ВЫПИСКА ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО Ф.И.О.: 05.08.2014г.р. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:…
ВЫПИСКА ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО
Ф.И.О.: 05.08.2014г.р.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: К 62.3 Выпадение прямой кишки.
Сопутствующий:
К59 Функциональное кишечное нарушение.
D69.4 Другие первичные тромбоцитопении.
M62.0 Диастаз прямых мышц живота.
Anamnesis vitae:
Родился 5 августа 2014г. Хронич. ФПН. I срочные роды в 39 нед. Роды быстрые. Многоводие, воды желтые. По УЗИ в 33 нед. Вентрикуломегалия, оболочечное прикрепление пуповины. Оценка по шкале Апгар 6/8 баллов. Масса при рождении 2700г., рост 49см. Приложен к груди через 20 ч.
Родился в состоянии средней тяжести, отмечалась асфиксия ср.тяжести, ИВЛ «Пенлон» через маску. Отмечались признаки гипотрофии, синдром угнетения ЦНС, признаки ЗВУР. Лечение: инфузионная терапия в течение 1 суток амоксициллин. Ребенок из группы риска по реал. ВУИ и неврол. патологии. На 4-е сутки ребенок из род.дома переведен в ДСО I c диагнозом: ЗВУР, гипотрофический вариант, асфиксия ср.тяжести. ВУИ. Находился в стационаре с 08.08.14г. по 19.08.14г. с диагнозом: Церебральная ишемия I степени. Синдром мышечной дистонии. ЗВУР. Выписывается под наблюдение врача неонатолога, педиатра.
9.09.14г. при осмотре врачом кардиологом на основании инструментальных, объективных данных выставлен диагноз: Функциональная недостаточность ССС.
Наблюдается врачом-гематологом КГБУЗ «ККК ЦОМД» с диагнозом: Тромбоцитопени-ческая пурпура (снижение тромбоцитов ниже 110 не было)
В 5 месяцев осмотрен хирургом, выставлен диагноз: Диастаз прямых мышц живота.
Склонен к ацитонемическому состоянию (на фоне заболеваний, стресса).
Привит не в полном объеме (был мед.отвод от вакцинации по рекомендации врача-гематолога): БЦЖ, V1, V2, V3 гепатит, V1, V2 ИПВ, V1, V2 АКДС вакциной «Пентаксим», реакция Манту.
Anamnesis morbi:
отсутствие самостоятельного стула с рождения (стул был только после применения газоотводной трубки), метеоризм, боль в животе. С года и до 2,5-2,8 лет стул 4-5-6 раз в сутки, в начале акта дефекации очень твердые каловые массы по типу овечьего стула, тип 1, тип 2 (по Бристольской шкале форм кала), после этой «пробки» кал типа 3,4 и в конце акта дефекации может быть водянистым, периодически стул непереваренный по типу «рвотных масс». «Пробка» в начале каждого акта дефекации сколько бы раз в день ребенок не опорожнил кишечник. Перед тем как сходить «по-большому», ребенок начинает плакать, показывает на живот и говорит, что болит. Беспокоят анальные трещины, зуд. 14 декабря 2016г впервые во время акта дефекация произошло выпадение прямой кишки 2-3см, вправилось самостоятельно. После еще было трижды за весь период.
22 сентября вновь было выпадение прямой кишки за день три раза. По сей день сохраняется. Время на самостоятельное вправление кишки увеличивается.
ЖАЛОБЫ:
Выпадение прямой кишки во время акта дефекации, анальная трещина, периодически зуд в области анального отверстия, повышенное газообразование, вздутие живота, урчание, частую отрыжку, боль в животе периодически на протяжении всего дня, иногда просыпается из-за боли в ночные часы. Периодически стул в виде частицами пищи, непереваренный; периодически гладкий, жирный, плохо смывается от горшка.
ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР:
Рост 90см, вес 12200г. Кожные покровы бледноваты, умеренной влажности, чистые. Язык чистый. Носовое дыхание не затруднено. В легких хрипов нет. Живот вздутый, урчит, повышенное газообразование. Стул ежедневно 1-2 раза в сутки не твердой консистенции.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ:
Колоноскопия (в 4 месяца по направлению хирурга): Осмотр 15см, анатомия не нарушена.Анальная трещина. Мелкий сторожевой бугорок на 7 часах в положении на спине до 0,1см, размер трещины 0,1см. Заключение: Хр. анальная трещина;
УЗИ органов брюшной полости от 19.04.16г.: органы не визуализируются из-за большого количества газов. Заключение: Метеоризм.
От 3.11.16г. (на фоне приема симетикона в течение месяца): общий желчный проток, часть поджелудочной железы не визуализируются из-за газов. Заключение: метеоризм.
УЗ ирригоскопия от 25.12.2016г.: гаустрация не изменена (умеренно выражена) во всех отделах. Дискоординированные сокращения не отмечены за время исследования. Прямая кишка- ампулярный отдел: диаметр 28мм – не расширен, толщина стенок не увеличена – 2,3 мм, структура их не изменена. Позывы на дефекацию сохранена. Заключение: Долихосигма пропорционального диаметра и выраженности гаустрации.
ЭКГ 28 июля 2017г. – ритм синусовый с ЧСС 111уд. в мин. изменение в/желудочковой проводимости.
КАК:
дата Hb(г/дл) эритр лейк эоз лимф моноц СОЭ Тромб.
18.08.2017 12.0 4,64 8,8 1,0 34,0 10 2 157
Б/х анализ крови от 19.04.16г. о.белок- 70 г/л, альбумин 47г/л, билирубин общ. 6,9 мкмоль/л, билирубин прямой 2,5 мкмоль/л, АЛТ 20Ед/л, АСТ 40 ед/л, кальций 2,45 ммоль/л, железо 11,7 мкмоль/л
Панкреатическая амилаза 2.12.16г — 12.39 ед/л
Исследование глюкозы от 29.09.16г.: 4,7 ммольл
2.12.16г Антитела А к ТРАНСГЛУТАМИНАЗЕ менее10.0 ед/мл; Антитела G к ТРАНСГЛУТАМИНАЗЕ менее10.0 ед/мл; Ig A и Ig G – отриц.
2.12.16г Исследование крови на специфический IgE к аллергенам: молоко коровье – менее 0.10 МЕ/мл, Бета-лактоглобулин– менее 0.10 МЕ/мл, Альфа-лактоальбумин– менее 0.10 МЕ/мл, аскарид– менее 0.10 МЕ/мл.
20.12.16гИсследование кала на кальпротектин методом ИФА- полож. 62.33 мкг/г
Панкреатическая эластаза от 5.12.16г.: более 500 мкг/г кала.
Копрология от 20.12.16г слизь+, неперевар.остатки+, нейтральный жир+, жирные кислоты+, мыла+, клетчатка непереварим.+, крахмальные зерна внеклеточные++, лейкоциты1-2-1п/зр, дрожжевые грибы единичные.
от 25.07.17г нейтральный жир +, непереваримая клетчатка+, крахмал+, слизь +, лейкоциты 1-2, мышечные волокна без исчерченн. В небольшом количестве.я/г не обнаружены.
Скрытая кровь в кале 2.12.16г менее 14нг/мл
ОАМ от 25.07.17г уд.вес 1014, белок отр., эпителий ед.в п/зр., лейкоциты ед.
29.12.16г. заключение гастроэнтеролога : Функциональное кишечное нарушение. Запор.
29.09.17г заключение хирурга: Выпадение прямой кишки 1А степени. Назначения: рациональное питание, обильное питье; 1) опорожнение кишечника только в положении СТОЯ на 6 месяцев; 2)свечи Ультрапрокт 12-14дней по 1шт на ночь; 3)свечи облепиховые; 4)ЛФК и массаж для укрепления мышц промежности
ВОПРОСЫ: 1. Подскажите, пожалуйста, опорожнение только стоя или возможно следующее высаживание : нахождение ребенка на руках матери с максимально приведенными бедрами ребенка к животу или на коленях у матери так, чтобы она своими ногами сдавливала ягодичные области ребенка, а бедра были приведены к животу? Что лучше?
2. свечи Ультрапрокт –ГКС, противопоказаны даже подросткам. Ваше мнение, нужно ли обязательно применение назначенных свечей или можно заменить другими, менее «сильными» и более безопасными средствами для данного возраста (ребенку 3,2 года)?
3. какие упражнения можно выполнять для укрепления мышц промежности? И можно ли заниматься спортивной гимнастикой или отложить до нормализации происходящего?
4. Педиатр вакцинацию не разрешает, пока не устраним данную проблему. Так ли это?
5. что еще можете посоветовать для успешной борьбы с патологией?
Заранее ОГРОМНОЕ спасибо за ответ!