Перейти к содержанию книги «Усмирение боли»
ГЛАВА 12. Регионарная анестезия
Преимущества
- Простота методики, минимум оборудования
- Экономичность методики
- Минимизация влияния на гомеостаз
- Снижение частоты геморрагий во время операции
- Снижение частоты диспепсических проявлений
- Применение в ургентных ситуациях
Противопоказания
Относительные:
- Экстренность, отсутствие времени
- Эмоциональная лабильность
- Кахексия, ожирение
- Хронические заболевания позвоночника, затрудняющие проведение пункции
- Гиповолемия, недостаточность кровообращения
Абсолютные:
- Отказ пациента
- Отсутствие условий для проведения
- Лечение антикоагулянтами, коагулопатии
- Сепсис, бактериемия
- Инфекция кожи в месте пункции
- Аллергическая реакция на местные анестетики
- Заболевания Центральной нервной системы
Осложнения:
- Гемодинамические нарушения (коллапс)
- Высокий спинальный блок
- Постуральные головные боли
- Асептический менингит
- Озноб (гипотермия)
Этиология головной боли
- масса тела; частота ППГБ значительно выше у пациентов с низким индексом массы тела (вес/рост)
- пол; частота ППГБ у женщин в 2 раза выше, чем у мужчин
- головные боли до выполнения пункции; в 3 раза увеличивают частоту
- возраст; у молодых ППГБ возникает чаще, чем у пожилых
- повторные спинномозговые пункции увеличивают вероятность ППГБ
- направление среза иглы (необходим контроль позиции среза)
- диаметр иглы: тоньше игла – меньше потеря ликвора
- конфигурация среза иглы
- способ извлечения иглы (необходимость наличия стилета)
- положение пациента
- состав раствора, вводимого субдурально
Эпидуральная анестезия
Преимущества
- Управляемость
- Продление анестезии
- Послеоперационная аналгезия
Недостатки
- Большие дозы анестетика
- Длинный латентный период
- Процент неудач
- Относительная сложность
Осложнения:
– Повреждение сосудов и внутрисосудистое введение (2 – 10 %)
– Перфорация ТМО, миграция катетера (< 2 %)
– Парестезии (10 – 40 %)
– Трудности при введении / удалении катетера
Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия
Преимущества
- Надежность
- Минимальная доза анестетика
- Короткий латентный период
- Управляемость
- Продление анестезии
- Послеоперационная аналгезия
Недостатки
- Относительная сложность
Показания к проводниковой анестезии
- Операции на верхних и нижних конечностях
- Операции реплантации
- Улучшение периферического кровотока
- Послеоперационная аналгезия
- Послеоперационная иммобилизация
Условие выполнения проводниковой анестезии
- Электронейростимулятор поиска периферических нервов
- Иглы и катетеры для продленной аналгезии
- Информированное согласие пациента
Противопоказания для проведения проводниковой анестезии
- Инфекционный процесс в месте пункции
- Септицемия
- Коагулопатия и лечение антикоагулянтами
- Лимфоаденопатии в области пункции
- Младший младенческий и старческий возраст
- Психические заболевания
Перейти к содержанию книги «Усмирение боли»
ГЛАВА 13. Регионарные нейроблокады в различных разделах хирургии
В развитых странах доля регионарной анестезии составляет 35-40% в общей структуре анестезиологических пособий. Частота летальных исходов при общей анестезии в 17 раз больше, чем при регионарных методах обезболивания операции кесарева сечения (Hawkins J. L., Koonin L. M., Palmer S. K., Gibbs C. P. Anesthesia-related Deaths during Obstetric Delivery in the United States, 1979-1990. Anesthesiology. 1997. V. 86. N 2. P. 277-284).
Доказательная база >3800 клинических исследований:
- Снижение частоты сердечно-сосудистых и лёгочных осложнений только после больших сосудистых, абдоминальных, торакальных и крупных ортопедических вмешательств
- Снижение риска пареза кишечника при продолжительности ЭА в послеоперационном периоде в течение 40-72 часов
Эффекты регионарной анестезии были продемонстрированы с помощью мета-анализа в 141 клиническом исследовании у 10000 пациентов. Пациенты одной группы были оперированы в условиях общей анестезии, другой-в условиях регионарной или комбинированной (общая+регионарная).
Результаты свидетельствовали, что в случаях применения регионарной анестезии количество послеоперационных осложнений и уровень послеоперационной летальности снижались на 30%.
Авторы сделали вывод, что редукция числа послеоперационных осложнений и уровня летальности обусловлена снижением интенсивности интраоперационного стресса на фоне действия нейро-аксиального блока (A.Rodgers et al., BMJ,2000,v.16).
Эффективность эпидурального введения местных анестетиков (мета-анализ)
- Снижение летальности на 30%
- Уменьшение риска ТГВ на 44%
- Снижение частоты ТЭЛА на 55%
- Снижение частоты пневмонии на 39%
- Депрессия дыхания встречается на 59% реже
- Снижение потребности в гемотрансфузии на 50%
(Rodgers A., et al., 2000)
Бупивакаин является наиболее кардиотоксичным МА. Кардиотоксический эффект проявляется при случайном внутрисосудистом введении. При асистолии, обусловленной внутрисосудистым введением бупивакаина, реанимационные мероприятия, как правило, неэффективны. В качестве антидота рекомендуется применять липофундин 20%.
Ропивакаин (Наропин) менее токсичен в отношении сердечно-сосудистой системы на 40%, в отношении ЦНС – на 30%. Ропивакаин (Наропин) считается препаратом выбора для периоперационного обезболивания, особенно в акушерстве
Безопасность РА и выбор местного анестетика
- Спинальная анестезия-маркаин
- Эпидуральная анестезияанальгезия и блокада периферических нервов и сплетений-ропивакаин
- Лидокаин?
РОПИВАКАИН (НАРОПИН) – препарат выбора современной регионарной анестезии
- Быстро связывается с Na-каналами и быстро диссоциирует
- Период полувыведения в 2 раза короче, чем у бупивакаина
- 10-кратное увеличение дозы не повышает токсичность
- В низких концентрациях в большей степени блокирует С, а не А-волокна
- Удобная форма выпуска
Комбинированная ЭА – грудная эпидуральная анестезия в сочетании с поверхностной общей анестезией -“золотой стандарт” в большой абдоминальной хирургии ( Wulf H. ХХYI ESRA congress, 2007, p 238-239):
- Лучшее обезболивание
- Удовлетворение
- Профилактика пареза кишечника
- Раннее начало питания
- Снижение времени госпитализации
- Возможность избежать ИВЛ
- Снижение числа лёгочных, сердечных, почечных осложнений
Есть ли место для эпидуральной анестезии в эндовидеохирургии?
Да, но как компоненту комбинированной анестезии.
Главная проблема пневмоперитонеум!!!
Условия реализации – модуляция эндокринного стресс-ответа
- При верхне-абдоминальных операциях необходим верхний уровень симпатического блока Тh1
- При нижне-абдоминальных уровень симпатического блока должен достигать Th5
- Верхний уровень симпатического блока всегда на 3-4 сегмента выше уровня сенсорного блока
- Пролонгирование ЭА после операции на 37-72 часа
Ожирение и дозы местного анестетика?
Идентичные дозы местного анестетика вызывают более высокий уровень эпидуральной блокады у пациентов с ожирением, чем у больных с нормальным весом (Hodgkinson R et al., 1980, Panni M. et al., 2006).
Периоперационная мультидисциплинарная программа ускоренной хирургической реабилитации:
- Минимально инвазивная и бесстрессовая хирургия
- Оптимальная гидратация
- Профилактика гипотермии и гипоксии
- Мультимодальная анальгезия
- Профилактика ПОТР
- Раннее начало энтерального питания
- Ранняя активизация пациентов
Эпидуральная анальгезия после обширных абдоминальных операций
- Грудной уровень
- Препараты: наропин 0,2% и фентанил 2 мкг/мл
- Скорость инфузии 8-14 мл в час
- Продолжительность не менее 72 часов
- Сочетание с перфалганом 4 г в сутки в течение 3-4 дней
Преимущества длительной эпидуральной инфузии МА и опиоидов (первые сутки):
- Стабильный уровень анальгезии
- Cнижение вероятности инфицирования эпидурального катетера
- Отсутствие тахифилаксии
- Отсутствие нежелательных кардио-респираторных эффектов
- Снижение частоты и выраженности моторной блокады
Воздействие ЭА на желудочно-кишечный тракт
- Блокада симпатической иннервации органов брюшной полости
- Улучшение моторики кишечника
- Уменьшение времени транзита по кишечнику
- Ускорение опорожнения желудка
- Улучшение кровоснабжения ЖКТ, в том числе зон анастомозов
(Вееринг Б. Физиологические аспекты центральной блокады, 2006).
Фармакоэконимический эффект ЭА
Сколько “стоит” парез кишечника в США
- 1 ПАЦИЕНТ –6709 $
- ОБЩИЕ ЗАТРАТЫ В ГОД – 750.000.000 $
(Swenson B., et al., Surgery, 2002, 132 (4), 767-773)
Хирургия аорты и послеоперационное обезболивание
- Мета-анализ, 13 исследований, 1224 пациента (Cochrane Library)
- Грудная эпидуральная анальгезия в сравнении с системной опиоидной анальгезией существенно снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений, и, в частности, инфаркта миокарда (Nishimori M. et al. 2006, 19, 3 CD00509).
- В отличие от многих других методов послеоперационного обезболивания, эпидуральная инфузия 0,2% наропина не маскирует остро развившиеся хирургические осложнения
- Появление болевых ощущений на фоне стабильно протекавшей ЭА, как правило, свидетельствует о возникновении таковых
Послеоперационная эпидуральная анальгезия: современное состояние (Гарольд Брейвик,2004)
- Обследовано 15000 пациентов, получавших эпидуральную анальгезию бупивакаином 1 мгмл, фентанилом 2 мкгмл и адреналином 2 мкгмл в течение 70000 дней
- 90% больных были удовлетворены качеством обезболивания
- Неудовлетворённость 10% пациентов была обусловлена неудачной катетеризацией ЭДП или несоблюдением персоналом протокола и мониторинга обезболивания
Опрос анестезиологов Великобритании – 80% анестезиологов Великобритании считают ЭА идеальным методом послеоперационного обезболивания в ортопедии, урологии, сосудистой хирургии, абдоминальной хирургии (Wheatley R. // Brit.J.Anaesth. – 2001. – V.87).
Опиоиды эпидурально или системно?
- Для достижения эквивалентной анальгезии при системном введении требуется доза в 4 раза большая, чем при эпидуральном (Rathmell JP et al., 2006)
Геморроидэктомия-”малая” хирургия-большие проблемы
- Сильная боль, стимуляция рефлекторных реакций, включая ларингоспазм, тахиаритмии, брадиаритмии (Б.Д.Поллард, 2006)
- Радикальная геморроидэктомия требует “агрессивного” послеоперационного обезболивания (J.Wang et al., 1996)
- Уровень “индикаторов” стресса лептина, кортизола, С-реактивного белка существенно ниже при периоперационном регионарном обезболивании (Buyukkocak et al., EJA,2006,23,S37,121)
- Cложно назвать жизнь качественной, когда задний проход “полон больных зубов” (народная мудрость)
“Седельный” блок в хирургии аноректальной зоны
- Выполняется в позиции сидя
- Доза 0,5% маркаина спинал хэви 6-10 мг (1,1-2,0)
- Экспозиция в позиции сидя 15-17 минут
- Сенсорная блокада в зоне S2-S5 в течение 120-140 минут
- Отсутствие или минимизация моторной блокады ног
- Активизация сразу после операции
- В сочетании с пресакральной инфильтрацией 0,5% ропивакаином 20,0 обеспечивает длительную, до 6 часов, послеоперационную анальгезию
Методика периоперационного обезболивания при геморроидэктомии
Спинально-эпидуральная анестезия/анальгезия
- Операционное обезболивание – спинальная анестезия маркаином СХ (7,5-10 мг) с созданием “седельного блока” (S1-S5)
- Послеоперационная эпидуральная анальгезия наропином и фентанилом
Эпидуральная анальгезия после радикальной геморроидэктомии (n=150)
- Методика: наропин 0,2%-0,15% +фентанил 2-6 мкгмл – 3,5-7,0 в час
- Продолжительность: 3-4 суток
- Удовлетворение качеством анальгезии: 138-отлично и хорошо, 12-удовлетворительно
Унилатеральный блок
- Выполняется в позиции на боку при горизонтальном положении стола
- Доза 0,5% маркаина спинал хэви 10 мг-12,5 мг
- Экспозиция в положении на боку 15-17 минут
- Моторная блокада в неоперируемой ноге 1-2 степени по Bromage
- Верхний уровень сенсорной блокады Th10
- Крайне редкие эпизоды гипотензии
- Полный регресс моторной блокады в оперированной ноге через 150 минут
Перейти к содержанию книги «Усмирение боли»