Рубрика: Научные статьи

11.4. Изменение некоторых показателей микроциркуляции, кислотно-щелочного состояния и метаболизма при традиционной спиномозговой анестезии и с применением адреноганглиоплегии

11.4.1. Изменение некоторых показателей микроциркуляции и метаболизма при проведении традиционной спинальной анестезии и с применением адреноганглиоплегии

Соотношение факторов воздействия на организм и адекватности анестезиологической защиты предопределяет силу операционного стресса. Чрезмерно выраженная реакция на травму, наблюдаемая при поверхностном наркозе и являющаяся причиной выраженного операционного стресса, приводит к периферическому спазму и централизации кровообращения. В результате развивается гипоксия тканей. При глубоком наркозе, вследствие чрезмерного подавления сосудистого тонуса и депрессии миокарда также нарушается периферическое кровообращение и возникает кислородная недостаточность. Возникшая тканевая гипоксия как в одном, так и в другом случае является причиной развития ацидотического метаболического сдвига и развития кислородного долга. Периферический спазм является причиной депонирования и секвестрации значительных объемов крови и уменьшения объема циркулирующей крови (Белоярцев Ф.Ф.,1977; Баевский Р.М. с соавт. 1984).

По мнению В.И. Азарова (1987) практически интересной, «интегральной» величиной, отражающей адекватность гемодинамики, является диурез. Он характеризует состояние микроциркуляции вообще и, в частности, почек.

Ф.Ф. Белоярцев (1977) установил отчетливую динамику изменений величин минутного диуреза, клубочковой фильтрации и почечного плазмотока по мере углубления и ликвидации регионарного блока. По его мнению, сосудистая система почки наиболее чувствительна к стимулам из области операции, на что указывает первоначальное снижение плазмотока с последующим угнетением гломерулярной фильтрации и развитием олигурии.

О необходимости проведения интраоперационного температурного мониторинга во время проведения спинальной и эпидуральной анестезий указывают в своей работе В.Н.Чуфаров (2002),C.F. Arkiliяc et al. (2000) и S.M. Frank (2000). Позиция практических анестезиологов, ограничивающихся проведением температурного мониторинга при данных видах анестезиологического пособия только у больных с ожидаемым риском развития гипотермии и считающих, что могут предсказать возможные температурные изменения у пациентов без контроля основной температуры, по мнению этих авторов не состоятельна. При исследовании, проведенных у 120 пациентов, не диагносцированная гипотермия: (<36⁰ С) – у 77% больных, а (<35⁰С) у 22%; температурный мониторинг проводился только у 27%, а необходимый интраоперационный подогрев пациентов был сделан в 31% случаев. В данной работе было проведено изучение взаимосвязи центральных блокад с общей, а не органной температурой.

В литературе нет единого мнения о связи изменений кожной температуры и интенсивности периферического кровообращения. Одни ученые считают, что температура кожи не отражает капиллярного кровотока, другие – что температура тканей в процессе лечения объективно отражает изменения величины местного кровообращения и служит косвенным доказательством изменения общего периферического сопротивления (Азаров В.И., 1987; Бутенко В.И., 2002).

О том, что изменения градиента периферической и центральной температур у больных в операционном периоде в основном соответствуют сдвигам, регистрируемым методом плетизмографии, на фоне применения пролонгированной ганглиоблокады, показал в своей работе И.П.Назаров (1999). Уменьшение градиента температур, наблюдаемое на фоне применения ганглиолитиков, зависило от увеличения периферической температуры и указывало на улучшение периферического кровотока. В этом же труде было отмечено, что по быстроте и амплитуде изменений температурный градиент был более инертным по сравнению с показателями плетизмограммы.

Неадекватная поставка кислорода будет вызывать в клетках усиленную продукцию молочной кислоты. Тяжелая степень клеточной гипоксии смещает аэробный метаболизм в сторону анаэробного, в процессе которого нарабатывается лактат. Таким образом, лактат служит маркером дисбаланса между потребностью в кислороде и его доставки. В большинстве ситуаций, увеличенный лактат крови будет следствием гипоперфузии, нарушением артериальной доставки кислорода или комбинацией этих причин (Биленко М.В., 1989; Назаров И.П.,1999; Gady Jr.L.D. et al., 1973; Kruse J.A., Haupt M.T. et al., 1990; Bakker I., Vincent J.L., 1991). При проведении СА С.Н. Бочаров с соавт. (2002) отмечал стабильность метаболических показателей.

Для оценки состояния микроциркуляции во время проведения СА мы измеряли минутный диурез, градиенты периферической (1-2 межпальцевой промежуток стопы и кисти) и центральной (в прямой кишке) температур, cLactate(а) на протяжении всей операции. Кровь для измерения лактата и КЩС бралась из локтевой артерии. Исследования проводились на пяти этапах, их результаты представлены в таблице 11.18 и на рисунках 11.24-11.28. Температурные градиенты выше и ниже уровня спинального блока нами были соответственно обозначены как Т(кисть) и Т(стопа).

В 1-й группе больных, после проведения премедикации и гиперволемической гемодилюции, отмечается уменьшение на 8,79% (P<0,001) Т(кисть) и 3,79% (P>0,1) Т(стопа). После развития регионарного блока отмечается, по сравнению с исходными показателями, разнонаправленная динамика изменений температурных градиентов: резкое достоверное снижение Т(стопа) на 23,8% и, возрастание Т(кисть) на 8,86% с предыдущим этапом (P<0,001), то есть возвращение Т(кисть) к исходным значениям. На последующем этапах исследования регистрируется постепенное уменьшение Т(стопа) на 9,1% по сравнению с предыдущим этапоми и на 30,8% Т(стопа) ниже исходных значений. В конце операции Т(стопа) ниже показателя на 1-м этапе на 32,6% (P<0,001). На 4-м этапе отмечается возрастание на 4,69% Т(кисть) и недостоверное (1,35% ) на 5-м. Конечные значения Т(кисть) выше исходных на 5,36% (P<0,02).

Изменение показателей температурного градиента у больных контрольной группы графически представленно на рисунке 11.24.

Рисунок 11.24. Изменение показателей градиента температур у больных контрольной группы (* — P < 0,05).

Таблица 11.18.

Изменение показателей градиента температур и cLactate(aP) у исследуемых групп больных

Показатели	Этапы исследований
Показатели	исходный		премедикац.	спинал. блок	травмат.этап	конец опер.
Контрольная группа (n=30)
Т(кисть)	3,793±0,050	3,460±0,047		3,767±0,042	3,943±0,049		3,997±0,058
Р		<0,001		<0,001	<0,02		>0,5
Р₁		<0,001		>0,5	<0,05		<0,02
Т(стопа)	4,043±0,057	3,890±0,059		3,080±0,071	2,800±0,068		2,727±0,055
Р		>0,1		<0,001	<0,01		>0,5
Р₁		>0,1		<0,001	<0,001		<0,001
clactate(aP)	1,45±0,098	1,10±0,0667		1,43±0,0396	1,21±0,0504		1,03±0,0559
Р		<0,02		<0,01	<0,01		<0,05
Р₁		<0,02		>0,5	>0,1		<0,01
Исследуемая группа (n=50)
Т(кисть)	3,914±0,064	3,368±0,053		3,578±0,050	3,548±0,057		3,414±0,054
Р		<0,001		<0,01	>0,5		>0,1
Р1		<0,001		<0,001	<0,001		<0,001
Р2	>0,25	>0,25		<0,01	<0,001		<0,001
Т(стопа)	4,216±0,072	3,772±0,062		3,078±0,064	2,814±0,067		2,738±0,063
Р		<0,001		<0,01	<0,01		>0,5
Р1		<0,001		<0,001	<0,001		<0,001
Р2	>0,1	>0,25		>0,5	>0,5		>0,5
сlactate (aP)	1,64±0,1147	1,18±0,1073		1,25±0,0703	1,01±0,0781		0,76±0,0763
Р		<0,02		>0,5	<0,05		<0,05
Р₁		<0,02		<0,02	<0,01		<0,001
Р₂	>0,25	>0,5		<0,05	>0,1		<0,02
С эфедрином (n=20)
Т(кисть)	3,960±0,137	3,855±0,113		4,505±0,125	4,540±0,096		4,615±0,095
Р		>0,5		<0,001	>0,5		>0,5
Р1		>0,5		<0,01	<0,01		<0,001
Р2	>0,5	<0,01		<0,001	<0,001		<0,001
Т(стопа)	4,33±0,132	4,28±0,116		3,315±0,082	3,45±0,095		3,71±0,109
Р		>0,5		<0,001	>0,5		>0,1
Р1		>0,5		<0,001	<0,001		<0,01
Р2	>0,1	<0,01		<0,05	<0,001		<0,001
сlactate (aP)	1,26±0,0733	1,09±0,0862		1,48±0,0786	1,37±0,0539		1,12±0,0573
Р		>0,25		<0,01	>0,5		<0,01
Р₁		>0,25		>0,1	>0,5		>0,25
Р₂	>0,25	>0,5		>0,5	>0,1		>0,5

Р – по сравнению с предыдущим этапом

Р₁ – по сравнению с первым этапом

Р₂– по сравнению с контрольной группой

Средние значения cLactate(aP) после проведения гиперволемической гемодилюции достоверно уменьшаются на 24,14% по сравнению с исходными показателями. После развития спинального блока увеличиваются по сравнению с предыдущим этапом исследования на 30% (P<0,01), почти достигая исходных значений. На 4-м и 5-м этапах цифры cLactate(aP) снижаются на 15,38% и 14,88% соответственно. К концу операции значения cLactate(aP) достоверно меньше исходных показателей на 28,97% (рисунок 11.25).

Рисунок 11.25. Изменение показателей cLactate(aP) у больных в операционном периоде (* — P < 0,05)

Динамика изменений температурных градиентов выше и ниже уровня медикаментозной симпатэктомии соответствует изменениям, зарегистрированным с помощью регионарной реографии. Температурные показатели косвенно подтверждают нарушения регионарного кровотока на каждом этапе, выявленные с помощью реограмм предплечья и голени. Особенно четко это проявляется на длительных оперативных вмешательствах, когда временной интервал между этапами исследования более значительный.

В исследуемой группе пациентов на втором этапе исследований показатели градиента температур: Т(кисть) на 13,95% и Т(стопа) на 10,53% достоверно ниже исходных, что мы связываем с улучшением регионарного кровообращения на фоне применения адреноганглиолитиков. При развитие спинального блока Т(кисть) по сравнению с предыдущим этапом возрастает на 6,24%, но относительно исходных значений остается на 8,58% (P<0,001) ниже. Данные изменения указывают на ухудшение регионарного кровообращения выше уровня блока. На 4-м и 5-м этапах Т(кисть) по сравнению с предыдущим меняется недостоверно (P>0,5). Значения Т(кисть) в конце операции по сравнению с исходными на 12,8% (P<0,001) ниже.

Рисунок 11.26. Изменение показателей градиента температур у больных исследуемой группы (* — P < 0,05)

Изменения Т(стопа) на протяжении всех этапов исследования направлены в сторону снижения.

После проведения премедикации и инфузионной терапии Т(стопа) достоверно уменьшается на 10,5%, при развитии спинального блока еще на 18,4%, что достоверно меньше чем в1-й и 3-й группах больных, оставаясь при этом на 26,9% ниже исходных показателей. Указанные выше изменения говорят о положительном влиянии адреноганглиолитиков на периферическое кровообращение и предотвращение резкого изменения регионарного кровотока в ответ на развитие тотальной медикаментозной симпатэктомии. На наиболее травматичном этапе операции по сравнению с 4-м Т(стопа) снижается на 9,1%, а на 5-м по сравнению с предыдущим меняется не достоверно (P>0,5). Конечные значения Т(стопа) ниже исходных на 35,1% (P<0,001).

В исследуемой группе отмечаются более значительные, чем в контрольной группе больных изменения cLactate(aP). Сравнивая поэтапно динамику значений cLactate(aP) в операционном периоде, регистрируем их достоверное уменьшение на 2-м, 4-м и 5-м этапах на 28,05%, 19,2% и 24,75% соответственно.

Регистрируется значительно меньший, по сравнению с контрольной группой, сдвиг лактата на 3-м этапе по отношению к 2-му (возрастание на 5,93% против 30% в контроле (P<0,05). К концу операции cLactate(aP) ниже исходных показателей на 53,66% (P<0,001).

Динамика изменений Т(кисть), Т(стопа), минутного диуреза и cLactate(aP) свидетельствует, что применение адреноганглиолитиков не предотвращает в полной мере негативных эффектов регионарного кровообращения при использовании СА, но значительно их уменьшает. Изменение Т(кисть) и Т(стопа), особенно на 2 этапе исследований, в наших наблюдениях подтверждает мнение ряда авторов (Азарова В.И., 1987; Назарова И.П., 1999), что ганглионарная блокада вызывает заметное увеличение кровенаполнения конечностей, причем кровоток в сосудах кожи возрастает более значительно, чем в сосудах мышц.

Высокие цифры диуреза подтверждают улучшение органного кровотока, а значительное уменьшение cLactate(aP) свидетельствует о нормализации окислительно-восстановительных реакций.

В 3-й группе мы наблюдаем динамику изменения температурных градиентов аналогичную с контрольной, но при этом, в сравнении с 1-й группой, показатели Т(стопа) уменьшаются меньше, а Т(кисть) больше возрастают. После проведения премедикации отличие Т(кисть) и Т(стопа) от исходных значений не достоверно. При развитие спинального блока Т(стопа) уменьшается по сравнению с исходными показателями на 23,4% (P<0,001), Т(кисть) возрастает на 13,8% (P<0,01), а в сравнении с предыдущим этапом на 16,9%. В дальнейшем Т(кисть) меняется недостоверно, а Т(стопа) возрастает на 7,5% на 5-м этапе по сравнению с 4-м. Конечные значения по сравнению с исходными показателями: Т(кисть) возрос на 16,5% (P<0,001), а Т(стопа) уменьшился на 14,3% (P<0,01).

К концу операции изменения Т(стопа) в 3-й группе наименьшие по отношению к двум другим группам (14,3% против 32,6% и 35,1%). Но на этапе развития спинального блока межгрупповое различие недостоверно (P>0,5).

Рисунок 11.27. Изменение показателей градиента температур у больных группы «с эфедрином» (* — P < 0,05)

Межгрупповое различие по значениям Т(кисть): в конце операции в 3-й группе Т(кисть) выше исходных показателей на 16,5%, против 5,4% в контрольной, а в исследуемой Т(кисть) ниже значений 1-го этапа на 12,8%. При развитие спинального блока Т(кисть) в группе «с эфедрином» возрастает на 13,8%, в контрольной меняется недостоверно, в исследуемой уменьшается на 8,6%.

Учитывая динамику изменений Т(кисть) и Т(стопа) в трех исследуемых группах, можно сделать вывод, что применение эфедрина в премедикации при проведении СА не предотвращает резких изменений регионарной гемодинамики ниже уровня спинального блока, хотя и позволяет быстрее, по сравнению с другими группами повысить сосудистый тонус и приблизить его к исходным значениям. Но этот «положительный» эффект влечет за собой усиление компенсаторного вазоконстрикторного механизма, характерного для СА, и даже к концу операции практически отсутствует динамика к нормализации сосудистого тонуса выше уровня медикаментозной симпатэктомии.

В 3-й группе, при развитии спинального блока, отмечается более резкое, по сравнению с другими группами, повышение cLactate(aP) на 35,78% (против 30% в контрольной и 5,9% в исследуемой), но не подтверждаемое статистически (P>0,1). На 5-м этапе изменения cLactate(aP), как и Т(стопа), достаточно резко направляются к исходным значениям (снижение на 21,6%). Несмотря на неблагоприятные изменения периферического кровообращения, cLactate(aP) к концу операции уменьшается по сравнению с исходными показателями на 11,1% (P>0,25).

Рисунок 11.28. Изменение показателей диуреза у больных в операционном периоде

Средние показатели диуреза в операционном периоде в контрольной группе составляют 1,059 мл/мин, что говорит о сохранение на достаточном уровне регионарного кровообращения (рисунок 11.28).

Средние значения диуреза в исследуемой группе составляют 1,6 мл/мин, на 51% больше, чем в контрольной. В 3-й группе больных диурез составляет 0,654 мл/мин, что на 38,2% меньше значений диуреза контрольнойгруппы, но он не опускается ниже критических цифр. Сравнительно низкие показатели диуреза по сравнению с другими группами, мы объясняем как более выраженными нарушениями периферической гемодинамики, так и вазоконстрикторным действием эфедрина.

11.4.2. Изменение кислотно-щелочного состояния при проведении традиционной спинномозговой анестезии и с применением адреноганглиоплегии

Под влиянием операционной травмы и других стрессорных факторов у оперированных больных возникают выраженные нарушения КЩС, которые, в свою очередь, приводят ко многим патологическим сдвигам в работе органов и систем (Назаров И.П., 1999).

Предлагая сочетание традиционной СА в комбинации с ганглиолитиками и адреноблокаторами, мы исходили из двух предположений. Во-первых, неполная предоперационная медикаментозная симпатэктомия позволяет усилить гуморальное звено в регуляции сосудистого тонуса. Во-вторых, применение адреноганглиолитиков будет тормозить чрезмерную рефлекторную активность вегетативной нервной системы и предупреждать гиперреакцию симпатико-адреналовой системы, надпочечников, тем самым предотвращая развитие метаболического ацидоза и алкалоза.

Нами изучены показатели КЩС артериальной крови, взятой из локтевой артерии у десяти больных каждой группы на пяти этапах исследования. Результаты исследований представлены в таблицах 11.19-11.21 и на рисунке 11.29.

Таблица 11.19.

Изменение параметров кислотно-щелочного состояния у больных контрольной группы (n=10)

Показатели	Этапы исследований
Показатели	Исходный	премедикация	спинал. Блок	травмат.этап	конец опер.
PH(a)	7,43±0,0026	7,42±0,0045	7,39±0,0065	7,36±0,0021	7,37±0,0030
Р		>0,25	<0,001	<0,01	<0,01
Р₁		>0,25	<0,001	<0,001	<0,001
Cbase(a)	0,65±0,5993	0,37±0,4747	-0,88±0,5295	-2,02±0,4654	-1,93±0,458
Р		>0,5	>0,25	>0,25	>0,5
Р₁		>0,5	>0,1	<0,01	<0,01
CHCO₃ (aP,st)	25,69±0,168	25,56±0,185	24,64±0,133	24,12±0,144	24,65±0,231
Р		>0,5	<0,01	<0,05	>0,1
Р₁		>0,5	<0,001	<0,001	<0,01
PCO₂ (a)	41,27±0,6266	41,72±0,4784	39,050±0,3503	38,58±0,3898	40,97±0,4223
Р		>0,5	<0,01	>0,15	<0,01
Р₁		>0,5	<0,02	<0,01	>0,5

Р – по сравнению с предыдущим этапом

Р₁ – по сравнению с первым этапом

Таблица 11.20.

Изменение параметров КЩС у больных исследуемой группы (n=10)

Показатели	Этапы исследований
Показатели	исходный	премедикация	спинальн. блок	травмат.этап	конец опер.
PH(a)	7,434±0,0034	7,440±0,0026	7,402±0,0049	7,389±0,0053	7,405±0,0064
Р		>0,25	<0,001	>0,25	>0,1
Р₁		>0,25	<0,001	<0,001	<0,01
Р₂	>0,5	<0,01	>0,1	<0,001	<0,001
Cbase(a)	-0,11±0,70	0,890±0,40	0,300±0,45	-0,480±0,45	-1,050±0,37
Р		>0,25	>0,5	>0,25	>0,5
Р₁		>0,25	>0,5	>0,5	>0,5
Р₂	>0,5	>0,5	>0,25	<0,05	>0,25
CHCO3	25,73±0,183	26,01±0,108	25,18±0,132	24,90±0,102	25,56±0,050
Р		>0,25	<0,001	>0,25	<0,001
Р₁		>0,25	<0,05	<0,01	>0,5
Р₂	>0,5	>0,1	<0,02	<0,01	<0,01
pCO2	40,02±0,572	42,29±0,421	39,53±0,498	39,73±0,392	41,80±0,476
Р		<0,01	<0,01	>0,5	<0,01
Р₁		<0,01	>0,5	>0,5	<0,05
Р₂	>0,25	>0,5	>0,5	>0,1	>0,25

Р – по сравнению с предыдущим этапом

Р₁ – по сравнению с первым этапом

Р₂ – по сравнению с контрольной группой

Таблица 11.21.

Изменение параметров КЩС у больных группы с эфедрином (n=10)

Данные	Этапы исследований
Данные	исходный	премедикация	спиналь. блок	травмат.этап	конец опер.
PH(a)	7,43±0,0037	7,43±0,0057	7,38±0,0067	7,36±0,0055	7,35±0,0034
Р		>0,5	<0,001	>0,1	>0,5
Р₁		>0,5	<0,001	<0,001	<0,001
Р₂		>0,5	>0,5	>0,5	<0,01
Cbase(a)	1,83±0,413	1,31±0,348	-1,23±0,440	-2,52±0,317	-3,33±0,328
Р		>0,5	<0,01	<0,05	>0,25
Р₁		>0,5	<0,001	<0,001	<0,001
Р₂	>0,25	>0,25	>0,5	>0,5	<0,05
CHCO3	25,77±0,175	25,71±0,205	24,25±0,178	23,22±0,181	23,34±0,302
Р		>0,5	<0,001	<0,01	>0,5
Р₁		>0,5	<0,001	<0,001	<0,001
Р₂	>0,5	>0,5	>0,25	<0,01	<0,01
pCO2	41,91±0,702	42,55±0,691	40,12±0,996	39,31±1,193	39,94±0,892
Р		>0,5	<0,1	>0,5	>0,5
Р₁		>0,5	>0,25	>0,1	>0,25
Р₂	>0,5	>0,5	>0,5	>0,5	>0,5

Р – по сравнению с предыдущим этапом

Р₁ – по сравнению с первым этапом

Р₂ – по сравнению с контрольной группой

До операции данные КЩС у пациентов трех групп по средним значениям не отличались от нормальных показателей. Больные, которым проводилось данное исследование, сопоставимы по объему и продолжительности операции, величине кровопотери и отсутствию осложнений во время проведения каждой методики СА.

Рисунок 11.29. Изменение cBase(a) у больных во время операции (*-P<0,05)

Изучая изменение показателей КЩС у больных контрольной группы, отмечено постепенное, поэтапное снижение pH, но они на всех этапах исследования не выходят за пределы нормы. Конечные данные pH почти не отличаются от исходных значений (меньше на 0,81%).

Показатели cBase(a), по сравнению с pH, в процентном отношении меняются значительно. Актуальный избыток оснований поэтапно уменьшается на 43,08%, 337,84%, 129,55%. К концу операции он меньше исходного показателя на 396,92% (P<0,01).

Стандартный бикарбонат по сравнению с исходными значениями на 3-м 4-м этапах уменьшается (на 4,09% и 6,11%), а к 5-му этапу несколько возрастает – 2,2%. Исходные показатели cHCO3(aP,st) выше конечных на 4,05% (P<0,01). Парциальное напряжение углекислоты в контрольной группе на 2-м и 5-м этапах возрастает на 1,09% и 6,2%, и, наоборот, на 3-м и 4-м снижается на 6,4% и 1,2%. Показатели pCO₂(a), на 3-м этапе по сравнению с 1-м снижались на 6,4% (P<0,02), оставаясь в конце операции меньше исходных только на 0,72% (P>0,5).

На основании приведенных данных мы видим, что изменения стандартного бикарбоната и парциального напряжения углекислоты в операционном периоде при проведении СА незначительны и не выходят за пределы нормальных показателей. При анализе динамики изменений КЩС в 1-й группе отмечается тенденция к развитию метаболического ацидоза, но средние показатели КЩС не выходят за рамки физиологической нормы.

Во 2-й группе изменения показателей КЩС, при поэтапном сравнении, происходят аналогично контрольной группе, но меньше отличаются друг от друга и от исходных данных. pH(a) в конце операции меньше исходного на 0,39%, но на этапе развития спинального блока снижается на 0,53%. cBase(a) постепенно уменьшается на каждом этапе исследований с –0,110 mmol/l до –1,050 mmol/l (P>0,5). Стандартный бикарбонат, снижаясь на 3-м и 4-м этапах на 3,19% и 1,11%, к 5-му возрастает на 2,65% и отличается от исходного на -0,66% (P>0,5). В отличие от 1-й группы pCO₂(a), хоть и снижается на 3-м этапе на 6,53% (P>0,5), достоверно возрастает к концу операции и выше исходного показателя на 4,45%.

Все показатели КЩС в исследуемой группе на протяжении всех этапов почти не меняются и остаются в пределах нормы.

В 3-й группе снижение pH(a), по сравнению с контрольной группой, более выраженное и достигает нижней границы физиологической нормы. В конце операции pH(a) ниже исходных данных на 1,02% (P<0,001). Актуальный избыток оснований уменьшается с 1,83 mmol/l до –3,33 mmol/l (P<0,001). Актуальный бикарбонат поэтапно снижается и в конце операции достоверно отличается от исходного на 9,43%. pCO₂(a) уменьшается к концу операции на 4,7% (P>0,25).

Изменения показателей КЩС в 3-й группе незначительны. Снижение pH до нижней границы нормы и уменьшение актуального избытка оснований на 281,9% по сравнению с исходными, свидетельствует о тенденции к развитию метаболического ацидоза.

Анализируя изменения показателей КЩС при проведении СА с гиперволемической гемодилюцией, СА с адреноганглиоплегией, СА с включением в премедикацию эфедрина, мы видим, что наибольшие отклонения всех измеряемых параметров зарегистрированы на 3-м и 4-м этапах, но они не выходят за пределы нормы. сBase(a) снижается на всех этапах до конца операции, отличаясь по группам только в процентном отношении (281,9%- 396,9%). pH в 1-й и 2-й группах поэтапно снижается, но к концу операции начинает увеличиваться. В 3-й группе pH к концу операции достигает нижней границы нормальных показателей.

Резюме:

Таким образом, изучение периферического кровообращения и регионарного кровотока, тканевого метаболизма методом термоэлектрометрии (определение температурных градиентов Т(кисть), Т(стопа)), измерением минутного диуреза и определением cLactate(aP) показало, что при проведении традиционной спинальной анестезии выше уровня спинального блока отмечается нарушение микроциркуляции крови, проявляющееся уменьшением объема и интенсивности кровотока и ухудшением тканевого метаболизма.

Отмечается прямая закономерность между изменениями температурного градиента и минутного диуреза: при увеличении температурного градиента – снижение минутного диуреза и, наоборот, при уменьшении его регистрируется возрастание минутного диуреза.

Психоэмоциональное напряжение, развивающееся у больных в предоперационном периоде, приводит к ухудшению периферического кровотока. Исходные показатели температурных градиентов во всех трех исследуемых группах превышали нормальные показатели (Т > 3,8-4,3⁰С). После проведение премедикации у пациентов 1-й и 3-й групп значения Т(кисть) и Т(стопа) недостоверно уменьшались, больше в контрольной группе. Проведение премедикации с адреноганглиоблокаторами снижало температурные градиенты (Т(кисть), Т(стопа)) на 13,9% и 10,5% соответственно, что косвенно свидетельствовало об улучшении микроциркуляции крови. На этапе развития медикаментозной симпатэктомии, в связи с наступлением вазоплегии ниже уровня спинального блока и компенсаторной вазоконстрикции выше его, отмечается достоверное возрастание по сравнению с исходными значений Т(кисть) от 6.2% до 16% в разных группах, и уменьшение Т(стопа) (от 18,4% до 22,6%). Изменения Т(кисть), Т(стопа) на этапе развития спинального блока более выраженные по сравнению с другими этапами, что так же отмечалось при исследовании центральной и периферической гемодинамики. Так, в период адаптации организма к развившейся тотальной медикаментозной симпатэктомии, по сравнению с исходными показателями ухудшаются показатели не только центральной гемодинамики, но и регионарного кровотока. На последующих этапах операции отмечается медленная обратная динамика:

температурный градиент (Т(кисть) в исследуемой и контрольной группах почти возращается к исходным значениям, а в группе «с эфедрином» остается на 16,5% выше исходного.
Т(стопа) к концу операции достоверно уменьшается. В 3-й группе, Т(стопа) меньше исходных показателей на 14,3%, в контрольной — на 32,5%.

Изменения температурного градиента сопоставимы с данными регионарной реографии. Отмечается однонаправленная динамика, а более четкие этапные изменения Т(кисть) и Т(стопа) прослеживаются с увеличением продолжительности оперативного вмешательства. Такие же результаты получены у С.Н. Бочаров с соавт. (2002), В.И. Бутенко (2002).

О том, что показатели диуреза подтверждают данные о нарушении или сохранении кровотока в органах и тканях, указывают В.И. Азарова (1987) Ф.Ф. Белоярцев (1977). В третьей группе, несмотря на значительные, по сравнению с другими группами, нарушения регионарного кровотока, минутный диурез не меньше 0,5 мл/мин.

При проведении общей анестезии с СА, Ф.Ф. Белоярцевым (1977) была установлена отчетливая динамика изменений величин минутного диуреза, клубочковой фильтрации и почечного плазмотока по мере углубления и ликвидации регионарного блока. По мере его ослабления вначале снижается почечный плазмоток, гломерулярная фильтрация, что приводит к снижению величины минутного диуреза. Во второй группе значение минутного диуреза равно 1,6 мл/мин и к концу операции не снижается.

Изменения cLactate(aP) в 1-й и 3-й группах больных на этапе развития спинального блока, по сравнению с 2-м этапом исследования, весьма значимы (возрастание на 30% и 35,8%), что напрямую коррелируется с ухудшением показателей центральной и периферической гемодинамики, микроциркуляции крови. При этом к концу операции отмечается нормализация величины cLactate(aP), она даже меньше исходных показателей. Эти данные свидетельствуют о том, что применение регионарная анестезия значительно предупреждает неблагоприятные сдвиги метаболизма в организме больных под влиянием операционной травмы.

При проведении СА с адреноганглиоплегией отмечаются наименьшие отклонения показателей температурных градиентов. Достаточно высокие, по сравнению с другими группами, цифры диуреза подтверждают хорошую перфузию органов и тканей, а снижение cLactate(aP) на 53,66% относительно исходных показателей свидетельствует об улучшении кислородного снабжения тканей и быстрой нормализации окислительно-восстановительных процессов в организме.

У больных, оперированных по поводу урологической и гинекологической патологии под СА, во время операции развивается сдвиг в сторону метаболического ацидоза. Наиболее выраженные отклонения наблюдались в 3-й группе пациентов – снижение pH, cBase(a), cHCO₃(aP,st), pCO₂(a). Метаболический ацидоз, развивавшийся после наступления спинального блока, не увеличивался к концу операции, значение pH оставалось достоверно ниже исходного показателя. pCO₂(a) динамично снижается к окончанию оперативного вмешательства. То есть, имеет место частичная компенсация за счет усиления вентиляции легких.

В 1-й группе отмечается такая же динамика изменений КЩС, как и в 3-й группе больных, но менее выраженная и с тенденцией к нормализации в конце операции.

Применение СА с адреноганглиоплегией практически не оказывает влияния на показатели КЩС, они все находятся в пределах нормы.

Наибольшие отклонения показателей КЩС во всех группах регистрируются на этапе развития регионарного блока.

Предлагаемый метод СА с адреноганглиоплегией, предотвращая последствия предоперационного и операционного стресса, позволяет сохранить во время операции показатели КЩС почти неизменными.

11.5. Изменение показателей эндокринного гомеостаза при традиционной спиномозговой анестезии и с применением адреноганглиоплегии

Проблема защиты больных от агрессивного воздействия операции и анестезии – один из главных вопросов, привлекающих внимание анестезиологов и хирургов. Чрезмерная стрессорная реакция, возникающая в дооперационном периоде, во время и после операции, приводит к высокому уровню нейроэндокринной напряженности. Она, в свою очередь, ведет к выраженным сдвигам центральной, периферической и органной гемодинамики, интенсификации метаболизма и другим неблагоприятным сдвигам (Теодореску Ексарку И., 1972; Назаров И.П., 1981; Сатоскар Р.С., Бандаркар С.Д., 1986; Назаров И.П. с соавт., 2000).

В связи с этим мы сочли необходимым исследовать влияние СА с адреноганглиоплегией на функциональную активность нейроэндокринной системы.

Исследования проводились у больных 1-й и 2-й групп (n=10). В первой группе оперативные вмешательства выполнялись под СА с гиперволемической гемодилюцией, во 2-й группе – под СА с адреноганглиоплегией. Мы изучали изменение активности коры надпочечников и поджелудочной железы. Для этого определяли в сыворотке крови концентрацию кортизола, инсулина и сахара. Исследования проводились на пяти этапах, их результаты представлены в таблицах 111.22-11.24 и на рисунках 11.30-11.32.

Таблица 11.22.

Изменение некоторых показателей эндокринного гомеостаза у больных контрольной группы (n=10)

Данные	Этапы исследований
Данные	исходный	премедикация	спиналь. блок	травмат.этап	конец опер.
Кортизол	519,31± 76,17	554,45±67,77	561,76±69,61	615,48±89,09	679,67±76,11
Р		>0,5	>0,5	>0,5	>0,5
Р₁		>0,5	>0,5	>0,5	>0,25
Инсулин	4,78±0,98	7,14±1,45	3,77±1,29	3,89±1,85	3,10±1,08
Р		>0,25	>0,25	>0,5	>0,5
Р₁		>0,25	>0,5	>0,5	>0,5

Р – по сравнению с предыдущим этапом

Р₁ – по сравнению с первым этапом

Таблица 11.23.

Изменение некоторых показателей эндокринного гомеостаза у больных исследуемой группы (n=10)

Данные	Этапы исследований
Данные	Исходный	в операцион.	премедикац.	спиналь.блок	травмат.этап	конец опер.
кортизол	535,6±61,1	341,70±61,22	291,28±27,96	388,86±49,66	416,27±56,35	458,69±73,62
Р		<0,05	>0,5	>0,25	>0,5	>0,5
Р₁		<0,05	<0,01	>0,1	>0,25	>0,5
Р₂	>0,5		>0,5	>0,5	>0,5	>0,5
инсулин	5,91±1,21	5,28±1,38	4,04±1,10	3,38±0,94	3,20±1,05	2,54±0,47
Р		>0,5	>0,5	>0,5	>0,5	>0,5
Р₁		>0,5	>0,5	>0,25	>0,25	<0,02
Р₂	>0,5		>0,5	>0,5	>0,5	>0,5

Р – по сравнению с предыдущим этапом

Р₁ – по сравнению с первым этапом

Р₂ – по сравнению с контрольной группой

При изучении концентрации глюкозы в сыворотке больных в операционном периоде на трех этапах исследования, мы видим (рис.11.30) изменение уровня глюкозы на этапе развития спинального блока, по сравнению с исходными данными: возрастание в контрольной группе на 14,36% (P<0,001) и в 3-й группе – на 22,38% (P<0,001), снижение в исследуемой на 5% (P>0,25).

Таблица 11.24.

Изменение содержания глюкозы в сыворотке крови у больных в операционном периоде

Данные	Этапы исследований
Данные	Исходный	спинальный блок	конец операции
Контрольная группа (n=10)
Глюкоза	5,71±0,12	6,53±0,11	5,86±0,08
Р		<0,001	<0.001
Р₁		<0.001	<0,001
Исследуемая группа (n=10)
Глюкоза	5,77±0,15	5,48±0,12	5,24±0,12
Р		>0,25	>0,25
Р₁		>0,25	<0,05
Р₂	>0.5	<0,001	<0,01
Группа с эфедрином (n=10)
Глюкоза	5,81±0,14	7,11±0,08	6,58±0,05
Р		<0,001	<0,001
Р₁		<0,001	<0,001
Р₂	>0.5	<0,01	<0,001

Р – по сравнению с предыдущим этапом

Р₁ – по сравнению с первым этапом

Р₂ – по сравнению с контрольной группой

Рисунок 11.30. Изменение уровня глюкозы у больных в операционном периоде (* — P < 0,05)

В конце операции уровень глюкозы в контрольной группе почти не отличается от исходных показателей, в 3-й группе они превышают исходные на 13,25% (P<0,001), а в исследуемой – ниже на 9% (P<0,05). Изменение концентрации глюкозы во всех трех группах пациентов на всех этапах исследования находились в пределах физиологических колебаний. Подобные изменения отмечают и другие авторы (Л.В Фирулев. С соавт., 2002; А.Г.Епифанов с соавт., 2002).

Но резкое снижение уровня глюкозы в крови пациентов (А.Г.Епифанов с соавт., 2002), особенно у больных с сопутствующим сахарным диабетом, может приводить к развитию острой гипогликемии (Crites J., 2000).

Рисунок 11.31. Изменение концентрации кортизола у больных в операционном периоде (* — P < 0,05)

В 1-й группе больных после проведения стандартной премедикации и гиперволемической гемодилюции констатируется увеличение уровня кортизола на 6,77% (P>0,5) и постепенное возрастание к концу операции по сравнению с исходными показателями на трех последующих этапах исследования на 8,17%, 18,52% и 30,88% соответственно, статистически не подтверждается. Концентрация кортизола на 5-м этапе превышает исходные значения на 30,88% (P>0,25). Подобные изменения отмечали и другие авторы. Л.В. Фирулев с соавт. (2002), проводя изучение концентрации кортизола в крови рожениц при операции кесарева сечения в условиях общей и эпидуральной анестезии, констатировали повышение при ЭА уровня кортизола выше нормы, но меньше чем при ОА. Р.Д. Булатов (2002) при проведении трансвагинальных гинекологических операциях на фоне ОА и СА бупивакаином, указывает на снижение концентрации кортизола при СА и на увеличение — при ОА на 41%.

Отмечается интересная особенность: максимальное увеличение концентрации кортизола в 1-й группе регистрируется на 5-м этапе исследований, то есть к началу ликвидации регионарного блока.

В исследуемой группе после премедикации концентрация кортизола резко достоверно снижается (на 45,62%) (рис. 11.31). На этапе развития спинального блока концентрация кортизола повышается по сравнению с предыдущим этапом на 33,5%, но остаются ниже исходных показателей на 27,4% (P>0,1). На 4-м этапе исследования концентрация кортизола повышается на 7% по сравнению с 3-м, оставаясь ниже первоначальных значений на 22,3%. Концентрация кортизола в конце операции остается на 14,37% ниже исходных (P>0,5).

Рисунок 11.32. Изменение концентрации инсулина у больных в операционном периоде (* — P < 0,05)

Изменение концентрации инсулина при проведении СА с гиперволемической гемодилюцией по сравнению с исходными данными неоднородно: на 2-м этапе регистрируется недостоверное увеличение на 49,5%; на 3-м и 4-м этапах снижение на 21,16% и 18,67% соответственно. В конце операции значение инсулина на 35,1% ниже исходных (P>0,5). Динамика изменения концентрации инсулина у больных контрольной и исследуемой групп представлена на рисунке 11.32.

При проведении СА с адреноганглиоплегией на всех этапах исследования мы видим достоверное, по сравнению с исходными показателями, снижение концентрации инсулина – на 31,68%, 42,8%, 45,85% и 57,02% соответственно. Значения инсулина к концу операции меньше исходных на 57,02% (P<0,02).

Хотя изменение концентраций кортизола и инсулина в двух группах больных не выходило за пределы физиологической нормы, в исследуемой группе оно было значительно меньше. Использование адреноганглиолитиков позволило снять излишнюю гормональную реакцию, к концу операции значение кортизола на 14,37%, инсулина на 57,02% меньше предоперационного.

Резюме:

Анализируя полученные результаты, мы можем сказать, что при проведении традиционной спинальной анестезии регистрируется повышение относительно исходных значений концентрации кортизола, инсулина, сахара крови. Но изменение этих показателей не выходит за границы нормальных значений. Психоэмоциональное напряжение, операционная травма и сама спинальная анестезия вызывает напряжение нейроэндокринной системы. Об этом свидетельствует возрастание концентрации кортизола, инсулина, сахара на наиболее сложных, для адаптации организма пациента моментах – развитие СА и травматичном этапе операции.

При проведении СА с адреноганглиоплегией мы видим уменьшение концентрации кортизола, инсулина, сахара крови. Таким образом, применение стресспротекторных препаратов у больных исследуемой группы позволило предупредить гиперергическую реакцию коры надпочечников и оптимизировать функцию поджелудочной железы. Это говорит о надежной защите от операционной травмы и других стрессогенных воздействий.

11.6. Осложнения при спиномозговой анестезии

Артериальная гипотония. В контрольной группе для коррекции артериального давления в 20% потребовалось увеличение инфузионной нагрузки, а в 3,3%, ввиду неэффективности инфузионной терапии, добавлялись адреномиметики. В 3-й группе с этой же целью дополнительное введение адреномиметиков понадобилось у 15% пациентов. У больных исследуемой группы на фоне стресспротекции адреноганглиолитиками артериальной гипотонии не наблюдалось.
Постпункционная головная боль зарегистрирована у 3,3% больных контрольной группы. В исследуемой на фоне адреноганглиоплегии и в 3-ей группах пациентов данное осложнение не отмечалось.

На основании данных, отражающих состояние центральной и периферической гемодинамики, микроциркуляторного русла, метаболизма впервые дана комплексная клинико-лабораторная оценка целесообразности сочетанного применения спинномозговой анестезии (СА) с адреноганлиоплегией у больных повышенного риска гинекологического и урологического профиля, оперируемых в плановом и отсроченном экстренном порядке.

Научно обосновано применение СА с адреноганглиоплегией для анестезиологического обеспечения у больных в оперативной гинекологии и урологии, что предотвращает выраженные сдвиги центральной и периферичекой гемодинамики, характерные для традиционной спинномозговой анестезии.

Впервые доказано:

1. СА с адреноганлиоплегией не вызывает нарушений кислотно-основного состояния, метаболических процессов, эндокринного гомеостаза;

2. в отличие от традиционной СА, отсутствует: уменьшение ГО к концу операции при проведении СА с адреноганглиоплегией на фоне проводимой инфузионной терапии в объеме (10,2-13,1 мл/кг); развитие компенсаторной тахикардии после развития спинального блока, увеличение ШИ к концу операции, резкое возрастание ЦВД на фоне проводимой инфузионной терапии, уменьшение РИ (предплечья) к концу операции.

Впервые установлено, что при проведении СА с адреноганглиоплегией, к концу операции по сравнению с исходными показателями возрастает УИ, уменьшается температурный градиент выше уровня спинального блока, снижается концентрация кортизола, инсулина, глюкозы и cLactate (aP), увеличивается минутный диурез.

Выявлено: применение адреноганглиоплегии в сочетании с инфузионной преднагрузкой при проведении СА является хорошим методом профилактики развития артериальной гипотензии (при использовании СА с адреноганглиоплегией во время операции больные не нуждались в коррекции артериального давления). При СА с гиперволемической гемодилюцией увеличение инфузионной терапии потребовалось в 20% случаев, добавление адреномиметиков в 3,3%. В группе больных с включением в премедикацию эфедрина у 15% пациентов во время проведения анестезиологического пособия, с целью купирования развившейся артериальной гипотензии, потребовалось дополнительное введение адреномиметиков.

Данные, полученные в процессе исследования, существенно меняют взгляды в отношении опасности применения ганглиолитиков и адреноблокаторов при СА; расширяют показания к применению СА при урологических и гинекологических операциях, особенно у больных группы риска. Полученные результаты позволили:

разработать более безопасный метод СА при проведении плановых гинекологических и урологических операций,
расширить показания к применению СА,
уменьшить анестезиологический риск, особенно у больных группы риска,
снизить процент анестезиологических осложнений,
получить значительный экономический эффект.

Спиномозговая анестезия со стресспротекцией адреноганглиолитиками является методом выбора у больных повышенного хирургического и анестезиологического риска.

На основании выше изложенного можно сделать следующие выводы:

Предлагаемый метод проведения спинальной анестезии с адреноганглиоплегией не только предотвращает выраженные сдвиги центральной и периферической гемодинамики, мозгового кровотока, но и улучшает в периоперационном периоде показатели сердечного выброса (УИ к концу операции увеличивается на 13,9%), уменьшает тахикардию и потребление миокардом кислорода.
Традиционные методы профилактики гемодинамических нарушений (проведение инфузионной преднагрузки или включение адреномиметиков в премедикацию) не только не всегда эффективны, но могут и усугублять возникшие гемодинамические расстройства, особенно у больных группы риска. Применение СА с адреноганглиоплегией является достаточно надежным методом профилактики интраоперационного развития артериальной гипотензии. При этом, несмотря на хирургическую агрессию, проведение инфузионной терапии и СА, показателей ГО к концу операции не уменьшаются за счет выхода в русло активной циркуляции аутокрови из депо.
Спинномозговая анестезия с адреноганглиоплегией обеспечивает более высокое качество анестезиологической защиты от операционного стресса и создает оптимальные условия для проведения урологических и гинекологических операций. Выполнение оперативных вмешательств под СА с адреноганглиоплегией не вызывает нарушений кислотно-щелочного равновесия и эндокринного гомеостаза (снижение к концу операции уровеня кортизола на 14,4%, инсулина на 57%, глюкозы на 9,1%), метаболических расстройств (снижение cLactate(aP) на 53,66% относительно исходных показателей).
Применение СА с адреноганглиоплегией создает оптимальные условия для адаптации организма больных к резко развивающейся тотальной медикаментозной симпатэктомии. При проведении СА с адреноганглиоплегией не отмечено кардиоваскулярных расстройств. Это делает саму спинальную анестезию более безопасной и расширяет показания к ее использованию при анестезиологическом обеспечении плановых гинекологических и урологических операций.

Практические рекомендации:

Спинальная анестезия с адреноганглиоплегией является методом выбора при анестезиологическом обеспечении гинекологических и урологических операций у больных с сопутствующей соматической патологией, пожилого и старческого возраста.
Проведение спинальной анестезии необходимо проводить с использованием современных наборов (иглы для пункции субарахноидального пространства только 27-29G). В выборе местных анестетиков (лидокаин и маркаин) ориентироваться на продолжительность предполагаемой операции.
В выборе дозы местного анестетика ориентироваться на: положение больного на операционном столе, увеличение внутрибрюшного давления, выраженность патологических изгибов позвоночника, возраст, ожирение, беременность.
Введение физиологического раствора в эпидуральное пространство с целью предотвращения возникновения ППГБ не оправдано, так как может привести к более высокому уровню блокады по сравнению с ожидаемым с соответствующими осложнениями.
Осуществление метода СА с адреноганглиоплегией следует начинать только после коррекции гиповолемии и стабилизации показателей геодинамики, с соблюдением временного промежутка и кратности введения адреноганглиолитиков перед выполнением СА.
Для предупреждения развития асептического менингита, непосредственно перед выполнением пункции субарахноидального пространства, необходимо тщательно удалить с кожи раствор антисептика.
При проведении СА с адреноганглиоплегией больным в течение суток перед операцией в 17.00, 23.00, 6.00 необходимо вводить внутримышечно: бензогексоний (0,18 — 0,25 мг/кг) или пентамин (0,32 – 0,47 мг/кг), дроперидол (0,063 – 0,098 мг/кг), обзидан (0,016 – 0,022 мг/кг), димедрол (0,15 – 0,21 мг/кг). Перед выполнением СА — инфузионная преднагрузка физиологическим раствором в объеме 10 – 13 мл/кг; с продолжением, после введения местного анестетика в субарахноидальное пространство, инфузионной терапии в объеме 4,8-5,6 мл/кг/час.
Для проведение спинальной анестезии с адреноганглиоплегией, как и для других методов регионарной анестезии (спинальная, спинально-эпидуральная, эпидуральная), необходимы высокая квалификация врача анестезиолога, фармакологическое и техническое обеспечение (обязательное наличие аппаратуры для респираторной поддержки и мониторинга), что позволит предупредить и преодолеть возможные осложнения.

П Р И Л О Ж Е Н И Е

Рисунок 11.33 Изменение систолического артериального давления у больных в операционном периоде (* — P < 0,05)

Рисунок 11.34. Изменение диастолического артериального давления у больных в операционном периоде (* — P < 0,05)

Рисунок 11.35. Изменение среднего артериального давления у больных в операционном периоде (* — P < 0,05)

Рисунок 11.36. Изменение ударного объема сердца у больных в операционном периоде (* — P < 0,05)

Рисунок 11.37. Изменение минутного объема сердца у больных в операционном периоде (* — P < 0,05)

Рисунок 11.38. Изменение периферического сосудистого сопротивления у больных в операционном периоде (* — P < 0,05)

Рисунок 11.39 Изменение коэффициента интегральной тоничности у больных в операционном периоде (* — P < 0,05)

Рисунок 11.40. Изменение дикротического индекса у больных в операционном периоде (реэнцефаллография) (* — P < 0,05)

Рисунок 11.41. Изменение диастолического индекса у больных в операционном периоде (резнцефалография) (* — P < 0,05)

Рисунок 11.42. Изменение дикротического индекса у больных в операционном периоде (предплечье) (* — P < 0,05)

Рисунок 11.43. Изменение диастолического индекса у больных в операционном периоде (предплечье) (* — P < 0,05)

Рисунок 11.44. Изменение показателя кровотока конечности у больных в операционном периоде (предплечье) (* — P < 0,05)

Рисунок 11.45. Изменение дикротического индекса у больных в операционном периоде (голень) (* — P < 0,05)

Рисунок 11.46. Изменение диастолического индекса у больных в операционном периоде (голень)

Рисунок 11.47. Изменение показателя кровотока конечности у больных в операционном периоде (голень) (* — P < 0,05)

К содержанию 11-й главы К содержанию монографии

Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реаниматолога). Часть 3

Posted on 22.01.202105.05.2026 by GlavVrach

Профессор, академик РАЕН и МАНЭБ НАЗАРОВ И.П.

Часть I

Часть 2

Продолжаю отслеживать течение пандемии на коронавирус-19 и её тяжелых осложнений в виде пневмоний, отмечаю следующее:

в октябре ситуация с вирусом в России поменялась. После некоторого снижения заболевания наметилось значительное увеличение в обнаружение заболевания. МОСКВА, 4 октября. /ТАСС/. Число заразившихся коронавирусом в России увеличилось за сутки на 10 499, этот показатель впервые с 15 мая превысил 10 тыс. новых случаев. Общее количество инфицированных в стране достигло 1 215 001, сообщили журналистам в воскресенье в оперативном штабе по борьбе с распространением новой инфекции. Согласно данным штаба, суточный рост составляет 0,9%.

Активно обсуждается вопрос о выходе из карантина. Началась вакцинация населения. Это обнадеживает, но остаются вопросы: безопасность и эффективность, специфичность и продолжительность эффекта и др.

При тестировании на вирус обнаружено, что у 30-50% людей инфицирование протекает без клинических симптомов, а у остальных носит тяжелый и крайне тяжелый характер. Выходит, примерно 50% пациентов имеют слабое звено в комплексной системной реакции на вирусную агрессию.

Большинство специалистов делают при этом акцент на состояние иммунитета больных, не учитывая, что иммунитет является не единственной и не первичной реакцией на агрессию (см. часть 1 и 2). Координация иммунной и нейроэндокринной систем двусторонняя с регуляторным взаимодействием монокинов и адренопитуитарных гормонов. При этом необходимо помнить фундаментальные исследования и законы общих реакций организма человека в ответ на агрессивные воздействия, оставленные нам великими учеными медицины (Павлов, Спиранский, Орббели, Аничков, Денесенко, Селье, Кеннон).

Дисрегуляция работы иммунной системы имеет большое значение у септических больных. Тяжелый сепсис и синдром полиорганной недостаточности (ПОН), являются следствием не неконтролируемой инфекции, а неконтролируемого генерализированного воспаления, т. е. его основным стимулом является не бурная пролиферация вирусов и бактерий, а бурная реакция организма.

Исследователям еще не удалось идентифицировать многие из эндогенных медиаторов, вовлеченных в септический процесс, не раскрыты еще и многие механизмы развития септической реакции. Дальнейшее изучение этих звеньев чрезвычайно важно для понимания патогенеза сепсиса с характерными гемодинамическими нарушениями, повреждением эндотелия и развитием ПОН и будет способствовать улучшению результатов лечения.

Одной из основных причин иммунодепрессии у больных является гиперреакция коры надпочечников, щитовидной железы и симпатоадреналовой системы в ответ на сумму стресс генных факторов, а антистрессорная терапия — принципиально новым и эффективным методом иммунной коррекции. При этом грубых изменений иммунитета у больных после агрессии не возникает. Напротив, отмечается быстрая нормализация исходно нарушенных показателей.

Это дало основание считать длительную антистрессорную терапию адреноганглиолитиками эффективным методом предупреждения вторичного иммунодефицита у больных (см. ч 1 и 2). Механизм уменьшения иммунодепрессии при использовании данной комбинации препаратов опосредуется через ингибирующее влияние на симпатоадреналовую систему и глюкокортикоидную функцию надпочечников.

Так, в красноярской краевой больнице уже накоплен многолетний положительный опыт использования антиоксидантов-антигипоксантов в лечении тяжелой ожоговой и черепно-мозговой травмы, гнойно-септических состояний, операциях на головном мозге и сердце, комах различной этиологии. Выше сказанное диктует необходимость дальнейших исследований по данной проблеме и организации практической лечебной помощи больным в критических состояниях (и не только в анестезиологии-реаниматологии).

Методика сочетанного применения стресс протекторной, адаптогенной, антигипоксантнной, антиоксидантнной терапии уже была применена нами с положительным эффектом в интенсивной терапии «птичьего», «свиного» гриппа и «атипичной» пневмонии в 2003-2009 годах. Нет сомнений, что такой подход окажется полезным в комплексной терапии коронавируса-19.

Конечно, для этого следует предпринять необходимые меры по повышению знаний врачей по этой проблеме и решить ряд организационных вопросов по оказанию помощи больным в критических состояниях.

Роль окислительного стресса в лечении вирусно-бактериальных пневмоний практически не изучена, но есть предпосылки о необходимости вмешательства и коррекции этой системы.

Универсальные патогенетические механизмы патологических состояний:

1. Чрезмерное, неконтролируемое эндогенной антиоксидантной системой (АОС) усиление процессов ПОЛ.

2. ГИПОКСИЯ – недостаточное снабжение или потребление кислорода клетками и тканями организма. При этом гипоксия и ПОЛ усиливают взаимно друг друга, что ведет к нарушениям энергетических и метаболических процессов в клетках и тканях.

Причины инициации (усиления) ПОЛ:

Стресс (любого происхождения);

Ишемия;

Гипоксия;

Реперфузия тканей (реперфузионный синдром);

Воспаление (асептическое или бактериальное);

Недостаточная активность физиологической антиоксидантной системы (относительная или абсолютная).

Основные патологические процессы, инициируемые чрезмерной активацией ПОЛ:

I. КЛЕТОЧНО-ТКАНЕВОЙ УРОВЕНЬ:

1. Ишемия;

2. Гипоксия;

3. Мембранопатия:

нарушение проницаемости клеточной мембраны и мембран клеточных органелл;

чрезмерное накопление свободных радикалов внутри клетки;

выход лизосомальных ферментов внутрь клетки;

накопление внутри клетки ионов Са++;

4. Апаптоз и некроз клеток;

5. Нарушение клеточной рецепции;

6. Энергетические и метаболические нарушения.

II. ОРГАНЫ И СИСТЕМЫ:

1. Функциональные нарушения;

2. Органическая патология.

Конечно, в организме существует эндогенная антиоксидантная система, но при критических уровнях гипоксии и ПОЛ она несостоятельна. Большинство клеток может переносить умеренную степень окислительного стресса благодаря тому, что они обладают репаративной системой, выявляющей и удаляющей поврежденные окислением молекулы, которые затем заменяются.

Кроме того, клетки могут повысить свою антиоксидантную защиту в ответ на окислительный стресс. Однако при выраженном окислительном стрессе все молекулы живых организмов (липиды, белки, нуклеиновые кислоты и углеводы) могут быть потенциальными мишенями окислительного повреждения.

Поскольку формирование тканевой гипоксии, ПОЛ, митохондриальная дисфункция признаны пусковым звеном развития типового патологического процесса, использование антигипоксантов и антиоксидантов патогенетически обосновано при любой острой патологии.

Термин «антиоксиданты» появился ещё в 60-х годах XX века благодаря исследованиям Б. Н. Тарусова (1954), Н. М. Эмануэля (1963). Б. Н.Тарусов установил роль липидов, особенно ненасыщенных жирных кислот, как одного из основных субстратов биохимических процессов, провел скрининг радиозащитного влияния цистеина, глутатиона, тиомочевины. Н. М. Эмануэль и его ученики не только определили механизм действия антиоксидантов, но также дали определение антиоксидантов как соединений, угнетающих развитие свободно радикального окисления.

Препараты антиоксиданты – это лекарственные средства различного химического строения, тормозящие или блокирующие процессы свободно-радикального окисления и/или способствующие увеличению в организме уровня веществ с антиокислительным действием, антиокислительным действием.

Одной из основных причин нарушений гомеостаза у тяжелых больных является накопление эндотоксинов, влекущее за собой множественные поломки на уровне буквально всех органов и систем. Нейтрализация или выведение эндотоксинов, экстракорпоральная очистка крови и лимфы — ещё одно из основных направлений по коррекции внутренней среды организма уже часто используемое в нашей практике.

ОКИСЛИТЕЛЬНЫЙ СТРЕСС

Окислительный стресс определяется как неустойчивое состояние в организме между прооксидантами и антиоксидантами. Прооксидантные факторы включают все элементы, которые играют активную роль в повышенном образовании свободных радикалов или других реактивных видов кислорода.

В этих процессах участвуют, как клеточные механизмы (специфические ферменты, дефекты в митохондриальном дыхании), так и экзогенные факторы (радиация, курение, загрязнение воздуха, заболевания, травмы, операции, лекарства и другое).

При чрезвычайных воздействиях на организм человека (болезни, травмы, операция и др.) одной из первых систем, включающихся в реакцию, является перекисное окисление липидов (ПОЛ). Именно избыточная реакция ПОЛ приводит в последующем к множественным неблагоприятным нарушениям гомеостаза. Имеется прямая зависимость между накоплением продуктов ПОЛ и тяжестью поражения мозга и других органов!

Срыв регуляторных систем больных приводит к избыточной генерации активных форм кислорода (АФК), угнетению системы антирадикальной защиты с развитием окислительного стресса. Поскольку образование производных кислорода и уровень антиоксидантной защитной системы организма приблизительно сбалансированы, то легко сдвинуть баланс в пользу производных кислорода и нарушить биохимию клетки. Эта диспропорция называется окислительным стрессом.

Анестезиологическое пособие, защищая больного от операционного стресса, также способно воздействовать на процессы ПОЛ и антиоксидантной системы (АОС) организма. Окислительный стресс является патогенетической основой критических состояний, изменения проницаемости клеточных мембран, функционирования мембраносвязанных ферментов и, в конечном итоге, приводит к тяжелым нарушениям клеточного метаболизма! (С.С.Белоусов с соавт., 1998).

Базисными механизмами патологии при любых критических состояниях являются свободно-радикальные процессы и изменения свойств биомембран клеток.

При ишемии тканей, особенно мозга и миокарда, главная патологическая роль свободных радикалов заключается в том, что они активно взаимодействуют с молекулами, формирующими нейрональные и внутриклеточные мембраны. Повышается вязкость мембран, утрачивается их пластичность и функциональное состояние.

Лейкоциты и тромбоциты вследствие увеличивающейся адгезии закупоривают капилляры. Усугубляется этот процесс и увеличением ригидности эритроцитов, что резко усиливает нарушение оксигенации тканей, особенно мозга.

Угнетаются процессы фибринолиза крови, расширяется зона повреждения тканей, инфаркта мозга, усиливается отек мозга. Наряду с этим активируются гены, ответственные за программированную гибель клетки – апоптоз.

Однако при выраженном окислительном стрессе все молекулы живых организмов (липиды, белки, нуклеиновые кислоты и углеводы) могут быть потенциальными мишенями окислительного повреждения!

Значит, нужно научиться грамотно, управлять, прежде всего, ПОЛ — и мы избежим многих последующих поломок гомеостаза. Многое в этом плане уже делается (антиоксиданты, стресс-протекторы, клофелин и др.), но предстоит сделать ещё больше.

Препараты антиоксиданты – это лекарственные средства различного химического строения, тормозящие или блокирующие процессы свободнорадикального окисления и/или способствующие увеличению в организме уровня веществ с антиокислительным действием.

Патогенетическое обоснование применения антиоксидантов в критической медицине

Патогенетические механизмы	К Клинико-фармакологические эффекты антиоксидантов
Стресс	Антистрессорное действие
Ишемия	Противоишемическое и церебропротекторное действие
Нарушения микроциркуляции	Улучшение микроциркуляции и нейрогуморальный контроль над тонусом мелких артерий и артериол
Гипоксия	Антигипоксическое и церебропротекторное действие
Воспаление (асептическое или бактериальное)	Противовоспалительное действие
Чрезмерная активация ПОЛ и снижение АОЗ	Антиоксидантное и церебропротекторное действие
Нарушение метаболических и энергетических Процессов	Коррекция метаболических и энергетических процессов
Нарушения структурно-функциональных свойств мембран, вязкости, ионных потоков, рецепторных комплексов мембран	Мембраностабилизирующее, мембраномодулирующее, церебропротекторное действие и другое
Реперфузионный синдром	Антиоксидантная защита, церебропротек-торное действие
Вторичные гнойно-септические осложнения	Иммунокорригирующее действие
Двигательные нарушения	Антигипоксическое, антиоксидантное действие, улучшение микроциркуляции
Интеллектуально-мнестические нарушения	Антистрессорное и транквилизирующее, ноотропное действие.
Атеросклероз церебральных артерий	Антиатерогенное действие
Атеросклеротические нарушения функции головного мозга	Антиатерогенное, ноотропное, антиамнестическое действие и другое

Разработано и изучается в настоящее время большое количество препаратов с антигипоксантными-антиоксидантными свойствами (мексидол, цитофлавин, танакан, актовегин, кортексин, цитофлавин, ПК-мерц, аминалон, цераксон, эспалипон, церебро и др.). Многие из них уже показали свою высокую эффективность у реанимационных больных, особенно в нейрореаниматологии (это отдельная тема).

Однако в научном плане значимость ОС, его в критических состояниях и коррекция антиоксидантами, (ОИМ, ЧМТ, кровопотеря, операции, анестезии, инфекции и т.д.) изучены мало. А в практическом приложении мониторинг степени ОС и эффективность его коррекции антиоксидантами в больницах вообще не проводится.

Причинами такого положения прежде всего являются низкие знания врачей по ОС. Читая лекции на курсах повышения квалификации, мы убедились в том, что анестезиологи-реаниматологи слабо ориентируются в этой проблеме.

Уместно вспомнить слова В.И.Вернадского: «Нет неизлечимых заболеваний, есть недостаток знаний».

Сдерживается применение антиоксидантов в практическом здравоохранении полным отсутствием в лабораториях и отделениях больниц аппаратуры, измеряющей и мониторирующей изменения АОС и ОС больных, не включение в «стандарты» лечения (за исключением терапии инсультов) данных препаратов.

В программы преподавания специальности (и не только по анестезиологии-реаниматологии) необходимо включить раздел окислительного стресса, а в практическом здравоохранении создать необходимые условия для более широкого использования антиоксидантов!

На примере только одного препарата мексидола, из обширной группы антиоксидантов, можно понять, насколько полезны и необходимы в интенсивной терапии критических состояний эти средства.

Мексидол – международное название оксиметилэтилперидина сукцинат. Обладает высокой биодоступностью и липофильностью. Быстро переходит из кровеносного русла в органы и ткани и быстро элиминируется из организма. Благодаря наличию в его составе производного 3-оксипиридина, являющегося активным носителем, проникает внутрь клетки и митохондрий (Дюмаев К.Н., 1995). Препарат практически не токсичен.

Проведенные экспериментальные и клинические исследования показали эффективность применения антиоксидантов в лечении ОИМ И ОНМК.

При ишемии миокарда возникает ограничение зоны некроза в миокарде (рис.); усиление биоэлектрической активности сердца; улучшение гемодинамики и толерантности сердца к нагрузкам.

Эффективность применения антиоксидантов

Одной из актуальных проблем анестезиологии является изыскание способов предупреждения и устранения неблагоприятных нарушений жизненных функций у больных в предоперационном периоде, во время и после операции.

Хирургическая травма вследствие возникновения мощного потока патологической импульсации из операционной раны, кровопотери, резкой стимуляции симпатоадреналовой системы и надпочечников, прямого повреждающего воздействия на органы и ткани, активации системной воспалительной реакции (СВР), перекисного окисления липидов (ПОЛ) и накопления свободных фракций кислорода (СФК) вызывает в организме целый ряд неблагоприятных сдвигов, что может привести к тяжелым осложнениям и даже смерти больного.

В практической анестезиологии справедливо уделяется много внимания блокаде патологической импульсации, возникающей под влиянием хирургической травмы, в афферентном и центральном звене нервной системы (рецепторы, проводящие пути, ЦНС). Однако какая бы современная анестезия не применялась, всегда есть отрицательные реакции и эффекты.

Это диктует необходимость применения фармакологических средств, избирательно действующих на различные органы и системы, предупреждающих нежелательные ответные реакции организма на хирургическую травму и другие стрессогенные воздействия.

Настоятельно назрела необходимость поиска таких методик анестезии, которые модулируют собственные стресс лимитирующие системы организма и обеспечивают хороший уровень нейровегетативной стабилизации и эффективную антирадикальную защиту в ходе оперативного вмешательства и интенсивной терапии критических состояний!

В ряде работ показана необходимость применения в качестве компонента анестезиологической защиты даларгина – синтетического аналога нейропептида лейэнкефалина, содержащего ключевую последовательность аминокислот всех опиоидов (тирозин-глицин-глицин-фенилаланин), который является неселективным агонистом мю– и сигма-рецепторов.

Этот препарат обладает выраженным стресспротективным действием, стабилизирует гемодинамику, улучшает реологические свойства крови, ингибирует чрезмерные гормональные реакции, повышает устойчивость организма к гипоксии, предупреждает нарушения в системе микроциркуляции.

В общедоступной литературе практически нет сведений о возможности использования в анестезиологической практике в периоперационном периоде мексидола, который является ингибитором свободных радикалов и мембранопротектором, атигипоксантом и седатиком.

Побочные эффекты мексидола: сонливость и сухость во рту, транквилизирующее действие можно с успехом использовать в премедикации к анестезии. Ведь общепринято применять в премедикации седатики и холинолитики.

В анестезиологической практике антиоксиданты пока что не нашли должного применения. Опрос врачей показывает, что во многих случаях с окислительным стрессом и его тяжкими последствиями для больных они мало знакомы.

В тоже время в нашей клинике мы уже в течение многих лет с успехом используем антиоксиданты-антигипоксанты и даларгин в анестезиологическом пособии у различных категорий хирургических и реанимационных больных.

Исследования показали:

1. У больных желчнокаменной болезнью с высоким анестезиологическим риском исходно наблюдается активация свободно радикального окисления с последующим увеличением прооксидантного потенциала сыворотки крови на травматичном этапе операции.

2. Оптимальным методом интраоперационной адъювантной терапии, является сочетанное применение мексидола и даларгина, которое обеспечивает эффективную коррекцию окислительного стресса к этапу завершения операции за счет сохранения собственных антиоксидантных ресурсов.

3. В послеоперационном периоде пролонгированное применение синтетического антиоксиданта и антигипоксанта, обеспечивает дальнейшую стабилизацию в системе антиоксидантной защиты организма.

4. Методика индуцированной хемилюминесценции сыворотки крови, является высокоинформативным, доступным методом оценки состояния ПОЛ и АОС у хирургических больных. Может использоваться для верификации и интенсивности окислительного стресса, с последующим контролем эффективности проводимой антиоксидантной терапии.

5. Коррекция окислительного стресса у хирургических больных позволяет существенно сократить количество осложнений и уменьшить летальность, ускорить послеоперационную реабилитацию.

6. Прогнозируемый экономический эффект от внедрения указанной технологии в масштабах города Красноярска составляет 5 млн. рублей в год.

Эмпирическая медицина часто опережает научные разработки и «стандарты» в лечении критических состояний.

Пора медицине критических состояний и анестезиологии догонять спортивную медицину уже достаточно давно с успехом использующей антиоксиданты (актовегин, предуктал, кордиоцепс, милдронат и др.) для восстановления спортсменов при больших физических и психологических нагрузках.

Нет сомнений в актуальности изучения и коррекции ОС и в том, что в ближайшие годы методики анестезии с использованием антиоксидантов-антигипоксантов для коррекции окислительного стресса и его тяжелых осложнений найдет широкое применение в анестезиологической, реанимационной и хирургической практике!

Фантастические перспективы по коррекции гомеостаза открываются в связи с изучением системы так называемых «регуляторных пептидов».

Это вещества, имеющиеся в организме человека и предназначенные самой природой для регуляции буквально всех функций организма (эмоции, болевые ощущения, метаболизм, работа органов и систем).

Создание препаратов на основе регуляторных пептидов дает возможность предупреждать и устранять многие нарушения гомеостаза. Это препараты четко направленного действия и нетоксичные для организма, т.к. они являются естественными метаболитами. Фармакологи всего мира сейчас усиленно работают над созданием таких препаратов.

В России пока производятся и нашли применение даларгин и кортексин. В течение нескольких лет мы используем их в лечении тяжелой ожоговой травмы и многих других критических состояний, во время анестезии.

При этом удается значительно быстрее вывести больных из шокового состояния, получить полноценное обезболивание, снять психоэмоциональное напряжение, улучшить сердечнососудистую деятельность, почечную и другие функции.

Выше на примере использования стресспротекторов и регуляторных пептидов мы уже указали на пользу воздействия на одну из основных этиопатогенетических причин нарушений гомеостаза. А что, если воздействовать сразу на несколько основных механизмов, приводящих к поломкам, расстройствам внутренней среды организма?

Мы попытались ответить на этот вопрос при лечении больных с тяжелой ожоговой травмой. сепсисом и другой патологией. В целом можно сказать, что такой подход позволяет радикальным образом улучшить результаты лечения этих тяжелых категорий больных.

Подробные сведения по этому вопросу читатель найдет в предыдущих главах и многочисленных наших публикациях. Выявление изначальных точек повреждения гомеостаза и нахождение эффективных методов и средств воздействия на нарушенные системы позволяет предупредить и ликвидировать множественные следственные нарушения внутренней среды организма и существенно улучшить результаты лечения многих категорий тяжелых больных.

Многолетний клинический опыт и специальные научные исследования позволяют утверждать, что системный подход к коррекции гомеостаза имеет явные преимущества перед, бытующим сейчас в анестезиологии-реаниматологии и интенсивной терапии, симптоматическим и синдромным.

Лечить по «стандартам»?

В последние годы мы часто слышим утверждение, почти заклинания, и они приобретают, чуть ли не законодательный характер: «Лечить нужно по стандартам!» Но качественно вылечить реанимационного больного по стандарту – нельзя!

Его состояние может меняться с каждой минутой, часом, у него масса сопутствующих заболеваний, что требует не стандартного подхода! Ориентируясь только на стандарты, мы рискуем все дольше уйти от этого незыблемого положения — Лечить нужно не болезнь, а больного человека!

Эту заповедь оставил потомкам ещё Гиппократ, а в нашей стране подчеркивал выдающийся врач М.Я.Мудров (1776 – 1831) Бывший министр здравоохранения СССР академик Б.В.Петровский говорил: «Если я, не дай бог, заболею – не лечите меня по стандарту». А выдающийся кардиохирург Е.Н.Мешалкин высказывался ещё резче: «Стандарты нужны врачам, которые не хотят думать или которым нечем думать».

«Все люди в своей генетической основе разные. Поэтому положения о стандартизации профилактических мероприятий у здоровых и стандартизации лечения больных людей по своей сути неправомерны. К каждому человеку необходим индивидуальный, персональный подход» — М.И.Перельман и И.В.Богадельникова, 2012. и другие видные клиницисты.

Вероятно, у некоторых врачей и администраторов сложилось чисто психологическое мнение, что соблюдая стандарты, они юридически защищены. Зачем напрягать свои мозги, пополнять знания, искать творческие подходы к лечению и тем более, заниматься научными исследованиями, внедрением нового? За это можно юридически и административно пострадать!

Но такой подход неверен с юридической и этической точки зрения, снижает мотивацию врача к профессиональному росту, отрицательно сказывается на результатах лечения больных.

Нигде в мире клиницисты не работают по четко очерченным стандартам, а опираются в принимаемых решениях на методические рекомендации, собственный и коллективный опыт!

ВОЗ, склонная в прежние годы к тенденции стандартизации режимов лечения больных, в последнее время тоже стала менять свои позиции. Так, эксперт ВОЗ Карин Вейер в 2012 г. отметила, что «мы вступаем в новую эру, в которой не может быть одного размера для всех». Например, для лечения одной и той же болезни в США могут быть использованы до 20 разных протоколов в зависимости от учреждения или страховой компании.

В регламентированных МЗ РФ документах (приказ № 32, 2001 и 582, 2006) это положение также находит подтверждение.

«Недопустимо оценивать эффективность диагностики и лечения по стандарту, не учитывая индивидуальность пациентов, реальные условия практической работы, современные рекомендации. Требовать от врача строго соблюдения стандарта и наказывать за любые отклонения, т.к. возможно ухудшение состояния и даже повышение риска смерти. Врачи никогда не должны лечить по стандартам. Никогда. Потому что стандарты – это медико-экономический документ. Они не для врачей, а совершенно для другого. Клинические протоколы, клинические рекомендации – это то, что лежит в основе» — Министр Т.А. Голикова.

Например, клинические рекомендации по лечению больных ОИМ основываются на позициях доказательной медицины. Это правильно и хорошо. Однако многоцентровые исследования проведены по малому количеству препаратов и методов (дорогое удовольствие).

Означает ли это, что методики, наработанные в многочисленных научных исследованиях, диссертационных работах, утвержденные патентами и многолетними положительными результатами лечебной практики нужно забыть?

Практика показывает, что методические рекомендации не могут отразить все многообразие клинических ситуаций и быстро устаревают. Так в центральных и региональных рекомендациях по ОИМ вообще нет сведений о метаболической терапии, хотя положительная клиническая практика насчитывает много лет.

Только в Российских Рекомендациях «Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» (МЗ РФ, Москва, 2013) есть крохотный раздел метаболической терапии ОИМ. В них содержится буквально несколько (спорных!) фраз: «Введение «поляризующих смесей», содержащих глюкозу, калий и инсулин, не оправдало себя так же, как и применение антиоксидантов. Предпочтительный подход к контролю уровня глюкозы в крови у больных остается не выясненным».

Вероятно, это тот самый случай, когда рекомендации запаздывают за клинической практикой. Нельзя исключить и некоторую разобщенность во взглядах и возможностях кардиологов и реаниматологов на лечение ОИМ и других критических состояний. В реальной клинической практике особенно важны высокий профессионализм, одержимость в работе, оптимизм и стремление делать добро, опыт и знания конкретного врача, возможность и умение реализовать современные технологии.

В век высоких технологий, насыщенности операционных и ПИТ мониторной, лабораторной, наркозно-дыхательной, электроимпульсной и прочей аппаратурой, внедрением стандартных подходов к лечению важно не «потерять» больного с его индивидуальностью, переживаниями и не забывать, что одобряющее слово тоже лечит!

Принципы сердечно-легочной реанимации (СЛР) нельзя изучать только теоретически, они обязательно должны быть подкреплены практическими навыками!

С этой целью применяются специально разработанные манекены-тренажеры, позволяющие имитировать процесс СЛР. В медицинских вузах страны преподавание дисциплины «анестезиология-реаниматология» осуществляется на протяжении многих лет. За это время накоплен большой положительный практический опыт преподавания данного предмета студентам-медикам, врачам, парамедикам и другим группам населения.

Объем преподавания основ анестезиологии и реаниматологи в медицинском вузе у студентов, интернов и курсантов отличается, главным образом, за счет углубленного изучения физиологических и патофизиологических процессов, связанных с конкретной клинической ситуацией. Технические средства обучения являются важнейшим атрибутом освоения элементов практических навыков.

Следует, однако, учесть, что работа на манекенах и в клинике резко отличаются в эмоциональном, психологическом и этическом планах. Этому нельзя научить в учебных классах. Безусловно, большую часть времени обучения необходимо осуществлять в операционных и палатах ИТ!

Живой человек не манекен!!!

Меня часто спрашивают: «Как вы относитесь к стремлению реанимировать больного любыми средствами, даже после клинической смерти?»

Я неисправимый оптимист и никогда не теряю надежду спасти, казалось бы, безнадёжного больного. Много раз убеждался в правильности такого подхода и наблюдал удивительные случаи — см. «Оптимистическая реаниматология».

За многие годы мне приходилось наблюдать, как у человека, находящегося в тяжелой коме, в последующем не только восстанавливались функции мозга, но и появлялись новые интеллектуальные способности. По-видимому, из поврежденных клеток мозга выделяются вещества, стимулирующие уцелевшие участки мозга, восстанавливаются новые внутримозговые связи.

От чего зависит, станет человек «растением» или гением?

В начале реанимации все прогнозы сомнительны! Необходима упорная, полноценная комбинированная реанимация и интенсивная терапия, в том числе методом защиты мозга, разработанном в нашей клинике, получившим широкое применение в стране и за рубежом. Подробнее об этом читайте здесь

(http://www.sibmedport.ru/article/10281-reanimatsija-iintensivnaja-terapija-tjazheloy-cherepno-mozgovoy-travmy/

http://www.sibmedport.ru/article/9729-diagnostika-insulta-i-etapyokazanija-pomoshchi/,

http://www.sibmedport.ru/article/10079-neyroanesteziologijareanimatologija/).

В процессе реанимации у многих врачей велико стремление «подстегнуть» оживающую кору головного мозга теми или иными фармакологическими препаратами, «разговорить» больного. Однако наш многолетний опыт позволяет утверждать, что делать этого не следует, поскольку можно очень быстро «сорвать» и существенно затормозить начавшееся оживление коры, «её пробуждение» и ухудшить прогноз!

У оживляемого больного сама природа как бы ставит преграду несвоевременной активации оживающей коры мозга и развивается охранительное торможение. На этом этапе реанимации скорее стоит вопрос о применении фармакологических веществ для создания искусственной комы (морфин, бензодиазепины, ГОМК, клонидин, даларгин и др.).

Конечно, сложная реанимация не может быть проведена по стандарту, требует полноценного постоянного многогранного мониторинга жизненных функций больного и немедленной коррекции проводимой терапии исходя из конкретной ситуации. Безусловно, требуется высочайший профессионализм и оптимизм бригады реаниматологов, материальные и финансовые возможности. Необходимо чаще задавать себе «детские» вопросы: «Почему?» и решать их с пользой для врачевания. Даже для ИТ коронавируса-19.

Работа врача-реаниматолога – это тяжкий труд, требующий особенно «чистых» рук, сердца и благородства души. Она требует от того, кто посвятил ей свою жизнь, огромного напряжения физических и душевных сил, но в то, же время дарит ни с чем несравнимую радость в каждом случае успешной реанимации. Нет лучшего бальзама для врача, чем улыбка больного, которому ты помог вернуться с того света!

В данной статье мы постарались изложить и обосновать применение тех или иных мер интенсивной терапии и анестезии в различных клинических ситуациях. Не следует забывать и использовать в работе те позитивные достижения, наработанные предыдущими поколениями врачей, ученых и всего медицинского персонала, позволившим крупным отделениям АиР Красноярска подняться на уровень передовых зарубежных клиник.

Известно, что без прошлого нет будущего!

Новому поколению анестезиологов и реаниматологов предстоит в настоящем и будущем развивать и совершенствовать нашу так нужную людям специальность.

Надеемся, что прочтение статьи не окажется для читателя пустым времяпрепровождением, позволит расширить объем информации и несколько с иных позиций взглянуть на некоторые вопросы анестезии и интенсивной терапии.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА:

Назаров И.П. Анестезия и интенсивная терапия в нейрохирургии

Назаров И.П. Неаппаратная коррекция кислородного и метаболического балансов при ожоговой травме

Назаров И.П., Красавина Е.Ю., Брюханова П.А. Эффективность периоперационной диагностики и коррекции окислительного стресса у больных высокого анестезиологического риска, оперируемых по поводу острого калькулезного холецистита

И.П. Назаров. Нейроанестезиология – реаниматология: Монография – Красноярск, 2015. –ООО Сибмедпорт — 194 с.

Назаров И.П. Стресспротекторная анестезия в хирургии: Монография. – Красноярск. – ООО Сибмедпорт – 2015. – 325 с

Назаров И.П. Хирургический нейроэндокринный и окислительный стресс: его коррекция

Назаров И.П. Реанимация и интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой травмы

Назаров И.П. Интенсивная терапия в критической медицине: Монография.- Красноярск. – ООО Сибмедпорт – 705 с.

Материал и методы исследования обожженных детей

Posted on 06.12.202005.05.2026 by GlavVrach

Содержание 3-й главы Продолжение 3-й главы

3.2. Материал и методы исследования

3.2.1. Методы анестезии и стресспротекции пентамином, материал и методы исследования оперированных детей

Произведено исследование Т-лимфоцитов у 14 детей, перенесших аненотонзиллэктомию в условиях внутривенной анестезии калипсолом + седуксеном и калипсолом + седуксеном + пентамином. Количественный состав в изучаемых группах по 7 человек. Средний возраст детей составил 6,2+2,1 и 6,4+3,1 лет. Анестезия проводились по следующей методике. В 1-й группе детей в премедикацию включали атропин, промедол, седуксен, димедрол в/мышечно в возрастных дозировках за 30 минут до наркоза. Вводный наркоз осуществляли внутривенно калипсолом 2-3 мг/кг и седуксеном 0,2 мг/кг, релаксацию – дитилином 1-3 мг/кг. После интубации трахеи и перевода на ИВЛ анестезию поддерживали в/венным введением калипсола в дозе 1/2-2/3 первоначальной, через 15-20 минут. Релаксация поддерживалась дитилином 1-2 мг/кг. Калипсол прекращали вводить за 20 минут до окончания операции. Во 2-й группе детей дополнительно в премедикацию включали пентамин в дозе 0,2-0,25 мг/кг, а во время анестезии его вводили в/венно по 0,1-0,2 мг/кг до достижения достаточной ганглиоплегии.

Изучено также влияние операционной травмы и анестезии на изменения Т-лимфоцитов в крови у 14 больных, которым были проведены санирующие операции на ухе под внутривенной анестезией калипсолом + седуксеном (1-я группа) и калипсолом + седуксеном + пентамином (2-я группа). Средний возраст 1-й исследуемой группы составил 5,6+2,7 лет, 2-й — 5,9+3,1 лет. Группы были сопоставимы по количественному составу и объему оперативного вмешательства.

Полученные на этапах исследования результаты сравнивали с исходными значениями в каждой группе и с контрольной (здоровые дети). Забор крови для исследования производили из периферической вены на трех этапах: 1 – исходное значение (в палате), 2 – на операционном столе после окончания операции и анестезии, 3 – на пятый день после операции.

Изучалось также влияние препаратов калипсола и пентамина, используемых для обеспечения анестезиологического пособия у детей, на Т-лимфоциты в условиях in vitro. Изучаемую группу составили относительно здоровые дети в количестве 20 человек, средний возраст которых был 6,0+2,9 лет. Дозы препаратов рассчитывались, исходя из той концентрации, которая бывает в крови у больных во время анестезии. Для проведения калипсолового наркоза при ЛОР-операциях мы использовали анестетик из расчета 2-3 мг/кг. При внутривенном введении 2 мг/кг калипсола его концентрация в крови через 5 минут колеблется от 0,35 до 2,1 мкг/мл, а затем уровень препарата снижается. Учитывая выше изложенное, доза калипсола при добавлении в инкубационную среду составила 2 мкг/мл, а пентамина, с учетом лечебной дозы в 0,2 мг/кг для достижения ганглиоплегии, — 0,2 мкг/мл. К выделенным лимфоцитам из периферической крови добавляли по 0,1 мл препаратов и инкубировали с ними в течение I часа в термостате при температуре 37 °С. После этого, производили определение Е-РОК.

Для определения Т-лимфоцитов у детей, оперированных на ЛОР-органах, применяли методику В.П.Лозового, В.С.Кожевникова с соавт.(1981, 1986). Согласно исследованиям авторов, способность Т-лимфоцитов взаимодействовать с эритроцитами барана обусловлена наличием на поверхности Т-лимфоцитов гликопротеиновой структуры Е-рецептора. Последний, в процессе дифференцировки и активации Т-лимфоцитов, изменяет свои свойства, что позволяет с помощью варьирования режимов розеткообразования идентифицировать Т-лимфоциты с определенными свойствами Е-рецептора, которые отражают функциональную принадлежность Т-клеток (Р.В.Петров, 1983; И.С.Фрейдлин, 1984;В.М.Зелесков, 1985; А.А.Ярилин, 1985; Б.Д.Брондз, 1987; В.А.Ляшенко с соавт., 1988; S.Lmatibul, A.Shore, 1978; E.L.Reinhers, C.F.Schlossman). При оценке количественной характеристики Т-лимфоцитов в периферической крови обращали внимание на общее количество Т-лимфоцитов (тЕ-РОК), на соотношение индукторов/хелперов и киллеров/супрессоров, которые находятся среди рЕ-РОК и вЕ-РОК, на содержание клеток предшественников (сЕ-РОК) и количество активированных Т-лимфоцитов (бЕ-РОК).

Иммунный статус отдельных контингентов людей зависит от комплекса климатических, промышленно-производственных и других факторов среды (Р.В. Петров, 1983). В связи с этим, нами проведена оценка клеточного звена иммунитета, субпопуляций Т-лимфоцитов в периферической крови у 20 здоровых детей в возрасте от 5 до 14 лет (табл.3.1). Данные показатели мы приняли за норму для детей.

Таблица 3.1

Количественная характеристика Е-РОК в периферической крови у здоровых детей г. Красноярска

Показатель

Процентное содержание

тЕ-РОК (тотальные) розетки или общее количество Т-лимфоцитов

рЕ-РОК (субкласс «ранних» РОК, индукторы/хелперы

вЕ-РОК (субкласс «восстановленных» РОК, супрессоры/киллеры)

сЕ-РОК (субкласс «стабильных» РОК)

бЕ-РОК (субкласс «безосадочных» РОК)

Тр/Тв – соотношение индукторов/Хелперов к киллерам/супрессорам

34,85+2,7

22,6+2,02

22,0+1,96

4,65+1,16

0,93+0,36

1,02+0,30

3.2.2. Материал и методы исследования обожженных детей (совместно с С.А.Артемьевым)

Работа основана также на результатах исследования, проведённого у 70 тяжелообожжённых детей, госпитализированных в отделение реанимации Красноярского межрегионального ожогового центра через 1-2 часа после ожога в состоянии ОШ различной степени тяжести.

Для обследования отбирались дети, у которых на момент получения травмы отсутствовали какие-либо другие интеркурентные заболевания. В исследование в силу специфичности патологии не включены дети с термоингаляционным поражением дыхательных путей, острым ингаляционным отравлением угарным газом и продуктами горения, химическими ожогами, а также дети, получившие электротравму или ожог в комбинации со скелетной травмой.

Анализ эффективности предлагаемой терапии проводился с учётом основных принципов рандомизированных исследований. Дети из контрольной и основной групп были сравнимы по факторам, способным влиять на исход травмы (возраст, пол, площадь и глубина ожогов, степень тяжести ОШ, методы интенсивной терапии).

В контрольную группу вошли 34 ребёнка в ОШ различной степени тяжести, которым применяли принятую в отделении терапию шока. Характер терапии в зависимости от периода ОБ представлен в таблице 3.2. Основную группу составили 36 детей, которым дополнительно вводили стресспротекторы. Дети из обеих групп в возрасте от 10 месяцев до 12 лет были сопоставимы по среднему возрасту, полу, степени тяжести ожогового шока, характеру травмирующего агента и времени начала проведения противошоковой терапии. Мальчиков в КГ было на 21,1%, а в ОГ – на 28,6% больше, чем девочек (табл. 3.4).

Тяжесть термической травмы у взрослых принято определять по величине интегрального показателя, названного индексом тяжести поражения (индекс Франка). Расчёт этого показателя основан на том, что каждый процент площади кожи, поражённой поверхностным ожогом II-IIIА степени условно принимается за 1 единицу, а глубокими (IIIБ-IV) – за 3 единицы. Сумма этих цифр и выражает величину индекса тяжести поражения.

В силу анатомо-физиологических особенностей детей реализация ожоговой травмы в ожоговую болезнь в значительной степени зависит не только от площади и глубины поражения, но и от возраста ребёнка, а определение глубины повреждения кожи и площади глубокого ожога в период ОШ носит малодостоверный и субъективный характер.

Таблица 3.2

Основные компоненты традиционной интенсивной терапии тяжелообожжённых детей в зависимости от периода ожоговой болезни

Период ОБ

Основные компоненты интенсивной терапии

ОШ

Жидкостная реанимация в первые сутки по схеме Evans с физиологической потребностью по возрасту. Патологические потери возмещались солевыми растворами, физиологическая потребность – 5% раствором глюкозы, коллоиды – через 12 часов после травмы в количестве 20-25% от общего объёма. 50% расчётного объёма вводилось за первые 8 часов после получения травмы, остальное – равными порциями за 2 оставшихся 8-ми часовых интервала. На вторые сутки объём снижался на 1/3, на третьи – наполовину. При отсутствии рвоты и пареза кишечника 25% рассчитанного объёма вводили в желудок капельно через назогастральный зонд;

аналгезия, седация (наркотические и ненаркотические анальгетики, транквилизаторы, нейролептики);

допамин при ОШ-III ст.;
опорожнение желудка через назогастральный зонд и введение антацидов;

коррекция реологического состояния крови (гепарин, трентал, никотиновая кислота);

глюкокортикоиды (при ОШ₃);
перевязка раны с удалением содержимого пузырей и наложением влажно-высыхающих повязок;

некротомия по показаниям

Токсемия, септико-токсемия

инфузионно-трансфузионная терапия (глюкозо-солевые, коллоидные растворы, препараты плазмы, крови)
детоксикация (форсированный диурез, плазмаферез)
антибактериальная терапия
иммунокоррекция Т-активином (при необходимости)
коррекция реологии крови (курантил, агапурин, никотиновая кислота)
ингибирование протеаз (гордокс, контрикал)
частичное парентеральное питание
некротомия, аутодермопластика

Распределение детей по возрасту представлено в таблице 3.3.

Таблица 3.3

Распределение обожженных детей по возрасту

Возраст	Контрольная группа	Основная группа	Всего
До 1 года	2 (5,9%)	2 (5,6%)	4
1 – 3 года	13 (38,2%)	14 (38,9%)	27
4 – 7 лет	12 (35,3%)	13 (36,1%)	25
8 – 12 лет	7 (20,6%)	7 (19,4%)	14
Всего	34 (100%)	36 (100%)	70

Больше всего было детей в возрасте от 1-го до 3-х лет (38.6%), меньше всего – детей до 1-го года.

Таблица 3.4

Распределение обожженных детей по полу

Пол	Контрольная группа	Основная группа	Всего
Мальчики	19 (55,9%)	21 (58,3%)	40(57,1%)
Девочки	15 (44,1%)	15 (41,7%)	30(42,9%)
Всего	34	36	70

Учитывая вышеизложенные обстоятельства, мы решили использовать в качестве интегрального критерия тяжести обожжённых детей не индекс Франка, а степень ОШ. Для оценки степени ОШ мы применяли следующую классификацию ОШ (табл.3.5.).

Таблица 3.5

Определение тяжести ожогового шока у детей

Признаки	1 балл	2 балла	3 балла	4 балла
Начало противошоковой терапии	в первые 2 часа	2 – 6 часов	6-12 часов	позже 12 часов
Симптом бледного пятна, (сек.)	1 – 2	2 – 3	более 3	более 4
Т^отела (град.)	36,6-37,3	36,2-36,9	35,0-36,2	ниже 35,0
ЧСС (% от нормы)	норма	110%	120%	>120%
ЦВД	норма	около 0	отрицат.	отрицат.
Диурез	норма	умеренная олигурия	олигурия	анурия
АДс	повышено или норма	норма	умеренно снижено	гипотония
Моча	без изменений	микрогематурия	макрогематурия	макрогематурия
ЖКТ	без изменений	рвота до 3 раз	рвота более 3 раз	парез ЖКТ
Гематокрит (%)	до 45	45-50	50-55	выше 55

Примечание: 10–17 баллов – ОШ I степени, 18–25 баллов – ОШ II степени, 26 и более баллов – ОШ III степени.

Таблица 3.6

Распределение ожоговых детей по тяжести ожогового шока

Тяжесть ОШ	Контрольная группа	Основная группа	Всего
ОШ-I	12 (35,3%)	14 (38,9%)	26
ОШ-II	12 (35,3%)	10 (27,8%)	22
ОШ-III	10 (29,4%)	12 (33,3%)	22
Всего	34	36	70

Среди травмирующих агентов лидировал кипяток (74,3%). Именно поражение кипятком наиболее тяжёло переносится детьми.

Таблица 3.7

Распределение ожоговых детей по характеру травмирующего агента

*Характер агента*	*Контрольная группа*	*Основная группа*	*Всего*
Горячая вода	9 (26,5%)	10 (27,8%)	19
Кипяток	16 (47,0%)	17 (47,2%)	33
Пламя	9 (26,5%)	9 (25,0%)	18
Всего	34	36	70

3.2.3. Методика применения стресспротекторов (даларгина, клофелина и пентамина) на фоне комплексной терапии ожоговой болезни у детей

Решение о включении даларгина и клофелина в комплексную интенсивную терапию детей в ОШ основано на накопленном в течение ряда лет опыте по ведению тяжело обожжённых взрослых в отделении реанимации Красноярского ожогового центра и данных литературы о положительном действии этих препаратов в эксперименте и клинике критических состояний различного генеза (И.П.Назаров, 1999; И.П.Назаров, Ю.С.Винник, Ж.Н.Колегова, 2000; И.П.Назаров с соавт., 2001; 2002; 2003).

Предлагаемая методика заключается в следующем: детям из основной группы дополнительно с момента катетеризации центральной вены на фоне принятой в отделении противошоковой терапии до выведения ребёнка из состояния ОШ начинали непрерывно вводить отечественный аналог лей-энкефалина – даларгин со скоростью 3,0 мкг/кг/час. После достижения положительных значений ЦВД терапию дополняли титрованием центрального α2-адреномиметика клофелина со скоростью 0,3 мкг/кг/час. После выхода больных из ОШ клофелин отменяли. Для продолжения нейровегетативной защиты вводили пентамин в дозе 1,5 мг/кг/сут, до 35 суток при тяжелом поражении.

3.2.4. Методы исследования

Для оценки состояния гемодинамики нами изучались следующие показатели. Систолическое артериальное давление (АДс) и диастолическое артериальное давление (АДд) определяли тонометрическим методом Короткова с использованием возрастных манжеток. Частоту сердечных сокращений (ЧСС) – аускультативно и по ЭКГ. Центральное венозное давление (ЦВД) в верхней полой вене измерялось аппаратом Вальдмана после катетеризации подключичной вены по Сельдингеру. Для определения ударного объёма (УО) и минутного объёма сердца (МОС) применяли метод интегральной реографии по Тищенко М.И. (1973), используя реограф Р4-01.

УО(мл) = [(Р ´ А/Ак ´ L2)/(950 ´ R)] ´ (C/Д),

где: 950 – постоянный коэффициент; А – амплитуда основной волны (в мм); Ак – величина калибровочной волны 0,1 Ом (в мм); R – базисное сопротивление (в Ом); С/D – коэффициент Базетта – отношение длительности сердечного цикла (С) к длительности катакроты (D) в этом же цикле; Р – удельное сопротивление крови, равное 150 Ом/см; L2 – расстояние между электродами по проекции основных артериальных стволов (в см).

МОС(мл) = УО ´ ЧСС

ОЦК(мл/кг) = К ´ L²/R ´ D/C, где К – поправочный коэффициент для мальчиков 44,2, для девочек 47,9.

САД(мм рт.ст.) = АДд + (АДс – АДд)/3

ПСС(с´дин/см^-5) = САД ´ 1332 ´ 60/МОС

ПМО₂(усл.ед.) = ЧСС ´ АДс

МРЛЖ(усл.ед.) = МОС ´ САД ´ 13,6 : 1000

Расчёты проводились по имеющимся в печати данным (Дарбинян Т.М., Черняховский Ф.Р., 1965; Дарбинян Т.М., Тверской С.А., 1984; Катушкин А.П., 1987).

Наряду с исследованиями гемодинамики и рутинными клиническими и биохимическими анализами, проводилось определение гормонов радиоиммунологическими методами с использованием стандартных тест-наборов, для определения кортизола – меченный йодом-125 и преципитирующий реагент стерон-К-1251-М, АКТГ с помощью стерон-АК-1251-М, инсулина – рио-ИНС-1251-М, С-пептида – П-1251-М, ТТГ – рио-1251-М, трийодтиронина – рио-Т-4-1251-М. За норму были приняты величины, указанные в инструкции радиоиммунологических наборов, а также показатели 20 практически здоровых детей аналогичного возраста. Анализы проводились в центральной научно-исследовательской лаборатории Красноярской Государственной медицинской академии (заведующий лабораторией доктор медицинских наук Котловский Ю.В.).

Гликемию определяли по цветной реакции с ортотолуидином. За норму (4,67+0,25 мммоль/л) приняли показатели 20 практически здоровых детей. В контрольной и исследуемой группах целенаправленно произведено изучение показателей клеточного и гуморального иммунитета, степени интоксикации (ЦИК), частоты осложнений и общей летальности. Исследования проводились в первые, 7, 14 и 21 сутки после ожоговой травмы.

Методы исследования клеточного звена иммунной системы

Проточная цитофлуориметрия

Оценку субпопуляций лимфоцитов и анализ полученных данных проводили методом проточной цитофлуориметрии на цитофлуометре FACScan (Becton Dickinson Immunocytometry, США). Для проведения исследования к 60 мкл свежей гепаринизированной крови добавляли 12 мкл конъюгированных с флуорохромом мышинных МкАТ к какому-либо поверхностному антигену. В нашей работе мы использовали МкАТ против поверхностных антигенов CD3, CD4, CD8, CD16 (NK-Cell), CD19 (B-lymph), HLA-DR фирмы Becton Dickinson Immunocytometry Systems, США. Полученную смесь инкубировали в течение 40 минут при комнатной температуре. После инкубации лизировали содержащиеся в пробе эритроциты. Для этого в пробу приливали 600 мкл 10% раствора формальдегида и инкубировали в течение 10 минут. После инкубации клетки дважды отмывали 0,9% раствором NaCl, центрифугируя их при 1000 об/мин в течение 5 минут. Полученный клеточный осадок ресуспендировали в 500 мкл 0,9% раствора NaCl. Состоящая из одиночных клеток взвесь вводилась под давлением через форсунку в оптическую систему цитофлуометра. Струя клеточной взвеси занимает осевое положение в концентрически окружающем потоке бесклеточной обтекающей жидкости. Клетки проходят через сфокусированный на потоке лазерный луч. Свет лазера рассеивается и отражается клетками, а также возбуждает флуоресценцию связанного с ними флуорохрома. Рассеянные и отраженные лучи света наряду с эмиссией флуорохрома воспринимаются фотоэлектрическими детекторами. Возникающие электрические сигналы анализируются компьютером и могут либо преобразовываться немедленно, либо сохраняться до последующего изучения. На основе этих сигналов в проточном цитофлуометре происходит сортировка клеток. Сигналы после соответствующего усиления различными способами выводятся на экран дисплея. Каждая пересекающая луч лазера клетка дает на экране дисплея одну точку, положение которой определяется интенсивностью сигналов, поступивших на различные фотоэлектродетекторы.

Методы исследования гуморального звена иммунной системы

Определение циркулирующих иммунных комплексов

Экзо- и эндогенные антигены (АГ) могут образовывать в организме иммунные комплексы (ИК) с соответствующими антителами (АТ). Этот процесс может стать причиной системной или органной патологии. Судьба циркулирующих ИК зависит от их величины и от индивидуальной активности фагоцитирующей системы. Повышение концентрации ЦИК наблюдается при системных, аутоиммунных, инфекционных и др. заболеваниях. Величина и состав растворимых ИК зависят от их относительной и абсолютной концентрации. Принято считать, что ИК, возникающие в условиях небольшого избытка АГ, представляют наибольшую опасность ввиду длительности их циркуляции и высокой комплементактивирующей способности.

Количество ЦИК в сыворотке крови определяли методом преципитации с 3,5% р-ром полиэтиленгликоля (ПЭГ). Метод основан на различной растворимости мономеров Ig в составе ИК при наличии в среде ПЭГ. Различные концентрации ПЭГ (2,5%, 3,5%, 7%, 10%) вызывают преципитацию различных по молекулярной массе и размерам ИК. Низкие концентрации ПЭГ осаждают комплексы крупных размеров, высокие концентрации вызывают преципитацию низкомолекулярных соединений. 3,5% ПЭГ осаждает наиболее распространенные «промежуточные» комплексы средних размеров.

Количественное определение сывороточных иммуноглобулинов

Определение количества иммуноглобулинов в сыворотке крови проводили методом радиальной иммунодиффузии в геле. В основу этого метода положен метод Манчини, который основан на измерении кольца преципитации, образующегося при внесении исследуемой сыворотки в лунки, вырезанные в слое агара, в котором предварительно диспергирована моноспецифическая сыворотка. Диагностические моноспецифические сыворотки против IgG, IgM, IgA представляют собой сыворотки кроликов, овец или коз, гипериммунизированных Ig G, M, A человека и содержат АТ против тяжелых цепей соответствующих Ig. В стандартных условиях опыта диаметр кольца преципитации прямо пропорционален концентрации исследуемого Ig. Содержание Ig определяют относительно контрольной сыворотки крови человека с известной концентрацией Ig.

Анализы проводились в иммунологической лаборатории Краевой клинической больницы №1 г. Красноярска. Все полученные данные обрабатывались методом вариационной статистики, определялась среднеарифметическая (М) и средняя квадратичная ошибка (±m). Степень достоверности определяли по таблице Стьюдента. Различия оценивались как достоверные, начиная со значения Р<0,05. Математические расчёты проводились на компьютере Pentium-166 MMX в рамках программы.

3.3. Эндокринный гомеостаз у оперированных и тяжелообожженных детей в условиях стресспротекции

В данном разделе работы мы в первую очередь стремились определить степень и характер изменений стрессорной реакции детей в ответ на операцию на ЛОР-органах и ожоговую травму. Нам представлялось, что в начале следует определить те изменения эндокринного гомеостаза, которые возникают у детей при воздействии на них агрессорных факторов (операционной и ожоговой травмы), а в последующем сопоставить их с возникающими у этих детей нарушениями иммунитета.

3.3.1. Эндокринный гомеостаз у оперированных детей на фоне стресспротекции ганглиолитиками

Чрезмерная стрессорная реакция, возникающая под влиянием операционной травмы, кровопотери, основного и сопутствующих заболеваний, интоксикации, нарушений КЩС и ВЭО, гиповолемии и психоэмоционального напряжения, приводит к высокому уровню нейроэндокринной активности. Это, в свою очередь, ведет к значительной интенсификации метаболизма, выраженным сдвигам гемодинамики и другим неблагоприятным изменениям, которые могут вызывать различные системные расстройства и осложнения (Назаров И.П., 1999, 2003).

Операция является стрессом, при котором могут происходить нарушения не только со стороны кровообращения, дыхания, КЩС, водно-электролитного обмена, гемостаза, но и иммунной системы. Операционная травма и большинство анестетиков оказывают существенное влияние на иммунную систему организма, которая в значительной степени определяет течение и исход многих заболеваний и хирургических вмешательств (Волошенко Е.В., 1991; Гадалов В.П., 1985; Зырянов Б.Н., Лян Н.В., Гуляев Г.В., 1982). Кроме того, врачи часто имеют дело с больными у которых иммунная система исходно ослаблена. Ввиду этого, проблема угнетения иммунитета под влиянием хирургической травмы, анестезии и других стрессорных факторов чрезвычайно актуальна (Назаров И.П., 1989; Назаров И.П., Винник Ю.С., Волошенко Е.В. и др., 1991; И.П.Назаров с соавт., 2002, 2003).

Несомненно, существует взаимосвязь стрессорных и иммунных реакций (Лян Н.В., Смольянинов Е.С., 1986; Назаров И.П., Винник Ю.С., Волошенко Е.В. и др., 1991; Ж.Н.Кокоулина, 1998; Петров Р.В., 1983). Одним из механизмов, реализующих иммуносупрессию у хирургических больных, является гиперфункция коры надпочечников и, возможно, всей системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники в целом (Гадалов, 1985; Назаров И.П. и др., 2002, 2003). Поэтому полагают, что уже до и во время операции важно принять меры по предупреждению чрезмерных реакций нейроэндокринных систем. При этом анестезия и меры по дополнительной защите от хирургического стресса могут играть важную роль в развитии клинической реакции организма на инфекции (Зырянов Б.Н., Лян Н.В., Гуляев Г.В., 1982; Лян Н.В., Смольянинов Е.С., 1986; Назаров И.П., 1999). У взрослых с целью дополнительной защиты от операционного стресса с успехом используются ганглиолитики (Азаров В.И., 1987; Назаров И.П., 1981; Шифрин Г.А., 1967). Однако их применение при ЛОР-операциях изучено недостаточно (Назаров И.П., Вагнер С.Е., Назарова С.И., 2001; Вагнер С.Е., 2002), а влияние на гормональный фон и иммунитет оперированных детей практически не изучалось.

В связи с этим, нами проведено исследование гормонального гомеостаза у 28 детей, оперированных на ЛОР-органах под внутривенной анестезией на основе калипсола. В основную группу, оперированных на фоне стресспротекции ганглиолитиками (пентамин), вошло 14 детей, в контрольную (без стресспротекции) – также 14 человек. Подробные сведения об оперированных детях представлены в предыдущем разделе работы.

3.3.1.1. Состояние функции коры надпочечников, поджелудочной железы и углеводного обмена у оперированных детей

Данные об изменении уровня кортизола, сахара, инсулина и С-пептида у больных контрольной и основной групп детей представлены в таблице 3.8 и на рисунке 3.1.

В дооперационном периоде в обеих группах концентрация кортизола в сыворотке крови превышала среднюю нормальную величину на 54,6–57,8 % (Р<0,001), что свидетельствовало о напряжении функции коры надпочечников у детей перед предстоящей операцией. Повышенная реакция коры надпочечников привела к увеличению концентрации сахара в крови по сравнению с нормой на 32,5–31,0 % (Р<0,05), что, в свою очередь, способствовало более напряженной работе поджелудочной железы, выразившейся в увеличении уровня С-пептида на 53,7–58,3 % (P <0,002) и тенденции возрастания содержания инсулина на 22,3 – 22,7 % (Р > 0,05).

Таким образом, уже в дооперационном периоде организм детей находился в состоянии нейроэндокринной напряженности.

К концу операции в контрольной группе наблюдался дальнейший подъем кортизола на 93,9 % (Р <0,001). Данный сдвиг способствовал ухудшению углеводного обмена, происходило нарастание гликемии — на 199,8 %, повышение уровня С-пептида – на 139,4 % и инсулина – на 100,0 % (относительно нормы). По сравнению с исходным уровнем повышение исследуемых показателей составило; кортизола — на 35,4 % (Р < 0,001); сахара — на 126,2 % (Р < 0,001); С-пептида — на 55,8 % (Р < 0,01) и инсулина — на 58,5 % (Р < 0,001).

В послеоперационном периоде концентрация кортизола оставалась повышенной в течение 5 суток (по сравнению с нормой) на 128,2–67,9 % (Р < 0,001), с последующим возвращением к норме на 7 сутки (Р > 0,05). При сравнении с исходным показателем гиперкортизолемия сохранялась в течение первых суток (Р < 0,001), на 3–5-е сутки показатели не отличались от исходных и на 7-е сутки отмечено достоверное снижение на 26,1% (Р < 0,001).

Таблица 3.8

Изменение концентрации инсулина, С-пептида, кортизола и сахара в сыворотке крови у детей после операций на ЛОР-органах (n, M + m, Р)

Показатель

Hopмa

Этапы исследования

Исходные

Кон.опер.

1 сут.

3 сут.

5 сут.

7 сут.

Инсулин, (пмоль/л)

n = 24

128,4±7,1

Р₁

Р₂

157,1 ±19,1

>05

249,0 ±15,0<0,001

<0,001

253,6 ±14,0<0,001

<0,001

238,7±10,3<0,001

<0,001

188,1 ±10,6<0,001

>0,l

162,2 ±10,9<0,002

>0,5

Р₁

Р₂

Р₃

157,6±15,5>0,05

—

>0,5

156,3±10,2<0,05

>0,5

<0,001

159,9 ±13,1<0,02 >0,5

<0,001

135,7±9,4>0,25

>0,25

<0,001

130,8±7,9>0,5

>0,1

<0,001

131,2±8,9>0,5

>01

<0,02

С-пептид

(пмоль/л)

n = 24

1,75±0,11

Р₁

Р₂

2,69 ±0,27<0,002

—

4,19±0,29<0,001

<0,01

3,99±0,27<0,001

<0,01

3,59±0,29 <0,001

>0,05

2,39±0,21 <0,02

>0,l

2,03±0,17>0,l

<0,05

Р₁

Р₂

Р₃

2,77±0,23<0,002

—

>0,5

2,17±0,10<0,05

<0,02

<0,001

2,29±0,24>0,05

>0,1

<0,001

2,01±0,18>0,1

<0,02

<0,001

1,93±0,21>0,25

<0,05

>0,25

2,02±0,21>0,1

<0,05

>0,5

Кортизол

(нмоль/л)

n = 28

375,0±20,5

Р₁

Р₂

579,7 ±16,8<0,001

—

785,1±27,3 <0,001 <0,001

855,7±40,2 <0,001 <0,001

629,5 ±39,9 <0,001

>0,25

638,4 ±23,7 <0,001 >0,05

428,5 ±23,8 >0,05 <0,001

Р₁

Р₂

Р₃

591,7 ±35,9 <0,001

—

>0,5

448,3 ±30,9 <0,05

<0,01

< 0,001

452,0 ±30,7 <0,05

<0,01

<0,001

395,0 ±27,9>0,25

<0,001

< 0,001

391,6 ±22,8 >0,25 <0,001

<0001

369,8 ±27,0>0,5

<0,001

>0,l

Сахар (ммоль/л)

n = 28

4,67±0,25

Р₁

Р₂

6,19 ±0,7 <0,05

—

14,0±0,58 <0,001

<0,001

10,0±0,28 <0,001

<0,001

6,89±0,23 <0,001

>0,25

6,41±0,11 <0,001

>0,5

5,50±0,22 <0,001 >0,25

Р₁

Р₂

Р₃

6,12 ±065 <0,05

—

>0,5

6,01±0,40<0,01

>0,5

<0,001

5,91±0,27<0,001

>0,5

<0,001

5,49±0,19<0,001

>0,25

<0,001

5,03±0,28>0,05

>0,1

<0,001

4,79±0,24>0,25

>0,1

<0,05

Примечание: Р₁ — по сравнению с нормой; Р₂ — по сравнению с исходным; Р₃— по сравнению с контрольной группой. К- контрольная группа, О – основная группа.

Уровень сахара оставался повышенным (от средних нормальных величин) до конца исследуемого периода на 114,1–17,8 % (Р < 0,001). Если учитывать разброс физиологической нормы, то 7-е сутки характеризуются нормальным содержанием сахара. По сравнению с исходным уровнем существенное повышение сахара отмечено только в 1-е сутки (Р < 0,001). Изменение концентрации сахара отразилось и на функции поджелудочной железы: в 1–5-е сутки С-пептид превышал норму на 128,0–36,6 %, с последующим возвращением к нормальным величинам на 7-е сутки (Р > 0,1). Исходные показатели С-пептида были достоверно превышены лишь в 1-е сутки на 48,3% (Р < 0,01), на 7-е сутки концентрация С-пептида снижалась на 24,5% (Р < 0,05), на остальных этапах исследования показатели не имели существенных различий. Концентрация инсулина оставалась повышенной от нормы с первых до 7-х суток на 97,5–26,3 %. Исходные значения сохранялись увеличенными в 1–3-и сутки на 61,4–51,9 % (Р < 0,001).

Использовании ганглиолитиков в основной группе позволило снять излишнюю гормональную реакцию детей (табл. 3.8, рис. 3.1). Так, концентрация кортизола оставалась повышенной (по сравнению с нормой) лишь к концу операции и в первые сутки на 19,5–21,5 % (Р < 0,05). С 3-х суток до конца наблюдения концентрация кортизола существенно не отличилась от нормы. Исходная повышенная величина кортизола достоверно снижалась на всех этапах послеоперационного периода на 24,2–37,5 %. При сравнении с контрольной группой уровень кортизола к концу операции был на 42,9% меньше, а в 1–5-е сутки — на 47,1-38,7% (Р < 0,001).

Менее выраженная кортизолемия способствовала тому, что концентрация сахара в крови детей на фоне стресспротекции, вообще, не выходила за рамки физиологической нормы и не превышала исходного значения на всех исследуемых этапах. При сравнении между группами гликемия к концу операции была меньше на 57,1%, а в 1–7-е сутки достоверно ниже на 40,9-18,4% (Р < 0,001 и Р < 0,05).

Концентрация С-пептида, исходно несколько повышенная, к концу операции на фоне стресспротекции достоверно снизилась на 21,7% по сравнению с исходной величиной, хотя и оставалась выше нормы на 24,0%. В послеоперационном периоде она не отличалась от нормы и не превышала исходного показателя. По сравнению с контрольной группой уровень С-пептида у детей с ганглиоплегией к концу операции был существенно ниже на 48,2%, а в 1-3 день – на 42,6-44,0%. На 5-7 день этот показатель между группами не имел существенного различия.

Рис. 3.1. Изменение концентрации кортизола, инсулина и С-пептида в сыворотке крови оперированных детей

Примечание: *- Р< 0,05 по сравнению с нормой

Уровень инсулина у больных основной группы был выше к концу операции и в первые сутки послеоперационного периода на 21,7–24,5 % (P < 0,05 и Р < 0,02), на других этапах показатели не отличались от нормы. Исходная величина инсулина на этапах наблюдения достоверно не изменялась. При сравнении между группами уровень инсулина в основной группе был меньше к концу операции на 37,2%, а в послеоперационные дни на 43,1-19,1%.

Сравнение концентраций кортизола, сахара, С-пептида и инсулина показывает, что в основной группе детей на фоне стресспротекции ганглиолитиками увеличение показателей было значительно меньше (иногда в несколько раз), чем в контроле, быстрее наступала нормализация, исследуемые параметры были ниже исходных и в высокой степени достоверно (Р < 0,001) отличались от таковых в контрольной группе.

Таким образом, операционная травма и периоперационная ситуация являются для детского организма мощным стрессом, о чем свидетельствует достоверное увеличение кортизола, инсулина, С-пептида и сахара к концу операции и в первые 5-7 дней после неё. Использование стресспротекторных препаратов (ганглиоли-тиков) у детей основной группы, как дополнительного метода защиты от операционного стресса, позволило предупредить гиперергическую реакцию коры надпочечников, оптимизировать углеводный обмен и функцию поджелудочной железы, что свидетельствует о надежной защите от операционной травмы и других стрессогенных параоперационных воздействий.

3.3.1.2. Изменение показателей активности щитовидной железы

Функция щитовидной железы (ЩЖ) в послеоперационном периоде недостаточно изучена, вообще, а в условиях ганглиоплегии у детей, оперированных на ЛОР-органах, не исследовалась. Активность ЩЖ мы оценивали по содержанию в сыворотке крови тироксина (Т4), трийодтиронина (T3) и тироксинсвязываю-щего глобулина (ТСГ). Изменения данных гормонов представлены в таблице 3.9 и рисунке 3.2.

В дооперационном периоде в контрольной и основной группах отмечено достоверное (Р < 0,05) повышение T3 на 18,6–17,4 %, Т4 — на 14,5–14,2 % и ТСГ — на 10,3–15,4 % по сравнению с нормой. Выявленная гиперфункция ЩЖ в предоперационном периоде говорила о наличии у детей существенного стрессорного состояния, что может осложнить течение анестезии и послеоперационного периода.

В контрольной группе к концу операции отмечалось дальнейшее повышение Т3 — на 49,4 %, при снижении Т4 — на 47,0 % и ТСГ — на 10,3 %. Данные исследования подтверждают углубление стрессовой реакции непосредственной операционной травмой.

Послеоперационный период характеризовался снижением Т3, но в 1-е сутки уровень гормона превышал норму на 23,8 %, в дальнейшем на 3-5 сутки наблюдалось достоверное снижение T3 — на 25,6–10,5 %. На 7-е сутки данный показатель не выходил за рамки нормальной величины (Р > 0,25). К концу операции показатели Т3 были выше исходных цифр на 26,0%, в первые сутки увеличение было не существенным (на 4,4 %).

Концентрации Т4 и ТСГ оставались сниженными до конца исследуемого послеоперационного периода на 49,0–32,1 % (Р < 0,001) и на 20,5–5,1 % (Р < 0,05) соответственно от нормы и на 8,0-12,0% — от исходного уровня. Повышение уровня Т3 на фоне снижения концентрации Т4 и ТСГ способствует ранней активации катаболических процессов у оперированных детей в послеоперационном периоде.

Таблица 3.9

Изменение показателей функционального состояния щитовидной железы у детей, оперированных на ЛОР-органах (n , M ± m, Р)

Показатель

Норма

Этапы исследования

Иcходные

К. опер.

1 сут.

3 сут

5 сут.

7 сут.

Т_3,

Нмоль/л

n = 20

1,72±0,06

Р₁

Р₂

2,04±0,09<0,05

—

2,57±0,20<0,001

<0,02

2,13±0,15<0,05

>0,5

1,53±0,08<0,05

<0,002

1,28±0,21<0,05

<0,01

1,54±0,18>0,25

<0,05

Р₁

Р₂

Р₃

2,02±0,10<0,05

—

>0,5

1,83±0,08>0,1

>0,25

<0,01

1,75±0,09>0,25

>0,1

>0,05

1,70±0,11>0,5

<0,05

>0,1

1,68±0,12>0,25

<0,02

>0.05

1,81±0,13>0,25

>0,1

Т_4,

Нмоль/л

n =20

112,0±3,0

Р₁

Р₂

128,3±4,81

<0,05

59,3±2,12<0,001

<0,001

60,5±2,29<0,001

<0,001

57,1±2,40<0,001

<0,001

72,9±5,27<0,001

< 0,001

76,0±6,20<0,001

<0,001

Р₁

Р₂

Р₃

127,9 ±5,67<0,01

—

>0,5

121,3 ±2,94<0,05

>0,1

< 0,001

117,7±1,19<0,05

>0,1

<0,001

114,2 ±l,80>0,25

<0,05

<0,001

112,6 ±2,10>05

<0,05

<0,001

117,2±2,67>01>0,05

< 0,001

ТСГ,

Мкмоль/л

n = 20

0,39±0,002

Р₁

Р₂

0,43±0,013<0,05

—

0,35±0,015<0,001

<0,002

0,32±0,017<0,001

<0,001

0,31±0,013<0,001

0,33±0,014<0,001

<0,001

0,37±0,015<0,05

>0,25

<0,001

Р₁

Р₂

Р₃

0,45±0,022<0,05

—

>0,25

0,42±0,010<0,05

>0,1

<0,001

0,41±0,012<0,01

>0,25

<0,001

0,39±0,014>0,25

>0,05

<0,001

0,36±0,027>0,5

>0,05

<0,02

0,41±0,029>0,5

>0,1

Примечание: Р₁ — по сравнению с нормой, Р₂ — по сравнению с исходным, Р₃ — по сравнению с контрольной группой. К – контрольная группа, О – основная группа.

Рис. 3.2. Изменение показателей функционального состояния щитовидной железы у детей в послеоперационном периоде

Примечание: * — Р < 0,05 по сравнению с нормой.

Проведение стресспротекции ганглиолитиками стабилизи-ровало функцию ЩЖ. Так, показатель Т3 к концу операции и на дальнейших этапах исследования достоверно не отличался от нормы и не превышал исходного уровня. Т4 и ТСГ к концу операции и в первые сутки были выше нормы только на 8,3–5,1% и 7,7-5,1% соответственно, в дальнейшем не отличались от нормального уровня. В сравнении с исходными повышенными цифрами Т4 и ТСГ к концу операции имели недостоверную тенденцию к снижению (на 5,1-18,6%), а в послеоперационном периоде Т4 был существенно ниже исходной величины на 10,7 и 11,9% только в 3 и 5-е сутки (не отличаясь от нормы). Концентрация ТСГ в основной группе в послеоперационном периоде существенно не отклонялась от исходной величины.

У детей на фоне стресспротекции по сравнению с контрольной группой к концу операции концентрация Т3 достоверно была меньше на 28,8%, существенно не отличаясь в послеоперационные дни. Показатель Т4 в основной группе на протяжении всего исследования в высокой степени достоверности (Р<0,001) был выше, чем в контроле, к концу операции – на 104,5%, а в послеоперационные дни – на 94,5-100,0-54,5-54,2%, соответственно 1,3,5 и 7 суткам. При этом, уровень Т4 и ТСГ существенно не отличался от нормы, за исключением конца операции и в первый день после неё.

Как видно из полученных данных, стресспротекция ганглиолитиками уменьшала инверсию Т4 в Т3, тем самым предупреждала повышение катаболизма за счет нарастания трииодтиронина. Повышение ТСГ к концу операции и в первый день свидетельствовало о том, что гормоны ЩЖ находились в связанном с белками состоянии — депо гормонов, которое реализовалось по мере необходимости. В противовес этому в контрольной группе ТСГ понижался до 7-х суток. Свободные гормоны больше, чем связанные, ответственны за интенсификацию метаболизма.

Таким образом, наши исследования показывают, что дополнительная защита детей от хирургической агрессии стресспротекцией ганглиолитиками позволяет уменьшить или предупредить отрицательные функциональные сдвиги ЩЖ у детей, как в операционном, так и в послеоперационном периодах. Необходимо отметить, что стресспротекция не угнетала активность ЩЖ, а адаптировала её на уровне стресс-нормы.

Содержание 3-й главы Вверх Продолжение 3-й главы

Резюме

Проведенные исследования показателей некоторых основных звеньев нейроэндокринных систем свидетельствуют, что в дооперационном периоде у детей контрольной и основной групп отмечается достоверное увеличение концентрации кортизола, сахара, С-пептида, Т4, Т3, ТСГ. Напряженное функционирование нейроэндокринных систем, вероятно, связано со стрессовым влиянием основного заболевания и эмоциональным напряжением перед предстоящей операцией.

В конце операции у детей контрольной группы происходит резкая активация коры надпочечников с увеличением кортизола в крови — на 93,9 % от нормы. Отмечено и существенное возрастание функции щитовидной и поджелудочной желез, о чем говорит повышение Т3 – на 49,4 %, снижение Т4 – на 47,0 % и ТСГ – на 10,3 %, увеличение сахара – на 199,8 %, С-пептида – на 139,4 % и инсулина – на 100,0 %.

Значительно возросшая активность нейроэндокринных систем у детей данной группы продолжала сохраняться и в ближайшие дни послеоперационного периода. До 5-х суток включительно оставался повышенным уровень кортизола в крови (на 128,2-67,9 %). Изменялась и продукция гормонов ЩЖ. Так показатели Т4 и ТСГ прогрессивно снижались до 3–5-х суток и на 7-е сутки были ниже нормальных величин на 32,1 % и 5,1%. Концентрация T3, увеличившаяся к 1-м суткам на 23,8%, на 3-и и 5-е сутки была достоверно ниже нормы на 25,6-10,5% и возвращалась к нормальным показателям только на 7-е сутки.

Вышеперечисленные изменения сказались на функциональном состоянии поджелудочной железы и углеводном обмене. Уровень сахара оставался повышенным в 1–7-е сутки на 114,1-17,8%.

Длительная гиперкортизолемия и гипергликемия способствовали увеличению С-пептида и инсулина, показатели которых остававшись увеличенными до 7-х суток на 128,0–36,6 % и 97,5–26,3 % соответственно (кроме 7-х суток для С-пептида, Р>0,1).

Проведенные исследования показывают, что возникновение гиперреакции нейроэндокринных систем в дооперационном периоде продолжает увеличиваться к концу операции и сохраняться в течение ближайших 5–7-ми дней послеоперационного периода. Чрезмерная реакция вышеупомянутых систем сопровождалась выраженными нарушениями иммунитета.

У детей, получавших ганглиолитики, максимальное увеличение кортизола отмечено к концу операции и в первые сутки на 19,5–21,5 %. Концентрация кортизола возвращалась к норме на 3 сутки. Значительно раньше, по сравнению с контролем, нормализовались показатели активности щитовидной и поджелудочной желез. Величина Т3 на послеоперационных этапах не изменялась. Т4 и ТСГ к концу операции и в первые сутки были выше нормы только на 8,3–5,1 % и 7,7–5,1% соответственно, в дальнейшем не отличались от нормы. Показатели С-пептида отличались от нормы лишь к концу операции (увеличение на 24,0%), инсулина — к концу операции и в первые сутки (увеличение на 21,7–24,5 %). Концентрация сахара у больных данной группы вообще не выходила за рамки физиологической нормы.

Приведенные данные показывают, что стресспротекция ганглиолитиками оказывает выраженное защитное действие на нейроэндокринные системы оперированных детей, которые нормализуются на 1-3-и сутки послеоперационного периода. При сравнении с контрольной, в основной группе показатели достоверно были ниже, порой в несколько раз, и нормализовались быстрее. Ганглиоплегия не угнетала полностью ответные реакции нейроэндокринных систем, а только предотвращала излишние, чрезмерные, патологические изменения.

Ганглиоплегия по предложенной методике позволяет значительно уменьшить гиперреакцию коры надпочечников, щитовидной и поджелудочной желез у детей во время операции и смягчить развитие этой реакции в послеоперационном периоде. Соответственно изменениям стрессреализующим нейроэндокринным системам менялся и иммунитет детей, подвергнутых агрессорным воздействиям.

К содержанию 11-й главы К содержанию монографии

Список литературы к монографии

Posted on 30.11.202005.05.2026 by GlavVrach

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ к 11-й главе монографии:

Абрамов Ю.Б. Нейрофизиологический анализ начальных этапов развития общей анестезии: Дис. … докт. мед. наук. – М., 1986. – 349с.
Авакян О.М. Фармакологическая регуляция функций адренорецепторов. – М.: Медицина, 1988. – 256с.
Авруцкий М.Я., Смирнов Е.П., Паутов В.А. Коррекция повышенного общего периферического сопротивления сосудов пентамином и нитропруссидом натрия у больных после протезирования клапанов сердца // Критические состояния, обусловленные острыми расстройствами функций сердечно-сосудистой системы (Клиника, диагностика, лечение). – Киев, 1982. – С.84–86.
Адигезалов Т.Д., Нехотина И.В., Кокляева Н.В. Повышение качества комбинированной анестезии кесарева сечения при применении клофелина // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тез. докл. – Омск, 2002. – С.41.
Азаров В.И. Ганглионарная блокада во время операции и анестезии. – Красноярск, – 1987. – С.17–67.
Айламазян Э.Е., Гордеев В.И., Куличкин Ю.В. Основные проблемы акушерско-гинекологической анестезиологии по опыту Санкт-Петербурга // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 7-й: Тез. докл. – СПб., 2000. – С.5-6.
Актуальные аспекты общей анестезии со спонтанным дыханием / Н.А. Осипова, Г.В. Лысенко, С.В. Свиридов и др. //Анестезиол. и реаниматол.- 1991.- №4. – С.62–67.
Анализ структуры анестезиологических пособий при оперативном родоразрешении / А.Б. Кацман, Н.С. Лопин, Е.В. Ерофеев и др. // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тез. докл. – Омск, 2002. – С.51.
Андрюхин И.М., Кальнов И.А. Особенности предоперационной подготовки хирургических больных с ожирением III – IV степени // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тез. докл. – Омск, 2002. – С.210.
Анестезиологическая защита в условиях субарахноидальной анестезии при операциях на пояснично-крестцовом отделе позвоночника / С.Н. Бочаров, Е.Н. Плахотина, И.Н. Сандакова и др. // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тез. докл. – Омск, 2002. – С.213.
Анестезиологическое обеспечение в оперативной урологии / В.А. Волчков, В.И. Страшнов, И.В. Вавилов и др. // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 7-й: Тез. докл. – СПб., 2000. – С.47.
Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств при травмах нижних конечностей / В.А. Верхнев, В.А. Караваев, Н.И. Васин и др. // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тез. докл. – Омск, 2002. – С.139.
Аничков С.В. Ганглиолитики и блокаторы нервно-мышечных синапсов. – Л.: Медгиз, 1958. – С.4–13.
Антипин Д.П., Вайнштейн Б.Д. МКГ в выборе оптимальной предоперационной подготовки при абдоминальном родоразрешении в условиях спинальной анестезии // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тез. докл. – Омск, 2002. – С.42.
Аркатов В.А., Короткоручко А.А. Сердечно-сосудистая система и адренергическое торможение // Анестезиол. и реаниматол. – 1986. – №5. – С.70–74.
Аркатов В.А., Лазаркевич В.А. Центральная гемодинамика при эфирном, фторотановом наркозе и перидуральной анестезии у лиц старше 60 лет при аденомэтомии // Анестезиол. и реаниматол. – 1977. №2. – С.34–38.
Аркатов В.А., Новосельцев В.А. Эффективность противоадренергического компонента нейровегетативной защиты во время общей анестезии, как метода лечения и профилактики тахисистолических нарушений сердечного ритма у пожилых больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца // Анестезиол. и реаниматол. – 1988. – №2. – С.53–54.
Астахов А.А. с соавт. Регуляторные сдвиги кровообращения под влиянием симпатического блока после инфузии солевого раствора // Актуальные проблемы спинально-эпидуральной анестезии: Всерос. науч.-практ. конф. – Екатеринбург, 1996. – С. 10–12.
Баевский Р.М., Кирилов О.И., Клецкин С.М. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. – М.: Наука, 1984. – С. 93–100.
Бакулева Л.П., Федермессер К.М., Якутина М.Ф. Характеристика основных фармакологических средств акушерской анестезиологии: Метод. пособие для курсантов. – М., 1973. – С.30.
Балабанов А.Г., Бракоренко А.В., Карпец И.В. Регионарная анестезия в ортопедии и травматологии // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тез. докл. – Омск, 2002. – С.138.
Балаболкин М.И. Лечение диффузно-токсического зоба // Пробл. эндокринол. – 1986. – №3. – С.45–47.
Бахтина Т.П., Махутова Т.А. Стресс-протекторная защита у беременных с гестозом во время родоразрешения // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тез. докл. – Омск, 2002. – С.43.
Белоконь И.И., Павленко Н.И. Спинномозговая анестезия при трансуретральных операциях // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тез. докл. – Омск, 2002. – С.22.
Белоярцев Ф.Ф. Компоненты общей анестезии. – М.: Медицина, 1977. – С.10.
Биленко М.В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов. – М.: Медицина, 1989. – С.72–81.
Бобров В.М. Постинтубационные гранулемы гортани // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тез. докл. – Омск, 2002. – С.210-211.
Богданов В.И., Котова Г.А. Применение бета-блокаторов у больных диффузно-токсическим зобом при непереносимости антитериоидной терапии // Пробл. эндокринол. – 1981. – №6. – С.38–46.
Бондаренко П.П. Выбор обезболивания при обширных операциях на толстой кишке у больных пожилого и старческого возраста // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 7-й: Тез. докл. – СПб., 2000. – С.27
Боровских Н.А., Оболенский С.В. Длительность эффекта местных анестетиков при совместном использовании с наркотическими анальгетиками во время эпидуральной и спинальной анестезии // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 7-й: Тез. докл. – СПб., 2000. – С.28-29
Булатов Р.Д. Влияние операционной травмы на эндокринную систему больных при трансвагинальных гинекологических операциях на фоне эндотрахеальной и спинальной анестезии бупивакаином // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тез. докл. – Омск, 2002. – С.44
Булатов Р.Д. Спинальная анестезия 0,25% раствором бупивакаина при трансвагинальных гинекологических операциях // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тез. докл. – Омск, 2002. – С.44.
Бунятян А.А. Справочник по анестезиологии и реаниматологии. – М.: Медицина, 1982. – С.10–181.
Бунятян А.А., Мещеряков А.В., Цибуляк В.Н. Атаралгезия. – Будапешт, 1983. – 171с.
Бутенко В.И., Карчков В.А. Температурные изменения конечности при проводниковых анестезиях и их связь с некоторыми видами чувствительности // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тез. докл. – Омск, 2002. – С.213.
Бышевский А.Ш., Кожевников В.Н. Свертываемость крови при реакции напряжения. – Свердловск, 1986. – С.141–146.
Вайнштейн Б.Д., Антипин Д.П., Панцуркин В.И. Применение анилокаина в акушерской практике // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тез. докл. – Омск, 2002. – С.45.
Вальдман А.В., Алмазов В.А., Цырлин В.А. Клиническая нейрофармакология гипотензивных средств. – М.: Медицина, 1978. – 272с.
Ваньков Д.В. Применение дипривана в общей анестезии у больных пожилого и старческого возраста // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тез. докл. – Омск, 2002. – С.214.
Варасси Дж., Марсили И. Анестезия и анальгезия в акушерстве // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии: Освежающий курс лекций. Европейский конгресс анестезиологов, 5-й. – Архангельск, 1994. – С.210–222.
Влияние инфузионной терапии во время анестезии на объем циркулирующей крови, осмоляльность и коллоидно – осмотическое давление / В.А. Гологорский, Б.Р. Гельфанд, А.П. Кармаза и др. // Анестезиол. и реаниматол. – 1993. – №3 – С.7-10.
42. Влияние калипсола, тиопентал-натрия и фентанила на функциональное состояние синоатриального узла и проводящей системы сердца у больных с пароксизмальными нарушениями ритма / Ю.Ю. Бредикис, И.А. Мархертене, В.Р. Шилейкис и др. // Анестезиол. и реаниматол. – 1989. – №5. – С.24–26.
Влияние некоторых неингаляционных анестетиков на функцию автоматизма и проводимости сердца у больных с синдромом слабости синусового узла / В.Д. Малышев, А.М. Жданов, О.Г. Джабраилова и др. // Анестезиол. и реаниматол. – 1991. – №5. – С.61–66.
Влияние острой предоперационной гемодилюции на кровообращение, кислородный баланс и свертывание крови / М.В. Сывороткин, В.Е. Аваков, П.З. Карапетян. и др. // Анестезиол. и реаниматол. – 1989. – №3. – С.35–37.
Водопьянов К.А., Загреков В.И., Калачев С.А. Сравнительная оценка методов регионарной анестезии при операциях на тазобедренном суставе // Всероссийский съезданестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тез. докл. – Омск, 2002. – С.140.
Возможности комбинированной спинномозговой анестезии / В.И. Страшнов, Ю.Д. Игнатов, А.А. Зайцев и др. // Актуальные проблемы спинально – эпидуральной анестезии: Всерос. науч.-практ. конф. – Екатеринбург, 1996. – С.76–77.
Волошенко Е.В. Длительная антистрессорная защита адреноганглиолитиками у хирургических больных: Дис. … канд. мед. наук. – Красноярск, 1991. – 192с.
Волчков В.А., Страшнов В.И. Реовазография нижних конечностей при лечении болевых корешковых синдромов методом эпидуральной анальгезии // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тез. докл. – Омск, 2002. – С.215.
Выбор анестезии при эндоваскулярных кардиохирургических операциях по поводу нарушений сердечного ритма / В.Д. Малышев, И.В. Веденина, К.А. Дьяков и др. // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тез. докл. – Омск, 2002. – С.126.
Выбор анестезиологического пособия при кесаревом сечении у пациенток с гестозом / С.В. Кинжалова, П.Б. Цывьян, Б.Д. Зислин и др. // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 7-й: Тез. докл. – СПб., 2000. – С.116.
Выбор метода анестезии при эндопротезировании тазобедренного сустава / В.В. Николенко, Т.А. Жук, А.Г. Работько и др. // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тез. докл. – Омск, 2002. – С.150.
Габриелян Л.М., Мхоян Г.Г., Мангоян А.Н. Эффективность селективного нейроаксильного блока во время комбинированной эпидуральной анестезии при брюшнополостных вмешательствах // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 7-й: Тез. докл. – СПб., 2000. – С.51.
Ганглиоблокаторы в абдоминальной хирургии: факты и гипотезы. Сообщение I. Бензогексоний и моторная функция желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде / А.А. Курыгин, Н.А. Майстренко, Ю.С. Полушин и др. // Вестник хирургии. – 2002, Т 161, №4. – С.11-16.
Гармиш О.С., Забашный С.И., Смирнова Я.В. Многокомпонентная субарахноидальная анестезия при эндоскопических операциях в урологии // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тез. докл. – Омск, 2002. – С.24.
Гемодилюция в профилактике осложнений при операциях на магистральных артериях / Н.А. Кузнецов, А.Ф. Исаев, В.Е. Васильев и др. // Хирургия. – 1989. – №3. – С.100–104.
Гипертонический солевой раствор (ГСР) как средство гемодинамической поддержки во время спинальной анестезии / З.К. Николаев, О.В. Макаров, И.Х. Искандеров и др. // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 7-й: Тез. докл. – СПб., 2000. – С.201.
Голиков П.П. Рецепторные механизмы глюкокортикоидного эффекта. – М.: Медицина, 1988. – 288с.
Гологорский В.А., Гриненко Т.Ф., Макарова Л.Д. О проблеме адекватности общей анестезии // Анестезиол. и реаниматол. – 1988. – №2. – С.3-6.
Горбань Е.Н. Влияние блокаторов альфа и бета-адренорецепторов на функцию щитовидной железы у животных разного возраста // Пробл. эндокринол. – 1988. – №2. – С.55–58.
Гот И.Б., Бухарина А.Н. Анестезиологическое обеспечение абдоминального родоразрешения у беременных больных сахарным диабетом // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тез. докл. – Омск, 2002. – С.47.
Гриненко Т.Ф., Лапшина И.Ю., Борзенко А.Г. Применение ремифентанила в качестве компонента комбинированной анестезии при лапароскопических вмешательствах // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тез. докл. – Омск, 2002. – С.25.
Гурьянов В.А., Тюков В.Л. Анестезия при кесаревом сечении у беременных с поздним гестозом // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тез. докл. – Омск, 2002. – С.49.
Д.Е. Тецлаф. Регионарная анестезия и лечение боли // Клиническая анестезиология. – СПб., 2000. – С.250–273.
Давыдов В.В., Потапова И.О. Влияние анестезии с применением кетамина на высшие психические функции // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тез. докл. – Омск, 2002. – С.218.
Давыдова Н.С., Шарипов А.В. Первый опыт применения спинальной анестезии при акушерских и гинекологических операциях // Актуальные проблемы спинально-эпидуральной анестезии: Всерос. науч.–практ. конф. – Екатеринбург, 1996. – С.27–29.
Дарбинян Т.М. Критерии адекватности общей анестезии // III-й Всесоюзный съезд анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл – Рига, 1983. – С.31–32.
Дарбинян Т.М. Техника и клиника общей анестезии // Справочник по анестезиологии и реаниматологии. – М.: Медицина, 1982. – С.141–143.
Дарбинян Т.М., Дамир Е.А. Избранные работы VII Европейского конгресса анестезиологов // Анестезиол. и реаниматол. – 1987. – №2. – С.67–75.
Дарбинян Т.М., Тверской А.Л., Натансон М.Г. Премедикация, наркоз и дыхание. – М.: Медицина, 1973. – 373с.
Деревщиков С.А. Использование 7,5 % хлорида натрия для профилактики гипотонии при субарахноидальной анестезии // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 7-й: Тез. докл. – СПб., 2000. – С.74.
71. Дзясько А.М., Болонкин Л.С. Комбинированная общая и регионарная анестезия у пациентов с различной степенью поражения печени // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 7-й: Тез. докл. – СПб., 2000. – С.75.
Динамика уровней глюкозы и кортизола в крови рожениц при операции кесарева сечения в условиях общей и эпидуральной анестезии / Л.В. Фирулев, М.И. Сабсай, В.А. Бабаев и др. // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тез. докл. – Омск, 2002. – С.57.
Добсон М.Б. Анестезия в районной больнице // ВОЗ. – Женева, 1989. – 106 – 109с.
Долецкий А.С. Коррекция гемодинамических нарушений после абдоминальных хирургических вмешательств у детей // Хирургия. – 1986. – №8. – С.82–85.
Донаев К.М., Атаханов Ш.Э. Оптимальные варианты субарахноидальной анестезии при операциях по поводу травм нижних конечностей // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тез. докл. – Омск, 2002. – С.158.
Др. Слама К. Защита пациента и медицинского персонала при проведении искусственной вентиляции легких и инфузионной терапии // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тез. докл. – Омск, 2002. – С.20.
Дьяченко Н.М., Воронина И.В. Влияние ИБС на течение послеоперационного периода у онкопроктологических больных пожилого и старческого возраста // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 7-й: Тез. докл. – СПб., 2000. – С.82.
Епифанов А.Г., Иванов Г.К., Драндов Г.Л. Нормализация глюкозы крови при субэпидуральном обезболивании родов // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тез. докл. – Омск, 2002. – С.50-51.
Жакупов Р.К., Конкаев А.К. Влияние спинальной анестезии на иммунологическую реактивность, липидный обмен, функции печени при онкологических операциях // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 7-й: Тез. докл. – СПб., 2000. – С.90.
Жмурко О.В., Унжаков В.В., Бачинин Е.А. Спинально – эпидуральная анестезия при эндопротезировании тазобедренного сустава // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тез. докл. – Омск, 2002. – С.141.
Жоров И.С. Общее обезболивание. – М.: Медицина, 1964. – 686с.
Забродин О.Н., Страшнов В.И. Эпидуральная анестезия и сочетанная комбинированная спинальная анестезия как средство предупреждения нейродистрофического компонента интра- и послеоперационных осложнений у больных при торокальных и абдоминальных операциях // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 7-й: Тез. докл. – СПб., 2000. – С.95.
Заграфски Ст. Эндокринная хирургия: Пер. с болг. – София: Медицина и физкультура. – 1977. – 340с.
Зайцев Г.П. О современной анестезии и гипотермии // Ученые записки П-го Московского мед. ин-та. – М., 1957. – Т.10. – С.11–27.
Закусов В.В. Влияние ганглиоблокирующих веществ на местные висцеро-висцеральные рефлексы // Научная конференция, посвященная применению ганглиоблокирующих и курареподобных веществ: Тез. докл. – Л., 1957. – С.17–19.
Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. – М.: Медицина, 1984. – С.148–165.
Зильбер А.П. Клиническая физиология для анестезиолога. – М.: Медицина, 1977. – 431с.
Зильбер А.П., Шифман Е.М. Этюды критической медицины. Акушерство глазами анестезиолога. – Петрозаводск, 1997. – С.323-336.
Значение коллоидно-осмотического давления для клинической анестезиологии и реаниматологии / А.З. Маневич, С.А. Маркин, С.Ю. Залетов и др. // Анестезиол. и реаниматол. – 1981. – №3. – С.63–67.
Иванов В.В., Цветкова В.А., Стрелец Б.Н. Транскраниальная электроанальгезия в практике абдоминальной хирургии // III-й Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: Матер. – М., 1988. – С.295–297.
Игнатов Ю.Д., Зайцев А.А. Средства и методы неопиатной аналгезии с позиции концепции об адренергической регуляции болевой чувствительности // Анестезиол. и реаниматол.- 1991.- №3. – С.65–68.
Изменение водных секторов организма, проницаемости капилляров и микроциркуляции в послеоперационном периоде у онкологических больных / В.А. Аркатов, В.А. Бондаренко, О.И. Прокопенко и др. // Анестезиол. и реаниматол. – 1981. – №2. – С.34–37.
Интегральная реография тела как метод оценки состояния системы кровообращения при хирургических заболеваниях / И.С. Колесников, М.И. Лыткин, М.И. Тищенко и др. // Вестн. хирургии. – 1981. – №1. – С.9–15.
Интегральная реография тела при хирургических заболеваниях груди / И.С. Колесников, М.И. Лыткин, М.И. Тищенко и др. // Вестн. хирургии. – 1981. – №3. – С.114–121.
Интратекальное применение ропивакаина при восстановительных ортопедических операциях на крупных суставах / Д.Н. Матвиенко, В.П. Шевченко, В.М. Прохоренко и др. // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тез. докл. – Омск, 2002. – С.149.
Искандеров И.Х., Макаров О.В. Применение коллоидных кровезаменителей не имеет преимущества перед солевыми растворами для предупреждения гипотензии при спинальной анестезии // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тез. докл. – Омск, 2002. – С.222.
Использование двухуровневой эпидуральной анестезии при родоразрешении пациенток с бронхиальной астмой / В.В. Бабаев., Мазурская Н.М., Шугинин И.О. и др. // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тез. докл. – Омск, 2002. – С.42-43.
Использование эпидуральной анестезии в интенсивной терапии беременных с гестозом / В.А. Бабаев, Н.М. Мазурская, Л.С. Логутова и др. // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тез. докл. – Омск, 2002. – С.42.
К вопросу о патогенезе постспинальных головных болей / Н.А. Боровских., Оболенский С.В., Розенгард С.А. и др. // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 7-й: Тез. докл. – СПб., 2000. – С.29.
Казимиров В.Г., Писарюк С.Н., Перлин Д.В. Преимущества применения эпидуральной анестезии у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью // Анестезиол. и реаниматол. – 1995. – №4. – С.63–66.
Ктушкин А.П. Усовершенствованная методика расчета показателей центральной гемодинамики по данным реографии // Анестезиол. и реаниматол. – 1987. – №4. – С.28–30.
Ковалев М.М., Черпак Б.Д. Ганглиоблокаторы в предоперационной подготовке и лечении больных узловым зобом // Клин. хир. – 1975. – №7. – С.1-4.
Комаров Ф.И., Коровкин Б.Ф., Меньшиков В.В. Биохимические исследования в клинике. – Л.: Медицина, 1981. – 408с.
Комбинированная регионарная анальгезия как альтернатива общей анестезии в детской хирургии / В.И. Гордеев, Д.В. Заболоцкий, Г.З. Ульрих и др. // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 7-й: Тез. докл. – СПб., 2000. – С.62.
Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия при трансуретральных резекциях / И.Н. Грибина, В.Н. Громов, В.Ю. Сластилин и др. //Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 7-й: Тез. докл. – СПб., 2000. – С.65.
Комбинированная спинномозговая анестезия / В.И. Страшнов, А.А. Зайцев, И.И. Авад и др. // Научная сессия института фармакологии им. А.В. Вальдмана. – СПб., 1997. – С.16–17.
Контролируемая седация пропофолом по методу TCI в малоинвазивной хирургии / А.Н. Казанникова, В.В. Лихванцев, В.В. Субботин и др. // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тез. докл. – Омск, 2002. – С.26.
Концентрация бета-эндорфина в крови как критерий адекватности общей анестезии / Т.М. Дарбинян, М.В. Затевахина, Б.А. Кузнецова и др. // Анестезиол. и реаниматол. – 1983. – №2. – С.9.
Королев В.В., Бородач В.А., Бархатов В.И. Глюкокортикоидная функция коры надпочечников при эпидуральной анестезии // Вестн. хирургии. – 1977. – №7. – С.104–108.
Корячкин В.А. Коррекция гипотензии вызванной субарахноидальной анестезией гипертоническим раствором хлорида натрия // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 7-й: Тез. докл. – СПб., 2000. – С.134.
Корячкин В.А., Страшнов В.И. Спиномозговая и эпидуральная анестезия. – СПб., 2000. – С. 11-14; 30-45.
Корячкин В.А., Хряпа А.А. Фармакоэкономическая оценка сочетанной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и общей многокомпонентной анестезии // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тез. докл. – Омск, 2002. – С.226.
Кузин М.И., Ефимова Н.В., Осипова Н.А. Нейролептанальгезия в хирургии. – М.: Медицина, 1976. – 130 – 132с.
Кузнецов Б.А., Затевахина М.В. Симпатико-адреналовая система при общей анестезии дипидолором у кардиохирургических больных // Анестезиол. и реаниматол. – 1984. – №5. – С.11-14.
Кукушкин А.А. Повторные субарахноидальные анестезии // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 7-й: Тез. докл. – СПб., 2000. – С.143.
Курыгин А.А., Майстренко Н.А., Ревин Г.О. Длительная эпидуральная блокада и моторная функция кишечника в раннем послеоперационном периоде // Вестник хирургии. – 2002, Т 161, №2. – С.32–36.
Лебединский К.М. Анестезия и системная гемодинамика. – СПб: Человек, 2000. – 40-66; 113-116с.
Лукьянов Д.С., Кирилина С.И., Рерих В.В. Метод эпидуральной анестезии в условиях интубационного способа ИВЛ в вертебротравматологии // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тез. докл. – Омск, 2002. – С.147.
Лынев С.Н., Авшалумов С.И., Тумян С.В. Нейровегетативное торможение, значение метода в современной многокомпонентной внутривенной анестезии // IV-й Всесоюзный съезд анестезиологов и реаниматологов: Матер. – М., 1989. – С.213-214.
Мамыров Д.У., Гарбузенко О.Н., Хаджидинов С.М. Сравнительная оценка эпидуральной, спинальной и комбинированной эпидурально-спинальной анестезии у пожилых больных // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тез. докл. – Омск, 2002. – С.229-300.
Мартынов А.Н., Гурьянов В.А., Гриненко Т.Ф. Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты с помощью селективных конкурентных антагонистов 5-HT3 рецепторов (трописептрона и ондансетрона) при лапороскопической холецистэктомии // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тез. докл. – Омск, 2002. – С.29.
Машковский М.Д. Лекарственные средства. – М.: Медицина, 1993. – 305-307; 376-378с.
Меерсон Ф.З. Адаптация, стресс и профилактика. – М.: Наука, 1981. – 234с.
Мельник О.Б., Шляпкина М.А., Ломова М.А. Осложнения течения интраоперационного периода лапароскопической холецистэктомии, методы их профилактики // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тез. докл. – Омск, 2002. – С.30.
Метелица В.И. Справочник кардиолога по клинической фармакологии. – М.: Медицина, 1980. – 320с.
Методы исследования функций сердечно-сосудистой системы / Н.Н. Савицкий, К.А. Морозов, Р.И. Гисматулин и др. // Физиологические методы в клинической практике. – Л.: Медицина, 1966. – С.30-76.
Механизмы гемодинамических сдвигов при нормоволемической гемодилюции / Н.А. Кузнецов, Т.И. Аксенова, А.Н. Тихомиров и др. // Анестезиол. и реаниматол. – 1990. – №5. – С.20-23.
Мигачев С.Л. Гемодинамика на этапах ингаляционного наркоза этраном при травматологических операциях на верхних конечностях // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тез. докл. – Омск, 2002. – С.149.
Минченкова В.Н., Воронина И.В. Анестезиологическое обеспечение у долгожителей // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 7-й: Тез. докл. – СПб., 2000. – С.182.
Михайлов А.А. Место пропранолола в лечении гипертонических состояний // Кардиол. – 1975. – №18. – С.146-152.
Михельсон В.А., Прокопьев Г.Г., Лазарев В.В. Влияние кетамина и пропофола на кислородный статус и кровенаполнение головного мозга у детей // Анестезиол. и реаниматол. – 2001. – №1. – С.4-8.
Моисеев Ю.С. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия новым местным анестетиком ропивакаином у больных с критической формой ишемии нижних конечностей // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тез. докл. – Омск, 2002. – С.127.
Назаров И.П. Продленная ганглиоплегия в анестезиологии и хирургии. – Красноярск, 1999. – С.61-63.
Назаров И.П. Состояние некоторых нейроэндокринных систем у больных в операционном и послеоперационном периоде в условиях продленной ганглионарной блокады с нормотонией // Анестезиол. и реаниматол. – 1981. – №5. – С.17-21.
Назаров И.П., Волошенко Е.В., Островский Д.В. Антистрессорная защита в анестезиологии и хирургии. – Красноярск, 2000. – С.64-68.
Нарушение коллоидно-осмотического состояния крови у больных, требующих интенсивной терапии / С.А. Маркин, А.З. Маневич, А.Д. Антипов и др. // Анестезиол. и реаниматол. – 1981. – №3. – С.8-12.
Николаев Э.К., Макаров О.В., Кононов Ю.В. Спинально – эпидуральная анестезия – гемодинамика и гемостаз // Анестезиол. и реаниматол. – 1995. – №4. – С. 61-63.
Овечкин А.М., Хмелькова Е.Ю. Оптимизация анестезиологической тактики при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 7-й: Тез. докл. – СПб., 2000. – С.205.
Определение объема циркулирующей крови в практике анестезии и реанимации / С.Н. Лынев, С.И. Авшалумов, К.Н. Гаджимурадов и др. // Анестезиол. и реаниматол. – 1986. – №2. – С.57–58.
Опыт применения эпидуральной анестезии в урологии и колопроктологии / Н.И. Васин, В.А. Верхнев, А.И. Дымов и др. // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 7-й: Тез. докл. – СПб., 2000. – С.41.
Осипова Н.А. Оценка эффекта наркотических, анальгетических и психотропных средств в клинической анестезиологии. – Л.: Медицина, 1988. – 256с.
Основы формирования современной спинномозговой анестезии / И.З. Китиашвили, Е.В. Хрыкова, Л.Л. Парфенов и др. // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тез. докл. – Омск, 2002. – С.224.
Особенности анестезиологического пособия у больных пожилого и старческого возраста при операциях остеосинтеза бедра / Е.Н. Кондрашенко, Е.Ш. Ломтатидзе, М.А. Фролов и др. // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тез. докл. – Омск, 2002. – С.145.
Особенности регионарной анестезии в акушерской практике / В.А. Духин, С.И. Шишкин, А.В. Шукшин и др. // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тез. докл. – Омск, 2002. – С.50.
Островский Д.В. Влияние адреноганглиолитиков и клофелина на гемодинамику и волемию оперированных больных: Дис. …канд. мед. наук. – Красноярск, 1994. – 166с.
Оценка адекватности сочетанной комбинированной спинальной анестезии у больных, подвергнутых абдоминальным операциям / В.И. Страшнов, О.Н. Забродин, В.М. Мирошкина и др. // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 7-й: Тез. докл. – СПб., 2000. – С.258.
Оценка параметров центральной гемодинамики в практике интенсивной терапии и реанимации больных с острым перитонитом и панкреатитом / В.Д. Малышев, Ю.Ф. Коваленко, Б.П. Максимов и др. // Анестезиол. и реаниматол. – 1978. – №12. – С.65–70.
Панин А.А., Виницкая Р.С., Коганова Н.А. Влияние премедикации бензодиазепинами на спонтанное дыхание и вентиляционный ответ СО2 // Анестезиол. и реаниматол. – 1985. – №4. – С.29–31.
Пантелеев А.В., Тихонов Л.Г. Субарахноидальная анестезия в усло-виях поликлиники // Всероссийский съезд анестезиологов и реанима-тологов, 7-й: Тез. докл. – СПб., 2000. – С.211.
Панченко Д.И. Клинико-электрофизиологические изменения при сосудистых заболеваниях головного мозга. – М.: Медицина, 1978. – 27-34с.
Патон Д.М. Освобождение катехоламинов из адренергических нейронов. – М.: Медицина, 1982. – 259с.
Петров В.Ю., Корячкин В.А. Субарахноидальная анестезия при экстренной операции кесарева сечения // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 7-й: Тез. докл. – СПб., 2000. – С.214.
Петровский Б.В., Ефуни С.Н. Лечебный наркоз. – М.: Медицина, 1967. – 236с.
Пиковский В.Ю. Регионарная анестезия при абдоминальном родоразрешении – возможность «присутствия» роженицы при извлечении ребенка // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тез. докл. – Омск, 2002. – С.54-55.
Пневмония единственного легкого после пульмонэктомии по поводу туберкулеза / В.Б. Румянцев, Л.П. Рымко, В.П. Стрельцов и др. // Анестезиология и реаниматология: Матер. к совместному совещанию пробл. комиссии МЗ РСФСР и VП-го Пленума правления Всерос. науч. мед. об-ва анестезиол. и реаниматол. – Барнаул, 1984. – Т.III. – С.72–74.
Показания к проведению перидуральной, спинальной и сочетанной перидурально-спинальной анестезии / А.И. Городецкий, В.А. Духин, А.П. Нечаев и др. // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 7-й: Тез. докл. – СПб., 2000. – С.62.
Показатели центральной гемодинамики при эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов с применением спинально-эпидуральной анестезии / О.Н. Черкавский, А.А. Азбаров, С.А. Бутовский и др. // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 7-й: Тез. докл. – СПб., 2000. – С.295.
Полехин А.Е. Выбор метода анестезиологического обеспечения онкогинекологических операций у геронтологических больных: Автореф. дис. … канд.мед.наук. – Новосибирск, 2002. – 3-4с.
Попов А.А. Антистрессорная премедикация адреноганглиолитиками и клофелином у хирургических больных: Дис. … канд. мед. наук. – Новосибирск, 1991. – 175с.
Предупреждение нарушений кровообращения при перидуральной анестезии ганглиолитиками / И.П. Назаров, Н.М. Гудыма, Э.В. Маричева и др. // II Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: Тез. – Красноярск, 1981. – Т.III. – С.72–74.
Применение пропофола и нимбекса при необходимости реализации послеоперационного мониторинга функции спинного мозга / М.Н. Лебедева, Е.В. Быкова, А.М. Агеенко и др. // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тез. докл. – Омск, 2002. – С.146.
Применение спинальной анестезии в акушерстве / И.В. Соснов, Н.С. Лопин, А.Б. Кацман и др. // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 7-й: Тез. докл. – СПб., 2000. – С.242.
Пропранолол как компонент эпидуральной анестезии у больных с аритмиями / С.И. Забашный, О.С. Гармиш, Ю.А. Площенко и др. // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тез. докл. – Омск, 2002. – С.220-221.
Профилактика постпункционной головной боли при спинномозговой анестезии в травматологии и ортопедии / В.В. Николенко, А.Г. Работько, С.В. Чуприн и др. // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тез. докл. – Омск, 2002. – С.150.
Реография искусственного кровообращения проверка метода и калибровка монитора / К.М. Лебединский, И.Н. Меньшугин, К.Ю. Красносельский и др. // Вестник хирургии. – 2002, Т 161, №1. – С.65–71.
Репин К.Ю., Егорова Н.В. Мозговой кровоток и цереброваскулярная реактивность у гериатрических пациентов при спинальной анестезии. // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 7-й: Тез. докл. – СПб., 2000. – С.231.
Роль оксида азота (NO) в механизме действия средств для наркоза / Н.И. Сьяксте, М.Я. Дзинтаре, Л.Х. Баумане и др. // Анестезиол. и реаниматол. – 2001. – №3. – С.61–65.
Руководство по кардиологии / Под ред. Е.И. Чазова. – М.: Медицина, 1982. – Т.3. – 230с.
Саакян Э.С., Акатов И.В., Пятецкий А.А. Автоматизация расчетов медицинских параметров с помощью микрокалькулятора «Электроника-Б3-21» // Анестезиол. и реаниматол. – 1987.– №4. – С.27–28.
Сатоскар Р.С., Бандаркар С.Д. Фармакология и фармакотерапия. – М.: Медицина, 1986. – 290с.
Семенихин А.А., Шуматов В.Б, Мазаев В.П. Осложнения и побочные эффекты спинальной анестезии // Анестезиол. и реаниматол. – 1991. – №4. – С.59–62.
Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. – М., 1974. – Т.3. – С.268–286.
Ситкин С.И. Дисфункция синоатриального узла как осложнение эпидуральной анестезии // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тез. докл. – Омск, 2002. – С.131.
Сокерин А.Л., Огай С.В. Использование спинальной анестезии в сочетании с дормикумом при трансуретральной резекции мочевого пузыря // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 7-й: Тез. докл. – СПб., 2000. – С.253.
Сокологорский С.В., Ковалев В.Ф. Интегральный компьютерный мониторинг при оперативных вмешательствах в акушерстве и гинекологии // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тез. докл. – Омск, 2002. – С.57.
Спинальная анестезия – альтернативный способ общего обезболивания в урологии и гинекологии / В.А. Власенко, А.В. Жирников, С.А. Моросяк и др. // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 7-й: Тез. докл. – СПб., 2000. – С.45.
Спинальная анестезия в условиях стационара одного дня / В.И. Станов, Т.В. Ващинская, Н.Г. Саркисова и др. // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тез. докл. – Омск, 2002. – С.36.
Спинальная анестезия при «малоинвазивных» операциях в гинекологии / Г.Д. Шмерлинг, В.Г. Тихонин, И.А. Собко и др. // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тез. докл. – Омск, 2002. – С.37.
Сравнение режимов вентиляции «РСУ» и «СМУ» у пациентов с ВПС: тетрада Фалло во время анестезии / Д.Ю. Никитин, В.А. Цепенщиков, Л.И. Ктениди и др. // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тез. докл. – Омск, 2002. – С.128.
Сравнительная оценка эпидуральной и спинальной анестезий при оперативном родоразрешении / Е.В. Ерофеев, О.Б. Кацман, Н.С. Лопин и др. // Всероссийский съезд анестезиологов и реанимато-логов, 7-й: Тез. докл. – СПб., 2000. – С.89.
Сравнительный анализ использования маркаина и лидокаина при спинальной анестезии при травматологических операциях / Ю.Н. Караваев, Б.И. Барташевич, И.Н. Караваева и др. // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тез. докл. – Омск, 2002. – С.142.
Старкова Н.Т., Внотченко С.Л., Александрова Г.Ф. Особенности клинического течения диффузно-токсического зоба // Пробл. эндокринол. – 1985. – №5. – С.75–78.
Страшнов В.И., Игнатов Ю.Д., Зайцев А.А. Экспериментальные, клинические исследования о применении комбинированной спинномозговой анестезии // Актуальные проблемы спинально – эпидуральной анестезии: Всерос. науч.-практ. конф. – Екатеринбург, 1996. – С.76.
Страшнов В.И., Мамедов А.Д. Иммунные аспекты адекватности комбинированной спинальной анестезии и эпидуральной анестезии у хирургических больных // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 7-й: Тез. докл. – СПб., 2000. – С.259.
Стрелец Б.М., Цветков В.А. Использование регионарной анестезии в ангиохирургии // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 7-й: Тез. докл. – СПб., 2000. – С.259.
Субботин В.В. Роль и место мониторинга ЭЭГ в концепции безопасности пациента во время оперативных вмешательств // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тез. докл. – Омск, 2002. – С.21.
Сумароков А.В., Моисеев В.С. Клиническая кардиология. – М.: Медицина, 1986. – 123с.
Сухотин С.К., Чередниченко М.А., Бондарь Ю.С. Анестезиологическое обеспечение операций у больных с вазоренальной гипертензией // II-й Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: Тез. – Красноярск, 1981. – Т.I. – С.102 – 103.
Сыренский А.В., Цырлин В.А. Влияние гипотензивных соединений на венозный приток крови к сердцу // Фармакол. и токсикол. – 1982. – Т.XIV, №2. – С.56–59.
Тараканов А.В., Домашенко Н.Н., Балакшей Н.В. Моксонидин в качестве лечебной премедикации при субарахноидальной анестезии // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 7-й: Тез. докл. – СПб., 2000. – С.265.
Тищенко М.И. Измерение ударного объема крови по интегральной реограмме тела человека // Физиол. журн. СССР. – 1973. – №8. – С.12-16.
Тищенко М.И., Смирнов А.Д., Данилов Л.Н. Характеристика и клиническое применение интегральной реографии – нового метода измерения ударного объема // Кардиол. – 1973. – №11. – С.54–62.
Трембач В.А. Эпидуральная анальгезия при сочетанной анестезии и как метод послеоперационного обезболивания хирургических больных пожилого и старческого возраста: Автореф. дис. … кан.мед.наук. – СПб., 1991. – 22с.
Третьяков А.П., Смирнов И.В., Политов В.В. Опыт проведения анестезиологических пособий у геронтологических больных в условиях районной больницы // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 7-й: Тез. докл. – СПб., 2000. – С.270.
Уваров Б.С., Воробьев А.А. Внутривенная общая анестезия, методы детоксикации. – Киев; Ворошиловоград, 1986. – С.74–76.
Усенко Л.В., Шифрин Г.А. Интенсивная терапия при кровопотере. – Киев, 1990. – 150 – 153с.
Фетопланцентарный кровоток в условиях эпидуральной анальгези родов наропином и фентанилом / Ф.Б. Алиев, С.Л. Эшптейн, И.В. Николаев и др. // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тез. докл. – Омск, 2002. – С.41.
Фолков Б., Нил Э. Кровообращение. – М.: Медицина, 1976. – 464с.
Функциональное состояние гемодинамики у детей, оперированных на органах брюшной полости в условиях эпидуральной анестезии / В.В. Кузовлев, А.П. Макаров, М.И. Фридлянд и др. // III-й Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: Матер. – М., 1988. – С.319-320.
Харкевич Д.А. Ганглионарные средства. – М.: Медгиз, 1962. – 296с.
Хаурина Р.А. Бета – адреноблокаторы // Фармакол. и токсикол. – 1970. – №1. – С.112–121.
Хашков А.Д. Регионарная анестезия с использованием клофелина и фентанила у больных высокого риска // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 7-й: Тез. докл. – СПб., 2000. – С.283.
Храмов В.В. Гипербарическая оксигенация в терапии постпункционной головной боли // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 7-й: Тез. докл. – СПб., 2000. – С.288-289.
Цисатракриум (нимбекс) в комплексе анестезиологического обеспечения лапароскопической хирургии / П.А. Кириенко, Б.Р. Гельфанд, Т.Ф. Гриненко и др. // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тез. докл. – Омск, 2002. – С.27.
Частота осложнений эпидуральной анестезии в акушерстве: связь с опытом / В.Я. Вартанов, Н.Н. Хуторская, И.В. Вартанова и др. // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 7-й: Тез. докл. – СПб., 2000. – С.39.
Чебаторев Д.Ф. Ишемическая болезнь сердца: Руководство по гериатрии. – М.: Медицина, 1962. – 290с.
Чепкий Л.П., Пасько С.А. Фармакологическая коррекция нарушений кислородо – транспортной функции крови у больных перитонитом // Анестезиол. и реаниматол. – 1990. – №1. – С.47–50.
Чреспищеводная электрическая кардиостимуляция при синусовой брадикардии во время наркоза / Г.А. Рябов, В.П. Торшин, А.Д. Дрогайцев и др. // Терапевт. арх. – 1983. – №1. – С.103–107.
Чуфаров В.Н. Изменение температуры в разных точках тела больного при коррекции пороков сердца в условиях искусственного кровообращения и гипотермии // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тез. докл. – Омск, 2002. – С.136.
Шанин Ю.Н., Шанин В.Ю. Сохранение анестезиологическим пособием нормального функционирования системы внешнего дыхания после операций на органах верхнего этажа брюшной полости // Анестезиол. и реаниматол. – 1991. – №5. – С.24–27.
Шифман Е.М. Сто лет головной боли. Клиническая физиология постпункционной головной боли. – Петрозаводск, 1999. – С. 30-45.
Шифман Е.М., Филипович Г.В. Спинномозговая анестезия изобарическим раствором бупивакаина при операции кесарева сечения // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тез. докл. – Омск, 2002. – С.58.
Шифрин Г.А. Интегративная анестезиология // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 7-й: Тез. докл. – СПб., 2000. – С.310.
Шифрин Г.А. Операционная травма и центральная гемодинамика // Вестн. хирургии. – 1974. – №12. – С.50–54.
Шифрин Г.А. Реализация антиноцицептивной концепции обезболивания при тотальном внутривенном наркозе // IV-й Всесоюзный съезд анестезиологов и реаниматологов: Матер. – М., 1989. – С.281–282.
Шрейбер В. Патофизиология желез внутренней секреции. – Прага: Авиценум, 1987. – С.185–325.
Шулудько Б.И., Перов Ю.Л. Артериальная гипертензия. – СПб., 1992. – 304с.
Шурин М.С., Терещенко А.В., Панфилов С.В. Расчет параметров гемодинамики и сократительной способности миокарда при использовании неинвазивных методов исследования на микрокалькуляторе «Электроника-61» // Анестезиол. и реаниматол. – 1989.– №6. – С.30–32.
Щелкунов В.С. Перидуральная анестезия. – Л.: Медицина, 1976. – 240с.
Эндокринные проявления системных заболеваний: Пер. с англ. / Под. ред. Д. Федермана. – М.: Медицина, 1982. – 256с.
Эпидуральная анестезия – оптимальный метод адекватного обезболивания родов / Колесниченко А.П., Скоробогатов А.Ю., Грицан Г.В. и др. // Современные аспекты обезболивания: Краевая науч.-практ. конф. – Красноярск, 2001. – С.122–125.
Юдин С.С. Избранные произведения. Вопросы обезболивания в хирургии. – М.: Медгиз, 1960. – 127–321с.
А dose-response study of prophylactic intravenous ephedrine for the prevention of hypotension during spinal anesthesia for cesarean delivery / Kee W.D., Khaw K.S., Lee B.B. et al. // Anesth. Analg. – 2000. – V.90, №6. – P.1390-1395.
Аbouleish A. Aseptic meningitis after spinal anesthesia in an infant // Anesthesiology.- 2000. – V.92, №4. – P.1200-1201.
Аdrenalin – Noradrenalin Blutdruck und Herzfreguenz verhalten wahrend der Intubation in Abhangigkeit von unterschiedlichen Fentanyl – Dosen / Tolksdorf W., Schafer E., Pfeiffer J. et al. // Intensivher. Notfall-med. – 1987. – Bd.22, N.4. – S.171–176.
Аkermann B., Hellberg I.B., Trossvi K.S. Prinmary evaluation of the local anesthetic properties of the aminoamide agent ropivacaine. // Acta Anaesth. Scand. – 1988. – V.32. – P.571–578.
Аnesthesia for cesarean section and acid aspiration prophylaxis: a German survey / Schneck H.,Scheller M., Wagner R. et al. // Anesth. Analg.- 1999, Jan.- V.88, №1. – P.63-66.
Аnesthetic management of parturients with cerebrovascular diseases / T. Abe, K. Kinouchi, T.Kita et al. // Masui.- 1999. – V.48, №7. – P.773-777.
Аntinociception by Epidural and SystemicB2-Adrenoceptor Agonists and Their Binding Affinity in Rat Spinal Cord and Brain / T. Asano, S. Dohi, S. Ohta et al. // Anesth. Analg. – 2000. – №90. – P.400.
Аrthur G.R., Feldman Y.S., Covino B.G. Comparative pharmacokinetics of bupivacaine and ropivacaine, a new amid local anesthetic // Anesth. Analg. – 1988. – V.67. – P.1053–1058.
Аtanassoff P.G., Castro Bande M. Subarachnoid anesthesia: 100 years of an established technique (see comments) // Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. – 2000. – V.47, №5. – P.198-206.
Avramov M.N., Smith I., White P.F. Interactions between midazolam and remifentanil during monitored anesthesia care // Anesthesiol. – 1996, 85: 1283 – 89.
Bakker I., Vincent J.L. The oxygen supply dependency phenomenon is associated with increased blood lactate levels // J. Crit. Care. – 1991. – №6. – P.152–159.
Barker A.E. A report on clinical experience with spinal analgesia in 100 cases and reflection on the procedure // Brinh. Vtd. J. – 1907. – V.23.- P.665.
Ben-David B. A comparison of minidose lidocaine-fentanyl and conventional-dose lidocaine spinal anesthesia // Anesth. Analg. – 2000. – V.91, №4. – P.865-870.
Ben-David B. Low-dose bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for cesarean delivery // Reg. Anesth. Pain Med. – 2000. – V.25, №3. – P.235-239.
Bier A. Versuche Ober cocaineisirungedes ruckenmarkes // Deutsche Zeitschrift fur Chirurgie. – 1899. – V.51. – S.361.
Bonica J.J. Clinical inverstigation of local anesthetics // Anesthesiology. – 1981. – V.24, №3. – P.120–125.
Booth J.V. Subarachnoid meperidine (Pethidine) causes significant nausea and vomiting during labor. The Duke Women s Anesthesia Research Group // Anesthesiology. – 2000. – V.93, №2. – P.418-421.
Cardiovascular effects of 6% hetastarch and lactated Ringer s solution during spinal anesthesia / P. Marhofer, B. Faryniak, C. Oismbuller et al. // Reg. Anesth. Pain Med. – 1999. – V.24, №5. – P.399-404.
Cattaneo C.G. The accuracy and precision of body temperatyre monitoring methods during regional and general anesthesia // Anesth. Analg. – 2000. – V.90, №4. – P.938-945.
Choi D.H. Bupivacaine-sparing effect of fentanyl in spinal anesthesia for cesarean delivery // Reg. Anesth. Pain Med. – 2000. – V.25, №3. – P.240-245.
Comparison of hemodynamic responses to isoproterenol infusion and surgical stress in patients given cardioselective and noncardioselective B-adrenergic antagonists / Bruiyn N., Reves J.G., Croughwell N. et al. // Anesth. Analg. – 1987. – V.16, №7. – P.637–642.
Converse J.G., Bobba A. The use of ganglionic blocking agents in the treatment hemorrhagic shock // Anesth. Analg. Curr. Res. – 1956. – V.35, №6. – P.644–652.
Crites J. Acute hypoglycemia following combined spinal-epidural anesthesia (CSE) in a parturient with diabetes mellitus // Anesthesiology.- 2000. – V.93, №2. – P.591-592.
Dahl J.B. Intraoperative and postoperative analgesic efficacy and adverse effects of intrathecal opioids in patients undergoing cesarean section with spinal anesthesia: a qualitative and quantitative systematic review of randomized controlled trials // Anesthesiology. – 1999. – V.91, №6. – P.1919-1927.
Davidson H.H., Hingson R.A., Hellman L.V. Use of varuios plastic catheters in the subarachnoid and peridural spaces // Arch. Surg. – 1951, v.62. – N.44. – P.540 – 547.
Dennehy K.C., Rosaeg O.P. Intrathecal catheter insertion during labour reduces the risk of postdural puncture headache // Can. J. Anaesth. – 1998. – V.45. – P.42–45.
Depression of respiratory drive by diazepam as premedication / F. Clergue, J.V. Desmonts, P. Duvaldestin et al. // Brit. J. Anaesth. – 1981. – V.53, №10. – P.1059–1064.
Dogliotti A.M. Eine neue Methode der regionaren anaesthesie: die peridurale segmentare anaesthesie // Zbl. Chir. – 1931. – Bd.58, №50. – S.3141–3145.
Duthie D.J.R., Nimmo W.S. Adverse effects opioid analgesic druigs // Brit. J. Anaesth. – 1977. – V.59, №1. – P.61–77.
Effects of crystalloid and colloid preload on blood volume in the parturient undergoing spinal anesthesia for elective Cesarean section / Ueyama H., He Y.L., Tanigami H. et al. //Anesthesiology. – 1999. – V.91, №6. – P.1571-1576.
Effects of intrathecal ketamine added to bupivacaine for spinal anaesthesia / S. Kathirvel, S. Sadhasivam, A. Saxena et al. // Anaesthesia. – 2000. – V.55, №9. – P.899-904.
Frank S.M. Predictors of hypothermia during spinal anesthesia // Anesthesiology. – 2000. – V.92, №5. – P.1330-1334.
Frequency of hypotension during conventional or asymmetric hyperbaric spinal block / A. Casati, G. Fanelli, G. Aldegheri et al. // Reg. Anesth. Pain Med. – 1999. – V.24, №3. – P.214-219.
Frequent hypoxemia and apnea after sedation with midazolam and fentanyl / P.L. Bailey, N.L. Pace, M.A. Ashburn et al. // Anesthesiol. – 1990, 73: 826-30.
Frumiento C., Abajian J.C., Vane D.W. Spinal anesthesia for preterm infants undergoing inguinal hernia repair // Arch. Surg. – 2000. – V.135, №4. – P.445-451.
Getto C.Z. Preoperative depression // Eirotional and psycholodical responses to anesthesia and surgery. – New York – London – San Francisco, 1983. – №18. – P.23.
Gogarten W. A century of regional analgesia in obstetrics // Anesth. Analg. – 2000. – V.91, №4. – P.773-775.
Green H.M. Lumbal puncture and the prevention of post puncture headache // J. Am. Med. Assoc. – 1926. – V.86. – P.391–392.
Haemodynamic effects of pretreatment with metoprolol in hypertensive patients undergoing surgery / J. Magnusson, T. Thulin, O. Werner et al. // Brit. J. Anaesth. – 1986. – V.58, №3. – P.251–260.
Henn F., Brattsand R. Some pharmacological and toxicological – properties of new long-acting local analgesic, LAC-43 (markaine) in comparison with mepivacaine and tetracaine // Acta anaesth. Scand. – 1966. – V.21. – P.9–30.
Hoyt K. Apparatus for withdrawing spinal fluid without postpuncture reaction // J.A.M.A. – 1922. – V.78. – P.428–429.
Hurley R.J., Lambert D.H. Continuous spinal anesthesia with a microcatheter technique: preliminary experience // Anesth. Analg. – 1990. – V.70. – P.97–102.
Influence of hypotension on coronary blood flow, cardiac work and cardiac efficiency / J.E. Eckenhoff, J.H. Hafkenschiel, E.L. Foltz et al. // Amer. J. Physiology. – 1948. – V.152. – P.545.
Jankowska A., Veillette Y. Comparison of differential blockade during spinal anesthesia using isobaric vs. hyperbaric lidocaine 2% // Can. J. Anaesth. – 2000. – V.47, №2. – P.137-142.
Kanai Y., Katsuki H., Takasaki M. Comparisons of the Anesthetic Potency and Intracellular Concentrations of S(-) and R() Bupivacaine and Ropivacaine in Crayfish Giant Axon in Vitro // Anesth. Analg. – 2000. – 90. – P.415.
Keats А., 1988 – цитата по № 171. – С.61.
Kennedy F., Effron A.S., Perry G., The grave spinal card paralysts caused by spinal anaesthesia // Surg. Gynec.Obstet. – 1950. – V.91. – P.385.
Kooger Infante N.E. Extent of hyperbaric spinal anesthesia influences the duration of spinal block// Anesthesiology. – 2000. – V.92, №5. – P.1319-1323.
Koster H. Spinal analgesia reference to its use in surgery of head, neck and thorax // Fm. J. Surg. – 1928. – V.5. – P.554.
Kunkle E.C., Ray B.S., Wolf H.G. Experimental studies on headache: analysis of headache associated with changes in intracranial pressure // Arch. Neurol. Psychiatry. – 1943. – V.49. – P.323–358.
Lactate level as predictors of the relationship between oxygen delivery and consumption in ARDS / J.A. Kruse, M.T. Haupt, V.K. Purl et al. // Chest. – 1990. – V.98. – P.959–962.
Lee J.A. A new catheter for continuous spinal anesthesia // Anesthesia. – 1962. – V.17, №2. – P.248–250.
Lemmon W.T. A method for continuous spinal anesthesia: a preliminary report // Ann. Surg. – 1940. – V.111. – P.141-144.
Lofaso F. Does nonchemical inhibition of respiratory output occur during mechanical ventilation? // Eur. Respir. J. – 1999, 14: 487 – 89.
Lorentz A., Scheller G. Complications in spinal anesthesia: steel introducer cannula breaks out of its handle // Anasthesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. – 2000. – V.35, №8. – P.530-531.
Low dose ketamine and midazolam as supplements for spinal anesthesia / F.C. Yeh, C.S. Hsu, E.C. So et al. // Acta Anaesthesiol. Sin. – 1999. – V.37, №1. – P.15-19.
Lumbar puncture and headache / T. Muldoon, S.F. Reynolds, G. O Sullivan et al. // Acta Anaesthesiol. Sin. – 1999. – V.37, №1. – P.15-19.
Magnetic Resonance Imaging of the Distribution of Local Anesthetic During the Three-In-One Block / P. Marhofer, C. Nasel, C. Sitzwohl et al. // Anesth. Analg. – 2000. – V.90. – P.119.
Measurement of plasma catecholamine concentration. An assessment of anxiety / D. Fell, D.R. Derbyshire, C.J.D. Maile et al. // Brit. J. Anaesth. – 1985. – V.57, №8. – P.770–774.
Meperidine and lidocaine block of recombinant voltage-dependent Na+ channels: evidence that meperidine is a local anesthetic / L.E. Wagner, M. Eaton, S.S. Sabnis, et al. // Anesthesiology. – 1999. – V.91, №5. – P.1481-1490.
Morton A.W. The subarachnoid injection of cocaine for operations upon the upper part of the body // JAMA. – 1902. – V.39. – P.1162.
Mulroy M.F. A comparison of spinal, epidural, and general anesthesia for outpatient knee arthroscopy // Anesth. Analg. – 2000. – V.91, №4. – P.860-864.
Nador K. Ganglioblocer in arzneimitterlforschung. – Basel, 1960. – S.297–416.
Nakagawa M. Midazolam premedication reduces propofol requirements for sedation during regional anesthesia // Can. J. Anaesth. – 2000. – V.47, №1. – P.47-49.
Nishiyama T., Hanaoka K. The necessity and the efficacy of the second administration of midazolam for sedation during spinal anesthesia // Masui. – 2000. – V.49, №3. – P.245-249.
Nocite J.R. Bloqueadores B-adrenergios e anesthesia // Rev. Brasil. Anest. – 1984. – V.34, №2. – P.137–142.
Norris M.C., Leighton B.L., De Simone C.A. Needle bevel direction and headache after inadvertent dural puncture // Anesthesiology. – 1989. – V.70. – P.729–731.
Nunn J.F. Applied Respiratory Physiology. – 3-rd Ed. – Storenham, Massachusetts, 1987.
Opioid spinal anesthesia at the end of labor for potentially difficult deliveries / A. Van Elstraete, T.Lebrun, F. Pastureau et al. // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. – 2000. – V.29, №2. – P.202-205.
Paravertebral block during cholecystectomy: effects on circulatory and hormonal responses / K. Gielsecke, B. Hamberger, P. Jarnberg et al. // Brit. J. Anaesth. – 1988. – V.61, №6. – P.652-656.
Plasma catecholamine responses to tracheal intubation / D.R. Derbyshine, A. Chmiclewski, D. Fell et al. // Brit. J. Anaesth. – 1983. – V.55, №9. – P.855–864.
Pollock J.E. Spinal nerve function in five volunteers experiencing transient neurologic symptoms after lidocaine subarachnoid anesthesia // Anesth. Analg. – 2000. – V.90. – P.658-665.
Practice of spinal anesthesia in a developing country: usefulness of vascular preloading with a 7.5% hypertonic saline solution / P. Durasnel, L. Cresci, M. Madougou et al. // Ann. Fr. Anesth. Reanim. – 1999. – V.18, №6. – P.631-635.
Preoperative dextrose does not affect spinal-induced hypotension in elective Cesarean section / D. Wilson, J. Douglas, R. Heid et al. // Can. J. Anaesth. – 1999. – V.46. – P.1024-1029.
Prevention of hypotension after spinal anesthesia for cesarean section: dextran 40 versus lactated Ringer s solution / C.S. Lin, T.Y. Lin, C.H. Huang et al. // Acta Anaesthesiol. Sin. – 1999. – V.37, №2. – P.55-59.
Quantitation of severity of critical illness with special reference to blood lactate / Jr. LD. Gady, M.N. Weil, A.A. Afifi, et al. // Crit. Care Med. – 1973. – V.1. – P.75–80.
Quincke H.I. Die Lumbalpunction des Hydrocephalus // Berl. Klin. Wschr. – 1891. – S.929.
Repeated dural punctures increase the incidence of postdural puncture headache / M. Seeberger, M. Kaufmann, S. Staender et al. // Anesth. Analg. – 1996. – V.16. – P.302–305.
Sakura S. Factors influencing the level of spinal anesthesia: (II). Patient characteristics and technique of injection // Masui. – 2000. – V.49, №2. – P.150-158.
Santos P. Isobaric 2% lidocaine in continuous subarachnoid anesthesia using microcatheters // Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. – 2000. – V.47, №5. – P.222-224.
Sear J.W. Toxicity of i.v. anaesthetics // Brit. J. Anaesth. – 1987. – V.59. – P.24–25.
Sedation during spinal anesthesia / J.E. Pollock, J.M. Neal, S.S. Liu et al. // Anesthesiology. – 2000. – V.93, №3. – P.728-734.
Sicard J. Extradural injection of medication by way of the sacrocygeal canal // C. R. Soc. Biol. (Paris). – 1901. – V.53. – P.396.
Spinal anesthesia for a patient with long-term SMON / H. Yuasa, T. Higashizawa, Y. Shiokawa et al. // Masui. – 1999. – V.48, №1. – P.73-75.
Spinal anesthesia for cesarean section: isobaric versus hyperbaric solution / H.K. King, L. Wood, Z. Steffens et al. // Acta Anaesthesiol. Sin. – 1999. – V.37, №2. – P.61-64.
Spinal anesthesia for postpartum tubal ligation after pregnancy complicated by preeclampsia or gestational hypertension / M.D. Suelto, R.D.Jr. Vincent, J.E. Larmon et al. // Reg. Anesth. Pain Med. – 2000. – V.25, №2. – P.170-173.
Spinal Coadministration of Ketamine Reduces the Development of Tolerance to Visceral As Well As Somatic Antinociception During Spinal Morphine Infusion / H. Miyamoto, Y. Saito, Y. Kirihara et al. // Anesth. Analg. – 2000. – V.90. – P.136.
Stober H.D., Mencke T. General anesthesia or spinal anesthesia for hip prosthesis replacement? Studies of acceptance of both procedures by patients // Anaesthesiol. Reanim. – 1999. – V.24, №6. – P.151-156.
Subarachnoid anesthesia in young patients: a comparative analysis of two needle bevels / J. De Andres, J.C. Valia, C. Errando et al. // Reg. Anesth. Pain Med. – 1999. – V.24, №6. – P.547-552.
Sympato-adrenal and pituitary hormone responses during and immediately after thoracic surgery – modulation by four different pain treatments / B. Scheinin, M. Scheinin, R. Asantila et al. // Acta anaesthesiol. Scand. – 1987. – V.31, №8. – P.762-767.
Temperature monitoring and management during neuraxial anesthesia: an observational study / C.F. Arkilic, O. Akca, A. Taguchi et al. // Anesth. Analg. – 2000. – V.91, №3. – P.662-666.
Three-in-One Blocks with Ropivacaine: Evaluation of Sensory Onset Time and Quality of Sensory Block / P. Marhofer, C. Oismüller, B. Faryniak et al. // Anesth. Analg. – 2000. – V.90, №1. – P.125.
Thrush D.N., Downs J.B. Vagotonia and cardiac arrest during spinal anesthesia // Anesthesiology.- 1999. – V.91, №4. – P.1171-1173.
Tuochy E.B. Continuous spinal Anesthesia: a new method utilizing a urethral catheter // Surg. Clin. North. America. – 1945.- V.25. – P.834-840.
Unexpected cardiac arrest during spinal anesthesia: A closed claims analysis of pre-disposing factors / R.A. Caplan, R.J. Ward, K. Cheney et al. // Anesthesiol. – 1988, 68: 5-11.
Vallejo M.C., Gordon L.M., Daniel P.S. et al. Postdural puncture headache: a randomized comparison of five spinal needles in obstetric patients // Anesth. Analg. – 2000. – V.91, №4. – P.916-920.
Variability of the respiratory response diazepam / P.L. Bailey, K.P. Andriono, M. Goldman et al. // Anesthesiology. – 1986. – V.64, №4. – P.460–465.
Varlet C., Gorce P., Ouaknine B. et al. Meningitis after spinal anesthesia // Ann. Fr. Anesth.Reanim. – 2000. – V.19, №5. – P.360-362.
Vercauteren M.P. Prevention of hypotension by a single 5-mg dose of ephedrine during small-dose spinal anesthesia in prehydrated cesarean delivery patients // Anesth. Analg. – 2000. – V.90, №2. – P.324.
Villevieille T. Streptococcus mitis-induced meningitis after spinal anesthesia // Anesth. Analg. – 2000. – V.90, №2.- P.500-501.
Wang J.K. Analgesic effect of administered morphine // Reg. Anesth. – 1977. – V.2. – P.3–8.
Whiteside J. Meningitis after spinal anaesthesia // Anesth. Analg. – 2000. – V.91, №3. – P.763-764.
Williams R.K., Abajian J.Ch., Tobias J.D. Apnea after spinal anesthesia // Can. J. Anaesth. – 2000. – V.47, №4. – P.380.
Wu Y.W. Postoperative pain relief in primigravida caesarean section patients—combination of intrathecal morphine and epinephrine // Acta Anaesthesiol. Sin. – 1999. – V.37, №3. – P.111-114.
Yamakage M. Changes in respiratory pattern and arterial blood gases during sedation with propofol or midazolam in spinal anesthesia // J. Clin. Anesth. – 1999. – V.11, №5. – P.375-379.
Yokoyama K. Extent and duration of isobaric 0.5% bupivacaine spinal anesthesia by using new open-end pencil point spinal needle // Masui.- 1999. – V.48, №12. – P.1308-1313.

Характеристика больных с опухолями и артериальными аневризмамиголовного мозга

Posted on 30.11.202005.05.2026 by GlavVrach

16.2. Материалы и методы исследований

16.2.1. Характеристика больных с опухолями и артериальными аневризмамиголовного мозга

Проведено обследование 100-оперированных больных с опухолями и артериальными аневризмами головного мозга. Все больные в зависимости от методики анестезиологического пособия были разделены на две группы (контрольная – 50 человек и основная – 50 человек).

В контрольной группе применялась тотальная внутривенная анестезия на основе тиопентала натрия, фентанила, морфина, реланиума, дроперидола, натрия оксибутирата. В основной группе в схему предоперационной подготовки, премедикации, анестезиологического пособия и ведения раннего послеоперационного периода включались стресс-протекторные препараты (клофелин и даларгин).

Средний возраст больных в контрольной группе составил 41,9±1,3 года, в основной – 43,6±1,2. Достоверного различия по возрасту между группами не было (p>0,25). Возрастная характеристика групп представлена в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту

Возраст	Контрольная группа	Основная группа
20 – 30 лет	6 (12%)	6 (12%)
30 – 40 лет	12 (24%)	9 (18%)
40 – 50 лет	22 (44%	21 (42%)
50 – 60 лет	10 (20%)	14 (28%)

Таблица 2

Распределение больных по полу

Группы больных	Мужчины	Женщины
1	26 (52 %)	24 (48 %)
2	23 (46 %)	27 (54 %)

Таблица 3

Распределение больных по характеру основного заболевания

Характер основного заболевания	Группы больных		Общее количество больных в исследуемых группах
Характер основного заболевания	Контрольная группа	Основнаягруппа
Опухоли задней черепной ямки	7 (14%)	6 (12%)	13
Опухоли гипофиза	6 (12%)	9 (18%)	15
Полушарные опухоли	25 (50%)	23 (46%)	48
Артериальные аневризмы сосудов головного мозга	11 (22%)	12 (24%)	23
Краниофарингеома	1 (2%)	0	1

Масса тела больных контрольной группы – 66,7±0,41 кг, основной – 67,6±0,44 кг, без достоверного различия между группами (p>0,25).

В обеих группах больных количество мужчин и женщин было примерно одинаковым. Соотношение больных по полу показано в таблице 2. Распределение больных по характеру основного заболевания представлено в таблице 3. Между группами существенных различий по характеру основного заболевания не было.

Рис. 1 Распределение больных по характеру основного заболевания в контрольной группе

Рис. 2 Распределение больных по характеру основного заболевания в основной группе

Таблица 4

Общая характеристика сопутствующих заболеваний, диагностированных до операции у больных с опухолями головного мозга и аневризмами сосудов головного мозга

Сопутствующая патология	Контрольная группа	Основная группа	Всего (общий % патологии)
Гипертоническая болезнь I-II стадии	13 (26%)	14 (28%)	27%
Язвенная болезнь ДПК	4 (8%)	4 (8%)	8%
Варикозное расширение вен нижних конечностей	13 (26%)	10 (20%)	23%
Хронические заболевания мочевыделительной системы	2 (4%)	1 (2%)	3%
ИБС, стенокардия напряжения I-II функционального класса	2 (4%)	1 (2%)	3%
Сахарный диабет 2 Типа	0	1 (2%)	1%

В обеих группах больных до операции были диагностированы сопутствующие заболевания. В тоже время тяжелой патологии выявлено не было. Распределение больных по характеру сопутствующей патологии представлено в таблице 4. Предоперационное состояние всех больных включенных в группы оценивалось как тяжелое вследствие основного заболевания, но компенсированное и соответствовало II-III группам классификации American Society of Anesthesiologist (ASA). Больные с признаками дислокации срединных структур головного мозга в статистический материал не вводили.

16.2.2. Предоперационная подготовка больных

Предоперационная подготовка больных проводилась совместно с нейрохирургами. Ее основной задачей была диагностика и коррекция нарушений функций внутренних органов, имевшихся до операции:

коррекция водно-электролитных нарушений (рациональная инфузионная терапия, препараты калия, магния);
стабилизация артериального давления (ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы);
санация очагов хронической инфекции;
психологическая подготовка больных к операции.

В основной группе больных в схему предоперационной подготовки включался даларгин в виде внутривенных капельных инфузий в дозе 0,044±0,0004 мкг/кг в сутки в течение трех дней до операции.

16.2.3. Характеристика методов оперативного вмешательства

Больным обеих групп выполнены операции: удаление опухоли головного мозга, клипирование аневризмы сосудов головного мозга. Использованы как костно-пластическая, так и резекционная трепанация черепа. Средняя продолжительность операций составила в контрольной группе 4,3±0,07 (час.), во второй – 4,48±0,1 (час.). Достоверных различий между группами по длительности операции не было (p>0,2).

16.2.4. Общая характеристика методов общей анестезии, применявшихся в обеих группах больных

В контрольной группе больных на ночь назначался реланиум в дозе 0,15±0,001 мкг/кг, в основной – клофелин в дозе 0,74±0,006 мкг/кг.

В контрольной группе больных премедикация включала в себя внутримышечное введение за 30 минут до операции следующих препаратов: промедол, атропин, димедрол, реланиум.

Таблица 5

Компоненты премедикации, применявшиеся в сравниваемых группах

Препараты и абсолютное число больных (n), введенное в расчет дозы	Доза мг/кг (M±m), уровень достоверности по дозе между группами (р)	Среднеквадратическое отклонение (s)
*Контрольная группа* Промедол (n=50)	0,3±0,001	0,009
Атропин (n=50)	0,007±0,0001	0,006
Димедрол (n=50)	0,14±0,002	0,009
Реланиум (n=50)	0,15±0,002	0,007
*Основная группа* Промедол (n=50)	0,31±0,002 p>0,5	0,02
Атропин (n=50)	0,007±0,0001 p>0,5	0,006
Димедрол (n=50)	0,14±0,001 p>0,5	0,009
Клофелин (n=50)	0,74±0,006(мкг/кг)	0,04

Во второй группе вместо реланиума к вышеуказанной схеме добавлялся клофелин.

Компоненты премедикации, применявшиеся в сравниваемых группах, представлены в таблице 5.

Таблица 6

Препараты, применяемые для индукции в анестезию в обеих группах больных

Препараты и абсолютное число больных (n), введен ное в расчет дозы	Доза мг/кг (M±m), уровень достоверности по дозе между группами (р)	Среднеквадратическое отклонение (s)
*Контрольная группа* Реланиум (n=50)	0,14±0,001	0,007
Фентанил (n=50)	2,64±0,05	0,4
Тиопентал натрия (n=50)	6,5±0,09	0,65
Дитилин (n=50)	2,02±0,03	0,2
*Основная группа* Реланиум (n=50)	0,12±0,004 p<0,05	0,03
Фентанил (n=50)	1,14±0,04 p<0,001	0,3
Тиопентал натрия (n=50)	4,98±0,06 p<0,001	0,44
Дитилин (n=50)	1,97±0,04 p>0,5	0,27

После премедикации больные доставлялись в операционную на каталке. В операционной больным обеих групп катетеризировали одну из подключичных вен под местной анестезией.

Перед началом индукции в анестезию больным проводили преоксигенацию 100-процентным кислородом через маску наркозного аппарата.

Всем больным контрольной и основной группы индукцию в анестезию проводили сочетанием реланиума, тиопентала натрия и фентанила. Все препараты вводились дробно болюсно. Прекураризация проводилась ардуаном.

Сравнительная характеристика препаратов, применявшихся для индукции в анестезию, и их доз приведена в таблице 6.

Интубацию трахеи производили после внутривенного введения дитилина (таблица 6). Предпочтение отдавали назотрахеальной интубации в связи с возможностью лучшей фиксации интубационной трубки в условиях ограниченного доступа к голове больного. Искусственную вентиляцию легких проводили кислородно-воздушной смесью на аппарате «Fabius» в режиме умеренной гипервентиляции. Параметры вентиляции контролировали по газам артериальной крови из бедренной артерии (pCO₂27-33 мм рт.ст., рО₂ 150-260 мм рт.ст.).

Сравнительные характеристики методов поддержания общей анестезии представлены в таблице 7. В контрольной группе анестезию поддерживали инфузией тиопентала натрия и дробным введением натрия оксибутирата, реланиума, фентанила, дроперидола, морфина. В основной группе добавляли инфузию альфа-2-агониста клофелина через инфузомат, нейропептида даларгина, введение ГОМК в этой группе потребовалось 34% больных. Миоплегию осуществляли дробным введением ардуана в обеих группах больных. В основу метода поддержания общей анестезии в первой группе больных положен многолетний опыт сотрудников отделения анестезиологии и реанимации № 1 Краевой Клинической больницы города Красноярска.

В основу метода поддержания анестезии во второй группе больных положены данные литературы, а также длительный положительный опыт работы кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ № 1 ФПК и ППС КрасГМА с альфа-2-агонистами и нейропептидами.

Общая характеристика состава и объема инфузионно-трансфузионной терапии во время операции представлена в таблице 8. Больным обеих групп проводилась инфузия кристаллоидов, коллоидов. Из коллоидных растворов предпочтение отдавалось гидроксиэтиленкрахмалам. Восполнение кровопотери осуществлялось трансфузией препаратов крови (свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса). Инфузию свежезамороженной плазмы проводили на этапе удаления опухоли головного мозга. Трансфузия эритроцитарной массы проводилась при снижении уровня гемоглобина ниже 90 г/л.

Таблица 7

Препараты, применяемые для поддержания анестезии в сравниваемых группах

Препараты и абсолютное число больных (n), введенное в расчет дозы	Доза мг/кг/час (M±m), уровень достоверности по дозе между группами (р)	Среднеквадратическое отклонение (s)
*Контрольная группа* Тиопентал натрия (n=50)	2,86±0,07	0,56
ГОМК (n=50)	21,4±0,36	2,6
Фентанил мкг/кг/час (n=50)	2,44±0,05	0,32
Реланиум (n=50)	0,12±0,002	0,01
Морфин (n=50)	0,07±0,001	0,008
Ардуан (n=50)	0,039±0,005	0,04
Дроперидол (n=50)	0,04±0,002	0,01
*Основная группа* Тиопентал натрия (n=50)	1,14±0,05 p<0,001	0,33
ГОМК (n=17)	4,86±0,97 p<0,001	6,9
Фентанил мкг/кг/час (n=50)	1,03±0,03 p<0,001	<0,18
Реланиум (n=50)	0,08±0,002 p<0,001	0,02
Морфин (n=50)	0,056±0,002 p<0,001	0,01
Клофелин мкг/кг/час (n=50)	0,67±0,02	0,14
Ардуан (n=50)	0,04±0,006 p>0,5	0,04
Даларгин (n=50)	0,044±0,0004	0,003
Дроперидол (n=50)	0,03±0,001 p<0,05	0,008

Оценивали интраоперационную кровопотерю и диурез. Сравнительная характеристика этих показателей представлена в таблице 9.

Таблица 8

Состав и объем инфузионно-трансфузионной терапии во время анестезии у больных с опухолями и аневризмами сосудов головного мозга

Параметры	Группы больных				Уровень достоверности по дозе между группами (р)
	Контрольная группа		Основная группа
	M±m	n	M±m	N
Кристаллоиды (мл/кг/)	28,1±1,1	50	24,2±1,1	50	p<0,05
Коллоиды (мл/кг/)	9,3±1,8	24	7,6±0,23	18	p<0,05
Свежезамороженная плазма (мл/кг)	9,1±0,7	34	8,7±0,69	27	p>0,05
Эритроцитарная масса (мл/кг)	7,3±0,59	22	6,4±0,45	15	p<0,05

Таблица 9

Сравнительная характеристика интраоперационной кровопотери и диуреза в исследуемых группах

Показатели	Группы больных				Уровень достоверности между группами (р)
	Контрольная группа		Основная группа
	M±m	n	M±m	n
Кровопотеря мл/кг	9,8±0,51	50	7,5±0,53	50	<0,05
Диурез мл/кг/час	3,37±0,32	50	6,1±0,49	50	<0,001

После окончания операции все больные переводились в отделение реанимации, где им была продолжена ИВЛ. Длительность нахождения на ИВЛ в послеоперационном периоде составила в контрольной группе – 11,6±1,7 часов, во второй – 7,8±0,18 часа (p<0,001).

16.2.5. Послеоперационная терапия больных с опухолями и аневризмами сосудов головного мозга

В основные задачи интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде входили создание максимального покоя пораженному мозгу, достаточная оксигенация, стабилизация и возможная коррекция функциональных нарушений органов и систем.

Всем больным в раннем послеоперационном периоде проводилась инфузионная терапия кристаллоидами 28,5±1,4 мл/кг, антибиотикопрофилактика цефтриаксоном 1 г/сутки, введение глюкокортикостероидов (дексаметазон 0,47±0,008 мг/кг), наркотических (промедол) и ненаркотических (кетонал 2 мл 3 раза в сутки) аналгетиков. В контрольной группе суммарная доза промедола в первые сутки составила 0,55±0,08 мг/кг, в основной – 0,33±0,04 мг/кг. Больным второй группы в протокол интенсивной терапии дополнительно включен клофелин по 0,5 мл внутримышечно 3 раза в сутки, что составило 2,1±0,01 мкг/кг, даларгин 1мг 3 раза в сутки внутривенно капельно в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида (доза 0,045±0,0004 мг/кг).

У больных с объемными образованиями головного мозга психомоторное возбуждение, сопротивление респиратору, выраженная реакция на интубационную трубку значительно повышает внутричерепное давление, ухудшает перфузию мозга. Поэтому критерием адекватности анестезии и гладкого течения послеоперационного периода является: плавный выход из наркоза без выраженной реакции на интубационную трубку, отсутствие психомоторного возбуждения; необходимость, сроки назначения наркотических анальгетиков и их дозы.

16.2.6. Методы клинических исследований

Для оценки состояния центральной и переферической гемодинамики использовали следующие показатели:

АД – артериальное давление (систолическое и диастолическое) определяли с помощью кардиомонитора «Agilent M 3046A» (мм рт. ст.);

ЧСС – частота сердечных сокращений, определялась методом электрокардиографии с помощью монитора «Agilent M 3046A»;

ЦВД – центральное венозное давление, измеряли с помощью линейки по методу Вальдмана, принимая за нулевой уровень средне-аксилярную линию (мм.вод.ст.);

АДср. – среднее артериальное давление, определяли по формуле

АДср.=АДс.+2АДд./3, где АДд. – диастолическое артериальное давление, АДс. – систолическое артериальное давление (мм.рт.ст.);

АДп. – пульсовое артериальное давление (мм.рт.ст.)

УО – ударный объем крови (мл) рассчитывался по модифицированной формуле Старра

УО=(90,97+0,54хАДп. – 0,57хАДд. – 0,61хВ)х1,32 (мл)

В – возраст больного, 1,32 – введенный коэффициент.

В работе И. П. Назарова с соавторами (1999 год) доказана четкая корреляционная связь между инвазивным измерением УО методом термодилюции и расчетом его по модифицированной формуле Старра. Авторы выявили, что УО, рассчитанный по этой формуле на 17% ниже истинного, поэтому полученный показатель мы увеличивали на 17%.

МОС=УОхЧСС (мл/мин);

УИ=УО/ПТ, где УИ – ударный индекс (мл/м²), ПТ – площадь поверхности тела (м²);

СИ=МОС/ПТ, где СИ – сердечный индекс (л/мин/м²);

ПТ=0,112·корень кубический из квадрата массы тела;

ОПСС=(АДс.·1332·60)/МОС, где ОПСС – общее переферическое сопротивление сосудов (дин·сек·см^-5)

ПМО₂=АДс.·ЧСС, где ПМО₂ – потребность миокарда в кислороде в условных единицах (у.е.), АДс. – систолическое артериальное давление (мм.рт.ст.), ЧСС – частота сердечных сокращений за минуту.

Индекс Альговера-Бурри «шоковый индекс» считается одним из тестов адекватности гемодинамики. ШИ=ЧСС/АДс.

МРЛЖ =0,0136·МОС·АДср (кГм/мин), где МРЛЖ – механическая работа левого желудочка.

Регистрацию плетизмограммы проводили на аппарате «Agilent M 3046A», используя безымянный палец кисти. Определяли следующие показатели плетизмограммы:

h – максимальная амплитуда объемного пульса;

s – площадь плетизмографической кривой;

углы альфа и бета – образованные соответственно восходящей (анакротой) и нисходящей (катакротой) частью плетизмографической кривой с горизонтальной линией;

Е₀ – модуль упругости Е₀=ПД/h, где ПД – пульсовое давление;

V₀ – суммарный внутренний радиус V₀= ДД/ Е₀, где ДД – диастолическое давление;

показатель минутного кровотока пальца – МКП=S·ЧП, где ЧП – частота пульса.

Расчеты проводились по формулам на основании данных литературы: Савицкий Н. Н. с соавт., 1966; Фолков Б., Нил Э., 1976; Н. М. Алтунян, С. Х. Дрампян, 1977; Катушкин А. П., 1987; Саакян Э. С. с соавт., 1987; Азаров В. И., 1987; Шурин М. С. с соавт., 1989; Назаров И. П., 1999; Eckenhoff J. E. et all., 1948; Gayton A., 1969.

Одним из важных тестов адекватности анестезии и гладкого течения послеоперационного периода считали темп диуреза (мл/кг/час).

16.2.7. Лабораторные (гематологические и биохимические) методы исследования

Гемоглобин (Нв) – определялся калориметрическим методом с помощью фотоэлектрического концентрационного калориметра «КФК-2МП», гематокрит (Ht) – с помощью гематокритной центрифуги «ЦГ-2.12». Количество эритроцитов (Эр.) подсчитывали в камере Горяева. Эти показатели исследовали исходно за 3 дня до операции, после восполнения кровопотери, после операции в ОРИТ.

Определение глюкозы крови (моль/л) производили с помощью биохимического анализатора «Hitachi» на следующих этапах: исходно за 3 дня до операции, на операционном столе после премедикации, во время травматичного этапа (поднятие костного лоскута, вскрытие ТМО), во время основного этапа (удаление опухоли, клипирование аневризмы), в конце операции, через 1 час после операции.

Газовый состав крови из бедренной артерии и кислотно-щелочное состояние определяли на газоанализаторе ABL-715.

Для оценки влияния различных методик анестезии на функциональную активность нейроэндокринной системы в сыворотке крови больных определяли концентрацию кортизола, инсулина, Т3, Т4, ТТГ методом ИФА на трех этапах: исходно за 3 дня до операции, во время травматичных этапов операции (поднятие костного лоскута, вскрытие ТМО), через 30 минут после операции. Для этого пробы крови центрифугировались на центрифуге лабораторной ЦЛ 2, полученная сыворотка замораживалась в морозильной камере «Бирюса – 14».

16.2.8. Этапы исследования

Исходное состояние за 4 дня до операции;
На операционном столе после премедикации;
После интубации трахеи;
На этапе поднятия костного лоскута;
На этапе вскрытия твердой мозговой оболочки;
На этапе удаления опухоли или клипирования аневризмы;
В конце операции после наложения повязки;
Через час после операции в отделении реанимации;
После экстубации;
На следующий день после операции;
Через неделю после операции;
Выписка больных из отделения нейрохирургии на 18-21 день.

16.2.9. Методы статистического анализа результатов исследования

Все полученные результаты обрабатывались методом вариационной статистики. Определяли среднюю арифметическую (М), стандартную ошибку среднего (m), стандартное отклонение (s). Степень достоверности определяли по тесту Мана-Уитни. Различия оценивали как достоверные, начиная со значения р<0,05. Математические расчеты производились с использованием пакета программ «Microsoft Excel», «StatPlus 2005.

16.3. Изменения гемодинамики у больных с опухолями головного мозга и артериальными аневризмами при проведении тотальной внутривенной анестезии с использованием клофелина и даларгина в операционном и раннем послеоперационном периоде

16.3.1. Изменения систолического артериального давления

Анализ полученных данных показал, что исходные показатели систолического артериального давления в сравниваемых группах достоверно не отличались (р>0,5), то есть группы были сравнимы между собой по данному показателю, у них наблюдалась нормотония (рис.3).

После доставки больных на операционный стол у больных контрольной группы после стандартной предоперационной подготовки и премедикации отмечалось достоверное повышение систолического артериального давления на 14% по сравнению с исходным уровнем, что мы связываем с эмоциональным стрессом.

У больных основной группы, где в предоперационную подготовку был включен даларгин и клофелин, а премедикация была дополнена клофелином, отмечалась слабая тенденция к повышению систолического артериального давления на 1,8%. При сравнении между группами показатели АДс контрольной группы были статистически достоверно выше основной группы на 14,5%.

У больных контрольной группы отмечалась выраженная прессорная реакция на интубацию трахеи в виде достоверного повышения систолического артериального давления на 20% по сравнению с исходным этапом и статистически значимого повышения на 5,4% по сравнению с этапом на операционном столе.

Изменение АДс у больных основной группы после интубации трахеи не имело статистической разницы по сравнению с исходным и этапом на операционном столе, и увеличение составило 1,8% и 0,9% соответственно. В контрольной группе больных показатели систолического артериального давления были существенно выше, чем в основной на 21,4%.

Травматичные этапы операции (поднятие костного лоскута, вскрытие твердой мозговой оболочки) в контрольной группе больных вызывали повышение АДс при сопоставлении с их исходным уровнем на 20,4% и 19,7%. Возникновение артериальной гипертензии у больных с исходной нормотонией указывает на неадекватную анестезию во время травматичных этапов операции. Изменения АДс у больных основной группы по сравнению с исходным и этапом на операционном столе не были статистически достоверными, отмечалось небольшое снижение на 1,6%.

Этап удаления опухоли отличается меньшей травматичностью, но, в тоже время, большей кровопотерей. Поэтому на этом этапе необходимо снижение артериального давления для уменьшения интенсивности кровотечения и лучших условий работы хирурга. Во время данного этапа в контрольной группе больных сохранялось статистически достоверное повышение АДс на 14,9% по сравнению с исходным этапом. В основной группе больных выявлено небольшое, но статистически достоверное, снижение АДс по сравнению с исходным и этапом на операционном столе на 8,4% и 6,8% соответственно. Однако это снижение АДс происходило в пределах физиологических колебаний и достоверно уменьшало интраоперационную кровопотерю на 24,5% (в основной – 7,5±0,53 мл/кг, в контрольной – 9,8±0,51 мл/кг). Систолическое артериальное давление в контрольной группе было достоверно выше на 23,8%, чем в основной.

В конце операции у больных контрольной группы сохранялось повышение систолического артериального давления на 17,5% по сравнению с исходным уровнем, в основной группе его показатели оставались в пределах нормальных значений. При сравнении между группами оказалось, что АДс у больных контрольной группы выше на 24,3%.

Через час после операции и после экстубации у пациентов основной группы показатели систолического артериального давления фактически вернулись к исходным значениям. В контрольной группе сохранялась артериальная гипертензия, повышение АДс по сравнению с исходным этапом составило 24,1%. Даже на следующий день после операции у больных контрольной группы сохранялось превышение исходных показателей АДс на 14,3%.

Изучение показателей АДс через неделю после операции и в день выписки из стационара не показало существенных, статистически значимых, изменений среди сравниваемых групп и по сравнению с исходным этапом.

Таким образом, анализ динамики АДс показал, что у больных контрольной группы отмечается достоверное повышение данного показателя на этапах после премедикации на операционном столе, после интубации трахеи, во время трепанации черепа и поднятия костного лоскута, вскрытия твердой мозговой оболочки и основного этапа (удаление опухоли или клипирование аневризмы), в конце операции, после экстубации, на следующий день после операции. Показатель АДс больных основной группы фактически не изменяется, лишь отмечается достоверное его снижение в пределах физиологической нормы на этапе удаления опухоли или клипирования аневризмы, что уменьшает интраоперационную кровопотерю.

Рис. 3. Изменение АД систолического больных объемными образованиями головного мозга на различных этапах исследования (*- p<0,001)

Здесь и далее в таблицах и рисунках: р – по сравнению с исходным этапом; р1 – по сравнению с этапом на операционном столе, p2 – по сравнению между группами. (Исх. – исходное состояние, оп./ст. – на операционном столе, п/инт. – после интубации, подн. кост. лоск. – поднятие костного лоскута, вскрытие ТМО – вскрытие твердой мозговой оболочки, уд. о., клип. анев. – удаление опухоли, клипирование аневризмы, к./оп. – конец операции, ч/з 1 час п./оп. – через 1 час после операции, п/экст. – после экстубации, на сл. день – на следующий день, вып. – на момент выписки из стационара.

К содержанию 16-й главы К содержанию монографии

16.3.2. Изменения диастолического артериального давления

Анализ полученных данных показал, что исходные показатели диастолического артериального давления в обеих группах больных достоверно не отличались (p>0,05), то есть группы были сравнимы между собой (рис.4).

После доставки больных на операционный стол у больных контрольной группы после стандартной премедикации отмечалось достоверное повышение диастолического артериального давления на 18,3%. У больных основной группы, где предоперационная подготовка и премедикация была дополнена клофелином и даларгином, отмечалось несущественное превышение исходного уровня диастолического артериального давления на 1,7%.

При сравнении между группами показатели диастолического артериального давления на операционном столе в контрольной группе были достоверно выше, чем в основной на 15,1%.

У больных контрольной группы после интубации трахеи отмечалось достоверное повышение диастолического артериального давления на 27,2% по сравнению с исходным этапом. Также наблюдалось статистически значимое повышение диастолического артериального давления по сравнению с этапом на операционном столе на 7,4%. Изменение данного показателя у больных основной группы после интубации трахеи не имело статистической разницы по сравнению с исходным и этапом на операционном столе. Диастолическое артериальное давление больных контрольной группы превышало таковое больных основной на 22,6%.

Трепанация черепа, поднятие костного лоскута, вскрытие твердой мозговой оболочки во время операций на головном мозге являются самыми травматичными этапами. У больных контрольной группы, на этапе поднятия костного лоскута АДд повысилось на 30,1% по сравнению с исходным и на 9,9% по сравнению с этапом на операционном столе. Во время вскрытия твердой мозговой оболочки повышение составило на 28,5% и 8,6% соответственно. Это говорит о недостаточности анестезии и нейровегетативного торможения у больных контрольной группы.

Изменения показателя АДд во время трепанации черепа у больных основной группы по сравнению с исходным и этапом на операционном столе не были статистически достоверными. Данный показатель был достоверно выше у больных контрольной группы на 24,7% по сравнению с основной.

Во время этапа удаления опухоли в контрольной группе больных отмечено статистически достоверное повышение диастолического артериального давления на 24,1% по сравнению с исходным этапом. В основной группе больных определялось достоверное снижение данного показателя, но в пределах физиологических колебаний, при сравнении с исходным и этапом на операционном столе на 7,8% и 6,2% соответственно, что мы расцениваем как положительный факт (уменьшение интраоперационной кровопотери, улучшение условий работы хирурга).

В конце операции у больных контрольной группы отмечено статистически достоверное повышение диастолического артериального давления на 29,8%, в основной группе сохранялось небольшое, но статистически достоверное его снижение на 7,9% по сравнению с исходным этапом. При сравнении между группами оказалось, что диастолическое артериальное давление у больных контрольной группы было выше на 31,8%.

Через час после операции и после экстубации у пациентов основной группы показатель АДд был ниже исходного на 5,1%. В контрольной группе сохранялись повышение диастолического артериального давления по сравнению с исходным этапом на 26,4% и на 6,8% по сравнению с этапом на операционном столе на 18,9%.

На следующий день у больных контрольной группы отмечалось превышение исходного значения АДд на 21,9%. Данный показатель больных основной группы существенно не изменялся на этом этапе.

Измерение АДд. у больных контрольной группы через неделю после операции показало достоверное превышение исходных показателей на 12,5%. У больных основной группы данный показатель был несущественно ниже его исходного значения на 2,1%. На момент выписки из стационара показатель АДд в обеих группах статистически не отличался от исходного.

Таким образом, анализ динамики АДд показал, что статистически значимые изменения в контрольной группе отмечались на этапах: после премедикации на операционном столе и интубации трахеи, во время травматичных этапов операции и удаления опухоли или клипирования аневризмы, в конце операции, через 1 час и экстубации, на следующий день и через неделю. В основной группе изменения данного показателя были незначительными на первых четырех этапах, статистически достоверно, но в пределах физиологической нормы, отмечалось лишь небольшое снижение во время основного этапа, в конце и через 1 час после операции. В целом, изменения АДд в основной группе были более благоприятными, чем в контроле.

Рис. 4. Изменение АД диастолического больных с объемными образованиями головного мозга на различных этапах исследования (*- p<0,001)

16.3.3. Изменения среднего артериального давления

Анализ полученных данных показал, что исходные показатели среднего артериального давления в обеих группах больных достоверно не отличались, то есть группы были сравнимы между собой (рис.5).

После доставки больных на операционный стол у больных контрольной группы после стандартной премедикации отмечалось достоверное повышение среднего артериального давления на 16,4% по сравнению с исходным этапом. У больных основной группы, где премедикация была дополнена клофелином, отмечалось несущественное снижение среднего артериального давления на 1,7%. Данный показатель был достоверно выше на 14,8% у больных контрольной группы.

После интубации трахеи у больных контрольной группы отмечалось достоверное повышение среднего артериального давления на 24% по сравнению с исходным уровнем и на 6,5% по сравнению с этапом на операционном столе. Снижение показателя АДср у больных основной группы после интубации трахеи не имело статистической разницы по сравнению с исходным и составило 1,7%.

Травматичные этапы операции (поднятие костного лоскута, вскрытие твердой мозговой оболочки) в контрольной группе больных вызывали повышение среднего артериального давления при сопоставлении с их исходным уровнем на 25,7% и на 7,9% по сравнению с этапом на операционном столе. Изменения среднего артериального давления у больных основной группы по сравнению с исходным и этапом на операционном столе не были статистически достоверными. Среднее артериальное давление в контрольной группе было выше на этом этапе на 23,4% по сравнению с основной.

Во время основного этапа (удаление опухоли, клипирование аневризмы) в контрольной группе больных сохранялось статистически существенное повышение среднего артериального давления на 19,9% по сравнению с исходным этапом. В основной группе больных сохранялась нормотония, выявлено небольшое, но статистически достоверное снижение этого показателя по сравнению с исходным и этапом на операционном столе на 8,1% и 6,5% соответственно, что являлось положительным фактором, так как уменьшало интраоперационную кровопотеря, создавало хорошие условия для работы хирургов. Данный показатель был выше на 26,4% в контрольной группе по сравнению с основной.

В конце операции у больных контрольной группы сохранялось повышение АДср на 22,2%, в основной – отмечалось достоверное, но в пределах физиологической нормы его снижение на 7,5% при сравнении с исходным.

Через час после операции и после экстубации у пациентов основной группы показатель АДср был близок к исходным значениям, что указывает на гладкое течение послеоперационного периода. В контрольной группе сохранялось значительное повышение среднего артериального давления по сравнению с исходным этапом на 27,2%.

Дальнейшее изучение динамики показателя АДср не выявило статистически значимых изменений у больных основной группы. У больных контрольной группы сохранялось превышение исходного значения АДср на 18,4% на следующий день после операции и на 8,4% через неделю.

Таким образом, изучение динамики АДср показало, что только у больных контрольной группы происходило статистически достоверное повышение данного показателя на всех этапах операции по сравнению с его исходным уровнем. Это особенно опасно у больных с артериальными аневризмами, так как способствует их разрыву. В основной группе показатели среднего артериального давления практически не отличались от исходных, лишь отмечалось достоверное, но в пределах физиологических колебаний, снижение во время основного этапа, в конце операции, через час после операции. Такое гладкое течение периоперационного периода, без выраженных подъемов артериального давления в ответ на интубацию трахеи и хирургическую стимуляцию, особенно важно для больных с артериальными аневризмами. Это подтверждает тот факт, что в контрольной группе интраоперационный разрыв аневризмы произошел у двух больных, а в основной группе он не отмечен ни у одного пациента. К счастью, при разрывах аневризмы были удачно клипированы, кровопотеря восполнена, и больные были выписаны из стационара без выраженного неврологического дефицита.

Рис. 5. Изменение АД среднего больных с объемными образованиями головного мозга на различных этапах исследования (*- p<0,001)

К содержанию 16-й главы К содержанию монографии

16.3.4. Изменения частоты сердечных сокращений

Динамика ЧСС в обеих группах больных на различных этапах исследования показана на рисунке 6.

Наблюдение за динамикой ЧСС показало незначительные различия исходных показателей ЧСС в обеих группах больных, то есть группы были статистически сравнимы между собой.

После доставки больных на операционный стол у больных контрольной группы, где была применена стандартная премедикация, отмечалось достоверное повышение частоты сердечных сокращений на 26,9%., что мы связываем с эмоциональным стрессом. У больных основной группы, где в схему предоперационной подготовки и премедикации были включены даларгин и клофелин, отмечалось статистически незначимое повышение ЧСС на 1,6%. Как видно из таблицы 11, при сравнении между группами показатели ЧСС в контрольной группе на данном этапе были достоверно выше, чем в основной на 24,8%.

У больных контрольной группы после интубации трахеи отмечалась тахикардия, ЧСС достоверно повысилась на 33,9% по сравнению с исходным этапом. Также наблюдалось небольшое, но статистически достоверное повышение ЧСС на 5,5% по сравнению с этапом на операционном столе.

Повышение ЧСС у больных основной группы после интубации трахеи было несущественным и составило 3,4% и 1,8% по сравнению с исходным и этапом на операционном столе. При этом определялась статистически достоверная разница значений ЧСС между группами – 33,8%.

Принимая во внимание выше изложенное, можно сказать, что у больных контрольной группы была выраженной реакция на интубацию трахеи, которая выражалась тахикардией, в то время как в основной группе частота сердечных сокращений оставалась стабильной.

Травматичные этапы операции (поднятие костного лоскута, вскрытие твердой мозговой оболочки) в контрольной группе больных вызывали повышение ЧСС при сопоставлении с его исходным уровнем на 25,9%, несущественное снижение на 6,8% по сравнению с этапом на операционном столе. В основной группе больных отмечалось недостоверное снижение частоты сердечных сокращений на 1,8% и небольшое, но статистически значимое на 4,3% по ставнению с этапом на операционном столе.

Основной этап (удаление опухоли, клипирование аневризмы) характеризуется меньшей травматичностью и болезненностью. Несмотря на это, во время данного этапа в контрольной группе больных сохранялось достоверное повышение ЧСС на 18,6% по сравнению с исходным этапом. В основной группе больных выявлено снижение показателей по сравнению с исходным и этапом на операционном столе на 10,6% и 11,9% соответственно. При сравнении между группами ЧСС была выше в контрольной на 24,6%.

В конце операции у больных контрольной группы сохранялось повышение ЧСС на 19% по сравнению с исходным. Частота сердечных сокращений у больных основной группы оставалась ниже исходной величины на 10,7%. При сравнении между группами оказалось, что ЧСС выше в контрольной группе, чем в основной, на 33%. Такая тахикардия указывает на недостаточную анестезию и нейровегетативное торможение у больных контрольной группы, а отсутствие её у больных основной группы – на положительное влияние клофелина и даларгина.

Через час после операции и после экстубации у пациентов основной группы показатель ЧСС фактически вернулся к исходным значениям. В контрольной группе сохранялось повышение ЧСС по сравнению с исходным этапом 27,6%.

На следующий день после операции у больных контрольной группы сохранялось достоверное повышение ЧСС на 17,3% по сравнению с исходным этапом. В основной группе ЧСС существенно не отличалась по сравнению с исходным уровнем.

Рис. 6. Изменение ЧСС больных с объемными образованиями головного мозга на различных этапах исследования (*- p<0,001)

Таким образом, наши наблюдения показывают, что в группе, где в схему предоперационной подготовки, премедикации, анестезии и послеоперационной терапии включены клофелин и даларгин показатели гемодинамики на всех этапах операционного и раннего послеоперационного периода остаются в пределах физиологических колебаний. В контрольной группе отмечается повышение артериального давления и ЧСС по сравнению с исходными значениями, особенно значительное после интубации трахеи, во время травматичных этапов и через час после операции, что указывает на неадекватную анестезию с одной стороны и на невыгодный для организма механизм компенсации (увеличение симпатического тонуса и ЧСС) – с другой.

К содержанию 16-й главы К содержанию монографии

16.3.5. Изменения потребности миокарда в кислороде

Динамика потребности миокарда в кислороде на этапах исследования представлена на рисунке 7.

Исходные показатели потребности миокарда в кислороде обеих групп имели незначительные различия, группы были статистически сравнимы между собой.

После доставки на операционный стол после стандартной предоперационной подготовки и премедикации у больных контрольной группы произошло значительное повышение ПМО₂ на 44,7%. Отклонение ПМО₂ у больных основной группы не было статистически достоверным. При сравнении значений между группами на данном этапе показатели больных контрольной группы были на 42,9% выше, чем в основной.

После интубации трахеи у больных контрольной группы показатель ПМО₂ достоверно повысился на 60% по сравнению с исходным и на 11,2% по сравнению с этапом на операционном столе. Повышение ПМО₂ у больных основной группы на 2,8% было статистически недостоверным. При сравнении показателей между группами отмечено, что в контрольной группе они были выше на 54,4%, чем в основной.

Во время травматичных этапов операции у больных контрольной группы сохранялось достоверное увеличение ПМО₂ на 50% от исходного уровня, при наличии достоверной разницы в сравниваемых группах. В основной группе превышение исходного показателя ПМО₂ на 1,5% не было статистически значимым.

Основной этап операции характеризовался повышением ПМО₂ на 36,3% от исходного значения в контрольной группе больных при наличии достоверной разницы между сравниваемыми группами. В основной группе на данном этапе отмечалось снижение потребности миокарда в кислороде на 18% по сравнению с исходным уровнем, что свидетельствует о более экономичной работе сердца и уменьшении нагрузки на миокард.

После окончания операции и наложения повязки у больных контрольной группы сохранялось повышение ПМО₂ на 39,8% по сравнению с исходным уровнем, но отмечалось небольшое, но статистически достоверное, снижение на 4,4% по сравнению с этапом на операционном столе. В основной группе отмечалось снижение данного показателя по сравнению с исходным и этапом на операционном столе на 16,6% и 17,5% соответственно.

Через час после операции увеличение ПМО₂ в контрольной группе составило 58,2% по сравнению с исходным и 9,3% по сравнению с этапом на операционном столе при наличии достоверной разницы между группами. В основной группе потребность миокарда в кислороде оставалась меньше исходной величины на 12,2%.

После экстубации у больных контрольной группы отмечалось повышение ПМО₂ на 37% по сравнению с исходным и статистически достоверное снижение на 5,4% по сравнению с этапом на операционном столе. В основной группе больных ПМО₂ была достоверно ниже исходной на 7,3%. При сравнении значений между группами определялась достоверная разница. Снижение ПМО₂ в основной группе указывает на экономичный режим работы сердечно-сосудистой системы, что более выгодно для организма в целом, особенно во время нейрохирургической операции, учитывая огромную потребность мозга в кислороде.

На следующий день после операции у больных контрольной группы отмечалось превышение исходных показателей ПМО₂на 33,4%. Сопоставление с этапом на операционном столе показало достоверное снижение ПМО₂ на 7,7% в контрольной группе больных. В основной группе больных сохранялось небольшое, но достоверное снижение ПМО₂ при сравнении с исходным и этапом на операционном столе на 4,2% и 5,1% соответственно, при наличии достоверных различий показателей между группами.

В день выписки больных из стационара у больных контрольной группы сохранялось статистически достоверное повышение потребности миокарда в кислороде на 5,2% по сравнению с исходным уровнем. Измерение данного показателя у больных основной группы в данный период показало отсутствие статистически значимых изменений по сравнению с исходным уровнем. В тоже время определялась статистически достоверная разница между сравниваемыми группами.

Исходя из вышеизложенного, можно утверждать, что у больных контрольной группы на всех этапах исследования отмечалось статистически достоверное увеличение потребности миокарда в кислороде. У больных основной группы отмечалось статистически достоверное снижение данного показателя на основном этапе, в конце операции, через час после операции, после экстубации и через неделю после операции. На остальных этапах исследования изучение динамики ПМО₂ у больных основной группы не показало статистически значимых его изменений. При сравнении значений ПМО₂ между группами определялась достоверная разница на всех этапах операции и послеоперационного периода, кроме исходного этапа. Мы считаем, что тахикардия, артериальная гипертензия, высокие показатели ПМО₂, которые наблюдались в контрольной группе больных при сравнении с основной, возникали в ответ на депрессию гемодинамики (табл.14), а также являлись критериями недостаточной защиты больных от операционной травмы.

Рис. 7. Изменения ПМО₂ у больных с объемными образованиями головного мозга на различных этапах исследования (*- p<0,001)

16.3.6. Изменения индекса Альговера-Бурри

Одним из тестов стабильности гемодинамики является «шоковый» индекс, в норме он составляет 0,54±0,021 (Индекс Альговера-Бурри, 1967). Исходные показатели индекса Альговера-Бурри не имели статистической разницы в обеих сравниваемых группах.

После доставки больных на операционный стол у больных контрольной группы отмечалось достоверное повышение индекса на 9,8% по сравнению с исходным уровнем. Увеличение данного показателя у больных основной группы на этом этапе на 5,1% не было существенным. При этом наблюдалась достоверная разница между группами.

После интубации трахеи у больных контрольной группы сохранялось повышение индекса Альговера-Бурри на 9,8% по сравнению с исходным, но без изменений по сравнению с этапом на операционном столе. У больных основной группы не отмечалось статистически значимых изменений данного показателя на этом этапе исследования при наличии достоверных различий между группами.

Во время травматичных этапов операции у больных контрольной группы отмечалось достоверное повышение индекса Альговера-Бурри на 4,9% по сравнению с исходным уровнем и снижение на 4,5% по сравнению с этапом на операционном столе. Изменение данного показателя у больных основной группы было статистически недостоверным. При сопоставлении между сравниваемыми группами выявлены более высокие показатели у больных контрольной группы.

Во время основного этапа, в конце операции, через 1 час после операции у больных основной группы определялось небольшое, но статистически достоверное снижение индекса Альговера-Бурри на 3,4% по сравнению с исходным уровнем и на 8,1% с этапом на операционном столе. В контрольной группе больных определялось снижение индекса на 7,5% по сравнению с этапом на операционном столе, изменение показателя по сравнению с исходным уровнем не было статистически достоверным. При этом определялась статистическая разница между группами.

Дальнейшее изучение индекса Альговера-Бурри в основной группе больных показало отсутствие статистически значимых изменений данного показателя на оставшихся этапах исследования. В контрольной группе больных определялось небольшое, но статистически достоверное снижение индекса по сравнению с этапом на операционном столе, без статистически значимых изменений данного показателя при сравнении с исходным уровнем. При сопоставлении значений индекса между группами также не отмечено достоверных различий.

Таким образом, изучение индекса Альговера-Бурри показало, что у больных контрольной группы статистически достоверное повышение показателя происходит после доставки больных на операционный стол, после интубации трахеи, во время травматичных этапов операции, что, вероятно, связано с тахикардией, которая возникает в ответ на операционный стресс. В основной группе больных статистически достоверное снижение индекса, но в пределах физиологических колебаний, отмечалось на основном этапе, в конце операции, после операции. Статистическая разница между группами отмечалась на операционном столе после доставки в операционную, на этапе вскрытия твердой мозговой оболочки, основном этапе, в конце и после операции, после экстубации. На остальных этапах исследования не отмечено статистической разницы между сравниваемыми группами. Следует отметить, что в обеих группах больных значения индекса Альговера-Бурри не выходили за пределы нормальных значений. Отсутствие у больных основной группы выраженных сдвигов гемодинамики, гиповолемии определяет стабильные показатели «шокового» индекса. Сочетанное применение клофелина и даларгина по указанной методике является хорошим противошоковым средством.

К содержанию 16-й главы К содержанию монографии

16.3.7. Изменения ударного объема сердца

Изменения ударного объема, сердечного выброса и общего переферического сопротивления представлены на рисунках 8, 9, 10. Исходные показатели ударного объема в сравниваемых группах достоверно не отличались между собой.

После доставки больных на операционный стол в контрольной группе больных после стандартной предоперационной подготовки и премедикации отмечалось достоверное снижение ударного объема на 6,2% по сравнению с исходным уровнем. Повышение УО у больных основной группе на этом этапе было статистически недостоверно. Также при сопоставлении между группами не выявлено существенной разницы.

После интубации трахеи и начала операции у больных контрольной группы наблюдалось еще большее снижение УО по сравнению с исходным и с этапом на операционном столе на 13,4% и 7,7% соответственно. В основной группе УО проявлял тенденцию к повышению, но эти изменения не были статистически достоверными. При сравнении значений УО между группами в указанный период исследования показатели основной группы были достоверно выше контрольной на 12,4%.

Во время травматичных и основного этапов операции у больных контрольной группы выявлено дальнейшее снижение ударного объема на 18,4% по сравнению с исходным уровнем и на 13,1% по сравнению с этапом на операционном столе. У больных основной группы в указанные периоды исследования отмечалась тенденция к повышению ударного объема на 4,8%. Сопоставление УО между группами выявило более высокие показатели в основной группе больных.

В конце операции, через 1 час и экстубации, на следующий день и через неделю у больных контрольной группы УО оставался достоверно сниженным по сравнению с исходным на 15,9%, 12,9%, 12,3%, 11% соответственно указанным этапам операции. При изучении динамики УО больных основной группы на всех последующих этапах исследования не наблюдалось существенных изменений данного показателя по сравнению с исходным уровнем. При сопоставлении между группами выявлены более высокие показатели ударного объема у больных основной группы.

В период выписки из стационара не выявлено достоверных различий показателей в обеих группах при сравнении с исходным уровнем и между группами.

Исходя из вышеизложенного, можно утверждать, что у больных контрольной группы отмечается снижение ударного объема на всех этапах исследования по сравнению с исходным уровнем, кроме периода выписки из стационара. Наблюдение за динамикой УО у больных основной группы выявило стабильность данного показателя на всех этапах операции и послеоперационного периода. При сопоставлении между группами отмечаются достоверно более высокие значения в основной группе больных.

Таким образом, у больных контрольной группы наблюдалось выраженное снижение сократительной способности миокарда, которое организм пытался компенсировать повышением АД, ПМО₂, МРЛЖ и тахикардией, то есть невыгодным путем. Также можно утверждать, что предоперационная подготовка, премедикация и анестезиологическое пособие оказывают влияние на течение всего послеоперационного периода.

Рис. 8. Изменение УО у больных с объемными образованиями головного мозга на различных этапах исследования (*- p<0,001)

16.3.8. Изменение ударного индекса

Исходные показатели ударного индекса в сравниваемых группах достоверно не отличались между собой.

После доставки больных на операционный стол в контрольной группе больных после стандартной предоперационной подготовки и премедикации отмечалось достоверное снижение ударного индекса на 8,9% по сравнению с исходным уровнем. Повышение УИ у больных основной группы на этом этапе было статистически недостоверное. Также при сопоставлении между группами не выявлено существенной разницы.

После интубации трахеи и начала операции у больных контрольной группы наблюдалось еще большее снижение УИ по сравнению с исходным и с этапом на операционном столе на 15,8% и 7,6% соответственно. В основной группе УИ незначительно повысился, но эти изменения не были существенными. При сравнении значений УИ между группами в указанный период исследования показатели основной группы были достоверно выше контрольной на 11,3%.

Во время травматичных этапов и основного этапа операции у больных контрольной группы выявлено дальнейшее снижение ударного индекса на 20,6% по сравнению с исходным уровнем и на 12,9% по сравнению с этапом на операционном столе. У больных основной группы в указанные периоды исследования отмечалось статистически недостоверное повышение ударного индекса на 1,9%. Сопоставление УИ между группами выявило более высокие показатели в основной группе больных.

В конце и после операции, после экстубации, на следующий день и через неделю после операции у больных контрольной группы УИ оставался достоверно сниженным по сравнению с исходным на 18,3%, 14,8%, 15%, 13,5% соответственно указанным этапам операции. При изучении динамики УИ больных основной группы на всех последующих этапах исследования не наблюдалось статистически достоверных изменений данного показателя по сравнению с исходным уровнем. В конце операции УИ у больных контрольной группы повысился на 4,8% по сравнению с исходным уровнем, но это изменение не было статистически значимым. При сопоставлении между группами выявлены более высокие показатели ударного индекса у больных основной группы.

В период выписки из стационара не выявлено достоверных различий показателей УИ в обеих группах при сравнении с исходным уровнем и между группами.

Таким образом, можно утверждать, что у больных контрольной группы отмечается снижение ударного индекса на всех этапах исследования по сравнению с исходным уровнем, кроме периода выписки из стационара. Наблюдение за динамикой УИ у больных основной группы выявило стабильность данного показателя и тенденцию к его повышению на всех этапах операции и послеоперационного периода, что указывает на хорошую сократительную способность миокарда. При сопоставлении между группами отмечаются достоверно более высокие значения в основной группе больных. Следовательно, у больных контрольной группы наблюдались умеренно выраженные признаки сердечной недостаточности, которые организм пытался компенсировать тахикардией и повышением артериального давления.

К содержанию 16-й главы К содержанию монографии

16.3.9. Изменения сердечного выброса

Изменения показателей СВ на всех этапах исследования суммированы на рисунке 9. Исходные значения СВ в обеих группах достоверно не отличались между собой, то есть группы были сравнимы.

После доставки больных на операционный стол у больных контрольной группы происходило достоверное увеличение сердечного выброса на 11,2%. Данные изменения СВ отмечались за счет тахикардии, которая компенсировала снижение ударного объема на данном этапе у больных контрольной группы. Это свидетельствует о большом напряжении компенсаторных реакций кровообращения. У больных основной группы происходило недостоверное увеличение сердечного выброса на 2,3%, которое достигалось не увеличением частоты сердечных сокращений, а истинным приростом ударного объема.

После интубации трахеи и начала операции у больных контрольной группы СВ оставался повышенным на 8,2% относительно исходного уровня. В тоже время отмечалось его недостоверное снижение на 3,5% по сравнению с этапом на операционном столе. У больных основной группы отмечалась тенденция к увеличению СВ на 4% по сравнению с исходным и на 1,7% по сравнению с этапом на операционном столе. При сравнении между группами определялась достоверная разница.

Во время травматичных этапов операции у больных контрольной группы СВ снижался недостоверно на 5,3% по сравнению с исходным. В тот же период происходило статистически значимое его снижение на 14,3% по сравнению с этапом на операционном столе, несмотря на сохраняющееся увеличение ЧСС. Эти изменения отмечались на фоне сниженного ударного объема, что свидетельствует о срыве компенсаторных реакций сердечно-сосудистой системы. У больных основной группы на этом этапе исследования статистически достоверных изменений не отмечено. При сопоставлении между группами статистически значимой разницы не выявлено.

Во время основного этапа операции в обеих группах больных происходило достоверное снижение сердечного выброса при наличии статистически значимой разницы между группами. Однако в контрольной группе больных снижение было более выраженным и составило 14,3% по сравнению с исходным и 23,1% – с этапом на операционном столе, в основной группе уменьшение СВ было только на 4,4% и 6,5%.

Сразу после окончания операции в обеих исследуемых группах отмечено достоверное снижение СВ по сравнению с исходным уровнем: в контрольной – на 17,1%, в основной – на 7,2% при отсутствии статистической разницы между группами.

При дальнейшем исследовании СВ в основной группе больных не отмечено статистически значимых изменений. В контрольной группе больных через час после операции, после экстубации и через неделю после операции наблюдалось достоверное снижение сердечного выброса по сравнению с исходным уровнем на 13,4 – 11,5% при отсутствии разницы между группами.

В период выписки из стационара в обеих исследуемых группах не отмечено статистически достоверных изменений.

Таким образом, результаты исследования сердечного выброса показывают, что в контрольной группе больных повышение сердечного выброса (гипердинамический сдвиг) на этапах доставки больного на операционный стол и после интубации трахеи происходит за счет увеличения ЧСС в ответ на снижение ударного объема. В дальнейшем, в связи с прогрессирующим уменьшением УО отмечается снижение СВ, что указывает на срыв компенсаторных механизмов. В основной группе больных статистически значимое снижение СВ происходит только на основном этапе и в конце операции в связи с уменьшением ЧСС на фоне высокого УО. Вероятно, увеличение УО было достаточным для адекватного кровообращения и не требовалось увеличения ЧСС и гипердинамического сдвига МОС.

Рис. 9. Изменение СВ у больных с объемными образованиями головного мозга на различных этапах исследования (*- p<0,001)

16.3.10. Изменения сердечного индекса

Исходные значения СИ в обеих группах достоверно не отличались между собой.

После доставки больных на операционный стол у больных контрольной группы происходило достоверное увеличение сердечного индекса на 11,6% за счет тахикардии, которая компенсировала снижение ударного индекса на данном этапе. Это свидетельствует о напряжении компенсаторных реакций кровообращения. У больных основной группы происходило недостоверное увеличение сердечного индекса на 1,7%, которое достигалось не увеличением частоты сердечных сокращений, а истинным приростом УО и УИ.

После интубации трахеи и начала операции у больных контрольной группы СИ оставался повышенным на 8,7% относительно исходного уровня. В тоже время отмечалось его недостоверное снижение на 2,6% по сравнению с этапом на операционном столе. У больных основной группы отмечалось увеличение СИ на 2,4% по сравнению с исходным, при статистической обработке эти данные были недостоверны. При сравнении между группами определялась достоверная разница.

Во время травматичных этапов операции у больных контрольной группы СИ снижался недостоверно на 4,9% по сравнению с исходным. В тот же период происходило статистически значимое его снижение на 14,8% по сравнению с этапом на операционном столе, несмотря на сохраняющееся увеличение ЧСС. Эти изменения отмечались на фоне сниженного ударного индекса, что свидетельствует о депрессии гемодинамики у больных контрольной группы. У больных основной группы на этом этапе исследования статистически достоверных изменений СИ не отмечено. При сопоставлении между группами статистически значимой разницы не выявлено. Однако в контрольной группе это равновесие достигалось неэкономичным путем (увеличение ЧСС, ПМО₂ и МРЛЖ), в основной же группе – за счет увеличения УО и УИ, снижения ЧСС, ПМО₂ и МРЛЖ, т.е. изменения гемодинамики были экономичными и адекватными.

Во время основного этапа операции в обеих группах больных происходило достоверное снижение сердечного индекса при отсутствии статистически значимой разницы между группами. В контрольной группе больных снижение составило 12,6% по сравнению с исходным и 21,7% – с этапом на операционном столе, в основной оно было существенно меньше – на 8,1% и 9,7%, оставаясь в пределах нормы.

Сразу после окончания операции в обеих исследуемых группах отмечено достоверное снижение СИ по сравнению с исходным уровнем: в контрольной – на 15,2%, в основной – на 7,5% при отсутствии статистической разницы между группами.

При дальнейшем исследовании СИ в основной группе больных не отмечено статистически значимых изменений. В контрольной группе больных через час после операции, после экстубации и через неделю после операции наблюдалось достоверное снижение сердечного индекса по сравнению с исходным уровнем на 10,4 – 11,7%.

В период выписки из стационара в обеих исследуемых группах не отмечено статистически достоверных изменений СИ.

Таким образом, результаты исследования сердечного индекса показывают, что в контрольной группе больных повышение сердечного выброса и гипердинамический сдвиг кровообращения на этапах доставки больного на операционный стол и после интубации трахеи происходит за счет увеличения ЧСС в ответ на снижение ударного индекса. Гипердинамический сдвиг на этих этапах особенно опасен у больных с аневризмами, так как увеличивается опасность ее разрыва. В дальнейшем, в связи с прогрессирующим уменьшением УИ отмечается снижение СИ, что указывает на срыв механизмов компенсации и депрессию кровообращения. В основной группе больных статистически значимое снижение СИ происходит только на основном этапе и в конце операции в связи с уменьшением ЧСС на фоне высокого УИ, что, безусловно, выгодно для больных.

К содержанию 16-й главы К содержанию монографии

16.3.11. Изменения общего переферического сопротивления сосудов

Динамика ОПСС в обеих группах больных показана на рисунке 10. Исходные значения ОПСС в исследуемых группах достоверной разницы не имели.

После доставки больных на операционный стол в обеих группах происходит снижение ОПСС в ответ на действие премедикации. При статистической обработке данных снижение на 11,3% в контрольной группе больных – достоверно, а на 3,9% в основной – недостоверно. При сопоставлении между группами определяется статистически значимая разница.

После интубации трахеи в контрольной группе больных наблюдается недостоверное снижение ОПСС на 3% по сравнению с исходным и статистически значимое его повышение на 9,4% по сравнению с этапом на операционном столе. У больных основной группы снижение ОПСС на 4,5% не было статистически достоверным при сравнении с исходными показателями и сопоставлении между группами.

Дальнейшее исследование динамики ОПСС на всех этапах операции и послеоперационного периода в основной группе больных показало небольшое, статистически недостоверное его снижение по сравнению с исходным уровнем. В контрольной группе больных напротив определялось статистически значимое повышение ОПСС, которое достигало максимума и выходило за пределы нормальных величин в периоды поднятия костного лоскута на 12,2% – 26,5% по сравнению с исходным и этапом на операционном столе и после экстубации на 13,4% – 27,8% соответственно. При сопоставлении показателей между группами на всех этапах наблюдались достоверные различия.

Перед выпиской больных из стационара ОПСС больных контрольной группы было достоверно ниже исходного на 12%. У больных основной группы определялось незначимое снижение ОПСС на 3,4% при наличии статистически достоверной разницы между группами.

Таким образом, общее переферическое сосудистое сопротивление у больных контрольной группы достоверно снижается после доставки больных на операционный стол и при выписке из стационара. В остальные периоды операции и на протяжении всего раннего послеоперационного периода происходит резкий подъем ОПСС, особенно на травматичных этапах и после экстубации. Подобная вазоконстрикция возникает в ответ на снижение УО, указывает на недостаточную нейровегетативную блокаду, ухудшение кровоснабжения тканей. У больных основной группы ОПСС остается стабильным на протяжении всего периоперационного периода, что улучшает условия кровообращения в органах и тканях.

Рис. 10. Изменения ОПСС больных с опухолями головного мозга и артериальными аневризмами на различных этапах исследования (*- p<0,001)

16.3.12. Изменения центрального венозного давления

Динамика центрального венозного давления в обеих группах больных представлена на рисунке 11. Исходные показатели ЦВД, измеренные сразу после катетеризации подключичной вены на операционном столе в обеих группах больных достоверно не отличались между собой. После интубации трахеи в обеих группах больных отмечается недостоверное повышение ЦВД при отсутствии статистической разницы между группами, в контрольной группе на 6,7 мм вод. ст., в основной – на 3,2 мм вод. ст.

На этапе поднятия костного лоскута в контрольной группе больных отмечается достоверное снижение ЦВД на 22,2 мм вод. ст. В основной группе больных наблюдается статистически незначимое уменьшение ЦВД на 6,1 мм вод. ст. При этом показатели ЦВД больных основной группы достоверно выше, чем в контрольной.

В период вскрытия твердой мозговой оболочки у больных контрольной группы ЦВД продолжает снижаться на 31,9 мм вод. ст. по сравнению с исходным уровнем после доставки в операционную. В основной группе на этом этапе не возникает статистически значимых изменений ЦВД, при наличии достоверно более высоких показателей по сравнению с контрольной.

Во время основного этапа, характеризующегося кровопотерей в обеих группах больных происходит достоверное снижение ЦВД: в контрольной – на 32,7 мм вод. ст., в основной – на 16,1 мм вод. ст. При этом показатели основной группы на 21,3 мм вод. ст. существенно выше, чем в контрольной.

В конце операции в контрольной группе центральное венозное давление достоверно ниже исходного на 26,5 мм вод. ст. Снижение на 5,6 мм вод ст. в основной группе достоверным не является.

В послеоперационном периоде на всех этапах исследования ЦВД в обеих группах больных достоверно снижается. Через час после операции на 23,7 мм вод. ст. в контрольной группе и на 6,7 мм вод. ст. – в основной. После экстубации на 21,2 мм вод. ст. в контрольной группе и на 9 мм вод. ст. – в основной. На следующий день на 31 мм вод. ст. и 11,2 мм вод ст. соответственно. При сопоставлении между группами выявлены достоверно более высокие показатели у больных основной группы.

Рис. 11. Изменение ЦВД больных опухолями головного мозга и артериальными аневризмами на различных этапах операции и раннего послеоперационного периода (*- p<0,001)

Таким образом, ЦВД в обеих группах больных имеет тенденцию к снижению на всех этапах исследования, кроме периода после интубации трахеи. В тоже время более высокие и стабильные показатели определяются у больных основной группы, что говорит о более стабильном состоянии волемии. При этом ЦВД в основной группе было более высоким не за счет более объемной инфузионной терапии а, вероятно, уменьшения депонирования крови и выхода ее в активную циркуляцию (И. П. Назаров, 1999, 2006).

К содержанию 16-й главы К содержанию монографии

16.3.13. Изменения механической работы левого желудочка

Динамика МЛРЖ в обеих группах больных представлена на рисунке 12. Исходные показатели МЛРЖ в обеих группах больных достоверно не отличались друг от друга, то есть группы были сравнимы между собой.

После доставки на операционный стол после стандартной предоперационной подготовки и премедикации у больных контрольной группы произошло значительное повышение МРЛЖ на 29,5%. Отклонение МРЛЖ в основной группе на 1,5% не было существенным. При сравнении между группами на данном этапе показатели больных контрольной группы были на 15,2% выше, чем в основной.

После интубации трахеи у больных контрольной группы показатель МРЛЖ достоверно повысился на 34,4% по сравнению с исходным. Повышение МРЛЖ у больных основной группы на 1,5% было статистически недостоверным. При сравнении показателей между группами отмечено, что в контрольной группе они были выше на 15,9%, чем в основной.

Во время травматичных этапов операции у больных контрольной группы сохранялось достоверное увеличение МРЛЖ на 22,9% от исходного уровня, при наличии достоверной разницы в сравниваемых группах. В основной группе снижение показатеоя МРЛЖ на 3% не было статистически значимым.

Основной этап операции характеризовался повышением МРЛЖ на 13,1% от исходного значения в контрольной группе больных при наличии достоверной разницы между сравниваемыми группами. В основной группе на данном этапе отмечалось снижение МРЛЖ на 13,3% по сравнению с исходным уровнем, что свидетельствует о более экономичной работе сердца.

После окончания операции и наложения повязки у больных контрольной группы сохранялось повышение МРЛЖ на 14,8%. В основной группе отмечалось снижение данного показателя по сравнению с исходным на 14,3%.

Через час после операции увеличение МРЛЖ в контрольной группе составило 32,8% от исходного, при достоверной разнице между группами. В основной группе МРЛЖ оставалась меньше исходной величины на 10,3%.

После экстубации у больных контрольной группы отмечалось достоверное повышение МРЛЖ на 11,5% по сравнению с исходным. В основной группе больных МРЛЖ была недостоверно ниже исходной на 5,9%. При сравнении значений между группами различий не выявлено. Снижение МРЛЖ в основной группе указывает на экономичный режим работы сердечно-сосудистой системы, что более выгодно для организма в целом и для мозга, в частности.

На следующий день после операции у больных контрольной группы отмечалось превышение исходных показателей МРЛЖна 13,1%. В основной группе больных сохранялось несущественное снижение МРЛЖ при сравнении с исходным на 3%, при отсутствии различий между группами.

В день выписки больных из стационара у больных контрольной группы сохранялось статистически недостоверное повышение МРЛЖ на 3,3% по сравнению с исходным уровнем. Измерение данного показателя у больных основной группы в данный период показало отсутствие статистически значимых изменений по сравнению с исходным уровнем. При сравнении между группами достоверной разницы показателей МРЛЖ не наблюдалось.

Рис 12. Изменения МРЛЖ у больных с опухолями головного мозга и артериальными аневризмами на различных этапах исследования (*- p<0,001)

Исходя из выше изложенного, можно утверждать, что у больных контрольной группы статистически достоверное увеличение механической работы левого желудочка отмечалось после доставки на операционный стол и интубации трахеи, во время травматичных и основного этапов операции, в конце операции, через час после операции и экстубации, на следующий день после операции. У больных основной группы отмечалось статистически достоверное снижение данного показателя на основном этапе, в конце операции, через час после операции и экстубации. На остальных этапах исследования изучение динамики МРЛЖ у больных основной группы не показало статистически значимых его изменений. Считаем, что тахикардия, артериальная гипертензия, высокие показатели ПМО₂ и МРЛЖ, которые наблюдались в контрольной группе больных при сравнении с основной, возникали в ответ на первоначальный гипердинамический сдвиг, а в последующем – на депрессию гемодинамики, а также являлись критериями недостаточной защиты больных от операционной травмы.

16.3.14. Изменения переферического кровообращения

Нарушение переферического кровообращения является одной из первых реакций организма на любые стрессорные воздействия, в частности, на операционную травму и кровопотерю (Е. А. Дамир с соавт., 1972; И. П. Назаров, 1999).

Изменения переферического кровообращения у наших больных (показателей плетизмограммы) представлены на рисунках 13 – 15. При изучении показателей объемного пульса выявлено, что исходные данные в обеих группах больных достоверно не отличались друг от друга и были в пределах нормы.

Уже после доставки больных на операционный стол в контрольной группе больных после проведения стандартной предоперационной подготовки и премедикации наблюдалось нарушение переферического кровотока в виде достоверного снижения пульсовой волны (h) на 26,1%, объемного кровотока (S) на 30%, угла альфа, образованного анакротой плетизмографической кривой на 24,3%, суммы внутренних радиусов (V₀) на 28,8% и минутного кровотока пальца (МКП) на 21,2%; увеличения модуля упругости (Е₀) на 45,5% и угла спуска бета на 29% по сравнению с исходными показателями. Данные изменения указывают на повышение тонуса сосудов в ответ на психоэмоциональное напряжение.

У пациентов основной группы, в состав предоперационной подготовки и премедикации которых были включены клофелин и даларгин, достоверных изменений переферического кровообращения по сравнению с исходным этапом и нормой не происходит. Это указывает на адекватную предоперационную подготовку и премедикацию, уменьшающую негативное воздействие психотвие эмоционального напряжения на микроциркуляцию. При сравнении показателей между группами, в основной группе наблюдались: достоверно большая высота пульсовой волны, площадь объемного кровотока, сумма внутренних радиусов, меньший модуль упругости.

Интубация трахеи приводила к еще более грубым нарушениям микроциркуляции у больных контрольной группы. Это проявлялось в уменьшении h на 41,1%, S на 58%, МКП на 43,8%, V₀ на 31,3%; увеличении Е₀на 85,3% по сравнению с исходными данными.

У больных основной группы на фоне применения стресспротекторных препаратов интубация трахеи не нарушала переферического кровообращения, а по некоторым показателям даже отмечалось его увеличение. В частности, h и V₀ достоверно увеличивалась на 20,9% и 19,8% соответственно по сравнению с исходным. При сравнении между группами по всем показателям на данном этапе определялась достоверная разница.

Во время травматичных этапов операции (поднятие костного лоскута и вскрытие ТМО) переферический кровоток больных контрольной группы оставался существенно сниженным. Это проявлялось в существенном уменьшении h на 28,8% и 43,9%, S на 20,7% и 45,5%, МКП на 7,8% и 33,9%, V₀ на 22,5% и 30,4%; увеличении Е₀на 41,2% и 82,4% по сравнению с исходным соответственно указанным этапам.

У больных основной группы на данных этапах наблюдалось снижение тонуса сосудов и увеличение переферического кровотока, что характеризовалось достоверным увеличением h на 29,2% и V₀на 25,6% по сравнению с исходным при наличии существенных различий при сравнении между группами. По остальным показателям существенных изменений не отмечалось. Это показывает, что сочетанное применение клофелина и даларгина при операциях на головном мозге нивелирует отрицательное действие болевой импульсации на микроциркуляцию.

Во время основного этапа операции и в ее конце картина существенно не менялась. У больных контрольной группы сохранялся сниженный переферический кровоток на фоне высокого сосудистого тонуса. На это указывало достоверное уменьшение h на 41,1%, S на 58%, МКП на 43,8%, V₀ на 31,3%; увеличении Е₀на 85,3% по сравнению с исходными данными. В конце операции отмечалось достоверное уменьшение h на 48%, S на 55,9%, МКП на 44,5%, V₀ на 35,8%; увеличении Е₀на 95,6% по сравнению с исходными данными.

У больных основной группы на данных этапах операции сохранялся хороший переферический кровоток. Во время основного этапа отмечалось достоверное увеличение h, S, V₀по сравнению с исходными данными на 31,9%, 15,9% и 29,8% соответственно; статистически достоверное уменьшение Е₀ на 30,4%. В конце операции наблюдалось существенное увеличение h, S, V₀и МКПпо сравнению с исходными данными на 34,7%, 20,5%, 25,6% и 7,8% соответственно; статистически достоверное уменьшение Е₀ на 28,8%. При сравнении между группами по всем показателям определялась достоверная разница.

Данные показатели свидетельствуют об интенсификации переферического кровотока у больных основной группы на фоне применения стресспротекторных препаратов, что является положительным фактором.

Во время раннего послеоперационного периода у больных контрольной группы переферический кровоток оставался существенно сниженным. Через час после операции отмечалось достоверное уменьшение h на 30,2%, S на 55,6%, МКП на 43,4%, V₀ на 20,6%; увеличении Е₀на 63,2% по сравнению с исходными показателями.

После экстубации сохранялись существенные изменения переферического кровотока в виде уменьшения h на 25,1%, S на 28,6%, МКП на 26,6%; увеличении Е₀на 22,1% по сравнению с исходными показателями.

Улучшение показателей переферического кровообращения у больных основной группы наблюдается на фоне применения клофелина и даларгина в раннем послеоперационном периоде. Через час после операции отмечалось достоверное увеличение h, V₀по сравнению с исходными данными на 30,6% и 25,6% соответственно; статистически достоверное уменьшение Е₀ на 25,8%.

После экстубации у больных основной группы наблюдалось существенное увеличение h, S, V₀и МКПпо сравнению с исходными данными на 23,6%, 14,5%, 20,7% и 9,3% соответственно; статистически достоверное уменьшение Е₀ на 19,7%. При сравнении между группами по всем показателям определялась достоверная разница.

На следующий день после операции у больных контрольной группы сохранялись ухудшения плетизмографических показателей в ответ на послеоперационный болевой синдром и другие стрессорные факторы. Сохранялось достоверное снижение h на 26,1%, S на 28,7%, МКП на 16,6%, V₀ на 20,6%; увеличении Е₀на 38,2% по сравнению с исходными показателями.

У больных основной группы в этот период наблюдалось небольшое, но статистически достоверное улучшение плетизмографических показателей: увеличение h, S, V₀и МКПпо сравнению с исходными данными на 18,1%, 9,4%, 15,2% и 7,4% соответственно; уменьшение Е₀ на 15,2%. При сравнении между группами по всем показателям определялась достоверная разница.

Суммируя выше изложенное, можно утверждать, что психоэмоциональное напряжение, интубация и экстубация трахеи, операционная травма, послеоперационный болевой синдром приводят к выраженному нарушению микроциркуляции, проявляющемся в повышении тонуса сосудов и уменьшении объема и интенсивности кровотока. Данные изменения коррелируют с высоким переферическим сосудистым сопротивлением у больных контрольной группы. Сочетанное применение клофелина и даларгина в составе предоперационной подготовки, премедикации, анестезии и послеоперационной терапии у больных с опухолями и артериальными аневризмами головного мозга позволяет предупредить нарушения микроциркуляции под влиянием стрессовых факторов и даже увеличить периферическое кровообращение. Это положительно сказывалось на снабжении тканей кислородом, метаболических процессах и волемии.

Рис. 13. Изменения амплитуды пульсовой волны (*- p<0,001)

Рис. 14. Изменения модуля упругости (*- p<0,001)

Рис. 15. Изменения минутного кровотока пальца (*- p<0,001)

Продолжение 16-й главы

К содержанию 16-й главы К содержанию монографии

Изменение иммунитета у обожженных детей на фоне стресспротекции

Posted on 31.10.202005.05.2026 by GlavVrach

Содержание 3-й главы Окончание 3-й главы

3.5. Изменение иммунитета у обожженных детей на фоне стресспротекции (совместно с С.А. Артемьевым)

Ожоговая травма создает благоприятные предпосылки для генерализации инфекции: это и утрата на большой площади защитного покрова, и нарушение обменных функций организма, и угнетение факторов антиинфекционной защиты (Лемус В.Б, Давыдов В.В., 1974; Рудаев В.И. с соавт., 1986). По мнению Колкера И.И. (1986), ожоговая болезнь рассматривается как иммунодефицитное заболевание, при котором отмечается раннее и продолжительное снижение показателей неспецифической и иммунологической защиты, резкое подавление фагоцитарной системы, снижение активности, как микрофагов, так и макрофагов. Иммунный ответ у тяжело обожженных развивается на фоне острейшего дефицита энергетических и пластических ресурсов (В.М.Егоров, В.К.Козин, 1978). Неслучайно, в настоящее время не менее 55-70%, умерших в поздние периоды ожоговой болезни, погибает от сепсиса (В.И.Рудаев с соавт., 1986; Bone R.C., 1993).

Нарушение функциональной активности клеток иммунной системы и цитокинового баланса организма рассматривается в последнее время как причина и как следствие тяжелой гнойной инфекции и сепсиса (Г.Я.Левин с соавт., 1991). В последние годы стало очевидным, что гипертермия, лейкоцитоз, гиперметаболизм, гипердинамический тип микроциркуляции опосредованы продуктами иммунных клеток организма, которые попадают в кровь после взаимодействия этих клеток с микроорганизмами. Хотя инфекция является одним из основных стимулов септической реакции, характер этой реакции не зависит от природы стимула: одинаковы ответы организма на инвазию гр(+) и гр(-) флоры , вирусов , медиаторов воспаления без наличия инфекционного процесса (Bone R.C., 1993; Meakins, 1980; Warner A.T., Molina R.M., 1987). С учетом этого предложен термин «синдром системной воспалительной реакции» (Bone R.C. et al., 1992).

Обширная ожоговая травма вызывает поражение функций Т-лимфоцитов вследствие снижения синтеза интерлейкина-2 (Schinkel C. Et al., 1997). Установлено, что экспрессия ИЛ-2 снижается на 40-60%, экспрессия рецепторов к ИЛ-2 на 22-55%, особенно на 7 сутки после ожога (Yamashita M. Et al., 1985). Выдвинуты предположения о роли ИЛ-8 как активатора нейтрофилов и хемотаксиса, а концентрация ИЛ-6 сильно коррелирует с тяжестью исходного повреждения и состояния больного (Warner A.E., Molina R.M., 1987).

Цитокины, являясь медиаторами воспаления, играют важную роль в развитии реакции организма на повреждение, но не являются единственными. Имеется целый ряд защитных механизмов, в том числе система комплемента, действие которой особенно важно при развитии ARDS (Getto C.E., 1983), нейтрофильный фагоцитоз и сопровождающий его синтез активных кислородных частиц и протеолитических ферментов (Hammerschmidt D.E., Jacob H.S., 1982; Natanson C., 1989).

При тяжелых ожогах нарушается весь комплекс механизмов, ответственных за антиинфекционную резистентность организма. Факторами, влияющими на иммунную систему в патогенезе ожоговой болезни (ОБ), могут быть антигенно-измененные и неизмененные продукты тканевого распада, мукополисахариды, белковые ингибиторы, медиаторы, средне-молекулярные пептиды (СМП) и другие токсические субстанции (В.В.Азолов с соавт., 1990; Егоров В.М., Козин В.К., 1978; Remmers D. Et al., 1994).

Глубокие ожоги всегда инфицируются. Длительное существование инфицированной ожоговой раны не только угрожает жизни больного, приводя к развитию инфекционных осложнений, но и вызывает задержку процесса заживления, способствует избыточному рубцеванию, препятствует своевременному и успешному выполнению аутодермопластики (Карваяла Х.Ф., Паркса Д.Х., 1990).

Некротические ткани в течение короткого времени превращаются в резервуар микрофлоры и создают условия для длительного поступления микробов в кровеносное русло. Развившаяся бактериемия, при существенном снижении защитных сил организма, вызывает септицемию. Кроме ожоговых ран, источником инфекции является также здоровая кожа, носоглотка, кишечник, внутригоспитальная инфекция. Наличие бактериемии и снижение резистентности организма может создать условия для возникновения новых гнойных очагов и вызвать ряд грозных осложнений (пневмонию, сепсис, гнойный миокардит и др.) (Долгушин И.И. с соавт., 1989; Лесков В.П. с соавт, 1985). В центральных и периферических лимфоидных органах постепенно развиваются явления деструкции, перераспределение клеточных элементов.

Таким образом, дисрегуляция работы иммунной системы имеет важное патофизиологическое значение в ожоговой болезни, поэтому профилактика и лечение ожогового сепсиса зависит не только от раннего устранения клеточной гипоксии, парентерального и энтерального питания, антибактериальной терапии, но и иммунотерапии, а в ближайшем будущем «контролем над деятельностью медиаторов» (Butler R.R., 1982; Dinarello C.A., 1991).

Профилактика иммунологической недостаточности начинается с адекватной противошоковой терапии, которая включает комплекс мероприятий, имеющих целью купирование болевого синдрома и снятие эмоционального напряжения, восстановление эффективной гемодинамики, нормализацию внешнего дыхания и газообмена, устранение ацидоза, профилактику и лечение нарушений функций почек, коррекцию водно-электролитного баланса, восполнение белкового дефицита и устранение метаболических расстройств (Азолов В.В., 1990; Герасимова Л.И., 1982; Кулинский В.И., Назаров И.П., Ольховский И.О., 1988; Швецов Б.Н., Гоголев Л.С., 1986;, Antonacci A.C. et al., 1982; Arturson G., 1974).

Иммунная недостаточность способствует снижению эффективности проводимой терапии, активации условно-патогенной флоры, следствием чего является затяжное течение ожоговой болезни, развитие осложнений, а в ряде случаев, летальных исходов. В связи с этим, восстановление функциональной активности иммунной системы является неотъемлемой частью комплексной терапии ожоговой болезни. Однако широкое применение иммунотропных препаратов сдерживается недостатком эффективных средств иммунокоррекции, побочными реакциями, отсутствием эффекта стимуляции клеток иммунной системы вследствие ингибирующего действия продуктов метаболизма, антибиотиков и других фармакологических препаратов, а также эндотоксикоза, препятствующего нормальному функционированию иммунокомпетентных клеток. В результате наступает дисбаланс регуляторных механизмов, даже в условиях воздействия иммуностимулирующих препаратов, вводимых больному (И.П.Назаров, Ю.С.Винник, Ж.Н.Кокоулина, 2000).

Учитывая вышесказанное, для успешного лечения данной категории больных необходима комплексная патогенетически обоснованная в зависимости от тяжести ожоговой болезни терапия (Сологуб В.К. с соавт., 1988; Г.Я.Левин с соавт., 1991). Однако общепринятая терапия ожоговой болезни не всегда дает желаемые результаты, о чем свидетельствует большое количество осложнений и сравнительно высокая летальность (Азолов В.В. с соавт., 1990; М.А.Мальцева, 1994; И.П.Назаров с соавт., 2000).

Имеющиеся данные литературы позволяют прийти к заключению, что в ответ на массивную ожоговую травму в организме развивается множество патологических процессов, которые захватывают практически все органы и системы, приводя к выраженному нарушению гомеостаза, срыву адаптационных механизмов. Координация между иммунной и нейроэндокринной системами двусторонняя, с регуляторным взаимодействием монокинов и адренопитуитарной системы (125). Возникающая при ожогах гиперергическая реакция нейроэндокринных систем способствует глубокой депрессии, как клеточного, так и гуморального иммунитета, а при неизбежном инфицировании ран ведет к развитию грозных инфекционных осложнений. Использование стресспротекторов у взрослых больных ожоговой болезнью, позволяет существенно снизить иммунодепрессию и уменьшить количество гнойно-септических осложнений (М.А.Мальцева, 1994; Ж.Н.Кокоулина, 1998; И.П.Назаров, Ж.Н.Кокоулина, 2000). Однако этот вопрос у обожженных детей практически не изучался. Неясна необходимость, последовательность и эффективность вышеуказанных составляющих комплексной терапии, а также целесообразность использования их на разных стадиях лечения ожоговой болезни. Ответы на некоторые из этих вопросов мы попытались найти в данной главе работы.

Состояние иммунитета у обожженных детей и его коррекция путем сочетанного применения стресспротекторной терапии, как составной части комплексного лечения, изучено нами у 32 пациентов контрольной и 34 – основной группы. Результаты мы приводим ниже.

3.5.1. Изменение иммунитета у детей с легким ожоговым шоком

Анализ изменений клеточного иммунитета у детей контрольной группы показал, что уже в первые сутки после травмы на фоне ОШ происходило достоверное снижение концентрации общих Т-лимфоцитов на 33,2% по сравнению с нормой (табл.3.21.). В период токсемии на 7 сутки Т-общие лимфоциты несколько повышались по сравнению с предыдущим этапом (на 12,8%), но ещё существенно были ниже нормы (на 24,6%). На 14 и 21 сутки концентрация Т-общих лимфоцитов возрастала и существенно не отличалась от нормальной величины. Однако данная нормализация Т-общих лимфоцитов происходила за счет резкого возрастания концентрации Т-клеток со свойствами супрессоров (на 64,8 и 57,5%, соответственно на 14 и 21 сутки). При этом ИРИ с высокой степенью достоверности снижался до 0,75 и 0,91, что свидетельствовало о разбалансировке в соотношении хелперной и супрессорной функции клеточного иммунитета.

В первые и 7 сутки происходило существенное снижение концентрации Т-хелперов (на 36,9 и 34,8%) по сравнению с нормой. В последующие сроки наблюдения концентрация хелперов достоверно не отличалась от нормальной величины. Уровень клеток Т-супрессоров в 1 и 7 день существенно не изменялся относительно нормы, а на 14 и 21 сутки возрастал на 64,8 и 57,5%.

Иммунорегуляторный индекс уже с первых суток достоверно снижался на 31,1% и оставался существенно ниже нормы на протяжении всего периода наблюдения (на 22,1 – 38,5%), с максимумом на 14 день. Это указывало на то, что даже при легкой ожоговой травме разбалансировка в соотношении хелперной и супрессорной функции не устраняется даже к 21 дню.

О существенных нарушениях иммунитета у детей контрольной группы свидетельствовало и уменьшение фагоцитарного индекса на 7,14 и 21 сутки на 51.5, 48,7 и 45,2%.

Таблица 3.21

Изменение клеточного и гуморального иммунитета у детей контрольной группы с легким ожоговым шоком (М+m,P), n=12

Параметры

Норма

1 сутки

7 сутки

14 сутки

21 сутки

Т-общие, %

60,6+0,92

(62-69)

40,5+3,05

Р <0,001

45,7+2,97

<0,001

66,0+2,24

>0,5

56,0+2,76

>0,25

Т-хелп., %

33,3+1,05

(30-40)

21,0+3,00

<0,001

21,7+2,76

<0,001

34,0+3,10

>0,5

39,0+3,61

>0,1

Т-супр.,

27,3+0,86

(25-32)

25,0+2,80

>0,5

22,7+2,60

>0,25

45,0+3,01

<0,001

43,0+2,96

<0,001

ИРИ

1,22+0,06

(1,2-1,25)

0,84+0,11

<0,01

0,95+0,12

<0,05

0,75+0,14

<0,001

0,91+0,10

<0,01

IgA,

г/л

3,0+0,10

(1,4-4,2)

1,60+0,30

<0,001

1,11+0,29

<0,001

3,90+0,34

<0,01

4,12+0,36

<0,001

IgG,

г/л

12,4+0,31

(8-16)

10,8+0,87

>0,05

5,51+0,46

<0,001

15,3+0,53

<0,001

14,2+0,42

<0,01

IgM,

г/л

0,85+0,03

(0,5-1,9)

0,75+0,11

>0,5

1,80+0,19

<0,001

2,01+0,14

<0,001

1,40+0,13

<0,01

Фагоцит.

индекс

60,4+2,06

(40-80)

62,5+3,30

>0,5

29,3+4,67

<0,001

31,0+3,46

<0,001

33,1+5,02

<0,001

Примечание: *Р – достоверность по сравнению с нормой.

Гуморальное звено иммунитета детей контрольной группы также претерпевало определенные изменения (табл.3.21.). Так, уровень IgA в первые 7 дней был существенно ниже нормы на 46,7 – 63,3%, а на 14 и 21 сутки достоверно выше нормы на 30,0 и 37,3%, т.е. носил двухфазный характер. Компенсаторное увеличение IgA на 14 и 21, вероятно, следует рассматривать как положительный факт, направленный на борьбу с инфекцией.

Изменение количества IgG также носило фазовый характер: во время токсемии на 7 сутки он существенно снижался (на 55,6%), а на 14 и 21 день достоверно увеличивался на 23,5 и 14,6%. Иммуноглобулин-М после кратковременной тенденции к снижению в 1 сутки, достоверно увеличивался с 7 по 21 сутки на 98.8, 136,5 и 64,7%.

В целом по контрольной группе можно констатировать существенное ухудшение у детей в первые 7 суток после ожоговой травмы как клеточного, так и гуморального иммунитета, с последующей нормализацией на 14-21 сутки некоторых показателей клеточного иммунитета (Т-общие и Т-хелперы) или компенсаторным возрастанием Т-супрессоров и иммуноглобулинов всех классов. Однако некоторые показатели иммунитета детей (ИРИ и фагоцитарный индекс) остаются существенно нарушенными и к 21 дню, что свидетельствует об определенной разбалансировке иммунитета детей и через 3 недели после ожоговой травмы.

Таблица 3.22

Изменение клеточного и гуморального иммунитета у детей основной группы с легким ожоговым шоком (М+m, P), n = 12

Параметры

Норма

1 сутки

7 сутки

14 сутки

21 сутки

Т-общие,

60,6+0,92

(62-69)

46,5+4,65

Р <0,001

Р₁>0,1

47,7+3,46

<0,001

>0,5

63,2+2,67

>0,1

>0,25

69,8+2,73

<0,01

<0,001

Т-хелп., %

33,3+1,05

(30-40)

21,4+3,73

<0,001

>0,5

26,1+4,05

>0,05

>0,5

38,7+3,07

>0,25

>0,05

37,6+3,91

>0,5

Т-супр.,

27,3+0,86

(25-32)

25,6+2,92

>0,5

25,4+2,80

>0,5

>0,1

42,7+3,07

<0,001

>0,25

43,4+2,93

<0,001

>0,5

ИРИ

1,22+0,06

(1,2-1,25)

0,84+0,16

<0,01

—

1,03+0,14

>0,25

>0,1

0,91+0,17

>0,05

>0,25

0,86+0,13

<0,05

>0,5

IgA,

г/л

3,0+0,10

(1,4-4,2)

1,51+0,34

<0,001

>0,5

1,47+0,32

<0,001

>0,1

2,88+0,41

>0,5

<0,05

3,92+0,28

<0,01

>0,5

IgG,

г/л

12,4+0,31

(8-16)

11,6+0,93

>0,5

9,3+0,89

<0,01

<0,001

16,4+0,86

<0,001

>0,1

12,3+0,75

>0,5

<0,05

IgM,

г/л

0,85+0,03

(0,5-1,9)

1,02+0,11

>0,05

<0,01

1,47+0,12

<0,001

>0,5

1,58+0,14

<0,001

1,56+0,16

<0,001

>0,25

Фагоцит.

индекс

60,4+2,06

(40-80)

48,3+3,06

<0,01

<0,001

44,5+4,09

<0,001

34,7+3,07

<0,001

>0,5

35,2+2,89

<0,001

>0,25

Примечание: *Р – достоверность по сравнению с нормой, Р₁– достоверность по сравнению с контрольной группой.

Рис. 3.14. Изменение клеточного звена иммунитета у детей с легким ожоговым шоком

Результаты исследования клеточного и гуморального иммунитета у основной группы детей с легким ожоговым шоком, в интенсивной терапии которых использовали стресспротекторы, приведены в таблице 3.22.

Уровень Т-общих лимфоцитов (рис. 3.14) в первый и 7 день был существенно ниже нормы (на 23,2 и 21,2%), что было несколько меньше, чем в контроле (снижение на 33,2 и 24,6%). Однако при данном количестве наблюдений эта разница между группами оказалась недостоверной (р>0,1). На 14 сутки концентрация Т-общих клеток в основной группе нормализовалась, а на 21 день достоверно превысила норму на 15,2% и была существенно выше, чем в контроле (на 24,6%).

Хелперное звено клеточного иммунитета у детей основной группы существенно снижалось (на 35,7%) только в первый день, а в последующем достоверно не отличалось от нормальных показателей, в то время как в контроле нормализация Т-хелперов наступала с 14 суток.

Т-супрессоры в основной группе на фоне стресспротекции в 1 и 7 день не претерпевали существенных изменений, а на 14 и 21 сутки увеличивались на 56,4 и 58,9%. Существенных различий при этом между основной и контрольной группами на этапах исследования не выявлено.

По показателю ИРИ определенная разбалансировка в соотношении хелперного и супрессорного звена клеточного иммунитета у детей основной группы наблюдалась в 1 и 21 день. При этом ИРИ был снижен на 31,1 и 29,5% соответственно дням. На 7 и 14 день ИРИ существенно не отличался от нормы, в то время как в контрольной группе ИРИ был существенно ниже на всем протяжении исследования.

Фагоцитарный индекс у детей основной группы достоверно снижался (рис. 3.16) по сравнению с нормой во все дни ожоговой болезни, с максимумом на 14 сутки (на 41,7%). Однако по сравнению с контрольной группой снижение ФИ в 7 день было существенно ниже (на 26,3%), чем в контроле (на 51,5%).

Сравнивая изменения клеточного иммунитета при легком ожоговом шоке у детей контрольной и основной групп можно заключить, что в обеих группах детей возникали существенные нарушения иммунитета в первые дни после травмы. В последующие 14 и 21 дни возникали реакции компенсаторного напряжения или нормализации отдельных показателей. При этом, нарушения у детей на фоне стресспротекции были менее выраженными и нормализовались быстрее.

Рис 3.15. Изменение гуморального звена иммунитета у детей с легким ожоговым шоком

Изучение гуморального иммунитета у детей основной группы показало (рис. 3.15) достоверное угнетение IgA в 1 и 7 день после травмы (снижение на 49,6 и 51,0%). На 14 сутки наступала нормализация этого показателя, а на 21 день происходило его увеличение на 30,6%. В контрольной группе нормализации этого показателя не наблюдалось, а увеличение больше нормы наступало раньше – на 14 сутки и было более значительным.

Изменения IgG в основной группе также носили двухфазный характер. На 7 день он существенно снижался (на 25%), а на 14 сутки повышался (на 32,2%). На 21 день наступала его нормализация. Снижение IgG на 7 день в контрольной группе было более выраженным (на 55,6%), а нормализации его не наступало и на 21 день.

Иммуноглобулин-М проявлял тенденцию к увеличению с первых суток, которая становилась достоверной на 7-21 день (увеличение на 72.9, 85,9 и 83,5%). По сравнению с контрольной группой это увеличение было более плавным, без тенденции к уменьшению в первые сутки и менее значимым возрастанием на 14 сутки (85,9%, против 136,5% – в контроле).

В целом можно констатировать, что на фоне стресспротекции у детей с легким ожоговым шоком в первые дни возникало менее выраженное угнетение иммунитета, которые быстрее и более эффективно корригировалось по сравнению с контролем.

Полученные нами результаты у детей в определенной степени совпадают с данными других авторов, изучавших иммунитет у других категорий ожоговых больных. При сравнительно нетяжелом термическом повреждении, вслед за периодом выраженного иммунодефицита, следует нормализация иммунной реактивности, или даже некоторое ее усиление (повышается продукция антител к Т-зависимым и Т-независимым антигенам, усиливаются клеточные реакции иммунитета, начинают восстанавливаться Т- и В- системы, функции Т-хелперов, снижается супрессорная активность). Стойкая иммунодепрессия развивается лишь при глубоких обширных ожогах (37).

Рис 3.16. Изменение фагоцитарного индекса у детей в зависимости от степени ожогового шока

3.5.2. Изменение иммунитета у детей с тяжелым ожоговым шоком

Изучение иммунитета у детей контрольной группы показало (табл.3.23), что процент Т-общих лимфоцитов в первые сутки после ожоговой травмы существенно не отличался от нормы, проявляя тенденцию к увеличению (Р>0,25). В последующем на 7 и 14 сутки Т-общие клетки также существенно не отличались от нормы и только на 21 сутки достоверно снижались на 19,6%. Однако такое благополучие с Т-общими лимфоцитами в первые 14 суток можно рассматривать как мнимое, ввиду того, что количество Т-общих клеток поддерживалось на нормальном уровне за счет резкого увеличения Т-супрессоров на 7 и 14 сутки на 91,6 и 41,8%. При этом, Т-хелперное звено клеточного иммунитета достоверно снижалось с 7-го до 21-го дня включительно на 74,5–27,9%. Неслучайно, ИРИ, отражающий соотношение Т-хелперов к Т-супрессорам, на 7 и 14 сутки был с высокой степенью достоверности (Р<0,001) ниже нормы на 86,9 и 50,8%, достигая на 7 сутки крайне низкой величины – 0,16 (при норме 1,22). Это свидетельствовало, что в период токсемии и септикотоксемии у детей с тяжелым ожоговым шоком развивался выраженный дисбаланс в клеточном иммунитете.

По данным некоторых авторов, уже через 2 часа после травмы значительно увеличивается количество лейкоцитов в периферической крови со сдвигом формулы влево, что связано с выбросом резерва гранулоцитов из костного мозга. Но защитные функции лейкоцитов и макрофагов подавляются вследствие метаболических и структурных нарушений.

Наши данные также показывали, что фагоцитарный индекс у детей на протяжении всех дней наблюдения был достоверно ниже нормальной величины на 32,3-57,1%, с максимумом снижения на 7-е сутки.

Полученные нами данные у детей при тяжелой ожоговой травме, во многом совпадают с данными других авторов, полученных у взрослых пострадавших. Так, было показано, что в раннем периоде после травмы происходит значительное угнетение

Таблица 3.23

Изменение клеточного и гуморального иммунитета у детей контрольной группы с тяжелым ожоговым шоком (М+m, P), n = 12

Параметры

Норма

1 сутки

7 сутки

14 сутки

21 сутки

Т-общие,

60,6+0,92

(62-69)

66,9+4,11

Р >0,25

58,7+2,08

>0,5

59,0+1,97

>0,5

48,7+1,74

<0,001

Т-хелп.,

33,3+1,05

(30-40)

32,7+4,09

>0,5

8,5+2,45

<0,001

23,2+2,21

<0,001

24,0+2,29

<0,001

Т-супрес.,

27,3+0,86

(25-32)

34,3+4,46

>0,1

52,3+2,34

<0,001

38,7+2,20

<0,001

24,9+1,91

>0,1

ИРИ

1,22+0,06

(1,2-1,25)

0,95+0,20

>0,1

0,16+0,09

<0,001

0,60+0,11

<0,001

0,96+0,21

>0,1

IgA,

г/л

3,0+0,10

(1,4-4,2)

0,84+0,35

<0,001

0,55+0,45

<0,001

0,61+0,39

<0,001

0,75+0,33

<0,001

IgG,

г/л

12,4+0,31

(8-16)

6,24+0,67

<0,001

3,33+0,45

<0,001

3,81+0,46

<0,001

4,72+0,65

<0,001

IgM,

г/л

0,85+0,03

(0,5-1,9)

0,49+0,11

<0,001

0,34+0,13

<0,001

0,39+0,15

<0,001

0,43+0,10

<0,001

Фагоцит.

индекс

60,4+2,06

(40-80)

40,9+2,85

<0,001

25,9+3,09

<0,001

27,8+4,04

<0,001

30,1+3,07

<0,001

Примечание: Р – достоверность по сравнению с нормой.

клеточного иммунитета (Мальцева М.А.,1994). Выраженные дистрофические изменения в тимусе вызывают глубокую депрессию Т-иммунного звена, которая проявляется как в снижении общего количества Т-лимфоцитов, так и различных субпопуляций с изменением их функциональной активности (Кокоулина Ж.Н., 1998). Степень снижения числа Т-лимфоцитов находится в определенной зависимости от тяжести ОБ. В иммунограмме ожоговых больных выявляется выраженный дисбаланс в сторону увеличения супрессорной популяции, угнетения Т-хелперной функции, нарушение способности В-клеток кооперироваться с Т-хелперами. Ожоговая травма нарушает пролиферацию и дифференцировку клеток, в результате чего в крови увеличивается количество недифференцированных О-лимфоцитов. Резкое снижение в крови количества Т-общих и Т-активных лимфоцитов является неблагоприятным прогностическим признаком.

Изучение гуморального звена иммунитета у детей контрольной группы показало, что иммуноглобулина всех классов во все дни наблюдения в высокой степени достоверности были ниже нормальных величин. Так, концентрация IgA с 1-х по 21-е сутки была ниже нормы на 72,0-81,7%, IgG – на 49,7-73,1%, IgM – на 42,3-60,0%. Максимальное снижение всех иммуноглобулинов приходилось на период токсемии на 7-е сутки. В последующие дни иммуноглобулины медленно повышались, но и к 21-м суткам они оставались в 2-4 раза ниже нормы. Это указывало на глубокое угнетение гуморального иммунитета детей на протяжении всех сроков исследования до 21 дня включительно.

Данные литературы также свидетельствуют, что после ожоговой травмы происходят изменения концентрации иммуноглобулинов. Знак и величина этих отклонений по данным различных авторов неодинаковы, так как изменение уровня глобулинов зависит не только от активности антителообразующих клеток, но и от их количества, которое уменьшается в результате плазморреи, распада их вследствие повышения активности протеолитических ферментов.

Депрессия В-звена иммунитета проявляется в уменьшении количества В-лимфоцитов в лимфоидной ткани, в снижении способности к антителообразованию и развитии вторичного иммунодефицита (Назаров И.П., Винник Ю.С., Колегова Ж.Н., 2000). Выраженная депрессия клеточного иммунитета с преобладанием супрессорной активности, длительное угнетение Ig A, M, G снижают резистентность организма к различным инфекционным агентам (Алексеев А.А. с соавт., 1995).

Стресспротективное действие ганглиолитиков оказывало положительное влияние на изменения иммутитета у детей с тяжелой ожоговой травмой (табл.3.24.). Общие Т-лимфоциты на всем протяжении наблюдения до 21 суток включительно достоверно не изменялись относительно нормы (рис. 3.17). При этом, в отличие от контрольной группы, в первый день не отмечалось выброса стрессовых лимфоцитов, а на 21 сутки не было снижения Т-общих клеток. Более благополучными были изменения и со стороны хелперов и супрессоров. Т-хелперы в первые и 7 сутки не претерпевали существенных изменений, а на 14 и 21 день достоверно возрастали (на 27,6 и 18,9%). В контрольной же группе Т-хелперы в это время с 7 по 21 сутки достоверно были ниже нормы на 74,5-27,9%, и в высокой степени достоверности меньше, чем в основной группе на 332,9-83,2-65,0% соответственно дням.

Таблица 3.24

Изменение клеточного и гуморального иммунитета у детей основной группы с тяжелым ожоговым шоком (М+m, P), n = 12

Параметры

Норма

1 сутки

7 сутки

14 сутки

21 сутки

Т-общие,

60,6+0,92

(62-69)

55,9+3,94

Р >0,25

P₁<0,05

58,7+2,98

>0,5

—

61,6+3,21

>0,5

59,5+1,96

>0,5

<0,001

Т-хелп.,

33,3+1,05

(30-40)

36,7+2,29

>0,1

>0,25

36,8+2,97

>0,5

<0,001

42,5+3,08

<0,01

<0,001

39,6+2,86

<0,01

<0,001

Т-супрес.,

27,3+0,86

(25-32)

40,3+4,06

<0,001

>0,1

35,9+2,18

<0,001

48,6+3,86

<0,001

<0,05

47,0+4,16

<0,001

ИРИ

1,22+0,06

(1,2-1,25)

0,91+0,07

<0,01

>0,05

1,03+0,08

>0,05

<0,001

0,87+0,10

<0,001

0,84+0,13

<0,001

>0,5

IgA,

г/л

3,0+0,10

(1,4-4,2)

0,9+0,24

<0,001

>0,5

2,1+0,31

<0,01

4,0+0,35

<0,001

3,8+0,41

>0,05

<0,001

IgG,

г/л

12,4+0,31

(8-16)

8,3+0,68

<0,001

<0,05

11,8+0,43

>0,5

<0,001

15,4+0,45

<0,001

14,3+0,39

<0,001

IgM,

г/л

0,85+0,03

(0,5-1,9)

0,87+0,11

>0,5

<0,001

1,73+0,14

<0,001

1,62+0,12

<0,001

1,58+0,13

<0,001

Фагоцит.

индекс

60,4+2,06

(40-80)

50,9+2,87

<0,01

46,5+3,01

<0,001

44,5+2,79

<0,001

46,0+2,97

<0,001

Примечание: Р – достоверность по сравнению с нормой, Р₁– достоверность по сравнению с контрольной группой.

Рис. 3.17. Изменение клеточного звена иммунитета у детей с тяжелой степенью ожогового шока

Т-супрессорное звено клеточного иммунитета в основной группе существенно и стабильно увеличивалось от нормы на 47,6-31,5-78 и 72,1% соответственно 1-7-14-21-х суток. По сравнению с контролем, Т-супрессоры в основной группе в первый день существенно не отличались, на 7 день были ниже на 31,4%, а на 14 и 21-е сутки выше на 25,6 и 88,7%.

Иммунорегуляторный индекс у детей на фоне стресспротекции существенно снижался на 1 день на 25,4%, а на 14 и 21-е сутки – на 28,7-31,1%. Однако снижение ИРИ в основной группе на 14 сутки было достоверно меньше, чем в контроле (на 45,0%), а на 7 день данный показатель не имел существенных различий с нормой. В контроле в это время был «провал» ИРИ до 0,16 и разница с основной группой достигала 543,7%. Во все дни наблюдения ИРИ в основной группе не снижался менее 0,84, в то время как в контроле на 7 и 14 сутки он достигал 0,16-0,60. Эти данные указывают на то, что тяжелая ожоговая травма и в основной группе вызывает определенную разбалансировку в соотношении хелперов и супрессоров в 1-й и 14-21 день. Однако степень этих нарушений была в высокой степени менее выраженная, чем в контрольной группе.

Фагоцитарный индекс в основной группе (рис. 3.16) существенно снижался на всем протяжении исследования на 15,7-26,3%. Однако это снижение было достоверно меньшим, чем в контроле – разница между группами достигала в первые сутки 24,4%, на 7-14-21-й день – 79,5-60,1-52,8%.

Изучение гуморального иммунитета у детей основной группы при тяжелой ожоговой травме показало (рис. 3.18), что IgA в первые 7 дней существенно снижается на 70,0-30,0%. На 14 сутки он компенсаторно возрастает на 33,3%, а на 21-й день существенно не отличается от нормы.

Иммуноглобулин-G снижался только в первый день (на 30,1%), на 7-е сутки происходила его нормализация, а на 14 и 21-й день компенсаторное увеличение на 24,2-15,3%. Существенных изменений IgM в первые сутки не наблюдалось (Р>0,5), а на 7-14 и 21-е сутки происходило его компенсаторное увеличение на 103,5-90,6 и 85,9% соответственно.

В целом по гуморальному иммунитету при тяжелой ожоговой травме на фоне стресспротекции можно отметить, что его

Рис. 3.18. Изменение гуморального звена иммунитета у детей с тяжелой степенью ожогового шока

угнетение наблюдалось только в 1-й (IgG) и 7-й (для IgA) день. Снижения IgM, вообще, не наблюдалось. С 7-14 дня начиналось компенсаторное увеличение всех иммуноглобулинов, что, несомненно, являлось положительным фактом. В сравнении с группой детей, не получавших ганглиолитики, важно отметить, что в контроле на протяжении всех этапов наблюдения иммуноглобулины А, G и М резко снижались, компенсаторного увеличения и нормализации не наступало и на 21-й день.

Таким образом, можно констатировать, что тяжелая ожоговая травма приводит к резкой и длительной разбалансировке клеточного иммунитета у детей. Особенно страдает гуморальный иммунитет – до 21-го дня включительно наблюдается резкое угнетение всех классов иммуноглобулинов. На фоне комплексной терапии с включением стресспротекции ганглиолитиками угнетения хелперного звена клеточного иммунитета у детей не возникает (как это наблюдается в контроле), а снижение ИРИ менее значимое. Особенно благоприятное действие стресспротекция оказывает на гуморальный иммунитет. Угнетение его менее значимое, чем в контроле, и наблюдается только в первый (для IgG) и по 7 день (для IgA). В последующие дни происходит положительная компенсаторная реакция – увеличение всех классов иммуноглобулинов или их нормализация.

Содержание 3-й главы Вверх Окончание 3-й главы

3.5.3. Изменение иммунитета у детей с крайне тяжелым ожоговым шоком

Изучение иммунитета у детей контрольной группы, поступивших в клинику с крайне тяжелым ожоговым шоком, показало, что в первый день у них отмечалась выраженная гиперергическая реакция со стороны Т-общих лимфоцитов (табл.3.25.). Они увеличивались на 42,8% от нормы. Однако в последующие дни, вслед за кратковременным всплеском повышения, отмечалось высоко достоверное уменьшение количества Т-общих клеток на 31,2-32,0 и 29,0% соответственно 7, 14 и 21 суткам, что свидетельствовало о декомпенсации клеточного иммунитета.

Аналогичная динамика изменений наблюдалась и со стороны хелперного звена. В первые сутки их уровень повышался на 28,8%, а к 7 суткам происходило их резкое уменьшение (на 78,7%). К 14 и 21 суткам Т-хелперы несколько увеличивались, по сравнению с предыдущим этапом, но в высокой степени достоверно были меньше нормы (на 43,8 и 39,6%).

Фракция Т-супрессоров в первые 14 дней существенно возрастала на 60,4-27,1%, а на 21 день наступало достоверное их снижение на 18,3%. С учетом того, что к этому сроку у детей отмечалось достоверное снижение не только супрессоров, но и Т-хелперов и Т-общих лимфоцитов, а также ИРИ (до 0,9), можно констатировать, что в фазе септикотоксемии у детей наблюдалась выраженная декомпенсация клеточного иммунитета.

Иммунно-регуляторный индекс у детей контрольной группы в первые сутки не претерпевал существенных изменений от нормы (Р>0,25), в связи с тем, что возрастала концентрация, как хелперов, так и супрессоров. В последующем, до 21 дня включительно, происходило достоверное снижение ИРИ, что свидетельствовало о разбалансировке в соотношении субклассов клеточного иммунитета. При этом, наиболее резкое снижение ИРИ (на 86,9%) происходило в фазу токсемии на 7 день. На 14 день ИРИ оставался низким (0,54 – ниже нормы на 55,7%), а к 21 дню он хотя и несколько увеличивался, но был ниже нормы на 26,2 %.

Можно заключить, что в ответ на крайне тяжелую ожоговую травму организм ребенка в первые сутки отвечает значительным выбросом в кровоток Т-лимфоцитов общих, хелперов и супрессоров, т.е. возникает гиперергическая реакция иммунитета. Однако в фазы токсемии и септико-токсемии у детей наступает достоверное угнетение всех звеньев клеточного иммунитета. Вторичный иммунодефицит не устраняется и к 21-му дню.

О резком угнетении иммунитета у детей при данной травме говорит и тот факт, что уже с первого дня у них отмечалось высоко достоверное снижение фагоцитарного индекса. В первые сутки он снижался на 43,2%, а наиболее значительно на 7 день – на 67,1%. На 14 и 21 день фагоцитарный индекс оставался на низких значениях (снижен на 64,4 и 53,8% от нормы).

У детей контрольной группы с крайне тяжелой ожоговой травмой на всем протяжении исследования отмечалась и резкая декомпенсация всех звеньев гуморального иммунитета. Так, IgA был ниже нормы на 64,3-83,7-79,7-77,7%, IgG – на 32,4-76,8-70,4-67,1%, IgM – на 24,7-65,9-60,0-58,8%, соответственно на 1, 7, 14 и 21 день после травмы.

В целом в контрольной группе детей, несмотря на массивную комплексную терапию, после крайне тяжелой ожоговой травмы развивался глубокий иммунный дефицит как клеточного, так и гуморального иммунитета, который не устранялся и на 21 день ожоговой болезни.

Таблица 3.25

Изменение клеточного и гуморального иммунитета у детей контрольной группы с крайне тяжелым ожоговым шоком (М+m, P), n = 8

Параметры

Норма

1 сутки

7 сутки

14 сутки

21 сутки

Т-общие,

60,6+0,92

(62-69)

86,4+4,97

P <0,001

41,7+2,46

<0,001

41,2+1,97

<0,001

43,0+2,09

<0,001

Т-хелп.,

33,3+1,05

(30-40)

42,9+4,15

<0,05

7,1+3,23

<0,001

18,7+1,87

<0,001

20,1+2,57

<0,001

Т-супрес.,

27,3+0,86

(25-32)

43,8+4,58

<0,001

43,8+1,99

<0,001

34,7+2,02

<0,02

22,3+1,96

<0,01

ИРИ

1,22+0,06

(1,2-1,25)

0,98+0,19

>0,25

0,16+0,08

<0,001

0,54+0,10

<0,001

0,90+0,11

<0,01

IgA,

г/л

3,0+0,10

(1,4-4,2)

1,07+0,13

<0,001

0,49+0,08

<0,001

0,61+0,17

<0,001

0,67+0,19

<0,001

IgG,

г/л

12,4+0,31

(8-16)

8,38+0,78

<0,001

2,87+0,39

<0,001

3,67+0,41

<0,001

4,08+0,38

<0,001

IgM,

г/л

0,85+0,03

(0,5-1,9)

0,64+0,17

>0,1

0,29+0,12

<0,001

0,34+0,15

<0,001

0,35+0,16

<0,001

Фагоцит.

индекс

60,4+2,06

(40-80)

34,3+4,02

<0,001

19,9+3,86

<0,001

21,5+3,37

<0,001

27,9+3,05

<0,001

Примечание: Р – достоверность по сравнению с нормой.

Изменения клеточного и гуморального иммунитета у детей основной группы с крайне тяжелой ожоговой травмой представлены в таблице 3.26.

На фоне стресспротекции на первые сутки у детей основной группы, в отличие от контрольной (рис. 3.19), не наблюдалось гиперергической реакции клеточного иммунитета со стороны Т-

Таблица 3.26

Изменение клеточного и гуморального иммунитета у детей основной группы с крайне тяжелым ожоговым шоком (М+m, P), n=10

Параметры

Норма

1 сутки

7 сутки

14 сутки

21 сутки

Т-общие,

60,6+0,92

(62-69)

40,3+2,54

P <0,001

P₁<0,001

46,7+1,65

<0,001

<0,05

53,8+2,96

<0,001

46,2+4,01

<0,001

>0,25

Т-хелп.,

33,3+1,05

(30-40)

23,6+4,07

<0,05

<0,001

19,8+3,24

<0,001

24,7+2,07

<0,05

22,6+3,87

<0,001

>0,1

Т-супрес.,

27,3+0,86

(25-32)

25,1+3,14

>0,25

<0,001

25,3+3,84

>0,1

<0,001

30,8+2,35

>0,25

>0,1

18,0+3,45

<0,05

>0,25

ИРИ

1,22+0,06

(1,2-1,25)

0,94+0,13

>0,05

>0,5

0,78+0,11

<0,001

0,80+0,13

<0,001

<0,05

1,25+0,09

>0,5

<0,01

IgA,

г/л

3,0+0,10

(1,4-4,2)

0,70+0,09

<0,001

<0,05

0,75+0,10

<0,001

<0,05

1,35+0,14

<0,001

1,22+0,12

<0,001

IgG,

г/л

12,4+0,31

(8-16)

4,5+0,87

<0,001

5,5+0,48

<0,001

10,1+0,57

<0,01

<0,001

11,0+0,66

>0,05

<0,001

IgM,

г/л

0,85+0,03

(0,5-1,9)

1,10+0,12

<0,05

1,55+0,23

<0,001

1,17+0,13

<0,05

<0,001

1,15+0,11

<0,05

<0,001

Фагоцит.

индекс

60,4+2,06

(40-80)

54,5+5,07

>0,1

<0,001

35,4+4,34

<0,001

<0,01

32,1+3,57

<0,001

<0,05

55,4+4,51

>0,1

<0,001

Примечание: Р – достоверность по сравнению с нормой, Р₁ – достоверность по сравнению с контрольной группой.

общих, хелперов и супрессоров. Т-общие лимфоциты во все дни наблюдения были достоверно ниже нормы на 33,5% (в первый день) и на 23,7-11,2% в 7-21 день. Принципиально изменения Т-общих клеток носили такой же характер, как и в контрольной группе (за исключением первого дня). Однако степень угнетения Т-общих клеток в контрольной группе была достоверно большей (на 32,0-29,0%), за исключением 21-го дня (при Р между группами <0,001 и <0,05).

Рис. 3.19. Изменения клеточного звена иммунитета у детей с крайне тяжелым ожоговым шоком

Хелперное звено иммунитета у детей основной группы в первый день снижалось на 29,1% от нормы, а в последующие дни – на 40,5-25,8%, что достоверно было меньше, чем в контроле на 7 и 14 день (на 78,7 и 43,8%).

В отличие от контрольной, в основной группе в 1, 7 и 14 день не происходило увеличения Т-супрессоров, а они оставались в пределах нормы и только на 21 день отмечено снижение на 34,0% (без существенной разницы от контрольной группы).

О более благоприятных изменениях клеточного иммунитета говорили и показатели ИРИ. Так, в первый день он существенно не отличался от нормы, на 7 и 14 день он снижался на 36,1 и 34,4%, а на 21 сутки – нормализовался. Для сравнения в контрольной группе снижение ИРИ на 7 и 14 день было достоверно более значительным (на 86,9 и 55,7%), а на 21 день нормализации его ещё не наступало (был ниже на 26,2%).

На основании приведенных данных, можно заключить, что на фоне стресс протекции в первый день дети не реагировали гиперергической реакцией клеточного иммунитета и, вероятно, поэтому в последующие дни степень угнетения клеточного иммунитета у них была существенно меньше, чем в контроле. Соотношение хелперов и супрессоров к 21-му дню нормализуется.

Фагоцитарный индекс детей на фоне стресспротекции претерпевал (рис. 3.16) более благоприятные изменения, чем в контроле. Так, в первый день он не имел существенных отличий от нормы, а на 7 и 14 день он снижался (на 41,4 и 46,8%) менее значимо, чем в контроле (на 67,1 и 64,4%). На 21-й день фагоцитарный индекс в основной группе пришел к норме (Р>0,1).

Менее выраженные изменения наблюдались у детей основной группы и со стороны гуморального иммунитета (рис. 3.20) Так, степень угнетения IgA у детей контрольной группы на 7, 14 и 21 сутки составляла 83.7, 79,7 и 77,7%, тогда как, в основной группе она была существенно меньше – 75.0, 55,0 и 59,3% (Р между группами <0,05 и <0,001).

Рис. 3.20. Изменения гуморального звена иммунитета у детей с крайне тяжелым ожоговым шоком

К содержанию 11-й главы Следующая глава

Состояние центральной и периферической гемодинамики при проведении традиционной спиномозговой анестезии и с применением адреноганглиоплегии

Posted on 29.10.202005.05.2026 by GlavVrach

Перейти к содержанию монографии

11.3. Состояние центральной и периферической гемодинамики при проведении традиционной спиномозговой анестезии и с применением адреноганглиоплегии

11.3.1. Состояние центральной гемодинамики при проведении традиционной СА и с применением адреноганглиоплегии

Физиологические аспекты спинальной анестезии обусловлены преры-ванием афферентной и эфферентной импульсации к вегетативным и соматическим структурам (Тецлаф Д.Е., 2000). Прерывание симпатической иннервации вызывает гемодинамические сдвиги в сердечно-сосудистой системе, выраженность которых прямопропорциональна степени медикаментозной симпатэктомии (Greene N.M., 1993). Прогнозируемая артериальная гипотония – одно из главных осложнений, сдерживающий более широкое применение СА (Юдин С.С., 1960).

Медикаментозная симпатэктомия, развивающаяся при проведении СА, вызывает резкое увеличение емкости сосудистого русла, снижение венозного возврата, что приводит к возникновению артериальной гипотонии. В настоящее время основными методами профилактики данного осложнения являются:

гиперволемическая гемодилюция, предложенная Добсоном М.Б. (1989). Одни авторы (Астахов А.А. с соавт., 1996; Сазонов И. В. с соавт., 2000) рекомендуют перед началом анестезии проведение инфузии кристаллоидных растворов. Другие (Корячкин В.А., Страшнов В.И.,2000; Петров Ю.В., Корячкин В.А., 2000) – инфузию кристаллоидных и коллоидных растворов.
применение адреномиметиков (включение в премедикацию 0.5-1мл 5% эфедрина (Семенихин А. А. с соавт., 1991; Кее W.D. et al., 2000).

При развитии артериальной гипотонии используют адреномиметики (Семенихин А. А. с соавт., 1991; Ерофеев Е.В. с соавт., 2000; Keats А., 1988), инфузию кристаллоидов в объеме 10-20 мл/кг (Тецлаф Д.E., 2000), внутривенное струйное введение 3.0 – 3.5 мл/кг массы тела больного 7,5% раствора хлорида натрия (Деревщиков С.А., 2000; Корячкин В.А., 2000).

Применение гиперволемической гемодилюции и адреномиметиков в целях предупреждения гемодинамических нарушений не всегда достигает желаемого и эффективность их применения снижается с увеличением уровня медикаментозной симпатэктомии.

Одним из перспективных направлений на наш взгляд в решении про-блемы адаптации сердечно-сосудистой системы больных к резко развивающейся медикаментозной симпатэктомии при СА является на дооперационном этапе усиление роли гуморальной регуляции сосудистого тонуса. Влияние ганглиолитиков на сосуды эквивалентно неполной симпатической блокаде (Вальдман А.В. с соавт., 1978; Назаров И.П., 1999). Совместное применение адреноблокаторов двух типов синергично с минимальными физиологическими нарушениями, кроме специфического действия, предотвращает спазм артерий и ухудшение на фоне анестезии периферического кровообращения, оказывают мембраностабилизирующий эффект по типу местных анестетиков (Хаурина Р.А., 1970; Сатоскар Р.С., Бандаркар C.Д.,1986; Назаров И.П. с соавт., 2000).

В данной главе мы сделали попытку ответить на вопрос о воз-можности применения адреноганглиоплегии при проведении спинальной анестезии у больных группы риска, оперируемых в плановом порядке, и оценить эффективность дооперационного использования неполной медикаментозной симпатэктомии с целью профилактики интраоперационных гемодинамических нарушений.

Противоречивые данные о состоянии центральной гемодинамики у разных групп больных: ударный объем, пульс и т.д. – так же явились причиной проведения данного исследования.

Для изучения были выбраны больные группы риска (пожилого (старше 60 лет) и старческого возраста, пациенты с сопутствующей патологией). Но мнению Семенихина А.А. с соавт. (1991) к группе риска по развивающимся гемодинамическим нарушениям относятся лица старше 50 лет, что связано с повышением в этом возрасте числа сопутствующих заболеваний, а также возрастным снижением резервных возможностей организма. Лица пожилого и старческого возраста в подавляющем большинстве имеют, в той или иной степени, выраженные патологические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (Назаров И.П., 1999). Больные данного возраста тяжелее переносят оперативные вмешательства из-за снижения адаптационных возможностей, поэтому гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, пожилой возраст считаются неблагоприятными факторами при выполнении спинномозговой анестезии (Корячкин В.А., Страшнов В.И., 2000).

Учитывая определенную зависимость выраженности развития артериальной гипотензии от уровня люмбальной пункции, всем больным местный анестетик интратекально вводился на уровне L1-L2.

Нами изучалось состояние центральной гемодинамики у 100 больных, средний возраст которых варьировал от 58,4 до 62,5 лет. В качестве местного анестетика использовались растворы 2% лидокаина или 0,5% маркаина в равных пропорциях (по числу применений) и одинаковых дозировках. Результаты исследований приведены в таблицах 11.7-11.10 и рисунках 11.2-11.8, представленных в этой главе, и рисунков 11.33-11.39 в приложении.

В таблице 11.7 представлены данные о продолжительности операций, объемах кровопотери и проводимой инфузионной терапии.

Как видно из приведенных данных, группы сопоставимы между собой по продолжительности оперативных вмешательств.

Таблица 11.7

Распределение больных по продолжительности операций, кровопотери и объему инфузионной терапии

Показатели	Группы больных
Показатели	I группа	II группа	III группа
Продолжительность, мин	85,17±4,18	82,10±3,26	77,50±4,51
Кровопотеря, мл	196,60±16,07	188,60±14,70	155,00±16,10
Объем инфузии, мл	1090±42,4	971±27,21	985±55,4

Интраоперационная кровопотеря недостоверно различается между группами. Наименьшая кровопотеря отмечается в 3-й группе.

Необходимо отметить, что во 2-й и 3-й группах, несмотря на применение препаратов разнонаправленного действия (ганглиолитики и адреноблокаторы в 2-й, симпатомиметики в 3-й) объем инфузионной терапии практически идентичен. В 1-й группе объем инфузии на 10,1% выше, чем во 2-й и 3-й. Разброс значений объема инфузионной терапии во 2-й группе ниже, чем в двух других исследуемых группах, что связано с большей стабильностью центральной гемодинамики и отсутствием необходимости ее коррекции увеличением интраоперационной инфузии.

Исходные показатели центральной гемодинамики у больных всех 3 групп достоверно не отличались друг от друга. Обращали на себя внимание исходные, низкие цифры ударного объема и ударного индекса у больных с увеличением возраста и утяжелением сопутствующей сердечной патологии.

В контрольной (1-й) группе больных отмечается достоверное учащение на 14,57% пульса после поступления в операционную и проведения премедикации и предоперационной инфузионной терапии, что мы связыванием с влиянием психо-эмоциального напряжения и применения холинолитика. После развития спинального блока отмечается учащение ЧСС: на 40,76% по сравнению с исходными показателями, и на 22,85% по сравнению со 2 этапом исследования (P <0,001). На наиболее травматичном этапе операции частота пульса снижается на 10,29% по сравнению с предыдущим этапом, оставаясь при этом на 26,28% выше исходных значений (P < 0,001). К концу операции ЧСС урежается еще на 14,71% по сравнению с 4-м этапом исследований, но показатели частоты пульса остаются на 10,08% выше исходных значений (P < 0,01).

В исследуемой (2-й) группе пациентов после проведения пре-медикации и инфузионной терапии на операционном столе отмечается достоверное (P <0,01) учащение ЧСС только на 6,8% по сравнению с исходными показателями. После развития тотальной медикаментозной симпатэктомии (3-й этап исследования) частота пульса, по сравнению со 2-м этапом, учащается еще на 8,99%, таким образом, превышает исходные значения на 15,79% (P <0,001), что значительно меньше по сравнению с изменениями ЧСС (40,76%), в 1-й группе больных на этом же этапе исследования. На наиболее травматичном этапе операции частота пульса уменьшается сравнению с предыдущим на 9,7%, оставаясь на 5,11% выше исходных показателей (P <0,05). К концу операции ЧСС снижается на 9,59%. Значение данного показателя уменьшаются на последнем этапе исследований, по сравнению с 1-м этапом, на 4,97% (P <0,02).

В 3-й группе больных после проведения премедикации ЧСС возрастает на 18,8% (P <0,001) по сравнению с исходными показателями, что мы связываем как с эмоциональным стрессом, так и с применением холинолитика и адреномиметика. На 3-ем этапе исследования, по сравнению со 2-м, частота пульса возрастает еще на 8,75% (P <0,05), что на 27,8% выше исходных значений (P <0,001). К концу операции ЧСС снижается на 18,3% по сравнению с 3-м этапом (P <0,01), оставаясь при этом на 6,62% достоверно (P <0,05) выше исходных показателей и на 5,37% выше, чем в 1 группе.

Учитывая изменения ЧСС, достигающие своего максимума при развитии спинального блока, на пяти этапах исследований в трех группах больных, можно видеть, что организм пациентов изучаемых групп компенсирует уменьшение венозного возврата на фоне развития тотальной медикаментозной симпатэктомии за счет тахикардии, что весьма неблагоприятно отражается на компенсаторных возможностях миокарда. Но в исследуемой (2-й) группе максимальное учащение ЧСС составляет 16,4%, что значительно меньше изменений пульса в 1-й группе (40,76%) и в 3-й группе (29,19%). К концу операций, в отличие от 1-й и 3-й групп пациентов, где сохраняется умеренная тахикардия, значения ЧСС достоверно меньше исходных показателей.

Таблица 11.8.

Изменения показателей центральной гемодинамики (контрольная группа) n=30

Показатели	Этапы исследований
Показатели	Исходный	премедикация	спин. блок	Травмат.этап	конец опер.
PS	74,10± 1,72	84,90±1,21	104,30±2,17	93,57±1,54	81,57±1,4
Р		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	<0,01
Адс	134,33 ±2,68	136,03±1,26	106,47±1,73	113,90±1,77	120,53 ±1,62
Р		>0,5	<0,001	<0,01	<0,01
Р₁		>0,5	<0,001	<0,001	<0,001
Адд	90,80±1,36	87,67±1,09	76,50±1,30	78,00±1,05	80,00±0,82
Р		>0,1	<0,001	>0,5	>0,25
Р₁		>0,1	<0,001	<0,001	<0,001
САД	105,31±1,77	103,79±1,05	86,49±1,36	89,97±1,18	93,51±0,95
Р		>0,5	<0,001	>0,1	<0,05
Р₁		>0,5	<0,001	<0,001	<0,001
ЦВД	65,47±3,07	85,47±2,44	96,73±3,03	102,00±2,82	90,00±2,34
Р		<0,001	<0,02	>0,25	<0,01
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
УО	81,71±2,11	95,18±2,59	77,33±2,48	77,99±2,14	82,85±2,24
Р		<0,001	<0,001	>0,5	>0,25
Р₁		<0,001	>0,25	>0,25	>0,5
МОС	6049,9±214,9	8078,6±250,5	8016,1±255,3	7283,1 ±216,7	6754,9±209,3
Р		<0,001	>0,5	<0,05	>0,1
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	<0,05
ОПС	1443,8±58,3	1054,9 ±33,4	886,7 ±29,5	1011,7 ±31,0	1140,8 ±39,9
Р		<0,001	<0,001	<0,01	<0,02
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
СИ	3009,5 ±90,7	4014,55 ±94,3	3988,3±106,3	3627,1 ±92,99	3363,9 ±92,6
Р		<0,001	>0,5	<0,02	>0,1
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	<0,02
УИ	40,60±0,66	47,26±0,81	38,38±0,92	38,75±0,79	41,20±0,86
Р		<0,001	<0,001	>0,5	<0,05
Р₁		<0,001	>0,1	>0,1	>0,5
КИТ	80,28±0,57	78,54±0,57	76,03±0,64	74,61±0,3	76,23±0,35
Р		<0,05	<0,01	>0,1	<0,01
Р₁		<0,05	<0,001	<0,001	<0,001
ШИ	0,56±0,02	0,63±0,01	0,99±0,03	0,83±0,02	0,68±0,02
Р		<0,01	<0,001	<0,001	<0,001
Р₁		<0,01	<0,001	<0,001	<0,001
МРЛЖ	8576,0±312,9	11314,1±363,4	9372,3±336,2	8872,31±305,6	8539,1±284,6
Р		<0,001	<0,001	>0,5	>0,5
Р₁		<0,001	>0,1	>0,5	>0,5
ПМО₂	7777,0±189,6	8803,5±137,6	8989,1 ±188,2	8408,3±159,6	7628,0±155,3
Р		<0,001	>0,5	<0,05	<0,01
Р₁		<0,001	<0,001	<0,02	>0,5

Р – по сравнению с предыдущим этапом

Р1 – по сравнению с первым этапом

Таблица 11.9.

Изменения показателей центральной гемодинамики (исследуемая группа) n=50

Данные	Этапы исследований
Данные	Исходный	премедикация	спин. блок	Травмат.этап	конец опер.
PS	75,60±1,12	80,74±1,04	88,00±1,44	79,46±1,33	71,84±0,98
Р		<0,01	<0,001	<0,001	<0,001
Р₁		<0,01	<0,001	<0,05	<0,02
Р₂	>0,5	<0,02	<0,001	<0,001	<0,001
Адс	143,18±2,06	130,70±1,43	110,10±1,17	113,60±1,33	120,72±1,15
Р		<0,001	<0,001	>0,1	<0,001
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
Р₂	<0,02	<0,01	>0,1	>0,5	>0,5
Адд	94,32±1,28	87,20±0,67	72,42±0,84	71,20±0,81	71,34±0,81
Р		<0,001	<0,001	>0,5	>0,5
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
Р₂	>0,1	>0,5	<0,05	<0,001	<0,001
САД	110,61±1,68	101,70±0,88	84,98±0,90	85,33±0,91	87,80±0,84
Р		<0,001	<0,001	>0,5	>0,1
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
Р₂	<0,05	>0,25	>0,5	<0,01	<0,001
ЦВД	62,20±2,35	80,00±2,45	77,47±2,67	72,73±2,46	65,53±2,41
Р		<0,001	>0,25	>0,25	>0,1
Р₁		<0,001	<0,001	<0,01	>0,5
Р₂	>0,5	>0,1	<0,001	<0,001	<0,001
УО	82,82±1,60	85,64±1,66	86,30±1,93	89,84±2,05	94,35±2,09
Р		>0,25	>0,5	>0,25	>0,25
Р₁		>0,25	>0,25	<0,01	<0,001
Р₂	>0,5	<0,01	<0,01	<0,001	<0,001
МОС	6252,62±141,1	6898,63±142,2	7558,14±173,4	7105,06±169,1	6762,59±163,8
Р		<0,01	<0,01	>0,1	>0,25
Р₁		<0,01	<0,001	<0,001	<0,05
Р₂	>0,5	<0,001	>0,25	>0,5	>0,5
ОПС	1451,80±41,43	1203,23±26,99	923,49±24,70	988,40±27,15	1068,69±28,80
Р		<0,001	<0,001	>0,1	<0,05
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
Р₂	>0,5	<0,01	>0,5	>0,5	>0,25
СИ	3022,36±62,95	3334,48±60,88	3653,44±75,94	3430,10±69,76	3264,34±67,65
Р		<0,001	<0,01	<0,05	>0,1
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	<0,02
Р₂	>0,5	<0,001	<0,02	>0,1	>0,5
УИ	39,97±0,57	41,33±0,60	41,67±0,78	43,36±0,81	45,55±0,83
Р		>0,25	>0,5	>0,25	>0,1
Р₁		>0,25	>0,1	<0,01	<0,001
Р₂	>0,5	<0,001	<0,01	<0,001	<0,001
КИТ	79,16±0,25	77,08±0,15	76,34±0,25	75,52±0,16	75,60±0,10
Р		<0,001	<0,02	<0,01	>0,5
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
Р₂	>0,1	<0,02	>0,5	<0,01	>0,1
ШИ	0,54±0,01	0,62±0,01	0,80±0,02	0,71±0,02	0,60±0,01
Р		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	<0,01
Р₂	>0,5	>0,5	<0,001	<0,001	<0,001
МРЛЖ	9317,13±236,3	9459,61±198,5	8657,08±207,7	8167,80±199,1	7999,80±195,4
Р		>0,5	<0,01	>0,1	>0,5
Р₁		>0,5	<0,05	<0,001	<0,001
Р₂	>0,1	<0,001	>0,1	>0,1	>0,25
ПМО₂	8350,73±163,2	8211,23±127,7	7480,35±145,0	6769,27±119,2	6312,33±112,6
Р		>0,5	<0,001	<0,001	<0,01
Р₁		>0,5	<0,001	<0,001	<0,001
Р₂	<0,05	<0,01	<0,001	<0,001	<0,001

Р – по сравнению с предыдущим этапом,

Р1 – по сравнению с первым этапом,

Р2 – по сравнению с контрольной группой.

Таблица 11.10.

Изменения показателей центральной гемодинамики (с эфедрином) n=20

Показатели	Этапы исследований
Показатели	Исходный	Премедикация	спин. блок	травмат.этап	Конец опер.
PS	80,85±1,90	96,05±2,43	104,4±2,28	95,85±2,25	86,20±1,22
Р		<0,001	<0,05	<0,05	<0,01
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	<0,05
Р₂	<0,02	<0,001	>0,5	>0,5	<0,05
Адс	145,20±4,67	135,80±3,30	110,9±2,97	114,40±2,63	123,00±2,1
Р		>0,25	<0,001	<0,05	<0,02
Р₁		>0,25	<0,001	<0,001	<0,001
Р₂	<0,05	>0,5	>0,25	>0,5	>0,5
Адд	91,20±2,13	91,40±1,59	79,80±1,90	82,00±1,52	86,45±1,55
Р		>0,5	<0,001	>0,5	<0,05
Р₁		>0,5	<0,001	<0,01	>0,1
Р₂	>0,5	>0,1	>0,25	<0,05	<0,01
САД	109,20±2,84	106,20±1,92	90,18±2,13	92,80±1,75	98,63±1,63
Р		>0,5	<0,001	>0,5	<0,05
Р₁		>0,5	<0,001	<0,001	<0,01
Р₂	>0,5	>0,5	>0,25	>0,25	<0,02
ЦВД	64,27±1,71	78,33±1,19	85,73±2,29	84,00±2,81	82,67±2,79
Р		<0,001	<0,02	>0,5	>0,5
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
Р₂	>0,5	<0,02	<0,02	<0,001	>0,1
УО	82,77±1,99	83,10±1,96	74,67±1,93	75,74±1,78	77,08±1,85
Р		>0,5	<0,01	>0,5	>0,5
Р₁		>0,5	<0,01	<0,02	<0,05
Р₂	>0,5	<0,01	>0,5	>0,5	<0,1
МОС	6677,9±195,3	7959,8±235,1	7781,0±231,4	7254,2±240,2	6643,0±185,6
Р		<0,001	>0,5	>0,25	>0,1
Р₁		<0,001	<0,01	>0,1	>0,5
Р₂	<0,05	>0,5	>0,5	>0,5	>0,5
ОПС	1327,0±49,65	1084,8±37,44	941,0±34,55	1043,2±37,03	1204,0±37,6
Р		<0,001	<0,02	>0,1	<0,01
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	>0,1
Р₂	>0,25	>0,5	>0,25	>0,5	>0,5
СИ	3370,1±74,89	4024,5±106,2	3933,3±102,3	3668,8±109,5	3354,7±71,8
Р		<0,001	>0,5	>0,1	<0,05
Р₁		<0,001	<0,001	<0,05	>0,5
Р₂	<0,01	>0,5	>0,5	>0,5	>0,5
УИ	41,80±0,70	41,96±0,65	37,75±0,83	38,29±0,74	38,97±0,77
Р		>0,5	<0,001	>0,5	>0,5
Р₁		>0,5	<0,01	<0,01	<0,02
Р₂	>0,25	<0,001	>0,5	>0,5	>0,1
КИТ	78,58±0,65	77,89±0,47	79,36±0,62	78,51±0,48	78,01±0,38
Р		>0,5	>0,1	>0,5	>0,5
Р₁		>0,5	>0,5	>0,5	>0,5
Р₂	>0,1	>0,5	<0,01	<0,001	<0,01
ШИ	057±0,02	0,72±0,03	0,96±0,04	0,85±0,04	0,71±0,02
Р		<0,001	<0,001	>0,1	<0,01
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
Р₂	>0,5	<0,01	>0,5	>0,5	>0,5
МРЛЖ	9853,8±383,2	11402±365,8	9479,7±357,2	9059,1±284,1	8839,1±268,7
Р		<0,01	<0,01	>0,5	>0,5
Р₁		<0,01	>0,5	>0,25	<0,05
Р₂	<0,02	>0,5	>0,5	>0,5	>0,5
ПМО₂	8828,6±301,2	10195±305,3	9413,3±289,4	8876,4±226,8	8501,2±177,2
Р		<0,01	>0,1	>0,25	>0,25
Р₁		<0,01	>0,25	>0,5	>0,5
Р₂	<0,01	<0,001	>0,25	>0,25	<0,01

Р – по сравнению с предыдущим этапом

Р1 – по сравнению с первым этапом

Р2 – по сравнению с контрольной группой

Рис. 11.2. Изменение частоты сердечных сокращений у больных в операционном периоде (* — P < 0,05).

В первой группе после поступления в операционную, проведения премедикации и инфузионной преднагрузки мы не видим значимых изменений АДс. К третьему этапу исследования отмечается достоверное уменьшение этого показателя на 21,73% по сравнению с предыдущим этапом. К четвертому этапу АДс увеличивается на 6,53%, к пятому еще на 5,5% по сравнению с предыдущим (P <0,01). Сравнивая исходные и конечные показатели, несмотря на проводимую инфузионную терапию в объеме 10-13 мл/кг, кровопотерю 196,6±86,53, отмечено уменьшение АДс на 11,43% (P <0,001).

Проводя этапное наблюдение за изменением АДд, мы видим недосто-верное уменьшение этого показателя (на 3,45%) после проведения премедикации и инфузионной преднагрузки. На последующих этапах исследования диастолическое давление по сравнению с исходными показателями уменьшается. После развития спинального блока значение АДд достоверно ниже исходных на 15,75%, на 4-м этапе – на 14,1%. К концу операции АДд, по сравнению с исходными показателями, уменьшилось на 11,89% (P <0,001).

Показатели САД в первой группе больных на фоне проведения инфузионной терапии и премедикации практически не изменяются. На этапе развития спинального блока отмечается достоверное снижение на 17,87%. В момент наиболее травматичного этапа операции САД незначительно увеличивается (на 3,3%) по сравнению с предыдущим этапом, но остается ниже исходных показателей на 14,57% (P < 0,001). К концу операции значения САД меньше исходных данных на 11,89% (P <0,001).

Анализируя динамику изменений АДс, АДд, САД в 1-й группе боль-ных, видно, что на фоне проводимой инфузионной преднагрузки и премедикации эти показатели значимо не меняются. Но резкие изменения АДд и САД на этапе развития спинального блока требуют от организма пациентов группы риска хороших резервных возможностей, а их ограничение и является одним из противопоказаний для применения спинальной анестезии для этой категории больных (Семенихин А.А. с соавт., 1991; Корячкин В.А., Страшнов В.И., 2000). Кроме этого, при детальном анализе видно, что у больных, с сопутствующей гипертонической болезнью, отмечается снижение АДс при развитии регионарного блока, по сравнению с исходными показателями, на 35,7 – 37,4%.

Во второй группе на фоне проведения адреноганглиоплегии и инфузионной терапии отмечается достоверное уменьшение АДс на 8,72% на втором этапе по сравнению с исходными показателями. Более выраженные изменения АДс во второй группе по сравнению с 1-й связан с большим количеством больных с гипертонической болезнью (31,19%). К 3 этапу отмечается уменьшение АДс на 15,7% по сравнению с предыдущим, и, на 23,2% по сравнению с исходными показателями (P <0,001). На 4 этапе отмечается незначительное увеличение (на 3,08%), но значения АДс остаются ниже исходных на 20,7%. При проведении спинальной анестезии с адреноганглиоплегией значение АДс к концу операции по сравнению с исходными показателями уменьшается на 15,7% (P <0,001).

АДд во второй группе ко 2 этапу исследований достоверно уменьшается на 7,55%. При развитии спинального блока показатели АДд снижается по сравнению с предыдущим этапом на 16,9%, оставаясь меньше исходных значений на 23,2% (P <0,001). На 4-м и 5-м этапах исследования АДд на 24,5% и на 24,3% ниже исходных показателей (P <0,001).

Примерно такая же динамика изменений отмечается и по САД. По сравнению с исходными показателями, САД достоверно уменьшается: ко 2-му этапу – на 8,01%; к 3-му этапу – на 23,2%, на 4 и 5 этапах – на 22,8% и 20,6% соответственно.

Коррекция артериальной гипертензии в предоперационном периоде, плавное снижение АДс, АДд, САД и ОПС на этапах исследования во время операции при увеличении УИ во второй группе – расценивались нами как благоприятные изменения. Они не выходили за пределы физиологических колебаний. Поэтому мы считаем, что на фоне проведения адреноганглиоплегии создаются хорошие условия для адаптации организма пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы и низкими компенсаторными возможностями при развитии тотальной медикаментозной симпатэктомии при СА.

При анализе показателей систолического артериального давления в 3-й группе отмечаются следующие изменения: АДс, по сравнению с исходными значениями, уменьшается – на 2-м этапе исследований на 6,47%, но не подтверждается статистически (P >0,25); к 3 этапу – на 23,59% (P <0,001). На 4-м этапе величина АДс остается ниже исходной на 21,2%. К концу операции показатели АДс, по сравнению с исходными, достоверно уменьшаются на 15,3% (P <0,001).

Значения АДд в группе больных с включением в премедикацию эфедрина меняются, по сравнению с исходными показателями, следующим образом: отмечаются недостоверные изменения ко 2 этапу исследования (P >0,5), уменьшение на 12,7% и 10,1% после развития спинального блока и на наиболее травматичном этапе операции соответственно (P <0,001 и P <0,01). К концу операции значение АДд, по сравнению с исходными показателями, недостоверно уменьшается на 5,2%.

САД на втором этапе исследований уменьшается на 2,75%. На третьем этапе отмечается достоверное снижение САД, по сравнению с исходными показателями, на 17,4%. САД, постепенно увеличиваясь на четвертом и пятом этапах на 2,82% и 5,01% соответственно, остается на 15% и 9,7% ниже исходных показателей (P <0,001 и P <0,01).

Рис. 11.3. Изменение «шокового индекса» у больных в операционном периоде (* — P < 0,05)

Как видно из приведенных данных, в 3-й группе мы наблюдали наи-меньшие изменения АДс, АДд и САД. Это будто бы должно свидетельствовать о прекрасном состоянии сердечно-сосудистой системы, но снижение сердечного выброса, больший процент случаев, по сравнению с другими группами, когда потребовались интенсивные вмешательства для коррекции гемодинамических нарушений, о чем мы скажем ниже, свидетельствует об обратном.

В качестве одного из тестов адекватности гемодинамики у оперированных больных мы использовали ШИ Альговера-Бурри. В норме он составляет 0,54±0,021 и указывает на адекватность гемо-динамики (Назаров И.П., 1999).

В 1-ой группе пациентов, по сравнению с исходными показателями, ШИ ко 2-му этапу увеличивался на 11,9% (P<0,01), к 3-му этапу исследований возрастал на 77,4% (P<0,001). Несколько снижаясь к 4-му и 5-му этапам, ШИ достоверно остается на 48,2% и 21,6% соответственно выше исходных значений. При нормальных исходных показателях к концу операции ШИ был выше на 21,6% (P<0,001). Такие изменения мы связываем с тенденцией АДс к снижению в сочетании с компенсаторной тахикардией.

Во 2-ой группе ШИ, по сравнению с исходными значениями, ко 2-му этапу достоверно увеличивается на 15,7%, к 3-му на 49,7%, уменьшаясь к 4-му и 5-му этапам, по сравнению с предыдущими, на 13,69% и 18,3%, при этом оставаясь выше исходных на 31,6% и 11,3% соответственно (P<0,001 и P<0,01). ШИ в конце операции по сравнению с исходными показателями достоверно увеличился на 11,3%.

В 3-й группе отмечаются следующие этапные изменения, подтвер-жденные статистически, ШИ: увеличение на 2-м этапе на 26,2%, к 3-му этапу на 33,31%, затем уменьшается на 12,54% и 20,68%. По сравнению с исходными показателями ШИ возрастал на всех этапах исследования на 26,2%, 68,3%, 49,5% соответственно. Конечное значение ШИ, по сравнению с первым этапом, выше на 23,9% (P<0,001).

Анализируя изменение показателей ШИ во всех трех группах, мы ви-дим, что наименьшие изменения отмечаются во 2-й группе, что связано с отсутствием развития артериальной гипотензии и незначительно выраженной компенсаторной тахикардии.

В 3-й группе больных ШИ, возрастая с первого этапа исследований до последнего, остается значительно выше исходных показателей (на 23,9%), что объясняется выраженной тахикардией.

В 1-й группе резкое увеличение ШИ (77,4%) на главном этапе адаптации организма к тотальной медикаментозной симпатэктомии показывает какие трудности испытывает сердечно-сосудистая система, пытаясь нивелировать гемодинамические нарушения.

Исходные показатели ОЦК и ЦВД во всех трех группах были примерно одинаковы и не выходили за пределы физиологических норм.

После проведения инфузионной преднагрузки в 1-й группе больных объем циркулирующей крови практически не меняется, при этом, центральное венозное давление достоверно вырастает на 30,55%. После развития спинального блока и до окончания операции регистрируется тенденция к снижению ОЦК, несмотря на продолжаемую инфузионную терапию в объеме 6,67-9,33 мл/кг/час.

Рис. 11.4. Изменение центрального венозного давления у больных в операционном периоде (* — P < 0,05).

Значения ЦВД, независимо от проводимой инфузионной терапии и развития спинального блока, остаются выше исходных показателей на 2-м этапе на 30,6%, на 3-м этапе исследований на 47,8%, достигая максимума на наиболее травматичном этапе операции, выше значений 1-го этапа на 55,8% (P<0,001). К концу операции ЦВД несколько снижается, но достоверно остается выше исходных значений на 37,5%.

Сравнивая значения ОЦК и ЦВД в конце операции по сравнению с исходными, мы видим: при незначительной тенденции к снижению ОЦК (2,25%), регистрируется увеличение ЦВД на 37,5%. То есть, несмотря на проведение инфузионной терапии в объеме 10-13 мл/кг, при небольшой кровопотере (2,1-3,2 мл/кг) ОЦК не только не увеличивался, а проявлял тенденцию к уменьшению. Используемый в литературе термин «гиперволемической гемодилюции» для обозначения проводимой инфузионной преднагрузки в объеме 10-15 мл/кг, при продолжении внутривенной инфузии кристаллоидных растворов, не может применяться как синоним увеличения ОЦК. Применение массивной инфузионной преднагрузки в течение короткого промежутка времени (0,36-0,54мл/кг/мин) приводит к резкому возрастанию ЦВД и недостаточности по малому кругу кровообращения. Мы, проводя плановую инфузионную терапию (преднагрузка и интраоперационная инфузия кристаллоидов) в объеме 0,18-0,29 мл/кг/мин, все же получили возрастание, по сравнению с исходными показателями, ЦВД на 30,6%-37,5%.

Динамика ОЦК и ЦВД в 3-й группе больных меняется однонаправленно с этими показателями в «контрольной» группе пациентов. Во время проведения премедикации на операционном столе, развития спинального блока, травматичном этапе и к концу операции регистрируемые значения ОЦК практически неизменны, с незначительной тенденцией к уменьшению. ЦВД на всех этапах исследования по сравнению с исходными показателями увеличивается на 21,9%, 33,4%, 30,7%, 28,6% соответственно (P<0,001). Менее значительные изменения ЦВД в 3-й группе больных по сравнению с 1-й можно связать с меньшим объемом проводимой инфузионной терапии и центральным эффектом адреномиметика. Но при этом, в 3-й группе зарегистрировано наибольшее количество, по сравнению с другими исследуемыми группами, развития артериальной гипотензии.

Во 2-й группе на проведение инфузионной терапии на фоне пролонгированной премедикации андреноганглиолитиками ОЦК практически не меняется, ЦВД достоверно увеличивается на 28,6%. К 3-му этапу исследования изменения ОЦК незначительны, но направлены в сторону увеличения, ЦВД уменьшается на 3,2%, но на 24,5% выше исходного показателя (P<0,001). К 4-му этапу операции отмечается дальнейшее снижение ЦВД на 6,51% по сравнению с предыдущим этапом, но оно на 16,9% выше исходного (P<0,01).

К концу операции ЦВД недостоверно выше значений 1-го этапа исследований только на 5,4%.

Рис. 11.5. Изменение ударного индекса у больных в операционном пе-риоде (* — P < 0,05)

Рис. 11.6. Изменение сердечного индекса у больных в операционном периоде (* — P < 0,05).

По сравнению с исходными показателями в исследуемой группе отмечается тенденция к увеличению ОЦК (2,37%).

При проведении СА с адреноганглиоплегией удается поддержать практически неизменным ОЦК, а проведение инфузионной терапии не приводит к нарастанию сердечной недостаточности.

Для определения величины сердечного выброса нами использовалась интегральная реография по Тищенко М.И. (1971, 1973). При вычислении ударного объема в связи с проведением гиперво-лемической гемодилюции в 1-й и 2-й группах, проведение в 3-й группе пациентов массивной инфузионной терапии, направленной на коррекцию нарушений центральной гемодинамики, учитывали изменение Ht.

Учитывая различия в росте, весе больных как внутри, так и между исследуемыми группами пациентов изменение величины сердечного выброса проводили по УИ.

В дооперационном периоде УИ в 1-й группе составлял 40,6±0,66 мл/м2, во 2-й группе 39,97±0,57 мл/м2, в 3-й 41,8±0,7 мл/м2, что соответствовало нормальным величинам (47±9 мл/м2 – для мужчин и 42±8 мл/м2 – для женщин, по Колесникову И.С. с соавт., 1981). Во 2-ой группе были зарегистрированы самые низкие показатели УИ, но они не выходили за пределы физиологических колебаний.

В 1-й группе больных после проведения преднагрузки УИ увеличивается на 16,4% (P<0,001). К третьему этапу исследования УИ достоверно снижается на 18,8%, по сравнению с предыдущим этапом, и на 5,5% по сравнению с исходными значениями. На наиболее травматичном этапе операции УИ практически не меняется, оставаясь на 4,5% ниже исходных показателей. Сравнивая предоперационные и послеоперационные значения УИ можно видеть, что показатели УИ почти не изменились, но отмечается некоторая тенденция к увеличению (1,48%) (P>0,5).

Сердечный индекс у больных 1-й группы, по сравнению с исходными значениями, достоверно увеличивался: на 2-м этапе на 33,4%, на третьем этапе исследований на 32,5%, на четвертом – на 20,52%. В конце операции СИ остается выше исходных показателей на 11,8% (P<0,02).

Рассматривая динамику изменений МРЛЖ и ПМО2, мы отмечаем достоверное увеличение этих показателей ко 2-му этапу на 53,9% и 35,07% соответственно. На последующих этапах исследования уменьшаются на: МРЛЖ — 29%, 5,64% и 3,9%; ПМО2 – 24,42% (P<0,001), 6,91% и 10,23%. Различия между исходными и конечными показателями не достоверны, но имеют тенденцию к уменьшению.

Увеличение СИ при уменьшении УИ объясняется тахикардией, нося-щей компенсаторный характер, а так же от применения холинолитика. К концу операции мы отмечаем некоторую тенденцию к увеличению УИ, при уменьшении СИ и МОС, что можно расценить как положительную реакцию адаптации сердечно-сосудистой системы к гемодинамическим эффектам спинального блока. Увеличение сердечного выброса при уменьшении сердечных сокращений приводит работу миокарда в более экономичный режим, что подтверждается аналогичными изменениями МРЛЖ и ПМО2.

В 3-й группе динамика изменений УИ носит несколько иной характер. Ко 2-му этапу значения не изменяются, на 3-м этапе УИ достоверно снижается на 9,7%. На 4-ом этапе исследований отмечается уменьшение УИ, по сравнению с предоперационными значениями, на 8,4% (P<0,01). В конце операции УИ достоверно ниже исходных показателей на 6,8% (P<0,02).

СИ и МОС в этой группе больных достоверно увеличиваются после введения эфедрина на 19,42% и 19,2%. К третьему этапу уменьшаются на 2,3%, с последующим уменьшением на 7,2% и 9,3%. Различие между исходными и конечными значениями СИ и МОС не достоверны, но имеют тенденцию к уменьшению.

МРЛЖ и ПМО2 после введения эфедрина увеличиваются на 15,71% и 15,48% (P<0,01). К последующим этапам МРЛЖ недостоверно уменьшается на 16,82%, 4,46% и 2,49%; ПМО2 уменьшается на 7,67%, 6,05% и 4,41%. Сравнивая показатели МРЛЖ и ПМО2 на первом и пятом этапах исследования, мы видим уменьшение их на: 10,3% (P<0,05) и 3,7%. Возрастание СИ, МОС, МРЛЖ, ПМО2 ко 2-му этапу исследования, по нашему мнению, связано с применением эфедрина и холинолитика.

При использовании эфедрина для профилактики гемодинамических нарушений при проведении СА мы видим уменьшение УИ на 6,8% по сравнению с исходными показателями, а увеличение СИ связано с развитием компенсаторной тахикардии. Хотя МРЛЖ уменьшается на 10,3%, ПМО2 к концу операции остается практически неизменным, максимально возрастая на 2-ом этапе. На наш взгляд, снижение УИ, компенсаторная тахикардия являются неблагоприятными моментами при адаптации организма больного к проводимой СА.

Рис. 11.7. Изменение МРЛЖ у больных в операционном периоде (* — P < 0,05)

Рис. 11.8. Изменение ПМО2 у больных в операционном периоде (*- P < 0,05)

Во 2-й группе УИ на 2-м и 3-м этапах исследования, по сравнению с исходными данными, практически не меняются (3,42%, 4,3%), но носит тенденцию к увеличению. На последующих этапах УИ продолжает увеличиваться на 8,5% и 13,96%. Сравнивая конечные и исходные данные, отмечается увеличение УИ к концу операции на 13,96%.

Анализируя изменения СИ, мы отмечаем постепенное возрастание показателей, по сравнению с предыдущим, на 2-м и 3-м этапах операции на 10,33%, 9,57%. Значения СИ в конце операции достоверно выше исходных на 8%.

МРЛЖ недостоверно увеличивается ко 2-му этапу на 1,53%, с после-дующим снижением на 7,48%, 5,99% и 2,1%. Сравнивая исходные и конеч-ные значения МРЛЖ, мы отмечаем уменьшение этого показателя на 14,14%.

ПМО2 носит динамический характер, снижаясь с первых же этапов введения адреноганглиолитиков на: 1,67%, 7,9%, 10,5%, 7,24%. ПМО2 в конце операции ниже исходного показателя на 24,4%.

Анализируя динамику изменения УИ, УО, СИ, МОС, МРЛЖ и ПМО2 мы видим, что применение СА с адреноганглиоплегией начинает купировать операционный стресс и соответствующие реакции сердечно-сосудистой системы с первого этапа исследования, не вызывает нарушения гомеостаза. Увеличивая показатели сердечного выброса при уменьшении ЧСС, МРЛЖ, и особенно, ПМО2, СА с адреноганглиоплегией создает более благоприятные условия для работы миокарда, что предотвращает срывы и декомпенсацию сердечно-сосудистой системы при адаптации организма к тотальной медикаментозной симпатэктомии.

Метод интегральной реографии позволяет оценить упругое сопротивление сосудов с помощью КИТ, нормальные показатели которого составляют 73-77 (Тищенко М.И., 1971, 1973; Колесников И.С. с соавт., 1981).

Исходные показатели во всех трех группах превышают верхнюю норму покоя и недостоверно отличаются друг от друга.

В 1-й группе больных КИТ, по сравнению с исходными пока-зателями, на всех четырех этапах исследования незначительно уменьшался на 2,2%, на 5,3%, на 7,1%, 5,04% соответственно. К концу операции значения КИТ на 5,04% ниже исходного (P<0,001). Если на 1-м и 2-м этапах исследования КИТ незначительно превышает верхнюю границу нормы, то на последующих этапах его показатели находятся в пределах физиологических колебаний.

Во 2-й группе КИТ, так же как и в 1-й группе больных, динамично уменьшался на каждом этапе исследования на 2,62%, 3,6%, 4,6%. Конечное значение ниже исходного на 4,5% (P<0,001). Исходные показатели КИТ превышают верхнюю границу, на остальных этапах исследования изменения КИТ находятся в пределах физиологической нормы.

В 3-й группе динамика изменений КИТ практически отсутствует. Сравнивая исходные и конечные значения КИТ на 1-ом и 5-ом этапах, мы видим недостоверное уменьшение на 0,7%. В третьей группе пациентов КИТ, так же как и в двух других группах больных, на 1-м этапе исследований выходит за пределы верхней границы. Но к концу операции его значения остаются выше нормальных.

Проводя анализ изменений КИТ во всех трех группах, мы можем констатировать, что, несмотря на незначительные изменения других показателей центральной гемодинамики, КИТ меняется мало, абсолютные цифры находятся в пределах физиологической нормы, исходные показатели показывают на повышенный сосудистый тонус, который в 1-й и 2-й группе на фоне проведения спинальной анестезии принимает нормальное значение, и только в 3-й группе остается практически неизменным и находится выше границы нормы.

ОПС в 1-ой группе больных, по сравнению с исходными пока-зателями, после премедикации и проведения инфузии достоверно уменьшается на 26,9%, на этапе развития спинального блока снижается еще на 38,6%, несколько возрастая на самом травматичном этапе операции на 12,35% по сравнению с предыдущим этапом, но остается на 29,9% выше исходных значений. Сравнивая исходные и конечные показатели, мы можем отметить уменьшение ОПС на 21% (P<0,001).

Во 2-й группе ко 2-му этапу ОПС достоверно снижается на 17,1%, к 3-му – на 36,4% по сравнению с исходными значениями, к 4-му – возрастает на 7% по отношению к предыдущему этапу и остается на 31,9% выше исходного. На 5-м этапе исследования ОПС ниже исходного на 26,4% (P<0,001).

В 3-й группе ОПС достоверно уменьшается ко 2-му этапу на 18,3%, к 3-му – на 13,3%, по отношению к 2-му, и на 29,1%, сравнивая с 1-м этапом. ОПС, возрастая к 4-му и 5-му этапам – на 9,08% и 13,36% соответственно, по сравнению с исходными показателями ниже на 21,4% и 9,3%. Сравнивая исходные и конечные показатели, мы видим недостоверное уменьшение ОПС на 9,3%.

Наименьшие изменения ОПС наблюдаются у больных 3-й группы. Значения ОПС достоверно выше соответствующих в двух остальных группах на всех этапах исследования. На 3-м этапе исследования регистрируется самое выраженное снижение ОПС. Показатели ОПС на этом этапе значительно ниже физиологической нормы, наиболее значимые изменения отмечаются в 1-й группе пациентов. К концу операции значения ОПС в 3-й группе приближаются к исходным, в 1-й и 2-й группах – к нижним значениям нормальных показателей.

Детальный анализ показателей гемодинамики каждого больного 1-й и 3-й группы свидетельствует о том, что больные, имеющие перед операцией низкие цифры УО и УИ, с большими трудностями переносят гиперволемическую гемодилюцию и тотальную медикаментозную симпатэктомию.

Так, у этих пациентов, УИ на фоне проведения инфузионной предна-грузки не увеличивается на 16,4%, как в целом по 1-й группе, а наоборот снижается на 2,6%, выходя за пределы физиологических колебаний (до 31,4 мл/м2), что указывает на развитие умеренной сердечной недостаточности.

Основываясь на показателях УИ (по Колесникову И.С. с соавт., 1981; Назарову И.П., 1999), кроме физиологических колебаний УИ в пределах нормы, мы различали умеренную сердечную недостаточность (УИ 38 – 29 мл/м2), выраженную сердечную недостаточность (УИ 28 – 19 мл/м2), резко выраженную сердечную недостаточность (УИ меньше 18 мл/м2).

При развитии спинального блока показатели УИ у больных 1-й группы с исходными значениями 34,1 мл/м2 снижались до 29,76 мл/м2, ЦВД возрастало на 71,42%, что свидетельствовало о развитии выраженной сердечной недостаточности. У пациентов с включением в премедикацию эфедрина изменения УИ внутри группы не так значимы, показатели УИ уменьшались до 31,2 мл/м2, а ЦВД при этом возрастало на 49,2%. Но в сравнении со значениями УИ контрольной группы, в 3-й отмечена тенденция к его уменьшению до конца операции. Изменения МОС и СИ не столь отчетливы, так как снижение сердечного выброса компенсировалось увеличением частоты сердечных сокращений. У больных с выраженной сердечной недостаточностью дальнейшее увеличение инфузионной терапии с целью нормализации показателей центральной гемодинамики, приводило к прямо противоположным результатам, и только введение симпатомиметика позволяло исправить поло-жение. В контрольной группе эфедрин добавлялся в одном случае, а в 3-ей группе – в трех. Трудно сказать, связано ли это с декомпенсацией сердечной деятельности или с нарушением регуляции сосудистого тонуса в ответ на массивную инфузионную терапию. На наш взгляд, в данной ситуации, скорее всего, имеет место сочетание этих факторов, но преобладающим является развитие сердечной недостаточности.

У больных 2-й группы мы не только не отмечали развитие сердечной недостаточности, но и при исходно низких показателях УИ (33,1 мл/м2, 34,2 мл/м2), наблюдалось увеличение сердечного выброса до 35,4- 36,9 мл/м2 (на 6,5-7,9%), хотя и не так выраженное, как у пациентов, показатели УИ которых, находились в пределах физиологической нормы.

Очень интересным, на наш взгляд, было сравнение изменений показателей центральной гемодинамики у одних и тех же больных, подвергнутых СА с разными методами профилактики гемодинамических расстройств. Двое больных:

1. Слезко К.Л., 64 лет, истории болезни № 5009.1 и 7636.1, повторно оперированна с интервалом в три месяца,

2. Соболева С.Л., 41 года, история болезни № 35.1, повторно опе-рирована через 19 дней.

Эти больные в течение небольшого временного промежутка были по-вторно оперированы по поводу урологической патологии, при этом были проведены сравнительные исследования: 1. СА с адреноганглиоплегией и СА с гиперволемической гемодилюцией у больной Слезко К.Л., 3. СА с ад-реноганглиоплегией и СА с включением в премедикацию эфедрина у боль-ной Соболевой С.Л.

Продолжительность всех операций, их объем, операционная кровопотеря сопоставимы между собой. Динамика изменений гемодинамических показателей на всех этапах исследования была аналогична представленным выше соответственно изучаемым группам пациентов.

На рисунках 11.9 – 11.12 представлены изменения УИ и ШИ в опера-ционном периоде у больных Соболевой С.Л. и Слезко К.Л.

При проведении СА с включением в премедикацию эфедрина у боль-ной Соболевой С.Л. УИ на 1-м и 2-м этапах исследования не изменялся, в дальнейшем отмечается тенденция к уменьшению, особенно на наиболее травматичном этапе операции. Значение УИ в конце операции по сравнению с исходными ниже на 3,9%. Совершенно другая динамика отмечается при проведении СА с адреноганглиоплегией. УИ, исходное значение — 39,3 мл/м2, достигает к концу операции 46,1 мл/м2, то есть возрастает на 17,3%.

Рис. 11.9. Изменение УИ у больной Соболевой С.Л.

Рис. 11.10. Изменение УИ у больной Слезко К.Л.

Рис. 11.11. Изменение ШИ в операционном периоде у больной Соболевой С.Л.

Рис. 11.12. Изменение ШИ у больной Слезко К.Л.

Анализируя изменения УИ при проведении СА с гиперволемической гемодилюцией у больной Слезко К.Л., мы отмечаем значительные изменения этого показателя. УИ, по сравнению с исходными показателями, на этапе проведения инфузионной преднагрузки возрастает на 23,2%, на наиболее травматичном этапе операции снижается на 10,6%. Значения УИ в конце операции меньше исходных на 8,5%. Размах изменений УИ в операционном периоде (2-й и 4-й этап исследования) достигает 33,8%. Для купирования артериальной гипотензии потребовалось увеличение инфузионной терапии (коллоидные и кристаллоидные растворы) на 7,2 мл/кг. При проведении СА с адреноганглиоплегией у этой больной, история болезни № 7636.1, регистрируется плавное возрастание УИ. В конце операции УИ выше исходных показателей на 15,7%.

В исследуемой группе у больной Семушевой Л.Г., 63 лет, история болезни № 8241.1, при проведении операции нефрэктомии развилось острое массивное кровотечение (800мл) и кроме обычной терапии, направленной на коррекцию интраоперационной кровопотери, дополнительных мероприятий не потребовалось. На рисунках 17.13-17.14 представлены изменения УИ и ШИ в операционном периоде у больной Семушевой Л.Г.

Рис. 11.13. Изменение УИ в операционном периоде у больной Семушевой Л.Г.

В момент острой кровопотери САД уменьшается почти в два раза. ШИ на 4-м этапе превышает исходные значения более чем в 3 раза, но в конце операции только на 35,4% выше предоперационного значения. На наиболее травматичном этапе операции (нефрэкто мия) УИ уменьшился только на 6,8%, но к концу операции был на 3,7% выше исходного показателя.

Рис. 11.14. Изменение ШИ в операционном периоде у больной Семуше-вой Л.Г.

К концу операции показатели центральной и периферической гемодинамики у этой больной почти достигли исходных значений.

К содержанию 11-й главы К содержанию монографии

11.3.2. Именение объема циркулирующей крови и ее составных частей у больных при проведении традиционной СА и с адреноганглиоплегией

Показатели	Этапы исследований
Контрольная группа
ОЦК	69,28±0,968	70,39±0,933	69,24±0,926	68,41±0,934	67,72±0,934
Р		>0,5	>0,5	>0,5	>0,5
Р₁		>0,5	>0,5	>0,5	>0,5
ГО	26,56±0,63	24,59±0,49	22,07±0,38	20,73±0,41	22,03±0,39
Р		<0,05	<0,01	<0,05	<0,05
Р₁		<0,05	<0,001	<0,001	<0,001
ОЦП	40,71±0,52	43,99±0,45	45,2±0,50	48,82±0,50	43,65±0,45
Р		<0,001	>0,25	<0,05	<0,01
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	<0,01
Исследуемая группа
ОЦК	68,46±0,69	68,98±0,70	69,07±0,70	69,61±0,71	70,08±0,70
Р		>0,5	>0,5	>0,5	>0,5
Р₁		>0,5	>0,5	>0,5	>0,25
Р₂	>0,5	>0,25	>0,5	>0,5	<0,05
ГО	26,30±0,59	25,77±0,52	24,50±0,46	24,85±0,44	26,40±0,49
Р		>0,5	>0,1	>0,5	<0,05
Р₁		>0,5	<0,05	>0,1	>0,5
Р₂	>0,5	>0,25	<0,01	<0,001	<0,001
ОЦП	41,55±0,36	42,57±0,41	43,75±0,37	43,81±0,37	43,05±0,35
Р		>0,1	>0,1	>0,5	>0,25
Р₁		>0,1	<0,01	<0,01	<0,02
Р₂	>0,25	<0,05	<0,05	<0,01	>0,5
Группа с эфедрином
ОЦК	68,99±1,19	69,07±1,21	67,79±1,13	67,63±1,18	67,91±1,18
Р		>0,5	>0,5	>0,5	>0,5
Р₁		>0,5	>0,5	>0,5	>0,5
Р₂	>0,5	>0,5	>0,5	>0,5	>0,5
ГО	28,22±1,04	26,74±0,93	24,14±0,74	22,44±0,74	23,04±0,78
Р		>0,5	>0,1	>0.25	>0,5
Р₁		>0,5	<0,01	<0,01	<0,001
Р₂	>0.25	>0,1	<0,05	>0,1	>0,5
ОЦП	40,72±0,39	42,18±0,41	43,41±0,50	45,05±0,55	44,80±0,53
Р		<0,05	>0,1	>0,1	>0,5
Р₁		<0.05	<0,01	<0,001	<0,001
Р₂	>0,5	<0,02	<0,05	>0,5	>0.25

Оперативные вмешательства на органах брюшной полости, как правило, травматичны и сопровождаются кровопотерей. Обычные клинические тесты (артериальное давление, частота пульса, гемоглобин и др.) достоверно не отражают изменений объема циркулирующей крови (ОЦК), возникающих у больных в операционном периоде (Назаров И.П., 1999). Определение ОЦК, глобулярного объема (ГО) и объем циркулирующей плазмы (ОЦП) позволяет более полно оценить имеющиеся нарушения.

Изучение ОЦК и ее составных частей осуществленно у 30 больных (по 10 в каждой группе), не имеющих в дооперационном периоде выраженных волемических нарушений. Полученные результаты отражены в таблице 11.11 и рисунках 11.15-11.17.

Таблица 11.11.

Изменение объема циркулирующей крови и ее составных частей у больных в операционном периоде (n=10)

Показатели

Этапы исследований

исходный

Премедикация

Спиналь. блок

травмат.этап

Конец опер.

Контрольная группа

ОЦК

69,28±0,968

70,39±0,933

69,24±0,926

68,41±0,934

67,72±0,934

Р

>0,5

>0,5

>0,5

>0,5

Р₁

>0,5

>0,5

>0,5

>0,5

ГО

26,56±0,63

24,59±0,49

22,07±0,38

20,73±0,41

22,03±0,39

Р

<0,05

<0,01

<0,05

<0,05

Р₁

<0,05

<0,001

<0,001

<0,001

ОЦП

40,71±0,52

43,99±0,45

45,2±0,50

48,82±0,50

43,65±0,45

Р

<0,001

>0,25

<0,05

<0,01

Р₁

<0,001

<0,001

<0,001

<0,01

Исследуемая группа

ОЦК

68,46±0,69

68,98±0,70

69,07±0,70

69,61±0,71

70,08±0,70

Р

>0,5

>0,5

>0,5

>0,5

Р₁

>0,5

>0,5

>0,5

>0,25

Р₂

>0,5

>0,25

>0,5

>0,5

<0,05

ГО

26,30±0,59

25,77±0,52

24,50±0,46

24,85±0,44

26,40±0,49

Р

>0,5

>0,1

>0,5

<0,05

Р₁

>0,5

<0,05

>0,1

>0,5

Р₂

>0,5

>0,25

<0,01

<0,001

<0,001

ОЦП

41,55±0,36

42,57±0,41

43,75±0,37

43,81±0,37

43,05±0,35

Р

>0,1

>0,1

>0,5

>0,25

Р₁

>0,1

<0,01

<0,01

<0,02

Р₂

>0,25

<0,05

<0,05

<0,01

>0,5

Группа с эфедрином

ОЦК

68,99±1,19

69,07±1,21

67,79±1,13

67,63±1,18

67,91±1,18

Р

>0,5

>0,5

>0,5

>0,5

Р₁

>0,5

>0,5

>0,5

>0,5

Р₂

>0,5

>0,5

>0,5

>0,5

>0,5

ГО

28,22±1,04

26,74±0,93

24,14±0,74

22,44±0,74

23,04±0,78

Р

>0,5

>0,1

>0.25

>0,5

Р₁

>0,5

<0,01

<0,01

<0,001

Р₂

>0.25

>0,1

<0,05

>0,1

>0,5

ОЦП

40,72±0,39

42,18±0,41

43,41±0,50

45,05±0,55

44,80±0,53

Р

<0,05

>0,1

>0,1

>0,5

Р₁

<0.05

<0,01

<0,001

<0,001

Р₂

>0,5

<0,02

<0,05

>0,5

>0.25

Р – по сравнению с предыдущим этапом

Р1 – по сравнению с первым этапом

Р2 – по сравнению с контрольной группой

Рисунок 11.15. Изменение ОЦК у больных в операционном периоде (*-P < 0,05)

Рисунок 11.16. Изменение ГО у больных в операционном периоде (* — P < 0,05)

Рисунок 11.17. Изменение ОЦП у больных в операционном периоде (*-P < 0,05)

При проведении этого исследования нас интересовало влияние СА на ОЦК и ее составные части. Незначительная интраоперационная кровопотеря (2,1-3,2 мл/кг) (табл. 2.7) позволяет с большой долей достоверности рассматривать наступившие волемические изменения как следствие СА. Так же учитывалась проводимая в 1-й и 2-й группах больных предоперационная инфузионная терапия в объеме 0,18-0,29 мл/кг/мин. Положительный эффект от инфузионной преднагрузки, выполненной в большем объеме и скорости введения (0,36-0,54 мл/кг/мин), который должен наблюдаться по мнению ряда авторов (Добсон М.Б., 1989; Корячкин В.А. с соавт., 2000; Николенко В.В. с соавт., 2002), не нашел подтверждения в нашей работе.

Предоперационная инфузия кристаллоидов оправдана еще и потому, что почти у 75% больных с ожирением (III-IV ст.) имеет место значительный дефицит ОЦП (Андрюхин И.М.с соавт., 2002). Общий объем внутривенной интраоперационной инфузии составлял 6,67-9,33 мл/кг/час (табл. 17.7). Различие по объему и темпу переливания кристаллоидов между 2-й и 3-й группами пациентов было не существенным. В 1-й группе по сравнению с двумя другими объем инфузионной терапии – больше на 10%.

Проведение инфузионной преднагрузки (0,18-0,29 мл/кг/мин) и про-должение инфузии кристаллоидных растворов в объеме 4,8-8,41 мл/кг/час позволили во всех группах больных поддерживать ОЦК почти постоянным. Изменения ОЦК были недостоверны, но с тенденцией — в исследуемой группе к увеличению в конце операции на 2,37% по сравнению с 1-м этапом, а в 1-й и 3-й группах к снижению на 2,26% и 1,57% соответственно (P>0,5).

В 1-й группе пациентов после премедикации и инфузионной предна-грузки отмечается достоверное уменьшение ГО на 7,41% по сравнению с первым этапом. После развития спинального блока ГО достоверно (P < 0,001) меньше исходного на 16,91% и на 10,26% меньше предыдущего этапа. На 4-м этапе по сравнению с 1-м ГО меньше на 21,95% (P < 0,001). В конце операции значение ГО ниже исходного на 17% (P < 0,001). Показатели ОЦП на втором этапе исследований увеличиваются по сравнению с начальным этапом на 8%, на 3-м на 10,9%, на 4-м на 12,53% (P<0,001). В конце операции ОЦП выше исходного на 7,22% (P <0,01).

В 3-й группе («с эфедрином») ГО по сравнению с исходными показателями недостоверно уменьшается на 2-м этапе на 5,22% (P >0,5), на 3-м на 14,5% (P <0,001) и на 9,7% по сравнению с предыдущим, на 4-м на 20,4% P <0,001). В конце операции по сравнению с начальным этапом ГО меньше на 18,36% (P <0,001). Динамика изменений ОЦП на всех этапах такая же, как и в контрольной группе. ОЦП достоверно возрастает по сравнению с исходными в конце операции на 10% (P <0,001), а на 2-м, 3-м и 4-м этапах на 3,6%, 6,6% и 10,6% соответственно (P<0,05; P<0,001).

В исследуемой группе изменение ОЦК, ОЦП и ГО по сравнению с ис-ходными показателями недостоверны, но отмечается некоторая тенденция к увеличению (на 2,37% и 3,6%) (P>0,5). На этапах развития спинального блока и наиболее травматичном моменте операции наблюдалось уменьшение по сравнению с исходными данными ГО на 6,8% (P<0,05) и 5,5% (P>0,1) и увеличение ОЦП на 5,3% и 5,5% (P<0,01). Отличие значений ГО в конце операции от исходных недостоверно (P >0,5).

Анализируя изменение ОЦК, ОЦП и ГО у больных 1-й и 3-й исследуемых групп в операционном периоде, несмотря на минимальную кровопотерю, проведение инфузионной терапии в объеме 8,7-13 мл/кг/час, не только не отмечается увеличения ОЦК, напротив, видна тенденция к уменьшению ОЦК, при возрастании ОЦП и уменьшении ГО. Необходимо отметить, что в 3-й группе объем инфузионной терапии по сравнению с другими группами был самым минимальным, а отклонение значений ГО (уменьшение на 18,4%) и ОЦП (увеличение на 10%) в конце операции по сравнению с исходными самым значительным. Подобные изменения нельзя объяснить только проводимой гемодилюцией, так как во второй группе больных показатели в конце операции практически не отличались от исходных. Это связано, по-видимому, с депонированием крови под влиянием хирургической травмы и тотальной медикаментозной симпатэктомии. Отсутствие уменьшения ГО во 2-й группе, на фоне проводимой инфузионной терапии в операционном периоде, можно связать с выходом аутокрови из депо в активную циркуляцию под влиянием адреноганглиолитиков, что совпадает с результатами исследо-ваний И.П. Назарова (1999), И.П. Назарова с соавт. (2000).

К содержанию 11-й главы К содержанию монографии

11.3.3. Состояние периферической гемодинамики при проведении традиционной спинномозговой анестезии и с применением адреноганглиоплегии

Кроме показателей, представленных в предыдущем параграфе, для более полного представления о состоянии гемодинамики во время проведения спинальной анестезии целесообразно изучить периферическое кровообращение (Белоярцев Ф.Ф., 1977; Азаров В.И.,1987; Назаров И.П., 1999; Назаров И.П. с соавт., 2000). С этой целью мы использовали метод реовазографии, который дает объективную и достаточно полную информацию о величине кровенаполнения в изучаемом участке и состоянии сосудистой стенки (тонусе, эластичности, растяжимости) (Бутенко В.И. с соавт., 2002).

Важным показателем интенсивности кровенаполнения исследуемой области является амплитуда реовазограммы (РИ), измеряемая в омах посредством сравнения с калибровочным сопротивлением в 0,1 Ом. Эта величина указывает на усиление или уменьшение местного кровотока.

Реографический коэффициент «модуль упругости», дикротический и диастолический индексы позволяют судить об эластичности сосудов и их тонусе.

Данные об усилении регионарного кровотока ниже уровня тотальной медикаментозной симпатэктомии представлены в ряде работ (В.И. Бутенко с соавт., 2002; В.А. Волчков с соавт., 2002; Ю.С.Моисеев, 2002), но изучение изменений периферической гемодинамики выше уровня спинального блока при этом не проводилось.

Изменение показателей периферического кровообращения у больных трех исследуемых групп представлены в таблицах 11.12-11.14 и на рисунках 11.18-11.21 и 11.42-11.47 в приложении.

Таблица 11.12.

Изменение показателей периферической гемодинамики у больных контрольной группы, n=30

Данные	Этапы исследований
Данные	Исходный	премедикация	спиналь. блок	травмат.этап	конец опер.
РИ (п)	1,16±0,0085	1,24±0,0090	0,62±0,0045	0,77±0,0056	0,89±0,0064
Р		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
РК (п)	0,14±0,0044	0,13±0,0042	0,21±0,0065	0,18±0,0058	0,16±0,0052
Р		>0,5	<0,001	<0,02	<0,01
Р₁		>0,5	<0,001	<0,001	<0,001
ДКИ (п)	0,703±0,0031	0,690±0,0030	0,774±0,0034	0,741±0,0032	0,748±0,0032
Р		<0,05	<0,001	<0,001	>0,5
Р₁		<0,05	<0,001	<0,001	<0,001
ДАИ (п)	0,7327±0,0032	0,7187±0,0031	0,8059±0,0035	0,7722±0,0034	0,7686±0,0034
Р		<0,01	<0,001	<0,001	>0,5
Р₁		<0,01	<0,001	<0,001	<0,001
ПКК (п)	86,24±2,12	104,91±1,65	64,35±1,45	72,31±1,31	72,38±1,41
Р		<0,001	<0,001	<0,001	>0,5
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
РИ (г)	1,1698±0,0072	1,2177±0,0075	1,2809±0,0079	1,2769±0,0079	1,2668±0,0078
Р		<0,001	<0,001	>0,5	>0,5
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
РК (г)	0,1611±0,0084	0,1467±0,0076	0,1332±0,007	0,1352±0,007	0,14±0,0073
Р		<0,001	<0,001	>0,5	<0,02
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
ДКИ (г)	0,7408±0,00302	0,7112±0,00290	0,4950±0,0020	0,5023±0,00205	0,5232±0,00213
Р		<0,001	<0,001	<0,02	<0,001
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
ДАИ (г)	0,7560±0,00308	0,7408±0,00302	0,5103±0,0021	0,5178±0,00211	0,5394±0,00220
Р		<0,05	<0,001	<0,02	<0,001
Р₁		<0,05	<0,001	<0,001	<0,001
ПКК (г)	86,71±2,17	103,40±1,66	133,70±3,08	119,58±2,31	103,40±2,00
Р		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001

Данные	Этапы исследований
РИ (п).	1,245±0,0115	1,44±0,0133	1,008±0,0093	1,1698±0,0108	1,2569±0,0116
Р		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	>0,5
Р₂	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
РК (п).	0,1453±0,0014	0,1395±0,0013	0,1736±0,0017	0,1656±0,0016	0,1566±0,0015
Р		<0,01	<0,001	<0,01	<0,001
Р₁		<0,01	<0,001	<0,001	<0,001
Р₂	>0,1	>0,1	<0,001	<0,01	<0,01
ДКИ (п)	0,710±0,00387	0,694±0,00379	0,738±0,00403	0,729±0,00398	0,721±0,00394
Р		<0,01	<0,001	>0,1	>0,25
Р₁		<0,01	<0,001	<0,01	<0,05
Р₂	>0,25	>0,5	<0,001	<0,02	<0,01
ДАИ (п)	0,7320±0,00399	0,7152±0,0039	0,7613±0,0041	0,7510±0,0041	0,7437±0,0041
Р		<0,01	<0,001	>0,1	>0,25
Р₁		<0,01	<0,001	<0,01	<0,05
Р₂	>0,5	>0,5	<0,001	<0,001	<0,001
ПКК (п).	94,12±1,70	116,75±2,12	88,79±1,75	93,13±1,98	90,41±1,61
Р		<0,001	<0,001	>0,25	>0,25
Р₁		<0,001	<0,05	>0,5	>0,25
Р₂	<0,01	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
РИ (г)	1,1986±0,0110	1,3904±0,0127	1,3017±0,0119	1,3424±0,0123	1,3112±0,012
Р		<0,001	<0,001	<0,05	>0,1
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
Р₂	<0,05	<0,001	>0,25	<0,001	<0,01
РК (г).	0,1602±0,00134	0,1560±0,0013	0,1444±0,0012	0,146±0,00122	0,148±0,00123
Р		<0,05	<0,001	>0,5	>0,5
Р₁		<0,05	<0,001	<0,001	<0,001
Р₂	>0,5	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
ДКИ (г).	0,7307±0,00376	0,697±0,00359	0,556±0,00286	0,61±0,00314	0,6297±0,0032
Р		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
Р₂	<0,05	<0,01	<0,001	<0,001	<0,001
ДАИ (г).	0,7533±0,00388	0,7186±0,0037	0,5732±0,0295	0,6289±0,0032	0,649±0,00334
Р		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
Р₂	>0,5	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
ПКК (г).	90,71±1,67	112,48±2,05	114,73±2,34	106,98±2,40	94,41±1,78
Р		<0,001	>0,5	<0,05	<0,001
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	>0,25
Р₂	>0,25	<0,01	<0,001	<0,001	<0,01

Р – по сравнению с предыдущим этапом

Р1 – по сравнению с первым этапом

Таблица 11.13.

Изменение показателей периферической гемодинамики у больных исследуемой группы, n=50

Данные

Этапы исследований

Исходный

премедикация

спиналь. блок

травмат.этап

конец опер.

РИ (п).

1,245±0,0115

1,44±0,0133

1,008±0,0093

1,1698±0,0108

1,2569±0,0116

Р

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

Р₁

<0,001

<0,001

<0,001

>0,5

Р₂

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

РК (п).

0,1453±0,0014

0,1395±0,0013

0,1736±0,0017

0,1656±0,0016

0,1566±0,0015

Р

<0,01

<0,001

<0,01

<0,001

Р₁

<0,01

<0,001

<0,001

<0,001

Р₂

>0,1

>0,1

<0,001

<0,01

<0,01

ДКИ (п)

0,710±0,00387

0,694±0,00379

0,738±0,00403

0,729±0,00398

0,721±0,00394

Р

<0,01

<0,001

>0,1

>0,25

Р₁

<0,01

<0,001

<0,01

<0,05

Р₂

>0,25

>0,5

<0,001

<0,02

<0,01

ДАИ (п)

0,7320±0,00399

0,7152±0,0039

0,7613±0,0041

0,7510±0,0041

0,7437±0,0041

Р

<0,01

<0,001

>0,1

>0,25

Р₁

<0,01

<0,001

<0,01

<0,05

Р₂

>0,5

>0,5

<0,001

<0,001

<0,001

ПКК (п).

94,12±1,70

116,75±2,12

88,79±1,75

93,13±1,98

90,41±1,61

Р

<0,001

<0,001

>0,25

>0,25

Р₁

<0,001

<0,05

>0,5

>0,25

Р₂

<0,01

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

РИ (г)

1,1986±0,0110

1,3904±0,0127

1,3017±0,0119

1,3424±0,0123

1,3112±0,012

Р

<0,001

<0,001

<0,05

>0,1

Р₁

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

Р₂

<0,05

<0,001

>0,25

<0,001

<0,01

РК (г).

0,1602±0,00134

0,1560±0,0013

0,1444±0,0012

0,146±0,00122

0,148±0,00123

Р

<0,05

<0,001

>0,5

>0,5

Р₁

<0,05

<0,001

<0,001

<0,001

Р₂

>0,5

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

ДКИ (г).

0,7307±0,00376

0,697±0,00359

0,556±0,00286

0,61±0,00314

0,6297±0,0032

Р

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

Р₁

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

Р₂

<0,05

<0,01

<0,001

<0,001

<0,001

ДАИ (г).

0,7533±0,00388

0,7186±0,0037

0,5732±0,0295

0,6289±0,0032

0,649±0,00334

Р

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

Р₁

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

Р₂

>0,5

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

ПКК (г).

90,71±1,67

112,48±2,05

114,73±2,34

106,98±2,40

94,41±1,78

Р

<0,001

>0,5

<0,05

<0,001

Р₁

<0,001

<0,001

<0,001

>0,25

Р₂

>0,25

<0,01

<0,001

<0,001

<0,01

Р – по сравнению с предыдущим этапом

Р1 – по сравнению с первым этапом

Р2 – по сравнению с контрольной группой

Таблица 11.14.

Изменение показателей периферической гемодинамики у больных, c включением в премедикацию эфедрина, n=20

Данные	Этапы исследований
РИ (п).	1,264±0,01006	1,323±0,01053	0,619±0,00493	0,795±0,00633	0,953±0,00759
Р		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
Р₂	<0,001	<0,001	>0,5	<0,02	<0,001
РК (п).	0,149±0,00156	0,146±0,00153	0,224±0,00234	0,203±0,00212	0,178±0,00186
Р		>0,25	<0,001	<0,001	<0,001
Р₁		>0,25	<0,001	<0,001	<0,001
Р₂	<0,02	<0,01	<0,02	<0,01	<0,02
ДКИ (п)	0,667±0,00643	0,675±0,00651	0,747±0,00721	0,712±0,00687	0,701±0,00677
Р		>0,5	<0,001	<0,01	>0,5
Р₁		>0,5	<0,001	<0,001	<0,01
Р₂	<0,001	<0,05	<0,01	<0,001	<0,001
ДАИ (п)	0,691±0,00667	0,699±0,00675	0,774±0,00747	0,738±0,00712	0,727±0,00701
Р		>0,5	<0,001	<0,01	>0,5
Р₁		>0,5	<0,001	<0,001	<0,01
Р₂	<0,001	<0,02	<0,01	<0,001	<0,001
ПКК (п).	102,25±2,71	127,19±3,59	64,75±1,63	76,25±1,97	82,22±1,56
Р		<0,001	<0,001	<0,001	<0,05
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
Р₂	<0,001	<0,001	>0,5	>0,25	<0,001
РИ (г)	1,195±0,00857	1,222±0,00876	1,304±0,00935	1,301±0,00933	1,289±0,00924
Р		<0,05	<0,001	>0,5	>0,5
Р₁		<0,05	<0,001	<0,001	<0,001
Р₂	<0,05	>0,5	>0,1	>0,1	>0,1
РК (г).	0,1654±0,0021	0,1599±0,00232	0,148±0,00239	0,152±0,00209	0,157±0,00181
Р		>0,1	<0,01	>0,25	>0,1
Р₁		>0,1	<0,001	<0,001	<0,01
Р₂	>0,25	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
ДКИ (г).	0,668±0,00317	0,6510±0,00262	0,529±0,00263	0,550±0,00274	0,585±0,00302
Р		<0,001	<0,001	<0,001	<0,02
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
Р₂	<0,01	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
ДАИ (г).	0,677±0,00318	0,659±0,00266	0,539±0,00270	0,5599±0,0028	0,595±0,00308
Р		<0,01	<0,001	<0,001	<0,02
Р₁		<0,01	<0,001	<0,001	<0,001
Р₂	>0,1	<0,05	<0,001	<0,001	<0,001
ПКК (г).	96,72±2,679	117,50±3,352	136,26±3,3402	124,81±3,3057	111,14±1,7976
Р		<0,001	<0,001	<0,05	<0,01
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
Р₂	<0,01	<0,01	>0,5	>0,25	<0,01

Данные

Этапы исследований

Исходный

премедикация

спиналь. блок

травмат.этап

конец опер.

РИ (п).

1,264±0,01006

1,323±0,01053

0,619±0,00493

0,795±0,00633

0,953±0,00759

Р

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

Р₁

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

Р₂

<0,001

<0,001

>0,5

<0,02

<0,001

РК (п).

0,149±0,00156

0,146±0,00153

0,224±0,00234

0,203±0,00212

0,178±0,00186

Р

>0,25

<0,001

<0,001

<0,001

Р₁

>0,25

<0,001

<0,001

<0,001

Р₂

<0,02

<0,01

<0,02

<0,01

<0,02

ДКИ (п)

0,667±0,00643

0,675±0,00651

0,747±0,00721

0,712±0,00687

0,701±0,00677

Р

>0,5

<0,001

<0,01

>0,5

Р₁

>0,5

<0,001

<0,001

<0,01

Р₂

<0,001

<0,05

<0,01

<0,001

<0,001

ДАИ (п)

0,691±0,00667

0,699±0,00675

0,774±0,00747

0,738±0,00712

0,727±0,00701

Р

>0,5

<0,001

<0,01

>0,5

Р₁

>0,5

<0,001

<0,001

<0,01

Р₂

<0,001

<0,02

<0,01

<0,001

<0,001

ПКК (п).

102,25±2,71

127,19±3,59

64,75±1,63

76,25±1,97

82,22±1,56

Р

<0,001

<0,001

<0,001

<0,05

Р₁

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

Р₂

<0,001

<0,001

>0,5

>0,25

<0,001

РИ (г)

1,195±0,00857

1,222±0,00876

1,304±0,00935

1,301±0,00933

1,289±0,00924

Р

<0,05

<0,001

>0,5

>0,5

Р₁

<0,05

<0,001

<0,001

<0,001

Р₂

<0,05

>0,5

>0,1

>0,1

>0,1

РК (г).

0,1654±0,0021

0,1599±0,00232

0,148±0,00239

0,152±0,00209

0,157±0,00181

Р

>0,1

<0,01

>0,25

>0,1

Р₁

>0,1

<0,001

<0,001

<0,01

Р₂

>0,25

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

ДКИ (г).

0,668±0,00317

0,6510±0,00262

0,529±0,00263

0,550±0,00274

0,585±0,00302

Р

<0,001

<0,001

<0,001

<0,02

Р₁

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

Р₂

<0,01

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

ДАИ (г).

0,677±0,00318

0,659±0,00266

0,539±0,00270

0,5599±0,0028

0,595±0,00308

Р

<0,01

<0,001

<0,001

<0,02

Р₁

<0,01

<0,001

<0,001

<0,001

Р₂

>0,1

<0,05

<0,001

<0,001

<0,001

ПКК (г).

96,72±2,679

117,50±3,352

136,26±3,3402

124,81±3,3057

111,14±1,7976

Р

<0,001

<0,001

<0,05

<0,01

Р₁

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

Р₂

<0,01

<0,01

>0,5

>0,25

<0,01

Р – по сравнению с предыдущим этапом

Р1 – по сравнению с первым этапом

Р2 – по сравнению с контрольной группой

Изменения РИ (п) и РК (п) у больных в операционном периоде пред-ставлены на рисунках 11.18 и 11.19, а РИ (г) и РК (г) на рисунках 11.20 и 11.21.

Рисунок 11.18. Изменение реографического индекса у больных в операционном периоде (предплечье) (* — P < 0,05)

Рисунок 11.19. Изменение реографического коэффициента у больных в операционном периоде (предплечье) (* — P < 0,05)

Рисунок 11.20. Изменение реографического индекса у больных в операционном периоде (голень) (* — P < 0,05)

Рисунок 11.21. Изменение реографического коэффициента у больных в операционном периоде (голень) (* — P < 0,05)

При изучении показателей периферической гемодинамики в 1-й группе после проведения премедикации и гиперволемической гемодилюции отмечается достоверное возрастание РИ(п) предплечья на 6,2%, РИ (г) голени на 4,1% по сравнению с исходными данными; тенденция к уменьшению РК(п), РК(г), ДАИ(п) и ДАИ(г) на 4%, 8,93%, 2,3% и 2,0% соответственно (P<0,05; P<0,001). При развитии регионарного блока у пациентов контрольной группы фиксируются резкие гемодинамические нарушения – РИ(п) снижается на 50,09% (P<0,001), при возрастании РК(п) на 56%, а ДАИ(п) на 12,13% (P<0,001). Ниже уровня спинального блока эти показатели меняются не так значимо: возрастает РИ(г) на 5,19% (P<0,001), достоверно снижаются РК(г), ДАИ(г) и ДКИ(г) на 9,19%, 31,12% и 30,4%. На следующих этапах регионарный кровоток, особенно верхней конечности, продолжает претерпевать значительные изменения – РИ(п) достоверно возрастает по сравнению с предыдущим этапом на 25,28%, 14,76%. РИ(п) к концу операции на 23,8% ниже ис-ходных показателей (P<0,001). Обратная динамика отмечается у РК(п) – 10,64%, 11,64%, а после завершения оперативного вмешательства на 18,4% достоверно выше исходных. ДАИ(п) на 3-м этапе возрастает на 12,13%, незначительно снижается на последующих и остается на 4,9% выше исходных (P<0,001). Показатель кровотока верхней конечности возрастает после премедикации и гемодилюции на 21,65%, затем снижается на 38,66%, с последующей тенденцией к возрастанию. Значения ПКК на 5-м этапе на 16,08% ниже, чем на 1-м (P<0,001).

РИ(г) в контрольной группе незначительно изменяется на 4-м и 5-м этапах и остается на 8,3% достоверно выше исходных показателей. РК(г) на 5-м этапе ниже исходных на 13,1% (P<0,001). ДАИ(г) и ДКИ(г) в конце операции ниже показателей на 1-м этапе на 28,65% и 29,38% соответственно (P<0,001). ПКК меняется разно направленно: на первых двух этапах возрастает на 19,24% и 29,31%, затем снижается 10,56% и 13,53% (P<0,001). В конце операции ПКК достоверно выше исходного на 19,24%.

Как видно из динамики изменения показателей периферического кро-вообращения в 1-й группе, можно констатировать, что благодаря выраженной возоконстрикции выше уровня спинального блока организму больных удается компенсировать вазодилятацию и сохранить достаточный венозный возврат. Но защитные реакции не в силах предотвратить нарушения органного кровообращения. Отмечается четкая прямая взаимосвязь регионарной и центральной гемодинамики. Ухудшение центральной гемодинамики приводит к нарушению регионарной, но без нормализации периферической гемодинамики трудно добиться стабилизации центральной.

При детальном анализе у больных с нарастающей сердечной недостаточностью, о чем мы указывали в предыдущей главе, реограмма имеет своеобразный вид: в 39.5% регистрируется пресистолическая волна ниже уровня блока, выше – анакротическая часть кривой медленно поднимается, вершина приобретает куполообразную форму, дикротический зубец смещается к вершине, иногда его трудно регистрировать. Несмотря на выраженные сосудистые реакции выше уровня спинального блока, ПКК снижается значительно меньше. Регионарный кровоток поддерживается за счет компенсаторной тахикардии. ПКК ниже уровня медикаментозной тахикардии тоже не сильно возрастает. Выраженная вазодилятация не улучшает регионарное кровообращение.

Такое же направление изменений показателей периферического кровообращения мы наблюдаем в 3-й группе больных. Но в отличие от контрольной группы, регистрируются менее значимые изменения относительно исходных показателей и их значений на одних и тех же этапах 1-й группы ниже уровня спинального блока. А выше уровня – более сильное ухудшение органного кровотока: РИ снижается на 53,2% (P<0,001), РК повышается на 53,18% (P<0,001). При сравнении показателей в конце операции с начальным этапом отмечается достоверное снижение РИ на 24,6% и возрастание РК на 19,2%. Показатель кровотока предплечья после развития СА уменьшался на 49,09%, так и не восстанавливаясь к концу операции, ниже исходных значений на 19,58% (P<0,001).

Проводя детальный анализ в этой группе можно отметить, что ухудшение центральной гемодинамики и ее коррекция введением дополнительных доз адреномиметика отчетливо ухудшала периферическое кровообращение.

Во 2-й группе больных направление изменений показателей периферического кровообращения такое же, как и в двух предыдущих группах. Проведенная премедикация существенно меняет органный кровоток: РИ достоверно возрастает на 16%, а у показателей: РК(п), РК(г), ДАИ(п) и ДАИ(г) появляется тенденция к уменьшению (на 4,0%, 2,62%, 2,3% и 4,6% соответственно) (P<0,01). Учитывая эти изменения, можно говорить об улучшении органного кровотока на этом этапе исследований в связи с некоторым снижением повышенного тонуса артериальных и венозных сосудов. После наступления регионарного блока: РИ(п) снижается на 30,17%, РК(п) и ДАИ(п) повышаются на 24,48% и 6,45%, что значительно меньше, чем в других группах (P<0,001). В связи с развитием выше уровня спинального блока компенсаторной вазоконстрикции, резко повышается как артериальный, так и венозный сосудистый тонус. После окончания операции РИ(п) и ДАИ(п) практически достигают исходных значений (P>0,5), РК(п) достоверно выше исходных показателей на 7,8%. ПКК(п), динамично меняясь на каждом этапе ис-следования, на 5-м отличается от 1-го на -3,95% (P>0,25). К концу операции, несмотря на нормализацию органного кровотока, сохраняется повышенный тонус артериальных сосудов.

Ниже уровня медикаментозной симпатэктомии, при развитии СА, РИ уменьшается на 6,38%, РК – на 7,48%, ДАИ – на 20,23% (P<0,001). ПКК после премедикации, достоверно возрастает на 24,01% за счет РИ и незначительного увеличения ЧСС из-за использования холинолитика, в конце операции выше исходного только на 4,08% (P>0,25). Применение адреноганглиоплегии в предоперационном периоде не в состоянии полностью предотвратить нарушение сосудистого тонуса ниже уровня медикаментозной симпатэктомии, но делают эти нарушения менее выраженными. Органное кровообращение ниже уровня спинального блока во 2-й группе практически не меняется, но на 3-м этапе исследований мы видим резкое (на 23,9% по сравнению с исходными показателями) снижение венозного тонуса, артериальный же меняется незначительно (7,8%).

Адреноганглиоплегия кроме неполной, предоперационной медикаментозной симпатэктомии, усиливающей гуморальный компонент регуляции сосудистого тонуса, нивелирует отрицательное воздействие предоперационного стресса, благоприятно влияя на периферическое кровообращение.

К содержанию 11-й главы К содержанию монографии

11.3.4. Изменение мозгового кровообращения у больных при проведении традиционной спинальной анестезии и с применением адреноганглиоплегии

Учитывая нарушения регионарной гемодинамики, о чем было сказано выше, мы сочли необходимым провести исследования мозгового кровообращения с целью установления зависимости его от СА и наличия корреляции с изменениями периферического кровообращения. Мозговой кровоток в значительной степени контролируется механизмами авторегуляции, из которых можно отметить вазоконстрикторный и вазодилятационный. На авторегуляцию мозгового кровообращения влияют гиперкапния, гипоксия и ишемия, ставя его только в критических ситуациях в полную зависимость от величины артериального давления (Шулудько Б.И., Перов Ю.Л., 1992).

Исследование мозгового кровообращения проводили методом реэнцефалографии по стандартной методике с билатеральным расположением электродов. Результаты исследований приведены в таблицах 11.15-11.17 и рисунках 11.22-11.23, 11.40-11.41 в приложении.

Таблица 11.15

Изменение реэнцефаллограммы у больных контрольной группы, n=30

Данные	Этапы исследований
РИ	1,33±0,04	1,37±0,04	1,09±0,04	1,13±0,04	1,18±0,04
Р		>0,5	<0,001	>0,5	>0,5
Р₁		>0,5	<0,001	<0,001	<0,02
РК	0,14±0,0014	0,13±0,0013	0,14±0,0013	0,14±0,0014	0,14±0,0014
Р		<0,001	<0,01	<0,01	>0,5
Р₁		<0,001	>0,25	>0,25	>0,5
ДКИ	0,71±0,0039	0,67±0,0037	0,72±0,0039	0,71±0,0039	0,70±0,0039
Р		<0,001	<0,001	>0,5	>0,5
Р₁		<0,001	>0,25	>0,5	>0,5
ДАИ	0,72±0,00396	0,69±0,00380	0,74±0,00404	0,73±0,00401	0,73±0,00397
Р		<0,001	<0,001	>0,5	>0,5
Р₁		<0,001	<0,02	>0,25	>0,5

Данные

Этапы исследований

Исходный

премедикация

Спинальн. Блок

травмат.этап

конец опер.

РИ

1,33±0,04

1,37±0,04

1,09±0,04

1,13±0,04

1,18±0,04

Р

>0,5

<0,001

>0,5

>0,5

Р₁

>0,5

<0,001

<0,001

<0,02

РК

0,14±0,0014

0,13±0,0013

0,14±0,0013

0,14±0,0014

0,14±0,0014

Р

<0,001

<0,01

<0,01

>0,5

Р₁

<0,001

>0,25

>0,25

>0,5

ДКИ

0,71±0,0039

0,67±0,0037

0,72±0,0039

0,71±0,0039

0,70±0,0039

Р

<0,001

<0,001

>0,5

>0,5

Р₁

<0,001

>0,25

>0,5

>0,5

ДАИ

0,72±0,00396

0,69±0,00380

0,74±0,00404

0,73±0,00401

0,73±0,00397

Р

<0,001

<0,001

>0,5

>0,5

Р₁

<0,001

<0,02

>0,25

>0,5

Р – по сравнению с предыдущим этапом

Р1 – по сравнению с первым этапом

Диапозон значений РИ, представляющий нормальные физио-логические колебания, находится в пределах 1,3-1,5, при калибровке 0,1 Ом (Панченко Д.И., 1978). Исходные показатели реэнцефалографии и периферического кровообращения во всех группах сопоставимы. Значения РИ указывают на нормальный мозговой кровоток. По данным ДАИ и ДКИ можно видеть несколько повышенный артериальный и венозный тонус, что мы объясняем психо-эмоциональным напряжением у больных перед операцией.

При анализе реэнцефаллограмм в 1-й группе, по сравнению с исходными показателями, видно, что на фоне проведения гиперволемической гемодилюции и премедикации отмечается тенденция к повышению РИ на 3,1% (P>0,5) и к уменьшению РК, ДАИ и ДКИ на 6%, 4% и 4,98% соответственно (P<0,05; P<0,001). После развития медикаментозной симпатэктомии, регистрируются явные, хотя, и менее выраженные, чем на реограммах предплечья, изменения: РИ достоверно уменьшается на 20,37%, при возрастании РК на 4,26%, ДАИ на 6,25% (P>0,25).

На наиболее травматичном этапе операции РИ увеличивается на 2,92%, к концу анестезии еще на 5,21%, оставаясь, по сравнению с исходными показателями, на 11,1% меньше (P<0,02). Противоположные изменения происходят с ДАИ: к 4-му этапу он снижается на 0,69%, к 5-му – на 0,89%. ДАИ в конце операции на 0,4% выше первоначальных значений (P>0,5). РК на 4-м этапе исследований продолжает увеличиваться (4,18%), в конце операции незначительно снижается (0,64%), оставаясь на 1,45% выше показателей 1-го этапа, тоесть практически не меняется. Анализируя изменение мозгового кровообращения на фоне проведения СА и развитии тотальной медикаментозной симпатэктомии, мы видим, что реакция мозгового кровотока, по сравнению с периферическим кровообращением, менее выражена и отмечается тенденция к нормализации на 4-м и 5-м этапах операции.

В группе больных с применением СА с адреноганглиоплегией, мозговой кровоток меняется однонаправленно с контрольной группой. РИ к 2-му этапу возрастает на 3,5%, на 15,75% (P<0,001) снижается на третьем этапе исследований, возрастая на 4-м и 5-м на 2,18% и 5,52% и остается на 5,98% ниже исходных показателей (P<0,001). РК после проведения премедикации достоверно снижается на 11%, незначительно возрастая при развитии спинального блока на наиболее травматичном этапе операции на 3,37% и 3,26%. РК к концу операции уменьшается на 0,85%, оставаясь на 5,81% ниже исходных значений (P>0,5). ДАИ, достоверно возрастая на 3-м этапе на 10,11%, уменьшается на всех остальных: значительно – на 11% (P>0,1)на 2-м, 2,04% и 2,08% на 4-м и 5-м. По сравнению с первоначальными данными ДАИ снижается на 6% (P<0,01).

Исходные показатели больных всех групп свидетельствовали о повы-шенном сосудистом тонусе. Стандартная премедикация практически не из-меняет его. Гиперволемическая гемодилюция в сочетании с традиционной премедикацией несколько снижают артериальный и венозный гипертонус. Премедикация, включающая в себя адреноганглиоплегию, значительно уменьшает повышенный сосудистый тонус, приводя его в рамки физиологической нормы. Изменения РИ, РК, ДАИ и ДКИ во второй группе хоть и имеют одно направление с первой группой, но менее значительно отличаются от исходных показателей и, что самое главное на наш взгляд, — это тенденция к более быстрой нормализации по сравнению с двумя другими группами пациентов.

В 3-й группе больных отмечаются более значительные изменения мозгового кровообращения. При развитии регионарного блока РИ достоверно снижается на 23,08% и к концу операции ниже исходных показателей на 13,26% (P<0,001). РК на 3-м этапе исследований возрастает на 14,2%, оставаясь в конце операции на 6,17% выше исходных значений (P<0,01). ДАИ достоверно возрастает при развитии тотальной медикаментозной симпатэктомии на 8,71% и остается к концу операции выше исходных показателей на 3,5% (P<0,01).

При детальном анализе больных всех групп не отмечается каких-либо значительных колебаний показателей при развитии умеренной гипотонии и её коррекции инфузионной терапией или введением адреномиметика.

Таблица 11.16.

Изменение реэнцефаллограммы у больных исследуемой группы, n=50

Данные	Этапы исследований
РИ	1,39±0,0141	1,44±0,0145	1,21±0,0123	1,24±0,0125	1,31±0,0132
Р		<0,05	<0,001	>0,25	<0,001
Р₁		<0,05	<0,001	<0,001	<0,001
Р₂	>0,25	>0,25	<0,01	<0,01	<0,01
РK	0,15±0,00130	0,13±0,00115	0,13±0,00119	0,14±0,00123	0,14±0,00125
Р		<0,001	<0,02	<0,02	>0,5
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
Р₂	<0,01	>0,25	>0,1	<0,02	<0,01
ДКИ	0,72±0,00346	0,64±0,00308	0,70±0,00339	0,69±0,00332	0,67±0,00325
Р		<0,001	<0,001	<0,01	<0,01
Р₁		<0,001	<0,01	<0,001	<0,001
Р₂	>0,1	<0,001	<0,05	<0,001	<0,001
ДАИ	0,73±0,00353	0,65±0,00314	0,72±0,00346	0,70±0,00339	0,69±0,00332
Р		<0,001	<0,001	<0,01	<0,01
Р₁		<0,001	<0,01	<0,001	<0,001
Р₂	>0,1	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001

Данные

Этапы исследований

Исходный

премедикация

спинальн. блок

травмат.этап

конец опер.

РИ

1,39±0,0141

1,44±0,0145

1,21±0,0123

1,24±0,0125

1,31±0,0132

Р

<0,05

<0,001

>0,25

<0,001

Р₁

<0,05

<0,001

<0,001

<0,001

Р₂

>0,25

>0,25

<0,01

<0,01

<0,01

РK

0,15±0,00130

0,13±0,00115

0,13±0,00119

0,14±0,00123

0,14±0,00125

Р

<0,001

<0,02

<0,02

>0,5

Р₁

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

Р₂

<0,01

>0,25

>0,1

<0,02

<0,01

ДКИ

0,72±0,00346

0,64±0,00308

0,70±0,00339

0,69±0,00332

0,67±0,00325

Р

<0,001

<0,001

<0,01

<0,01

Р₁

<0,001

<0,01

<0,001

<0,001

Р₂

>0,1

<0,001

<0,05

<0,001

<0,001

ДАИ

0,73±0,00353

0,65±0,00314

0,72±0,00346

0,70±0,00339

0,69±0,00332

Р

<0,001

<0,001

<0,01

<0,01

Р₁

<0,001

<0,01

<0,001

<0,001

Р₂

>0,1

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

Р – по сравнению с предыдущим этапом,

Р1 – по сравнению с первым этапом,

Р2 – по сравнению с контрольной группой

Таблица 11.17.

Изменение реэнцефаллограммы у больных, с включением в премедикацию эфедрина, n=20

Данные	Этапы исследований
РИ	1,32±0,0144	1,36±0,0148	1,04±0,0114	1,07±0,0117	1,15±0,0125
Р		>0,1	<0,001	>0,25	<0,001
Р₁		>0,1	<0,001	<0,001	<0,001
Р₂	>0,5	>0,5	>0,25	>0,25	>0,5
РK	0,16±0,0017	0,16±0,0022	0,18±0,0023	0,18±0,0031	0,17±0,0021
Р		>0,25	<0,001	>0,5	<0,05
Р₁		>0,25	<0,001	<0,001	<0,01
Р₂	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
ДКИ	0,69±0,0054	0,67±0,0069	0,73±0,0058	0,72±0,0045	0,71±0,0048
Р		<0,05	<0,001	>0,5	>0,25
Р₁		<0,05	<0,001	<0,001	<0,01
Р₂	<0,01	>0,5	>0,25	>0,25	>0,5
ДАИ	0,69±0,0059	0,67±0,0068	0,73±0,0062	0,73±0,0049	0,72±0,0044
Р		>0,1	<0,001	>0,5	>0,25
Р₁		>0,1	<0,001	<0,001	<0,01
Р₂	<0,001	<0,02	>0,5	>0,5	>0,25

Данные

Этапы исследований

исходный

премедикация

Спиналь. блок

травмат.этап

Конец опер.

РИ

1,32±0,0144

1,36±0,0148

1,04±0,0114

1,07±0,0117

1,15±0,0125

Р

>0,1

<0,001

>0,25

<0,001

Р₁

>0,1

<0,001

<0,001

<0,001

Р₂

>0,5

>0,5

>0,25

>0,25

>0,5

РK

0,16±0,0017

0,16±0,0022

0,18±0,0023

0,18±0,0031

0,17±0,0021

Р

>0,25

<0,001

>0,5

<0,05

Р₁

>0,25

<0,001

<0,001

<0,01

Р₂

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

ДКИ

0,69±0,0054

0,67±0,0069

0,73±0,0058

0,72±0,0045

0,71±0,0048

Р

<0,05

<0,001

>0,5

>0,25

Р₁

<0,05

<0,001

<0,001

<0,01

Р₂

<0,01

>0,5

>0,25

>0,25

>0,5

ДАИ

0,69±0,0059

0,67±0,0068

0,73±0,0062

0,73±0,0049

0,72±0,0044

Р

>0,1

<0,001

>0,5

>0,25

Р₁

>0,1

<0,001

<0,001

<0,01

Р₂

<0,001

<0,02

>0,5

>0,5

>0,25

Р – по сравнению с предыдущим этапом

Р1 – по сравнению с первым этапом

Р2 – по сравнению с контрольной группой

Рисунок 11.22. Изменение реографического индекса у больных в операционном периоде (реэнцефаллография) (* — P < 0,05)

Рисунок 11.23. Изменение реографического коэффициента у больных в операционном периоде (реэнцефаллография) (* — P < 0,05)

Резюме:

Результаты проведенных исследований центральной гемодинамики свидетельствуют, что гемодинамические нарушения являются неотъемлемой частью спинальной анестезии. Вазоплегия ниже уровня спинного блока, уменьшение венозного возврата при развитии тотальной медикаментозной симпатэктомии требуют от организма пациентов достаточных компенсаторных возможностей. Реакция сердечно-сосудистой системы больных группы риска при проведении СА напрямую зависит от метода профилактики артериальной гипотензии.

Проведение гиперволемической гемодилюции при подготовке больных к СА предотвращает резкое снижение венозного возврата после развития медикаментозной симпатэктомии и является достаточно хорошим методом профилактики развития артериальной гипотензии. Но данный метод у больных группы риска, кроме положительных эффектов, создает ряд негативных моментов: массивная инфузионная терапия при незначительных изменениях АДс приводит к увеличению ЦВД, МРЛЖ, ПМО2, что свидетельствует об увеличении нагрузки на сердце. При развитии медикаментозной симпатэктомии показатели УО и УИ уменьшаются на 22,7% и 18,8% соответственно, при увеличении ЦВД на 13,18%. Снижение сердечного выброса компенсируется тахикардией. При декомпенсации этой защитной реакции организма проведение массивной инфузионной терапии нецелесообразно, необходимо применение адреномиметиков (Семенихин А.А. с соавт., 1991; Keats A., 1988). В данной группе для стабилизации показателей центральной гемодинамики применение эфедрина потребовалось в 3,3%, увеличение инфузионной терапии в 20%, в том числе с применением декстранов.

При включении в премедикацию эфедрина мы получаем почти ста-бильные по сравнению с контрольной группой показатели артериального давления, где АДд на 3-5 этапах достоверно выше, чем в контрольной группе. Достоверное по сравнению с исходными показателями и с контрольной группой увеличение ЧСС, мы можем объяснить как центральным эффектом эфедрина, так и компенсаторной реакцией на стабильное уменьшение показателей сердечного выброса. За счет тахикардии отмечено возрастание МОС и СИ при снижении УО и УИ.

Увеличение МРЛЖ, ПМО2, ШИ свидетельствует о крайне неблагоприятных условиях для работы миокарда. В данной группе отмечалось наибольшее количество гемодинамических нарушений, потребовавших дополнительной внутривенной инфузии или применения адреномиметиков (15%). В клинической практике при ведении больных с применением адреномиметиков нецелесообразно ориентироваться только на показатели артериального давления, ибо их стабильность создает видимость мнимого благополучия. Наиболее оптимальным, по нашему мнению, является динамическое определение УИ в операционном периоде, особенно у больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы.

При применении СА с адреноганглиоплегией, по сравнению с двумя другими группами, создаются наиболее благоприятные условия для работы миокарда в условиях тотальной медикаментозной симпатэктомии. Изменения показателей артериального давления в исследуемой группе, по сравнению с контрольной, менее выраженные. Увеличение в динамике УИ, при почти стабильных показателях СИ, уменьшение МРЛЖ и ПМО2 свидетельствует о том, что миокард работает в наиболее экономичном режиме.

Проведение предоперационной инфузионной терапии в объеме 0,18-0,29 мл/кг/мин и общий объем внутривенной инфузии, составляющий 6,67-9,33 мл/кг/час, достаточно для поддержания нормальных показателей ОЦК. Проводимая при СА интраоперационная гемодилюция, не является единственной причиной уменьшения ГО, при возрастании ОЦП. Это связано, по-видимому, еще и с депонированием крови под влиянием хирургической травмы и тотальной медикаментозной симпатэктомии. А отсутствие уменьшения ГО во 2-й группе, на фоне проводимой инфузионной терапии в операционном периоде, можно связать с эффектом редепонирования крови под влиянием адреноганглиолитиков.

Отсутствие гемодинамических расстройств во время проведения СА с адреноганглиоплегией свидетельствует о создании хороших условий для адаптации организма и эффективности применения на этапе предоперационной подготовки неполной медикаментозной симпатэктомии (адреноганглиолитиками) в изменении регуляции сосудистого тонуса.

При исследовании изменений периферической гемодинамики видно, что при проведении спинальной анестезии на фоне медикаментозной симпатэктомии ниже уровня спинального блока развивается вазоплегия, а выше блока – компенсаторная вазоконстрикция.

Разнонаправленность сосудистых реакций позволяет организму больных адаптироваться к резко возникающим изменениям гомеостаза, но при этом нарушается органная перфузия. Наибольшие изменения гомеостаза происходят сразу после развития медикаментозной симпатэктомии. Показатели сосудистого тонуса, изменившиеся при развитии СА, во всех группах и после ликвидации регионарного блока не приходят к исходным значениям.

Сравнивая нарушения периферической гемодинамики в трех исследуемых группах больных, мы видим наиболее выраженные изменения показателей регионарного кровотока при проведении СА с гиперволемической гемодилюцией. Повышение сосудистого тонуса профилактическим введением до развития регионарного блока эфедрина не предотвращают изменений тонуса сосудов, но по сравнению с контрольной группой они менее выражены. Снижение регионарного кровообращения не доходит до критических цифр, так как уменьшение РИ компенсируется увеличением ЧСС.

При проведении СА с адреноганглиоплегией отмечаются наименьшие отклонения от исходных показателей как внутри группы, так и в сравнении с 1-й и 3-й группами больных.

Показатели мозгового кровотока во всех трех исследуемых группах пациентов меняются однонаправленно и достоверно. При развитии спинального блока значимо, на 15,75 – 23,08%, снижается мозговой кровоток, достоверно, на 3,37 – 14,20%, повышается тонус артериальных сосудов и на 6,25 – 10,11% — венозных. Во второй группе больных мы отчетливо видим положительное влияние адреноганглиоплегии – изменения мозгового кровотока, по сравнению с двумя другими группами, при проведении СА наименьшие. Такое же, хоть и менее значимое, влияние на регионарный кровоток в исследуемой зоне, на артериальный и венозный тонус отмечается при проведении гиперволемической гемодилюции.

Продолжение 11-й главы

К содержанию 11-й главы К содержанию монографии

Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реаниматолога). Часть 2

Posted on 25.10.202005.05.2026 by GlavVrach

Профессор, академик РАЕН и МАНЭБ

НАЗАРОВ И.П.

ЧИТАТЬ ЧАСТЬ I

Продолжаю отслеживать течение пандемии и ее тяжелых осложнений в виде повреждений легких.

Отмечаю следующее:

В июле ситуация с вирусом в России поменялась. Наметилось плато в обнаружение заболевания в пределах 6000- 8000 в сутки. Активно обсуждается вопрос о выходе из карантина.

В мире разработано несколько десятков тестов по диагностики вируса, но сразу возникает вопрос, как сопоставлять данные. Сравнительную характеристику чувствительности и достоверности тестов никто не проводил.

Одни типы диагностических тестов применялись в Америке, Китае, другие у нас. Даже в России в разных городах использовались различные методики. Это можно сравнить с тем, что температуру, например, оценивать по Цельсию или Фаренгейту. Это несопоставимые данные.

В России на первом канале в программе Док-Ток опубликовали тесты, основанные на определение иммуноглобулина M и G. Насколько тест специфичен именно для этого вируса, не совсем ясно. Дело в том, что иммуноглобулины М повышаться также при болезнях печени, первичном биллиардном циррозе, хронических, хронических инфекциях, заболеваниях печени, аутоиммунных заболеваниях инфекциях, особенно грибковых, хронических и острых лимфолейкозах. Иммуноглобулины G могут повышаться при выздоровлении после первичной инфекции, хроническом лимфоцитозе, саркоидозе, узелках гранулём, чаще в легких и печени.

Любопытная информация опубликовано в статье от 13.05.2020 Романенко Маргариты кандидата биологических наук, научного сотрудника лаборатории генной и вирусной терапии Новосибирского государственного университета — про тест-системы, которые сейчас используются, каковы их достоинства и недостатки.

Выдержка из статьи: «К сожалению, тест-системы на антитела требуют намного больших усилий и времени на разработку, чем ПЦР-системы, а их чувствительность и специфичность оставляет желать лучшего. Так, проведенное в США исследование доступных система на антитела показало, что лишь 3 из 14 систем дают надежные результаты (т.е. не более 1% ложноположительных результатов), но при этом их чувствительность не превышает 90% относительно положительных контрольных образцов. Какова будет чувствительность и специфичность разрабатываемых российских систем – пока неизвестно».

Поэтому стопроцентной уверенности в специфичности теста нет. Резко отличаются данные, приведённые на Первом канале ТВ, по смертности от вируса в разных странах. Показано, в России смертность на порядок меньше, чем в зарубежных странах (1,5%). Так, если недостоверны и несопоставимы тесты, количество больных, то и летальность соответственно.

Широко обсуждается развитие пандемии дальше. Большинство предполагает, что с увеличением контактов и выходом из карантина число заболевших вновь возрастет.

На мой взгляд, вторая волна возможна не только за счет увеличения контактов, но ещё по медицинским соображениям. Не секрет, что карантин отрицательно сказался на большинстве людей из-за системной реакции организма на агрессивные воздействия, а карантин безусловно это мощный фактор агрессии в силу страхов человека заболеть самому и родственникам, потерять работу.

Сказался переход на сидячий образ жизни перед компьютером при дистанционном обучении и работе, нагрузка на зрение, нервную систему, уменьшение физических нагрузок, что неизбежно привело к угнетению иммунитета. Этот вопрос требует изучения, но уже сейчас априори можно предположить, что из карантина люди выйдут с ослабленным иммунитетом, а значит, риск заболеть вирусом будет больше.

На телевидении и в печати продолжает широко обсуждаться вопросы иммунитета и вакцинации, что важно, но этот вопрос являются следствием, а не начальными реакциями ЦНС, симпатоадреналовой системы и надпочечников. Поэтому первый «тайм» мы проиграли. Но вирус не ушел и надо использовать все резервы организма и фундаментальные положения физиологии и патофизиологии, эндокринологии, терапии, фармакологии, пульмонологии и реаниматологии.

Одним из тяжелейших осложнений является септический шок с каскадом гуморальных и нейроэндокринных реакций организма.

Рассмотрим подробнее эти механизмы, ведь они являются универсальными при любом агрессивном воздействии, в том числе и вирусном. Септический шок может быть терминальным и одним из самых грозных осложнений инфекции.

Гуморальный аспект септического шока заключается в том, что эндотоксин, попадая в кровь, высвобождает вазоактивные вещества:

1. катехоламины, уровень которых повышается на первом этапе и вызывает истощение их депо на поздних этапах. Это вазоконстрикторы.

2. гистамин, серотонин, производные аденозина — мощные вазодилататоры.

Баланс между гистамином и катехоламинами является основой регуляции циркуляторного гомеостаза. Основную роль в реакции на эндотоксин играет гиперкатехоламинемия, вызывающая сосудистый спазм в различных областях. Действие катехоламинов проявляется стимуляцией сердечной деятельности, сокращением артериол кожи, почек, кишечника, расширением артериол поперечнополосатой мускулатуры и миокарда, спазмом большинства вен. Это действие проявляется в начальной фазе.

Начальный выброс гистамина в ответ на действие агрессии и первичная гипотония являются пусковым моментом, стимулирующим выброс катехоламинов, возникающая вслед за этим гипоксия тканей стимулирует вновь выброс гистамина. Создается порочный круг: локальная вазоконстрикция — гипоксия тканей — выброс гистамина — вазодилатация и сосудистый коллапс — стимуляция выброса катехоламинов.

Взаимодействие вазоконстрикторов и вазодилататоров определяет динамику кровообращения при септическом шоке. По мере прогрессирования процесса создается общая тенденция к вазодилатации и застою: потенциал вазодилататоров превышает потенциал вазоконстрикторов. Далее процесс развивается в следующем направлении: потеря тонуса артериол — депонирование крови — снижение притока крови к сердцу — выход жидкой части крови в ткани — потеря плазменного объема — сгущение крови — ДВС — необратимый шок.

Септический шок является патогенетическим фактором в развитии полиорганной недостаточности, при которой возникают глубокие изменения водно-электролитного, КЩС, белкового и углеводного обмена, сердечно-легочной системы, нарушения функции почек, печени, ЦНС и гипофизарно-адреналовой системы.

На фоне СШ нарушаются все этапы транспорта кислорода:

I) дыхательная функция легких;

2) концентрация и сродство Нв к 02;

3) объемный кровоток;

4) утилизация 02 тканями.

Что происходит в легких. Гистамин и серотонин являются мощными вазопрессорами и вазоконстрикторами малого круга кровообращения. При окклюзии микрососудов происходит агрегация тромбоцитов, лейкоцитов, микробов, фибрина. Повышается периферическое сопротивление в малом круге с открытием артериовенозных шунтов и снижается насыщение крови кислородом. Поврежденные легкие уже не могут нейтрализовать кинины, а сами становятся их продуцентами. Повышается проницаемость капилляров малого круга, инактивируется сурфактант, на фоне дефицита альбумина создаются условия для интерстициального отека легких, спаданию конечных легочных единиц — “шоковому легкому” — финальной септической пневмонии.

В поздних фазах, из-за нарастающего дефицита ОЦК и сердечной недостаточности (связанной с ацидозом, высокой концентрацией жирных кислот, гипогликемией, истощением катехоламинового депо, уменьшением коронарного кровотока) гипердинамическая фаза переходит в гиподинамическую. Шок из компенсированного переходит в декомпенсированный.

Комплексное лечение сепсиса представляет собой одну из труднейших задач.

Интенсивная терапия сепсиса и септического шока

Основными направлениями интенсивной терапии сепсиса и септического шока могут быть признаны следующие:

1) Ранняя диагностика и санация септического очага;

2) Адекватная антибактериальная терапия;

3) Торможение гиперергической реакции организма на агрессию;

4) Коррекция гемодинамики с учетом стадии септического шока;

5) Ранняя респираторная поддержка, диагностика и лечение РДС;

6) Кишечная деконтаминация;

7) Борьба с эндотоксикозом и профилактика ПОН;

8) Коррекция нарушений свертываемости крови;

9) Подавление активности медиаторов;

10) Иммунотерапия;

11) Гормонотерапия;

12) Нутритивная поддержка

13) Общий уход за септическим больным;

14) Симптоматическая терапия.

Истоки одного открытия по лечению сепсиса

Терапия больных сепсисом должна являться комплексом мероприятий, обязательно включающим в себя следующее: активную хирургическую санацию и адекватное дренирование гнойных очагов, целенаправленную антибактериальную и иммунотерапию, своевременную и полноценную коррекцию волемических, метаболических и полиорганных нарушений, надлежащий уход за больным. Однако не всегда получаем положительные результаты!

Один из случаев из практики привел меня к внедрению нестандартного метода лечения.

В реанимации Дорожной больницы в септическом состоянии находился подросток. Был назначен соответствующий комплекс интенсивной терапии. В последующие дни, несмотря на полноценное лечение, состояние пациента не только не улучшилось, но стало ухудшаться, появились осложнения. У постели больного ежесуточно по переменке дежурили самые опытные врачи — заведующий отделением реанимации и профессор.

В моё дежурство состояние больного стало прогрессивно ухудшаться, переведен на ИВЛ, дважды возник инфекционно-токсический шок, который с трудом удалось ликвидировать. Состояние пациента продолжало тяжелеть, гемодинамика была нестабильная.

Я мучительно думал, что можно еще предпринять, чтобы спасти «уходящего» пациента. В голову пришла «парадоксальная», даже крамольная мысль: «при низком АД применить гипотензивный препарат, заблокировать симпатическую иннервацию сосудов ганглиолитиками и перевести регуляцию тонуса сосудов на гуморальный путь?!»

В основу моих рассуждений легло:

«Денервированные мышцы и органы обладают повышенной чувствительностью к воздействующим на них гуморальным факторам» установил американский физиолог Сеnnоn. В монографии известного американского анестезиолога Литл Д. «Управляемая гипотония в хирургии» дается анализ метода искусственной артериальной гипотонии, разобраны основные ганглиоблокирующие препараты и их влияние на физиологические функции организма, описаны возможные осложнения и их предупреждение. В частности, показана положительная роль ганглиолитиков при отеке мозга.

Решено применить ганглиолитик пентамин, методом «тахифилаксии» (устойчивости) к гипотензивному действию, с учетом закона Кеннона, исследований Литля и многолетнего собственного опыта применения препарата у хирургических больных.

Начато в/в введение пентамина маленькими дозами по 2.5-5 миллиграмм. Скоро развилась тахифилаксия и появилась возможность увеличить дозу пентамина до 25 миллиграмм. Существенно улучшились микроциркуляция и оксиметрия, увеличился диурез, стабилизировались АД и ЦВД, больной пришел в ясное сознание.

В последующие дни продолжена терапия пентамином в/м по 25- 50 миллиграмм три раза в сутки. На фоне ганглиоплегии и продолжения комплексной терапии, состояние больного стало прогрессивно улучшаться. Через 3 недели сепсис был ликвидирован.

После выписки из стационара юноша успешно окончил школу, поступил в медицинский институт, прошел интернатуру по нашей специальности и стал работать анестезиологом-реаниматологом.

Так появилась новое стресспротекторное направление лечения сепсиса. В последующие годы в методику были добавлены адаптогены, клофелин, диприван. Метод запатентован, нашел широкое применение в ожоговой, гнойно-септической, гинекологической хирургии и реанимации, спасает тысячи септических больных. А наш пациент и коллега стал причиной и невольным «соавтором» изобретения.

Обоснование и некоторые подробности способа привожу ниже.

«Шок — экстремальное состояние, причины которого многообразны, пусковые механизмы различны, но в любом случае «фокальной точкой функциональных расстройств является периферическое сосудистое ложе». Состояние микроциркуляции при всех видах шока определяет прогноз и исход! Всегда имеется симпатикотония и активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Медиаторы САС воздействуют на b2-адренорецепторы миокарда и приводят к тахикардии и усилению сердечного выброса (положительный ино- и хронотропный эффект). Эти же рецепторы в больших количествах содержатся в миоцитах сосудов мышц, головного мозга, коронарных сосудах, сосудах почки.

Так как все катехоламины воздействуют так же на a1-адренорецепторы, то одновременно происходит сужение сосудов периферии (посредством увеличения цАМФ). Этим достигается «централизация кровообращения» — усиленное кровоснабжение жизненно важных органов, в ущерб периферии.

Существует практически повсеместное недопонимание необходимости использования препаратов для коррекции САС и ГИПЕРКАТАБОЛИЗМА-ГИПЕРМЕТАБОЛИЗМА при септических состояниях!

Катехоламины и глюкокортикоиды непосредственно воздействуют на иммунокомпетентные клетки, вызывая функциональные и структурные нарушения. Наличие общих регуляторных механизмов и медиаторов иммунной и ЦНС в значительной мере определяет связь стрессовых реакций и иммунной недостаточности. Поэтому применение для коррекции иммунного статуса препаратов, влияющих на функции ЦНС и гормональные стресс-реализующие системы, является оправданным!

Ганглиолитики

воздействуя на вегетативные ганглии, вызывают перерыв не только центробежных, но и местных висцеро-висцеральных рефлексов;
оказывают тормозящее влияние не только на вегетативные ганглии, но и на хромаффинную ткань надпочечников, что проявляется снижением секреции катехоламинов, глюко- и минералокортикоидов, уменьшением реакции надпочечников на стрессорные воздействия. *(В.В.Закусов, 1957; В.И.Азаров, 1987; В.А.Гусель, И.В.Маркова, 1989; С.М.Полюхов, 1969; И.П.Назаров, 1981; 2003; В.Г.Шаляпина с соавт., 1988 );
оказывают существенное действие на обменные процессы, находящиеся под влиянием вегетативной инервации. В нормальных условиях трофика поддерживается нервными влияниями, поступающими по симпатическим нервам, в условиях же чрезвычайной импульсации интенсивность адренергических влияний настолько возрастает, что вызывает нарушение трофических процессов, которое и предотвращается введением ганглиолитиков.

Таким образом, ганглиолитики изменяют обменные процессы в тканях путем воздействия на трофическую функцию нервной системы. *(С.В.Аничков, 1974; И.С.Заводская, Е.В.Морева, 1981).

Ганглиолитики вызывают снижение функции щитовидной железы, что сопровождается уменьшением основного обмена и потребления кислорода.

Устраняют нарушения в обмене холинергических и адренергических веществ, способствуют выравниванию вегетативных сдвигов, что повышает устойчивость организма к агресорным факторам *(Г.П.Смирнов, 1957; М.М.Ковалев, Б.Д.Черпак, 1975; Б.Д.Черпак, В.В.Коротченко, 1977; В.П.Осипов, 1982; И.П.Назаров, 1983; 1999).

Учитывая гиперергическую реакцию симпатоадреналовой системы и надпочечников, нарушение цитокинового баланса организма в ответ на вирусную и/или инфекционную агрессию, и как следствие разбалансировку всех звеньев гомеостаза, необходимо использовать методы, позволяющие блокировать или компенсировать вышеописанные процессы.

Одним из таких методов является стресспротекторная терапия (СПТ). Разработанный метод АСТ предполагает сочетанное применение агониста А2-адренорецепторов клофелина, нейропептида даларгина и адреноганглиоблокаторов.

После поступления больных в ОРИТ с началом инфузионной терапии вводят в/в капельно нейропептид даларгин 30 мкг/кг/сут. При достижении положительных цифр ЦВД, с целью снижения гиперергической стрессорной реакции, стабилизации гемодинамики и коррекции метаболизма, в состав интенсивной терапии включают клофелин в дозе 1,5 мкг/кг (0,36 мкг/кг/час)/в капельно.

Даларгин

синтетический нейропептид, способен усиливать репарацию и регенерацию тканей, улучшать региональную микроциркуляцию и лимфоток, оказывать иммуномодулирующий эффект, усиливать активность стресс-лимитирующих систем.

Клофелин

На основе концепции об адренергической рецепции болевой чувствительности, целесобразным представляется применение клофелина и других центральных альфа2-адреностимуляторов.

Наряду с гипотензивным действием, клофелин обладает выраженной противогипоксической, антиоксидантной и стресспротекторной активностью!

По данным В.И.Кулинского с соавт. (1986,1988), И.П.Назарова с соавт. (1984-2012), использование СПТ целесообразно у больных, тяжесть состояния которых более 11 баллов по АРАСНЕ II, а также при сопутствующем язвенном поражении ЖКТ, гиперацидном гастрите, неоднократных санациях брюшной полости, (она не заменяет антибактериальную, иммунокоррегирующую, дезинтоксикационную и прочую терапию; однако на ее фоне их эффективность возрастает).

После выхода больных из септического шока, для продолжения нейровегетативной защиты в/м вводят пентамин в дозе 1,5 мг/кг/сут, 4 раза в день в течение катаболической стадии сепсиса.

Биопротектор милдронат назначают в/в с 1 по 14 сутки в дозе 7 мг/кг/сут 1 раз в день; актовегин – в/в капельно 1 раз в день по 15-20 мг/кг/сут. Адренолитики

Альфа-адренолитики обладают выраженным и весьма избирательным периферическим и центральным действием, особенно в отношении структур заднего гипоталамуса.

Бета-блокаторы, помимо влияния на адренорецепторы, ингибируют конверсию тироксина в трииодтиронин, оказывают мембраностабилизирующий эффект, влияют на некоторые транспортные системы клеток *(А.В.Вальдман с соавт.,1978; И.С.Фрейдлин,1984; В.И.Богданов, Г.А.Котова, 1981; Н.Т.Старкова с соавт., 1985; М.И.Балаболкин, 1986 ).

Показана целесообразность комбинации бета- и альфа-адренолитиков с целью снижения активности стрессорной реакции.

Именно сочетанное применение препаратов обеих групп наиболее полно воздействует на гормоны стресса и функцию щитовидной железы. Более того сочетанное применение адреноблокирующих средств снижает риск спазма артерий и нарушений периферического кровотока, позволяет уменьшить закономерную для альфа-блокаторов тахикардию, значительно снизить дозу применяемых препаратов и получить более полную блокаду стрессовых реакций *(Е.Н.Торбань,1988; Д.М.Патон,1982; О.М.Авакян,1988; И.П.Назаров с соавт.,1990, 2003; В.А.Аркатов с соавт., 1989; А.Г.Шифрин, 1989; J.R.Nikoletti et al., 1983).

КЛЮЧ К УСПЕХУ – СОВМЕСТНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ принятых методов терапии сепсиса (адекватная антибактериальная терапия, иммунотерапия, респираторная, гемодинамическая, нутритивная поддержки) И СТРЕССПРОТЕКТОРНЫХ ПРЕПАРАТОВ!!!

Антибактериальная терапия. При использовании антибактериальных средств, предполагается, что патогенные бактерии являются причиной данного случая, но и возможность другого инфекционного начала, связанного с грибами и вирусами, не должна быть пропущена. В большинстве госпиталей регистрируются случаи сепсиса, связанные с Гр- и Гр+ бактериями, представляющими часть нормальной микрофлоры организма.

Микробиологическая диагностика сепсиса является определяющей в выборе эффективных режимов антибактериальной терапии [17]. При соблюдении требований к правильному забору материала положительная гемикультура при сепсисе выявляется в 80-90% случаев. Современные методы исследований гемокультуры позволяют зафиксировать рост микроорганизмов в течение 6-8 часов, а ещё через 24-48 часов получить точную идентификацию возбудителя.

Раннее лечение антибиотиками начинается до выделения и идентификации культуры, что чрезвычайно важно для его эффективности. Ещё более 40 лет назад было показано (B.Kreger et al, 1980), что адекватная антибактериальная терапия сепсиса на первом этапе снижает риск летального исхода на 50%. Проведенные исследования (Carlos M.Luna, 2000), обнародованные на 10-м Европейском Конгрессе по клинической микробиологии и инфекционным болезням, подтвердили справедливость данного положения при вентилятор-ассоциированных пневмониях. Это обстоятельство имеет особенное значение у пациентов с нарушенным иммунитетом, где задержка лечения свыше 24 часов может быстро закончиться неблагоприятным исходом. Немедленное эмпирическое применение антибиотиков широкого спектра действия парентерально рекомендуется всякий раз, когда подозреваются инфекция и сепсис.

Первоначальный выбор стартовой эмперической адекватной терапии является одним из самых значимых факторов, определяющих клинический исход заболевания. Любое промедление с началом адекватной антибактериальной терапии повышает риск осложнений и летальных исходов. Особенно это касается тяжелого сепсиса. Показано, что результаты лечения антибактериальными препаратами тяжелого сепсиса с полиорганной недостаточностью (ПОН) значительно хуже, чем сепсиса без ПОН. В ранней фазе лечения выбор антибиотика основан на известных вариантах бактериальной чувствительности и ситуационном предположении инфекции (схемы эмпирической терапии). Как сказано выше, штаммы микроорганизмов при сепсисе часто связаны с госпитальной инфекцией.

Корректный выбор антимикробных средств обычно определяется следующими факторами: а) вероятный возбудитель и его чувствительность к антибиотикам, б) заболевание, лежащее в основе, и иммунный статус пациента, в) фармакокинетика антибиотиков, г) тяжесть заболевания, д) оценка соотношения стоимость / эффективность.

В большинстве госпиталей считается правилом применение антибиотиков широкого спектра действия и комбинаций антибиотиков, что обеспечивает их высокую активность против широкого спектра микроорганизмов до того, как будут известны результаты микробиологического исследования (табл.1). Гарантированный широкий спектр подавления инфекции — основная причина подобной антибактериальной терапии. Другим доводом в пользу применения комбинации различных типов антибиотиков является снижение вероятности развития антибиотикорезистентности во время лечения и наличие синергизма, что позволяет добиваться быстрого подавления флоры. Одновременное использование нескольких антибиотиков у больных с угрозой сепсиса оправдано многими клиническими результатами. При выборе адекватного режима терапии следует учитывать не только охват всех потенциальных возбудителей, но и возможность участия в септическом процессе мультирезистентных госпитальных штамов микроорганизмов.

Дезинтоксикационная (детоксикационная) терапия

Прогрессирующее течение инфекции с клинической точки зрения — это, прежде всего, нарастающая интоксикация организма, в основе которой лежит развитие тяжелой микробной токсемии.

Под эндогенной интоксикацией подразумевается поступление из очага и накопление в организме различных токсических веществ, природа и характер которых определяется процессом. Это промежуточные и конечные продукты нормального обмена веществ, но в повышенных концентрациях (лактат, пируват, мочевина, креатинин, билирубин), продукты неограниченного протеолиза, гидролиза гликопротеинов, липопротеидов, фосфолипидов, ферменты свертывающей, фибринолитической, калликрииновой системы, антитела, медиаторы воспаления, биогенные амины, продукты жизнедеятельности и распада нормальной, условно-патогенной и патогенной микрофлоры.

Из патологического очага эти вещества поступают в кровь, лимфу, интерстициальную жидкость и распространяют свое влияние на все органы и ткани организма. Особенно тяжело эндотоксикоз протекает при септической полиорганной недостаточности в стадии декомпенсации внутренних детоксикационных механизмов защиты организма. Нарушение функции печени сопряжено с выходом из строя естественных механизмов внутренней детоксикации, почечная недостаточность подразумевает несостоятельность выделительной системы и т.д.

Не вызывает сомнения, что первоочередным мероприятием в лечении эндотоксикоза должна быть санация источника и предотвращение поступления токсинов из первичного аффекта.

Однако практика показывает, что при тяжелом СШ и эндотоксикозе устранение этиологического фактора не решает проблему, поскольку аутокаталитические процессы, включающие все больше порочных кругов, способствуют прогрессированию эндогенной интоксикации даже при полностью устраненном первичном источнике. При этом традиционные (рутинные) методы лечения не в состоянии разорвать патогенетические звенья тяжелого эндотоксикоза. Наиболее патогенетически обоснованным в такой ситуации представляются методы воздействия, направленные на выведение токсинов из организма, которые должны применяться на фоне полного комплекса традиционной терапии, направленной на коррекцию всех выявляемых нарушений.

Методы комплексной детоксикации при сепсисе

В разные периоды токсемии используют многие методы детоксикации включающие:

гемодилюцию;
форсированный диурез;
энтеросорбция;
гипербарическая оксигенация.

Методы хирургической детоксикации включают в себя:

1.Гемодиализ, ультрагемофильтрация, гемодиафильтрация. также центральной и органной гемодинамики. В основе лечебного эффекта ГБО лежит значительное увеличение кислородной емкости жидких сред организма, позволяющее быстро повышать содержание кислорода в клетках, которые страдают от гипоксии в результате тяжелого эндотоксикоза. ГБО повышает показатели гуморальных факторов неспецифической защиты, стимулирует увеличение количества Т- и В-лимфоцитов, при этом значительно повышается содержание иммуноглобулинов.

К хирургическим методам детоксикации следует отнести все современные диализно-фильтрационные, сорбционные и плазмаферетические методы экстракорпоральной гемокоррекции. Все эти методы основаны на удалении непосредственно из крови токсинов и метаболитов разной массы и свойств:

2. Гемосорбция, лимфосорбция; иммуносорбция.

3. Лечебный плазмаферез.

4. Ксеноспленоперфузия.

5.Ксеногепатоперфузия.

6. Проточное ультрафиолетовое облучение аутокрови.

7. Зкстракорпоралъная гемооксигенация.

8. Лазерное облучение аутокрови.

9. Перитониальный диализ.

Основным показанием к применению хирургических методов детоксикации является определение степени токсичности крови, лимфы и мочи с высоким уровнем содержания веществ со средней молекулярной массой (свыше 0,800 усл. ед.), а также уровня мочевины до 27,6 нмоль/л, креатинина до 232,4 нмоль/л, резкое повышение содержания ферментов крови (АЛТ, АСТ, лактатдегидрогеназы, холинэстеразы, щелочной фосфатазы, альдолазы), метаболический или смешанный ацидоз, олигоанурия или анурия.

Планируя экстракорпоральную гемокоррекцию при эндотоксикозе, необходимо учитывать, что различные методы экстракорпоральной детоксикации имеют разную направленность действия. Это является основанием для комбинированного их применения, когда возможностей одного из них оказывается недостаточно для получения быстрого лечебного эффекта. При гемодиализе удаляются электролиты и низкомолекулярные вещества. Методы ультрафильтрации, кроме того, выводят жидкость и среднемолекулярные токсины. Недиализируемость токсических веществ через полупроницаемые мембраны служит основанием для применения сорбционных методов детоксикации, которые направлены на выведение преимущественно средне- и высокомолекулярных веществ. При высокой токсичности плазмы крови наиболее обоснованной представляется комбинация гемодиафильтрационного и сорбционного методов с лечебным плазмаферезом.

Гемодиализ (ГД)

Гемодиализ осуществляют с помощью аппарата «искусственная почка». Диализ — это процесс, при котором вещества, находящиеся в растворе, разделяются благодаря неодинаковым скоростям диффузии через мембрану, так как мембраны имеют различную проницаемость для веществ с различной молекулярной массой (полупроницаемость мембран, диализабельность веществ).

Необходимо учитывать, что на практике при эндотоксикозе часто ситуация складывается так, что токсины и продукты распада клеток в основном связываются с белками, образуя прочный химический комплекс, с трудом поддающийся удалению. Один гемодиализ в таких случаях, как правило, решить всех проблем не может.

Ультрафильтрация (УФ)

Это процесс разделения и фракционирования растворов, при котором макромолекулы отделяются от раствора и низкомолекулярных соединений фильтрацией через мембраны. Фильтрация крови, выполняемая как экстренное мероприятие при отеке легких и мозга, позволяет быстро вывести из организма до 2000-2500 мл жидкости. При УФ выведение жидкости из крови осуществляется созданием положительного гидростатического давления в диализаторе путем частичного пережатия венозной магистрали или созданием отрицательного давления на наружной поверхности мембраны в диализаторе. Процесс фильтрации под повышенным гидростатическим давлением крови имитирует естественный процесс гломерулярной фильтрации, так как почечные клубочки функционируют как элементарный ультрафильтр крови.

Гемофильтрация (ГФ)

Осуществляется на фоне внутривенного введения различных растворов в течение 3-5 часов. За короткий, промежуток времени (до 60 минут) удается проводить активную дегидратацию организма путей выведения до 2500 мл улътрафильтрата. Полученный ультрафильтрат замещается раствором Рингера, глюкозы и плазмозамещающими растворами.

Показанием к проведению ГФ является уремическая интоксикация, нестабильная гемодинамика, выраженная гипергидратация. По жизненным показаниям (коллапс, анурия) ГФ иногда проводится непрерывно в течение 48 часов и более с дефицитом жидкости до 1-2 литров. В процессе непрерывной длительной ГФ активность кровотока через гемофильтр составляет от 50 до 100 мл/мин. Скорость фильтрации крови и замещение колеблется от 500 до 2000 мл в час.

Методы УФ и ГФ чаще всего используют как реанимационные мероприятия у больных с эндотоксическим шоком в состоянии тяжелой степени гипергидратации.

Гемодиафильтрация /ГДФ/

При усиленной детоксикации, дегидратации и коррекции гомеостаза используется гемодиафильтрация, сочетающая одновременно проведение гемодиализа и гемофильтрации. Разведение крови с помощью изотонического глюкозо-солевого раствора, с последующей ультрафильтрационной, реконцентрацией к тому же объему, дает возможность уменьшить концентрацию плазменных примесей, независимо от молекулярного размера. Клиренс по мочевине, креатинину, средним молекулам наиболее высок при этом способе детоксикации.

Клинический эффект заключается в наиболее выраженной детоксикации и дегидратации организма, коррекции водно-электролитного состава крови, КЩС, нормализации газообмена, системы регуляции агрегатного состояния крови, показателей центральной и периферической гемодинамики и ЦНС. Гемодиафильтрация является наиболее мощным методом детоксикации при септических состояниях (18).

«Сухой диализ»

В этом случае гемодиализ обычно начинают с повышения трансмембранного давления в диализаторе без циркуляции диализирующего раствора. После того как необходимое количество жидкости у больного удалено, трансмембранное давление снижают до минимального и включают подачу диализата. В оставшееся время, таким образом, производится выведение из организма метаболитов без удаления воды. Изолированную ультрафильтрацию можно провести также в конце диализа или в середине процедуры, но наиболее эффективна первая схема. При таком способе ведения гемодиализа обычно удается в полной мере дегидратировать больного, снизить АД и избежать коллапса или гипертонического криза в конце диализа.

«Искусственная плацента»

Это метод гемодиализа при котором кровь от одного пациента проходит по одну сторону мембраны, в то время как другой пациент посылает свою кровь на эту же мембрану, только с противоположной стороны. Любые низкомолекулярные токсины или метаболиты могут быть переданы между субъектами, один из которых больной, без пересечения элементов иммуно-химической системы каждого пациента. Этим способом, пациент с острой обратимой недостаточностью может быть поддержан в критический период диализной кровью здорового донора с хорошо функционирующими естественными механизмами внутренней детоксикации (например, здоровая мать может поддержать своего ребенка).

Гемосорбция

Гемоперфузия через активированный уголь (гемокарбоперфузия) является эффективным методом дезинтоксикации организма, иммитирующим антитоксическую функцию печени. Гемосорбенты обладают высокой поглотительной способностью к широкому спектру токсических продуктов. Они поглощают и избирательно выводят из организма билирубин, остаточнный азот, мочевую кислоту, аммиак, желчные кислоты, фенолы, креатинин, калий и аммоний. Покрытие угольных сорбентов совместимыми с кровью материалами значительно снижает травму форменных элементов и уменьшает сорбцию белков крови.

Необходимо учитывать, что гемосорбция сопровождается травмой форменных элементов крови — снижается число эритроцитов, лейкоцитов и особенно тромбоцитов, повышается уровень свободного гемоглобина. Возможны и другие осложнения гемосорбции. Для пациентов, находящихся в критическом состоянии, это рискованная процедура.

Лимфосорбция

Дренируют грудной лимфатический проток (лимфодренаж). Лимфу собирают в стерильный флакон и возвращают в кровяное русло самотеком, пропуская через колонку с сорбентом (объем угля «СКН» 400 мл), либо используют роликовый перфузионный насос аппарата «УАГ-01». Использование аппарата позволяет в короткое время выполнить 2-3 кратную перфузию лимфы через сорбент по замкнутому циркуляционному контуру и тем самым повысить детоксикационный эффект лимфосорбции. Обычно проводят 2-3 сеанса лимфосорбции. Метод не лишен недостатков.

Иммуносорбция

Имуносорбция относится к экстракорпоральным методам иммунокоррекции и детоксикации. Речь идет о сорбентах нового поколения, разработка которых началась недавно, однако их возможности широки. При этом виде гемосорбции осуществляется очистка крови от патологических белков в экстракорпоральном контуре, содержащем иммуносорбент (селективная сорбция). В качестве носителей для связывания биологически активных веществ, применяется активированный уголь, пористые кремнеземы, стекло и другие гранулированные макропористые полимеры. Иммуносорбенты представляют собой фиксированный на нерастворимой матрице в качестве аффинного лиганда антиген (АГ) или антитело (АТ). Современная технология позволяет получить АТ практически против любого соединения, которое подлежит извлечению из биологических сред.

Лечебный плазмаферез (ПФ)

Термин «аферез» (греч.) означает — удаление, отнятие, взятие. Плазмаферез обеспечивает отделение плазмы от форменных элементов без травмирования последних и является на сегодня наиболее применяемым методом детоксикации в лечении критических состояний. Метод позволяет удалять из крови патогены и токсины, представляющие собой белковые макромолекулы, а также другие токсические соединения, растворенные в плазме крови. Плазмаферез позволяет подвергать детоксикационной обработке (сорбция, УФО, ВЛОК, седиментация) только плазму крови, возвращая форменные клетки крови больному.

Наиболее часто применяется дискретный (фракционный) центрифужный плазмаферез.

Плазмаферез с использованием сепараторов крови.
Мешотчатый плазмаферез.
Мешотчатый криоплазмаферез.
Криоплазмосорбция.

Клиническое действие ПФ состоит в детоксикационном эффекте — из организма элименируются (выводятся, извлекаются) токсические метаболиты, средне- и крупномолекулярные токсины, микробные тела, креатинин, мочевина и другое.

Недостатки плазмафереза хорошо известны. Вместе с плазмой уделяются иммуноглобулины, гормоны и другие нужные организму биологически активные соединения. Это необходимо учитывать у больных с диагнозом «сепсис». Но обычно 2-4 сеанса плазмафереза приводят к устойчивому улучшению состояния больного.

Эффективность ПФ можно существенно увеличить, если до его проведения провести меры по улучшению микроциркуляции и реологии крови больных (ганглиолитики, альфа-блокаторы, дезагреганты,, лазерное облучение крови, реологически активные плазмозамещающие растворы). Эти меры позволяют «вымыть» из тканей токсические вещества и затем удалить их ПФ (Назаров И.П., Попова Е.А., Кокоулина Г.Д. и др. ПАТЕНТ № 2103016 от 27.01.98 на изобретение «Способ программированного плазмофереза»).

Мембранный плазмаферез

Требует тщательного подбора диализирующей мембраны гемофильтра, а именно размера пор. Все токсические соединения имеют различный молекулярный вес и требуют достаточного размера пор в мембране для своей элиминации. Мембраны для плазмафереза имеют поры от 0,2 до 0,65 мкм, что обеспечивает прохождение воды, электролитов и всех белков плазмы и одновременно препятствует прохождению клеточных элементов. Применение мембран с порами 0,07 мкм позволяет сохранить в организме альбумины и иммуноглобулины при плазмаферезе.

Проточное ультрафиолетовое облучение аутокрови

Эффективная трансфузиологическая операция (аутотрансфузия фотомодифицированной крови — АУФОК) применяется с целью уменьшения эндотоксикоза и стимуляции защитных сил организма. Реинфузия фото модифицированной крови является эффективным фактором воздействия на организм и его иммунный гомеостаз. Имеющийся опыт показал, что УФО аутокрови способствует увеличению количества лимфоцитов, активирует окислительно-восстановительные процессы, иммунные клеточные и гуморальные защитные реакции; обладает бактерицидным, детоксикационным и противовоспалительным действием. Положительное влияние на показатели клеточного иммунитета предопределяет включение УФО аутокрови в комплексное лечение сепсиса (Назаров И.П., Попова Е.А., Кокоулина Г.Д. и др. ПАТЕНТ № 2103016 от 27.01.98 на изобретение «Способ программированного плазмофереза»).

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)

Это метод вспомогательной оксигенации, основанный на частичной замене функции естественных легких. Применяется как способ интенсивного лечения острой дыхательной недостаточности (ОДН), при гиперкапнии в условиях напряженного режима ИВЛ, и при ПОН. Используют различные мембранные оксигенаторы («мембранное легкое») стационарного типа, которые подключают к артериальной линии аппарата искусственного кровообращения в целях длительной вспомогательной оксигенации.

Принцип устройства мембранного оксигенатора (МО) основан на диффузии кислорода через газопроницаемую мембрану в кровь больного. Кровь перфузируют по тонкостеночным мембранным трубкам, которые крепят в пластмассовых цилиндрах, продуваемых кислородом по принципу противотока. Показания к началу ЭКМО — снижение показателей РаО₂ ниже 50 мм рт. ст. у больных с ОДН полиэтиологического генеза, и как реанимационная мера при лечении терминальных нарушений дыхания и кровообращения при гипоксической коме (РаО₂ ниже 33 мм рт. ст.). У всех больных в результате ЭКМО удается значительно повысить РаО₂.

Малопоточная мембранная оксигенация крови (ММО)

В настоящее время, помимо лечения ОДН, формируется область применения оксигенации крови малыми объемами и в других весьма разнообразных ситуациях. Кратковременная перфузия с МО крови малыми объемами может применяться:

как самостоятельный метод для улучшения реологических характеристик крови, активации фагоцитоза, детоксикации, иммунокоррекции, неспецифической стимуляции организма;
в сочетании с другими перфузионными методами — улучшение транспорта кислорода при гемосорбции, оксигенации эритроцитов и их реологических свойств при ПФ, оксигенация плазмы, лимфы и гепатоцитов в аппарате «вспомогательная печень»; оксигенация крови и плазмы при подключении изолированных донорских органов, например, ксеноселезенки, активации УФО и др.;
региональная ММО — перфузия легких при ОДН, перфузия печени при острой печеночной недостаточности (ОПН).

Внутрисосудистое лазерное облучение аутокрови (ВЛОК)

С целью неспецифической иммуностимуляции проводится лазерное облучение крови больного (ГНЛ — гелий-неоновый лазер). ВЛОК способствует активации иммунного ответа, дает выраженный анальгизирующий, противовоспалительный и гипокоагуляционный эффект, повышает фагоцитарную активность лейкоцитов.

Таким образом, существующие методы экстракорпоральной гемокоррекции способны временно выполнять замещение функций важнейших систем организма — дыхательной (детоксикационной оксигенация), выделительной (диализ, фильтрация), (сорбция, аферез, ксеногепатоперфузия),иммунокомпетентной(ксеноспленоперфузия),мононуклеарномакрофагальной (иммуносорбция).

Учитывая многокомпонентность тяжелого эндотоксикоза, при генерализованном тяжелом сепсисе и, особенно, при септическом шоке, наиболее патогенетически обоснованным может быть лишь комбинированное применение существующих методов детоксикции. Необходимо помнить, что диализные, сорбционные, плазмаферетические методы экстракорпоральной детоксикации воздействуют лишь на одну из составляющих эндотоксикоза — токсемию, и при централизации кровообращения ограничиваются коррекцией циркулирующей, но не депонированной и секвестрированной крови.

Последняя проблема частично решается выполнением перед детоксикационной гемокоррекцией фармакологической децентрализации кровообращения (ганглиолитики, альфа-блокаторы, даларгин и др.) или последовательным применением ВЛОК, УФО аутокрови и методов экстракорпоралной детоксикации.

Перитонеальный диализ (ПД)

Наличие в организме естественных полупроницаемых мембран, таких как брюшина, плевра, перикард, мочевой пузырь, базальная мембрана клубочков почек и даже матка, позволяло давно поставить вопрос о возможности и целесообразности их использования для внепочечного очищения организма. Различные способы очищения организма с помощью промывания желудка и кишечника также основаны на принципе диализа и хорошо известны.

Разумеется, многие из перечисленных выше методов (плевро-диализ, маточный диализ и др.) имеют лишь исторический интерес, но применение для диализа брюшины, так называемый перитониальный диализ, успешно развивается и в настоящее время, иногда конкурирует по ряду параметров с гемодиализом или превосходит последний.

Основная цель при лечении ССВО — контроль воспалительного ответа. Почти 100 лет назад врачи обнаружили, что можно ослабить ответ организма на некоторые чужеродные вещества путем их повторного введения. На основании этого инъекции убитых бактерий использовались как вакцины при различных типах лихорадки. По-видимому, такая методика может использоваться с целью профилактики у пациентов с риском развития ССВО. Например, есть рекомендации применить инъекции монофосфориллипида-А (MPL), производного Гр- эндотоксина, в качестве одного из методов профилактики. При использовании этой методики в эксперименте у животных, отмечено снижение гемодинамических эффектов в ответ на введение эндотоксина.

Инфузионно-трансфузионная терапия при сепсисе

Инфузионная терапия направлена на коррекцию метаболических и циркуляторных расстройств, восстановление нормальных показателей гомеостаза. Проводится у всех больных сепсисом с учетом выраженности интоксикации, степени волемических расстройств, нарушений белкового, электролитного и других видов обмена, состояния иммунной системы.

Основными задачами инфузионной терапии являются:

1. дезинтоксикация организма методом форсированного диуреза и гемодилюции. С этой целью вводят в/венно 3000-4000 мл раствора Рингера и 5% глюкозы из расчета 50-70 мл/кг в сутки. Суточный диурез поддерживают в пределах 3-4 литров, необходим контроль за ЦВД, АД, диурезом;

2. поддержание электролитного и КЩС крови. При сепсисе обычно отмечается гипокалиемия в связи с потерей калия через раневую поверхность и с мочей (суточная потеря калия достигает 60-80 ммоль). Кислотно-щелочное состояние может меняться, как в сторону алкалоза, так и ацидоза. Коррекция проводится по общепринятой методике (1% раствор хлорида калия при алкалозе или 4% раствор бикарбоната натрия при ацидозе);

3. поддержание объема циркулирующей крови (ОЦК);

4. коррекция гипопротеинемии и анемии. В связи с повышенным расходом балка и интоксикацией, содержание белка у больных сепсисом нередко снижено до 30-40 г/л, количество эритроцитов до 2,0-2,5 х 10¹²/л, при уровне Нв ниже 40-50 г/л. Необходимо ежедневное переливание полноценных белковых препаратов (нативная и размороженная плазма, альбумин, протеин, аминокислоты), свежей гепаринизированной крови, эритромассы, отмытых эритроцитов;

5. улучшение периферического кровообращения, реологических показателей крови и предупреждение агрегации тромбоцитов в капиллярах. С этой целью целесообразно переливать внутривенно реополиглюкин, гемодез, назначать гепарин по 2500-5000 ЕД 4-6 раз в сутки; перорально назначать как дезагрегант — ацетилсалициловую кислоту (по 1-2 г в сутки) вместе с викалином или квамателом под контролем коагулограммы, количества тромбоцитов и их агрегационной способности. Гидроксиэтилкрахмалы с молекулярной массой 200/0,5 и 130/0,4 имеют преимущество перед декстранами в силу меньшей утечки через мембрану и отсутствия значимого воздействия на гемостаз. Применение альбумина при критических состояниях, возможно, полезно только при снижении уровня альбумина в крови менее 20 г/л и отсутствия «течи капилляров» (18).

Интенсивную инфузионную терапию следует проводить в течение длительного времени до стойкой стабилизации всех показателей гомеостаза. Терапия требует катетеризации подключичной вены. Она необходима, так как позволяет не только вводить препараты, но и многократно брать пробы крови, измерять ЦВД, контролировать адекватность лечения

Респираторная поддержка

Респираторная поддержка может потребоваться у пациентов с ССВО или ПОН. Клинико-лабораторные проявления ОДН при сепсисе соответствуют синдрому острого повреждения легких (ОПЛ), а при прогрессировании процесса – острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС). Предвестниками острого поражения легких могут быть уменьшение артериовенозной разницы по кислороду, увеличение лактата в артериальной крови.

При недостаточности легочной вентиляции (ОДН) применяют ингаляции носоглоточные катетеры, проводят санации трахеобронхиального дерева. Осуществляются мероприятия, направленные на повышение воздушности легочной ткани и активности сурфактанта: дыхание под повышенным давлением смесью 0₂ + воздух + фитанциды, муколитики. Показан вибрационный массаж.

При респираторном индексе ниже 200 показана интубация трахеи и начало респираторной поддержки кислородную цену дыхания. Газообмен улучшается за счет более хорошей оксигенации крови. Поддержка дыхания облегчает нагрузку на систему доставки кислорода. Если явления ОДН сохраняются, то больного переводят на ИВЛ (при ЖЕЛ 15 мл/кг, РО₂ 70 мм рт. ст., РСО₂ 50 мм рт. ст.). Для синхронизации дыхания можно применять наркотики (до 60 мг морфия).

Применяется ИВЛ с положительным давлением на выдохе, но прежде чем перейти на него, необходимо обязательно возместить дефицит ОЦК, т.к. нарушенный венозный возврат уменьшает сердечный выброс. Необходимо придерживаться концепции безопасной ИВЛ: пиковое давление в дыхательных путях ниже 35 см вод.ст., инспираторная фракция ниже 60%, ДО меньше 6 мл/кг, неинвертированное соотношение входа к выдоху. Одним из методов оптимизации газообмена является ИВЛ в положении на животе.

Нутритивная поддержка

Энтеральное питание должно назначаться как можно раньше (еще до полного восстановления перистальтики), малыми порциями (с 25-30 мл) или капельно льющейся сбалансированной гуманизированной детской смеси, либо смеси Спасокуккоцкого или, предпочтительно, специальных сбалансированных питательных смесей («Нутризон», «Нутридринк» и др). При невозможности глотания — вводить смеси через назогастральный зонд, НИТК. Обоснованием этого может быть: а) пища, являясь физиологическим раздражителем, запускает перистальтику; б) полная парэнтеральная компенсация невозможна в принципе; в) запуская перистальтику мы уменьшаем шанс на кишечную бактериальную транслокацию.

Оральный прием или зондовое введение проводить через 2-3 часа. При нарастании сброса через зонд или появлении отрыжки, чувства распирания -1-2 введения пропустить; при отсутствии — наращивать объем до 50 — 100 мл. Питательные смеси лучше вводить через зонд капельно, что позволяет увеличить эффективность нутритивной поддержки и избежать осложнений.

Ежесуточно следует проверять сбалансированность и общий каллораж; с 3-го дня после операции он должен составлять не менее 2500 ккал. Дефицит по составу и каллоражу должен компенсироваться внутривенным введением растворов глюкозы, альбумина, жировых эмульсий. Возможно введение 33% спирта, если нет противопоказаний – отека мозга, внутричерепной гипертензии, выраженного метаболического ацидоза. Корригировать «минеральный» состав сыворотки, вводить полный набор витаминов (независимо от орального питания «С» не менее 1 г/сут. и вся группа «В»). Противопоказанием к оральному или зондовому питанию являются: острый панкреатит, сброс по назогастральному зонду >500 мл, сброс по НИТКе >1000 мл.

Методы коррекции иммунитета

Важное место в лечении больных сепсисом занимает пассивная и активная иммунизация. Следует применять как неспецифическую, так и специфическую иммунотерапию. При остром сепсисе показана пассивная иммунизация. К специфической иммунотерапии следует отнести введение иммунных глобулинов (гамма-глобулин по 4 дозы 6 раз через день), гипериммунной плазмы (антистафилококковой, антисинегнойной, антиколибациллярной), цельной крови или ее фракций (плазмы, сыворотки, или лейкоцитарной взвеси) от иммунизированных доноров (100-200 мл). Использование в/венных иммуноглобулинов в качестве иммунозаместительной терапии тяжелого сепсиса и СШ является в настоящее время доказанным методом иммунокоррекции при сепсисе. Наилучший эффект отмечен при использовании «пентаглобина» (18). Однако недостатком данной терапии является её высокая стоимость.

Уменьшение числа Т-лимфоцитов, ответственных за клеточный иммунитет, свидетельствует о необходимости восполнения лейкоцитарной массы или свежей крови от иммунизированного донора или реконвалисцента. Снижение В-лимфоцитов свидетельствует о недостаточности гуморального иммунитета. В этом случае целесообразно переливание иммуноглобулина или иммунной плазмы.

Проведение активной специфической иммунизации (анатоксином) в острый период сепсиса следует считать малоперспективным, так как при этом на выработку антител затрачивается длительное время (20-30 дней). Кроме того, следует учесть, что септический процесс развивается на фоне крайне напряженного или уже истощенного иммунитета.

При хроническом сепсисе или в период выздоровления при остром сепсисе показано назначение средств активной иммунизации — анатоксинов, аутовакцин. Анатоксин вводится по 0,5-1,0 мл с интервалом в три дня.

Для повышения иммунитета и увеличения адаптационных способностей организма применяют иммунокорректоры и иммуностимуляторы: полиоксидоний, тимазин, тималин, Т-активин, иммунофан по I мл 1 раз в течение 2-5 дней (увеличивают содержание Т- и В-лимфоцитов, улучшают функциональную активность лимфоцитов), лизоцим, продигиозан, пентоксил, левамизол и другие препараты.

При сепсисе необходим дифференцированный подход к коррекции иммунной недостаточности в зависимости от степени выраженности нарушений иммунитета и ССВО. Иммунотерапия необходима больным, у которых потребность в интенсивной терапии возникла на фоне хронического воспалительного процесса, при наличии в анамнезе склонности к различным воспалительным заболеваниям (вероятен хронический иммунодефицит) и при выраженном ССВО.

Независимо от тяжести состояния показаны неспецифические биогенные стимуляторы: метацил, милдронат или мумие. Нормализует соотношение клеток основных классов субпопуляций Т-лимфоцитов, активирует ранние этапы антителогенеза и способствует дозреванию и дифференцировке иммунокомпетентных клеток экстракорпоральная иммунофармакотерапия иммунофаном [14]. Перспективным является использование рекомбинантного ИЛ-2 (ронколейкина).

Координация иммунной и нейроэндокринной систем двусторонняя с регуляторным взаимодействием монокинов и адренопитуитарных гормонов.

Дисрегуляция работы иммунной системы играет решающее патофизиологическое значение у септических больных. По современным представлениям тяжелый сепсис и синдром полиорганной недостаточности, являются следствием не неконтролируемой инфекции, а неконтролируемого генерализованного воспаления, т. е. его основным стимулом является не бурная пролиферация виррусов и бактерий, а чрезмерная бурная реакция организма. Учитывая, что одним из пусковых моментов в развитии вторичного иммунодефицита является гиперергическая стресс-реакция, применение стресс-протекторной терапии позволяет корригировать иммунитет в более ранние сроки.

Методика сочетанного применения стресспротекторной, адаптагенной терапии и эфферентных методов детоксикации заключается в следующем.

После поступления больных в отделение реанимации с началом инфузионной терапии вводят внутривенно капельно нейропептид даларгин 30 мкг/кг/сут или инстенон 2 мл/сут. При достижении положительных цифр ЦВД, с целью снижения гиперергической стрессорной реакции, стабилизации гемодинамики и коррекции метаболизма в состав интенсивной терапии включают клофелин в дозе 1,5 мкг/кг (0,36 мкг/кг/час) в/венно капельно 1 раз в день, параллельно продолжая инфузионную терапию. После выхода больных из СШ, для продолжения нейровегетативной защиты в/мышечно вводят пентамин в дозе 1,5 мг/кг/сут, 4 раза в день в течение катаболической стадии сепсиса. Биопротектор милдронат назначают внутривенно с 1 по 14 сутки в дозе 7 мг/кг/сут 1 раз в день; актовегин — внутривенно капельно 1 раз в день по 15-20 мг/кг/сут.

Сеансы ВЛОК (0,71-0,633 мкм, мощность на выходе световода 2 мВт, экспозиция 30 минут) проводят с первых суток (через 6 часов после начала ИТТ), 5-7 сеансов в течение 10 дней. Проведение плазмафереза начинают у больных при тяжелом сепсисе после стабилизации гемодинамики; в остальных случаях при наличии эндотоксикоза II-III степени.

Методика программированного плазмафереза осуществляется следующим образом. За 4 часа до ПФ в/мышечно вводят пентамин 5% — 0,5 мл. Сеанс ВЛОК (по описанной выше методике) проводят за 30 мин. до плазмофереза (ПФ). Преднагрузку осуществляют инфузией реополиглюкина (5-6 мл/кг) с тренталом (1,5 мг/кг). После преднагрузки вводят в/венно пентамин по 5 мг через 3-5 минут в общей дозе 25-30 мг. Забор крови проводят во флаконы с цитратом натрия из расчета 1/5 ОЦК, после чего начинают инфузию 5% раствора глюкозы (5-7 мл/кг) с ингибиторами протеаз (контрикал 150-300 ЕД/кг). Во время инффузии в/венно вводят: раствор CaCl₂ – 15 мг/кг, димедрол – 0,15 мг/кг, пиридоксин (витамин B₆) – 1,5 мг/кг.

После забора крови во флаконы вводят гипохлорит натрия в концентрации 600 мг/л, соотношение гипохлорит натрия/кровь 1,0-0,5мл/10мл. Кровь центрифугируют 15 мин. со скоростью 2000 об/мин. В дальнейшем плазму эксфузируют в стерильный флакон, а эритроциты после разведения раствором «Дисоль» 1:1 возвращают пациенту. Взамен удаленной плазмы в том же количестве вводят донорскую плазму (70% от объема) и альбумин (протеин) – 30 % от объема.

В эксфузированную плазму вводят гипохлорит натрия в концентрации 600 мг/л, соотношение гипохлорит натрия/кровь 2,0-1,0мл/10мл. После этого плазму охлаждают до +4, +6⁰С в условиях бытового холодильника с экспозицией 2-16 часов. Затем плазму центрифугируют 15 мин. со скоростью 2000 об/мин. Осажденый криогель удаляют, плазму замораживают в морозильной камере при температуре -14⁰С.

Через сутки больному проводят следующий сеанс ПФ: эксфузированную плазму возмещают размороженной аутоплазмой. Количество сеансов ПФ определяется клиническими и лабораторными показателями токсемии и колеблется в пределах от 1 до 5. При наличии положительных посевов гемокультуры эксфузированную плазму лучше не возвращать больному.

С целью коррекции вторичного иммунодефицита, профилактики бактериальных и септических осложнений высокую эффективность показывает метод экстракорпоральной обработки лейкоцитов иммунофаном.

Методика экстракорпоральной обработки лейкоцитов иммунофаном следующая. Донорская кровь забирается через центральный венозный коллектор в утренние часы в количестве 200-400 мл. В качестве антикоагулянта используется гепарин из расчета 25 ЕД/мл крови. После забора флаконы с эксфузированной и гепаринизированной кровью центрифугируют 15 минут со скоростью 1500 об/мин, после чего плазму эксфузируют. В стерильный флакон собирают лейкоцитарную пленку и разводят раствором NaCl 0,9% — 200-250 мл и «Средой 199» 50-100 мл. В это время эритроциты возвращались больному.

Во флакон с лейкоцитарной взвесью добавляют иммунофан 75-125 мкг на 1х10⁹ лейкоцитов. Полученный раствор инкубируют 90 минут при t⁰=37⁰C в термостате, затем повторно центрифугируют 15 минут со скоростью 1500 об/мин. После центрифугирования из флакона удаляют раствор до лейкоцитарной пленки, лейкоциты отмывают 3 раза стерильным физиологическим раствором 200-300 мл, отмытые лейкоциты разводят NaCl 0,9% 50-100 мл и внутривенно капельно переливают больному.

Симптоматическая терапия сепсиса

Симптоматическое лечение включает применение сердечных, сосудистых средств, анальгетиков, наркотических препаратов, антикоагулянтов.

Учитывая высокий уровень кининогенов при сепсисе и роль кининов в нарушении микроциркуляции, в комплексное лечение сепсиса включают ингибиторы протеолиза: гордокс 300-500 тыс. ЕД, контрикал 150 тыс.ЕД в сутки, трасилол 200-250 тыс.ЕД, пантрикин 240-320 ЕД (поддерживающие дозы в 2-3 раза меньше).

При болях — наркотики, при бессоннице или возбуждении — снотворные и успокаивающие.

При сепсисе могут наблюдаться резкие изменения в системе гемостаза (гемокоагуляции) — гипер- и гипокоагуляция, фибринолиз, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС), коагулопатия потребления. При выявлении признаков усиления внутрисосудистого свертывания крови могут использоваться как нефракционированный гепарин, так и препараты низкомолекулярного гепарина (фраксипарин, клексан, фрагмин). Целесообразно применять гепарин в суточной дозе 30-60 тыс. ЕД в/венно, фраксипарин по 0,3-0,6 мл 2 раза в сутки, клексан 20-40 мг 1 раз в день, ацетилсалициловую кислоту по 1-2 г в качестве дезагреганта. Преимуществом препаратов низкомолекулярного гепарина является меньшая частота геморрагических осложнений, менее выраженное влияние на функцию тромбоцитов, пролонгированное действие.

При наличии признаков активизации противосвертывающей фибринолитической системы показано применение ингибиторов протеаз (контрикал, трасилол, гордокс). Контрикал вводят под контролем коагулограммы внутривенно в начале 40 тыс. ЕД в сутки, а затем ежедневно по 20 тыс. ЕД, курс лечения длится 5 дней. Трасилол вводят внутривенно на 500 мл изотонического раствора по 10-20 тыс. ЕД в сутки. Внутрь назначают амбен по 0,26 г 2-4 раза в день или внутримышечно по 0,1 один раз в день. Применяется аминокапроновая кислота в виде 5% раствора на изотоническом растворе хлорида натрия до 100 мл.

Для поддержания сердечной деятельности (ухудшение коронарного кровообращения и питания миокарда, а также при септических поражениях эндо- и миокарда) вводят кокарбоксилазу, рибоксин, милдронат, предуктал, АТФ, изоптин, сердечные гликозиды (строфантин 0,05% — 1,0 мл, коргликон 0,06%-2,0 мл в сутки), большие дозы витаминов (Вит. С по 1000 мг в сутки, Вит. В₁₂ по 500 мкг 2 раза в день).

Серьезного внимания при сепсисе заслуживает профилактика и лечение пареза кишечника, что достигается нормализацией водно-электролитного баланса, реологических свойств крови, а также использованием фармакологической стимуляции кишечника (антихолинэстеразные препараты, адреноганглиолитики, хлористый калий и др.). Эффективным является вливание 30% раствора сорбитола, который, помимо стямулирующего действия на перистальтику кишечника, увеличивает ОЦК, обладает диуретическим и витаминосберегающим эффектом. Рекомендуется введение церукала по 2 мл 1-3 раза в день внутримышечно или внутривенно.

Как показали наши исследования, эффективным средством лечения пареза кишечника является продленная ганглионарная блокада с нормотонией (пентамин 5%-0,5 мл внутримышечно 3-4 раза в сутки в течение 5-10 дней). Подобным эффектом обладают симпатолитики (орнид, бритилия тозилат) и альфа-адренолитики (пирроксан, бутироксан, фентоламин).

Профилактика стресс-язв желудочно-кишечного тракта играет существенную роль в исходе лечения сепсиса, т.к. летальность при кровотечении из них колеблется от 64 до 87%. Частота возникновения стресс-язв у больных с тяжелым сепсисом может достигать 52,8% (18). Профилактическое применение блокаторов Н₂– рецепторов и ингибиторов протонной помпы в два раза снижает риск данного осложнения. Наибольшую эффективность по нашим наблюдениям оказывает сочетанное применение стресс-протекторов (ганглиолитики, клофелин, даларгин, а-адренолитики) и блокаторов Н₂-рецепторов (квамател). Важную роль в профилактике стресс-язв играет энтеральное питание.

Общий уход за больным при сепсисе

Лечение больных сепсисом провидится либо в специальных палатах интенсивной терапии, оборудованных реанимационной аппаратурой, либо в отделениях реанимации. Больного с сепсисом врач не «ведет», а, как правило, выхаживает. Осуществляется тщательный уход за кожей и полостью рта, предупреждение пролежней, ежедневная дыхательная гимнастика.

Больной сепсисом должен получать пищу каждые 2-3 часа. Пища должна быть высококаллорийной, легко усвояемой, разнообразной, вкусной, содержащей большое количество витаминов. В рацион входит молоко, а также различные его продукты (свежий творог, сметана, кефир, простокваша), яйца, вареное мясо, свежая рыба, белый хлеб и т.п.

Меня часто спрашивают: «Как вы относитесь к стремлению реанимировать больного любыми средствами, даже после клинической смерти?» Я неисправимый оптимист и никогда не оставляю, казалось бы, безнадёжного больного. Много раз видел удивительные случаи. На всю жизнь я запомнил этот случай. Привожу его как пример септической пневмонии, и что нужно бороться за больного даже в, казалось бы, безнадежных случаях.

Когда мы взяли одного такого малыша с септической пневмонией и пилоростенозом на операцию, он уже задыхался и был, как головешка, синий. С трудом удалось стабилизировать состояние ребенка, переведя его на искусственную вентиляцию легких. Во время операции и в ближайшие часы после ещё несколько раз возникал отек легких с жесточайшей гипоксией, отеком мозга и развитием гипоксической комы.

Сделали операцию — опять несколько раз отёк легких, хирурги уже махнули рукой, ушли. За ночь критическая ситуация повторилась несколько раз. По всем канонам, принятым в то время, состояние ребенка было признано безнадежным. Детские хирурги сказали об этом родителям, а реаниматологам, продолжающим реанимацию ребенка: «Не делайте дураков!»

Утром приходят хирурги, заглядывают в операционную: «Вы ещё здесь?» А мальчик уже порозовел, хотя был ещё в коме!
Хирурги мне: «Да вы что наделали! Мы же сказали родителям, что он безнадёжный, они гробик принесли.

Спустя 20 лет я принимал экзамены на кафедре общей хирургии. Высокий красивый студент подходит ко мне и рассказывает, что у него украли альбом экстренной помощи, без которого принимать экзамен запрещено.

Я разрешил ему сдавать. Он блестяще отвечает на все мои вопросы, спокойно ставлю пятёрку. Молодой человек встаёт и говорит: «Спасибо, Игорь Павлович, вы меня спасли дважды». Это был тот парнишка, которого мы тогда выходили. В зачетке у него были одни пятерки, а в голове – рассказ родителей о его чудесном исцелении 20 лет назад.

Мне об этом случае напоминает книга Алексея Черкасова «Хмель», подаренная мамой К-вич с трогательной записью: «Игорю Павловичу! В честь благодарности за спасение жизни ребенка от К-вич. 19.01.67 г.».

Невозможно изложить все вопросы такой емкой темы, как сепсис. Отдельные стороны этой проблемы читатель найдет в источниках литературы по данной теме (часть 1 и 2).

ЛИТЕРАТУРА:

http://www.sibmedport.ru/article/10079-neyroanesteziologija-reanimatologija/

http://www.sibmedport.ru/article/10665-intensivnaja-terapija-v-kriticheskoy-meditsine/

http://www.sibmedport.ru/article/10725-prezentatsija-anestezija-i-intensivnaja-terapija-vneyrohirurgii/

http://www.sibmedport.ru/article/10281-reanimatsija-i-intensivnaja-terapija-tjazheloy-cherepno =mozgovoy-travmy/

http://www.sibmedport.ru/article/9730-lechenie-insulta/

http://www.sibmedport.ru/article/9731-neyroprotektsija/ http://www.sibmedport.ru/article/10172-hirurgicheskiy-neyroendokrinnyy-i-okislitelnyy-stress/

Дополнительная литература:

Amanat F, Nguyen T, Chromikova V, et al. A serological assay to detect SARS-CoV-2 seroconversion in humans. medRxiv 2020: 2020.03.17.20037713.
Liu Y, Liu Y, Diao B, Ren Feifei, et al. Diagnostic indexes of a rapid IgG/IgM combined antibody test for SARS-CoV-2. medRxiv 2020; doi: 10.1101/2020.03.26.20044883.
Fei Xiang, Xiaorong Wang, Xinliang He, Zhenghong Peng, Bohan Yang, Jianchu Zhang, Qiong Zhou, Hong Ye, Yanling Ma, Hui Li, Xiaoshan Wei, Pengcheng Cai, Wan-Li Ma, Antibody Detection and Dynamic Characteristics in Patients with COVID-19, Clinical Infectious Diseases, ciaa461.
Михайлович П.Ю., Винник Ю.С., Назаров И.П., Теплякова О.В. «Способ определения показаний для проведения антиоксидантной терапии у больных в периоперационном периоде» ПРИОРИТЕТ от 04.05.2009, входящий № 023320, регистрационный № 2009116956.

Изменения центральной гемодинамики у женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения с использованием пролонгированной ганглиоплегии и без неё

Posted on 21.10.202005.05.2026 by GlavVrach

18.3. Изменения центральной гемодинамики у женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения с использованием пролонгированной ганглиоплегии и без неё

Всякое хирургическое вмешательство сопровождается неизбежным повреждением тканей. Помимо этого, любая операция вызывает комплексные расстройства в деятельности различных органов и систем оперированных женщин. Обусловлено это тем, что одновременно с разрушающим воздействием на ткани, оперативная травма вызывает интенсивное раздражение нервных окончаний. Передача импульсов, необходимых по своему характеру и амплитуде в высшие центры способствует появлению функциональных нарушений ЦНС, которые, в свою очередь, вызывают различные, порой очень тяжелые, биохимические, гормональные и функциональные расстройства на уровне аппаратов и систем организма. Вот почему местная, сильно выраженная агрессия, никогда не остается локализованной – она вызывает последствия, сказывающиеся на всем организме [86,189].

Системные расстройства, возникающие под влиянием операционной травмы, не являются специфическими и сходны с изменениями, вызываемыми другими стрессорными факторами. Изучение клиники послеоперационного периода говорит о том, что неспецифические реакции организма не зависят от локализации операционной травмы, а определяются общей направленностью обмена веществ в сторону катаболизма под влиянием операции и наркоза [79].

Нами проведено сравнительное исследование некоторых показателей центральной гемодинамики у рожениц, в группах женщин родоразрешенных через естественные родовые пути (группа А), абдоминальным путем без применения пролонгированной ганглиоплегии (группа В) и абдоминальным путем на фоне пролонгированной ганглиоплегии (группа С), в момент родоразрешения (или извлечения плода, при кесаревом сечении) (см. табл.18.4).

При анализе частоты сердечных сокращений установлено, что пульс имеет тенденцию к увеличению в группах А, В и С к моменту родоразрешения на 13%, 28% и 20% соответственно, по сравнению с исходной величиной. В результате применения ганглиолитиков, в момент родоразрешения происходило уменьшение тахикардии у рожениц группы С по сравнению с группой В (95,3±1,8, против 104±2,0, р<0,05). В момент извлечения плода в группе женщин, родоразрешенных абдоминальным путем на фоне пролонгированной гаглиоплегии происходило снижение АДс и АДд по сравнению с группой женщин, родоразрешенных абдоминальным путем, без применения пролонгированной ганглиоплегии (132±2,0 против 126±2,3 и 89,3±1,3 против 86,5±1,5).

МОС и УОС – наиболее важные показатели гемодинамики, характеризующие функциональное состояние системы. В результате полученных данных можно сделать вывод о том, что в момент извлечения плода нагрузки на сердце достигали максимальной степени, особенно в группе женщин родоразрешенных абдоминальным путем (В). Применение ганглиолитиков по предлагаемой методике позволяет устранить неблагоприятные реакции организма и поддерживает АД в пределах физиологических колебаний, не вызывая гипотонии, что свидетельствует о благоприятном влиянии пролонгированной ганглиоплегии на центральную гемодинамику.

Рис. 18.2. Динамика УОС, МОС в исследуемых группах в момент родоразрешения (р< 0,05)

Рис. 18.3. Изменение показателей пульса, УИ и ПСС у женщин в послеоперационном периоде (р< 0,05 по сравнению с нормой)

Изменения показателей гемодинамики в послеоперационном периоде у женщин родоразрешенных абдоминальным путем, без применения пролонгированной ганглиоплегии представлены в табл. 18.5.

В послеоперационном периоде, у женщин, родоразрешенных абдоминальным путем, отмечалось достоверное учащение пульса на 6,0- 20,0% по сравнению с исходной величиной. К концу периода наблюдения параметры пульса приближались к дооперационному значению. С первых дней послеоперационного периода у женщин, данной группы начинает проявляться тенденция к снижению систолического артериального давления.

Таблица 18.4.

Показатели центральной гемодинамики у рожениц групп А, В и С в момент родоразрешения

Показатели гемодинамики		Исходные показатели	Показатели момента родоразрешения
Пульс, уд.в мин	А(n=40)	82,5±1,2	93,3±2,2*
	В(n=40)	80,8±2,6	104±2,0*
	С(n=40)	79,3±2,5	95,3±1,8*
АДс, мм.рт ст	А(n=40)	114,5±2,2	128±2,9*
	В(n=40)	114±2,4	132±2,0*
	С(n=40)	116±2,7	126±2,3*
АДд, мм.рт ст	А(n=40)	77,5±1,6	84,3±1,7*
	В(n=40)	79,0±1,5	89,3±1,8*
	С(n=40)	80±1,6	86,5±1,5*
УОС, мл	А(n=40)	78,7±2,5	90±2,7*
	В(n=40)	78±2,8	96,2±2,4*
	С(n=40)	77,7±2,1	90,6±3,0*
МОС, л/мин	А(n=40)	6,49±0,1	8,4±0,2*
	В(n=40)	6,3±0,1	10±0,2*
	С(n=40)	6,05±0,1	8,6±0,1*

Примечание: *- достоверность различий по сравнению с исходным значением, при р<0,05

С 5-го дня послеоперационного периода по 10-й день систолическое артериальное давление становится достоверно ниже исходной величины на 5,5-8,6 %, диастолическое артериальное давление оставалось практически на исходном уровне (р>0,5). САД так же не отличалось от исходного значения.

В послеоперационном периоде, с 1-го по 10-й день, в группе женщин, родоразрешенных абдоминальным путем, без применения прологированной ганглиоплегии УИ находился ниже исходной величины на 10,9-19,6 %, что указывает на существенное ухудшение сердечной деятельности больных. При этом СИ за счет тахикардии достоверно не изменялся (р>0,25). С 1-го по 3-й день послеоперационного периода ПСС максимально увеличивалось на 18,1 – 22,7%, что является показателем ухудшения периферического сосудистого кровотока, в дальнейшем показатели приближались к исходным.

Таблица 18.5.

Показатели гемодинамики у женщин, родоразрешенных абдоминальным путем без применения пролонгированной ганглиоплегии (В) (М±m, р, n = 40), в послеоперационном периоде

Показатели

гемодинамики

До операции

1 день

3 день

5 день

7день

10 день

Пульс уд/мин

83,0

±1,9

100,0*

±3,0

96,0*

±3,0

90,0*

±2,0

88,0*

±2,1

83,0

±3,0

АД сист.

Мм рт. Ст.

129,0

±2,0

125,0

±2,1

127,0

±2,1

122,0*

±2,6

120,0*

±2,0

118,0*

±2,9

АД диаст.

Мм рт. Ст.

81,2

±2,9

80,0

±1,0

82,1

±1,6

81,0

±1,7

80,2

±1,9

79,0

±2,0

САД

Мм рт. Ст.

97,0

±3,0

98,0

±2,9

95,0

±2,8

93,0

±2,0

94,0

±2,2

92,0

±3,5

УИ мл/м ²

46,0

±1,3

37,0*

±1,9

34,0*

±2,0

41,0*

±2,1

40,0*

±2,1

38,0*

±2,0

СИ л/мин/м ²

3,81

±0,3

3,7

±0,2

3,26

±0,4

3,69

±0,3

3,52

±0,2

3,15

±0,4

ПСС

Дин. с. см^-5

1100

±60

1350*

±50

1300*

±58

1150

±55

1170

±62

1200

±63

Примечание: *- достоверность различий по сравнению с исходным значением, при р<0,05

Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что в группе женщин, родоразрешенных абдоминальным путем, без применения пролонгированной ганглиоплегии, в послеоперационном периоде наблюдаются выраженные неблагоприятные изменения гемодинамики. Наличие у женщин снижения АДс при неизменном АДд, уменьшение УИ сердца указывают на ухудшение сократительной способности миокарда. Недостаточность кровообращения у больных в определенной степени компенсируется учащением сокращения сердца, что является самым не экономичным путем.

В группе женщин, родоразрешенных абдоминальным путем на фоне пролонгированной ганглиоплегии (табл.18.6, рис.18.3), по сравнению с группой женщин, родоразрешенных абдоминальным путем без применения данной методики, после операции значительно улучшилось состояние кровообращения. Показатели пульса стабилизировались на исходном уровне в течение всего периода наблюдения. В результате применения методики пролонгированной ганглиоплегии УИ к 5-му дню послеоперационного периода увеличился на 13,0%, за счет чего СИ достоверно увеличивался в 5-е сутки послеоперационного периода на 10% , на остальных этапах УИ и СИ не отличались от исходных показателей. Важно отметить, что пентамин не вызывал выраженной гипотензии, а лишь незначительно снижал АДс на 3,9-7,0% с 1-ого по 7-й день послеоперационного периода, АДд –на 4,9-12,2% ( с 1-го по 10-й день) и САД на 5,1-8,2% (1-10-е сутки), эти изменения находились в пределах физиологических колебаний. Умеренное снижение артериального давления и ПСС позволило миокарду находиться в более выгодном функциональном состоянии.

На протяжении послеоперационного периода в группе женщин, родоразрешенных абдоминальным путем на фоне пролонгированной ганглиоплегии наблюдалось достоверное уменьшение ПСС на 8,4 – 17%, что являлось показателем улучшения периферического кровотока.

Под влиянием операции в организме возникают глубокие и разнообразные нарушения гемодинамики и метаболизма. Причем в случае благоприятного исхода, нарушения гемодинамики ликвидируются в течение нескольких часов или дней. Тогда как метаболические сохраняются более длительно. Очевидно, это связано с тем, что нарушения обменных процессов обусловлены, прежде всего, патологическими последствиями хирургической агрессии [114].

Во время операции могут возникать вагусные рефлексы и выделятся из пораженных тканей сосудорасширяющие вещества, что приводит к потере тонуса сосудов и возникновению гипотонии. Уменьшение ОЦК, характерное для хирургических вмешательств, может быть связано с кровотечением, депонированем и секвестрацией крови, плазмопотерей, дегидратацией и другими факторами [87].

Таблица 18.6

Показатели гемодинамики у женщин, родоразрешенных абдоминальным путем, на фоне пролонгированной ганглиоплегии (С) (М±m, р, n = 40), в послеоперационном периоде

Показатели

гемодинамики

До операции

1 день

3 день

5 день

7день

10 день

Пульс уд/мин

87,0

±2,0

88,0

±2,1

87,0

±2,1

83,0

±2,0

82,0

±2,1

81,0

±2,2

АД сист.

Мм рт. Ст.

129,0

±2,0

124,0*

±2,0

121,0*

±2,9

120,0*

±3,14

122,0*

±2,2

123,0

±4,0

АД диаст.

Мм рт. Ст.

82,0

±1,9

78,0*

±1,0

76,0*

±1,8

75,0*

±2,1

73,1*

±2,0

72,0*

±1,8

САД

Мм рт. Ст.

97,0

±2,0

94,0

±1,9

92,1*

±2,1

91,0*

±2,0

90,0*

±2,26

89,1*

±2,0

УИ мл/м ²

46,0

±2,0

41,2

±1,9

47,2

±2,06

52,0*

±2,0

45,0

±1,8

44,0

±3,0

СИ л/мин/м²

4,0

±0,1

3,6

±0,2

4,1

±0,3

4,3*

±0,2

3,7*

±0,2

3,6

±0,2

ПСС

Дин. с. см^-5

1200

±48

1100*

±61

1008*

±50

1000*

±79

997*

±90

1126

±50

Примечание: *- достоверность различий по сравнению с исходным значением, при р<0,05

Операционная травма, вызывая значительные нарушения сосудистого тонуса и ОЦК, приводит и к выраженным сдвигам в работе сердца. После операций на органах брюшной полости, проведенных в условиях НЛА, выявлено снижение сократительной способности миокарда, сопровождающееся уменьшением УО и пульсового наполнения аорты и легкого. В послеоперационном периоде, по данным М.Е. Райскиной, нарушается снабжение миокарда кислородом в связи с активацией симпатико-адреналовой системы. Катехоламины чрезвычайно повышают обмен веществ сердечной мышцы и даже максимальное увеличение коронарного кровотока может оказаться недостаточным для удовлетворения потребностей сердца в кислороде. Сократительная способность мышцы при этом снижается, уменьшается доставка к ней кислорода, что сопровождается уменьшением УО, МОС.

Отрицательно на работе сердца может также сказаться: ограничение притока крови к сердцу в результате кровопотери, секвестрации и патологического депонирования крови [18].

Использование адреноганглиолитиков до-, во время и после оперативного вмешательства благоприятным образом сказываются на состоянии кровообращения в послеоперационном периоде у оперированных женщин. Пролонгированная ганглиоплегия предупреждает отрицательные влияния стрессовых факторов, существующих во время операции и в послеоперационном периоде, на производительность сердца и улучшает периферическое кровообращение. Это позволяет считать применение адреноганглиолитиков по предложенной методике безопасным (в плане возникновения гипотензии и постуральных реакций кровообращения) и, безусловно, целесообразным у больных, родоразрешенных путем операции кесарево сечение.

18.4. Сравнительная характеристика изменений периферического кровообращения при использовании пролонгированной ганглиоплегии и без неё

Оперативные вмешательства являются причиной выраженных изменений периферического кровообращения, которые могли бы привести к полнейшим нарушениям гемодинамики, если бы не срабатывали адаптационные механизмы. При этом развиваются корреляционные изменения сосудистой, сердечной деятельности и ОЦК. На сложный механизм регуляции периферического кровотока могут оказывать действие продолжительность и травматичность операции, вид анестетика, величина кровопотери, ОЦК и другие факторы [149,154].

Существующие современные методы анестезиологических пособий не всегда позволяют предотвратить нарушения микроциркуляции у женщин после операции кесарева сечения, что приводит к гипоксии тканей, замедляет обменные реакции и способствует нарушению процессов репарации [30].Нарушения гемодинамики во время операций чаще всего носят характер периферических, изменяющих перфузию тканей и метаболизм. Отмечается прямая зависимость между тканевым кровотоком и величиной кровопотери [14].

Нами проведено изучение микроциркуляции методом пальцевой плетизмографии у 40 женщин, родоразрешенных абдоминальным путем без применения пролонгированной ганглиоплегии (группа В) и у 40 женщин родоразрешенных абдоминальным путем на фоне пролонгированной ганглиоплегии (группа С), путем определения показателей объемного пульса.

Динамика изменений показателей объемного пульса у женщин родоразрешенных абдоминальным путем без применения пролонгированной ганглиоплегии представлены в табл. 18.7, из которой следует, что в дооперационном периоде у женщин группы В отмечалось достоверное снижение амплитуды пульсовой волны h (на 58,3%), объемного кровотка S (на 53,1%), уменьшение угла α (на 26,2%), увеличение модуля упругости Е₀ (на 167,9%), уменьшение суммы внутренних просветов исследуемых сосудов V₀ (на 57,6%) и минутного кровотока пальца (на 32,3%) по сравнению с нормальными величинами. Эти изменения объясняются, по-видимому, тем, что под влиянием психоэмоционального напряжения перед предстоящей операцией у беременных возникает резкое повышение тонуса сосудов и снижение периферического кровотока.

В послеоперационном периоде в течение трех первых суток периферический кровоток оставался нарушенным – Е0 был выше нормы на 60,7-96,4%, при этом h была ниже нормальных величин на 44,5-55,6%, S на 60,2-71,6%, V0 – на 48,0-36,0%, угол α-на 20,6-23,4% и МКП-на 52,6 – 59,9%. Таким образом, на протяжении первых 3-х суток послеоперационного периода, как и до операции, отмечается повышение тонуса периферических сосудов, сопровождающееся уменьшением кровотока.

Таблица 18.7.

Плетизмографические показатели объемного пульса женщин, родоразрешенных абдоминальным путем (группа В)

Показа-тели

Нор-ма

До операции

1день

3 день

5 день

7 день

h (мм)

7,2

±0,8

3,0

±0,2*

3,2

±0,4*

4,0

±0,6*

5,1

±0,5*

7,0

±0,5

70,5

±1,5

52,0

±2,0*

54,0

±2,2*

56,0

±2,0*

57,0

±2,5*

±1,0

21,4

±2,2

25,0

±2,8

30,0

±2,5

28,0

±2,0*

25,0

±2,3

31,0

±2,3*

Е₀

5,6

±0,6

15,0

±1,0*

11,0

±1,2*

9,0

±1,5*

8,0

±1,1*

5,9

±0,7

V₀

12,5

±1,2

5,3

±1,3*

6,5

±1,1*

8,0

±1,0*

9,3

±1,0*

13,1

±1,5

S (мм²)

70,4

±3,2

33,0

±5,0*

20,0

±2,0*

28,0

±2,5*

32,0

±3,3*

60,0

±4,5*

МКП

мм²/мин

5491

±270

3700

±250*

2200

±330*

2600

±310*

3000

±284*

4300

±234*

Примечание: *- достоверность различий по сравнению с исходным значением, при р<0,05

Только к 7-у дню послеоперационного периода некоторые показатели плетизмограммы возвращались в пределы нормы. Так показатели характеризующие тонус сосудов (α, Е₀ и V₀), а также амплитуда объемного пульса h достоверно не отличались от нормальных величин. Однако объемный кровоток S и МКП оставались еще достоверно ниже нормальных цифр на 71,6% и 60%.

У беременных, родоразрешенных абдоминальным путем на фоне пролонгированной ганглиоплегии дооперационные показатели плетизмограммы достоверно не отличались от таковых в группе женщин родоразрешенных абдоминальным путем без применения данного метода (табл.18.8).

Увеличение модуля упругости на 132,0% и уменьшение внутреннего радиуса сосудов на 52% свидетельствует о повышении тонуса периферических сосудов. Уменьшение амплитуды плетизмографической кривой h на 54,2%, объемного кровотока S –на 44,7% и МКП на-38% указывают на снижение интенсивности периферического кровотока. Так же как и у женщин контрольной группы, изменения микроциркуляции мы объясняем влиянием эмоционального напряжения перед операцией.

В послеоперационном периоде применение ганглиолитиков надежно предупреждает неблагоприятные изменения периферического кровообращения. В течение 7 дней максимальная амплитуда объемного пульса h была выше нормальной величины на 4,1-18,0%. МКП на протяжении послеоперационного периода превышал норму на 11,1-22,0%.

Таблица 18.8.

Плетизмографические показатели объемного пульса у женщин, родоразрешенных абдоминальным путем на фоне пролонгированной ганглиоплегии (группа С)

Показатели

Норма

До операции

1день

3 день

5 день

7 день

h (мм)

7,2

±0,8

3,3

±0,5*

7,5

±1,2

8,5

±1,0

8,0

±0,5

8,5

±0,4

70,5

±1,5

54,0

±2,0*

56,0

±1,0*

51,0

±1,5*

63,0

±1,2*

69,0

±1,5

21,4

±2,0

28,0

±5,0

53,0

±3,5*

40,3

±3,6*

38,0

±3,5*

48,0

±3,2*

Е0

5,6±

0,4

±0,2*

5,7

±0,1

5,2

±0,1

5,3

±0,2

5,4

±0,1

12,5

±1,0

6,0

±0,2*

14,0

±0,3

14,8

±0,2

13,1

±0,3

13,2

±0,2

S (мм²)

70,4

±3,39

±3,5*

±5,0

±3,5

±2,5*

±4,0

МКП

Мм²/мин

5490

±130

3400*

±230

6600*

±275

6101

±310

6700*

±260

6400*

±221

Примечание: *- достоверность различий по сравнению с исходным значением, при р<0,05

Рис. 18.4. Изменение минутного кровотока пальца (МКП), объемного кровотока (S) у женщин в послеоперационном периоде (р<0,05 по сравнению с нормой)

Показатели V₀, E₀ и S на исследуемых этапах не изменялись (за исключением S на 5-е сутки, котрый был выше нормы на 13,0%). Угла α в 1-5-й день был ниже нормы на 10,7-27,7%, на 7-е сутки – соответствовал норме.

Изучение периферического кровообращения методом пальцевой плетизмографии показало, что эмоциональное напряжение, операционная травма приводят к выраженному ухудшению микроциркуляции крови в результате повышения тонуса периферических сосудов, уменьшению объема и интенсивности кровотока.

Отрицательные микроциркуляторные сдвиги в последующем сами становятся причиной патологических реакцией и сопровождаются гипоксией тканей и органов, накоплением недоокисленных и токсичных продуктов обмена веществ. Кроме того, стимуляция симпатической нервной системы под влиянием операционной травмы сопровождается увеличением вязкости крови, снижением объема циркулирующей плазмы, повышением свертываемости крови, что приводит к замедлению кровотока и стазу крови в капиллярах, микротромбозам. Это, в свою очередь, еще в большей степени нарушает микроциркуляцию. Использование пролонгированной ганглиоплегии позволяет разорвать этот «порочный круг».

Эти данные доказывают, что пролонгированная ганглиоплегия в послеоперационном периоде предупреждает отрицательное влияние стрессовых факторов на периферическое кровообращение и способствует его интенсификации за счет снижения тонуса сосудов.

18.5. Допплерометрическая оценка состояния органного кровотока матки после операции кесарева сечения на фоне пролонгированной ганглиоплегии

Интенсивность уровня органного кровотока в матке определяет скорость репаративных процессов в послеоперационном периоде и может служить прогностическим критерием послеоперационных осложнений. В связи с этим представляет несомненный интерес изучение органного кровотока матки в послеродовом периоде при физиологических родах и после операции кесарево сечение на фоне пролонгированной ганглиоплегии и без нее. Оценка особенностей кровотока в сосудах матки выполнялась с помощью допплерометрического исследования. Проводился качественный анализ кровотока, где основное значение имеет соотношение между скоростями кровотока в различные фазы сердечного цикла [71,110,171,175]. Перераспределение крови в организме матери представляет сложный физиологический феномен, имеющий общебиологический характер. Продолжительное время сдвиги регионального кровообращения в матке связывали только с изменением просвета артерий. Однако исследованиями Б.И. Ткаченко установлено, что существенную роль в емкостной функции системы кровообращения, в том числе и в матке играют изменения тонуса венозных сосудов, которые вносят существенный вклад в колебания регионального кровообращения.

На 3-е, 5-е и 8-е сутки послеродового периода в группах А, В и С определялось систолодиастолическое отношения (СДО) и индекс резистентности (ИР) в маточной артерии (табл. 18.9, рис.18.5).

На 3-и сутки послеродового периода СДО в группе В было значительно меньше, чем в группе А на 28% и в группе С на 27%. При этом значение ИР в контрольной группе В было самым низким, по сравнению с группой А и С соответственно на 8,5 и 9%. Такие показатели регионального кровообращения в маточных артериях у родильниц на 3-е сутки послеродового периода свидетельствовали о том, что определялось более выраженная делатация кровеносной системы матки, по сравнению с более поздними сутками послеоперационного периода, что связано, как с влиянием послеоперационных эндотелиальных, вазоделатационных факторов, так и с менее выраженным сокращением миометрия (по сравнению с более поздними сутками послеоперационного периода).

На 5-е сутки послеродового периода по данным допплерометрии в маточных артериях отмечалось повышение численных значений качественных показателей кривых скоростей кровотока (СДО и ИР) по сравнению с их значениями на 3-е сутки послеродового периода во всех трех клинических группах. При этом внутри групп просматривалась та же тенденция. Так, значения СДО в группе В было самым низким по сравнению с группами А и С – соответственно на 40% и 39,3% . Значение ИР в группе В было ниже, чем в группах А и С, соответственно на 11% и 10,7%.

У женщин, во время операции кесарева сечения выделяются из травмированных тканей сосудорасширяющие вещества, что приводит к потере тонуса сосудов. Вероятно, этим объясняются полученные данные, свидетельствующие о положительном диастолическом кровотоке в сосудах матки у женщин, перенесших кесарево сечение без проведения стресс-протекторной терапии, так как более выраженный диастолический кровоток является показателем снижения тонуса сосудов.

Таблица 18.9.

Допплерометрические показатели в группе А (в группе женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути)

Сутки после родов

СДО

ИР

3-и

А(n=40)

B(n=40)

С(n=40)

3,34±0,12

2,41±0,61

3,30±0,12

0,68±0,04

0,6±0,1

0,7±0,06

5-е

А(n=40)

B(n=40)

С(n=40)

4,36±0,13

2,62±0,31

4,31±0,09

0,76±0,05

0,67±0,1

0,75±0,12

8-е

А(n=40)

B(n=40)

С(n=40)

5,32±0,14

3,23±0,1

5,29±0,15

0,81±0,06

0,7±0,1

0,8±0,07

В группах А, В, С происходило увеличение значений качественных показателей кровотока в зависимости от суток послеродового периода, преимущественно вследствие снижения диастолического компонента кровотока, что свидетельствует о повышении периферического сосудистого сопротивления (ИР). На протяжении всего исследуемого периода в группе В качественные показатели кровотока были ниже чем в группах А и С.

Рис. 18.5. Динамика изменений СДО и ИР у женщин в послеродовом периоде (р< 0,05)

Полученные данные свидетельствуют о том, что в группе женщин родоразрешенных путем операции кесарева сечения, на фоне пролонгированной ганглиоплегии, показатели кровотока приближаются к таковым в группе женщин родоразрешенных, через естественные родовые пути. Применение пролонгированной ганглиоплегии приводит к нормализации маточного кровотока, что, возможно, способствует усилению процессов репарации.

18.6. Оценка параметров адаптационного синдрома

Резкое и интенсивное раздражение нервных структур, вызываемое хирургической травмой, приводит к возникновению импульсов, передающихся по восходящим путям в высшие нервные центры, как по путям соматической чувствительности, так и по всем волокнам вегетативной нервной системы. Следуя по этим путям, нервные импульсы достигают уровня таламуса, который представляет из себя важный центр, интегрирующий всю периферическую афферентную информацию. Часть нервных импульсов по таламо-кортикальным путям передаются в кору головного мозга, вызывая сознательные ощущения (боль, страх), имеющие большое значение для последующего развертывания постагрессивной реакции [180,193,196,197].

Первичное активирование ретикуло-кортико-ретикулярной цепи осуществляется нервными механизмами. В последующем начинает действовать гуморальный механизм, характеризующийся повышением концентрации некоторых гормонов и медиаторов (АКТГ, АДГ, катехоламины, ацетилхолин, гистамин и др.) [87].

Вслед за нанесением хирургической травмы, в результате раздражения гипоталамических центров нервными и гуморальными механизмами, в организме возникает симпатико-адреналовая реакция. Она заключается в быстрой разрядке катехоламинов- «гормонов агрессии» из высших вегетативных образований и надпочечных желез. Возбуждение адренергических механизмов ретикулярной формации приводит к активации симпатико-адреналовой системы с выбросом в кровь значительного количества адреналина из мозгового слоя надпочечников [87].

Исходя из вышесказанного, нами были проведены следующие исследования с целью определения влияния стресспротекции ганглиолитиками на состояние общего адаптационного синдрома у женщин, родоразрешенных путем кесарева сечения.

К содержанию 18-й главы К содержанию монографии

18.6.1. Сравнительная характеристика общего адаптационного синдрома у женщин, родоразрешенных абдоминальным путем с использованием продленной ганглиоплегии и без неё

На основании анализа показателей формулы белой крови была проведена оценка характеристик адаптационных реакций организма в исследуемых группах. В табл. 18.10 представлено распределение типов адаптационных реакции в послеродовом периоде (рис.18.6).

В группах А и С достоверных различий нет, наибольший процент встречаемости принадлежит нормальным типам адаптационных реакций – реакции тренировки и активации (ЗСА, ЗПА), стресс реакция представлена 13% в группе А и 12% в группе С. В группе В отмечается значительное увеличение (более чем в 2 раза) удельного веса реакции напряжения и стресса, что еще раз подтверждает наличие операционного стресса.

Нами проведен анализ типов адаптационных реакций на 2, 4, 7 сутки послеродового периода в группах А, В, С.

На 2-е сутки послеродового периода в группах А и С достоверных отличий нет, удельный вес реакций стресса (на 2% в группе А, на 3% в группе В) и напряжения (на 9% в группе С) несколько меньше чем в 1-е сутки послеродового периода. В группе В удельный вес реакции стресса напряжения значительно выше (на 19 и 17%) чем в группах А и С, удельный вес реакции активации больше (на 34-38%) в группах А и С. Такие же изменения происходят на 4-е сутки. Только в группах А и С удельный вес стресса (на 7-6%) и напряжения (на 2 и 11%) становится значительно меньше чем в момент родоразрешения и на 2-е сутки послеродового периода, в результате чего повышается процент встречаемости нормальных типов адаптационных реакций (на 6 и 14%) в этих группах. На 7-е сутки в группах А и С удельный вес реакций стресса и напряжения становится в пределах нормы, в то время как в группе В все еще повышенный (на 6%). Таким образом, имеет место тенденция к уменьшению стрессированности организма в результате применения методики пролонгированной ганглиоплегии.

Рис. 18.6. Сравнительная характеристика адаптационного синдрома (p <0,05).

Таблица 18.10.

Распределение типов адаптационных реакций

Группа тип (%)	А (n = 23)	В(n = 26)	С(n = 24)
1-е сутки
Стресс	13	22	12
Напряжение	20	42	31
ЗПА	44	10	38
ЗСА	13	16	10
Тренировка	10	10	9
2-е сутки
Стресс	10	19	12
Напряжение	20	39	22
ЗПА	47	16	45
ЗСА	12	15	11
тренировка	11	11	10
4-е сутки
Стресс	6	14	7
Напряжение	18	30	20
ЗПА	48	31	48
ЗСА	15	15	14
тренировка	13	10	11
7-е сутки
Стресс	4	12	6
Напряжение	16	22	18
ЗПА	49	43	50
ЗСА	16	11	13
тренировка	15	12	13

18.6.2. Динамика показателей гормонов адаптации

Анализ уровня гормонов (инсулин, кортизол), принимающих участие в процессе формирования адаптационного синдрома выявил ряд особенностей (табл.18.11, рис.18.7).

Таблица 18.11.

Показатели гормонального статуса у женщин группы А, В и С в послеродовом периоде

Показатель

Норма

Исходное

4-е сутки

Инсулин

мкед/л

12,7±2,5

А 16,4±2,6

В 15,9±2,3

С 16,0±2,5

16,0±3,1

18,0±3,5

17±2,0

Кортизол

нмоль/л

310±20,1

А 570±27,1

В 586±28,9

С 580±31,5

325±25 ***

668,7±28,8** ****

354±23 ***

Примечание: *- достоверность отличия по сравнению с исходным значением при р<0,05; **-достоверность отличия по сравнению с группой А, при р<0,05; ***-достоверность отличия по сравнению с группой В, при р<0,05; ****-достоверность отличия по сравнению с группой С, при р<0,05.

Результаты исследования (табл.18.11, рис.18.7) свидетельствуют о повышении уровня кортизола у женщин, родоразрешенных путем операции кесарево сечение без применения пролонгированной ганглиоплегии, на 4-е сутки послеоперационного периода в 1,9 раз, по сравнению с группой женщин родоразрешенных абдоминальным путем на фоне пролонгированной ганглиоплегии. Высокие концентрации глюкокортикоидов могут вызвать неблагоприятные реакции со стороны органов и систем. Они сказываются на всех видах обмена веществ, способствуют тромбоэмболическим осложнениям, понижают устойчивость организма к инфекции, угнетают воспалительную реакцию за счет уменьшения проницаемости стенок капилляров и активации процессов всасывания и фагоцитоза, вызывают распад лимфоцитов и плазматических клеток, уменьшают количество эозинофилов, замедляют заживление ран [69,172].

Сама хирургическая травма вызывает интенсивное стимулирование коры надпочечников и повышение концентрации глюко- и минералокортикоидов в крови больных [80].

До родоразрешения значение кортизола по сравнению с нормой в группах А, В и С увеличивалось на 83%, 89% и 87% соответственно, что свидетельствует о предродовом стрессе [42]. Уровень кортизола на 4-е сутки послеоперационного периода, по сравнению с уровнем кортизола до родов, вырос на 14,1 %, в группе женщин родоразрешенных абдоминальным путем без применения пролонгированной ганглиоплегии (В), что является показателем послеоперационного стресса. В группе женщин родоразрешенных через естественные родовые пути (А), уровень кортизола снизился на 43 %, а в группе женщин родоразрешенных путем операции кесарева сечения на фоне пролонгированной ганглиоплегии (С), уровень кортизола уменьшился на 39% , в результате применения антистрессорной терапии. Достоверных отличий в группах А и С не отмечалось.

Рис. 18.7. Динамика кортизола, инсулина в исследуемых группах (р<0,05).

Известно, что увеличение содержания глюкокортикоидов прямо пропорционально усилению катаболизма белков [18]. Данные обстоятельства свидетельствуют о том, что пролонгированная ганглиоплегия позволяет предупредить нарушения белкового обмена, которые могут возникнуть на фоне повышенного содержания глюкокортикоидов при стрессовых ситуациях.

В группе женщин родоразрешенных оперативным путем с использованием пролонгированной ганглиоплегии на 4-е сутки послеоперационного периода отмечается увеличение уровня инсулина на 13%, по сравнению с исходным значением, что мы связываем с наличием хирургической травмы, а в группе С на 6%, здесь сказывается применение антистрессорной защиты.

Использование метода пролонгированной ганглиоплегии, позволило предупредить усиленный выброс кортизола, что является показателем антистрессорной активности.

К содержанию 18-й главы К содержанию монографии

18.6.3. Оценка состояния вегетативной нервной системы у женщин, родоразрешенных абдоминальным путем, на фоне применения пролонгированной ганглиоплегии

Одним из важнейших показателей адаптации организма при стрессорных воздействиях является оценка тонуса ВНС, так как в ответ на хирургическую травму в организме женщин возникает реакция при помощи двойного механизма – вегетативного и эндокринного. Усиление функции симпатико-адреналовой системы и выброс в кровь вазоактивных аминов приводит к системной вазоконстрикции, нарушению микроциркуляции и как следствие, к гипоксии печени, почек, сердца и других органов.

Катехоламины вызывают учащение пульса, спазм кровеносных сосудов, повышение диастолического давления, потливость, посттравматическую гипергликемию, снижение в крови уровня альфа – аминокислот. Адреналин раздражает переднюю долю гипофиза с усиленным выделением АКТГ, который в свою очередь вовлекает в стрессорную реакцию гормоны коры надпочечников [12]. Для оценки тонуса ВНС мы применяли расчет индекса Кердо.

В группе А, в 1-е сутки послеродового периода (женщины, родоразрешенные через естественные родовые пути) нормальный тонус отмечен у 45%; симпатический тонус преобладал у 15%; парасимпатический тонус – у 40% женщин (рис. 18.8). В группе В, в 1-е сутки послеродового периода (женщины родоразрешенные путем операции кесарево сечение без применения продленной ганглиоплегии) нормальный тонус отмечен у 9%, симпатический тонус у 63%, парасимпатический тонус у 28% (рис. 1.9).

Рис. 18.8. Типы тонуса ВНС в 1-е сутки послеродового периода в группе А

Рис. 18.9. Типы тонуса ВНС в 1-е сутки послеродового периода в группе В

Рис. 18.10. Типы тонуса ВНС в 1-е сутки послеродового периода в группе С

В группе С, в 1-е сутки послеродового периода (женщины, родоразрешенные путем операции кесарево сечение с применением продленной ганглиоплегии) нормальный тонус отмечен у 30%, симпатический тонус у 20%, парасимпатический тонус у 50% (рис.18.10).

В 1-е сутки послеродового периода в группах А и С наиболее часто встречаются женщины с преобладанием «нормального» или «парасимпатического» тонуса. В группе В наиболее часто встречаются женщины с преобладанием «симпатического» тонуса.

В сравнительном аспекте была проанализирована динамика изучаемых показателей в группах В и С до операции и в послеоперационном периоде на 2, 4-е сутки (табл. 18.12.). Были получены практически одинаковые результаты по распределению нормо- (10 и 9%), симпато- (62 и 60%) и парасимпатикотонии (38 и 31%) в группах В и С до операции. На 2-е сутки послеоперационного периода в группе В симпатический тип на 18% выше чем в группе С, а парасимпатический тип на 13% выше в группе С. В группе В на 2-е сутки преобладает симпатический тип 58%. В группе С на 2-е сутки количество случаев симпатического и парасимпатического типа приближается друг к другу (симпатический тип 40%, парасимпатический тип 42%).

Таблица 18.12.

Изменение типов тонуса ВНС в группах В и С (%)

Тип тонуса ВНС	До операции	2-е сутки п/операц. периода	4-е сутки п/операц. периода
Группа В (n=40)
«нормальный»	10	13	17
«симпатический»	62	58	45
«парасимпатический»	28	29	38
Группа С (n=40)
«нормальный»	9	18	30
«симпатический»	60	40	20
«парасимпатический»	31	42	50

На 4-е сутки послеоперационного периода в группе В так же преобладает количество случаев с симпатическим тонусом на 45%, однако по сравнению с 2-и сутками послеоперационного периода симпатичекий тонус на 13% меньше, а парасимпатический тонус на 9% выше.

В группе С нормотоники составили 30% на 4-е сутки послеоперационного периода. По сравнению с дооперационным периодом в процессе лечения в 3 раза уменьшился процент женщин с симпатическим тонусом, больше стало парасимпатотоников (до опреации 31% и после операции, на 4-е сутки 50%). По сравнению с группой В, на 4-е сутки послеоперационного периода, в группе С преобладает парасимпатический тип, а не симпатический.

Рис. 18.11. Динамика типов ВНС в группах женщин, родоразрешенных абдоминальным путем, на фоне пролонгированной ганглиоплегии (С) и без нее (В) (p<0,05)

Таким образом, в группе женщин, родоразрешенных абдоминальным путем, без применения пролонгированной ганглиоплегии (В), в связи с преобладанием симпатического типа уровень стресса выше, чем в группе женщин, родоразрешенных абдоминальным путем с применением пролонгированной ганглиоплегии (С).

Приведенные данные показывают, что пролонгированная ганглиоплегия оказывает защитное действие на ВНС женщин. Она позволяет значительно уменьшить гиперэргическую реакцию в ответ на операционную травму, оказывая стресс-протекторное влияние.

К содержанию 18-й главы К содержанию монографии

18.7. Влияние пролонгированной ганглиоплегии на состояние лактационной функции у женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения

Грудное вскармливание материнским молоком является «золотым стандартом» биологии питания (Воронцов И.М., Фатеева Е.М., 1998). Кормление грудью в настоящее время имеет социальное значение и рассматривается как возвращение к естественному образу жизни. От него непосредственно зависит, как здоровье ребенка и матери, так и демографическая ситуация. Особую важность грудное вскармливание приобретает для новорожденных группы риска, к которым могут быть отнесены младенцы, рожденные при кесаревом сечении. Новорожденным после кесарева сечения присущи особенности раннего неонатального периода, которые при дополнительных неблагоприятных воздействиях могут приводить к срыву адаптационных механизмов и развитию различных патологических симптомов и синдромов [17,83,161]. Для младенцев, рожденных путем кесарева сечения, естественное вскармливание является, несомненно, необходимым, так как оно имеет существенное значение для приспособления ребенка к внеутробной жизни [83].

В нашу задачу вошло изучение лактационной функции у родильниц, родоразрешенных путем кесарева сечения с применением пролонгированной ганглиоплегии.

Обследовано 60 родильниц, которые разделены на три группы. В группу А вошли 20 женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути; группу В составили 20 женщин, родоразрешенных путем кесарева сечения без применения продленной ганглиоплегии; группу С составили 20, женщин родоразрешенных путем кесарева сечения с применением продленной ганглиоплегии.

Исходя из поставленной задачи, мы проводили систематическую регулярную регистрацию суточного количества грудного молока. Количество молока вычислялось как сумма разностей массы ребенка после кормления, и до него за все суточные прикладывания и количества молока сцеженного из обеих молочных желез за сутки.

При изучении количества отделяемого секрета из молочных желез (см. табл. 18.13, рис. 18.12) оказалось, что на 2-е сутки суточное отделяемое молока оказалось меньше на 17,1% (р<0,05) у женщин группы В по сравнению с группой С. Указанное соотношение сохранялось и при исследовании на 4-е и 6-е сутки после операции: суточный объем отделяемого секрета молочных желез оказался большим у женщин группы С на 16,7-7,3% (р<0,05). К концу периода наблюдения на 8-ые сутки объем молока возрастал и у женщин группы В. Отличия между группами С и В не переставали иметь достоверный характер, суточный объем молока оставался ниже в группе В на 7,14%. Суточный объем молока также оказался меньше на 8-е сутки на 23,2-10,5% (р<0,05) у женщин группы В по сравнению с группой А. В группах А и С на всем протяжении исследования достоверных отличий не отмечалось.

Таблица 18.13.

Объем молока у женщин в группах А, В, С в послеродовом периоде

Показатель	А (n=20)	В (n=20)	С (n=20)
Объем, мл 2-е сутки	230,6±20,3	177±19,4** *	213,6±42,2
4-е сутки	370,5±23,7	287,6±24,8** *	345,5±25,1
6-е сутки	600,8±25,4	540,8±20,3** *	582,7±21,1
8-е сутки	684±21,7	612,4±25,7** *	659±23,2

Примечание. Разность показателей достоверна (р<0,05): *- по сравнению с показателями в группе С; **- по сравнению с показателями в группе А.

Рис. 18.12. Динамика суточного объема молока в послеродовом периоде (p<0,05).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что проведение кесарева сечения является значительным фактором риска развития гипогалактии. Учитывая значительную зависимость процессов становления и поддержания лактации от функционального состояния центральных вегетативных механизмов нервной системы и гормонального фона, а также развития выраженных эмоциональных изменений, связанных с оперативным вмешательством, предложенный нами метод пролонгированной ганглиоплегии блокирует эти процессы, в результате чего значительно снижается вероятность развития нарушений лактационной функции.

К содержанию 18-й главы К содержанию монографии

18.8. Клинические особенности течения послеоперационного периода у женщин после кесарева сечения с использованием пролонгированной ганглиоплегии и без нее

Увеличение частоты абдоминального родоразрешения, способствующее значительному улучшению исходов беременности для матери и плода при ряде осложнений гестационного процесса и экстрагенитальных заболеваниях, привело в свою очередь к возникновению новых проблем в современном акушерстве. Важнейшей из них является увеличение частоты развития послеродовых гнойно-септических заболеваний, приводящих к ухудшению репарации рассеченной стенки матки, развитию в ряде случаев несостоятельности швов на матке и возникновению перитонита, а в отдаленном послеоперационном периоде – формированию несостоятельного рубца на матке. Частота развития гнойно-септических заболеваний составляет 20-75% [6,43].

Мы провели исследования в группе В (женщины, родоразрешенные путем операции кесарево сечение) и группе С (женщины, родоразрешенные путем операции кесарево сечение с применением пролонгированной ганглиоплегии). Изучали следующие параметры: общую продолжительность операции, кровопотерю, частоту лихорадочных состояний в послеоперационном периоде (повышение температуры до 38 C и выше на 2-5-е сутки), состояние швов на передней брюшной стенке, состояние новорожденных и послеоперационный койко-день.

Как показал анализ результатов хронометрии, средняя продолжительность операции у женщин в исследуемых группах не отличалась (45,22±5,67 мин против 42,12±3,55 мин) (р>0,05)(табл. 18.14). Кровопотеря во время операции в группе С была 577,45±14,16мл группе В 580,20±29,51 мл.

Все дети в руппах В и С были извлечены на 7-9 минуте от начала операции, средняя масса тела новорожденных составила 3460±290 грамм, а средняя оценка всех новорожденных по шкале Апгар составила 7,55±0,17 – 8,59±0,16 баллов на 1-ой и 5-ой минуте соответственно. Период ранней адаптации протекал нормально, детей прикладывали к груди через 6 часов после операции, максимальная потеря массы тела новорожденных наблюдалась на 3-4-е сутки и составила 5-9%, а с 5-х суток отмечалась прибавка массы.

Таблица 18.14.

Некоторые показатели операции кесарева сечения и течения послеоперационного периода

Показатель	группа В	группа С
Продолжительность операции, мин	45,22±5,67	42,12±3,55
Кровопотеря во время операции, мл	580,2±29,5	577,45±14,16
Уровень гемоглобина в послеоперационном периоде, г/л	111,64±57,5	114,88±53,6
Повышение температуры до 38°C в послеоперационном периоде, %	25 (n=10)	12,5 (n=5)
Заживление послеоперационной раны вторичным натяжением, %	7,5 (3)	—

Оценивая темпы инволюции матки, по общепризнанным эхографически параметрам [11], нами получены следующие данные. На 3-и сутки послеоперационного периода по данным УЗИ в группе С длина матки на 11,6 % меньше чем в группе В, ширина матки на 19,4%, переднезадний размер на 9,4% и объем матки на 15,3%. Как свидетельствуют результаты оценки инволюции матки, у женщин в группе С размеры матки к 3-им суткам послеоперационного периода были достоверно меньше, чем в группе В, а к 9-м суткам достоверных различий не отмечалось (табл. 18.15, рис.18.15).

У 10 женщин (25%) в группе В и у 5 женщин (12,5%) группы С между 2-ми и 5-ми сутками послеоперационного периода отмечались однократные повышения температуры тела до 38 C. Заживление послеоперационной раны вторичным натяжением было отмечено у 3-х женщин группы В, у всех обследованных группы С швы зажили первичным натяжением. Летальных исходов в исследуемых группах не было. В результате у 45% женщин группы В наблюдались различные осложнения, в то время как в группе С только 12,5% случаев.

Таблица 18.15

Биометрические параметры матки после операции кесарева сечения (трансабдоминальное ультразвуковое сканирование)

Показатель

Сутки послеоперацион-ного периода

группа В

(n=40)

группа С

(n=40)

Длина, см

3-и

9-е

14,70±0,17

12,32±0,23

13,00±0,15*

11,47±0,21*

Ширина, см

3-и

9-е

13,80±0,20

10,51±0.23

11,13±0,17

10,32±0,21

Переднезадний размер, см

3-и

9-е

8,90±0,19

7,25±0,15

8,07±0,16*

7,04±0,11

Объем, см

3-и

9-е

708,65±34,84

414,01±23,04

600,80±19,84

381,94±13,36

Примечание: *-достоверность различий при р<0,05.

Клиническая оценка течения послеродового периода показала, что в большинстве наблюдений выписка из стационара после операции кесарева сечения в группе С осуществлялась раньше, чем в группе В (рис.18.14). В группе С 85% родильниц выписаны на 8-9-й день послеоперационного периода, в группе В 88% обследованных – на 10-11-й день, то есть на 2-е суток позднее.

Рис. 18.13. Продолжительность пребывания больных в стационаре

Рис. 18.14. Инволюция матки в послеоперационном периоде в исследуемых группах

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что в группе родильниц, где применялась пролонгированная ганглиоплегия, происходило более физиологичное течение послеоперационного периода, отмечалось достоверно меньшее число послеоперационных осложнений, в том числе и гнойно-септических, сокращались сроки стационарного лечения.

РЕЗЮМЕ:

В настоящее время частота родоразрешения путем операции кесарева сечения составляет в РФ 12 – 21,2%, изменяясь в зависимости от региональных особенностей и уровня лечебного учреждения [49,58,168]. Повышение частоты абдоминального родоразрешения сопровождается увеличением показателей послеоперационных осложнений. Данное обстоятельство объясняется влиянием агрессивных факторов операционного вмешательства на организм беременной женщины способствующих развитию полифункциональных изменений характеризующихся как операционный стресс [13]. При отсутствии антистрессорной защиты эти изменения становятся нередко причиной послеоперационных осложнений [46]. Немаловажную роль в снижении материнской заболеваемости и смертности при абдоминальном родоразрешении играют правильно и своевременно проводимые меры профилактики операционного стресса и его последствий. Изучение методов управления вегетативными и нейрогуморальными реакциями, предупреждение неблагоприятных проявлений общей реакции организма на хирургическую травму при кесаревом сечении и другие стрессорные воздействия является актуальным. В этом плане перспективным представляется использование ганглиолитиков, тормозящих вегетативные реакции и эфферентную импульсацию, предупреждающих гиперфункцию симпатико-адреналовой системы и надпочечников у беременных. Наше внимание привлек метод пролонгированной ганглиоплегии.

Целью нашей работы явилось: снижение частоты осложнений после абдоминального родоразрешения у родильниц путем использования пролонгированной ганглиоплегии.

Было обследовано 120 беременных женщин из которых котрольную группу А составили 40 женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути, контрольную группу В составили 40 женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения и основную группу (С) составили 40 женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения, получающие стресс-протекторную терапию путем создания пролонгированной ганглиоплегии.

Возраст обследованных находился вы пределах 16-43 лет.

Критерием для оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий служили показатели центральной гемодинамики и микроциркуляции, определение типа адаптационной реакции и гормонов стресса, оценка лактационной функции и состояния маточного кровотока в послеродовом периоде допплерометрическим методом.

При изучении параметров центральной гемодинамики в момент родоразрешения, в исследуемых группах (группах А, В и С) оказалось, что в момент рождения плода УОС существенно увеличивался по сравнению с исходной величиной: в группе А на 14%, в группе В на 23% с группе С на 16%. При рождении плода, УОС был достоверно ниже в группе С, по сравнению с группой В (90,6±3,0 против 96,2±2,4), в группах А и С достоверных отличий не отмечалось. По сравнению с исходным значением МОС, при рождении плода, увеличивался во всех исследуемых группах А, В и С на 29%, 57% и 36% соответственно. В момент родоразрешения МОС был достоверно выше в группе женщин, родоразрешенных абдоминальным путем без применения пролонгированной ганглиоплегии (группа В), по сравнению с группой С, за счет тахикардии и в результате увеличения сердечного выброса (10±0,2 против 8,6±0,1). В результате полученных данных можно сделать вывод о том, что в момент извлечения плода нагрузки на сердце достигали максимальной степени, особенно в группе женщин родоразрешенных абдоминальным путем (В). Применение ганглиолитиков по предлагаемой методике позволяет устранить неблагоприятные реакции организма и поддерживает АД в пределах физиологических колебаний, не вызывая гипотонии, что свидетельствует о благоприятном влиянии пролонгированной ганглиоплегии на центральную гемодинамику.

Изучение показателей гемодинамики в послеоперационном периоде в группе женщин, где применялась пролонгированная ганглиоплегия, показало что частота пульса стабилизировалась на исходном уровне в течение всего периода наблюдения, УИ к 5-му дню послеоперационного периода увеличился на 13%, за счет чего СИ увеличивался на 5-7-е сутки на 21,1-24,0% (р<0,02 и p<0,05), на остальных этапах УИ и СИ не отличались от исходных показателей. Важно отметить, что пентамин не вызывал выраженной гипотензии, а лишь незначительно снижал АДс на 3,9-7,0% (1-7-е сутки), АДд –на 4,9-12,2% ( с 1-го по 10-й день) и САД- на 5,1-8,2% (1-10-е сутки), причем данные изменения находились в пределах физиологических колебаний. Умеренное снижение артериального давления и ПСС позволило миокарду находиться в более выгодном функциональном состоянии.

На всем протяжении применения ганглиолитиков в послеоперационном периоде у родильниц отмечено улучшение периферического кровообращения с достоверным уменьшением ПСС на 8,4-17%. Детальный анализ показателей гемодинамики показал, что в первые 5 послеоперационных дней у больных не наблюдалось гипо- и гипертензий, артериальное давление стабильно оставалось в пределах нормы. Тахикардия свыше 100 уд/мин на фоне пролонгированной ганглиоплегии не наблюдалась.

Вызывая уменьшение ПСС и артериального давления, ганглиолитики при нормоволемии сохраняют достаточный венозный приток к сердцу, что отчетливо улучшает микроциркуляцию и оксигенацию тканей.

Данные изменения показателей центральной гемодинамики показывают, что применение ганглиолитиков до-, во время и после оперативного вмешательства благоприятным образом сказываются на состоянии кровообращения в послеоперационном периоде. Метод пролонгированной ганглиоплегии предупреждает отрицательные влияния стрессовых факторов, существующих в послеоперационном периоде, на производительность сердца. Это позволяет считать применение ганглиолитиков по предложенной методике безопасным (в плане возникновения гипотензии и постуральных реакций кровообращения) и, безусловно, целесообразным у больных в послеоперационном периоде.

Наиболее ранней реакцией организма на стрессовые воздействия являются изменения периферической циркуляции крови, изучение которой проводилось методом пальцевой плетизмографии.

У женщин группы С в послеоперационном периоде применение ганглиолитиков надежно предупреждает неблагоприятные изменения периферического кровообращения. В течение трех дней максимальная амплитуда объемного пульса h была выше нормальной величины на 4,1-18,0%. МКП на протяжении всего послеоперационного периода превышал норму на 11,1-22%. Показатели V0, E0 на исследуемых этапах не изменялись, а S на 5 день был выше нормы на 13%.

Неблагоприятные изменения периферической циркуляции крови в контрольной группе (В) сопровождались нарушениями показателей периферического объемного пульса, что свидетельствовало о резком повышении тонуса периферических сосудов и уменьшении периферического кровотока с ухудшением микроциркуляции.

Таким образом, изучение периферического кровообращения методом пальцевой плетизмографии показало, что эмоциональное напряжение, операционная травма приводят к выраженному ухудшению микроциркуляции крови в результате повышения тонуса периферических сосудов, уменьшения объема и интенсификации кровотока. В послеоперационном периоде эти показатели не нормализуются пролонгированная ганглиоплегия является эффективным средством в предупреждении нарушений микроциркуляции крови под влиянием стрессовых факторов у больных в послеоперационном периоде.

По данным допплерометрии на 3-и сутки послеродового периода СДО в группе В было значительно меньше, чем в группе А на 28% и в группе С на 27%. При этом значение ИР в контрольной группе В было самым низким, по сравнению с группой А и С соответственно на 8,5 и 9%. Такие показатели регионального кровообращения в маточных артериях у родильниц на 3-е сутки послеродового периода свидетельствовали о том, что на 3-е сутки определялось более выраженная делатация кровеносной системы матки, по сравнению с более поздними сутками послеоперационного периода.

Проведенные исследования качественных показателей кровотока позволили установить, что применение пролонгированной ганглиоплегии приводит к нормализации маточного кровотока, что, возможно, способствует усилению процессов репарации.

Результаты изменений в организме хирургических больных под влиянием стрессовых ситуаций, представленные выше, являются вторичными, а наиболее важны и показательны функциональные нарушения в нейроэндокринных системах обследованных пациенток, возникающие под влиянием хирургической агрессии.

Результаты исследования уровня гормонов стресса, в крови обследуемых, свидетельствуют о повышении уровня кортизола у женщин, родоразрешенных путем операции кесарево сечение без применения пролонгированной ганглиоплегии, на 4-е сутки послеоперационного периода в 1,9 раз, по сравнению с группой женщин родоразрешенных абдоминальным путем на фоне пролонгированной ганглиоплегии.

До родоразрешения значение кортизола по сравнению с нормой в группах А, В и С увеличивалось на 83%, 89% и 87% соответственно, уровень кортизола на 4-е сутки послеоперационного периода, по сравнению с уровнем кортизола до родов, вырос на 14,1 %, в группе женщин родоразрешенных абдоминальным путем без применения пролонгированной ганглиоплегии (В), в группе женщин родоразрешенных через естественные родовые пути (А), уровень кортизола снизился на 43 %, а в группе женщин родоразрешенных путем операции кесарева сечения на фоне пролонгированной ганглиоплегии (С), уровень кортизола уменьшился на 39% , в результате применения антистрессорной терапии.

Приведенные результаты, показывают, что пролонгированная ганглиоплегия оказывает выраженное защитное действие на нейро-эндокринные системы оперированных больных, их функции нормализуются на 4 сутки послеоперационного периода. Пролонгированная ганглиоплегия не способствовала полному угнетению ответных реакций нейро-эндокринных систем, а только предотвращала чрезмерные патологические изменения.

Возросшая активность нейро-эндокринных систем не купировалась у женщин группы В и сохранялась в раннем послеоперационном периоде. Чрезмерная нейро-эндокринная реакция отрицательно сказывалась на состоянии центральной гемодинамики и микроциркуляции.

Следствием благоприятного влияния пролонгированной ганглиоплегии на нейро-эндокринные системы и гемодинамику явилось более физиологичное течение послеоперационного периода с уменьшением случаев гнойно-септических осложнений.

Концепция стресса, предложенная Г. Селье [114] получила широкое распространение, как в экспериментальных исследованиях, так и в клинической практике. Селье рассматривал стресс как нагрузку на организм при действии на него неблагоприятных факторов. Основу стресса составляет общий неспецифический адаптационный синдром, характеризующийся активацией системы – гипоталамус – передняя доля гипофиза – кора надпочечников.

При сравнении типов адаптационных реакций в исследуемых группах, во время родоразрешения, оказалось, что в группах А и С достоверных различий не наблюдалось и наибольший процент встречаемости принадлежал нормальным типам адаптационных реакций, в то же время в группе В отмечалось значительное увеличение удельного веса реакции стресса и напряжения. При анализе типов адаптационных реакций на 2,4,7 сутки послеродового периода были получены следующие данные: на 2-е сутки послеродового периода в группах А и С достоверных отличий нет, удельный вес реакций стресса и напряжения несколько меньше, чем в момент родоразрешения. В группе В удельный вес реакции стресса напряжения значительно выше чем в группах А и С (р<0,05). Удельный вес реакции тренировки и активации больше в группах А и С. Такие же изменения происходят на 4-е сутки. Только в группах А и С удельный вес стресса и напряжения становится значительно меньше чем, в момент родоразрешения и на 2-е сутки послеродового периода, в результате чего повышается процент встречаемости нормальных типов адаптационных реакций в этих группах. На 7-е сутки в группах А и С удельный вес реакций стресса и напряжения достигает пределов нормы, в то время как в группе В- все еще повышенный.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что применение пролонгированной ганглиоплегии уменьшает уровень стрессированности организма, так как блокирует чрезмерную выработку гормонов стресса.

При анализе вегетативной нервной системы и изменений ее параметров в процессе применения продленной ганглиоплегии оказалось, что в группах В и С до операции преобладал «симпатический» тонус, в послеоперационном же периоде на 2-ые сутки в группе С количество случаев «симпатического» и «парасимпатического» типа приближалось друг к другу («симпатический» тип 40% и «парасимпатический» тип 42%), а в группе В преобладал симпатический тип. На 4-е сутки послеоперационного периода в группе В так же преобладает количество случаев с симпатическим тонусом, однако по сравнению с 2-ми сутками послеоперационного периода симпатичекий тонус на 13% меньше, а парасимпатический тонус на 9% выше на 4-е сутки по сравнению с 2-ми сутками послеопреционного периода. В группе С нормотоники составили 30% на 4-е сутки послеоперационного периода. В процессе лечения в 3 раза уменьшился процент женщин с симпатическим тонусом, больше стало парасимпатотоников (до операции 21% и после операции на 4-е сутки 50%). По сравнению с группой В, на 4-е сутки послеоперационного периода, в группе С преобладает парасимпатический тип. Проведенные исследования показали, что в группе В, в связи с преобладанием симпатического типа уровень стресса выше, чем в группе С, где применяется пролонгированная ганглиоплегия.

Основой развития фармакологических методов воздействия на вегетативные центры явилось открытие химической природы нервного возбуждения. Медиатором, участвующим в передаче импульсов между окончаниями преганглионарных волокон и ганглионарными клетками симпатической и парасимпатической нервной системы, является ацетилхолин. Фармакологическое действие ганглиолитиков осуществляется в синапсах вегетативных ганглиев, которые становятся мало чувствительными к возбуждающему влиянию холинергичеких раздражителей. Выработка ацетилхолина и его активность под действием ганглиолитиков не уменьшается [69].

Вегетативные ганглии являются не только промежуточными этапами центробежных влияний, но и периферическими центрами истинных вегетативных рефлексов, дуга которых состоит из синаптических соединяющихся в ганглии афферентных и эфферентных нейронов. Ганглиолитики, воздействуя на вегетативные ганглии, вызывают перерыв не только центробежных, но и местных висцеро-висцеральных рефлексов. Этим можно объяснить преобладание в группе С «парасимпатического» тонуса в послеоперационном периоде.

При изучении лактационной функции у родильниц, родоразрешенных путем операции кесарева сечения на фоне пролонгированной ганглиоплегии были получены следующие данные: на 2-е сутки суточное отделяемое молока оказалось меньше на 14% (р<0,05) у женщин группы В по сравнению с группой С. Указанное соотношение сохранялось и при исследовании на 4-е и 6-е сутки после операции: суточный объем отделяемого секрета молочных желез оказался большим на 8-10% (р<0,05) у женщин группы С. К концу периода наблюдения на 8-ые сутки объем молока возрастал и у женщин группы В. Отличия между группами С и В не переставали иметь достоверный характер, суточный объем молока оставался ниже в группе В. Он также оказался ниже на 10-13% (р<0,05) у женщин группы В по сравнению с группой А. В группах А и С достоверных отличий не отмечалось.

Учитывая значительную зависимость процессов становления и поддержания лактации от функционального состояния центральных вегетативных механизмов нервной системы, а также развития выраженных эмоциональных изменений, связанных с оперативным вмешательством предложенный нами метод пролонгированной ганглиоплегии блокирует все эти процессы, в результате чего значительно снижается вероятность развития нарушений лактационной функции.

Как показал анализ результатов средняя продолжительность операции у женщин достоверно не отличалась. Все дети, извлеченные при кесаревом сечении, в группе С, родились с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов, без наркозной депресси. Период ранней адаптации протекал нормально, детей прикладывали к груди через 6 часов после операции, максимальная потеря массы тела ребенка наблюдалась на 3-4-е сутки и составила 5-9%, а с 5-х суток отмечалась прибавка в массе.

У 10 женщин (13,6%) в группе В и у 5 женщин (6,41%) группы С между 2-ми и 5-ми сутками послеоперационного периода отмечались однократные повышения температуры тела до 38 C. Заживление послеоперационной раны вторичным натяженим отмечено у 3 женщин группы В, у всех обследованных группы С шов зажил первичным натяжением.

Клиническая оценка течения послеродового периода показала, что в большинстве наблюдений выписка из стационара после кесарева сечения в группе женщин родоразрешенных оперативным путем на фоне пролонгированной ганглиоплегии (С) осуществлялась раньше, чем в группе женщин родоразрешенных абдоминальным путем без применения данной методики (В). В группе С 85% женщин выписаны на 8-9-й день послеоперационного периода. В группе В 88% обследованных выписаны на 10-11-й день.

Как свидетельствуют результаты оценки инволюции матки (УЗИ матки в послеродовом периоде) в группе С этот процесс шел быстрее, почти как в группе А. На 3-и сутки послеоперационного периода по данным УЗИ в группе С длина матки на 11,6 % меньше чем в группе В, ширина матки на 19,4%, переднезадний размер на 9,4% и объем матки на 15,3%. Как свидетельствуют результаты оценки инволюции матки, у женщин в группе С размеры матки к 3 –им суткам послеоперационного периода были достоверно меньше. В группах А и С достоверных различий не отмечалось.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что в группе женщин, где применялась пролонгированная ганглиоплегия, происходило более физиологичное течение операционного и послеоперационного периодов. Использование прологированной ганглиоплегии способствует предупреждению стрессорных сдвигов показателей центральной и периферической гемодинамики, обусловленных влиянием эмоционального напряжения и операционного стресса, нормализует показатели органного кровотока матки.

Впервые изучено и показано положительное влияние пролонгированной ганглиоплегии на течение общего адаптационного синдрома у родильниц после кесарева сечения. Использование пролонгированной ганглиоплегии способствует нормализации показателей адаптационного синдрома.

Найдено, что пролонгированная ганглиоплегия оказывает положительное действие на лактационную функцию и течение послеоперационного периода при абдоминальном родоразрешении. Действие пролонгированной ганглиоплегии приводит к усилению лактационной функции, которая снижена у женщин, родоразрешенных абдоминальным путем.

Данный способ обеспечивает полноценную защиту от операционного стресса, уменьшает частоту послеоперационных гнойно-септических осложнений, позволяет значительно сократить послеоперационный койко-день и общие затраты на лечение.

Метод пролонгированной ганглиоплегии прост и безопасен в применении, не требует специальной аппаратуры, оказывает положительное влияние на многие функции родильниц после кесарева сечения, что позволяет рекомендовать его к использованию в практике.

К содержанию 18-й главы К содержанию монографии

Практические рекомендации:

В качестве способа профилактики послеоперационных осложнений при кесаревом сечении рекомендуется использовать метод пролонгированной ганглиоплегии.
Рекомендуется следующая схема стресс-протекторной защиты.

А. Небольшие дозы пентамина (0,33-0,55 мг/кг) рекомендуется

вводить внутримышечно за 30-40 минут до наркоза, что позволяет снизить стрессорное влияние эмоционального напряжения на нейроэндокринные системы, геодинамику и другие функции организма женщины.

Б. Профилактика ортостатических реакций обеспечивается доставкой беременных в операционную в горизантальном положении на каталке.

В. Интраоперационно рекомендуется вводить пентамин внутривенно фракционно по 5-10мг через каждые 5-15 минут в общей дозе 0,8-1,4 мг/кг массы тела. Для пролонгирования антистрессорного эффекта в послеоперационном периоде пентамин вводить внутримышечно по 25 мг 3-4 раза в день в течение 4 суток.

Пролонгированную ганглиоплегию можно использовать в акушерской практике, как простой, безопасный и экономичный, не требующий специальной аппаратуры, эффективный антистрессорный метод, оказывающий положительное влияние на многие функции оперированных женщин.

Список сокращений:

АДд – артериальное давление диастолическое

АДс – артериальное давление систолическое

Д – конечная диастолическая скорость

ЗСА – зона спокойной активации

ЗПА – зона повышенной активности

ИК – индекс Кердо

ИР – индекс резистентности

МКП – минутный кровоток пальца

МОС – минутный объем сердца

С – максимальная систолическая скорость

САД – среднее артериальное давление

СИ – систолический индекс

СДО – систолодиастолическое отношение

УИ – ударный индекс

УОС – ударный объем сердца

ПД – пульсовое давление

ПСС – периферическое сосудистое сопротивление

h – объемный пульс

S – площадь плетизмографической кривой

E0 – модуль упругости

V0 – суммарный внутренний радиус

Изменение лабораторных показателей при проведении тотальной внутривенной анестезии с использованием клофелина и даларгина при операциях по поводу объемных образований головного мозга

Posted on 26.09.202005.05.2026 by GlavVrach

16.4. Изменение лабораторных показателей при проведении тотальной внутривенной анестезии с использованием клофелина и даларгина при операциях по поводу объемных образований головного мозга и артериальных аневризм. Течение раннего послеоперационного периода

16.4.1. Изменения уровня глюкозы крови

Чрезмерная стрессорная реакция, возникающая в предоперационном периоде, во время операции и в послеоперационном периоде приводит к высокому уровню напряжения эндокринной системы, гипергликемии (Теодореску Ексарку И., 1972; Назаров И.П., 1981, 1999,2000).

В связи с этим мы сочли необходимым исследование уровня глюкозы крови на различных этапах операции у больных сравниваемых групп.

Динамика концентрации глюкозы крови пациентов на различных этапах исследования показана на рисунке 16. При изучении уровня глюкозы найдено, что исходные показатели не выходили за пределы нормальных значений в обеих группах больных и не имели достоверной разницы между собой.

После доставки больных на операционный стол в контрольной группе больных, где проводилась стандартная предоперационная подготовка и премедикация, возникает достоверное повышение уровня глюкозы на 41,5% по сравнению с исходным. Повышение на 1,7% в основной группе было статистически несущественным. При сопоставлении между группами отмечается достоверная разница.

Во время травматичных этапов операции (трепанация черепа, поднятие костного лоскута и вскрытие твердой мозговой оболочки) в обеих группах больных уровень глюкозы возрастает по сравнению с исходным. В контрольной группе это повышение достоверно и составляет 48,3%, в основной несущественно – 7,1%.

На основном этапе операции в контрольной группе больных сохраняется статистически значимое повышение уровня глюкозы на 44,5% по сравнению с исходным. В основной группе повышение на 3,9% не является статистически значимым. При сопоставлении между группами наблюдаются достоверно более высокие показатели в контрольной группе больных.

В конце и после операции у больных контрольной группы сохраняется повышенный уровень гликемии на 40,3% и 37,4% соответственно указанным этапам. В основной группе больных после операции возникает достоверное снижение концентрацииглюкозы крови на 9,7%, но в пределах нормы при наличии статистически значимых различий между группами.

Рис. 16. Изменение уровня глюкозы крови у больных с опухолями головного мозга и артериальными аневризмами на различных этапах исследования (*- p<0,001)

Анализируя полученные результаты, можно сказать, что при проведении традиционной внутривенной анестезии в контрольной группе больных возникает достоверное увеличение уровня гликемии относительно исходных значений, особенно на травматичных этапах операции. Такие изменения возникают в связи с напряжением эндокринной системы в ответ на операционный стресс.

При включении в схему предоперационной подготовки, премедикации и анестезии стресспротекторных препаратов (клофелина и даларгина) уровень глюкозы крови остается стабильным на протяжении всего операционного периода и существенно не отличается от исходного, что косвенно говорит о достаточности нейровегетативного торможения и надежной защите больных от операционной травмы.

16.4.2. Изменение концентрации гемоглобина и эритроцитов

Динамика концентрации гемоглобина и эритроцитов в исследуемых группах представлена в таблице 10 и на рис. 17, 18. Данные об объеме и составе инфузионной терапии и интраоперационной кровопотере представлены в таблице 11.

Исходные показатели гемоглобина в сравниваемых группах были в пределах нормы и достоверно не отличались между собой.

Таблица 10

Изменение концентрации гемоглобина и эритроцитов больных с опухолями головного мозга и артериальными аневризмами

Этапы исследования	Гемоглобин, г/л		Эритроциты, х10¹²/л
Этапы исследования	Контрольная группа	Основная группа	Контрольная группа	Основная группа
Исходно за 3 дня до операции	127,94±1,83 p₁>0,5	128,72±1,37	3,82±0,056 p₁>0,25	3,9±0,042
После восполнения кровопотери	116,56±1,7 p<0,001 p₁<0,001	123,0±1,38 p<0,05	3,39±0,057 p<0,001 p₁<0,001	3,68±0,05 p<0,05
Через 1 час после операции	106,58±1,71 p<0,001 p₁<0,001	123,12±1,18 p<0,05	3,24±0,053 p<0,001 p₁<0,001	3,69±0,042 p<0,05

р – по сравнению с исходным этапом, р₁ – по сравнению между группами.

Во время операции в обеих группах больных отмечалось достоверное снижение гемоглобина, которое было связано не только с кровопотерей, но и вероятно, с депонированием крови на фоне хирургической агрессии. После адекватного восполнения кровопотери у больных контрольной группы гемоглобин снизился на 8,9%, а в основной в 2 раза меньше – на 4,5%.

Через час после операции в контрольной группе больных гемоглобин еще более снизился, по сравнению с исходным на 16,7%. В основной он оставался достоверно ниже исходного уровня только на 4,4%. При сопоставлении между группами в основной группе больных концентрация гемоглобина была достоверно выше, чем в контрольной.

При изучении динамики концентрации эритроцитов выявлено, что исходные дооперационные значения эритроцитов в обеих группах достоверно не отличались между собой.

После восполнения кровопотери у больных основной группы отмечено небольшое достоверное снижение количества эритроцитов на 5,7%, у больных контрольной существенно больше – на 11,3%.

Через час после операции у больных контрольной группы количество эритроцитов продолжало снижаться на 15,2%. В основной группе количество эритроцитов снизилось по сравнению с исходным уровнем только на 5,4%, т.е. в 3 раза меньше.

Таблица 11

Состав и объем инфузионно-трансфузионной терапии во время анестезии у больных с опухолями и аневризмами сосудов головного мозга

Параметры	Группы больных				Уровень достовернос- ти по дозе между группами (р)
	Контрольная группа		Основная группа
	M±m	n	M±m	n
Кристаллоиды (мл/кг/)	28,1±1,1	50	24,2±1,1	50	p<0,05
Коллоиды (мл/кг/)	9,3±1,8	24	7,6±0,23	18	p<0,05
Свежезамороженная плазма (мл/кг)	9,1±0,7	34	8,7±0,69	27	p>0,05
Эритроцитарная масса (мл/кг)	7,3±0,59	22	6,4±0,45	15	p<0,05
Кровопотеря (мл/кг)	9,8±0,51	50	7,5±0,53	50	p<0,05

Таким образом, можно сказать, что у больных контрольной группы отмечается большее снижение концентрации гемоглобина и количества эритроцитов. Эти изменения связаны не только с кровопотерей, но и с депонированием крови у больных контрольной группы в условиях хирургической агрессии. Меньшее снижение уровня гемоглобина и эритроцитов в основной группе не было связано с большим разведением крови больных инфузионной терапией коллоидами, кристаллоидами и замороженной плазмой, чем в контроле.

Рис. 17. Изменение количества эритроцитов на различных этапах исследования (*- p<0,001)

Рис. 18. Изменение концентрации гемоглобина у больных с опухолями головного мозга и артериальными аневризмами на различных этапах исследования (*- p<0,001)

Так, в контрольной группе объем инфузии кристаллоидами и каллоидами составил 381,6% от кровопотери, а в основной существенно больше – на 424% (табл.11).

Возмещение кровопотери плазмой было более значительным в основной группе, чем в контрольной (на 116% и 92,9% от кровопотери, соответственно по группам). Применение клофелина и даларгина позволило также уменьшить кровопотерю на 23,5%.

16.4.3 Изменения кислотно-щелочного равновесия

Для исследования кислотно-щелочного равновесия производился забор крови из бедренной артерии на операционном столе после премедикации на фоне спонтанного дыхания (FiO₂=21%), на фоне ИВЛ через 1 час после интубации трахеи (FiO₂=50%), через 2 часа после операции на фоне ИВЛ в ОРИТ (FiO₂=50%), в обеих исследуемых группах.

В целом исходное кислотно-щелочное равновесие обеих групп можно оценить как удовлетворительное. При сопоставлении между группами не выявлено достоверной разницы рН, рСО₂ (табл. 12). Тем не менее, в основной группе наблюдались достоверно более высокие значения рО₂на фоне одинаковой FiO₂.

У больных контрольной группы наблюдался сдвиг в сторону ацидоза. Сразу после доставки на операционный стол у больных контрольной группы наблюдалось уменьшение ВЕ на 30,4% по сравнению с основной.

Операционная травма достоверно увеличила концентрацию кислых продуктов у больных контрольной группы, произошло уменьшение ВЕ на 200% по сравнению с исходным уровнем, при этом дефицит оснований превысил границы нормы.

При сопоставлении ВЕ между группами выявлено, что в контрольной группе данный показатель ниже на 302,5%, чем в основной. Следует отметить, что в основной группе ВЕ на всех этапах исследования не претерпивал изменений по сравнению с исходным этапом и оставался в пределах нормы.

Определение ВЕ в артериальной крови на фоне ИВЛ через 2 часа после операции в ОРИТ показало достоверное уменьшение ВЕ на 166% по сравнению с исходным, что обусловливало сдвиг КЩР в сторону метаболического ацидоза со снижением РН до 7.32.

При исследовании содержания лактата в артериальной крови выявлено, что в контрольной группе больных его исходная концентрация достоверно выше на 93,4%, чем в основной группе.

Во время операции в контрольной группе больных отмечается значимое нарастание концентрации лактата в артериальной крови на 105,3%, по сравнению с исходным, что также поддерживало метаболический ацидоз. При этом уровень лактата превышал норму, что свидетельствовало о недостаточном снабжении тканей кислородом.

После операции в контрольной группе больных сохраняется достоверно более высокая концентрация лактата по сравнению с исходным на 43,7% и на 133,3% по сравнению с основной группой.

В основной группе больных значимое повышение концентрации лактата происходит только после операции, но в пределах физиологических колебаний на 22,4%.

Анализируя результаты исследования, можно сказать, что у больных основной группы на фоне проведения искусственной вентиляции легких определяются более высокие значения парциального напряжения кислорода в артериальной крови, чем в контрольной.

У больных контрольной группы определяется достоверно более высокая концентрация кислых продуктов с пиком ее во время операции, что связано с нарушением микроциркуляции, спазмом сосудов, и, в свою очередь, нарушает условия кровоснабжения тканей, что подтверждается высокими цифрами лактата.

Применение клофелина и даларгина предупреждает нарушение микроциркуляции и развитие метаболического ацидоза у больных основной группы, а нормальные показатели лактата свидетельствуют о хорошем снабжении тканей кислородом.

Таблица 12

Кислотно-щелочное равновесие больных с опухолями головного мозга и артериальными аневризмами (n=20)

Параметры

Этапы

Контрольная группа

Основная группа

РН

На операционном

столе

7,36±0,007

p₁>0,1

7,38±0,01

Ч/ 1 ч после

интубации

7,39±0,008

p>0,25

p₁>0,1

7,41±0,006

p>0,25

Ч/з 2 ч после

операции

7,32±0,006

p>0,25

p₁>0,1

7,36±0,009

p>0,25

рСО₂

На операционном

столе

41,2±0,45

p₁>0,1

38,7±0,51

Ч/ 1 ч после

интубации

28,59±0,34

p<0,05

p₁>0,1

31,71±0,33

p<0,05

Ч/з 2 ч после

операции

29,8±0,38

p<0,05

p₁>0,1

32,8±0,44

p<0,05

рО₂

На операционном

столе

90,5±5,7

p₁<0,05

95,4±6,8

Ч/ 1 ч после

интубации

139,14±8,1

p<0,001

p₁<0,001

193,2±7,2

p<0,001

Ч/з 2 ч после

операции

122,7±7,3

p<0,001

p₁<0,001

187,5±9,3

p<0,001

ВЕ

На операционном

столе

-1,2±0,41

p₁<0,05

-0,92±0,35

Ч/ 1 ч после

интубации

-3,6±0,39

p<0,05

p₁<0,001

-0,89±0,38

p>0,25

Ч/з 2 ч после

операции

-3,2±0,48

p<0,05

p₁<0,001

0,73±0,22

p>0,1

p>0,25

Лактат (mmmol/L)

На операционном

столе

1,9±0,25

p₁<0,05

0,98±0,21

Ч/ 1 ч после

интубации

3,9±0,42

p<0,05

p₁<0,001

1,1±0,32

p>0,1

Ч/з 2 ч после

операции

2,8±0,39

p<0,05

p₁<0,001

1,2±0,34

p<0,05

р – по сравнению с исходным этапом, р₁ – по сравнению между группами.

16.4.4. Состояние головного мозга больных во время операции

Данные о визуальном состоянии мозга во время операции перед ушиванием твердой мозговой оболочки представлены в таблице 13, рисунке 19.

Таблица 13

Состояние головного мозга больных во время операции

Состояние мозга	Контрольная группа	Основная группа
Неотечный, Пульсирующий	(14) 28% p<0,001	(34) 68%
Отечный, Непульсирующий	(27) 54% p<0,001	(11) 22%
Запавший	(9) 18% p<0,05	(5) 10%
Резекционные трепанации черепа	(12) 24% p<0,05	(5) 10%

р – по сравнению между группами

При визуальной оценке состояния головного мозга во время операции выявлено, что отечный непульсирующий мозг достоверно чаще (в 2,4 раза) наблюдался у больных контрольной группы.

Удовлетворительное состояние мозга (влажный, податливый, неотечный, пульсирующий) наблюдалось существенно чаще (в 2,4 раза) у больных основной группы по сравнению с контрольной. Запавший мозг во время операции мы видели реже (в 1,8 раза) у больных основной группы, по сравнению с контрольной.

Данные литературы показывают, что клофелин значительно повышает устойчивость организма к различным видам гипоксии (В. И. Кулинский с соавт., 1988), а также снижает церебральный метаболизм (Й. Смит, П. Уайт, 2002). Все это уменьшает отек мозга во время операции, что, безусловно, является благоприятным фактором. Кроме того, отеку мозга способствует метаболический ацидоз и накопление лактата (Лабори), что мы наблюдали в контрольной группе. Отсутствие метаболического ацидоза и избытка лактата, безусловно, положительно сказывалось на состоянии мозга пациентов основной группы.

Количество резекционных трепанаций черепа из-за отека головного мозга у больных контрольной группы было достоверно выше (p<0,05) на 14% (рис 20, 21), чем в основной, что также является неблагоприятным фактором ввиду необходимости последующей пластики трепанационного дефекта.

Таким образом, наши наблюдения показывают, что удовлетворительное состояние мозга наблюдалось у 68% больных основной группы и лишь у 28% больных контрольной. Использование клофелина и даларгина обеспечивало лучшее кровоснабжение мозга и более выгодные условия для работы хирургов, уменьшало травму мозга во время операции и количество резекционных трепанаций черепа.

Рис. 19. Состояние головного мозга во время операции

Рис. 20. Виды трепанации черепа у больных контрольной группы

Рис. 21. Виды трепанации черепа у больных основной группы

16.4.5. Течение послеоперационного периода

16.4.5.1. Течение первых послеоперационных суток

У больных с объемными образованиями головного мозга и артериальными аневризмами критериями гладкого течения раннего послеоперационного периода является плавный выход из наркоза без выраженной реакции на интубационную трубку, резких сдвигов внутричерепного давления. Выраженная реакция на интубационную трубку до полного восстановления сознания, потребовавшая дополнительной седации, наблюдалась у 6% больных основной группы и у 22% – контрольной (p<0,05). В послеоперационном периоде у всех пациентов основной группы отсутствовало частое для других видов наркоза осложнение – мышечная дрожь. Известно, что мышечная дрожь – это, прежде всего, резкое увеличение потребности в кислороде, повышение уровня метаболической активности, а, следовательно, и ухудшение условий оксигенации мозга, повышенная чувствительность которого к гипоксии хорошо известна.

Пациенты контрольной группы требовали назначения промедола достоверно раньше на 144,3%, чем основной. Достаточный уровень послеоперационной анальгезии в контрольной группе составил 5,46±0,4 часа, в основной – 13,34±0,95 часа. Суммарная доза промедола в первые послеоперационные сутки у больных контрольной группы была достоверно выше на 66,7%, чем в основной (табл. 14).

Таблица 14

Дозы и сроки назначения наркотических анальгетиков в раннем послеоперационном периоде у больных с опухолями головного мозга и артериальными аневризмами

Исследуемые параметры	Группы больных				Уровень достоверности между группами (р)
	Контрольная Группа		Основная группа
	M±m	N	M±m	n
Сроки назначения промедола (в часах после операции)	5,46±0,4	36	13,34±0,95	29	<0,05
Суммарная доза промедола в первые послеоперационные сутки (мг/кг)	0,55±0,08	36	0,33±0,04	29	<0,001

Длительность нахождения на ИВЛ в послеоперационном периоде составила в контрольной группе – 11,6±1,7 часов, в основной – 7,8±0,18 часа при наличии достоверной разницы между группами (p<0,001).

Таким образом, у больных основной группы, где в схему терапии были включены даларгин и клофелин, течение раннего послеоперационного периода было более гладким, без мышечной дрожи, выраженной реакции на интубационную трубку, отмечалось более позднее на 144,3% назначение наркотических анальгетиков в меньших на 66,7% дозах. Данный факт объясняется анальгезирующим эффектом клофелина и даларгина. Наши данные совпадают с исследованиями И.П.Назарова, Ю.С.Винника (1999), Й. Смит, П. Уайт (2002), где авторы утверждают, что альфа-2-адреномиметики пролонгируют анальгезию и сокращают потребность в опиоидах. Это позволило дифференцированно подходить к назначению наркотических анальгетиков и минимизировать их негативные эффекты.

Больные основной группы были экстубированы достоверно раньше на 48,7%, чем основной. Увеличение длительности ИВЛ у больных контрольной группы связано с необходимостью дополнительного введения седатиков в послеоперационном периоде (ГОМК 55,6±1,2 мг/кг/сутки, реланиум 0,29±0,08 мг/кг/сутки).

К содержанию 16-й главы К содержанию монографии

16.4.5.2. Послеоперационные осложнения у больных с опухолями головного мозга и артериальными аневризмами

Количество послеоперационных осложнений является критерием качества лечения больных нейрохирургического профиля, а также свидетельствует об эффективности применяемых методов лечения. В обеих исследуемых группах не отмечено летальных исходов.

У больных контрольной группы общее количество осложнений было больше на 18%, чем в основной при наличии достоверной разницы между группами (табл. 15, рис. 22).

Анализ структуры осложнений показал, что у 8% больных контрольной группы наблюдались стрессовые язвы ЖКТ. Профилактика стрессовых язв в контрольной группе больных не проводилась. При этом у одного больного стрессовая язва желудка, диагностированная на 3 сутки после операции, проявилась кровотечением и потребовала оперативного вмешательства: ушивание язвы. У остальных больных стрессовые язвы и эрозии ЖКТ выявлены на ФГС при наличии болей в животе и потребовали консервативной противоязвенной терапии. В основной группе этого грозного осложнения послеоперационного периода не отмечалось.

В патогенезе стрессовых повреждений ЖКТ ведущую роль играет гиперреакция нейроэндокринной системы на хирургическую агрессию (А. П. Зильбер, 1975, И. П. Назаров, 1999, Е. В. Волошенко, 2000). Таким образом, можно утверждать, что дополнительная терапия клофелином и даларгином уменьшает количество стрессовых повреждений желудочно-кишечного тракта у больных с опухолями и артериальными аневризмами сосудов головного мозга.

Также определяется достоверное увеличение числа послеоперационных пневмоний на 4% в больных контрольной группы по сравнению с основной.

В обеих группах больных наблюдается судорожный синдром, как осложнение послеоперационного периода. В контрольной группе больных это осложнения наблюдалось достоверно чаще на 4%. Данное осложнение в течение первых часов после операции наблюдалось у 6% больных контрольной группы и у 2% – основной и было обусловлено отеком головного мозга. В этом случае в контрольной группе судороги купировали внутривенным введением реланиума в дозе 0,29±0,009 мг/кг/сутки, тиопентала 1,45±0,34 мг/кг/час на фоне проведения ИВЛ. В основной группе больных проводилась дополнительная послеоперационная терапия клофелином внутримышечно в дозе 2,1±0,01 мкг/кг и даларгином внутривенно – 0,045±0,0004 мг/кг, при этом дозы реланиума и тиопентала натрия снижались до 0,17±0,006 мг/кг/сутки и 0,98±0,28 мг/кг/час. У остальных больных обеих групп судороги возникали в позднем послеоперационном периоде и были фокальными, в этом случае назначались таблетированные противосудорожные препараты.

Нагноение операционных швов отмечено у 6% больных контрольной группы и у 4% – основной, но при статистической обработке данные достоверными не являлись.

В контрольной группе больных время пребывания в реанимации составило 1,8±0,18 дней, в основной – 1,2±0,06 дней при наличии достоверной разницы между группами (p<0,05). Время пребывания в стационаре у больных контрольной группы составило 25,04±0,76 койко-дней, в основной – 22,7±0,31 койко-дней при наличии статистически значимой разницы между группами (p<0,05). Уменьшение количества осложнений у больных основной группы позволило сократить время пребывания в ОРИТ и в стационаре.

Таблица 15

Структура послеоперационных осложнений у больных с опухолями головного мозга и артериальными аневризмами

Осложнения	Контрольная группа	Основная группа
Нет	72% p<0,05	90%
Судорожный синдром	10% p<0,05	6%
Нагноение операционных швов	6% p>0,1	4%
Пневмония	4% p<0,05	0%
Стрессовые язвы и эрозии ЖКТ	8% p<0,05	0%

Рис. 22. Структура послеоперационных осложнений у больных с опухолями и артериальными аневризмами головного мозга

Таким образом, проведенный анализ показал, что включение в схему предоперационной подготовки, премедикации, анестезии и послеоперационного периода клофелина и даларгина по предлагаемой методике позволяет достоверно уменьшить число послеоперационных осложнений (судорожного синдрома, стрессовых язв и эрозий ЖКТ, нозокомиальной пневмонии), тем самым сократить время пребывания в ОРИТ и в стационаре на 3 койко-дня.

16.5. Изменение показателей эндокринного гомеостаза у больных, оперированных по поводу опухолей и артериальных аневризм мозга

Защита больных от хирургической агрессии является одной из главных проблем, которая давно интересует анестезиологов и хирургов. Чрезмерная стрессорная реакция вызывает гиперактивность нейроэндокринных систем, которая является пусковым механизмов многих осложнений у оперированных больных (Ю. Н. Шанин с соавт, 1978, И. П. Назаров,1999).

Именно поэтому мы решили исследовать состояние коры надпочечников (кортизол), гипофиза (ТТГ), поджелудочной железы (инсулин), щитовидной железы (Т3, Т4) в условиях двух методик тотальной внутривенной анестезии при операциях по поводу опухолей и артериальных аневризм головного мозга.

Исследования кортизола, инсулина, Т3, Т4, ТТГ проводили у 20 больных (по 10 в каждой группе) на трех этапах, результаты представлены в таблицах 16, 17, рисунках 23, 24.

Таблица 16

Изменения концентрации кортизола и инсулина у больных с опухолями головного мозга и артериальными аневризмами

Этапы исследования

Кортизол, наномоль/л

Инсулин, мкЕд/мл

Контрольная группа

Основная группа

Контрольная группа

Основная группа

Исходно

380,47±38,9

p₁>0,5

374,05±36,7

6,17±0,58

p₁>0,5

6,01±0,57

Травматичные этапы

1133,46±73,9

p<0,001 p₁<0,001

401,91±20,7

p>0,1

13,86±3,2

p<0,05

p₁<0,05

5,44±0,49

p>0,25

Через 30 минут после

операции

872,65±32,1

p>0,5

p₁<0,05

389,63±20,3

p>0,25

14,18±3,4

p<0,05 p₁<0,001

4,93±0,4

p>0,1

p – по сравнению с исходным этапом, р₁ – по сравнению между группами.

При изучении концентрации кортизола в сыворотке крови, найдено, что исходные его показатели в обеих группах больных не имели достоверных не отличалий и находились в пределах физиологических колебаний.

Во время травматичных этапов операции (поднятие костного лоскута, вскрытие ТМО) в контрольной группе больных происходит значительное повышение уровня кортизола на 197,9% по сравнению с исходным. У больных основной группы отмечается только статистически недостоверная тенденция к повышени концентрации кортизола в плазме на 7,4% по сравнению с исходными данными. При сопоставлении между группами определяется достоверная разница.

Через 30 минут после операции, у больных контрольной группы, концентрация кортизола остается существенно выше нормы и исходной величины на 129,4%. В основной группе больных, на данном этапе, наблюдается несущественное повышение уровня кортизола только на 4,2% от исходного, при наличии достоверной разницы между группами.

Рис. 23. Изменение концентрации кортизола у больных с опухолями головного мозга и артериальными аневризмами на этапах исследования (n=260 – 720 нмоль/л, *- р<0,001)

Изучение концентрации инсулина показало отсутствие статистически достоверных различий в исходных значениях исследуемых групп.

Во время травматичных этапов операции у больных контрольной группы определяется достоверное, по сравнению с исходными показателями, повышение концентрации инсулина на 124,6%. В основной группе больных происходит несущественное снижение концентрации инсулина на 9,5%.

Через 30 минут после операции в контрольной группе происходит еще большее увеличение уровня инсулина по сравнению с исходным на 129,8%. При сопоставлении между группами определяется более высокий уровень инсулина у больных контрольной группы.

Эти данные коррелируют с повышением уровня глюкозы во время травматичных этапов и после операции, что свидетельствует о напряжененной работе поджелудочной железы в ответ на гипергликемию.

Рис. 24. Изменение концентрации инсулина у больных с опухолями головного мозга и артериальными аневризмами на этапах исследования (n=2,1 – 22,0 мкЕд/мл, *- р<0,001)

При исследовании концентрации Т3 выявлено, что исходные показатели у больных обеих групп достоверно не отличаются. Во время травматичных этапов операции в контрольной группе происходит существенное увеличение концентрации Т3 в сыворотке крови на 45,7%. У больных основной группы на данном этапе статистически значимых изменений Т3 не выявлено.

Через 30 минут после операции концентрация Т3 в контрольной группе достоверно превышает исходный уровень на 40,2%. В основной группе уровень Т3 существенно не меняется при наличии достоверных различий между группами.

При изучении концентрации Т4 в сыворотке крови на исходном уровне показатели достоверно не отличаются по группам. Во время травматичных этапов операции у больных обеих групп определяется повышение уровня Т4: в контрольной на 18,5% – статистически достоверное, в основной на 10,1% – недостоверное. При сопоставлении между группами существенной разницы не выявлено.

Через 30 минут после операции концентрация Т4 в контрольной группе достоверно превышает исходный уровень на 22,7%. Повышение на 11,6% в основной группе при статистической обработке достоверным не является.

Изучение концентрации ТТГ не показало статистически значимых изменений данного показателя у больных основной группы.

Таблица 17

Изменения концентрации Т3, Т4, ТТГ у больных с объемными образованиями головного мозга на различных этапах исследования

Этапы

исслед

вания

Т3

Т4

ТТГ

Контрол. группа

Основн.группа

Контрол.группа

Основн. группа

Контролгруппа

Основн. группа

Исх.

1,99±0,11

p₁>0,5

1,87±0,1

96,23±5,8

p₁>0,5

94,84±6,5

1,55±0,19

p₁>0,5

1,51±0,16

Травм.

этап

2,9±0,21

p<0,05

p₁<0,05

1,89±0,11

p>0,5

114,05±9,2

p<0,05

p₁>0,5

104,35±6,68

p>0,05

0,86±0,2

p<0,001

p₁<0,002

1,55±0,19

p>0,5

Ч/з 30 мин.

п/оп.

2,79±0,18

p<0,05

p₁<0,001

1,65±0,17

p>0,1

116,41±8,6

p<0,05 p₁>0,25

105,84±6,27

p>0,05

1,41±0,16

p>0,5

p₁>0,1

1,25±0,11

p>0,25

р – по сравнению с исходным этапом, р₁ – по сравнению между группами.

Исх. – исходно за 3 дня до операции, травм. этап – травматичный этап, ч/з 30 мин п/оп. – через 30 минут после операции.

В контрольной группе во время травматичного этапа операции уровень ТТГ снижается по сравнению с исходным на 44,6%. Данное снижение, вероятно, происходит в ответ на повышение Т3 и Т4.

Анализируя полученные результаты, можно утверждать, что у больных контрольной группы при проведении стандартной внутривенной анестезии при операциях по поводу опухолей головного мозга и артериальных аневризм регистрируется напряжение коры надпочечников в виде повышения концентрации кортизола; поджелудочной железы, что сопровождается гиперсекрецией инсулина и щитовидной железы (увеличение содержания Т3 и Т4) – во время травматичных этапов и после операции. При дополнительном использовании клофелина и даларгина по предлагаемой методике отмечаются стабильные, в пределах нормы, показатели кортизола, инсулина, Т3, Т4, ТТГ у больных основной группы.

Таким образом, применение стресспротекторных препаратов у больных основной группы не угнетает ответ нейроэндокринных систем, а только позволяет предотвратить их гиперэргическую реакцию. Это говорит о надежной защите от хирургической агрессии.

К содержанию 16-й главы К содержанию монографии

РЕЗЮМЕ:

Проведенные исследования у больных, оперированных по поводу опухолей и артериальных аневризм головного мозга, показали, что применение премедикации, включающей промедол, атропин, реланиум, димедрол, сопровождается неблагоприятными сдвигами гемодинамики в ответ на психоэмоциональное напряжение в виде тахикардии, артериальной гипертензии, увеличения ПМО2, МРЛЖ, нарушения микроциркуляции еще в донаркозном периоде. Включение в схему предоперационной подготовки и премедикации клофелина и даларгина позволяет уменьшить влияние психоэмоционального напряжения на центральную гемодинамику и переферическое кровообращение.

В интраоперационном периоде, при применении тотальной внутривенной анестезии, наблюдаются повышение АД, ПМО2, тахикардия, увеличение МРЛЖ в ответ на депрессию гемодинамики (снижение УО,УИ, СВ и СИ). Дополнительное воздействие на опиоидную и адренергическую систему позволяет предотвратить чрезмерную реакцию симпатического звена вегетативной нервной системы, что обеспечивает стабильную гемодинамику, невысокую ПМО2.

Дополнительное использование клофелина и даларгина в комплексе анестезиологического обеспечения позволяет существенно (на 40-50%) уменьшить дозы применяемых анестетиков и нивелировать их депрессивное влияние на сердечно-сосудистую систему.

Использование клофелина и даларгина в составе анестезиологического пособия при операциях по поводу опухолей головного мозга и артериальных аневризм способствует уменьшению отека мозга, тем самым снижает травму мозга и обеспечивает лучшие условия для работы хирургов.

Во время травматичных этапов операции в группе больных, где применялась тотальная внутривенная анестезия, отмечаются достоверно более высокие показатели глюкозы, кортизола, инсулина, Т₃, Т₄, чем при анестезии с сочетанным применением клофелина и даларгина. Это характеризует повышенный уровень напряжения эндокринной системы в контроле и хорошую защиту от операционного стресса на фоне использования клофелина и даларгина.

В раннем послеоперационном периоде, у больных с опухолями головного мозга и артериальными аневризмами, где применялась тотальная внутривенная анестезия, отмечена депрессия гемодинамики, которая компенсируется напряжением симпатического звена вегетативной нервной системы в виде повышения АД, ПМО2, тахикардии, увеличении МРЛЖ.

Использование клофелина и даларгина в составе предоперационной подготовки, премедикации, анестезиологического пособия, послеоперационной терапии, обеспечивает гладкое течение послеоперационного периода: отсутствие нарушений центральной, периферической гемодинамики и мышечной дрожи, выраженной реакции на интубационную трубку, отмечается снижение доз наркотических анальгетиков, уменьшение количества послеоперационных осложнений.

Методика анестезии, основанная на сочетанном воздействии на опиоидную и адренергическую системы даларгином и клофелином, позволяет надежно защетить больных при проведении операций удаления опухолей головного мозга и клипирования артериальных аневризм, улучшить течение послеоперационного периода и является наиболее оптимальной.

Таким образом, отсутствие депрессии гемодинамики, нарушений микроциркуляции, метаболизма и кислородного баланса, экономичный режим работы сердечно-сосудистой системы с не высокой потребностью миокарда в кислороде, уменьшение частоты отека мозга в интраоперационном периоде на фоне клофелина и даларгина позволяет считать данный вид анестезии методом выбора при операциях на головном мозге.

Гладкое течение послеоперационного периода, уменьшение количества осложнений, отсутствие летальности, при использовании внутривенной анестезии, основанной на сочетанном воздействии на опиоидную и адренергическую системы даларгином и клофелином, позволяет рекомендовать данный метод к широкому применению в практической нейроанестезиологии.

Практические рекомендации нейроанестезиологам:

Предоперационная подготовка больных с опухолями головного мозга и артериальными аневризмами перед плановой операцией должна быть направлена на выявление периоперативных факторов риска: внутричерепной гипертенции, нарушения функций внутренних органов и проведена соответствующая коррекция.
Рекомендуемая методика применения клофелина и даларгина, основанная на сочетанном влиянии на опиоидную и адренергическую системы у больных с объемными образованиями головного мозга в периоперационном периоде. В течение 3-х дней до операции проводится введение даларгина в виде внутривенных капельных инфузий в суточной дозе 0,045±0,0004 мг/кг. Перед операцией в 22 часа внутримышечно вводится клофелин в дозе 0,72±0,06 мкг/кг. В премедикацию внутримышечно вводится клофелин в дозе 0,72±0,06 мкг/кг совместно с промедолом, атропином, димедролом. Все компоненты вводятся в одном шприце. Во избежание возникновения постуральных реакций больные должны доставляться в операционную на каталке. Катетеризацию подключичной вены по Сельдингеру проводить под местной анестезией. Перед началом индукции в наркоз проводить преоксигенацию 100% кислородом через маску наркозного аппарата. Индукцию проводить плавно, рекомендуемые дозы: тиопентала натрия 4,85 мг/кг, фентанила 1,17 мкг/кг, реланиума 0,12 мг/кг.
Интубацию трахеи проводить на фоне прекураризации недеполяризующими релаксантами после введения дитилина. Предпочтительна назотрахеальная интубация, учитывая ограниченный доступ к голове больного. Во время анестезии проводить внутривенную инфузию клофелина через инфузомат в дозе 0,67 мкг/кг/час, капельную инфузию даларгина 0,044 мг/кг до окончания операции. Введение анестетиков и анальгетиков проводить в меньших на 40-50% дозах.
После операции переводить больных в отделение анестезиологии и реанимации на продленную ИВЛ.
В течение первых послеоперационных суток продолжать внутримышечное введение клофелина 0,5мл 4 раза в сутки (2,1 мкг/кг), внутривенное капельное введение даларгина 1 мг 3 раза в сутки (0,042 мг/кг).
Альфа-2-адреномиметики (клофелин) и нейропептиды (даларгин) у больных с опухолями головного мозга и артериальными аневризмами применяют с учетом противопоказаний к данным препаратам. Дозы препаратов могут варьировать в зависимости от клинической ситуации.
Во время и после операции проводить мониторинг ЭКГ, артериального давления, температуры тела, темпа диуреза, метаболических процессов, нервнопсихического статуса.
Экстубацию больных осуществлять на фоне полного восстановления сознания и мышечного тонуса.

К содержанию 16-й главы К содержанию монографии

Принципиальные подходы к лечению и иммунокоррекции при септических состояниях (лекция). Часть 3

Posted on 26.09.202005.05.2026 by GlavVrach

Часть 1. Часть 2. Часть 3

Экстракорпоральная обработка лейкоцитов иммунофаном

Иммуносорбция

Имуносорбция относится к экстракорпоральным методам иммунокоррекции и детоксикации. Речь идет о сорбентах нового поколения, разработка которых только началась, однако их возможности чрезвычайно широки. При этом виде гемосорбции осуществляется очистка крови от патологических белков в экстракорпоральном контуре, содержащем иммуносорбент (селективная сорбция). В качестве носителей для связывания биологически активных веществ применяется активированный уголь, пористые кремнеземы, стекло и другие гранулированные макропористые полимеры.

Иммуносорбенты представляют собой фиксированный на нерастворимой матрице в качестве аффинного лиганда антиген (АГ) или антитело (АТ). При контакте с кровью, фиксированный на сорбентах АГ, связывает находящийся в ней соответствующие АТ; в случае фиксации АТ происходит связывание комплементарных АГ. Специфичность взаимодействия АГ и АТ чрезвычайно высока и реализуется на уровне соответствия активных фрагментов молекулы АГ определенным участком макромолекулы АТ, входящей в него, как ключ в замок. Образуется специфический комплекс АГ-АТ.

Современная технология позволяет получить АТ практически против любого соединения, которое подлежит извлечению из биологических сред. При этом не составляют исключения и низкомолекулярные вещества, не обладающие антигенными свойствами.

Антительные иммуносорбенты используют для селективного извлечения из крови микробных токсинов. Ограничивать практическое применение иммуносорбции, вероятно, будет крайне высокая стоимость иммуносорбентов.

Внутрисосудистое лазерное облучение аутокрови (ВЛОК)

С целью неспецифической иммуностимуляции проводится лазерное облучение крови больного (ГНЛ – гелий-неоновый лазер). Для ВЛОК применяется физиотерапевтическая лазерная установка УЛФ-01, имеющая активный элемент ГЛ-109 и оптическую насадку с тонким моноволоконным световодом, вводимым в подключичный катетер или через инъекционную иглу после венепункции. Продолжительность первого и последнего сеансов – 30 минут, остальных – 45 минут (обычно 5-10 сеансов на курс лечения).

Сеансы ВЛОК (0,71-0,633 мкм, мощность на выходе световода 2 мВт, экспозиция 30 минут) проводят с первых суток (через 6 часов после начала ИТТ), 5-7 сеансов в течение 10 дней.

ВЛОК способствует активации иммунного ответа, дает выраженный анальгизирующий, противовоспалительный и гипокоагуляционный эффект, повышает фагоцитарную активность лейкоцитов.

Проточное ультрафиолетовое облучение аутокрови

Эффективная трансфузиологическая операция (аутотрансфузия фотомодифицированной крови – АУФОК) применяется с целью уменьшения эндотоксикоза и стимуляции зищитных сил организма.

При помощи аппартов «Изольда», ФМК-1, ФМР-10. ВМР-120 в течение 5 минут со скоростью кровотока 100-150 мл/мин облучают кровь больного УФ светом в тонком слое и стерильных условиях. Кровь облучается в объеме 1-2 мл/кг. Обычно курс лечения включает 3-5 сеансов в зависимости от тяжести состояния больного и выраженности лечебного эффекта. В условиях ФМК-1 бывает достаточно одного сеанса.

Реинфузия фотомодифицированной крови является мощным фактором воздействия на организм и его иммунный гомеостаз. Воздействие, облученной УФ светом, аутокрови на организм интенсивно изучается. Имеющийся опыт показал, что УФО аутокрови способствует увеличению количества лимфоцитов, активирует окислительно-восстановительные процессы, иммунные клеточные и гуморальные защитные реакции; обладает бактерицидным, детоксикационным и противовоспалительным действием. Именно положительное влияние на показатели клеточного иммунитета предопределяет включение метода УФО аутокрови в комплексное лечение сепсиса.

Применение медицинского озона

Озон, как сильный окислитель в высоких концентрациях токсичен, оказывает резко выраженное раздражающее действие на верхние дыхательные пути, бронхи, легкие, вызывая их спазм. Однако, концентрации озона, существующие в природных условиях, оказывают стимулирующее влияние на организм, повышая устойчивость к холоду, гипоксии, действию токсических веществ, увеличивая уровень гемоглобина и эритроцитов в крови, фагоцитарную активность лейкоцитов, иммунобиологическую устойчивость, улучшая функцию легких, нормализуя артериальное давление.

Целесообразно применять внутривенную озонотерапию, инфузии озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 4-6 мг/л. Однократно необходимо вводить 400 мл. ОФР. Курс лечения включает от 3 до 5 процедур в зависимости от динамики показателей иммуннограммы.

Антиоксиданты. Обоснование применения в интенсивной терапии сепсиса и коррекции иммунных процессов

Универсальные патогенетические механизмы патологических состояний:

1. Чрезмерное, неконтролируемое эндогенной АОС усиление процессов ПОЛ

2. ГИПОКСИЯ – недостаточное снабжение или потребление кислорода клетками и тканями организма

Результатом взаимодействия ПОЛ и ГИПОКСИИ являются нарушения энергетических и метаболических процессов в тканях и клетках.

Базисными механизмами патологии при любых критических состояниях, в том числе при сепсисе, являются свободно-радикальные процессы и изменения свойств биомембран клеток. Главная патологическая роль свободных радикалов заключается в том, что они активно взаимодействуют с молекулами, формирующими нейрональные и внутриклеточные мембраны. Повышается вязкость мембран, утрачивается их пластичность и функциональное состояние.

Причины инициации (усиления) ПОЛ:

1. Стресс;

2. Ишемия;

3. Гипоксия;

4. Реперфузия тканей (реперфузионный синдром)

5. Воспаление (асептическое или бактериальное);

6. Недостаточная активность физиологической антиоксидантной системы (относительная или абсолютная).

Основные патологические процессы, инициируемые чрезмерной активацией ПОЛ:

Клеточно-тканевой уровень:

1. Ишемия;

2. Гипоксия;

3. Мембранопатия:

– нарушение проницаемости клеточной мембраны и мембран клеточных органелл;

– чрезмерное накопление свободных радикалов внутри клетки;

– выход лизосомальных ферментов внутрь клетки;

– накопление внутри клетки ионов Са++ ;

4. Апаптоз и некроз клеток;

5. Нарушение клеточной рецепции;

6. Энергетические и метаболические нарушения.

II. Органы и системы:

1. Функциональные нарушения;

2. Органическая патология.

Восстановление кровотока в ранее ишемизированных тканях также представляет определенную опасность. Реперфузия обуславливает многократное повышение парциального давления кислорода с дальнейшим усилением свободно-радикальных процессов. При этом повреждается эндотелий капилляров, антикоагулянтная активность которых трансформируется в прокоагулянтную. Лейкоциты и тромбоциты вследствие увеличивающейся адгезии закупоривают тканевые капилляры. Усугубляется этот процесс и увеличением регидности эритроцитов, что резко усиливает нарушение оксигенации тканей. Угнетается процессы фибринолиза крови, расширяется зоны инфаркта в различных тканях и органах, в том числе мозга, наблюдается усиление отека мозга.

Наряду с этим активируются гены, ответственные за программированную гибель клетки – апоптоз. Имеется прямая зависимость между накоплением продуктов ПОЛ и тяжестью поражения имммуннокомпетентных клеток, мозга и других тканей.

Конечно, в организме существует эндогенная антиоксидантная система. Это совокупная иерархия защитных механизмов клеток, тканей, органов и систем, направленных на сохранение и поддержание в пределах нормы реакций организма, обусловленных свободно-радикальным окислением. Но при критических уровнях гипоксии и ПОЛ она несостоятельна и необходимо введение антиоксидантов извне. АОТ должна быть одновременно заместительной и стимулирующей (восстанавливающей) АОС пациента. В клинике используются лишь некоторые из антиоксидантов. Интересен в настоящее время отечественный препарат из группы синтетических антиоксидантов и антигипоксантов мексидол.

По химической структуре мексидол является солью янтарной кислоты (сукцинатом). Согласно имеющимся сведениям, мексидол является антиоксидантом, ингибитором свободных радикалов, мембранопротектором, уменьшает активацию перекисного окисления липидов, повышает активность физиологической антиоксидантной системы в целом, а значит, воздействует на универсальные патогенетические механизмы критических состояний.

Мексидол обладает высокой биодоступностью. Хорошо растворяется в воде. Обладает высокой липофильностью. Быстро переходит из кровеносного русла в органы и ткани и быстро элиминируется из организма. Высокая липофильность и его способность связываться с белками плазмы крови и мембранами эндоплазматического ретикулума позволяют предполагать возможность образования его тканевого и кровяного депо.

Благодаря наличию в его составе производного 3 – оксипиридина, являющегося активным носителем, проникает внутрь клетки и митохондрии.

Мексидол является производным 3-оксипиридинов, которые:

1. Играют большую роль в обмене веществ.

2. Необходимы для нормального функционирования центральной нервной системы.

3. Входят в состав ферментов, осуществляющих декарбоксилирование и периаминирование аминокислот.

4. Участвуют в обмене триптофана, метионина, цистеина, глутаминовой и др. аминокислот, гистамина.

5. Участвуют в процессах липидного обмена, улучшая липидный обмен при атеросклерозе.

Кроме того, мексидол является солью янтарной кислоты (сукцинатом) и это обуславливает ещё множественные эффекты препарата.

Особенности реакции цикла Кребса, связанной с сукцинатом:

1. Окисление сукцината – обязательное условие каталитического действия интермедиата на усвоение клеткой кислорода

2. Для пополнения пула органических кислот достаточно введения одного сукцината

3. Активность сукцинатдегидрогеназы не зависит от концентрации НАД и НАДхН

4. Мощность системы энергопродукции, использующей ЯК, в сотни раз превосходит все другие системы

5. Феномен быстрого окисления сукцината в цитоплазме клеток с восстановлением динуклеотидов

Таблица 1

Патогенетические механизмы и эффекты мексидола

Патогенетические механизмы	Клинико-фармакологическое эффекты мексидола
Нарушения структурно-функциональных свойств мембран, вязкости, ионных потоков, рецепторных комплексов мембран	Церебропротекторное действие (мембраностабилизирующее, мембраномодулирующее действие и др.)
Реперфузионный синдром	Антиоксидантная защита, церебропротекторное действие
Вторичные гнойно-септические осложнения	Иммунокоррегирующее действие
Двигательные нарушения	Антигипоксическое, антиоксидантное действие, улучшение микроциркуляции
Интеллектуально-мнестические нарушения	Антистрессорное и транквилизирующее, ноотропное действие.
Атеросклероз церебральных артерий	Антиатерогенное действие
Атеросклеротические нарушения функции головного мозга	Антиатерогенное, ноотропное, антиамнестическое действие и др.

Учитывая выше сказанное, мексидол, вмешиваясь в основные жизненные процессы, обладает множеством благоприятных эффектов, которые с успехом может использовать в свой работе анестезиолог-реаниматолог у больных в операционных и с критическими состояниями, в том числе при сепсисе и коррекции иммуносупрессии. В данном разделе работы мы не будем подробно объяснять механизмы того или иного эффекта мексидола (они известны из литературы), только подчеркнем, что эти множественные эффекты реализуются через оксипиридиновые и сукцинатные составляющие препарата. Что касается иммунокоррегирующего действия препарата, то оно обусловлено, в основном, следующими механизмами.

Иммунокоррегирующее действие:

3 – окси – 6 – метил – 2 – этилпиридин

1. Нормализация ПОЛ.

2. Мембраностабилизирующее действие.

3. Мембраномодулирующий эффект.

4. Антитоксическое действие.

Сукцинат

1. Снижение активности СРО липидов.

2. Антигипоксический эффект.

3. Нормализация метаболических и энергетических процессов с повышением функциональной активности «белого листка» кроветворения и функциональной активности иммунокомпетентных клеток.

4. Антитоксическое действие.

1. Нормализация перекисного гомеостаза на клеточном и внеклеточном уровне.

2. Антитоксическое действие.

3. Мембраностабилизирующее действие.

4. Транквилизирующее действие (для обезболивающих препаратов)

Известно, что эффективность применения иммуномодуляторов у больных различна и является индивидуальной. В настоящее время подбор препаратов осуществляется на основе данных иммунного статуса, не всегда точно отражающего состояние иммунной системы, в результате чего отмечается недостаточная клиническая эффективность применения иммунокорригирующих препаратов. Это заставляет искать критерии индивидуального подбора иммунотропных препаратов.

В качестве такого критерия оценки, по-видимому, можно использовать показатели внутриклеточного метаболизма лимфоцитов. Метаболические параметры этих клеток отражают реактивные изменения в организме, характер влияний его регуляторных систем и поэтому нередко оказываются информативными для суждения о глубине и динамике патологических процессов.

Среди современных и наиболее простых в исполнении способов оценки состояния внутриклеточного метаболизма лимфоцитов достаточно широко используется биолюминесцентный метод определения в клетках активности дегидрогеназ, высокая информативность которого для характеристики функциональных возможностей лимфоцитов доказана.

С целью индивидуального подбора наиболее эффективного препарата разработан метод, в основе которого использованы изменения параметров лимфоцитов после инкубации in vitro с исследуемыми иммунокорректорами. В качестве показателей, отражающих функциональные возможности ИКК, учитывались изменения активности дегидрогеназ лимфоцитов под воздействием препаратов.

Таким образом, применение метода индивидуального подбора метаболических иммунокорректоров в лечении больных абдоминальным сепсисом позволяет получить целенаправленный эффект воздействия на иммунную систему, что проявляется снижением числа оперативных вмешательств, необходимых для купирования патологического процесса и ликвидации его осложнений, уменьшением длительности лечения и летальности.

В настоящее время усилия клиницистов должны быть сосредоточены на ранней диагностике сепсиса (прокальцитонин), своевременной санации очага инфекции и проведении патогенетически обоснованной интенсивной терапии.

Перспективы – в изучении и нахождении эффективных способов диагностики и коррекции общих реакций макроорганизма, в первую очередь неспецифических, в ответ на агрессорное воздействия (инфекцию). Когда мы научимся эффективно блокировать начальные этапы чрезмерного выброса гормонов стресса, эндотоксинов, интерлейкинов, ПОЛ, протеолитических ферментов и др., мы не будем иметь тяжких следственных реакций (иммунодепрессия, ПОН и др.) и существенно продвинемся в лечении сепсиса.

Автор статьи Назаров И.П.

Контрацептивные и лечебные возможности Мирены – коротко о важном!

Posted on 25.09.202005.05.2026 by GlavVrach

ВМС Мирена соответствует всем критериям послеродовой контрацепции:

удобна
безопасна
максимально надежна
начинается в минимально короткие сроки
отсутствие влияния на лактацию и качество грудного молока

Мирена в послеродовом периоде – это сохранение репродуктивного здоровья женщины и предотвращение нежелательной беременности.

Мирена является не только адекватным методом контрацепции в позднем репродуктивном периоде, но и благодаря ее антипролиферативному механизму и отсутствию системного воздействия ЛНГ решаются ведущие проблемы в пре-, мено- и пост-менопаузе:

лечение гормонозависимых заболеваний (миома, аденомиоз, гиперплазия эндометрия)
возможность коррекции эстрогенного дефицита натуральными эстрогенами при наличии надежной защиты эндометрия
минимизация воздействия на молочные железы

Лечение обильных менструальных кровотечений (меноррагий) с применением ВМС Мирена характеризуется благоприятным соотношением стоимости и эффективности и улучшает качество жизни женщин.

Один из самых крупных систематических обзоров, посвященных сравнительному анализу гистерэктомии, аблации первого и второго поколения и ЛНГ-РС в лечении обильных маточных кровотечений, опубликован в Heath Technology Assessment 2011 №19. Как показано в обзоре, степень удовлетворенности при использовании Мирены была выше, чем после гистерэктомии и аблации первой генерации и сравнима с аблацией второй генерации. При этом с точки зрения фармакоэкономики Мирена наименее затратна.

Мирена – это уникальная внутриматочная система, высвобождающая левоноргестрел, которая обеспечивает высокую контрацептивную надежность. Правильная техника введения Мирены имеет большое значение для минимального риска экспульсии и максимального повышения эффективности. Поэтому с целью упрощения процедуры введения Мирены компания «Байер» разработала новый проводник.

Преимущества Мирены и EVO Инсертера

Новый дизайн:

– Более эргономичная форма бегунка и рукоятки

– Более тонкий цилиндр проводника (4,4 мм а не 4,8 мм)

– Сантиметровая шкала нанесена на обеих сторонах трубки проводника ( поэтому шкалу можно видеть и при установке Мирены в полость матки в положении ретроверзио)

Меньше подготовительных этапов при введении Мирены:

– Нити помещены в рукоятку проводника– манипуляции с нитями больше не нужны и нити не запутаются в процессе установки

– Мирена уже расположена в правильном горизонтальном положении, необходимом для установки

Установка Мирены в один этап:

Полностью вскройте стерильную упаковку

2. Передвиньте бегунок вперед в крайнее верхнее положение для того чтобы поместить Мирену в трубку -проводник

3. Установите верхний край указательного кольца в соответствии с измеренным расстоянием от наружного зева до дна матки

4. Удерживая бегунок в крайнем верхнем положении, продвигайте проводник через цервикальный канал в матку до тех пор, пока указательное кольцо не окажется на расстоянии 1,5– 2 см

5. Держа проводник неподвижно, передвиньте бегунок до отметки, чтобы освободить горизонтальные плечики Мирены. Подождите 5-10 сек для того чтобы плечики полностью раскрылись.

6. Продвигайте проводник осторожно внутрь, до тех пор пока указательное кольцо не соприкоснется с шейкой матки.

7. Удерживая проводник неподвижно, опустите бегунок максимально вниз. Удерживая бегунок в крайнем нижнем положении, осторожно извлеките проводник из матки. Обрежьте нити так, чтобы их длина составляла 2-3 см от наружнего зева матки.

Изменение клеточного иммунитета при ЛОР-операциях у детей на фоне стресспротекции ганглиолитиками

Posted on 19.09.202005.05.2026 by GlavVrach

Содержание 3-й главы Продолжение 3-й главы

3.3.2. Эндокринный гомеостаз детей при ожоговой травме на фоне стресспротекции даларгином, клофелином и пентамином (совместно с С.А.Артемьевым)

Ожоговое поражение, являясь сильнейшим стрессовым воздействием, запускает комплекс нейрогуморальных реакций, который по своей силе и продолжительности носит гиперергический характер (Каменщиков А.В., 1994; Камилов Ф.Х., 1990; Каплан Е.Я., 1990; Мальцева М.А., 1994; Akram C., 1984). Нервные импульсы с ожоговой поверхности являются пусковым механизмом этого комплекса, избыточная функция которого в дальнейшем поддерживается биологически активными веществами, циркулирующими в кровеносном русле в повышенных концентрациях. На фоне нейроэндокринного напряжения усугубляются нарушения гемодинамики, развивается депрессия клеточного и гуморального звеньев иммунитета (Абрамов В.В., 1996; Долечек Р., 1984; Каменщиков А.В., 1994; Antonacci A.C., 1982). Когда стрессорная реакция и эндокринный ответ на нее превышают порог компенсации, наступает стадия истощения. При этом под воздействием стресса происходит повреждение различных органов и систем, в частности, желез внутренней секреции (Азолов В.В., 1991; Гембицкий Е.В., 1994; Голиков П.П., Герасимова Л.И., 1982; Селье Г., 1960; Меерсон Ф.З., 1986). Традиционные методы интенсивной противошоковой терапии не предотвращают патологических сдвигов эндокринного гомеостаза, что проявляется в нарушении функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой, гипоталамо-тиреоидной систем, поджелудочной железы (Арьев Т.В., 1966; Герасимова Л.И., 1995; Долечек Р., 1984; Gottarlis M., 1987).

Добиться снижения гиперергической реакции со стороны нейроэндокринной системы можно с помощью стресс-протекторных препаратов (Мальцева М.А., 1994; Назаров И.П. с соавт., 1994; Попов А.А., 1996). Некоторые авторы считают (Вальдман Б.М., 1991; Ильинский О.Б. с соавт., 1985; Коробов Н.В., 1988), что отечественный синтетический аналог лей-энкефалина – даларгин предупреждает неадекватную истощающую гиперфункцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечникового комплекса и препятствует угнетению гипофизарно-тиреоидной системы под воздействием стресса (Лихванцев В.В., 1994; Михайлова Н.Н. с соавт., 1994).

Более полноценную защиту от патологических реакций на ожоговую травму можно получить и включением в комплексную терапию адреноганглиолитиков (Герасимова Л.И., 1995; Мальцева М.А., 1994; Назаров И.П., 1994, 1995, 2003). В литературе имеются данные по применению клофелина у взрослых пациентов с ожоговой травмой (Беркович А.Н., 1991; Булганин А.Д., 1991; Micawa K., 1997). Под его воздействием происходит снижение гиперергической реакции симпато-адреналовой системы (Мальцева М.А., 1994; Назаров И.П. с соавт., 1982, 2003; Попов А.А., 1996).

Физиологическим параметром, позволяющим оценить состояние вегетативной нервной системы (ВНС), является индекс Кердо (ИК), положительные цифры которого свидетельствуют о преобладании у индивида симпато-адреналовой системы (САС), отрицательные – парасимпатической (ПСО) (Ассман Д., 1966). Кроме того, определение минутного объема крови (МО) непрямым способом Лилье-Штрандера и Цандера (Вейн А.М., 1991), возрастающего параллельно активации симпато-адреналовой системе, дает дополнительную возможность определения вегетативного тонуса организма.

В 1975 году Л.Х.Гаркави с соавторами (1998) предложена оценка стадии стрессовой реакции организма по показателям лейкоцитарной формулы периферической крови (индекс стресса – ИСтр). Шкала неспецифических адаптационных реакций основана на высокой степени корреляции между лейкограммой и «гормональным зеркалом» организма и представлена реакцией «тренировки» (ИСтр – от 0,81 до 0,51) и реакцией «активации» (ИСтр – от 0,50 до 0,30). Далее следуют типичные для стресса реакции организма, известные по описанию Г.Селье (1960).

Ниже приведены результаты исследования некоторых компонентов эндокринного гомеостаза, проведенные у тяжелообожженных детей групп 1 и 2 в динамике лечения. Материал для исследования забирали в период ожогового шока (ОШ) и острой ожоговой токсемии (ООТ).

В первые часы после травмы отмечена резкая стимуляция различных звеньев нейроэндокринной системы у пациентов обеих групп (табл. 3.10; рис. 3.3., 3.4., 3.5., 3.7.), о чем свидетельствует увеличение по сравнению с нормой кортизола почти в 3 раза, инсулина в 2 раза, ТТГ в 1,9 раза и Т4 в 1,8 раза.

Таблица 3.10

Изменение некоторых параметров гормонального гомеостаза детей с ОШ тяжелой степени на 1-е сутки после ожога (M ± m)

Показатели

Контроль (n=25)

1 группа (n=16)

2 группа (n=37)

Кортизол

нмоль/л

490,00±19,0

1494,40±108,20

P1<0,001

1425,70±110,40

P1<0,001

Инсулин

мкЕ/мл

16,70±0,65

38,30±2,26

P1<0,001

38,10±3,38

P1<0,001

Кортизол/инсулин

29,34±1,92

39,02±2,88

P1<0,01

37,42±2,26

P1<0,01

ТТГ

mUI/ml

2,15±0,10

4,22±0,75

P1<0,01

4,01±0,56

P1<0,01

Трийодтиронин

нмоль/л

1,68±0,04

1,73±0,12

1,84±0,15

Тироксин

нмоль/л

100,30±2,93

177,90±10,10

P1<0,001

175,70±11,10

P1<0,001

Сахар крови

ммоль/л

4,44±0,25

6,90±0,89

P1<0,05

6,70±0,59

P1<0,001

Примечание: P1 – достоверность различий с контролем. Между группами достоверных отличий не получено.

По выходу из состояния ожогового шока и развитию периода ООТ содержание кортизола в сыворотке крови у детей в группе 1 на 7-е сутки после травмы постепенно снижалось, однако достоверно превышало норму в 1,8 раза (табл. 3.10, рис. 3.3). В группе 2 уровень кортизола в сыворотке крови был выше средневозрастной нормы лишь в 1,1 раза. На 14-е сутки после травмы (табл. 3.12., рис.3.3.) в группе 1 концентрация указанного гормона превышала средневозрастную норму в 1,17 раза, а в группе 2 происходила нормализация его уровня.

Содержание инсулина в период ожогового шока в обеих группах обследуемых было достоверно высокое (табл. 3.10), превышая средневозрастную норму в 2 раза. В период развития ООТ происходило постепенное снижение уровня исследуемого показателя, и к 14-м суткам (табл. 3.12.) последний достигал пределов средневозрастной нормы. Вероятно, в ответ на ожоговую травму, за счет нервной импульсации и выраженных нарушений гомеостаза, повышается функциональная активность поджелудочной железы, сопровождающаяся увеличением концентрации инсулина в крови. Дальнейшее снижение уровня инсулина объясняется тем, что в условиях преобладания процессов катаболизма и высоких энергозатрат организм находится в состоянии голодания, а при голодании секреция инсулина снижается.

Индекс «кортизол/инсулин» в период ожогового шока в 1-й и 2-й группах превышал средневозрастную норму в 1,3 и 1,2 раза; соответственно (табл. 3.10.). В дальнейшем исследуемый параметр снижался и к 14 суткам после травмы в 1-й группе превышал нормальные значения на 12,7%, тогда как во 2-й группе этот же показатель достигал пределов нормы уже к 7 суткам исследования (табл. 3.11., 3.12.; рис. 3.4). Нарастание данного индекса в период ожогового шока в исследуемых группах пациентов и его последующее более медленное снижение в 1-й группе свидетельствует о напряженности адаптационных реакций и более выраженной тенденции в сторону их истощения.

Уровень тиреотропного гормона в обследуемых группах достоверно не отличался и в период ожогового шока превышал средневозрастную норму примерно в 2 раза, с последующим снижением к 14 суткам (табл. 3.10, 3.12; рис. 3.5). Повышение уровня исследуемого гормона в плазме крови на первые сутки после травмы можно объяснить следующим. В норме тиреоидные гормоны ингибируют секрецию ТТГ по принципу отрицательной обратной связи. Возможно, в период ожогового шока уровень трийодтиронина снижается, а тироксин на фоне нарушения процессов энергообеспечения в организме не может конвертироваться в Т3, что и приводит к повышению уровня секреции тиреотропного гормона с целью коррекции возникших нарушений гомеостаза. При этом если уровень ТТГ во 2-й группе достигал значений контроля к 7 суткам (табл. 3.10), в дальнейшем значительно не изменяясь, то в группе 1 отмечалась депрессия исследуемого параметра к 14 суткам после травмы до 66% от значений контрольной группы.

Таблица 3.11

Изменение некоторых параметров гормонального гомеостаза детей с ОШ тяжелой степени на 7-е сутки после ожога (M ± m)

Показатели	Контроль (n=25)	1 группа (n=16)	2 группа (n=37)
Кортизол Нмоль/л	490,00±19,0	890,70±47,40 P1<0,001	545,00±42,6 P2<0,001
Инсулин мкЕ/мл	16,70±0,65	24,30±2,03 P1<0,001	18,60±1,62 P2<0,05
Кортизол/инсулин	29,34±1,92	36,65±2,16 P1<0,01	29,30±1,82 P2<0,05
ТТГ mUI/ml	2,15±0,10	2,31±0,49	2,01±0,50
Трийодтиронин Нмоль/л	1,68±0,04	2,87±0,84	2,01±0,32
Тироксин Нмоль/л	100,30±2,93	122,10±9,26 P1<0,05	117,10±7,98 P1<0,1
Сахар крови Ммоль/л	4,44±0,25	3,25±0,49 P1<0,05	4,95±0,18 P2<0,01

Примечание: P1 – достоверность различий с контролем; P2 – достоверность различий показателей между группами.

Таблица 3.12

Изменение некоторых параметров гормонального гомеостаза детей с ОШ тяжелой степени на 14-е сутки после ожога (M ± m)

Показатели	Контроль (n=25)	1 группа (n=16)	2 группа (n=37)
Кортизол Нмоль/л	490,00±19,0	575,30±53,10	448,10±22,40 P2<0,05
Инсулин МкЕ/мл	16,70±0,65	17,40±2,21	16,90±1,21
Кортизол/инсулин	29,34±1,92	33,06±1,63	26,51±1,58 P2<0,01
ТТГ MUI/ml	2,15±0,10	1,42±0,32 P1<0,05	1,98±0,43
Трийодтиронин Нмоль/л	1,68±0,04	3,35±0,77 P1<0,05	2,04±0,43
Тироксин Нмоль/л	100,30±2,93	73,50±4,16 P1<0,001	116,40±5,70 P1<0,05 P2<0,001
Сахар крови Ммоль/л	4,44±0,25	3,17±0,43 P1<0,01	3,79±0,18 P1<0,05

Концентрация трийодтиронина в сыворотке крови на первые сутки исследования достоверно не отличалась от нормальных показателей в обеих группах (табл. 3.10., рис. 3.6.). По мере течения ожоговой болезни отмечалась тенденция к его постепенному росту в исследуемых группах, более выраженная в 1-й (199,4% к 14 суткам, по сравнению со 121,4% – во 2-й группе). Это объясняется тем, что трийодтиронин более активен в организме по сравнению с тироксином и на 7-е и 14-е сутки происходит его конверсия в Т3. В первые сутки после травмы этого не происходит, что является, по-видимому, отражением нарушения энергетического обмена организма на клеточном уровне. На 7-е и 14-е сутки после травмы в группе 2 исследуемый показатель остается более стабильным (табл. 3.11., 3.12.), что не приводит выраженному снижению уровня тироксина в плазме крови.

В сыворотке крови детей из первой группы содержание тироксина достоверно отличалось от нормы на всех этапах исследования (табл. 3.10., 3.11., 3.12., рис. 3.7.). При этом изменения носили двухфазный характер: на 1-е и 7-е сутки исследования концентрация гормона превышала норму на 77,4% и 21,7% соответственно, а на 14-е сутки отмечались признаки истощения Т4 (на 73,3% по сравнению с показателями в контроле).

В группе 2 на фоне стресспротекции признаков истощения не отмечалось. Содержание Т4 на всех этапах исследования достоверно превышала средневозрастную норму в пределах от 75,2% (в период шока) до 16,1% (к концу периода ООТ). Высокие показатели Т4 в период ожогового шока объясняются несколькими причинами. Альбумин имеет повышенную селективную активность к тироксину, а ожоговая болезнь характеризуется гипопротеинемией и как ранним явлением этого – гипоальбуминемией, в частности. Так же, на первые сутки исследования еще не происходит конверсии тироксина в трийодтиронин, что, в свою очередь, является отражением нарушения процессов энергетического обмена в организме на фоне травматического стресса. Все это ведет к повышению уровня исследуемого показателя в плазме крови. Снижение уровня тироксина в плазме крови ниже контрольных показателей в группе 1 на 14-е сутки после травмы может свидетельствовать о начале развития латентной надпочечниковой недостаточности.

Высокая концентрация кортизола и других контринсулярных гормонов способствовала достоверному повышению концентрации сахара в крови детей обеих групп в период ожогового шока в 1,5 раза (табл. 3.10., рис. 3.8.). На всех последующих этапах исследования (табл. 3.11.), несмотря на гиперинсулинемию, уровень гликемии у детей 1-ой группы достоверно уступал нормальному уровню, максимально снижаясь на 28,6% по сравнению с показателями контроля к 14 суткам (табл. 3.12.). У детей из группы 2 снижение уровня сахара в крови происходило более плавно.

При анализе некоторых физиологических параметров организма обращают на себя внимание следующие закономерности. С момента получения травмы и развития ожогового шока значения индекса стресса находятся в диапазоне «реакции активации» в обеих исследуемых группах (табл. 3.13., рис. 3.9.). Однако к 7 суткам после травмы значения исследуемого параметра во 2-й группе перемещаются в интервал «реакции адаптации» и остаются на таком уровне в течение всего периода исследования (табл. 3.14.), тогда как в 1-й группе «реакции адаптации» развивается только к 14 суткам после травмы (табл. 3.15.).

Таблица 3.13

Изменение физиологических параметров организма детей с ОШ тяжелой степени на 1-е сутки после ожога (M ± m)

Показатели	Контроль (n=25)	1 группа (n=16)	2 группа (n=37)
Индекс стресса	1,11±0,05	0,46±0,05 P1<0,001	0,44±0,03 P1<0,001
Индекс Кердо	3,26±1,20	62,09±1,24 P1<0,001	58,94±1,13 P1<0,001
Минутный объем	3502,72±77,23	7612,16±319,81 P1<0,001	7109,95±244,85 P1<0,001

Примечание: P1 – достоверность различий с контролем. Между группами достоверных отличий не получено.

Значения индекса Кердо в группах обследуемых пациентов в период ожогового шока многократно повышены (примерно на 1900%) по сравнению с показателями контрольной группы (рис. 3.10.). В дальнейшем происходит постепенное снижение исследуемого параметра, более выраженное во 2-й группе. К 21 суткам после травмы (табл. 3.16) значения индекса Кердо все еще остаются на высоком уровне и превышают нормальные показатели на 652,7% в 1-й группе и 468,4% – во 2-й группе.

Таблица 3.14

Изменение физиологических параметров организма детей с ОШ тяжелой степени на 7-е сутки после ожога (M ± m)

Показатели	Контроль (n=25)	1 группа (n=16)	2 группа (n=37)
Индекс стресса	1,11±0,05	0,37±0,02 P1<0,001	0,84±0,06 P1<0,01 P2<0,001
Индекс Кердо	3,26±1,20	52,17±2,02 P1<0,001	44,00±1,58 P1<0,001 P2<0,01
Минутный объем	3502,72±77,23	6337,28±191,10 P1<0,001	5560,78±176,96 P1<0,001 P2<0,01

Примечание: P1 – достоверность различий с контролем; P2 – достоверность различий показателей между группами

Таблица 3.15

Изменение физиологических параметров организма детей с ОШ тяжелой степени на 14-е сутки после ожога (M ± m)

Показатели	Контроль (n=25)	1 группа (n=16)	2 группа (n=37)
Индекс стресса	1,11±0,05	0,57±0,03 P1<0,001	0,90±0,07 P1<0,05 P2<0,001
Индекс Кердо	3,26±1,20	38,87±1,90 P1<0,001	33,17±1,88 P1<0,001 P2<0,05
Минутный объем	3502,72±77,23	5162,18±203,17 P1<0,001	4950,20±144,65 P1<0,001

Примечание: P1 – достоверность различий с контролем; P2 – достоверность различий показателей между группами

Показатели минутного объема в 1-й и 2-й группах в период ожогового шока выше средневозрастного уровня примерно в 2 раза (рис. 3.11.). В дальнейшем происходит постепенное снижение исследуемого параметра, более выраженное во 2-й группе. Однако к 21-м суткам после травмы значения минутного объема все еще остаются на высоком уровне, превышая контрольные показатели на 21,9% в 1-й группе и на 15,7% – во 2-й группе (табл. 3.16.).

Таблица 3.16

Изменение физиологических параметров организма детей с ОШ тяжелой степени на 21-е сутки после ожога (M ± m)

Показатели	Контроль (n=25)	1 группа (n=16)	2 группа (n=37)
Индекс стресса	1,11±0,05	0,76±0,04 P1<0,001	0,99±0,04 P2<0,001
Индекс Кердо	3,26±1,20	21,28±1,52 P1<0,001	15,27±1,40 P1<0,001 P2<0,01
Минутный объем	3502,72±77,23	4269,49±138,73 P1<0,001	4052,22±93,73 P1<0,001

При этом из вышеприведенного анализа некоторых интегральных физиологических параметров видно, что эти изменения, более выраженные и продолжительные, чем изменения гормонального гомеостаза. Данные тенденции свидетельствуют о том, что при развитии тяжелого ожогового шока, как первого этапа ожоговой болезни, и далее в течение всего периода наблюдения развивается гиперергическая реакция не только со стороны отдельных систем органов, но и организма как единого целого.

Рис. 3.3. Динамика уровня кортизола крови детей с ОШ тяжелой степени при стандартной терапии (1 группа) и с использованием стресс-протекции (2 группа)

Рис. 3.4. Динамика индекса кортизол/инсулин детей с ОШ тяжелой степени при стандартной терапии (1 группа) и с использованием стресс-протекции (2 группа)

Рис. 3.5. Динамика уровня тиреотропного гормона крови детей с ОШ тяжелой степени при стандартной терапии (1 группа) и с использованием стресс-протекции (2 группа)

Рис. 3.6. Динамика уровня трийодтиронина крови детей с ОШ тяжелой степени при стандартной терапии (1 группа) и с использованием стресс-протекции (2 группа)

Рис. 3.7. Динамика уровня тироксина крови детей с ОШ тяжелой степени при стандартной терапии (1 группа) и с использованием стресс-протекции (2 группа)

Рис. 3.8. Динамика уровня сахара крови детей с ОШ тяжелой степени при стандартной терапии (1 группа) и с использованием стресс-протекции (2 группа)

Рис. 3.9. Динамика уровня индекса стресса детей с ОШ тяжелой степени при стандартной терапии (1 группа) и с использованием стресс-протекции (2 группа)

Рис. 3.10. Динамика уровня индекса Кердо детей с ОШ тяжелой степени при стандартной терапии (1 группа) и с использованием стресс-протекции (2 группа)

Рис. 3.11. Динамика уровня минутного объема сердца детей с ОШ тяжелой степени при стандартной терапии (1 группа) и с использованием стресс-протекции (2 группа)

Резюме

Шокогенная ожоговая травма инициирует выраженую гиперергическую реакцию различных звеньев эндокринной системы детей, что проявляется в резком повышении уровня кортизола, инсулина, тиреотропного гормона, тироксина и сахара крови в первые трое суток после ожога. Через трое суток наступает истощение тиреотропного гормона и тироксина, через 7 суток достоверно снижается концентрация кортизола, а через 2 недели после травмы – инсулина, тироксина и тиреотропного гормона. На протяжении всего периода ООТ отмечается достоверное снижение концентрации сахара в крови. Дисфункция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и гипоталамо-тиреоидной систем, поджелудочной железы и углеводного обмена стандартной терапией ожогового шока не устраняется. Применение стресспротекторов в комплексной терапии ожогового шока достоверно уменьшает выраженность гиперергической реакции эндокринной системы, предупреждает истощение её компонентов и развитие последующей недостаточности, позволяет сохранить способность ребёнка поддерживать адаптивный уровень эндокринного гомеостаза в условиях тяжёлой ожоговой травмы.

3.4. Изменение клеточного иммунитета при ЛОР-операциях у детей на фоне стресспротекции ганглиолитиками

3.4.1. Влияние стресспротекции ганглиолитиками на клеточный иммунитет детей после аденотонзиллэктомии

Результаты изучения изменений Е-РОК у оперированных детей представлены в таблице 3.17 и на рисунке 3.12. При этом установлено, что в 1-й группе больных, оперированных без стресс-протекции пентамином, уже до операции отмечается снижение общего количества тЕ-РОК по сравнению с группой здоровых детей на 29,6 % и уменьшение субкласса ранних розеткообразущих клеток индукторов/хелперов на 28,8 %. Однако выявлено повышение клеток предшественников тимоцитов сЕ-РОК на 54,2 % от исходного значения. После проведенного оперативного вмешательства общее количество тЕ-РОК достоверно снижается как от исходного значения на 15,6 %, так и от контрольного на 40,6 %. Отмечается достоверное снижение cупреcсоров/киллеров как от исходной величины, так и от контрольной, соответственно, на 18,1 % и 23,7 %. Уменьшается количество субкласcа стабильных на 114 % и безосадочных клеток — на 140 % от исходного значения. Соотношение основных регуляторных субклассов рЕ-РОК и вЕ-РОК составило 0,97, но статистически недостоверно, при превалировании супрессорной активности.

На пятый день послеоперационного периода общее количество тЕ-РОК начинает восстанавливаться, приближаясь к исходному уровню. Следует отметить, что наблюдается дальнейшее снижение рЕ-РОК как от исходных данных, так и от контрольных на 6,9 % и 33,7 %. Количество супрессоров/киллеров сохраняется сниженным по сравнению с контрольной группой на 15 % (Р<0,05), и с исходным значением, но статистически недостоверно. Соотношение рЕ-РОК к вЕ-РОК составляет 0,9 при повышенном содержании супрессоров по сравнению с хелперами.

Таким образом, у детей, перенесших аденотонзиллэктомию в условиях внутривенной анестезии калипсолом + седуксеном, отмечается иммуносупрессивное влияние операционной травмы и анестезии. Данные изменения в Т-клеточном звене иммунитета сохраняются и в послеоперационном периоде с постепенным возвращением к исходному состоянию.

Резюмируя результаты исследований, можно выделить следующие эффекты влияния операционной травмы и анестетика калипсола на изменение субпопуляций Т-лимфоцитов. Хирургическая травма является главным фактором, способствующим развитию стресс-реакции (Б.Н.Зырянов с соавт., 1982; В.П.Гадалов, 1985; И.П.Назаров с соавт.,1989, 1991). Последняя проявляется в эндокринных изменениях, в результате которых наблюдается активация системы гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников с повышением в крови больных содержания катехоламинов (В.Б.Мищенко, 1972) и глюкокортикоидов (Е.Н.Маломан с соавт.,1975; И.П.Назаров, 1989; Е.В.Волошенко, 1991).

Таблица 3.17

Изменение Е-РОК в периферической крови у больных в операционном и послеоперационном периодах, перенесших аденотонзиллэктомию, n, (М+m), Р

Количественная характеристика Е-РОК %	Группы Больных	Этапы исследования
Количественная характеристика Е-РОК %	Группы Больных	1	2	3
ТЕ-РОК	К	34,85 + 2,7	—	—
	1	24,57 + 0,7	20,7 + 0,7 < 0,001	22 + 1,3 > 0,1
	Р1	< 0,002	< 0,001	< 0,001
	2	33,85 + 5,2	28,57 + 2,1 > 0,25	32,71+ 3,6 > 0,5
	Р1	> 0,5	> 0,05	> 0,5
РЕ-РОК	К	22,6 + 2,0	—	—
	1	16,1+ 1,8	16,4 + 3,9 > 0,5	15,0+ 2,5 > 0,5
	Р1	< 0,02	> 0,1	< 0,002
	2	25,4 + 4,3	20,6 + 4,5 > 0,1	21,4+ 2,1 > 0,25
	Р1	> 0 ,25	> 0,5	> 0,5
ВЕ-РОК	К	22,0 + 1,9	—	—
	1	20,5 + 1,3	16,8 + 1,5 < 0,05	16,5 + 2,4 > 0,1
	Р1	> 0,5	< 0,05	< 0,05
	2	20,8 + 4,2	21,5 + 5,5 > 0,5	20,5 + 4,0 > 0,5
	Р1	> 0,5	> 0,5	> 0,5
СЕ-РОК	К	4,65 + 1,1	—	—
	1	8,57 + 1,2	4,0 + 1,0 < 0,002	5,42 + 1,66 > 0,1
	Р1	< 0,02	> 0,5	> 0,5
	2	6,1+ 1.51	9,7 + 3,1 > 0,25	9,8+ 1,3 < 0,05
	Р1	> 0,25	> 0,5	> 0,5
БЕ-РОК	К	0,93 + 0,36	—	—
	1	1,71 + 0,45	0,71+ 0,4 > 0,05	2,0+0,3 > 0,5
	Р1	> 0,1	> 0,5	< 0,05
	2	0,57 + 0,15	0,28 + 0,15 > 0,1	0,48 + 0,3 > 0,5
	Р1	> 0,25	> 0,1	> 0,25
Тр/в	К	0,93 + 0,3	—	—
	1	0,7 + 0,1	0,97 + 0,2 > 0,5	0,9 + 0,2 > 0,5
	Р1	> 0,5	> 0,5	> 0,5
	2	1,2 + 0,3	0,9 + 0,1 > 0,25	1,04 + 0,2 > 0,5
	Р1	> 0,5	>0 ,5	> 0,5

Примечание: К — контрольная группа (здоровые), I- при анестезии калипсолом + седуксеном, 2 — калипсолом + седуксеном + пентамином; I этап — исходное значение (в палате), 2 этап — после экстубации, 3 этап — на 5-й день после операции; Р1 — рассчитано по отношению к контрольной группе.

Дополнительное стимулирующее воздействие на симпато-адреналовую систему оказывает калипсол. Наблюдается увеличение концентрации норадреналина, адреналина, кортизола (T.Oyma, 1973). В свою очередь, адреналин, обладая иммунносупрессорным действием, снижает процент Т-лимфоцитов (хелперов), сохраняя при этом уровень Т-супрессоров без изменения. Из перечисленных гормонов наибольшее иммуносупрессивное воздействие оказывает кортизол, который вызывает усиление дифференцировки пресупрессоров в супрессоры. Последние, в свою очередь, как субпопуляции, тормозят пролиферацию клеток, выработку антител различных классов (Р.В.Петров, 1983; В.П.Лозовой с соавт., 1986; В.А.Ляшенко с соавт, 1988; И.П.Назаров, 1989, 1991; E.L.Reinhers, C.F.Schlossman, 1980).

Учитывая данные изменения, представляется возможным использование нейровегетативного торможения пентамином с целью профилактики отрицательного влияния операционной травмы и анестезии на Т-клеточное звено иммунитета.

При исследовании показателей Е-РОК в периферической крови у больных, оперированных в условиях ганглиоплегии, обнаружено следующее (табл.3.17.). Найдено, что во 2-й группе больных на этапах наблюдения общее содержание тЕ-РОК достоверно не отличается от исходных значений. После операции отмечено снижение тЕ-РОК по сравнению с контрольной на 18,1 %, что было значительно меньше, чем в 1-й группе. Как рЕ-РОК, так и вЕ-РОК сохранялись на исходном уровне, достоверно не отличались на этапах исследования и от контрольных значений. На 5-е сутки послеоперационного периода установлено достоверное увеличение малодифференцированных клеток тимоцитов сЕ-РОК на 60 %.

Рис. 3.12. Изменение клеточного иммунитета у детей после аденотонзиллэктомии

Обобщая полученные результаты, можно утверждать, что у больных, перенесших оперативное вмешательство под внутривенной анестезией калипсолом + седуксеном с дополнительной антистрессорной защитой пентамином, сдвиги в иммунной системе отмечаются в меньшей степени и быстрее устраняются, чем в 1-й группе. Ганглиоплегия способствует уменьшению стрессовой перестройке организма в ответ на операционную травму, позволяет надежно блокировать патологические реакции из области операционной раны, восстанавливает эндокринный ответ в послеоперационном периоде, в результате чего нормализуется количественный состав Е-РОК в периферической крови (И.П.Назаров с соавт., 1989, 1991; Е.В.Волошенко, 1991). Положительное влияние ганглионарной блокады по уменьшению иммунодепрессии во время оперативного вмешательства подтверждается данными исследования у взрослых больных (Б.Н.Зырянов с соавт., 1982; И.П.Назаров, 1989). Гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде в исследуемых группах не наблюдалось.

3.4.2. Влияние стресспротекции ганглиолитиками на клеточный иммунитет детей после санирующих операций на ухе

Данные исследования клеточного иммунитета у оперированных детей представлены в таблице 3.18. и на рисунке 3.13. При этом отмечено, что в 1-й группе больных исходное содержание общего количества тЕ-РОК достоверно снижено по сравнению с контрольной (на 28,8 %). В ходе исследования тЕ-РОК уменьшалось от исходного значения на втором и на третьем этапах, соответственно, на 35,5 % и 37,3 %. Снижение общего количества тЕ-РОК в послеоперационном периоде, по сравнению с контролем, еще больше углублялось (на 55,3 %). Содержание рЕ-РОК и вЕ-РОК в периферической крови у больных на этапах наблюдения достоверно изменялось только по сравнению с контрольной группой, в процентном отношении превалировали супрессоры над хелперными клетками.

Таблица 3.18

Изменения Е-РОК в периферической крови у детей после санирующих операций на ухе, выполненных под внутривенной анестезией калипсолом + седуксеном, калипсолом + седуксеном + пентамином, (М+m ), Р

Количественная характеристика Е-РОК %	Группы больных	Этапы исследования
Количественная характеристика Е-РОК %	Группы больных	1	2	3
тЕ-РОК	К	34,8 + 2,7	—	—
	1	24,8 + 3,7	16,0 + 1,67 < 0,02	15,57 + 1,6 <0,02
	Р1	< 0,02	< 0,001	< 0,001
	2	26,8 + 3,4	17,81 + 2,1 < 0,05	18,0+ 2,2 < 0,02
	Р1	< 0,05	< 0,01	< 0,001
рЕ-РОК	К	22,61 + 2,0	—	—
	1	12,7+ 3,1	10,27 + 1,8 > 0,5	9,85+ 2,1 > 0,25
	Р1	< 0,01	< 0,001	< 0,001
	2	13,8 + 2,3	12,0 + 2,4 > 0,5	12,4+ 1,6 > 0,5
	Р1	< 0 ,01	< 0,002	< 0,01
вЕ-РОК	К	22,0 + 1,96	—	—
	1	11,1 + 1,8	11,8 + 2,8 > 0,5	10,0 + 1.5 > 0,5
	Р1	> 0,001	< 0,01	< 0,001
	2	13.2 + 2, 4	11,5 + 2,4 > 0,5	11.2 + 1,5 > 0,25
	Р1	< 0,01	< 0,002	<0,001
сЕ-РОК	К	4,65 + 1,16	—	—
	1	3,57 + 1,6	3,42 + 0,75 > 0,5	4,0 + 0,75 > 0,5
	Р1	< 0,5	> 0,25	> 0,5
	2	3,85+ 1.9	5,85 + 1,6 > 0,25	2,14+ 0,6 > 0,25
	Р1	> 0,5	> 0,5	< 0,05
бЕ-РОК	К	0,93 + 0,36	—	—
	1	2,0 + 0,3	1,57+ 0,75 > 0,5	2,14+0,6 > 0,5
	Р1	< 0,02	> 0,5	> 0,1
	2	1,0 + 0,6	2,0 + 0,9 > 0,25	1.85 + 1,05 > 0,5
	Р1	> 0,5	> 0,5	> 0,5
Тр/в	К	1,02 + 0,3	—	—
	1	1,6 + 0,2	0,8 + 0,09 < 0,001	0,9 + 0,07 < 0,002
	Р1	< 0,05	> 0,5	> 0,5
	2	1,04 + 0,2	1,03 + 0,3 > 0,5	1,1 + 0,3 > 0,5
	Р1	> 0,5	> 0 ,5	> 0,5

Примечание: * – Р1 рассчитано по отношению к контрольной группе

Следовательно, у детей с наличием гнойно-воспалительного процесса среднего уха выявлено исходное снижение общего содержания тЕ-РОК. После произведенного оперативного вмешательства в условиях внутривенной анестезин калипсолом степень иммунодепрессии углубляется.

С целью уменьшения иммунодепрессивного влияния операции и анестезии использована дополнительная ганглионарная блокада пентамином. При этом обнаружено, что на этапах исследования количество тЕ-РОК так же снижается: после экстубации — на 33,6 %, на 5-е сутки послеоперационного периода — на 32,9 % от исходного значения, что указывает на меньшую иммуносупрессию, чем в 1-й группе. По сравнению с контрольной группой тЕ-РОК уменьшаются при исследовании статистически достоверно, но менее интенсивно, чем в 1-й группе. Количество рЕ-РОК и вЕ-РОК в периферической крови на этапах достоверно не отличается от исходного уровня, превосходство сохраняется за хелперной активностью Е-РОК. Данные показатели рЕ-РОК и вЕ-РОК достоверно снижены лишь по сравнению с контролем.

Рис. 3.13. Изменение клеточного иммунитета у детей после санирующих операций на ухе

При анализе течения послеоперационного периода у данной категории больных выявлено одно осложнение — тяжелая пневмония с экссудативным плевритом у ребенка 1-й исследуемой группы.

Таким образом, использование ганглиоплегии способствует уменьшению степени иммуносупрессии у больных при санирующих операциях на ухе.

Содержание 3-й главы Вверх Продолжение 3-й главы

3.4.3. Влияние калипсола, пентамина, калипсола + пентамина на Т-лимфоциты в условиях in vitro

Результаты исследований представлены в таблицах 3.19 и 3.20. При проведении пробирочных проб с препаратами установлено угнетение розеткообразования как при применении калипсола, пентамина, так и при их комбинации. Следует отметить, что калипсол подавлял активность Е-рецепторов Т-лимфоцитов – у 18 человек отмечалось снижение розеткообразования от 77,5% до 28,3% от исходного значения (в среднем на 49%). В одном случае наблюдали стимуляцию розеткообразования, в другом – отсутствие изменений.

Таблица 3.19

Характер действия калипсола и пентамина на тЕ-РОК у здоровых детей в условиях in vitro

Действие препарата	Название препарата
Действие препарата	калипсол	пентамин	калипсол + пентамин
Подавление розеткообразования	18 (90%)	20 (100%)	18 (90%)
Стимуляция розеткообразования	1 (5%)	—	1 (5%)
Отсутствие изменений	1 (5%)	—	1 (5%)

Таблица 3.20

Влияние калипсола и пентамина на относительное содержание (%%) тЕ-РОК при экспозиции in vitro

Количество тЕ-РОК при экспозиции in vitro
Здоровые дети	калипсол	калипсол+пентамин	пентамин
34,8+2,7	17,8+2,7	17,3+2,3	13,1+1,9
Р	<0,001	<0,001	<0,001

Ранее проведенные исследования в условиях in vitro показывают, что кетамин мало влияет на хемотаксис полиморфноядерных лейкоцитов, не изменяет митогенного ответа Т-лимфоцитов, не угнетает реакции бластотрансформации Т-лимфоцитов как у взрослых, так и у детей (В.П.Гадалов, 1985; Н.В.Лян с соавт., 1986). Данных по исследованию влияния калипсола в условиях in vitro на Т-лимфоциты, определяемые в периферической крови методом розеткообразования, мы не встретили.

При исследований изменений Т-клеточного звена иммунитета при использовании пробирочной пробы с ганглиоблокатором пентамином обнаружено подавление Е-рецептора Т-лимфоцитов, которое проявляется в снижении общего количества тЕ-РОК от исходного значения в 20 случаях от 89,2% до 22,8% (в среднем на 63,3%).

Использование комбинации двух препаратов калипсола и пентамина в пробирочной пробе также выявило подавление Е-резеткообразования в 18 случаях от 83,8% до 28,6% (в среднем на 50,4%) от исходного значения.

Таким образом, при проведении пробирочных проб с препаратами, используемыми для комбинированной анестезии у детей во время ЛОР-операций, обнаружено снижение общего количества тЕ-РОК, что связано, вероятно, с подавлением активности Е-рецепторов Т-лимфоцитов. Известно, что Е-рецепторы характеризуются рядом свойств, к которым относятся постоянно осуществляемые и регулируемые процессы его синтеза, сбрасывания и реабсорбции, а также способности связывать различные вещества. В данном случае, возможно подавление активности Е-рецептора, его сбрасывание и нарушение связи между рецепторами и эритроцитами барана, что приводит к снижению общего количества тЕ-РОК. В условиях in vitro подавление розеткообразования, возможно, следует рассматривать как косвенный показатель высокой функциональной активности Т-клеток. Напротив, стимуляция Т-розеткообразования может служить показателем низкой функциональной активности Т-лимфоцитов (В.С.Кожевников, 1981; И.С.Фрейдлин, 1984; А.А.Ярилин, 1985; Б.Д.Брондз, 1987; В.А.Ляшенко с соавт., 1988; S.Lmatibul, A.Shore, 1978; E.L.Reinhers, C.F.Schlossman, 1980).

Следовательно, в условиях in vitro калипсол в сочетании с пентамином приводит к угнетению розеткообразования, а в условиях in vivo метод комбинированной анестезии калипсолом с ганглиоплегией пентамином способствует уменьшению иммуносупрессии в ответ на хирургический стресс. Механизм уменьшения степени иммуносупрессии во время оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде при использовании данной комбинации препаратов осуществляется через влияние на нейроэндокринную систему.

Резюме

1. У здоровых детей г.Красноярска отмечается снижение общего количества тЕ-РОК, обусловленное климато-географическими и промышленно-производственными особенностями региона.

2. Внутривенная анестезия калипсолом + седуксеном во время аденотонзиллэктомии оказывает умеренное воздействие на Т-клеточное звено иммунитета, вызывая активацию Т-супрессорной активности. В послеоперационном периоде восстановление уровня тЕ-РОК к исходному значению отмечается на 5 сутки, при этом сохраняется супрессивное влияние операционной травмы, проявляющееся в снижении субкласса рЕ-РОК, включающих в себя индукторы/хелперы.

3. У больных с гнойно-воспалительными заболеваниями внутреннего уха и сосцевидной области выявлено снижение исходного значения как тЕ-РОК, так и количественного состава Т-клеточного звена иммунитета. Операционная травма на фоне анестезии калипсолом + седуксеном вызывает активацию киллерно/супрессорных Т-лимфоцитов, которая сохраняется и на 5-е сутки послеоперационного периода.

4. Стресспротекция ганглиолитиками надежно предотвращает иммуносупрессию, возникающую в послеоперационном периоде у детей в ответ на хирургическую и анестезиологическую агрессию при ЛОР-операциях, выполненных под внутривенной анестезией калипсолом + седуксеном.

В заключение данного раздела следует отметить, что оценка тяжести операционного стресса и адекватности анестезиологической защиты должна проводиться на основании анализа функциональной активности комплекса гормональных систем, так же как степень выраженности послеоперационной иммуносупрессии определяться изучением ряда иммунологических тестов, которыми располагает в настоящее время клиническая иммунология. Это обусловлено сложностью функционирования иммунной и гормональных систем, их взаимоотношений на фоне исходной патологии организма, эмоционального и непосредственно операционного стресса, воздействия лекарственных и анестезиологических средств. Один из путей предупреждения послеоперационных осложнений и заболеваемости в результате иммуносупрессии – совершенствование известных и разработка новых методов анестезии, премедикации, послеоперационной анальгезии и дополнительной защиты с учетом тяжести хирургической травмы, исходного состояния эндокринной и иммунной систем. Определенный шаг в этом направлении представляет метод длительной антистрессорной терапии ганглиолитиками.