Научные статьи о медицине - Сибирский медицинский портал

Коваленко А.А., Разводовская К.А., Дранов Д.Н.

Красноярский государственный медицинский университет
им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого.
Кафедра хирургических болезней № 2 им. А.М. Дыхно.

Краевая клиническая больница. Красноярск

В круговороте повседневной практической работы информация о некоторых заболеваниях не всегда доходит до широкого круга врачей, особенно если эта патология не является распространенной и напрямую не относится к его специальности. Пример − эндокринология.

Патогенетические особенности нарушения обмена веществ и системного воздействия гормонов при заболеваниях эндокринной системы приводят в той или иной степени к поражению практически всех органов, что, в свою очередь, способствует возникновению и развитию широкого спектра клинических проявлений, одним из которых и является гиперкальциемия. Это симптом, с которым в своей практике может встретиться врач любой специальности и, в том числе, уролог, а основная его причина первичный гиперпаратиреоз. Первичный гиперпаратиреоз это, как правило, доброкачественная или злокачественная опухоль паращитовидной железы, приводящая к избыточной секреции паратгормона и гиперкальциемии. Заболеваемость первичным гиперпаратиреозом колеблется от 25 до 90 случаев на 100 000 населения. А у пациентов старше 50 лет может доходить до 10%. Речь идет о третьем по распространенности эндокринном заболевании, после патологии щитовидной железы и сахарного диабета.

С целью изучения особенностей диагностики и лечения этой патологии нами проанализированы истории болезни пациентов находившихся на лечении в краевой клинической больнице в отделении эндокринной хирургии.

Всего за 5 лет на лечении находилось 20 пациентов. Из них мужчин 12,5%, женщин − 87,5%. Средний возраст больных 47 лет. Из всех случаев ПГПТ: Аденома паращитовидной железы составила − 75%, гиперплазия паращитовидных желез − 18,75%, рак паращитовидной железы − 6,25%. Локализация поражений паращитовидных желез: левая верхняя − 3 (18,75%) левая нижняя − 7 (43,75%), правая нижняя − 6 (37,5%). Средняя продолжительность времени от начала заболевания до оперативного лечения составила 3,5 года, хотя к этому времени уровень кальция крови составлял в пределах 2,5 − 4,26 ммольл., паратгормона 90,9 − 1806,0. В 37,5% случаев это было пальпируемое образование. Размеры образований интраоперационно составили до 5,0 см в диаметре. Почечная форма проявлялась мочекаменной болезнью и, прежде всего рецидивным, двухсторонним и коралловидным уролетиазом и встречалась в 25% случаев. Костная форма выявлена в 25% и здесь преобладали, прежде всего, остеопороз, остеомаляция, костные кисты или объемные образования костной ткани, патологические переломы, деформация костей скелета. Смешанная форма составила 12,5% и проявлялась в той или иной степени обоими видами нарушений или с преобладанием какого-либо одного из них. Метаболическая форма выявлена в 37,5% случаев, при этом определялась гиперкальциемия, без клинических проявлений. Большинство больных неоднократно оперированы по поводу мочекаменной болезни с временным положительным эффектом, при этом выполнялись: удаление камней правой почки, удаление камней левой почки, удаление камней обеих почек, нефростомия, нефрэктомия.

Таким образом, первичный гиперпаратиреоз представляет реальную опасность для жизни больных и его своевременная диагностика и лечение способно предупредить достаточно серьезные почечные проявления и связанные с ними осложнения. К сожалению, данные статистики отделения эндокринной хирургии краевой клинической больнице, позволяют нам считать, что основная масса больных первичным гиперпаратиреозом остается недиагностированной.

Автор профессор, академик РАЕН и МАНЭБ Назаров И.П.

Красноярский государственный медицинский университет

Часть 1. Часть 2. Часть 3

Общие принципы лечения больных сепсисом

Современная терапия больных сепсисом должна являться комплексом мероприятий, обязательно включающим в себя следующее:

активную хирургическую санацию и адекватное дренирование гнойных очагов,
целенаправленную антибактериальную и иммуннотерапию,
своевременную и полноценную коррекцию метаболических и полиорганных нарушений,
надлежащий уход за больным.

Хирургическая обработка гнойных очагов, как первичных, так и метастатических, у больных сепсисом проводится с радикальным (по возможности) удалением нежизнеспособных тканей и наложением первичных швов. При необходимости – дренирование ран, применение раневого трансмембранного диализа (РТМД) с использованием полупроницаемых мембран и последующим наложением первичных отсроченных или ранних вторичных швов.

При релапаротомии по поводу разлитого гнойного перитонита придерживаются определенной последовательности выполнения обязательных элементов операции:

широкий доступ, устранение основного и возможных источников инфекции;
декомпрессия желудочно-кишечного тракта;
санация, дренирование и герметизация брюшной полости (с учетом проявлений воспалительного процесса и дальнейшей тактики хирургического лечения).

Развитие хирургии перитонита привело к разработке методов, позволяющих визуально контролировать течение интраабдоминального воспалительного процесса и своевременно на него воздействовать. Существом этих «активных методов хирургического лечения» является применение многократных (программированных, плановых) релапаротомий, лапаростомий («открытый живот») и различных их модификаций.

В послеоперационном периоде основные, патогенетически обусловленные направления лечебного воздействия комплексной интенсивной терапии больных генерализованной формой ГХИ заключаются в следующем:

устранение гиповолемии (создание управляемой гемодилюции) с восстановлением онкотического давления крови и коррекцией транскапиллярного обмена;
восстановление диуреза;
коррекция нарушений электролитного баланса;
коррекция кислотно-щелочного состояния;
полноценное энтеральное и парентеральное питание для обеспечения энергетических нужд и «пластических» потребностей организма;
антиферментная и антикоагуляционная терапия в сочетании с введением реологических препаратов и свежезамороженной плазмы;
устранение различного вида гипоксии;
восстановление функции желудочно-кишечного тракта;

дезинтоксикационная терапия, включающая применение эфферентных методов детоксикации;

рациональная антибактериальная терапия: назначение антибиотиков широкого спектра действия; препаратов с учетом чувствительности возбудителя, длительные внутриартериальиые (аортальные) инфузии антибиотиков, иммунокорригирующая терапия.

Объем и последовательность комплексных лечебных мероприятий определяются индивидуально для каждого больного с учетом динамического клинико-лабораторного наблюдения за течением патологического процесса и вызванных им нарушений гомеостаза.
Общеизвестно, что развитие, течение и исход гнойной хирургической инфекции во многом определяются первоначальным состоянием иммунных сил и выраженностью иммунологических реакций организма. По мнению некоторых исследований, видовой состав и чувствительность микроорганизмов к антибиотикам не определяют исход заболевания и вероятность развития осложнений. Выздоровление при этих состояниях зависит не исключительно от свойств возбудителей инфекции, а от характера и выраженности органной патологии, особенностей иммунной системы больного и других факторов. При лечении пациентов с сепсисом не может быть достаточным использование препаратов, действующих только на инфекционный агент и воспалительный процесс. Гарантией выздоровления может быть восстановление адекватного иммунного ответа организма на микробную агрессию.

Коррекция иммунитета при септических состояниях, с учетом индивидуальных особенностей пациентов и тяжести их клинического состояния, может осуществляться по следующим направлениям:

Иммуностимуляторы и иммунокорректоры (тималин, имммунофан и др.)
Заместительная терапия (интраглобин – IgG, пентаглобин – IgG и IgМ)
Физические методы (УФО, ВЛОК)
Метаболическая иммунотерапия (реамберин, глютаксим, милдронат, эспа-липон и др.)
Стресспротекция (пентамин, пирроксан, даларгин, клофелин)
Экстрокорпоральная иммунофармакотерапия (ЭИФТ)

Основными принципами иммунокорригирующих мероприятий являются:

во-первых, использование их в строгом соответствии с результатами оценки иммунного статуса, характеризующими степень иммунодефицитного состояния;
во-вторых, с учетом особенностей механизма действия каждого из них;
в-третьих, с обязательным динамическим контролем над иммунологическими параметрами организма.

Исходя из особенностей иммунного статуса, констатируемых у больных ГХИ, наиболее часто используемыми иммуностимуляторами являются Т-активин и диуцифон, которые усиливают пролиферацию и дифференцировку Т-хелперов. Данная субпопуляция Т-лимфоцитов, как известно, в наибольшей степени «страдает» при гнойно-септических состояниях. Развитие комбинированных иммунодефицитных состояний с поражением клеточного и фагоцитарного звеньев, отмечающееся при генерализованных формах ГХИ, требует, соответственно, сочетания вышеуказанных препаратов с иммунокорректорами, влияющими на функциональную активность фагоцитов (метилурацил, пентоксил, нуклеинат натрия).

Высокоэффективными препаратами для проведения иммунотерапии у больных с генерализованной формой ГХИ являются иммунокорректоры нового поколения ликопид, имунофан, полиоксидоний, обладающие стимулирующим воздействием и на Т-звено (Т-хелперы) и на функцию фагоцитов.

При генерализованной форме ГХИ в сыворотке крови резко снижается концентрация холестерина (XOJI) и липопротеидов высокой плотности, что способствует накоплению ХОЛ в мембранах лимфоцитов и увеличению микровязкости липидного биослоя. Несомненно, это приводит к снижению функциональной активности иммунокомпетентных клеток, прежде всего, за счет нарушения экспрессии рецепторов на их мембране, и, соответственно, уменьшению реакции лимфоцитов на внешний сигнал. Использование в такой ситуации только специфических иммунокорректоров (Т-активин, имунофан и пр.) часто оказывается малоэффективным, требующим повторных курсов иммунотерапии. Предварительная же подготовка мембраны лимфоцита препаратами, имеющими в своем составе эссепциальные фосфолипиды, потенцирует действие специфических иммуномодуляторов, приводя тем самым к быстрой нормализации параметров иммунного статуса больного. Поэтому применение наряду с иммунокорригирующей терапией мембраноактивных препаратов, таких как эссенциале и липостабил является этиопатогенетически обоснованным и эфективным.

Применение описанной выше тактики иммунологического мониторинга, патогенетически оправданное включение в схемы иммунокоррекции метаболических препаратов (эссенциале, липостабил, янтарная и липоевая кислоты, нуклеинат натрия) позволяет сократить длительность пребывания больных в стационаре при генерализованной форме гнойной хирургической инфекции на 8-9 дней и снизить летальность с 30,0% до 13,3%.

Таким образом, дополнение к традиционной терапии больных гнойной хирургической инфекцией препаратов иммуномодулирующего действия приводит к уменьшению количества послеоперационных осложнений, улучшению результатов и значительному сокращению сроков лечения, снижению летальности.

Курсы лечения и способы введения иммунокорригирующих препаратов

Назначение иммунокорригирующей терапии больным с локализованной и генерализованной формами ГХИ (ОГП) проводится в зависимости от степени выраженности иммунологических нарушений в иммунном статусе.

Минимальные нарушения в клеточном звене (дефицит Т-лимфоцитов менее 33%), наблюдающиеся, как правило, при локализованной форме ГХИ, не требуют назначения специфических иммуномодуляторов. В такой ситуации достаточно использования препаратов из группы адаптогенов (настоек элеутерококка, женьшеня, левзеи, лимонника и пр.) в общепринятых терапевтических дозировках.

Указанная схема иммунокоррекции может эффективно применяться и у больных с генерализованной формой ГХИ в период поздней реконвалесценции как метод иммунореабилитации.

При выявлении у больного Т-иммунодефицита средней и тяжелой степени (дефицит Т-лимфоцитов более 34%) с целью его коррекции применяются следующие препараты:

Т-активин – 1-2 мкг/кг веса больного, подкожно или в паховый лимфоузел в течение 3-4 дней. Во время оперативного вмешательства иммуностимулятор вводился в лимфоузел брыжейки тонкой кишки в дозе 100 мкг. При исходном дефиците Т-лимфоцитов более 66% требуется, как правило, два курса Т-активина с перерывом в 3-5 дней.

Диуцифон – 0,1-0,2 г 1-2 раза в день в течение 5 дней per os (особенно эффективен при гнойном поражении легких).

Комбинированная терапия Т-активином и эссенциале. Доза Т-активина указана выше. Эссенциале – внутривенно по 5-10 мл на 5% растворе глюкозы или на крови больного 2-3 раза в день либо по 2 капсулы 2-3 раза в день per os в течение 5 дней. Терапия Т-активином при этом комбинированном лечении начинается на следующий день с момента первого введения эссенциале.

При сочетании Т-иммунодефицита (средней, тяжелой степени) и выраженного угнетения функциональной активности фагоцитов проводится следующая коррекция:

Имунофан – 1-2 мл внутримышечно в течение 3-5 дней.

Выявление у больного дефицита Т-лимфоцитов более 70% в сочетании с крайне тяжелым течением генерализованного гнойного процесса требует переливания «свежей» донорской крови либо лейкомассы. Положительные результаты получены и при сочетании иммунозаместительной терапии с включением в схему лечения этих больных краткого парентерального курса глюкокортикостероидов (преднизолон в течение 2-3 дней 1 раз/день); назначения препаратов с десенсибилизирующим эффектом (супрастин) и препаратов, блокирующих Н2-рецепторы (циметидин) в терапевтической дозе.

Контролем эффективности лечения может служить показатель концентрации IgE и выраженность Т-иммунодефицита. При наличии их положительной динамики – коррекция одним из вышеперечисленных способов.

Иммунозаместительная терапия:
При остром сепсисе показана пассивная иммунизация. К специфической иммунотерапии следует отнести введение иммунных глобулинов, гипериммунной плазмы (антистафилококковой, антисинегнойной, антиколибациллярной), цельной крови или ее фракций (плазмы, сыворотки, или лейкоцитарной взвеси) от иммунизированных доноров (100-200 мл).

Уменьшение числа Т-лимфоцитов, ответственных за клеточный иммунитет, свидетельствует о необходимости восполнения лейкоцитарной массы или свежей крови от иммунизированного донора или реконвалисцента. Снижение В-лимфоцитов свидетельствует о недостаточности гуморального иммунитета. В этом случае целесообразно переливание иммуноглобулина, пентаглобина или иммунной плазмы.

Дозировки:

иммуноглобулин человека нормальный для в/м введения; 0,15 мг/кг (3-6 мл), через 24-48 часов, курс лечения – 5 инъекций;
иммуноглобулин человека нормальный для в/в введения; разовая доза 25-50 мл, через 48-72 часа, на курс лечения 3-10 трансфузий;
иммуноглобулин антистафилококковый человеческий для в/м введения; разовая доза 5 МЕ/кг, на курс лечения 3-5 инъекций;
плазма антистафилококковая человеческая (желательно одногруппная с кровью реципиента) в/в капельно по схеме: 50 (75) – 100-200 (250) – 100 – 75 мл ежедневно; максимальная разовая доза – 5 мл/кг массы тела;
плазма антисинегнойная человеческая; суточная доза 3-10 мл/кг массы тела в зависимости от тяжести состояния больного;
«свежая» донорская кровь по 200-400 мл (не более 1,5 литров в течение недели).

ОСТОРОЖНО! Высока опасность парентерального инфицировании больного!

Перспективным является использование рекомбинантного ИЛ-2 (ронколейкина). Показанием для его назначения является снижение абсолютного количества лимфоцитов менее 1.4 х 109 л или относительного количество лимфоцитов менее 14%.

Заместительная иммунотерапия внутривенным введением полиглобулинов, предназначенными для внутривенного введения: интраглобин (IgG), пентаглобин (IgG и IgM) признана во многих центровых исследованиях, как эффективный метод при дефиците гуморального иммунитета. Однако данная терапия очень дорога и мало доступна в повседневной практике.

Метаболическая иммунокоррекция

В последнее время весьма высокую эффективность показала, так называемая, метаболическая иммунокоррекция, позволяющая исправить структуру иммунокомпетентных клеток и их энерговооруженность (реамберин, глютаксим, милдронат, мексидол и др.).
Физиологические возможности иммунокомпетентных клеток (ИКК) тесно связаны с их метаболическим статусом. Выполнение лимфоцитом специфических функций требует определенного состояния внутриклеточных биохимических процессов, поддерживаемого оптимальной активностью внутриклеточных ферментов.

С функциональной точки зрения, клеточные мембраны можно представить как сложноорганизованные системы, которые контролируют внутриклеточный гомеостаз и опосредуют его изменения в ответ на внешние воздействия. Послеоперационная иммуносупрессия, в том числе при перитоните, ассоциирована с нарушением экспрессии рецепторов на поверхности иммунокомпетентных клеток. Формирование иммунного ответа и экспрессия антигенов главного комплекса гистосовместимости на мембранах ИКК зависит от веществ липидной природы. Состав липидных фракций мембран изменяется, например, при адаптационных реакциях, гнойной хирургической инфекции. Повышение вязкости мембран приводит к снижению активности клеточных рецепторов клеток.

Жирные кислоты – не только субстраты липидного обмена, но и необходимый компонент клеточных мембран, транспортных и рецепторных комплексов. Изменения их баланса могут приводить к нарушению основ функционирования клетки и встречаются при критических состояниях. Различные жирные кислоты – иммунологически активные вещества.
Полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) влияют на физическую структуру мембран, их рецепторный аппарат, активность ассоциированных с мембранами ферментов и иммунопролиферативные процессов.

Эйкозаноиды – группа химических соединений, продуктов полиненасыщенных жирных кислот с С18-, С20-, С22-углеродными скелетами. Эйкозаноиды принимают участие в развитии иммуносупрессии, индуцированной травмой, активируют генетический аппарат и синтез de novo циклооксигеназы, стимулируют пролиферацию лимфоцитов.

Приведенные выше факты позволяют с уверенностью утверждать, что состояние ИКК и их функциональные резервы в норме и патологии определяются биохимическим составом клеточных структур, влияющим на активность протекающих в них метаболических процессов. Описаны изменение активности лизосомальных ферментов при сепсисе. Некоторые первичные иммунодефицитные состояния (ИДС) в своей основе имеют ферментопатии, приводящие к нарушениям функций клеточного и гуморального звеньев иммунной системы.
Вторичные ИДС также рассматриваются с позиций нарушения процессов внутриклеточного обмена. Показаны отличия структурно-метаболических показателей лимфоцитов при локализованной и генерализованной формах ГХИ. Согласно приведенным результатам, генерализация ГХИ обусловлена исходным метаболическим статусом иммунокомпетентных клеток пациентов, динамика показателей которого определяет исход заболевания.
Поломки на уровне мембранных структур клетки приводят к нарушению функционирования ассоциированных с ними ферментных систем, что в конечном итоге может вызывать нарушение процессов формирования иммунного ответа.

Наличие метаболических нарушений в ИКК при иммунодефицитах и возможность коррекции вторичных иммунодефицитных состояний препаратами метаболического ряда освещена многими исследователями. В арсенале современной медицины имеются высокоэффективные препараты-иммунокорректоры нового поколения для проведения иммунотерапии у больных ГХИ: имунофан, полиоксидоний, реамберин, глутоксим и другие.

Имунофан – синтетическое производное гормона тимопоэтина – активирует лимфоидные клетки путем образования в цитоплазме вторичных мессенджеров с последующей генерацией сигнала на разнообразные индукторы. Оказывает выраженное действие только на клетки с резко измененными показателями метаболической и функциональной активности. Он способен одновременно оптимизировать адаптационные резервы иммунной и нервной системы, что позволяет корригировать посттравматические стрессовые расстройства. Препарат стимулирует кислород-зависимую систему бактерицидности нейтрофилов и одновременно инактивирует избыток свободно-радикальных соединений, повышает белковосинтетическую и детоксикационную функции печени, стимулирует синтез иммуноглобулинов, повышает ИРИ.

Полиоксидоний – синтетический иммуномодулятор (производное N-окси-поли-1,4-этиленпиперазина) с выраженным детоксикационным эффектом, обладает активирующим действием на неспецифическую резистентность организма, фагоцитоз, гуморальный и клеточный иммунитет, стимулирует антителообразование. Добавление его к вакцинам облегчает формирование иммунитета у детей и лиц с возрастным иммунодефицитом. При применении полиоксидония наблюдается повышение количества лимфоцитов в периферическом кровотоке, концентрации сывороточных иммуноглобулинов, фагоцитарной активности макрофагов и нейтрофилов. Повышает устойчивость мембран клеток к цитотоксическому действию различных веществ, в том числе и лекарственных препаратов, снижая их токсичность. Применение: в/м в дозе 6 мг один раз/день в течение 3-5 дней.

Реамберин – 1,5% раствор янтарной кислоты, нашел применение при критических состояниях в качестве антиоксиданта. Янтарная кислота является энергетическим субстратом аэробного окисления и может оказывать непосредственное воздействие на метаболизм ИКК; добавление в среду инкубации янтарной кислоты повышает оксидативные возможности лейкоцитов. Доказан положительный эффект препарата при лечении больных с ПОН на фоне перитонита, снижение тяжести состояния больных по шкале SAPS. Реамберин успешно использовался при лечении гриппа, вирусных гепатитов, интоксикации при механических желтухах, постишемических энцефалопатий. Он стабилизирует метаболические процессы в организме; активизирует ферментативные процессы цикла Кребса; нормализует кислотно-щелочной баланс и газовый состав крови; способствует выведению желчных кислот, токсинов и продуктов метаболизма; обладает умеренным диуретическим действием.

Показания:

Гипоксические состояния различного генеза: наркоз, ранний послеоперационный период, массивная кровопотеря, острая сердечная и дыхательная недостаточность, нарушения микроциркуляции крови.
Интоксикации различной этиологии: отравления ксенобиотиками или эндогенные интоксикации.
Шок: геморрагический, кардиогенный, ожоговый, травматический, инфекционно-токсический.
Комплексная терапия лекарственных, токсических и холестатических гепатитов, желтушные затяжные формы вирусных гепатитов.

Применение: внутривенно капельно до 800 мл в сутки 3-5 дней (средняя доза 200 мл в/в капельно 2 раза в день). В качестве метаболического иммунокорректора реамберин абсолютно показан практически всем больным с тяжелой гнойной интоксикацией

Глутоксим – олигопептид, бис-(гамма-L-глутамил)-L-цистенил-бис-глицин-динатриевая соль; синтетический аналог глутатиона. Он является представителем нового класса лекарственных средств – тимопоэтинов, обладающих свойствами системных цитопротекторов, иммуномодуляторов и гемопоэтических факторов. Глутоксим оказывает влияние на процессы тиолового обмена, является антиоксидантом. Во многом действие препарата определяется свойствами глутатиона, участвующего в детоксикации ксенобиотиков, снижающего интенсивность ПОЛ, в том числе при септических состояниях, так как оксидативный стресс сопровождается снижением концентрации глутатиона и повышением содержания в плазме жирных кислот и СО2. Биосинтез клетками глутатион-S-трансферазы определяет характер течения генерализованной хирургической инфекции. В связи с тем, что синтез в клетке de novo глутатиона энегретически невыгоден, применение глутоксима является оправданным при многих критических состояниях, в том числе при абдоминальном сепсисе.

Иммунокорригирующее действие глутоксима частично можно объяснить свойствами его составляющих, например, глутамина – субстрата пластического и энергетического обмена. При стрессах и обширных оперативных вмешательствах уровень глутаминовой кислоты снижается параллельно количеству Т-хелперов и ацетилхолина. Глутаминовая кислота повышает фагоцитарную активность нейтрофилов, производство активного кислорода, бактериальный киллинг, биосинтез интерлейкинов ИКК, влияет на активность фосфолипазы С и метаболизм эйкозаноидов, способствует экспрессии рецепторов на поверхности ИКК. Глютаминовая кислота – иммуноактивирующий субстрат и иммунопротектор. Ее назначение снижает риск развития послеоперационных осложнений.

Глицин наряду с ГАМК относится к тормозным нейромедиаторам, его содержание в плазме крови изменяется при патологии нервной системы, как и холин, он проявляет термопротективное и осмопротективное действие.
Цистеин, также входящий в состав глутоксима, повышает иммунологическую резистентность организма.

Пирацетам – синтетический аналог ГАМК, является метаболитом– предшественником нейротрансмиттеров. При недостаточности собственных путей синтеза образование ГАМК происходит за счет оттока субстратов из ЦТК (шунт Робертса). Взаимная обедненность субстратами этих сопряженных метаболических циклов негативно отражается на функционировании нейроэндокринной системы в целом. Также имеется связь между обменом ГАМК и глютаминовой кислоты. ГАМК-ергическая система функционально ассоциирована с активностью парасимпатического отдела ВНС, стимуляция рецепторов ГАМК ограничивает развитие стресс-реакции и предупреждает индуцированную стрессом лимфопению. ГАМК модулирует цитотоксичность и Т-клеточный ответ на митогены иммунокомпетентных клеток, что может оправдывать назначение пирацетама с иммунотропными и нейропротективными целями.

При сепсисе необходим дифференцированный подход к коррекции иммунной недостаточности в зависимости от степени выраженности нарушений иммунитета и ССВО. Иммунотерапия необходима больным, у которых потребность в интенсивной терапии возникла на фоне хронического воспалительного процесса, при наличии в анамнезе склонности к различным воспалительным заболеваниям (вероятен хронический иммунодефицит) и при выраженном ССВО.

При абдоминальном сепсисе в послеоперационном периоде наблюдается напряженность работы психонейроэндокринной и иммунной систем, функциональное единство которых признается многими авторами. Установлено наличие общих перекрестно реагирующих антигенов в мозге и вилочковой железе, большого количества медиаторов иммунной системы, которые активны в подкорковых образованиях ЦНС. Лимфоциты способны синтезировать эндорфины, выделяемые при симпатических влияниях и ацетилхолин, обладающий иммунотропным эффектом, а также факторы, стимулирующие выброс катехоламинов клетками мозгового вещества надпочечников. Холинергические стимулы модулируют состояние лимфоцитов и клеток различных областей мозга, изменяют экспрессию поверхностных структур лимфоцитов и влияют на дифференцировку клеток.

Повышение активности гипоталамических центров приводит к активации как САС, так и гипофизарно-надпочечниковой систем. Изменения в эндокринной системе после хирургической агрессии включают секрецию гормонов, способствующих катаболизму, наряду со снижением секреции или действия анаболических гормонов. Нарушения обменных процессов в целом сводятся к развитию метаболической дисфункции и синдрома гиперметаболизма. Катехоламины и глюкокортикоиды могут непосредственно воздействовать на иммунокомпетентные клетки, вызывая функциональные и структурные нарушения. При ГХИ число рецепторов лимфоцитов к глюкокортикоидам существенно возрастает по сравнению с показателями здоровых индивидов; у пациентов с последующим летальным исходом наблюдается обратная тенденция.

Нейротрансмиттеры и психотропные средства оказывают воздействие на иммунную и эндокринную системы, а экспериментальная депрессия сопровождается как нарушениями нейрорецепции, так и снижением эффективности специфического и неспецифического звеньев иммунитета. В процессах формирования иммунного ответа существенная роль принадлежит ГАМК – основному тормозному нейромедиатору. Бензодиазепины, блокируя рецепторы ГАМК, оказывают угнетающий эффект, как на нервную, так и на иммунную системы. Агонисты ГАМК-ергических рецепторов, напротив, усиливают иммунный ответ, что проявляется активацией иммунной системы и числа Т-лимфоцитов.

Наличие общих регуляторных механизмов и медиаторов иммунной и центральной нервной систем в значительной мере определяет связь стрессовых реакций и иммунной недостаточности. Поэтому применение для коррекции иммунного статуса препаратов, влияющих на функции ЦНС и гормональные стресс реализующие системы является вполне оправданным.

Учитывая гиперергическую реакцию симпатоадреналовой системы и надпочечников, нарушение цитокинового баланса организма с мощным выбросом большого количества медиаторов в ответ на агрессию, и как следствие разбалансировку всех звеньев гомеостаза, необходимо использовать методы, позволяющие блокировать или компенсировать вышеописанные процессы. Одним из таких методов является стресспротекторная терапия (СПТ) – направленная на предотвращение перехода реакции адаптации в дистресс.

Принципиально важно начинать применение СПТ у септических больных как можно раньше, до развития цитокиновых каскадных реакций и рефрактерной гипотонии, тогда эти крайние проявления реакции организма на агрессию, возможно, удастся предупредить.

Разработанный нами метод АСТ предполагает сочетанное применение агониста А2-адренорецепторов клофелина, нейропептида даларгина и антагониста кальция изоптина. Использование СПТ целесообразно у больных, тяжесть состояния которых более 11 баллов по АРАСНЕ II, а также при сопутствующем язвенном поражении ЖКТ, гиперацидном гастрите, неоднократных санациях брюшной полости, (она не заменяет антибактериальную, иммунокоррегирующую, дезинтоксикационную и прочую терапию; однако на ее фоне их эффективность возрастает).

Начинать ее следует как можно раньше: с премедикацией в/м, если больной поступает в операционную, или с началом интенсивной терапии в палате. Больному последовательно вводят А2-адреномиметик клофелин – 150 – 300 мкг/сут., или ганглиоблокатор пентамин – 150 мг/сут., нейромедиатор даларгин – 4 мг/сут., антагонист кальция – изоптин (нимотоп, дилзем) – 15 мг/сут.

Учитывая, что одним из пусковых моментов в развитии вторичного иммунодефицита является гиперергическая стресс-реакция, применение стресс-протекторной терапии позволяет корригировать иммунитет в более ранние сроки. Методика сочетанного применения стресс-протекторной, адаптагенной терапии и эфферентных методов детоксикации (Назаров И.П.с соавт. “Способ профилактики и лечения сепсиса у ожоговых больных” Патент на изобретение № 2123341 от 29.12.98 г.) заключается в следующем. После поступления больных в отделение реанимации с началом инфузионной терапии вводят внутривенно капельно нейропептид даларгин 30 мкг/кг/сут. При достижении положительных цифр ЦВД, с целью снижения гиперергической стрессорной реакции, стабилизации гемодинамики и коррекции метаболизма в состав интенсивной терапии включают клофелин в дозе 1,5 мкг/кг (0,36 мкг/кг/час) внутривенно капельно 1 раз в день, параллельно продолжая инфузионную терапию. После выхода больных из септического шока, для продолжения нейровегетативной защиты внутримышечно вводят пентамин в дозе 1,5 мг/кг/сут, 4 раза в день в течение катаболической стадии сепсиса. Биопротектор милдронат назначают внутривенно с 1 по 14 сутки в дозе 7 мг/кг/сут 1 раз в день; актовегин – внутривенно капельно 1 раз в день по 15-20 мг/кг/сут.

Методика программированного плазмафереза осуществляется следующим образом. За 4 часа до ПФ внутримышечно вводят пентамин 5% – 0,5 мл. Сеанс ВЛОК (по описанной ниже методике) проводят за 30 мин. до плазмофереза (ПФ). Преднагрузку осуществляют инфузией реополиглюкина (5-6 мл/кг) с тренталом (1,5 мг/кг). После преднагрузки вводят внутривенно пентамин по 5 мг через 3-5 минут в общей дозе 25-30 мг. Забор крови проводят во флаконы с цитратом натрия из расчета 1/5 ОЦК, после чего начинают инфузию 5% раствора глюкозы (5-7 мл/кг) с ингибиторами протеаз (контрикал 150-300 ЕД/кг). Во время инфузии глюкозы внутривенно вводят: раствор CaCl2 – 15 мг/кг, димедрол – 0,15 мг/кг, раствор пиридоксина гидрохлорида (витамин B6) – 1,5 мг/кг.

После забора крови во флаконы вводят гипохлорит натрия в концентрации 600 мг/л, соотношение гипохлорит натрия/кровь 1,0-0,5мл/10мл. Кровь центрифугируют 15 мин. со скоростью 2000 об/мин. В дальнейшем плазму эксфузируют в стерильный флакон, а эритроциты после разведения раствором «Дисоль» 1:1 возвращают пациенту.
Взамен удаленной плазмы в том же количестве вводят донорскую плазму (70% от объема) и альбумин (протеин) – 30 % от объема.

В эксфузированную плазму вводят гипохлорит натрия в концентрации 600 мг/л, соотношение гипохлорит натрия/кровь 2,0-1,0мл/10мл. После этого плазму охлаждают до +4, +60С в условиях бытового холодильника с экспозицией 2-16 часов. Затем плазму центрифугируют 15 мин. со скоростью 2000 об/мин. Осажденый криогель удаляют, плазму замораживают в морозильной камере при температуре -140С. Через сутки больному проводят следующий сеанс ПФ: эксфузированную плазму возмещают размороженной аутоплазмой. Количество сеансов ПФ определяется клиническими и лабораторными показателями токсемии и колеблется в пределах от 1 до 5. При наличии положительных посевов гемокультуры эксфузированную плазму лучше не возвращать больному.

Проведение плазмафереза начинают у больных при тяжелом сепсисе после стабилизации гемодинамики; в остальных случаях при наличии эндотоксикоза II-III степени.
Независимо от тяжести состояния показаны неспецифические биогенные стимуляторы: метацил, милдронат или мумие. Нормализует соотношение клеток основных классов субпопуляций Т-лимфоцитов, активирует ранние этапы антителогенеза и способствует дозреванию и дифференцировке иммунокомпетентных клеток экстракорпоральная иммунофармакотерапия иммунофаном.

С целью коррекции вторичного иммунодефицита, профилактики бактериальных и септических осложнений высокую эффективность показывает метод экстракорпоральной обработки лейкоцитов иммунофаном. Методика экстракорпоральной обработки лейкоцитов иммунофаном следующая.

Донорская кровь забирается через центральный венозный коллектор в утренние часы в количестве 200-400 мл. В качестве антикоагулянта используется гепарин из расчета 25 ЕД/мл крови. После забора флаконы с эксфузированной и гепаринизированной кровью центрифугируют 15 минут со скоростью 1500 об/мин, после чего плазму эксфузируют. В стерильный флакон собирают лейкоцитарную пленку и разводят раствором NaCl 0,9% – 200-250 мл и «Средой 199» 50-100 мл. В это время эритроциты возвращались больному (схема №1).

Во флакон с лейкоцитарной взвесью добавляют иммунофан 75-125 мкг на 1х109 лейкоцитов. Полученный раствор инкубируют 90 минут при t0=370C в термостате, затем повторно центрифугируют 15 минут со скоростью 1500 об/мин. После центрифугирования из флакона удаляют раствор до лейкоцитарной пленки, лейкоциты отмывают 3 раза стерильным физиологическим раствором 200-300 мл, отмытые лейкоциты разводят NaCl 0,9% 50-100 мл и внутривенно капельно переливают больному.

Глава 5.Тактика интенсивной терапии инсульта

Ю.С.Винник, Д.В.Черданцев, О.В.Первова, С.В.Миллер, Н.М.Маркелова

ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ им. В.Ф.Войно-Ясенецкого»

Острый панкреатит (ОП) в течение нескольких лет стабильно занимает второе, а по некоторым регионам — первое место в структуре неотложной хирургической патологии, опережая острый аппендицит и холецистит. Несмотря на применение в лечении панкреонекроза (ПН) современных детоксикационных технологий, разработку новых методов хирургических вмешательств, совершенствование медикаментозной терапии, летальность, как в России, так и за рубежом остается неизменно высокой, достигая 20% при стерильном панкреонекрозе, а при инфицированных формах — 60-80% [1, 7, 8, 12].

Панкреонекроз сопровождается высокой частотой развития шока на ранних стадиях заболевания, полиорганной недостаточностью и гнойно-некротическими осложнениями. Некроз ткани поджелудочной железы и вторичное инфицирование очагов деструкции вызывают синдром системной воспалительной реакции (SIRS — systemic inflammatory response syndrome), определяющий тяжесть и прогноз заболевания. Ведущую роль в развитии гнойно-септических осложнений и генерализации инфекции, по мнению ряда авторов, играет вторичный иммунодефицит [3]. Причины иммуносупрессии при деструктивном панкреатите разнообразны, ряд авторов указывают, что непосредственное участие в этом процессе принимают панкреатогенные токсины, нарушение механизмов гуморальной регуляции иммунитета и возникающий синдром компенсаторного противовоспалительного ответа (CAPS — compensatory anti-inflammatory response syndrome) [4, 9, 11].

В ответ на панкреатогенную токсемию, развивается не просто гиперпродукция про- и противовоспалительных медиаторов, а дисрегуляция в системе иммунитета. Возникающий дисбаланс приводит к функциональному истощению иммунокомпетентных клеток (ИКК) и определяет развитие иммунодефицита. Возникает «порочный круг» — нарастающая эндогенная интоксикация вызывает ряд изменений, ведущих к угнетению иммунной системы, что, в свою очередь, способствует прогрессированию системной воспалительной реакции, нарастанию интоксикации, развитию гнойно-септических осложнений [6, 10].

С этих позиций раннее восстановление цитокиновой регуляции является необходимым условием для управления синдромом системной воспалительной реакции и профилактики вторичной иммунной недостаточности [2, 5]. Разработка препаратов, обладающих противовоспалительными и иммунокорригирующими свойствами, дает возможность их использования на ранних стадиях острого панкреатита с целью воздействия на проявления синдрома системной воспалительной реакции, а на поздних стадиях — для профилактики иммунодефицита и поздних гнойно-некротических осложнений. Новые возможности в этой области открывает отечественный иммуномодулятор «Галавит». Препарат обладает способностью регулировать продукцию ряда цитокинов макрофагами (IL-1, IL-6, TNF-a, и др.), лимфоцитами (IL-2), стимулировать синтез интерферонов и иммуноглобулина G.

Представленные данные свидетельствуют о целесообразности исследований механизмов развития системной воспалительной реакции и иммунной недостаточности у больных острым панкреатитом, а также разработку методов лечения, позволяющих воздействовать на патологический процесс на разных этапах развития заболевания.

Материал и методы. Результаты лечения деструктивного панкреатита изучены у 52 больных. Мужчин было 32 (61,5%), женщин — 20 (38,5%). Возраст больных колебался от 30 до 58 лет.

Диагноз устанавливался на основании данных анамнеза, объективного обследования, клинико-лабораторных показателей, результатов ультразвукового исследования органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, диагностической лапароскопии, магнитно-резонансной томографии. При формулировке диагноза использовали классификацию, принятую на 9 Всероссийском съезде хирургов. Для определения тяжести состояния больных и прогноза заболевания использовали шкалу Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. У большинства больных преобладала средняя степень тяжести заболевания (76,9%), тяжелая степень зафиксирована у 23,1%.

В зависимости от задач исследований больные были разделены на 2 группы, равнозначные по половому, возрастному показателям, давности начала, этиологии, клинико-морфологическим формам заболевания и тяжести состояния пациентов. Группу сравнения составили 22 больных деструктивным панкреатитом, получавших традиционную терапию, включающую коррекцию гемодинамических, водно-электролитных нарушений, спазмолитическую, антисекреторную, цитостатическую терапию, блокаторы Н₂-рецепторов, антибиотикотерапию. В случае необходимости проводили инотропную стимуляцию и аппаратную поддержку дыхательной деятельности. В исследуемую группу было включено 30 больных панкреонекрозом, которым традиционное лечение было дополнено иммунокорригирующей терапией галавитом.

Схема применения галавита у больных, оперированных в ранние сроки (1-3- сутки от момента начала заболевания) и поздние сроки (10-14 сутки) имела отличия. При ранних операциях до хирургического вмешательства вводили по 200 миллиграммов галавита один раз в сутки внутримышечно. В первые сутки после операции (вне зависимости от способа выполнения оперативного вмешательства) вводили 300 миллиграммов галавита. Начиная со 2 суток послеоперационного периода, доза снижалась до 100 миллиграммов в сутки. Такая дозировка поддерживалась до исчезновения симптомов системной воспалительной реакции (гипертермии, тахикардии, тахипноэ), далее вводили по 100 миллиграммов галавита один раз в 72 часа в течение 7-10 дней. В случаях, когда больные были оперированы в поздние сроки, в течение первых 2 суток пребывания в хирургическом отделении вводили по 200 миллиграммов галавита один раз в сутки внутримышечно. Затем по 100 миллиграммов один раз в сутки до операции. В первые сутки после операции (вне зависимости от способа выполнения оперативного вмешательства) вводили 300 миллиграммов галавита. Начиная со 2 суток послеоперационного периода, доза снижалась до 100 миллиграммов в сутки. Такая дозировка поддерживалась до исчезновения симптомов системной воспалительной реакции, далее вводили по 100 миллиграммов галавита один раз в 72 часа в течение 7-10 дней.

Все больные были подвергнуты хирургическому лечению. Сроки выполнения ранних операций колебались от 12 до 72 часов с момента поступления в стационар, поздние оперативные вмешательства производились на 10-14-е сутки. Показаниями к операции в ранние сроки заболевания были прогрессирование тяжести заболевания, появление симптомов перитонита, сочетание панкреатита и деструктивного холецистита, нарастающая механическая желтуха без возможности разрешения эндоскопическими способами декомпрессии желчевыводящих путей. В ранние сроки оперировали больных видеолапароскопическим или мини-доступом. При операциях по поводу гнойных осложнений выбор доступа зависел от распространенности гнойно-деструктивного процесса в забрюшинной клетчатке, использовали минидоступные и открытые операции. Группы были сравнимы по способам и срокам выполнения операции. Хирургическая коррекция не оказывала решающего влияния на результаты лечения (табл. 1, 2).

Во второй группе несколько чаще, чем в первой использовались ранние видеолапароскопические операции. Во второй группе реже встречались гнойные осложнения острого панкреатита, поэтому было меньше поздних и повторных операций.

Для исследования состояния иммунной системы у больных с острым панкреатитом определяли показатели, характеризующие клеточное звено иммунитета — количество иммунокомпетентных клеток с различными фенотипами поверхностных рецепторов, субпопуляции лимфоцитов; показатели гуморального иммунитета — концентрацию сывороточных иммуноглобулинов (Ig) классов М, G, А, уровень циркулирующих иммунных комплексов и антителобляшкообразующих комплексов. Производили подсчет иммунорегуляторного индекса (Т-хелперы/Т-супрессоры), фагоцитарного индекса.

Таблица 1

Характер и сроки операций у больных 1-й группы

Вид операции (n=22)	n/%	Сроки выполнения (n/%)
Вид операции (n=22)	n/%	Ранние (12-48 часов)	Поздние (10-14 суток)	Повторные санации
«Открытые»	9/45,5%	7/31,8%	2/9,1%	4/18,2%
Мини-инвазивные	7/31,8%	—	7/31,8%	4/18,2%
Видеолапароскопические	6/27,3%	6/27,3%	—	3/13,6%
Всего		13/59,1%	9/40,9%	11/50%

Таблица 2

Характер и сроки операций у больных 2-й группы

Вид операции (n=30)	n/%	Сроки выполнения (n/%)
Вид операции (n=30)	n/%	Ранние (12-48 часов)	Поздние (10-14 суток)	Повторные санации
«Открытые»	14/46,7%	12/40%	2/6,6%	4/13,3%
Мини-инвазивные	6/20%	—	6/20%	2/6,6%
Видеолапароскопические	10/33,3%	10/33,3%		2/6,6%
Всего		22/73,4%	8/26,6%	8/26,6%

Изучали концентрацию IL-2, IL-6, TNF-α, оксида азота с помощью набора реактивов фирмы BIOSOURCE (Франция) методом твердофазного иммуноферментного анализа. Исследование апоптоза иммунокомпетентных клеток периферической крови проводили с помощью набора реактивов Apo Direct Kit (BD Phar Mingen, Германия). Мазки, приготовленные из лейкоцитарной взвеси сыворотки крови, окрашивали по методу TUNEL.

Для статистической обработки полученных результатов применялись параметрические и непараметрические методы. Проверку соответствия анализируемых параметров нормальному распределению проводили с помощью критерия согласия (χ²). В случае отклонения от нормального распределения для сравнения данных использовали непараметрические критерии Вилкоксона (для связанных) и Манна-Уитни (для несвязанных) выборок. При соответствии данных нормальному распределению использовали t-критерий Стьюдента. Достоверными считали различия при р<0,05. Математическая обработка результатов проводилась с помощью пакета прикладных программ «Statistica» Version 5.0 (Stat Soft, USA).

Результаты и обсуждение. В дебюте заболевания у больных группы сравнения не было выявлено серьезных нарушений иммунного статуса. Изменения клеточного звена иммунитета проявлялись незначительным снижением процентного содержания основных фракций Т-лимфоцитов — CD2⁺(61,2±3,2%), CD4⁺(36,8±1,6%). Содержание CD8⁺ в периферической крови соответствовало нижней границе нормы и составляло 27,9±2,1%. Абсолютное количество лимфоцитов и иммунорегуляторный индекс (ИРИ) также находились в пределах нормальных значений.

В первые сутки после операции было отмечено умеренное повышение уровня Ig A (4,8±0,8 г/л), содержание антителобляшкообразующих комплексов (АБОК) возрастало до 9±2,1%, что достоверно выше нормальных значений. Уровень Ig M находился в пределах верхней границы нормы и составлял 1,3±0,3 г/л.

Анализ иммунограмм у пациентов с деструктивным панкреатитом показал, что на 7 сутки наблюдения отмечались умеренные сдвиги параметров, а на 14 сутки развивалась тяжелая иммунодепрессия. Происходило снижение абсолютного количества лимфоцитов, фракций Т-лимфоцитов CD2⁺, CD4⁺на фоне достоверного увеличения уровня CD8⁺ (36,7±0,6%) относительно исходных значений (р<0,01). Иммунорегуляторный индекс понижался до 0,6±0,12. Уровень антителобляшкообразующих комплексов на 14 сутки достигал 14,1±1,5%. Концентрация циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в эти сроки также характеризовалась статистически значимым увеличением относительно исходных показателей и составляла 97,6±5,3 у.е.

На 14 сутки наблюдения у пациентов с деструктивным панкреатитом по данным иммунограммы выявляются изменения иммунологического статуса, свидетельствующие о развитии функциональной недостаточности иммунной системы.

Изменения концентрации цитокинов IL-2, IL-6, TNF-a были зафиксированы в более ранние сроки. Наиболее высокая концентрация фактора некроза опухоли и IL-6 наблюдалась в первые сутки, значения этих показателей превышали нормальные более чем в 2,3 и в 4 раза, соответственно. Концентрация оксида азота в дебюте заболевания также достоверно превышала норму. Концентрация IL-2 была пониженной на протяжении всего периода наблюдения. Пик апоптоза иммунокомпетентных клеток был зафиксирован также на 5 сутки наблюдения и составил 19%.

Полученные данные подтверждают наличие взаимосвязи между высоким уровнем TNF-a, уровнем NO и интенсивностью процессов апоптоза иммунокомпетентных клеток. Являясь звеньями одной патологической цепи, вышеописанные процессы приводят к массивной гибели клеток как неспецифической защиты (нейтрофилы, макрофаги), так и Т-лимфоцитов. В результате к 5-7 суткам развивается стойкая функциональная иммунодепрессия, обусловленная истощением резервов неспецифического звена и функциональной недостаточностью клеточного звена иммунитета.

Дисбаланс цитокиновой регуляции способствует развитию неадекватного иммунного ответа, чрезмерная стимуляция клеточного звена на фоне нарастающей гипоксии и энергодефицита иммунокомпетентных клеток приводит к так называемому феномену «иммунологического паралича» как раз тогда, когда формируется перипанкреатический инфильтрат. В эти сроки происходит присоединение вторичной инфекции и развитие гнойно-некротических осложнений.

Из числа ранних осложнений у больных 1-й группы наиболее часто развивался панкреатогенный шок (27,3%) и острая дыхательная недостаточность (22,7%). Реже встречались острая печеночно-почечная недостаточность (18,2%), аррозивное кровотечение (9,1%).

Поздние осложнения панкреатита регистрировались на 2-3 неделе заболевания, что соответствовало срокам развития недостаточности защитных систем организма. Забрюшинная флегмона диагностирована у 5 пациентов (22,7%), абсцесс сальниковой сумки развился у 4 больных (18,2%), гнойный перитонит — у 3 больных (13,6%), панкреатогенный сепсис у 2-х — (9,1%), у 2 больных послеоперационный период осложнился образованием тонкокишечного свища (9,1%).

Летальность в группе сравнения составила 31,8% (7 человек). У 3-х больных (13,6%) причиной смерти явились острая дыхательная недостаточность и панкреатогенный шок, у 4-х пациентов (18,2%) — гнойно-некротические осложнения.

Проведенные исследования показали, что в патогенезе деструктивного панкреатита и его осложнений важное значение играют нарушения, возникающие в иммунной системе. Гиперпродукция провоспалительных цитокинов в дебюте заболевания вызывает развитие системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности. Поздний этап панкреонекроза характеризуется ареактивным течением воспалительного процесса с развитием вторичного иммунодефицита, способствующего инфицированию очагов некроза поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, а также развитию сепсиса.

Оперативное лечение, выполняемое как в ранние, так и в поздние сроки является дополнительным стрессовым фактором. Ранние операции усугубляют тяжесть системной воспалительной реакции, поздние — способствуют прогрессированию иммунодепрессивного состояния, и, следовательно, генерализации гнойно-некротических осложнений.

Таким образом, в комплекс патогенетической терапии больных с деструктивными формами острого панкреатита на ранних этапах лечения целесообразно включать иммунокорригирующие препараты. При этом контроль за адекватностью проводимой терапии необходимо осуществлять на основании динамики изменений концентрации цитокинов и уровня апоптоза иммунокомпетентных клеток.

Выбор препарата зависит от тех задач, которые необходимо реализовать на разных этапах лечения. В стадию стерильного панкреонекроза иммунокоррекция должна быть направлена на ингибирование избыточной продукции провоспалительных цитокинов, а в стадию инфицирования очагов деструкции поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки — на стимуляцию тканевого иммунитета.

С нашей точки зрения эту задачу можно решить с помощью отечественного иммуномодулятора галавита. Препарат обладает способностью восстанавливать эффекторные механизмы иммунитета за счет опосредованного действия через презентативную функцию макрофагов, регуляцию синтеза IL-1, IL-6, фактора некроза опухоли, IL-2, естественных киллеров (NK-клеток) путем обратимого ингибирования синтеза гиперактивированными макрофагами РНК и ДНК провоспалительных цитокинов на 6-8 часов или стимулирования их при исходной недостаточности. При этом галавит способен восстанавливать угнетенную фагоцитарную функцию макрофагов и нейтрофилов и, следовательно, противоинфекционную защиту. Имеются сообщения также о детоксикационном действии препарата.

Как правило, инфицирование очагов некробиоза ткани ПЖ вторично, развивается на 2-3 неделе заболевания и вызывается, в основном, условно-патогенными возбудителями, что возможно только в условиях иммуносупрессии. При инфекции, вызванной условно-патогенными возбудителями, распознавание патогена и его эрадикация осуществляется с участием клеточного звена иммунитета. Основной причиной вторичного инфицирования является транслокация бактерий из просвета кишечника и анергия клеточных эффекторов, поэтому от активации этих эффекторов зависят процессы выздоровления.

Изменения в иммунной системе, зафиксированные у больных 1 группы, получавших традиционную терапию, доказывают неспособность иммунитета противостоять микробной атаке уже на ранних сроках развития панкреонекроза. В условиях напряжения биологических систем адаптации в ответ на воздействие инфекционных агентов синтез цитокинов активируется, что вызывает временное или постоянное нарушение регуляции продукции некоторых цитокинов, в частности, IL-2, IL-6 и фактора некроза опухоли.

Эффективность применения галавита изучена у 30 больных острым деструктивным панкреатитом, которые составили 2-ю группу. Все больные 2-й группы были подвергнуты оперативному лечению, показания к операции и методики выполнения были аналогичными предыдущей группе. Изучение иммунного статуса больных, которым проводилась иммунокоррекция галавитом, показало, что, как и в группе сравнения, у пациентов 2-й группы в первые сутки после операции не было существенных сдвигов основных показателей иммунограммы. На 7 сутки наблюдения происходило достоверное повышение процентного содержания фракции CD2⁺(64,5±3,7%) по сравнению с исходными показателями. На протяжении всего периода исследования фагоцитарный индекс возрастал, достигая на 14 сутки нормальных значений, тогда как у пациентов 1-й группы указанный в эти сроки показатель оставался пониженным.

На 14 сутки лечения у больных 2-й группы восстанавливались значения процентного и абсолютного содержания общего количества лимфоцитов крови, фракций CD2⁺, CD4⁺ и иммунорегуляторного индекса. Концентрация иммуноглобулинов Ig A, Ig G, Ig M соответствовала норме и достоверно отличалась от первоначальных показателей. Наблюдалось снижение, относительно исходных цифр, уровня циркулирующих иммунных комплексов (26,4±1,7 у.е.), в то время как в группе больных, получавших традиционную терапию, происходило достоверное увеличение концентрации ЦИК, наблюдалась нормализация уровня АБОК.

На фоне терапии галавитом на 3 сутки отмечалось повышение концентрации IL-2, понижался уровень IL-6 в 1,9 раза, на 5-е сутки показатель достигал нормальных значений.

При поступлении концентрация TNF-a у больных 2-й группы, как и в группе сравнения, в несколько раз превышала нормальные значения. На третьи сутки уровень TNF-a у пациентов исследуемой группы был достоверно ниже, чем в группе сравнения, на 5-е сутки соответствовал верхней границы нормы (9,3±2,2 пкг/мл).

У больных 2-й группы не происходило критического увеличения концентрации NO на третьи сутки наблюдения. Максимальные значения уровня оксида азота и TNF-a наблюдались в одни и те же сроки.

На протяжении первых 5 суток у больных 2 группы наблюдался низкий процент апоптоза ИКК, на 7-е сутки происходило его умеренное увеличение (до 6%), после чего показатель достоверно снижался до 4%, в дальнейшем уровень апоптоза ИКК имел тенденцию к снижению и к концу наблюдения регистрировались минимальные значения.

Предложенный метод лечения острого деструктивного панкреатита обладает направленным иммунорегулирующим воздействием, предотвращает избыточную продукцию медиаторов воспаления на раннем этапе развития заболевания. Это способствует устранению дисбаланса цитокинов и предупреждает развитие в последующем иммунодепрессивного состояния. Нормализация уровня эндогенного IL-2 сопровождается стимуляцией клеточного звена иммунитета.

Анализ частоты развития осложнений у пациентов 2-й группы выявил достоверное снижение общего количества как ранних, так и поздних осложнений по сравнению с больными, получавшими традиционную терапию (табл. 3).

В группе сравнения отмечено относительно равное количество ранних и поздних осложнений. Повторные санации потребовались у четырех больных (18,1%), оперированных открытым способом, такое же количество санаций было необходимо у пациентов, оперированных с применением минидоступной технологии. После лапароскопических операций трем пациентам 1 группы (13,6%), спустя 10-14 суток выполнялись повторные хирургические вмешательства по поводу инфицированного панкреонекроза и гнойных осложнений.

Таблица 3

Осложнения и летальность у больных 1-й и 2-й групп

Осложнения	Номера групп
Осложнения	1 группа, n=22	2 группа, n=30
Ранние осложнения (n/%)
Панкреатогенный шок	6/27,3%	3/10%
Дыхательная недостаточность	5/22,7%	4/13,3%
Печеночно-почечная недостаточность	4/18,2%	3/10%
Аррозивное кровотечение	2/9,1%	—
Всего	17/77,3%	10/33,3%
Поздние осложнения (n/%)
Флегмона забрюшинного пространства	5/22,7%	3/10%
Сепсис	2/9,1%	—
Гнойный перитонит	4/18,2%	2/6%
Тонкокишечный свищ	1/4,5%	—
Абсцесс сальниковой сумки	4/18,2%	4/13,3%
Всего	16/72,7%	9/30%
Ранняя летальность (n/%)
До 10 суток	5/22,7%	3/10%
Поздняя летальность (n/%)
После 10 суток	2/9,1%	2/6%
Общая летальность (n/%)
	7/31,8%	5/16,7%

Во 2-й группе больных удавалось достигнуть ранней стабилизации состояния пациентов, уменьшить проявления SIRS, что обусловливало достоверное снижение количества как ранних, так и поздних осложнений. На фоне лечения у больных 2-й группы только в 3-х случаях панкреонекроз осложнился развитием флегмоны забрюшинного пространства, в 2-х — гнойным перитонитом, у 4-х пациентов в позднем послеоперационном периоде сформировался абсцесс сальниковой сумки. Летальность в исследуемой группе составила 16,7%, что на 15,1% ниже, чем в группе сравнения. Помимо снижения показателей осложнений и летальности, в пользу эффективности предложенного метода лечения свидетельствует достоверное уменьшение количества повторных операций у больных 2-й группы. Так из 30 больных данной группы, повторные оперативные вмешательства были выполнены в 26,6%, что на 27,7% ниже аналогичных показателей группы сравнения.

Выводы

1. Нарушение цитокиновой регуляции является одной из причин развития системной воспалительной реакции на ранней стадии развития панкреонекроза, предопределяет развитие вторичного иммунодефицита. В стадию панкреатогенной токсемии у больных панкреонекрозом происходит повышение уровня провоспалительных цитокинов — IL-6 и фактора некроза опухоли, снижение концентрации IL-2. Гиперпродукция провоспалительных цитокинов способствует синтезу избыточного количества оксида азота и прогрессированию синдрома системной воспалительной реакции. Высокие концентрации NO вызывают активацию апоптоза иммунокомпетентных клеток периферической крови. В поздние сроки у больных панкреонекрозом развивается тотальная иммунодепрессия, что клинически проявляется ареактивным течением воспалительного процесса, инфицированием очагов некроза.

2. Применение иммуномодулирующего препарата «Галавит» оказывает стабилизирующее влияние на уровень цитокинов и оксида азота, способствует уменьшению тяжести системной воспалительной реакции на ранней стадии развития деструктивного панкреатита. В позднем периоде заболевания применение галавита способствует предупреждению развития недостаточности как неспецифических, так и специфических механизмов иммунной системы, снижению частоты развития гнойных осложнений панкреатита, позволяет сократить количество осложнений и летальность.

Список литературы:

1. Бескосный, А.А. Критерии прогноза тяжелого течения острого панкреатита / А.А. Бескосный, С.А. Касумьян // Анналы хирург. гепатологии. — 2003. — №1. — С. 24-32.

2. Деструктивный панкреатит в свете современных представлений о сепсисе / В.С. Савельев, Б.Р. Гельфанд, В.А. Гологорский и др. // Анналы хирургии. — 1999. — №5. — С. 26-29.

3. Диагностика гнойных осложнений панкреонекроза / В.С. Тарасенко, Д.Б. Демин, Д.В. Волков и др. // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: матер. 1 конгр. моск. хирургов. — М., 2005. — С. 114-115.

4. Диагностика и лечение окислительного стресса при остром панкреатите / Д.В. Черданцев, Ю.С. Винник, Э.В. Каспаров и др. — Красноярск, 2002. — 147 с.

5. Кетлинский, С.А. Цитокины мононуклеарных фагоцитов в регуляции реакции воспаления и иммунитета / С.А. Кетлинский, Н.М. Калинина // Иммунология. — 1995. — №3. — С. 30-44.

6. Лечение острого панкреатита на ранней стадии заболевания: Учеб. пособие / С.-Петерб. НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе / С.Ф. Багненко, Н.В. Рухляда, А.Д. Толстой и др. — СПб., 2002. — 24 с.

7. Панкреонекроз и панкреатогенный сепсис. Состояние проблемы / В.С. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд, С.З. Бурневич // Анналы хирургии. — 2003. — №1. — С. 12-19.

8. Результаты лечения больных распространенными формами деструктивного панкреатита с комплексным применением малоинвазивных и эндоскопических технологий / М.И. Прудков, Ф.В. Галимзянов, Е.В. Нишневич и др. // Эндоскоп. хирургия. — 1998. — №1. — С. 41.

9.Сыновец, О.А. Модуляция цитокинового каскада как один из патогенетических механизмов формирования острого экспериментального панкреатита / О.А. Сыновец // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2000. — №6. — С. 37-41.

10. Трухан, Д.И. Иммуногенетические аспекты патогенеза острого панкреатита / Д.И. Трухан // Хирургия. — 2000. — №6. — С. 9-11.

11. Bone, R.C. Sepsis, SIRS and CARS / R.C. Bone // Crit. Care Med. — 1996. — V. 24. — P. 1125-1129.

12. Watanabe S. Acute pancreatitis: overview of medical aspects / S. Watanabe // Pancreas. — 1998. — V. 16, №3. — P. 307-311.

ГЛАВА 16. Стресспротекция при оперативном лечении ожоговых больных

Глава 10. Анестезия и интенсивная терапия в хирургии диффузно токсического зоба

Глава 11. Анестезия и интенсивная терапия в акушерстве

Глава 9. Интенсивная терапия и анестезия при травмах поджелудочной железы

Глава 8. Особенности анестезии и интенсивной терапия в экстренной травматологии

Глава 26. Изменение иммунитета у оперированных больных на фоне стресс протекторной терапии

Глава 14. Анестезия и интенсивная терапия в хирургии сколиоза у детей

Глава 15. Послеоперационное обезболивание больных сколиозом

В начало 3-й главы К содержанию монографии

3.3.2. Изменение центральной гемодинамики и микроциркуляции у больных с исходной артериальной гипотонией

Имеется целый ряд общих факторов, определяющих в качестве объективных критериев такое собирательное понятие, как «риск анестезии и операции » (Г.А. Рябов с соавт., 1983). Одним из главных среди них является гипотония. Гипотензия на фоне блокированных наркозом компенсаторных механизмов сосудистой системы, ухудшает кровоснабжение самого сердца и еще больше снижает его сократительную способность. В дальнейшем гипотония приводит к нарушению кровоснабжения жизненно важных органов и их гипоксии, глубоким нарушениям метаболизма и развитию необратимых состояний.

Анестезиолог ограничен в выборе средств для наркоза у больных с исходной гипотонией, т. к. большинство анестетиков, транквилизаторов и наркотических анальгетиков способствует уменьшению периферического сосудистого сопротивления и ударного объма сердца с углублением артериальной гипотонии. Применение адреномиметиков также нежелательно, т. к. они усиливают тахикардию, повышают возбудимость миокарда и способствуют появлению сердечных аритмий, увеличивают интесивность обмена веществ, потребность в энергетических веществах и кислороде, могут резко суживать сосуды органов брюшной полости, почек, печени и других тканей.

Казалось бы данное состояние больных исключает применение АЗК и АГП. Однако, учитывая ряд работ, показывающих целесообразность применения в данной ситуации ганглиолитиков, симпатолитиков и клофелина (В.В. Закусов, О.В. Ульянова, 1958; И.П. Назаров с соавт., 1994) мы предположили, что применение АЗК и АГП не ухудшит, а улучшит состояние больных.

Исследования были проведены у 50 больных с исходной артериальной гипотонией от 50/0 до 100/70 мм.рт.ст. Декомпенсация кровообращения была вызвана тяжестью основного и сопутствующих заболеваний, интоксикацией и гиповолемией.

Контрольная группа состояла из 18 больных, у 16 больных анестезия была дополнена АЗК и у 16 АГП. Подавляющее большинство больных было оперированно под атаралгезией. Группы больных были идентичны по возрасту, заболеванию, операции, виду анестезии, объему и качеству инфузионной терапии и лечебным мероприятиям. Оперативные вмешательства проводились на желудочно-кишечном тракте и желчных путях, и были в большинстве случаев неотложными .

В контрольной группе больных (табл. 3.10, рис. 3.7) исходное (в палате) артериальное давление составляло 92,6/57,6 мм. рт.ст. Отмечалась тахикардия до 106,8 уд/мин при сниженных показателях УИ (40,8 мл/м² ) и низком ПСС. После премедикации и доставки больных в операционную отмечалось усиление тахикардии на 8,9 % и повышение диастолического АД на 7,1 %. Изменения УИ, СИ, МРЛЖ, САД, ПСС и потребности миокарда в кислороде были статистически не существенны. Состояние микроциркуляции было плохим, о чем говорило значительное снижение МКП на 38,2 %, амплитуды пульсовой волны на 54,3 %, суммы внутренних радиусов сосудов на 55,7 % и объемного кровотока на 57,5 %, при увеличении модуля упругости на 73,7 % и кожно-фарингиального температурного градиента на 148 % по сравнению с нормальными величинами.

После индукции в наркоз и интубации трахеи отмечено увеличение систолического АД на 22,4 % , диастолического АД на 24,1 % и САД на 23,2 %. Несмотря на достоверное уменьшение УИ на 9,6 %, СИ поддерживался на исходном уровне за счет выраженной тахикардии. Учащение пульса до 120 уд/мин привело к усилению МРЛЖ на 26,1 %, что, в свою очередь, вызвало повышение ПМО₂ на 37,9 %. В дальнейшем на протяжении всей операции и в раннем послеоперационном периоде отмечалась выраженная тахикардия, УИ в травматичный этап и к концу операции существенно не отличался от исходного, вновь снижаясь после экстубации и раннем послеоперационном периоде. СИ и ПСС существенно не изменялись, а МРЛЖ и ПМО₂были достоверно выше исходных величин. В течение всей операции и в раннем послеоперационном периоде не отмечено улучшения показателей объемного пульса и снижения температурного кожно-фарингиального градиента (табл. 3.13, рис. 3.8).

У трех больных контрольной группы после индукции в наркоз и интубации трахеи отмечалась нестабильность показателей гемодинамики, потребовавшая применения симпатомиметиков.

Из выше сказанного видно, что у больных контрольной группы компенсация кровообращения достигается напряженим адаптационных механизмов и идет по неэкономному пути (выраженная тахикардия, увеличение МРЛЖ и ПМО₂). На этом фоне микроциркуляция оставалась неудовлетворительной и с трудом поддавалась коррекции инфузионно-трансфузионной терапией. Все же, несмотря на операционную травму, исходные показатели гемодинамики имели тенденцию к улучшению. Значит, правильный выбор инфузионно-трансфузионной терапии и анестезии позволил избежать дальнейшего ухудшения и срыва гемодинамики, но эффективность этих мер была недостаточной и достигалась напряжением компенсаторных сил.

Исходные показатели гемодинамики у больных с применением АЗК и АГП (табл. 3.11–3.12, рис. 3.7) достоверно не отличались от таковых у больных контрольной группы. Учитывая наличие у больных некорригированных гипотонии и гиповолемии, выраженных нарушений периферического кровотока, клофелин (в группе с применением АЗК) и адрено- и ганглиолитики (в группе с применением АГП) вводили не внутримышечно, а малыми дозами внутривенно фракционно или капельно в операционной до вводного наркоза на фоне энергичной инфузионно-трансфузионной и другой корригирующей терапии.

Таблица 3.10.

Показатели центральной гемодинамики у больных контрольной группы с исходной артериальной гипотонией ( М±m; n = 18 )

Показатели гемодинамики

Периоды исследования

исх.

д/о

п/и

т/э

к/о

п/э

ч/ч

Пульс,

уд/мин

Р₁

106.8

± 2.06

116.3

± 3.11

<0.05

120.4

± 2.97

<0.02

118.8

2.12

<0.001

119.6

± 2.21

<0.001

120.3

± 2.37

<0.001

116.5

± 1.98

<0.01

АДс,

мм рт. ст.

Р₁

92.6

± 0.98

93.3

± 1.21

>0.5

113.3

± 1.34

<0.001

100.9

1.86

<0.001

110.8

± 1.94

<0.001

115.9

± 1.82

<0.001

116.1

2.27

<0.001

АДд,

мм рт. ст.

Р₁

57.6

± 1.20

61.7

± 1.47

<0.05

71.5

± 1.84

<0.001

62.1

2.16

>0.05

68.6

± 1.34

<0.001

73.2

± 1.08

<0.001

73.6

± 2.54

<0.001

САД,

мм рт. ст.

Р₁

69.3

± 1.16

72.2

± 1.39

>0.1

85.4

± 1.74

<0.001

75.0

± 2.02

<0.05

82.7

± 1.56

<0.001

87.4

± 1.32

<0.001

87.8

± 2.48

<0.001

УИ,

мл/м²

Р₁

40.8

± 1.27

37.4

± 1.32

>0.05

36.9

± 1.31

<0.05

38.5

± 1.29

>0.1

38.4

± 1.17

>0.25

36.4

± 1.35

<0.05

36.2

± 1.42

<0.05

СИ,

мл/мин/м²

Р₁

4.34

± 0.19

4.35

± 0.27

>0.5

4.44

± 0.31

>0.5

4.75

± 0.21

>0.25

4.59

± 0.18

>0.25

4.38

± 0.31

>0.5

4.22

± 0.37

>0.5

МРЛЖ,

кГм/мин

Р₁

7.00

± 0.23

7.32

± 0.27

>0.25

8.83

± 0.29

<0.001

7.99

± 0.31

<0.02

8.84

± 0.39

<0.001

8.90

± 0.30

<0.001

8.62

± 0.43

<0.01

ППС,

дин. с. см^-5

Р₁

745

± 72

775

± 81

>0.5

898

± 58

>0.1

766

± 67

>0.5

841

± 48

>0.25

933

± 82

>0.1

972

± 87

>0.05

ПМО_2,

усл. ед.

Р₁

9890

± 326

10851

± 354

>0.05

13641

± 385

<0.001

11987

± 259

<0.001

13252

± 411

<0.001

13943

± 461

<0.001

13526

± 459

<0.001

Р₁ – достоверность с исходным

Изменение пульса

Рисунок 3.7. Изменение пульса и УИ у больных с исходной артериальной гипотонией

Изменение амплитуды пульсовой волны

Рисунок 3.8. Изменение амплитуды пульсовой волны, Ео и Vo у больных с исходной артериальной гипотонией.

У больных с применением АЗК после начала введения клофелина отмечено достоверное снижение частоты пульса с одновременным увеличением систолического АД на 8,7 % за счет некоторого повышения общего ПСС. В дальнейшем после интубации и в течение всего периода наблюдения частота пульса была достоверно меньше исходной величины и соответствующих показателей в контрольной группе. Систолическое, диастолическое и среднее АД постепенно увеличивались и к травматичному этапу операции стабилизировались на нормальных цифрах. УИ сердца, несмотря на операционную травму, в течении всего периода наблюдения существенно не изменялся, ПСС повышалось, а СИ в течении всей операции был достоверно ниже исходного, возвращаясь к исходным значениям лишь в ближашем послеоперационном периоде.

Факт повышения АД с одновременным увеличением ПСС у этой группы больных, вероятно, был связан с периферическим адреномиметическим действием клофелина.

МРЛЖ на протяжении всей операции была ниже, чем в контрольной группе, повышаясь и сравниваясь с контролем лишь через 1 час после операции. На протяжении всей операции ПМО₂ не была выше исходной, только к концу операции и ближайшем послеоперационном периоде она возрастала на 11,7–16,3 %, оставаясь однако ниже, чем в контрольной группе.

Характеризуя в целом выше указанные изменения гемодинамики под влиянием АЗК, можно отметить положительное действие проводимой терапии на состояние центральной гемодинамики у оперированных больных на всех этапах исследования проявляющееся в нормализации и стабилизации АД и пульса без увеличения МРЛЖ, снижении СИ за счет уменьшения тахикардии.

Применение АГП еще до вводного наркоза позволяло значительно улучшить показатели центральной гемодинамики. Отмечалось достоверное повышение САД на 8 %, уменьшение тахикардии,тенденция к увеличению УИ без возрастания МРЛЖ и ПМО₂.

ПМО₂: в дальнейшем на протяжении всего периода наблюдения частота пульса и АД сохранялись в пределах нормальных величин, исходно низкие показатели УИ достоверно увеличивались и на протяжении всей операции и в раннем послеоперационном периоде были выше, чем у больных контрольной группы и с применением АЗК. На этом фоне СИ и ПСС существенно не изменялись, МРЛЖ возрастала к концу операции на 10,4 %, а ПМО₂увеличивалась лишь после экстубации и через 1 час после операции на 11,5–13 %. Эти изменения свидетельствовали об улучшении сократительной способности сердца уже в дооперационном периоде, во время и после операции и работе его в более выгодном энергетическом режиме.

Таблица 3.11.

Показатели центральной гемодинамики у больных с применением АЗК в группе с исходной артериальной гипотонией (М±m; n = 16)

Показатели гемодинамики

Периоды исследования

исх.

д/о

п/и

Т/э

к/р

п/э

ч/ч

Пульс,
уд/мин
Р₁

Р₂

101.9

± 2.24

>0.1

88.9

± 1.76

<0.001

86/2

± 1.91

<0.001

82.6

± 2.20

<0.001

80.4

± 2.05

<0.001

86.4

± 1.24

<0.001

86.8

± 1.16

<0.001

АДс,
мм рт. ст.

Р₁

Р₂

92.0

± 0.73

>0.5

100.0

± 2.56

<0.01

<0.02

102.4

± 2.75

<0.01

<0.001

112.0

± 1.47

<0.001

130.2

± 2.53

<0.001

120.5

± 1.83

<0.001

>0.05

125.6

± 2.39

<0.001

<0.01

АДд,
мм рт. ст.
Р₁

Р₂

60.0

± 1.10

>0.1

62.3

± 1.83

>0.05

68.4

± 1.65

<0.001

>0.1

68.1

± 1.12

<0.001

84.0

± 2.20

<0.001

80.0

± 2.50

<0.001

<0.02

83.3

± 2.63

<0.001

<0.01

САД,
м рт. ст.
Р₁

Р₂

70.6

± 0.98

>0.25

74.9

± 2.08

>0.1

>0.25

79.7

± 1.98

<0.001

<0.05

82.7

± 1.16

<0.001

99.4

± 2.32

<0.001

93.5

± 1.94

<0.001

<0.01

97.4

± 2.47

<0.001

<0.01

УИ,
мл/м²

Р₁

Р₂

40.2

± 1.34

>0.5

40.7±1.28

>0.5

>0.05

39.5

± 0.98

>0.5

>0.1

41.0

± 1.15

>0.5

>0.1

40.1

± 1.61

>0.5

>0.25

39.8

± 1.84

>0.5

>0.1

41.0

± 2.03

>0.5

>0.05

СИ,
мл/мин/м²
Р₁

Р₂

4.10

± 0.20

>0.25

3.62

± 0.18

>0.05

<0.02

3.41

± 0.16

<0.02

<0.01

3.39

± 0.26

<0.05

<0.001

3.22

± 0.30

<0.05

<0.001

3.43

± 0.32

>0.05

<0.05

3.56

± 0.38

>0.1

МРЛЖ,
кГм/мин
Р₁

Р₂

6.74

± 0.26

>0.25

6.32

± 0.31

>0.25

<0.02

6.32

± 0.29

>0.25

<0.001

6.52

± 0.24

>0.5

<0.001

7.46

± 0.34

>0.1

<0.01

7.48

± 0.30

>0.05

<0.001

8.07

± 0.36

<0.01

>0.25

ПСС,
дин.с.см^-5
Р₁

Р₂

804

± 64

>0.5

965

± 61

>0.05

1093

± 53

<0.01

<0.02

1140

± 73

<0.01

<0.001

1439

± 102

<0.001

1271

± 97

<0.001

<0.01

1278

± 116

<0.01

<0.05

ПМО_2,
усл. Ед.
Р₁

Р₂

9375

± 236

>0.1

8890

± 202

>0.1

<0.001

8827

± 314

>0.1

<0.001

9251

± 286

>0.5

<0.001

10468

± 348

<0.02

<0.001

10411

± 260

<0.01

<0.001

10902

± 312

<0.002

<0.001

Р₁ – достоверность с исходным. Р₂ – достоверность контролем.

Таблица 3.12.

Показатели центральной гемодинамики у больных с применением АГП в группе с исходной артериальной гипотонией ( М±m; n = 16 )

Показатели гемодинамики	Периоды исследования
Пульс, уд/мин Р₁ Р₂ Р₃	104.3 ± 2.24 >0.25 >0.25	90.2 ± 1.68 <0.001 <0.001 >0.5	84.1 ± 1.96 <0.001 <0.001 >0.25	83.9 ± 2.21 <0.001 <0.001 >0.5	84.0 ± 2.10 <0.001 <0.001 >0.1	90.6 ± 1.98 <0.001 <0.001 >0.05	88.9 ± 2.01 <0.001 <0.001 >0.25
АДс, мм рт. ст. Р₁ Р₂ Р₃	93.8 ± 0.74 >0.25 >0.05	102.9 ± 1.88 <0.001 <0.001 >0.25	109.8 ± 2.25 <0.001 >0.1 <0.05	110.9 ± 1.40 <0.001 <0.001 >0.5	114.4 ± 1.96 <0.001 >0.1 <0.001	120.4 ± 1.82 <0.001 >0.05 >0.5	124.3 ± 2.12 <0.001 <0.01 >0.5
АДд, мм рт. ст. Р₁ Р₂ Р₃	58.7 ± 1.12 >0.5 >0.25	62.6 ± 1.63 >0.05 >0.5 >0.5	66.2 ± 1.65 <0.002 <0.05 >0.25	67.0 ± 1.10 <0.001 <0.05 >0.25	67.8 ± 2.19 <0.002 >0.5 <0.001	69.9 ± 2.31 <0.001 >0.1 <0.01	72.1 ± 2.28 <0.001 >0.5 <0.002
САД, м рт. ст. Р₁ Р₂ Р₃	70.4 ± 0.97 >0.25 >0.5	76.0 ± 1.80 <0.01 >0.05 >0.5	80.7 ± 2.03 <0.001 >0.05 >0.5	81.6 ± 1.22 <0.001 <0.01 >0.5	83.3 ± 1.99 <0.001 >0.5 <0.001	86.7 ± 2.15 <0.001 >0.5 <0.02	89.5 ± 2.20 <0.001 >0.5 <0.02
УИ, мл/м² Р₁ Р₂ Р₃	40.3 ± 1.15 >0.5 >0.5	43.5±1.08 >0.05 <0.001 >0.05	43.3 ± 1.23 >0.05 <0.001 <0.02	46.3 ± 1.36 <0.01 <0.001 <0.01	46.7 ± 1.31 <0.01 <0.001 <0.002	47.5 ± 2.04 <0.01 <0.001 <0.01	46.9 ± 1.46 <0.01 <0.001 <0.02
СИ, мл/мин/м² Р₁ Р₂ Р₃	4.21 ± 0.17 >0.5 >0.5	3.93 ± 0.13 >0.1 >0.1 >0.1	3.64 ± 0.21 >0.05 <0.05 >0.25	3.88 ± 0.25 >0.25 <0.05 >0.1	3.93 ± 0.27 >0.25 <0.05 >0.05	4.30 ± 0.36 >0.5 <0.5 >0.05	4.17 ± 0.30 >0.5 >0.5 >0.1
МРЛЖ, кГм/мин Р₁ Р₂ Р₃	6.89 ± 0.21 >0.5 >0.5	6.95 ± 0.16 >0.5 >0.1 >0.05	6.85 ± 0.26 >0.5 <0.001 >0.1	7.38 ± 0.29 >0.1 >0.1 <0.05	7.61 ± 0.22 <0.05 <0.01 >0.5	8.69 ± 0.34 <0.001 >0.5 <0.01	8.69 ± 0.31 <0.001 >0.5 >0.1
ПСС, дин.с.см^-5 Р₁ Р₂ Р₃	781 ± 84 >0.5 >0.5	904 ± 61 >0.25 >0.1 >0.25	1034 ± 86 >0.05 >0.1 >0.5	981 ± 86 >0.1 <0.05 >0.1	991 ± 84 >0.05 >0.1 <0.001	940 ± 92 >0.1 >0.5 <0.001	1002 ± 90 >0.05 >0.5 >0.05
ПМО_2, усл. Ед. Р₁ Р₂ Р₃	9783 ± 220 >0.5 >0.1	9282 ± 364 >0.25 <0.01 >0.25	9234 ± 310 >0.1 <0.001 >0.25	9305 ± 354 >0.25 <0.001 >0.5	9610 ± 245 >0.5 <0.001 <0.05	10908 ± 319 <0.02 <0.001 >0.1	11050 ± 308 <0.01 <0.001 >0.5

Показатели гемодинамики

Периоды исследования

исх.

д/о

П/и

т/э

к/р

п/э

ч/ч

Пульс,
уд/мин
Р₁

Р₂

Р₃

104.3

± 2.24

>0.25

90.2

± 1.68

<0.001

>0.5

84.1

± 1.96

<0.001

>0.25

83.9

± 2.21

<0.001

>0.5

84.0

± 2.10

<0.001

>0.1

90.6

± 1.98

<0.001

>0.05

88.9

± 2.01

<0.001

>0.25

АДс,
мм рт. ст.

Р₁

Р₂

Р₃

93.8

± 0.74

>0.25

>0.05

102.9

± 1.88

<0.001 <0.001

>0.25

109.8

± 2.25

<0.001

>0.1

<0.05

110.9

± 1.40

<0.001

>0.5

114.4

± 1.96

<0.001

>0.1

<0.001

120.4

± 1.82

<0.001

>0.05

>0.5

124.3

± 2.12

<0.001

<0.01

>0.5

АДд,
мм рт. ст.
Р₁

Р₂

Р₃

58.7

± 1.12

>0.5

>0.25

62.6

± 1.63

>0.05

>0.5

66.2

± 1.65

<0.002

<0.05

>0.25

67.0

± 1.10

<0.001

<0.05

>0.25

67.8

± 2.19

<0.002

>0.5

<0.001

69.9

± 2.31

<0.001

>0.1

<0.01

72.1

± 2.28

<0.001

>0.5

<0.002

САД,
м рт. ст.
Р₁

Р₂

Р₃

70.4

± 0.97

>0.25

>0.5

76.0

± 1.80

<0.01

>0.05

>0.5

80.7

± 2.03

<0.001

>0.05

>0.5

81.6

± 1.22

<0.001

<0.01

>0.5

83.3

± 1.99

<0.001

>0.5

<0.001

86.7

± 2.15

<0.001

>0.5

<0.02

89.5

± 2.20

<0.001

>0.5

<0.02

УИ,
мл/м²

Р₁

Р₂

Р₃

40.3

± 1.15

>0.5

43.5±1.08

>0.05

<0.001

>0.05

43.3

± 1.23

>0.05

<0.001

<0.02

46.3

± 1.36

<0.01

<0.001

<0.01

46.7

± 1.31

<0.01

<0.001

<0.002

47.5

± 2.04

<0.01

<0.001

<0.01

46.9

± 1.46

<0.01

<0.001

<0.02

СИ,
мл/мин/м²
Р₁

Р₂

Р₃

4.21

± 0.17

>0.5

3.93

± 0.13

>0.1

3.64

± 0.21

>0.05

<0.05

>0.25

3.88

± 0.25

>0.25

<0.05

>0.1

3.93

± 0.27

>0.25

<0.05

>0.05

4.30

± 0.36

>0.5

<0.5

>0.05

4.17

± 0.30

>0.5

>0.1

МРЛЖ,
кГм/мин
Р₁

Р₂

Р₃

6.89

± 0.21

>0.5

6.95

± 0.16

>0.5

>0.1

>0.05

6.85

± 0.26

>0.5

<0.001

>0.1

7.38

± 0.29

>0.1

<0.05

7.61

± 0.22

<0.05

<0.01

>0.5

8.69

± 0.34

<0.001

>0.5

<0.01

8.69

± 0.31

<0.001

>0.5

>0.1

ПСС,
дин.с.см^-5
Р₁

Р₂

Р₃

781

± 84

>0.5

904

± 61

>0.25

>0.1

>0.25

1034

± 86

>0.05

>0.1

>0.5

981

± 86

>0.1

<0.05

>0.1

991

± 84

>0.05

>0.1

<0.001

940

± 92

>0.1

>0.5

<0.001

1002

± 90

>0.05

>0.5

>0.05

ПМО_2,
усл. Ед.
Р₁

Р₂

Р₃

9783

± 220

>0.5

>0.1

9282

± 364

>0.25

<0.01

>0.25

9234

± 310

>0.1

<0.001

>0.25

9305

± 354

>0.25

<0.001

>0.5

9610

± 245

>0.5

<0.001

<0.05

10908

± 319

<0.02

<0.001

>0.1

11050

± 308

<0.01

<0.001

>0.5

Р₁ – достоверность с исходным. Р₂ – достоверность контролем. Р₃ – достоверность между исследуемыми группами.

На фоне применения АГП уже к травматичному этапу операции отмечалась нормализация показателей микроциркуляции, в то время, как при применении АЗК показатели МКП, объемного кровотока и температурного градиента приближались к норме к концу операции, а амплитуда пульсовой волны и сумма внутренних радиусов сосудов лишь в раннем послеоперационном периоде. Нормализации микроциркуляции у больных контрольной группы в течение всего периода наблюдения вообще не происходило (табл. 3.13, рис. 3.8).

Таким образом, наши наблюдения показали, что правильным выбором метода анестезии, соответствующей коррегирующей и инфузионно-трансфузионной терапии можно не только избежать ухудшения показателей гемодинамики у больных с исходной артериальной гипотонией при операциях на органах брюшной полости, но и существенно улучшить показатели центральной гемодинамики еще до вводного наркоза.

Индукция в наркоз, операция и выход из наркоза на фоне АЗК и АГП протекают с более стабильными показателями гемодинамики, удерживающимися на нормальном уровне, улучшается микроциркуляция.

Показательно, что на фоне применения АГП и клофелина по предлагаемым методикам не происходит дальнейшего углубления гипотонии, АД достоверно повышается еше до вводного наркоза. Это позволяет пересмотреть сложившееся мнение об опасности использования клофелина и адрено- и ганглиолитиков у больных с артериальной гипотонией и рекомендовать применение АЗК и АГП у данной категории больных как эффективный метод защиты от операционной и анестезиологической агрессии.

Таблица 3.13.

Изменение показателей объемного пульса и кожно-фарингиального температурного градиента у больных с исходной гипотонией (М±m; n = 16)

Показа-тель	Группы больных	норма	Периоды исследования
h, мм	К Р₁ АЗК Р₁ Р₂ АГП Р₁ Р₂ Р₃	7.0±0.30	3.2±0.48 <0.001 4.6±0.42 <0.001 <0.05 5.9±0.37 <0.05 <0.001 <0.05	4.0±0.50 <0.001 5.2±0.39 <0.002 >0.05 6.6±0.39 >0.25 <0.001 <0.05	4.1±0.51 <0.001 5.8±0.43 <0.05 <0.05 6.9±0.46 >0.5 <0.001 >0.05	4.0±0.62 <0.001 6.0±0.54 >0.1 <0.05 6.5±0.51 >0.25 <0.001 >0.5
Е_о	К Р₁ АЗК Р₁ Р₂ АГП Р₁ Р₂ Р₃	5.7±0.50	9.9±0.70 <0.001 8.2±0.63 <0.01 >0.05 6.8±0.55 >0.1 <0.01 >0.1	9.7±0.74 <0.001 8.4±0.59 <0.01 >0.1 6.7±0.60 >0.1 <0.01 >0.05	10.3±0.76 <0.001 8.0±0.65 <0.02 <0.05 6.8±0.65 >0.1 <0.01 >0.1	10.6±0.83 <0.001 8.0±0.71 <0.02 <0.05 8.3±0.69 <0.01 <0.05 >0.5
V_о	К Р₁ АЗК Р₁ Р₂ АГП Р₁ Р₂ Р₃	14.0±1.10	6.2±1.12 <0.001 7.6±0.96 <0.001 >0.25 9.2±0.88 <0.01 >0.05 >0.1	6.4±1.26 <0.001 8.1±0.90 <0.001 >0.25 10.0±0.98 <0.02 <0.05 >0.1	6.7±1.20 <0.001 10.5±1.02 <0.05 <0.05 10.0±1.12 <0.05 >0.05 >0.5	6.9±1.33 <0.001 11.7±1.17 >0.1 <0.02 9.0±1.14 <0.01 >0.1 >0.1
S, мм²	К Р₁ АЗК Р₁ Р₂ АГП Р₁ Р₂ Р₃	64.0±3.25	27.2±8.21 <0.001 40.3±6.31 <0.01 >0.1 47.0±5.66 <0.02 >0.05 >0.25	29.5±7.54 <0.001 48.4±6.28 <0.05 >0.05 56.1±5.72 >0.1 <0.02 >0.25	29.8±7.63 <0.001 56.1±6.35 >0.25 <0.02 58.4±6.06 >0.25 <0.01 >0.5	31.4±6.91 <0.001 59.2±7.02 >0.5 <0.02 55.3±6.18 >0.1 <0.05 >0.5
МКП, мм²/мин	К Р₁ АЗК Р₁ Р₂ АГП Р₁ Р₂ Р₃	5120±265	3163±347 <0.001 3583±253 <0.001 >0.25 4239±212 <0.01 <0.01 <0.05	3505±324 <0.001 3998±270 <0.01 >0.1 4707±252 >0.25 <0.01 >0.05	3564±330 <0.001 4510±253 >0.05 <0.0 4906±284 >0.5 <0.01 >0.25	3658±269 <0.001 4618±275 >0.1 <0.02 4916±293 >0.5 <0.002 >0.25
D t	К Р₁ АЗК Р₁ Р₂ АГП Р₁ Р₂ Р₃	2.5±0.30	6.2±0.36 <0.001 5.0±0.41 <0.001 <0.05 3.8±0.35 <0.02 <0.001 <0.05	5.8±0.32 <0.001 4.5±0.40 <0.001 <0.02 3.0±0.34 >0.25 <0.001 <0.1	5.5±0.38 <0.001 3.4±0.37 >0.05 <0.001 2.8±0.29 >0.25 <0.001 >0.1	4.8±0.35 <0.001 3.2±0.40 >0.1 <0.01 2.9±0.37 >0.25 <0.001 >0.5

Показа-тель

Группы больных

норма

Периоды исследования

д/о

т/э

к/о

ч/ч

h, мм

Р₁

АЗК

Р₁

Р₂

АГП

Р₁

Р₂

Р₃

7.0±0.30

3.2±0.48

<0.001

4.6±0.42

<0.001

<0.05

5.9±0.37

<0.05

<0.001

<0.05

4.0±0.50

<0.001

5.2±0.39

<0.002

>0.05

6.6±0.39

>0.25

<0.001

<0.05

4.1±0.51

<0.001

5.8±0.43

<0.05

6.9±0.46

>0.5

<0.001

>0.05

4.0±0.62

<0.001

6.0±0.54

>0.1

<0.05

6.5±0.51

>0.25

<0.001

>0.5

Е_о

Р₁

АЗК

Р₁

Р₂

АГП

Р₁

Р₂

Р₃

5.7±0.50

9.9±0.70

<0.001

8.2±0.63

<0.01

>0.05

6.8±0.55

>0.1

<0.01

>0.1

9.7±0.74

<0.001

8.4±0.59

<0.01

>0.1

6.7±0.60

>0.1

<0.01

>0.05

10.3±0.76

<0.001

8.0±0.65

<0.02

<0.05

6.8±0.65

>0.1

<0.01

>0.1

10.6±0.83

<0.001

8.0±0.71

<0.02

<0.05

8.3±0.69

<0.01

<0.05

>0.5

V_о

Р₁

АЗК

Р₁

Р₂

АГП

Р₁

Р₂

Р₃

14.0±1.10

6.2±1.12

<0.001

7.6±0.96

<0.001

>0.25

9.2±0.88

<0.01

>0.05

>0.1

6.4±1.26

<0.001

8.1±0.90

<0.001

>0.25

10.0±0.98

<0.02

<0.05

>0.1

6.7±1.20

<0.001

10.5±1.02

<0.05

10.0±1.12

<0.05

>0.05

>0.5

6.9±1.33

<0.001

11.7±1.17

>0.1

<0.02

9.0±1.14

<0.01

>0.1

S, мм²

Р₁

АЗК

Р₁

Р₂

АГП

Р₁

Р₂

Р₃

64.0±3.25

27.2±8.21

<0.001

40.3±6.31

<0.01

>0.1

47.0±5.66

<0.02

>0.05

>0.25

29.5±7.54

<0.001

48.4±6.28

<0.05

>0.05

56.1±5.72

>0.1

<0.02

>0.25

29.8±7.63

<0.001

56.1±6.35

>0.25

<0.02

58.4±6.06

>0.25

<0.01

>0.5

31.4±6.91

<0.001

59.2±7.02

>0.5

<0.02

55.3±6.18

>0.1

<0.05

>0.5

МКП, мм²/мин

Р₁

АЗК

Р₁

Р₂

АГП

Р₁

Р₂

Р₃

5120±265

3163±347

<0.001

3583±253

<0.001

>0.25

4239±212

<0.01

<0.05

3505±324

<0.001

3998±270

<0.01

>0.1

4707±252

>0.25

<0.01

>0.05

3564±330

<0.001

4510±253

>0.05

<0.0

4906±284

>0.5

<0.01

>0.25

3658±269

<0.001

4618±275

>0.1

<0.02

4916±293

>0.5

<0.002

>0.25

D t

Р₁

АЗК

Р₁

Р₂

АГП

Р₁

Р₂

Р₃

2.5±0.30

6.2±0.36

<0.001

5.0±0.41

<0.001

<0.05

3.8±0.35

<0.02

<0.001

<0.05

5.8±0.32

<0.001

4.5±0.40

<0.001

<0.02

3.0±0.34

>0.25

<0.001

<0.1

5.5±0.38

<0.001

3.4±0.37

>0.05

<0.001

2.8±0.29

>0.25

<0.001

>0.1

4.8±0.35

<0.001

3.2±0.40

>0.1

<0.01

2.9±0.37

>0.25

<0.001

>0.5

В начало 3-й главы К содержанию монографии

3.3.3. Изменение центральной гемодинамики и микроциркуляции у больных с исходной артериальной гипертензией

Среди сопутствующих заболеваний артериальная гипертензия наиболее часто встречается в анестезиологической практике. Однако известно,что больные с артериальной гипертензией весьма неустойчивы к влиянию операционной травмы и другим стрессорным воздействиям. В операционном периоде у них могут возникать гипертонические кризы с развитием кровоизлияний, нарушением кровообращения в отдельных областях организма и сердечной недостаточности. У этих больных возможен и противоположный сдвиг гемодинамики – развитие гипотонии со всеми вытекающими отсюда последствиями. У больных с артериальной гипертензией возможно и развитие, так называемой, относительной гипотонии. Возникающее при этом снижении перфузионного давления в коронарных, мозговых и почечных сосудах может быть причиной неблагоприятного исхода и развития осложнений. В то же время данные литературы указывают на повышенную чувствительность больных с артериальной гипертензией к гипотензивному действию адрено- и ганглиолитиков (А.А. Шалимов с соавт., 1977; А.В. Вальдман с соавт., 1978), что может стать следствием снижения чувствительности альфа-адренорецепторной системы сосудов к эндогенным катехоламинам, а также истощения запасов катехоламинов, в частности норадреналина, в периферических симпатичских ганглиях (Г.А. Рябов с соавт., 1983).

В этой связи представлялось важным изучить возможность применения АЗК и АГП у данной категории больных для предупреждения нарушений гемодинамики в операционном и ближайшем послеоперацинном периодах.

Изучение показателей гемодинамики и микроциркуляции проведено у 75 больных с исходным систоличесиким АД превышающим 160 мм.рт.ст. У подавляющего большинства больных в анамнезе отмечена гипертоническая болезнь. У всех больных имелись те или иные сопутствующие заболевания (коронарокардиосклероз, ИБС, эмфизема легких и др.), что указывает на тяжесть исходного состояния больных.

Оперативные вмешательнства в данной группе больных были плановыми. Контрольная и исследуемые группы сопоставимы по методам анестезии, тяжести состояния, характеру заболеваний и проведенных оперативных вмешательств.

В контрольной группе больных (табл. 3.14, рис. 3.9) исходные показатели гемодинамики указывали на значительную артериальную гипертензию ( АД 180,4/101,4 мм.рт.ст.) за счет повышенного тонуса сосудов (ПСС – 1836 дин.с.см^-5) при одновременном уменьшении УИ до 39,8 мл/м² и СИ до 3,3 мл/мин/м², повышении МРЛЖ до 9,81 кГм/мин и ПМО₂ до 14973.

В донаркозном периоде, после премедикации с использованием промедола, атропина, димедрола и реланиума у 40 % больных и промедола, атропина, димедрола и дроперидола у 60 % больных в контрольной группе отмечено достоверное снижение ПСС на 17,6 % по сравнению с исходной величиной. Одновременно наблюдалось значительное учащение пульса на 24,5 %, увеличение ПМО₂ на 11,1 %, снижение систолического АД на 10,7 % и САД на 5,9 %.

После вводного наркоза и интубации трахеи отмечалось достоверное снижение УИ сердца на 18,8 % от исходной величины при сохранении тахикардии до 103,5 уд/мин, гипертензии до 170,3/100,5 мм.рт.ст., высоком ПСС и ПМО₂. В дальнейшем УИ на протяжении всей операции, после экстубации и в ближайшем послеоперационном периоде остается достоверно ниже исходной величины, СИ поддерживается на уровне не ниже исходного за счет тахикардии. Средние величины систолического АД удерживались в допустимых пределах и были достоверно ниже исходной величины. Диастолическое АД, за исключением травматичного этапа, существенно не отличалось от исходного. Показатели ПСС, МРЛЖ и ПМО₂, несколько снижаясь в травматичный этап, в течение всей операции и в ближайшем послеоперационном периоде имели высокие значения.

Изменение показателей объемного пульса и кожно-фарингиального температурного градиента приведены в табл. 3.17 и на рис. 3.10.

Изменение САД

Рисунок 3.9. Изменение САД и ПСС у больных с исходной артериальной гипертензией

У больных контрольной группы еще до операции отмечено значительное, по сравнению с нормой, ухудшение показателей периферического кровотока. В течение всей операции и в ближайшем послеоперационном периоде отмечается снижение амплитуды пульсовой волны на 31,4–42,1 %, объемного кровотока на 45,3–58,3 %, суммы внутренних радиусов сосудов на 37,9–57,1 % и МКП на 33,3–48,5 %, при увеличении модуля упругости на 82,5–182,5 % и температурного градиента на 92–124 % по сравнению с нормальными величинами.

Таблица 3.14.

Показатели центральной гемодинамики у больныхконтрольной группы с исходной артериальной гипертензией (М±m; n = 25)

Показатели гемодинамики

Периоды исследования

исх.

д/о

п/и

т/э

к/о

п/э

ч/ч

Пульс,

уд/мин

Р₁

± 2.51

103.3

± 3.44

<0.001

103.5

± 3.02

<0.001

<0.002

99.4

± 3.03

<0.001

100.2

± 2.94

<0.001

98.8

± 3.30

<0.01

АДс,

мм рт. ст.

Р₁

108.4

± 2.89

161.1

± 3.02

<0.001

170.3

± 2.86

<0.05

140.7

3.44

<0.001

157.6

± 3.72

<0.001

161.9

± 3.19

<0.001

159.0

3.88

<0.001

АДд,

мм рт. ст.

Р₁

101.4

± 1.73

99.7

± 1.12

>0.5

100.5

± 2.20

>0.5

90.6

2.19

<0.001

98.2

± 1.56

>0.1

101.0

± 2.21

>0.5

96.3

± 2.17

>0.05

САД,

мм рт. ст.

Р₁

127.7

± 2.07

120.2

± 2.34

<0.05

123.8

± 2.50

>0.1

107.3

± 2.96

<0.001

118.0

± 2.23

<0.01

121.3

± 2.71

>0.05

117.2

± 3.15

<0.02

УИ,

мл/м²

Р₁

39.8

± 1.35

35.9

± 1.44

>0.05

32.3

± 1.79

<0.01

31.4

± 2.15

<0.01

32.2

± 1.71

<0.002

31.0

± 1.60

<0.001

32.4

± 2.34

<0.02

СИ,

мл/мин/м²

Р₁

3.30

± 0.22

3.71

± 0.23

>0.1

3.34

± 0.27

>0.5

3.07

± 0.15

>0.25

3.20

± 0.19

>0.5

3.10

± 0.26

>0.5

3.20

± 0.28

>0.5

МРЛЖ,

кГм/мин

Р₁

9.81

± 0.53

10.38

± 0.54

>0.25

9.63

± 0.57

>0.5

7.66

± 0.61

<0.02

8.79

± 0.44

>0.1

8.76

± 0.41

>0.1

8.72

± 0.58

>0.1

ПСС,

дин. с. см^-5

Р₁

1836

± 51

1513

± 7

<0.02

1730

± 64

>0.1

1633

± 68

<0.05

1721

± 51

>0.1

1827

± 49

>0.5

1712

± 63

>0.1

ПМО_2,

усл. ед.

Р₁

14973

± 420

16642

± 524

<0.05

17626

± 473

<0.001

13718

± 531

>0.05

15665

± 529

>0.25

16222

± 486

>0.05

15709

± 573

>0.25

Р₁ – достоверность с исходным.

Изменение МКП

Рисунок 3.10. Изменение МКП у больных с исходной артериальной гипертензией

Исходя из выше сказанного, следует, что у больных с исходной гипертензией нельзя судить о состоянии гемодинамики лишь по АД и пульсу. Большую роль у данной категории больных играет изменение УИ, СИ, ПСС и состояние микроциркуляции. Следует отметить, что общепринятая схема ведения больных во время операции не в силах предотвратить ухудшение сердечной деятельности и кровообращения под влиянием операционной травмы, о чем говорят низкие показатели УИ при высоких ПСС, МРЛЖ, ПМО₂ и плохом периферическом кровотоке.

У больных с применением АЗК и АГП (табл. 3.15–3.16, рис. 3.9) отмечены однонаправленные изменения гемодинамики за исключением отдельных показателей, существенно не различающиеся между группами. После премедикации с включением стресс-протекторных препаратов отмечено достоверное снижение и нормализация систолического, диастолического и среднего АД за счет уменьшения ПСС на 23,4–14,3 %, снижение по сравнению с контрольной группой МРЛЖ на 17,9–26,4 % и ПМО2 на 28,2–34,5 % соответственно по группам.

Интубация трахеи не вызывала ухудшения показателей гемодинамики. В дальнейшем на фоне АЗК и АГП артериальное давление удерживалось на нормальных цифрах, частота пульса оставалась стабильной. Показатели УИ и СИ на протяжении всей операции, после экстубации и в ближайшем послеоперационном периоде существенно не изменялись, а ПСС на отдельных и ПМО₂ на всех этапах исследования были достоверно ниже, чем в контрольной группе.

Уже после премедикации отмечена нормализация состояния микроциркуляции. Все исследованные показатели объемного пульса и температурного градиента в течение операции и в ближайшем послеоперационном периоде достоверно не отличались от нормальных и были значительно лучше, чем у больных контрольной группы (табл. 3.17).

Таким образом, проведенные наблюдения показывают целесообразность применения АЗК и АГП у больных с исходной артериальной гипертензией, т.к. способствуют нормализации нарушенных показателей гемодинамики, микроциркуляции и улучшают защиту больных от хирургической агрессии.

Таблица 3.15.

Показатели центральной гемодинамики у больных с применением АЗК в группе с исходной артериальной гипертензией (М±m; n = 25)

Показатели гемодимики

Периоды исследования

исх.

д/о

п/и

т/э

к/р

п/э

ч/ч

Пульс,
уд/мин
Р₁

Р₂

81.3

± 3.11

>0.5

81.1

± 2.34

>0.5

<0.001

80.9

± 3.16

>0.5

<0.001

71.8

± 3.31

<0.05

<0.001

73.0

± 4.02

>0.1

<0.001

74.6

± 3.64

>0.1

<0.001

73.4

± 3.86

>0.1

<0.001

АДс,
мм рт. ст.

Р₁

Р₂

179.1

± 3.03

>0.5

146.0

± 2.76

<0.001

141.6

± 3.24

<0.001

135.6

± 3.88

<0.001

>0.25

141.3

± 4.15

<0.001

<0.01

146.4

± 3.92

<0.001

<0.01

142.8

± 4.09

<0.001

<0.01

АДд,
мм рт. ст.
Р₁

Р₂

100.0

± 1.92

>0.5

86.0

± 1.64

<0.001

87.8

± 2.23

<0.001

84.0

± 2.31

<0.001

<0.05

86.7

± 2.67

<0.001

90.0

± 2.19

<0.01

<0.001

87.1

± 2.54

<0.001

<0.01

САД,
м рт. ст.
Р₁

Р₂

126.4

± 2.24

>0.5

106.0

± 2.14

<0.001

105.7

± 2.67

<0.001

101.0

± 2.73

<0.001

>0.1

104.9

± 3.51

<0.001

<0.002

108.8

± 3.25

<0.001

<0.01

105.7

± 3.45

<0.001

<0.02

УИ,
мл/м²

Р₁

Р₂

39.0

± 1.43

>0.5

42.9±1.39

>0.05

<0.001

41.2

± 1.59

>0.25

<0.001

42.1

± 1.62

>0.1

<0.001

42.0

± 1.73

>0.1

<0.001

40.9

± 1.59

>0.25

<0.001

42.3

± 2.04

>0.1

<0.002

СИ,
мл/мин/м²
Р₁

Р₂

3.17

± 0.25

>0.5

3.48

± 0.21

>0.25

3.33

± 0.33

>0.5

3.03

± 0.36

>0.5

3.07

± 0.37

>0.5

3.05

± 0.28

>0.5

3.10

± 0.39

>0.5

МРЛЖ,
кГм/мин
Р₁

Р₂

9.33

± 0.57

>0.5

8.58

± 0.52

>0.25

<0.02

8.19

± 0.61

>0.1

>0.05

7.12

± 0.67

<0.02

>0.5

7.49

± 0.66

<0.05

>0.05

7.74

± 0.51

<0.05

>0.1

7.63

± 0.68

>0.05

>0.1

ПСС,
дин.с.см^-5
Р₁

Р₂

1860

± 68

>0.5

1424

± 61

<0.001

>0.25

1482

± 73

<0.001

<0.02

1558

± 85

<0.02

>0.25

1597

± 87

<0.05

>0.1

1663

± 73

>0.05

1591

± 89

<0.05

>0.25

ПМО_2,
усл. Ед.
Р₁

Р₂

14561

± 423

>0.25

11841

± 411

<0.001

11455

± 520

<0.001

9736

± 527

<0.001

10315

± 549

<0.001

10921

± 492

<0.001

10482

± 558

<0.001

Р₁ – достоверность с исходным. Р₂ – достоверность контролем.

Таблица 3.16. Показатели центральной гемодинамики у больных с применением АГП в группе с исходной артериальной гипертензией (М ± m; n = 25)

Показатели гемодинамики	Периоды исследования
Пульс, уд/мин Р₁ Р₂ Р₃	86.2 ± 4.54 >0.5 >0.25	80.2 ± 2.93 >0.25 <0.001 >0.5	83.4 ± 3.07 >0.5 <0.001 >0.5	84.3 ± 3.17 >0.5 <0.01 <0.01	84.6 ± 2.94 >0.5 <0.001 <0.05	89.3 ± 4.48 >0.5 <0.05 <0.02	80.4 ± 3.64 >0.25 <0.001 >0.1
АДс, мм рт. ст. Р₁ Р₂ Р₃	178.0 ± 3.28 >0.5 >0.5	136.0 ± 2.46 <0.001 <0.001 >0.1	123.8 ± 3.12 <0.001 <0.001 <0.001	126.6 ± 2.44 <0.001 <0.001 >0.05	128.7 ± 2.79 <0.001 <0.001 <0.02	140.7 ± 2.65 <0.001 <0.001 >0.1	140.4 ± 2.71 <0.001 <0.01 >0.5
АДд, мм рт. ст. Р₁ Р₂ Р₃	99.8 ± 1.94 >0.5 >0.5	88.9 ± 1.46 <0.001 <0.001 >0.1	80.8 ± 2.04 <0.001 <0.001 <0.05	79.7 ± 1.73 <0.001 <0.001 >0.1	82.6 ± 2.25 <0.001 <0.001 <0.02	95.3 ± 2.43 >0.1 >0.05 >0.1	94.6 ± 1.86 >0.05 >0.5 <0.02
САД, м рт. ст. Р₁ Р₂ Р₃	125.9 ± 2.88 >0.5 >0.5	104.6 ± 2.11 <0.001 <0.001 >0.5	95.1 ± 2.54 <0.001 <0.001 <0.01	95.3 ± 2.26 <0.001 <0.002 >0.1	98.0 ± 2.60 <0.001 <0.001 >0.1	110.4 ± 2.58 <0.001 <0.01 >0.5	109.9 ± 1.99 <0.001 >0.05 >0.25
УИ, мл/м² Р₁ Р₂ Р₃	37.6 ± 1.46 >0.25 >0.5	39.1±1.72 >0.5 >0.1 >0.05	38.2 ± 2.03 >0.5 <0.05 >0.1	42.0 ± 2.11 >0.05 <0.001 >0.5	40.7 1.84 >0.1 <0.001 >0.5	40.9 ± 1.87 >0.1 <0.001 —	40.5 ± 2.21 >0.25 <0.02 >0.5
СИ, мл/мин/м² Р₁ Р₂ Р₃	3.24 ± 0.26 >0.5 >0.5	3.14 ± 0.2 >0.5 >0.1 >0.25	3.18 ± 0.31 >0.5 >0.5 >0.5	3.54 ± 0.29 >0.25 >0.1 >0.25	3.44 ± 0.22 >0.5 >0.25 >0.25	3.66 ± 0.25 >0.1 >0.1 >0.1	3.25 ± 0.33 >0.5 >0.5 >0.5
МРЛЖ, кГм/мин Р₁ Р₂ Р₃	9.49 ± 0.56 >0.5 >0.5	7.64 ± 0.60 <0.05 <0.001 >0.5	7.05 ± 0.68 <0.02 <0.01 >0.1	7.85 ± 0.64 >0.05 >0.5 >0.25	7.85 ± 0.53 <0.05 >0.1 >0.5	9.40 ± 0.55 >0.5 >0.25 <0.05	8.33 ± 0.65 >0.1 >0.5 >0.5
ПСС, дин.с.см^-5 Р₁ Р₂ Р₃	1816 ± 65 >0.5 >0.5	1557 ± 71 <0.02 >0.5 >0.1	1395 ± 82 <0.001 <0.002 >0.25	1257 ± 78 <0.001 <0.001 <0.01	1330 ± 74 <0.001 <0.001 <0.02	1409 ± 75 <0.001 <0.001 <0.02	1577 ± 83 <0.05 >0.1 >0.5
ПМО_2, усл. Ед. Р₁ Р₂ Р	15344 ± 468 >0.5 >0.1	10907 ± 378 <0.001 <0.001 >0.05	10325 ± 365 <0.001 <0.001 >0.05	10672 ± 413 <0.001 <0.001 >0.1	10888 ± 381 <0.001 <0.001 <0.25	12565 ± 463 <0.001 <0.001 <0.02	11288 ± 434 <0.001 <0.001 >0.25

Показатели гемодинамики

Периоды исследования

исх.

д/о

п/и

т/э

к/р

п/э

ч/ч

Пульс,
уд/мин
Р₁

Р₂

Р₃

86.2

± 4.54

>0.5

>0.25

80.2

± 2.93

>0.25

<0.001

>0.5

83.4

± 3.07

>0.5

<0.001

>0.5

84.3

± 3.17

>0.5

<0.01

84.6

± 2.94

>0.5

<0.001

<0.05

89.3

± 4.48

>0.5

<0.05

<0.02

80.4

± 3.64

>0.25

<0.001

>0.1

АДс,
мм рт. ст.

Р₁

Р₂

Р₃

178.0

± 3.28

>0.5

136.0

± 2.46

<0.001 <0.001

>0.1

123.8

± 3.12

<0.001

126.6

± 2.44

<0.001

>0.05

128.7

± 2.79

<0.001

<0.02

140.7

± 2.65

<0.001

>0.1

140.4

± 2.71

<0.001

<0.01

>0.5

АДд,
мм рт. ст.
Р₁

Р₂

Р₃

99.8

± 1.94

>0.5

88.9

± 1.46

<0.001

>0.1

80.8

± 2.04

<0.001

<0.05

79.7

± 1.73

<0.001

>0.1

82.6

± 2.25

<0.001

<0.02

95.3

± 2.43

>0.1

>0.05

>0.1

94.6

± 1.86

>0.05

>0.5

<0.02

САД,
м рт. ст.
Р₁

Р₂

Р₃

125.9

± 2.88

>0.5

104.6

± 2.11

<0.001

>0.5

95.1

± 2.54

<0.001

<0.01

95.3

± 2.26

<0.001

<0.002

>0.1

98.0

± 2.60

<0.001

>0.1

110.4

± 2.58

<0.001

<0.01

>0.5

109.9

± 1.99

<0.001

>0.05

>0.25

УИ,
мл/м²

Р₁

Р₂

Р₃

37.6

± 1.46

>0.25

>0.5

39.1±1.72

>0.5

>0.1

>0.05

38.2

± 2.03

>0.5

<0.05

>0.1

42.0

± 2.11

>0.05

<0.001

>0.5

40.7

1.84

>0.1

<0.001

>0.5

40.9

± 1.87

>0.1

<0.001

—

40.5

± 2.21

>0.25

<0.02

>0.5

СИ,
мл/мин/м²

Р₁

Р₂

Р₃

3.24

± 0.26

>0.5

3.14

± 0.2 >0.5

>0.1

>0.25

3.18

± 0.31

>0.5

3.54

± 0.29

>0.25

>0.1

>0.25

3.44

± 0.22

>0.5

>0.25

3.66

± 0.25

>0.1

3.25

± 0.33

>0.5

МРЛЖ,
кГм/мин
Р₁

Р₂

Р₃

9.49

± 0.56

>0.5

7.64

± 0.60

<0.05

<0.001

>0.5

7.05

± 0.68

<0.02

<0.01

>0.1

7.85

± 0.64

>0.05

>0.5

>0.25

7.85

± 0.53

<0.05

>0.1

>0.5

9.40

± 0.55

>0.5

>0.25

<0.05

8.33

± 0.65

>0.1

>0.5

ПСС,
дин.с.см^-5
Р₁

Р₂

Р₃

1816

± 65

>0.5

1557

± 71

<0.02

>0.5

>0.1

1395

± 82

<0.001

<0.002

>0.25

1257

± 78

<0.001

<0.01

1330

± 74

<0.001

<0.02

1409

± 75

<0.001

<0.02

1577

± 83

<0.05

>0.1

>0.5

ПМО_2,
усл. Ед.
Р₁

Р₂

15344

± 468

>0.5

>0.1

10907

± 378

<0.001

>0.05

10325

± 365

<0.001

>0.05

10672

± 413

<0.001

>0.1

10888

± 381

<0.001

<0.25

12565

± 463

<0.001

<0.02

11288

± 434

<0.001

>0.25

Таблица 3.17.

Изменение показателей объемного пульса и кожно-фарингиального температурного градиента у больных с исходной гипертензией (М ± m; n = 16).

Показа-тель	Группы больных	норма	Периоды исследования
h, мм	К Р₁ АЗК Р₁ Р₂ АГП Р₁ Р₂ Р₃	7.0±0.30	4.3±0.42 <0.01 6.4±0.33 >0.5 <0.001 6.9±0.41 >0.5 <0.001 >0.25	4.8±0.36 <0.001 7.1±0.35 >0.5 <0.001 7.6±0.29 >0.5 <0.001 >0.25	4.5±0.38 <0.05 7.1±0.39 >0.5 <0.001 7.8±0.45 >0.25 <0.001 >0.25	4.1±0.47 <0.02 6.5±0.51 >0.5 <0.01 6.8±0.53 >0.5 <0.002 >0.5
Е_о	К Р₁ АЗК Р₁ Р₂ АГП Р₁ Р₂ Р₃	5.7±0.50	14.3±0.71 <0.001 9.4±0.67 <0.001 <0.001 6.8±0.48 >0.1 <0.001 <0.01	10.4±0.66 <0.001 7.3±0.63 >0.05 <0.001 6.2±0.37 >0.25 <0.001 >0.1	13.2±0.73 <0.001 7.7±0.70 <0.05 <0.001 5.9±0.52 >0.5 <0.001 >0.05	16.1±0.87 <0.001 8.6±0.2 <0.01 <0.001 6.7±0.58 >0.1 <0.001 >0.05
V_о	К Р₁ АЗК Р₁ Р₂ АГП Р₁ Р₂ Р₃	14.0±1.10	7.0±1.09 <0.001 9.1±0.92 <0.01 >0.1 13.1±0.86 >0.5 <0.001 <0.01	8.7±0.93 <0.001 11.5±0.90 >0.05 <0.05 12.9±0.74 >0.25 <0.001 >0.1	7.4±1.12 <0.001 11.3±1.05 >0.05 <0.05 14.1±1.13 >0.5 <0.001 >0.05	6.0±1.36 <0.001 10.1±1.28 <0.05 <0.05 14.1±1.20 >0.5 <0.001 <0.05
S, мм²	К Р₁ АЗК Р₁ Р₂ АГП Р₁ Р₂ Р₃	64.0±3.25	30.2±6.27 <0.001 61.4±5.14 >0.5 <0.001 65.2±5.35 >0.5 <0.001 >0.5	35.0±6.01 <0.001 79.0±5.72 <0.05 <0.001 76.5±4.96 >0.05 <0.001 >0.5	34.1±5.94 <0.001 76.8±6.14 >0.05 <0.001 77.1±5.51 >0.05 <0.001 >0.5	26.7±7.18 <0.001 66.5±6.63 >0.5 <0.001 67.2±5.98 >0.5 <0.001 >0.5
МКП, мм²/мин	К Р₁ АЗК Р₁ Р₂ АГП Р₁ Р₂ Р₃	5120±265	3120±371 <0.001 4980±257 >0.5 <0.001 5229±284 >0.5 <0.001 >0.5	3413±354 <0.001 5672±258 >0.1 <0.001 6449±290 <0.01 <0.001 >0.05	3390±340 <0.001 5606±320 >0.25 <0.001 6523±310 <0.1 <0.001 >0.05	2638±481 <0.001 4881±335 >0.5 <0.002 5403±334 >0.5 <0.001 >0.1
D t	К Р₁ АЗК Р₁ Р₂ АГП Р₁ Р₂ Р₃	2.5±0.30	5.3±0.28 <0.001 3.1±0.25 >0.1 <0.001 2.6±0.27 >0.5 <0.001 >0.1	4.8±0.20 <0.001 2.4±0.28 >0.5 <0.001 1.8±0.29 >0.05 <0.001 >0.1	5.2±0.29 <0.001 2.4±0.26 >0.5 <0.001 1.6±0.32 <0.05 <0.001 >0.05	5.6±0.36 <0.001 3.0±0.33 >0.25 <0.001 2.4±0.31 >0.5 <0.001 >0.1

Показа-тель

Группы больных

норма

Периоды исследования

д/о

т/э

к/о

ч/ч

h, мм

Р₁

АЗК

Р₁

Р₂

АГП

Р₁

Р₂

Р₃

7.0±0.30

4.3±0.42

<0.01

6.4±0.33

>0.5

<0.001

6.9±0.41

>0.5

<0.001

>0.25

4.8±0.36

<0.001

7.1±0.35

>0.5

<0.001

7.6±0.29

>0.5

<0.001

>0.25

4.5±0.38

<0.05

7.1±0.39

>0.5

<0.001

7.8±0.45

>0.25

<0.001

>0.25

4.1±0.47

<0.02

6.5±0.51

>0.5

<0.01

6.8±0.53

>0.5

<0.002

>0.5

Е_о

Р₁

АЗК

Р₁

Р₂

АГП

Р₁

Р₂

Р₃

5.7±0.50

14.3±0.71

<0.001

9.4±0.67

<0.001

6.8±0.48

>0.1

<0.001

<0.01

10.4±0.66

<0.001

7.3±0.63

>0.05

<0.001

6.2±0.37

>0.25

<0.001

>0.1

13.2±0.73

<0.001

7.7±0.70

<0.05

<0.001

5.9±0.52

>0.5

<0.001

>0.05

16.1±0.87

<0.001

8.6±0.2

<0.01

<0.001

6.7±0.58

>0.1

<0.001

>0.05

V_о

Р₁

АЗК

Р₁

Р₂

АГП

Р₁

Р₂

Р₃

14.0±1.10

7.0±1.09

<0.001

9.1±0.92

<0.01

>0.1

13.1±0.86

>0.5

<0.001

<0.01

8.7±0.93

<0.001

11.5±0.90

>0.05

<0.05

12.9±0.74

>0.25

<0.001

>0.1

7.4±1.12

<0.001

11.3±1.05

>0.05

<0.05

14.1±1.13

>0.5

<0.001

>0.05

6.0±1.36

<0.001

10.1±1.28

<0.05

14.1±1.20

>0.5

<0.001

<0.05

S, мм²

Р₁

АЗК

Р₁

Р₂

АГП

Р₁

Р₂

Р₃

64.0±3.25

30.2±6.27

<0.001

61.4±5.14

>0.5

<0.001

65.2±5.35

>0.5

<0.001

>0.5

35.0±6.01

<0.001

79.0±5.72

<0.05

<0.001

76.5±4.96

>0.05

<0.001

>0.5

34.1±5.94

<0.001

76.8±6.14

>0.05

<0.001

77.1±5.51

>0.05

<0.001

>0.5

26.7±7.18

<0.001

66.5±6.63

>0.5

<0.001

67.2±5.98

>0.5

<0.001

>0.5

МКП, мм²/мин

Р₁

АЗК

Р₁

Р₂

АГП

Р₁

Р₂

Р₃

5120±265

3120±371

<0.001

4980±257

>0.5

<0.001

5229±284

>0.5

<0.001

>0.5

3413±354

<0.001

5672±258

>0.1

<0.001

6449±290

<0.01

<0.001

>0.05

3390±340

<0.001

5606±320

>0.25

<0.001

6523±310

<0.1

<0.001

>0.05

2638±481

<0.001

4881±335

>0.5

<0.002

5403±334

>0.5

<0.001

>0.1

D t

Р₁

АЗК

Р₁

Р₂

АГП

Р₁

Р₂

Р₃

2.5±0.30

5.3±0.28

<0.001

3.1±0.25

>0.1

<0.001

2.6±0.27

>0.5

<0.001

>0.1

4.8±0.20

<0.001

2.4±0.28

>0.5

<0.001

1.8±0.29

>0.05

<0.001

>0.1

5.2±0.29

<0.001

2.4±0.26

>0.5

<0.001

1.6±0.32

<0.05

<0.001

>0.05

5.6±0.36

<0.001

3.0±0.33

>0.25

<0.001

2.4±0.31

>0.5

<0.001

>0.1

Р₁ – достоверность с исходным; Р₂ – достоверность контролем; Р₃ – достоверность между исследуемыми группами.

Особенно следует отметить отсутствие снижения УИ у больных под влиянием операционной травмы, а также улучшение тонуса сосудов и периферического кровообращения, увеличение эффективности работы сердца и снижение ПМО₂ на фоне АЗК и АГП.

Проведенные исследования показывают, что в операционном периоде на организм больных, оперированных на органах брюшной полости, действует ряд стрессорных факторов (эмоциональное напряжение, анестезия, интубация и экстубация трахеи, операционная травма, кровопотеря и др.), которые вызывают неблагоприятные изменения центральной и периферической гемодинамики. Наибольшие сдвиги гемодинамики наблюдаются у больных с исходно скомпрометированным состоянием кровообращения (артериальной гипо- и гипертензией).

Применение АЗК и АГП позволяет предупредить стрессорные сдвиги гемодинамики у больных под влиянием эмоционального напряжения, анестезии и операции. У пациентов с «повышенным риском» применение АЗК и АГП уже в донаркозном периоде позволяет значительно улучшить показатели центральной гемодинамики и микроциркуляции. Вводный наркоз, интубация трахеи и операционная травма не вызывают неблагоприятных изменений гемодинамики, нормализуется периферический кровоток. Особенно следует отметить безопасность применяемых методик в плане возникновения гипотонии.

Это позволяет рекомендовать широкое применение АЗК и АГП в анестезиологической практике у больных с различным исходным состоянием кровообращения для предупреждения отрицательных изменений гемодинамики и микроциркуляции в ответ на хирургическую травму и другие стрессорные воздействия.

В начало 3-й главы К содержанию монографии

3.4. Изменение центральной и периферической гемодинам у больных в послеоперационном периоде на фоне пролонгированной адреноганглиоплегии

3.4.1. Изменение центральной гeмодинамики

Различные стрессовые ситуации, влияющие на организм больных в послеоперационном периоде, могут вызывать значительные сдвиги со стороны гемодинамики, важность наблюдения за последней не вызывает сомнения (А.П. Катушкин, 1987; И.П. Назаров, Н.И. Терехов, 1990).

В литературе имеются сообщения об использований ганглиолитиков в операционном и послеоперационном периоде (В.М. Виноградов с соавт,1962; И.П. Назаров, 1980, 1982; В.И. Азаров, 1987), единичные сведения о применении адренолитиков в операционном периоде с целью антистрессорной защиты хирургических больных (В.А. Аркатов, А.А. Короткоручко, 1986; Т.М. Дарбинян с соавт., 1990). Однако зачастую данные препараты назначали в короткий промежуток времени. Информации о совместном длительном использовании (в течение нескольких суток) ганглио- и адренолитиков в литературе не обнаружено. В этой связи мы исследовали состояние гемодинамики у больных в послеоперационном периоде на фоне ДАСТ.

Анализу подвергнуты показатели гемодинамики 23 человек контрольной группы и 22 – исследуемой, которым в послеоперационном периоде проводилась ДАСТ по предложенной методике. Изменение показателей гемодинамики у больных контрольной группы представлено в таблице 3.18 и на рисунке 3.11.

Из таблицы и рисунка видно, что в послеоперационном периоде у больных отмечалось достоверное учащение пульса на 6,5–16,8 % по сравнению с исходной величиной. Только на 10-й день пульс приближался к дооперационному. С первого послеоперационного дня у больных данной группы начинает проявляться тенденция к снижению систолического артериального давления, а с 5-го по 10-й день оно становится достоверно ниже исходной величины на 5,9–8,4 %. Одновременно с этим диастолическое артериальное давление оставалось практически на исходном уровне (Р > 0,5). САД на исследуемых этапах не отличалось от исходного.

Для оценки состояния гемодинамики у больных важным является измерение ЦВД в динамике. Оно отражает связь между работой сердца, периферическим сопротивлением и ОЦК. Следует отметить, что многие авторы считают ЦВД более чувствительным тестом, чем артериальное давление для выявления опасных сдвигов гемодинамики (В.Д. Малышев, 1985; В.А. Битунов, А.П. Плюгин, 1988).

Определение ЦВД у больных контрольной группы показало, что в послеоперационном периоде оно до 10 дня включительно было выше исходной величины на 48,6–101,4 % (Р < 0,01).

Такие изменения артериального и венозного давления свидетельствовали о снижении функциональных возможностей миокарда.

На протяжении всего периода у больных данной группы УИ был ниже исходной величины на 14,5–19,4 %, что указывало на существенное ухудшение сердечной деятельности больных, однако СИ за счет тахикардии достоверно не изменялся (Р > 0,25). Выраженная тахикардия явилась одной из причин увеличения ПMO2, в первые сутки на 13,4 %. ПСС и МРЛЖ максимально увеличивались в 1–3 сутки на 24,4–17,4 % и 24,8–18,1 % соответственно, в дальнейшем показатели не отличались от исходных, за исключением МРЛЖ, которая на 10-е сутки была ниже исходного на 18,1 %.

ОЦК у больных контрольной группы достоверно снижался, начиная с 3-х суток (на 3,9 %), и оставался на этом уровне до 10-го дня (Р < 0,05). Снижение ОЦК происходило в основном за счет уменьшения глобулярного объема, который оставался сниженным (на 6,2–9,1 %) в эти же сроки. Объем циркулирующей плазмы достоверно не изменялся (Р > 0,5).

Детальный анализ показателей гемодинамики каждого больного контрольной группы показал, что в первые 5 дней после операции 5 % больных имели артериальную гипотонию ниже 96 мм рт. ст., а 12 % больных – артериальную гипертензию выше 160 мм рт. ст. Тахикардия свыше 100 уд/мин в первый послеоперационный день наблюдалась у 37 % больных, к концу недели их количество уменьшилось до 12 %, а к 10 дню до 4 %.

Таблица 3.18.

Показатели гемодинамики у больных контрольной группы в послеоперационном периоде (M±m, Р, n = 23)

Показатели

Период исследования

гемодинамики

Исходное

1 день

3 день

5 день

7 день

10 день

Пульс, уд. в мин.

82,5

±1,76

96,4

± 2,84

<0,001

92,0

± 3,11

< 0,002

88,5

± 1,86

<0,02

87,9

± 2,14

<0,05

82,7

± 3,03

>0,5

АД сист.,

мм рт. Ст.

128,1

±l,90

124,3

± 1,90

>0,1

125,1

±2,21

>0,25

120,6

±2,76

<0,05

121,9

± 1,90

<0,05

117,4

± 3,42

<0,01

АД диаст., мм рт. ст.

80, 5

± 2,76.

81,5

± 1,10

>0,5

81,6

± 1,65

>0,5

79,0

± 1,90

>0,5

79,9

±2,28

>0,5

78,0

± 1,71

>0,5

С А Д,

мм рт. ст.

96,5

± 2,68

97,6

± 2,43

>0,5

96,1

± 2,76

>0,5

92,9

± l,90

>0,l

93,9

± 2,28

>0,25

91,1

± 1,71

>0,05

У И,

мл/м²

47,5

± 1,93

38,3

± l,86

<0,00l

39,7

±2,l4

<0,01

40,6

± 1,81

<0,01

40,1

± 2,5l

<0,02

39,9

± 2,68

<0,05

С И,

л/мин/м²

3,92

±0,194

3,69

± 0,251

>0,25

3,65

± 0,304

>0,25

3,59

± 0,285

>0,25

3,52

±0,316 >0,25

3,30

± 0,308 >0,05

П С С,

дин. с. cм^-5

1124

± 70

1398

± 69

<0,02

1320

± 58

<0,05

1144

± 53

>0,5

1178

± 45

>0,5

1219

± 63

>0,25

М Р Л Ж,

кГм / мин

9,03

± 0,14

11,27

± 0,85

<0,02

10,66

± 0,68

<0,05

8,20

± 0,60

>0,5

8,13

± 0,70

>0,1

7,40

± 0,61

<0,01

П М О_2,

усл. Eд.

10568

± 284

11983

± 593

<0,05

11509

± 502

>0,5

10673

± 553

>0,5

10715

± 400

>0,5

9708

± 589

>0,l

Ц В Д,

мм Н₂О

72,0

± 5,5

107,0

± 10,4

<0,01

118,0

± 7,7

<0,001

145,0

± 10,8

<0,01

141,0

± 8,6

<0,001

137,0

± 5,2

<0,001

О Ц К,

мл/кг

77,3

±0,93

76,4

±0,98

>0,25

74,3

±1,06

< 0,05

74,6

± 0,91

<0,05

74,8

± 0,86

<0,05

74,7

±0,93

<0,05

Г О,

мл/кг

35,2

±0,87

34,5

± 0,92

>0,5

33,0

± 0,54

<0,05

33,1

± 0,5

<0,05

32,4

± 1,05

<0,05

32,0

± 0,9

<0,01

О Ц П,

мл/кг

42,1

± 0,91

41,9

± 0,86

>0,5

41,3

± 1,09

>0,5

41,5

±0,97

>0,5

42,4

±0,98

>0,5

42,7

±0,89

>0,5

Пульс

ПСС
Рисунок 3.11. Изменение показателей пульса, САД, УИ и ПСС у больных в послеоперационном периоде

Приведенные выше данные говорят о том, что у больных контрольной группы в послеоперационном периоде наблюдаются выраженные, неблагоприятные изменения гемодинамики. Наличие у больных снижения АДс при неизмененном АДд, увеличение ЦВД на фоне снижения ОЦК и уменьшение УИ сердца указывают на ухудшении сократительной способности миокарда. Недостаточность кровообращения у больных в определенной степени компенсировалась учщением сокращений сердца, т. е. самым неэкономичных путем.

В исследуемой группе (табл. 3.19, рис. 3.11), по сравнению с контрольной, применение адреноганглиолитиков после операции значительно улучшило состояние кровообращения у больных. Пульс и ПМO₂ стабилизировались на исходном уровне в течение всего периода наблюдения. В 1-е и 10-е сутки МРЛЖ была ниже исходного соответственно на 8 % и 10,1 % (Р < 0,05 и Р < 0,001). На остальных этапах МРЛЖ не отличалась от исходной. Использование ДАСТ позволило увеличить УИ к 5-му дню на 12,6 %, за счет чего СИ увеличивался в 5–7-е сутки на 17,2–14,4 % (Р < 0,02 и D < 0,05), на остальных этапах УИ и СИ не отличались от исходных показателей. Важно отметить, что вышеуказанные препараты не вызывали выраженной гипотензии, а лишь незначительно снижали АДс на 6,1–9,2 % (1–7 сутки), АДд – на 6,9–11,8 % (с1 по 10 день) и САД – на 6,5–10,2 % (1-е – 10-е сутки), причем данные изменения находились в пределах физиологических колебаний. В 1–3,7 день ЦВД было ниже исходного уровня на 47–28,1 % (Р < 0,001; Р < 0,002). Умеренное снижение артериального и венозного давления позволило миокарду находиться в более выгодном функциональном состоянии. ОЦК, ОЦП у больных в исследуемой группе не имели тенденций к снижению на всем протяжении исследования. Глобулярный объём снижался только в 5-е сутки на 8,5 % (Р < 0,02), в дальнейшем ГО не отличался от исходного.

На всем протяжении применения адреноганглиолитиков в послеоперационном периоде у больных отмечено улучшение периферического кровообращения с достоверным уменьшением ПСС на 23,5–5,2 %.

Детальный анализ показателей, гемодинамики каждого больного исследуемой группы показал, что в первые 5 послеоперационных дней у больных не наблюдалось гипо- и гипертензий, артериальное давление стабильно оставалось в пределах нормы. Тахикардия свыше 100 уд/мин на фоне ДАСТ не наблюдалась. Каких-либо постуральных реакций при обычном ведении послеоперационного периода у больных не было.

Таблица 3.19.

Показатели гемодинамики у больных исследуемой группы в послеоперационном периоде (М±m, Р, n = 22)

Показатели

П е р и о д и с с л е д о в а н и я

гемодинамикии

Исходное

1 день

3 день

5 день

7 день

10 день

Пульс,

уд. в мин.

86,4

± 1,84

67,4

± 2,42

>0,5

88,2

± 1,43

>0,25

84,0

± 1,46

>0,25

83,4

± 1,03

>0,1

81,9.

± 1,68

>0,05

АД сист.,

мм. Hg

131,3

± 2,57

123,3

± 2,57

<0,05

120,2

± 3,12

<0,01

119,3

± 3,14

<0,01

121,3

± 2,57

<0,01

125,4

±2,58

>0,l

АД диаст.,

мм. Hg

83,8

± 1,71

78,0

± 1,70

<0,02

75,4

± 1,78

<0,002

74,3

± 2,00

<0,002

74,1

± 1,99

<0,002

73,9

± 1,72

< 0,001

С А Д,

мм. Hg

99,5

± 1,8

93,0

± 1,71

<0,02

90,5

± 2,28

< 0,001

89,3

± 2,25

<0,001

89,8

±2,26

< 0,001

90,1

± 2,00

< 0,001

У И,

мл / м²

45,3

1,67

39,6

± 2,57

>0,05

45,5

± 2,06

>0,5

51,0

± 1,82

<0,05

44,5

± 1,75

>0,5

43,5

± 2,90

>0,5

С И,

л/мин/м²

3,54

± 0,115

3,46

± 0,164

>0,5

3,91

± 0,251

>0,1

4,15

± 0,l82

<0,02

4,05

± 0,198

<0,05

3,51

± 0,244

>0,25

П С С,

дин. с. см^-5

1256

± 51

1191

± 64

>0,5

1034

± 53

<0,01

961

±50

< 0,001

991

± 99

<0,02

1146

± 62

>0,l

М Р Л Ж,

кГм / мин

8,57

± 0,14

7,89

± 0,31

<0,05

8,60

± 0,28

>0,5

9,11

± 0,34

>0,l

8,84

± 0,42

>0,5

7,70

± 0,21

< 0,001

П М O₂,

усл. Ед.

11344

± 475

10776

±385

>0,25

10602

± 385

>0,5

10021

± 492

>0,05

10116

± 518

>0,1

10270

± 434

>0,1

Ц В Д,

мм H₂O

64,0

± 4,76

34,0

± 3,66

< 0,002

46,0

±3,29

<0,001

56,0

± 4,02

>0,l

46,0

± 3,29

< 0,001

61,0

± 4,66

>0,5

О Ц К,

мл/кг

77,9

± 0,91

79,4

±0,95

>0,25

77,1

± 1,04

>0,5

75,9

±1,08

>0,1

77,7

± 1,07

>0,5

76,7

± 1,02

>0,25

Г О,

мл/кг

36,9

± 0,85

38,8

± 0,79

>0,25

35,0

± l,14

>0,l

34,0

± 0,89

<0,02

35,6

± 1,11

>0,25

34,4

± 1,17

>0,05

О Ц П,

мл/кг

41,0

± 0,93

40,6

± 0,87

>0,5

42,1

±1,09

>0,25

41,9

± l,02

>0,5

42,1

± 1,07

>0,25

42,3

± 1,01

>0,25

Р – по сравнению с исходным

Таким образом, проведенные исследования показывают, что длительное применение адреноганглиолитиков до, во время и после оперативного вмешательства благоприятным образом сказываются на состоянии кровообращения в послеоперационном периоде у больных, оперированных на органах брюшной полости. ДАСТ предупреждает отрицательные влияния стрессовых факторов, существующих в послеоперационном периоде, на производительность сердца и улучшает периферическое кровообращение. Это позволяет считать применение адреноганглиолитиков по предложенной методике безопасным (в плане возникновения гипотензии и постуральных реакций кровообращения) и, безусловно, целесообразным у больных в послеоперационном периоде.

В начало 3-й главы К содержанию монографии

3.4.2. Изменение показателей объемного пульса

Наиболее ранней реакцией организма на стрессовые воздействия, в том числе на операционную травму и кровопотерю, являются изменения периферической циркуляции крови (Е.А. Евдокимов, 1983; В.Г. Васильков с соавт., 1988).

Существующие современные методы анестезии не всегда позволяют предотвратить нарушения микроциркуляции у оперированных больных, что может привести к гипоксии тканей и нарушению обменных процессов (Е.А. Дамир с соавт., 1981).

Существует несколько методик коррекции микроциркуляции во время и после оперативного вмешательства, в том числе при сочетании эпидуральной анестезии с различными видами общего обезболивания (В.Г. Васильков с соавт., 1988; С.К. Сухотин, 1989). Доказана целесообразность использования методики продленного ганглионарного блока с нормотонией (И.П. Назаров, 1982). Состояние микроциркуляции на фоне использования ДАСТ сочетанием адреноганглиолитиков и дезагрегантов у хирургических больных в послеоперационном периоде практически не исследовано.

Нами проведено изучение микроциркуляции методом пальцевой плетизмографии у 20 больных контрольной группы и у 22 – исследуемой (с применением ДАСТ), оперированных на органах брюшной полости.

Контрольная и исследуемая группы были сопоставимы по возрасту, полу, характеру заболевания и операции, проводимой терапии.

Таблица 3.20.

Плетизмографические показатели объемного пульса у больных контрольной группы в послеоперационном периоде (n, M±m, P)

Показатели объемного пульса

Норма

П е р и о д и с с л е д о в а н и я

Исходное

1 день

3 день

5 день

7 день

Число больных

h ( мм)

7,20±0,98

3,3

± 0,22

<0,001

3,4

± 0,35 <0,001

4,3

± 0,58

<0,02

4,9

± 0,44 <0,05

6,9

± 0,52

>0,5

Угол альфа

70,5

± 1,66

53,8

± 2,28

<0,001

54,1

± 2,30 <0,001

57,9

± 2,18 <0,001

58,1

± 3,02

<0,001

66,7

± 1,98

>0,l

Угол бета

21,4±2,21

24,9

±3,04

>0,25

32,7

± 2,25

>0,25

27,8

± 2,10

<0,05

25,2

± 2,51

>0,25

33,5

± 2,57 <0,001

П у л ь с,

уд/мин

78,0

±3,3

82,5

± l,76

<0,001

96,4

± 2,84 <0,002

92,0

± 3,11

<0,02

88,5

± 1,86 <0,05

87,9

± 2,14

>0,5

Ео

5,6

± 0,60

15,1

± 0,92

< 0,001

12,6

± 0,86 <0,001

10,2

± 0,98 <0,001

8,5

± 0,70

<0,002

6,1

± 0,60 >0,5

12,5

± 1,2

5,3

± 1,3

<0,001

6,5

± 1,1

<0,001

8,0

± 1,0

<0,01

9,3

± 1,0

<0,05

13,1

± 1,5

>0,5

S (мм²)

70,4

± 3,29

34,3

± 4,17

<0,001

22,8

± 1,86 <0,001

30,1

± 2,32 <0,001

34,3

± 3,4 <0,001

52,1

± 4,72 <0,002

М К П

мм²/мин

5491

± 278

3830

± 270

<0,001

2190

± 315

<0,001

2769

± 354

<0,001

3036

± 294

< 0,001

4580

± 256 <0,02

Р – по сравнению с нормой.

Объемный кровоток

Рисунок 3.12. Изменение объемного кровотока (S), внутреннего радиуса сосудов (Vo), минутного кровотока пальца (МКП) у больных в послеоперационном периоде (* – P < 0,05 по сравнению с нормой).

Динамика изменений показателей объемного пульса, у больных контрольной группы представлены в таблице 23 и на рис 3.12. Из таблицы видно, что до проведения операции у больных отмечено достоверное снижение амплитуды пульсовой волны h (на 54,2 %), объемного кровотока S (на 51,3 %), уменьшение угла альфа (на 23,7 %), увеличение модуля упругости Ео (на 169,6 %), уменьшение суммы внутренних просветов исследуемых сосудов Vо (на 57,6 %) и минутного кровотока пальца (на 30,2 %) по сравнению с нормальными величинами. Эти изменения указывают на то, что под влиянием психоэмоционального напряжения перед предстоящей операцией у больных возникали резкое повышение тонуса сосудов и снижение периферического кровотока.

В послеоперационном периоде в течение первых пяти суток периферический кровоток оставался нарушенным – Еo был выше нормы на 51,7–125 %, при этом h была ниже нормальных величин на 32–52,8 %, S – на 26–67,6 %, Vo – на 25,6–48 %, угол альфа – на 17,7–23,3 % и МКП – на 44,7–60,1 %. Таким образом, на протяжении исследуемого периода, как и до операции, тонус периферических сосудов был повышен, а кровоток оставался сниженным.

Только к концу недели некоторые показатели плетизмограммы возвращались в пределы нормы. Так, показатели, характеризующие тонус сосудов, (угол альфа, Ео и Vо), а также амплитуда объемного пульса h достоверно не отличались от нормальных величин. Однако объемный кровоток S и МКП оставались ещё достоверно ниже нормальных цифр на 26 % и 16,6 %.

Таблица 3.21.

Плетизмографические показатели объемного пульса у больных исследуемой группы в послеоперационном периоде (n, M±m, Р)

Показатели объемного пульса

Норма

Период исследования

Исходное

1 день

3 день

5 день

7 день

Число больных

h, мм

7,0

± 0,95

3,60

± 0,64

<0,01

7,60

± 1,33

>0,5

8,70

±0,99

>0,25

8,20

± 0,46 >0,25

8,70

± 0,34

>0,l

Угол альфа

70,5

±1,66

53,3

± 2,30

<0,05

55,6

± 0,95 <0,001

50,2

±0,85 <0,001

60,3

±1,58 <0,001

67,5

± 1,28

>0,1

Угол бета

21,4

± 2,21

30,8

±4,30

>0,l

51,8

± 5,0б <0,001

44,3

± 3,68 <0,001

40,3

± 3,30 <0,001

46.1

±3,72 <0,001

П у л ь с,

уд/мин

78,0

± 3,30

86,4

± 1,87

<0,05

87,4

± 2,42

<0,05

88,2

± 1,43

<0,01

84,0

± 1,46 >0,05

83,4

± 1,03

>0,l

Ео

5,60

± 0,60

13.2

± 0,30

< 0,001

5,96

±018

>0,25

5,15

± 0,19

>0,5

5,49

±0,21 >0,25

5,43

± 0,18 >0,25

12,5

± 1.20

6,35

± 0,19

<0,001

13,09

± 0,27

>0,5

14,64

± 0,32

>0,05

13,53

± 0,30 >0,25

13,65±0,22 >0,25

S ,

мм²

70,4

± 3,29

40,4

± 3,84

< 0, 001

76,7

± 6,04

>0,25

70,3

± 3,65

>0,5

81,3

± 2 ,30 <0,02

76,1

± 3,90

>0,25

МКП,

мм²/мин

5491

+278

3491

±250

<0,001

6704

± 293

<0,001

6201

±319

>0,05

6829

± 252 <0,001

6347

± 200

<0,02

Р – по сравнению с нормой.

У больных исследуемой группы до операции показатели плетизмограммы были примерно такими же, как и у больных контрольной группы (табл. 3.21, рис. 3.12). Увеличение модуля упругости на 135,7 % и уменьшение внутреннего радиуса сосудов на 49,2 % говорило о повышении тонуса периферических сосудов. Уменьшение амплитуды плетизмографической кривой h на 50 %, объемного кровотока S – на 42,6 % и МКП – на 36,4 % указывали на снижение интенсивности периферического кровотока. Эти изменения микроциркуляции мы связываем, так же, как и у больных контрольной группы, с влиянием эмоционального напряжения перед операцией.

В послеоперационном периоде применение ДАСТ надежно предупреждало неблагоприятные изменения периферическогокровообращения.

На протяжении всего срока применения адреноганглиолитиков и дезагрегантов, в течение 7 дней, максимальная амплитуда объемного пульса h была выше нормальной величины на 5,5–20,8 %. МКП в 1,5–7 день превышал норму на 22,1–24,4 %, на 3 сутки не отличался от нормы. Показатели Vо, Ео и S на исследуемых этапах не изменялись (за исключением S на 5 сутки, который был выше нормы на 15,5 %). Угол альфа в 1–5 день был ниже нормы на 28,8–14,5 %, на 7 сутки – соответствовал норме.

Эти данные доказывают, что ДАСТ в послеоперационном периоде предупреждала отрицательное влияние стрессовых факторов на периферическое кровообращение и способствовала его интенсификации за счет снижения тонуса сосудов.

Таким образом, изучение периферического кровообращения методом пальцевой плетизмографии показало, что эмоциональное напряжение, операционная травма приводят к выраженному ухудшению микроциркуляции крови в результате повышения тонуса периферических сосудов, уменьшения объема и интенсивности кровотока. В послеоперационном периоде эти показатели не нормализуются полностью даже к концу первой недели. ДАСТ является эффективным средством в предупреждении нарушений микроциркуляции крови под влиянием стрессовых факторов у больных в послеоперационном периоде.

В начало 3-й главы К содержанию монографии

3.5. Изменение ОЦК, его составных частей и показателей красной крови в операционном и ближайшем послеоперационном периодах на фоне стресспротекторной терапии

Проблема профилактики и лечения волемических нарушений у больных во время операции и в послеоперационном периоде не теряет своей актуальности. Операционная кровопотеря – патологическое состояние организма, развивающееся в результате экстравазального кровотечения и внутрисосудистой секвестрации, сопровождающееся возникновением ряда компенсаторных и патологических реакций. Объем операционной кровопотери зависит от вида, травматичности операции и осложнений, а также от степени депонирования и секвестрации крови, связанных с недостаточным обезболиванием, невосполнением операционной кровопотери, снижением ОЦК.

Профилактика и лечение операционной кровопотери в значительной мере зависят от своевременной диагностики ее степени и выявления многочисленных патофизиологических сдвигов, происходящих в организме в результате операционной травмы и дефицита ОЦК и ее компонентов. Сохранение достаточного ОЦК является весьма важным для предупреждения гемодинамических нарушений и благоприятного исхода оперативного вмешательства.

Для поддержания его на должном уровне, помимо адекватной инфузионно-трансфузионной терапии, необходимо предотвращение рефлекторных нарушений кровообращения и обмена веществ.

Достижения современной трансфузиологии, хирургии и анестезиологии-реаниматологии позволяют получить положительные результаты у многих больных с острой кровопотерей. Однако в некоторых случаях, особенно при массивных кровотечениях, сопровождающихся явлением геморрагического шока, даже самая энергичная гемотрансфузионная терапия не в состоянии предупредить тяжелые и необратимые изменения в организме больных (И.А. Горбашко, 1982; Е.А. Вагнер с соавт., 1986). Неудовлетворительные результаты вынуждают искать нетрадиционные методы лечения. Известно, что в ответ на операционную травму и кровопотерю в организме вводится в действие неспецифический стрессорный механизм с гиперергической реакцией САС и надпочечников, что приводит к нарушению кровообращения, патологическому депонированию крови и, как следствие, к уменьшению ОЦК (А.И. Горбашко, 1982; Г.А. Рябов с соавт., 1983; и др.). Мы предположили, что улучшению результатов лечения может способствовать дополнительная антистрессорная терапия.

Для проверки этого предположения нами проведено исследование ОЦК, ее составных частей, показателей красной крови, состава и объема инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) во время операции и в раннем послеоперационном периоде у больных с применением АЗК и АГП.

В зависимости от исходных показателей волемии все больные были разделены на две группы: с исходной нормоволемией и гиповолемией. Исследуемые показатели волемии и красной крови в группах с применением АЗК и АГП сравнивались с аналогичными в контрольной группе. В контрольную группу были включены пациенты, оперированные без применения указанных методик.

В начало 3-й главы К содержанию монографии

3.5.1. Изменение ОЦК и показателей красной крови у больных с исходной нормоволемией

В группу с применением АЗК было включено 35 больных. Продолжительность оперативных вмешательств составила в среднем 126,4±6,3 мин. Средняя интраоперационная кровопотеря 7,9±0,27 мл/кг. Общее количество жидкости, введенной за операцию, составило 27,8±0,57 мл/кг при темпе инфузии 0,22 мл/кг/мин. Учитывая, что максимальная интраоперационная кровопотеря не превышала 1000 мл, кровь во время операции не переливали. Инфузионная терапия состояла на 33,5 % из коллоидов и 66,5 % из кристаллоидов.

В группе с применением АГП было 40 человек. Средняя продолжительность оперативных вмешательств 158,4±5,9 мин, интраоперационная кровопотеря 13,3±0,35 мл/кг. Общее количество жидкости, введенной за время операции, в среднем 32,3±0,73 мл/кг при темпе инфузии 0,20 мл/кг/мин, из них консервированной крови 3,0 мл/кг и кровезаменителей 29,3 мл/кг. Интраоперационная ИТТ состояла на 9,4 % из консервированной крови, на 33,3 % из коллоидов и 57,3 % из кристаллоидов. Операционная кровопотеря восполнялась донорской кровью только на 22,6 %.

В контрольную группу было включено 40 человек. Средняя продолжительность оперативных вмешательств 140,6±5,1 мин, интраоперационная кровопотеря 10,5±0,29 мл/кг. Общее количество жидкости введенной за операцию 28,8±0,70 мл/кг, из них консервированной крови 6,7 мл/кг и кровезаменителей 22,1 мл/кг. Интраоперационная ИТТ состояла на 23,3 % из консервированной крови, на 25,6 % из коллоидов и на 51,1 % из кристаллоидов. Операционная кровопотеря восполнялась донорской кровью на 63,6 %.

Результаты исследования красной крови у больных с исходной нормоволемией представлены в таблице 3.22.

Концентрация гемоглобина у больных контрольной группы до операции составляла 125,0±2,02 г/л. В травматичный этап операции отмечается тенденция к снижению его до 120,7 г/л, которая становится достоверной к концу операции – 115,5 г/л и сохраняется в раннем послеоперационном периоде – 117,1 г/л. Снижение гемоглобина было связано не только с неполным возмещением кровопотери (на 63,6 %), но и с депонированием крови под влиянием хирургической агрессии.

У больных с применением АЗК концентрация гемоглобина до операции составляла 128,1±2,16 г/л и достоверно не отличалась от величины в контрольной группе (Р > 0,25). К концу операции отмечается снижение концентрации гемоглобина на 5,6 %, а уже в ближайшем послеоперационном периоде этот показатель достоверно не отличается от исходного. Некоторое снижение концентрации гемоглобина к концу операции отмечено у больных на фоне кровопотери 7,9 мл/кг не восполненной донорской кровью, а только введением жидкости и, вероятно, было связано с гемодилюцией.

В группе с применением АГП в течение всей операции и в раннем послеоперационном периоде концентрация гемоглобина не отличалась от исходной величины несмотря на значительную кровопотерю (13,3 мл/кг), восполненную донорской кровью только на 22,6 %.

Аналогичные изменения получены при измерении уровня венозного гематокрита (табл. 3.22).

Количество эритроцитов в контрольной группе изменялось следующим образом (табл. 3.22). До операции количество эритроцитов составляло 3,6±0,11 * 10¹²/л, в травматичный этап операции отмечена тенденция к снижению их количества, которая становится достоверной к концу операции (Р < 0,05). У больных с применением АЗК количество эритроцитов к концу операции также снижается (на 11,1 %). При применении АГП отмечается стабильность количества эритроцитов в течение всего периода наблюдения. Следует отметить достоверное улучшение к концу операции и в ближайшем послеоперационном периоде всех исследованных показателей красной крови по сравнению с аналогичными в контрольной группе при недостоверном различии с группой с АЗК.

Наиболее точно оценить изменения волемии позволяет определение ОЦК. Определение ОЦК и его составных частей (ОЦП и ГО) имеет особенно важное значение, т.к. ганглиолитики, альфа- и бета- адренолитики и клофелин, расширяя периферические сосуды, могут вызвать несоответствие между емкостью сосудистого русла и имеющимся ОЦК.

Результаты исследования ОЦК и его составных частей представлены в таблице 3.23 и на рисунке 3.13.

У больных контрольной группы уже до операции, еще до нанесения хирургической травмы, отмечается тенденция к уменьшению ОЦК. В травматичный этап, к концу операции и в ближайшем послеоперационном периоде отмечается достоверное снижение ОЦК на 3 – 4,8 %. К концу операции снижается и ГО (на 12,3 %), несмотря на адекватное кровевосполнение и инфузионную терапию. Вероятно, это связано не только с неполным возмещением кровопотери, но и с депонированием крови под влиянием операционной травмы. Подобные изменения ОЦК под влиянием оперативных вмешательств, отмечали и другие авторы (А.И. Горбашко, 1982; В.А. Климанский, Я.А. Рудаев, 1984; Е.А. Вагнер с соавт., 1986).

У больных с применением АЗК к концу операции и в раннем послеоперационном периоде отмечается некоторое увеличение ОЦП (на 3,5–4,9 %), ОЦК и ГО существенно не меняются. Следует отметить отсутствие снижения ГО на фоне кровопотери, не восполненной переливанием донорской крови.

В группе с применением АГП показатели ОЦК, ОЦП и ГО в течение всего операционного и раннего послеоперационного периода существенно не отличаются от исходных величин, несмотря на восполнение операционной кровопотери консервированной кровью всего на 22,6 %. Уже с момента поступления в операционную показатели ОЦК и ГО были достоверно выше аналогичных в контрольной группе при недостоверном изменении ОЦП.

Приведенные данные свидетельствуют, что применение АЗК и АГП предупреждает отрицательное влияние операционной травмы на показатели красной крови и волемии у больных во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Их применение позволяет включить в активную циркуляцию значительную часть депонированной крови, уменьшить объем операционной гемотрансфузии и увеличить эффективность инфузионно-трансфузионной терапии.

Таблица 3.22.

Изменение показателей красной крови в операционном периоде у больных с исходной нормоволемией ( М±m; n = 30 )

Исследуемый показатель

Группы больных

Периоды исследования

исх.

т/э

к/о

ч/ч

Гемоглобин,

Hb г/л

Р₁

АЗК

Р₁

Р₂

АГП

Р₁

Р₂

Р₃

125.0±2.02

128.1±2.16

>0.25

127.0±0.87

>0.5

120.7±2.11

>0.1

124.0±2.44

>0.1

>0.25

125.3±2.98

>0.5

>0.1

>0.5

115.5±2.23

<0.002

120.9±2.29

<0.05

>0.05

125.1±2.82

>0.5

<0.01

>0.1

117.1±1.58

<0.002

121.3±2.73

>0.05

>0.1

126.2±2.64

>0.5

<0.01

>0.1

Гематокрит,

Ht %

Р₁

АЗК

Р₁

Р₂

АГП

Р₁

Р₂

Р₃

35.2±0.87

37.3±0.80

>0.05

37.0±0.91

>0.1

>0.5

33.9±0.96

>0.25

35.6±0.92

>0.1

36.4±1.14

>0.5

>0.05

>0.5

32.4±0.81

<0.02

34.5±0.83

<0.02

>0.05

36.2±0.85

>0.5

<0.001

>0.1

32.7±0.92

<0.05

34.9±0.94

>0.05

36.7±0.79

>0.5

<0.005

>0.1

Количество
эритроцитов,

10¹²/л

Р₁

АЗК

Р₁

Р₂

АГП

Р₁

Р₂

Р₃

3.60±0.11

3.89±0.12

>0.05

3.87±0.09

>0.05

>0.5

3.45±0.09

>0.25

3.59±0.15

>0.1

>0.25

3.62±0.18

>0.1

>0.25

>0.5

3.30±0.10

<0.05

3.46±0.12

<0.02

>0.25

3.60±0.13

>0.05

>0.25

3.32±0.09

<0.05

3.49±0.17

<0.05

>0.25

3.69±0.08

>0.1

<0.01

>0.25

Р₁ – по сравнению с исходным. Р₂ – по сравнению с контролем, Р₃ – по сравнению с АЗК.

Таблица 3.23.

Изменение ОЦК, ОЦП и ГО в операционном периоде у больных с исходной нормоволемией ( М ± m; n = 30 )

Пока-затель

Группы больных

Периоды исследования

исх.

д/о

т/э

к/о

ч/ч

ОЦК,

мл/кг

Р₁

АЗК

Р₁

Р₂

АГП

Р₁

Р₂

Р₃

68.9±0.52

68.9±0.64

69.0±0.55

>0.5

68.1±0.60

>0.25

69.2±0.68

>0.5

>0.1

69.9±0.59

>0.25

<0.05

>0.25

66.8±0.58

<0.01

68.0±0.72

>0.25

>0.1

68.1±0.53

>0.1

>0.05

>0.5

65.6±0.64

<0.001

69.1±0.62

>0.5

<0.001

68.2±0.56

>0.25

<0.002

>0.25

65.7±0.71

<0.001

68.7±0.81

>0.5

<0.01

68.9±0.61

>0.5

<0.001

>0.5

ОЦП,

мл/кг

Р₁

АЗК

Р₁

Р₂

АГП

Р₁

Р₂

Р₃

44.6±0.52

43.2±0.53

>0.05

43.5±0.51

>0.1

>0.5

44.2±0.45

>0.5

43.3±0.49

>0.5

>0.1

43.8±0.48

>0.5

>0.25

44.2±0.47

>0.5

43.8±0.48

>0.25

>0.5

43.3±0.52

>0.5

>0.1

>0.25

44.3±0.50

>0.5

45.3±0.47

<0.01

>0.1

43.6±0.41

>0.5

>0.25

<0.01

44.1±0.51

>0.25

44.7±0.50

<0.05

>0.25

43.6±0.42

>0.5

>0.25

>0.05

ГО,

мл/кг

Р₁

АЗК

Р₁

Р₂

АГП

Р₁

Р₂

Р₃

24.3±0.68

25.7±0.70

>0.1

25.5±0.86

>0.25

>0.5

23.9±0.75

>0.5

25.9±0.71

>0.5

>0.05

26.1±0.81

>0.5

<0.05

>0.5

22.6±0.64

>0.05

24.2±0.75

>0.1

>0.05

24.8±0.79

>0.5

<0.05

>0.5

21.3±0.71

<0.01

23.8±0.68

>0.05

<0.02

24.7±0.78

>0.25

<0.002

>0.25

21.6±0.72

<0.01

24.0±0.74

>0.05

<0.02

25.3±0.82

>0.5

<0.001

>0.1

Р₁ – по сравнению с исходным. Р₂ – по сравнению с контролем. Р₃ – по сравнению с АЗК.

Изменение ОЦК

Рисунок 3.13. Изменение ОЦК и ГО у больных с исходной нормоволемией.

В начало 3-й главы К содержанию монографии

3.5.2. Изменение ОЦК, и показателей красной крови у больных с исходной гиповолемией

Кровотечение из органов пищеварительного тракта до сих пор остается одним из наиболее частых и тяжелых осложнений как заболеваний ЖКТ, так и других органов и систем (М.А. Чистова, 1987). Неотъемлемой частью хирургического лечения больных с дооперационной гиповолемией, развившейся в результате желудочно-кишечных кровотечений, является коррекция ОЦК переливанием крови и кровезаменителей. Однако, несмотря на ИТТ, риск оперативных вмешательств у этих больных остается высоким, общая летальность достигает 10,7–15,3 %, послеоперационная 20,6 %, а при операциях на высоте кровотечения до 43 % (В.А. Климанский, Я.А. Рудаев, 1984).

Неудовлетворительные результаты вынуждают, наряду с совершенствованием хирургических приемов и программ ИТТ, искать дополнительные методы лечения. Учитывая тот факт, что кровопотеря и обусловленная ею гиповолемия сопровождаются гиперреакцией САС и надпочечников, усиливающейся под влиянием оперативных вмешательств, патогенетически обоснованным в данной ситуации может стать применение препаратов, блокирующих чрезмерную нейровегетативную реакцию.

В литературе имеются положительные отзывы о применении у больных с кровопотерей ганглиолотиков. R.C. Lillechei et al., (1964) для устранения вазоконстрикции при тяжелом геморрагическом шоке рекомендует применять aльфа-адреноблокатор феноксибензамин (дибензилин). Некоторые авторы (Н.А. Осипова с соавт., 1990) предупреждают об опасности применения клофелина при гиповолемии, однако учитывая положительный опыт применения клофелина при лечении ожогового шока (И.П. Назаров с соавт.,1994), мы предположили возможность улучшения результатов лечения под влиянием АЗК и АГП.

Для проверки данного предположения проведено исследование у 70 больных, оперированных по поводу желудочно-кишечных кровотечений. Из них у 20 больных была применена АЗК и 20 человек были оперированы с применением АГП. Контрольную группу составили 30 человек, оперированных без применения вышеуказанных методик.

Контрольная и исследуемые группы были сопоставимы по возрасту, характеру оперативных вмешательств и степени исходной гиповолемии (дефицит ГО 32–33,6 %).

У больных с применением АЗК средняя интраоперационная кровопотеря составила 8,4±0,37 мл/кг. Общее количество жидкости, введенной за время операции, 31,7±0,71 мл/кг, при темпе инфузии 0,24 мл/кг/мин. ИТТ состояла на 14,7 % из консервированной крови и 85,3 % из кровезаменителей, из которых коллоиды составляли 32 %, кристаллоиды 53,3 %. Операционная кровопотеря возмещалась донорской кровью на 56 %.

В группе с применением АГП интраоперационная кровопотеря составила 8,6±0,35 мл/кг. Общее количество жидкости, перелитой за операцию, составило 30,2±0,68 мл/кг при темпе инфузии 0,22 мл/кг/мин. ИТТ состояла на 17,1 % из донорской крови и на 82,9 % из кровезаменителей, из которых коллоиды составляли 30,6 % и кристаллоиды 52,3 %. Операционная кровопотеря возмещалась донорской кровью только на 60 %.

В контрольной группе операционная кровопотеря составила 8,3±0,23 мл/кг. Дефицит ОЦК восполнялся на 42 % консервированной кровью и на 58 % кровезаменителями, из которых коллоиды составили 13,1 %, а кристаллоиды — 44,9 %, при общем количестве перелитой жидкости 29,6±0,66 мл/кг и темпе инфузии 0,23 мл/кг/мин. Количество донорской крови, перелитой за время операции, превышало операционную кровопотерю на 50 % (в среднем 820±46мл).

Результаты изучения показателей красной крови у больных с исходной гиповолемией представлены в таблице 3.24.

У больных контрольной группы несмотря на переливание крови, превышающее операционную кровопотерю на 50 %, в течение всей операции и в раннем послеоперационном периоде не отмечено улучшения показателей красной крови. Показатели гемоглобина, уровень венозного гематокрита и количество эритроцитов существенно не отличались от исходных величин.

У больных с применеием АЗК к концу операции и в раннем послеоперационном периоде отмечается увеличение гемоглобина на 4,6–6,3 % и количества эритроцитов на 5,4–7,3 %. Уровень венозного гематокрита имел тенденцию к повышению, однако при данном количестве наблюдений его отличие от исходной величины оставалось статистически не существенным.

Следует отметить положительную динамику показателей красной крови к концу операции и в ближайшем послеоперационном периоде у больных с применением АЗК по отношению к контрольной группе на фоне меньшего количества перелитой донорской крови.

В группе с применением АГП исходные показатели гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов составляли 90,2 г/л, 27,6 % и 2,58 * 10¹²/л соответственно и достоверно не отличались от таковых в контрольной группе и группе с применением АЗК (Р > 0,5).

Таблица 3.24.

Изменение показателей красной крови в операционном периоде у больных с исходной гиповолемией (М±m; n = 20)

Исследуе-мый показатель

Группы больных

Периоды исследования

исх.

т/э

к/о

ч/ч

Гемоглобин,

Hb г/л

Р₁

АЗК

Р₁

Р₂

АГП

Р₁

Р₂

Р₃

90.6±1.18

91.0±1.34

>0.5

90.2±1.43

>0.5

88.0±1.28

>0.1

89.6±1.40

>0.25

95.1±1.64

<0.02

<0.001

<0.02

86.8±1.56

>0.05

95.2±1.50

<0.05

<0.001

98.1±1.96

<0.01

<0.001

>0.1

94.0±1.81

>0.1

96.7±1.29

<0.01

>0.1

104.0±1.78

<0.001

Гематокрит,

Ht %

Р₁

АЗК

Р₁

Р₂

АГП

Р₁

Р₂

Р₃

27.7±0.33

27.9±0.35

>0.5

27.6±0.40

>0.5

26.8±0.44

>0.05

27.2±0.41

>0.1

>0.5

28.9±0.42

<0.05

<0.001

<0.01

26.4±0.69

>0.05

28.5±0.29

>0.1

<0.01

29.8±0.59

<0.01

<0.001

<0.05

28.3±0.52

>0.25

28.9±0.43

>0.05

>0.25

31.2±0.58

<0.001

<0.002

Количество
эритроцитов,

10¹²/л

Р₁

АЗК

Р₁

Р₂

АГП

Р₁

Р₂

Р₃

2.60±0.05

2.61±0.04

>0.5

2.58±0.05

>0.5

2.52±0.07

>0.25

2.59±0.06

>0.5

>0.25

2.76±0.07

<0.05

<0.02

>0.05

2.50±0.08

>0.25

2.75±0.04

<0.05

<0.01

2.85±0.09

<0.02

<0.01

>0.15

2.17±0.10

>0.25

2.80±0.08

<0.05

>0.25

3.01±0.09

<0.001

<0.05

>0.05

Р₁ – по сравнению с исходным. Р₂ – по сравнению с контролем. Р₃ – по сравнению с АЗК.

В ходе операции у больных с применением АГП отмечено постепенное улучшение всех исследованных показателей красной крови. Уже начиная с травматичного этапа показатели гемоглобина, уровень венозного гематокрита и количество эритроцитов достоверно увеличиваются (на 5,4 %, 4,7 % и 7 % соответственно) и в течение всей операции и в раннем послеоперационном периоде остаются выше исходных и соответствующих показателей контрольной группы. Положительная динамика показателей красной крови у больных с применением АГП отмечена на фоне возмещения операционной кровопотери донорской кровью только на 60 % и исходно имевшемся снижении данных показателей.

Веские данные в пользу применения АЗК и АГП у больных с кровопотерей были получены при изучении ОЦК и ее составных частей (таблица 3.25, рисунок 3.14). Определение ОЦК показало, что в дооперационном периоде у больных всех групп имелся дефицит ОЦК 7,6–8,8 % и ГО 32,0–33,6 % с одновременным избытком ОЦП на 6,3–7,6 % по сравнению с должными величинами при недостоверном различии между группами (Р > 0,1).

К концу операции у больных контрольной группы, несмотря на трансфузию крови в объеме, превышающем операционную кровопотерю на 50 %, происходило дальнейшее увеличение дефицита ГО на 6 % за счет депонирования крови, ОЦК поддерживался на уровне не ниже исходного за счет ОЦП.

Таким образом, дооперационный дефицит не только не устранялся, но и нарастал. В ближайшем послеоперационном периоде все показатели волемии возвращались к исходно низким величинам.

У больных с применением АЗК к концу операции и в раннем послеоперационном периоде отмечено увеличение ОЦК на 3 % в основном за счет плазмы, объем которой увеличивался на 9,5 % от должного. ГО имел тенденцию к повышению и к концу операции был достоверно выше соответствующего в контрольной группе (Р < 0,001).

В группе с применением АГП уже до операции отмечается увеличение ОЦК на 2,7 % и тенденция к увеличению ГО. В дальнейшем на протяжении всей операции и в ближайшем послеоперационном периоде ОЦК и ГО достоверно выше (на 3,5–4,5 % и 8,4–17,5 % ) исходных величин и соответствующих показателей контрольной группы при недостоверном изменении ОЦП.

Следует отметить, что увеличение ОЦК и ГО у больных с применением АГП отмечено на фоне дооперационного дефицита этих показателей и операционной кровопотери, восполненной донорской кровью только на 60 %. Благоприятные изменения волемии под влиянием проводимой антистрессорной терапии возникали в результате мобилизации аутокрови из депо в активную циркуляцию.

Таким образом, у больных с исходной нормоволемией операционная травма приводит к депонированию крови и, несмотря на адекватное кровезамещение, вызывает снижение гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов, уменьшение ОЦК и ГО.

Таблица 3.25.

Изменение ОЦК, ОЦП и ГО в операционном периоде у больных с исходной гиповолемией ( М±m; n = 20 )

Пока-затель

Группы больных

Периоды исследования

исх.

д/о

т/э

К/о

ч/ч

ОЦК,

мл/кг

Р₁

АЗК

Р₁

Р₂

АГП

Р₁

Р₂

Р₃

60.9±0.52

61.0±0.47

>0.5

60.2±0.44

>0.25

>0.1

60.6±0.44

>0.5

61.4±0.43

>0.5

>0.1

61.8±0.52

<0.02

>0.05

>0.5

60.5±0.60

>0.5

61.8±0.51

>0.25

>0.05

62.3±0.56

<0.01

<0.05

>0.5

60.1±0.74

>0.25

62.8±0.71

<0.05

<0.01

62.9±0.89

<0.01

<0.02

>0.5

61.0±0.78

>0.5

62.6±0.60

<0.05

>0.1

62.5±0.73

<0.01

>0.1

>0.5

ОЦП,

мл/кг

Р₁

АЗК

Р₁

Р₂

АГП

Р₁

Р₂

Р₃

44.1±0.32

44.0±0.22

>0.05

43.6±0.27

>0.1

>0.25

44.0±0.29

>0.5

44.2±0.30

>0.5

44.1±0.35

>0.25

>0.5

44.3±0.36

>0.5

45.0±0.33

<0.05

>0.1

44.3±0.41

>0.1

—

>0.1

44.3±0.43

>0.5

44.9±0.32

<0.05

>0.25

44.1±0.36

>0.25

>0.5

>0.05

43.2±0.48

>0.5

44.5±0.34

>0.1

<0.05

43.0±0.54

>0.25

>0.5

<0.02

ГО,

мл/кг

Р₁

АЗК

Р₁

Р₂

АГП

Р₁

Р₂

Р₃

16.8±0.35

17.0±0.41

>0.5

16.6±0.38

>0.5

>0.25

16.6±0.30

>0.5

17.2±0.55

>0.5

>0.25

17.7±0.42

>0.05

<0.05

>0.25

16.2±0.41

>0.25

16.8±0.52

>0.5

>0.25

18.0±0.56

<0.05

<0.02

>0.1

15.8±0.35

<0.05

17.9±0.38

>0.1

<0.001

18.8±0.60

<0.01

<0.001

>0.1

17.4±0.49

>0.25

18.1±0.61

>0.1

>0.25

19.5±0.68

<0.001

<0.002

>0.1

Р₁ – по сравнению с исходным. Р₂ – по сравнению с контролем. Р₃ – по сравнению с АЗК.

Рисунок 3.14. Изменение ГО и ОЦК у больных с исходной гиповолемией

Хирургическая операция и кровопотеря, восполненная донорской кровью только на 22,6 % у больных с применением АГП и не восполненная кровью у больных с применением АЗК, не приводит к ухудшению показателей волемии в операционном и ближайшем послеоперационном периодах.

У больных контрольной группы с исходной гиповолемией даже энергичная гемотрансфузионная терапия не позволяет улучшить показатели красной крови и волемии и устранить дооперационный дефицит.

Применение антистрессорной терапии, несмотря на только частичное восполнение интраоперационной кровопотери донорской кровью и имевшийся дооперационный дефицит, позволяет повысить эффективность проводимых мероприятий и быстрее устранить волемические нарушения в организме больных.

Проведенные исследования подтверждают имеющиеся в литературе сведения о наличии патологического депонирования крови под влиянием суммы стрессорных факторов, действующих на организм хирургических больных. Они также показывают принципиальную возможность предупреждения депонирования стресс-протекторами и более того – возможность выхода аутокрови из депо и включения ее в активную циркуляцию.

Применение АЗК и АГП позволяет добиться более положительной динамики показателей волемии и красной крови, снизить объем и увеличить эффективность гемотрансфузий, а во многих случаях и отказаться от переливания донорской крови без ущерба для больного. Это позволяет рекомендовать их применение в широкой хирургической и анестезиологической практике.

В начало 3-й главы Следующая глава

К содержанию монографии

Глава 5. Анестезия и интенсивная терапия в абдоминальной хирургии

Глава 4. Послеоперационное обезболивание

К содержанию 19-й главы К содержанию монографии

19.4. Функциональное состояние эндокринной системы больных при хирургической коррекции сколиоза на фоне стресспротекции

При оперативном лечении сколиоза хирургам и анестезиологам приходится сталкиваться с актуальной проблемой – защитой больных от агрессивного воздействия самой операции и анестезии. Чрезмерные стрессовые реакции, возникающие в дооперационном, операционном и послеоперационном периодах приводят к повышению уровня нейроэндокринной напряженности оперированных детей, что в свою очередь ведет к выраженным сдвигам центральной, периферической и органной гемодинамики, централизации кровообращения, увеличению метаболизма и другим неблагоприятным изменениям гомеостаза. Известна роль системы гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников в реактивности организма при состоянии напряжения и в патогенезе многих заболеваний (Горизонтов П.Л., Протасова Т.Н., 1966; Назаров И.П., Винник Ю.С., 1980; Полюхов С.М. с соавт., 1971; Zochovski et al, 1978).

Возникающая проблема создает необходимость изучения действия клофелина и пентамина на функциональную активность нейроэндокринной системы детей при оперативной коррекции сколиоза.

Нами изучено состояние функции надпочечников, щитовидной и поджелудочной желез, углеводного обмена у 40 детей, оперированных по поводу сколиоза. Для этого определяли концентрацию в сыворотке крови тироксина (Т₄), трийодтиронина (Т₃), тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ), уровень кортизола, сахара, инсулина и С-пептида.

Динамика этих данных активности эндокринной системы в контрольной и исследуемой (с АЗКиП) группах представлены в таблицах 19.6 и 19.7, на рисунках 19.8-19.13.

У больных обеих групп исходная концентрация кортизола до премедикации была выше нормы на 49,5%, 56,6% соответственно. Повышение концентрации гормона коры надпочечников сопровождалось увеличением концентрации сахара крови на 31,7 и 31,5% по сравнению с нормой. Эти изменения в свою очередь способствовали более напряженной работе поджелудочной железы, что приводило к увеличению уровня С-пептида на 57,1-65,1% и возрастанию показателей уровня инсулина на 31,9-30,4% соответственно. О развитии стрессовой реакции у детей утром в день операции говорила и гиперфункция щитовидной железы. В частности, отмечалось достоверное (Р<0,05) повышение концентрации Т₃ на 15,7% и 16,9%, Т₄ – на 9,1% и 11,2%, ТСГ – тенденция к увеличению на 7,7% и 7,7% (при Р>0,05), соответственно в контрольной и исследуемой группах.

Таблица 19.6.

Изменение концентрации гормонов щитовидной железы, кортизола, С-пептида, инсулина и сахара в сыворотке крови больных контрольной группы (М+m; P), n=20

Показатель

Норма

Исходное

До

операции

После

интубации

Травм.

Этап

Конецоперации

Через

Час

Кортизол, нмоль/л

Р₁

375

+20,0

547,3

+15,5

<0,001

874,2

+31,1

<0,001

785,6

+ 20,2

<0,001

789,5

+22,1

<0,001

791,2

+26,5

<0,001

793,2

+30,3

<0,001

С-пептид, пмоль/л

Р₁

1,75

+0,11

2,75

+0,25

<0,002

3,75

+0,32

<0,001

4,08

+0,33

<0,001

4,09

+0,28

<0,001

4,11

+0,31

<0,001

4,12

+0,34

<0,001

Инсулин, пмоль/л

Р₁

126,8

+6,9

167,2

+17,3

<0,05

232,3

+14,2

<0,001

244,7

+17,2

<0,001

249,4

+16,7

<0,001

254,2

+15,0

<0,001

256,6

+14,5

<0,001

Сахар, ммоль/л

Р₁

4,67

+0,24

6,15

+0,63

<0,05

10,8

+0,52

<0,001

13,95

+0,76

<0,001

14,28

+0,64

<0,001

13,18

+0,73

<0,001

12,51

+0,69

<0,001

Т₃, нмоль/л

Р₁

1,72

+0,04

1,99

+0,12

<0,05

2,11

+0,13

<0,001

2,32

+0,14

<0,001

2,45

+0,15

<0,001

2,49

+0,18

<0,001

2,3

+0,17

<0,001

Т₄, нмоль/л

Р₁

112,0

+3,0

122,2

+4,65

<0,05

98,3

+2,35

<0,001

84,5

+2,25

<0,001

78,6

+3,02

<0,001

63,4

+2,01

<0,001

60,9

+2,20

<0,001

ТСГ, мкмоль/л

Р₁

0,39

+0,012

0,42

+0,015

>0,05

0,36

+0,010

>0,05

0,34

+0,016

<0,01

0,35

+0,014

<0,05

0,34

+0,012

<0,001

0,33

+0,016

<0,001

Р₁ – по сравнению с нормой

Таблица 19.7.

Изменение концентрации гормонов щитовидной железы, кортизола, С-пептида, инсулина и сахара в сыворотке крови больных АЗКиП группы (М+m; P), n = 20

Показатель

Норма

Исходное

До

операции

После

интубации

Травм.

этап

Конец

операции

Через

Час

Кортизол, нмоль/л

Р₁

Р₂

375

+20,0

587,1

+30,6

<0,001

>0,1

390,3

+34,2

>0,5

<0,001

400,3

+15,5

>0,1

<0,001

415,3

+19,6

>0,1

<0,001

445,3

+19,6

<0,05

<0,001

450,2

+19,8

<0,01

<0,001

С-пептид, пмоль/л

Р₁

Р₂

1,75

+0,11

2,89

+0,23

<0,001

>0,5

2,03

+0,15

>0,1

<0,001

2,05

+0,16

>0,1

<0,001

1,95

+0,12

>0,5

<0,001

2,10

+0,14

>0,05

<0,001

1,68

+0,15

>0,5

<0,001

Инсулин, пмоль/л

Р₁

Р₂

126,8

+6,9

165,3

+14,8

<0,05

>0,5

143,7

+10,7

>0,1

<0,001

145,8

+9,4

>0,1

<0,001

148,6

+10,5

>0,1

<0,001

160,0

+12,7

<0,05

<0,001

168,5

+11,2

<0,05

<0,001

Сахар, ммоль/л

Р₁

Р₂

4,67

+0,24

6,14

+0,67

<0,05

>0,5

5,15

+0,58

>0,5

<0,001

5,48

+0,23

<0,05

<0,001

5,78

+0,45

<0,05

<0,001

6,03

+0,87

>0,05

<0,001

5,99

+0,56

<0,05

<0,001

Т₃, нмоль/л

Р₁

Р₂

1,72

+0,04

2,01

+0,12

<0,05

>0,5

2,02

+0,08

<0,05

>0,5

1,89

+0,17

>0,5

>0,05

1,92

+0,18

>0,5

<0,05

1,85

+0,08

>0,1

<0,01

1,87

+0,07

>0,1

<0,01

Т₄,

нмоль/л

Р₁

Р₂

112,0

+3,0

124,6

+4,48

<0,05

>0,5

117,5

+3,12

>0,1

<0,001

116,5

+3,66

>0,5

<0,001

118,2

+3,8

>0,1

<0,001

119,6

+2,40

>0,05

<0,001

121,6

+2,88

<0,05

<0,001

ТСГ, мкмоль/л

Р₁

Р₂

0,39

+0,012

0,42

+0,014

>0,05

—

0,40

+0,015

>0,5

<0,05

0,41

+0,017

>0,5

<0,001

0,38

+0,012

>0,5

>0,05

0,36

+0,013

>0,1

0,37

+0,014

>0,5

>0,05

Р₁ – по сравнению с нормой

Р₂ – по сравнению с контрольной группой

Эти данные говорят о том, что уже в дооперационном периоде в результате действия основного заболевания и психоэмоционального стресса, организм детей, больных сколиозом, находится в состоянии высокой нейроэндокринной напряженности.

Активацию нейроэндокрин-ной системы до операции наблюдали также и другие авторы (Гиммельфарб Г.Н. с соавт., 1992; Гологорский В.А. с соавт., 1988; Назаров И.П. с соавт., 1992, 1999), что, по их мнению, является типичной неспецифической реакцией организма на предстоящее оперативное вмешательство.

В ходе дальнейшего исследования у больных контрольной группы, несмотря на стандартную премедикацию, после поступления в операционную наблюдался подъем концентрации в крови кортизола на 133,4% от нормы, сахара – на 131,3%, С-пептида – на 114,3%, инсулина – на 83,2%. На этом этапе отмечена отрицательная динамика и уровня гормонов щитовидной железы. При выраженном повышении концентрации Т₃ на 22.7%, наблюдалось снижение Т₄ на 12,2% и ТСГ – на 7,7%.

По данным литературы имеются аналогичные сведения об активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпатоадреналовой систем в период доставки больных в операционную, о выбросе в кровь так называемых «стрессовых» гормонов, хотя клинически премедикация была вполне удовлетворительной.

Общепринятая премедикация не предотвращает напряжения гуморальных систем организма, однако, несмотря на это, гемодинамические сдвиги развиваются не всегда за счет компенсаторного синтеза простагландинов группы Е и цАМФ (Панин Л.Е., 1983; Попов А.А., 1991; Гиммельфарб с соавт., 1992; Д.В.Островский, 1994; Назаров И.П. 1983, 1999, 2002; Weiskopt et al., 1985).

Анестезия с использованием калипсола, фентанила, и нейролептиков у больных контрольной группы не предотвращала чрезмерную реакцию коры надпочечников и щитовидной железы в ответ на операционную травму.

Концентрация кортизола максимально повышалась в травматичный этап

операции (на 110,5%), к концу операции и в ближайшем послеоперационном периоде значительно (Р<0,001) превышала норму на 111,0 и 111,5%. К концу операции отмечено максимальное повышение Т₃ на 44,8%, при снижении Т₄и ТСГ на 43,4% и на 12,8%, а через один час после операции – на 45,6% и 15,4% соответственно. Данные изменения способствовали ухудшению углеводного обмена, что выражалось в повышении концентрации сахара крови максимально на 205,8% от нормы в травматичный этап операции, уровня С-пептида и инсулина – в ближайшем послеоперационном периоде на 135,4% и 102,4%.

Рис. 19.8. Изменение концентрации С-пептида в крови больных

Рис. 19.9. Изменение концентрации кортизола в крови больных

Рис. 19.10. Изменение концентрации инсулина в крови больных

Рис. 19.11. Изменение концентрации сахара в крови больных

Рис. 19.12. Изменение концентрации Т₃ в крови больных

Рис. 19.13. Изменение концентрации Т₄ в крови больных

После применения АЗКиП в премедикации у детей, оперируемых по поводу сколиоза, отмечено снижение излишней гормональной реакции, что подтверждалось уменьшением концентрации кортизола, С-пептида и сахара крови по сравнению с исходными величинами на 33,5%, 29,8% и 16,1% соответственно. При этом указанные показатели возвращались в пределы нормы (Р>0,1). Отмечалось возвращение к нормальным величинам и концентрации ТСГ и Т₄, при небольшом увеличении (на 17,4%) Т₃.

Все этапы исследования (вводный наркоз, интубация трахеи, а также травматичный этап операции) на фоне АЗКиП не оказывали выраженного влияния на состояние эндокринного гомеостаза. Изучаемые показатели, за исключением сахара крови, достоверно не отличались от нормальных величин (Р>0,05). В конце операции наблюдалось достоверное повышение уровня кортизола на 18,7% и инсулина – на 26,2%. Существенных сдвигов от нормы показателей С-пептида, сахара, Т₃, Т₄ и ТСГ в этот период не наблюдалось.

Спустя один час после операции в группе с АЗКиП оставались несколько повышенными показатели кортизола (на 20,0%), инсулина – на 32,9%, сахара крови – на 28,2% и Т₄ – 8,6%. Указанные показатели были ниже исходных величин и с высокой степенью достоверности меньше, чем (Р<0,001) у больных контрольной группы. Остальные показатели (С-пептид, Т₃, ТСГ) у больных на фоне стресспротекции не имели существенных отличий от нормы.

Таким образом, применение ганглиолитиков и клофелина способствовало снятию излишних нейрогуморальных реакций и нормализации гормонального уровня как после премедикации, так и в течение всей операции. Ранний послеоперационный период характеризовался аналогичными изменениями. Все выше указанные параметры гуморальной системы были ниже исходных, сохранялись, как правило, в пределах нормы и с высокой степенью достоверности отличались от таковых у больных контрольной группы. Показательно, что ответные реакции больных на стрессорные воздействия на фоне АЗКиП не блокировались полностью, а только притормаживались до нормы или до, так называемой, «стресс-нормы». Это говорит о том, что необходимые компенсаторные реакции у больных на фоне предлагаемой методики стресспротекции при хирургической коррекции сколиоза сохраняются на достаточном уровне.

В результате исследования мы пришли к следующему заключению. В дооперационном периоде у всех больных отмечается достоверное увеличение концентрации кортизола, С-пептида, сахара, Т₃, Т₄, ТСГ. Содержание инсулина в сыворотке крови достигает верхней границы физиологической нормы. Это свидетельствует о том, что психоэмоциональное напряжение и стрессовое влияние основного заболевания перед операцией приводят к напряжению нейроэндокринной системы. Резкая активизация нейроэндокринной системы у больных контрольной группы не блокируется стандартной премедикацией и анестезией, сохраняется повышенной в течение всей операции и в раннем послеоперационном периоде. Гиперэргическая реакция нейроэндокринной системы вызывает выраженные нарушения центральной и периферической гемодинамики, приводит к депонированию крови, ухудшает функции важнейших органов и систем (см. ниже).

Применение АЗКиП в премедикации и в ходе операции позволяет снять гиперэргическую гормональную реакцию коры надпочечников и щитовидной железы, благоприятно сказывается на углеводном обмене как до операции, во время нее, так и в раннем послеоперационном периоде. Снижение гиперреакции эндокринной системы под влиянием клофелина и пентамина является одним из важных факторов стресс-протекторной защиты организма больных от хирургической агрессии, что предотвращает многие неблагоприятные изменения у больных, оперированных по поводу сколиоза.

К содержанию 19-й главы К содержанию монографии

19.5. Изменение волемии и показателей красной крови при хирургической коррекции сколиоза на фоне стресспротекции

При разработке, усовершенствовании и внедрении в практику различных методик хирургической коррекции сколиоза анестезиологи все чаще сталкиваются с проблемой массивной кровопотери и волемических нарушений как в операционном, так и в раннем послеоперационном периодах.

Операционная кровопотеря – патологическое состояние организма, которое развивается в результате кровотечения из поврежденных сосудов, сопровождающееся возникновением компенсаторных, положительных и патологических реакций. Объем крови, теряемой организмом за операцию, зависит от многих факторов: вида и травматичности операции, технических хирургических осложнений, нарушений гемостаза, а также от степени депонирования и секвестрации крови. Нарушения волемии усугубляются неадекватными анестезией и инфузионно-трансфузионной терапией, недостаточными мерами по профилактике депонирования крови в микроциркуляционном русле оперированного больного (Назаров И.П., 1983, 1999; Волошенко Е.В., 2001).

Успех профилактики и лечения последствий операционной кровопотери в большой степени зависит от ранней диагностики её объема, выяснения и устранения многочисленных патофизиологических изменений, происходящих в организме в результате операционной травмы и дефицита ОЦК и её компонентов. эротический массаж Поддержание ОЦК на должном уровне является весьма важным вопросом в деле предупреждения гемодинамических, метаболических нарушений и благополучного исхода хирургического лечения сколиоза. Кроме этого, необходимо предотвращение рефлекторных нарушений кровообращения и обмена веществ.

В результате современных подходов к проблеме острой кровопотери у многих хирургических больных удается получить положительные результаты, как в операционном, так и в послеоперационном периодах. Однако, несмотря на это, при массивных кровотечениях возникают явления геморрагического шока, которые невозможно устранить только одной гемотрансфузией (Горбашко А.И., 1982; Назаров И.П., Винник Ю.С., 2002).

Эта проблема далеко не всегда решается положительно и заставляет искать новые, нетрадиционные методы лечения. Известно, что в ответ на операционную травму и кровопотерю, в организме вводится в действие неспецифический стрессорный механизм с гиперэргической реакцией САС и надпочечников. Это способствует нарушению кровообращения, патологическому депонированию крови и, как следствие, уменьшению ОЦК (Завгородний Л.Г. с соавт., 1977; Назаров И.П., 1980, 1999; Зильбер А.П., 1984, 1999; Малышев В.Д., Плесков А.П., 1992).

Анализируя вышеизложенное можно предположить, что применение стресс-протекторной терапии может положительно сказаться на результатах лечения операционной кровопотери. Чтобы проверить это предположение во время оперативного лечения сколиоза мы проводили исследование ОЦК, ее составных частей, показателей красной крови, состава и объема инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ), как у больных с применением АЗКиП, так и у больных контрольной группы.

Учитывая, что оперативные вмешательства были плановыми, все больные проходили предоперационную подготовку, были компенсированы и шли на операцию с исходными показателями волемии в пределах физиологических колебаний. Полученные результаты динамики волемии в группе с применением АЗКиП сравнивались с данными контрольной группы.

В группу с применением АЗКиП было включено 50 больных. Продолжительность оперативного вмешательства составила в среднем 125,4+20,3 минут. Интраоперационная кровопотеря была до 1 литра и более. Средняя кровопотеря составила 15,4+0,32 мл/кг. Общее количество жидкости, введенной за операцию, было 35,6+0,57 мл/кг при темпе инфузии – 0,15 мл/кг/мин. Гемотрансфузия составила 3,1 мл/кг, то есть операционная кровопотеря возмещалась донорской кровью только на 20,1%. Инфузионно-трансфузионная терапия состояла на 8,7% из консервированной крови, на 23,5% из коллоидов и на 67,8% из кристаллоидов.

В контрольную группу было включено 55 пациентов. Средняя продолжительность оперативных вмешательств 135,5+15,2 минут, интраоперационная кровопотеря – 21,5+0,43 мл/кг. Общее количество жидкости введенной за операцию 40,2+1,32 мл/кг, из них консервированной крови – 10,2 мл/кг и кровезаменителей 30,0 мл/кг. Интраоперационная инфузионно-трансфузионная терапия состояла на 25,4% из консервированной крови (в 2,9 раза больше, чем в группе сАЗКиП), на 25,7% из коллоидов и на 48,9% из кристаллоидов. Интраоперационная кровопотеря возмещалась донорской кровью на 52,6%, то есть была по объему в 2,6 раза больше, чем в группе с АЗКиП.

Изменение показателей красной крови и волемии представлены в таблицах 19.8-19.11 и на рисунках 19.14-19.19.

Концентрация гемоглобина у больных контрольной группы до операции составляла 120,0 г/л. В травматичный этап операции, когда отмечается наибольшая кровопотеря, гемоглобин достоверно снижался до 90,2 г/л (на 24,8%). К концу операции, несмотря на гемотрансфузии, гемоглобин оставался существенно ниже исходных показателей – 98,3 г/л (на 18,1%). Через сутки после операции концентрация гемоглобина у больных несколько повышалась (до 110,1 г/л), но оставалась достоверно ниже нормы (на 15,6%) и исходной величины (на 8,2%). Такое существенное снижение гемоглобина во время и после операции было связано не только с неполным возмещением кровопотери, но и с депонированием крови под влиянием хирургической агрессии.

Таблица 19.8.

Изменение показателей красной крови в операционном и послеоперационном периодах у больных контрольной группы при хирургической коррекции сколиоза (M + m; п – 30)

Исследуемые

показатели

Норма

Исходное

Травм.

этап

Конец

операции

Через

1 сутки

Гемоглобин

г/л, Hb

Р₁

Р₂

130,5

+2,05

120,0 +2,02

<0,001

90,2 +1,03

<0,001

98,3 +1,04

<0,001

110,1 +2,08

<0,001

<0,01

Гематокрит,

%, Ht

Р₁

Р₂

40,0

+0,83

36,1

+0,87

<0,001

30,3

+0,81

<0,001

32,8

+0,74

<0,001

34,0

+0,63

<0,001

Кол-во эритроцитов, 10*12/л

Р₁

Р₂

3,6

+0,09

3,32

+0,11

<0,05

2,81

+0,10

<0,001

<0,01

2,98

+0,11

<0,001

<0,05

3,0

+0,12

<0,001

<0,05

Р₁ – по сравнению с нормой, Р₂ – по сравнению с исходным

У группы больных, где применялась АЗКиП, концентрация гемоглобина до операции составляла 124,2 г/л и достоверно не отличалась от величины в контрольной группе (P>0,1). В травматичный этап и к концу операции отмечается снижение концентрации гемоглобина на 20,7 и 7,2%, что в высокой степени достоверно было меньше, чем в контрольной группе. Через сутки после операции этот показатель достоверно не отличался от исходной величины и был достоверно выше, чем в контроле.

Таблица 19.9.

Изменение показателей красной крови в операционном и послеоперационном периоде у больных АЗКиП группы при хирургической коррекции сколиоза (M + m; п – 30)

Исследуемые

показатели

Норма

Исходное

Травмат.

этап

Конец

операции

Через

1 сутки

Гемоглобин

г/л, Hb

Р₁

Р₂

Р₃

130,5

+2,05

124,2 +2,01

<0,05

>0,1

98,5 +1,08

<0,001

115,2 +1,15

<0,001

120,1 +2,05

<0,001

>0,05

<0,001

Гематокрит,

%, Ht

Р₁

Р₂

Р₃

40,0

+0,83

36,8

+0,92

<0,01

>0,5

32,9

+0,96

<0,001

<0,05

34,8

+0,75

<0,001

>0,5

<0,05

36,0

+0,71

<0,01

>0,5

<0,05

Кол-во эритроцитов, 10*12/л

Р₁

Р₂

Р₃

3,6

+0,09

3,42

+0,09

>0,05

>0,5

3,12

+0,07

<0,001

<0,05

3,27

+0,09

<0,01

>0,05

<0,05

3,38

+0,14

<0,01

>0,1

<0,05

Р₁ – по сравнению с нормой, Р₂ – по сравнению с исходным, Р₃ – по сравнению с контролем

Таблица 19.10.

Изменение ОЦК, ОЦП и ГО у больных контрольной группы при хирургической коррекции сколиоза (М + m; п – 25)

Исследуемые

показатели

Норма

Исходное

Травм.

этап

Конец

операции

Через

1 сутки

ОЦК

(мл/кг)

Р₁

Р₂

65,9

+0,54

62,9

+0,44

<0,001

61,0

+0,60

<0,001

<0,05

61,5

+0,32

<0,001

<0,05

62,0

+0,31

<0,001

>0,05

ОЦП

(мл/кг)

Р₁

Р₂

43,0

+0,28

41,5

+0,31

<0,001

41,8

+0,32

<0,01

>0,5

42,0

+0,29

<0,05

>0,5

42,6

+0,34

>0,5

<0,05

ГО

(мл/кг)

Р₁

Р₂

22,9

+0,48

21,4

+0,41

<0,05

19,2

+0,64

<0,001

<0,01

19,5

+0,35

<0,001

19,4

+0,78

<0,001

<0,05

Р₁ – по сравнению с нормой,
Р₂ – по сравнению с исходным

Некоторое снижение концентрации гемоглобина у больных с АЗКиП в травматичный этап и к концу операции, вероятнее всего, было связано с восполнением кровопотери донорской кровью только на 20,1%. При этом особо следует подчеркнуть, что показатели гемоглобина у больных на фоне стресспротекции клофелином и пентамином были существенно лучше, чем в контрольной группе, где объем гемотрансфузии был в 2,6 раза больше. Эти положительные результаты, вероятно, связаны с профилактикой депонирования крови и выходом ранее депонированной крови в активную циркуляцию под влиянием стресспротекции. В пользу этого предположения говорит и улучшение показателей микроциркуляции.

Динамика изменений венозного гематокрита у больных при хирургической коррекции сколиоза была схожей со сдвигами гемоглобина (табл. 19.8-19.9, рис. 19.15). В контрольной группе больных в интраоперационном периоде и через сутки после операции отмечено существенное снижение гематокритного числа на 16,1- 5,8% от исходной величины, максимально в травматичный этап операции. В группе с АЗКиП достоверное снижение гематокрита (на 10,6%) наблюдалось только в травматичный этап операции. В конце операции и в ближайший послеоперационный день достоверных отличий от исходной величины не наблюдалось. При этом на всех этапах исследования, кроме исходного, показатели гематокрита в группе со стресспротекцией были достоверно (Р<0,05) выше, чем в контроле.

Количество эритроцитов в контрольной группе при хирургической коррекции сколиоза имело следующую динамику: до операции – 3,32 *10¹²/л, в травматичный этапа операции отмечено достоверное снижение на 15,4%, к концу операции – на 10,2% и через сутки – на 9,6%. У больных с применением АЗКиП количество эритроцитов существенно снижалось (на 8,7%) по сравнению с исходной величиной только в травматичный этап операции. При этом в операционном и в ближайшем послеоперационном периодах отмечалось достоверное улучшение всех исследованных показателей красной крови по сравнению с аналогичными в контроле.

Изучение ОЦК и ее составных частей (ОЦП и ГО) имеет особо большое значение при оперативных вмешательствах в условиях стресспротекторной анестезии, так как ганглиолитики и клофелин, расширяя периферические сосуды, могут вызывать несоответствие между емкостью сосудистого русла и ОЦК. Результаты наших исследований ОЦК и ее составных частей у больных при хирургической коррекции сколиоза представлены в таблицах 19.10-19.11 и на рисунках 19.17-19.19.

У больных контрольной группы на этапе до операции, когда хирургическая травма еще не нанесена, но имеется психоэмоциональное напряжение, отмечается уменьшение ОЦК по сравнению с нормой на 4,5%. В травматичный этап и к концу операции продолжается достоверное снижение ОЦК на 3,0-2,2% по сравнению с исходной величиной и на 7,4-6,7% от нормы.

Таблица 19.11.

Изменение ОЦК, ОЦП и ГО у больных АЗКиП группы при хирургической коррекции сколиоза (М + m; п – 25)

Исследуемые

показатели

Норма

Исходное

Травм.

этап

Конец

операции

Через

1 сутки

ОЦК

(мл/кг)

Р1

Р2

Р3

65,9

+0,54

63,5

+0,41

<0,001

>0,5

64,9

+0,52

>0,1

<0,05

<0,001

64,6

+0,39

>0,05

<0,001

64,8

+0,38

>0,1

<0,05

<0,001

ОЦП

(мл/кг)

Р1

Р2

Р3

43,0

+0,28

41,4

+0,25

<0,001

>0,5

42,9

+0,34

>0,5

<0,001

<0,05

42,0

+0,46

>0,05

>0,5

—

42,0

+0,45

>0,05

>0,1

>0,5

ГО

(мл/кг)

Р1

Р2

Р3

22,9

+0,48

22,1

+0,52

>0,5

22,0

+0,38

>0,1

>0,5

<0,001

22,6

+0,51

>0,5

<0,001

22,8

+0,54

>0,5

<0,001

*Р₁ – по сравнению с нормой, Р₂ – по сравнению с исходным, Р₃ – по сравнению с контролем

Рис. 19.15. Изменение гематокрита у больных при хирургической

коррекции сколиоза

Рис. 19.16. Изменение количества эритроцитов у больных при хирургической коррекции сколиоза

Рис. 19.17. Изменение объема циркулирующей крови у больных при хирургической коррекции сколиоза

Рис. 19.18. Изменение объема циркулирующей плазмы у больных при хирургической коррекции сколиоза

Рис. 19.19. Изменение глобулярного объема у больных при хирургической коррекции сколиоза

Через сутки после операции ОЦК существенно не отличается от исходной величины, хотя и остается ниже нормы (на 5,9%). Объем циркулирующей плазмы в операционном периоде существенно не отличался от исходной величины (Р>0,5), а ГО с высокой степенью достоверности уменьшался на 10,3 и 8,9%. Как нам представляется, это связано не только с неполным возмещением кровопотери, но и с депонированием крови под влиянием операционной травмы. Аналогичные изменения ОЦК и ГО под влиянием оперативных вмешательств у взрослых больных в абдоминальной хирургии отмечали и другие авторы (Назаров И.П., 1983, 1999; Д.В.Островский, 1994; Волошенко Е.В., 2001).

У больных с применением АЗКиП в травматичный этап операции отмечено повышение ОЦК на 2,2% от исходной величины за счет возрастания ОЦП на 3,6% при неизменном ГО (Р>0,5). К концу операции и в ближайшем послеоперационном периоде имелась недостоверная тенденция к увеличению ОЦК, ОЦП и ГО.

Таким образом, несмотря значительную операционную кровопотерю (15,4 мл/кг) и на небольшой процент восполнения её донорской кровью (на 20,1%), ОЦК и ГО на фоне стресспротекции не только не снижаются, как это происходит в контроле, но имеется тенденция к их увеличению. При этом на фоне стресспротекции показатели ОЦК на всех этапах исследования, за исключением исходного, были выше, чем в контроле, несмотря на то, что в контрольной группе объем гемотрансфузии был больше в 2,6 раза. Очевидно, что положительные сдвиги волемии у больных с АЗКиП происходят за счет выхода ранее депонированной крови в активную циркуляцию, что существенно увеличивает эффективность инфузионно-трансфузионной терапии.

Приведенные данные свидетельствуют, что при хирургической коррекции сколиоза применение АЗКиП предупреждает отрицательное влияние нейропсихологического напряжения и операционного стресса на показатели красной крови и волемии у больных, как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде. Применение пентамина и клофелина способствует включению в активную циркуляцию значительной части ранее депонированной крови (из печени, селезенки, легких, микроциркуляторного русла). Это позволяет уменьшить объем интраоперационной гемотрансфузии и увеличить эффективность инфузионно-трансфузионной терапии при данном виде операции, а в послеоперационном периоде обойтись без дополнительного переливания донорской крови.

Достоверно установлено на примере исследуемой группы с АЗКиП, что показатели красной крови и ОЦК в операционном и послеоперационном периодах остаются на нижних границах нормы и не требуют дополнительной коррекции и лечения. В отличие от больных контрольной группы, это благоприятно сказывается на реабилитации больных при хирургической коррекции сколиоза.

К содержанию 19-й главы К содержанию монографии

19.6. Осложнения у детей при хирургической коррекции сколиоза

Количество осложнений во время операции и в послеоперационном периоде свидетельствует о качестве лечения хирургических больных, а так же об эффективности анестезиологической защиты.

Нами был проведен анализ осложнений во время и после хирургической коррекции сколиоза у 105 больных. Из них АЗКиП получали 50 человек, контрольную группу составили 55 человек. Характер осложнений, наблюдавшихся у больных во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде, представлен в таблице 19.14.

В контрольной группе различные осложнения во время операции наблюдались у 19 (34,5%) больных. При использовании АЗКиП число больных имевших осложнения было меньше – 10 (20%).

Из осложнений во время операции наиболее часто встречалось анатомическое (хирургическое) массивное кровотечение в объеме более 30% от исходного ОЦК больного. Данное осложнение встречалось в 9,1-8,0% случаев, соответственно в контрольной и исследуемой группах, и зависело от хирургической техники, а не от метода анестезии и применения АЗКиП.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, такие как синусовая тахикардия (ЧСС > 120 уд./мин), нестабильная гемодинамика ( АД < 100/60 мм.рт. ст.) и стойкая гипотония во время и после операции, наблюдались у 5 (9,1%) больных в контрольной группе. При этом, наряду с выраженными изменениями центральной гемодинамики (артериальная гипотония, тахикардия, уменьшение УИ, СИ), страдал периферический кровоток. В данных случаях требовалось проведение ряда мероприятий интенсивной терапии, которые позволили улучшить сердечно-сосудистую деятельность и предотвратить необратимые последствия у оперированных больных. После стабилизации гемодинамики оперативные вмешательства продолжались без ограничений. У больных с применением АЗКиП данное осложнение встретилось только у одного больного (2%).

Отсутствие выраженной тахикардии и стабильность гемодинамики у больных на фоне АЗКиП мы связываем со стресс-протекторным действием клофелина, применением ганглиолитиков и их положительным влиянием на гемодинамику и нейроэндокринный гомеостаз пациентов.

Блокада патологической импульсации на сердце, благодаря применению пентамина и клофелина, позволила существенно снизить число сердечно-сосудистых осложнений. Очевидно также, что снижение осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы у больных исследуемой групы связано не только с блокадой патологической импульсации, но и с меньшими сдвигами со стороны САС, коры надпочечников, щитовидной железы и гемодинамики больных.

Таблица 19.14.

Характер осложнений у больных в операционном и ближайшем послеоперационном периодах при хирургической коррекции сколиоза

Характер осложнений	Количество осложнений
Характер осложнений	Контроль	АЗКиП
Ларинго- и бронхоспазм Остаточная кураризация и послеоперационная депрессия дыхания Массивная интраоперационная кровопотеря (>30% ОЦК) Нестабильность гемодинамики Синусовая тахикардия(>120 уд/мин) Анемия в послеоперационном периоде (2-3 сутки) Рвота	2 (3,6%) 2 (3,6%) 5 (9,1%) 3 (5,4%) 2 (3,6%) 4 (7,3%) 1 (1,8%)	1 (2%) 3 (6%) 4 (8%) 1 (2%) — 1(2%) —
Итого:	19 (34,5%)	10 (20,0%)

Осложнения от применения анестетиков и миорелаксантов (остаточная кураризация и послеоперационная депрессия дыхания) встречались у двух больных контрольной группы (3,6%), а при применении АЗКиП данное осложнение наблюдалось у трех больных (6,0%). Следует отметить, что депрессию дыхания у больных на фоне стресспротекции мы наблюдали в период освоения методики АЗКиП и связываем это с недоучетом фармакокинетики клофелина (большой период полувыведения) и его потенцирующим действием на анальгетики и анестетики. После того, как мы начали уменьшать дозировки наркотических препаратов на 40-45% от расчетных, данное осложнение нам не встречалось.

Ларинго- и бронхоспазм являются одним из опасных для жизни больных осложнений операционного периода. В контрольной группе это осложнение было отмечено в двух случаях, в исследуемой группе – у одного больного. Своевременное принятие экстренных мер (введение ваголитиков, бронхолитиков, антигистаминных и гормональных средств) позволило устранить данное осложнение и ликвидировать гипоксию у всех больных.

В первые дни после операции в контрольной группе больных значительно чаще, чем в группе с АЗКиП, наблюдалась выраженная анемия (снижение гемоглобина менее 80 г/л), требующая дополнительной гемотрансфузии. Так, в контрольной группе она отмечена у 7,3% больных, тогда как на фоне стресспротекции она встречалась в 3,6 раза реже. При этом послеоперационная анемия ни в одном случае не была связана с анатомическим кровотечением или нарушениями гемостаза.

В контрольной группе у одного больного после экстубации наблюдалась рвота. Это осложнение возникло на фоне восстановленного глоточного рефлекса и не привело к каким-либо опасным последствиям. В исследуемой группе рвоты не наблюдалось.

Необратимых осложнений и тяжелых последствий во время хирургической коррекции сколиоза не было, так как своевременные энергичные действия (мероприятия интенсивной терапии) при возникновении осложнений позволили успешно закончить операцию и анестезию у всех больных.

Таким образом, проведенный анализ осложнений операционного периода показывает, что значительная часть осложнений носит рефлекторный характер. АЗКиП, снижая поток патологической импульсации по вегетативной нервной системе, уменьшая напряженность стрессорной реакции и обладая очевидным антидепонирующим эффектом в системе циркуляции крови, позволяет значительно (с 34,5% до 20%) уменьшить количество осложнений в операционном и ближайшем послеоперационном периодах.

Уменьшение количества осложнений у больных, получавших АЗКиП, позволяет считать её эффективным методом защиты больных от хирургической и анестезиологической агрессии, улучшающим течение операционного периода и качество лечения при хирургической коррекции сколиоза. Это позволяет рекомендовать предлагаемую методику стресспротекции клофелином и пентамином к широкому применению в практике ортопедических операций.

РЕЗЮМЕ:

В настоящее время во всем мире отмечается неуклонный рост заболеваний позвоночника и сколиоз среди них является одним из самых распространенных, занимая 17,5% в общей структуре ортопедической патологии. Сколиозом страдает до 1.0 – 1,5% населения, а распространенность его среди детей и подростков находится в пределах от 5 до 10% (Цивьян Я.Л., 1972; Андрианов В.Л. с соавт., 1985; Пинчук Д.Ю. с соавт., 1997). Происходящие в подростковый период жизни анатомические и функциональные нарушения, связанные с деформацией позвоночника, приводят к высокому уровню инвалидизации подростков (Чурьянова М.И. с соавт., 1992; Максименко Л.Л., 1992).

Используемые методы консервативного лечения прогрессирующих форм сколиоза часто не приносят нужного результата, поэтому у 12,5-25% детей и подростков хирургическая коррекция сколиотической кривизны является единственно возможным способом восстановления утраченного физического и психического статуса.

При рассмотрении данной проблемы с позиций анестезиолога- реаниматолога необходимо отметить, что операции на позвоночнике характеризуются большой травматичностью и продолжительностью, высокой частотой развития массивной кровопотери и объемной гемотрансфузией, значительной частотой тяжелых послеоперационных осложнений. Особенностью операций на позвоночнике является их многоэтапность. Эти обстоятельство говорит о выраженной степени хирургической агрессии при данном виде операций и достаточно высоком анестезиологическом риске в до- и послеоперационном периодах (Koch H.J., 1996). В этой связи перечисленные особенности хирургических операций на позвоночнике предопределяют высокие требования к качеству их анестезиологического обеспечения. Однако в данной проблеме существует ряд нерешенных вопросов. Одним из них является адекватная анестезиологическая защита от хирургической агрессии на всех этапах оперативного лечения.

Применяемые в настоящее время методы анестезии не позволяют в полной мере предупредить отрицательные эффекты и реакции, возникающие в организме оперированных больных (Гологорский В.А. с соавт.,1988; Осипова Н.А. с соавт., 1989; Рябов Г.А. с соавт., 1991; Циганий А.А. с соавт., 1989; Шифрин Г.А., 1989; Назаров И.П., 1983; 1999; 2001; Wing L.M.H. et. al., 1977). Этим объясняется интерес к применению препаратов, позволяющих избирательно блокировать эфферентые пути и надежно предупреждать нежелательные вегетативные и нейроэндокринные реакции организма на хирургическую травму. Ряд авторов считает, что более полноценную защиту от операционной травмы можно получить сочетанием общей анестезии с ганглиолитиками (Азаров В.И., 1987; Назаров И.П., 1983; 1991; 1999). Особенно интересным является сочетанное применение ганглиолитиков с клофелином, при котором усиливаются их положительные стороны и нивелируются недостатки. Однако, в общедоступной литературе нет сведений о длительном совместном применении пентамина и клофелина, за исключением одного клофелина, в предоперационном, операционном и послеоперационном периодах при хирургическом лечении сколиоза.

В данной работе сделана попытка теоретически обосновать и определить эффективность применения стресс-протекторной защиты клофелином и ганглиолитиками для торможения неблагоприятных проявлений общей реакции организма на хирургическую травму и другие стрессогенные воздействия у больных во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде при хирургическом лечении сколиоза.

Все больные были разделены на две группы. В первую группу включено 50 детей, где применялась методика антистрессорной защиты клофелином и пентамином (АЗКиП) в сочетании с общей анестезией калипсолом+фентанил+дроперидол в условиях ИВЛ при хирургической коррекции данной патологии двумя титановыми пластинами задним доступом. Во второй группе (контрольной), идентичной основной по этиологии и степени сколиоза, возрасту и полу, характеру операции и виду анестезии, было 55 детей. Однако у них не применяли АЗКиП, используя внутривенную комбинированную анестезию с ИВЛ (калипсол+фентанил+дроперидол). Продолжительность анестезии составляла в обеих группах в среднем несколько больше двух часов.

Проведенные исследования свидетельствуют, что на организм детей при хирургической коррекции сколиоза действует ряд стрессовых факторов (основное заболевание, эмоциональное напряжение, анестезия, операция, кровопотеря и др.), вызывающих неблагоприятные изменения центральной и периферической гемодинамики. Эти нарушения не блокируются полностью анестезией, инфузионной терапией и усиливаются под влиянием оперативного вмешательства. Применение АЗКиП у данной категории больных уже в донаркозном периоде, а так же во время и после операции высокоэффективно улучшает и стабилизирует показатели центральной и периферической гемодинамики. Методика АЗКиП позволяет сделать анестезию при хирургической коррекции сколиоза более адекватной, управляемой и эффективной, что так важно при разработке и внедрении в практику новых методов анестезиологического пособия.

Веские данные в пользу применения АЗКиП при хирургическом лечении сколиоза были получены при изучении ОЦК и показателей красной крови. Несмотря значительную операционную кровопотерю (15,4 мл/кг) и на небольшой процент восполнения её донорской кровью (на 20,1%), ОЦК и ГО на фоне стресспротекции не только не снижаются, как это происходит в контроле, но имеется тенденция к их увеличению. При этом на фоне стресспротекции показатели ОЦК на всех этапах исследования выше, чем в контроле, несмотря на то, что в контрольной группе объем гемотрансфузии был больше в 2,6 раза.

Схожие результаты получены у больных и при изучении показателей красной крови. У группы больных, где применялась АЗКиП, концентрация гемоглобина до операции достоверно не отличалась от величины в контрольной группе (P>0,1). В травматичный этап и к концу операции отмечается снижение концентрации гемоглобина на 20,7 и 7,2%, которое достоверно было меньше, чем в контрольной группе. Через сутки после операции этот показатель достоверно не отличался от исходной величины и был достоверно выше, чем в контроле.

Динамика изменений венозного гематокрита и эритроцитов у больных при хирургической коррекции сколиоза была схожей со сдвигами гемоглобина.

Проведенные исследования свидетельствуют, что при хирургической коррекции сколиоза применение АЗКиП предупреждает отрицательное влияние нейропсихологического напряжения и операционного стресса на показатели красной крови и волемии у больных, как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде. Применение пентамина и клофелина способствует профилактике депонирования крови и приводит к включению в активную циркуляцию значительной части ранее депонированной крови. Это позволяет уменьшить объем интраоперационной гемотрансфузии и увеличить эффективность инфузионно-трансфузионной терапии при данном виде операции, а в послеоперационном периоде обойтись без дополнительного переливания донорской крови. Это благоприятно сказывается на реабилитации больных при хирургической коррекции сколиоза.

Изменения в организме больных под влиянием хирургического стресса, представленные выше, являются вторичными, а первичными и наиболее важными, вызывающими множественные следственные осложнения, являются нарушения в нейроэндокринном гомеостазе.

Применение ганглиолитиков и клофелина способствовало снятию излишних нейрогуморальных реакций и нормализации гормонального уровня как после премедикации, так и в течение всей операции. Ранний послеоперационный период характеризовался аналогичными изменениями. Изучаемые параметры гуморальной системы были ниже исходных, сохранялись, как правило, в пределах нормы и с высокой степенью достоверности отличались от таковых у больных контрольной группы. Показательно, что ответные реакции больных на стрессорные воздействия на фоне АЗКиП не блокировались полностью, а только притормаживались до нормы или до, так называемой, «стресс-нормы». Это говорит о том, что необходимые компенсаторные реакции у больных на фоне предлагаемой методики стресспротекции при хирургической коррекции сколиоза сохраняются на достаточном уровне.

Применение АЗКиП в премедикации и в ходе операции позволяет снять гиперэргическую гормональную реакцию коры надпочечников и щитовидной железы, благоприятно сказывается на углеводном обмене как до операции, во время нее, так и в раннем послеоперационном периоде. Предупреждение гиперреакции эндокринной системы под влиянием клофелина и пентамина является одним из важных факторов защиты организма больных от хирургической агрессии, что предотвращает многие неблагоприятные изменения у больных, оперированных по поводу сколиоза.

Проведенный анализ осложнений операционного периода показывает, что значительная часть осложнений носит рефлекторный характер. АЗКиП, снижая поток патологической импульсации по вегетативной нервной системе, уменьшая напряженность стрессорной реакции и обладая очевидным антидепонирующим эффектом в системе циркуляции крови, позволяет значительно (с 34,5% до 20%) уменьшить количество осложнений в операционном и ближайшем послеоперационном периодах, а также способствует более быстрому заживлению послеоперационной раны, сокращению койко-дня и скорейшей реабилитации и выписке больных из стационара.

Выводы:

1. Разработанные схемы стресс-протекторной защиты клофелином и ганглиолитиками эффективны для предупреждения и уменьшения хирургического и анестезиологического стресса и его патологических последствий при хирургическом лечении сколиоза.

2. В предоперационном, операционном и ближайшем послеоперационном периодах при хирургической коррекции сколиоза у больных возникают выраженные нарушения центральной и периферической гемодинамики, ведущие к патологическим изменениям в органах и системах. АЗКиП положительно сказывается на работе сердца, состоянии центральной гемодинамики, позволяет значительно улучшить и нормализовать микроциркуляцию.

3. Обширная операционная травма и кровопотеря, несмотря на адекватное кровезамещение, приводят к патологическому депонированию крови со снижением ОЦК и ГО. Применение АЗКиП позволяет уменьшить количество переливаемой донорской крови и увеличить эффективность инфузионно-трансфузионной терапии, предупредить отрицательные сдвиги волемии в операционном и ближайшем послеоперационном периодах при хирургической коррекции сколиоза.

4. Использование АЗКиП позволяет предотвратить гиперэргическую реакцию надпочечников, щитовидной и поджелудочной желез у больных в операционном и ближайшем послеоперационном периоде при хирургическом лечении сколиоза. При этом ответная реакция нейро-эндокринной системы не полностью угнетается, а только предотвращаются ее чрезмерные патологические сдвиги.

5. Применение АЗКиП при хирургических вмешательствах на задних отделах позвоночника позволяет уменьшить общее количество осложнений в операционном и ближайшем послеоперационном периодах с 34,5 до 20%, эффективно предупреждает осложнения рефлекторного характера.

6. Методика АЗКиП проста и безопасна в применении, не требует специальной аппаратуры, оказывает положительное влияние на функционирование многих органов и систем, что позволяет рекомендовать ее к использованию в широкой анестезиологической и ортопедической практике при хирургическом лечении сколиоза.

Практические рекомендации:

1. Ганглиоблокаторы и клофелин применяют у больных при хирургическом лечении сколиоза с учетом общепринятых противопоказаний к данным препаратам. Состав терапии и дозы могут варьировать в зависимости от конкретной клинической ситуации.

2. В редких случаях после проведения премедикации с включением ганглиолитиков и клофелина могут наблюдаться постуральные реакции кровообращения, во избежание которых больные должны доставляться в операционную на каталке. Снижение артериального давления ниже 80 мм. рт. ст. встречается крайне редко и наблюдается, в основном, у больных с малой массой тела или выраженной некоррегированной гиповолемией. При возникновении артериальной гипотонии необходимо принять меры по ее устранению. Обычно гипотония легко устраняется увеличением скорости инфузии кристаллоидов, в крайнем случае, коллоидных растворов, внутривенным введением 5-10 мл 10% раствора хлористого кальция, 10-15 мл 40% глюкозы. При неэффективности этих мероприятий можно ввести 15-30 мг преднизолона, 0,1-0,2 мл эфедрина в разведении на 20 мл физиологического раствора или 5% глюкозы.

3. Следует принимать во внимание, что децентрализация кровообращения, развивающаяся после введения ганглиолитиков и клофелина, может привести к быстрому вымыванию кислых и биологически активных веществ из тканей и поступление их в кровоток. При этом сдвиг рН крови в кислую сторону будет тем сильнее, чем длительнее и выраженнее была централизация кровообращения. Поэтому у больных с выраженным нарушением микроциркуляции необходимо одновременно с вышеуказанными препаратами начинать внутривенное введение бикарбоната натрия, антигистаминных средств, антикининовых препаратов и ингибиторов протеаз.

4. Использование ганглиолитиков и клофелина не исключает применение в послеоперационном периоде, при необходимости, обезболивающих препаратов, антибиотиков и других средств, исходя из конкретной клинической ситуации. У больных с нарушением выделительной функции почек для предотвращения кумуляции дозу препаратов следует уменьшить в 1,5-2 раза до нормализации диуреза.

5. Относительным противопоказанием к применению АЗКиП следует считать выраженную некоррегированную гипотонию, гиповолемию, гипогликемию.

6. При применении АЗКиП, вследствие потенцирующего эффекта, дозы анестетиков и наркотических анальгетиков во время анестезии рекомендуется снижать на 40-45% от расчетной.

7. При наличии исходного или предполагаемого во время операции гипоксического состояния предпочтительнее использование, прежде всего клофелина, так как он обладает антигипоксическим эффектом, а в случае выраженных нарушений микроциркуляции нужно повысить дозу ганглиолитиков.

Продолжение 19-й главы

К содержанию 19-й главы К содержанию монографии

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Комплекс ответных реакций организма на предоперационную ситуацию, хирургическую травму, кровопотерю и анестезию вызывает в организме качественно новое состояние, которое с известным допущением можно назвать хирургическим стрессом. При этом данное состояние является естественной неспецифической защитной реакцией организма на агрессивное внешнее воздействие, реализующееся в рамках общего адаптационного синдрома. Мобилизация защитных сил необходима не только на время операции, но и на более продолжительный послеоперационный период. Однако ответные реакции организма в подавляющем большинстве случаев носят гиперергический характер и в результате из приспособительных превращаются в патологические, приводящие к срыву адаптации. Это проявляется периферической вазоконстрикцией и нарушением микроциркуляции, патологическим депонированием крови, активацией перекисного окисления липидов, нарушением метаболизма и функций многих органов и систем.

В связи с этим представляется целесообразным нацеливать анестезиологическую защиту не на полную ликвидацию реакции напряжения, а на ее разумное сглаживание, устранение гиперергических реакций и их патологических последствий. Однако существующие в настоящее время методы анестезии далеко не всегда оказываются адекватными, а достаточно эффективной и надежной во всех случаях системы антистрессорной защиты еще не разработано.

Проведенные исследования показывают, что хирургическая травма вследствие возникновения мощного потока патологической импульсации из операционной раны, кровопотери, резкой стимуляции симпатоадреналовой системы и надпочечников, прямого повреждающего воздействия на органы и ткани вызывает в организме целый ряд неблагоприятных сдвигов, что может привести к тяжелым осложнениям и даже смерти больного. В связи с чем, полноценная защита больного от хирургической агрессии имеет первостепенное значение.

Задачи современной анестезиологии не ограничиваются операционным периодом. До настоящего времени процент осложнений и летальных исходов в послеоперационном периоде остается достаточно высоким. Поэтому важным является предупреждение патологической активности вегетативной нервной системы, гиперреакции симпато-адреналовой системы, надпочечников в ответ на операционную травму и факторы, сопутствующие ей. Торможение функции вегетативной нервной системы предупреждает рефлекторные нарушения, прежде всего со стороны гемодинамики, и является мощным фактором в профилактике и лечении операционного и травматического шока (А.А.Шалимов с соавт.,1977; В.А.Гологорский с соавт., 1980; И.П.Назаров,1983, 1999; 2006; А.П.Зильбер,1984; Г.А.Шифрин с соавт.,1988; F.Clergue et al.,1981; J. Masiokowski, B. Wegner,1984; R. B. Weiskopt, M.S. Bogets,1985; H.A.Adams et al.,1988).

Применяемые в настоящее время методы анестезии не всегда и не в полной мере предупреждают отрицательные эффекты и реакции, возникающие в организме оперированных больных (Г.А.Рябов с соавт.,1983; А.А.Бунятян с соавт.,1984; В.И.Медведев,1986; В.А.Гологорский с соавт.,1988; Н.А. Осипов с соавт.,1989; И.Е.Финкельштейн с соавт.,1989; А.А.Циганий, В.В.Козяр, 1989; T.E.Blach et al.,1984; J.G.Reves,1984; A. Candiani et al., 1984). В практической анестезиологии справедливо уделяется много внимания блокаде патологической импульсации, возникающей под влиянием хирургической травмы, в афферентном и центральном звене нервной системы (рецепторы, проводящие пути, ЦНС). Однако какая бы современная анестезия не применялась, всегда есть отрицательные реакции и эффекты.

Это диктует необходимость применения фармакологических средств, избирательно действующих на различные органы и системы, предупреждающих нежелательные ответные реакции организма на хирургическую травму и другие стрессогенные воздействия (О.М.Авакян,1988; Г.А.Шифрин,1989; Р.С.Сатоскар, С.Д.Бандаркар,1986; M. Ghignone et al.,1986; E.A.Moffitt,D.H. Sethna,1986). При этом наряду с препаратами, оказывающими антиноцицептивный эффект, находят применение средства, избирательно блокирующие эфферентное звено нервной системы. Ряд авторов считает, что более полноценную защиту от операционной травмы можно получить сочетанием общей анестезии с ганглиолитиками (И.П.Назаров,1973, 1980, 1982, 1999; А.А.Шалимов, Г.А.Шифрин,1975; В.И.Страшнов,1989). Ганглиолитики (пентамин, бензогексоний и др.) обладают высокоизбирательным действием на вегетативные узлы и родственные им образования (П.П.Денисенко,1959; K.Nador,1960). Они в значительной мере предупреждают нежелательные вегетативные и нейроэндокринные ответные реакции организма на хирургическую травму (И.П.Назаров,1981, 2003, 2006; А.Н.Орлов с соавт.,1985).

В то же время недостаточно изучены целесообразность и эффективность, уровень необходимого торможения функции надпочечников и реакций симпато-адреналовой системы оперированных больных. Не часто используются адренолитики, клофелин и даларгин, а также совместное их применение с ганглиолитиками, для предупреждения стрессорных реакций, возникающих в предоперационном и послеоперационном периодах под влиянием основного заболевания, эмоционального напряжения, операционной травмы, стоматологических вмешательствах, боли и других патологических воздействий. Недостаточно изучено использование и эффективность стресспротекторов в педиатрической анестезиологии. В то же время очевидна необходимость включения дополнительной антистрессорной терапии в комплекс современного обезболивания и интенсивного до- и послеоперационного лечения.

Приведенные данные свидетельствуют, что на организм хирургических больных действует ряд стрессорных факторов (основное заболевание, эмоциональное напряжение, анестезия, операция, кровопотеря и др.), вызывающих неблагоприятные изменения нейроэндокринных систем, центральной и периферической гемодинамики, метаболических процессов. В наибольшей степени нарушения гомеостаза проявляются у больных с «повышенным риском» (исходной гипо- и гипертензией, сердечно-сосудистыми заболеваниями и другой патологией). Эти изменения не блокируются в полной мере анестезией и усиливаются под влиянием оперативного вмешательства и других агрессорных воздействий.

Все выше сказанное показывает, что разработка методов защиты организма от хирургической агрессии, торможение неблагоприятных проявлений общей реакции организма на комплекс стрессорных воздействий в дооперационном периоде, во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде является актуальной. Можно предположить улучшение анестезиологической защиты больных при включении в комплекс анестезии и интенсивной терапии агониста а2-адренорецепторов клофелина, а также комплексной стресс-протекторной терапии с использованием ганглиоблокаторов, альфа- и бета-адренолитиков и даларгина. Изучением этого вопроса в течение многих лет занимается кафедра анестезиологии и реаниматологии № 1 Красноярской государственной медицинской академии. Результаты некоторых разработок в этом направлении и представлены в данном руководстве.

Проведенные исследования показали, что разработанные в нашей клинике схемы длительной стресспротекторной терапии адреноганглиолитиками, клофелином и даларгином в сочетании с различными видами анестезии и у разных категорий больных неизменно эффективны для предупреждения или уменьшения, психоэмоционального, хирургического и анестезиологического стресса и его патологических последствий.

Применение антистрессорной защиты клофелином, адреноганглиолитиками, даларгином по предлагаемым методикам позволяет предупредить стрессорные сдвиги под влиянием эмоционального напряжения, анестезии и операции у пациентов, в том числе и с повышенным риском.

Уже в донаркозном периоде стресс-протекция позволяет значительно улучшить показатели центральной гемодинамики и микроциркуляции. На этом фоне операция и анестезия протекают более гладко, не проявляются неблагоприятные изменения гемодинамики, нормализуется периферический кровоток. Особенно следует отметить безопасность применения стресспротекции в плане возникновения гипотонии и постуральных реакций кровообращения, как в дооперационном, так и в раннем послеоперационном периодах.

Операционная травма и кровопотеря, несмотря на адекватное кровезамещение, приводит к патологическому депонированию крови со снижением ОЦК и ГО. Применение стресспротекторной терапии позволяет включить в активную циркуляцию значительную часть ранее депонированной крови, уменьшить количество переливаемой донорской крови и увеличить эффективность инфузионно-трансфузионной терапии, предупредить отрицательные сдвиги волемии в операционном и ближайшем послеоперационном периодах.

Исследование функции внешнего дыхания и газообмена показали, что в дооперационном периоде у больных контрольной и исследуемой групп имелась небольшая дыхательная недостаточность. Отмечалась гипервентиляция, снижение кислородной емкости, содержания кислорода в артериальной и венозной крови, артерио-венозной разницы и утилизации кислорода тканями, что свидетельствовало о напряжении компенсаторных резервов дыхания у больных в дооперационном периоде.

В операционном периоде у больных контрольной группы на фоне ИВЛ кислородом возникает гипероксигенация артериальной и венозной крови. Однако, в результате снижения количества гемоглобина, отмечается уменьшение кислородной емкости крови. А нарушение микроциркуляции крови под влиянием операционной травмы и других стрессорных воздействий приводит к ухудшению снабжения тканей кислородом.

Через 30-60 минут после операции, выхода из наркоза и переведения на самостоятельное дыхание, кислородный баланс больных ухудшается (снижаются РО₂ артериальной крови, кислородная емкость и содержание кислорода в артериальной крови, артериовенозная разница, ухудшается утилизация кислорода тканями), что, по нашему мнению, связано с нарушением внешнего дыхания, микроциркуляции крови в тканях, шунтированием крови через артериовенозные анастомозы и уменьшением количества гемоглобина.

В послеоперационном периоде у больных контрольной группы развивается кислородная недостаточность, которая имеет как вентиляционное, так и циркуляционно-гемическое происхождение. При этом у больных отмечается уменьшение глубины и резервов дыхания, снижается эффективность газообмена в легких. Одновременно наблюдается уменьшение РО₂ и оксигемоглобина в артериальной крови и увеличение их в венозной, снижение кислородной емкости и содержания кислорода в артериальной крови, артериовенозной разницы по кислороду и утилизации кислорода тканями. Неблагоприятные изменения функции внешнего дыхания и газообмена у больных контрольной группы в операционном и послеоперационном периодах объясняются развитием стрессорной реакции в ответ на хирургическую агрессию. Это приводит к гиперфункции симпатико-адреналовой системы и надпочечников, повышенному катаболизму, спазму периферических сосудов, нарушению микроциркуляции и соотношения вентиляции и кривотока в легких, снижению количества гемоглобина, метаболическому ацидозу с нарушением диссоциации оксигемоглобина, ограничению дыхательных экскурсий грудной клетки из-за болей в операционной ране.

Проведение анестезии с ИВЛ кислородом, а также редепонирование крови на фоне стресс-протекции ганглиолитиками, позволяют значительно улучшить кислородный баланс у больных в операционном периоде. При этом отмечается гипероксигенация артериальной и венозной крови, увеличение кислородной емкости и содержания 0₂ в артериальной и венозной крови.

Непосредственно после операции и выхода из наркоза у больных на фоне стресс-протекции ухудшения кислородного баланса, по сравнению с исходными данными, не наблюдается.

В послеоперационном периоде у больных с пролонгированной стресспротекцией возникают значительно меньшие, чем в контрольной группе, нарушения функции внешнего дыхания, которые быстро устраняются. Несмотря на некоторое уменьшение глубины дыхания и снижение РО₂, в артериальной крови в целом неблагоприятных изменений кислородного баланса у больных не возникает, а утилизация кислорода тканями и метаболизм даже улучшаются по сравнению с исходными данными.

Благоприятное действие стресспротекции на газообмен и функцию внешнего дыхания оперированных больных, вероятно, связано с торможением излишней рефлекторной активности вегетативной нервной системы, предупреждением гиперреакции симпатико-адреналовой системы и надпочечников на операционную травму и развития стрессорных сдвигов в организме. Возможно также, что стресспротекторы потенцируют действие анальгетиков, используемых для снятия послеоперационных болей. Не исключено, что ганглиолитики оказывают непосредственное возбуждающее действие на дыхание больных. В эксперименте Н. М. Шараповым (1960) было отмечено, что пентамин увеличивает амплитуду и частоту дыхательных движений животных.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют, что стресспротекция ганглиолитиками способствует предупреждению неблагоприятных сдвигов метаболизма в организме больных под влиянием операционной травмы. Применение её в послеоперационном периоде приводит к улучшению кислородного снабжения тканей и быстрой нормализации окислительно-восстановительных процессов в организме. Это позволяет рекомендовать применение пролонгированной стресс-протекторной терапии ганглиолитиками для предупреждения кислородной недостаточности у больных, как в операционном, так и в послеоперационном периодах.

Изменение центральной гемодинамики и регионального кровообращения в ответ на стрессорные воздействия, влияющие на организм хирургических больных, следует рассматривать как механизм адаптации к новым условиям существования, к стрессорному воздействию. При этом следует учитывать тот факт, что если системный кровоток может поддерживаться на вполне достаточном уровне, то нарушения регионального кровотока могут быть более выраженными. Вместе с тем, нарушения именно этого звена циркуляции крови могут вести к снижению обеспечения тканей необходимыми для жизнедеятельности ресурсами и, в итоге, вести к нарушению функции органов, систем.

Известно, что уменьшение сердечного выброса, ухудшение реологии крови и повышение периферического сопротивления могут привести к нарушению регионального кровотока, что может сопровождаться ишемией органов. Опасность декомпенсации органов у больных с повышенным риском требует особого внимания, как к оценке функционального резерва организма, так и к постоянному мониторингу за состоянием пациента во время вмешательства.

Было найдено, что в ответ на проводимое оперативное вмешательство отмечаются отрицательные реакции регионального кровотока головного мозга и печени. Включение клофелина в премедикацию позволяет создать условия для обеспечения стабильности мозгового кровотока. В исследуемой группе отмечается меньшее изменение показателей РИ и АЧП на этапах исследования, стабильность их значений в конце операции.

При использовании клофелина отмечается менее выраженная динамика показателей печеночного кровотока, меньшее снижение в конце операции РИ и АЧП, что свидетельствует об эффективности использования клофелина с целью дополнительной антистрессорной защиты и коррекции регионарного кровотока.

В ближайшем послеоперационном периоде у больных так же возникают значительные неблагоприятные изменения со стороны кровообращения, гемостаза, метаболических процессов и функций различных органов. Пролонгированная на послеоперационную катаболическую фазу стресспротекторная терапия положительно сказывается на состоянии работы сердца, центральной, периферической, органной гемодинамики, предупреждает послеоперационную гиперкоагуляцию, чрезмерные изменения КЩС, нарушения электролитного и белкового обмена, улучшает функциональное состояние органов и систем.

Длительная стресспротекторная терапия адреноганглиолитиками и клофелином позволяет смягчить иммунодепрессию у взрослых больных, как в плановой, так и в экстренной хирургии, в первые дни после операции, а к 10-му дню стабилизировать показатели клеточного и гуморального звена иммунитета. Иммунозащитное действие длительной стресспротекторной терапии связано с уменьшением чрезмерной реакции нейроэндокринных систем у больных в послеоперационном периоде.

Положительное влияние стресспротекции ганглиолитиками на иммунный статус проявилось и при операциях аденотонзиллэктомии и санирующих операциях на ухе у детей.

Можно констатировать, что степень выраженности послеоперационной иммуносупрессии обусловлена сложностью функционирования иммунной и гормональных систем, их взаимоотношений на фоне исходной патологии организма, эмоционального и непосредственно операционного стресса, воздействия лекарственных и анестезиологических средств. Один из путей предупреждения послеоперационных осложнений и заболеваемости в результате иммуносупрессии – совершенствование известных и разработка новых методов анестезии, премедикации, послеоперационной анальгезии и дополнительной защиты с учетом тяжести хирургической травмы, исходного состояния эндокринной и иммунной систем. Как показали наши исследования, определенный шаг в этом направлении представляет метод длительной стресспротекторной терапии адреноблокаторами и ганглиолитиками. Это позволяет считать адреноганглиоплегию эффективным методом предупреждения иммунодепрессии у хирургических больных.

Использование длительной стресспротекторной терапии адреноганглиолитиками и клофелином позволяет значительно уменьшить гиперреакцию симпатоадреналовой системы, коры надпочечников, щитовидной и поджелудочной желез, оптимизировать углеводный обмен у больных до- и во время операции, а в послеоперационном периоде, достичь более ранней нормализации нарушенных функций нейро-эндокринных систем. При этом предлагаемая стресспротекторная анестезия и терапия не угнетает полностью ответные реакции нейроэндокринных систем, а только предотвращает излишние, чрезмерные патологические сдвиги.

Применение длительной стресспротекторной терапии при хирургических вмешательствах у взрослых больных на органах брюшной полости и при ЛОР-операциях у детей позволяет снизить количество осложнений и летальных исходов. Данная терапия является эффективным методом борьбы с послеоперационным парезом желудочно-кишечного тракта, вторичным иммунодефицитом, способствует ранней активации диуреза, снижает удельный вес таких причин смерти больных, как сердечно-сосудистая недостаточность, тромбоэмболии и пневмонии, сокращает время пребывания больных в стационаре.

Стресспротекторная анестезия и терапия оказались так же высокоэффективными в лечении больных с ожоговой травмой. Использование в премедикации клофелина оказывало благоприятное воздействие на функционирование нейроэндокринных систем, а сочетанное применение дипривана+кетамина с клофелином надежно предупреждало чрезмерную стрессорную реакцию в ответ на предоперационную ситуацию, хирургическую агрессию и увеличивало резервные возможности нейроэндокринных систем у больных с различной степенью ожоговой травмы.

Общепринятая премедикация у ожоговых больных с включением атропина, промедола, димедрола и реланиума, а также анестезия барбитуратами+кетамин, не предотвращает нарушений гемодинамики под влиянием анестезиологической и хирургической агрессии. Применение премедикации с включением клофелина и анестезии диприваном+кетамином предупреждает неблагоприятные изменения гемодинамики под влиянием операционной травмы у ожоговых больных с различной тяжестью поражения.

Общепринятая премедикация не коррегирует исходно повышенную ферментативную активность у ожоговых больных, а анестезия барбитуратами+кетамин и операционная травма приводят к дальнейшему повышению уровня ферментов. Сочетанное применение стресс-протек-торных, адаптогенных препаратов, ВЛОК в дооперационном периоде и включение клофелина в премедикацию позволяет уже в донаркозном периоде уменьшить уровень ферментов. На этом фоне анестезия, особенно диприваном+кетамином, и операционная травма вызывают меньшие сдвиги печеночного метаболизма.

Таким образом, разработанная схема стресспротекторной терапии, премедикации и анестезии не вызывает неблагоприятных изменений гемодинамики, нейроэндокринных систем и ферментативного метаболизма у больных со всеми степенями ожоговой травмы, в том числе и у больных с повышенным операционным риском (с площадью поражения более 40 %).

Изучение эффективности стресспротекции клофелином и даларгином было проведено и у стоматологических больных с сердечно-сосудистой патологией на терапевтическом приеме. Было найдено, что психо-эмоциональное напряжение перед предстоящим лечением и болевые ощущения вызывают существенное увеличение содержания гормонов стресса (кортизола, трииодтиронина, тиреотропного гормона) в крови больных, не получавших в премедикации стресс-протекторов. Отмечены значительные сдвиги в основных параметрах центральной и периферической гемодинамики, а также вегетативного равновесия. Найдено существенное повышение систолического и диастолического артериального давления, учащение пульса, возрастание работы левого желудочка и потребности миокарда в кислороде, ухудшение параметров периферического кровообращения. Наиболее стрессогенным этапом, вызывающим максимальные изменения большинства исследуемых показателей, является момент производства местного обезболивания. Даже через час после стоматологического вмешательства восстановления исходных значений рассматриваемых параметров не происходит.

Премедикация клофелином и клофелином в сочетании с даларгином позволяет замедлить рост концентрации гормонов стресса, стабилизировать показатели центральной и периферической гемодинамики, повысить порог болевой чувствительности пульпы зуба.

Рассматривая влияние трех вариантов премедикаций на весь комплекс изучаемых параметров, можно заключить, что предварительная медикаментозная подготовка кардиологических больных клофелином и клофелином в сочетании с даларгином положительно сказывалась на психо-эмоциональном состоянии стоматологических больных. Уменьшилась болевая чувствительность, снизился гормональный фон, стабилизировались показатели центральной и периферической гемодинамики, что способствовало безопасности проведения стоматологического лечения, комфортности состояния пациента и облегчало работу врача. Применение даларгина в качестве единственного стресспротекторного средства в терапевтической стоматологии оказывало несколько менее выраженное положительное влияние на функции стоматологических больных с кардиоваскулярной патологией.

В периоперационном периоде у больных, оперируемых по поводу диффузно-токсического зоба (ДТЗ), возникают нежелательные гемодинамические, вегетативные и нейроэндокринные реакции организма, которые отрицательно влияют на течение периоперационного периода и анестезиологического пособия. Методика стресс протекторной и адаптогенной терапии (клофелином и даларгином) не только позволяет избежать эпизодов гипертензии и тахикардии при ларингоскопии, интубации трахеи, на травматичных этапах операции, но и существенно улучшает показатели сердечного выброса и периферического кровотока, уменьшает потребление миокардом кислорода, механическую работу сердца.

Применение клофелина и даларгина у пациентов исследуемой группы позволило предупредить гиперергическую реакцию гипофиза, коры надпочечников, поджелудочной железы, что говорит о надежной защите пациентов от операционной травмы и других стрессогенных воздействий. Данная методика стресс протекторной и адаптогенной терапии не приводила к полному угнетению ответных реакций нейроэндокринных систем, а только предотвращала чрезмерные патологические изменения, блокируя избыточную выработку гормонов стресса, предупреждая переход стрессорной реакции в дистресс . Применение клофелина и даларгина у больных, оперируемых по поводу ДТЗ, способствует снижению эмоционального напряжения, тревожности, беспокойства, обеспечивая адекватный уровень предоперационной седации. Позволяет дифференцированно подойти к введению гипнотиков и наркотических аналгетиков, минимизировать их негативные эффекты и дозы. Предложенная схема периоперационного ведения больных, оперируемых по поводу ДТЗ, позволяет предупредить неблагоприятные проявления общей реакции организма, обеспечивает дополнительную анестезиологическую защиту пациентов от хирургической агрессии на фоне гемодинамической, вегетативной и нейроэндокринной стабильности, что благоприятно влияет на течение анестезии и послеоперационного периода.

Методика анестезии, основанная на сочетанном воздействии на опиоидную и адренергическую системы даларгином и клофелином, позволяет надежно защитить больных при проведении операций удаления опухолей головного мозга и клипирования артериальных аневризм, улучшить течение послеоперационного периода и является наиболее оптимальной. Отсутствие депрессии гемодинамики, нарушений микроциркуляции, метаболизма и кислородного баланса, экономичный режим работы сердечно-сосудистой системы с не высокой потребностью миокарда в кислороде, уменьшение частоты отека мозга в интраоперационном периоде на фоне клофелина и даларгина позволяет считать данный вид анестезии методом выбора при операциях на головном мозге. Гладкое течение послеоперационного периода, уменьшение количества осложнений, отсутствие летальности, при использовании внутривенной анестезии, основанной на сочетанном воздействии на опиоидную и адренергическую системы даларгином и клофелином, позволяет рекомендовать данный метод к широкому применению в практической нейроанестезиологии.

На основании данных, отражающих состояние центральной и периферической гемодинамики, микроциркуляторного русла, метаболизма впервые дана комплексная клинико-лабораторная оценка целесообразности сочетанного применения спинномозговой анестезии (СА) с адреноганлиоплегией у больных повышенного риска гинекологического и урологического профиля, оперируемых в плановом и отсроченном экстренном порядке.

Научно обосновано применение СА с адреноганглиоплегией для анестезиологического обеспечения у больных в оперативной гинекологии и урологии, что предотвращает выраженные сдвиги центральной и периферичекой гемодинамики, характерные для традиционной спинномозговой анестезии.

Впервые доказано: 1. – СА с адреноганлиоплегией не вызывает нарушений кислотно-основного состояния, метаболических процессов, эндокринного гомеостаза; 2. – в отличие от традиционной СА, отсутствует: уменьшение ГО к концу операции при проведении СА с адреноганглиоплегией на фоне проводимой инфузионной терапии в объеме (10,2-13,1 мл/кг); развитие компенсаторной тахикардии после развития спинального блока, увеличение ШИ к концу операции, резкое возрастание ЦВД на фоне проводимой инфузионной терапии, уменьшение РИ (предплечья) к концу операции. Впервые установлено, что при проведении СА с адреноганглиоплегией, к концу операции по сравнению с исходными показателями возрастает УИ, уменьшается температурный градиент выше уровня спинального блока, снижается концентрация кортизола, инсулина, глюкозы и cLactate (aP), увеличивается минутный диурез. Выявлено: применение адреноганглиоплегии в сочетании с инфузионной преднагрузкой при проведении СА является хорошим методом профилактики развития артериальной гипотензии (при использовании СА с адреноганглиоплегией во время операции больные не нуждались в коррекции артериального давления). При СА с гиперволемической гемодилюцией увеличение инфузионной терапии потребовалось в 20% случаев, добавление адреномиметиков в 3,3%. В группе больных с включением в премедикацию эфедрина у 15% пациентов во время проведения анестезиологического пособия, с целью купирования развившейся артериальной гипотензии, потребовалось дополнительное введение адреномиметиков.

Данные, полученные в процессе исследования, существенно меняют взгляды в отношении опасности применения ганглиолитиков и адреноблокаторов при СА; расширяют показания к применению СА при урологических и гинекологических операциях, особенно у больных группы риска. Полученные результаты позволили:

разработать более безопасный метод СА при проведении плановых гинекологических и урологических операций,
расширить показания к применению СА,
уменьшить анестезиологический риск, особенно у больных группы риска,
снизить процент анестезиологических осложнений,
получить значительный экономический эффект.

Спиномозговая анестезия со стресспротекцией адреноганглиолитиками является методом выбора у больных повышенного хирургического и анестезиологического риска.

Результаты исследований, проведенных у беременных женщин, подвергнутых кесаревому сечению, свидетельствуют о том, что в группе женщин, где применялась пролонгированная ганглиоплегия, происходило более физиологичное течение операционного и послеоперационного периодов. Использование прологированной ганглиоплегии способствует предупреждению стрессорных сдвигов показателей центральной и периферической гемодинамики, обусловленных влиянием эмоционального напряжения и операционного стресса, нормализует показатели органного кровотока матки.

Впервые изучено и показано положительное влияние пролонгированной ганглиоплегии на течение общего адаптационного синдрома у родильниц после кесарева сечения. Использование пролонгированной ганглиоплегии способствует нормализации показателей адаптационного синдрома.

Найдено, что пролонгированная ганглиоплегия оказывает положительное действие на лактационную функцию и течение послеоперационного периода при абдоминальном родоразрешении. Действие пролонгированной ганглиоплегии приводит к усилению лактационной функции, которая снижена у женщин, родоразрешенных абдоминальным путем.

Данный способ обеспечивает полноценную защиту от операционного стресса, уменьшает частоту послеоперационных гнойно-септических осложнений, позволяет значительно сократить послеоперационный койко-день и общие затраты на лечение.

Метод пролонгированной ганглиоплегии прост и безопасен в применении, оказывает положительное влияние на многие функции родильниц после кесарева сечения, что позволяет рекомендовать его к использованию в акушерской практике.

Результаты исследований, проведенных у детей, оперированных по поводу сколиоза показали, что разработанные схемы стресс-протекторной защиты клофелином и ганглиолитиками эффективны для предупреждения и уменьшения хирургического и анестезиологического стресса и его патологических последствий.

Было найдено, что в предоперационном, операционном и ближайшем послеоперационном периодах при хирургической коррекции сколиоза у больных возникают выраженные нарушения центральной и периферической гемодинамики, ведущие к патологическим изменениям в органах и системах. АЗКиП положительно сказывается на работе сердца, состоянии центральной гемодинамики, позволяет значительно улучшить и нормализовать микроциркуляцию.

Обширная операционная травма и кровопотеря, несмотря на адекватное кровезамещение, приводят к патологическому депонированию крови со снижением ОЦК и ГО. Применение АЗКиП позволяет уменьшить количество переливаемой донорской крови и увеличить эффективность инфузионно-трансфузионной терапии, предупредить отрицательные сдвиги волемии в операционном и ближайшем послеоперационном периодах при хирургической коррекции сколиоза.

Использование АЗКиП позволяет предотвратить гиперэргическую реакцию надпочечников, щитовидной и поджелудочной желез у больных в операционном и ближайшем послеоперационном периоде при хирургическом лечении сколиоза. При этом ответная реакция нейро-эндокринной системы не полностью угнетается, а только предотвращаются ее чрезмерные патологические сдвиги.

Применение АЗКиП при хирургических вмешательствах на задних отделах позвоночника позволяет уменьшить общее количество осложнений в операционном и ближайшем послеоперационном периодах с 34,5 до 20%, эффективно предупреждает осложнения рефлекторного характера.

Таким образом, обширные многолетние исследования, проведенные нами, убедительно показали, что методы длительной стресс-протекторной терапии адреноганглиолитиками, клофелином и даларгином просты и безопасны в применении, не требуют специальной аппаратуры, оказывают положительное универсальное влияние на многие функции хирургических больных, оперированных на органах брюшной полости, ЛОР-органах, щитовидной железе, головном мозге, позвоночнике. Положительное действие стресс-протекции проявляется в терапевтической стоматологии, онкохирургии, при тяжелой ожоговой травме, в акушерстве, гинекологии и урологии, как у взрослых, так и у детей. Положительные защитные свойства стресспротекторной анестезии и терапии особенно проявляются при тяжелых, кровоточивых, травматичных, симультанных операциях и у пациентов повышенного риска. Это позволяет рекомендовать её к использованию в широкой анестезиологической практике.

Практические рекомендации по применению стресспротекторных препаратов

1. Применение адреноганглиолитиков и клофелина производится с учетом общепринятых показаний и противопоказаний к данным препаратам. Состав длительной антистрессорной терапии и дозы отдельных препаратов могут варьироваться в зависимости от той или иной клинической ситуации.

2. В отдельных случаях после проведения премедикации с включением адреноганглиолитиков и клофелина могут наблюдаться постуральные реакции, во избежание которых больные в операционную должны доставляться на каталке. Снижение артериального давления ниже 80 мм Hg встречается крайне редко и наблюдается в основном у больных с выраженной не корригированной гиповолемией. При возникновении артериальной гипотензии необходимо принять меры по её устранению. Обычно гипотензия легко и быстро устраняется увеличением скорости введения инфузионных средств, внутривенным введением 5-10 мл 10%-ного раствора хлористого кальция, 20 мл 40%-ной глюкозы. При неэффективности этих мероприятий можно ввести 15-30 мг преднизолона, 0,2-0,3 мл эфедрина или мезатона в разведении на 10-20 мл физиологического раствора или 5%-ной глюкозы.

3. Следует принимать во внимание, что децентрализация кровообращения, развивающаяся после введения адреноганглиолитиков, может приводить к быстрому вымыванию кислых и биологически активных продуктов из тканей и поступлению их в кровоток. При этом сдвиг реакции крови в кислую сторону будет, тем сильнее, чем длительнее и выраженнее была централизация кровообращения. Поэтому у больных с выраженными нарушениями микроциркуляции необходимо одновременно с вышеуказанными препаратами начинать внутривенное введение 4%-ного бикарбоната натрия, антигистаминных средств (димедрол, пипольфен, супрастин и др.), антикининовых препаратов (гемодез, витамин B6, реополиглюкин), ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс).

4. Использование адреноганглиолитиков и клофелина не исключает при необходимости назначения обезболивающих препаратов и других средств, исходя из конкретной клинической ситуации. Осторожно следует назначать гипотензивные средства, т.к. адреноганглиолитики потенцируют их действие. У больных с нарушением выделительной функции почек, для предотвращения кумуляции дозу препаратов следует уменьшать в 1,5-2 раза до нормализации диуреза.

5. Следует поддерживать постоянную и достаточно длительную антистрессорную терапию адреноганглиолитиками, даларгином и клофелином. Не следует в какие-то отдельные моменты (до операции, во время или ранее 5 дней после неё) отменять эти препараты. Это сразу приводит к гиперреакции нейроэндокринных систем со всеми вытекающими отсюда сдвигами в организме больных и снижает эффективность предлагаемой терапии.

6. Относительным противопоказанием к применению адрено-ганглиолитиков и клофелина следует считать выраженную не корригированную гипотонию, сосудистую недостаточность, гиповолемию, гипогликемию, гипокоагуляцию.

7. При применении антистрессорной защиты клофелином, вследствие потенцирующего эффекта, дозы анестетиков и наркотических анальгетиков во время анестезии рекомендуется снижать на 40-45 % от расчетной.

8. При наличии исходного или предполагаемого во время операции гипоксического состояния предпочтительнее использовать клофелин, как препарат, обладающий антигипоксическим эффектом, а в случае выраженных нарушений микроциркуляции лучше применять адреноганглиолитики.

9. У больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы при оперативных вмешательствах, стоматологических процедурах возможно развитие гипертонического криза, сердечной и коронарной недостаточности, инфаркта миокарда. В связи с этим, для усиления нейровегетативной защиты пациентов следует использовать стресспротекторную премедикацию клофелином и даларгином. Клофелин следует применять с осторожностью у пациентов с тяжелыми измненениями церебральных сосудов, с депрессивными состояниями, с брадикардией, с выраженными гипотонией и гиповолемией.

Практические рекомендации относительно применения стресс протекторной анестезии в различных клинических ситуациях приведены выше в соответствующих главах.

К содержанию 19-й главы К содержанию монографии