ГЛАВА II Перейти к содержанию
Состояние иммунитета у ожоговых больных и его коррекция путем сочетанного применения стресс-протекторной, адаптагенной терапии, внутривенного лазерного облучения крови и эфферентных методов детоксикации
Проблема нарушений иммунного статуса у ожоговых больных остается в центре внимания комбустиологов, реаниматологов. Гиперфункция нейроэндокринных систем, резкое повышение концентрации ГКС в крови больных в раннем периоде после травмы, вызывают иммуносупрессивное действие, которое проявляется в снижении количества общих лимфоцитов, Т-хелперов, повышении функциональной активности Т-супрессоров, торможении выработки иммуноглобулинов, инволюции тимико-лимфатической системы (53, 81). В дальнейшем нарушение функционального состояния иммунитета поддерживается различными гормональными нарушениями, антигенно-измененными и неизмененными продуктами тканевого распада, белковыми ингибиторами, медиаторами, средними молекулами и другими токсическими субстанциями (8, 53). Это в конечном итоге приводит к снижению защитных барьерных функций организма, а при неизбежном инфицировании ожоговых ран – к развитию грозных инфекционных осложнений (59, 120). Общепринятая терапия ОБ предусматривает как специфическую, так и неспецифическую коррекцию нарушенного иммунитета, но в более поздние сроки, когда защитные силы организма уже значительно снижены. Поэтому, важным компонентом для предотвращения инфекционных осложнений является своевременная профилактика и предупреждение иммунных нарушений. В работах некоторых авторов (106, 156) указывается возможность коррекции и предупреждения иммунных нарушений у ожоговых больных с помощью антистрессорной терапии, а также с помощью ВЛОК.
2.1. Состояние иммунитета у ожоговых больных с площадью поражения 10-20% (индекс Франка 25 – 70)
2.1.1. Изменение показателей клеточного иммунитета у больных контрольной группы
При анализе изменений клеточного иммунитета обнаружено, что в первые часы после травмы показатели у больных КГ не отличались от нормы (p>0,5). При этом иммунорегуляторный индекс (ИРИ) равен 1,45±0,21.
К концу третьих суток наблюдалось возрастание концентрации Т-общих лимфоцитов на 26,2% в основном за счет увеличения Т-клеток со свойствами супрессоров. Количество Т-супрессоров в КГ повышалось на 142,1% по сравнению с нормой. При этом значение Т-хелперов было снижено на 68,8%, о чем свидетельствует ИРИ, который равен 0,16±0,08 и на 86,9% ниже нормы.
С началом ООТ (5 сутки) уровень Т-общих лимфоцитов по сравнению с предыдущим значением снижался на 33,2% и приближался к норме. Концентрация Т-супрессоров к 5 суткам снижалась, но оставалась выше нормы на 47,25%. Клетки со свойствами хелперов оставались ниже нормы на 67,3%. При этом ИРИ равен 0,27±0,12 и на 77,9% был ниже нормы.
На 7 сутки отмечался значительный подъем концентрации Т-общих лимфоцитов, которые превышали норму на 44,7%. На протяжении ООТ, хотя количество Т-общих лимфоцитов превышало норму в КГ на 10-14 сутки на 37,6-37,1%, выявляется выраженный дисбаланс в сторону увеличения супрессорной популяции, угнетения Т-хелперной функции. Концентрация Т-супрессоров на 7 сутки возрастала до 175,5%, незначительно снижалась на 10-14 сутки, но оставалась выше нормы на 145,8% и 95,2% соответственно.
Депрессия хелперного звена сохранялась на 7-10 сутки. На 7 сутки количество Т-хелперов было ниже нормы на 63,1%, на 10 сутки – на 50,5%. К 14 суткам оно возрастало и на 21-35 сутки показатели не отличались от нормы.
ИРИ максимально снижался на 7 сутки на 86,9%. Его значения были ниже нормы на 10-14 сутки на 79,5-54,9% и приближались к нормальным показателям на 21 сутки.
Количество Т-общих лимфоцитов к 35 суткам оставалось выше нормы на 14,5%, Т-супрессоров снижалось, но оставалось выше нормы на 21сутки на 27,8, на 35 – нормализовалось. ИРИ на 21-35 сутки находился в пределах нормы.
2.1.2. Изменение показателей гуморального иммунитета у больных контрольной группы
К концу периода ожогового шока и началу ожоговой токсемии по сравнению со средней нормой концентрация IgM была ниже на 51,8%, IgE – на 69,4%, IgA- на 75,7%, IgA -на 51,3%. Депрессия гуморального иммунитета в этот период связана, вероятно, с плазморреей и распадом Ig вследствие повышенной активности протеолитических ферментов.
Концентрация IgG в КГ была снижена на протяжении всей ООТ. На 7 сутки показатели IgG были ниже нормы на 66,6%. В это же время концентрация IgM снижалась на 51,8%, IgA – на 75,7%, а IgЕ возрастала на 110,4% по сравнению с нормой, причем оставалась повышенной длительно и только к 35 суткам приближалась к норме (рис. №4). На 10, 14, 21 сутки показатели IgE были выше нормы на 199,9%, 259,6% и 139,8% соответственно. Концентрация IgG в КГ на 10-14 сутки была ниже нормы на 65,2-59,4%, несколько увеличивалась к 21 суткам, но оставалась ниже нормы на 51,5% и нормализовалась на 35 сутки. Значения IgM КГ в период ООТ и на 21 сутки также были ниже нормальных величин: на 10-14 сутки – на 43,5-42,4%, на 21 сутки – на 43,5% и нормализовались к 35 суткам. Концентрация IgA снижалась на 10-14 сутки на 75,7-71,3%. На 21 сутки этот показатель составлял 68% и нормализовался на 35 сутки.
2.1.3. Изменение показателей клеточного иммунитета на фоне стресс-протекторной адаптагенной терапии и внутривенного лазерного облучения крови у больных исследуемой группы
На фоне предлагаемой методики исходные показатели клеточного иммунитета находились в пределах нормы. К концу первых суток значения Т-общих лимфоцитов в ИГ были достоверно выше нормы на 12,7%, к концу третьих – снова нормализовались. Повышение концентрации Т-общих лимфоцитов в ИГ происходило, так же как и в контроле, в основном за счет клеток с функциями супрессоров.
Количество Т-супрессоров в ИГ к концу третьих суток было выше нормы на 34,8%, но на 44,3% ниже, чем в контроле, т.е. в ИГ нарушение соотношения основных классов субпопуляций было также смещено в супрессорную сторону, но менее выражено, чем в КГ (рис. №2). Это происходило за счет антистрессорного действия используемых препаратов. Показатели Т-хелперов к концу периода ОШ были ниже нормы на 18,3%, но выше, чем в контроле на 161,5% (рис. №1).
Таким образом, в период ОШ депрессия Т-хелперного звена и возрастание Т-супрессоров в ИГ были менее выражены, чем в контроле.
В период ООТ показатели Т-общих лимфоцитов ИГ были ниже, чем в КГ на 7, 10, 14 сутки на 26,5%, 13,8%, 12,4%, но превышали норму на этих этапах на 6,4%, 18,6% и 20,1% соответственно. Различия в ИГ на 7 сутки по сравнению с нормой были недостоверными.
К 21 суткам концентрация Т-общих лимфоцитов ИГ превышала норму на 18,8%, а показатели КГ на 9,4% и оставалась высокой к 35 суткам (на 19,6% выше нормы). Повышенной концентрация Т-общих лимфоцитов в период ООТ в ИГ оставалась за счет возрастания показателей как супрессоров, так и хелперов (рис. №1, №2).
Хотя значения Т-супрессоров на 5,7,10,14 сутки превышали норму на 42,5%, 13,6%, 31,9% и 21,6% соответственно, они были значительно ниже таковых в КГ (рис. №2). По сравнению с КГ показатели Т-супрессоров снижались на 7 сутки на 58,8%, на 10 сутки – на 46,3% и на 14 сутки – на 37,7%. На 21 сутки количество Т-супрессоров в ИГ еще превышало норму на 31,1%, а на 35 сутки отличалось с низкой степенью достоверности от нормы.
Рисунок №1
Изменение концентрации Т-хелперов у ожоговых больных с S поражения 10-20%
* достоверность по сравнению с нормой. + – достоверность по сравнению с контрольной группой
Рисунок № 2
Изменение концентрации Т-супрессоров у ожоговых больных с S поражения 10-20%
* достоверность по сравнению с нормой. + – достоверность по сравнению с контрольной группой
Рисунок №3
Изменение ИРИ у ожоговых больных с S поражения 10-20%
* достоверность по сравнению с нормой. + – достоверность по сравнению с контрольной группой
Значительное снижение концентрации Т-хелперов в ИГ отмечалось к началу ООТ: на 5 сутки эти показатели были ниже нормы на 40,8%, но выше, чем в КГ на 80,7% (табл. №7, рис. №1). В дальнейшем показатели Т-хелперов в ИГ возрастали и к 7 суткам приближались к норме, что на 172,4% превышало показатели в КГ. На 10 сутки Т-хелперы в ИГ не отличались от нормы, а к 14 суткам превышали норму на 18,9% и КГ – на 33,8% и оставались высокими до 35 суток.
ИРИ на 5 сутки в ИГ был ниже нормы на 58,2% и приближался к таковым значениям в КГ (рис. №3).
На 7, 10, 14 сутки ИРИ возрастал по сравнению с КГ на 575%, 300%, 116,4% соответственно и нормализовался. К 35 суткам ИРИ составил 1,21±0,12, что соответствовало норме.
2.1.4. Изменение показателей гуморального иммунитета на фоне стресс-протекторной адаптагенной терапии и внутривенного лазерного облучения крови у больных исследуемой группы
Гуморальный иммунитет в исследуемой группе в период ОШ также испытывал значительную депрессию. В первые часы после травмы показатели IgA были ниже нормы на 76,7%, IgM – на 44,7%, IgG-на 66,1% и IgE- на 71,98%.
Через сутки после травмы концентрация IgG в ИГ возрастала на 33,5% по сравнению с исходным значением, но оставалась на 54,8% ниже нормы. При сравнении этих показателей на данном этапе с КГ различия оказались недостоверными.
Концентрация IgG к концу третьих суток в ИГ оставалась ниже нормы на 45,8% и мало отличалась от таковой в КГ. Концентрация реагинов (IgE) в ИГ в период ОШ (1-3 сутки) была ниже нормы на 70,5-67,3% (рис. №4). Значения IgM к концу первых суток в ИГ были снижены на 38,8% относительно нормы, а к концу третьих суток возрастали и были выше таковых в КГ на 95,1%.
В стадию ООТ показатели IgE снижались по сравнению с КГ на 7-14 сутки на 57,3-60,2%. К концу 14 суток эти показатели в ИГ возрастали на 52,5% по сравнению с нормой и оставались выше средней нормы на 21-35 сутки на 34,6-33,9% (рис. №4).
Рисунок №4
Изменение концентрации IgE у ожоговых больных с S поражения 10-20%
* достоверность по сравнению с нормой. + – достоверность по сравнению с контрольной группой
Концентрация IgM в ИГ на 3-5 сутки возрастала на 95,1%-137,2% по сравнению с контролем.
На 7-14 сутки показатели IgM в ИГ превышали норму на 55,3-83,5% и достоверно отличались от таковых в КГ на 221,95-218,4%. В стадию ожоговой септикотоксемии показатели IgM оставались выше нормы на 21-35 сутки на 68,2-57,6%, что было выше, чем в контроле на 197,9-88,7%.
2.1.5. Изменение показателей лейкоцитов и лимфоцитов у больных контрольной и исследуемой группы
Количество лейкоцитов в КГ и ИГ с площадью поражения 10-20% достоверно превышали показатели средней нормы на протяжении всей ОБ. Исходно значения лейкоцитов КГ были выше нормы на 107,3%, затем лейкоцитоз нарастал и был максимальным к концу первых суток –13,7х109 /л, что превышало норму на 149,1%. На 5-14, 21 сутки концентрация лейкоцитов оставалась выше нормы на 92,7-74,6%, 81,8%.
В ИГ наибольшим лейкоцитоз был в первые часы после травмы и превышал норму на 109,1%, несколько снижался в фазу ОШ, но оставался выше нормы на 1-3 сутки на 94,6%-45,5%. В фазу ООТ и на 21-35 сутки количество лейкоцитов превышало норму на 41,8-43,6% и 40-43,6%.
При сравнении показателей КГ и ИГ достоверной оказалась разница только на 5 и 21 сутки. На этих этапах лейкоцитоз в ИГ снижался по сравнению с показателями КГ на 26,4% и 23% соответственно.
Абсолютное число лимфоцитов к концу 1 суток в КГ снижалось на 37,3%, а в ИГ – на 37,6% по сравнению с нормой, затем увеличивалось и на 5 сутки в КГ даже превышало норму на 33,3%, а в ИГ оставалось ниже таковой на 18,5%. На 10-35 сутки эти показатели в КГ были ниже нормальных на 22,5-46,4%. В ИГ депрессия сохранялась до 14 суток и к концу ООТ показатели лимфоцитов нормализовались. Показатели в ИГ к концу ОБ (35 сутки) достоверно превышали таковые в КГ на 63,6%.
РЕЗЮМЕ:
В результате исследования установлено, что ожоговая травма средней тяжести вызывала нарушения со стороны клеточного и гуморального иммунитета. Несмотря на проведение ИТТ и использование иммунокорректоров у больных КГ на протяжении всех этапов ОБ наблюдалось повышение концентрации Т-общих лимфоцитов, в основном за счет увеличения численности Т-супрессоров. Концентрация IgG, M, A оставалась ниже нормы до 35 суток, а количество IgЕ, напротив, превышало норму и нормализовалось к 35 суткам.
В ИГ на фоне применения СПАТ и методов ЭКГК изменения со стороны клеточного иммунитета в сторону увеличения Т-клеток со свойствами супрессоров сохранялись, но были менее выражены. Наблюдалась нормализация показателей IgА к концу ООТ.
При исследовании лейкоцитоза у больных КГ и ИГ изменения показателей оказались малоинформативными, т.к. различия были достоверными только на 5 и 21 сутки. Абсолютные значения лимфоцитов КГ практически не отличались от таковых в ИГ, исключая 5 сутки, когда в ИГ показатели были достоверно снижены по сравнению с контролем.
2.2. Состояние иммунитета у ожоговых больных с площадью поражения 20-40% (индекс Франка 70-130)
2.2.1. Изменение показателей клеточного иммунитета у больных контрольной группы
Ожоговая травма с площадью поражения 20-40% с первых минут сопровождалась достоверным сдвигом показателей клеточного иммунитета. В первые часы после травмы количество Т-общих лимфоцитов КГ превышало норму на 34,7%, Т-хелперов – на 44,7%. Численность Т-супрессоров находилась в пределах нормы. Эти изменения клеточного иммунитета отражает ИРИ, который был равен 1,44±0,17.
В период ОШ концентрация Т-общих лимфоцитов КГ снижалась и к концу 3 суток была близка к нормальным показателям. Количество Т-хелперов КГ в первые сутки резко снижалось до нормы. На 3 сутки их уровень еще более снижался – на 80,5% по сравнению с нормой. При этом значение Т-супрессоров КГ возрастало на 3 сутки на 63,4%, а ИРИ к концу ОШ снижался на 87,7% по сравнению с нормой.
К началу ООТ наблюдалась выраженная депрессия клеточного иммунитета. На 5 сутки концентрация Т-общих лимфоцитов КГ снижалась на 44,4%, Т-хелперов – на 79,9%, Т-супрессоров – была в пределах нормы. Снижение показателей клеточного иммунитета, совпадающее с началом ООТ связано вероятнее всего с высокой активностью протеолитических ферментов в этот период, активацией процессов перекисного окисления и т.д. Отчасти лимфоцитопения может быть связана с гемодилюцией в результате лечения ожогового шока.
Так как снижение количества Т-лимфоцитов КГ происходило как за счет хелперов, так и за счет супрессоров, а депрессия хелперного звена была выражена значительнее, то сохранялось нарушение соотношения этих клеток в сторону супрессоров и ИРИ был ниже нормы на 79,5%.
В дальнейшем концентрация Т-общих лимфоцитов возрастала и к 7 суткам приближалась к норме. В этих пределах показатели Т-лимфоцитов в КГ сохранялись в течение всей ожоговой токсемии. Значения Т-хелперов на 7-10 сутки были ниже нормы на 75,4-63%, к 14 суткам несколько увеличивались, но оставались ниже нормы на 33%. Показатели Т-супрессоров КГ снова возрастали к 7 суткам. Они превышали норму на данном этапе на 88,3% и оставались на 10-14 сутки выше нормы на 572,89-38,1%.
Таким образом, на протяжении ООТ соотношение основных клеток Т лимфоцитов было смещено в сторону клеток с функциями супрессоров, что вело к неадекватной работе иммунной системы и отражалось ИРИ, который на 5,7,10 и 14 сутки был ниже нормы на 79,5%, 86,9%, 78,7% и 51,6% соответственно.
К началу ожоговой септикотоксемии снова снижались показатели Т-общих лимфоцитов, которые в КГ к 21 суткам уменьшались по сравнению с нормой на 20,3% и оставались сниженными к 35 суткам на 11%. Концентрация Т-супрессоров КГ также снижалась и нормализовалась на 21-35 сутки. Количество Т-хелперов, наоборот, возрастало. На 21 сутки оно было ниже нормы на 29,1%, к 35 суткам – на 12,3%, а ИРИ на 21 сутки был ниже нормы на 24,3% и нормализовался к 21 суткам.
2.2.2. Изменение показателей гуморального иммунитета у больных контрольной группы
Показатели гуморального иммунитета в первые часы после травмы в КГ были снижены по сравнению с нормой: IgE- на 73,2%, IgA-на 71,3%, IgG-на 47,7%, IgM-на 35,3%. Концентрация IgA в 1-3 сутки была ниже нормы на 72,3-81,3%, IgE- на 70-76,5%, IgM-на 44,7-63,5%, IgG-на 48,9-62,7%.
Депрессия IgM КГ сохранялась на протяжении всей ООТ. На 5,7,10 и 14 сутки эти показатели снижались на 61,2%, 63,5%, 56,5% и 55,3% по сравнению с нормой. Концентрация IgA КГ была снижена на 5,7-10 и 14 сутки на 81,7%, 81,3% и 78% соответственно. Депрессия IgG КГ становилась еще более выраженной. С 5 суток концентрация IgG снижалась на 70,2%, на 7-10 сутки была ниже нормы на 74,4-73,3%. К 14 суткам она несколько возрастала, но оставалась ниже нормы на 68,9%. Количество IgE КГ, наоборот, повышалось и к 10-14 суткам превышали норму на 129,9-175,8%.
Концентрация IgG КГ уменьшалась по сравнению с нормой на 21-35 сутки на 62,8-46,6%. Значения IgM на этих этапах также снижались на 56,5-36,5%. Количество IgA на 21 сутки было ниже нормы на 75,3% и на 35 сутки – на 38,7%. Показатели IgE на 21 сутки превышали норму на 83,8%, а к 35 суткам нормализовались.
Количество Т-общих лимфоцитов в ИГ в первые часы после травмы, так же как и в контроле, превышали норму на 42,2%, далее еще больше возрастали и к концу первых суток увеличивались на 52,1% по сравнению с нормой (рис. №5).
2.2.3. Изменение показателей клеточного иммунитета на фоне стресс-протекторной адаптагенной терапии, внутривенного лазерного облучения крови и программированного плазмафереза у больных исследуемой группы
К концу ОШ они снижались и на 3 сутки были ниже нормы на 18,7% Концентрация Т-супрессоров ИГ на 1 сутки увеличивалась по сравнению с нормой на 64,1% и по сравнению с контролем на 30,99%, а к 3 суткам снижалась до нормы.
Рисунок №5
Изменение концентрации Т-общих лимфоцитов у ожоговых больных с S поражения 20-40%
* достоверность по сравнению с нормой. + – достоверность по сравнению с контрольной группой
Количество Т-хелперов ИГ на 1 сутки оставалось выше нормы на 42,3% и выше таковых в контроле на 41%, затем снижалось к 3 суткам и было ниже нормы на 37,2%, но превышало таковые показатели в КГ на 221,5%. В результате ИРИ был ниже нормы на 3 сутки на 40,98%, но выше, чем в КГ на 380%.
На фоне предлагаемой методики концентрация Т-общих лимфоцитов ИГ на 5-7 сутки была достоверно снижена на 27-18,5% по сравнению с нормой, на 5 сутки превышала таковые показатели КГ на 31,2%, а на 7 сутки снижалась по сравнению с контролем на 17,1% и на 10-14 сутки находилась в пределах нормы. Максимальная депрессия Т-хелперов совпадает с началом ООТ. На 5 сутки показатели Т-хелперов снижались по сравнению с нормой на 53,8%, но были выше, чем в контроле на 129,9%. На 7-10 сутки Т-хелперы ИГ оставались ниже нормы на 22,8-17,4%, но выше по сравнению с КГ на 213,4-123,6% и нормализовались к 14 суткам (рис. №6).
Изменения показателей Т-супрессоров в ИГ были более плавные по сравнению с КГ и находились в пределах нормы на всем протяжении ООТ. Поэтому ИРИ ИГ на 5 сутки был еще снижен по сравнению с нормой на 55,7%, в основном за счет выраженной депрессии Т-хелперов в это время, но был выше, чем в контроле на 116%. В дальнейшем происходило увеличение ИРИ за счет снижения концентрации Т-супрессоров и нормализации численности Т-хелперов и нормализация на 7-14 сутки (рис. №7).
Рисунок №6
Изменение концентрации Т-хелперов у ожоговых больных с S поражения 20-40%
* достоверность по сравнению с нормой. + – достоверность по сравнению с контрольной группой
Рисунок №7
Изменение ИРИ у ожоговых больных с S поражения 20-40%
* – достоверность по сравнению с нормой. + – достоверность по сравнению с контрольной группой
К началу ожоговой септикотоксемии снова наблюдается снижение Т-общих лимфоцитов ИГ. На 21 сутки они достоверно были ниже нормы на 8,7% но выше, чем в контроле на 14,5% и нормализовались к 35 суткам. Т-хелперы, Т-супрессоры и ИРИ в этот период находились в пределах нормы.
2.2.4. Изменение показателей гуморального иммунитета на фоне стресс-протекторной адаптагенной терапии, внутривенного лазерного облучения крови и программированного плазмафереза у больных исследуемой группы
Концентрация IgM в ИГ снижалась с первых часов после травмы. В период ОШ (1-3 сутки) эти показатели были ниже нормы на 17,6-23,5%, но на 48,9-109,7% выше показателей КГ. На 5-7 сутки их количество увеличивалось по сравнению с КГ на 148,5-225,8% и находилось в пределах нормы.
Рисунок №8
Изменение концентрации IgM у ожоговых больных с S поражения 20-40%
* – достоверность по сравнению с нормой. + – достоверность по сравнению с контрольной группой
На 10-14 сутки они превышали норму на 30,6-41,2%, а показатели КГ – на 200-215,8%. (рис. №8).
Концентрация IgG в ИГ была снижена по сравнению со средней нормой на 5,7,10 и 14 сутки на 54,8%, 55,5%, 39,9% и 32,81% соответственно. На 5-7 сутки сохранялась депрессия IgA. Их количество в этот период было ниже нормы на 73-73,3%, но выше, чем в контроле на 47,3-42,9%. Однако, нормализация показателей в ИГ происходила намного раньше, чем в КГ – к 14 суткам, разница соответствовала 292,4%.
Количество IgE в ИГ увеличивалось к 5 суткам, но еще было ниже нормы на 49,4%. В дальнейшем оно нормализовалось и сохранялось в этих пределах на протяжении всей ожоговой болезни (рис. №9).
Рисунок № 9
Изменение концентрации IgE у ожоговых больных с S поражения 20-40%
* – достоверность по сравнению с нормой. + – достоверность по сравнению с контрольной группой
Значения IgM ИГ на 21-35 сутки оставались выше нормы на 29,4-21,2% и выше, чем в КГ на 197,3-90,7%. Концентрация IgG и IgA на 21-35 сутки находилась в пределах нормы и достоверно отличалась от показателей КГ: количество IgG превышало их на 119-41,7%, а IgA – на 278,4-51,6%.
2.2.5. Изменение показателей лейкоцитов и лимфоцитов у больных контрольной и исследуемой группы
Лейкоцитоз в КГ и ИГ с площадью поражения 20-40% достоверно превышал показатели средней нормы на всех этапах исследования.
В первые часы после травмы концентрация лейкоцитов в КГ была выше нормы на 205,5%, а в ИГ – на 192,7%, на 1-3 сутки в КГ – на 141,8-48,6%, в ИГ – на 130,9-92,7%, в стадию ООТ (7-14 сутки) в КГ – на 105, 5-78,2%, в ИГ –на 96,4-58,2%, на 21-35 сутки в КГ – на 54,9-39,5%, в ИГ – на 58,2-60% соответственно. При сравнении показателей КГ и ИГ различия оказались недостоверными.
Абсолютное число лимфоцитов в период ОШ и ООТ до 10 суток в КГ не отличалось от нормы, достоверно было снижено к концу ООТ (10, 14 сутки) на 34% и 50,8%, на 21-35 сутки – на 61,4-55%. В ИГ нормализация показателей происходила на 35 сутки, но на 10, 14 и 21 сутки они были ниже нормальных на 21,96%, 14,5% и 19,2% соответственно, хотя превышали показатели в КГ на 14, 21-35 сутки на 73,7%, 109,2-136,6%.
РЕЗЮМЕ:
Тяжелые ожоги в фазу ОШ сопровождались более выраженным увеличением показателей клеточного иммунитета, вероятно, за счет выхода из тканевого депо. Показатели гуморального иммунитета, напротив, снижались и были низкими на протяжении всего ожогового шока. В дальнейшем депрессия клеточного и гуморального иммунитета сохранялась на фоне общепринятой терапии. Предлагаемая методика позволила приблизить эти показатели к нижней границе нормы на 21-35 сутки.
В период ОШ и ООТ значения абсолютных чисел лимфоцитов в КГ и ИГ не отличались друг от друга, а с 14 суток различия были достоверными. Сравнивая абсолютные значения лимфоцитов в КГ и ИГ установлено, что на фоне предлагаемой методики снижение показателей относительно нормы были менее выраженными в ИГ, чем в КГ и нормализация их происходила к 35 суткам.
2.3. Состояние иммунитета у ожоговых больных с площадью поражения более 40% (индекс Франка более 130)
2.3.1. Изменение показателей клеточного иммунитета у больных контрольной группы
Термическая травма с площадью поражения более 40% приводила в КГ в первые часы к высокому лимфоцитозу как за счет хелперов так и за счет супрессоров: количество Т-общих клеток было на 49,5% выше нормы, Т-хелперов – на 60,7%, Т-супрессоров – на 35,9%. ИРИ в первые часы в КГ составлял 1,44±0,17 и превышал норму на 18%.
Концентрация Т-общих лимфоцитов КГ была высока в 1 сутки после травмы и превышала норму на 45,4%, а к концу 3 суток снижалась и была ниже нормы на 26,6%. Концентрация Т-хелперов также падала и к концу 3 суток на 82,9% была ниже нормы. Количество Т-супрессоров КГ в первые сутки возрастало по сравнению с исходными величинами и на 63,4% превышало норму. Затем несколько уменьшалось и к концу 3 суток превышало норму на 42,1%. ИРИ при этом к концу третьих суток был ниже нормы на 87,7%.
Депрессия клеточного иммунитета в КГ наиболее была выражена в стадию ООТ. На 5 сутки количество Т-общих клеток снижалось на 51,8% по сравнению с нормой, затем увеличивалось, но оставалось ниже нормы на 10-14 сутки на 14,7-13,9%. Концентрация Т-супрессоров КГ на 5 сутки была ниже нормы на 14,3%, на 7 – возрастала и превышала норму на 63,7%. Она оставалась повышенной и на 10-14 сутки, превышая норму на 50,2-20,1%.
В стадию ООТ показатели Т-хелперов КГ были достоверно снижены по сравнению с нормой. На 5,7,10 сутки эти показатели были на 82,6%, 78,7%, 67,9% ниже нормы, несколько увеличивались к 14 суткам, но были также ниже нормы на 41,7%. ИРИ в КГ на 7-14 сутки снижался относительно нормы на 86,9-51,6%.
Снижение концентрации Т-общих лимфоцитов КГ на 30,7% наблюдалось в ожоговую септикотоксемию на 21 сутки. К 35 суткам эти показатели возрастали, но не достигали нормы и оставались ниже нее на 22,8%. Значения Т-супрессоров КГ в этот момент также снижались и были ниже нормы на 21-35 сутки на 20,9-21,6%. Количество Т-хелперов продолжало увеличиваться, но оставалось на 21-35 сутки ниже нормы на 38,1-23,7%. За счет возрастания Т-хелперов и снижения Т-супрессоров нормализовался ИРИ.
2.3.2. Изменение показателей гуморального иммунитета у больных контрольной группы
В первые часы после травмы наблюдалась выраженная депрессия гуморального иммунитета. IgG КГ были снижены по сравнению со средней нормой на 41,9%, IgE-на 70,2%, IgA-на 68%, IgM – на 28,2%.
В первые сутки концентрация IgA КГ увеличивалась по сравнению с исходными значениями, но была ниже нормы на 64%. К концу ОШ и началу ООТ она была максимально снижена по сравнению с нормой на 84%, на этом уровне сохранялась на протяжении всей ООТ, к 14 суткам несколько увеличивалась, но также была ниже нормы на 81%.
Различия показателей IgM на протяжении всей ООТ были недостоверными между собой и на 5-14 сутки снижались на 67,1-62,4% по сравнению с нормой.
В период ОШ (1-3 сутки) концентрация IgG в КГ была на 33,3-67,6% ниже нормы. К началу ООТ количество IgG еще более снижалось: к 5 суткам – на 74,2% по сравнению с нормой. На 7-14 сутки показатели IgG оставались ниже нормы на 77,7-72,9%.
Концентрация IgE КГ, напротив, увеличивалась. На 5 сутки она была ниже нормы на 40,2%, затем возрастала и на 10-14 сутки достоверно превышала норму на 100-139,8%.
На 21-35 сутки концентрация IgM была ниже нормы на 62,4-44,7%. Ниже нормы были и показатели IgG КГ на 67,7-53,5%. Концентрация IgA приближалась к нижней границе нормы лишь на 35 сутки, а показатели IgE на 21сутки превышали норму на 59,8% , а к 35 суткам снижались относительно нее на 20,1%.
2.3.3. Изменение показателей клеточного иммунитета на фоне стресс-протекторной адаптагенной терапии, внутривенного лазерного облучения крови и программированного плазмафереза у больных исследуемой группы
На фоне сочетанного применения СПАТ и ЭМГК количество Т-лимфоцитов ИГ увеличивалось за счет хелперов и супрессоров одновременно. В первые часы, концентрация Т-общих лимфоцитов превышала норму на 57,9%, Т-супрессоров – на 60,8%, Т-хелперов – на 55,6%. Т-супрессоры и Т-хелперы возрастали пропорционально и поэтому ИРИ оставался в пределах нормы.
В первые сутки количество Т-общих лимфоцитов ИГ снижалось по сравнению с таковыми в КГ на 15,7%, но оставалось выше нормы на 22,6%, а к концу ОШ уменьшалось на 29,4% по сравнению с нормой. Численность Т-хелперов также как и в КГ снижалась на 1-3 сутки. К концу 1 суток она находилась в пределах нормы, а на 3 – была снижена на 45,3%, что на 219,3% превышало показатели КГ.
Концентрация Т-супрессоров ИГ в 1 сутки оставалась выше нормы на 43,6%, затем к концу ОШ (3 сутки) снижалась на 36,6% по сравнению с КГ. ИРИ, хотя и оставался ниже нормы на 3 сутки на 40,2%, он превышал показатели КГ на 386,7%.
Во время ООТ депрессия клеточного иммунитета в ИГ сохранялась. На 5 сутки количество Т-общих лимфоцитов было ниже нормы на 35,1%, но выше, чем в КГ на 34,6%. На 7-14 сутки значения Т-общих лимфоцитов ИГ были на 29,2-19,8% ниже нормы и не отличались от таковых в контроле (рис. №10).
Применение СПАТ, ВЛОК и методики программированного плазмафереза позволило уменьшить количество Т-супрессоров в стадию ООТ. На 5 и 10 сутки различия по сравнению с нормой были недостоверными, а на 7 и 14 – ниже нормы на 24,5-18,7%. Однако, они отличались от таковых в КГ и были ниже на 7-14 сутки на 53,9-32,3% (рис. №11).
Концентрация Т-хелперов ИГ максимально снижалась на 5 сутки на 59,8%, но была выше по сравнению с КГ на 131%. На 7-14 сутки эти показатели были ниже нормы на 33-20,7%, но достоверно выше таковых в КГ на 214-36%. Вследствие этого ИРИ возвращался к норме и был выше показателей КГ на 7-14 сутки на 575-101,7%. Показатели Т-общих лимфоцитов ИГ не нормализовались даже к 35 суткам. Они оставались ниже нормы на 20,3%. Количество Т-супрессоров ИГ к 35 суткам было достоверно ниже нормы на 20,1%.
Рисунок №10
Изменение концентрации Т-общих лимфоцитов у ожоговых больных с S поражения более 40%
* – достоверность по сравнению с нормой. + – достоверность по сравнению с контрольной группой
Рисунок №11
Изменение концентрации Т-супрессоров у ожоговых больных с S поражения более 40%
* – достоверность по сравнению с нормой. + – достоверность по сравнению с контрольной группой
Концентрация Т-хелперов в ИГ в стадию ожоговой септикотоксемии была немного выше, чем в КГ, но ниже нормы на 27,3-20,4%. Снижение количества Т-общих клеток происходило за счет хелперов и супрессоров, поэтому ИРИ в ИГ на 21-35 сутки находился в пределах нормы.
2.3.4. Изменение показателей гуморального иммунитета на фоне стресс-протекторной адаптагенной терапии, внутривенного лазерного облучения крови и программированного плазмафереза у больных исследуемой группы
Исходные показатели гуморального иммунитета ИГ мало отличались от таковых в КГ и были ниже нормы: IgE -на 58%, IgA – на 64,7%, IgG – на 49,7%, IgM – на 16,5%.
Концентрация IgA ИГ снижалась к концу ОШ относительно нормы на 78,7%. В этих пределах численность IgA находилась на 5 и 7 сутки, затем увеличивалась к 10 суткам по сравнению с КГ на 170,8%, но оставалась еще ниже нормы на 56,7%. К 14 суткам количество IgA ИГ приближалось к нижней границе нормы, но оставалось ниже средней нормы на 25%, хотя и превышало таковые показатели в КГ на 294,7%. На 21-35 сутки концентрация IgA была ниже нормы на 19-19,3% (рис. №12).
К началу ООТ (5 сутки) концентрация IgE ИГ была снижена относительно нормы на 55,9% и контрольной группы – на 26,3%. Численность IgE оставалась ниже нормы на 7-10 сутки на 40,1-20,4% соответственно и ниже, чем в КГ на 57,3-60,2% и нормализовалась к 14 суткам.
Концентрация IgM ИГ на протяжении всей ООТ находилась в пределах нормы и лишь к концу 14 суток превышала ее на 22,4%. Эти показатели были выше контрольных на 5-10 сутки на 153,6-203,1%, на 14 сутки – на 225% (рис. №13).
Количество IgG ИГ на 5 сутки было выше, чем в контроле на 52,5%, но ниже нормы на 60,6%. На этом уровне оно оставалось до 7 суток, затем возрастало и на 7-14 сутки было выше, чем в КГ на 73,9-125%, но ниже нормы на 61,3-41,6%.
Концентрация IgM ИГ на 21-35 сутки находилась в пределах нормы, но на 196,9-91,5% была выше, чем в КГ. Значения IgG ИГ на 21-35 сутки приближались к нижней границе нормы, но оставались достоверно ниже средней нормы на 29-34,2% и превышали таковые показатели в КГ на 119,5-41,7% (табл. №18).
Рисунок №12
Изменение концентрации IgA у ожоговых больных с S поражения более 40%
* – достоверность по сравнению с нормой. + – достоверность по сравнению с контрольной группой
Рисунок №13
Изменение концентрации IgM у ожоговых больных с S поражения более 40%
* – достоверность по сравнению с нормой. + – достоверность по сравнению с контрольной группой
2.3.5. Изменение показателей лейкоцитов и лимфоцитов у больных контрольной и исследуемой группы
Значения лейкоцитов в КГ и ИГ с площадью поражения более 40% были выше нормальных на протяжении всей ожоговой болезни.
В первые часы после травмы количество лейкоцитов в КГ было выше нормы на 316,4%, а в ИГ – на 352,7%, на 1-3 сутки в КГ – на 198,2-75,8%, в ИГ – на 121,8-154,6%, в стадию ООТ (7-14 сутки) в КГ – на 19,3-107,3%, в ИГ –на 121,8-101,8%, на 21-35 сутки в КГ – на 92,7-114,6%, в ИГ – на 74,6-90,9% соответственно. На 3 и 5 сутки лейкоцитоз в ИГ превышал показатели КГ на 44,8% и 85,98%.
Абсолютные значения лимфоцитов в КГ к концу 1 суток превышали показатели средней нормы на 72,8%, затем снижались и на 3 сутки были ниже нее на 25,6%. На 5, 10-35 сутки количество лимфоцитов оставалась ниже нормы на 21,3%, 50,2-49,1%. В ИГ к концу 1 суток абсолютное число лимфоцитов было ниже нормы на 45,8% и ниже, чем в КГ на 68,6%. На 3 сутки повышалось и на 50,6% превышало показатели КГ. С 10 по 14 сутки отмечалось снижение количества лимфоцитов по сравнению с нормой на 50,2-50,3% в КГ и на 21-35 сутки – на 59-49,1%. В ИГ эта депрессия была менее выражена, однако она наблюдалась в отличие от КГ уже на 7 сутки. В это время показатели в ИГ на 24,4% были ниже нормы, а на 10 сутки – на 17,6%, что на 65,4% было выше, чем в контроле. На 21-35 сутки концентрация лимфоцитов была ниже нормы на 35,4-17,5%, но выше показателей КГ на 55,1-62,2% соответственно.
РЕЗЮМЕ: крайне тяжелая ожоговая травма сопровождалась наиболее выраженными изменениями со стороны клеточного и гуморального иммунитета, которые практически не корригировались общепринятой терапией.
Однако, и предлагаемая методика сочетанного применения СПАП, ВЛОК и плазмафереза не привела к нормализации клеточного иммунитета и лишь приблизила к нижней границе нормы показатели гуморального иммунитета.
Крайне тяжелая ожоговая травма сопровождалась лейкоцитозом на протяжении всей ОБ. Наиболее выраженным лейкоцитоз был в КГ и ИГ в период ОШ, однако на 3 и 5 сутки в КГ наблюдалась лейкопения, а в ИГ – лейкоцитоз, что приводило к достоверной разнице между ними. Абсолютное количество лимфоцитов в ИГ было выше таковых в КГ, кроме 5 и 7 суток, что говорит о том, что в ИГ на протяжении ОБ депрессия лимфоцитов была менее выражена и на 3, 5, 14 сутки значения не отличались от нормы. У больных с площадью поражения более 40% сдвиги со стороны численности лейкоцитов и лимфоцитов были наибольшими по сравнению с другими группами.
2.4. Состояние иммунитета у ожоговых больных с площадью поражения 10- 20% в сочетании с ожогом дыхательных путей
2.4.1. Изменение показателей клеточного иммунитета у больных контрольной группы
Сочетание небольшой площади поражения (10-20%) с ожогом дыхательных путей (ОДП) приводило к значительным изменениям клеточного и гуморального иммунитета. Это можно объяснить тем, что уже через несколько часов после травмы в стенках пораженных бронхов развиваются гнойные эндобронхиты, а в легких – пневмония, что усугубляет течение ОБ и является причиной иммунодефицитного состояния (21, 87). В первые часы, показатели клеточного иммунитета и ИРИ находились в пределах нормы.
К концу первых суток концентрация Т-общих лимфоцитов была максимальной и превышала норму на 32,5%, затем снижалась и к концу ОШ была ниже нормы на 14,5% и ниже исходного уровня на 31,5%. Это снижение было обусловлено падением концентрации клеток с хелперными свойствами, которые в КГ в первые сутки находились в пределах нормы, а к концу третьих – ниже нормы на 81,98% и ниже, чем исходные показатели на 85,4%. Количество Т-супрессоров КГ на этих этапах оставалось выше нормы: на 1 сутки на 51,6%, на 3 – на 67,8%. Так как численность Т-хелперов КГ в период ОШ прогрессивно снижалась, а Т-супрессоров оставалась выше нормы, ИРИ КГ к концу 1-х суток был ниже нормы на 22,95%, а на 3 сутки снижался относительно нормы на 89,3%.
Начало ООТ сопровождалось выраженной депрессией клеточного иммунитета как за счет хелперов (в большей степени), так и за счет супрессоров. Значения Т-общих лимфоцитов КГ на 5 сутки были ниже нормы на 44,9%, Т-хелперов – на 81,98%, Т-супрессоров находились в пределах нормы, что отражает ИРИ, который в это время был ниже нормы на 81,96%.
В дальнейшем уровень Т-общих лимфоцитов КГ возрастал, достигал нормы, находился в ее пределах на 7-10 сутки и к 14 суткам превышал норму на 11,9%. Депрессия Т-хелперов КГ сохранялась на протяжении всей ООТ. На 7-14 сутки количество Т-хелперов было ниже нормы на 75,1-20,1% и возвращалось в пределы нормы лишь к 21 суткам. Концентрация Т-супрессоров КГ на этих этапах оставалась выше нормы на 97,4-50,9% и нормализовалась на 21-35 сутки. Такие изменения клеточного иммунитета отражает ИРИ, который в КГ был ниже нормы на 86,9-46,7% и нормализовался к 21 суткам. Показатели клеточного иммунитета КГ нормализовались к 21 суткам.
2.4.2. Изменение показателей гуморального иммунитета у больных контрольной группы
Показатели же гуморального иммунитета КГ, напротив, отличались от нормы уже в первые часы после травмы: концентрация IgM снижалась на 43,5%, IgA – на 72%, IgE – на 74,2%, IgG – на 49,7%.
В период ОШ депрессия показателей гуморального иммунитета в КГ сохранялась. На 1-3 сутки количество IgМ снижалось на 35,3-55,3% по сравнению с нормой, IgА – на 67,7-75,3%, IgG – на 40,1-51,4% и IgE – на 64,9-71,5%.
Показатели IgM, G, A в КГ оставались достоверно низкими на протяжении всей ООТ: IgM – на 5-14 сутки на 44,7-41,2%, IgA на тех же этапах – на 76-70,7%. Концентрация IgG КГ максимально снижалась по сравнению с нормой на 7 сутки на 66,9%, затем несколько возрастала, но оставались ниже нормы на 10-14 сутки на 64,8-58,95%. Значения IgE КГ к началу ООТ возрастали по сравнению с исходными значениями и на 5 сутки находились в пределах нормы, затем еще больше увеличивались и превышали норму на 7-14 сутки на 106,4-261,8%.
В период ожоговой септикотоксемии концентрация IgM КГ (на 21 сутки) была еще ниже нормы на 44,7% и возвращалась в ее пределы лишь на 35 сутки. Показатели IgA КГ также на 21 сутки снижались по сравнению с нормой на 72% и нормализовались к 35 суткам. Численность IgG КГ на 21-35 сутки была ниже нормы на 52-30,3%, хотя на 35 сутки эти значения были в пределах нижней границы нормы, а количество IgE КГ на 21 сутки было выше нормы на 143,8% и нормализовалось к 35 суткам.
2.4.3. Изменение показателей клеточного иммунитета на фоне стресс-протекторной адаптагенной терапии, внутривенного лазерного облучения крови и программированного плазмафереза у больных исследуемой группы
В ИГ в первые часы после травмы показатели клеточного иммунитета были выше нормы: Т-общие лимфоциты – на 23,1%, Т- хелперы – на 22,8%, Т-супрессоры – на 23,4%. Так как концентрация хелперов и супрессоров изменялась пропорционально, ИРИ находился в пределах нормы. К концу ОШ (3 сутки) показатели Т-общих лимфоцитов ИГ возвращались к норме, концентрация Т-хелперов снижалась относительно нее на 26,4% и относительно контроля – на 308,3%, а численность Т-супрессоров оставалась выше нормы на 1-3 сутки на 53,1-21,6%. ИРИ в это время снижался по сравнению с нормой на 36,1-39,3%, что было выше, чем в КГ к концу 3 суток на 469,2%.
На 5 сутки отмечалось максимальное снижение концентрации Т-общих клеток ИГ, однако, количество их превышало показатели КГ на 62,6%. Начало ООТ сопровождалось снижением численности Т-хелперов в ИГ. Она была ниже нормы на 5 сутки на 45%, но выше, чем в КГ на 205%. На протяжении всей ООТ значения Т-хелперов ИГ находились в пределах нормы и на 7-10 сутки достоверно были выше показателей КГ на 262,6-122,7% (рис. №14).
Рисунок №14
Изменение концентрации Т-хелперов у ожоговых больных с S поражения 10-20% и ОДП
* – достоверность по сравнению с нормой. + – достоверность по сравнению с контрольной группой
Концентрация Т-супрессоров в ИГ на 5 сутки была выше нормы на 31,9%, нормализовалась к 7 суткам и достоверно снижалась относительно показателей КГ на 48,2%. К 10 суткам она снова повышалась относительно нормы на 18,7%, но была ниже, чем в контроле на 36,96%, а к 14 суткам снижалась по сравнению с КГ на 37,8% и нормализовалась. Это отражает ИРИ, который к началу ООТ (5 сутки) по сравнению с КГ был выше нормы на 131,8%, на 7-14 сутки находился в пределах нормы и был выше показателей КГ на 7, 10, 14 сутки на 575%, 257,1% и 83,1% соответственно.
К 21 суткам происходила нормализация всех показателей клеточного иммунитета ИГ.
2.4.4. Изменение показателей гуморального иммунитета на фоне стресс-протекторной адаптагенной терапии, внутривенного лазерного облучения крови и программированного плазмафереза у больных исследуемой группы
В первые часы после травмы показатели гуморального иммунитета были ниже нормы: IgM – на 34,1%, IgA – на 69,3%, IgG – на 62,1%, IgE – на 67,4%.
Концентрация IgA, IgG, IgE оставалась ниже нормы на протяжении ОШ (1-3 сутки) на 64-67,3%, 47,7-50,9%, 66,5-70,9% соответственно.
В период ООТ (5-14 сутки) количество IgM в ИГ превышало норму на 22,4-64,7%, а показатели КГ – на 121,3-180%. Значения IgA на 5-10 сутки были ниже нормы на 69-32,7%, но выше, чем в КГ на 29,2-172,97% и нормализовались к 14 суткам. Однако, они превышали показатели в КГ на 14-21 сутки на 235,2-285,7% (рис. №15).
Концентрация IgG ИГ на 5-14 сутки была ниже средней нормы на 47,3-21,2%, на 7,10,14 сутки превышала показатели КГ на 59,3%, 99,8%, 91,9% и нормализовалась к 21 суткам и на этих этапах превышала показатели КГ на 94,95-31,9%. Количество IgE ИГ оставалось ниже средней нормы к началу ООТ (на 5 сутки) на 40,3% и было ниже, чем в контроле на 31,3%, нормализовалось к 7 суткам и достоверно было снижено по сравнению с КГ на 7-14 сутки на 60,7-62,2%.
Показатели IgM ИГ на 21-35 сутки оставались достоверно выше нормы на 50,6-52,9% и выше, чем в КГ на 172,3-83,1% соответственно. Показатели IgE ИГ на 21-35 сутки находились в пределах нормы, но на 21 сутки достоверно снижались по сравнению с КГ на 91%.
Рисунок №15
Изменение концентрации IgA у ожоговых больных с S поражения 10-20% и ОДП
* – достоверность по сравнению с нормой. + – достоверность по сравнению с контрольной группой
Таким образом, ожог дыхательных путей в сочетании даже с незначительными ожогами (S 10-20%) приводит к выраженным изменениям со стороны клеточного и гуморального иммунитета. Используемая нами методика позволила скорригировать эти показатели в более ранние сроки и нормализовать их к концу ожоговой токсемии – началу ожоговой септикотоксемии.
2.4.5. Изменение показателей лейкоцитов и лимфоцитов у больных контрольной и исследуемой группы
В контрольной и исследуемой группах больных с площадью поражения 10-20% и ОДП лейкоцитоз был достаточно выражен и сохранялся на высоких цифра на всех этапах исследования.
В первые часы после травмы показатели в КГ превышали норму на 238,2%, в ИГ – на 254,6%. В период ОШ в КГ – на 121,8-158,2%, в ИГ – на 127,3-149,1%. В стадию ООТ (5-14 сутки) численность лейкоцитов была выше нормы в КГ на 194,6-63,6%, в ИГ – на 149,1-58,2% и достоверно не отличалась от показателей КГ.
На 21 сутки значения лейкоцитов в КГ возрастали и на 170,9% были выше нормы. Хотя в ИГ показатели также превышали норму, они были ниже, чем в КГ на 38,9%. К 35 суткам не происходило нормализации показателей как, например, в группе с аналогичной площадью поражения, но без ОДП. Они превышали норму на 63,6% в КГ и ИГ.
Лимфопения наблюдалась к концу 1 суток в КГ и ИГ и различия по сравнению с нормой составляли 56,6% и 44,4% соответственно. Снижение показателей относительно нормы отмечалось на 5 сутки на 35,2% в КГ, в это время значения ИГ находились в пределах нормы и на 50,4% превышали таковые в КГ.
Абсолютное число лимфоцитов снова снижалось к концу ООТ и на 10, 14 сутки было ниже нормы в КГ на 42% и 80%, в ИГ на 25,4% и 30,4%. На 21-35 сутки депрессия по сравнению с нормой в КГ составляла 60,3-64%, в ИГ – 19,1-28%, но в ИГ была менее выражена, т.к. показатели ИГ превышали таковые в КГ на 14, 21-35 сутки на 248%, 103,6-100%.
2.5. Изменение концентрации циркулирующих иммунных комплексов у больных контрольной и исследуемой группы
Концентрация циркулирующих иммунных комплексов у больных с площадью поражения 10-20% в КГ с первых часов ожоговой болезни была выше нормы на 185,4% и оставалась выше нее на протяжении всех этапов исследования с высокой степенью достоверности (p<0,001). Самой высокой концентрация ЦИК в КГ была в стадию ООТ, на 7 сутки превышала норму на 273,4% (рис. №16). В ИГ исходно показатели ЦИК превышали норму на 185%. В дальнейшем концентрация ЦИК в ИГ хотя и была выше нормы на 1-3 сутки на 116,4-182,8%, а на 5-14 сутки на 124-20,6%, она была значительно ниже таковых показателей в КГ на 39,6-21,8% и 40-54,1% соответственно. Нормализация показателей в ИГ наблюдалась на 21 сутки.
У больных с площадью поражения 20-40% концентрация ЦИК и в КГ, и в ИГ превышала норму на протяжении всей ожоговой болезни. Однако сочетанное использование СПАТ и экстракорпоральных методов гемокоррекции позволило значительно снизить концентрацию ЦИК в ИГ (рис. №17). В период ОШ (1-3 сутки) показатели ЦИК в ИГ были выше нормы на 418,4-587,2%, но ниже, чем в КГ на 40,1-21,1% (p<0,001). В стадию ООТ (5-14 сутки) значения в ИГ были выше нормы на 441,2-103,4%, но ниже, чем в контроле на 33,89-46,98%. На 21-35 сутки концентрация ЦИК в ИГ была достоверно ниже, чем в КГ на 53,5-49,2%.
Исходно самой высокой была концентрация ЦИК у больных с площадью поражения более 40% и превышала норму на 836,6% в КГ и на 828,4% в ИГ. В КГ она оставалась высокой на протяжении всей ОБ. Хотя в ИГ показатели также были достоверно выше нормы на всех этапах исследования, они были значительно ниже таковых в КГ: на 1-3 сутки на 13,8-18,7%, на 5, 10-14 сутки – на 32,4, 24,5-35,7%. Однако, в разгар ООТ (7 сутки) значения в ИГ не отличались от показателей в КГ и были выше нормы на 568,6%. На 21-35 сутки концентрация ЦИК в ИГ была выше нормы на 100,8-63,2%, но ниже, чем в контроле на 22,98-12,1%.
У больных с площадью поражения 10-20% и ожогом дыхательных путей в КГ концентрация ЦИК была высокой на протяжении всей ОБ (табл. №25). В период ОШ (1-3 сутки) была выше нормы на 341,6-345,4%, в фазу ООТ (5-7 сутки) – на 362,2-258,6%. В ИГ хотя показатели на 1-3 сутки превышали норму на 187,6-284,2%, а в фазу ООТ – на 197-70,2%, они были значительно ниже таковых в КГ на 34,9-13,7% и 35,7-52,5% соответственно и нормализовались на 21 сутки. На всех этапах исследования, кроме исходного, концентрация ЦИК в ИГ была достоверно ниже, чем в КГ.
РЕЗЮМЕ: тяжелые ожоги уже в ранние сроки после травмы сопровождаются сдвигами со стороны клеточного и гуморального иммунитета. Наблюдается значительное угнетение клеточного иммунного ответа, которое проявляется как в снижении общего количества Т-лимфоцитов, так и различных субпопуляций с изменением их функциональной активности в сторону субпопуляций со свойствами супрессоров, что нарушает способность В-клеток кооперироваться с Т-хелперами. После ожоговой травмы происходит изменение концентрации Ig. Их количество уменьшается в результате плазморреи, распада вследствие повышенной активности протеолитических ферментов и т.д. Причем изменения со стороны иммунитета пропорциональны степени тяжести ОБ. Иммунологические исследования иммунного статуса ожоговых больных на фоне традиционной терапии показали ее недостаточную эффективность.
Рисунок №16
Изменение концентрации ЦИК у ожоговых больных с площадью поражения 10-20%
Рисунок №17
Изменение концентрации ЦИК у ожоговых больных с площадью поражения 20-40%
Предлагаемая методика сочетанного применения СПАТ и методов ЭКГК на фоне общепринятой терапии ОБ позволяет уменьшить выраженность и длительность угнетения клеточного и гуморального иммунитета, нормализует показатели иммунного статуса в более ранние сроки. Однако нормализации этих показателей у больных в группе с ИФ>130 не наблюдалось даже к 35 суткам. Это говорит о том, что крайне тяжелая ожоговая травма плохо поддается коррекции вышеуказанными методами. Вероятно, у данной группы больных необходимо применение альтернативных методик детоксикации и иммунокоррекции.
Изменения со стороны значений лейкоцитов и лимфоцитов были наиболее выраженными в группах с площадью поражения более 40% и 10-20% в сочетании с ожогом дыхательных путей, но в ИГ благодаря используемой методики они были меньше, чем в КГ.
Перейти к содержанию
– Свое нужно производить, я считаю. В России для этого есть и «умы», и собственные серьезные технологии. К тому же импортное далеко не всегда лучше отечественного. Не секрет, что некоторые зарубежные компании поставляют нам морально устаревшую технику. Т.е. по сборке оборудование новое, а сами технологии старые. Конечно, совсем отказываться от зарубежной медтехники нельзя, но пересмотреть условия для заграничных компаний стоит. Хороший пример в этом плане – Бразилия. Там не один иностранный партнер не имеет права «зайти» в страну без локализации собственного производства. Хочешь выпускать свою продукцию – организовывай в стране локальное производство.
Султан Хамзаев,
Игорь Астапов
Анна Держко
Если говорить о Красноярском крае, то фельдшерско-акушерские пункты, где человек может получить первую медицинскую помощь, пройти процедуры, нужно сохранять везде. И по возможности строить новые ФАПы в каждом населенном пункте. А в межрайонных центрах должны работать больницы, где пациентам будут оказывать высокотехнологичную медпомощь. Другое дело – старые, полуразвалившиеся больницы, в которых нет ни нормального оборудования, ни квалифицированных специалистов. Я объездила край и увидела много таких «развалюх»: толку от лечения в этих больницах почти нет, зато есть большие расходы на содержание медучреждения, оплату ЖКХ.
Альбина Фокина
Геворк Карапетян
Видимо, потому что многие руководители тогда не понимали важности системы оказания помощи людям пожилого и старческого возраста. А ведь в свое время нам удалось убедить мэра Петра Пимашкова открыть в поликлиниках Красноярска 7 гериатрических кабинетов. Их оснастили специальным оборудованием, отправили врачей повышать квалификацию по гериатрии в Петербург. Эффект был прекрасный: пожилые пациенты наконец стали получать должную специализированную помощь, а их «бывшим» участковым терапевтам стало легче работать. Потом за работу на участке терапевтам стали доплачивать, и наши гериатры оказались в невыгодном положении. Я предлагал создать специальные гериатрические участки, но этого не сделали. В итоге гериатры вернулись на участки как терапевты, и через 2 года работы служба развалилась. Жаль, что так получилось, но я не опускаю руки: новый губернатор дал надежду, что гериатрия будет развиваться в Красноярском крае.
В каких случаях приходится отказывать?
Кстати, нечто подобное – анализ мочи на содержание психоактивных веществ – министерство здравоохранения предложило добавить в водительский медосмотр. Учитывая, как сейчас распространены всякие синтетические наркотики, такое дополнение не будет лишним. Может, поубавится на дорогах любителей принимать какие-то запрещенные вещества.
