Лекции - Сибирский медицинский портал

Иммунокоррекция при гнойно-септических состояниях

Назаров И.П.

Профессор, академик РАЕН и МАНЭБ

Красноярский государственный медицинский университет

При реальном взгляде на вещи следует признать, что сепсис остается сложной медицинской проблемой и на сегодняшний день продолжает быть одной из ведущих причин летальности в ОРИТ.

Учитывая многокомпонентность тяжелого эндотоксикоза, при тяжелом сепсисе и, особенно, при септическом шоке, наиболее патогенетически обоснованным может быть лишь комбинированное применение существующих методов детоксикации, поддержания жизненно важных функций и иммунокоррекции.

Показания и противопоказания

Тактика иммунокоррекции, основанная на предлагаемом «протоколе» иммунологического обследования, показана к применению в любом случае поступления больного в ОРИТ. Противопоказания к отдельным методам рассматриваются в отношении каждого из рекомендуемых препаратов.

Стандарт обследования

В анамнезе:

1) склонность к частым простудным (более 5 раз в год) заболеваниям;

2) наличие хронических инфекционно-воспалительных заболеваний (бактериальной, вирусной, паразитарной, грибковой и другой специфической этиологии);

3) гнойно-септические осложнения после перенесенных операций;

4) наличие аллергических реакций;

5) для больных с травмой (до двух недель) — наличие травматического шока и его степень;

6) присутствие в анамнезе аутоиммунной патологии (сахарный диабет I типа, СКВ, ревматоидный артрит, аутоиммунный тиреоидит);

7) предшествующая длительная стероидная терапия;

8) предшествующие гемотрансфузии;

9) воздействие физических и токсических факторов (среды производства, лучевая и химиотерапия);

10) онкопатология;

11) антибиотикотерапия последние 2 недели;

12) длительность нахождения в стационаре более 72 часов (опасность присоединения госпитальной инфекции);

При осмотре:

13) возраст старше 40 лет;

14) недостаточность или избыточность питания;

15) наличие дерматозов;

16) наличие аномалий развития половых органов, скелета и пр.;

17) признаки нарушения пигментного обмена.

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Обследование и тактика иммунокорригирующей терапии экстренного хирургического септического больного включает в себя:

При отсутствии возможности проведения иммунологического обследования необходимо ориентироваться по развернутому анализу крови.

Признаками иммунокомпроментации больного следует считать:

лейкопению
абсолютную лимфопению (менее 1000 лимфоцитов в мкл крови);
увеличение процентного содержания эозинофилов или их отсутствие;
сдвиг лейкоцитарной формулы «влево» или «вправо».

При наличии у больного признаков ИДС, с целью предупреждения гнойно-септических осложнений после экстренной операции, необходимо проведение иммунокоррекции:

включение в премедикацию Т-активина (возможная замена — имунофан) в дозе 1 мл в/м или во время операции в регионарные лимфоузлы (при операциях на органах брюшной полости — в корень брыжейки тонкой кишки; при операциях на почке — в паракавальную или парааортальную клетчатку);
назначение в послеоперационном периоде краткого курса (2-3 дня) этого же препарата.

В течение первых трех суток с момента поступления необходимо проведение иммунологического обследования больного с целью выявления изменений со стороны клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев иммунной системы.

Смотреть презентацию в формате PDF

ПЛАНОВОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

При подозрении на наличие у больного ИДС необходимо предварительное обследование. Иммунологическое обследование планового хирургического больного включает в себя:

развернутый анализ крови;
оценку клеточного звена по относительному и абсолютному содержанию Т-лимфоцитов (CD3), Т-хелперов (CD4) и Т-супрессоров (CD8), показателю хелпер/супрессорного соотношения, содержанию активированных Т-лимфоцитов (CD25, CD71, HLA DR);
оценку гуморального звена по общему содержанию В-лимфоцитов (CD19); концентрации основных классов иммуноглобулинов: IgG , IgA, IgM, общего IgE; концентрации циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК);
цитокиновый профиль (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, а(альфа)-ФНО);
оценку функциональной активности макрофагальных фагоцитов методом хемилюминесценции (ХЛ); определение фагоцитарного индекса;
определение активности внутриклеточных ферментов глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФДГ) и глице-рол-3-фосфагдсгидрогеназы (ГЗФДГ);
выявление гаплотипов высокого (HLA A1B8) и низкого (HLA A2B7) гуморального ответа на бактериальные антигены (выявление HLA B12 антигена увеличивает риск развития и генерализации ГХИ).

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

Гнойная хирургическая инфекция, по течению и исходу заболевания, может иметь генерализованную (септическую, наиболее тяжело протекающую) и локализованную (текущую более благоприятно) формы. Для больного локализованной формой гнойной хирургической инфекции наиболее характерны следующие признаки иммунопатологии, регистрируемые

по лейкограмме:

лейкоцитоз;
ускоренная СОЭ
умеренный нейтрофильный сдвиг формулы «влево» (менее 10% молодых форм);
моноцитоз;
умеренная лимфопения (1000-1500 лимфоцитов в мкл);
ЛИИ до 2,5;

по иммунограмме:

Т-иммунодефицит от легкой до среднетяжелой степени;
снижение содержания Т-хелперов при умеренном увеличении Т-супрессоров;
уменьшение ИРИ;
нормальное количество В-лимфоцитов;
норма или гипергаммаглобулинемия по основным классам (А, М, G); умеренное увеличение концентрации IgE;
умеренное увеличение концентрации ЦИК;
увеличение функциональной активности макрофагов (нормальный или повышенный ФИ; укорочение времени выхода на пик графика индуцированной хемилюминесценции).

по иммунологическим тестам III-IV уровня:

рост концентрации ИЛ-1, 2, 4, 6, 8, а(альфа)-ФНО в несколько (4-6) раз;
увеличение активности Г6ФДГ и ГЗФДГ.

Для больного генерализованной формой гнойной хирургической инфекции наиболее характерны следующие признаки иммунопатологии:

по лейкограмме:

«ножницы» между показателями лейкоцитоза и СОЭ;
анемия;
абсолютная лимфопения (менее 1000 лимфоцитов в мкл);
анэозинофилия;
сдвиг лейкоцитарной формулы «влево» (более 10% молодых форм) или «вправо»;
моноцитопения;
высокий ЛИИ (равен 2,5-3.0 и более).

по иммунограмме:

Т-иммунодефицит от средней до крайне тяжелой степени, снижение количества и функциональной активности Т-хелперов и значительное повышение количества и активности Т-супрессоров с параллельным уменьшением ИРИ;
норма или В-лимфопения, норма или гипогаммаглобулинемия по классам G, А, М; значительное возрастанние концентрации IgE, которая коррелирует (обратная связь) с общим количеством Т-лимфоцитов;
увеличение концентрации ЦИК;
подавление функциональной активности макрофагов (снижение ФИ; удлинение времени выхода на пик графика индуцированной хемилюминесценции);

по иммунологическим тестам III-IV уровня:

рост концентрации ИЛ-1, 2, 4, 6, 8, а(альфа)-ФНО в десятки раз ;
падение активности Г6ФДГ при значительном увеличении (в разы) ГЗФДЕ.

Смотреть презентацию в формате PDF

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СЕПСИСОМ

Современная терапия больных сепсисом должна являться комплексом мероприятий, обязательно включающим в себя следующее:

активную хирургическую санацию и адекватное дренирование гнойных очагов, целенаправленную антибактериальную и иммуннотерапию, своевременную и полноценную коррекцию, волемических, метаболических и полиорганных нарушений, надлежащий уход за больным.
Хирургическая обработка гнойных очагов, как первичных, так и метастатических, у больных сепсисом проводится с радикальным (по возможности) удалением нежизнеспособных тканей и наложением первичных швов. При необходимости — дренирование ран, применение раневого трансмембранного диализа (РТМД) с использованием полупроницаемых мембран и последующим наложением первичных отсроченных или ранних вторичных швов.

При релапаротомии по поводу разлитого гнойного перитонита придерживаются определенной последовательности выполнения обязательных элементов операции:

– широкий доступ, устранение основного и возможных источников инфекции;

– декомпрессия желудочно-кишечного тракта;

– санация, дренирование и герметизация брюшной полости (с учетом проявлений воспалительного процесса и дальнейшей тактики хирургического лечения).

Развитие хирургии перитонита привело к разработке методов, позволяющих визуально контролировать течение интраабдоминального воспалительного процесса и своевременно на него воздействовать. Существом этих «активных методов хирургического лечения» является применение многократных (программированных, плановых) релапаротомий, лапаростомий («открытый живот») и различных их модификаций.

В послеоперационном периоде основные, патогенетически обусловленные направления комплексной интенсивной терапии больных септической формой ГХИ заключаются в следующем:

устранение гиповолемии (создание управляемой гемодилюции) с восстановлением онкотического давления крови
коррекцией транскапиллярного обмена;
восстановление диуреза;
коррекция нарушений электролитного баланса;
коррекция кислотно-щелочного состояния;
полноценное энтеральное и парентеральное питание для обеспечения энергетических нужд и «пластических» потребностей организма;
антиферментная и антикоагуляционная терапия в сочетании с введением реологических препаратов и свежезамороженной плазмы;
устранение различного вида гипоксии;
восстановление функции желудочно-кишечного тракта;
дезинтоксикационная терапия, включающая применение эфферентных методов детоксикации;
рациональная антибактериальная терапия: назначение антибиотиков широкого спектра действия; препаратов с учетом чувствительности возбудителя, длительные внутриартериальиые (аортальные) инфузии антибиотиков, иммунокорригирующая терапия.

По мнению некоторых исследователей, видовой состав и чувствительность микроорганизмов к антибиотикам не определяют исход заболевания и вероятность развития осложнений. Выздоровление при этих состояниях зависит не исключительно от свойств возбудителей инфекции, а от характера и выраженности органной патологии, особенностей иммунной системы больного и других факторов.

При лечении пациентов с сепсисом не может быть достаточным использование препаратов, действующих только на инфекционный агент и воспалительный процесс. Гарантией выздоровления может быть восстановление адекватного иммунного ответа организма на микробную агрессию.

Коррекция иммунитета при сепсисе осуществляется по следующим направлениям:

1. Иммуностимуляторы и иммунокорректоры (тималин, имммунофан и др.)

2. Заместительная терапия (интраглобин – IgG, пентаглобин – IgG и IgМ)

3. Физические методы (УФО, ВЛОК)

4. Метаболическая иммунотерапия (реамберин, глютаксим, милдронат, эспа-липон и др.)

5. Стресспротекция (пентамин, пирроксан, даларгин, клофелин)

6. Экстрокорпоральная иммунофармако-терапия (ЭИФТ)

Основные принципы иммунокорригирующих мероприятий:

во-первых, использование их в строгом соответствии с результатами оценки иммунного статуса, характеризующими степень иммунодефицитного состояния;
во-вторых, с учетом особенностей механизма действия каждого из них;
в-третьих, с обязательным динамическим мониторингом за иммунологическими параметрами организма.

Исходя из особенностей иммунного статуса, констатируемых у больных ГХИ, наиболее часто используемыми иммуностимуляторами являются Т-активин и диуцифон, которые усиливают пролиферацию и дифференцировку Т-хелперов. Данная субпопуляция Т-лимфоцитов, как известно, в наибольшей степени «страдает» при гнойно-септических состояниях.

Развитие комбинированных ИДС с поражением клеточного и фагоцитарного звеньев, отмечающееся при сепсисе, требует, соответственно, сочетания вышеуказанных препаратов с иммунокорректорами, влияющими на функциональную активность фагоцитов (метилурацил, пентоксил, нуклеинат натрия).

Высокоэффективными препаратами для проведения иммунотерапии у больных с спсисом являются иммунокорректоры нового поколения ликопид, имунофан, полиоксидоний, обладающие стимулирующим воздействием и на Т-звено (Т-хелперы) и на функцию фагоцитов.

При тяжелом сепсисе в сыворотке крови резко снижается концентрация холестерина (XOJI) и липопротеидов высокой плотности, что способствует накоплению ХОЛ в мембранах лимфоцитов и увеличению микровязкости липидного биослоя. Это приводит к снижению функциональной активности ИКК, прежде всего, за счет нарушения экспрессии рецепторов на их мембране, и, соответственно, уменьшению реакции лимфоцитов на внешний сигнал. Использование в такой ситуации только специфических иммунокорректоров (Т-активин, имунофан и пр.) часто оказывается малоэффективным.

Предварительная же подготовка мембраны лимфоцита препаратами, имеющими в своем составе эссепциальные фосфолипиды, потенцирует действие специфических иммуномодуляторов, приводя тем самым к быстрой нормализации параметров иммунного статуса больного. Поэтому применение, наряду с иммунокор-ригирующей терапией, мембраноактивных препаратов (эссенциале и липостабил) является этиопатогенетически обоснованным и эфективным.

Применение описанной выше тактики иммунологического мониторинга, патогенетически оправданное включение в схемы иммунокоррекции метаболических препаратов (эссенциале, липостабил, янтарная и липоевая кислоты, нуклеинат натрия) позволяет сократить длительность пребывания больных в стационаре при хирургическом сепсисе на 8-9 дней и снизить летальность с 30,0% до 13,3%.

Смотреть презентацию в формате PDF

КУРСЫ ЛЕЧЕНИЯ И СПОСОБЫ ВВЕДЕНИЯ ИММУНОКОРРИГИРУЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ

Минимальные нарушения в клеточном звене (дефицит Т-лимфоцитов менее 33%), наблюдающиеся, как правило, при локализованной форме ГХИ, не требуют назначения специфических иммуномодуляторов. В такой ситуации достаточно использования препаратов из группы адаптогенов (настоек элеутерококка, женьшеня, левзеи, лимонника и пр.) в общепринятых терапевтических дозировках.

При выявлении у больного Т-иммунодефицита средней и тяжелой степени (дефицит Т-лимфоцитов более 34%) с целью его коррекции применяются следующие препараты:

Т-активин – 1-2 мкг/кг веса больного, подкожно или в паховый лимфоузел в течение 3-4 дней. Во время оперативного вмешательства иммуностимулятор вводится в лимфоузел брыжейки тонкой кишки в дозе 100 мкг. При исходном дефиците Т-лимфоцитов более 66% требуется, как правило, два курса Т-активина с перерывом в 3-5 дней.

Диуцифон – 0,1-0,2 г 1-2 раза в день в течение 5 дней per os (особенно эффективен при гнойном поражении легких).

Комбинированная терапия Т-активином и эссенциале

Доза Т-активина указана выше. Эссенциале – в/в по 5-10 мл на крови больного 2-3 раза в день, либо по 2 капсулы 2-3 раза в день per os в течение 5 дней. Терапия Т-активином при этом комбинированном лечении начинается на следующий день с момента первого введения эссенциале.

При сочетании Т-иммунодефицита (средней, тяжелой степени) и выраженного угнетения функциональ-ной активности фагоцитов проводится следующая коррекция:

Имунофан – 1-2 мл в/м в течение 3-5 дней.

Выявление у больного дефицита Т-лимфоцитов более 70% в сочетании крайне тяжелым течением сепсиса требует переливания «свежей» донорской крови либо лейкомассы.

Положительные результаты получены и при сочетании иммунозаместительной терапии с включением в схему лечения этих больных краткого парентерального курса глюкокортикостероидов (преднизолон в течение 2-3 дней 1 раз/день); назначения препаратов с десенсибилизирующим эффектом (супрастин) и препаратов, блокирующих Н2-рецепторы (циметидин) в терапевтической дозе.

Иммунозаместительная терапия

При остром сепсисе показана пассивная иммунизация. К специфической иммунотерапии следует отнести введение иммунных глобулинов, гипериммунной плазмы (антистафилококковой, антисинегнойной, антиколибациллярной), цельной крови или ее фракций (плазмы, сыворотки, или лейкоцитарной взвеси) от иммунизированных доноров (100-200 мл).

Уменьшение числа Т-лимфоцитов, ответственных за клеточный иммунитет, свидетельствует о необходимости восполнения лейкоцитарной массы или свежей крови от иммунизированного донора или реконвалисцента.

Контролем эффективности лечения может служить показатель концентрации IgE и выраженность Т-иммунодефицита. При наличии их положительной динамики – коррекция одним из вышеперечисленных способов.

Снижение В-лимфоцитов свидетельствует о недостаточности гуморального иммунитета. В этом случае целесообразно переливание иммуноглобулина, пентаглобина или иммунной плазмы.

Дозировки

иммуноглобулин человека нормальный для в/м введения; 0,15 мг/кг (3-6 мл), через 24-48 часов, курс лечения – 5 инъекций;
иммуноглобулин человека нормальный для в/в введения; разовая доза 25-50 мл, через 48-72 часа, на курс лечения 3-10 трансфузий;
иммуноглобулин антистафилококковый человеческий для в/м введения; разовая доза 5 МЕ/кг, на курс лечения 3-5 инъекций;
плазма антистафилококковая человеческая в/в капельно по схеме: 50 (75) – 100-200 (250) – 100 – 75 мл ежедневно; максимальная разовая доза – 5 мл/кг массы тела;

плазма антисинегнойная человеческая; суточная доза 3-10 мл/кг массы тела в зависимости от тяжести состояния больного;
«свежая» донорская кровь по 200-400 мл (не более 1,5 литров в течение недели).

ОСТОРОЖНО! Высока опасность парентерального инфицировании больного!

При сепсисе главное место принадлежит иммуноглобулинам в процессах опсонизации и киллинга возбудителей инфекции, активации фагоцитоза и нейтрализации комплемента. Иммуноглобулины в организме выполняют одну из основных функций в процессах воспаления, нейтрализуя возбудителей инфекции. Кроме того, они являются связующим звеном между различными клетками.

Целесообразность применения иммуноглобулинов обуславливается ещё и тем, что они ограничивают избыточное действие провоспалительных цитокинов, повышают клиренс эндотоксина и стафилакоккового суперантигена, устраняют анергию, усиливают эффект беталактамных антибиотиков. Эффективность в/в иммуноглобулинов, особенно «пентаглобина», реально доказана (категория доказательств А). Стандартная дозировка – 3-5 мл/кг в сутки в течение трех дней подряд.

Важно повысить титр иммуноглобулинов класса М и G, в целом предпринять заместительную или стимулирующую терапию В-лимфоцитов.

Именно иммуноглобулины M и G

опсонируют инфекционных агентов,
улучшают фагоцитоз и способствуют комплемент-опосредованному лизису микроорганизмов,
уменьшают излишнюю секрецию провоспалительных цитокинов (TNF, IL-1, IL-6),
нейтрализуют активированные факторы комплемента C3b и C4b.

Хорошо спланированные клинические исследования, проведенные Кохрейновской группой, доказали, что применение в/в иммуноглобулинна, содержащего Ig G, в качестве иммунозаместительной терапии тяжелого сепсиса и септического шока уменьшает летальность (относительный риск = 0,73). Но наилучший эффект дало применение обогащенного иммуноглобулина («пентаглобин»), содержащего все важнейшие классы иммуноглобулинов: Ig G, Ig M, Ig A. Обогащенный иммуноглобулин в два раза снижал летальность больных сепсисом. При этом наилучшие результаты наблюдались у больных с тяжелым сепсисом (АПАСНЕ П – 20-25 баллов), а также в раннюю фазу септического шока («теплый шок»).

Использовалась дозирование пентаглобина: 5 мл/кг массы тела в течение трех дней подряд со скоростью 28 мл/час.

Состав пентаглобина: Ig G – 76%, Ig M – 12%, Ig F – 12%. Более высокая активность пентаглобина, по сравнению с обычным иммуноглобулином, объясняется наличием в нем Ig M, имеющего пентамерную структуры и по своим способностям к опсонизации, нейтрализации токсинов, активации и регулированию системы комплемента превосходит Ig G в тысячи раз.

Клинические испытания пентаглобина у больных с нейтропенией, иммунологической анергией, неонатальном сепсисе, в профилактике полинейропатий показали высокую эффективность данного преперата.

Неспецифический иммунитет при сепсисе нарушается всегда, поэтому необходимо восстановить фагоцитарную активность макрофагов и нейтрофилов, снизить продукцию макрофагами провоспалительных цитокинов (ТNF, интерлейкина- IL-1), нейтрализовать мембраноразрушающие факторы комплемента (C5-9).

Цитокины синтезируются клетками многих типов (лимфоциты, нейтройфилы, макрофаги, эндотелиоциты и др.), и продуцируются в ответ на агрессивные внешние стимулы (инфекция, травма и т.д.). Цитокины повреждают метаболические и иммунорегуляторные функции организма, вплоть до «иммунного паралича».

Европейское исследование, осуществленное у 100 новорожденных детей, представило данные о снижении летальности у пациентов, получавших пентоксифиллин в дозе 5 мг/кг/час, в течение 6 часов, 6 дней. Объясняется этот эффект тем, что пентоксифиллин ингибирует фосфодиэстеразу и увеличивает содержание внутриклеточного ц-АМФ. В силу этого снижается синтез цитокинов, особенно TNF-a.

Кортикостероиды также блокируют синтез TNFи NO-синтетазы, через инактивацию ядерного фактора NF-kB, путем активации его ингибитора. Кроме того, применение кортикостероидов позволяет уменьшить дозу инотропных средств и добиться более ранней стабилизации гемодинамики у больных с септическим шоком.

Показал свою высокую эффективность «Ронколейкин» (интерлейкин-2 рекомбинантный, человеческий). Это структурный и функциональный аналог эндогенного человеческого интерлейкина-2, чем объясняются его эффекты. Он восполняет дефицит эндогенного интерлейкина-2 и воспроизводит его действие.

Ронколейкин, взаимодействуя с рецепторами, индуцирует рост, дифференцировку и пролиферацию Т- и В-лимфоцитов, моноцитов, макрофагов, олигодендроглиальных клеток, эпидермальных клеток Лангерганса. Стимулирует цитолитическую активность натуральных киллеров и цитотоксических Т-лимфоцитов, вызывает образование лимфокинактивированных киллеров. Эти свойства ронколейкина и обеспечивают мощную иммунную защиту организма, причем не только антибактериальную, но и противовирусную и противогрибковую.

– Показанием для его назначения является снижение абсолютного количества лимфоцитов менее 1.4 х 10⁹л или относительного количество лимфоцитов менее 14%.

– Использование ронколейкина в клинике показало особую его эффективность при иммуносупрессии у ожоговых больных и генерализованных гнойно-септических состояниях.

Препарат применяют по следующей методике: содержимое ампулы медленно растворяют в 1,5-2 мл раствора хлористого натрия и полученный раствор переносят во флакон, содержащий 400 мл физиологического раствора. Для снижения биологической активности, к раствору в зависимости от исходной дозы в ампуле (1 мг, 0,5 мг, или 0,25 мг) добавляют 10% раствор человеческого сывороточного альбумина (8, 6 или 4 мл соответственной).

Необходимо учитывать, что ронколейкин усиливает эффективность антидеприсантов, снотворных, нейроплегиков, антигистаминных, анальгетиков, алкоголя, средств для наркоза.

Смотреть презентацию в формате PDF

Метаболическая иммунокоррекция

В последнее время весьма высокую эффективность показала, так называемая, метаболическая иммунокоррекция, позволяющая исправить структуру ИКК и их энерговооруженность (реамберин, глютаксим, милдронат, мексидол и др.). Физиологические возможности ИКК тесно связаны с их метаболическим статусом.

Выполнение лимфоцитом специфических функций требует определенного состояния внутриклеточных биохимических процессов, поддерживаемого оптимальной активностью внутриклеточных ферментов.

С функциональной точки зрения, клеточные мембраны можно представить как сложноорганизованные системы, которые контролируют внутриклеточный гомеостаз и опосредуют его изменения в ответ на внешние воздействия.

Послеоперационная иммуносупрессия, в том числе при перитоните, ассоциирована с нарушением экспрессии рецепторов на поверхности иммунокомпетентных клеток.

Формирование иммунного ответа и экспрессия антигенов главного комплекса гистосовместимости на мембранах ИКК зависит от веществ липидной природы. Состав липидных фракций мембран изменяется, например, при адаптационных реакциях, гнойной хирургической инфекции. Повышение вязкости мембран приводит к снижению активности клеточных рецепторов клеток.

Жирные кислоты – не только субстраты липидного обмена, но и необходимый компонент клеточных мембран, транспортных и рецепторных комплексов. Изменения их баланса могут приводить к нарушению основ функционирования клетки и встречаются при критических состояниях.

Различные жирные кислоты – иммунологически активные вещества.

Полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) влияют на физическую структуру мембран, их рецепторный аппарат, активность ассоциированных с мембранами ферментов и иммунопролиферативные процессов.

Эйкозаноиды – группа химических соединений, продуктов полиненасыщенных жирных кислот с С₁₈-, С₂₀-, С₂₂-углеродными скелетами. Эйкозаноиды принимают участие в развитии иммуносупрессии, индуцированной травмой, активируют генетический аппарат и синтез de novo циклооксигеназы, стимулируют пролиферацию лимфоцитов.

Приведенные выше факты позволяют с уверенностью утверждать, что состояние ИКК и их функциональные резервы в норме и патологии определяются биохимическим составом клеточных структур, влияющим на активность протекающих в них метаболических процессов. Описаны изменение активности лизосомальных ферментов при сепсисе. Некоторые первичные иммунодефицитные состояния (ИДС) в своей основе имеют ферментопатии, приводящие к нарушениям функций клеточного и гуморального звеньев иммунной системы.

Вторичные ИДС также рассматриваются с позиций нарушения процессов внутриклеточного обмена. Показаны отличия структурно-метаболических показателей лимфоцитов при локализованной и генерализованной формах ГХИ.

Согласно приведенным результатам, генерализация ГХИ обусловлена исходным метаболическим статусом ИКК пациентов, динамика показателей которого определяет исход заболевания. Поломки на уровне мембранных структур клетки приводят к нарушению функционирования ассоциированных с ними ферментных систем, что в конечном итоге может вызывать нарушение процессов формирования иммунного ответа.

Наличие метаболических нарушений в ИКК при иммунодефицитах и возможность коррекции вторичных иммунодефицитных состояний препаратами метаболического ряда освещена многими исследователями.

В арсенале современной медицины имеются высокоэффективные препараты – иммунокорректоры нового поколения для проведения иммунотерапии у больных ГХИ: имунофан, полиоксидоний, реамберин, глутоксим и другие.

Имунофан – синтетическое производное гормона тимопоэтина – активирует лимфоидные клетки путем образования в цитоплазме вторичных мессенджеров с последующей генерацией сигнала на разнообразные индукторы. Оказывает выраженное действие только на клетки с резко измененными показателями метаболической и функциональной активности. Он способен одновременно оптимизировать адаптационные резервы иммунной и нервной системы, что позволяет корригировать посттравматические стрессовые расстройства. Препарат стимулирует кислород-зависимую систему бактерицидности нейтрофилов и одновременно инактивирует избыток свободно-радикальных соединений, повышает белковосинтетическую и детоксикационную функции печени, стимулирует синтез иммуноглобулинов, повышает ИРИ.

Полиоксидоний – синтетический иммуномодулятор (производное N-окси-поли-1,4-этиленпиперазина) с выраженным детоксикационным эффектом, обладает активирующим действием на неспецифическую резистентность организма, фагоцитоз, гуморальный и клеточный иммунитет, стимулирует антителообразование. Добавление его к вакцинам облегчает формирование иммунитета у детей и лиц с возрастным иммунодефицитом. При применении полиоксидония наблюдается повышение количества лимфоцитов в периферическом кровотоке, концентрации сывороточных иммуноглобулинов, фагоцитарной активности макрофагов и нейтрофилов. Повышает устойчивость мембран клеток к цитотоксическому действию различных веществ, в том числе и лекарственных препаратов, снижая их токсичность.

Применение: в/м в дозе 6 мг один раз/день в течение 3-5 дней.

Реамберин – 1,5% раствор янтарной кислоты, нашел применение при критических состояниях в качестве антиоксиданта. Янтарная кислота является энергетическим субстратом аэробного окисления и может оказывать непосредственное воздействие на метаболизм ИКК; добавление в среду инкубации янтарной кислоты повышает оксидативные возможности лейкоцитов. Доказан положительный эффект препарата при лечении больных с ПОН на фоне перитонита, снижение тяжести состояния больных по шкале SAPS. Реамберин успешно использовался при лечении гриппа, вирусных гепатитов, интоксикации при механических желтухах, постишемических энцефалопатий. Он стабилизирует метаболические процессы в организме; активизирует ферментативные процессы цикла Кребса; нормализует кислотно-щелочной баланс и газовый состав крови; способствует выведению желчных кислот, токсинов и продуктов метаболизма; обладает умеренным диуретическим действием.

Показания:

1. Гипоксические состояния различного генеза: наркоз, ранний послеоперационный период, массивная кровопотеря, острая сердечная и дыхательная недостаточность, нарушения микроциркуляции крови.

2. Интоксикации различной этиологии: отравления ксенобиотиками или эндогенные интоксикации.

3. Шок: геморрагический, кардиогенный, ожоговый, травматический, инфекционно-токсический.

4. Комплексная терапия лекарственных, токсических и холестатических гепатитов, желтушные затяжные формы вирусных гепатитов.

Применение: внутривенно капельно до 800 мл в сутки 3-5 дней (средняя доза 200 мл в/в капельно 2 раза в день).

В качестве метаболического иммунокорректора реамберин абсолютно показан практически всем больным с тяжелой гнойной интоксикацией.

Глутоксим – олигопептид, синтетический аналог глутатиона. Он является представителем нового класса лекарственных средств – тимопоэтинов, обладающих свойствами системных цитопротекторов, иммуномодуляторов и гемопоэтических факторов. Глутоксим оказывает влияние на процессы тиолового обмена, является антиоксидантом. Во многом действие препарата определяется свойствами глутатиона, участвующего в детоксикации ксенобиотиков, снижающего интенсивность ПОЛ, в том числе при септических состояниях, так как оксидативный стресс сопровождается снижением концентрации глутатиона и повышением содержания в плазме жирных кислот и СО₂. Биосинтез клетками глутатион-S-трансферазы определяет характер течения генерализованной хирургической инфекции. В связи с тем, что синтез в клетке de novo глутатиона энегретически невыгоден, применение глутоксима является оправданным при многих критических состояниях, в том числе при сепсисе.

Иммунокорригирующее действие глутоксима можно объяснить свойствами его составляющих, например, глутамина – субстрата пластического и энергетического обмена. При стрессах и обширных оперативных вмешательствах уровень глутаминовой кислоты снижается параллельно количеству Т-хелперов и ацетилхолина. Глутаминовая кислота повышает фагоцитарную активность нейтрофилов, производство активного кислорода, бактериальный киллинг, биосинтез интерлейкинов ИКК, влияет на активность фосфолипазы С и метаболизм эйкозаноидов, способствует экспрессии рецепторов на поверхности ИКК. Глютаминовая кислота – иммуноактивирующий субстрат и иммунопротектор. Ее назначение снижает риск развития послеоперационных осложнений.

Глицин, наряду с ГАМК, относится к тормозным нейромедиаторам, его содержание в плазме крови изменяется при патологии нервной системы, как и холин, он проявляет термопротективное и осмопротективное действие. Цистеин, также входящий в состав глутоксима, повышает иммунологическую резистентность организма.

Пирацетам – синтетический аналог ГАМК, является метаболитом-предшественником нейротрансмиттеров. При недостаточности собственных путей синтеза образование ГАМК происходит за счет оттока субстратов из ЦТК (шунт Робертса). Взаимная обедненность субстратами этих сопряженных метаболических циклов негативно отражается на функционировании нейроэндокринной системы в целом. Также имеется связь между обменом ГАМК и глютаминовой кислоты. ГАМК-ергическая система функционально ассоциирована с активностью парасимпатического отдела ВНС, стимуляция рецепторов ГАМК ограничивает развитие стресс-реакции и предупреждает индуцированную стрессом лимфопению.

ГАМК модулирует цитотоксичность и Т-клеточный ответ на митогены ИКК, что может оправдывать назначение пирацетама с иммунотропными и нейропротективными целями.

При абдоминальном сепсисе в послеоперационном периоде наблюдается напряженность работы психонейроэндокринной и иммунной систем, функциональное единство которых признается многими авторами.

Установлено наличие общих перекрестно реагирующих антигенов в мозге и вилочковой железе, большого количества медиаторов иммунной системы, которые активны в подкорковых образованиях ЦНС. Лимфоциты способны синтезировать эндорфины, выделяемые при симпатических влияниях и ацетилхолин, обладающий иммунотропным эффектом, а также факторы, стимулирующие выброс катехоламинов клетками мозгового вещества надпочечников. Холинергические стимулы модулируют состояние лимфоцитов и клеток различных областей мозга, изменяют экспрессию поверхностных структур лимфоцитов и влияют на дифференцировку клеток.

Катехоламины и глюкокортикоиды могут непосредственно воздействовать на иммунокомпетентные клетки, вызывая функциональные и структурные нарушения.

При ГХИ число рецепторов лимфоцитов к глюкокортикоидам существенно возрастает по сравнению с показателями здоровых индивидов; у пациентов с последующим летальным исходом наблюдается обратная тенденция. Наличие общих регуляторных механизмов и медиаторов иммунной и центральной нервной систем в значительной мере определяет связь стрессовых реакций и иммунной недостаточности. Поэтому применение для коррекции иммунного статуса препаратов, влияющих на функции ЦНС и гормональные стресс реализующие системы является вполне оправданным.

Учитывая гиперергическую реакцию симпато-адреналовой системы и надпочечников, нарушение цитокинового баланса организма с мощным выбросом большого количества медиаторов в ответ на агрессию, и как следствие разбалансировку всех звеньев гомеостаза, необходимо использовать методы, позволяющие блокировать или компенсировать вышеописанные процессы.

Одним из таких методов является стресс протекторная терапия (СПТ) – направленная на предотвращение перехода реакции адаптации в дистресс.

Разработанный метод АСТ предполагает сочетанное применение агониста А₂-адренорецепторов клофелина, нейропептида даларгина и антагониста кальция изоптина. Использование СПТ целесообразно у больных, тяжесть состояния которых более 11 баллов по АРАСНЕ II, а также при сопутствующем язвенном поражении ЖКТ, гиперацидном гастрите, неоднократных санациях брюшной полости, (она не заменяет антибактериальную, иммунокоррегирующую, дезинтоксикационную и прочую терапию; однако на ее фоне их эффективность возрастает). Начинать ее следует как можно раньше: с премедикацией в/м, если больной поступает в операционную, или с началом интенсивной терапии в палате.

Больному последовательно вводят А₂-адреномиметик клофелин – 150 – 300 мкг/сут., или ганглиоблокатор пентамин – 150 мг/сут., нейромедиатор даларгин – 4 мг/сут., антагонист кальция – изоптин (нимотоп, дилзем) – 15 мг/сут. Учитывая, что одним из пусковых моментов в развитии вторичного иммунодефицита является гиперергическая стресс-реакция, применение стресс протекторной терапии позволяет корригировать иммунитет в более ранние сроки.

Методика сочетанного применения стресс-протекторной, адаптагенной терапии и эфферентных методов детоксикации (Назаров И.П.с соавт. “Способ профилактики и лечения сепсиса у ожоговых больных” Патент № 2123341 от 29.12.98 г. на изобретение) заключается в следующем.

После поступления больных в ОРИТ с началом инфузионной терапии вводят в/в капельно нейропептид даларгин 30 мкг/кг/сут. При достижении положительных цифр ЦВД, с целью снижения гиперергической стрессорной реакции, стабилизации гемодинамики и коррекции метаболизма, в состав интенсивной терапии включают клофелин в дозе 1,5 мкг/кг (0,36 мкг/кг/час) в/в капельно 1 раз в день, параллельно продолжая инфузионную терапию. После выхода больных из септического шока, для продолжения нейровегетативной защиты в/м вводят пентамин в дозе 1,5 мг/кг/сут, 4 раза в день в течение катаболической стадии сепсиса. Биопротектор милдронат назначают в/в с 1 по 14 сутки в дозе 7 мг/кг/сут 1 раз в день; актовегин – в/в капельно 1 раз в день по 15-20 мг/кг/сут.

Методика программированного плазмафереза осуществляется следующим образом. За 4 часа до ПФ внутримышечно вводят пентамин 5% – 0,5 мл. Сеанс ВЛОК (по описанной ниже методике) проводят за 30 мин. до плазмофереза (ПФ).

Преднагрузку осуществляют инфузией реополиглюкина (5-6 мл/кг) с тренталом (1,5 мг/кг). После преднагрузки вводят внутривенно пентамин по 5 мг через 3-5 минут в общей дозе 25-30 мг. Забор крови проводят во флаконы с цитратом натрия из расчета 1/5 ОЦК, после чего начинают инфузию 5% раствора глюкозы (5-7 мл/кг) с ингибиторами протеаз (контрикал 150-300 ЕД/кг). Во время инфузии глюкозы внутривенно вводят: растворCaCl₂ – 15 мг/кг, димедрол – 0,15 мг/кг, раствор пиридоксина гидрохлорида (витамин B₆) – 1,5 мг/кг.

После забора крови во флаконы вводят гипохлорит натрия в концентрации 600 мг/л, соотношение гипохлорит натрия/кровь 1,0-0,5мл/10мл. Кровь центрифугируют 15 мин. со скоростью 2000 об/мин. В дальнейшем плазму эксфузируют в стерильный флакон, а эритроциты после разведения раствором «Дисоль» 1:1 возвращают пациенту. Взамен удаленной плазмы в том же количестве вводят донорскую плазму (70% от объема) и альбумин (протеин) – 30 % от объема.

В эксфузированную плазму вводят гипохлорит натрия в концентрации 600 мг/л, соотношение гипохлорит натрия/кровь 2,0-1,0мл/10мл. После этого плазму охлаждают до +4, +6⁰С в условиях бытового холодильника с экспозицией 2-16 часов. Затем плазму центрифугируют 15 мин. со скоростью 2000 об/мин. Осажденый криогель удаляют, плазму замораживают в морозильной камере при температуре -14⁰С. Через сутки больному проводят следующий сеанс ПФ: эксфузированную плазму возмещают размороженной аутоплазмой. Количество сеансов ПФ определяется клиническими и лабораторными показателями токсемии и колеблется в пределах от 1 до 5. При наличии положительных посевов гемокультуры эксфузированную плазму лучше не возвращать больному.

Проведение плазмафереза начинают у больных при тяжелом сепсисе после стабилизации гемодинамики; в остальных случаях при наличии эндотоксикоза II-III степени. Независимо от тяжести состояния показаны неспецифические биогенные стимуляторы: метацил, милдронат или мумие.

Нормализует соотношение клеток основных классов субпопуляций Т-лимфоцитов, активирует ранние этапы антителогенеза и способствует дозреванию и дифференцировке иммунокомпетентных клеток экстракорпоральная иммунофармакотерапия (ЭИФТ) иммунофаном.

С целью коррекции вторичного иммунодефицита, профилактики бактериальных и септических осложнений высокую эффективность показывает метод экстракорпоральной обработки лейкоцитов иммунофаном. Методика экстракорпоральной обработки лейкоцитов иммунофаном следующая.

Донорская кровь забирается через центральный венозный коллектор в утренние часы в количестве 200-400 мл. В качестве антикоагулянта используется гепарин из расчета 25 ЕД/мл крови. После забора флаконы с эксфузированной и гепаринизированной кровью центрифугируют 15 минут со скоростью 1500 об/мин, после чего плазму эксфузируют. В стерильный флакон собирают лейкоцитарную пленку и разводят раствором NaCl 0,9% – 200-250 мл и «Средой 199» 50-100 мл. В это время эритроциты возвращались больному (схема №1).

Во флакон с лейкоцитарной взвесью добавляют иммунофан 75-125 мкг на 1х10⁹ лейкоцитов. Полученный раствор инкубируют 90 минут при t⁰=37⁰C в термостате, затем повторно центрифугируют 15 минут со скоростью 1500 об/мин. После центрифугирования из флакона удаляют раствор до лейкоцитарной пленки, лейкоциты отмывают 3 раза стерильным физиологическим раствором 200-300 мл, отмытые лейкоциты разводят NaCl 0,9% 50-100 мл и внутривенно капельно переливают больному.

Имуносорбция относится к экстракорпоральным методам иммунокоррекции и детоксикации. Речь идет о сорбентах нового поколения, разработка которых только началась, однако их возможности чрезвычайно широки. При этом виде гемосорбции осуществляется очистка крови от патологических белков в экстракорпоральном контуре, содержащем иммуносорбент (селективная сорбция).

Иммуносорбенты представляют собой фиксированный на нерастворимой матрице в качестве аффинного лиганда антиген (АГ) или антитело (АТ). При контакте с кровью, фиксированный на сорбентах АГ, связывает находящийся в ней соответствующие АТ; в случае фиксации АТ происходит связывание комплементарных АГ. Специфичность взаимодействия АГ и АТ чрезвычайно высока и реализуется на уровне соответствия активных фрагментов молекулы АГ определенным участком макромолекулы АТ, входящей в него, как ключ в замок. Образуется специфический комплекс АГ-АТ.

Антительные иммуносорбенты используют для селективного извлечения из крови микробных токсинов.

Ограничивать практическое применение иммуносорбции, вероятно, будет крайне высокая стоимость иммуносорбентов.

Внутрисосудистое лазерное облучение аутокрови (ВЛОК)

С целью неспецифической иммуностимуляции проводится лазерное облучение крови больного (ГНЛ – гелий-неоновый лазер). Для ВЛОК применяется физиотерапевтическая лазерная установка УЛФ-01, имеющая активный элемент ГЛ-109 и оптическую насадку с тонким моноволоконным световодом, вводимым в подключичный катетер или через инъекционную иглу после венепункции. Продолжительность первого и последнего сеансов – 30 минут, остальных – 45 минут (обычно 5-10 сеансов на курс лечения).

Сеансы ВЛОК (0,71-0,633 мкм, мощность на выходе световода 2 мВт, экспозиция 30 минут) проводят с первых суток (через 6 часов после начала ИТТ), 5-7 сеансов в течение 10 дней.

ВЛОК способствует активации иммунного ответа, дает выраженный анальгизирующий, противовоспалительный и гипокоагуляционный эффект, повышает фагоцитарную активность лейкоцитов.

Проточное ультрафиолетовое облучение аутокрови

Эффективная трансфузиологическая операция (аутотрансфузия фотомодифицированной крови – АУФОК) применяется с целью уменьшения эндотоксикоза и стимуляции иммунитета.

При помощи аппартов «Изольда», ФМК-1, ФМР-10. ВМР-120 в течение 5 минут со скоростью кровотока 100-150 мл/мин облучают кровь больного УФ светом в тонком слое и стерильных условиях. Кровь облучается в объеме 1-2 мл/кг. Обычно курс лечения включает 3-5 сеансов в зависимости от тяжести состояния больного и выраженности лечебного эффекта. В условиях ФМК-1 бывает достаточно одного сеанса. Реинфузия фотомодифицированной крови является мощным фактором воздействия на организм и его иммунный гомеостаз. Имеющийся опыт показал, что УФО аутокрови способствует увеличению количества лимфоцитов, активирует окислительно-восстановительные процессы, иммунные клеточные и гуморальные защитные реакции; обладает бактерицидным, детоксикационным и противовоспалительным действием, что предопределяет включение метода УФО аутокрови в комплексное лечение сепсиса.

Применение медицинского озона

Концентрации озона, существующие в природных условиях, оказывают стимулирующее влияние на организм, повышая устойчивость к холоду, гипоксии, действию токсических веществ, увеличивая уровень гемоглобина и эритроцитов в крови, фагоцитарную активность лейкоцитов, иммунобиологическую устойчивость, улучшая функцию легких, нормализуя артериальное давление.

Целесообразно применять внутривенную озонотерапию, инфузии озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 4-6 мг/л. Однократно необходимо вводить 400 мл. ОФР. Курс лечения включает от 3 до 5 процедур в зависимости от динамики показателей иммуннограммы.

Антиоксиданты

Универсальные патогенетические механизмы патологических состояний: 1. Чрезмерное, неконтролируемое эндогенной АОС усиление процессов ПОЛ 2. ГИПОКСИЯ – недостаточное снабжение или потребление кислорода клетками и тканями организма. Результатом взаимодействия ПОЛ и ГИПОКСИИ являются нарушения энергетических и метаболических процессов в тканях и клетках.

Поскольку формирование тканевой гипоксии, ПОЛ, митохондриальная дисфункция признаны пусковым звеном развития типового патологического процесса, использование антигипоксантов и антиоксидантов патогенетически обосновано при любой острой патологии, в том числе и при сепсисе.

Базисными механизмами патологии при любых критических состояниях, в том числе при сепсисе, являются свободно-радикальные процессы и изменения свойств биомембран клеток.

Главная патологическая роль свободных радикалов заключается в том, что они активно взаимодействуют с молекулами, формирующими нейрональные и внутриклеточные мембраны. Повышается вязкость мембран, утрачивается их пластичность и функциональное состояние.

Причины инициации (усиления) ПОЛ:

Стресс;

2. Ишемия;

3. Гипоксия;

4. Реперфузия тканей (реперфузионный синдром)

5. Воспаление (асептическое или бактериальное);

Недостаточная активность физиологической антиоксидантной системы (относительная или абсолютная).

Основные патологические процессы, инициируемые чрезмерной активацией ПОЛ:
I. Клеточно-тканевой уровень:

1. Ишемия;

2. Гипоксия;

3. Мембранопатия:

— нарушение проницаемости клеточной мембраны и мембран клеточных органелл;

— чрезмерное накопление свободных радикалов внутри клетки;

— выход лизосомальных ферментов внутрь клетки;

— накопление внутри клетки ионов Са++ ;

4. Нарушение клеточной рецепции;

5. Энергетические и метаболические нарушения.

II. Органы и системы:

1. Функциональные нарушения;

2. Органическая патология.

Наряду с этим активируются гены, ответственные за программированную гибель клетки – апоптоз.

Имеется прямая зависимость между накоплением продуктов ПОЛ и тяжестью поражения ИКК, мозга и других тканей.

При критических уровнях гипоксии и ПОЛ собственная АОС несостоятельна и необходимо введение антиоксидантов извне.

АОТ должна быть одновременно заместительной и стимулирующей (восстанавливающей) АОС пациента.

Наиболее интересен в настоящее время новый отечественный препарат из группы синтетических антиоксидантов и антигипоксантов мексидол. По химической структуре мексидол является солью янтарной кислоты (сукцинатом).

Мексидол является антиоксидантом, ингибитором свободных радикалов, мембранопротектором, уменьшает активацию ПОЛ, повышает активность физиологической антиоксидантной системы в целом, а значит, воздействует на универсальные патогенетические механизмы критических состояний.

Учитывая выше сказанное, мексидол, вмешиваясь в основные жизненные процессы, обладает множеством благоприятных эффектов, которые с успехом может использовать в свой работе анестезиолог-реаниматолог у больных в операционных и с критическими состояниями, в том числе при сепсисе и коррекции иммуносупрессии.

В данном разделе мы не будем подробно объяснять механизмы того или иного эффекта мексидола (они известны из литературы), только подчеркнем, что эти множественные эффекты реализуются через оксипиридиновые и сукцинатные составляющие препарата.

Иммунокоррегирующее действие обусловлено:
3-окси-6-метил-2-этилпиридин

1. Нормализация ПОЛ.

2. Мембраностабилизирующее действие.

3. Мембраномодулирующий эффект.

4. Антитоксическое действие.

Сукцинат

1. Снижение активности СРО липидов.

2. Антигипоксический эффект.

3. Нормализация метаболических и энергетических процессов с повышением функциональной активности «белого листка» кроветворения и функциональной активности ИКК.

4. Антитоксическое действие.

Известно, что эффективность применения иммуномодуляторов у больных различна и является индивидуальной. В настоящее время подбор препаратов осуществляется на основе данных иммунного статуса, не всегда точно отражающего состояние иммунной системы, в результате чего отмечается недостаточная клиническая эффективность применения иммунокорригирующих препаратов. Это заставляет искать критерии индивидуального подбора иммунотропных препаратов.

В качестве такого критерия оценки можно использовать показатели внутриклеточного метаболизма лимфоцитов. Метаболические параметры этих клеток отражают реактивные изменения в организме, характер влияний его регуляторных систем и поэтому оказываются информативными для суждения о глубине и динамике патологических процессов. Среди современных и наиболее простых в исполнении способов оценки состояния внутриклеточного метаболизма лимфоцитов используется биолюминесцентный метод определения в клетках активности дегидрогеназ.

С целью индивидуального подбора наиболее эффективного препарата разработан метод, в основе которого использованы изменения параметров лимфоцитов после инкубации in vitro с исследуемыми иммунокорректорами. В качестве показателей, отражающих функциональные возможности ИКК, учитывались изменения активности дегидрогеназ лимфоцитов под воздействием препаратов.

Применение метода индивидуального подбора метаболических иммунокорректоров в лечении больных абдоминальным сепсисом позволяет получить целенаправленный эффект воздействия на иммунную систему, что проявляется снижением числа оперативных вмешательств, необходимых для купирования патологического процесса и ликвидации его осложнений, уменьшением длительности лечения и летальности.

В настоящее время усилия клиницистов должны быть сосредоточены на ранней диагностике сепсиса (прокальцитонин), своевременной санации очага инфекции и проведении патогенетически обоснованной интенсивной терапии.

Перспективы – в изучении и нахождении эффективных способов диагностики и коррекции общих реакций макроорганизма, в первую очередь неспецифических, в ответ на инфекцию. Когда мы научимся эффективно блокировать начальные этапы чрезмерного выброса гормонов стресса, эндотоксинов, интерлейкинов, ПОЛ, протеолитических ферментов и др., мы не будем иметь тяжких следственных реакций (иммунодепрессия, ПОН и др.) и, возможно, тогда в «темном царстве» сепсиса появится луч света.

Смотреть презентацию в формате PDF

СЕПСИС – проблемы, достижения, перспективы

Профессор, академик РАЕН и МАНЭБ

Назаров И.П.

КрасГМУ

Читать лекцию-презентацию (полный вариант) в формате PDF

Проспективное исследование (январь 1993 г. – апрель 1994 г.) на базе восьми высокоспециализированных медицинских центров США. 1342 случая сепсиса, экстраполированный уровень больничной заболеваемости составил 2,0 + 0,16 на 100 больных.

Во французском исследовании частота сепсиса в отделениях интенсивной терапии крупных клиник варьировала от 9% до 10,3%. В голландском исследовании зарегистрировано 1,36 случая сепсиса на 100 больных.

Факторы, способствующие повышению заболеваемости сепсисом:

Агрессивная химиотерапия и лучевая терапия онкологических больных.
Возрастающее применение кортикостероидных и иммуносупрессивных препаратов у пациентов с небактериальными воспалительными заболеваниями и трансплантацией органов.
Динамика демографических показателей: увеличение продолжительности периода высокого риска возникновения сепсиса — выхаживание новорожденных с высокой степенью недоношенности, увеличение продолжительности жизни и количества пожилых лиц, онкологических больных и пациентов с нарушенной функцией жизненных органов, диабетом, гранулоцитопенией.
Развитие медицины, расширение использования инвазивных устройств: хирургических протезов, оборудования для дыхательной и ингаляционной терапии, внутрисосудистых и мочевых катетеров, парентерального питания.
Бессистемное использование антимикробных препаратов, создающее условия для размножения, колонизации и развития инфекции более агрессивными и резистентными к антибиотикам микроорганизмами.
Снижение летальности в начальной фазе травматического, ожогового и геморрагического шока стало “компенсироваться” увеличением тяжелых инфекционных осложнений в послешоковом периоде.

Диагностика сепсиса и органной дисфункции при сепсисе

Клинико-диагностическая значимость лабораторных показателей SIRS и сепсиса при инфицированном панкреонекрозе

Показатель	Чувствительность, %	Специфичность, в %	Прогностическая значимость, %
Прокальцитонин > 0,5 нг/мл	84.4	83.3	93.1
Лейкоциты > 12х10⁹/л	42.6	77.8	92.4
ЛИИ, ед. > 1.53 ед.	83.2	53.6	87.8
СОЭ, мм/час > 15	92.4	17.6	89.9

С-реактивный белок, прокальцитонин и TREM-1

Характеристические кривые для диагностики сепсиса

С-реактивный белок	0,77
Прокальцитонин	0,85
TREM-1 > (=) 60 нг/мл	0,97

Диагностика возможна при площади под характеристической кривой более 0,8 точна — при UROC более 0,9.

TREM-1

TriggeredReceptors Expressed on Myeloid Cells (TREM) -рецепторы – группа рецепторов, отвечающих за созревание и активацию миелоидных клеток, усиление воспалительного ответа.

Тропонин — маркер повреждения миокарда при сепсисе

Теория

Повреждение кардиомиоцитов приводит к выделению в кровь сердечных тропонинов I и T(TnI, TnT), маркер повреждения – концентрация тропонина более 0,4 нг/мл
Возможные причины повреждения кардиомиоцитов при сепсисе: микротромбозы, нарушения проницаемости мембраны кардиомиоцитов, шок, гипотензия, апоптоз кардиомиоцитов, использование инотропов
Увеличение концентрации тропонина при сепсисе связано с неблагоприятным исходом

Медиаторы септического воспалительного ответа:

эндотоксин;
экзотоксин, части клеточной мембраны Грам — бактерии;
комплемент;
лейкотриены, простагландины, простациклин;
цитокины:TNF,интерлейкин-1,интерлейкин-6,интерлейкин-8;
полиморфноядерные лейкоциты, моноциты, макрофаги, тромбоциты;
гистамин, клеточные адгезивные молекулы;
каскад коагуляции, фибринолитическая система;
фактор активации тромбоцитов;
токсические метаболиты кислорода и другие свободные радикалы;
кинин-калликреиновая система, катехоламины, стресс-гормоны.

Читать лекцию-презентацию (полный вариант) в формате PDF

Сепсис определяется как патологический процесс, являющийся фазой развития любого инфекционного заболевания с различной локализацией, вызванного условнопатогенными микроорганизмами, в основе которого лежит реакция системного воспаления на инфекционный очаг.

Международная терминология, принятая на конференции Американской Коллегии грудных хирургов и Общества специалистов интенсивной терапии (АССР/SCCM Consensus Conference Committee) США, 1992

Бактериемия	Наличие жизнеспособных бактерий в крови
Синдром системного воспалительного ответа (ССВО)	Системная воспалительная реакция, на различные тяжелые повреждения тканей, проявляющаяся двумя или более из следующих признаков: 1) температура тела выше 38оС или ниже 36оС; 2) тахикардия более 90 уд/мин.; 3) частота дыхания более 20 /мин или РаСО2 ниже 32 мм.рт.ст. 4) число лейкоцитов более 12 * 10 9 /л или менее 4 * 10 9/ л или более 10% молодых их форм.
Сепсис	Системная реакция на инфекцию (ССВО при явном выявленном очаге инфекции). Проявляется так же, как ССВО.
Тяжелый сепсис	Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипоперфузией или гипотензией. Нарушения перфузии могут включить молочнокислый ацидоз, олигурию или острое нарушение сознания и др. Гипотензия — систолическое артериальное давление ниже 90 мм.рт.ст. или снижение более, чем на 40 мм.рт.ст. по сравнению с обычным уровнем при отсутствии др. причин гипотензии.
Септический шок	Сепсис с гипотензией, сохраняющийся, несмотря на адекватную коррекцию гиповолемии + нарушения перфузии (молочнокислый ацидоз, олигурия, нарушение сознания и др.)
Синдром полиорганной дисфункции (СПД)	Нарушение функций органов у больного, находящегося в тяжелом состоянии (самостоятельное, без лечения, поддержание гомеостаза невозможно)

Теория хаоса и воспаление

Новая концепция сепсиса

Основа системной воспалительной реакции не только и не столько действие про- и противовоспалительных медиаторов, а осциляторные мультисистемные взаимодействия ® не монотонная реакция, но симфония хаоса.

Обследование больного с подозрением на сепсис:

Обязательное обследование:

Общий анализ кpови и мочи.
R-графия легких.
Система гемостаза (обязательно тромбоциты).
Электролиты плазмы.
Посев крови, раневого отделяемого и др. на флору.
ЭКГ.
Показатели белкового и азотистого обмена.
ЦВД.
Диурез.
Гликемия.

При возможности:

Параметры гемодинамики СИ и ОПСС.
КЩС и газы крови.

Интенсивная терапия тяжелого сепсиса

Патогенетическая терапия
Научно-методические разработки

Ранняя целенаправленная терапия
Активированный протеин С
Поливалентный Ig, обогащенный IgM
Ингибиторы NO-синтазы (метиленовый синий)
Антагонисты эндотелиновых рецепторов (тезосентан)
Интенсивная инсулинотерапия
Малые дозы кортикостероидов
Тканевые ингибиторы металлопротеаз (TIMP 1,2)
Блокаторы TREM-рецепторов?
Сенситайзеры кальция (левосимендан)

Лечение сепсиса

Приоритетные методы, эффективность которых доказана обширной клинической практикой или в проспективных контролируемых рандомизированных исследованиях.

Антибиотикотерапия
Инфузионно-трансфузионная терапия, инотропная и сосудистая поддержка (при шоке)
Респираторная поддержка
Нутритивная поддержка

Дополнительные методы лечения сепсиса

Коррекция гемокоагуляционных расстройств с помощью гепаринов (стандартный, низкомолекулярный)
Использование стресспротекторов (даларгин, пентамин, клофелин)
Пролонгированная гемофильтрация при развитии ПОН.
Заместительная иммунотерапия внутривенным введением полиглобулинов предназначенными для внутривенного введения: интраглобин (IgG), пентаглобин(IgG и IgM).

Респираторная поддержка
Теория – «Малые» Vt – снижение летальности

	Основная	Контрольная
ДО, мл/кг	6.2±0.8	11.8±0.8
Pплато, см H2O	25±6	33.8±8 p<0.001
Летальность	31%	39,8% р=0.007

Читать лекцию-презентацию (полный вариант) в формате PDF

Ранняя целенаправленная терапия

Моноцентровое исследование, 263 пациента.

Использование стратегии ранней (первые 6 часов) целенаправленной терапии приводит к снижению летальности на 16% (p=0,009), по сравнению с “отсроченной” терапией.

Основные принципы эмпирической антибактериальной терапии.

Антибиотик широкого спектра с бактерицидным типом действия или комбинация препаратов, обладающих активностью в отношении потенциально возможных возбудителей
Внутривенный путь введения антимикробных средств
Выбор дозы и кратности введения препарата зависят от типа бактерицидности и наличия постантибиотического эффекта, чувствительности микроорганизмов
После уточнения характера микрофлоры и ее чувствительности коррекция в лечении

Стартовая “неадекватная терапия” у критических пациентов с тяжелыми инфекциями

Заблуждение

Есть время начать с одного режима терапии, а затем, при необходимости, сменить на более широкий по спектру (эскалация).

Факт

К росту летальности приводит неадекватность стартовой антибактериальной терапии.

В настоящее время — в Эру Резистентности — препараты не следует удерживать в статусе “резервных”

Имея дело с тяжелым пациентом, начинайте с адекватного стартового эмпирического режима терапии (например, с имипенема).

Используйте полученные микробиологические данные и клинический ответ пациента в качестве основания для фокусировки терапии (де-эскалация), укорочения курса терапии или ее окончания.

Антимикробная терапия
Практика — ренессанс «старых» антибиотиков

Ни одного антибиотика среди 89 одобренных новых лекарственных средств (2002 г)
Среди 506 новых лекарств, разрабатываемых крупнейшими компаниями, только 6 антибиотиков (2004 г)
Ренессанс «старых» антибиотиков: полимиксины, фосфомицин, фузидин, хлорамфеникол, нетилмицин, ко-тримоксазол, рифампицин

РАННЯЯ ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПСИСЕ

Когда Вы слышите:
СЕПСИС !
Думайте:
ГИПОВОЛЕМИЯ !

и
ЛЕЧИТЕ АДЕКВАТНО !

РАННЯЯ НАПРАВЛЕННАЯ ТЕРАПИЯ

ЦЕЛИ:

– Центральное венозное давление 8-12 мм рт. ст.

– Среднее артериальное давление >(=) 65 мм рт. ст.

– Диурез >(=) 0.5 мл/кг/ч

– SvcO₂ >(=) 70%

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОМ СЕПСИСЕ

Поддерживайте у пациента

НОРМОВОЛЕМИЮ

Избегайте

ГИПОВОЛЕМИИ

Опасайтесь

ГИПЕРВОЛЕМИИ

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ

Гиповолемия (абсолютная, относительная) является начальным компонентом септического шока (шок с низким выбросом)
Возмещение объема увеличивает сердечный индекс на 25-40% (Pckmn M.J., CCM, 1983)
Объемная поддержка приводит к нормализации или увеличению СВ у 90% больных (Prillo NEJM, 1983)
Инфузионная терапия переводит шок с низким выбросом в шок с высоким выбросом

Преимущества современных растворов ГЭК

– Эффективное восполнение объема

– Отсутствие влияния на свертываемость крови

– Отсутствие влияния на функцию почек

– “Лекарственные эффекты”

Уменьшение капиллярной утечки

Уменьшение воспалительного ответа

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОМ СЕПСИСЕ

Побочные эффекты избытка кристаллоидов

– Нарушение функции желудочков, ишемия миокарда

– Нарушение функции легких (отек, ателектазирование, пневмония)

– Отек периферических тканей, снижение тканевой оксигенации, увеличение времени заживания ран

– Гиперкоагуляция, тромбоз глубоких вен голени

– Парез кишечника, не усвоение пищи, транслокация

– Электролитные нарушения, цидоз

– Отрицательное влияние на иммунную систему

Мониторинг органной функции
Перегрузка кристаллоидами может быть крайне опасной
Избегать продолжительного положительного баланса жидкости
Не забывать про коллоиды

Читать лекцию-презентацию (полный вариант) в формате PDF

ШУНТИРУЮЩАЯ ТЕОРИЯ СЕПСИСА

Слабые отделы микроциркуляторного русла (СОМР) – отделы капилляров, шунтирующиеся во время гипоксемии и сепсиса
PO₂-провал – PO₂в микроциркуляторном русле меньше, чем PO₂в венозном русле
Дефицит экстракции кислорода возникает несмотря на достаточную доставку кислорода
Для открытия СОМР и улучшения экстракции кислорода нужна вазодилатация

МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ ПРИ СЕПСИСЕ

СЕПСИС:

Увеличивает количество капилляров с остановившимся кровотоком
Снижает функциональную плотность капилляров
Увеличивает тканевой объем

В начальный период лечения следует использовать коллоидные препараты

Хорошее восстановление волемии
Продолжительный эффект
По каким критериям выбирать коллоидный препарат?

Микроциркуляция и сепсис

Септический шок = Эндотелит

– Капиллярная утечка

– Активация эндотелиальных клеток с отеком и экспрессией молекул адгезии.

Преимущества ГЭК

– Эффект «закрытия» капилляров от утечки?

– Угнетение активации эндотелия

– Снижение высвобождения ксантиноксидазы после ишемии – реперфузии

Реологические свойства

– Уменьшение вязкости

Преимущества ГЭК при восполнении объема у пациентов с сепсисом, сопровождающимся капиллярной утечкой

Уменьшение активации эндотелиальных клеток
В отличие от экзогенного альбумина лучше держится в сосудистом русле
Меньше влияет на объем внесосудистой воды в легких
Оказывают меньшее влияние на газообмен в легких

XXI век. Новые данные о патогенезе сепсиса: клетка

Нейтрофилы и сепсис, провоспалительное действие

TNFальфа и IL-1бэта, хемоаттрактанты в очаге
Нейтрофилы
Миграция лейкоцитов к очагу воспаления

Адгезия (интегрины, селектины)

Секреция протеаз, свободных радикалов, лейкотриенов, эндотелинов, эйкозаноидов
Повреждение эндотелия

Воспаление

Гиперкоагуляция

PIRO
новая концептуальная модель (2002)

P – Predisposition = предрасположенность, преморбид

– Социально-демографические особенности и функциональные резервы

– Сопутствующие заболевания

– Генетические факторы

I – Infection = инфекция
R – Response = реакция = системное воспаление
O – Orgn dysfunction = органная дисфункция

XXI век. Новые данные о патогенезе сепсиса: гуморальный иммунитет

Детерминанта тяжести сепсиса – дисбаланс иммунитета и депрессия всех эндогенных механизмов противоинфекционной защиты.

Коррекция иммунитета при сепсисе

Иммуностимуляторы и иммуокорректоры (тималин,имунофан и др.).
Заместительная иммунотерапия (интраглобин-IgG, пентаглобин-IgG, IgM).
Физические методы (УФО, ВЛОК).
Метаболическая иммунотерапия (реамбирин, глютоксим, пирацетам, эсенциале, милдронат, эспа-липон и др.)
Стресспротекция (пентамин, даларгин, клофелин, пирроксан)
Экстакорпоральная иммунофармакотерапия (ЭИФТ)

Генетические факторы и сепсис

Геномный полиморфизм рецепторов CD14 (С-159Т и ТТ) определяет риск развития СШ и летального исхода – 71% в группе ТТ-генотипа, 48% – у больных с другим генотипом CD14 (Gibot S. et l., 2002).

Растворимый рецептор CD14 — противовоспалительное действие

Усиливает передачу связанного с клетками ЛПС на липопротеины
Уменьшение индуцированной ЛПС реакции моноцитов

ЛПС-связывающий белок, противовоспалительное действие

Связывает ЛПС, переносит ЛПС на CD14, усиливая клеточный ответ на ЛПС в 1000 раз.

Высокая концентрация ЛПС-СБ (прогрессирование инфекции, сепсис)
угнетение передачи ЛПС с CD14 на TLR4/MD2
угнетение воспалительной реакции на ЛПС

Лептин, провоспалительное действие

Увеличивается в ранней стадии при увеличении концентрации TNF, IL-1 и ЛПС
Усиливает фагоцитарную и бактерицидную активность макрофагов и нейтрофилов
Определяет фенотип Т-лимфоцитов при сепсисе (усиливает дифференцировку Т-хелперов в 1 тип)
Уменьшает апоптоз Т-лимфоцитов

Читать лекцию-презентацию (полный вариант) в формате PDF

Лептин и длительный сепсис
иммуносупрессия

Сепсис затяжного течения (дефицит лептина)
инсулинорезистентность, гиперкатаболизм, гипотиреоз, гипокортицизм
Сниженный метаболизм и нарушение функции митохондрий
«Малые» дозы гидрокортизона

Инсулинотерапия (контроль гликемии)

Маннозосвязывающий лектин, провоспалительное действие

Связывается с микробной клеткой, неспецифически активирует систему комплемента, напрямую расщепляет С3.

Маннозосвязывающий лектин (MBL)
иммуносупрессия

Дефицит MBL – увеличенный риск развития сепсиса, септического шока и летального исхода
Инсулинотерапия нивелирует отрицательные эффекты низкого уровня лектина
Контроль гликемии при сепсисе (один из механизмов влияния контроля гликемии на выживаемость при сепсисе).

Рекомбинантный MBL — потенциальное средство терапии сепсиса

Лимфоциты и сепсис

Лимфопения
«Передифференцировка» противовоспалительных Т-хелперов 1 в противовосполительные Т-хелперы 2.
Усиление апоптоза

Дисфункция митохондрий при сепсисе

Новая концепция — дизоксия

Неудачи тактики супранормальной доставки кислорода ввиду нарушенной утилизации кислорода клетками и прогрессирования дистрофии миокарда
Экстракция кислорода не изменяется или снижается при сепсисе

Оксид азота (II) и сепсис
Угнетение клеточного дыхания (дизоксия)

Ингибирует комплексы 1, 2, 4 и 5 цепи переноса электронов
Уменьшает образование ацетилКоА из пирувата – субстратный голод цикла Кребса

XXI век
Новые данные о патогенезе сепсиса: органная дисфункция

Легкие и сепсис
«Саморазрушение» экстрацеллюлярной матрицы

TNFa и IL-1бэта

Желатиназы (ММР 2, ММР 9)

разрушение коллагена базальной мембраны эпителия легких,
увеличение проницаемости альвеоло-капиллярной мембраны,
рекрутмент нейтрофилов

Система кровообращения и сепсис

Новая концепция – «трагедия» микроциркуляции и дисфункция миокарда

Угнетение активности b- и -рецепторов миокарда ограничение инотропной и хронотропной реакции
NO депрессивное действие на кардиомиоциты (цГМФ)
Нарушения транспорта Са⁺⁺
Снижение чувствительности миофибрилл к Са⁺⁺
Увеличение концентрации эндогенных катехоламинов, но уменьшение их эффективности вследствие окисления супероксидазой

Острая почечная недостаточность при сепсисе

«Старая» концепция

ОПН при сепсисе является следствием длительной гипотензии, нарушения почечного кровообращения (преренальная ОПН).

Применение гидрокортизона при септическом шоке

Заключение CORTICUS Study group:

– Гидрокортизон эффективен при своевременном применении у больных с септическим шоком при гипотензии, резистентной к применению вазопрессоров

Острая почечная недостаточность при сепсисе

Новая концепция

ОПН редко развивается как моноорганная дисфункция (ренальная ОПН — компонент МОД) и является индикатором тяжести состояния
Пациенты с ОПН умирают не от ОПН
Реальная летальность значительно выше прогнозируемой по шкалам (например, PCHE II, SOF)

Заместительная почечная терапия

Практика

До сих пор нет консенсуса по оптимальным режимам ЗПТ
По-видимому, замещение более 35 мл/кг/ч улучшает выживаемость при ОПН
Нет преимущества продленных процедур по сравнению с интермиттирующими (кроме септического шока, отека головного мозга)

Гемофильтрация при при септическом шоке
«PRO!»

Авторы	Вид исследования	Методика	Наблюдавшийся эффект
Oudemans- van Straaten, 1999	Проспективное	HV-CVVH	Снижение летальности
Bellomo, 1998	Рандомизированное	HV-CVVH	Уменьшение дозировки кардиотоников
Grootendorst, 1996	Проспективное	HV-CVVH	Снижение летальности
Matamis, 1994	Проспективное	LV-CVVH	Не выявлено

Новые технологии экстракорпоральной детоксикации при сепсисе

Высокообъемная гемофильтрация
Плазмафильтрация
Плазмафильтрация с адсорбцией
Сорбция эндотоксина

Иммуноглобулины при сепсисе

Обоснование

Нейтрализация эндотоксина
Усиление фагоцитоза
Модуляция выброса цитокинов из мононуклеаров

IgG+IgM при сепсисе

Мета-анализ

Cochrne Institution: 11 исследований, всего 492 пациента!

Тип Ig	Число пациентов	Относительный риск
IgG	298	0,73 (0,57-0,93)
IgG+IgM	194	0,48 (0,30-0,76)

Последний мета-анализ, 2007: из 1003 исследований с 1988 по 2006 гг идеологии доказательной медицины соответствуют только 14, 1484 пациента!

Тип Ig	Число пациентов	Относительный риск
IgG или IgG+IgM	1484	0,66 (0,53-0,83)
IgG+IgM	545	0,48 (0,35-0,75)

Иммуноглобулины при сепсисе

Возможные причины ошибок мета-анализов

Недостаточные дозы
Геторогенная популяция больных
Не включены неопубликованные многочисленные отрицательные иследования
Невысокое качество проведенных исследований, (нарушена методология, низкий уровень доказательности)

Использовать или не использовать иммуноглобулины при сепсисе?

Пока не проведено широких методологически качественных исследований ответ на этот вопрос:

– иммуноглобулины G – нет

– поликлональные иммуноглобулины GM – да

(метаанализ показывает, что поликлональные иммуноглобулины снижают леталльность при сеписе на 34%)

Селен при сепсисе

Фармакодинамическое обоснование

Защита эндотелия
Регуляция метаболизма клетки
Регуляция арахидонового каскада
Угнетение выработки ядерного фактора NFkB
Индукция апоптоза активированных мононуклеаров
Дефицит селена при сепсисе – фактор неблагоприятного исхода

Организационные и технологические принципы Красноярского краевого гнойно-септического центра

В единый комплекс объединены реаниматологическое, хирургическое отделения, операционный блок
На этапе проектирования предусмотрены специфические технологические возможности (централизованный источник отрицательного давления, реанимационная барокамера «Енисей», системы климат-контроля и циркуляции воздуха, боксированные реанимационные палаты)
Разработаны МЭСы, позволяющие реализовывать современные протоколы лекарственного обеспечения больных с гнойными заболеваниями
Созданы условия для эффективного междисциплинарного взаимодействия (хирурги, реаниматологи, иммунологи, клинические фармакологи, интервенционные радиологи, специалисты в области инвазивного ультразвука и.т.д.)

В настоящих условиях усилия клиницистов должны быть сосредоточены на ранней диагностике сепсиса, своевременной санации очага инфекции и проведении комплексной патогенетически обоснованной интенсивной терапии.

Основные причины неэффективности новых направлений лечения сепсиса

Несоответствие экспериментальных данных клинической патофизиологии сепсиса (антиэндотоксиновые препараты)
Неадекватные показания – быстрота каскадных нарушений при сепсисе
Неадекватные дозы
Гетерогенность сепсиса
«Магическая пуля» (?) при сепсисе нереальна (аналогия с лечением рака) («нет одного размера на всех»)

Практические рекомендации

Реальная оценка

Широко распространенные во всем мире практические рекомендации в основном основаны на результатах моноцентровых исследований (кортикостероиды, контроль гликемии, ранняя целенаправленная терапия) или одного рандомизированного контролируемого, но неоднозначного исследования (активированный протеин С). С другой стороны, безопасные и потенциально высокоэфективные препараты (Ig) не рекомендованы к применению.

Национальные рекомендации

(«Сепсис в начале XXI века», 2004)

Международные рекомендации по терапии тяжелого сепсиса и септического шока, 2008

Препараты выбора при септическом шоке – норадреналин и допамин

«малые» дозы гидрокортизона при септическом шоке эмпирически

«малые» дозы гидрокортизона при рефрактерном к ИТ септическом шоке

дыхательный объем менее 10 мл/кг ИМТ, давление плато менее 30 мбар	дыхательный объем 6-8 мл/кг ИМТ, давление плато менее 30 мбар
целевой уровень гемоглобина 70-90 г/л	целевой уровень гемоглобина 70-90 г/л

Профилактика тромбоза глубоких вен	Профилактика тромбоза глубоких вен
Профилактика стресс-язв (ингибиторы пртонной помпы, H2-блокаторы)	Профилактика стресс-язв (ингибиторы пртонной помпы, H2-блокаторы)

Контроль гликемии

Генетические факторы и сепсис

Увеличение риска летального исхода (в 5 раз) при инфекционном заболевании детей тех родителей, которые умерли по той же причине (Sorensen T.I. et l., 1988)

Перспективы – в изучении и нахождении эффективных способов профилактики и коррекции общих реакций макроорганизма, в первую очередь неспецифических, в ответ на агрессорные воздействия (инфекцию). Когда мы научимся эффективно блокировать начальные этапы чрезмерного выброса гормонов стресса, эндотоксинов, интерлейкинов, ПОЛ, протеолитических ферментов и др., мы не будем иметь тяжких следственных реакций (иммунодепрессия, ПОН и др.) и существенно продвинемся в лечении сепсиса.

Глубокоуважаемые коллеги, благодарю за внимание!

Читать лекцию-презентацию (полный вариант) в формате PDF

Рубрика: Лекции

Инфузионная терапия сепсиса

Антибактериальная де-экскалационная терапия

Профилактика послеоперационных венозных тромбозов и тромбоэмболий

Неаппаратная коррекция кислородного и метаболического балансов при ожоговой травме

Презентация к лекции «Термоингаляционная травма, отравление продуктами горения»

Презентация к лекции «Патофизиология, диагностика и коррекция окислительного стресса»

Презентация: Анестезия и интенсивная терапия в нейрохирургии

Иммунокоррекция при гнойно-септических состояниях

Презентация к лекции «Терапия хронической боли»

Презентация к лекции «Проблемы послеоперационной боли»

Анонс видео-лекции «БОЛЬ В ГОРЛЕ: РЕКОМЕНДАЦИИ ВЕДУЩИХ СПЕЦИАЛИСТОВ»

Презентация к лекции «Оптимистическая реаниматология»

Презентация: Анестезия и интенсивная терапия в травматологии и ортопедии

Коматозные состояния (презентация к лекции)

СЕПСИС – проблемы, достижения, перспективы

Инфекционно-токсический шок (презентация к лекции)

Презентация к лекции «Периоперационная злокачественная гипертермия»

Анестезиология и реаниматология – как наука и практика на современном этапе

Эффективность периоперационной диагностики и коррекции окислительного стресса у больных высокого анестезиологического риска

Анафилактический шок (презентация к лекции)