Перейти к содержанию книги «Усмирение боли»
ГЛАВА 11. Обезболивание у детей
Стресспротекция при оперативной коррекции сколиоза у детей (совместно с Е.В.Ильченко)
В настоящее время во всем мире отмечается неуклонный рост заболеваний позвоночника и сколиоз среди них является одним из самых распространенных страданий, составляя 17,5% в общей структуре ортопедической патологии (Шапиро К.М., Мистиславская И.А., 1995; Пенский С.А. с соавт., 1997). Сколиозом страдает до 1.0-1,5% населения, а распространенность его среди детей и подростков находится в пределах от 5 до 10% (Цивьян Я.Л., 1972; Андрианов В.Л. с соавт., 1985; Пинчук Д.Ю. с соавт., 1997).
Известно, что подростковый возраст это важный период развития, который в значительной мере определяет уровень здоровья человека, формирование личности и его дальнейшую социальную адаптацию. Происходящие в этот период жизни анатомические и функциональные нарушения, связанные с деформацией позвоночника, приводят к высокому уровню инвалидизации подростков (Чурьянова М.И. с соавт., 1992; Максименко Л.Л., 1992; Сухорукова И.А., 1993).
Используемые методы консервативного лечения прогрессирующих форм сколиоза часто не приносят нужного результата, поэтому у 12,5-25% детей и подростков хирургическая коррекция сколиотической кривизны является единственно возможным способом восстановления утраченного физического и психического статуса.
При рассмотрении данной проблемы с позиций анестезиолога– реаниматолога необходимо отметить, что операции на позвоночнике характеризуются большой травматичностью и продолжительностью, высокой частотой развития массивной кровопотери и объемной гемотрансфузией, значительной частотой тяжелых послеоперационных осложнений.
Для анестезиолога необходимо учитывать важные особенности данных операций: исходный патофизиологический фон данной категории больных, применяемый оперативный доступ (высокая травматичность каждого этапа операции), массивная травма костных структур позвоночника (неизбежное венозное кровотечение из губчатой кости, неадекватность гемостаза в ране с угрозой послеоперационной массивной кровопотери), одномоментная коррекция деформации, сопряженная с тракцией позвоночника, мягких тканей и нервов, изменение расположения внутренних органов (нарушение условий функционирования жизненно важных органов, к которым адаптировался организм больного). В этой возрастной группе существуют клинические особенности течения операционного и послеоперационного периодов, что представляет наибольший интерес для анестезиологов и хирургов.
С учетом указанных особенностей, такие факторы, как массивная кровопотеря, одномоментность коррекции деформации, мощная операционная травма и исходные кардиопульмональные нарушения определяют высокий операционно-анестезиологический риск вертебрологических операций (Фищенко В.Я., 1982; Cohen M. M. et al.,1988; Koch H.J., 1996). В этой связи перечисленные особенности хирургических операций на позвоночнике предопределяют высокие требования к качеству их анестезиологического обеспечения. Однако в данной проблеме существует ряд нерешенных вопросов. Одним из них является адекватная анестезиологическая защита от хирургической агрессии на всех этапах операционного периода.
Проблема операционного стресса и адекватности анестезии является одной из актуальных в клинической анестезиологии и хирургическом лечении при сколиозах. Неадекватное анестезиологическое пособие не блокирует до необходимого уровня реакцию организма на операционную травму, в связи с этим полноценная защита больного от хирургической агрессии имеет первостепенное значение. Применяемые в настоящее время методы анестезии, не позволяют в полной мере предупредить отрицательные эффекты и реакции, возникающие в организме оперированных больных. Этим объясняется интерес к применению препаратов, позволяющих избирательно блокировать эфферентые пути и эффективно предупреждать нежелательные вегетативные и нейро-эндокринные реакции организма на хирургическую травму. Ряд авторов считает, что более полноценную защиту от операционной травмы можно получить сочетанием общей анестезии с ганглиолитиками (Азаров В.И., 1987; Назаров И.П., 1999, 2009).
В последнее время значительно возрос интерес к агонисту альфа-2 адренорецепторов – клофелину, который является мощным стресс-протекторным препаратом, стабилизирующим гемодинамику и чрезмерные гормональные реакции организма, повышающим сократимость и энергетический запас миокарда, улучшающим реологические свойства крови. Особенно важным является сочетанное применение ганглиолитиков с клофелином, при котором усиливаются их положительные стороны и нивелируются недостатки.
Для успешного торможения неблагоприятных проявлений общей реакции организма на хирургическую травму и другие стрессогенные воздействия в дооперационном периоде, во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде при хирургическом лечении сколиоза может быть применена, наряду с адекватными методами обезболивания, длительная комплексная стресспротекторная терапия с использованием ганглиолитиков и клофелина, что не противоречит современным основополагающим принципам многокомпонентности общего обезболивания. Результаты исследований в этом направлении представлены ниже.
Стресспротекция клофелином и адреноганглиолитиками при операциях у детей по поводу сколиоза
Общая характеристика больных
Проведено изучение показателей гемодинамики, объема циркулирующей крови (ОЦК), функции коры надпочечников, щитовидной и поджелудочной желез у 105 детей и подростков в возрасте от 11 до 16 лет с идиопатической, диспластической и врожденной формами сколиоза. Данные показатели изучались до операции, во время оперативного вмешательства и в ближайшем послеоперационном периоде.
Все больные были разделены на две группы. В первую группу включено 50 детей, которым применялась методика антистрессорной защиты клофелином и пентамином (АЗКиП) в сочетании с общей анестезией калипсолом+фентанил+дроперидол в условиях ИВЛ при хирургической коррекции сколиоза двумя титановыми пластинами задним доступом.
Во второй группе, идентичной первой по характеру заболевания и степени сколиоза, возрасту и полу, технике операции и виду анестезии, было 55 детей. Однако у них не применяли АЗКиП, используя внутривенную комбинированную анестезию с ИВЛ (калипсол+фентанил+дроперидол) (группа 2). Продолжительность анестезии составляла в первой группе 135, 5+15,2 минут, во второй – 125, 4+20,3 минут.
Среди оперированных детей и подростков девочки составили 85%. В первой группе девочек было 81%, мальчиков 19%, во второй контрольной – 85% и 15% соответственно. Средний возраст больных в первой группе составил 14,5+1,1 лет, во второй – 13,8+2,1 года. Достоверного различия по возрасту между группами не было (Р>0,1). Распределение больных по возрастным группам представлено в таблице 1.
По характеру заболевания больные распределялись следующим образом: с диспластической формой сколиоза – 60,7%, с идиопатической – 20,2%, с врожденной – 10,1%. Соответственно в группе №1 и в группе №2 с диспластической формой – 30,5% и 30,2%; с идиопатической формой – 10% и 10,2%; с врожденной – 5% и 5,1%.
Характер проведенных оперативных вмешательств представлен в таблице 2. Наиболее часто проводилась оперативная коррекция сколиотической кривизны двумя пластинами с многоуровневой фиксацией. – 68%, при помощи одной пластины – 23%, удаление корректоров – 9%. Все больные оперированы в плановом порядке, проведено комплексное обследование пациентов и предоперационная подготовка.
Таким образом, из приведенных данных видно, что распределение больных по полу, возрасту, характеру заболеваний и проведенных оперативных вмешательств в сравниваемых группах было, примерно, одинаковым.
Таблица 1.
Распределение больных, оперированных по поводу сколиоза, по возрастным группам
|
Возраст в годах
|
Контрольная группа
|
АЗКиП группа
|
|
11 – 12 лет
12 – 13 лет
13 – 14 лет
14 – 15 лет
15 – 16 лет
16 – 17 лет
18 лет
|
8
15
17
10
2
2
1
|
6
13
15
8
4
2
2
|
|
Всего:
|
55
|
50
|
В анализируемых группах у 46 обследованных больных (43,8%) была выявлена различная сопутствующая патология, в ряде случаев сочетание нескольких заболеваний (табл. 3).
Таблица 2
Распределение больных по характеру оперативных вмешательств
|
Характер операции
|
Контроль-ная
группа
|
АЗКиП
Группа
|
Всего
|
|
1. Установка эндокорректора 2-ух пластин задним доступом
|
35
|
32
|
67
|
|
2. Удаление эндокорректора 2-ух пластин при коррегированном
сколиозе
|
10
|
8
|
18
|
|
3. Установка эндокорректора 1-ой пластины в грудном отделе
|
6
|
5
|
11
|
|
4. Удаление эндокорректора одной пластины при коррегированном сколиозе
|
2
|
2
|
4
|
|
5. Установка эндокорректора поясничной тяги при сколиозе.
|
1
|
2
|
3
|
|
6. Удаление эндокорректора при коррегированном поясничном сколиозе
|
1
|
1
|
2
|
|
Всего:
|
55
|
50
|
105
|
Таблица 3
Сопутствующие заболевания у оперированных больных
|
Сопутствующая патология по органам и системам
|
Группы наблюдения
|
Всего
|
|
Контрольная
|
АЗКиП
|
|
Сердечно-сосудистая
|
4
|
4
|
8
|
|
Бронхиально-легочная
|
2
|
3
|
5
|
|
Мочевыделительная
|
3
|
5
|
8
|
|
Эндокринная
|
1
|
1
|
2
|
|
Желудочно-кишечная
|
6
|
8
|
14
|
|
Лор-органы
|
3
|
3
|
6
|
|
Системные заболевания
|
2
|
3
|
5
|
|
Нервная
|
0
|
1
|
1
|
|
Ортопедические заболевания
|
4
|
4
|
8
|
|
Болезни крови
|
0
|
1
|
1
|
|
Без сопутствующей патологии
|
30
|
29
|
59
|
|
Всего
|
55
|
50
|
105
|
Методика антистрессорной защиты клофелином и пентамином (АЗКиП)
Методика АЗКиП заключалась в применении этих препаратов в премедикации, в ходе операции и в ближайшем послеоперационном периоде (гр.1). Премедикация включала в себя клофелин (1,5 мкг/кг), атропин (0,01 мг/кг), димедрол (0,3 мг/кг) в/м за 30-40 минут до операции. Наряду с этим, методика АЗКиП проводилась в течение всей операции и анестезии: клофелин в/в капельно – 1,5 мкг/кг со скоростью не выше 0,05 мкг/кг/мин., прекращая введение препарата за 30-40 мин. до окончания операции. Дополнительно вводился пентамин фракционно в/в по 1-1,5 мг в общей дозе за операцию 0,5-1мг/кг. Стресс-протекторная терапия продолжалась и в послеоперационном периоде: пентамин по 0,1-0,2 мг/кг и клофелин – 1-1,5 мкг/кг в/м 3 раза в сутки в течение 3-5 дней.
Во время самой анестезии на фоне АЗКиП проводилась инфузионно – трансфузионная терапия кристаллоидными и коллоидными растворами, препаратами размороженной плазмы и донорской кровью. Достигался небольшой гемодилюционнный эффект, что позволило получить ряд положительных эффектов.
Cтепень достаточности и эффективности стресспротекции определялась наличием следующих признаков: сухая и теплая кожа, умеренно расширенный без реакции на свет зрачок, отрицательный симптом ’’бледного пятна‘’, стабилизация артериального давления и пульса на уровне близком к исходному, независимо от этапов операции.
19.2.3. Методы исследования
Для оценки состояния гемодинамики изучались следующие показатели. Систолическое и диастолическое артериальное давление определяли тонометрически по методу Короткова, подсчитывали частоту пульса. Ударный объем сердца находили методом интегральной реографии тела по М.И. Тищенко (1973). С 1987 года достоверность измерения ударного объема данным методом была неоднократно доказана и он получает все большее распространение в клинике. Тем более, что в сравнении с методикой эхографии сердца, достоверных расхождений в показателях УО не наблюдалось. Для записи интегральных реограмм использовали реограф Р4-02. Параметры центральной гемодинамики рассчитывали по формулам, предложенным М.И. Тищенко (1973), А.П. Катушкиным (1987), Э.С. Саакян (1987).
1. Ударный объем сердца (УО).
УО =К х У/Ук х L 2/R х С/Д (мл)
где: К – коэффициент пересчета (муж. -0,275; жен. – 0,247).
У – амплитуда анакроты (мм)
Ук – амплитуда калибровки (мм)
L – рост (см).
R – базисное сопротивление (ом).
С – длительность сердечного цикла (мм)
Д – длительность катакроты (мм), при скорости движения ленты 50 мм/с.
2. Минутный объем сердца (МОС):
МОС = УО х ЧСС (мл/мин).
3. Ударный индекс (УИ):
УИ = УО / S (мл/м2).
где: S – площадь тела = 162,2 х рост х вес.
4. Сердечный индекс (СИ):
СИ = МОС / S (мл/мин/м2).
5. Объем циркулирующей крови (ОЦК):
ОЦК = К х L2/R (мл).
где: К – коэффициент пересчета (муж. – 44,2; жен. – 47,9)
6. Среднее артериальное давление (САД):
САД = ДД + 1/3 ПД (мм рт. ст.)
где: ДД – диастолическое артериальное давление,
ПД – пульсовое давление (205).
7. Периферическое сосудистое сопротивление (ПСС):
ПСС = САД х 1332 х 60/МОС (дин.с. см-5)
8. Механическая работа левого желудочка (МРЛЖ):
МРЛЖ = МОС х САД х 13,6/1000 (кГм/мин).
9. Потребность миокарда в кислороде (ПМО2):
ПМО2 = АДС х ЧСС (усл. ед.).
Регистрацию ЧСС осуществляли при помощи аппарата кардиомонитор СМ – 4211 (Польша), используя клеящиеся электроды в проекции грудной клетки. Регистрацию объемного пульса производили путем записи и расшифровки плетизмограммы на кардиомониторе СМ – 4211, используя для этого безымянный палец кисти. В основу исследования были положены некоторые показатели плетизмограммы: максимальная амплитуда пульсовой волны – h; площадь плетизмографической кривой – S; модуль упругости сосудов – Ео = Пд/h; сумма внутренних радиусов сосудов – Vо = ДД/Ео; минутный кровоток пальца (МКП) находили по формуле: МКП = S х ЧСС.
Количество эритроцитов подсчитывали в камере Горяева. Гемоглобин (Нb) определяли калориметрически на фотоэлектрическом концентрационном калориметре КФК-2МП, гематокрит – на микрогематокритной центрифуге (МГЦ – 8).
С помощью радиоиммунологических методов исследовали содержание в крови кортизола, инсулина, С-пептида, тиреоидных гормонов. Использовались стандартные наборы реактивов фирм СЕА-1 RE-Sorin (Франция), Byk-Mallinckodt (Германия), DPC, Coring (США). Радиометрию проб проводили на счетчиках B и Y излучения фирмы LKB (Швеция), оснащенных микропроцессором для расчета концентрации гормонов в реальном масштабе времени.
Большинство изучаемых показателей исследовали за 1-2 дня до операции (исходное), непосредственно до операции, после проведения премедикации, вводного наркоза и интубации трахеи, во время наиболее травматичного этапа операции, в конце операции, после экстубации, а также в ближайшем послеоперационном периоде (через 1 час).
Все полученные данные обрабатывались методом вариационной статистики, определялась средняя арифметическая простая (М) и средняя квадратическая ошибка (m). Степень достоверности находили по таблице Стьюдента. Различия оценивали как достоверные, начиная со значений Р<0,05. Математические расчеты производились на ЭВМ на базе Pentium II.
Центральная гемодинамика и микроциркуляция у детей на фоне стресспротекции
При анализе данных, полученных у больных контрольной группы (гр. 2), еще до начала наркоза происходило учащение пульса и повышение АД, что связано с эмоциональным стрессом, нестабильностью нейровегетативной системы и введением атропина перед операцией. На протяжении всего операционного периода оставалась тахикардия более 100 ударов в минуту, САД было достоверно выше дооперационных величин на 24,8-30,6% (рис. 1). Ударный индекс (УИ) сердца уменьшался на 11,2-16,2%, сердечный индекс (СИ) увеличивался на 15,0-23,2% за счет тахикардии (рис. 2 и 3), что указывало на гипердинамический сдвиг кровообращения. На этом фоне отмечено существенное увеличение механической работы левого желудочка (МРЛЖ) и потребности миокарда в кислороде (ПМО2) на 20,9 – 27,9% и 23,2 – 37,5% соответственно (рис. 4).
Отрицательные изменения центральной гемодинамики в контрольной группе сопровождались нарушениями периферического кровотока с тенденцией к увеличению ПСС на 1,4-6,7% от исходного (рис. 5), градиент периферической и центральной температур повышался на 25-30% (рис. 6).
Эти изменения у больных контрольной группы указывали на снижение сократительной способности сердца с одновременным увеличением нагрузки на него и компенсацию сердечной деятельности малоэффективным путем (за счет тахикардии), исходно неудовлетворительную и мало улучшающуюся во время операции микроциркуляцию.
При анализе показателей объемного пульса и кожно-фарингиального температурного градиента у больных контрольной группы после доставки в операционную, отмечено достоверное, по сравнению с нормой, снижение амплитуды пульсовой волны на 46%, суммы внутренних радиусов сосудов – на 48%, объемного кровотока – на 42% и минутного кровотока пальца – на 31% с одновременным увеличением модуля упругости на 120% и температурного градиента на 91%. Эти изменения указывали на резкое повышение тонуса сосудов и снижение периферического кровотока с нарушением микроциркуляции под влиянием психоэмоционального напряжения перед операцией.
Во время операции у больных контрольной группы отмечалось увеличение амплитуды пульсовой волны, суммы внутренних радиусов сосудов и снижение модуля упругости по сравнению с дооперационными величинами. Однако, на протяжении всей операции и в ближайшем послеоперационном периоде, оставались достоверно сниженными минутный кровоток пальца (на 20,5-41,3%) и объемный кровоток (на 39-42,2%) при увеличении температурного градиента (на 65-102%). Эти изменения говорят о плохом состоянии микроциркуляции у больных контрольной группы до операции, во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде.
У больных с применением АЗКиП (гр. 1) отмечены иные изменения центральной гемодинамики и микроциркуляции, выразившиеся в стабилизации частоты пульса, САД и УИ на уровне близком к исходному, независимо от этапов операции (рис. 1). Показатели УИ уже после премедикации и интубации трахеи, а в дальнейшем и на протяжении всей операции, были достоверно выше (на 14,6-27,3%), а МРЛЖ и ПМО2 – ниже (на 16,7-11,9% и 13-49% соответственно), чем у больных контрольной группы (рис. 2 и 4).
На фоне АЗКиП достоверного уменьшения ударного индекса (УИ) не наблюдалось, напротив отмечалась тенденция к его возрастанию. Достоверного увеличения сердечного индекса (СИ) на основных этапах не происходило, только в травматичный этап он превышал исходные цифры на 15,5%, причем увеличение СИ шло за счет возрастания ударного индекса на 6,2%, а не за счет тахикардии (рис. 1–3).
Применение АЗКиП благоприятно отразилось и на микроциркуляции. Уже после премедикации с включением стресс-протекторных препаратов отмечена нормализация показателей объемного пульса и кожно-фарингиального температурного градиента, тенденция к уменьшению ПСС в ходе операции (рис 5 и 6). Эти показатели находились на нижней границе нормы во время операции и были значительно ниже даже в послеоперационном периоде, чем в контроле. Показатели коэффициента интегральной тоничности (КИТ), отражающие общий суммарный тонус сосудов, значительно отличались друг от друга в сравниваемых группах на всех этапах операции (рис. 7). Данный анализ показывает, что на всех этапах исследования микроциркуляция больных на фоне АЗКиП была существенно лучше, чем в контрольной группе.
Рис. 1. Изменение частоты пульса у больных при хирургической коррекции сколиоза
Рис. 2. Изменение УИ у больных при хирургической коррекции сколиоза
Рис. 3. Изменение СИ у больных при хирургической коррекции сколиоза
Рис. 4. Изменение МРЛЖ у больных при хирургической коррекции сколиоза
Рис. 5. Изменение ПСС при хирургической коррекции сколиоза
Рис. 6. Изменение температурного градиента у больных при хирургической коррекции сколиоза
Рис. 7. Изменение КИТ при хирургической коррекции сколиоза
Таким образом, приведенные выше данные свидетельствуют, что на организм детей при хирургической коррекции сколиоза действует ряд стрессовых факторов (основное заболевание, эмоциональное напряжение, анестезия, операция, кровопотеря и др.), вызывающие неблагоприятные изменения центральной и периферической гемодинамики. Эти нарушения не блокируются полностью анестезией, инфузионной терапией и усиливаются под влиянием оперативного вмешательства. Применение АЗКиП у данной категории больных уже в донаркозном периоде, а так же во время и после операции высокоэффективно улучшает и стабилизирует показатели центральной и периферической гемодинамики. Методика АЗКиП позволяет сделать анестезию при хирургической коррекции сколиоза более адекватной, управляемой и эффективной, что так важно при разработке и внедрении в практику новых методов анестезиологического пособия.
Функциональное состояние эндокринной системы больных при хирургической коррекции сколиоза на фоне стресспротекции
При оперативном лечении сколиоза хирургам и анестезиологам приходится сталкиваться с актуальной проблемой – защитой больных от агрессивного воздействия самой операции и анестезии. Чрезмерные стрессовые реакции, возникающие в дооперационном, операционном и послеоперационном периодах приводят к повышению уровня нейроэндокринной напряженности оперированных детей, что в свою очередь ведет к выраженным сдвигам центральной, периферической и органной гемодинамики, централизации кровообращения, увеличению метаболизма и другим неблагоприятным изменениям гомеостаза. Известна роль системы гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников в реактивности организма при состоянии напряжения и в патогенезе многих заболеваний (Горизонтов П.Л., Протасова Т.Н., 1966; Назаров И.П., Винник Ю.С., 1980; Назаров И.П., 1999, 2005, 2009, 2010; Zochovski et al, 1978).
Возникающая проблема создает необходимость изучения действия клофелина и пентамина на функциональную активность нейроэндокринной системы детей при оперативной коррекции сколиоза.
Нами изучено состояние функции надпочечников, щитовидной и поджелудочной желез, углеводного обмена у 40 детей, оперированных по поводу сколиоза. Для этого определяли концентрацию в сыворотке крови тироксина (Т4), трийодтиронина (Т3), тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ), уровень кортизола, сахара, инсулина и С-пептида.
Динамика данных уровня активности эндокринной системы в контрольной и исследуемой (с АЗКиП) группах представлены на рисунках 8-13.
У больных обеих групп исходная концентрация кортизола до премедикации была выше нормы на 49,5%, 56,6% соответственно. Повышение концентрации гормона коры надпочечников сопровождалось увеличением концентрации сахара крови на 31,7 и 31,5% по сравнению с нормой. Эти изменения в свою очередь способствовали более напряженной работе поджелудочной железы, что приводило к увеличению уровня С-пептида на 57,1-65,1% и возрастанию показателей уровня инсулина на 31,9-30,4% соответственно. О развитии стрессовой реакции у детей утром в день операции говорила и гиперфункция щитовидной железы. В частности, отмечалось достоверное повышение концентрации Т3 на 15,7% и 16,9%, Т4 – на 9,1% и 11,2%, ТСГ – тенденция к увеличению на 7,7% и 7,7% (при Р>0,05), соответственно в контрольной и исследуемой группах.
Эти данные говорят о том, что уже в дооперационном периоде в результате действия основного заболевания и психоэмоционального стресса, организм детей, больных сколиозом, находится в состоянии высокой нейроэндокринной напряженности.
В ходе дальнейшего исследования у больных контрольной группы, несмотря на стандартную премедикацию, после поступления в операционную наблюдался подъем концентрации в крови кортизола на 133,4% от нормы, сахара – на 131,3%, С-пептида – на 114,3%, инсулина – на 83,2%. На этом этапе отмечена отрицательная динамика и уровня гормонов щитовидной железы. При выраженном повышении концентрации Т3 на 22.7%, наблюдалось снижение Т4 на 12,2% и ТСГ – на 7,7%.
Анестезия с использованием калипсола, фентанила, и нейролептиков у больных контрольной группы не предотвращала чрезмерную реакцию коры надпочечников и ЩЖ в ответ на операционную травму. Концентрация кортизола максимально повышалась в травматичный этап операции на 110,5%, к концу операции и в ближайшем послеоперационном периоде превышала норму на 111,0 и 111,5%. К концу операции отмечено максимальное повышение Т3 на 44,8%, при снижении Т4 и ТСГ на 43,4% и на 12,8%, а через один час после операции – на 45,6% и 15,4% соответственно.
Рис. 8. Изменение концентрации С-пептида в крови больных
Рис. 9. Изменение концентрации кортизола в крови больных
Рис. 10. Изменение концентрации инсулина в крови больных
Данные изменения способствовали ухудшению углеводного обмена, что выражалось в повышении концентрации сахара крови максимально на 205,8% от нормы в травматичный этап операции, уровня С-пептида и инсулина – в ближайшем послеоперационном периоде на 135,4% и 102,4%.
Рис. 11. Изменение концентрации сахара в крови больных
Рис. 12. Изменение концентрации Т3 в крови больных
Рис. 13. Изменение концентрации Т4 в крови больных
После применения АЗКиП в премедикации у детей, оперируемых по поводу сколиоза, отмечено снижение излишней гормональной реакции, что подтверждалось уменьшением концентрации кортизола, С-пептида и сахара крови по сравнению с исходными величинами на 33,5%, 29,8% и 16,1% соответственно. При этом указанные показатели возвращались в пределы нормы. Отмечалось возвращение к нормальным величинам и концентрации ТСГ и Т4, при небольшом увеличении (на 17,4%) Т3.
Все этапы исследования (вводный наркоз, интубация трахеи, а также травматичный этап операции) на фоне АЗКиП не оказывали выраженного влияния на состояние эндокринного гомеостаза. Изучаемые показатели, за исключением сахара крови, достоверно не отличались от нормальных величин. В конце операции наблюдалось достоверное повышение уровня кортизола на 18,7% и инсулина – на 26,2%. Существенных сдвигов от нормы показателей С-пептида, сахара, Т3, Т4 и ТСГ в этот период не наблюдалось.
Спустя один час после операции в группе с АЗКиП оставались несколько повышенными показатели кортизола (на 20,0%), инсулина – на 32,9%, сахара крови – на 28,2% и Т4 – 8,6%. Указанные показатели были ниже исходных величин и с высокой степенью достоверности меньше, чем у больных контрольной группы. Остальные показатели (С-пептид, Т3, ТСГ) у больных на фоне стресспротекции не имели существенных отличий от нормы.
Таким образом, применение ганглиолитиков и клофелина способствовало снятию излишних нейрогуморальных реакций и нормализации гормонального уровня как после премедикации, так и в течение всей операции. Ранний послеоперационный период характеризовался аналогичными изменениями. Выше указанные параметры гуморальной системы были ниже исходных, сохранялись, как правило, в пределах нормы и с высокой степенью достоверности отличались от таковых у больных контрольной группы. Показательно, что ответные реакции больных на стрессорные воздействия на фоне АЗКиП не блокировались полностью, а только притормаживались до нормы или до, так называемой, «стресс-нормы». Это говорит о том, что необходимые компенсаторные реакции у больных на фоне предлагаемой методики стресспротекции при хирургической коррекции сколиоза сохраняются на достаточном уровне.
В результате исследования мы пришли к следующему заключению. В дооперационном периоде у всех больных отмечается достоверное увеличение концентрации кортизола, С-пептида, сахара, Т3, Т4, ТСГ. Содержание инсулина в сыворотке крови достигает верхней границы физиологической нормы. Это свидетельствует о том, что психоэмоциональное напряжение и стрессовое влияние основного заболевания перед операцией приводят к напряжению нейроэндокринной системы. Резкая активизация нейроэндокринной системы у больных контрольной группы не блокируется стандартной премедикацией и анестезией, сохраняется повышенной в течение всей операции и в раннем послеоперационном периоде. Гиперэргическая реакция нейроэндокринной системы вызывает выраженные нарушения центральной и периферической гемодинамики, приводит к депонированию крови, ухудшает функции важнейших органов и систем (см. ниже).
Применение АЗКиП в премедикации и в ходе операции позволяет снять гиперэргическую гормональную реакцию коры надпочечников и щитовидной железы, благоприятно сказывается на углеводном обмене как до операции, во время нее, так и в раннем послеоперационном периоде. Снижение гиперреакции эндокринной системы под влиянием клофелина и пентамина является одним из важных факторов стресс-протекторной защиты организма больных от хирургической агрессии, что предотвращает многие неблагоприятные изменения у больных, оперированных по поводу сколиоза.
Изменение волемии и показателей красной крови при хирургической коррекции сколиоза на фоне стресспротекции
При разработке, усовершенствовании и внедрении в практику различных методик хирургической коррекции сколиоза анестезиологи все чаще сталкиваются с проблемой массивной кровопотери и волемических нарушений как в операционном, так и в раннем послеоперационном периодах.
Операционная кровопотеря – патологическое состояние организма, которое развивается в результате кровотечения из поврежденных сосудов, сопровождающееся возникновением компенсаторных, положительных и патологических реакций. Объем крови, теряемой организмом за операцию, зависит от многих факторов: вида и травматичности операции, технических хирургических осложнений, нарушений гемостаза, а также от степени депонирования и секвестрации крови. Нарушения волемии усугубляются неадекватными анестезией и инфузионно-трансфузионной терапией, недостаточными мерами по профилактике депонирования крови в микроциркуляционном русле оперированного больного (Назаров И.П., 1983, 1999, 2009; Волошенко Е.В., 2001).
Успех профилактики и лечения последствий операционной кровопотери в большой степени зависит от ранней диагностики её объема, выяснения и устранения многочисленных патофизиологических изменений, происходящих в организме в результате операционной травмы и дефицита ОЦК и её компонентов. Поддержание ОЦК на должном уровне является весьма важным вопросом в деле предупреждения гемодинамических, метаболических нарушений и благополучного исхода хирургического лечения сколиоза. Кроме этого, необходимо предотвращение рефлекторных нарушений кровообращения и обмена веществ. При массивных кровотечениях возникают явления геморрагического шока, которые невозможно устранить только одной гемотрансфузией (Горбашко А.И., 1982; Назаров И.П., Винник Ю.С., 2002).
Эта проблема далеко не всегда решается положительно и заставляет искать новые, нетрадиционные методы лечения. Известно, что в ответ на операционную травму и кровопотерю, в организме вводится в действие неспецифический стрессорный механизм с гиперэргической реакцией САС и надпочечников. Это способствует нарушению кровообращения, патологическому депонированию крови и, как следствие, уменьшению ОЦК (Завгородний Л.Г. с соавт., 1977; Назаров И.П., 1980, 1999; Зильбер А.П., 1984, 1999; Малышев В.Д., Плесков А.П., 1992).
Анализируя вышеизложенное можно предположить, что применение стресс-протекторной терапии может положительно сказаться на результатах лечения операционной кровопотери. Чтобы проверить это предположение во время оперативного лечения сколиоза мы проводили исследование ОЦК, ее составных частей, показателей красной крови, состава и объема инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ), как у больных с применением АЗКиП, так и у больных контрольной группы.
Учитывая, что оперативные вмешательства были плановыми, все больные проходили предоперационную подготовку, были компенсированы и шли на операцию с исходными показателями волемии в пределах физиологических колебаний. Полученные результаты динамики волемии в группе с применением АЗКиП сравнивались с данными контрольной группы.
В группу с применением АЗКиП было включено 50 больных. Продолжительность оперативного вмешательства составила в среднем 125,4+20,3 минут. Интраоперационная кровопотеря была до 1 литра и более. Средняя кровопотеря составила 15,4+0,32 мл/кг. Общее количество жидкости, введенной за операцию, было 35,6+0,57 мл/кг при темпе инфузии – 0,15 мл/кг/мин. Гемотрансфузия составила 3,1 мл/кг, то есть операционная кровопотеря возмещалась донорской кровью только на 20,1%. Инфузионно-трансфузионная терапия состояла на 8,7% из консервированной крови, на 23,5% из коллоидов и на 67,8% из кристаллоидов.
В контрольную группу было включено 55 пациентов. Средняя продолжительность оперативных вмешательств 135,5+15,2 минут, интраоперационная кровопотеря – 21,5+0,43 мл/кг. Общее количество жидкости введенной за операцию 40,2+1,32 мл/кг, из них консервированной крови – 10,2 мл/кг и кровезаменителей 30,0 мл/кг. Интраоперационная инфузионно-трансфузионная терапия состояла на 25,4% из консервированной крови (в 2,9 раза больше, чем в группе сАЗКиП), на 25,7% из коллоидов и на 48,9% из кристаллоидов. Интраоперационная кровопотеря возмещалась донорской кровью на 52,6%, то есть была по объему в 2,6 раза больше, чем в группе с АЗКиП.
Изменение показателей красной крови и волемии представлены на рисунках 14-19.
Концентрация гемоглобина у больных контрольной группы до операции составляла 120,0 г/л. В травматичный этап операции, когда отмечается наибольшая кровопотеря, гемоглобин достоверно снижался до 90,2 г/л (на 24,8%). К концу операции, несмотря на гемотрансфузии, гемоглобин оставался существенно ниже исходных показателей – 98,3 г/л (на 18,1%). Через сутки после операции концентрация гемоглобина у больных несколько повышалась (до 110,1 г/л), но оставалась достоверно ниже нормы (на 15,6%) и исходной величины (на 8,2%). Такое существенное снижение гемоглобина во время и после операции было связано не только с неполным возмещением кровопотери, но и с депонированием крови под влиянием хирургической агрессии.
У группы больных, где применялась АЗКиП, концентрация гемоглобина до операции составляла 124,2 г/л и достоверно не отличалась от величины в контрольной группе. В травматичный этап и к концу операции отмечается снижение концентрации гемоглобина на 20,7 и 7,2%, что в высокой степени достоверно было меньше, чем в контрольной группе. Через сутки после операции этот показатель достоверно не отличался от исходной величины и был достоверно выше, чем в контроле.
Некоторое снижение концентрации гемоглобина у больных с АЗКиП в травматичный этап и к концу операции, вероятнее всего, было связано с восполнением кровопотери донорской кровью только на 20,1%. При этом особо следует подчеркнуть, что показатели гемоглобина у больных на фоне стресспротекции клофелином и пентамином были существенно лучше, чем в контрольной группе, где объем гемотрансфузии был в 2,6 раза больше. Эти положительные результаты, вероятно, связаны с профилактикой депонирования крови и выходом ранее депонированной крови в активную циркуляцию под влиянием стресспротекции. В пользу этого предположения говорит и улучшение показателей микроциркуляции.
Динамика изменений венозного гематокрита у больных при хирургической коррекции сколиоза была схожей со сдвигами гемоглобина (рис. 15). В контрольной группе больных в интраоперационном периоде и через сутки после операции отмечено существенное снижение гематокритного числа на 16,1– 5,8% от исходной величины, максимально в травматичный этап операции. В группе с АЗКиП достоверное снижение гематокрита (на 10,6%) наблюдалось только в травматичный этап операции. В конце операции и в ближайший послеоперационный день достоверных отличий от исходной величины не наблюдалось. При этом на всех этапах исследования, кроме исходного, показатели гематокрита в группе со стресспротекцией были достоверно выше, чем в контроле.
Количество эритроцитов в контрольной группе при хирургической коррекции сколиоза имело следующую динамику: до операции – 3,32 *1012/л, в травматичный этапа операции отмечено достоверное снижение на 15,4%, к концу операции – на 10,2% и через сутки – на 9,6%. У больных с применением АЗКиП количество эритроцитов существенно снижалось (на 8,7%) по сравнению с исходной величиной только в травматичный этап операции. При этом в операционном и в ближайшем послеоперационном периодах отмечалось достоверное улучшение всех исследованных показателей красной крови по сравнению с аналогичными в контроле.
Изучение ОЦК и ее составных частей (ОЦП и ГО) имеет особо большое значение при оперативных вмешательствах в условиях стресспротекторной анестезии, так как ганглиолитики и клофелин, расширяя периферические сосуды, могут вызывать несоответствие между емкостью сосудистого русла и ОЦК. Результаты наших исследований ОЦК и ее составных частей у больных при хирургической коррекции сколиоза представлены на рисунках 17-19.
У больных контрольной группы на этапе до операции, когда хирургическая травма еще не нанесена, но имеется психоэмоциональное напряжение, отмечается уменьшение ОЦК по сравнению с нормой на 4,5%. В травматичный этап и к концу операции продолжается достоверное снижение ОЦК на 3,0-2,2% по сравнению с исходной величиной и на 7,4-6,7% от нормы.
Рис. 15. Изменение гематокрита у больных при хирургической коррекции сколиоза
Рис. 16. Изменение количества эритроцитов у больных при хирургической коррекции сколиоза
Рис. 17. Изменение объема циркулирующей крови у больных при хирургической коррекции сколиоза
Рис. 18. Изменение объема циркулирующей плазмы у больных при хирургической коррекции сколиоза
Рис. 19. Изменение глобулярного объема у больных при хирургической коррекции сколиоза
Через сутки после операции ОЦК существенно не отличается от исходной величины, хотя и остается ниже нормы (на 5,9%). Объем циркулирующей плазмы в операционном периоде существенно не отличался от исходной величины (Р>0,5), а ГО с высокой степенью достоверности уменьшался на 10,3 и 8,9%. Как нам представляется, это связано не только с неполным возмещением кровопотери, но и с депонированием крови под влиянием операционной травмы. Аналогичные изменения ОЦК и ГО под влиянием оперативных вмешательств у взрослых больных в абдоминальной хирургии отмечали и другие авторы (Назаров И.П., 1983, 1999; Д.В.Островский, 1994; Волошенко Е.В., 2001).
У больных с применением АЗКиП в травматичный этап операции отмечено повышение ОЦК на 2,2% от исходной величины за счет возрастания ОЦП на 3,6% при неизменном ГО (Р>0,5). К концу операции и в ближайшем послеоперационном периоде имелась недостоверная тенденция к увеличению ОЦК, ОЦП и ГО.
Таким образом, несмотря значительную операционную кровопотерю (15,4 мл/кг) и на небольшой процент восполнения её донорской кровью (на 20,1%), ОЦК и ГО на фоне стресспротекции не только не снижаются, как это происходит в контроле, но имеется тенденция к их увеличению. При этом на фоне стресспротекции показатели ОЦК на всех этапах исследования, за исключением исходного, были выше, чем в контроле, несмотря на то, что в контрольной группе объем гемотрансфузии был больше в 2,6 раза. Очевидно, что положительные сдвиги волемии у больных с АЗКиП происходят за счет выхода ранее депонированной крови в активную циркуляцию, что существенно увеличивает эффективность инфузионно-трансфузионной терапии.
Приведенные данные свидетельствуют, что при хирургической коррекции сколиоза применение АЗКиП предупреждает отрицательное влияние нейропсихологического напряжения и операционного стресса на показатели красной крови и волемии у больных, как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде. Применение пентамина и клофелина способствует включению в активную циркуляцию значительной части ранее депонированной крови (из печени, селезенки, легких, микроциркуляторного русла). Это позволяет уменьшить объем интраоперационной гемотрансфузии и увеличить эффективность инфузионно-трансфузионной терапии при данном виде операции, а в послеоперационном периоде обойтись без дополнительного переливания донорской крови.
Достоверно установлено на примере исследуемой группы с АЗКиП, что показатели красной крови и ОЦК в операционном и послеоперационном периодах остаются на нижних границах нормы и не требуют дополнительной коррекции и лечения. В отличие от больных контрольной группы, это благоприятно сказывается на реабилитации больных при хирургической коррекции сколиоза.
Осложнения у детей при хирургической коррекции сколиоза
Количество осложнений во время операции и в послеоперационном периоде свидетельствует о качестве лечения хирургических больных, а так же об эффективности анестезиологической защиты.
Характер осложнений, наблюдавшихся у больных во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде, представлен в таблице 14.
В контрольной группе различные осложнения во время операции наблюдались у 19 (34,5%) больных. При использовании АЗКиП число больных имевших осложнения было меньше – 10 (20%).
Из осложнений во время операции наиболее часто встречалось анатомическое (хирургическое) массивное кровотечение в объеме более 30% от исходного ОЦК больного. Данное осложнение встречалось в 9,1-8,0% случаев, соответственно в контрольной и исследуемой группах, и зависело от хирургической техники, а не от метода анестезии и применения АЗКиП.
Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, такие как синусовая тахикардия (ЧСС > 120 уд./мин), нестабильная гемодинамика ( АД < 100/60 мм.рт. ст.) и стойкая гипотония во время и после операции, наблюдались у 5 (9,1%) больных в контрольной группе. При этом наряду с выраженными изменениями центральной гемодинамики (артериальная гипотония, тахикардия, уменьшение УИ, СИ), страдал периферический кровоток. В данных случаях требовалось проведение ряда мероприятий интенсивной терапии, которые позволили улучшить сердечно-сосудистую деятельность и предотвратить необратимые последствия у оперированных больных. После стабилизации гемодинамики оперативные вмешательства продолжались без ограничений. У больных с применением АЗКиП данное осложнение встретилось только у одного больного (2%).
Отсутствие выраженной тахикардии и стабильность гемодинамики у больных на фоне АЗКиП мы связываем со стресспротекторным действием клофелина, применением ганглиолитиков и их положительным влиянием на гемодинамику и нейроэндокринный гомеостаз пациентов.
Блокада патологической импульсации на сердце, благодаря применению пентамина и клофелина, позволила существенно снизить число сердечно-сосудистых осложнений. Очевидно также, что снижение осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы у больных исследуемой групы связано не только с блокадой патологической импульсации, но и с меньшими сдвигами со стороны САС, коры надпочечников, щитовидной железы и гемодинамики больных.
Таблица 14
Характер осложнений у больных в операционном и ближайшем послеоперационном периодах при хирургической коррекции сколиоза
|
Характер осложнений
|
Количество осложнений
|
|
Контроль
|
АЗКиП
|
|
Ларинго- и бронхоспазм
Остаточная кураризация и послеоперационная депрессия дыхания
Массивная интраоперационная кровопотеря (>30% ОЦК)
Нестабильность гемодинамики
Синусовая тахикардия(>120 уд/мин)
Анемия в послеоперационном периоде (2-3 сутки)
Рвота
|
2 (3,6%)
2 (3,6%)
5 (9,1%)
3 (5,4%)
2 (3,6%)
4 (7,3%)
1 (1,8%)
|
1 (2%)
3 (6%)
4 (8%)
1 (2%)
—
1(2%)
—
|
|
Итого:
|
19 (34,5%)
|
10 (20,0%)
|
Осложнения от применения анестетиков и миорелаксантов (остаточная кураризация и послеоперационная депрессия дыхания) встречались у двух больных контрольной группы (3,6%), а при применении АЗКиП данное осложнение наблюдалось у трех больных (6,0%). Следует отметить, что депрессию дыхания у больных на фоне стресспротекции мы наблюдали в период освоения методики АЗКиП и связываем это с недоучетом фармакокинетики клофелина (большой период полувыведения) и его потенцирующим действием на анальгетики и анестетики. После того, как мы начали уменьшать дозировки наркотических препаратов на 40-45% от расчетных, данное осложнение нам не встречалось.
Ларинго- и бронхоспазм являются одним из опасных для жизни больных осложнений операционного периода. В контрольной группе это осложнение было отмечено в двух случаях, в исследуемой группе – у одного больного. Своевременное принятие экстренных мер (введение ваголитиков, бронхолитиков, антигистаминных и гормональных средств) позволило устранить данное осложнение и ликвидировать гипоксию у всех больных.
В первые дни после операции в контрольной группе больных значительно чаще, чем в группе с АЗКиП, наблюдалась выраженная анемия (снижение гемоглобина менее 80 г/л), требующая дополнительной гемотрансфузии. Так, в контрольной группе она отмечена у 7,3% больных, тогда как на фоне стресспротекции она встречалась в 3,6 раза реже. При этом послеоперационная анемия ни в одном случае не была связана с анатомическим кровотечением или нарушениями гемостаза.
В контрольной группе у одного больного после экстубации наблюдалась рвота. Это осложнение возникло на фоне восстановленного глоточного рефлекса и не привело к каким-либо опасным последствиям. В исследуемой группе рвоты не наблюдалось.
Необратимых осложнений и тяжелых последствий во время хирургической коррекции сколиоза не было, так как своевременные энергичные действия (мероприятия интенсивной терапии) при возникновении осложнений позволили успешно закончить операцию и анестезию у всех больных.
Таким образом, проведенный анализ осложнений операционного периода показывает, что значительная часть осложнений носит рефлекторный характер. АЗКиП, снижая поток патологической импульсации по вегетативной нервной системе, уменьшая напряженность стрессорной реакции и обладая очевидным антидепонирующим эффектом в системе циркуляции крови, позволяет значительно (с 34,5% до 20%) уменьшить количество осложнений в операционном и ближайшем послеоперационном периодах.
Уменьшение количества осложнений у больных, получавших АЗКиП, позволяет считать её эффективным методом защиты больных от хирургической и анестезиологической агрессии, улучшающим течение операционного периода и качество лечения при хирургической коррекции сколиоза. Это позволяет рекомендовать предлагаемую методику стресспротекции клофелином и пентамином к широкому применению в практике ортопедических операций.
РЕЗЮМЕ:
1. Разработанные схемы стресспротекторной защиты клофелином и ганглиолитиками эффективны для предупреждения и уменьшения хирургического и анестезиологического стресса и его патологических последствий при хирургическом лечении сколиоза.
2. В предоперационном, операционном и ближайшем послеоперационном периодах при хирургической коррекции сколиоза у больных возникают выраженные нарушения центральной и периферической гемодинамики, ведущие к патологическим изменениям в органах и системах. АЗКиП положительно сказывается на работе сердца, состоянии центральной гемодинамики, позволяет значительно улучшить и нормализовать микроциркуляцию.
3. Обширная операционная травма и кровопотеря, несмотря на адекватное кровезамещение, приводят к патологическому депонированию крови со снижением ОЦК и ГО. Применение АЗКиП позволяет уменьшить количество переливаемой донорской крови и увеличить эффективность инфузионно-трансфузионной терапии, предупредить отрицательные сдвиги волемии в операционном и ближайшем послеоперационном периодах при хирургической коррекции сколиоза.
4. Использование АЗКиП позволяет предотвратить гиперэргическую реакцию надпочечников, щитовидной и поджелудочной желез у больных в операционном и ближайшем послеоперационном периоде при хирургическом лечении сколиоза. При этом ответная реакция нейро-эндокринной системы не полностью угнетается, а только предотвращаются ее чрезмерные патологические сдвиги.
5. Применение АЗКиП при хирургических вмешательствах на задних отделах позвоночника позволяет уменьшить общее количество осложнений в операционном и ближайшем послеоперационном периодах с 34,5 до 20%, эффективно предупреждает осложнения рефлекторного характера.
6. Методика АЗКиП проста и безопасна в применении, не требует специальной аппаратуры, оказывает положительное влияние на функционирование многих органов и систем, что позволяет рекомендовать ее к использованию в широкой анестезиологической и ортопедической практике при хирургическом лечении сколиоза.
Практические рекомендации:
1. Ганглиоблокаторы и клофелин применяют у больных при хирургическом лечении сколиоза с учетом общепринятых противопоказаний к данным препаратам. Состав терапии и дозы могут варьировать в зависимости от конкретной клинической ситуации.
2. В редких случаях после проведения премедикации с включением ганглиолитиков и клофелина могут наблюдаться постуральные реакции кровообращения, во избежание которых больные должны доставляться в операционную на каталке. Снижение артериального давления ниже 80 мм. рт. ст. встречается крайне редко и наблюдается, в основном, у больных с малой массой тела или выраженной некоррегированной гиповолемией. При возникновении артериальной гипотонии необходимо принять меры по ее устранению. Обычно гипотония легко устраняется увеличением скорости инфузии кристаллоидов, в крайнем случае, коллоидных растворов, внутривенным введением 5-10 мл 10% раствора хлористого кальция, 10-15 мл 40% глюкозы. При неэффективности этих мероприятий можно ввести 15-30 мг преднизолона, 0,1-0,2 мл эфедрина в разведении на 20 мл физиологического раствора или 5% глюкозы.
3. Следует принимать во внимание, что децентрализация кровообращения, развивающаяся после введения ганглиолитиков и клофелина, может привести к быстрому вымыванию кислых и биологически активных веществ из тканей и поступление их в кровоток. При этом сдвиг рН крови в кислую сторону будет тем сильнее, чем длительнее и выраженнее была централизация кровообращения. Поэтому у больных с выраженным нарушением микроциркуляции необходимо одновременно с вышеуказанными препаратами начинать внутривенное введение бикарбоната натрия, антигистаминных средств, антикининовых препаратов и ингибиторов протеаз.
4. Использование ганглиолитиков и клофелина не исключает применение в послеоперационном периоде, при необходимости, обезболивающих препаратов, антибиотиков и других средств, исходя из конкретной клинической ситуации. Kiau?intaki? nepraeinamumas arba pratekamumas, Ajurveda, slogos gydymas liaudi?komis priemon?mis, kepen? valymas, alijo?ius, chalva, ?elatina, kanapi? aliejus, bi?i? duonel?, gerkl?s skausmas, nevaisingumas, aromaterapija — NetradicineMedicina.com Gyd. Eugenijus Mockaitis sveika gyvensena, opalas, graikiniai rie?utai, kukur?zai, osteochondroz? ir t.t. У больных с нарушением выделительной функции почек для предотвращения кумуляции дозу препаратов следует уменьшить в 1,5-2 раза до нормализации диуреза.
5. Относительным противопоказанием к применению АЗКиП следует считать выраженную некоррегированную гипотонию, гиповолемию, гипогликемию.
6. При применении АЗКиП, вследствие потенцирующего эффекта, дозы анестетиков и наркотических анальгетиков во время анестезии рекомендуется снижать на 40-45% от расчетной.
При наличии исходного или предполагаемого во время операции гипоксического состояния предпочтительнее использование, прежде всего клофелина, так как он обладает антигипоксическим эффектом, а в случае выраженных нарушений микроциркуляции нужно повысить дозу ганглиолитиков.
Перейти к содержанию книги «Усмирение боли»
Однако часть врачей уже преимущественно занималась детьми. Таковыми были врачи Пулло, Кусков. Другие врачи были акушерами-гинекологами, кто-то хирургом, психиатром, были санитарные врачи и школьные. В Красноярске в домах купцов Гадаловых — у Николая Герасимовича и у Игнатия Герасимовича — электричество появилось в 1891 году, как и на улице Воскресенской (пр. Мира), а телефон зазвонил в их домах в 1893. Население же г. Красноярска в начале XX века электричества и телефона еще не имело. Это было в диковинку. Как это, взял трубку и разговариваешь? В основной массе красноярцы жили при освещении керосиновых ламп и без телефонной связи. Почтовая и телеграфная связь была, и она для всех была доступна. Так вот, если нужен врач дочери или взрослому члену семьи, то шли или нанимали ямщика и ехали в дом врача и договаривались о его вызове на дом и о времени его визита к больному. Врач приезжал на извозчике и осматривал больного, назначал ему лечение.
Поверхностная трихофития, микроспория гладкой кожи может быть изолированной или сочетается с поражением волосистой части головы. Симптомы проявляются преимущественно на открытых участках кожного покрова: лицо, шея, предплечья, а также туловище. Заболевание начинается с появления одного или нескольких отечных, слегка выступающих над уровнем окружающей кожи пятен розово-красного цвета, правильных округлых очертаний, с резкими границами. Поверхность их покрыта чешуйками и мелкими пузырьками, быстро подсыхающими в корочки. Очаг поражения со временем приобретает вид кольца.
При антропонозной микроспории волосистой части головы формируются округлые, резко отграниченные крупные (диаметром до 2-3 см и более) очаги, поверхность которых покрыта наслоением довольно плотно сидящих отрубевидных чешуек серовато-белого цвета на фоне слабо выраженной эритемы. Наиболее характерным ее признаком является сплошное обламывание волос в очаге примерно на высоте 3-5 мм над кожей: пораженные волосы – это отчетливо заметно даже невооруженному глазу – окружены, как муфтой, серовато-белым надетом, состоящим, что выявляется при микроскопическом исследовании, из мелких (типа манной крупы) спор гриба, окружающих волос (эктотрикс). При микроспории волосистой части головы, вызываемой М. ferrugineum, возникают множественные очаги небольшой величины, неправильных очертаний, с нечеткими границами. Преимущественная локализация очагов поражения – краевая зона волосистой части головы с нередким распространением на гладкую кожу. Обламывание волос происходит на уровне 6-8 мм. Клинически микроспория гладкой кожи характеризуется слабо-воспалительными розовыми шелушащимися пятнами диаметром 0,5-2 см с четкими границами, по мере их роста центральная часть пятен светлеет, а в периферической зоне могут быть видны немногочисленные папулезные и папуло-везикулезные элементы. В дальнейшем в центре таких кольцевидных элементов может образоваться новое кольцо (двойное, тройное), высыпания растут и быстро диссеминируют по коже (особенно после мытья). Очаги поражения чаще локализуются на туловище, лице, верхних конечностях. Микотический процесс распространяется на пушковые волосы.
Суперфудами называют натуральные растительные продукты (коренья, ягоды, ростки, плоды растений, семена и водоросли) с высочайшей концентрацией полезных веществ. О ценных свойствах такой пищи в разных уголках Земли знают не одну тысячу лет, но мировая слава пришла к суперфудам относительно недавно. 100 лет назад термин (superfood) занесли в Оксфордский английский словарь, расшифровав его как «еду, имеющую особые высокие показатели эффективности и питательности». Потом о суперфудах заговорили вегетарианцы и сыроеды. А когда мир охватила мода на «натуральное», супередой заинтересовались все остальные. Еще бы! Сама певица Мадонна и целый сонм знаменитостей восхваляли эти дары природы.
А что скажет врач?
Спирулина, эта сине-зеленая водоросль – один из самых продаваемых суперфудов. Растет в водах Азии, Африки и Южной Америки, а также разводится на специальных фермах по всему миру.
Чем полезны ягоды годжи?
О ягодах асаи узнали чуть больше 10 лет назад: во время экспедиции в лесах Амазонки ученые заметили, что даже немолодые аборигены там могут похвастаться хорошей физической формой. Понаблюдав за их рационом, исследователи обнаружили, что местные жители каждый день «налегают» на темно-фиолетовые ягоды – асаи.
Название огурцу дало греческое «незрелый». И вправду, огурцы-то мы едим незрелыми. Этот овощ, созревая, становится жестче, кожица грубее, желтеет, а вкус не такой нежный. Родом огурец из Индии, там он до сих пор произрастает в диком виде, огурец на санскрите «бута» – в честь одного царя, у которого было, хотите – верьте, хотите – нет, 60 000 детей (как у огурца семян). В Индии огурцы по-прежнему очень распространены, на улицах повсюду в жаркий период можно увидеть тележки с грудой крупных сочных огурцов, их при тебе же очищают – прекрасно утоляет жажду. Кстати говоря, традиционное сочетание в салатах «огурец + помидор», в аюрведической Индии неприемлемо, эти продукты разделяют и не используют вместе, потому как вместе они пищеварению не друг.
По содержанию калия огурец, хоть и не стоит на первом месте – в той же 
Рецепт соленой райты
При сахарном диабете массу тела снижать необходимо грамотно, постепенно и под строгим контролем врача-эндокринолога. Потому что при диабете имеются нарушения в углеводном обмене, а при голоде появляются патологические изменения и в жировом обмене, что может привести к серьезным угрожающим жизни состояниям, вплоть до потери сознания с госпитализацией в стационар, а возможно и в реанимационное отделение.
Что означает питание 5-6 раз в день?
Как снизить массу тела при диабете 2-го типа
Представьте себе, чипсы могут быть полезными. И яблочными. Тонкие яблочные ломтики хрустят на зубах, как обычные чипсы, но вместо вредного фритюра и ароматизаторов – естественная сладость с приятной кислинкой. Секрет – в уникальной обработке, позволяющей в маленькой пачке сконцентрировать почти пол килограмма яблок! Вкус наливных в чипсах дополняет мед, корица или кокосовая стружка. Такими чипсами можно и дома перекусить, и в школе «похрустеть» на перемене.
Ягодные и шоколадные драже
Настой трав, как и «чесночно-малиновое» варенье, может быть неплохим средством от всякой хвори, но из-за специфического вкуса дети едва ли захотят оценить всю пользу этого напитка. Хорошая альтернатива – сладкий сироп с настоем трав. Все ценные свойства растительного сырья в таком сиропе сохраняются.
Где купить полезные сладости для детей?
При ожирении лучше не увлекаться картофелем, сливами, вишней и черешней.
Растительные масла действительно усваиваются легче, ведь в большинстве своем они жидкие, а значит, им проще прийти в состояние эмульсии и транспортироваться по организму. Но как раз этот факт противоречит утверждению об отсутствии опасности ожирения. Ведь что значит пища «усваивается» – она закидывается в топку организма; если энергия эта расходуется, то питательные вещества «сгорают», если расход энергии меньше, то она откладывается в виде жира, синтезированного организмом. Если обратить внимание на калорийность растительных жиров, а показатель калорийности это как раз и есть количество энергии, которое может дать организму 100 граммов продукта, то они калорийнее животных. Так, практически любое растительное масло имеет калорийность около 900 кк на 100 г, а сливочное масло около 700 кк на 100 г.
Так что тем людям, которые имеют повышенный риск 
Интересные факты
В Японии употребляют меньше жирной пищи, чем в Англии и США, и частота сердечно-сосудистых заболеваний у них ниже, но во Франции жирной пищи едят больше, чем в Англии и США, а частота сердечно-сосудистых заболеваний у них все равно ниже.
