И.П. Назаров, Н.И. Терехов
Кафедра анестезиологии и реаниматологии ИПО
Красноярского государственного медицинского университета,
городская больница № 4 Красноярска
Современные достижения анестезиологии позволили существенно расширить возможности для выполнения сложных и травматичных операций, хирургических вмешательств у больных с тяжелыми нарушениями жизненноважных функций, в том числе у пациентов пожилого и старческого возраста. Это стало возможным благодаря созданию и внедрению новых методов и средств для анестезии, респираторов и аппаратуры для интраоперационного мониторинга (2).
Однако современные методы общей анестезии с ИВЛ не лишены многих серьезных недостатков. К их числу можно отнести: использование больших доз седативных препаратов, наркотических анальгетиков и анестетиков, неблагоприятные эффекты ингаляционных и внутривенных анестетиков, миорелаксантов, многокомпонентность, при которой трудно избежать полипрогмазии, посленаркозная депрессия, рвота и быстрое прекращение анальгезии в раннем послеоперационном периоде.
Все это способствует развитию большого количества осложнений со стороны легких, сердечно – сосудистой и других систем в периоперационном периоде, особенно у больных с выраженной соматической патологией при различных видах комбинированной общей анестезии. Кроме осложнений, диагносцируемых в периоперационном периоде, возникают и более отдаленные (ухудшение высших психических функций, приводящих в 23% к снижению трудоспособности, развитие постинтубационных гранулем гортани) (12, 16).
У больных, оперированных при применении интубационного наркоза с ИВЛ, использование наркотических анальгетиков для послеоперационной анальгезии в обычных дозировках вызывает депрессию сознания, а функция внешнего дыхания может снижаться на 40 – 70% по сравнению с исходными показателями. В условиях общей эндотрахеальной анестезии искусственная вентиляция легких нарушает естественные механизмы дыхания и кровообращения (19).
В связи с увеличением количества продолжительных хирургических вмешательств (микрохирургическая, пластическая хирургии) и удлинения времени общей анестезии, отмечен неуклонный рост неврологических осложнений (12, 16). На частоту и тяжесть побочного влияния наркоза на центральную нервную систему влияет доза анестетиков и длительность общей анестезии (12).
Остающаяся по настоящее время практика предпочтения общей анестезии (ОА), препятствует увеличению процента применения регионарной анестезии (РА). Но многие авторы в своих публикациях последних лет указывают на изменение этой позиции (5, 10, 11). Приводятся данные о полном изменении структуры проводимых анестезиологических пособий за период с 1998 по 2001 годы. В 1998 году отмечалось преволирование ОА (75%) над регионарной, где 20% составляла эпидуральная анестезия (ЭА), а 5%-спинномозговая (СА); в 2001 году ОА проводилась только в 40%, ЭА – в 4%, а СА в 56%. Использование РА в зависимости от регионов варьирует от 0 до 40%. Все большее количество авторов приводит данные о предпочтении РА над ОА в акушерстве и гинекологии, ортопедии и травматологии, в сосудистой хирургии. При наличии сопутствующей соматической патологии, РА является методом выбора при проведении анестезиологического пособия (4, 5, 6, 10, 18, 19).
В городской больнице N 4 г. Красноярска ежегодно проводится 1100 – 1350 оперативных вмешательств на органах малого таза и забрюшинного пространства (плановые и экстренные операции при акушерской, гинекологической и урологической патологии) под общим обезболиванием. С 1998 года в отделении анестезиологии и реанимации была внедрена спинальная анестезия (СА) и стала более широко применяться эпидуральная (ЭА) и продленная эпидуральная (ПЭА) анестезии. С 1998 года, после начала использования в нашем стационаре современных разовых наборов для пункции и катетеризации эпидурального пространства, а с 1999 г. — спинальных игл “Spinocan” — Квинке – Бэбкока, размером 26 – 29 G, регионарная анестезия стала применяться более широко. Продленная эпидуральная анестезия вытеснила интубационные наркозы при проведении анестезиологического обеспечения при эндоскопических урологических операциях (3, 10).
При анализе работы отделения анестезиологии и реанимации за период 1998 – 2000 г.г. отмечалось, что большую часть анестезиологических пособий (94,3% в 1998г. и 82,4% в 2000г.) составляет комбинированный эндотрахеальный наркоз. При проведении общего обезболивания для защиты от операционного стресса используется пролонгированная адреноганглионарная блокада, позволяющая снизить процент операционных и послеоперационных осложнений (нестабильность гемодинамических показателей, послеоперационные парезы кишечника, гнойно–септические осложнения), уменьшить расход наркотических анальгетиков (на 37,8%), улучшить течение послеоперационного периода.
При появлении современных местных анестетиков, оборудования для проведения регионарной анестезии (РА), процент использования спинальной (СА) и эпидуральной (ЭП) анестезии в нашем отделении возрос с 5,7% до 17,6%, то есть более чем в 3 раза). Оперативные вмешательства на промежности, аденомэктомии и влагалищные экстирпации матки в 58,3% были проведены под РА, при этом применение СА составило 96,2%, а ЭП – 3,8% (9, 10).
В 2002 отмечается тенденция к дальнейшему увеличению объемных хирургических вмешательств, по сравнению с 2000 и 2001 годами, и соответственно росту ОА и РА.
В 2002 по отношению к 2001г. увеличилось количество регионарных анестезий до 451, при этом возрастает объем эпидуральных (с 6,53% до 9,7%) и спинальных анестезий (с 10,57% до 35,9%), так как большее количество врачей анестезиологов овладевает более рациональными в оперативной гинекологии и урологии методами анестезиологического пособия. Более широко стала использоваться продленная эпидуральная анестезия, комбинированная спинально-эпидуральная анестезия, что позволяет улучшить течение послеоперационного периода и уменьшить расход наркотических анальгетиков.
Больные, поступающие на плановые гинекологические и урологические операции, на 72,6% составляют группу риска (возраст: пациенты — старше 60 лет, заболевания сердечно-сосудистой системы, ожирение).
Метод СА заключается в инъекции раствора местного анестетика в субарахноидальное пространство спинного мозга (13, 14, 15).
Физиологические эффекты CA обусловлены прерыванием афферентной и эфферентной импульсации к вегетативным и соматическим структурам. Прерывание симпатической импульсации вызывает гемодинамические сдвиги в сердечно-сосудистой системе, выраженность которых прямо пропорциональна степени медикаментозной симпатэктомии (2, 5). Отмечается четкая связь частоты развития гемодинамических нарушений в зависимости от уровня люмбальной пункции. Так артериальная гипотония при проведении СА местным анестетиком на уровне L4 – L 5 регистрируется в 1,7% , L3 – L4 — в 18,1%, L 2 – L3 – в 44,7% (4).
Тотальная медикаментозная симпатэктомия, развивающаяся при проведение спинномозговой анестезии, вызывает резкое увеличение емкости сосудистого русла с последующим снижением венозного возврата и развитием артериальной гипотонии. При медикаментозной симпатэктомии с помощью местного анестетика артериальный тонус преимущественно сохраняется, в то время как тонус вен падает. Артериальная гипотензия, развивающаяся после наступления спинального блока, считается обязательным признаком СА (5, 13, 14), что является одной из причин ограничения применения данного вида анестезиологического пособия. Основные лечебные мероприятия при развитии этого осложнения должны быть направлены на усиление преднагрузки: либо увеличением объема циркулирующей крови, либо восстановлением венозного тонуса. Профилактика и лечение этого серьезного осложнения представлена в настоящее время следующими методами:
- гиперволемическая гемодилюция: (инфузия кристаллоидных растворов пepeд проведением спинальной анестезии (1, 17) инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов, инфузия 7,5% раствора хлорида натрия при развитии артериальной гипотонии, именение адреномиметиков: включение в премедикацию 0.5-1мл 5% эфедрина, внутривенное введение адреномиметиков, совместное введение эфедрина и 7,5% раствора хлорида натрия, использование адреномиметиков при развитии гипотонии (2, 5, 10, 16, 17).
Учитывая, что данные методы не всегда эффективны, нами, на основании изменения в предоперационном периоде регуляции сосудистого тонуса (закон Кеннона), был разработан способ спинальной анестезии с адреноганглиоплегией (Патент РФ, 7).
В течение суток до проведения плановой операции три раза внутримышечно вводят: 0,18 – 0,22 мг/кг бензогексония, 0,078 – 0,083 мг/кг дроперидола, 0,016 – 0,022 мг/кг обзидана; и два раза внутримышечно: 0,13 –0,18 мг/кг димедрола, 0,09 – 0,16 мг/кг реланиума.
В экстренной анестезиологии внутримышечно за 30 – 50 минут до операции: 0,18 – 0,22 мг/кг бензогексония, 0,078 – 0,083 мг/кг дроперидола, 0,016 – 0,022 мг/кг обзидана; на операционном столе внутривенно: 0,06 – 0,085 мг/кг бензогексония, 0,039 – 0,043 мг/кг дроперидола, 0,016 – 0,022 мг/кг обзидан, 0,13 – 0,18 мг/кг димедрола, 0,12 – 0,16 мг/кг реланиума (7, 8).
Известно, что исходный тонус резистивных сосудов поддерживается за счет редкой активности преганглионарных нейронов (1-2 имп/с). Степень вазоконстрикции пропорциональна частоте активации преганглионарных волокон и максимальное сужение сосудов возникает при частоте раздражения 10-15 имп/с. Небольшие дозы ганглиолитиков в большей степени блокируют высокочастотную импульсацию, в то время как одиночные и редкие импульсы даже на фоне значительных доз ганглиоблокаторов вызывают постсинаптическую активацию. Следовательно, влияние ганглиолитиков на сосуды эквивалентно неполной симпатической денервации (Назаров И.П., 1999). Забашный С.И. с соавт.(2002) приводит данные об улучшении качества проводимых анестезиологических пособий у больных с аритмиями, что достигается включением пропранолола как одного из компонентов ЭА.
Совместное применение адрено- и ганглиоблокаторов в предоперационной подготовке позволяет усилить pоль гуморальной регуляции тонуса сосудов за счет нейро-эндокринного торможения (Назаров И.П. с соавт., 2000). В ряде исследований отмечается положительный эффект от применения ганглиолитиков (Назаров И.П. с соавт., 1981) и бета-адреноблокаторов (Забашный С.И. с соавт., 2002) с целью предупреждения нарушений кровообращения при проведении эпидуральной анестезии. Благоприятные результаты были получены при совместном применении адреноганглиоплегии и СА при анестезиологическом обеспечении хирургических операций на органах малого таза и забрюшинного пространства у больных с высоким анестезиологическим риском (6, 7, 8, 9, 10).
Необходимость применения пролонгированной адреноганглиоплегии в послеоперационном периоде обусловлена тем, что как во время оперативного вмешательства, так и в течение нескольких дней после нее, существует мощный поток патологической импулъсации и ряд других агрессорных факторов, продолжающих вызывать в организме пациента состояние периоперационного стресса (Назаров И.П., 1999, 2000).
Больному в течение суток после проведения оперативного вмешательства три раза внутримышечно вводят: 0,18 – 0,22 мг/кг бензогексония, 0,078 – 0,083 мг/кг дроперидола, 0,016 – 0,022 мг/кг обзидана, 0,13 –0,18 мг/кг димедрола. Продленная адреноганглиоплегия в послеоперационном периоде проводится от 2 до 5 суток.
Быстрые темпы роста стоимости лечения наиболее распространенных заболеваний (за счет постарения населения, постоянного появления новых все более дорогостоящих технологий и возросших ожиданий пациентов) при ограниченных возможностях финансирования; сложившееся нерациональное использование ресурсов (применение малоэффективных и устаревших технологий, лекарственных препаратов и лечебных вмешательств) и существование альтернативных подходов к лечению распространенных заболеваний ставит проблему выбора наиболее эффективного метода, заставляет искать компромисс между качеством и стоимостью.
СА с адреноганглиоплегией повысила качество и безопасность проводимого анестезиологического пособия, сократила длительность пребывания пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии, расширила показания к применению СА, особенно у больных группы риска. Так при проведении традиционной СА:
1.- с гиперволемической гемодилюцией для коррекции артериального давления в 20% потребовалось увеличение инфузионной нагрузки, а в 3,3%, ввиду неэффективности инфузионной терапии, добавлялись адреномиметики;
2.- с включением в премедикацию эфедрина с этой же целью дополнительное введение адреномиметиков понадобилось у 15% пациентов (4, 8, 9, 10).
При использовании СА с адреноганглиоплегией увеличение инфузионной терапии с целью стабилизации артериального давления проведено у 0,6% больных, введение эфедрина – у 0,25%. Постпункционная головная боль зарегистрирована у 3,3% больных, где применялась традиционная СА. У пациентов с СА с адреноганглиоплегией данное осложнение не отмечалось.
Применение адреноганглиоплегии при проведении СА не только предотвращает выраженные сдвиги центральной и периферической гемодинамики, мозгового кровотока, но и улучшает в периоперационном периоде показатели сердечного выброса (УИ к концу операции увеличивается на 13,9%), уменьшает тахикардию и потребление миокардом кислорода.
При этом, несмотря на хирургическую агрессию, проведение инфузионной терапии и СА, показателей ГО к концу операции не уменьшаются за счет выхода в русло активной циркуляции аутокрови из депо.
Выполнение оперативных вмешательств под СА с адреноганглиоплегией не вызывает нарушений кислотно-щелочного равновесия и эндокринного гомеостаза (снижение к концу операции уровня кортизола на 14,4%, инсулина на 57%, глюкозы на 9,1%), метаболических расстройств (снижение cLactate(aP) на 53,66% относительно исходных показателей).
При этом у данного способа анестезии наиболее удачное сочетание качества и стоимости. Рассчитывая полученный экономический эффект от применения СА с адреноганглиоплегией, мы брали только прямые затраты, не учитывая отдаленные проявления неврологических нарушений, свойственных ОА.
По ценам ноября 2003 года стоимость медикаментов для проведения комбинированного эндотрахеального наркоза составила – 636 рублей, расходы на проведение СА с учетом стоимости разовой спинальной иглы Квинке – Бэбкока, размером 26 – 29 G, местного анестетика – 2% лидокаина или 0,5% “Marcaine spinal” (Bupivicaine hydrochlorid) для СА составили – 118 — 135 рублей соответственно.
636 : ((118+135) : 2) = 5,027, то есть экономический эффект от применения СА с адреноганглиоплегией составляет 402,7%.
Сумма средств, полученных от внедрения нового способа анестезиологического пособия за год, составляет:
636*451 — ((118руб.+ 135руб.): 2) * 451= 229 784руб.,
где, 451 – количество больных, прооперированных под СА.
Выводы:
- СА с адреноганглиоплегией является методом выбора при анестезиологическом обеспечении оперативных вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства.
- Использование адреноганглиоблокаторов при проведении СА значительно уменьшает количество свойственных этому методу осложнений.
- Освоение врачами данного метода анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств на органах малого таза и забрюшинного пространства, увеличение частоты применения СА так же снижает процент осложнений (травма спинного мозга или его корешков, развитие межостистого лигаментоза и постпункционной головной боли)
- Применение СА с адреноганглиоплегией позволяет получить значительный экономический эффект.
- В условиях сложившегося дефицита финансирования муниципальных учреждений здравоохранения целесообразно применение ресурсосберегающих технологий без ухудшения качества и безопасности оказываемых медицинских услуг.
Литература
- Астахов А.А. с соавт. Регуляторные сдвиги кровообращения под влиянием симпатического блока после инфузии солевого раствора // Актуальные проблемы спинально-эпидуральной анестезии: Всерос. науч.-практ. конф. – Екатеринбург, 1996. — С. 10–12.
- Булатов Р.Д. Влияние операционной травмы на эндокринную систему больных при трансвагинальных гинекологических операциях на фоне эндотрахеальной и спинальной анестезии бупивакаином // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тез. докл. – Омск, 2002. – С.44
- Выбор седативной терапии при проведении спинномозговой анестезии на основе общего кислородного статуса /Назаров И.П., Терехов Н.И., Фокин Ю.А. и др. //Сборник трудов международного конгресса «Респираторная поддержка на рубеже XXI века». — Красноярск, 2001. – С. 80 – 82.
- Гемодинамический гомеостаз на фоне регионарной анестезии при гинекологических операциях /Назаров И.П., Терехов Н.И., Фокин Ю.А. и др. //Материалы Х международного симпозиума » Концепция гомеостаза: теоретические, экспериментальные и прикладные аспекты».- Наука.: Новосибирск, 2000. – С. 201-207.
- Корячкин В.А., Страшнов В.И. Спиномозговая и эпидуральная анестезия. – СПб., 2000. – С. 11-14; 30-45.
- Назаров И.П., Терехов Н.И. Предупреждение возникновения мышечного тремора при проведении спинальной анестезии //Труды краевой научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов «Современные вопросы обезболивания и интенсивной терапии».- Красноярск. – 2001. – С. 246-255
- Назаров И.П., Терехов Н.И. Патент РФ на изобретение №2200030, А61 М 21/00, А61 Р23/00, 10.03.2003. Бюл. №7.
- Спинальная анестезия с адреноганглиоплегией /Назаров И.П., Терехов Н.И., Фокин Ю.А. и др. //Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тезисы докладов. – Омск, 2002. – С. 233.
- Спинальная анестезия со стресспротекцией – медицинская и экономическая целесообразность применения при анестезиологическом обеспечении гинекологических и урологических операций /Назаров И.П., Фокин Ю.А., Терехов Н.И. и др. //Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. — Выпуск 8.- Красноярск.- 2001.-С.461-466
- Терехов Н.И. Спинномозговая анестезия с адреноганглиоплегией при операциях на органах малого таза и забрюшинного пространства: Автореф. дис. … кан. мед. наук. – Красноярск, 2002. – 4 –7с.
- Шифман Е.М. Сто лет головной боли. Клиническая физиология постпункционной головной боли. – Петрозаводск, 1999. – С. 30-45.
- Шнайдер Н.А., Шнайдер В.А. Организация работы и роль консультанта-невролога в профилактике неврологических осложнений общей анестезии. – Красноярск, 2003.-С. 6-11.
- Юдин С.С. Избранные произведения. Вопросы обезболивания в хирургии. – М.: Медгиз, 1960. – 127–321с.
- Atanassoff P.G., Castro Bande M. Subarachnoid anesthesia: 100 years of an established technique (see comments) // Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. — 2000. — V.47, №5. — P.198-206.
- Bier A. Versuche Ober cocaineisirungedes ruckenmarkes // Deutsche Zeitschrift fur Chirurgie. – 1899. — V.51. — S.361.
- Osterman J.E., van der Kolk B.A. Awareness during anesthesia and posttraumatic stress disorder //Gen. Hosp. Psychiatry. – 1998.- Vol. –20, № 5. – P. 274-281.
- Sakura S. Factors influencing the level of spinal anesthesia: (II). Patient characteristics and technique of injection // Masui. — 2000. — V.49, №2. — P.150-158.
- Sedation during spinal anesthesia / J.E. Pollock, J.M. Neal, S.S. Liu et al. // Anesthesiology. — 2000. — V.93, №3. — P.728-734.
- Stober H.D., Mencke T. General anesthesia or spinal anesthesia for hip prosthesis replacement? Studies of acceptance of both procedures by patients // Anaesthesiol. Reanim. — 1999. – V.24, №6. — P.151-156.
_2.jpg)
_1.jpg)
.jpg)
_3.jpg)
