Март 2016 - Страница 2 из 4 - Медицинский Портал MedPort

Применение стресс протекторных и адаптогенных препаратов в периоперационном периоде у пациентов, оперируемых по поводу диффузного токсического зоба

Posted on 30.03.201605.05.2026 by GlavVrach

Перейти к содержанию книги «Усмирение боли»

ГЛАВА 8. Применение стресс протекторных и адаптогенных препаратов в периоперационном периоде у пациентов, оперируемых по поводу диффузного токсического зоба (совместно с Сорсуновым С.В.)

В настоящее время во всем мире отмечается неуклонный рост числа заболеваний щитовидной железы. Диффузный токсический зоб (ДТЗ) – это наиболее распространенная патология, на долю которой приходится до 60% всех случаев болезней щитовидной железы. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, диффузно-токсическим зобом болеет более 20 млн. человек. В основном заболеванию подвержены люди в возрасте 30-50 лет.

Оперативные вмешательства на щитовидной железе у больных с ДТЗ характеризуются высокой степенью травматичности, кроме того, больные оперируются в состоянии выраженного дисбаланса гормонов щитовидной железы, которые воздействуют на различные виды обмена, органы и ткани, и существенно снижают компенсаторно-приспособительные возможности организма (Д.Э. Морган, 2003). Современные достижения хирургии и анестезиологии позволили существенно расширить возможности для выполнения данного оперативного вмешательства. Это стало возможным благодаря созданию и внедрению новых методов и средств для анестезии, респираторов и аппаратуры для интраоперационного мониторинга (А.Н. Казанникова с соавт., 2002; Р.М. Габдулхаков с соавт., 2004; Г.В Гвак, 2004).

Применяемые в настоящее время методы общей анестезии у пациентов с ДТЗ не всегда, и не в полной мере, предупреждают возникающие в организме оперируемых больных отрицательные эффекты и реакции на хирургический стресс, и не лишены многих серьезных недостатков (М.И. Неймарк, с соавт., 1996). К числу недостатков можно отнести: использование больших доз седативных препаратов, наркотических анальгетиков и анестетиков, послеоперационную депрессию дыхания и быстрое прекращение анальгезии в раннем послеоперационном периоде. Ряд неблагоприятных гемодинамических сдвигов на травматичных этапах операции.

В современной практической анестезиологии справедливо уделяется большое внимание блокаде патологической импульсации, возникающей под влиянием хирургической травмы, в афферентном и центральном звене нервной системы (И.В. Молчанов с соавт., 1996). Однако влияние подавления чрезмерных стрессовых реакций на течение периоперационного периода у данной категории пациентов практически не изучено. Операционный стресс (психоэмоциональное напряжение, хирургическая травма, кровопотеря, побочное действие анестетиков) приводит к возникновению целого комплекса ответных реакций организма. Эти реакции, в подавляющем большинстве, носят гиперергический характер и в результате из приспособительных становятся патологическими, приводя к срыву адаптации, что выражается в нарушение центральной и периферической гемодинамики, микроциркуляции, метаболизма, иммунитета и т.д. (И.П. Назаров, 2005).

Проблемы операционного стресса и адекватности анестезии являются одними из наиболее актуальных в клинической анестезиологии. Анестезиологическое пособие, основой которого является воздействие только на подавление болевой импульсации, не может быть адекватным, что диктует необходимость разработки новых, более эффективных способов анестезиологической защиты пациентов от периоперационного стресса.

Такое понимание неполноценности, недостаточности обезболивания стало возможным значительному прорыву в области науки о боли и, прежде всего, благодаря открытию новых трансмиттерных механизмов ноцицепции, находящихся, как известно, за пределами «сферы влияния» опиоидных анальгетиков и большинства средств для общей анестезии (М.Л. Машфорд и соавт., 2004).

Применение дополнительных фармакологических средств, способных избирательно действовать на различные органы и стресс лимитирующие системы, эффективно предупреждать нежелательные вегетативные и нейроэндокринные реакции организма пациента на хирургическую травму и другие стрессовые воздействия, является наиболее актуальным направлением в современной анестезиологии (Е.В. Волошенко, 2000; Н.А. Осипова и соавт., 2004; И.П. Назаров, 2005; H.T. Bergendahl, 1999).

В настоящее время приобретает большой научный и практический интерес возможность применения в качестве компонента анестезиологической защиты, синтетического аналога лей-энкефалина – даларгина и агониста постсинаптических альфа 2-адренорецепторов – клофелина. Данные препараты обладают выраженным стресс протекторным действием, стабилизируют гемодинамику и чрезмерные гормональные реакции, повышают сократимость и устойчивость миокарда к гипоксии, улучшают реологию крови, предупреждают нарушения микроциркуляции, снижают расход анестезирующих средств и вспомогательных препаратов (О.А.Долина, 1998; Н.А. Осипова с соавт., 1998; Е.В. Волошенко, 2000; С.А. Артемьев, 2003; М.Е.Иванцов, 2004; З.З. Надирадзе, 2004; И.П. Назаров, 2005; H.T. Bergendahl, 1999; D. Deyne, 2002).

В общедоступной литературе нет сведений о возможности комплексного использования клофелина и даларгина в анестезиологической практике в периоперационном периоде при хирургическом лечение пациентов с ДТЗ. Данная работа посвящена изучению влияния клофелина и даларгина как компонента общей анестезии на организм пациентов в периоперационном периоде у этой категории больных.

Цель исследования: оптимизация и повышение эффективности анестезиологического пособия у пациентов, оперируемых по поводу ДТЗ, путем комплексного применения в периоперационном периоде стресс протекторных и адаптогенных препаратов (клофелина, даларгина).

Научная новизна

Разработан новый подход к дополнительной защите организма пациентов от хирургической агрессии и вызванного операционного гиперстресса, включающий в себя использование препаратов (клофелин, даларгин), обладающих полифункциональным анальгетическим, седативным, антигипоксическим, нейротрофическим, стресс модулирующим эффектом в периоперационном периоде у больных, оперируемых по поводу ДТЗ.

Дано научное обоснование целесообразности применения клофелина и даларгина в периоперационном периоде у рассматриваемой категории больных.

Показана эффективность и безопасность анестезиологического пособия, с включением в него антистрессорной и адаптогенной терапии в периоперационном периоде у больных, оперируемых по поводу ДТЗ.

Материалы и методы исследования

Данная работа основана на результатах исследования, проведенного в период 2002 – 2005 гг. на базе Красноярской краевой клинической больницы, отделения эндокринной хирургии, у 120 пациентов с диагнозом диффузный токсический зоб. Среди обследованных было 26 мужчин (21,7%) и 94 женщин (79,3%) в возрасте от 22 до 68 лет. По возрасту, больные распределились следующим образом: от 21-35 лет – 15 человек (12,5 %), 36-50 лет – 64 человека (53,3 %), старше 50 лет – 41 человек (34,2%). Стаж заболевания составил: менее 2 лет – 31 чел. (25,9%), от 2 до 5 лет – 79 чел. (65,8%), от 6 до 9 лет – 6чел. (5%), 10 лет и более – 4 чел. (3,3%) (табл. 1).

В соответствии с целью и задачами данного исследования, в зависимости от варианта ведения периоперационного периода, больные были разделены на две группы. I группа (контрольная), (n=60) – пациенты получающие стандартную терапию, II группа (исследуемая), (n=60) – пациенты, в стандартную терапию которых, была включена стресс протекторная и адаптогенная терапия клофелином и даларгином.

Всем больным была выполнена субтотальная, субфасциальная резекция щитовидной железы по методике О.В. Николаева, по достижению медикаментозного эутериоза в плановом порядке, в условиях многокомпонентной комбинированной анестезии с тотальной миоплегией и искусственной вентиляцией легких, по следующей схеме.

Премедикация у пациентов контрольной группы в/м за 30-40 мин. до операции промедол 0,19±0,03 мг/кг, реланиум 0,12±0,04 мг/кг, димедрол 0,18 ± 0,03 мг/кг. Индукция в анестезию в/в фентанил 0,12±0,05 мг, тиопентал натрия 4,3±0,09 мг/кг. Интубация трахеи проводилась после создания полной миоплегии дитилином 1,7±0,02 мг/кг. ИВЛ в условиях миорелаксации тракриумом в дозе 0,5±0,01 мг/кг/час. Поддержание анестезии – (фторотан 1,4±0,02 об%, фентанил 5,6±0,17 мкг/кг/час).

Продолжительность оперативного вмешательства в контрольной группе 133,5±4,43 минут, в исследуемой 132,9 ±4,72 (р>0,6).

Методика стресс протекторной и адаптогенной терапии клофелином и даларгином в периоперационном периоде у больных, оперируемых по поводу диффузного токсического зоба

Данная методика применялась с учетом общепринятых показаний и противопоказаний к перечисленным препаратам, использовалась на фоне основного лечения ДТЗ, назначаемого в зависимости от конкретной клинической ситуации. У пациентов исследуемой группы в течение 3 дней до операции в 8.00 часов в/м вводился клофелин 1,2±0,07 мкг/кг и даларгин 14,2±0,08 мкг/кг. В премедикацию, в дополнение к стандартной, в/м за 30-40 минут до операции вводили клофелин в дозе 1,4±0,05 мкг/кг и даларгин 13,3±0,01 мкг/кг. Во время анестезии в/в через инфузомат – клофелин в темпе 0,01±0,007 мкг/кг/мин, в дозе, не превышающей 1,5 мкг/кг, и даларгин в темпе 0,24±0,09 мкг/кг/мин, в дозе до 3 мг.

Результаты собственных исследований

Нами изучалось состояние центральной гемодинамики у 120 пациентов, на 15 основных этапах периоперационного периода.

Исходные показатели центральной гемодинамики у больных в обеих группах достоверно не отличались друг от друга.

Проводя этапное наблюдение за изменениями центральной гемодинамики, мы обнаружили, что у пациентов контрольной группы уже на предоперационном этапе, до начала индукции в анестезию, отмечается достоверное повышение АДс, АДд, САД и ЧСС (р<0,05) по сравнению с исходными показателями. Так, после выполнения премедикации, у пациентов контрольной группы отмечается достоверное повышение АДс на 4,8% (р<0,001), АДд на 6,9% (р<0,001), САД на 5,5% (р<0,01), ЧСС на 4,4% (р<0,05) относительно исходных значений (рис. 1).

Рис. 1. Динамика АДс (мм/рт/ст) и ЧСС (уд/мин) по группам (р<0,001)

Рис. 2. Динамика ШИ (р<0,05) и MVO₂ (р<0,001) по группам

У пациентов контрольной группы, по сравнению с исходными данными, отмечается достоверное повышение ШИ на этапах интубации трахеи на 6,4% (р<0,05), доступа к щитовидной железе на 6,4 % (р<0,05), экстубации трахеи на 6,4% (р<0,05). Обращает на себя внимание и тот факт, что к этапу завершения операции и перевода пациента из операционной ШИ у пациентов контрольной группы был выше исходных значений на 6,4% (р<0,01), что объясняется тенденцией АДс к снижению на фоне относительно высоких цифр ЧСС. Резкое увеличение ШИ на основных этапах операции и анестезии (интубация трахеи, доступ к щитовидной железе, экстубация трахеи) показывает какие трудности испытывает сердечно-сосудистая система пациентов контрольной группы, пытаясь нивелировать гемодинамические нарушения, возникающие на данных этапах.

В исследуемой группе на всех этапах периоперационного периода ШИ оставался стабильным. Достоверных отличий от исходных цифр нами зарегистрировано не было (рис. 2).

Исходные значения MVO₂ в обеих группах достоверно не отличались и находились в пределах нормы (рис. 2). Анализируя показатели, индекс двойного произведения у пациентов контрольной группы видно, что уже на первых четырех этапах предоперационного периода (за 3 дня до операции, за 2 дня до операции, за 1 день до операции, премедикация) отмечается значимое увеличение MVO₂. После выполнения премедикации индекс двойного произведения был выше исходных цифр на 9,6% (р<0,001). На этапе индукции в анестезию отмечалось достоверное повышение MVO₂ на 14,6% (p<0,001), при интубации трахеи – на 26,5% (p<0,001), на этапе удаления щитовидной железы – на 18,9% (p<0,001), при экстубации трахеи – на 23,1% (p <0,001) по сравнению с первым этапом.

Такие изменения MVO₂ у пациентов контрольной группы указывали на резкое повышение потребления миокарда кислорода на наиболее травматичных этапах операции и анестезии (индукция в анестезию, интубация трахеи, удаление щитовидной железы, экстубация трахеи), с одновременным увеличением нагрузки на него и компенсацией сердечной деятельности малоэффективным путем за счет увеличения ЧСС.

В предоперационном периоде индекс двойного произведения у пациентов исследуемой группы имел тенденцию к снижению за счет стабилизации показателей АДс и ЧСС. После выполнения премедикации MVO₂ был ниже исходных значений на 8,3% (p<0,01), а по сравнению с аналогичным этапом контрольной группы ниже на 17,0% (p<0,001), что мы расцениваем как положительный факт (рис. 2). Этап индукции в анестезию характеризовался недостоверным повышением MVO₂ на 0,5% (р>0,5) по сравнению с предыдущим этапом. На этапе интубации трахеи происходило недостоверное, по сравнению с этапом индукции в анестезию, увеличение MVO₂ на 1,5% (р>0,3), а в сравнении с контрольной группой MVO₂ было в высокой степени ниже на 32,3% (р<0,001). Достоверное снижение MVO₂отмечается на этапе доступа к щитовидной железе как по сравнению с предыдущим этапом, так и с исходными данными на 2,9% и 9,2% соответственно.

Данные изменения MVO₂ у пациентов исследуемой группы свидетельствовали об отсутствии увеличения потребности сердца в кислороде на травматичных этапах операции и о том, что миокард работает в наиболее экономичном для него режиме.

Для определения величины сердечного выброса нами использовалась модифицированная (И.Б. Заболотский и соавт., 1998) формула Стара (I. Starr, 1954).

Учитывая различия в росте и весе больных, как в нутрии группы, так и между исследуемыми группами пациентов, изменения величины ударного и минутного объёма сердца, оценивали, проводя анализ ударного и сердечного индексов (рис. 3).

При поступлении в стационар УИ в контрольной и исследуемой группе составляли 36,3±1,16 мл/м² и 36,8±0,73 мл/м² соответственно, без достоверной разницы между группами (р>0,9). Обращает на себя внимание исходно низкие цифры УИ по сравнению с физиологической нормой (N=47±9 мл/м² – для мужчин, 42±8 мл/м² – для женщин, по И.С Колестникову с соавт., 1981) (рис 3).

Рис. 3. Динамика УИ (р<0,001) и СИ (р<0,05) по группам

Проводя этапный анализ УИ у пациентов контрольной группы, отмечается планомерное снижение данного показателя на всем протяжении предоперационного и интраоперационного периода. Так, за сутки до операции УИ был ниже исходных цифр на 9,3% (р<0,05). На этапе интубации трахеи отмечается снижение УИ на 14,5% (р<0,01), удалении щитовидной железы на 15,9% (р<0,01) по сравнению с исходными данными (рис. 3).

Минимальное значение УИ у пациентов контрольной группы регистрируются на этапе экстубации трахеи 30,3±0,88 мл/м²,что на 19,8% (р<0,01) ниже исходного. В послеоперационном периоде отмечается постепенное повышение УИ.

Основываясь на показателях УИ (по И.С Колестникову с соавт., 1981; И.П. Назаров., 1999), кроме физиологических колебаний УИ в пределах нормы, мы различали умеренную сердечную недостаточность (УИ=36-29 мл/м²), выраженную сердечную недостаточность (УИ=28-19 мл/м²), резко выраженную сердечную недостаточность (УИ= меньше 18 мл/м²). Так, на всем протяжении операционного периода УИ у пациентов контрольной группы был ниже 36 мл/м², что свидетельствует о развитии умеренной сердечной недостаточности и не способности сердечной сосудистой системы пациентов контрольной группы адекватно реагировать в условиях интраоперационного стресса.

Снижение СИ у пациентов контрольной группы было менее выраженным по сравнению с УИ, что объясняется учащением ЧСС, носящей компенсаторный характер. Однако на наиболее травматичных этапах операции даже компенсаторная тахикардия не способна была предупредить резкое уменьшение СИ. Так, на этапе доступа к щитовидной железе СИ был ниже исходных цифр на 10,4% (р<0,05) (рис. 3).

Анализируя изменения УИ у пациентов исследуемой группы, мы отмечаем повышение показателя на первых четырех этапах исследования в сравнении с исходными данными. За сутки до операции УИ был выше на 4,6% (р>0,05), а в сравнении с аналогичным этапом в контрольной группе на 15,9% (р<0,01).

Во время операции достоверных изменений УИ у пациентов исследуемой группы нами зарегистрировано не было (рис. 3).

В раннем послеоперационном периоде УИ оставался выше исходных значений на 6,5% (р<0,05) через сутки после операции, на 5,1% (р<0,05) на второй день после операции.

Изменения сердечного индекса у пациентов исследуемой группы на большинстве этапов периоперационного периода носили несущественный и недостоверный характер и практически не отличались от исходных цифр за счет хорошего сердечного выброса. Минимальные значения СИ регистрировались на этапе доступа к щитовидной железе, что было несущественно ниже исходных значений на 3,5% (р>0,5), но на 7,4% (р>0,05) выше, чем в контрольной группе.

При оценке динамики изменений ОПСС и МРЛЖ у пациентов контрольной группы, определяется прямая зависимость, когда на фоне нарастающего ОПСС происходит компенсаторное увеличение и МРЛЖ. На этапе интубации трахеи ОПСС увеличивалось на 8,9%, МРЛЖ на 11,3% (р<0,01) по сравнению с исходными цифрами, на этапе удаления щитовидной железы ОПСС возрастало на 11,6% (р<0,05) и МРЛЖ на 4,1% соответственно. Однако на этапе доступа к щитовидной железе, на фоне возрастающих цифр ОПСС 1731,2±74,01 дин. сек. см^-5, что на 7,7% (р<0,05) выше исходных цифр, происходило значимое снижение МРЛЖ 6630,21±138,57 кГм/мин, что на 8,1% меньше по сравнению с первым этапом. Данный факт нами интерпретировался как срыв адаптационных механизмов, проявляемый в декомпенсации сердечно-сосудистой системы и неспособности сердечной мышцы адекватно реагировать в условиях интраоперационног стресса (рис. 4).

Рис. 4. Динамика МРЛЖ и ОПСС (р<0,05) по группам

На всем протяжении периоперационного периода значимых изменений ОПСС у пациентов исследуемой группы нами зарегистрировано не было. Цифры ОПСС оставались стабильными и достоверно не отличались от исходных. В свою очередь, стабильные показатели ОПСС позволили миокарду пациентов исследуемой группы работать в наиболее экономичном для него режиме, о чем свидетельствует стабильность МРЛЖ (рис. 4).

Анализируя динамику изменения УИ, СИ, МРЛЖ, ОПСС и MVO₂ мы отмечаем, что применение клофелина и даларгина начинает купировать операционный стресс и соответствующие реакции сердечно-сосудистой системы с первого этапа исследования, не вызывая в свою очередь нарушение гомеостаза. Увеличивая показатели сердечного выброса при уменьшении ЧСС, МРЛЖ, ОПСС и особенно MVO₂, стресс протекторная и адаптогенная терапия (клофелином и даларгином) создает более благоприятные условия для работы миокарда, что предотвращает срывы и декомпенсацию сердечно-сосудистой системы при адаптации организма в условиях операционного стресса.

Нами проведено исследование микроциркуляции методом пальцевой плетизмографии у 25 пациентов контрольной и 22 пациентов исследуемой групп, путем определения показателей объёмного пульса на основных этапах оперативного вмешательства.

При анализе показателей объёмного пульса у пациентов контрольной группы было отмечено, что после проведения премедикации происходит достоверное снижение пульсовой волны h на 80,0% (р<0,001), объёмного кровотока S на 152,3% (р<0,001), уменьшение угла подъёма a на 25,9% (р<0,01), суммы внутренних просветов сосудов V₀ на 83,8% (р<0,001), увеличение модуля упругости Е₀ на 117,8% и угла спуска b на 30,4 (р<0,01), по сравнению, как с нормальными величинами, так и с исходными данными, это объясняется резким повышением тонуса сосудов и снижением периферического кровотока на фоне психоэмоционального напряжения в ожидании операции и анестезии. Этап интубации трахеи, являясь сильным стрессовым фактором, приводил ещё к более значимым нарушениям периферического кровотока. Существенно снижались показатели кровенаполнения (h на 125,0%, S на 245,1%, 0 на 183,9%) и уменьшался внутренний диаметр сосудов (V₀ на 123,2%). При этом все показатели достоверно отличались от нормы (р<0,001). По окончанию операции и перевода пациента в палату, периферический кровоток у пациентов контрольной группы также оставался нарушенным. Тонус периферических сосудов был повышенным, а кровоток сниженным (рис. 5).

Рис. 5. Динамика площади плетизмографической кривой S и суммарного внутреннего радиуса сосудов Vo, (р<0,001) по группам

У пациентов исследуемой группы исходные показатели платизмограммы, достоверно не отличались от таковых в контрольной группе. На фоне применения клофелина и даларгина в предоперационном периоде состояние периферического кровотока существенно улучшалось (рис. 5). Так, снижение модуля упругости Е₀ на 30,9% и увеличение внутреннего радиуса сосудов Vo на 27,5% на этапе премедикации свидетельствовали о снижении тонуса периферических сосудов, а увеличение амплитуды плетизмографической кривой h на 27,8%, объёмного кровотока S – на 19,0% указывают на повышение интенсивности периферического кровотока. Эти данные показывают, что включение клофелина и даларгина в премедикацию и как компонентов предоперационной подготовки, значительно нивелирует отрицательное влияние предоперационного эмоционального напряжения на периферический кровоток пациентов исследуемой группы. Интубация трахеи на фоне стресс протекторной и адаптогенной терапии не вызывала ухудшения микроциркуляции. Достоверно не отличались от нормы S, Vo, Е₀и Приведенные выше цифры свидетельствуют о том, что на фоне стресс протекторной и адаптогенной терапии клофелином и даларгином, операционная травма не приводила к неблагоприятным изменениям периферического кровообращения и способствовала его интенсификации за счет снижения тонуса сосудов. Таким образом, изучение периферического кровообращения методом пальцевой плетизмографии показало, что эмоциональное напряжение, интубация и экстубация трахеи, операционная травма приводят к выраженному ухудшению микроциркуляции крови, что проявляется повышением тонуса периферических сосудов и уменьшением объема и интенсивности кровотока. Стресс протекторная и адаптогенная терапия клофелином и даларгином является эффективным средством в предупреждении нарушения микроциркуляции под влиянием стрессовых факторов у пациентов, оперируемых по поводу диффузно-токсического зоба, на всем периоперационном периоде.

Объём интраоперационной кровопотери в контрольной группе составил 3,3±0,36 мл/кг, что на 73,7% (p <0,001) больше чем в исследуемой группе 1,9±0,22 мл/кг (рис. 6).

Рис. 6. Распределение объёма интраопераоперационной кровопотери

Несмотря на применение в исследуемой группе препаратов, обладающих выраженным гипотензивным эффектом, объём инфузионной терапии составил 6,1±0,36 мл/кг, что на 80,3% (p <0,001) меньше, чем в контрольной группе 11,0±0,54 мл/кг (рис. 7). Это обусловлено большей стабильностью центральной гемодинамики и отсутствием необходимости ее коррекции увеличением интраоперационной инфузии, а также эффектом редепонирования, проявляемого в увеличении концентрации гемоглобина и объёма циркулирующей крови под влиянием клофелина и даларгина.

Рис. 7. Сопоставление среднего значения объёма интраоперационной инфузии по группам (n=60)

Исходно концентрация гемоглобина у больных контрольной и исследуемой групп достоверно не отличалась друг от друга. Во время операции, на этапе удаления щитовидной железы, когда отмечается наибольшая кровопотеря, у пациентов контрольной группы отмечается достоверное снижение гемоглобина на 10,6% (р<0,001), в то время как в исследуемой группе только на 3,8% (р<0,05).

Через сутки после операции отмечается недостоверное повышение концентрации гемоглобина в контрольной группе на 1,2% по сравнению с предыдущим этапом, но оставалась достоверно ниже исходных цифр на 9,3%. Такое существенное снижение гемоглобина во время и после операции было связано не только с объёмом кровопотери, но и с депонированием крови под влиянием хирургической агрессии.

У пациентов исследуемой группы через сутки после оперативного вмешательства концентрация гемоглобина достоверно не отличалась от исходной величины. Данные положительные результаты, вероятно, связаны с профилактикой депонирования крови и выходом ранее депонированной крови в активную циркуляцию под влиянием стресс протекторной и адаптогенной терапии клофелином и даларгином. В пользу этого предположения говорит и улучшение показателей микроциркуляции.

Для определения изменений нейроэндокринной системы в ответ на хирургическую травму нами изучалось состояние гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (пролактин, кортизол), поджелудочной железы (инсулин) у 120 пациентов на трех этапах периоперационного периода (за 3 дня до операции, на этапе удаления щитовидной железы, через 3 дня после операции) (табл. 3).

Таблица 3

Уровень стрессовых гормонов за 3 дня до операции, на этапе удаления щитовидной железы, через 3 дня после операции

Этапы	Контрольная группа n=60			Исследуемая группа n=60
Этапы	Инсулин	Пролактин	Кортизол	Инсулин	Пролактин	Кортизол
Норма	2 – 22 мкМЕ/мл	40-670 мкМЕ/мл	150-710 нмоль/л	2 – 22 мкМЕ/мл	40-670 мкМЕ/мл	150-710 нмоль/л
За3 дня до операции	7,1 ±0,51	299,3±23,21	458,1±24,52	6,7± 0,55 p2>0,3	300,6±27,69 р2>0,7	454,2±25,12 p2>0,5
Удаление ЩЖ	24,4 ± 1,33 p<0,001	1118,3±75,6 p<0,001	1125,1±58,3 р<0,001	8,1±0,51 p<0,01 p2<0,001	342,4±26,39 p>0,2 p2<0,001	479,2±22,08 p>0,4 p2<0,001
Через 3 дня после операции	13,9 ± 0,74 p<0,001 p1<0,001	821,6±63,81 p<0,001 p1<0,001	767,2±39,83 p<0,001 p1<0,001	5,8±0,38 p>0,4 p1<0,01 p2<0,001	238,8±18,33 p>0,1 p<0,01 p2<0,001	396,3±21,36 p>0,1 p1<0,05 p2<0,001

Примечание: р – по сравнению с первым этапом

р1 – по сравнению с предыдущим этапом

р2– по сравнению с аналогичным этапом в контрольной группе

Среднее содержание гормонов (пролактин, кортизол, инсулин) в предоперационном периоде у пациентов обеих групп находилось в нормальных пределах без статистически значимых различий между группами. Наиболее стрессреактивным гормоном в нашем исследовании, оказался пролактин (рис. 8). При анализе изменения концентрации пролактина в сыворотке пациентов контрольной группы на интраоперационном этапе отмечается достоверно возрастание концентрации на 273,6% (р<0,001) по сравнению с исходными данными. Обращает на себя внимание и то, что через 3 дня после оперативного вмешательства, уровень пролактина у пациентов контрольной группы оставался выше исходных показателей на 174,5% (р<0,001), и превышал верхнюю границу нормы на 22,6% (р<0,05).

Рис. 8. Динамика уровня пролактина крови (р<0,001) (N 40-670 нмоль/л)

У пациентов исследуемой группы на всех этапах концентрация пролактина в сыворотке крови находилась в пределах физиологической нормы. На этапе удаления щитовидной железы отмечается недостоверное (р>0,2) повышение концентрации пролактина на 13,9%. В послеоперационном периоде уровень пролактина был ниже исходных показателей на 25,9% (р<0,01), но в пределах физиологической нормы.

Рис. 9. Корреляционная зависимость между временем первого введения наркотических анальгетиков и концентрацией пролактина в сыворотке крови у пациентов контрольной группы на этапе удаления щитовидной железы

В результате нашего исследования была выявлена высокая степень отрицательной корреляционной зависимости между концентрацией пролактина в сыворотке крови у пациентов контрольной группы на этапе удаления щитовидной железы и временем первого введения наркотических анальгетиков с целью обезболивания в раннем послеоперационном периоде (r = -0,8502 p<0,05) (рис. 9).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о прямой связи между временем возникновения выраженного болевого синдрома и концентрацией пролактина в сыворотке крови.

Повышение содержания пролактина в сыворотке крови пациентов контрольной группы на этапе удаления щитовидной железы сопровождалось также повышением концентрации гормона коры надпочечников – кортизола на 145,6% (р<0,001), что приводило к стимуляции гликогенолиза и усилению работы поджелудочной железы, проявляемому в увеличении уровня инсулина на 243,7% (р<0,001) по сравнению с исходными данными.

Через 3 дня после оперативного вмешательства уровень кортизола и инсулина у пациентов контрольной группы превышал исходные показатели на 67,5% (р<0,001) и 95,8% (р<0,001) соответственно.

В исследуемой группе на этапе удаления щитовидной железы отмечается недостоверное увеличение концентрации кортизола на 5,5% (р>0,4) и повышение уровня инсулина на 20,9% (р<0,01) по сравнению с исходными данными. В послеоперационном периоде уровень кортизола и инсулина был ниже исходных показателей на 14,6% (р<0,05) и 15,5% (р<0,001), не выходя за пределы нормы. На всём протяжении периоперацинного периода среднее содержание кортизола и инсулина у пациентов исследуемой группы соответствовало физиологической норме (табл. 3).

Нами изучалось состояние КЩС венозной крови у 14 пациентов каждой группы на трех этапах периоперационного периода. До операции данные КЩС у пациентов обеих групп по средним значениям не отличались от нормальных показателей. Больные, которым проводилось данное исследование, сопоставимы по объёму и продолжительности операции, величине кровопотери, сопутствующей патологии.

На этапе удаления щитовидной железы достоверных изменений показателей КЩС, по сравнению с исходными данными, у пациентов контрольной и исследуемой групп нами зарегистрировано не было (рис. 10-11).

Через сутки после оперативного вмешательства, не смотря на то, что показатели КЩС не выходили за пределы физиологической нормы, у пациентов контрольной группы отмечаются более значимые изменения сВase и СНСО3 с развитием компенсированного метаболического ацидоза. Сдвиг в сторону ацидоза был обусловлен уменьшением сВase на 301,5% (р<0,001) и СНСО3 на 21,4% (р<0,001) по сравнению с первым этапом (рис. 10-11).

Рис. 10. Динамика рН (в) и сВase (в), mmol/L по группам (р<0,001)

Рис. 11. Динамика сНСО₃ (в) и рСО₂ (в), mmol/L (р<0,01)

В исследуемой группе через сутки после операции достоверных отличий рН, сВase (в), сНСО3 (в) и рСО2 (в) по сравнению с исходными данными нами зарегистрировано не было (р>0,5) (рис. 10-11).

Таким образом, применение клофелина и даларгина позволяет предупредить гиперергическую реакцию гипофиза и коры надпочечников, не приводит к нарушению микроциркуляции и спазму сосудов в ответ на хирургический стресс, тем самым предотвращает развитие метаболического ацидоза и алкалоза.

Для определения глубины седации и адекватности премедикации нами использовалась шкала Ramsay (M.A.E. Ramsay, 1974). У 80% пациентов контрольной группы эффект премедикации был неудовлетворительный, он выражался в эмоциональном напряжении, тревожности, беспокойстве, страхе пациентов перед операцией (табл. 4).

В исследуемой группе уровень предоперационной седации в 100 % случаев был адекваватным.

Таблица 4

Уровень предоперационной седации по Ramsay (через 40 мин. после премедикации

Показатель	Контрольная гр.	Исследуемая гр.
R0 – Полное бодрствование, ориентация	14 пациентов (23 %)
R1 – Тревожность, беспокойство, страх	34 пациента (57%)
R2 – Больной спокоен, контактен	12 пациентов (20%)	57 пациентов (95%)
R3 -Больной сонлив, выполняет		3 пациента (5%)

Таким образом, применение клофелина и даларгина позволило усилить седативный эффект премедикации, стабилизировать психоэмоциональный фон пациентов, предупредить неблагоприятные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы.

Рис. 12. Распределение дозы фентанила в операционном периоде

Расход фентанила во время операции в контрольной группе составил 5,6±0,17 мкг/кг/ч, в исследуемой 3,6±0,09 мкг/кг/ч, что на 55,5% (p<0,001) меньше, чем в контрольной группе (рис. 12).

Доза фторотана (рис. 13) для поддержания адекватного уровня интраоперационной седации у пациентов контрольной группы составила 1,4±0,02 об%, что на 40,0% больше, чем у пациентов исследуемой группы 1,0±0,02 (p<0,001).

Рис. 13. Сопоставление среднего значения дозы фторотана на поддержание анестезии

Значимое уменьшение дозы наркотических анальгетиков и гипнотиков у пациентов исследуемой группы обусловлено наличием у применяемых стресспротекторных препаратов (клофелин, даларгин) собственного седативного и анальгетического эффектов, а также способности потенцировать действие анальгетиков и гипнотиков. В свою очередь, снижение дозы наркотических анальгетиков и гипнотиков позволило предотравить развитие негативных эффектов, свойственных активации опиоидных рецепторов, таких как послеоперационное угнетение дыхания и сознания, тошнота, рвота, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта (Н. А. Осипова с соавт., 2005).

У пациентов исследуемой группы отмечалось более медленное восстановление сознания – 11,4±0,48 мин (р<0,05), чем у пациентов контрольной группы – 8,9±0,48 мин (рис. 14), мы связываем это с более комфортными условиями пробуждения, отсутствием выраженного болевого синдрома и гиперреакции на интубационную трубку пациентов.

Рис. 14. Сопоставление среднего значения времени пробуждения

В послеоперационном периоде первое введение наркотических анальгетиков у пациентов контрольной группы потребовалось через 138,0±6,37 мин, в исследуемой группе уровень послеоперационной анальгезии оставался адекватным на протяжении 464,3±7,47 мин (р<0,001), что на 236,4% дольше, чем у пациентов контрольной группы (рис. 15).

Рис. 15. Сопоставление среднего значения времени первого введения наркотических анальгетиков

Хороший уровень послеоперационной анальгезии у пациентов исследуемой группы позволил дифференцированно подойти к введению наркотических анальгетиков, тем самым минимилизировать их негативные эффекты.

Примечание: АЗК – антистрессорная защита клофелином

АГП – адреноганглиоплегия

Выводы

В периоперационном периоде у больных, оперируемых по поводу ДТЗ, возникают нежелательные гемодинамические, вегетативные и нейроэндокринные реакции организма, которые отрицательно влияют на течение периоперационного периода и анестезиологического пособия.
Методика стресс протекторной и адаптогенной терапии (клофелином и даларгином) не только позволяет избежать эпизодов гипертензии и тахикардии при ларингоскопии, интубации трахеи, на травматичных этапах операции, но и существенно улучшает показатели сердечного выброса и периферического кровотока, уменьшает потребление миокарда кислородом, механическую работу сердца.
Применение клофелина и даларгина у пациентов исследуемой группы позволило предупредить гиперергическую реакцию гипофиза, коры надпочечников, поджелудочной железы, что говорит о надежной защите пациентов от операционной травмы и других стрессогенных воздействий. Данная методика стресс протекторной и адаптогенной терапии не приводила к полному угнетению ответных реакций нейроэндокринных систем, а только предотвращала чрезмерные патологические изменения, блокируя избыточную выработку гормонов стресса, предупреждая переход стрессорной реакции в дистресс.
Применение клофелина и даларгина у больных, оперируемых по поводу ДТЗ, способствует снижению эмоционального напряжения, тревожности, беспокойства, обеспечивая адекватный уровень предоперационной седации. Позволяет дифференцированно подойти к введению гипнотиков и наркотических аналгетиков, минимизировать их негативные эффекты и дозы.
Предложенная схема периоперационного ведения больных, оперируемых по поводу ДТЗ, позволяет предупредить неблагоприятные проявления общей реакции организма, обеспечивает дополнительную анестезиологическую защиту пациентов от хирургической агрессии на фоне гемодинамической, вегетативной и нейроэндокринной стабильности, что благоприятно влияет на течение анестезии и послеоперационного периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В качестве способа профилактики нежелательных вегетативных и нейроэндокринных реакций у пациентов, оперируемых по поводу ДТЗ, рекомендуется использовать стресс протекторную и адаптогенную терапию клофелином и даларгином по следующей схеме: в течение 3 дней до операции в 8.00 часов в/м вводится клофелин 1,2±0,07 мкг/кг и даларгин 14,2±0,08 мкг/кг. В премедикацию, в дополнение к стандартной, в/м за 30-40 минут до операции вводят клофелин 1,4±0,05 мкг/кг, даларгин 13,3±0,01 мкг/кг. Во время анестезии в/в через инфузомат – клофелин в темпе 0,01±0,007 мкг/кг/мин, в дозе не превышающей 1,5мкг/кг, и даларгин в темпе 0,24±0,09 мкг/кг/мин, в дозе до 3 мг.
Стресс протекторную и адаптогенную терапию клофелином и даларгином можно использовать в анестезиологической практике и в качестве компонента предоперационной подготовки больных с ДТЗ, как простой, безопасный и экономичный, не требующий специальной аппаратуры, эффективный антистрессорный метод, оказывающий положительное влияние на многие функции оперированных больных.
Клофелин и даларгин применяют с учетом общепринятых противопоказаний к данным препаратам.

Перейти к содержанию книги «Усмирение боли»

Антиосиданты-антигипоксанты – перспективы их применения при хирургической агрессии и острой боли

Posted on 29.03.201605.05.2026 by GlavVrach

Перейти к содержанию книги «Усмирение боли»

Глава 4. Антиосиданты-антигипоксанты – перспективы их применения при хирургической агрессии и острой боли

Патофизиология окислительного стресса

Базисными механизмами патологии при любых критических состояниях, в том числе при операционной и травматической агрессии, являются свободно-радикальные процессы и изменения свойств биомембран клеток. Главная патологическая роль свободных радикалов заключается в том, что они активно взаимодействуют с молекулами, формирующими нейрональные и внутриклеточные мембраны. Повышается вязкость мембран, утрачивается их пластичность и функциональное состояние. Наряду с этим активируются гены, ответственные за программированную гибель клетки – апоптоз. Имеется прямая зависимость между накоплением продуктов ПОЛ и тяжестью поражения нервных клеток и других тканей.

Поскольку формирование тканевой гипоксии, ПОЛ, митохондриальная дисфункция признаны пусковым звеном развития типового патологического процесса, использование антигипоксантов и антиоксидантов патогенетически обосновано при операционной и травматической агрессии, воспалении и острой боли.

Восстановление кровотока в ранее ишемизированных тканях также представляет определенную опасность. Реперфузия обуславливает многократное повышение парциального давления кислорода с дальнейшим повышением свободно-радикальных процессов. При этом повреждается эндотелий капилляров, антикоагулянтная активность которых трансформируется в прокоагулянтную. Лейкоциты и тромбоциты вследствие увеличивающейся адгезии закупоривают капилляры. Усугубляется этот процесс и увеличением регидности эритроцитов, что резко усиливает нарушение оксигенации тканей, прежде всего мозга. Угнетается процессы фибринолиза крови, расширяется зона инфаркта мозга, усиливается отек мозга.

Основные патологические процессы, инициируемые чрезмерной активацией ПОЛ

I. Клеточно-тканевой уровень:

ишемия;
гипоксия;
мембранопатия:

– нарушение проницаемости клеточной мембраны и мембран клеточных органелл;

– чрезмерное накопление свободных радикалов внутри клетки;

– выход лизосомальных ферментов внутрь клетки;

– накопление внутри клетки ионов Са++;

апаптоз и некроз клеток;
нарушение клеточной рецепции;
энергетические и метаболические нарушения.

II. Органы и системы:

функциональные нарушения;
органическая патология.

Конечно, в организме существует эндогенная антиоксидантная система (АОС), но при критических уровнях гипоксии и ПОЛ она несостоятельна и необходимо введение антиоксидантов извне.

Антиоксидантная система

Это совокупная иерархия защитных механизмов клеток, тканей, органов и систем, направленных на сохранение и поддержание в пределах нормы реакций организма, обусловленных свободно-радикальным окислением.

Антиоксиданты

Это вещества, присутствющие в организме в малых количествах, сравнимых с таковыми окисляющегося субстрата, которые существенно тормозят или блокируют (ингибируют) окисление этого субстрата (B. Halliwell, J. Gutteridgge, 1989).

Классификация некоторых компонентов АОС:

I. По ферментативной активности (вещетва ферментативной и неферментативной природы).

1. Антиоксиданты ферментативной природы:

– супероксиддисмутаза (сод);

– каталаза;

– глютатион пероксидаза;

– глютатион редуктаза;

– глютатион трансфераза;

– церулоплазмин и др.

2. Антиоксиданты неферментативной природы:

– альфа-токоферол (витамин Е)

– бэта-карнитин (провитамин А)

– ретинол (витамин А)

– аскорбиновая кислота

– таурин

– мочевина и др.

II. По локализации (внутриклеточные мембранные и внеклеточные антиоксиданты).

Внутриклеточные антиоксиданты;

– Система супероксиддисмутазы (дисмутация супероксид-анион-радикала) – каталаза (окисление перекиси водорода до воды);

– Система глутатиона (глутатион пероксидаза (инакти-вация перекиси водорода и липидных перекисей), глутатион- редуктаза (восстановление окисленного глутатиона), глутатион трансфераза (обладает пероксидазной активностью, алкилирует токсичные электрофильные соединения, конъюгируя их с глутатионом)

2. Мембранные антиоксиданты

– альфа-токоферол (витамин Е) (акцептор синглентного кислорода, ингибирует супероксид-анион-радикал, гидроксильный и липидные радикалы, радикалы аминокислот);

– убихинон (антиоксидантное действие подобно – альфа-токоферолу);

– витамин а (ретинол, ретиналь, ретиноевая кислота) (инактивация супероксид-анион-радикала, гидроксильного радикала и пероксидных радикалов).

3. Внеклеточные атиоксиданты;

– церулоплазмин – основной антиоксидант сыворотки крови (инактивация АФК);

– система аскорбиновой кислоты (инактивация супероксид-анион-радикала, гидроксильного радикала и пероксидных радикалов, восстановление альфа – токоферола)

– фенольные соединения: ароматические аминокис-лоты (тирозин и триптофан), катехоламины (адреналин и норадреналин) и др. (антиоксидантное действие подобно аскорбиновой кислоте)

– тиоловые соединения (цистеин, таурин) (ингибиция афк и органических радикалов).

– продукты окисления аминокислот (окись азота) (ингибирует супероксид-анион-радикал и органические радикалы, хелатирует металлы с переменной валентностью).

– олигопептиды (карнозин) (инактивирует – супероксид-анион-радикал, перекись водорода и органические радикалы).

III. По растворимости

ЖИРОРАСТВОРИМЫЕ (мембранные антиоксиданты);
ВОДОРАСТВОРИМЫЕ (внутриклеточные и большинство внеклеточных)

Принципы антиоксидантной терапии

1. Острая патология

1. АОТ должна быть одновременно заместительной и стимулирующей (восстанавливающей) АОС пациента

2. Первоначальная доза АО-ов определяется степенью тяжести заболевания и исходным АО статусом пациента.

3. Целесообразно проведение АОТ по убывающей схеме:

а) При переходе из острого периода заболевания в подострый доза АО-ов уменьшается в 1,5 – 2 раза;

б) В подостром периоде доза АО-ов еженедельно уменьшается на 25%. Снижение дозы лучше осуществлять в вечерние часы.

4. Целесообразно воздействие АОТ на все ключевые уровни АОС ольного, с учётом периода заболевания. Для этого применяется либо комбинация АО-ов с различными механизмами антиоксидантного действия, либо полифункциональный АО-препарат.

5. Необходим дифференцированный подход к назначению АО-ов; в остром периоде заболевания показаны водорастворимые АО-ты, в подостром и периоде реконвалесценции – комбинация водо- и жирорастворимых АО-ов

6. Наиболее рационально проведение ступенчатой АОТ с переходом от парентерального введения препаратов на пероральное.

Нарушения энергетических и метаболических процессов в клетках и тканях

Причины инициации (усиления) пол

сресс;
ишемия;
гипоксия;
реперфузия тканей; (реперфузионный синдром);
воспаление (асептическое или бактериальное);
недостаточная активность физиологической антиоксидатной системы (относительная и абсолютная).

При недостаточности собственной АОС больных необходимо введение антиоксидантов-антигипоксантов как можно быстрее. Клинически используются лишь некоторые из них. Дастаточно широко в анестезиологической и хирургической практике используется реамбирин в качестве инфузионного и энергетического препарата полионного состава, в составе которого содержится сукцинат натрия.

Реамберин:

1,5% инфузионный раствор:
Натрия хлорид – 6,0 г
Калия хлорид – 0,3 г
Магния хлорид – 0,12 г
N-(1-дезокси-D-глюцитол – 1-
N-метиламмония натрия сукцинат – 15 г
Вода для инъекций – до 1 л

Однако его антиоксидантные свойства для коррекции окислительного стресса в хирургической практике и при острой боли изучены недостаточно. В анестезиологическом аспекте интересен в настоящее время отечественный препарат из группы синтетических антиоксидантов и антигипоксантов мексидол.

Мексидол

международное патентованное название – оксиметилэтилпиридина сукцинат
химическое рациональное название – 3-окси-6-метил-2-этилпиридина сукцинат
лекарственная форма:
раствор для инъекций 5% в ампулах по 2 мл n 10.

одна ампула с 2 мл раствора для инъекций содержит 100 мг активного вещества.
таблетки 125 мг n 30.

По химической структуре мексидол является солью янтарной кислоты (сукцинатом).

Согласно имеющимся сведениям, мексидол является антиоксидантом, ингибитором свободных радикалов, мембранопротектором, уменьшает активацию перекисного окисления липидов, повышает активность физиологической антиоксидантной системы в целом.

Фармакокинетика мексидола

Обладает высокой биодоступностью. Хорошо растворяется в воде. Обладает высокой липофильностью. Быстро переходит из кровеносного русла в органы и ткани и быстро элиминируется из организма. Высокая липофильность и его способность связываться с белками плазмы крови и мембранами эндоплазматического ретикулума позволяют предполагать возможность образования его тканевого и кровяного депо.

Благодаря наличию в его составе производного 3-оксипиридина, являющегося активным носителем, проникает внутрь клетки и митохондрий (Дюмаев К.Н., 1995).

Максимальная концентрация при дозах 400-500 мг составляет 3,5-4,0 мкг/мл. Время удержания (MRT) препарата в организме составляет 0,7-1,3 часа.

При внутримышечном введении

– время достижения максимальной концентрации составляет 0,45-0,50 часа.

– определяется в плазме крови на протяжении 4 часов после введения.

время достижения максимальной концентрации (Тmax) в плазме крови составляет 0,46-0,50 часа;

– период полуэлиминации (Т1/2 et) и среднее время удержания (МRТ) препарата в организме составляют соответственно 4,7-5,0 часа и 4,9-5,2 часа.

Интенсивно метаболизируется в печени с образованием его глюкуроноконъюгированных метаболитов. Выводится почками в основном в виде глюкуроноконъюгированных метаболитов. В среднем за 12 часов с мочой экскретируется 0,3% неизмененного препарата и 50% в виде глюкуроноконъюгата.

Токсикология:

Острая токсичность – при пероральном приёме LD50 =4 г/кг массы тела, при в/в введении LD50 =800 мг/кг массы тела. Терапевтический индекс ND50 /ED50 =6,2, а LD50 /ED50 =16,4 и более
Хроническая токсичность: при длительном применении перорально и парентерально у экспериментальных животных не выявлено существенных изменений со стороны органов и тканей.

Противопоказания:

гиперчувствительность;
острые нарушения функции печени и почек
детский возраст, беременность, кормление грудью (т.к. клинических испытаний не проводилось).

Побочные эффекты (встречаются крайне редко):

сонливость;
сухость во рту.

Побочные эффекты (сонливость, потенцирование других анестетиков, сухость во рту можно с успехом использовать у больных в премедикации перед операцией. Ведь мы для этих целей обычно преднамеренно используем реланиум и атропин.

Производные 3-оксипиридинов (входящие в состав мексидола)

Играют большую роль в обмене веществ.

Необходимы для нормального функционирования центральной нервной системы.
Входят в состав ферментов, осуществляющих декарбоксилирование и переаминирование аминокислот.
Участвуют в обмене триптофана, метионина, цистеина, глутаминовой и др. аминокислот, гистамина.
Учавствуют в процессах липидного обмена, улучшая липидный обмен при атеросклерозе.

Особенности реакции цикла Кребса, связанной с сукцинатом

Особенности реакции цикла Кребса, связанной с сукцинатом:

Окисление сукцината – обязательное условие каталитического действия интермедиата на усвоение клеткой кислорода
Для пополнения пула органических кислот достаточно введения одного сукцината
Активность сукцинатдегидрогеназы не зависит от концентрации НАД и НАДхН
Мощность системы энергопродукции, использующей ЯК, в сотни раз превосходит все другие системы
Феномен быстрого окисления сукцината в цитоплазме клеток с восстановлением динуклеотида

Активация окислительного стресса в ходе проведения операции и анестезии является ключевым звеном в развитии патофизиологических процессов критических состояний. А уровень окислительного стресса – это современный критерий адекватности анестезиологического пособия. Не вызывает сомнения необходимость включение антиоксидантов-антигипоксантов в анестезиологическое пособие с целью улучшения защиты оперированного больного от хирургической агрессии. В тоже время этот вопрос практически не изучен.

В нашей клинике, совместно с кафедрой общей хирургии (зав. проф. Ю.С.Винник), в течение ряда лет изчается окислительный стресс у хирургических больных и возможность его коррекции антиоксидантами и нейропептидами. В частности был изучен окислительный стресс при операциях на желчных путях.

Перейти к содержанию книги «Усмирение боли»

Стреспротекторы как компонент анестезиологического пособия

Posted on 29.03.201605.05.2026 by GlavVrach

Перейти к содержанию книги «Усмирение боли»

ГЛАВА 7. Стреспротекторы как компонент анестезиологического пособия

Изучение реакций организма на хирургическую травму показало, что кроме обезболивания и миорелаксации, целесообразны угнетение психической реакции, блокада патологических рефлексов, торможение вегетативной нервной системы и эндокринного аппарата, гиперэргические реакции которых сами могут явиться причиной серьезных нарушений в состоянии больных. Более полноценную защиту больных от операционной травмы можно получить сочетанием общей и региональной анестезии со стресспротекторными веществами (Б.Н. Зырянов с соавт., 1982; И.П. Назаров, 1983 2010; Т.М. Дарбинян с соавт., 1986). Например, с ганглиолитиками, а– и в-адренолитиками, даларгином, клофелином.

Из стресспротекторных препаратов в хирургической и анестезиологической практике получили распространение ганглиоблокаторы. Они, воздействуя на вегетативные ганглии, вызывают перерыв не только центробежных, но и местных висцеро-висцеральных рефлексов (В.В.Закусов, 1957; В.И.Азаров, 1987; В.А.Гусель, И.В.Маркова, 1989). Кроме того, ганглиолитики оказывают тормозящее влияние не только на вегетативные ганглии, но и на хромаффинную ткань надпочечников, что проявляется снижением секреции катехоламинов, глюко– и минералокортикоидов, уменьшением реакции надпочечников на операционный стресс (С.М.Полюхов, 1969; И.П.Назаров, 1981; В.Г.Шаляпина с соавт., 1988). Ганглиолитики вызывают снижение функции щитовидной железы на 25% (Г.П.Смирнов, 1957). При этом введение гексаметония сопровождается уменьшением основного обмена и потребления кислорода, устраняет нарушения в обмене холинергических и адренергических веществ, способствует выравниванию вегетативных сдвигов, что повышает устойчивость организма к операционной травме (Б.Д.Черпак, В.В.Коротченко, 1977; В.П.Осипов, 1982; И.П.Назаров, 1983, 2007, 2009).

Ганглиолитики оказывают существенное действие на обменные процессы, находящиеся под влиянием вегетативной инервации (С.В.Аничков, 1974). В нормальных условиях трофика поддерживается нервными влияниями, поступающими по симпатическим нервам, в условиях же чрезвычайной импульсации интенсивность адренергических влияний настолько возрастает, что вызывает нарушение трофических процессов, которое и предотвращается введением ганглиолитиков (И.С.Заводская, Е.В.Морева, 1981). Таким образом, ганглиолитики изменяют обменные процессы в тканях путем воздействия на трофическую функцию нервной системы.

Уместно напомнить, что решающую роль в развитии учения о нервной трофике сыграли исследования, проведенные крупнейшими отечественными физиологами И.П.Павловым, А.Д.Сперанским и Л.А.Орбели. По И.П.Павлову (1951), трофическая функция нервов выражается во влиянии нервной системы на обменные процессы в тканях, которое обеспечивает правильное функционирование органа. Сперанский А.Д. (1937), развивая идеи И.П.Павлова о рефлекторном происхождении дистрофий, показал, что трофические влияния могут осуществляться путем рефлекторных воздействий, звеньями которого являются центростремительная импульсация, функционирование нервных центров и эфферентная импульсация. Дистрофии могут возникнуть в результате нарушения или повреждения этой рефлекторной дуги на любом уровне. В этой связи, интересно высказывание Л.А.Орбели (1966) о том, что основное внимание должно быть обращено на создание таких условий, которые исключили бы возможность ирритации как болевых нервов, так и адаптационно-трофического прибора. При этом, адаптационно-трофический прибор обладает двусторонним действием: он может и усиливать, и ослаблять процессы. Поэтому, очевидно, прав С.В.Аничков (1974), говоря о том, что введение больших доз ганглиолитиков и полное прекращение передачи импульсов через вегетативные ганглии нецелесообразно, т.к. это не только освобождает исполнительные органы от чрезмерной импульсации, но и лишает их нервной регуляции, совершенно необходимой для нормальной жизнедеятельности тканей.

Рекомендуемый метод дополнительной защиты от хирургической агрессии основан на присущей всем ганглиолитикам тахифилаксии к их гипотензивному действию, что позволяет избежать артериальной гипотонии без применения вазопрессоров.

Методика использования ганглиолитиков следующая. За 30-40 минут до вводного наркоза, одновременно с премедикацией анальгетиками, холинолитиками, антигистаминными средствами в общепринятых дозировках, больным вводят в/м 25 мг пентамина. После вводного наркоза и интубации трахеи дополнительно в/в вводят по 5-10 мг пентамина через каждые 5-15 минут до развития достаточного ганглионарного блока. Расход пентамина за операцию составляет в среднем 0,9 мг/кг. В послеоперационном периоде пентамин вводят в/м по 25 мг 4 раза в сутки в течение 5 дней.

Экспериментальное и клиническое изучение кровообращения печени методом реогепатографии показало, что основное заболевание и хирургический стресс вызывают выраженные нарушения печеночного кровотока. На фоне использования пролонгированной стресспротекции пентамином устраняется спазм печеночных сосудов, увеличивается интенсивность и объем органного кровотока, что в свою очередь, позволяет сохранить и улучшить функциональное состояние печени. Кроме того, ганглиоплегия предупреждает и уменьшает развитие гипоксии, нарушений КЩС и электролитного обмена, кишечной аутоинтоксикации и олигурии, способствующих возникновению острой печеночной недостаточности. В результате частота её в послеоперационном периоде у больных, оперированных на печени и желчных путях, уменьшается в два раза.

Применение пролонгированной стресспротекции в значительной мере предупреждает развитие метаболического ацидоза во время операции и метаболического алкалоза в послеоперационном периоде. К концу операции количество больных с метаболическим ацидозом в два раза меньше, чем в контроле. В послеоперационном периоде метаболический алкалоз встречается в 2-2,5 раза реже. К концу операции существенных изменений лактата, пирувата, коэффициента ПВК/МК и эксцесс-лактата не возникает, в послеоперационном периоде отмечается быстрая нормализация, исходно нарушенных, окислительно-восстановительных процессов. Не отмечено гипокалиемии, гипернатриемии и гипохлоремии. Применение стресс-протекции уменьшает или устраняет отрицательное воздействие на КЩС таких отягчающих факторов, как продолжительные оперативные вмешательства, большая кровопотеря, анестезия эфиром, фторотаном и калипсолом, гипер– и гиповентиляция.

Проведение анестезии с ИВЛ, а также улучшение центральной, периферической гемодинамики и волемии на фоне стресспротекторной защиты позволяет улучшить кислородный баланс в операционном периоде: отмечается гипероксигенация, увеличение кислородной емкости крови и содержания кислорода в артериальной и венозной крови. В послеоперационном периоде у больных возникают значительно меньшие, чем в КГ, нарушения функции внешнего дыхания, а утилизация кислорода тканями даже улучшается по сравнению с исходными показателями. Предупреждение стресс-протекторами появления избытка лактата у больных во время и после операции служит доказательством хорошего периферического кровотока и снабжения органов и тканей кислородом. Пролонгированная стресспротекция ганглиолитиками позволяет предупредить послеоперационную гиперкоагуляцию крови и снизить число тромбоэмболических осложнений с 2,3 до 0,32%. Кроме того, ганглиоплегия предупреждает и уменьшает развитие гипоксии, нарушений КЩС и электролитного обмена, кишечной аутоинтоксикации и олигурии, способствующих возникновению острой печеночной недостаточности.

В последнее время анестезиологи все чаще прибегают к использованию адренолитических препаратов с целью нейровегетативной защиты больных от хирургической агрессии. Более полноценную защиту больных от хирургической агрессии можно получить при сочетанном применении ганглио– и адренолитиков. Альфа-адренолитики обладают выраженным и избирательным периферическим и центральным действием, особенно в отношении структур заднего гипоталамуса. Бета-блокаторы, помимо влияния на адренорецепторы, ингибируют конверсию тироксина в трииодтиронин (В.И.Богданов, Г.А.Котова, 1981; Н.Т.Старкова с соавт., 1985; М.И.Балаболкин, 1986), оказывают мембраностабилизирующий эффект, влияют на некоторые транспортные системы клеток (А.В.Вальдма с соавт.,1978; И.С.Фрейдлин,1984).

Рядом авторов была показана целесообразность комбинации бета– и альфа-адренолитиков. Появились работы экспериментального характера о совместном применении альфа- и бета-адреноблокаторов с целью снижения активности щитовидной железы (Е.Н.Торбань,1988). Данная комбинация сильнее действует и на катехоламины, циркулирующие в крови (Д.М.Патон,1982). Именно сочетанное применение препаратов обеих групп наиболее полно воздействует на гормоны стресса (О.М.Авакян,1988; И.П.Назаров с соавт.,1990). Более того, сочетанное применение адреноблокирующих средств снижает риск спазма артерий и нарушений периферического кровотока, позволяет уменьшить, закономерную для альфа-блокаторов, тахикардию, значительно снизить дозу применяемых препаратов и получить более полную блокаду стрессовых реакций (Назаров И.П., 1983; 2007, 2009; В.А.Аркатов с соавт., 1989; А.Г.Шифрин, 1989; J.R.Nikoletti et al., 1983).

Принцип методики адреноганглиоплегии (АГП), применяемой нами, заключается в сочетанном применении ганглиолитиков, альфа– и бета-адренолитиков. При плановых операциях в предоперационном периоде (за 2-3 дня до операции) больным назначают внутримышечно следующую терапию: 1. Пентамин 1,2 мг/кг/сут. 2. Пирроксан 0,2-0,3 мг/кг/сут. 3. Обзидан 40 мкг/кг/сут. Если по каким-либо причинам не удается провести выше перечисленную терапию, то первую дозу адреноганглиолитиков вводят в премедикации. Доза пентамина для введения – 0,3 мг/кг, пирроксана – 0,15 мг/кг, обзидана – 0,015 мг/кг совместно с анальгетиком (промедол – 0,3 мг/кг), холинолитиком (атропин 0,01 мг/кг), антигистаминным препаратом (димедрол 0,3 мг/кг) и транквилизатором (реланиум – 0,1 мг/кг).

Во время анестезии пентамин вводится фракционно по 2,5-10 мг (или инфузоматом) внутривенно в общей дозе за операцию 1 мг/кг, пирроксан – внутривенно капельно в дозе до 0.15 мг/кг за операцию, обзидан по 0.5-1 мг до 0.04 мг/кг за операцию. В случае наличия у больных некомпенсированных гипотонии и гиповолемии, выраженных нарушений периферического кровотока адреноганглиолитики вводят внутривенно малыми дозами фракционно или капельно на фоне энергичной инфузинно-трансфузинной и другой коррегирующей терапии. Это позволяет избежать гипотонии и эффективно устранять нарушения микроциркуляции.

Большое значение в формировании болевой реакции, наряду с эндогенной опиоидной системой, имеют адренергические механизмы, а также гуморальные процессы в оперируемых тканях. Опиаты и общие анестетики мало влияют на указанные механизмы болевой реакции и не предотвращают связанных с ними расстройств гомеостаза. В этой связи, на основе концепции об адренергической рецепции болевой чувствительности,действенным является применение клофелина и других центральных альфа2-адреностимуляторов.

Обезболивающее действие клофелина и его структурных аналогов (гуанфацин, лофексидин, ксилозин и др.) в отличие от наркотических анальгетиков сопряжено с эффективным предупреждением нарушений гемодинамики, связанных с ноцицептивной афферентацией, и обеспечивает адекватное обезболивание в условиях клиники.

По данным В.И.Кулинского, И.П.Назарова с соавт. (1986,1988), наряду с гипотензивным действием, клофелин обладает выраженной противогипоксической и стресспротекторной активностью, оказывает седативное и обезболивающее действие, потенцирует обезболивание другими препаратами (Назаров И.П., 1986, 2005, 2007,2009).

Методика антистрессорной защиты клофелином (АЗК) заключалается в использовании клофелина в премедикации, в ходе анестезии и в течение 5-7 дней послеоперационного периода в дозах не вызывающих артериальной гипотонии. Клофелин включали в премедикацию внутримышечно в дозе 1,5 мкг/кг за 30-40 минут до начала операции совместно с наркотическим анальгетиком промедолом (0,3мг/кг), холинолитиком атропином (0,01 мг/кг), антигистаминным препаратом (димедрол 0.3 мг/кг) и транквилизатором (реланиум 0,1 мг/кг). При продолжительных оперативных вмешательствах клофелин вводили дополнительно во время операции внутривенно в дозе 1-1,5 мкг/кг со скоростью не выше 0,05 мкг/кг/мин. В послеоперационном периоде клофелин назначался в течение 5-7 дней внутримышечно в дозе 1-1,5 мкг/кг три раза в сутки. У больных гипертонической болезнью, пользовавшихся ранее клофелином для снижения артериального давления, в предоперационном периоде назначали его за несколько дней до операции в таблетированной форме по 75-150 мкг три paзa в день. Применение его в премедикации, во время и после операции не отличалось от такового у больных без гипертонической болезни.

Мы с положительным эффектом на протяжении многих лет применяем антистрессорную защиту клофелином (АЗК) и адреноганглиоплегию (АГП) в комплексной анестезии для торможения неблагоприятных проявлений общей реакции организма на хирургическую травму и другие стрессогенные воздействия у больных до, во время операции и в послеоперационном периоде.

Клинические наблюдения и специальные исследования проведены у более 10000 больных обоего пола, оперированных на органах брюшной полости, забрюшинного пространства и в специализированных разделах хирургии. Результаты сравнивались с контрольной группой (КГ), больные которой были оперированы без применения вышеуказанных методик. Среди оперированных больных женщины составили 51%. Средний возраст больных составил 49.5 +2.3 года, старше 40 лет было 82% больных. У большинства больных (66,1%) имелись различные сопутствующие заболевания, в основном: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, постинфарктный кардиосклероз, сахарный диабет, хронический бронхит и эмфизема легких.

Подавляющее большинство больных оперировано в условиях татальноой внутривенной анестезии (49.7%) и НЛА (19,3%). У 17,2% больных применялась анестезия калипсолом и фентанилом и у 13,8% больных другие виды анестезии (фентанил + оксибутират натрия + N₂0; фторотан + фентанил и др.). По экстренным и срочным показаниям оперировано 16,6% больных.

Изучение показателей гемодинамики у больных с исходной нормотонией показало, что в КГещё до начала наркоза происходило учащение пульса и повышение АД. Это мы связываем с эмоциональным стрессом и введением атропина перед операцией. В дальнейшем на протяжении всего операционного периода удерживалась тахикардия чаще 100 уд/мин, АД было выше дооперационных величин на 9-11%, за исключением травматичного этапа. В различные этапы операционного периода УИ сердца уменьшался на 17-18%, а СИ оставался не ниже исходного за счет тахикардии. На этом фоне отмечалось достоверное увеличение МРЛЖ и ПМО₂ на 15-27% и 25-46% соответственно.

Неблагоприятные изменения центральной гемодинамики у больных КГ сопровождались нарушениями показателей объемного пульса. После доставки больных в операционную отмечено достоверное по сравнению с нормой снижение амплитуды пульсовой волны на 49%, суммы внутренних радиусов сосудов – на 52%, объемного кровотока – на 49% и МКП – на 38%. Одновременно отмечено увеличение модуля упругости на 133% и кожно-фарингиального температурного градиента на 100%. Эти изменения свидетельствовали о резком повышении тануса периферических сосудов и снижении периферического кровотока с ухудшением микроциркуляции. В ходе операции отмечалось некоторое увеличение амплитуды пульсовой волны и снижение тонуса сосудов, однако, нормализации минутного кровотока пальца (МКП) и объемного кровотока не происходило, оставался повышенным температурный градиент.

Указанные изменения в КГ свидетельствовали о снижении сократительной способности сердца с одновременным увеличением нагрузки на него, компенсации сердечной деятельности самым неэкономичным путем (за счет тахикардии), исходно нарушенной и мало улучшающейся во время операции микроциркуляции.

У больных с применением AЗK и АГП отмечены однотипные изменения центральной гемодинамики и микроциркуляции, выразившиеся в стабилизации частоты пульса на уровне близком к исходному показателю, независимо от этапов операции. Показатели УИ уже после премедикации у больных с применением АГП, и интубации трахеи – у больных с использованием АЗК, и в дальнейшем на протяжении всей операции были достоверно выше (на 11-28%), а МРЛЖ и ПМ0₂ ниже (на 10-30% и 14-51%), чем у больных КГ.

Применение АЗК и АГП благоприятно отразилось и на состоянии микроциркуляции. Уже после премедикации с включением стресс-протекторных препаратов отмечена нормализация кожнофарингиального температурного градиента и всех исследованных показателей объемного пульса. Эти показатели оставались в пределах нормальных величин во время операции и были значительно лучше, чем в КГ.

Таким образом, проведенные исследования показали высокую эффективность применения АЗК и АГП с целью предупреждения неблагоприятных изменений центральной гемодинамики и микроциркуляции у больных с исходной нормотонией под влиянием психо-эмоционального напряжения, операции и анестезии.

Важно было также изучить состояние центральной и периферической гемодинамики, и возможность предупреждения и коррекции возникающих в ходе операции изменений у больных с «повышенным риском» – при наличии исходной гипотонии и гипертензии. Изучение показателей гемодинамики в операционном и ближайшем послеоперационном периодах показало целесообразность использования АЗК и АГП у вышеуказанных категорий больных.

Так, в КГ больных с исходной гипотонией (АДс ниже 100 мм рт.ст) правильным выбором метода анестезии, наркотических веществ и соответствующей инфузионно-трансфузионной и корригирующей терапии удавалось избежать ухудшения показателей гемодинамики при проведении оперативных вмешательств. Однако это достигалось выраженным напряжением компенсаторных механизмов и шло по неэкономичному пути (выраженная тахикардия при низком УИ). На отдельных этапах операционного периода у больных отмечалось снижение сократительной способности миакарда и нестабильность показателей гемодинамики, потребовавшая у 3 больных применения симпатомиметиков. На этом фоне микроциркуляция была неудовлетворительной и с трудом поддавалась коррекции инфузионно-трансфузионной терапией.

У больных исследуемых групп уже в дооперационном периоде применение клофелина и адреноганглиолитиков позволяло значительно улучшить показатели центральной гемодинамики, что выразилось в уменьшении тахикардии на 13-14%, тенденции к увеличению УИ без повышения МРЛЖ и ПМО₂. Индукция в наркоз, операция и выход из наркоза на фоне АЗК и АГП протекали с более стабильными показателями гемодинамики, удерживающимися в пределах физиологических колебаний. В ходе операции постепенно улучшалась и нормализовалась микроциркуляция.

Показательно, что на фоне применения клофелина и АГП по предлагаемым методикам не происходило дальнейшего углубления гипотонии, систолическое АД достоверно повышалось на 9 – 10% уже в дооперационном периоде. Это позволяет пересмотреть сложившееся мнение об опасности использования клофелина и адреноганглиолитиков у больных с артериальной гипотонией и считать применение АЗК и АГП возможным и целесообразным у данной категории больных, как эффективный метод зашиты от операционной и анестезиологической агрессии.

У больных КГ с исходной артериальной гипертензией (АДс выше 160 мм рт.ст.) показатели гемодинамики свидетельствовали о неустойчивости кровообращения в операционном периоде. Особого внимания заслуживает уменьшение УИ на 19% на фоне высокого ПСС. Высокие цифры ПСС являлись следствием нарушения периферического кровообращения и микроциркуляции.

У больных с применением АЗК и АГП изменения гемодинамики существенно, за исключением отдельных показателей, не различались между собой. После премедикации с включением стресс-протекторных препаратов отмечено достоверное снижение и нормализация АД за счет уменьшения ПСС на 23-14%, снижение, по сравнению с контрольной группой, МРЛЖ на 18 – 26% и ПМО₂ на 29 – 34% соответственно.

Интубация трахеи не вызывала ухудшения показателей гемодинамики. В дальнейшем на фоне АЗК и АГП артериальное давление удерживалось на нормальных цифрах, частота пульса оставалась стабильной, показатели УИ и СИ на протяжении всей операции, после экстубации трахеи и в раннем послеоперационном периоде существенно не изменялись, а ПМО₂ была достоверно ниже, чем в КГ. Положительная динамика кровообращения и улучшение тонуса сосудов у больных с применением АЗК и АГП благоприятно отразились и на состоянии микроциркуляции, нормализация которой наступала уже после премедикации.

Таким образом, приведенные выше данные свидетельствуют, что на организм хирургических больных действует ряд стрессорных факторов (основное заболевание, эмоциональное напряжение, анестезия, операция, кровопотеря и др.), вызывающих неблагоприятные изменения центральной и периферической гемодинамики. В наибольшей степени гемодинамические сдвиги проявляются у больных с «повышенным риском» (исходной гипо– и гипертензией). Эти изменения не блокируются в полной мере анестезией и усиливаются под влиянием оперативного вмешательства.

Применение АЗК и АГП по предлагаемой методике позволяет предупредить стрессорные сдвиги под влиянием эмоционального напряжения, анестезии и операции у пациентов с «повышенным риском», уже в донаркозном периоде значительно улучшить показатели центральной гемодинамики и микроциркуляции. На фоне АЗК и АГП анестезия протекает более гладко, не проявляются неблагоприятные изменения гемодинамики, нормализуется периферический кровоток. Особенно следует отметить безопасность применения АЗК и АГП в плане возникновения гипотонии и постуральных реакций кровообращения в раннем послеоперационном периоде.

Веские данные в пользу применения АЗК и АГП у хирургических больных были получены при изучении ОЦК и показателей красной крови. Анализ изменений 0ЦK и её составных частей.

У больных с исходной нормоволемией показал, что в КГ, несмотря на адекватное кровезамещение, в ходе операции отмечается достоверное снижение ОЦК и ГО на 5-12%, что связано с депонированием крови под влиянием хирургической агрессии. Аналогичные данные получены при определении показателей красной крови – к концу операции отмечено снижение гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов.

Применение АЗК и АГП позволило предупредить отрицательное влияние операционной травмы на показатели красной крови и волемии. Стабильность указанных показателей отмечена на фоне возмещения операционной кровопотери значительно меньшим, чем в КГ, объемом донорской крови.

Исследование показателей ОЦК и красной крови было проведено также у больных с исходной гиповолемией, оперированных по поводу желудочно-кишечных кравотечений. Определение ОЦК показало, что в дооперационном периоде у всех больных имелся дефицит ОЦК (8 – 9%) и ГО (32 – 34%) с одновременным компенсаторным избытком ОЦП (6 – 8%) по сравнению с должными величинами. К концу операции у больных КГ, несмотря на гемотрансфузию, превышающую операционную кровопотерю на 5О%, отмечено дальнейшее снижение ГО на 6% и тенденция к снижению ОЦК. Это свидетельствовало о депонировании крови под влиянием операционной травмы и о том, что дооперационный волемический дефицит, несмотря на массивную гемотрансфузию, во время операции не только не устранялся, но и увеличивался.

Применение AЗK и АГП у больных с исходной гиповолемией, позволило увеличить ОЦК и ГО на фоне лишь частичного (на 56% и 60% соответственно по группам) восполнения операционной кровопотери донорской кровью.

Особенно следует отметить возможность не только предупреждения патологического депонирования, но и выхода аутокрови из депо и включения ее в активную циркуляцию. Хочется подчеркнуть, что применение стресспротекторных препаратов показывает принципиальную возможность «переливания», если можно так выразиться, аутокрови без извлечения ее из сосудистого русла путем перемещения из депо в зону активной циркуляции.

Это позволяет снизить объем или исключить переливание донорской крови, увеличить эффективность гемотрансфузий. Считаем, что «гемотрансфузии» аутокрови без извлечения её из сосудистого русла, это новое перспективное направление в инфузионно-трансфузионной и интенсивной терапии кравопотери. При этом положительное влияние пролонгированной стресспротекции на показатели ОЦК отмечается при всех степенях гиповолемии не только во время операции, но и в послеоперационном периоде.

Экспериментальное и клиническое изучение кровообращения печени методом реогепатографии показало, что основное заболевание и хирургический стресс вызывают выраженные нарушения печеночного кровотока. На фоне использования пролонгированной стресспротекции пентамином устраняется спазм печеночных сосудов, увеличивается интенсивность и объем органного кровотока, что в свою очередь, позволяет сохранить и улучшить функциональное состояние печени. Кроме того, ганглиоплегия предупреждает и уменьшает развитие гипоксии, нарушений КЩС и электролитного обмена, кишечной аутоинтоксикации и олигурии, способствующих возникновению острой печеночной недостаточности. В результате частота её в послеоперационном периоде у больных, оперированных на печени и желчных путях, уменьшается в два раза.

Проведение анестезии с ИВЛ, а также улучшение центральной, периферической гемодинамики и волемии на фоне стресс-протекторной защиты позволяет улучшить кислородный баланс в операционном периоде: отмечается гипероксигенация, увеличение кислородной емкости крови и содержания кислорода в артериальной и венозной крови. В послеоперационном периоде у больных возникают значительно меньшие, чем в КГ, нарушения функции внешнего дыхания, а утилизация кислорода тканями даже улучшается по сравнению с исходными показателями. Предупреждение стресспротекторами появления избытка лактата у больных во время и после операции служит доказательством хорошего периферического кровотока и снабжения органов и тканей кислородом.

Пролонгированная АГП позволяет смягчить иммунодепрессию в первые дни после операции, а к 7-10 дню нормализовать показатели клеточного и гуморального звена иммунитета. Это снижает число гнойно-инфекционных осложнений в послеоперационном периоде в 2-3 раза.

Примечание: КГ – контрольная группа

ИГ – исследуемая группа с ганглиоблокаторами

*Примечание: ПГБН – продленная гангиоблокада с нормотонией

У больных все трех групп (КГ, AЗK и АГП) до премедикации коцентрация кортизола превышала норму на 57%, 56,8%, 58% соответственно. Увеличение содержания гормона коры надпочечников сопровождалось повышением концентрации сахара крови на 34%, 32%, 31% по сравнению с нормой, что в свою очередь способствовало более напряженной pаботе поджелудочной железы, выразившееся в увеличении уровня С-пептида на 59%, 65%, 59,4% и возрастании уровня инсулина на 30%, 27,9% и 28% соответственно группам. Утром в день операции у больных отмечена гиперфункция щитовидной железы, что выразилось в повышении канцентрации Т3 на 16%, 16.3%, 15,7%, Т4 – на 10,7%, 15%, 13%, ТСГ на – 7,7%, 7,7% и 10,3% соответственно. Выделение А и НА с мочой в дооперационном периоде у больных контрольной и исследуемых групп было у верхней границы нормы.

Таким образом, уже в дооперационном периоде организм хирургических больных находится в состоянии нейроэндокринной напряженности под влиянием психо-эмоционального стресса и основного заболевания.

В дальнейшем у больных КГ, несмотря на проведенную премедикацию промедолом, атропином и димедролом, после поступления в операционную наблюдался подъем концентрации в крови кортизола на 130% от нормы, сахара – на 139%, С-пептида – на 120%, инсулина – на 81%. Отмечены неблагоприятные изменения уровня гормонов щитовидной железы. При значительном повышении концентрации Т3 (на 22,1%) наблюдается снижение содержания Т4 (на 16,3%) и ТСГ (на 8,З%).

Анестезия с использованием атарактиков, фентанила и закиси азота у больных КГ не предотвращало чрезмерную реакцию коры надпочечников и щитовидной железы в ответ на операционную травму. Концентрация кортизола, максимально повышалась в травматичный этап операции (на 112%), к концу операции и в ближайшем послеоперационном периоде значительно превышала норму (на 111 – 113%). Максимальное повышение концентрации Т3 (на 44,2%) отмечено к концу операции, при снижении Т4 и ТСГ на 45% и 13%, а через час после операции – на 46% и 15% соответственно. Данные сдвиги способствовали ухудшению углеводного обмена, что выразилось в повышении концентрации сахара крови, максимально на 204% от нормы после ларингоскопии и интубации трахеи, уровня С-пептида и инсулина, концентрация которых постепенно повышаясь, превысила норму в ближайшем послеоперационном периоде на 135% и 101%.

В день операции (после проведенного оперативного вмешательства) у больных КГ отмечено достоверное увеличение экскреции А и НА с мочой на 218% и 183% соответственно, что указывало на выраженную активацию САС.

У больных с применением АЗК премедикация позволила к моменту поступления в операционную снять излишнюю гормональную реакцию. Так, концентрация кортизола, С-пептида и сахара крови уменьшалась по сравнению с исходными величинами на 33%, 30%,16% соответственно и не отличалась от нормы. Наблюдалось возвращение к нормальным величинам ТСГ, при некотором (на 7%) снижении уровня Т4 и неизменном Т3.

Вводный наркоз, ларингоскопия и интубация трахеи, а также операционная травма, на фоне АЗК не оказывали существенного влияния на состояние эндокринного гомеостаза – все изучаемые показатели, за исключением сахара крови, достоверно не отличались от нормальных величин. К концу операции наблюдалось повышение, по сравнению с нормой, уровня кортизола на 21%, Т3 – на 9%, при снижении Т4 на 11% и ТСГ – на 8%. Через 1 час отмечено возвращение показателей Т3 и ТСГ к норме, при сохранении сниженным Т4. На протяжении всей операции и в раннем послеоперационном периоде уровень сахара крови был выше нормы на 22-28%. Указанные показатели были ниже исходных величин и достоверно (Р<0,001) отличались от таковых у больных КГ.

Применение адреноганглиолитиков оказывало сходное с клофелином действие, способствовало нормализации гормональной функции после премедикации и в течение всей операции. Лишь к концу операции отмечено статистически значимое увеличение кортизола на 20%, С-пептида – на 20%, инсулина – на 27%, Т3 – на 7% и ТСГ – на 5%. Указанные изменения сохранялись и в раннем послеоперационном периоде. На всех этапах исследования, за исключением момента поступления в операционную, у больных отмечалось повышение на 18-29% содержания сахара в крови. Следует отметить, что все указанные показатели были ниже исходных, сохранялись в пределах нормальных величин до конца операции и в высокой степени достоверно (Р<0,001) отличались от таковых у больных КГ.

У больных, оперированных с применением АЗК и AI П, в день операции не отмечено достоверного повышения экскреции катехоламинов с мочой по сравнению с нормой и исходными показателями. Уpовень А и НА был на 45-46% и 48-47% соответственно ниже, чем у больных КГ. По соотношению HA/A у больных преобладало адреналовое звено САС.

Таким oбpaзoм, проведенные исследования показывают, что в дооперационном периоде у всех больных отмечается достоверное увеличение концентрации кортизола, С-пептида, сахара, Т3, Т4, ТСГ. Содержание инсулина в сыворотке крови, А и НА в моче достигает верхней границы физиологической нормы. Напряжение нейроэндокринной системы, вероятно, связано со стрессорным влиянием основного заболевания и психоэмоциональным напряжением перед операцией. Значительно возросшая активность нейроэндокринной системы в достаточной степени не купировалась у больных КГ премедикацией и анестезией, сохранялась на протяжении всей операции и в раннем послеоперационном периоде.

Применение АЗК и AГП в премедикации и использование в ходе операции позволило снять излишнюю гормональную активность САС, коры надпочечников и щитовидной железы, значительно улучшало углеводный обмен в ближайшем дооперационном периоде, во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Предотвращение гиперреакции эндокринной системы явилось одним из важнейших элементов защиты организма больных от хирургической агрессии. Следует отметить, что применение АЗК и АГП не угнетало полностью ответную реакцию нейроэндокринной системы, а только предупреждало ее чрезмерную, патологическую активность. Кроме того, удалось снизить расход наркотических и обезболивающих препаратов, что делало анестезиологическое пособие более безопасным.

Следствием благоприятного влияния AЗK и АГП на состояние нейроэндокринной системы, гемодинамику, волемию и другие функции хирургических больных явилось снижение в 1,5-2 раза количества осложнений в операционном и ближайшем послеоперационном периодах, уменьшение летальности в 2-2,5 раза и сокращение сроков лечения.

Таким образом, наш клинический опыт, специальные научные исследования и анализ данных литературы позволяют сделать вывод, что комплекс ответных реакций организма на предоперационную ситуацию, хирургическую травму, кровопотерю и анестезию вызывает в организме качественно новое состояние, которое можно назвать хирургическим стрессом. При этом, данное состояние является неспецифической естественной защитной реакцией организма на агрессивное внешнее воздействие, реализующееся в рамках общего адаптационного синдрома. Однако, ответные реакции организма в подавляющем большинстве случаев носят гиперергический характер и в peзультате из приспособительных становятся патологическими, приводя к срыву адаптации, что проявляется периферической вазоконстрикцией и нарушениями микроциркуляции, центральной и органной гемодинамики, метаболизма, патологическим депонированием крови, активацией перекисного окисления липидов, дисфункцией многих органов и систем.

В связи с этим, представляется целесообразным включать в комплекс премедикации, анестезии и интенсивной терапии стресспротекторные препараты, нацеливать анестезиологическую защиту не на полную ликвидацию реакции напряжения, а на её разумное сглаживание, устранение гиперергических реакций и их патологических последствий.

Эффективно использование даларгина в премедикации и схемах общей анестезии у хирургических больных, так как препарат ограничивает активность симпатоадреналовой системы, что имеет существенное значение, как для ближайших, так и отдаленных результатов лечения. Препарат в терапевтических дозах не имеет побочных эффектов опасных для жизни пациента, хорошо переносится больными различных возрастных групп.

Даларгин – синтетический опиоидный гексапептид, который представляет собой тирозил-2-аланинл-глицил-фенилаланил-лейцил-аргинина диацетат и является лей-энкефалином. Даларгин используют в сочетании с морфином, промедолом, а так же с местными анестетиками. Даларгин не вызывает зависимости, при его использовании не развивается тахифилаксия (или развивается очень медленно), и поэтому он пригоден к длительному применению. Кроме того, даларгин не относится к официальному списку наркотических и сильнодействующих веществ, доступен для покупки в широкой аптечной сети и не обладает нежелательными свойствами наркотических аналгетиков.

Даларгин рекомендуют вводить внутривенно – болюсно по 1 мг на этапе премедикации, в самый травматичный период операции, перед окончанием операции. Установлено, что течение анестезии с использованием даларгина в качестве дополнительного компонента наркоза в процессе выполнения обширных операций отличается стабильностью, отсутствием реакций кровообращения по величинам АД, ЧСС, показателям кортизола и уровню гликемии. Выход из наркоза пациентов, получающих даларгин в общей схеме обезболивания, не сопровождается мышечным гиперкинезом и нарушениями микроциркуляции, проявляющимися акроцианозом, холодными кожными покровами. Посленаркозная аналгезия сохраняется до 4±0, 5 часов.

Сочетания различных препаратов, их дозы, метод введения (в/м или в/в) и скорость инфузии стресспротекторов выбирают с таким расчетом, чтобы не допустить артериальной гипотонии.

Таблица 1.

Процент больных контрольной и исследуемых групп, имевших осложнения и умерших в операционном и послеоперационном периодах (п – 1200 больных)

Период	Контроль-ная	Клофелин	Адреноганглио- плегия	Ганглиоплегия
Операционный (осложнения)	8,2 %	4,8 %	4,0 %	6,0 %
Послеоперацион. (осложнения)	10,9 %	6,7 %	7,0 %	8,0 %
Всего: (осложнения)	19,1 %	11,7 %	11,0 %	14,0 %
Умерло	5,1 %	2,1 %	2,0 %	2,0 %

Применение АЗК и AГП в премедикации и в ходе операции позволило снять излишнюю гормональную активность САС, коры надпочечников и щитовидной железы в ближайшем дооперационном периоде, во время операции и в раннем послеоперационном периоде.

Предотвращение гиперреакции эндокринной системы явилось одним из важнейших элементов защиты организма больных от боли и хирургической агрессии. Кроме того, удалось снизить расход наркотических и обезболивающих препаратов (на 30-50%), что делало анестезиологическое пособие более безопасным.

Пролонгированная стресспротекция позволяет стабилизировать периферическую и центральную гемодинамику, органный кровоток, смягчить иммунодепрессию в первые дни после операции, а к 7-10 дню нормализовать показатели клеточного и гуморального звена иммунитета. Это снижает число гнойно-инфекционных и других осложнений в периоперационном периоде в 2-3 раза, существенно уменьшает летальность (табл.1).

Резюме:

Таким образом, наш клинический опыт, специальные научные исследования и анализ данных литературы позволяют сделать вывод, что комплекс ответных реакций организма на предоперационную ситуацию, хирургическую травму, кровопотерю и анестезию вызывает в организме качественно новое состояние, которое можно назвать хирургическим стрессом. При этом данное состояние является неспецифической естественной защитной реакцией организма на агрессивное внешнее воздействие, реализующееся в рамках общего адаптационного синдрома. Однако, ответные реакции организма в подавляющем большинстве случаев носят гиперергический характер и в pезультате из приспособительных становятся патологическими, приводя к срыву адаптации, что проявляется периферической вазоконстрикцией и нарушениями микроциркуляции, центральной и органной гемодинамики, метаболизма, патологическим депонированием крови, активацией перекисного окисления липидов, дисфункцией многих органов и систем. Применяемые в настоящее время методы анестезии не всегда и не в полной мере предупреждают отрицательные эффекты и реакции, возникающие в организме оперированных больных.

В связи с этим, представляется целесообразным включать в комплекс премедикации, анестезии и интенсивной терапии стресспротекторные, антиоксидантные и антигипоксантные препараты, нацеливать анестезиологическую защиту не на полную ликвидацию реакции напряжения, а на её разумное сглаживание, устранение гиперергических реакций и их патологических последствий.

Использование адреноганглиолитиков, клофелина, даларгина, мексидола в качестве компонента анестезии позволяет добиться более полной защиты больных от боли, хирургической и анестезиологической агрессии, уменьшить число осложнений и летальных исходов.

Предлагаемые методы пролонгированной стресспротекторной и адаптогенной защиты хирургических больных просты и безопасны в применении, оказывают универсальное положительное влияние на многие функции и системы оперированных больных, что позволяет рекомендовать их к использованию в широкой анестезиологической практике.

Перейти к содержанию книги «Усмирение боли»

Регионарная анестезия

Posted on 29.03.201605.05.2026 by GlavVrach

Перейти к содержанию книги «Усмирение боли»

ГЛАВА 12. Регионарная анестезия

Преимущества

Простота методики, минимум оборудования
Экономичность методики
Минимизация влияния на гомеостаз
Снижение частоты геморрагий во время операции
Снижение частоты диспепсических проявлений
Применение в ургентных ситуациях

Противопоказания

Относительные:

Экстренность, отсутствие времени
Эмоциональная лабильность
Кахексия, ожирение
Хронические заболевания позвоночника, затрудняющие проведение пункции
Гиповолемия, недостаточность кровообращения

Абсолютные:

Отказ пациента
Отсутствие условий для проведения
Лечение антикоагулянтами, коагулопатии
Сепсис, бактериемия
Инфекция кожи в месте пункции
Аллергическая реакция на местные анестетики
Заболевания Центральной нервной системы

Осложнения:

Гемодинамические нарушения (коллапс)
Высокий спинальный блок
Постуральные головные боли
Асептический менингит
Озноб (гипотермия)

Этиология головной боли

масса тела; частота ППГБ значительно выше у пациентов с низким индексом массы тела (вес/рост)
пол; частота ППГБ у женщин в 2 раза выше, чем у мужчин
головные боли до выполнения пункции; в 3 раза увеличивают частоту
возраст; у молодых ППГБ возникает чаще, чем у пожилых
повторные спинномозговые пункции увеличивают вероятность ППГБ
направление среза иглы (необходим контроль позиции среза)
диаметр иглы: тоньше игла – меньше потеря ликвора
конфигурация среза иглы
способ извлечения иглы (необходимость наличия стилета)
положение пациента
состав раствора, вводимого субдурально

Эпидуральная анестезия

Преимущества

Управляемость
Продление анестезии
Послеоперационная аналгезия

Недостатки

Большие дозы анестетика
Длинный латентный период
Процент неудач
Относительная сложность

Осложнения:

– Повреждение сосудов и внутрисосудистое введение (2 – 10 %)

– Перфорация ТМО, миграция катетера (< 2 %)

– Парестезии (10 – 40 %)

– Трудности при введении / удалении катетера

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия

Преимущества

Надежность
Минимальная доза анестетика
Короткий латентный период
Управляемость
Продление анестезии
Послеоперационная аналгезия

Недостатки

Относительная сложность

Показания к проводниковой анестезии

Операции на верхних и нижних конечностях
Операции реплантации
Улучшение периферического кровотока
Послеоперационная аналгезия
Послеоперационная иммобилизация

Условие выполнения проводниковой анестезии

Электронейростимулятор поиска периферических нервов
Иглы и катетеры для продленной аналгезии
Информированное согласие пациента

Противопоказания для проведения проводниковой анестезии

Инфекционный процесс в месте пункции
Септицемия
Коагулопатия и лечение антикоагулянтами
Лимфоаденопатии в области пункции
Младший младенческий и старческий возраст
Психические заболевания

Перейти к содержанию книги «Усмирение боли»

ГЛАВА 13. Регионарные нейроблокады в различных разделах хирургии

В развитых странах доля регионарной анестезии составляет 35-40% в общей структуре анестезиологических пособий. Частота летальных исходов при общей анестезии в 17 раз больше, чем при регионарных методах обезболивания операции кесарева сечения (Hawkins J. L., Koonin L. M., Palmer S. K., Gibbs C. P. Anesthesia-related Deaths during Obstetric Delivery in the United States, 1979-1990. Anesthesiology. 1997. V. 86. N 2. P. 277-284).

Доказательная база >3800 клинических исследований:

Снижение частоты сердечно-сосудистых и лёгочных осложнений только после больших сосудистых, абдоминальных, торакальных и крупных ортопедических вмешательств
Снижение риска пареза кишечника при продолжительности ЭА в послеоперационном периоде в течение 40-72 часов

Эффекты регионарной анестезии были продемонстрированы с помощью мета-анализа в 141 клиническом исследовании у 10000 пациентов. Пациенты одной группы были оперированы в условиях общей анестезии, другой-в условиях регионарной или комбинированной (общая+регионарная).

Результаты свидетельствовали, что в случаях применения регионарной анестезии количество послеоперационных осложнений и уровень послеоперационной летальности снижались на 30%.

Авторы сделали вывод, что редукция числа послеоперационных осложнений и уровня летальности обусловлена снижением интенсивности интраоперационного стресса на фоне действия нейро-аксиального блока (A.Rodgers et al., BMJ,2000,v.16).

Эффективность эпидурального введения местных анестетиков (мета-анализ)

Снижение летальности на 30%
Уменьшение риска ТГВ на 44%
Снижение частоты ТЭЛА на 55%
Снижение частоты пневмонии на 39%
Депрессия дыхания встречается на 59% реже
Снижение потребности в гемотрансфузии на 50%

(Rodgers A., et al., 2000)

Бупивакаин является наиболее кардиотоксичным МА. Кардиотоксический эффект проявляется при случайном внутрисосудистом введении. При асистолии, обусловленной внутрисосудистым введением бупивакаина, реанимационные мероприятия, как правило, неэффективны. В качестве антидота рекомендуется применять липофундин 20%.

Ропивакаин (Наропин) менее токсичен в отношении сердечно-сосудистой системы на 40%, в отношении ЦНС – на 30%. Ропивакаин (Наропин) считается препаратом выбора для периоперационного обезболивания, особенно в акушерстве

Безопасность РА и выбор местного анестетика

Спинальная анестезия-маркаин
Эпидуральная анестезияанальгезия и блокада периферических нервов и сплетений-ропивакаин
Лидокаин?

РОПИВАКАИН (НАРОПИН) – препарат выбора современной регионарной анестезии

Быстро связывается с Na-каналами и быстро диссоциирует
Период полувыведения в 2 раза короче, чем у бупивакаина
10-кратное увеличение дозы не повышает токсичность
В низких концентрациях в большей степени блокирует С, а не А-волокна
Удобная форма выпуска

Комбинированная ЭА – грудная эпидуральная анестезия в сочетании с поверхностной общей анестезией -“золотой стандарт” в большой абдоминальной хирургии ( Wulf H. ХХYI ESRA congress, 2007, p 238-239):

Лучшее обезболивание
Удовлетворение
Профилактика пареза кишечника
Раннее начало питания
Снижение времени госпитализации
Возможность избежать ИВЛ
Снижение числа лёгочных, сердечных, почечных осложнений

Есть ли место для эпидуральной анестезии в эндовидеохирургии?

Да, но как компоненту комбинированной анестезии.

Главная проблема пневмоперитонеум!!!

Условия реализации – модуляция эндокринного стресс-ответа

При верхне-абдоминальных операциях необходим верхний уровень симпатического блока Тh1
При нижне-абдоминальных уровень симпатического блока должен достигать Th5
Верхний уровень симпатического блока всегда на 3-4 сегмента выше уровня сенсорного блока
Пролонгирование ЭА после операции на 37-72 часа

Ожирение и дозы местного анестетика?

Идентичные дозы местного анестетика вызывают более высокий уровень эпидуральной блокады у пациентов с ожирением, чем у больных с нормальным весом (Hodgkinson R et al., 1980, Panni M. et al., 2006).

Периоперационная мультидисциплинарная программа ускоренной хирургической реабилитации:

Минимально инвазивная и бесстрессовая хирургия
Оптимальная гидратация
Профилактика гипотермии и гипоксии
Мультимодальная анальгезия
Профилактика ПОТР
Раннее начало энтерального питания
Ранняя активизация пациентов

Эпидуральная анальгезия после обширных абдоминальных операций

Грудной уровень
Препараты: наропин 0,2% и фентанил 2 мкг/мл
Скорость инфузии 8-14 мл в час
Продолжительность не менее 72 часов
Сочетание с перфалганом 4 г в сутки в течение 3-4 дней

Преимущества длительной эпидуральной инфузии МА и опиоидов (первые сутки):

Стабильный уровень анальгезии
Cнижение вероятности инфицирования эпидурального катетера
Отсутствие тахифилаксии
Отсутствие нежелательных кардио-респираторных эффектов
Снижение частоты и выраженности моторной блокады

Воздействие ЭА на желудочно-кишечный тракт

Блокада симпатической иннервации органов брюшной полости
Улучшение моторики кишечника
Уменьшение времени транзита по кишечнику
Ускорение опорожнения желудка
Улучшение кровоснабжения ЖКТ, в том числе зон анастомозов

(Вееринг Б. Физиологические аспекты центральной блокады, 2006).

Фармакоэконимический эффект ЭА

Сколько “стоит” парез кишечника в США

1 ПАЦИЕНТ –6709 $
ОБЩИЕ ЗАТРАТЫ В ГОД – 750.000.000 $

(Swenson B., et al., Surgery, 2002, 132 (4), 767-773)

Хирургия аорты и послеоперационное обезболивание

Мета-анализ, 13 исследований, 1224 пациента (Cochrane Library)
Грудная эпидуральная анальгезия в сравнении с системной опиоидной анальгезией существенно снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений, и, в частности, инфаркта миокарда (Nishimori M. et al. 2006, 19, 3 CD00509).
В отличие от многих других методов послеоперационного обезболивания, эпидуральная инфузия 0,2% наропина не маскирует остро развившиеся хирургические осложнения
Появление болевых ощущений на фоне стабильно протекавшей ЭА, как правило, свидетельствует о возникновении таковых

Послеоперационная эпидуральная анальгезия: современное состояние (Гарольд Брейвик,2004)

Обследовано 15000 пациентов, получавших эпидуральную анальгезию бупивакаином 1 мгмл, фентанилом 2 мкгмл и адреналином 2 мкгмл в течение 70000 дней
90% больных были удовлетворены качеством обезболивания
Неудовлетворённость 10% пациентов была обусловлена неудачной катетеризацией ЭДП или несоблюдением персоналом протокола и мониторинга обезболивания

Опрос анестезиологов Великобритании – 80% анестезиологов Великобритании считают ЭА идеальным методом послеоперационного обезболивания в ортопедии, урологии, сосудистой хирургии, абдоминальной хирургии (Wheatley R. // Brit.J.Anaesth. – 2001. – V.87).

Опиоиды эпидурально или системно?

Для достижения эквивалентной анальгезии при системном введении требуется доза в 4 раза большая, чем при эпидуральном (Rathmell JP et al., 2006)

Геморроидэктомия-”малая” хирургия-большие проблемы

Сильная боль, стимуляция рефлекторных реакций, включая ларингоспазм, тахиаритмии, брадиаритмии (Б.Д.Поллард, 2006)
Радикальная геморроидэктомия требует “агрессивного” послеоперационного обезболивания (J.Wang et al., 1996)
Уровень “индикаторов” стресса лептина, кортизола, С-реактивного белка существенно ниже при периоперационном регионарном обезболивании (Buyukkocak et al., EJA,2006,23,S37,121)
Cложно назвать жизнь качественной, когда задний проход “полон больных зубов” (народная мудрость)

“Седельный” блок в хирургии аноректальной зоны

Выполняется в позиции сидя
Доза 0,5% маркаина спинал хэви 6-10 мг (1,1-2,0)
Экспозиция в позиции сидя 15-17 минут
Сенсорная блокада в зоне S2-S5 в течение 120-140 минут
Отсутствие или минимизация моторной блокады ног
Активизация сразу после операции
В сочетании с пресакральной инфильтрацией 0,5% ропивакаином 20,0 обеспечивает длительную, до 6 часов, послеоперационную анальгезию

Методика периоперационного обезболивания при геморроидэктомии

Спинально-эпидуральная анестезия/анальгезия

Операционное обезболивание – спинальная анестезия маркаином СХ (7,5-10 мг) с созданием “седельного блока” (S1-S5)
Послеоперационная эпидуральная анальгезия наропином и фентанилом

Эпидуральная анальгезия после радикальной геморроидэктомии (n=150)

Методика: наропин 0,2%-0,15% +фентанил 2-6 мкгмл – 3,5-7,0 в час
Продолжительность: 3-4 суток
Удовлетворение качеством анальгезии: 138-отлично и хорошо, 12-удовлетворительно

Унилатеральный блок

Выполняется в позиции на боку при горизонтальном положении стола
Доза 0,5% маркаина спинал хэви 10 мг-12,5 мг
Экспозиция в положении на боку 15-17 минут
Моторная блокада в неоперируемой ноге 1-2 степени по Bromage
Верхний уровень сенсорной блокады Th10
Крайне редкие эпизоды гипотензии
Полный регресс моторной блокады в оперированной ноге через 150 минут

Перейти к содержанию книги «Усмирение боли»

Анестезия в акушерстве. Стреспротекторная анестезия при кесаревом сечении

Posted on 29.03.201605.05.2026 by GlavVrach

Перейти к содержанию книги «Усмирение боли»

ГЛАВА 9. Анестезия в акушерстве.

Стреспротекторная анестезия при кесаревом сечении

В настоящее время главной задачей акушерства является снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, что способствует улучшению здоровья будущих поколений. Решение этой проблемы в первую очередь связано с разработкой рациональной тактики ведения беременных с различной акушерской и перинатальной патологией и оптимизацией ведения родов.

В последнее время частота родоразрешения путем операции кесарева сечения составляет 12–21,2%, изменяясь в зависимости от региональных особенностей и уровня лечебного учреждения.

Повышение частоты оперативных родоразрешений сопровождается увеличением показателей послеоперационных осложнений.
Операционный стресс – это состояние полифункциональных изменений, возникающих в организме беременной под влиянием агрессивных факторов оперативного вмешательства.
Среди них главными являются психоэмоциональное возбуждение, боль, патологические рефлексы неболевого характера, постуральные реакции кровообращения и дыхания, кровопотеря, повреждение жизненно важных органов.
Несмотря на кажущуюся техническую простоту, кесарево сечение относится к разряду сложных оперативных вмешательств с высокой частотой послеоперационных осложнений (от 3,3 до 54,4 %).
Немаловажную роль в снижении материнской заболеваемости и смертности при абдоминальном родоразрешении играют правильно и своевременно проводимые меры профилактики.
В настоящее время акушерство немыслимо без органического взаимопроникновения собственно акушерских, анестезиологических и фармакологических средств и методов.
Современный этап развития акушерской науки, связан с поиском новых фармакологических методов и интенсивной терапии, позволяющей обеспечить полноценную защиту от стрессов.
Изучение методов управления вегетативными и нейрогуморальными реакциями, предупреждение неблагоприятных проявлений общей реакции организма на хирургическую травму при кесаревом сечении и другие стрессорные воздействия является актуальным.
В этом плане, перспективным представляется использование ганглиолитиков, тормозящих вегетативные реакции и эфферентную импульсацию, предупреждающих гиперфункцию САС и надпочечников у беременных.
Важное значение приобретает абдоминальное родоразрешение в интересах плода.
Однако увеличение частоты кесарева сечения в интересах плода не решает до конца проблемы перинатальных потерь и должно быть максимально безопасным для матери.

Повышение частоты оперативных родоразрешений сопровождается увеличением показателей послеоперационных инфекционных осложнений в 10 раз по сравнению с аналогичными осложнениями после родов через естественные родовые пути.

Важное значение при абдоминальном родоразрешении имеет анестезиологическое пособие, которое должно обеспечить амнезию, мышечную релаксацию и адекватную анальгезию.
В настоящее время при кесаревом сечении наибольшее распространение получили различные варианты эндотрахеальной анестезии и эпидуральная анестезии.
Не менее важной проблемой кесарева сечения является проблема репарации тканей матки, так как она определяет два основных момента осложненного течения этой операции: переход локальных форм послеоперационной инфекции (эндометрит) в генерализованные (перитонит) и исход родов при последующих беременностях вследствие формирования неполноценного рубца на матке.
Механизм нейрогенной регуляции маточного кровотока во время беременности в основном связан с адренергическим влиянием.
В сосудах матки обнаружены альфа – адренергические рецепторы. Их стимуляция вызывает сужение сосудов и снижение маточного кровотока. Доказано также существование в маточных сосудах бета – адренергических рецепторов.
Известно, что процессы адаптации новорожденных, извлеченных при операции кесарева сечения, протекают менее благоприятно, чем после родов через естественные родовые пути.
Механизм действия пролонгированной стресспротекции ганглиолитиками и фармакологические эффекты
В настоящее время родовой акт рассматривают как стрессовую ситуацию, играющую важную роль для приспособления новорожденного к условиям внутриутробного существования.
Полагают, что плод способен к неспецифической реакции адаптации, т. е. к стресс-реакции в ее традиционном понимании.
Средством патогенетически обоснованным в этом плане, являются ганглиолитики, блокирующие патологическую импульсацию из операционной раны и, что особенно важно, уменьшают гиперреакцию САС, надпочечников на кровопотерю, операционную травму и другие стрессовые воздействия.

Метод пролонгированной ганглиоплегии:

В день операции за 30-40 минут до начала наркоза, наряду с применением обычной премедикации промедол, атропин и димедрол, в/м вводят ганглиолитик (пентамин 5%-0,5мл).
После индукции больной в наркоз, дополнительно, в/в вводят пентамин по 5-10 мг через каждые 10-15 минут до развития выраженного ганглионарного блока.
Достаточная ганглионарная блокада определяется наличием следующих признаков: сухая, теплая, розовая кожа, расширенный с ослаблением или потерей реакции на свет зрачок, стабилизация АД и пульса на уровне, близком к исходному, независимо от этапов операции.
Доза пентамина, вводимого за операцию, варьирует от 30 до 150 мг в зависимости от чувствительности к нему больной и продолжительности операции.
В послеоперационном периоде для пролонгирования ганглионарного блока, вводят в последующие 4 суток пентамин в/м 3 раза в день по 25 мг (0,5мл 5%раствора).
Контрольную группу А составили женщины, родоразрешенные через естественные родовые пути.
Контрольную группу В составили женщины, родоразрешенные путем операции кесарева сечения.
Основную группу С составили женщины, родоразрешенные путем операции кесарева сечения, получавших стресс-протекторную терапию путем создания прологированной ганглиоплегии.

Допплерометрию проводили на приборе «Aloka»-1700 (Италия), исследования кривых скоростей кровотока (КСК) осуществляли в маточных артериях.
Для оценки КСК в этих сосудах вычисляли качественные показатели кровотока: систолодиастолическое отношение (СДО), индекс резистентности (ИР).

Полученные данные свидетельствуют о том, что в группе женщин родоразрешенных путем операции кесарева сечения, на фоне пролонгированной ганглиоплегии, показатели кровотока матки приближаются к таковым в группе женщин родоразрешенных, через естественные родовые пути.

Как свидетельствуют результаты оценки инволюции матки, у женщин в группе С размеры матки к 3-им суткам послеоперационного периода были достоверно меньше, чем в группе В, а к 9-м суткам достоверных различий не отмечалось. Летальных исходов в исследуемых группах не было. В результате у 45% женщин группы В наблюдались различные осложнения, в то время как в группе С только 12,5% случаев.

Все дети в руппах В и С были извлечены на 7-9 минуте от начала операции, средняя масса тела новорожденных групы В составила 3460±290 грамм, а средняя оценка всех новорожденных по шкале Апгар составила 7,55±0,17 – 8,59±0,16 баллов на 1-ой и 5-ой минуте соответственно.

Период ранней адаптации протекал нормально, детей прикладывали к груди через 6 часов после операции, максимальная потеря массы тела новорожденных наблюдалась на 3-4-е сутки и составила 5-9%, а с 5-х суток отмечалась прибавка массы.

Все дети, извлеченные при кесаревом сечении, в группе С, родились с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов, без наркозной депресси. Период ранней адаптации протекал нормально, детей прикладывали к груди через 6 часов после операции, максимальная потеря массы тела ребенка наблюдалась на 3-4-е сутки и составила 5-9%, а с 5-х суток отмечалась прибавка в массе.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что в группе женщин, где применялась пролонгированная ганглиоплегия, происходило более физиологичное течение операционного и послеоперационного периодов.

Использование прологированной ганглиоплегии способствует предупреждению стрессорных сдвигов показателей центральной и периферической гемодинамики, обусловленных влиянием эмоционального напряжения и операционного стресса, нормализует показатели органного кровотока матки.
Показано положительное влияние пролонгированной ганглиоплегии на течение общего адаптационного синдрома у родильниц после кесарева сечения.
Использование пролонгированной ганглиоплегии способствует нормализации показателей адаптационного синдрома.

Действие пролонгированной ганглиоплегии приводит к усилению лактационной функции, которая снижена у женщин, родоразрешенных абдоминальным путем.

Данный способ обеспечивает полноценную защиту от операционного стресса, уменьшает частоту послеоперационных гнойно-септических осложнений, позволяет значительно сократить послеоперационный койко-день и общие затраты на лечение.

Метод пролонгированной ганглиоплегии прост и безопасен в применении, не требует специальной аппаратуры, оказывает положительное влияние на многие функции родильниц после кесарева сечения, что позволяет рекомендовать его к использованию в практике.

Перейти к содержанию книги «Усмирение боли»

Грудная эпидуральная анестезия со спонтанным дыханием без применения наркотических анальгетиков при лапароскопических холецистэктомиях

Posted on 29.03.201605.05.2026 by GlavVrach

Перейти к содержанию книги «Усмирение боли»

ГЛАВА 15. Грудная эпидуральная анестезия со спонтанным дыханием без применения наркотических анальгетиков при лапароскопических холецистэктомиях (совместно с Караваевым Д.А.)

Актуальность проблемы. После широкого внедрения в практику лапароскопической малоинвазивной техники наблюдается увеличение числа холецистэктомий (национальные регистры, пациенты программы Medicare). Возрастание эндохирургических вмешательств отмечается во многих странах (Ljungqvist O., Thorell A., Gutniak M., Haggmark T., Efendic S. 1996; Turkistani A.A. 2005.). Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) является наиболее распространенным методом хирургического вмешательства при калькулезном холецистите при не осложненных заболеваниях внепеченочных желчевыводящих путей (Kobayashi N., Ishii S. 1996).

Несмотря на наличие обширного списка препаратов для наркоза (в том числе современное мультимодальное обезболивание), не один вид анестезии при ЛХЭ нельзя считать идеальным. Данный вопрос волнует специалистов (Sato K. Et al., 2000; Joshi GP. 2001; Dilek O.N. 2006).

Лапароскопические холецистэктомии являются серьезным вмешательством и требуют соответствующего анестезиологического обеспечения, опыта и внимания, соблюдения всех требований и правил хирургии (Naude G.P., Bongard F.S. 1996; Wallace D.H., O Dwyer P.J. 1996; Leonard I.E., Cunningham A.J. 2002; Guller U, Pietrobon R. 2003). Увеличение числа ЛХЭ, соответствующее накопление опыта и улучшение технического обеспечения несколько снизило количество осложнений, но дальнейшей тенденции к регрессии не наблюдается (Sha M., Ohmura A. 2000).

Несмотря на относительно небольшую инвазивность, ЛХЭ сопровождаются существенными стрессорными реакциями со стороны организма (Firilas A., Duke B.E., Max M.H. 1996; Rishimani A.S., Gautam S.C. 1996; Sato K., Kawamura T., Wakusawa R. 2000.). Высокий уровень вегетативной и нейроэндокринной напряженности, значимые сдвиги в работе сердечно-сосудистой системы, комплексные нарушения в работе различных органов и систем – это основа реакции организма на операционную агрессию, к которой относится и лапароскопическое оперативное вмешательство (Kawasaki T. et al. 2001; O Malley, 2001; Joshi GP. 2002.).

На данный момент общеизвестно преимущество регионарных методов анестезии, в том числе и эпидуральной анестезии (ЭА). Этот метод обезболивания при лапароскопических операциях зарекомендовал себя как наиболее безопасный в операционном и послеоперационном периодах (Fujii Y, Toyooka H, Tanaka H. 1998.). Большинство исследователей применяют ЭА совместно с автоматической искусственной вентиляцией легких (АИВЛ) и используют в схеме наркотические анальгетики (van Zundert J., Stultiens G., Jakimowicz J., van den Borne B., van der Ham W., Wildsmith J. 2006). А так же используют ЭА в составе мультимодального послеоперационного обезболивания (Thompson JS. 2002; Nishikawa K., 2007.).

Имеются сообщения об использовании ЭА со спонтанным дыханием при ЛХЭ (Русанов В.П. с соавт. 2000; Sulemanji D., 2007; A.A.J van Zundern, and all. 2007.). Однако во все схемы входят наркотические анальгетики и, соответственно, наблюдаются депрессия дыхания и другие побочные эффекты этих препаратов (Naguib M., 1998; Liao Q., 2003).

Многие исследователи делают вывод, что на данный момент сложно найти метод анестезиологического пособия полностью купирующего все нежелательные стрессорные воздействия на организм пациента при ЛХЭ (Zuckerman R.S., 2002; Qureshi F.A. 2003; Meierhenrich R., 2005.).

В нашей клинике мы предприняли попытку теоретически обосновать, разработать методику и определить эффективность применения эпидуральной анестезии с сохранением спонтанного дыхания в сочетании с клофелином без применения наркотических анальгетиков, как метода выбора анестезиологического обеспечения при ЛХЭ.

Общая характеристика пациентов, методики анестезии и методы исследования

Основным содержанием данной работы явилось изучение гемодинамических профилей, функции дыхания и кислотно-щелочного состояния у пациентов оперированных в плановом порядке по поводу желчно-каменной болезни лапароскопическим методом с созданием карбоксиперитонеума с положительным давлением в брюшной полости 14-18 мм. рт.ст. Пациенты были разделены случайным способом на две группы по 150 человек. Распределение по возрасту, полу, весу, времени оперативного вмешательства, сопутствующей патологии и анестезиологическому риску были сопоставимы, что позволяет провести сравнительный анализ и статистическую обработку по методу Стьюдента (таблицы 1, 2).

Методом анестезии в контрольной группе являлась стандартная тотальная внутривенная анестезия (ТВВА), включающая в себя: на ночь перед операцией реланиум 10 м в/м или фенобарбитал 5 мг per os. Премедикация состояла из промедола, димедрола и атропина за 30 мин перед операцией. Основная анестезиологическая схема включала в себя: индукция тиопентал натрия и фентанил, поддержание анестезии – пропофол (инфузия с помощью шприцевого дозатора) и фентанил (дробно). Миоплегия – дитилин (перед интубацией), ардуан.

В исследуемой группе проводилась аналогичная предоперационная подготовка.

Премедикация включала в себя: кетонал, клофелин, атропин. После этого пациент переводился в операционную, где проводилась катетеризация периферической вены и в течение 20-30 минут переливалось 800-1000 мл кристаллоидов (физ. р-р, 5% р-р глюкозы).

В течение операции продолжалось проведение инфузионной терапии изотоническими растворами и составляло в среднем 1000 – 1500 мл, исключая предоперационную подготовку. Среднее количество инфузионных растворов во время операции составило 29,4 мл/кг.

Таблица 1.

Общая характеристика пациентов в контрольной и исследуемой группах (М±m)

Показатели

Контрольная

группа (n = 150)

Исследуемая

группа(n = 150)

Возраст (лет)

Пол (ж/м), (n), (%)

Вес (кг)

49,4 ± 0.9

129(86%)/21(14%)

71,2 ± 0,8

50,7 ± 1.1

132(88%)/18(12%)

69,6 ± 0,7

0,3

0,08/0,09

0,1

Примечания: М – среднее, m – ошибка среднего.

Таблица 2.

Сопутствующая патология и степень анестезиологического риска в контрольной и исследуемой группах

Показатели

Контрольная

группа (n = 150)

Исследуемая

группа (n = 150)

Анестезиологический риск АSАI/II/III(n)

Продолжительность операции (мин)

Сопутствующая патология:

– гипертоническая болезнь (n) (%)

– ишемическая болезнь сердца (n) (%)

– ХОБЛ (n) (%)

– ожирение II-III степени (n) (%)

97/44/9

32±3,7

38 (25,3%)

26 (17,3%)

19 (12,6%)

11 (7,3%)

101/41/8

33±2,3

40 (26,6%)

32 (21,3%)

21 (14%)

9 (6%)

0,04/0,06/0,08

0,07

0,06

0,07

0,08

0,06

Примечание: р – по сравнению с контрольной группой.

Пункция эпидурального пространства проводилась на уровне Th₇ – Th₉, по традиционной методике, иглами «Tuohy» № 16 – 17G. Из анестетиков в эпидуральное пространство вводился анекаин 25–50 мг одномоментно. Затем устанавливался эпидуральный катетер и дробно вводился лидокаин 200 мг, концентрация раствора 1%. Седация проводилась внутривенным введением: мидазолам 5 мг струйно, пропофол 200 мг капельно и тиопентал натрия 200 мг дробно. Глубина седации контролировалась индивидуально, основываясь на состоянии функции дыхания и сердечнососудистой системы пациентов. Инсуфляция кислорода через маску при FiO₂ 0,4 – 0,6 (таблица 3).

Кроме того, что бы более детально выяснить влияние на пациента ами были исследованы дополнительно 2 группы пациентов старше 60 лет (пстрессорных факторов при операции и анестезии, но 25 человек). Распределения по полу, времени операции и сопутствующей патологии, сопоставимы. Группы поделены по прежнему принципу: контрольная – пациенты с ТВВА, исследуемая – пациенты с ЭА и спонтанным дыханием. Кроме анализа интраоперационного мониторинга (АД, PS, ЧСС, SpO₂, EtCO₂), у данных групп больных проводились дополнительные исследования дыхания PaO₂и кислотно-щелочного равновесия из бедренной артерии и гемодинамики – фракция выброса левого желудочка (ФВ) с помощью ЭхоКГ в В– и М-модальных режимах (таблица 4).

Таблица 3.

Интраоперационный расход препаратов в контрольной и исследуемой группах

Препараты

Контрольная группа

(n = 150)

Исследуемая группа (n = 150)

Мидазолам

Пропофол

Тиопентал натрия

Фентанил

Инфузионная терапия

(физ.р-р, 5% глюкоза)

—

4,5 мг/кг

6,5 мг/кг

5 мкг/кг

13,8 мл/кг

0,1 мг/кг

2,4 мг/кг

2,7 мг/кг

—

29,4 мл/кг

Таблица 4.

Общая характеристика пациентов старше 60 лет, в контрольной и исследуемой группах (М±m)

Показатели

Контрольная

группа (n=25)

Исследуемая

группа (n=25)

Возраст (лет)

Масса тела (кг)

Пол (ж/м), (n)

Анестезиологический риск ASAI/II/III (n)

Продолжительность операции (мин)

Сопутствующая патология:

– гипертоническая болезнь (n)

– ишемическая болезнь сердца (n)

– ХОБЛ (n)

– ожирение II-III степени (n)

73,9±0,6

78±2,4

18/7

0/17/8

31±0,4

25 (100%)

20 (80%)

14 (56%)

12 (48%)

74,2±0,6

81±2,3

20/5

0/17/8

30±0,7

25 (100%)

21 (84%)

13 (52%)

11 (44%)

0,7

0,3

0,03/0,008

-/0,9/0,9

0,2

0,9

0,06

0,07

0,09

Примечания: М – среднее, m – ошибка среднего.

При отборе пожилых пациентов в сравниваемые группы по 25 человек мы исходили из того, что пожилые пациенты обладают меньшими компенсаторными возможностями и ограниченными функциональными резервами организма, и поэтому будет наиболее важно определить у них изменения центральной гемодинамики, дыхания и кислотно-щелочного равновесия под влиянием параоперационного стресса.

Результаты исследования

В контрольной группе АДс, АДд и ЧСС повышались на 6%, 13,5% и 7,8% соответственно, относительно исходных величин – перед оперативным вмешательством после премедикации (таблица 5). Изменения были обусловлены эмоциональными факторами.

Таблица 5.

АДс, АДд, ЧСС у пациентов в контрольной группе на основных этапах периоперационного периода (М±m, р), (n=150)

Этапы исследования.

Исход.

Операц.

Интубац

Разрез.

ИПП

ХЭ

Экс.

Ч/з 2 часа.

АДс

132,1±0,8

140,1±0,9

р = 0,04

151,9±0,6

р = 0,03

р¹= 0,04

123,4±0,5

р = 0,04

р¹= 0,008

127,0±0,7

р = 0,07

р¹= 0,1

125,0±0,6

р = 0,05

р¹= 0,3

130,0±0,4

р = 0,2

р¹= 0,3

105,0±0,7

р = 0,02

р¹= 0,03

АДд

74,0±0,9

84,0±0,8

р = 0,02

89,0±0,5

р = 0,01

р¹= 0,05

78,0±0,7

р = 0,05

р¹= 0,02

84,0±0,6

р = 0,02

р¹= 0,03

82,1±0,5

р = 0,02

р¹= 0,1

85,4±0,3

р = 0,02

р¹= 0,08

69,2±0,7

р = 0,03

р¹= 0,01

ЧСС

84,2±0,8

90,8±0,6

р = 0,04

98,9±0,4

р = 0,02

р¹= 0,04

92,1±0,6

р = 0,03

р¹= 0,04

90,4±0,4

р = 0,02

р¹= 0,06

89,8±0,3

р = 0,06

р¹= 0,09

90,8±0,5

р = 0,04

р¹= 0,08

82,6±0,9

р = 0,1

р¹= 0,02

Примечание: р – по сравнению с исходными показателями; р¹– по сравнению с предыдущим этапом

Выполнение ларингоскопии и интубации трахеи вызывает повышение АДс, АДд и ЧСС на 14,9%, 20,2% и 17,4% соответственно, относительно исходных показателей. На этапе разреза кожи и введения троакаров показатели АДс снижались на 7%; а ЧСС – повысилась на 8,6%. Наложение ИПП сопровождается повышением АДд и ЧСС на 13,5% и 7,3%, соответственно, а АДс снижалось на 3,9%. При манипуляциях на тубулярных структурах, холецистэктомии и извлечении резецированных тканей АДд и ЧСС на увеличивались на 10,9% и 6,6%. На этапах экстубации и конца операции показатели АДс снижались на 1,6%, АДд и ЧСС повышались на 15,4% и 7,8%. Через 2 часа после операции показатели АДс и ЧСС снижались на 20,6% и 2,3%, АДд повышалось на 6,5%. Изменения статистически значимые, только АДс и АДд.

Приведенные данные говорят, что у больных контрольной группы наблюдаются значимые изменения показателей артериального давления и ЧСС, которые являются следствием воздействия на организм пациента стрессовых и иных неблагоприятных факторов в результате оперативного вмешательства и создания ИПП.

В исследуемой группе наблюдается понижение АДс и АДд перед операцией на 4,5% и 1,3%, а так же повышение ЧСС на 9,7%, относительно исходных величин (таблица 6). При сравнении с аналогичным этапом в контрольной группе, изменения АДс и АДд в исследуемой группе менее значимые. Напомним, что пациент по схеме анестезии переводится в операционную сразу после премедикации и симпатодепримирующее действие клофеллина развивается на фоне предоперационной инфузионной подготовки. Повышение ЧСС обусловлено, вероятно, атропинизацией и эмоциональным стрессом. После развития эпидурального блока отмечаются снижение АДс на 33,6%, АДд – на 21,3% и ЧСС – на 10,9%. Разрез кожи и введение троакаров вызывали снижение АДс на 27,4%, АДд – на 15,6% и ЧСС – на 8%. На этапе наложения ИПП, так же отмечалось снижение АДс на 31,4%, АДд – на 23,3% и ЧСС – на 10,6%. Манипуляции на тубулярных структурах и холецистэктомия вызывали умеренный подъем показателей трендов, но они оставались ниже исходных: АДс на 21,6%, АДд на 6,6%, ЧСС на 5,2%. После десуфляции газа из брюшной полости и в конце операции на этапе наложения швов показатели АДс, АДд, ЧСС были ниже исходных на 13,5%, 4,2%, 5,1%, соответственно. Через 2 часа после операции АДс и АДд были снижены на 21,9% и 19,1%, ЧСС уменьшалась на 17,3%.

Таблица 6.

АДс, АДд, ЧСС у пациентов в исследуемой группе на основных этапах периоперационного периода (М±m, р), (n=150)

Этапы исследования.

Исход

Операц.

ЭА

Разрез

ИПП

ХЭ

Швы

Ч/з 2 час

АДс

134,1±0,8

р²= 0,1

128,1±0,6

р = 0,03

р²= 0,06

100,3±0,5

р = 0,008

р¹= 0,01

р²= 0,006

105,2±0,4

р = 0,01

р¹= 0,2

р²= 0,01

102,0±0,7

р = 0,009

р¹= 0,3

р²= 0,02

110,2±0,6

р = 0,01

р¹= 0,04

р²= 0,02

118,1±0,8

р = 0,02

р¹= 0,07

р²= 0,03

110,0±0,5

р = 0,01

р¹= 0,07

р²= 0,06

АДд

74,0±0,7

р²= 0,9

75,0±0,4

р = 0,1

р²= 0,02

61,0±0,3

р = 0,03

р¹= 0,02

р²= 0,007

64,0±0,5

р = 0,02

р¹= 0,07

р²= 0,01

60,0±0,4

р = 0,01

р¹= 0,06

р²= 0,009

69,4±0,7

р = 0,05

р¹= 0,02

р²= 0,01

71,0±0,3

р = 0,1

р¹= 0,07

р²= 0,01

62,1±0,7

р = 0,01

р¹= 0,02

р²= 0,04

ЧСС

82,2±0,4

р²= 0,4

90,2±0,8

р = 0,04

р²= 0,8

74,1±0,7

р = 0,03

р¹= 0,02

р²= 0,005

76,1±0,9

р = 0,04

р¹= 0,3

р²= 0,01

74,3±0,6

р = 0,03

р¹= 0,2

р²= 0,01

78,1±0,6

р = 0,05

р¹= 0,06

р²= 0,02

78,2±0,7

р = 0,04

р¹= 0,7

р²= 0,02

68,4±0,4

р = 0,02

р¹= 0,03

р²= 0,02

Примечание: р – по сравнению с исходными показателями

р¹– по сравнению с предыдущим этапом

р² – по с аналогичным этапом в контрольной группе

Динамика АДс, АДд и ЧСС в исследуемой группе имеет свои особенности при сравнении с исходными показателями изменения, наступающие после развития эпидурального блока, выражены и статистически значимы. При сравнении с предыдущим этапом исследования изменения, происходящие на фоне эпидурального блока незначительны и статистически незначимые. При сравнении с контрольной группой, не наблюдаются значимых перепадов гемодинамических показателей при интубации и экстубации (рисунки 1, 2, 3).

* – статистически значимые изменения

РИСУНОК 1. Сравнение показателей АДс в контрольной и исследуемой группах

* – статистически значимые изменения

РИСУНОК 2. Сравнение показателей АДд в контрольной и исследуемой группе

Исследования показали, что колебания АДс, АДд и ЧСС сопровождаются изменениями системной гемодинамики. Повышение показателей шокового индекса Альговера – Бури в контрольной группе происходит на этапах разреза на 14,9%, ИПП и ХЭ – на 11,3%. На этапе экстубации трахеи ШИ остается повышенным на 8,7%. Через 2 часа после операции, увеличение показателей ШИ достигает 23,8%.

* – статистически значимые изменения

РИСУНОК 3. Сравнение показателей ЧСС в контрольной и исследуемой группах

В свою очередь, величины ШИ в исследуемой группе повышаются на 14,7% в операционной и обусловлены, вероятно, эмоциональным фактором. В дальнейшем повышение показателей индекса Альговера – Бури на этапе ЭА достигает 21,3%, на этапах разреза и ИПП – на 18,0%, на этапе ХЭ – на 14,7%, все изменения статистически значимые. В конце операции ШИ снижается, но остается повышенным на 8,1%, относительно исходных величин. Через 2 часа после операции показатели ШИ восстанавливаются до исходных единиц (таблица 7).

Исходные величины показателей MVO₂ в контрольной и исследуемой группах находились в пределах нормы, без достоверного различия. В контрольной группе отмечается повышение показателей на этапе перевода в операционную на 13,6% и увеличение после интубации и перевода на АИВЛ на 34,3% (статистически значимые изменения), что указывает на повышение потребности миокарда в кислороде. В дальнейшем на этапах начала операции, ИПП, ХЭ и экстубации показатели остаются стабильными с недостоверным повышением (от 2,05% до 6,4%). Через 2 часа после операции показатели MVO₂ достоверно снижались на 22,3%.

Повышение показателей ШИ до статистически значимых величин в контрольной группе происходит на этапе разреза и введения троакаров, на фоне проводимой АИВЛ. Изменения обусловлены снижением АДс в результате уменьшения венозного возврата и сердечного выброса, компенсаторным механизмом в этих условиях является увеличение ЧСС. Снижение ШИ на этапах ИПП и ХЭ обусловлено постепенным нарастанием АДс, снижением ЧСС и повешением ОПСС. В конце операции, на этапе экстубации показатели ШИ незначительно снижаются за счет умеренного повышения АДс. Через 2 часа после операции повышение ШИ отмечается в результате снижения АДс, которое обусловлено, вероятно, остаточным кардиодепрессивным действием препаратов применяемых при анестезии.

Таблица 7.

Показатели ШИ и MVO₂ в контрольной и исследуемой группах на основных этапах периоперационного периода (М±m, р)

Этапы исследования

ШИ

Контр. группа,

n = 150

MVO₂

Контр. группа,

n = 150

ШИ

Исслед. группа,

n = 150

MVO₂

Исслед. группа,

n = 150

Исходное

0,63 ± 0.009

11088,2±62,1

0,61 ± 0.01

р² = 0,1

10988,2±56,2

р² = 0,09

Операционная

0,64 ± 0,03

р = 0,06

12600,9±42,6

р = 0,008

0,70 ± 0,05

р = 0,006

р² = 0,02

11520,3±72,4

р = 0,08

р² = 0,09

Интубация (контр.)

ЭА (исслед.)

0,64 ± 0,02

р = 0,06

р¹ = 0,1

14896,3±87,3

р = 0,002

р¹ = 0,006

0,74 ± 0,07

р = 0,003

р¹ = 0,05

р² = 0,006

7400,4±47,2

р = 0,002

р¹ = 0,001

р² = 0,001

Разрез

0,74 ± 0,08

р = 0,003

р¹ = 0,004

11316,2±62,2

р = 0,09

р¹ = 0,0002

0,72 ± 0,03

р = 0,004

р¹ = 0,07

р² = 0,07

7980,3±58,7

р = 0,003

р¹ = 0,09

р² = 0,002

ИПП

0,71± 0,04

р = 0,006

р¹ = 0,06

11480,8±92,3

р = 0,07

р¹ = 0,08

0,72 ± 0,02

р = 0,004

р¹ = 0,1

р² = 0,09

7548,2±59,7

р = 0,001

р¹ = 0,07

р² = 0,002

ХЭ

0,71± 0,02

р = 0,005

р¹ = 0,1

11225,0±88,4

р = 0,09

р¹ = 0,08

0,70 ± 0,04

р = 0,005

р¹ = 0,08

р² = 0,09

8580,3±67,2

р = 0,002

р¹ = 0,01

р² = 0,001

Экстубация (контр.)

Швы (исслед.)

0,69± 0,07

р = 0,01

р¹ = 0,07

11700,2±89,1

р = 0,07

р¹ = 0,08

0,66 ± 0,02

р = 0,02

р¹ = 0,04

р² = 0,06

9204,2±46,3

р = 0,003

р¹ = 0,04

р² = 0,001

ч/з 2 часа

0,78± 0,09

р = 0,002

р¹ = 0,008

8610,1±81,3

р = 0,002

р¹ = 0,003

0,61 ± 0,03

р = 0,1

р¹ = 0,02

р² = 0,001

7480,3±58,4

р = 0,001

р¹ = 0,003

р² = 0,005

Примечание: р – по сравнению с исходными показателями

р¹– по сравнению с предыдущим этапом

р² – по с аналогичным этапом в контрольной группе

Изменение ШИ в исследуемой группе имеет несколько другую динамику: повышение на этапе операционной обусловлено введением атропина и стрессовым увеличением АДс и ЧСС. Дальнейшее повышение ШИ на этапе развития эпидурального блока происходит за счет снижения ОПСС и ОЦК в физиологических пределах. Проведение инфузионной терапии компенсирует дефицит ОЦК, чему способствует повышение ОПСС на фоне создания ИПП. Эти механизмы ведут к постепенному снижению показателей ШИ, которые достигают исходных через 2 часа после операции.

Динамика изменений MVO₂в контрольной группе, представляет собой статистически значимое повышение на этапах операционной и интубации трахеи. Изменение происходит за счет повышения АДс и ЧСС, по причине выше указанных раздражителей. Снижение до статистически незначимых единиц наблюдается на всех последующих этапах оперативного вмешательства и поддерживается в основном за счет ЧСС, при постепенном снижении АДс. Данный механизм является энергетически затратным со стороны миокарда и соответственно, ведет к снижению сердечного выброса. Уменьшение показателей через 2 часа после операции, обусловлено снижением АДс, в ответ на кардиодепрессивное действие используемых препаратов.

В исследуемой группе изменения MVO₂ направлены на снижение уже на этапе операционной, благодаря центральному симпатолитическому действию клофеллина, частично компенсирующего повышение АДс, на фоне эмоционального фактора. Дальнейшее снижение MVO₂ отмечается на этапе развития эпидурального блока, обусловлено снижением АДс как следствие уменьшения ОПСС и ЧСС, в результате центрального действия анестетиков и проявление сегментарного симпатического блока ЭА. На дальнейших этапах исследования отмечается постепенный рост показателей за счет роста АДс при стабильной ЧСС, как результат инфузионной терапии. Все изменения в пределах нормальных величин.

В контрольной группе (таблица 8) исходные величины УОС и МОС составили 68,78 мл. и 5777,3 мл/мин. Динамика показателей имеет тенденцию к снижению до 57,25 мл (на 16,7%) и 5152,6 мл/мин. (на 10,8%) в операционной. На этапе интубации отмечалось снижение УОС до 58,83 мл (на 14,4%). В свою очередь, МОС незначительно повысился за счет увеличения ЧСС. В начале операции снижение УОС продолжается до 52,9 мл (23%), МОС уменьшался до 4866,3 мл/мин. (15,7%). Все изменения статистически значимые. После наложения ИПП тенденция к снижению УОС и МОС продолжается и достигает максимального – 45,32 мл (34,1%) и 4096,9 мл/мин (29%), соответственно. На этапе ХЭ и манипуляциях на тубулярных структурах наблюдалось некоторое повышение показателей УОС до 47,26 мл., но оставались сниженными на 31,2% от исходной величины. В свою очередь, показатели МОС продолжали снижаться до 3875,3 л/мин. (на 32,9%). После того как был снят ИПП и проведена экстубация, показатели УОС составили 51,85 мл и были снижены относительно исходных цифр на 21,6%. Показатели МОС повысились по сравнению с предыдущими цифрами до 4666,2 мл/мин., но оставались сниженными по сравнению с исходными на 19,2%. Через 2 часа после операции показатели УОС повысились и составляли 59,85 мл (оставались снижеными на 12,9%). Цифры МОС составляли 4908,3 мл/мин и по сравнению с исходными показателями были статистически значимо снижены на 15%.

Динамика показателей УОС и МОС в исследуемой группе была следующая. Исходные показатели находились в физиологических пределах и соответствовали контрольной группе. В операционной после премедикации наблюдалось существенное повышение УОС и МОС до 66,3 мл и 5967,2 мл/мин., соответственно на 9,3% и 20%. После развития эпидурального блока УОС достоверно увеличился до 67,0 мл (на 10,5%), а МОС несущественно снизился до 4958,4 мл/мин. (на 0,2%). На этапе начала операции УОС снизился относительно предыдущего этапа до 65,9 мл, но оставался повышенным относительно исходного на 8,6%. МОС на данном этапе незначительно повысился до 5008,3 мл/мин. (на 0,7%). На наиболее стрессовом этапе наложения ИПП показатели УОС увеличились до 67,6 мл (на 11,5%), а МОС практически оставались на прежнем уровне 5006,8 мл/мин. (выше исходных на 0,5%). Во время проведения ХЭ и манипуляций на тубулярных структурах, УОС оставался стабильным и составлял 61,1 мл (выше исходного на 0,7%). Изменения МОС в сторону незначительного снижения до 4765,2 мл/мин., на 4,1% ниже исходных показателей. На этапе наложения швов, после снятия ИПП изменения УОС и МОС незначительны, повышение на 1,5% и снижение на 3,3%, соответственно. Через 2 часа после операции показатели УОС повысились до 74,3 мл, на 22,5% относительно исходного. МОС оставался на стабильных величинах 5052,5 мл/мин. (повышен на 1,6%) (рисунок 4).

Таблица 8.

Показатели УОС (мл) и МОС (мл/мин) в контрольной и исследуемой группах на основных этапах периоперационного периода (М±m, р)

Этапы исследования

УОС

Контр. группа

n = 150

МОС

Контр. группа

n = 150

УОС

Исслед. группа

n = 150

МОС

Исслед. группа

N = 150

Исходное

68,78 ± 0,6

5777,3±32,4

60,63 ± 0,3

р² = 0,06

4971,6±34,2

р² = 0,05

Операционная

57,25 ± 0,4

р = 0,0003

5152,6±43,2

р = 0,007

66,3 ± 0,9

р = 0,02

р² = 0,004

5967,2±47,3

р = 0,003

р² = 0,006

Интуб. (контр.)

ЭА (исслед.)

58,83 ± 0,5

р = 0,002

р¹ = 0,07

5765,2±47,5

р = 0,09

р¹ = 0,006

67,0 ± 1,1

р = 0,009

р¹ = 0,08

р² = 0,007

4958,4±48,6

р = 0,1

р¹ = 0,0003

р² = 0,002

Разрез

52,9 ± 0,4

р = 0,0004

р¹ = 0,008

4866,3±37,9

р = 0,001

р¹ = 0,002

65,9 ± 0,4

р = 0,02

р¹ = 0,07

р² = 0,0009

5008,3±30,7

р = 0,09

р¹ = 0,08

р² = 0,07

ИПП

45,32 ± 0,3

р = 0,00007

р¹ = 0,003

4096,9±30,2

р = 0,0001

р¹ = 0,003

67,6 ± 1,1

р = 0,007

р¹ = 0,08

р² = 0,0001

5006,8±42,3

р = 0,1

р¹ = 0,2

р² = 0,001

ХЭ

47,26 ± 0,7

р = 0,0001

р¹ = 0,06

3875,3±33,4

р = 0,00002

р¹ = 0,04

61,1 ± 0,3

р = 0,09

р¹ = 0,01

р² = 0,0002

4765,2±48,6

р = 0,08

р¹ = 0,06

р² = 0,001

Экстуб. (контр.)

Швы (исслед.)

51,85 ± 0,9

р = 0,0004

р¹ = 0,01

4666,2±38,5

р = 0,0001

р¹ = 0,002

61,5 ± 0,7

р = 0,09

р¹ = 0,1

р² = 0,004

4804,0±42,1

р = 0,07

р¹ = 0,09

р² = 0,08

Ч/з 2 часа

59,85 ± 1,1

р = 0,005

р¹ = 0,006

4908,3±32,5

р = 0,003

р¹ = 0,002

74,3 ± 0,8

р = 0,001

р¹ = 0,002

р² = 0,0009

5052,5±42,4

р = 0,08

р¹ = 0,06

р² = 0,07

Примечание: р – по сравнению с исходными показателями

р¹– по сравнению с предыдущим этапом

р² – по с аналогичным этапом в контрольной группе

* – статистически значимые изменения.

Рисунок 4. Изменение УОС в контрольной и исследуемой группах

Анализируя, изменения показателей УОС и МОС, можно прийти к выводу, что компенсация в контрольной группе происходит в основном за счет гиперкинетического ответа сердечно-сосудистой системы и умеренной гипертензии с преимущественным повышением систолического АД – на первых двух этапах исследования. В дальнейшем, постепенное снижение УОС и МОС происходит за счет снижения ПД на фоне уменьшения показателей АДс и АДд, а так же увеличения ЧСС. Затем, наблюдалось повышение УОС и МОС на этапе экстубации, за счет увеличения АДс и соответствующего повышения ЧСС. Через 2 часа после операции, показатели УОС и МОС повышались за счет снижения АДд и ЧСС – как ответ сердечно-сосудистой системы на отсутствие факторов повышающих ОПСС в интраоперационном периоде (АИВЛ, ИПП).

Динамика показателей УОС и МОС в исследуемой группе представлена увеличением показателей после перевода пациента в операционную. На последующих этапах исследования, несмотря на достоверное снижение АДс, АДд и ЧСС (в том числе, и по сравнению с аналогичными этапами в контрольной группе), как следствие снижения ОПСС, показатели УОС и МОС более стабильны. Через 2 часа после операции отмечалось достоверное повышение УОС, относительно исходных величин, что обусловлено увеличением АДс и ПД. Показатели МОС на данном этапе, находятся на исходном уровне благодаря УОС, несмотря на достоверное снижение ЧСС по сравнению с исходными показателями и с таковыми в контрольной группе (рисунок 5).

* – статистически значимые изменения

Рисунок 5. Изменение МОС в контрольной и исследуемой группах

Показатели УИ и СИ говорят о состоянии перфузии тканей и отражают реакцию организма на воздействующие неблагоприятные факторы при анестезии и оперативном вмешательстве. Исходные величины в контрольной и исследуемой группах находились в пределах физиологической нормы и различие между ними статистически незначимое.

Показатели УИ и СИ в контрольной группе, на этапе «в операционной» снизились на 16,8% и 10,8%, соответственно. После интубации трахеи изменения касаются УИ, он остается сниженным на 14,4%. Показатели СИ повышаются до уровня исходных благодаря рефлекторному повышению ЧСС. На этапе начала операции отмечается дальнейшее снижение показателей УИ и СИ на 23% и 15,7%, соответственно. После наложения ИПП, достоверное снижение УИ и СИ достигало 30,7% и 25,4%. Во время манипуляций на тубулярных структурах и проведения ХЭ цифры УИ несколько повысились, но оставались сниженными на 27,7%, а показатели СИ продолжали снижаться на 29,4% от исходных данных. На этапе экстубации, на фоне умеренной гипертензии и тахикардии, отмечалось снижение УИ и СИ на 24,6% и 19,2%. Через 2 часа после операции показатели повысились относительно предыдущих этапов, но оставались сниженными на 13,1% и 15% относительно исходных величин. Все изменения были статистически значимые.

В исследуемой группе динамика показателей УИ и СИ составили менее выраженные колебания на этапах оперативного вмешательства, по сравнению с контрольной группой. В операционной отмечалось незначительное повышение УИ и СИ на 1,5% и 11,5%. После развития эпидурального блока показатели УИ еще незначительно повысились на 2,7%, а СИ уменьшился на 7,2% за счет снижения ЧСС. На этапе начала оперативного вмешательства отмечалось незначительное повышение УИ на 0,9%, а СИ оставался сниженным на 6,3%. После наложения ИПП, когда изменение показателей достигает максимальных величин, УИ повысился на 7,3%, а СИ незначительно снизился на 3%. Однако, на этапе ХЭ отмечалось снижение УИ и СИ на 6,4% и 10,8%. В конце операции данные УИ и СИ повысились, практически до исходных величин. Через 2 часа после операции показатели УИ повысились на 13,6%, а СИ снизился на 5,5% (таблица 9).

Динамика показателей в контрольной группе обусловлена увеличением ЧСС на фоне снижения ПД, что является менее устойчивыми компенсаторными механизмами и сопровождается более выраженным повышением МРЛЖ, по сравнению с исследуемой группой.

Таблица 9.

Показатели УИ и СИ в контрольной и исследуемой группах на основных этапах периоперационного периода (М ± m, р)

Этапы исследования

УИ мл/м²

Контр.группа

n = 150

СИ мл/м²

Контр.группа

n = 150

УИ мл/м²

Исслед.группа.

n = 150

СИ мл/м²

Исслед.группа.

n = 150

Исходное

38,3 ± 1,4

3221,3±42,3

33,8 ± 0,91

р² = 0,008

2777,4±39,4

р² = 0,003

Операционная

31,9 ± 0,97

р = 0,0002

2873,7±38,4

р = 0,007

34,4 ± 0,88

р = 0,08

р² = 0,03

3099,2±37,2

р = 0,004

р² = 0,03

Интуб.(контр.)

ЭА (исслед.)

32,8 ± 1,7

р = 0,003

р¹ = 0,07

3215,3±54,7

р = 0,1

р¹ = 0,006

34,8 ± 1,4

р = 0,07

р¹ = 0,09

р² = 0,05

2575,8±44,2

р = 0,02

р¹ = 0,01

р² = 0,0008

Разрез

29,5 ± 0,95

р = 0,0007

р¹ = 0,008

2713,3±57,9

р = 0,005

р¹ = 0,007

34,2 ± 1,2

р = 0,08

р¹ = 0,09

р² = 0,006

2601,3±49,7

р = 0,05

р¹ = 0,08

р² = 0,07

ИПП

26,5 ± 0,4

р = 0,00001

р¹ = 0,003

2401,4±54,3

р = 0,00002

р¹ = 0,006

36,3 ± 1,6

р = 0,03

р¹ = 0,05

р² = 0,0003

2691,8±48,3

р = 0,08

р¹ = 0,09

р² = 0,01

ХЭ

27,7 ± 1,2

р = 0,00006

р¹ = 0,06

2271,5±30,7

р = 0,00001

р¹ = 0,05

31,7 ± 0,98

р = 0,04

р¹ = 0,005

р² = 0,007

2475,5±29,3

р = 0,004

р¹ = 0,02

р² = 0,03

Экстуб.(контр.)

Швы(исслед.)

28,9 ± 0,83

р = 0,0005

р¹ = 0,07

2602,2±39,7

р = 0,0008

р¹ = 0,006

33,1 ± 1,3

р = 0,08

р¹ = 0,06

р² = 0,007

2582,8±32,3

р = 0,03

р¹ = 0,06

р² = 0,07

Ч/з 2 часа

33,3 ± 0,5

р = 0,004

р¹ = 0,006

2737,6±44,3

р = 0,002

р¹ = 0,07

38,5 ± 0,4

р = 0,008

р¹ = 0,006

р² = 0,006

2624,7±37,4

р = 0,07

р¹ = 0,08

р² = 0,06

Примечание: р – по сравнению с исходными показателями

р¹– по сравнению с предыдущим этапом

р² – по с аналогичным этапом в контрольной группе

Изменение показателей УИ в исследуемой группе минимальное, наблюдалось достоверное повышение на этапе ИПП в результате снижения ОПСС, а незначительное снижение СИ обусловлено несущественным урежением ЧСС, на фоне увеличения УОС. Данный вариант компенсации гемодинамических реакций имеют наиболее рациональный характер с меньшей нагрузкой на миокард.

Показатели общего периферического сосудистого сопротивления и механической работы левого желудочка изменяются под воздействием стрессорных факторов воздействующих на организм при оперативном вмешательстве. Под общим периферическим сосудистым сопротивлением (ОПСС) понимают суммарное сопротивление всех сосудов большого круга кровообращения, т.е. общее сопротивление всех параллельных сосудистых областей. Давление крови в каждый момент времени определяется ОПСС и общей объемной скоростью кровотока (т.е. сердечным выбросом). Как указано выше, наибольшее воздействие на гомеостаз оказывает не столько манипуляции на тубулярных структурах, сколько условия ИПП и АИВЛ в режиме ППНД, сопровождающиеся повышением пред– и постнагрузки на сердечную мышцу. Эпидуральная анестезия в исследуемой группе предполагает снижение ОПСС, а показатели МРЛЖ выявляют наличие нагрузки на миокард (таблица 10).

Таблица 10.

Показатели ОПСС (дин/сек см^-5) и МРЛЖ (кГм/мин) в контрольной и исследуемой группах (М ± m,р)

Этапы исследования

ОПСС

Контр.группа

n = 150.

МРЛЖ

Контр.группа

n = 150

ОПСС

Исслед.группа

n = 150

МРЛЖ

Исслед.группа

n =150

Исходное

1290,2±57,0

7330,3±86,3

1511,0±47,4

р² = 0,005

6355,7±87,3

р² = 0,004

Операционная

1591,5±46,3

р = 0,0007

7188,2±96,1

р = 0,09

1240,6±52,1

р = 0,004

р² = 0,003

7514,9±76,8

р = 0,004

р² = 0,06

Интуб.(контр.)

ЭА ( исслед.)

1289,7±58,2

р = 0,1

р¹ = 0,0006

7291,1±88,9

р = 0,1

р¹ = 0,1

1192,4±39,5

р = 0,0008

р¹ = 0,06

р² = 0,02

4989,2±49,7

р = 0,004

р¹ = 0,001

р² = 0,003

Разрез

1757,1±59,4

р = 0,0005

р¹ = 0,0004

7081,5±92,7

р = 0,07

р¹ = 0,08

1238,2±45,1

р = 0,003

р¹ = 0,07

р² = 0,00001

5285,6±58,2

р = 0,002

р¹ = 0,05

р² = 0,001

ИПП

1918,1±67,9

р = 0,0003

р¹ = 0,02

5478,7±76,3

р = 0,0002

р¹ = 0,007

1181,2±34,7

р = 0,0008

р¹ = 0,06

р² = 0,00002

5038,8±67,9

р = 0,004

р¹ = 0,06

р² = 0,06

ХЭ

1986,5±57,2

р = 0,0003

р¹ = 0,09

5551,0±85,2

р = 0,0003

р¹ = 0,08

1385,2±67,2

р = 0,01

р¹ = 0,005

р² = 0,00001

5352,1±87,3

р = 0,002

р¹ = 0,05

р² = 0,07

Экс.(контр.)

Швы (исслед.)

1678,3±56,3

р = 0,0006

р¹ = 0,001

6218,3±76,9

р = 0,002

р¹ = 0,009

1441,6±45,3

р = 0,06

р¹ = 0,07

р² = 0,003

5661,9±69,2

р = 0,007

р¹ = 0,06

р² = 0,01

Ч/з 2 часа

1356,2±48,9

р = 0,07

р¹ = 0,004

5560,1±55,6

р = 0,0004

р¹ = 0,008

1233,5±52,1

р = 0,002

р¹ = 0,003

р² = 0,03

5359,3±71,0

р = 0,002

р¹ = 0,05

р² = 0,07

Примечание: р – по сравнению с исходными показателями

р¹– по сравнению с предыдущим этапом

р² – по с аналогичным этапом в контрольной группе

Показатели ОПСС в контрольной группе, после премедикации в операционной повышались на 23,3% относительно исходных данных, а цифры МРЛЖ незначительно снизились на 1,9%. На этапе интубации показатели ОПСС и МРЛЖ оставались практически неизменными. После перевода на АИВЛ, на начальном этапе операции ОПСС повысилось на 36,2%, а показатели МРЛЖ снизились на 3,3%. Данные изменения происходят в результате повышения внутригрудного давления и снижения венозного возврата к сердцу. После наложения ИПП значения ОПСС повышаются на 48,6%, а МРЛЖ снижется на 25,2%. На этапе манипуляций на тубулярных структурах показатели ОПСС повышаются на 53%, а МРЛЖ остаются сниженными на 24,2%. В конце операции, на этапе экстубации значения ОПСС повышены на 30%, а показатели МРЛЖ снижены на 15,1%. Через 2 часа после операции ОПСС снижается, но остается повышенным на 5,1% от исходных величин. Показатели МРЛЖ остаются сниженными на 24,1% (рисунки 6 и 7).

Изменения ОПСС и МРЛЖ в исследуемой группе имели следующий характер. В операционной, после премедикации показатели ОПСС снижались на 17,9%, а МРЛЖ возрастали на 15,4%. После проведения инфузионной преднагрузки и выполнения ЭА, на фоне развития эпидурального блока цифры ОПСС и МРЛЖ снизились на 21,1% и 21,5%, соответственно. На этапе начала операции показатели ОПСС и МРЛЖ несколько повысились, но оставались сниженными на 18% и 16,8%. При наложении ИПП, несмотря на наиболее стрессорный и гемодинамически значимый этап оперативного вмешательства, цифры ОПСС и МРЛЖ были снижены на 21,8% и 20,7%. На этапе манипуляции на тубулярных структурах печени и проведения ХЭ показатели ОПСС и МРЛЖ были снижены на 8,3% и 15,7%, соответственно. В конце операции цифры ОПСС и МРЛЖ оставались сниженными на 4,5% и 10,9%. Через 2 часа после операции ОПСС и МРЛЖ были снижены на 18,3% и 15,6%.

* – статистически значимый результат.

Рисунок 6. Изменение ОПСС в контрольной и исследуемой группах

Изменения ОПСС в контрольной группе обусловлены не только нарушениями внутрибрюшного давления, но и нейроэндокринными сдвигами сопровождающимися периферической вазоканстрикцией. Увеличение ОПСС на стадии интубации обусловлены возрастанием АДс и ЧСС. Изменение показателей МРЛЖ в контрольной группе происходит в основном на этапе ИПП. Повышенные показатели на предыдущих этапах обусловлены стабильно высоким (по сравнению с исследуемой группой) САД, за счет АДс. Тот же механизм участвует в формировании показателей МРЛЖ на этапе холецистэктомии и манипуляции на тубулярных структурах. В конце операции, в отсутствии такого стрессорного фактора как ИПП, в результате проведения экстубации и перевода пациента на спонтанное дыхание происходит статистически значимое повышение показателей МРЛЖ, за счет МОС и АДс. Через 2 часа после операции отмечается достоверное снижение МРЛЖ (по сравнению с предыдущим этапом) за счет снижения САД и ЧСС.

Динамика показателей ОПСС в исследуемой группе обусловлена на начальном этапе наличием вазодилатационного эффекта клофеллина, в дальнейшем наличием эпидурального блока. Увеличение МРЛЖ после премедикации обусловлено, вероятно, снижением ОПСС на фоне действия клофеллина и следующее за этим увеличение МОС за счет повышения ЧСС. Изменение величин МРЛЖ говорят о соответствующем уменьшении нагрузки на миокард и снижении активации симпатоадреналовой системы на операционную агрессию.

* – статистически значимый результат.

Рисунок 7. Изменение МРЛЖ в контрольной и исследуемой группах

По сравнению с контрольной группой, в исследуемой группе колебания системной гемодинамики имели менее выраженный характер. Колебания УОС и МОС в контрольной группе наблюдаются уже на этапе интубации, затем после наложения ИПП, на этапе экстубации. В исследуемой группе колебания происходят на фоне развития сегментарной симпатической блокады, и повышение внутрибрюшного давления менее отражается на состоянии гемодинамики. Через 2 часа после операции, состояние системной гемодинамики в исследуемой группе находиться в более компенсированном состоянии, чем в контроле.

Оценить состояние гемодинамики в периоперационный период позволяет исследование показателей фракции выброса левого желудочка (ФВ) получаемые при эхокардиографическом исследовании (ЭхоКГ) в В и М – модальных режимах на разных этапах операции. Изучение данных показателей у пациентов старше 60 лет, компенсаторные возможности которых несколько снижены, позволяет адекватно оценить влияние операционного стресса на организм.

В контрольной (рисунок 8) группе исходные показатели ФВ составляют 68%. После ларингоскопии, интубации трахеи и перевода больного на АИВЛ отмечалось достоверное снижение ФВ на 14,6%. После наложения ИПП показатели ФВ снизились на 20,9%, в том числе, статистически достоверно по сравнению с предыдущим этапом. Через 2 часа после операции, ФВ статистически значимо повысилась по сравнению с этапом ИПП, и была несущественно сниженной на 3% относительно исходных показателей.

* – статистически значимый результат по сравнению с исходными показателями.

РИСУНОК 8. Сравнение показателей ФВ в контрольной и исследуемой группах

В исследуемой группе исходные показатели ФВ составили 69%. После проведения анестезии и развития эпидурального блока снижение ФВ на 1,4%. На этапе ИПП и манипуляции на тубулярных структурах, снижение ФВ составило на 4,3%. Через 2 часа после операции показатели возвращались к исходным. Все изменения показателей ФВ в исследуемой группе статистически незначимые относительно исходных данных, что указывало на стабильность ФВ у пожилых больных в течение всего периода обследования.

Динамика ФВ отражает изменения показателей на этапе наложения ИПП в обеих группах, но в исследуемой группе они несущественны. Уменьшение ФВ в контрольной группе отмечается также на этапе интубации трахеи и перевода на АИВЛ в режиме ППНД. Изменения обусловлены повышением внутригрудного давления и выключением из механизма венозного возврата – присасывающего компонента грудной клетки, что повышает преднагрузку на миокард. Дальнейшее снижение показателей ФВ на этапе наложения ИПП, происходит за счет механического сдавления сосудистых образований в брюшной полости, преимущественно вен из-за их более эластичной стенки. Кроме того, наблюдается повышение ОПСС. Данные факторы приводят к еще большему увеличению пред– и постнагрузки на сердце, что приводит к снижению цифр ФВ.

В исследуемой группе колебания ФВ не имеют статистически значимых изменений, по сравнения с исходными показателями.

Транспорт кислорода в организме – сложнейший процесс. Он включает множество последовательных этапов, в силу чего прочность всей цепочки определяется прочностью слабейшего ее звена. Одно из таких звеньев – насыщение венозной крови кислородом в легких. Пульсоксиметрия (SpO₂) предоставляет возможность непрерывно наблюдать лишь за одним из звеньев цепи процесса газообмена – качеством оксигенации артериальной крови в легких. Капнограмма позволяет оценить количество СО₂ в венозной крови. Наблюдение данных трендов позволяет оценить адекватность респираторной поддержки.

Таблица 11

Показатели SpO₂и EtCO₂ в контрольной и исследуемой группах на основных этапах операции (М±m, р)

Этапы

исследования

SрО₂ (%)

Контр. группа

n = 150

EtСО₂(мм.рт.ст.)

Контр. группа

n = 150

SрО₂ (%)

Исслед. группа

N = 150

EtСО₂(мм.рт.ст.)

Исслед. группа

n = 150

Исходное

98 ± 1,5

32 ± 2,6

98 ± 1,7

р² = 0,000

35 ± 2,0

р² = 0,06

Операционная

97 ± 1,8

р = 0,09

35 ± 1,9

р = 0,02

98 ± 1,2

р = 0,2

р² = 0,09

36 ± 0,9

р = 0,08

р² = 0,07

Интубация (ЭА)

96 ± 2,3

р = 0,08

р¹ = 0,09

38 ± 1,3

р = 0,004

р¹ = 0,03

97 ± 1,7

р = 0,08

р¹ = 0,08

р² = 0,09

34 ± 1,9

р = 0,07

р¹ = 0,06

р² = 0,009

Разрез

98 ± 0,9

р = 0,1

р¹ = 0,08

36 ± 2,4

р = 0,008

р¹ = 0,05

95 ± 0,9

р = 0,07

р¹ = 0,08

р² = 0,06

38 ± 1,3

р = 0,02

р¹ = 0,01

р² = 0,05

ИПП

96 ± 0,7

р = 0,09

р¹ = 0,08

35 ± 2,1

р = 0,02

р¹ = 0,07

94 ± 0,7

р = 0,06

р¹ = 0,09

р² = 0,08

33 ± 2,4

р = 0,05

р¹ = 0,004

р² = 0,05

ХЭ

98 ± 1,1

р = 0,1

р¹ = 0,07

39 ± 1,9

р = 0,001

р¹ = 0,009

96 ± 0,5

р = 0,07

р¹ = 0,08

р² = 0,07

34 ± 2,1

р = 0,08

р¹ = 0,07

р² = 0,005

Экстуб. (швы)

95 ± 0,8

р = 0,07

р¹ = 0,08

40 ± 2,6

р = 0,0007

р¹ = 0,08

97 ± 0,9

р = 0,09

р¹ = 0,08

р² = 0,07

34 ± 1,8

р = 0,07

р¹ = 0,1

р² = 0,004

Ч/з 2 часа

98 ± 1,2

р = 0,1

р¹ = 0,08

34 ± 2,2

р = 0,05

р¹ = 0,004

98 ± 0,4

р = 0,2

р¹ = 0,07

р² = 0,1

32 ± 1,3

р = 0,01

р¹ = 0,05

р² = 0,04

Примечание: р – по сравнению с исходными показателями

р¹– по сравнению с предыдущим этапом

р² – по с аналогичным этапом в контрольной группе

В контрольной группе, благодаря АИВЛ, эти показатели заведомо более стабильны. Сравнение показателей SpO₂и EtCO₂проводились больше для исследования состояния системы дыхания в исследуемой группе, на фоне спонтанного дыхания.

В контрольной группе исходные величины составили: SpO₂ – 98%, EtCO₂ – 32,4 мм.рт.ст. На операционном столе отмечалось недостоверное снижение SpO₂ на 0,9% и статистически значимый подъем EtCO₂ на 8,6% (таблица 11). После вводного наркоза и интубации трахеи отмечалось недостоверное снижение SpO₂на 2% и статистически значимое повышение EtCO₂на 15,8%.

Таблица 12

Показатели ЧДД и ДО в контрольной и исследуемой группах на основных этапах операции (М±m, р)

Этапы

исследования

ЧДД (n)

Контр. группа

n = 150

ДО (мл/кг)

Контр. группа

n = 150

ЧДД (n)

Исслед. группа

N = 150

ДО (мл/кг)

Исслед. группа

n = 150

Исходное

14,7 ± 0,9

11,8 ± 0,9

15,1 ± 0,4

р² = 0,08

12,3 ± 0,2

р² = 0,06

Операционная

16,4 ± 0,1

р = 0,02

13,7 ± 0,6

р = 0,06

17,2 ± 0,1

р = 0,06

р² = 0,004

12,9 ± 0,6

р = 0,02

р² = 0,04

Интубация (ЭА)

15,2 ± 0,7

р = 0,07

р¹ = 0,05

12,7 ± 0,3

р = 0,04

р¹ = 0,04

15,4 ± 0,9

р = 0,04

р¹ = 0,08

р² = 0,05

11,7 ± 0,8

р = 0,05

р¹ = 0,06

р² = 0,05

Разрез

15,2 ± 0,7

р = 0,03

р¹ = 0,000

12,7 ± 0,3

р = 0,04

р¹ = 0,000

16,6 ± 0,7

р = 0,04

р¹ = 0,03

р² = 0,04

12,1 ± 0,9

р = 0,02

р¹ = 0,04

р² = 0,02

ИПП

15,2 ± 0,7

р = 0,03

р¹ = 0,000

12,7 ± 0,3

р = 0,04

р¹ = 0,000

18,6 ± 0,2

р = 0,06

р¹ = 0,04

р² = 0,08

10,9 ± 0,7

р = 0,07

р¹ = 0,06

р² = 0,08

ХЭ

15,2 ± 0,7

р = 0,03

р¹ = 0,000

12,7 ± 0,3

р = 0,04

р¹ = 0,000

18,2 ± 0,3

р = 0,07

р¹ = 0,04

р² = 0,08

11,2 ± 0,6

р = 0,06

р¹ = 0,005

р² = 0,05

Экстуб. (швы)

12,3 ± 0,6

р = 0,06

р¹ = 0,08

11,2 ± 0,4

р = 0,03

р¹ = 0,05

14,4 ± 0,8

р = 0,03

р¹ = 0,02

р² = 0,07

12,6 ± 0,1

р = 0,04

р¹ = 0,05

р² = 0,003

Ч/з 2 часа

18,1 ± 0,5

р = 0,06

р¹ = 0,07

11,9 ± 0,6

р = 0,002

р¹ = 0,04

14,5 ± 0,1

р = 0,03

р¹ = 0,02

р² = 0,06

13,9 ± 0,5

р = 0,06

р¹ = 0,04

р² = 0,07

Примечание: р – по сравнению с исходными показателями

р¹– по сравнению с предыдущим этапом

р² – по с аналогичным этапом в контрольной группе

На этапах разрезов, введения троакаров и наложения ИПП достоверных изменений наблюдаемых показателей не наблюдалось. На этапе холецистэктомии и извлечения резецированных тканей отмечалось достоверное увеличение EtCO₂ на 21,8%. Показатели SpO₂на этом этапе оставалась без изменений. Этап экстубации выявил снижение SpO₂ на 3,6% и повышение EtCO₂на 23%, данные колебания объясняются переводом пациента на спонтанное дыхание. Через 2 часа после операции показатели SpO₂ равнялись исходным, а EtCO₂оставалось повышенным на 4,9%.

В исследуемой группе исходные показатели SpO₂и EtCO₂составили 98% и 35 мм рт.ст., соответственно. Такие же величины были при переводе больного в операционную. После проведения анестезии и развитии эпидурального блока показатели SpO₂несущественно снизились на 1%, а EtCO₂на 2,8%. На этапе разрезов и введения троакаров отмечалось снижение SpO₂на 3% и статистически значимое повышение EtCO₂на 8,5%. Наложение ИПП вызывало снижение SpO₂на 4%, EtCO₂ оставалось без изменений. Холецистэктомия, манипуляции на тубулярных структурах и наложение швов – данные этапы операции сопровождались несущественным снижением SpO₂на 2% и EtCO₂на 2,8%. Через 2 часа после операции показатели SpO₂ возвращались к исходным, а EtCO₂оставалось сниженным на 8,5%.

Изменение показателей SpO₂и EtCO₂в контрольной группе наблюдается после ларингоскопии и интубации трахеи, вероятно, из-за периода апноэ неизбежно наблюдающегося во время этих манипуляций. После перевода пациента на АИВЛ отмечается компенсация данных изменений, хотя показатели EtCO₂ остаются достоверно повышенными. Этап наложения ИПП приводит к статистически незначимому снижению SpO₂ и постепенному достоверному снижению уровня EtCO₂ по сравнению с исходными показателями. Колебания наблюдаемых величин на данном этапе происходят из-за снижения эффективности работы сердца и сопутствующему этому снижению объема легочного кровотока, чему способствует повышение ОПСС. Во время проведения ХЭ и манипуляций на тубулярных структурах, в условиях продолжающейся АИВЛ происходит подъем SpO₂ до исходных величин. Повышение EtCO₂ на данном этапе, обусловлено, вероятно, всасыванием СО₂ из брюшной полости. Повышение EtCO₂ и снижение SpO₂ в конце операции связано с переводом пациента на спонтанное дыхание.

Изменение показателей SpO₂и EtCO₂ в исследуемой группе происходили с меньшей амплитудой колебания по сравнению с контролем. До этапа начала операции достоверных изменений не наблюдалось. В начале операции отмечалось недостоверное снижение SpO₂ и достоверное повышение EtCO₂ в результате достижения необходимого уровня седации, чему в большей или меньшей степени сопутствует снижение дыхательного объема. На этапе наложения ИПП, повышенное внутрибрюшное давление приводит к снижению экскурсии диафрагмы, что сопровождается недостоверным снижением SpO₂, и достоверным уменьшением EtCO₂. Изменения обусловлены присоединением к дыхательному механизму вспомогательной мускулатуры и переход на преимущественно грудное дыхание, что сопровождается физиологичным увеличением ЧДД. Во время проведения ХЭ происходит увеличение SpO₂, а показатели EtCO₂ находились в пределах исходных величин. В конце операции, восстановление нормального внутрибрюшного давления и минимальная седация приводят к быстрому восстановлению показателей до исходных величин (таблица 12).

В изучаемой литературе есть указания, что повышение РаСО₂ происходящее за счет резорбции углекислого газа из брюшной полости и наблюдается в среднем через 1 час карбоксиперитонеума. Среднее время оперативного вмешательства в исследуемой группе не превышает этого условного временного барьера и позволяет компенсировать данное явление с помощью спонтанного дыхания.

РИСУНОК 9. Сравнение показателей РаО₂ в контрольной и исследуемой группах

Для контроля неинвазивного мониторинга показателей дыхания нами проведено исследование РаО₂ у пациентов старше 60 лет, в группах с ТВВА и ЭА со спонтанным дыханием. Цель исследования была прежней, оценить адекватность спонтанного дыхания у пациентов с повышенным риском и меньшими компенсаторными возможностями. Исходные показатели в контрольной группе составили 88 мм рт.ст., в исследуемой группе исходный уровень РаО₂составлял 87 мм рт.ст (рисунок 9). После вводного наркоза и интубации трахеи в контрольной группе РаО₂осталось без изменений. В исследуемой группе уровень РаО₂после развития эпидурального блока и введения гипноидного препарата снизилось на 2,2%. Наложение ИПП и манипуляции на тубулярных структурах в контрольной группе вызывало снижение показателей на 5,6%, а в исследуемой группе на 8%. Через 2 часа после операции показатели РаО₂в контрольной группе повысились, но оставались ниже исходных на 3,4%. В исследуемой группе через 2 часа после операции показатели РаО₂ возвращались к исходным.

Изменения РаО₂ в исследуемой группе были более выраженными, особенно на этапе ИПП и манипуляции на тубулярных структурах, но находились в пределах возрастной нормы и восстанавливались до исходных на последнем этапе исследования. Показатели РаО₂ в контрольной группе через 2 часа после операции оставались сниженными на 3,4% от исходных и на 2,2% по сравнению с исследуемой группой.

Стрессорное воздействие на организм операционной травмы приводит к нейроэндокринной напряженности, которая сопровождается первичной вазоконстрикторной реакцией нейрогенного происхождения. В дальнейшем ответ организма подкрепляется активацией гуморального стресс-ответа системы надпочечников, что сопровождается снижением микроциркуляции и нарушением снабжения тканей кислородом. Эти изменения сопровождаются сдвигом кислотно-щелочного гомеостаза организма с развитием явлений метаболического ацидоза и алкалоза.

Для оценки состояния организма в данном аспекте, нами предпринята попытка исследования состояния кислотно-щелочного равновесия (КЩР) у пациентов старше 60 лет в контрольной и исследуемой группах. Теоритической обоснованностью данного наблюдения является то что, наличие эффекта вазодилатации на фоне действия клофеллина в премедикации и эпидурального блока должны компенсировать кислотно-щелочное равновесие при наличии спонтанного дыхания в исследуемой группе, в сравнении со стабильным дыхательным объемом и минутной вентиляцией при АИВЛ в контрольной группе.

Таблица 13

Показатели КЩР в контрольной группе (М ± m, р)

Этапы исследования

рН

n = 25

ВЕ

ммоль/л

n = 25

рСО₂

mm Hg

n = 25

НСО₃

ммоль/л

n = 25

До

операции

7,43 ± 0,02

0,47 ± 0,15

39,44 ± 0,42

24,64 ± 0,19

Интубация трахеи

7,42 ± 0,04

р = 0,1

0,39 ± 0,19

р = 0,02

42,72 ± 0,72

р = 0,03

25,56 ± 0,18

р = 0,08

ИПП

7,39 ± 0,03

р = 0,08

р¹ = 0,09

0,56 ± 0,37

р = 0,03

р¹ = 0,01

40,24 ± 0,53

р = 0,08

р¹ = 0,04

24,78 ± 0,21

р = 0,07

р¹ = 0,06

Ч/з 2 часа

7,44 ± 0,02

р = 0,09

р¹ = 0,07

0,78 ± 0,33

р = 0,001

р¹ = 0,002

40,17 ± 0,51

р = 0,09

р¹ = 0,1

23,84 ± 0,31

р = 0,07

р¹ = 0,02

Примечание: р – по сравнению с исходными показателями

р¹– по сравнению с предыдущим этапом

В контрольной группе статистически значимых изменений цифр кислотно-щелочного равновесия не выявлено. Незначительные колебания показателей рСО₂, ВЕ, НСО₃наблюдались на этапе интубации и ИПП. Изменения находились в пределах нормальных величин, статистически незначимые. Через 2 часа после операции отмечалось достоверное повышение показателей ВЕ и НСО₃ (таблица 13).

В свою очередь, изменения показателей кислотно-щелочного равновесия в исследуемой группе так же, не имели статистически значимых отклонений от исходных величин. Основные отклонения в пределах нормальных величин наблюдались на этапе ИПП и касались в основном избытка оснований (ВЕ). Тенденция сдвига величин наблюдалась в сторону компенсированного дыхательного ацидоза (таблица14).

Наметившаяся динамика изменений может говорить о предполагаемых тенденциях метаболических реакций во время оперативного вмешательства. Наибольшие статистически значимые изменения происходили со стороны ВЕ в обеих группах, но в исследуемой отмечалась большая амплитуда изменений. При этом уровень истинного бикарбоната и рН оставались без достоверных изменений. Динамика изменений рСО₂ соответствовала изменениям EtCO₂, т.е. наибольшее повышение в контрольной группе отмечалось на этапе интубации, а в исследуемой группе на этапе ИПП. Достоверных изменений рН, как показателя компенсации метаболических и дыхательных сдвигов, в обеих группах не наблюдалось.

Таблица 14

Показатели КЩР в исследуемой группе (М ± m, р)

Этапы исследования

рН

n = 25

ВЕ

ммоль/л

n = 25

рСО₂

mm Hg

n = 25

НСО₃

ммоль/л

n = 25

До перации

7,39 ± 0,05

р² = 0,09

0,49 ± 0,11

р² = 0,06

41,24 ± 0,51

р² = 0,07

24,64 ± 0,19

р² = 0,1

ЭА

7,41 ± 0,02

р = 0,08

р² = 0,09

0,54 ± 0,14

р = 0,007

р² = 0,004

41,72 ± 0,64

р = 0,08

р² = 0,09

24,56 ± 0,18

р = 0,2

р² = 0,06

ИПП

7,38 ± 0,03

р = 0,09

р¹ = 0,08

р² = 0,1

0,58 ± 0,17

р = 0,009

р¹ = 0,04

р² = 0,06

43,54 ± 0,43

р = 0,05

р¹ = 0,06

р² = 0,02

25,12 ± 0,11

р = 0,08

р¹ = 0,09

р² = 0,004

Ч/з 2 часа

7,40 ± 0,02

р = 0,08

р¹ = 0,07

р² = 0,07

0,68 ± 0,23

р = 0,0002

р¹ = 0,002

р² = 0,00001

41,19 ± 0,71

р = 0,1

р¹ = 0,08

р² = 0,07

24,67 ± 0,21

р = 0,1

р¹ = 0,09

р² = 0,07

Примечание: р – по сравнению с исходными показателями

р¹– по сравнению с предыдущим этапом

р² – по с аналогичным этапом в контрольной группе

Лапароскопическая холецистэктомия сопровождается выраженным болевым синдромом с сопутствующими изменениями со стороны организма, несмотря на значительное ограничение боли в виду применения малоинвазивной техники и соответственно, уменьшения патофизиологического действия со стороны операционного поля.

По данным литературы, а также на основании собственных исследований, можно утверждать, что ЛХЭ приводит к существенным сдвигам гомеостаза организма пациента. Малоинвазивной техника ЛХЭ может называться лишь условно, т.к. изменения гемодинамики, дыхания, кислотно-щелочного состояния имеют место в большей или меньшей степени. Стрессорные факторы восдействующие на организм в результате данного оперативного вмешательства, достаточно хорошо переносяться пациентами с низким анестезиологическим риском. В виду распространения техники и накопления опыта, все чаще и чаще создается необходимость проведения ЛХЭ у пациентов с высоким риском. Современные знания патофизиологических изменений просходящих на фоне создания пневмоперитонеума, сопровождающиеся нарушением кровообращения и резорбцией СО₂ из брюшной полости говорят о возможности развития опасных и даже фатальных осложнений у данной категории пациентов со сниженными компенсаторными возможностями организма. Сущетсвующие на данный момент базовые анестезиологические пособия, заведомо предпологают миоплегию и АИВЛ. Проведение АИВЛ, бесспорно, обеспечивает надежную респираторную поддержку, но обладает таким отрицательным свойством как повышение внутригрудного давления и выключение из механизма компенсации кровообращения присасывающего компонента грудной клетки. Данные условия повышают преднагрузку на миокард, а ИПП и стресс-реакция на операционную травму – постнагрузку, что снижает УОС.

Современные анестетики и вспомогательные препараты позволяют компенсировать данные изменения, но у пациентов с сопутствующими заболеваниями не всегда наблюдается положительный результат. Кроме того, ларингоскопия и интубация, а также экстубация сопровождаются дополнительными гемодинамическими и прессорными реакциями со стороны организма. Следует, тем не менее, отметить, что базовая анестезия является вполне адекватной и позволяет создать удовлетворительные условия для проведения оперативного вмешательства, но не позволяет в полной мере предупредить развитие нежелательных изменений в организме пациента. Однако, компенсация двух взаимоусиливающих кардиодепрессивных факторов: ИПП и повышение внутригрудного давления при АИВЛ, является неотьемлимой частью работы анестезиолога при лапароскопических операциях. Предложенный нами способ анестезиологического пособия выключает из схемы такой кардиодепрессивный фактор, как АИВЛ. Условия спонтанной вентиляции и снижения ОПСС на фоне надсегментарного симпатического блока клофелином и сегментарного симпатического блока при помощи ГЭА, позволяет адекватно активировать компенсаторно-адаптационные механизмы организма пациента в отношении основных неблагоприятных факторов воздействующих во время лапароскопического оперативного вмешательства.

Целью нашего исследования не являлось доказать преимущество одного вида анестезии над другим. Все положительные и отрицательные моменты выше указанных анестезиологических пособий общеизвестны, и только специалистам с их набором практических навыков, выбирать приемлемый способ для применения у конкретного больного.

На основании результатов проведенных исследований, сравнительного анализа изменений, происходящих в организме пациента при ТВВА и ГЭА со спонтанным дыханием и премедикацией с клофелином и кетоналом, без применения опиоидных анальгетиков, мы приходим к следующим выводам.

Выводы

Разработанный метод анестезиологического пособия в виде грудной эпидуральной анестезии со спонтанным дыханием в сочетании с клофелином и нестероидными противоспалительными препаратами без применения наркотических анальгетиков не имеет отрицательных проявлений при клиническом применении, позволяет эффективно проводить адекватную анестезиологическую защиту пациента от стрессорных факторов, возникающих во время проведения лапароскопической холецистэктомии.
Внедрение в практику методики анестезиологического пособия в виде ЭА в сочетании с клофелином с сохранением спонтанного дыхания обеспечивает сглаживание нежелательных стрессорных изменений и колебаний гомеостаза больных при лапароскопических холецистэктомиях.
В группе больных с предлагаемой эпидуральной анестезией без наркотических анальгетиков, в результате симпатодепримирующего действия клофеллина и сегментарного симпатического блока ЭА, происходит благоприятная компенсация гемодинамических сдвигов со стабильными цифрам УОС, УИ, МОС и СИ и снижением ОПСС, что уменьшает нагрузку на сердце. Показатели внешнего дыхания сохраняются в пределах физиологических колебаний. При проведении тотальной внутривенной анестезии по стандартной методике, за счет увеличения АДс и ЧСС, на фоне увеличения ОПСС нагрузка на миокард возрастает, что приводит к значительному снижению УОС, МОС, УИ и СИ.
У больных пожилого и старого возраста, оперированных под эпидуральной анестезией со спонтанным дыханием, на протяжении всего исследования ФВ остается в пределах исходных показателей, в то время как при стандартной внутривенной анестезии она значительно снижается (максимально на 17.4% в период карбоперитонеума). Показатели напряжения кислорода в артериальной крови и кислотно-щелочного состояния при обеих методиках анестезии остаются в пределах физиологических колебаний.

Практические рекомендации

Применение клофелина в анестезиологической практике производиться с учетом общепринятых показаний и противопоказаний к указанному препарату. Относительными противопоказаниями к применению клофелина являются выраженная гипотония, гиповолемия и декомпенсация системного кровообращения. Кроме того, клофелин следует применять с особенным вниманием у пациентов с тяжелыми изменениями церебральных сосудов и больных с депрессиями, выраженной сопутствующей патологией.
При назначении кетонала не следует забывать, что наряду с анальгетическим и противовоспалительным действием НПВП могут приводить к побочным явлениям и осложнениям: раздражению и эрозированию слизистой желудка, снижению функции почек, повышенной кровоточивости. Возможны аллергические реакции на НПВП разной степени тяжести, включая бронхоспазм. Противопоказанием к назначению НПВП являются амнестические данные об аллергических проявлениях на какой-либо препарат этого ряда, язвенная болезнь с частыми обострениями, тяжелое нарушение функции почек или печени, беременность и кормление грудью. Ограничением служит бронхиальная астма.
Противопоказаниями для применения ЭА является:

отказ пациента от метода;
гемофилия;
приобретенный геморрагический диатез;
обменные переливания крови с потерей ее компонентов, гемморагический шок: а) фибриноген менее 1,2 г/л; б) тромбоциты менее 140000 в 1 мм²;
антикоагулянтная терапия (исключение: малые дозы гепаринизации под контролем свертывающей системы крови);
тяжелое истощение;
инфекция в области места пункции;
сепсис;
гидроцефальный синдром;
состояние после недавно перенесенного инфаркта миокарда, АV-блок III степени, пороки сердца;
терапия бета-блокаторами, ингибиторами МАО;
метастазы в позвоночник;

После премедикации и перевода пациента в операционную, на фоне нарастающего эффекта клофелина, проводиться инфузионная подготовка с помощью кристаллоидных растворов (физ. р-р, 5% р-р глюкозы) в дозе 13 – 16 мл/кг. Эти мероприятия позволяют избежать выраженных колебаний гемодинамики после возникновения сегментарного симпатического блока.
Уровень проведения пункции эпидурального пространства Th₇– Th₉, просвет иглы ,,вниз” на уровне пункции вводится анекаин в дозе 25-50мг., затем проводится разворот иглы просветом ,,вверх” и после проведения повторной пробы на потерю сопротивления, устанавливается эпидуральный катетер. После фиксации катетера, пациент укладывается горизонтально на спину. Затем фракционно по 80 – 100мг производиться введение лидокаина (общая доза 200 мг). Фракционное введение позволяет компенсировать объем ОЦК и сопоставить начало действия анекаина с лидокаином. Анестетик введенный на уровне пункции обеспечивает обезболивание и моторный блок передней брюшной стенки, лидокаин введенный выше пункции обеспечивает анальгезию нейро-вегетативных образований на уровне диафрагмы.
Проводимый периоперационный мониторинг гемодинамики (АДс, АДд, ЧСС) и дыхания (SpO₂, EtCO₂) обязателен и позволяет наблюдать за состоянием пациента. Кроме того, контроль EtCO₂ во время спонтанного дыхания через силиконовую маску позволяет контролировать не только уровень показателя, но и по форме капнограммы предположить адекватность дыхания и четко указать ЧДД.

РЕЗЮМЕ:

Впервые показано, что эпидуральная анестезия в сочетании с клофелином с сохраненным спонтанным дыханием может являться методом выбора анестезиологических пособий, применяемых при лапароскопических холецистэктомиях.

Предлагаемая методика анестезиологического пособия может быть использована в большинстве оперативных вмешательств по поводу ЛХЭ, включая пожилых и старых пациентов с сопутствующей соматической патологией, в виду меньших стрессорных воздействий со стороны самой анестезии, вообще, и более выраженной интраоперационной анальгезии, в частности. Спонтанное дыхание без его депрессии наркотическими анальгетиками и высокими дозами барбитуратов, позволяет подключать естественные моторно-дыхательные компенсаторные механизмы борьбы с повышением внутрибрюшного давления при наложении карбоксиперитонеума, что положительно отражается на состоянии центральной и периферической гемодинамики, метаболизма больных.

Перейти к содержанию книги «Усмирение боли»

Коррекция окислительного стресса в периоперационном периоде

Posted on 29.03.201605.05.2026 by GlavVrach

Перейти к содержанию книги «Усмирение боли»

Глава 5. Коррекция окислительного стресса в периоперационном периоде (совместно с Фалевко П.Ю.)

Симпатоадреналовая реакция, активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы с увеличением секреции стрессорных гормонов на хирургическую стимуляцию, действие анестетиков, интубация трахеи, ИВЛ, кровопотеря, изменения водно-электролитного равновесия, кислотно-щелочного баланса и температуры тела – все эти факторы вызывают в организме каскад системных отрицательных патологических реакций в ответ на хирургический стресс.

Нельзя не учитывать, что подавляющее большинство анестетиков (ингаляционных и неингаляционных) оказывает определенное негативное влияние на сердечно-сосудистую, дыхательную деятельность, систему кроветворения, обладают нефротоксичностью, гепатотоксичностью, церебротоксичностью, а основной мишенью для них служит ЦНС, как наиболее чувствительная к дефициту кислорода, лишенная собственных систем антиоксидантной защиты. Во время наркоза мозговая ткань страдает вследствие прямого воздействия препаратов и опосредованно, за счет влияния на основные системы жизнеобеспечения (дыхание, кровообращение, метаболические процессы). Изменение показателей внешнего дыхания, гемодинамики, неадекватная перфузия в условиях общей анестезии — основные факторы риска развития гипоксии, ишемии.

Срыв регуляторных систем приводит к избыточной генерации активных форм кислорода, угнетению системы антирадикальной защиты с развитием окислительного стресса. Окислительный стресс является патогенетической основой изменения проницаемости клеточных мембран, функционирования мембрансвязанных ферментов и, в конечном итоге, приводит к тяжелым нарушениям клеточного метаболизма.

По среднестатистическим данным примерно у 9% оперируемых пациентов отмечается хотя бы одно интраоперационное осложнение: аритмия, гипотензия, неадекватная вентиляция легких, которые усугубляют гипоксию, а в совокупности с операционной травмой — окислительный стресс.

В организме существует физиологически нормальный уровень свободнорадикальных процессов и перекисного окисления липидов (ПОЛ), необходимый для регулирования липидного состава, проницаемости мембран, течение ряда биосинтетических процессов. Контроль над синтезом активных форм кислорода (АФК) осуществляет сложная, многоуровневая система антиоксидантной защиты (АОЗ), поэтому в нормальных условиях существует некое равновесное состояние между АОЗ и интенсивностью свободнорадикальных реакций. Срыв регуляторных систем приводит к избыточной генерации АФК, угнетению системы АОЗ, увеличению свободнорадикального окисления (СРО).

Свободнорадикальные процессы приводят к существенному изменению белковых и липидных компонентов плазматической мембраны, что не может не сказаться на её функционировании.

Активные фракции кислорода являются сильными окислителями и могут вызывать необратимые изменения в структуре нуклеиновых кислот, белков липидов, инициировать цепную реакцию ПОЛ, с образованием свободных радикалов (СР). Лабораторные данные о состоянии АОЗ и уровне свободнорадикальных процессах в биологических объектах могут нести важную информацию о глубине и степени выраженности патологического процесса.

Одним из перспективных методов, позволяющих оценить состояние АОЗ и интенсивность перекисных процессов, является хемилюминесцентный (ХЛ) анализ. Хемилюминесцентный метод является объективным при определении качественного и количественного спектра и интенсивности процессов свободнорадикального окисления и параметров антиоксидантной системы.

В режиме реального времени он позволяет интраоперационно «видеть» степень уровня нарушений в системе потребления кислорода, чтобы в последующем эффективно бороться с патологическими реакцими и постгипоксическими нарушениями, контролировать адекватность анестезиологического пособия.

В итоге, одной из актуальных проблем клинической анестезиологии является усовершенствование методов анестезиологического пособия, основой которого является не только защита пациента от болевой импульсации, но и применение дополнительных фармакологических препаратов, способных эффективно предупреждать негативные вегетативные и нейроэндокринные реакции организма на операционную травму, а также обладать антигипоксическими и антиоксидантными свойствами.

В последние десятилетия во всем мире отмечается неуклонный рост числа больных с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) (Б.С. Брискин, 1997; P.A. Clavien, J.R. Sanabria, G. Mentha et al., 1992). При плановом хирургическом лечении не осложненной ЖКБ, послеоперационная летальность минимальна (0,2-0,3%), но при возникновении осложнений ЖКБ летальность составляет 0,5-3,2% (А.С. Ермолов, 1997). ЖКБ — это полиэтиологическое и многостадийное заболевание, течение которого сопровождается эндотоксикозом, проявлением которого являются нарушения в системах перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной системы (АОС) (Ю.С. Винник, Л.В. Кочетова, Д.В. Черданцев и др., 2008).

В настоящее время известно, что эндокринные, метаболические и воспалительные реакции, возникающие в организме во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде, сопровождаются активацией ПОЛ (В.А. Барабай, 1998; Servin А., Pommereau R., Rowan C. 1990). Анестезиологическое пособие, защищая больного от операционного стресса, также, вероятно, способно воздействовать на процессы ПОЛ и АОС (В.Д. Малышев, А.Ф. Потапов, 1994). Срыв регуляторных систем больных приводит к избыточной генерации активных форм кислорода (АФК), угнетению системы антирадикальной защиты с развитием окислительного стресса (ОС).

Окислительный стресс является патогенетической основой критических состояний, изменения проницаемости клеточных мембран, функционирования мембраносвязанных ферментов и, в конечном итоге, приводит к тяжелым нарушениям клеточного метаболизма (С.С.Белоусов с соавт., 1998).

Назрела необходимость поиска таких методик анестезии, которые модулируют собственные стресс-лимитирующие системы организма и обеспечивают хороший уровень нейровегетативной стабилизации и эффективную антирадикальную защиту в ходе оперативного вмешательства. Сочетанное воздействие на опиоидную систему — даларгином и на антиоксидантную – мексидолом должно способствовать улучшению функционального состояния гомеостаза в ходе оперативного вмешательства, уменьшить количество периоперационных осложнений.

В ряде работ показана необходимость применения в качестве комонентов анестезиологической защиты даларгина — синтетического аналога нейропептида лейэнкефалина, содержащего ключевую последовательность аминокислот всех опиоидов (тирозин-глицин-глицин-фенилаланин), который является неселективным агонистом мю- и сигма-рецепторов. Этот препарат обладает выраженным стресс-протективным действием, стабилизирует гемодинамику, улучшает реологические свойства крови, ингибирует чрезмерные гормональные реакции, повышает устойчивость организма к гипоксии, предупреждает нарушения в системе микроциркуляции.

В общедоступной литературе нет сведений о возможности использования в анестезиологической практике в периоперационном периоде мексидола (2-этил-6-метил-3-оксипиримидина сукцината), который является ингибитором свободных радикалов и мембранопротектором, атигипоксантом и седатиком. Не изучено также совместное применение даларгина и мексидола у больных с патологией билиарной системы при проведении плановых и экстренных холецистэктомий, выполненных по жизненным показаниям.

Цель исследования – изучить степень активности системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы в течение периоперационного периода у хирургических больных с высоким анестезиологическим риском, оперированных по поводу желчнокаменной болезни и повысить интраоперационную защиту, путем выбора методики анестезии, обеспечивающей высокий уровень антиоксидантной-антигипоксантной защиты, способствуя этим улучшению результатов лечения данной категории больных.

Материалы и методы исследования. Данная работа основана на результатах исследования у 90 пациентов с желчнокаменной болезнью, которым была выполнена холецистэктомия под тотальной внутривенной анестезией. Методика использования мексидола и даларгина применялась с учетом общепринятых показаний и противопоказаний.

Среди обследованных было 24 мужчин (26,6%) и 66 женщины (73,4%) в возрасте от 40 до 78 лет. Средний возраст больных в контрольной группе (КГ) составил 58±1,3 лет, в исследуемых ИГ (с мексидолом и мексидолом + даларгином) – 62,6±1,2 и 57±1,3 соответственно. Статистического значимого различия по возрасту между группами не было (p>0,25). Масса тела больных КГ – 88±0,41 кг, в ИГ-х – 90±0,44 кг – 91±0,43 кг, соответственно, без достоверного различия между группами (p>0,25).С объективным статусом тяжести анестезиологического риска по классификации американского общества анестезиологов было больных по (ASA) II — 25 человек (83,3%), III — 5 человек (16,7%).

Всем пациентам была выполнена операция холецистэктомия из «мини-доступа» в условиях многокомпонентной внутривенной анестезии с тотальной миоплегией и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).

Премедикация включала в себя в/м введение за 30 минут до операции следующих препаратов: промедол в дозе 0,3±0,001 мг/кг, атропин – 0,07±0,0001 мг/кг, димедрол – 0,14±0,002 мг/кг.

Больным всех групп индукцию в анестезию проводили в/в введением реланиума в дозе 0,14±0,001 мг/кг, тиопентала натрия – 6,5±0,09 мг/кг, фентанила – 2,64±0,05 мкг/кг. Интубация трахеи проводилась после создания полной миоплегии дитилином 2,02±0,03 мг/кг, ИВЛ в условиях миорелаксации ардуаном в дозе 0,04±0,005 мг/кг/час.

Поддержание анестезии больным всех групп: реланиум – 0,12±0,002 мг/кг, фентанил – 2,44±0,05 мкг/кг, дроперидол – 0,04±0,002 мг/кг, тиопентал натрия – 2,86±0,07 мг/кг, кетамин — 1-1,3±0,05 мг/кг/. Больным всех групп проводилась инфузия кристаллоидов, коллоидов.

Таблица 1

Распределение исследованных больных по группам

Название группы, количество больных	Характеристика анестезиологического пособия	Методика интраоперационной коррекции окислительного стресса
Контрольная группа, n – 30, № 1	Анестезиологическое пособие — ТВА	НЕ проводилась
Исследуемая группа, n – 30, № 2	Анестезиологическое пособие + Мексидол	Мексидол 250 мг на 200 мл физ.р-ра в/в со скоростью 60 капель/минуту (этап индукции)
Исследуемая группа, n – 30, № 3	Анестезиологическое пособие + Мексидол + Даларгин	Мексидол 250 мг на 200 мл физ.р-ра в/в со скоростью 60 капель/минуту (этап индукции) + Даларгин в дозе 1+0,55 мг в темпе 3+0,15 мг в час

После окончания операции на фоне адекватного спонтанного дыхания больные переводились в хирургическое отделение. Всем больным в раннем послеоперационном периоде проводилась инфузионная терапия кристаллоидами 28,5±1,4 мл/кг, антибиотикопрофилактика цефтриаксоном 1 г/сутки, обезболивание наркотическими (промедол) и ненаркотическими (кетонал 2 мл 3 раза в сутки) анальгетиками.

Метод исследования окислительного стресса — хемилюминесценция.

В работе использовался биолюминесцентный анализатор БЛМ 8802М, сопряженный с компьютером в диалоговом режиме (СКТБ «Наука» КНЦ СО РАН). Уровень перекисных процессов оценивали по интенсивности люминолзависимого свечения (Imax).

Активность АОЗ определяли по значению светосуммы — площади хемилюминесцентной кривой (S, чем больше данное значение, тем сильнее АОЗ декомпенсирована) и тангенса угла снижения (Tgальфа, без учета знака, чем выше его значение, тем эффективнее работает система антирадикальной защиты). Для описания кинетической кривой ХЛ анализа использовали следующие показатели: I max, мВ – амплитуда вспышки (максимальная интенсивность) ХЛ, наступающей после введения инициаторов; S , мв*с – светосумма реакции; К, у.е.- коэффициент антиоксидантной активности, равный отношению максимальной интенсивности ХЛ к светосумме; tальфа, у.е.- тангенс угла падения кинетической кривой.

Прооксидантный потенциал определяли по Амплитуде вспышки I max (мВ) прямопропорциональной содержанию гидроперекисей в пробе и Светосумме S max(мВ*с) — основной параметр ХЛ свидетельствует о скорости расходования свободных радикалов.

Активность собственной антиоксидантной системы (АОС) рассчитывали по Коэффициенту антиоксидантной активности K(мВ/ S, мв*с) характеризующий общую антиоксиданту активность, а также по Тангенсу угла альфа Tg альфа, (у.е.), показателю скорости спада свободнорадикального окисления.

Анализ кинетики ХЛ сыворотки крови осуществляли на следующих этапах:

I — перед оперативным вмешательством;

II — на этапе удаления желчного пузыря (травматический этап);

III — после выполнения экстубации трахеи;

IV — на 1-е сутки послеоперационного периода

Результаты обработаны методом вариационной статистики и представлены в виде M±m. Достоверность различий оценивали при помощи критерия Стьюдента.

Результаты и их обсуждение. Анализ показателей, характеризующих систему прооксидантного потенциала сыворотки крови, показал, что у больных контрольной и исследуемых групп перед оперативным вмешательством наблюдается активация процессов свободнорадикального окисления (табл.2, рис.2)

Таблица № 2

Динамика показателей степени выраженности окислительного стресса у больных контрольной и сравниваемых групп (М+ m, * Р<0,05)

Показатель Группы	До анестезии	Травм. этап операции	Экстуба-ция	1сутки п/операции
Норма 25,75±2,1 мВ I max, мВ 1 гр 2 гр. 3 гр.	81,3±2,2	136±5,2*	76±1.2*	54±3,2*
	84,5±3,2	69±4,1*	30±3,7*	28,7±2,2*
	90,0±2,2	68±4,6*	27±1,5*	15±2,3*
Норма 10450±30,1Вс S, мВс 1 гр 2 гр 3 гр.	13097±4.1	74814±6,1*	60424±3,2*	40325±4,2*
	140876±6,4	59304±4,9*	28028±3,1*	25036±3,1
	141757±3,4	57688±2,7*	56985±1,3*	9320±1,4
Норма 0,0005±0,00031 Tg альфа, у.е. 1 гр. 2 гр 3 гр.	0,00373 ±0,00003	0,00895 ±0,00002*	0,00298 ±0,00002*	0,00154 ±0,00001*
	0,00485 ±0,00001	0,0025 ±0,00002*	0,00236 ±0,00001*	0,00175 ±0,00001*
	0,00470 ±0,00002	0,00256 ±0,00002*	0,00213 ±0,00013*	0,00083 ±0,00014*
Норма 0,0024±0,002 K=I max/S,у.е 1 гр. 2гр. 3 гр.	0,00062 ±0,00001	0,001817 ±0,00005*	0,001257 ±0,00002*	0,001339 ±0,000018
	0,00059 ±0,00	0,00116 ±0,00001*	0,0010 ±0,00002*	0,00114 ±0,00003*
	0,00127 ±0,00005	0,00117 ±0,00002	0,00473 ±0,00001*	0,00160 ±0,0008*

Примечание: Р — меньше 0,05 по сравнению с исходными данными

Отмечено увеличение прооксидантного потенциала сыворотки крови (в 3,1-3,5 раза по показателю I max, в 12,5-16,3 раза по показателю светосуммы) на фоне синдрома системно-воспалительного ответа и эндотоксикоза.

Далее, на пике травматичного момента происходит усиление интенсивности вспышки ХЛ у больных 1 группы, I max возрастает в 5,3 раза по сравнению с нормой. На момент перевода из операционной и на 1-е сутки, оставалась высокой концентрации содержания гидроперекисей липидов в сыворотке крови, показатели I max, (мВ) превышали нормальное значение в 2,9 и 2,1 раза, S max, (мВ*с) в 5,8 и 3,9 раза, соответственно.

Рис. 2 Динамика прооксидантной активности по амплитуде интенсивности вспышки ХЛ (I max (мВ)

Исследуя динамику показателей кинетической кривой прооксидантов ХЛ у больных 2 и 3 групп, отмечено, что комбинированное интраоперационное использование мексидола и даларгина, эффективнее нивелирует содержание гидроперекисей липидов в сыворотке крови. На «высоте» хирургического стресса динамика прооксидантного потенциала, показатель I max (мВ) у больных исследуемых групп существенно снижался по сравнению с исходным уровнем, оставаясь выше нормы в 2,7 и 2,6 раза, соответственно во 2-й и 3-й группах. К концу операции и в 1-е сутки после операции данный показатель снижался в обеих группах, достигая нормы. Показатели прооксидантного потенциала сыворотки корригировались более эффективно сочетанием мексидола и даларгина.

Исследуя динамику показателей кинетической кривой ХЛ антиоксидантной защиты организма, отмечено, что до операции во всех группах исследования, наблюдается усиление антиоксидантной активности в 7,5 — 9.7 раз по сравнению с нормой по показателю тангенса угла падения кинетической кривой (табл.2, рис.3).

Далее, в интраоперационном периоде на пике хирургической агрессии, в контрольной группе регистрируется напряжение системы антиоксидантной защиты, о чем свидетельствует увеличение тангенса угла падения кинетической кривой, Tg альфа, (у.е.) в 17,9 раз по сравнению с нормой. Во II-ой и III-ей исследуемых группах, наблюдалась тенденция к сохранению потенциала системы АОЗ, показатель тангенса угла падения кинетической кривой, Tg альфа, (у.е.) уменьшался в среднем до 5 раз, достигая физиологической нормы к концу 1-х суток у больных 3 группы.

Рис.3 Динамика антиоксидантной активности в группах

Анализируя изменения коэффициента антиоксидантной активноси, K (мВ/ S, мв*с) можно сделать заключение, что на фоне периоперационного введения синтетических антиоксидантов, наблюдается с одной стороны, эффективное «гашение пожара» патологических реакций окислительного стресса, с другой стороны, именно комбинированное применение мексидола и даларгина позволяет не «растрачивать» организму собственные резервы компонентов системы АОЗ, K(мВ/ S, мв*с) приближается к норме к концу 1-х суток после оперативного вмешательства.

Определение уровня кортизола и глюкозы также показало меньшее напряжение САС и надпочечников у больных на фоне предлагаемых методик анестезии (табл.3, рис.4,5).

Таблица 3

Изменение концентрации глюкозы и кортизола в исследуемых группах

Показатель	1 группа	2 группа	3 группа
Глюкоза
Перед операц.	5,7+1,5	5,8+1,75	5,6+1,86
Травматич. Этап	12,1+1,7*	9,6+1,55*	8,7+1,02*
После экстубац.	9,2+0,8*	7,5+0,87	6,4+1,27
Через сутки	5,7+1,1	4,7+1,41	4,4+1,65
Кортизол
Пред операц.	271,6+5,18	273,0+24,11	274,3+16,26
Травмат. Этап	925,6+6,93*	672,3+47,79*	474,2+22,17*
После экстуб.	651,3+4,47*	528,3+14,41*	435,4+22,02*
Через день	411,2+5,94*	254,7+29,18	241,2+29,97

Рис. 4 Динамика уровня кортизола по группам на этапах исследования

Рис.5 Динамика уровня глюкозы в исследуемых группах

Положительная динамика ОС, АОЗ, функции симпатоадреналовой системы и надпочечников позволила существенно умееньшшить число осложнений у оперированных больных (табл.4).

Таблица 4

Осложнения в исследованных группах больных

Гипертензия		I Группа	II Группа	III Группа
Частота		17	15	9
% в группе		56,7%	50,0%	30,0%
Гипотензия
Частота		1	0	0
% в группе		3,3%	,0%	,0%
Синусовая тахикардия
Частота		12	19	11
% в группе		40,0%	63,3%	36,7%
Осложнения хирургические
гнойные осложнения в брюшной полости	Частота	3	0	0
гнойные осложнения в брюшной полости	%	10,0%	,0%	,0%
нагноение послеопер. раны	Частота	3	2	3
нагноение послеопер. раны	%	10,0%	6,7%	10,0%
желчеистечение	Частота	1	1	0
желчеистечение	%	3,3%	3,3%	,0%
Обострение язвенной болезни ДПК	Частота	2	0	0
Обострение язвенной болезни ДПК	%	6,7%	,0%	,0%
гематома	Частота	2	0	0
гематома	%	6,7%	,0%	,0%
серома	Частота	1	2	1
серома	%	3,3%	6,7%	3,3%
Итого	12	5	4
Итого	40,0%	16,6%	13,3%

Отмечено сокращение сроков пребывания больных в стационаре и на больничном листе, снижение числа послеоперационных осложнений и летальности на 5%. Расчет предотвращения экономического ущерба от внедрения предлагаемого метода в лечении желчнокаменной болезни на уровне Красноярска составляет 10751265 рублей в год.

Выводы:

1. У больных желчнокаменной болезнью с высоким анестезиологическим риском исходно наблюдается активация свободнорадикального окисления с последующим увеличением прооксидантного потенциала сыворотки крови на травматичном этапе операции.

2. Оптимальным методом интраоперационной адъювантной терапии, является сочетанное применение мексидола и даларгина, которое обеспечивает эффективную коррекцию окислительного стресса к этапу завершения операции за счет сохранения собственных антиоксидантных ресурсов.

3. В послеоперационном периоде пролонгированное применение синтетического антиоксиданта и антигипоксанта, обеспечивает дальнейшую стабилизацию в системе антиоксидантной защиты организма.

4. Методика индуцированной хемилюминесценции сыворотки крови, является высокоинформативным, доступным методом оценки состояния ПОЛ и АОС у хирургических больных. Может использоваться для верификации интенсивности окислительного стресса, с последующим контролем эффективности проводимой антиоксидантной терапии.

5. Коррекция окислительного стресса у хирургических больных позволяет существенно сократить количество осложнений и уменьшить летальность на 5%.

6. Прогнозируемый экономический эффект от внедрения указанной технологии в масштабах города Красноярска составляет 10751265 рублей в год.

Методика анестезии, основанная на сочетанном воздействии на опиоидную, адренергическую, антиоксидантную системы позволяет надежно защитить больных от хирургического травмы, а также снизить количество осложнений, как в интра-, так и в постоперационном периоде. Сочетание мексидола и даларгина является наиболее оптимальной комбинацией в периоперационной адьювантной терапии у пациентов с высокой степенью анестезиологического риска и может быть рекомендована к применению в практической анестезиологической работе.

Перейти к содержанию книги «Усмирение боли»

Многоуровневная ноцицептивная защита от хирургического стресса

Posted on 29.03.201605.05.2026 by GlavVrach

Перейти к содержанию книги «Усмирение боли»

ГЛАВА 6. Многоуровневная ноцицептивная защита от хирургического стресса

При травматичных вмешательствах необходимо пользоваться высоконадежными методами обезболивания, стремясь тормозить зарождение ноцицептивной импульсации уже на уровне трансдукции и блокировать ее трансмиссию в ЦНС. Однако достичь полной блокады на уровне трансдукции, учитывая обширность и многообразие зон повреждения, вряд ли возможно. Перерыв же ноцицептивной импульсации на уровне трансмиссии применением проводниковых блокад, прежде всего эпидуральной и спиномозговой анестезии/анальгезии с использованием местных анестетиков, вполне реальная задача. Именно так поступают в большинстве клиник мира.

Сначала следует ответить на вопрос «по поводу чего будет проводиться обезболивание», имея в виду объем оперативного вмешательства и его локализацию. Операция, вследствие указанных выше патологических процессов, может привести к истощению и срыву систем адаптации. Поэтому уже в процессе выполнения операции необходима надежная многоуровневая антиноцицептивная анестезиологическая защита (рис. 2), которая должна непрерывно продолжаться в период посленаркозной и послеоперационной адаптации и далее в ранний послеоперационный период.

Рис. 2 Многоуровневая антиноцицептивная защита

С целью полноценной защиты больных от хирургической агрессии в разные годы предлагались и использовались комбинированная анестезия, нейроплегия, потенцированная анестезия, НЛА, диссоциативная анестезия, полинаркоз, антиноцицептивная анестезия. Однако всем им присущи, наряду с положительныи качествами, и определенные недостатки, не позволяющие добиться идеальной защиты больных.

Многие наркотические вещества блокируют нервные субстраты, которые поддерживают состояние бодрствования, но оставляют интактными или существенно не затрагивают ноцицептивную сенсорную систему и процессы интеграции болевых реакций.

Даже при глубоком наркозе определенная порция ноцицептивной импульсации из операционной раны может поступать в ЦНС и активировать вегетативный аппарат, что вызывает спазм сосудов, нарушение периферической циркуляции, уменьшение артериовенозной разницы по кислороду, рост лактата и метаболического ацидоза, торможение диуреза. Данные изменения постоянно встречаются при операциях, проводимых под общей анестезией, и расцениваются как «недостаточность анестезии».

В определенной степени условно разделяют операции на мало– умеренно– и высоко травматичные. Очевидно, что после малых операций требуется в основном «гуманитарный» эффект обезболивания, обычно достигаемый назначением анальгетиков из группы НПВС.

Болеутоление при операциях средней травматичности (на органах брюшной полости, грудной клетки) должно содержать в себе элементы ноцицепции, для чего уже может оказаться недостаточной монотерапия каким-либо одним анальгетиком.

Высокотравматичные вмешательства в особенности характерны для современной онкологической хирургии. Операции такого рода всегда сопряжены с мощнейшей ноцицептивной импульсацией из обширнейших зон хирургического повреждения и последствиями массивного цитолиза. Даже при радикальном удалении опухоли в организме, вероятнее всего, остаются микрометастазы и опухолевые клетки, циркулирующие в крови. Поэтому степень стимуляции гормональной системы во время оперативного вмешательства может регулировать условия для приживления опухолевых клеток и развития метастазов. Следовательно, наркоз, не являясь лечебным фактором (в отношении злокачественного процесса), может оказывать влияние на стимулирующий злокачественный рост эффект операционной травмы. Это тем более важно, что стимуляция функции надпочечников приводит к угнетению иммунитета.

Оперативные вмешательства в онкологической клинике выполняются у ослабленных больных, отягощенных в большинстве своем выраженными сопутствующими заболеваниями, предшествующей химиотерапией, рентгенотерапией. Однако, в онкоанестезиологии проблема адекватности анестезии неравнозначна проблеме ”щадящих” видов наркоза. Чем более поверхностный наркоз, тем выше уровень в крови соматотропного гормона, который является эндогенным канцерогеном. Таким образом, можно предположить, что более глубокий наркоз с применением стресспротекторов благоприятнее влияет на отдаленные результаты лечения онкологических больных и в большей степени показан, чем противопоказан.

Антиноцицепция может быть предпринята на любом этапе распространения и восприятия повреждающих импульсов (Рис. 2). Предпочтительно блокировать эти импульсы уже на этапах зарождения (трансдукция) или проведения (трансмиссия). К сожалению, это удается не всегда, прежде всего потому, что повреждающие импульсы могут не быть ограниченными четко очерченной зоной локализованной иннервации. Тогда приходится прибегать к обезболиванию на более высоком уровне распространения ноцицептивной импульсации, т. е. на уровне модуляции и/или перцепции.

Ещё Л.А.Орбели говорил, что первым звеном, на которое должно быть обращено внимание, является самый аппарат болевой чувствительности. «Если не создать условий для выключения раздражающего агента, вызывающего болевые ощущения, то ничего достигнуть нельзя. Однако во многих случаях этого может оказаться недостаточно, надо воздействовать на симпатические узлы». Взгляды выдающегося отечественного физиолога стали прочным достоянием современной науки.

Так, Ю.Н.Шанин (1982) отмечает, что сильная избирательная и управляемая анальгезия является сердцевиной анестезиологического пособия, залогом защиты структуры и функции жизненно важных систем во время и после операции. Говоря о длительной перидуральной блокаде, автор отмечает её уникальную способность вызывать не только избирательное обезболивание, но и торможение излишней эфферентной симпатической импульсации, особенно нарушающей кровообращение в малом круге и моторику кишечника, угнетающей реактивность организма и создающей тем самым почву для инфекционных осложнений.

Многие хирурги и анестезиологи в России и за рубежом методом выбора при высокотравматичных операциях считают эпидуральную и спиномозговую анестезию/анальгезию – способ лечения и профилактики ноцицепции, связанной с хирургическим вмешательством. Однако, перидуральная и спиномозговая анестезия, блокирующие, как афферентную, так и эфферентную импульсацию, также не лишены некоторых недостатков и осложнений. Основной из них – мозаичность инервации и кровообращения в зоне и вне зоны анестезии, что вызывает многие следственные осложнения (спазм и парез сосудов, гипотонию, депонирование крови, метаболический ацидоз, озноб и др.).

Многие авторы полагают, что адекватность анестезии, в смысле полноценности изоляции внутренней среды от возмущающего влияния операционной травмы, целиком определяется выраженностью антиноцицептивного эффекта наркотических веществ. С этим можно согласиться только частично, т.к. действуют ещё ваго-вагальные рефлексы и гуморальная регуляция в ответ на травму органов и тканей, кровопотерю, ацидоз, биогенные амины, гипоксию, на накопление цитокинов, АФК, кининов, гистамина, серотонина, ферритина. Все это может гуморально вызывать стимуляцию САС и надпочечников, расстройства гомеостаза.

К примеру, ацидоз и без шока способен вызывать легочную вазоконстрикцию и освобождение катехоламинов. Во время операции существует много причин для ацидоза (операционная травма, боль, кровопотеря, переливание крови и плазмозаменителей, гипоксия и др.). Значит не только боль, но и эти факторы, вызывая ацидоз, способствуют выбросу катехоламинов и развитию стрессорной реакции (В.Ф.Хоменко с соавт.,1974; В.В.Королев с соавт.,1977; И.Теодореску Ексарку,1972; П.К.Лунд, 1975; А.В.Облывач, 1978; И.П.Назаров, 1999, 2007).

Анализ многочисленных данных литературы, а также собственных исследований, позволил А.В.Вальдману (1981) утверждать, что раз возникнув, болевой патологический синдром не обусловлен афферентным притоком из зоны ирритации, а имеет более сложные механизмы. Очевидно, одной блокады ноцицептивной импульсации и центральной анальгезии недостаточно, чтобы предупредить гиперреакцию САС и надпочечников, а также неблагоприятные ответные реакции со стороны метаболических процессов, органов и систем оперированных больных

Поэтому, наивен тот врач, который думает, что, создав хорошую антиноцицептивную блокаду, он может получить идеальную защиту от хирургической агрессии. Нужны дополнительные методы защиты!

В этой связи, признается целесообразным подавление вегетативных реакций дополнительно и на уровне эффекторов. Этим объясняется интерес к применению препаратов, позволяющих избирательно блокировать эфферентные пути и эффективно предупреждать нежелательные вегетативные и нейроэндокринные реакции организма на боль, хирургическую травму.

Разрабатываются и изучаются различные варианты использования региональных методов анестезии, в том числе с применением новых препаратов и стресспротекторов.

Перейти к содержанию книги «Усмирение боли»

Анестезия и интенсивная терапия в нейрохирургии

Posted on 29.03.201605.05.2026 by GlavVrach

Перейти к содержанию книги «Усмирение боли»

ГЛАВА 10. Анестезия и интенсивная терапия в нейрохирургии (совместно с Полонской Е.А)

За последние два десятилетия в области нейрохирургии, нейроанестезиологии, нейрофизиологии достигнуты значительные успехи в изучении жизнедеятельности головного мозга, его рецепторного аппарата. Современные методы диагностики, внедрение микрохирургической техники позволяют уменьшить повреждающее воздействие хирургических манипуляций на головной мозг (Г. С. Тиглиев, 1991; А. Н. Кондратьев, 1992; И. А. Саввина, 2002).

Существующие методы сбалансированной анестезии при операциях на мозге не в полной мере обеспечивают условия, необходимые для многочасового вмешательства на открытом мозге.

Интегративная деятельность ЦНС у больных с опухолями головного мозга исходно нарушена, а проведение оперативного вмешательства в условиях общей анестезии является дополнительным патологическим фактором (А. Н. Кондратьев, 1992; И. А. Савина, 20004; Newfild P., Cottrell J. E., 1999).

Еще до операции тяжесть состояния нейрохирургических больных определяют: внутричерепная гипертензия, нарушения мозгового кровотока и метаболизма (В. И. Салалыкин, 1973, Е. А. Дамир, 1999; Д. Э. Морган, 2001). При выборе оптимальных препаратов для анестезии во время операции на головном мозге определяющим фактором остается их влияние на мозговой кровоток и метаболизм (С. В. Царенко, 2005; Moss. E., 1991). Несмотря на значительное число публикаций, единого мнения о механизме и степени влияния некоторых препаратов, используемых для анестезии, пока не сложилось. Недостаточно также данных о состоянии мозгового кровообращения при одновременном использовании комбинации анестетиков, составляющих основу современной общей анестезии (К. Н. Храпов, 1998).

Назрела необходимость поиска таких методик анестезии, которые модулируют собственные нейрорегуляторные стресслимитирующие системы организма и обеспечивающие хороший уровень нейровегетативной стабилизации в ходе оперативного вмешательства (Г. В. Гвак, 2004).

В настоящее время в нейроанестезиологии разработана концепция анестезиологического обеспечения на основе 2 специфичных для нейрохирургических больных состояний: внутричерепной гипертензии и прямого многофакторного влияния на мозг (А. Н. Кондратьев, 1991,2009; С. П. Шефер с соавт, 1999; С. В. Царенко, 2005).

Развитие анестезиологического обеспечения операций на головном мозге идет по двум направлениям:

1. ингаляционная анестезия ( J. Е. Cotterel, 1999);

2. тотальная внутривенная анестезия (А. Н. Кондратьев с соавт, 1991; И. Смит, П. Уайт, 2002).

Интерес исследователей к изучению влияния современных анестетиков на мозговой кровоток понятен, поскольку многие препараты для анестезии существенно изменяют церебральный кровоток, оказывают действие на его регуляцию.

Однако все методы анестезии имеют свои недостатки при операциях на мозге (М. Б. Плотников, 1985; К. Н. Храпов с соавт., 1998; Trojanowski T., 1982; Cotterel J. E., 2001).

Огромное значение во время операций на головном мозге придается искусственной вентиляции легких. Большинство авторов предлагают проводить ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции, показатель адекватности которой раСО2 в пределах от 27 до 30 мм рт. ст. (Т. М. Дарбинян, 1973; А. Н. Кондратьев, 1991; В. Л. Кассиль, 1997; А. Н. Асланукова, 2000). Но существует и обратная сторона медали. Снижение кровенаполнения мозга из-за повышения сосудистого тонуса сопровождается уменьшением церебрального коровотока, уже скомпроментированного, вследствие сдавливания сосудов отечным мозгом (С. В. Царенко, 2005).

Большое количество исследований посвящено эффектам гипотермии при операциях на головном мозге. На основании результатов лабораторных исследований показано, что умеренная гипотермия дает существенный протекторный эффект, но при этом является более управляемой, чем глубокая и лишена ее неблагоприятных эффектов.

Протекция, обеспечиваемая умеренной гипотермией, является результатом редукции выброса глутамата, глицина и допамина, восстановления синтеза убиквитина, ингибирования протеинкиназы и торможения, запускаемой свободными радикалами, липидной пероксидации. Имеет значение также снижение скорости метаболических процессов при умеренной гипотермии.

В последние годы установлено, что адренопозитивные препараты (клофелин, метилдофа) способны ослаблять поведенческие проявления ноцицептивных реакций. Клофелин и его структурные аналоги могут дать начало новому классу аналгетиков. Клофелин обладает высокой липофильностью, поэтому быстро проникает через гематоэнцефалический барьер и оказывает центральное альфа-адреномиметическое действие, которое проявляется в аналгезии, седации, а также следствием его является симпатикоингибирующий эффект. (В. И. Кулинский с соавт., 1987; М. Джабери, 1989, И. П. Назаров с соавт.,1986; 2000, 2005).

Клофелин и другие альфа-2-агонисты обладают выраженным антикалоригенным эффектом, в связи, с чем они снижают потребление организмом кислорода. В соответствии с этим клофелин значительно увеличивает устойчивость ко всем исследованным видам гипоксии: гипоксической, гиперкапнической, гемической и цитотоксической, что особенно важно для головного мозга, как наиболее чувствительного к гипоксии (В. И. Кулинский с соавт., 1985, 1986).

Важно подчеркнуть, что изучение адренопозитивных соединений интересно и с позиций анализа нейрохимических механизмов боли и обезболивания, поскольку по ряду данных, эффект клофелиноподобных препаратов тесно связан с активностью пептидергических механизмов мозга.

Болеутоляющий эффект клофелина может проявляться в случаях, резистентных к опиатам. Доказано, что при общей анестезии клофелин поддерживает стабильность гемодинамики за счет снижения уровня катехоламинов. Также он увеличивает продолжительность регионарной анестезии, включая блокаду переферических нервов (И. П. Назаров, 1990; Д. В. Островский, 1994; В. Н. Тумак с соавт., 2004).

Прочие благоприятные эффекты клофелина включают уменьшение озноба в послеоперационном периоде, устранение обусловленной опиоидами мышечной ригидности, ослабление симптомов отмены опиоидов. Кроме того, клофелин используют как вспомогательное средство при лечении некоторых болевых синдромов (Ю. Д. Игнатов с соавт., 1982, 1984, 1996).

Показано, что применение даларгина в премедикации и во время общей анестезии у онкологических больных дает отчетливый стресс-протекторный эффект, что подтверждено стабильной гемодинамикой, устойчивостью уровня кортизола и гликемии. Установлено, что опиоидные пептиды значительно изменяют метаболизм и секрецию катехоламинов в ткани головного мозга. Была предпринята попытка в эксперименте на крысах, воздействовать на опиатные рецепторы центральной нервной системы даларгином с целью нормализации метаболизма головного мозга в остром периоде черепно-мозговой травмы (В. Д. Слепушкина с соавт., 1996, 1997; А. Н. Истомина, 2004; С. Р. Иванова и П. П. Золина, 1999).

Сообщается о противоишемическом действии даларгина, реализуемом за счет его цитопротекторных свойств, при использовании в составе анестезиологического пособия при удалении опухолей головного мозга. По данным (С. В. Одинцов с соавт., 2004), применение постоянной инфузии даларгина во время операций клипирования артериальных аневризм позволяет дополнительно защитить головной мозг от хирургической агрессии и ишемии. (В. В. Казанцев. 1999; Д. Н. Чесноков с соавт., 2002).

Имеющиеся в доступной нам литературе данные свидетельствуют о перспективности использования альфа-2-адреномиметиков и нейропептидов у хирургических больных разного профиля. В литературе указывается на благоприятные эффекты использования клофелина или даларгина при операциях удаления опухолей головного мозга и клипирования сосудов: противоишемческий, цитопротекторный, стресс-протекторный.

Однако в доступной литературе мы не нашли данных о совместном применении клофелина и даларгина при операциях на головном мозге. Недостаточно изучено использование этих препаратов в составе предоперационной подготовки и послеоперационной терапии. В связи с этим в нашей клинике было проведено соответствующее исследование.

Общая характеристика методов общей анестезии, применявшихся в исследуемых группах больных, оперированных на мозге

В контрольной группе больных на ночь назначался реланиум в дозе 0,15±0,001 мкг/кг, в основной – клофелин в дозе 0,74±0,006 мкг/кг.
В контрольной группе больных премедикация включала в себя внутримышечное введение за 30 минут до операции следующих препаратов: промедол, атропин, димедрол, реланиум.

Всем больным контрольной и основной группы индукцию в анестезию проводили сочетанием реланиума, тиопентала натрия и фентанила. Все препараты вводились дробно болюсно. Прекураризация проводилась ардуаном.

Интубацию трахеи производили после внутривенного введения дитилина. Предпочтение отдавали назотрахеальной интубации в связи с возможностью лучшей фиксации интубационной трубки в условиях ограниченного доступа к голове больного. Искусственную вентиляцию легких проводили кислородно-воздушной смесью на аппарате «Fabius» в режиме умеренной гипервентиляции. Параметры вентиляции контролировали по газам артериальной крови из бедренной артерии (pCO2 27-33 мм рт.ст., рО2 150-260 мм рт.ст.).

В КГ анестезию поддерживали инфузией тиопентала натрия и дробным введением натрия оксибутирата, реланиума, фентанила, дроперидола, морфина.
В основной группе добавляли инфузию альфа-2-агониста клофелина через инфузомат, нейропептида даларгина, введение ГОМК в этой группе потребовалось только у 34% больных.
Миоплегию осуществляли дробным введением ардуана в обеих группах больных.
Всем больным в раннем послеоперационном периоде проводилась инфузионная терапия кристаллоидами 28,5±1,4 мл/кг, антибиотикопрофилактика цефтриаксоном 1 г/сутки, введение глюкокортикостероидов (дексаметазон 0,47±0,008 мг/кг), наркотических (промедол) и ненаркотических (кетонал 2 мл 3 раза в сутки) аналгетиков. Больным второй группы в протокол интенсивной терапии дополнительно включен клофелин по 0,5 мл внутримышечно 3 раза в сутки, что составило 2,1±0,01 мкг/кг, даларгин 1мг 3 раза в сутки внутривенно капельно в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида (доза 0,045±0,0004 мг/кг).
В контрольной группе суммарная доза промедола в первые сутки составила 0,55±0,08 мг/кг, в основной почти в 2 раза меньше – 0,33±0,04 мг/кг, что связано с потенцирующим анальгетическим действием клофелина и даларгина.

Результаты и их обсуждение

Основные полученные результаты отображены графически на следующих рисунках.

У больных контрольной группы наблюдался сдвиг в сторону ацидоза. Сразу после доставки на операционный стол у больных контрольной группы наблюдалось уменьшение ВЕ на 30,4% по сравнению с основной.
Операционная травма достоверно увеличила концентрацию кислых продуктов у больных контрольной группы, произошло уменьшение ВЕ на 200% по сравнению с исходным уровнем, при этом дефицит оснований превысил границы нормы.
При сопоставлении ВЕ между группами выявлено, что в контрольной группе данный показатель ниже на 302,5%, чем в основной. Следует отметить, что в основной группе ВЕ на всех этапах исследования не претерпевало изменений по сравнению с исходным этапом и оставался в пределах нормы. Определение ВЕ в артериальной крови на фоне ИВЛ через 2 часа после операции в ОРИТ показало достоверное уменьшение ВЕ на 166% по сравнению с исходным, что обусловливало сдвиг КЩР в сторону метаболического ацидоза со снижением РН до 7.32.
При исследовании содержания лактата в артериальной крови выявлено, что в контрольной группе больных его исходная концентрация достоверно выше на 93,4%, чем в основной группе.
Во время операции в контрольной группе больных отмечается значимое нарастание концентрации лактата в артериальной крови на 105,3%, по сравнению с исходным, что также поддерживало метаболический ацидоз. При этом уровень лактата превышал норму, что свидетельствовало о недостаточном снабжении тканей кислородом.
После операции в контрольной группе больных сохраняется достоверно более высокая концентрация лактата по сравнению с исходным на 43,7% и на 133,3% по сравнению с основной группой.
В основной группе больных значимое повышение концентрации лактата происходит только после операции, но в пределах физиологических колебаний на 22,4%.

Анализируя результаты исследования, можно сказать, что у больных основной группы на фоне проведения искусственной вентиляции легких определяются более высокие значения парциального напряжения кислорода в артериальной крови, чем в контрольной.

У больных контрольной группы определяется достоверно более высокая концентрация кислых продуктов с пиком ее во время операции, что связано с нарушением микроциркуляции, спазмом сосудов, и, в свою очередь, нарушает условия кровоснабжения тканей, что подтверждается высокими цифрами лактата. Главной особенностью официального сайта 1хБет https://site-bk-1xbet.ru является то, что он всегда доступен. Днем, ночью, в выходные и праздники — достаточно чтобы у вас появилось желание сделать ставку и получить результат. Программисты работают круглосуточно, осуществляя поддержку и доступ, благодаря чему 1xbet зеркало рабочее на сегодня можно получить, даже если проводятся какие-нибудь технические работы на части ресурсов либо провайдеры блокируют официальный сайт букмекерской компании. Техподдержка также постоянно доступна во всех мессенджерах в любое время дня и ночи, поэтому проблем с вызовом не возникает.

Применение клофелина и даларгина предупреждает нарушение микроциркуляции и развитие метаболического ацидоза у больных основной группы, а нормальные показатели лактата свидетельствуют о хорошем снабжении тканей кислородом.

У больных основной группы, где в схему терапии были включены даларгин и клофелин, течение раннего послеоперационного периода было более гладким, без мышечной дрожи, выраженной реакции на интубационную трубку, отмечалось более позднее на 144,3% назначение наркотических анальгетиков в меньших на 66,7% дозах. Данный факт объясняется анальгезирующим эффектом клофелина и даларгина. Эти данные совпадают с исследованиями И.П.Назарова, Ю.С.Винника (1999), Й. Смит, П. Уайт (2002), где авторы утверждают, что альфа-2-адреномиметики пролонгируют анальгезию и сокращают потребность в опиоидах. Это позволило дифференцированно подходить к назначению наркотических анальгетиков и минимизировать их негативные эффекты.

Больные основной группы были экстубированы достоверно раньше на 48,7%, чем основной. Увеличение длительности ИВЛ у больных контрольной группы связано с необходимостью дополнительного введения седатиков в послеоперационном периоде (ГОМК 55,6±1,2 мг/кг/сутки, реланиум 0,29±0,08 мг/кг/сутки).

РЕЗЮМЕ

Проведенные исследования у больных, оперированных по поводу опухолей и артериальных аневризм головного мозга, показали, что применение премедикации, включающей промедол, атропин, реланиум, димедрол, сопровождается неблагоприятными сдвигами гемодинамики в ответ на психоэмоциональное напряжение в виде тахикардии, артериальной гипертензии, увеличения ПМО2, МРЛЖ, нарушения микроциркуляции еще в донаркозном периоде.
Включение в схему предоперационной подготовки и премедикации клофелина и даларгина позволяет уменьшить влияние психоэмоционального напряжения на центральную гемодинамику и переферическое кровообращение. В интраоперационном периоде, при применении тотальной внутривенной анестезии, наблюдаются повышение АД, ПМО2, тахикардия, увеличение МРЛЖ в ответ на депрессию гемодинамики (снижение УО,УИ, СВ и СИ). Дополнительное воздействие на опиоидную и адренергическую систему позволяет предотвратить чрезмерную реакцию симпатического звена вегетативной нервной системы, что обеспечивает стабильную гемодинамику, невысокую ПМО2.
Дополнительное использование клофелина и даларгина в комплексе анестезиологического обеспечения позволяет существенно (на 40-50%) уменьшить дозы применяемых анестетиков и нивелировать их депрессивное влияние на сердечно-сосудистую систему.
Использование клофелина и даларгина в составе анестезиологического пособия при операциях по поводу опухолей головного мозга и артериальных аневризм способствует уменьшению отека мозга, тем самым снижает травму мозга и обеспечивает лучшие условия для работы хирургов.
Во время травматичных этапов операции в группе больных, где применялась тотальная внутривенная анестезия, отмечаются достоверно более высокие показатели глюкозы, кортизола, инсулина, Т3, Т4 , чем при анестезии с сочетанным применением клофелина и даларгина. Это характеризует повышенный уровень напряжения эндокринной системы в контроле и хорошую защиту от операционного стресса на фоне использования клофелина и даларгина.
В раннем послеоперационном периоде, у больных с опухолями головного мозга и артериальными аневризмами, где применялась тотальная внутривенная анестезия, отмечена депрессия гемодинамики, которая компенсируется напряжением симпатического звена вегетативной нервной системы в виде повышения АД, ПМО2, тахикардии, увеличении МРЛЖ. Использование клофелина и даларгина в составе предоперационной подготовки, премедикации, анестезиологического пособия, послеоперационной терапии, обеспечивает гладкое течение послеоперационного периода: отсутствие нарушений центральной, периферической гемодинамики и мышечной дрожи, выраженной реакции на интубационную трубку, отмечается снижение доз наркотических анальгетиков, уменьшение количества послеоперационных осложнений.
Методика анестезии, основанная на сочетанном воздействии на опиоидную и адренергическую системы даларгином и клофелином, позволяет надежно защетить больных при проведении операций удаления опухолей головного мозга и клипирования артериальных аневризм, улучшить течение послеоперационного периода и является наиболее оптимальной. Сочетанное применение клофелина и даларгина, в качестве компонентов периоперационной терапии и анестезиологического пособия при операциях удаления объемных образований головного мозга характеризуется высоким уровнем нейровегетативной защиты, стабильной гемодинамикой, отсутствием выраженных эндокринных нарушений, снижением дозировки используемых во время и после операции анестетиков и анальгетиков, позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений.
При нейрохирургических операциях велика неучитываемая кровопотеря. Для нейрохирургического больного, возникающие при кровопотере, снижение тканевой перфузии и гипоксия головного мозга, ферментативные и КЩС нарушения, сдвиги в ОЦК являются не просто нежелательными явлениями, как для общехирургического больного. Они вызывают реальную опасность развития отека головного мозга, пролабирование его в операционную рану, увеличивают пул погибших нейронов, затрудняют последующую репарацию тканей головного мозга и восстановление неврологических функций (Морган Д. Э., Михаил М. С., 2001). Кровопотеря резко усиливает тонус САС и выброс гормонов стресса, что приводит к развитию дистресса со всеми его множественными отрицательными эффектами Традиционно трансфузию донорских эритроцитов начинают при снижении уровня гемоглобина ниже 90 г/л (И. П. Назаров, Ю. С. Винник, 1999; С. В. Царенко, 2005).

Одной из актуальных задач современного обезболивания является разработка способов уменьшения вегетативных и эндокринных реакций организма (В. Д. Слепушкин, 1996). Необходим более глубокий подход к разработке адекватной защиты больного от операционной травмы (Н. А. Осипова. 2004).
Исследованиями (А. Н. Беспальчий, 1985; И. П. Назаров с соавт., 1999, 2000, 2005) показано, что кроме обезболивания и миорелаксации, целесообразны угнетение психических реакций, блокада патологических рефлексов, торможение вегетативной нервной системы и эндокринного аппарата, гиперергические реакции которых сами могут явиться причиной серьезных нарушений в состоянии больных. В работе Е. В. Терещенковой с соавторами (2004) обозначена важность вегетостабилизирующего компонента анестезии при операциях удаления базальных менингеом.
Они вызывают реальную опасность развития отека головного мозга, пролабирование его в операционную рану, увеличивают пул погибших нейронов, затрудняют последующую репарацию тканей головного мозга и восстановление неврологических функций (Морган Д. Э., Михаил М. С. , 2001).
Прежде всего, следует принимать во внимание влияние операции и анестезии на гемодинамику, кровообращение мозга и переферическое кровообращение (В.А.Полонская, 2006). Применение премедикации, включающей промедол, атропин, реланиум, димедрол, сопровождается неблагоприятными сдвигами гемодинамики в ответ на психоэмоциональное напряжение в виде тахикардии, артериальной гипертензии, увеличения ПМО2, МРЛЖ, нарушение микроциркуляции еще в донаркозном периоде. Включение в схему предоперационной подготовки и премедикации клофелина и даларгина позволяет уменьшить влияние психоэмоционального напряжения на центральную и периферическую гемодинннамику, улучшить кровоток и устойчивость мозга к гипоксии и оксидантному стрессу.
Дополнительное использование клофелина и даларгина в комплексе анестезиологического обеспечения позволяет существенно (на 40-50%) уменьшить дозы применяемых анестетиков и нивелировать их депрессивное влияние на сердечно-сосудистую систему и мозговой кровоток.
Использование клофелина и даларгина в составе предоперационной подготовки, премедикации, анестезиологического пособия, послеоперационной терапии, обеспечивает гладкое течение послеоперационного периода: отсутствие нарушений центральной, периферической гемодинамики и мышечной дрожи, выраженной реакции на интубационную трубку, отмечается снижение доз наркотических анальгетиков, уменьшение количества послеоперационных осложнений.
Методика анестезии, основанная на сочетанном воздействии на опиоидную и адренергическую системы даларгином и клофелином, позволяет надежно защетить больных при проведении операций на головном мозге, улучшить течение послеоперационного периода, является наиболее оптимальной и может быть рекомендована к применению в нейроанестезиологической практике.

Таким образом, отсутствие депрессии гемодинамики, нарушений микроциркуляции, метаболизма и кислородного баланса, экономичный режим работы сердечно-сосудистой системы с невысокой потребностью миокарда в кислороде, уменьшение частоты отека мозга в интраоперационном периоде на фоне клофелина и даларгина позволяет считать данный вид анестезии методом выбора при операциях на головном мозге. Гладкое течение послеоперационного периода, уменьшение количества осложнений, отсутствие летальности, при использовании внутривенной анестезии, основанной на сочетанном воздействии на опиоидную и адренергическую системы даларгином и клофелином, позволяет рекомендовать данный метод к широкому применению в практической нейроанестезиологии.

Перейти к содержанию книги «Усмирение боли»

Хронический болевой синдром

Posted on 29.03.201605.05.2026 by GlavVrach

Перейти к содержанию книги «Усмирение боли»

ГЛАВА 19. Хронический болевой синдром

Хроническая боль «из сторожевой собаки нашего организма превращается в бешеного пса», а это представляет собой серьезную угрозу для жизни. Предотвращение этого бессмысленного процесса является первоочередной задачей врача любой специальности. Хроническую боль надо рассматривать не как симптом, а как самостоятельное патологическое явление. Боль превращается в серьезную стрессовую помеху для нормального функционирования организма, «раскачивает» психическое равновесие вплоть до декомпенсации, затрудняет, а порой делает невозможным социальное общение. Хроническая боль – явление не временное и не продолжение острой боли, а ситуация, требующая индивидуального подхода к выбору лечения. При затяжных болях, развиваются изменения в центральной и периферической нервной системе, носящие, в зависимости от степени выраженности, преходящий или необратимый характер.

Известно, что на уровне спинного мозга в стволах болепроводящей системы при тяжких хронических болях могут происходить «пластические» изменения. В аналогичной степени возможно распространение проекционных областей болевого ареола в больном мозге на соседние области. На основании этих патофизиологических изменений, получивших экспериментальное подтверждение при исследовании на животных, можно сделать вывод о том, что только при консервативном лечении болей с самого начала можно воспрепятствовать возникновению хронического болевого синдрома (болезни).

Многие виды болей, оставаясь без должного внимания, хронифицируются, приводя к развитию хронической болевой болезни, но некоторые боли уже с самого начала имеют хроническую природу. Они способны трансформироваться в болевую болезнь: головные боли, лицевые боли, боли в области спины и позвоночника, мышечно-скелетные боли, вегетативные рефлексные дистрофии, мышечные, послеоперационные боли, боли, возникающие из-за применения медикаментов, невралгии вследствие опоясывающего лишая, фантомные боли в культе, невропатии, раковые и психогенные боли, другие боли деафферентационного происхождения.

Для больных хронической болевой болезнью характерны:

длительный анамнез боли,
многократные и неудачные попытки лечения,
частые смены врачей,
сложности с лекарствами,
возможные операции,
альгогенные психосиндромы,
психосоциальные последствия.

Устранение боли у онкологических больных – одна из сложных и очень значимых процедур, особенно трудно устранять боли связанные с изменениями в костях. Лечение хронического болевого синдрома представляет достаточно серьезную проблему. Существует немало лекарств для лечения боли, а проблема не теряет актуальности. В зависимости от предполагаемого типа и интенсивности ХБС применяют различные подходы к его устранению. Наиболее оптимальным является метод комплексной фармакотерапии, основанный на применении периферических и центральных анальгетиков различной силы действия в сочетании с адьювантными лекарственными средствами. Метод эффективен, прост и доступен для самостоятельного применения тяжелобольными при наличии неинвазивных (оральных, ректальных) лекарственных форм препаратов и может быть использован как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.

В традиционном варианте, рекомендованном комитетом экспертов ВОЗ для лечения ХБС нарастающей интенсивности, применяют ненаркотические и наркотические анальгетики по трехступенчатой схеме (рис. 1). Этот метод заключается в последовательном применении анальгетиков возрастающей силы действия по мере увеличения интенсивности боли, причем важным условием является начало фармакотерапии при появлении первых признаков боли, пока не развилась вся сложная цепная реакция, характеризующая ХБС.

Рис.1. Схема лечения болевых синдромов

Согласно схеме ВОЗ при слабой боли назначают ненаркотические анальгетики (1-я ступень), при нарастании боли до умеренной на второй ступени переходят к слабым опиоидам (кодеин), а при сильном ХБС на третьей ступени – к сильным опиатам (морфин). Схема фармакотерапии 2. В отличие от традиционной, эта схема предусматривает при неэффективности ненаркотической терапии 1-й ступени переход на трамадол (вместо кодеина), а при дальнейшем нарастании ХБС – на бупренорфин (вместо морфина).

МНИОИ им. П.А.Герцена предложена к применению альтернативная схема:

Слабая боль:

– ненаркотический анальгетик

– адъювантная терапия

Умеренная боль:

– трамадол

– ненаркотический анальгетик

– адъювантная терапия

Сильная боль:

– бупренорфин

– ненаркотический анальгетик

– адъювантная терапия

Анальгетики применять «по восходящей», то есть от максимальной дозы слабо действующего опиата к минимальной дозе сильно действующего. Для повышения эффективности проводимой терапии рекомендуется придерживаться следующих принципов:

1. Дозу анальгетика подбирать индивидуально в зависимости от интенсивности и характера болевого синдрома, добиваясь устранения или значительного облегчения боли.

2. Назначать анальгетики строго «по часам», вводя очередную дозу препарата до прекращения действия предыдущей.

3. Предпочитать неинвазивные лекарственные формы (подъязычные и защечные таблетки, капли, свечи).

Арсенал болеутоляющих средств, в настоящее время, достаточно многообразен, и дает возможность оптимального выбора анальгетиков, их сочетаний друг с другом и с адъювантными средствами. Между тем для практических целей выгоднее использовать сравнительно ограниченный набор лекарственных средств, позволяющий проводить дифференцированную терапию боли.

В лечебную практику в последние годы введены такие препараты, как МСТ-континус, бупренорфин, просидол.

МСТ-континус (таблетки морфина сульфата) – истинный опиатный анальгетик, обладающий выраженной анальгетической эффективностью при сильном ХБС (3-я ступень). Таблетированная форма препарата предупреждает развитие выраженных побочных действий, характерных для наркотических анальгетиков. МСТ-континус позволяет контролировать интенсивную боль в течение 12 часов, что дает возможность его широкого применения в амбулаторно-поликлинической практике. Дозировка зависит от тяжести болевого синдрома, возраста пациента и предыдущего применения анальгетиков. Обычно терапию начинают с 30 мг каждые 12 часов, при необходимости увеличивая дозу до 60 мг каждые 12 часов. У пациентов, переходящих с парентерального приема морфина на пероральный прием МСТ-континус, дозировка первоначально должна быть увеличена, чтобы избежать уменьшения анальгетического эффекта. Обычно такое увеличение должно составлять 50-100% от применявшейся дозы.

Бупренорфин (норфин, анфин, но-пен, сангезик, темгезик, торгесик и др.) – полусинтетический агонист-антагонист опиатных рецепторов, превосходящий по анальгетической активности морфин и имеющий менее выраженные побочные действия. Бупренорфин высоко эффективен при лечении хронической боли большой интенсивности (3-я ступень). Действие сублингвальной таблетки начинается в среднем через 15 минут и достигает максимума уже к 35-й минуте, продолжительность анальгезии – 6-8 часов. Побочные эффекты бупренорфина (депрессия дыхания, лекарственная зависимость, задержка мочи, запоры, рвота) в сравнении с опиатами не опасны. Они выражены значительно меньше, если больной не глотает слюну до полного рассасывания таблетки и в начале терапии соблюдает постельный режим в течение 1 часа после приема разовой дозы. К недостаткам бупренорфина относят отсутствие увеличения анальгетического эффекта при необходимости повышении суточной дозы более 3 мг. В этой ситуации рекомендован перевод больного на МСТ-континус.

Заслуживает внимания новый отечественный опиатный анальгетик просидол, относящийся к группе истинных наркотиков. Защечные таблетки просидола сравнимы по эффективности с инъекциями и отличаются высокой биоусвояемостью и быстрым наступлением анальгезии (10-30 минут). Продолжительность анальгезии индивидуально колеблется от 2 до 6 часов и сокращается по мере увеличения длительности терапии. Начальная суточная доза просидола составляет 80-120 мг (4-6 таб.), а спустя 2-3 недели она возрастает в 1,5-2 раза, как это характерно и для морфина. Просидол рекомендуется назначать при неэффективности трамала, т.е. он является промежуточным средством между 2-й и 3-й ступенями фармакотерапии ХБС. Просидол хорошо переносится пациентами. Побочные эффекты (седация, тошнота, рвота, затрудненное мочеиспускание) возникают менее чем в половине случаев и обычно нивелируются самостоятельно в течение недели.

Длительная эпидуральная анестезия является методом выбора у больных со злокачественными новообразованиями с вторичными изменениями в костях, то есть у тех, у кого оральные и парентеральные методы приема аналгетиков не дают удовлетворительных результатов, у больных, хроническая болевая болезнь у которых уже есть, или высока вероятность ее возникновения. Выявлено, что при эпидуральном введении даларгина с наркотическими аналгетиками существенно увеличивается время аналгезии, толерантность к последним развивается медленнее, снижается их суточная потребность (А.В.Николаев, 1997).

В эпидуральное пространство вводился 1 мг даларгина в сочетании с лидокаином в дозировке 50±10 мг на 20-25 мл дистиллированной воды (1 группа); 1 мг даларгина в сочетании с 2,5 мг морфина (2 группа); 1 мг даларгина в сочетании с 10 мг промедола (3 группа); только морфин (4 группа).

После однократного введения длительность аналгезии составила в 1 группе 351±237 мин, во 2 группе 562±384 мин, в 3 группе 409±256 мин, в 4 – 370±160 мин. При проведении продленной эпидуральной анестезии доза даларгина составляла 1-3 мг/сут (18-43 мкг/кг/сут). У пациентов 2 и 3 групп суточная доза наркотических аналгетиков, вводимых в эпидуральное пространство, составила 5-10 мг морфина и 30-40 мг промедола соответственно, в 4 группе 20-25 мг морфина в сутки.

При лечении острой и хронической боли нельзя забывать и о психофармакотерапии. Особенно у пациентов с признаками невроза и повышенной эмоциональной лабильностью. Порой достигают поразительных результатов, используя комбинации антидепрессантов и нейролептиков без использования анальгетиков, как правило, после многочисленных неудачных попыток их назначения, в том числе в гигантских дозах. У пациентов, склонных к депрессии, в особенности, если был допущен так называемый «прорыв боли», необходимо сочетать послеоперационное обезболивание с применением седативных средств и/или антидепрессантов.

С позиций патофизиологии различают боль ноцицептивную (обусловленную каким-либо повреждающим фактором) и нейропатическую. Пациенты с нейропатической болью страдают месяцами и даже годами. Появилось даже выражение «пациент с болью – медицинский сирота». Термин «нейропатическая боль» указывает на БС, возникающий при поражении периферической или ЦНС. Нейропатическая боль встречается у 1-1,5% пациентов. Примерами неё является боль при трегиминальной или постгерпетической невралгии, фантомные боли, БС при диабетической и токсической нейропатии, постинсультная и онкологическая боль. Нейропатическая боль имеет, как правило, хронический характер и плохо купируется обычными анальгетиками. Нейропатическая боль отражается на качестве жизни пациентов (бессонница, раздражительность, депрессии, снижение двигательной активности).

Сегодня врачи для лечения нейропатической боли используют различные препараты – от антидепрессантов до наркотических препаратов, однако далеко не всегда получают удовлетворительный результат. В последнее время предпочтение в лечении нейропатической боли отдают габапентину (нейронтин), действие которого направлено на патофизиологические механизмы возникновения боли. Его эффективность подтверждена многими наблюдениями, в том числе, четырьмя крупными рандомизированными исследованиями в который участвовало более 1000 пациентов с нейропатическими болями различной этиологии. У пациентов достоверный эффект нейронтина в сравнении с плацебо был показан уже на первой неделе лечения. Нейронтин обладает хорошей переносимостью, безопасностью и разрешен к применению в России.

Препарат Целебрекс явился первым специфическим ингибитором циклоксигназы-2. По данным Джона Вейна, в организме человека присутствует в норме только ЦОГ-1, в то время как ЦОГ-2 появляется только при воспалении. В отличие от других традиционных средств для лечения воспалительных процессов (артриты, вертебропатии) и связанных с этим БС, целебрекс действует исключительно на фермент, связанный с воспалением (ЦОГ-2), не приводя к раздражению слизистой желудка, нарушениям со стороны сердечно-сосудистой системы. Эффективность препарата не снижается даже при длительном применении, не вызывая серьезных побочных действий. На сегодняшний день препарат является надежным и самым проверенным из всех ингибиторов ЦОГ-2. В настоящее время изучается его эффективность в онкологии.

Бекстра (вальдекоксиб) явилась «младшей сестрой» целебрекса, но по эффективности превосходит его. Однократный прием бекстра в дозе 40 мг обеспечивает обезболивающий эффект в течение 24 часов. Даже интенсивная боль проходит уже через 30 минут от приема таблетки в 40 мг. В отношении побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы препарат бекстра наиболее безопасен, по сравнению со всеми НПВП. А по силе обезболивания он находится на уровне наркотических анальгетиков и позволяет заместить или снизить их дозировку. По продолжительности обезболивания на протяжении 24 часов бекстра превосходит комбианацию парацетамол/оксикодон.

Катадолон (флупиртин) принципиально новый оригинальный анальгетик, обеспечивающий и нормализацию мышечного тонуса.

Обезболивающий эффект сравним с опиоидными анальгетиками¹

не вызывает привыкания и зависимости²
не угнетает функцию внешнего дыхания²

Нормализует повышенный мышечный тонус, связанный с болью⁵

в отличие от миорелаксантов, не вызывает генерализованной мышечной слабости

В отличие от НПВС, не вызывает образование пептических язв³

позволяет проводить длительные курсы лечения хронической боли

He влияет на уровень артериального давления и систему свертывания крови

в отличие от НПВС, допустим прием КАТАДОЛОНА на фоне артериальной гипертензии и антиагрегантной терапии

Вспомогательные средства для лечения хронической боли

Адъюванты – это такие фармакологические средства, у которых основным действием не является обезболивание, но которые могут дополнять действие анальгетиков, делая его более эффективным. Поэтому они также называются ко-анальгетиками, или вспомогательными препаратами. Некоторые адъюванты имеют собственные анальгетические свойства. Они могут ослаблять побочные эффекты опиоидов за счет снижения дозы последних без вреда для контроля боли. Адъюванты устраняют симптомы, которые обостряют восприятие боли, снижая тем самым потребность в анальгетиках.

Антагонисты NMDA-рецепторов

Кетамин. Ослабляет центральную сенситизацию, усиливая анальгезию в субанестетических дозах. При хронической боли не используется сам по себе, а только в комбинации с другими медикаментами для подкожного введения. Применяется короткими курсами в 3-5 дней, которые затем повторяются по мере надобности. При подкожном введении основной побочный эффект кетамина (галлюцинации) встречается реже. Если они все же появляются, необходимо назначить мидазолам (дормикум).

Вспомогательные средства для лечения нейропатической боли

Антиаритмические средства – мексилетин, флекаинид и лидокаин. Используются при боли, рефрактерной к другой адъювантной терапии. Не являются препаратами первой линии и обычно используются только после лечения трициклическими антидепрессантами и противоэпилептическими средствами. Флекаинид вызывает значительную депрессию кардиальной проводимости и сократимости и противопоказан при декомпенсированной левожелудочковой недостаточности или ишемии миокарда.

Противоэпилептические средства – карбамазепин, габапентин. Стабилизируют возбудимость мембраны нейронов на спинальном и супраспинальном уровне, или усиливают действие главной ингибиторной сети с участием ГАМК.

Вальпроат натрия – угнетает повышенную активность нейронов за счет пре– и постсинаптического действия с вовлечением ГАМК.

Препараты ингибиторы циклооксигеназы – 2 (ЦО-2). Первым специфическим препаратом, действующим на ЦО-2, фермент вызывающий воспаление, явился препарат «Пфайзера»

Целебрекс. Ещё более эффективной оказалась «младшая сестра» целебрекса – Бекстра (смотри выше).

Клонидин (клофелин) – смотри выше.

Трициклические антидепрессанты – амитриптилин, коаксил.

Кортикостероиды

Бензодиазепины. Потенцируют действие ГАМК на соответствующие рецепторы, тормозя нейрональную активность.

Блокаторы кальциевых каналов – нифедипин. Используется для снятия спазма гладкой мускулатуры.

Вспомогательное место в анестезиологии занимает центральная регионарная электростимуляционная анальгезия. Она не имеет слишком широкого применения, но ее преимущества удачно используются в тех ситуациях, где необходимо свести к минимуму токсические эффекты общей анестезии (обезболивание в акушерстве, у гериатрических пациентов, при сверхдлительных хирургических вмешательствах, у больных с нарушением функции паренхиматозных органов).

Гипотиреоз

Posted on 29.03.201605.05.2026 by GlavVrach

Гипотиреоз – это заболевание, при котором щитовидная железа перестает вырабатывать свои гормоны. Как уже говорилось в других статьях, гормоны щитовидной железы заставляют все клетки всех органов работать. При дефиците или отсутствии гормонов щитовидной железы все процессы в организме протекают гораздо медленнее, клетки «ленятся» и не работают. Обычно гипотиреоз развивается очень медленно, человек и окружающие его люди привыкают к постепенным изменениям, которые происходят с больным, и длительно не замечают возникшей болезни. Однако часто симптомы гипотиреоза могут возникать и при других состояниях и болезнях, поэтому поставить диагноз (и назанчить лечение) на основании только проявлений болезни нельзя – необходимо исследовать гормоны крови (ТТГ).

Симптомы гипотиреоза

Наиболее часто при гипотиреозе наблюдается следующие симптомы: сонливость, заторможенность, общая слабость. Человека ничто не волнует и не тревожит, замедляется мышление, резко ухудшается память, вся работа выполняется очень долго. Так как гормоны щитовидной железы отвечают за «обогрев» нашего организма, при их дефиците человек постоянно мерзнет, не расстается с теплой одеждой даже летом в жару.

Прибавка веса – зачастую один из первых симптомов гипотиреоза. Это связано как со снижением обмена организма, так и с появлением отеков. Почки работают медленнее и появляются отеки, видимые и невидимые глазу. Голос становится грубее, а слух снижается. Язык становится толстым, не умещается во рту. Кожа становится сухой и холодной. Плохо работает кишечник и появляются запоры. У женщин нарушается менструальная функция.

Все симптомы постепенно нарастают. При обращении к эндокринологу ставится диагноз, который, как говорилось выше, обязательно подтверждается исследованием гормонов – ТТГ, св. Т4.

Лечение гипотиреоза

Но лечится гипотиреоз легко. Сейчас производится искусственный гормон щитовидной железы – тироксин. Таблетка тироксина принимается больным раз в день утром, натощак. Первое время нужно чаще исследовать (раз в два месяца) ТТГ, чтобы подобрать нужное конкретному больному количество тироксина, затем делать ТТГ необходимо раз в 6 или 12 месяцев. При постоянном регулярном приеме тироксина все проявления гипотиреоза уходят. В экстренных случаях, при операциях, прием тироксина прекращают на 1–3 дня, затем прием возобновляется.

Узлы в щитовидной железе

8 поводов полюбить тыкву – свойства и рецепты

Posted on 29.03.201605.05.2026 by GlavVrach

Наступает «тыквенный» сезон! Самое время вспомнить, чем полезны эти яркие плоды, и что вкусненького из них можно приготовить.

Гигантские и размером с куриное яйцо, горькие и сладкие, оранжевые, серые, зеленые, красные – каких только тыкв нет в природе! Ботаники насчитали около 20 видов, но на наш стол чаще всего попадает обыкновенная или «кухонная» тыква. О ней и поговорим.

Полезные свойства тыквы

Укрепляет иммунитет

Еще бы! Ведь плоды тыквы – настоящий кладезь витаминов и микроэлементов. «Мякоть тыквы не случайно такая яркая. Все дело в бета-каротине, содержащемся в плодах, – говорит врач-диетолог Татьяна Кожевникова. – Бета-каротин – предшественник мощного антиоксиданта- витамина А и помощник в синтезе иммуноглобулина А. Иммуноглобулины защищают наши слизистые оболочки и кожу от инфекций и аллергий. Кроме того, тыква богата витаминами группы В, РР, Е и микроэлементами: магнием, железом, цинком, калием и др.»

Защищает от паразитов

Многие, наверное, слышали о противоглистном эффекте тыквенных семечек. Для профилактики паразитов Татьяна Кожевникова рекомендуют съедать примерно 10 семечек в день. Главное, сушить семечки на открытом воздухе, а не в духовке – иначе лечебные свойства утратятся.

Улучшает работу кишечника

Тыква изобилует растительными волокнами – они помогают кишечнику работать без сбоев.

Поднимает настроение

Один солнечный вид тыквы уже радует глаз, но есть и еще кое-что: в тыквенных семенах много триптофана. Эта аминокислота нужна для выработки «гормона радости» -серотонина.

Содержит мало калорий

Тыква – низкокалорийный продукт. В плодах мало жира и белка и даже обилие углеводов в мякоти – не помеха фигуре. Ведь «тыквенные» углеводы в отличие от тех, что содержатся в булочках или белом хлебе, нормализуют работу поджелудочной железы.

Защищает от сердечно-сосудистых болезней

Тыква хорошо «впитывает» лишние жиры, защищает сосуды от атеросклероза – виновника инфарктов и инсультов. А калий и магний в составе оранжевых плодов это дополнительная подпитка для сердца.

Подходит для детского питания

Пюре из тыквы – отличный прикорм для детей с 6 месяцев. И хорошее средство для профилактики простуд у малышей. Вы же не забыли про иммуноглобулины?

Дарит красоту волосам и ногтям

Все те же железо, цинк и бета-каротин, содержащиеся в тыкве, вернут ногтям здоровый цвет, а волосам – блеск и силу.

В каком виде тыква полезней всего?

«Лучше всего есть тыкву сырой, – говорит Татьяна Кожевникова. – Натрите мякоть или нарежьте тонкими ломтиками, полейте их рыбным или мясным соусом. Я, например, тоненько нарезаю тыкву, добавляю кунжутное масло и ем вприкуску с тостами из черного хлеба. Очень вкусно! Еще люблю тыквенный сок – в нем вся польза. Только такой сок нужно обязательно разбавить водой (две доли воды и одна – сока) и пить после еды – иначе может затошнить. Вообще сырую тыкву стоит есть не всем: людям с пониженной кислотностью желудка, гастритами и другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта это противопоказано. Но есть альтернатива – варить, запекать или готовить тыкву на пару. В таком виде тыква тоже очень полезна.

Как выбрать тыкву?

Большие тыквы часто оказываются суховатыми. Если хотите, чтоб мякоть была сочной, покупайте плоды весом 1,5-3 кг. Предпочитаете разрезанную тыкву на вес? Учтите, что тыквы с зеленоватой или желтой мякотью менее сладкие, чем плоды с оранжевой и красноватой «начинкой».

Что приготовить из тыквы?

Большой плюс тыквы – универсальность. Тыкву можно есть «соло» или сочетать с мясом, овощами, рыбой, фруктами, добавлять в выпечку и десерты. Кстати, «первооткрыватели» тыквы – древние поселенцы Северной Америки – ели ее так: отрезали верх, удаляли семечки, заливали внутрь молоко, мед, специи и запекали все это в горячей золе. С тех пор появилось немало рецептов поинтересней. Советуем попробовать какой-нибудь из них.

Тыквенный суп с креветками

Это наверняка понравится тем, кто любит тыкву, но подустал варить из нее кашу или запекать в духовке. Для 4 порций супа понадобится: 0,5 кг мякоти тыквы и столько же креветок в панцире, 1 морковка, 1 лук-порей, 2 головки репчатого лука, жирные сливки (33%), пара зубчиков чеснока, 100 г корня сельдерея, оливковое и тыквенное масло, 50 г сливочного масла, соль и перец.

Тыкву нарежьте мелкими кубиками, немного посолите и оставитьте, чтобы мякоть дала сок. Порежьте кольцами репчатый лук и порей, измельчите корень сельдерея и морковь. Все это надо обжарить на сливочном масле. Как только лук станет прозрачным, добавьте тыкву и тушите около 20 минут. После ароматную массу нужно измельчить блендером, вылить в кастрюлю, разбавить 1,5 литрами воды и довести до кипения. Во время варки снимайте пену и не забудьте влить сливки (если хочется, чтоб суп был посытнее). Второй этап – креветки. Обжарьте их на оливковом масле (панцири не снимайте), добавьте мелко нарезанный чеснок, когда почувствуете приятный аромат креветок. Обжаренные креветки выложите в суп – и тут же снимите с огня. Приправьте перцем и солью. Разлейте суп по тарелкам и в каждую обязательно добавьте по чайной ложке тыквенного масла: это «раскроет» вкус тыквы и придаст супу изумительный аромат.

Пирог из тыквы

Для 6 порций возьмите 1 кг тыквенной мякоти, 400г муки, 6 яиц, 300 г сливочного масла, сахар, 100г сахарной пудры, 100 г изюма и столько же твердого песочного печенья.

Тыкву нужно натереть на крупной терке и потушить со сливочным маслом (на среднем огне), чтобы постепенно выпарить из нее сок. Теперь – песочное тесто. Взбейте желтки с сахарной пудрой, добавьте 250 г размягченного сливочного масла и перемешайте в миксере. Выложите массу в миску и замесите с мукой так, чтоб тесто было не слишком плотным и не слишком мягким. Раскатайте тесто скалкой до толщины 7-8 мм и облепите им бортики и дно формы для пирога.

Натрите печенье на терке, смешайте с изюмом и сахаром. Добавьте все это к тыкве, когда из нее выпарится вода. Теперь массу можно выложить в форму и накрыть «решеткой» из полосок теста. Разогрейте духовку до 150 градусов и оставьте там пирог на 3 часа. Готовый пирог можно украсить сахарной пудрой или растопленной шоколадной глазурью.

Салат из тыквы

Хочется получить от тыквы максимум пользы? Тогда экспериментируйте с салатами из сырой мякоти. Возьмите 500 г тыквы, пару яблок, 60 г грецких орехов, 3-4 столовые ложки меда и пару столовых ложек лимонного сока. Нарежьте тыкву небольшими кубиками, смешайте с медом и оставьте на 30 минут, чтобы мякоть пропиталась. В это время можно порезать кубиками яблоко и измельчить орехи. Когда тыква «настоится», смешайте все ингредиенты и заправьте лимонным соком.

Анастасия Леменкова

Книга о семье Лыковых – отшельниках в сибирской тайге

Posted on 29.03.201605.05.2026 by GlavVrach

В 2014 году вышла в свет книга врача, профессора, академика РАЕН и МАНЭБ Назарова Игоря Павловича «Таежные отшельники» – плод многолетнего общения с семьей Лыковых, а также наблюдения за состоянием их здоровья.

Книга «Таежные отшельники» опубликована на Сибирском медицинском портале по желанию автора. Перечень глав:

Глава 1. Лыковы и мы

Глава 2. Вновь к Лыковым

Глава 3. К Лыковым по тревоге

Глава 4. К Лыковым – с телекамерой

Глава 5. К Лыковым на новоселье

Глава 6. К Агафье – последней из «могикан» (Агафьин берег)

Глава 7. На Еринате волки!

Глава 8. Житие в курятнике. Выезд в гости

Глава 9. Новые болезни Агафьи

Глава 10. Свет на Еринате

Глава 11. Агафья остается на Еринате

J.J.Rapoport. Reflection of children’s doctor

Posted on 29.03.201605.05.2026 by GlavVrach

J.J.Rapoport

Reflection of children’s doctor

Abstract

In the book professor J.J.Rapoport describes the current problems of nutrition , especially the activities of the digestive system, new details about the hormonal function of vitamins. Emphasizes the importance of individual genetic metabolism, psychological and biochemical mechanism adaptive human response to a new diet, individual consume of Vitamins and Minerals described both positive and negative properties of Vitamins and trace elements in the human body.

Big Headline devoted to a new view of the origin, course and treatment CMVI. Author offers to review the understanding Opportunistic infections in CMVI.

In the book three chapters are devoted to the special role of Pediatrics and all medicine in modern society.

Contents

1. Pediatrics is the world.
2. Nutrition (obvious and questionable).
3. Cytomegalovirus infection (CMVI) — replace paradigms.
4. Doctors and society.
5. Science and scientists.

Moscow Vuzbook 2012

Read the book in Russian

«Если б я был главным врачом» и другие стихи прошлых лет Андрея Носырева

Posted on 29.03.201605.05.2026 by GlavVrach

Очередная порция стихов от доктора Андрея Носырева, детского невролога, эпилептолога, врача функциональной диагностики – нейрофизиолога высшей категории. Работает в КГБУЗ «Красноярская краевая клиническая детская больница», консультирует на Сибирском медицинском портале.

Читайте также другие стихи автора:

Стихи на медицинскую тему

О Великой Отечественной войне

На фестиваль авторской песни «Сухая Мана-2013»

Маме

Сколько всего с тобою связано

У сыновей твоих, в отдельности у каждого.

О Родине хорошего не скажешь…

Все о тебе, родная мама наша.

Взрослеем мы, с годами обрекая

Себя в необратимость отдаленья.

Сначала от груди, затем, того не зная,

Шагами первыми идем на покоренье

Ступеней, лестниц, рек и гор,

Профессий, женщин и препятствий в жизни.

И маленьким становится наш двор,

И в суете людской не так мы близки.

Нас, тем не менее, невидимая связывает нить,

Она и в небе высоко, и где-то близко.

Ее натянешь – дождь и можно пить,

А надорвешь – рубцом на сердце стиснет.

Ее не оборвать, покуда мы живем

И дышим воздухом, насыщенным тобою,

Ее боготворим, латаем мы ее

И чаще не в ладах с самим собою.

Но юбилей – не повод для раздумий,

И юбилей не догма заключений,

А юбилей он праздник светлый, шумный,

С избытком свеч, обильем поздравлений.

А нынче он особый юбилей.

Он юбилей любимой мамы нашей.

И нет на празднике прекрасней и милей,

Добрее нет и нашей мамы краше.

Пусть так как мы, гордится сын любой

Своею мамой. Мы другой не знаем.

На свете нету другой такой.

Родная мама, поздравляем!

Врачу-наставнику

Ты совсем не похожа на женщин других.

У тебя в меру длинное платье,

У тебя выразительный, чувственный стих

И мужское рукопожатье.

Даже в ярости ты не сгущаешь бровей

И волос не стрижешь в жертву моде.

Хочешь женственной быть и по сути добрей,

Но сильней надо быть по природе.

Ты способна и в сахаре выискать соль,

Фразу только в дыханье, намеке,

Ты чужую способна почувствовать боль

И червоточину видеть в пророке.

Для тебя, для гурманки стиха,

Детективов и черного кофе

Жизнь не кажется так уж плоха,

Потому что по жизни ты профи.

И в глазах, оздоравливающих твоих

Доброта вперемешку с тоскою…

ТЫ СОВСЕМ НЕ ПОХОЖА НА ЖЕНЩИН ДРУГИХ

И ДОЛЖНА ОСТАВАТЬСЯ ТАКОЮ.

Одной хорошей маме

Хороший человек и просто мама,

Уставшая, но бодрая всегда.

Двух сыновей серьезно воспитала

И не сдалась, хотя была одна.

Характер мягкий – нервы на пределе.

Но виду не подаст, а усмехнется вдруг.

Какие беды и проблемы б ни висели,

Все разгребет движеньем твердым рук.

Рассеянна по-женски и нелепа,

Честолюбива, но не помнит зла.

Что женщина земная, знает это.

И очень любит нежные слова.

Умей себя жалеть, учись любить себя.

Ты, женщина, достойна уваженья.

Неумолимо вдаль уносятся года,

Но верь, что впереди счастливые мгновенья.

Больнице

Сколько всего с тобою связано

У коллектива в целом и в отдельности у каждого.

О родине столько хорошего не скажем,

Сколько о тебе, больница наша.

Что пожелать тебе на день рождения?

Успехов, счастья, долголетия?

Ты, независимость отвоевавшая прежде,

Не стала независимой от этого.

Но ты живи. В угоду обстоятельств

Служи, а мы тебе поможем.

Весь знает коллектив, и в отдельности каждый,

Где труд бесплатный, – отношения дороже.

Служить во благо, жить с тобой.

Здесь истина совсем простая:

Больницы нету другой такой.

А ты такая – поздравляем!

Заведующей

Легко работать в отделении

С такой заведущей, как вы.

При вашей выдержке, терпении –

Ведь мы не ангелы, увы.

Поддержка ваша ощущается

Во всем и всюду, наяву

Все удается, получается.

Вы нам по сердцу и уму.

И в грамотах и награждениях,

Что получаем часто мы,

Заслуга ваша несомненно,

Тепло души и доброты.

Антиплакат для молодого гипертоника

Как заполучить гипертонию и лечь в стационар

Утром не спеши вставать.

Старайся больше полежать.

Не ходи на физкультуру.

А лежи, блюди фигуру.

Не кушай яблок, винограда,

Ешь побольше шоколада.

Пей кофе днем и перед сном,

И убедишься сам потом,

Как сердце может часто биться.

И перед сном гулять напрасно

На свежий воздух не спеши.

Свинцом, оксидом углерода,

Бензином лучше ты дыши.

И что особенно прекрасно,

Когда у близких и родных

Гипертония или астма.

Ты должен походить на них!

Сегодня ты еще подросток

С заболеваньем ВСД,

А дальше будет очень просто –

С годами все придет к тебе.

И непременно может сбыться.

Здесь основное – не лечиться.

Не забудь про сигареты.

Утром, днем после обеда –

Ты непременно покури,

А потом до одури.

Пей-гуляй на вечеринке.

Утром будешь как картинка,

Весь в сиреневых тонах.

К утру уроки не учи,

А смело двойку получи.

Всегда волнуйся, истери.

С родными спорь до одури.

И в душной комнате запрись,

Попей пивка, поплачь за жизнь.

С дивана лучше не вставать,

Всю ночь в компьютер поиграть.

Тайком с обильем масла бутер

Почаще ночью принимать.

И чтоб быстрее заболеть

Надо соли не жалеть.

Добавляй ее в компот,

Посыпай на бутерброд.

И тогда всех удивишь

И в больницу угодишь.

Тебе

Тебя увидишь – онемеешь вдруг

И в ступоре застынешь непременно.

Движенья глаз, движенья рук,

Манера речи… Это не виденье.

Ты как всегда реальна, как была.

Красивая бесспорно, несомненно.

Тебя я знаю по твоим делам,

Твоим поступкам и по отношеньям.
Добра? Добра. Лукава? Иногда.

И по фигуре с ниточки одета.

Ты так же независима всегда.

Я не встречал надежней человека.

Случай из жизни

Пациент:

– Добрый день, у меня беда.

Две недели, как ноет нога.

Сам лечился, как мог, но увы,

Не помогают настои травы,

Одеколон тройной, моча,

Не помогает крепкий чай.

Посоветуйте, как быть,

Не могу так больше жить.

Регистратор:

– Горю вашему всегда

Мы поможем без труда.

Вот хирург как раз свободен.

Вам, наверное, туда.

Хирург:

– Заходи же, дорогой.

Вот те на, да вы хромой.

Ну-ка, ну-ка, вот дела.

Сразу вижу – нога как нога.

Так болит? А так? –Увы.

Вы, мужчина, неправы.

Здесь запущенный неврит –

Нога поэтому болит.

Вы очень будьте дороги.

Вас ждут невропатологи.

Пациент:

– Я раньше был всегда здоров

Невролог:

– Больной, не надо лишних слов.

Ну вот, рефлексы все в порядке,

Сила мышц у вас в достатке.

Смотрите вверх, направо, влево,

Смотрите ниже, на колено.

Батюшки, да вы ж косой,

Извините, вы не мой.

Будьте очень дороги.

Вас там ждут косологи.

Окулист:

– Проходите, проходите.

Вдаль глядите, не глядите.

Имею точку зрения –

У вас это с рождения.

А по поводу ноги

Скажу тебе не глядя:

Ты к ревматологу беги,

Тебе там будут рады.

Ревматолог:

– Боли в сердце раньше были?

Суставы на грозу не ныли?

Повезло, а я бывало

Горчичник – и под одеяло.

Трижды в месяц бициллин,

Ежедневно аспирин…

Куда вы? Вот рекомендации.

Чтоб не дойти до ампутации.

Пациент:

– А дальше? Длинная история.

Я побывал в лаборатории.

Сдавал мочу, и кал, и кровь.

За месяц трижды сдал их вновь.

«С таким анализом, язвили,

Вы в космосе еще не были?»

Искал глистов, сдавал мазок,

У психиатра был часок.

Прошел УЗИ, эндоскопию,

И легких рентгенографию.

Проверил слух – он был нормален,

Вкус, запах – просто идеален.

Был у врача-сексопатолога,

Осмотрен у эндокринолога.

Ходил туда, ходил сюда,

И надо же, прошла нога!

Но числюсь я у ревматолога,

У терапевта, у косолога.

Да ну их специализации…

Спасибо диспансеризации.

Специалистов узких много.

Профессии их учат долго,

А зачастую так случается,

Болезнь в болезни получается.

Больного лечим, а больной

Вдруг излечился сам собой.

А если нет, название болезни

Неизлечимой мы узнаем прежде,

Чем способ излечения найти.

Лечить иль не лечить. Тo be or not to be.

Если б я был главным врачом

В зале актовом однажды

На планерке собрались.

Здесь высказывался каждый –

Разговор вели за жизнь.

Собрались мы на досуге,

Не ворча, не хохоча.

Представляли мы друг друга

В роли главного врача.

Первым слово взял статист

(всем известный аферист).

Да к тому же, оказалось,

Грубиян и шантажист.

– Знаю вашу я породу,

Я статистике служу,

Выведу на чисту воду

И любого заложу.

Но статист осекся вскоре –

С педиатрами не спорят.

– Чем пугать нашел, смотри,

Думай, после говори.

То заложено годами…

Мы диагноз ставим сами.

Если хочешь, МКБ

Составлялось не тебе.

А болезням не резон

Выбирать себе сезон.

Выполняли, как могли мы,

Летний план по пневмонии.

И вообще, с таким порывом,

Не придется ли тебе

Распрощаться с коллективом,

А ставку мы возьмем себе.

Тут психолог оживился:

– Я в гипнозе просто ас.

Мой гипноз, как говорится,

Усыпит любого враз.

А зарплата будет сниться

Вам в избытке хоть сейчас.

Зал немного оживился

И воспрял, засуетился.

Главврачом? – Давно пора.

Ведь психолог – это жизнь,

Им другие доктора

Быть не могут, как ни злись.

Рук тянулись вереницы.

Воздержались единицы.

Тут невролог создал смуту.

– Главврач-психолог – это круто!

Но позвольте вас спросить,

Как в гипнозе будем жить?

Ну а если ненароком

Мы проснемся?

Выйдет боком

Нам такой эксперимент.

Всех же сократят в момент.

Будет каждый о себе

«Вариться в собственном котле».

А зарплата, как мираж,

Вас введет в обескураж.

В итоге: выхода ни зги,

Не позавидуем друг другу,

Вам «воспаленные» мозги

Пора лечить с моей услугой.

Кардиолог, аллерголог,

С ними наш эндокринолог

Завелись: – Ты сам себе

Полечил бы ДЦП.

Предложить хотел услугу.

Думаем мы так, подруги.

Нас монархия всегда

Вниз тянула, господа.

Время нынче не такое,

Надоело жить в застое.

И хотим вам предложить

Каждому отдельно жить.

Каждый сам себе главврач,

Хочешь – смейся, хочешь – плач.

Что хочу, то ворочу.

Как хочу, так и лечу.

В коллективе оживленье.

Вмиг развеялись сомненья.

Столь людей не приходило,

Сколько рук поднятых было.

И увидя столько рук,

Тут хирург поднялся вдруг.

– Не забейтись все в овациях.

Я мастак на ампутациях.

Мне бы ножик в две руки

Вам подрезать языки.

Главный врач, как ни суди,

Должен быть всегда один,

А анархия, что блядство –

Жди разгул и тунеядство.

С хирургом спорить зал не стал

Да и пыл свой поунял.

Весь стерильный, свеж и чист

Поднялся инфекционист.

– Говорю я вам, друзья,

Время тратите вы зря.

Мы стеной стоять должны

От холеры и чумы.

И поэтому, в натуре,

Как бы проще вам сказать…

Лишь одной кандидатуре

Предпочтенье надо дать.

– Вот куда ты клонишь, гад, –

Встрепенулся лаборант.

– Нам и так покоя нету,

Так вообще сживут со свету.

От анализов твоих

Был здоровым, станешь псих.

Нам психолога давай,

С ним работать просто рай…

Пренья долго продолжались.

Но в зал внезапно постучались.

Все вздохнули резко: «Ах!»

Побежал по спинам страх.

Но все уладилось мгновенно.

И скажу вам откровенно,

Жизнь потекла легко и плавно,

Народ зажил светло и славно.

У каждого «ума палата»

И за работу в срок зарплата.

В больнице воздух свеж и чист.

Главврач у нас – экономист.

Письмо жене, находящейся на
море с детьми от скучающего мужа

Нашел вчера стихотворенье.

Ему сегодня 20 лет.

Года летели, как мгновенья,

И объяснений факту нет.

Быть может, это несерьезно,

И, может, с этим можно жить.

Но эти строки – строки с детства.

Я не могу их позабыть.

Сейчас немного отчитаюсь

Я за неделю, без прикрас.

И несмотря, что тупо маюсь,

Здесь находясь вдали от вас.

В машину встроил сидером,

Купил дефлекторы на стекла,

Чтобы хороший был музон,

Да и панель дверей не мокла.

Анализы уже пришли –

У сына нашего все классно.

Как заключили москвичи:

Жить с этим можно, не опасно.

Обидно, что ответа нет,

Увы, никто ничто не знает.

Профессор местный наш в Бельфельд

Все заключенья отправляет.

Ответа немцев я дождусь,

Потом японцев, итальянцев –

Других ведь, если ошибусь,

Хоть буду знать – весь мир засранцев.

Машину нашу не берут,

Хотя цена уже ничтожна.

Когда дни летние пройдут,

Продажа будет невозможна.

Еще попробую продать

Ее в рассрочку за 2 года.

3 штуки будут отдавать

За месяц. Вряд ли это много.

Сижу, кропаю диссертацию.

Не знаю, нужно ль это мне.

С желаньем сделать ампутацию

И так дурнущей голове.

Как трудно становиться взрослым

И как ужасно добрым быть.

Пусть я пропащий и несносный –

Хочу любить, прошу любить.

Перестирал и перегладил

Белье постельное, трусы.

Всю мебель в доме переставил,

А также отрастил усы.

Все холодильники помыл,

Отчистил я микроволновку.

Велосипеды починил

И туфли прикупил в обновку.

Кровати в детской прижились.

Купил матрасы, одеяла.

И огурцы не взорвались.

Томатов очередь настала.

Еще хочу я засолить

Грибов. 7 баночек варенья

Еще мечтаю я сварить.

И дописать стихотворенье

Любимой теще в юбилей.

Как мало остается дней.

Боюсь, что много не успею.

Но огорчать тебя не смею.

Наделал роллов 200 штук,

Ем третий день – и наслаждаюсь.

Тебя, как прежде, сильно жду

И а……м занимаюсь.

Еще линолеум сварю

И трубы заменю в сортире,

И окна нынче заменю,

Чтобы тепло жилось в квартире.

Решетку в детской приварю,

Дверь поменяю и обои,

Второй компьютер прикуплю,

Чтоб дети стали вдруг довольны.

Вы не задерживайтесь только.

Поверьте, что за столько лет
Скучаю сильно я настолько,

Что сил практически и нет.

Я вас любил, люблю и сильно

Скучаю и как прежде жду.

Поверьте, все в семье стабильно

И хорошо… пока живу.

Женщинам-коллегам

Здесь, в больнице, живу в красоте,

И поверьте, ничуть не лукавлю.

Где б я ни был, всегда и везде

Вас, родные, по-доброму славил.

Рад, что с вами со всеми знаком

И у каждой найду я участье,

С вами жизнь – это сладостный сон,

Наделенный минутами счастья.

Нет здесь скуки, сводящей с ума,

И по сути скучать не приходится,

Ведь со мною природа сама,

Где погода лишь изредка портится.

Вовлекали меня иногда

В коллективы другие подчас,

Каждый раз оставался всегда

Только с вами и лишь из-за вас.

С вами я на планерку с утра прибегаю.

Под утро – обратно.

От работы не сходишь с ума,

Сумасшествие с вами – приятно.

Вами я и живу, и дышу,

Даже кипы историй – и те

Вдохновенно и просто пишу,

Потому что живу в красоте.

Твоей судьбой играет итальянец

Нас беззащитных и беспечных

Декамерон сразил, конечно,

Наповал.

Там было столько развлечений

И мимолетных увлечений

Карнавал.

Снова и снова ты читаешь

И о любви уж больше знаешь,

Чем вчера.

Ты за главой главу глотаешь.

Снова от страсти умираешь,

Как всегда.

Но понапрасну ты тоскуешь,

Переживаешь и рискуешь

За него.

Декамерон – ведь просто сказка,

И мужа пилишь ты напрасно,

Для чего?

Лучше давай любить по-русски.

Знаешь, в Венеции климат гнусный.

Это так.

Можно с Декамероном слиться

И не упускать из рук синицу.

Это факт.

Читайте также другие стихи автора:

Стихи на медицинскую тему

О Великой Отечественной войне

На фестиваль авторской песни «Сухая Мана-2013»

Б.П. Маштаков: «Послесловие. Даты, события»

Posted on 29.03.201605.05.2026 by GlavVrach

Предыдущая глава

Следующая глава

Содержание книги

МОЙ ПУТЬ
книга воспоминаний

Б.П. МАШТАКОВ

Послесловие

25 мая 2011 года я поставил ещё одну точку в своей биографии. В этот день я прощался с коллективом краевой больницы. Ещё 14 лет за плечами. Когда ты проходишь свой жизненный зенит, время сильно спрессовано. Я бы сказал, что тогда год за два идёт: так много надо успеть, а сколько тебе отпущено на это времени, не знаешь.

Не буду лукавить, больницу я покидал тяжело и сложно. Представлю себе, что больше не надо в шесть часов утра идти знакомым маршрутом от речного вокзала до краевой больницы, и в душе защемит. Я эту дорогу могу пройти с закрытыми глазами, изучил за эти годы каждую выбоину в асфальте. Я люблю пустые улицы, спокойные, ещё практически сонные, когда тебя лишь изредка обгоняет машина да первый пустой троллейбус.

Многие привыкли видеть меня в белом халате и колпаке, а в обычной гражданской одежде не всегда узнавали. Говорили, что халат делает меня иным. Возможно. Белый цвет – символ моей профессии, означающий чистоту не только физическую, но и нравственную. Поэтому я не переносил, когда видел в неаккуратной одежде врача, медсестру или санитарку – без разницы, кто ты по профессии. Если работаешь в больнице, обязан быть подтянутым, вежливым, спокойным и уверенным в своих силах. Только такому медику больной будет доверять. А вера – это дополнительный шанс ему побороть болезнь.

…25 мая 2011 года в среду в 8.30 – как и все 14 лет подряд, пришёл на общебольничную планёрку. Но на этот раз не в роли главного врача: я прощался с коллективом. Это была ситуация, когда многое понятно без слов, ведь в зале сидели врачи и медсёстры, вместе с которыми я возвращал к жизни краевую больницу. Мы вместе не только выстояли, но и привнесли в краевую медицину немало нового, справедливо считая, что именно здесь первыми в крае должны появляться передовые методики исследований и лечения, современные медицинские технологии.

Зал полон. Единственное, что я мог тогда сказать: спасибо всем вам, мои коллеги! Спасибо за то, что я всегда мог на вас положиться, что мы все эти годы были единомышленниками.

Теперь я советник губернатора по медицинским вопросам. Рад, что мой опыт и знание дела продолжают служить здравоохранению Красноярского края.

Даты. События

Вехи моей жизни

26 декабря 1941 года – родился в г. Черногорске (Республика Хакасия).

1949-1959 гг. – учёба в школе.

1959-1965 гг. – учёба в Красноярском медицинском институте.

1965-1967 гг. – хирург, заместитель главного врача Курагинской ЦРБ.

1967-1973 гг. – главный врач Курагинской ЦРБ.

1973-1987 гг. – заместитель заведующего краевым отделом здравоохранения.

1987-1997 гг. – заведующий краевым отделом здравоохранения.

1997-2011 гг. – главный врач Красноярской краевой клинической больницы.

С июня 2011 г. – советник губернатора Красноярского края.

Награды

№ п/п	Название награды	Дата присвоения
1.	Медаль «За доблестный труд. В ознаменование 100-летия со дня рождения В.И. Ленина»	01.04.1970 г.
2.	Орден «Знак Почёта»	20.07.1971 г.
3.	Орден Дружбы народов	28.08.1986 г.
4.	Звание «Заслуженный врач России»	06.01.1995 г.
5.	Орден Почёта	28.11.2003 г.
6.	Медаль МВД России «200 лет МВД России»	05.06.2002 г.
7.	Медаль «100 лет Профсоюзам России»	24.11.2004 г.
8.	Орден «За Честь, Доблесть, Созидание и Милосердие» – за развитие клинической медицины	09.04.2005 г.
9.	Решением высшей аттестационной комиссии присвоено учёное звание доцент	21.06.2006 г.
10.	Присвоен знак ордена «За Честь, Доблесть, Созидание и Милосердие» – за верность профессии	2007 г.
11.	Медаль «90 лет Великой Октябрьской социалистической революции»	2007 г.
12.	Памятный знак «За служение на благо города Красноярска»	19.05.2008 г.
13.	Памятный знак «40 лет Советскому району г. Красноярска»	22.04.2009 г.
14.	Знак губернатора Красноярского края «За трудовые заслуги»	2011 г.
15.	Знак Красноярского краевого Законодательного Собрания «Признание»	2011 г.
16.	Знак «За заслуги перед Курагинским районом»	22.12.2011 г.

Объекты здравоохранения, построенные в 1973-1997 годах

№ п/п	Наименование объекта	Год ввода в эксплуатацию
1.	Краевая санэпидстанция (г. Красноярск)	1974 г.
2.	Поликлиника Тюхтетской ЦРБ	1974 г.
3.	Больница скорой медицинской помощи на 1 тысячу коек с поликлиникой на 800 посещений в смену (г. Красноярск)	1975 г.
4.	Терапевтический корпус краевого туберкулёзного диспансера на 250 коек	1976 г.
5.	Емельяновская ЦРБ	1976 г.
6.	Краевой кожно-венерологический диспансер на 300 коек	1978 г.
7.	Родильный дом на 100 коек в г. Дивногорске	1979 г.
8.	Лечебный корпус на 60 коек в Каратузской ЦРБ	1979 г.
9.	Больница на 100 коек с поликлиникой на 300 посещений в п. Краснокаменском Курагинского района	1980 г.
10.	Районная санэпидстанция (с. Богучаны)	198 1г.
11.	Административный корпус краевой клинической больницы	1982 г.
12.	Краевой центр микрохирургии глаза на 245 коек	1981 г.
13.	Красноярская клиническая больница № 20: – реанимационный корпус – 1981 г. – кардиоцентр – 1981 г. Терапевтический корпус на 120 коек – 1986 г.
14.	Большеулуйская ЦРБ на 100 коек	1982 г.
15.	Дзержинская ЦРБ. Лечебный корпус на 60 коек ЦРБ	1982 г.
16.	Ермаковская ЦРБ. Лечебный корпус на 60 коек	1983 г.
17.	Козульская ЦРБ: лечебный корпус на 120 коек	1983 г.
18.	Участковая больница на 50 коек в с. Большая Ирба Курагинского района	1983 г.
19.	Центральная городская больница (Сосновоборск)	1983 г.
20.	Эвенкийский туберкулёзный диспансер на 80 коек (п. Тура)	1983 г.
21.	Таймырский туберкулёзный диспансер на 100 коек (г. Дудинка)	1984 г.
22.	Назаровская ЦРБ. Лечебные корпуса по 60 коек	1984 и 1987 гг.
23.	Курагинская ЦРБ. Два лечебных корпуса на 120 коек	1985 г.
24.	Уярская ЦРБ. Детский корпус на 50 коек	1985 г.
25.	Красноярская гинекологическая больница № 4. 4 корпуса с переходами на 600 коек	1986-1989 гг.
26.	Родильный дом в г. Канске	1986 г.
27.	Корпус краевого онкологического диспансера с переходом в хирургический и радиологический блоки	1987 г.
28.	Поликлиника Иланской ЦРБ	1987 г.
29.	Красноярский городской противотуберкулёзный диспансер на 200 коек	1986 г.
30.	Лечебный корпус краевого психодиспансера	1988 г.
31.	Сухобузимская ЦРБ на 100 коек с поликлиникой на 300 посещений в смену	1988 г.
32.	Краевая детская клиническая больница (г. Красноярск)	1989 г.
33.	Корпус краевой клинической больницы на 990 коек (Красноярск)	1988 г.
34.	Мотыгинская ЦРБ: – терапевтический корпус (1989 г.) – пищеблок (1988 г.) – административный корпус (1993 г.) – диагностический корпус (1996 г.)
35.	Рыбинская ЦРБ. Инфекционный корпус	1990 г.
36.	Красноярский городской роддом № 5 на 200 коек	1989 г.
37.	Красноярское базовое медучилище	1990 г.
38.	Госпиталь для участников войны на 240 коек с пищеблоком	1991 г.
39.	Абанская ЦРБ. Поликлиника и котельная	1992 г.
40.	Лечебный корпус на 35 коек в п. Байкит Эвенкийского автономного округа	1992 г.
41.	Ирбейская ЦРБ. Лечебный корпус на 60 коек и поликлиника	1993 г.
42.	Имбинская участковая больница на 30 коек (Кежемский район)	1994 г.
43.	Тасеевская ЦРБ. Два лечебных корпуса по 60 коек 1986 г.,	1993 г.
44.	Пищеблок краевой клинической больницы	1993 г.
45.	Участковая больница в п. Таёжном (Богучанский район)	1994 г.
46.	Участковая больница в с. Чунояры (Богучанский район)	1995 г.
47.	Норильская городская больница на 1000 коек (микрорайон Оганер)	1994 г.
48.	Медицинское училище с общежитием в г. Заозёрном Рыбинского района	1994 г.
49.	Административный корпус Новосёловской ЦРБ	1995 г.
50.	Пировская ЦРБ. Поликлиника	1996 г.
51.	Красноярская городская детская больница № 8	1996 г.
52.	Корпус краевого управления здравоохранения	1996 г.
53.	Красноярский городской родильный дом № 1	1997 г.
54.	Таймырский автономный округ. Хатангская ЦРБ	1997 г.

Строительство жилья для медицинских работников

№ п/п	Название объекта	Время сдачи в эксплуатацию
1.	Два общежития по 170 мест для краевой больницы № 2	1975-1985 гг.
2.	Два общежития по 810 мест для Красноярской больницы скорой медицинской помощи	1977-1979 гг.
3.	Общежитие на 810 мест для работников Красноярской городской больницы № 20	1987 г.
4.	Два 12-квартирных дома для медработников в с. Ирбейском	1985-1990 гг.
5.	Общежитие на 170 мест в краевом противотуберкулёзном диспансере	1993 г.
6.	Два общежития для краевой клинической больницы по 170 и 810 мест	1984-1990 гг.

Начатое, но не законченное до 1997 г. строительство

№ п/п	Название объекта	Начало строительства
1.	Поликлиника в п. Берёзовка Берёзовского района	1992 г.
2.	Родильный дом в г. Минусинске	1975 г.
3.	Больница завода тяжёлых экскаваторов на 600 коек	1983 г.
4.	Большемуртинская ЦРБ на 100 коек	1992 г.
5.	Реабилитационный корпус краевой глазной больницы	1993 г.
6.	Нарвинская участковая больница (Манский район)	1993 г.
7.	Канская инфекционная больница	1995 г.
8.	Больница на 200 коек Красноярского комбайнового завода	1992 г.

Организация новых и реорганизация существующих служб краевого здравоохранения

№ п/п	Организация новых и реорганизация существующих служб	Годы организации (реорганизации)
1.	Организация здравоохранения г. Сосновоборска	1975 г.
2.	Объединение городского и краевого кожвендиспансеров в единую краевую службу	1978 г.
3.	Организация краевого центра микрохирургии глаза	1981 г.
4.	Организация краевой клинической детской Больницы	1988 г.
5.	Организация краевой медико-генетической консультации	1988 г.
6.	Организация училища повышения квалификации специалистов со средним медицинским образованием	1988 г.
7.	Создание краевого бюро патолого-анатомической экспертизы	1989 г.
8.	Организация краевой службы медицины катастроф	1990 г.
9.	Организация краевого автохозяйства	1990 г.
10.	Создание краевого центра СПИД	1990 г.
11.	Организация центра профессиональной патологии при краевой клинической больнице	1990 г.
12.	Объединение краевого и городского онкологических диспансеров в единую краевую службу	1991 г.
13.	Объединение краевого и городского психодиспансеров в единую краевую службу	1991 г.
14.	Организация эндокринного центра при краевой клинической больнице	1993 г.
15.	Организация краевого центра планирования семьи	1994 г.
16.	Перевод здравоохранения Красноярского края с бюджетной на бюджетно-страховую медицину	1994 г.
17.	Организация Дома ребёнка в г. Сосновоборске с реконструкцией детского сада	1996 г.
18.	Организация краевого центра медицинской профилактики	1996 г.

Организация служб в краевой клинической больнице с 1997 по 2011 год

№ п/п	Название служб	Год создания
1.	Бригада по ремонту медицинского оборудования	1998 г.
2.	Профдезотряд	1998 г.
3.	Журнал «Первая краевая»	1998 г.
4.	Швейный цех	1998 г.
5.	Организация детской оздоровительной площадки	1998 г.
6.	Ремонтно-строительный участок	1998 г.
7.	Эпидемиологический отдел	1998 г.
8.	Отделение ультразвуковой диагностики	1999 г.
9.	Центр интенсивной кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии с организацией кардиологической реанимации на 12 коек	1999 г.
10.	Центр сурдологии и слухопротезирования	2000 г.
11.	Гнойно-септический центр с организацией гнойно-септической реанимации на 12 коек 2001 г.
12.	Школа сахарного диабета	2001 г.
13.	Отделение клинической фармакологии	2002 г.
14.	Юридический отдел	2003 г.
15.	Отделение кардиологии № 2 на 45 коек	2006 г.
16.	Цитологическая лаборатория	2006 г.
17.	Региональный сосудистый центр с организацией нейрореанимации на 12 коек	2008 г.
18.	Центр профилактики и лечения остеопороза	2009 г.
19.	Отделение кардиологии № 3 на 60 коек	2009 г.
20.	Отделение кардиологии № 4 на 30 коек	2009 г.
21.	Отделение рентгенхирургических методов диагностики и лечения	2009 г.

Автор Борис Павлович Маштаков

Предыдущая глава Следующая глава

Содержание книги

Поющая осень: новые стихи Надежды Пермяковой

Posted on 28.03.201605.05.2026 by GlavVrach

Надежа Пермякова – процедурная медсестра КГБУЗ «Краевая клиническая больница». Ее работы были опубликованы в сборниках сибирских поэтов «Остановка в Сибири», «Переоценка ценностей»; альманахах «Русло», «Смена полюсов»; в московском журнале «Сестринское дело» и многих других газетах и журналах. В 2011 году победила в конкурсе «Лучшая творческая работа медсестринского персонала», проходящего в рамках Международного конгресса «Сестринское дело в России: образование, практика, наука» (Санкт-Петербург).

Много стихов про осень написано,

Но я пишу о ней вновь и вновь!

Осень – это подведение итогов,

Осень – это чья-то любовь.

Ждёшь дождей хныкающих, холодных,

Знаешь, что придут опять холода!

Это закономерность природы,

И так будет вечно, всегда.

Если б Земля не умела смеяться,

То звёзды плакали бы бесконечно.

И жизнь застыла в полёте планет,

А день продолжался бы вечно!

Звёздные фантазии – танцуют небеса,

Глазками стрельнула молния-краса.

Джазом зазвенели капель переливы,

Ветер закружил следов дождя отливы.

Деревья хохотали, как от анекдотов, –

Листья подобрать пытались к джазу ноты!!!

Листва отряхнётся от дождей макияжа,

Бабочки нарядом хвастаться будут!

День пробежит, горизонта коснувшись,

Ночь мотыльков включит танец проснувшись!

Осень в шуршащем жёлтом платье,

Ободок из паутины грёз!

Яркость желтизны, как печать фотографий,

Старых, но новых вновь.

Лужи блеклые, и ветер ультразвуком нейронов

Кружит листьев резной хоровод.

И рябина накрасила ярко губы –

Мода красного всем идёт!

Роса – это зона открытий,

Но в неё никому хода нет.

На рассвете она исчезнет!

Куда? В этом весь секрет!

Зацеловало солнце рассвет,

Плечи жеманно небо оголило.

Ложбинкой тучи грудями сошлись,

Утро проснулось и глаза открыло.

Зевнуло белым туманом,

Гром переливом рассеялся в ответ.

Наверно, в полдень дождь проснётся

И будет продолжать любви сюжет!!!

Сентябрь пахнет сыростью и мокрыми грибами!

И солнце всё ленивей поднимается с рассвета.

Зато танцует осень в платье жёлтом с лепестками,

Поёт дождями: «До свидания, лето!»

И я, похоже, тоже подпеваю,

Бросая в воздух колкие куплеты,

И говорю себе, опять мечтая:

«Ну почему же осень жёлтая, не золотая?»

Перешагивая грань за гранью,

Я старательно ищу свет.

Я хочу увидеть мир-сказку,

Мир, которого в природе нет!

Стихи Н. Пермяковой:

Еще об осени

Другие стихи

Беквит-Видеманна синдром (генетика, клиника)

Posted on 28.03.201605.05.2026 by GlavVrach

Беквит-Видеманна синдром (генетика, клиника)

Beckwith-Wiedemann syndrome

Ж.Ж.Рапопорт, Н.Гатес, М.А.Шварцман

Впечатляющие успехи науки и технологий в последние десятилетия характеризуются как важнейшими открытиями, так и созданием глубоко обоснованных новых направлений науки. В этом ряду клиническая и профилактическая медицина, как обычно, выступает не только главным потребителем новейших методик генетической диагностики, лечения и профилактики большинства заболеваний человека, но и остается основным заказчиком исследований и внедрений в практику в этих направлениях. Одновременно происходит более широкое и углубленное познание биологии человека, его биологической и социальной эволюции, индивидуального развития, адаптации, физиологических и интелектуальных возможностей. Создаются принципиальные перспективы дальнейшего снижения смертности и продления здоровой качественно полноценной жизни.

Наряду с классической генетикой и другими ее традиционными разделами в последние годы быстрыми темпами стали развиваться новейшие клинические направления генетики – онкогенетика, фармакогенетика, иммуногенетика, клонирование, искусственное оплодотворение, пересадка и терапия гена, использование стволовых клеток, протеомика и другие.

Заново пересматриваются некоторые традиционные положения. Так, классическая догма «один ген – один белок (фермент)» дополнилась принципиальным положением об участии того или иного гена в регуляции функций других генов и белков, то есть сведениями о наличии системных связей и взаимовлияний. Например, Нох-гены контролируют и регулируют экспрессию или подавление деятельности групп и комбинаций генов, определяющих структуры тела, органов и дифференциацию тканей.

Выявлены в структуре ДНК особые зоны, откуда исходят сигналы стимулирования (промоторы) или торможения (ингибиторы) генов, реализация потенции генома в зависимости от его генетической среды (ближайшего и отдаленного окружения), гормонов и биологически активных веществ, биологических различных временных циклов, стадий деления и развития, а затем старения клеток и их запрограммированной гибели (апоптоз).

Геном человека содержит около 24500 генов, из них функционируют на протяжении всей жизни человека и кодируют структуру белка лишь около 3-5% генома. Функционирование генетической системы происходит в точном соответствии с последовательным этапом онтогенетического развития строго определенных структур и функций организма (биологические ритмы) и состояния окружающей среды обитания . Поэтому в каждый данный период времени активны (экспрессивны) одни гены, а другие гены синхронно «молчат» (подавлены, репрессированы). Последние, как правило, составляют значительное большинство генома.

Избирательное подавление или, напротив, стимулирование активности генов осуществляется при участии гормонов, эпигенетических модификаций и РНК,гомологичных конкретным генам. Благодаря регуляции генной активности происходит переключение деятельности генетической системы с одного режима на другой(12). Остается неясной роль основной массы «неработающих » генов и, учитывая биологическую целесообразность эволюции, вряд ли их следует рассматривать как «балласт» (Junk DNA), что предлагается некоторыми исследователями. Скорее, именно в этом направлении, как и в изучении функций белков и микроРНК в жизни клеток, роли регуляции экспрессии и супрессии генов можно ожидать нового научного прорыва, признаки которого непрерывно нарастают в нынешнее десятилетие.

До 5% детей имеют врожденные заболевания, в том числе 1% приходится на наследственные болезни. Считается, что около 5000 болезней человека обусловлены в той или иной степени нарушениями генетического компонента, а приблизительно 1000 генов связывают с возникновением и развитием болезней. Можно полагать, что вся эта сегодняшняя статистика в самое короткое время подвергнется серьезной коррекции. Новейшие методики позволяют не только традиционно выявлять биохимические и функциональные нарушения, и отличие больных от здоровых людей, но и непосредственно исследовать гены, их местонахождение на хромосоме, состояние, структуру, уровень активности, связи с другими генами и специфическими белками, гормонами и т.д. Это так называемое «позиционное клонирование» позволяет изолировать «подозреваемый» ген и детально его изучить, в том числе, и в опытах на животных.

На наших глазах зародилась и бурно развивается качественно новая наука – молекулярная медицина. Несомненно, это начальный этап будущей медицины.

Но все-таки надо признать с горечью заметное отставание практической медицины от использования новейших научных достижений. Однако именно клинические наблюдения зачастую служат мощным первичным стимулом к научным поискам. В этом отношении наглядным примером может служить синдром Беквит-Видеманна (Beckwith-Wiedemann syndrome, MIM 130650), впервые описанный в 1963-1969 годах.

Генетические исследования этих больных привели к совершенно неожиданным, парадоксальным и, как оказалось в дальнейшем, к чрезвычайно важным в теоретическом и практическом отношении результатам, как в генетике, так и в педиатрии, онкологии, невропатологии, акушерстве, кардиологии и в других разделах медицины.

Как следует из классической генетики, при оплодотворении зародыш получает два соматических набора совершенно идентичных (гомологичных) хромосом, которые в клетке случайно перемешиваются и обеспечивают за счет парных аллелей генов (материнских и отцовских) все последующее развитие организма, его «генетическую судьбу». Однако, при Беквит-Видеманн синдроме (БВС) обнаружено исключение из этого менделевского правила: зародыш получает, как обычно, от родителей два идентичных по структуре и закодированной информации набора генов, но в дальнейшем реализация этой информации в зародыше частично зависит от пола родителя, передавшего данные гены; т.е. гены, полученные от матери и отца, могут нести какую-то особую маркировку, специфический «отпечаток», след пола родителя, и это определяет их различающуюся активность (9). Этот феномен получил название: «геномный импринтинг” (10).

Из общего генома в 24500 генов импринтингу подвергаются от 0,1% до 1% генов. Очевидно, имеются специфические гены или их группы, регулирующие импринтирование других генов. В числе последних могут оказаться любые гены, но на сегодняшний день это более или менее доказано в отношении лишь около 100 генов (3). Импринты образуются в каждом новом поколении во время гаметогенеза после завершения репликации ДНК, не влияют на структуру генов, т.е. являются эпигенетической модификацией, делающей различающимися родительские аллели. Геномный импринтинг не является постоянной модификацией хромосомы и в следующем поколении, как правило, исчезает, «стирается».

Молекулярные механизмы, ведущие к этим отличиям, пока не полностью выяснены, новедущим считается биохимический процесс метилирования цитозиновых оснований ДНК импринтов, в результате которого снижается экспрессия генов одной из родительских хромосом. Например, гены, стимулирующие рост и развитие, подавляются импринтированными генами материнского происхождения, а импринтированные гены, полученные от отца, напротив, усиливают рост. Однако, «антагонистическое» противодействие этих родительских генов и их групп отмечается не всегда и существенно зависит от уровня их метилирования и своеобразия гаплотипа (8). Импринт влияет, как сигнал, действуя лишь косвенно, индуцируя моноаллельную экспрессию кодирующих генов (10).

Метилирование ДНК – обратимый ферментативный процесс и этим принципиально отличается от мутаций ДНК, хотя, как и эпигенетический геномный импринтинг, может эпигенетически наследоваться, переходя из поколения в поколение клеток на протяжении всей жизни индивидуума, однако, не изменяя нуклеотидную последовательность и не влияя на закодированную генетическую информацию (3).

Метилирование ДНК и геномный импринтинг, очевидно, возникли в процессе естественного отбора и имеют жизненно важное значение, способствуя оптимальному развитию организма и повышая его способность к адаптации в изменяющихся условиях окружающей среды (13). В процессе интенсивного метилирования ДНК и ее естественной модификации большая часть «балластного» генома остается в неактивном состоянии. Также биологически целесообразным является метилирование промоторной области ДНК большинства генов, и инактивация одной из двух половых Х-хромосом в женских клетках. Для нормального развития женского организма необходима адекватная сбалансированность генов половых и соматических генов с инактивацией большинства генов одной из двух Х-хромосом.

С уровнем интенсивности метилирования ДНК связывают контроль экспрессии или супрессии гена и, соответственно, контроль пререкомбинантных событий. При этом отмечается четкая зависимость: отсутствие метилирования или его малая выраженность свойственны высокой активности гена и, напротив, чем интенсивнее метилирование ДНК, тем существеннее супрессия генов. Особенно глубоко метилируется сателитная ДНК (6). Метилирование ДНК не только эпигенетически влияет на регуляцию экспрессии импринтированных и часть тканеспецифических генов, стабильно репрессирует гены одной из двух Х-хромосом, но и поддерживает подавление экспрессии «молчащих» генов основного генома. Очевидно, благодаря избирательности метилирования, поддерживается также постоянство, генетическая «чистота» биологического вида, способствуя распознаванию и уничтожению чужеродных ДНК вирусов, «паразитных» молекул, проникших в клетку. При эпигенетическом метилировании маркируются ДНК по принципу – «свои» и «чужие».

Метилирование ДНК, геномный импринтинг – естественные проявления жизнедеятельности, в ходе которого контролируется экспрессия генов, эпигенетическое наследование (6). Однако в этом процессе могут возникать ошибки, «сбои», приводящие к развитию тяжелых болезней (5). Метилированные остатки цитозина находятся в составе ДНК в виде 5-метилдезоксицитидина и весьма чувствительны к спонтанному ферментативному дезаминированию, в ходе которого превращаются в пиримидиновое основание тимин. Тимин – нестойкое соединение, легко подвергающееся различным изменениям, и при этом могут произойти в молекуле ДНК нуклеотидные замены, потери, нарушения структуры и функции генов (6). В обычных условиях жизнедеятельности все эти повреждения самоустраняются организмом, но в некоторых случаях возникшие мутации приобретают патогенное значение(5). Так, подобный механизм мутации выявлен в гене–супрессоре, кодирующем антионкоген белок р53. Ген локализован на коротком плече хромосомы 17р13, он контролирует процесс репарации ДНК, клеточный цикл развития, экспрессию белка 53. Присутствие в клетке этого белка предупреждает злокачественный рост, а в случае мутации гена белка р53 создаются условия для опухолевого процесса (изменения гена обнаружены в 50% всех злокачественных опухолей). Этому же многофункциональному белку в норме принадлежит центральное значение в апоптозе, когда устраняются клетки с генетическими повреждениями; он влияет также на некоторые гены, на рецептор инсулиноподобного фактора роста, на специфический белок, связывающий этот гормон (IGFBP3) и др. (4).

Вопросы нарушений функций импринтинга и метилирования ДНК в последние несколько лет внезапно привлекли к себе внимание широкой общественности и прессы в связи с выявленными опасными проблемами экстракорпорального оплодотворения.Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) – оплодотворение яйцеклетки в “пробирке”, интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида и др. приобрели в мире весьма широкое распространение. Изучение эмбрионов, полученных при использовании ВРТ, показало, что нередко на самых ранних стадиях эмбриогенеза (особенно до имплантации зародыша в стенку матки) могут возникать эпигенетические и другие нарушения: неполное перепрограммирование родительского импринтинга, усиление или потеря необходимого метилирования или импринтинга. В первую очередь, это касается генов KCNQ1OT1 (LIT1), IGF2, H19. Именно эти гены регулируют рост и развитие зародыша.

Нарушение эпигенетической модификации гена может не только затруднить его развитие, но и стать причиной врожденной болезни и уродств (2). Оказалось, что среди новорожденных, зачатых путем ВРТ, в несколько раз чаще, чем в обычной (естественной) популяции, выявлялся синдром Беквит-Видеманна (БВС), синдром Ангельмана и др. Следует заметить, что ранее в опытах на животных и при клонировании подобные нарушения также нередко отмечались.

Сложность проблемы усугубилась и тем, что до сих пор неизвестна степень риска возможности в последующей жизни увеличения частоты опухолевых болезней среди детей, зачатых с использованием указанных ВРТ. Установлено, что возникновение опухоли Вильмса связано с утратой геномного импринтинга гена IGF2, и подобное выявлено также при раке легкого, раке толстого кишечника и др. Сочетание неблагоприятных экологических влияний с нарушенной эпигенетической модификацией ДНК и изменением импринтинга экспрессии генов создает условия, потенциально предрасполагающих к развитию злокачественной опухоли (4). Абсолютное большинство детей, зачатых на основе ВРТ, обследованных много лет спустя после рождения (литературные сведения и наши наблюдения), здоровы и развиваются во всех отношениях нормально, но самим этим фактом проблема не устранена и требуются дальнейшие исследования, что тревожно подчеркивает А.Баранов по материалам РФ (15).

Нарушения функций геномных импринтингов, лежащих в основе все увеличивающейся группы из более 60 болезней («болезни импринтинга»), установлены в последние годы вполне достоверно для хромосом 7,11,12, 14,15.

Именно БВС связывают, в первую очередь, с изменениями в хромосоме 11. До настоящего времени БВС описывался как тяжелое врожденное расстройство роста с многообразными уродствами и высоким риском возникновения эмбриональных опухолей. Однако целенаправленные клинические и генетические обследования больных детей и их родственников, выполненные в квалифицированных центрах, дают возможность утверждать, что БВС может проявляться весьма разнообразно: от небольших симптомов (стигм), не имеющих серьезного клинического значения, до умеренных, выраженных и,наконец, до крайне тяжелых, катастрофических форм, требующих немедленного интенсивного лечения. Повидимому, могут быть и варианты изменений генов на хромосоме 11 без развития клинических признаков болезни, т.е. латентное, скрытое носительство. Кроме того, многим больным с ограниченной симптоматикой, как гемигиперплазия, омфалоцеле, дисплазия прямых мышц живота, эмбриональные опухоли, длительные гипогликемии, гиперинсулинизм, макроглоссия, макросомия – не проводятся соответствующие генетические исследования, и они наблюдаются под диагнозами приведенных синдромов, не попадая в группу БВС, что приводит к гиподиагностике БВС.

Поэтому указываемая распространенность БВС в популяции как 1 на 13000-15000 живорожденных явно занижена, соотношение полов – м1: д1, нет географических или расовых различий, но в замкнутых этнических группах заболеваемость выше.

Диагноз Беквит-Видеман синдром строится, в первую очередь, на основе клинических критериев, среди которых можно выделить большие, главные диагностические признаки и относительно второстепенные (для диагноза!) признаки. Наиболее частыми и, соответственно, самыми важными являются дефекты передней брюшной стенки (у 80%), макроглоссия и выпадение языка (у 88-98%), макросомия (у 97%), гипогликемия у новорожденных (50-66%). Обращают на себя внимание также своеобразные признаки на мочке уха – спереди вертикальные линейные и спиральные складки и на задней поверхности вдавления, ямки (у 66-70%). Важно выявление гемигиперплазии (у 24-33%), висцеромегалии (более, чем у 23 больных), своеобразных пигментных пятен и гемангиом (у 66%) и других симптомов. Несомненно, диагностике помогает выявление среди членов семьи или близких родственников больных с клиническим диагнозом БВС или наличие у кого-то в семье признаков, подозрительных в отношении БВС: гигантизм при рождении, приступы гипогликемии в первые дни-недели жизни, макроглоссия, дефект передней брюшной стенки (омфалоцеле и др.), гемигиперплазия, эмбриональные неоплазии и др.

Возникновение БВС объясняется нарушением генетической или чаще эпигенетической регуляции роста с начальной стадии развития зародыша (12). Весьма характерно резкое увеличение массы плаценты и пуповины, которые нередко в два раза превосходят нормальные размеры, отмечается многоводие (у 50%), значительное увеличение размеров печени (у 80%), селезенки (у 82%), иногда добавочная селезенка, часто неполный поворот кишечника, формирующийся уже к 10 неделе внутриутробного развития. Ко времени рождения у ребенка могут быть выявлены и другие разнообразные дефекты формирования пищеварительной системы – стеноз привратника, сужение подвздошной кишки, атрезия участков толстой кишки, закрытие или смещение анального отверстия, паховая грыжа. Почти у всех больных находят увеличеине размеров почек, нередко в сочетании с нефрокальцинозом, нарушением структуры почек и мочевыделительной системы – кистозные образования, дивертикулы, удвоение системы сбора мочи, увеличен мочевой пузырь, расширены лоханки, повышено образование мочи и т.д. Довольно типично для БВС высокая частота возникновения у этих больных нефробластомы (у 7,5%).

В утолщенном кортикальном слое надпочечников находят гигантские клетки с большими ядрами. Возможно, разрастание кортикального слоя надпочечников в определенной мере объясняется также компенсаторной реакцией адреналовой системы на гипогликемию, столь частую при БВС. Чаще, чем в обычной популяции, при БВС возникает злокачественная адренокарцинома. В поджелудочной железе при морфологическом исследовании находят увеличение числа (диффузное или локальное) инсулинпродуцирующих бета-клеток островков Лангерганса, что в клиническом отношении сопровождается гиперинсулинемией и гипогликемией. У девочек чаще отмечают двурогую матку, гиперплазию матки, яичников и клитора; у мальчиков – крипторхизм или увеличенные яички и половой член. В связи с чрезмерно быстрым ростом внутренних органов и висцеромегалией образуются с большой частотой диафрагмальная грыжа, расхождение прямых мышц живота и особенно омфалоцеле, пуповинная иили пупочная грыжи (у50%), требующие, как правило, хирургическое лечение.

Гемигиперплазия (не гипертрофия!) проявляется асимметричным ускоренным ростом различных органов, тканей, конечностей или всей половины тела. Гемигиперплазия отмечается уже при рождении. Более заметной она обычно становится позже по мере роста ребенка. При этом асимметричный рост разных тканей и органов может быть не только с одной стороны тела, но и с противоположной, т.е. контралатеральный, и более не менее сохраняется на протяжении всей жизни. Среди больных с БВС с гиперплазией эмбриональные опухоли документированы у 40% детей, т.е. гиперплазия является прогностически опасным признаком.

Относительно редкие находки: небольшое увеличение размеров сердца (у 15-33%), дефект межжелудочковой перегородки, аномальное деление легких на доли, расщелины губы иили неба, гиперплазия тимуса, иногда иммунодефицитное состояние, гипотиреоз, гиперлипидемия с гиперхолестеринемией, полицитемия (у 20%), – не имеют самостоятельного диагностического значения, хотя и важны для характеристики статуса больного, лечения и прогноза.

Диагностическое значение придается также черепно-лицевым особенностям. К ним относятся: умеренная микроцефалия, утолщенный и выступающий затылок (у 72%),округлый контур лица и его грубые черты, гипоплазия средней трети лица (у 80%), складки и морщины под глазами, недоразвитие верхней челюсти и умеренная гиперплазия нижней челюсти (в последующем нарушен прикус), экзофтальм при относительной гипоплазии орбит, нос широкий, приплюснутый. Характерные насечки и ямки на мочках ушей, у 66% больных своеобразные пигментные пятна (Nevus flammeus – яркие, пылающие, темно-винного цвета), гемангиомы, телеангиоэктазии.

Свойственные БВС крупные размеры плода (длина тела в среднем 52 см, вес более 4000 г, т.е. более 95% перцентили) в сочетании с многоводием и большой плацентой в заключительной стадии внутриутробного развития уже не вполне соответствуют размерам матки и, видимо, так же поэтому в половине случаев роды наступают преждевременно (в пределах 30-38 недель гестации).

Крупные новорожденные дети, родившись недоношенными, в морфологическом и функциональном отношении еще незрелые, со сниженной способностью к адаптации. У них выявляются, возникшие ранее, нарушения деятельности многих органов и функциональных систем. Кроме того, преждевременные роды крупным плодом создают неблагоприятные условия для матери и ребенка, чаще возникают внутричерепные нарушения кровообращения и травмы, кислородное голодание и другие повреждения.

Оказание помощи (интубация) затруднено из-за макроглоссии, крупного дефекта передней брюшной стенки, гипогликемии, респираторного дистресс-синдрома, врожденной недостаточности сердца и др. Летальность новорожденных, страдающих БВС, очень высокая, достигая 20%. Смерть чаще наступает во сне из-за остановки дыхания (резко увеличенный язык затрудняет дыхание и прием пищи) или из-за сердечной слабости. Однако, своевременная антенатальная диагностика, плановая подготовка родов, привлечение реанимационной службы позволяют в современных центрах существенно снизить летальность.

Почти у 23 больных БВС возникает гипогликемия в первые часы или 3 дня после рождения, хотя возможно и более позднее начало гипогликемии – в течение первого месяца жизни. Макросомия плода – признак усиленных анаболических процессов, обусловленных обычно повышенной продукцией и активностью инсулина и инсулиноподобных факторов роста. Инсулин матери не может преодолеть плацентарный барьер, и потому повышение уровня инсулина в крови плода связано лишь с его высоким синтезом в поджелудочной железе плода. Гиперплазия бета-клеток островков Лангерганса носит обычно диффузный характер, нередко также эпителий протоков панкреас трансформируется в бета-клетки, способные продуцировать инсулин. Проникновение глюкозы в клетки печени и центральной нервной системы (ЦНС), в отличие от всех других тканей, является инсулинонезависимым, т.к. не связано с уровнем инсулина, а идет по типу облегченной диффузии в соответствии с различием ее концентрации в крови и в этих тканях. В таком активном переносе вещества против концентрационных и электрохимических градиентов участвуют белковые транспортеры глюкозы (GLUT), кальций, АТФ-зависимые калиевые каналы клеточной мембраны. ЦНС – основной орган потребления глюкозы, до 70% глюкозы, циркулирующей в крови, утилизируется в ЦНС и лишь 30% приходится на остальные ткани (14).

Поскольку в нервных клетках нет запаса глюкозы в виде гликогена, то они нуждаются в непрерывном поступлении глюкозы. Поэтому при падении ее концетрации в крови немедленно нарушаются энергозависимые процессы метаболизма в ЦНС (транспорт ионов через плазматическую мембрану, передача импульсов, работа митохондрий, внутриклеточный синтез белков и биологически активных веществ, различных нейромедиаторов, связывание последних с рецепторами и др.).

Жизнедеятельность нервных клеток, поддержание их структуры и функции более чем на 90% обеспечивается глюкозой, и лишь всего несколько дней после рождения ЦНС способна утилизировать энергию также из свободных жирных кислот и кетоновых тел. Последним объясняется у новорожденных несколько большая устойчивость нейронов к гипогликемии, чем в последующие возраста.

Тканевое дыхание и энергетические процессы в нервных клетках обеспечиваются сопряженно глюкозой и кислородом (14). Снижение использования глюкозы клеткой сопровождается и уменьшением потребления кислорода, даже если напряжение кислорода в крови нормальное. Очевидно, этим объясняется схожесть многих клинических признаков при гипоксии и гипогликемии, хотя кислородное голодание протекает обычно более остро, тяжелее и при нем преобладает накопление в клетке лактата (1).Поскольку при БВС гипогликемия связана с избыточной секрецией инсулина, то наряду с угнетением освобождения глюкозы в печени, подавляется липолиз и образование кетоновых тел, содержание которых в крови падает, как и свободных жирных кислот. Утилизация глюкозы в норме идет преимущественно по аэробному пути (окисление глюкозы энергетически наиболее эффективно), но при выраженной гипогликемии и обычно сопутствующей ей гипоксии нарастает анаэробный гликолиз, который не только в 18 раз менее эффективен энергетически, но и ведет к накоплению в клетках молочной кислоты, углекислоты, сдвигу рН в кислую сторону. Угнетение окислительного фосфорилирования и возрастающий лактатацидоз ведут к грубым нарушениям электролитного баланса нервных клеток и их функций, падению синтеза РНК и белков (особенно в коре больших полушарий головного мозга и мозжечка). Происходящее при этом усиление перекисного окисления липидов и накопление в ЦНС агрессивных свободных радикалов приводит к нарушению фосфолипидного слоя клеточных мембран, их микровязкости, проницаемости, функции рецепторов и местных ферментов.

В условиях энергетической недостаточности одновременно нарушаются функция и структура нервных клеток. Гипогликемия в большинстве случаев носит умеренный и преходящий, кратковременный характер, но нередки и случаи длительной на протяжении многих месяцев и лет гипогликемии, и повторяющихся редко или часто внезапных приступов резкого падения глюкозы в крови с быстрым развитием судорог и даже комы. К сожалению, до сих пор еще часто гипогликемию вовремя не распознают, что крайне неблагоприятно отражается на последующем здоровье и жизни детей. В литературе часто указывают, что кратковременная гипогликемия, даже кома при быстром введении глюкозы не дает каких-либо неблагоприятных последствий и происходит полное восстановление. Подобное толкование не только неоправданно успокаивает врача, что тактически опасно, но и является принципиально неверным. Хорошо известно, что более чем в половине случаев у детей, перенесших выраженные приступы гипогликемии, в дальнейшем были те или иные неврологические, интелектуальные и психомоторные необратимые повреждения вплоть до крайне тяжелых, включая эпилепсию. Кроме того, установлено, что глубокая, повторная гипогликемия, вызывая функциональные и структурные изменения нейронов, приводит к их отеку, дегенерации и некрозу, несомненно, одновременно стимулируется и апоптоз нервных клеток. Гибель нервной ткани (лейкомаляция) сопровождается уменьшением объема вещества головного мозга и, соответственно, увеличением желудочковой системы и субарахноидального пространства, выявляемым при компьютерной томографии (КТ) (1).

Гипогликемией принято считать, по рекомендации международного симпозиума (11), содержание глюкозы в плазме крови меньше 2,8 ммольл (ниже 50 мг%). Уровень глюкозы в плазме на 15% выше, чем в цельной крови. Концентрация глюкозы в крови регулируется довольно жестко в основном инсулином и контринсулиновой группой гормонов (глюкагон, адреналин, норадреналин, соматотропный гормон) при участии вегетативной нервной системы. Поэтому следует согласиться с И.И.Балаболкиным и другими авторами, которые рекомендуют считать гипогликемией выраженную реакцию контринсулиновых гормонов при снижении содержания глюкозы в плазме крови меньше 4,2 ммольл. Особенно неблагоприятно резкое снижение содержания глюкозы в крови, когда даже при относительно не очень низкой ее концентрации возрастает риск развития гипогликемического криза.

В любом случае необходимо поддерживать концентрацию глюкозы в крови не ниже 40 мг% во избежание гипогликемического повреждения головного мозга. В этом отношении более надежен (оптимален) уровень глюкозы в плазме крови более 70 мг100мл = 3,7 ммольл. Поэтому целью лечения следует считать повышение и постоянное удержание этого уровня глюкозы в крови. Нормальное выделение глюкозы в кровь из печени составляет 4-6 мгкгмин, что обеспечивает энергетические и другие физиологические потребности организма. Уровень глюкозы у новорожденных до 5 дня жизни в крови менее 2,2 ммольл, в плазме крови ниже 2,5 ммольл требует тщательного наблюдения, раннего питания. Повторные проверки содержания глюкозы – через 30-60 минут после рождения и затем каждые 3 часа первые двое суток, и еще 3-4 дня по 4 раза в сутки.

Клинические симптомы гипогликемии у новорожденных детей не являются специфическими и часто пропускаются, особенно при небольшом снижении содержания глюкозы в крови. Обращают на себя внимание: бледность, избыточная сонливость, дрожь и слабый крик, вялость и мышечная гипотония, тошнота и срыгивания, тенденция к снижению температуры тела, «плавающие» движения глазных яблок, отказ от груди и вялое сосание, тахикардия и учащенное дыхание. При нарастании тяжести гипогликемии появляются цианоз, периодические апноэ, усиление рефлекса Моро, мышечные подергивания и судороги. Следует обратить внимание на чередующиеся контрастные состояния – то повышенной раздражительности, то ступора. Судороги появляются чаще после 12 часов глубокой непрерывной или повторяющейся гипогликемии, хотя нередко отмечаются и в самом начале падения содержания глюкозы в крови. Судороги носят обычно тонический или тонико-клонический характер, но иногда наблюдаются локальные подергивания только рук и ног.

В дифференциации гипогликемии от заболеваний с похожей симптоматикой (перинатальное нарушение внутричерепного кровообращения, сепсис, сердечная недостаточность, гипоксия, угнетающее влияние медикаментов, которые принимала мать и др.) решающее значение имеет повторное и обязательно в условиях лабораторииопределение глюкозы в крови. Проста и наглядна для диагноза триада Уипла: сочетание гипогликемии и указанных симптомов, исчезновение этих симптомов при восстановлении нормальной концентрации глюкозы в крови, и вновь появление симптомов при новом снижении содержания глюкозы (при гипогликемии).

Особого внимания в оценке гликемии заслуживают дети группы повышенного риска: очень крупные для гестационного возраста дети или, напротив, с очень малым весом для гестационного возраста, от матерей, страдающих сахарным диабетом беременных, токсикозом, артериальной гипертонией, с многоводием, увеличенной плацентой, дети в состоянии послеродового стресса.

Диагностика причин гипогликемии и ее лечение проводятся одновременно, нельзя терять время. Предлагаются несколько вариантов тактики лечения гипогликемии, между которыми по существу нет серьезных различий. Если глюкоза в крови опустилась до 2,2 ммольл, то начинают вводить 10% раствор глюкозы капельно через зонд в желудок, но при отсутствии нарастания ее в крови проводят внутривенную инфузию 10% ее раствора со скоростью 5 мгкгмин (11). Транзиторная гипогликемия прекращается обычно быстро и в течение 2-3 дней нормализуется концентрация глюкозы в крови. Когда гипогликемия более глубокая и стойкая, а для поддержания глюкозы на уровне 3,9 ммольл требуется вводить ее более 10-15 мгкгмин, то это уже говорит о возможном гиперинсулинизме или множественной недостаточности контринсулярных гормонов. Наряду с определением в крови гормонов, кетоновых тел и свободных жирных кислот, проводят пробу с глюкагоном. Внутривенно или подкожно вводят 1мг глюкагона и затем каждые 10 минут в течение 40 минут исследуют глюкозу крови. Если в конце пробы глюкоза в плазме крови возрастает более, чем на 30 мг% (1,7 ммольл), то это указывает на более вероятный гиперинсулинизм (1). У таких больных потребность во внутривенном вливании глюкозы может достигать 20-30 мгкгмин и поскольку это лечение оказывается недостаточным, то им одновременно назначают диазоксид, октреотид (сандостатин) и другие сахароповышающие препараты. Механизм действия диазоксида связан с активизацией системы регуляции калиевых каналов клеточных мембран, в результате чего калиевые каналы открываются, ион калия выходит из клеток, тормозится деятельность кальциевого канала и падает поступление иона кальция внутрь клеток. Поскольку именно ион кальция стимулирует выход инсулина из гранул и затем из бета-клеток, то подавление этого процесса, соответственно, ограничивает высвобождение инсулина из поджелудочной железы, и в итоге увеличивается содержание глюкозы в крови, преодолевается гипогликемия. Следует заметить, что диазоксид эффективен только при сохранении активности калий-АТФ-ной системы калиевых каналов. В случае повреждения гена, управляющего рецептором SUR1 иили гена Kir6.2, регулирующего деятельность калиевого канала, развивается гиперинсулинизм, тогда применение диазоксида безрезультатно (11). Этот феномен учитывается также и при дифференциальной диагностике.

Изменяя состояние клеточных мембран, диазоксид вызывает задержку в организме натрия и воды, ограничивает экскрецию почками мочевой кислоты, а при длительном использовании становится причиной гипертрихоза. К его побочным эффектам относятся также головная боль, головокружение, покраснение кожных покровов, снижение (иногда существенное) артериального давления. Появляются пастозность и отек периферических тканей (этому соответствует быстрая прибавка веса пациента). Поэтому одновременно с диазоксидом обязательно назначается препарат мочегонного действия (чаще гидрохлоротиазид дважды в день), который предупреждает часть побочных эффектов диазоксида, увеличивая при этом его гипергликемическое действие. Можно заметить, что к побочным эффектам тиазидовых препаратов относится и гипергликемия, т.е. они действуют синергично диазоксиду. Терапевтический эффект диазоксида проявляется в первые же 5 дней его применения. Рекомендуемые дозы диазоксида (Diazoxide=Proglycem): детям в возрасте до 1 года 8-15 мгкгсут разделить на 2-3 приема, детям старше 1 года 3-8 мгкгсут также в 2-3 приема. Если диагноз гиперинсулинизма, как причины тяжелой и стойкой гипогликемии, очевиден, то целесообразно начать лечение с дозы диазоксида 15-20 мгкгсут, разделенной на 2-3 приема. Повышенного внимания требуют новорожденные дети из-за угрозы развития у них отека легких.

В дополнение к диазоксиду часто назначается синтетический аналог гормона соматостатина – Sandostatin (октреотид), который подавляет секрецию гормона роста, глюкагона, но преимущественно инсулина (воздействуя на дистальный участок К-АТФ канала мембраны клетки) и тем самым способствует нормализации гликемии (14). Начинают с подкожного введения по 5 мкгкгсут (в 2-3 инъекции), далее дозу подбирают индивидуально (максимум 15 мкгкгсут). Препарат оказывает положительное влияние и на иммунную систему: увеличиваются число лимфоцитов, выход иммуноглобулинов через систему В-лимфоцитов, хемотаксис нейтрофилов, но при этом угнетается выделение цитоксинов и нейропептидов воспаления. Его побочные эффекты связаны с влиянием на систему пищеварения (анорексия, тошнота, рвота, боли в животе, жидкий стул), но если препарат вводить перед сном и в промежутки после приема пищи, то побочное действие меньше выражено. Для длительного лечения гиперинсулинизма сандостатин не надежен, поскольку нередко через относительно непродолжительное время падает его лечебный эффект. Подобная тахифилаксия наблюдалась и при использовании глюкагона. Поэтому на раннем этапе лечения гипогликемии для быстрого нарастания глюкозы в крови допустимо совместное применение глюкагона и сандостатина, но стабильный результат получают лишь при помощи диазоксида. Рекомендававшиеся еще недавно в лечении гипогликемии кортикостероидные препараты (гидрокортизон, преднизолон и др.) в последнее время с этой целью не применяются, но их используют в анализируемой группе больных в связи с другими показаниями.

В случае отсутствия положительного эффекта указанного комплексного лечения тяжелой персистирующей гипогликемии возникает необходимость субтотального (до 95% объема) удаления поджелудочной железы.

Снижение глюкозы у доношенных новорожденных (в крови ниже 1,7 ммольл, в плазме – менее 1,9 ммольл), а у недоношенных детей и родившихся с низким весом (глюкоза в крови менее 1,1 ммольл и в плазме крови ниже 1,1 ммольл) – является опасным уровнем и требует немедленного введения внутривенно глюкозы и активной терапии. Падение глюкозы в крови ниже 1 ммольл сопровождается потерей сознания, судорогами, комой и приводит к смерти. Среди причин разнообразных повреждений центральной нервной системы, задержки умственного развития, а также высокой смертности в периоде новорожденности – гипогликемия (часто недиагностированная и, соответственно, нелеченная) занимает ведущее место. В связи с этим в США и в странах Европы созданы специализированные центры, куда рекомендуют срочно направлять новорожденных детей, у которых, несмотря на лечение, в течение нескольких дней не удается нормализовать содержание глюкозы в крови.

Гиперинсулинизм, характерный для БВС, приводит нередко к синдрому дыхательных расстройств (респираторный дистресс-синдром новорожденных), поскольку избыток инсулина оказывает тормозящее влияние на синтез лецитина, который входит в состав сурфактанта. Внутренняя поверхность альвеол выстлана сурфактантом, обладающим поверхностно-активным действием и предупреждающим слипание альвеол, нарушение вентиляции и ателектаз. О созревании легких, происходящем обычно в последние 2 месяца гестации, судят по сурфактанту. С этой целью при подозрении на угрозу СДР в окоплодных водах определяют соотношение лецитинсфингомиелин (лс), которое при величине более 2 свидетельствует о зрелости легких и низком риске СДР. Однако у беременных, страдающих сахарным диабетом и, видимо, при БВС о зрелости легких плода следует говорить лишь при величине соотношения лс более 3,5.

Чрезмерно быстрый рост в дородовый и послеродовый периоды приводит к увеличению размеров ребенка (макросомии), по сравнению с его гестационным возрастом, и ускоренному созреванию скелета. Костный возраст (по данным рентгенограммы кисти) опережает хронологический возраст. В дальнейшем темпы роста постепенно замедляются к 7-8 годам и во взрослом состоянии они практически не отличаются по физическому развитию от обычных сверстников, находясь в верхнем диапазоне нормальных.

Пубертальный период протекает, как и у здоровых подростков, и в те же сроки. По мнению ряда авторов, постепенно уменьшаются и проблемы, связанные с большим языком, аномалиями строения лица. Интеллект в большинстве случаев нормальный, дети посещают обычную школу и успешно учатся. Однако, если в первые часы-дни после рождения пропущена гипогликемия или лечение было недостаточным, то в последующем отмечаются различной степени тяжести поражения ЦНС, приступы судорог, эпилепсия, умственная отсталость (1). Дефекты ЦНС могут быть также связаны с сопутствующими генетическими нарушениями, повреждениями в родах, преждевременными родами. При выраженном гиперинсулинизме судорогами страдают 50% детей.

Своеобразные эпигенетические мутации, лежащие в основе БВС, создают исключительно опасные предпосылки для развития у этих детей эмбриональных опухолей: гепатобластома, нефробластома, рабдомиосаркома, аденокарцинома, нейробластома. Риск злокачественных опухолей, по данным многих авторов, от 10% до 20%. Злокачественные новообразования поражают детей в основном до 8-12 лет, в дальнейшем риск этих заболеваний резко снижается, но полностью не исчезает. Больные БВС отличаются повышенной предрасположенностью и к другим опухолям как злокачественным, так и к доброкачественным.

На разных стадиях развития детей с БВС возникает необходимость в срочном или плановом хирургическом лечении: при омфалоцеле, чрезмерной макроглоссии, опухолях, косметических операциях на лице и др. У больных с разной длиной ног (гемигиперплазия конечности) проводится ортопедическая коррекция.

Таким образом, если успешно преодолен период новорожденности и раннего детства (гипогликемия, апноэ, затруднения питания и дыхания, омфалоцеле, полицитемия, кислородная и сердечная недостаточность, почечная патология, приступы судорог и др.), и не возникла злокачественная метаплазия до 8 лет, то в дальнейшем прогноз выживания вполне благопритный и часто эти люди становятся относительно нормальными взрослыми.

Этиология Беквит-Видеманна синдрома, как и других «болезней импринтинга», сложная и во многом еще не выяснена, хотя и известно, что речь идет о преимущественноэпигенетических мутациях группы тесно взаимосвязанных генов, влияющих на цикл развития клетки, иногда в сочетании с генетическими повреждениями и неблагоприятными влияниями окружающей среды. Последнее наглядно проявилось в осложнениях, подобных БВС, возникавших при использовании вспомогательных репродуктивных технологий с экстракорпальным оплодотворением, хотя механизм отрицательных воздействий среды остается неясным.

В основе возникновения БВС лежат ранние эмбриональные нарушения генетического контроля внутриутробного цикла развития, приводящие к чрезмерно быстрому и зачастую асимметричному росту различных органов и тканей, что связано с нарушением метилирования и импринтирования генов, экспрессия которых зависит от их родительского происхождения (12). Эта группа тесно взаимовлияющих генов локализуется преимущественно в импринтированной области короткого плеча хромосомы 11р15.5, где имеются три соседних зоны метилирования ДНК. Работы последних лет позволяют предположить с достаточно высокой долей вероятности, что ведущее значение в возникновении БВС принадлежит эпигенетически модифицированным (метилирование, импринтинг) вследствие отцовского влияния генам IGF2, KCNQ1OT1 (LIT1) – «отцовские», и материнского влияния генам Н19, СDKN1C (p57КIP2), KCNQ1 «материнские»,- при несбалансированном количестве и активности материнских и отцовских аллелей. Среди всех, страдающих БВС, основной контингент (83-85%) представляют единичные в семье случаи спорадического возникновения болезни, когда нет видимого повреждения хромосом, кариотип нормальный, и среди родственников не было подобных заболеваний. На долю семейных заболеваний приходится 15% всех пациентов, когда отмечается аутосомно-доминантный тип наследования с неполной пенетрантностью преимущественно по линии матери; и только в 1-2% случаев есть доказательства нарушения 11р хромосомы (инверсии, перемещения, дублирование).

Опыты на мышах (наиболее удобная и близкая по генетическому составу экспериментальная модель) наглядно показали, что изменение степени метилирования и прекращение импринтинга, а также разрушение IGF2 рецептора могут приводить к сверхэкспрессии IGF2 гена и возникновению у животных фенотипа, подобного БВС: интенсивный рост, омфалоцеле, повреждение передней брюшной стенки и др. IGF2 ген кодирует эмбриональный фактор роста и в обычных условиях его активность координируется и ограничивается другими генами (Н19 и др.). Инсулиноподобные факторы роста 1и 2 (соматомедины) в основном синтезируются в печени под влиянием соматотропина (гормон роста). Системе IGF (гормоны, 6 специфических белков, рецепторы) принадлежит решающая роль в нормальном митогенезе, быстрой пролиферации многих типов клеток и тканей, и участие в процессе трансформации.

Специфические белки, соединяясь с IGF, регулируют активность, транспорт и распределение этих гормонов во многих тканях и органах, время их полужизни, модулируют взаимодействие с рецепторами. IGFBP-2 (комплекс белка с IGF2) особенно много в тканях плода и в амниотической жидкости, что соответствует его ведущей роли регулятора эмбрионального роста, но его уровень влияет и на генез опухолей, акромегалии, сахарного диабета, почечной недостаточности. В постнатальном периоде он тормозит избыточную биологическую активность IGF1, как стимулятора роста. Обращает на себя внимание выраженная гомологичность рецепторов инсулина, IGF1, IGF2 и способность IGF2 перекрестно связываться с рецептором инсулина, вызывая инсулиноподобный эффект и, в том числе, гипогликемию – наиболее опасный признак БВС. Рецептор (IGF2R) – белок функционально наиболее активный во время внутриутробного развития, максимально локализован в мембране клеток поджелудочной железы, в плаценте, относится к антионкогенам, туморонекротизирующим факторам, а как рецептор, транспортирует через мембрану и направляет IGF2 для деградации к лизосомам. Нарушение регуляции и экспрессии гена рецептора (IGF2R) ассоциируется с адренокортикальным тумором, гепатоцеллюлярной карциномой, опухолью грудной железы, желудочной карциномой и другими формами рака.

Активность, степень супрессии и взаимовлияния генов, расположенных в локусе 11р15.5, в большинстве случаев зависит от интенсивности метилирования этой зоны и импринтинга генов, – весьма изменчивы и потому создается мозаика разнообразных комбинаций. Но при этом индивидуально отличные механизмы действия каждого из генов этой группы «канализируются», направлены в общее основное русло – на регуляцию развития, роста и пролиферации, торможение метаплазии. При этом кариотип сохраняется, структура гена и наследственная программа не повреждены, но в результате нарушения метилирования и импринтинга неадекватно меняется уровень активности генов . Материнское метилирование локуса ДНК подавляет экспрессию гена LIT1, но облегчает экспрессию генов KCNQ1 (регулятор белка К+каналов мембраны клетки) и CDKN1C (регулятор белка опухолевой супрессии, тормозит быстрое увеличение клеток и ограничивает темп эмбрионального роста).

В основной группе спорадического БВС у 60% детей в результате эпигенетической модификации происходила потеря метилирования локуса ДНК, что вызывало уменьшение экспрессии гена CDKN1C (падение противоопухолевой активности), и гена KCNQ1, одновременно ген LIT1 терял импринтинг, но усиливалась его экспрессия. Все это способствовало развитию БВС и опухолей. Особенно значимы меняющиеся соотношения между генами Н19 и IGF2 (8). У 5-10% пациентов со спорадическим БВС имеется гиперметилирование Н19, при этом у гена IGF2 исчезал импринтинг и резко возрастала его активность (экспрессия обоих аллелей). Биаллельная экспрессия IGF2 отмечалась и у больных, когда в материнской хромосоме 11р15.5 происходила инверсия и перестройка. Из числа больных БВС в 10-20% случаев выявлена отцовская Uniparental disomy (UPD), т.е. зародыш унаследовал две гомологичные копии хромосомы 11р15.5 от отца с потерей (элиминацией) соответствующего гомолога от матери. Эта постзиготическая соматическая перекомбинация приводит к отцовской isodisomy (две хромосомы только от отца), снимается гетерогенность и, соответственно, материнский контроль, что создает возможность биаллельной чрезмерной экспрессии генов IGF2, LIT1, ведущей к бурному росту, дефектам развития плода и облегчает условия возникновения раковой метаплазии. Так, потеря гетерогенности в локусе 11р15.5 отмечена при опухоли Вильмса. В группе больных с UPD также имеются отклонения метилирования и в KCNQ1OT1(LIT1), и в Н19, а соответственно, происходят контрастные изменения экспрессии этих генов (12). Специальные исследования последовательностей нуклеотидов ДНК у больных БВС позволили выявить мутации только гена CDKN1C, что отмечено при спорадическом БВС у 5-10% пациентов, а при аутосомно-доминантной наследственности в 40% семейных случаев (7). Очевидно, мутация гена CDKN1C не всегда сопровождается клиническими признаками болезни, но может пребывать и в скрытом состоянии («молчащий» ген). Отмечены случаи передачи CDKN1C мутации и развития БВС от клинически здоровой матери и гораздо реже подобное наблюдалось и от здоровых отцов.

Возникновение БВС связано со многими факторами, но ведущее значение среди них, видимо, принадлежит ошибке процесса импринтирования генов Н19 и IGF2, которые регулирует рост эмбриона и особенно тканей, производных мезодермы. Нарушение их противостояния и экспрессии определяет также гиперплазию бета-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы и в ряде случаев трансформацию эпителия ее протоков в клетки, продуцирующие инсулин, что в итоге ведет к гиперинсулинизму с гипогликемией. В то же время биаллельная экспрессия IGF2 присутствовала только в половине спорадических случаев, а явная гипогликемия отсутствовала у более 13 больных.

Гетерогенность эпигенетических и генетических нарушений, их взаимодействия, ведущие к возникновению БВС, определяют, видимо, и многоликость фенотипа болезни. Кроме того, возможны и ограниченные или изолированные патологические синдромы, связанные с указанной генетической модификацией. Li M (7) указывает на корреляцию потери метилирования гена KCNQ1OT1(LIT1) с торможением роста монозиготных близнецов, но усилением развития эмбриональных опухолей (кроме нефробластомы). Напротив, гиперметилирование Н19 гена ассоциировано с опухолью Вильмса; отцовская UPD коррелировала с изолированной гемигиперплазией и со случаями опухоли Вильмса. Мутация в гене CDKN1C оказалась связанной как с семейной передачей БВС, так и с изолированными синдромами волчьей пасти иили омфалоцеле. Вероятно, в подобных случаях необходимы специальные наблюдения для решения вопроса – не идет ли речь о вариантах неполного проявления БВС, хотя не исключена и возможность других болезней с подобной симптоматикой. Потеря импритинга IGF2 создает потенциальный риск раковых поражений (4), но в то же время у 10% людей, остающихся клинически здоровыми, ген лишен импринтинга. Мутация гена CDKN1C в семейных случаях БВС чаще отсутствовала, а потому вертикальная передача болезни, очевидно, зависит не только от мутации гена CDKN1C, но и от каких-то других влияний.

У 10-35% больных БВС не удается выявить какой-либо ведущий молекулярный дефект и потому этиология болезни в этих случаях остается неизвестной. В локусе 11р15.5, где сосредоточены гены, участвующие в развитии БВС, находятся также ген инсулина, а вблизи (локус 11р15.1) гены SUR1, Kir6.2, регулирующие синтез белков АТФ-чувствительных калиевых каналов клеточных мембран, влияющих и на продукцию инсулина. Там же на коротком плече хромосомы 11р.15 локализован ген WT2 (опухолевая супрессия). Прямых доказательств их участия в БВС нет, хотя можно предполагать их косвенную роль, поскольку среди многообразных функций инсулина он также влияет на рост, органогенез, регенерацию тканей и у более половины из числа больных БВС, имеются признаки преходящего или длительного гиперинсулинизма в сочетании с гипогликемией. Такое же предположение высказано и в отношении импринтированных от матери генов TSSC3 и SLC22A1L, находящихся вблизи гена CDKN1C, тормозящих избыточный рост, влияющих на апоптоз, а мутиции гена SLC22A1L выявлены и в клетках рабдомиосаркомы и рака груди.

Таким образом, этиология БВС связана в основном с эпигенетическими нарушениями в регуляции рост-контролирующих импринтированных генов в локусе хромосомы 11р15.5. Однако до сих пор не ясны причины и механизм метилирования и его повреждения, а соответственно, и суть импринтинга и его прекращения, не установлена роль наследственной предрасположенности к этим процессам, не выявлен и характер средовых условий. В генезе БВС участвуют многие гены, но посколько их индивидуальные влияния в данном случае скооперированы и сконцентрированы на управлении эмбриональным ростом, то и развившиеся нарушения этого процесса можно считать единой болезнью. В то же время, следует признать трактовку этиологии и патогенеза БВС выходящей из традиционной канвы и требующей, несомненно, дополнительных исследований.

Фенотип БВС чрезвычайно разнообразен, и отличить его от других похожих заболеваний иногда довольно проблематично. О вероятности БВС приходится думать при многоводной беременности, завершающейся рождением очень крупного ребенка, не соответствующего гестационному возрасту, с опережающим костным возрастом, своеобразными чертами лица, отличительными складками на мочке уха, гиперглоссией, висцеромегалией, гипогликемией новорожденного, дефектом передней брюшной стенки. Число болезней, с которыми приходится дифференцировать БВС, довольно большое и отличить удается по сочетанию указанных клинических признаков, дополненных результатами специального генетического и молекулярного обследования, выполненного в квалифицированном центре. Обследованию подлежат не только больные, но и их родители и ближайшие родственники, как для обоснования диагноза, так и особенно важно для генетического прогноза семьи.

Фенотипическое своеобразие клинической картины заболевания и индивидуальные особенности его течения представлены в следующем нашем многолетнем наблюдении.

Больная Д. Родители ко времени рождения девочки были молодыми, здоровыми. Беременность первая. Родители не связаны кровным родством, без вредных привычек, не заняты на опасной для здоровья работе. Генетическое обследование не выявило у них патологии. У родного брата отца, клинически здорового, обнаружена мутация генов W1282Х и G542Х. Обследование было проведено в связи со смертью его годовалого ребенка при явлениях муковисцидоза. У девочки имеется брат, на 2 года младше нее, здоровый, физически и психически хорошо развит. Беременность девочкой протекала удовлетворительно, хотя отмечалось многоводие, но четырежды проведенное УЗИ не выявило патологии. На 30-31 неделях беременности у матери повысилось артериальное давление, и она впервые получала лечение. Роды спонтанные, предлежание головное, воды отошли за 13 часов до родов (сухие), плацента толще обычной, пуповина длинная. Вес ребенка 2845 г, длина тела 45 см, окружность головы 31 см, окружность груди 30 см. Если учесть, что по разным литературным данным недоношенные дети (32нед) весят при рождении в среднем 1760г, то наша пациентка имела вес на 1000 г больше, чем должно было бы быть соответственно гестационного возраста.

При рождении у нее отмечен диффузный отек, поэтому большой вес надо связать как с задержкой жидкости, так и с относительной макросомией. Состояние девочки тяжелое, выражена дыхательная недостаточность, цианоз, оценка по Апгар – 6 баллов. Новорожденная девочка немедленно переведена в отделение интенствной терапии для недоношенных новорожденных детей, где провела 2,5 месяца. Сразу проведена интубация и последующие 10 дней была на управляемом дыхании. Кислородную терапию получала 3 дня, введение жидкостей шло вначале через пупочную вену, а затем 24 дня через катетер в пупочной артерии. При обследовании выявлены: большой общий отек упругой консистенции, микроцефалия, роднички открыты, не напряжены, голова и лицо асимметричны, дисморфизм. Язык резко увеличен, выпадает изо рта, затрудняет дыхание и глотание; на мочке левой ушной раковины спереди и сзади характерные полосы (насечки) и ямки, справа ухо без изменений, шея короткая, утолщенная. Тоны сердца ясные, ритмичные, короткий систолический щум, слева над легким дыхание не проводится, справа – усиленное, хрипов нет, печень +5 см, селезенка +3 см, половые органы нормальные. На рентгенограмме грудной клетки в левом легком нет воздуха, сплошная тень, справа – без патологии, размеры сердца нормальные. В крови отмечены – рО2 – 60, рСО2 – 65,8, ВЕ – 11, гемоглобин 17,9, гематокрит 60%, тромбоцитов 871000, глюкоза в крови – 33 мг% (1,8 ммольл). В связи с врожденной левосторонней пневмонией, респираторным дистресс-синдромом, гипогликемией, метаболическими нарушениями, диффузным отеком, – сразу начато интенсивное лечение, включавшее внутрисосудистое вливание растворов электролитов, глюкозы, свежезамороженной плазмы, отмытых эритроцитов, комбинации антибиотиков. С 4-го дня жизни получала питание молочной смесью инфалак через назогастральный зонд и дополнительно по 1-2 мл 25% раствора глюкозы. Аппаратное дыхание и комплексное лечение быстро помогли нормализовать газы крови, восстановить вентиляцию левого легкого, пневмония стала затихать, что подтвердилось и на повторных рентгенограммах. К третьему дню уровень билирубина в крови возрос до 13,6 мг% и начата фототерапия. На 2 день жизни монитор зафиксировал внезапный без видимой причены приступ тахикардии (пульс 280 ударов в мин), который расценили как мерцание предсердий. Этот приступ через несколько минут спонтанно прекратился без лечения. С подозрением на врожденный порок сердца и сердечную недостаточность больную тщательно обследовали кардиологически, и она в течение недели получала фусид и дигоксин. Кроме минимального утолщения стенки левого желудочка, никаких нарушений структуры и функции сердца, его клапанов и крупных сосудов не было обнаружено, поэтому фусид и дигоксин отменили.

Серьезной проблемой являлся диффузный отек, в сочетании с гепатоспленомегалией, причина возникновения, которых была не ясна. Повторные посевы крови, мочи, спинномозговой жидкости ребенка и обследования матери не выявили роли внутриутробной инфекции, не было признаков иммунного конфликта (мать-плод), не подтвердилась и версия о врожденной сердечной недостаточности. Содержание в крови общего белка (5,6 г%) и альбумина (3,5г%) не выходило за нижнюю границу нормы. Современные экспериментальные исследования и компьютерное моделирование не подтверждают прежних представлений о патогенетической роли гипоальбуминемии в развитии диффузного отека. Поскольку со второго-третьего дня происходило быстрое уменьшение величин гематокрита, гемоглобина, числа тромбоцитов, то можно полагать, что при рождении все же было сгущение крови (граница полицитемии). Указанное лечение дало хороший результат и к началу второй недели жизни отеки сошли, сократились размеры печени и селезенки. С первых часов жизни диагностирована выраженная гипогликемия, для лечения которой начато непрерывное внутрисосудистое вливание 10% раствора глюкозы. Вначале из расчета 8мгкгмин, но из-за недостаточного эффекта постепенно дозу глюкозы увеличили до 12 мгкгмин. Содержание глюкозы в крови колебалось в районе 55мг% и изредка повышалось до 100 мг%. Диагностические исследования органических кислот, аминокислот, гормонов роста и щитовидной железы, надпочечников, продуктов метаболизма – не выявили отклонений от нормы. В течение 3 дней больная получала гидрокортизон, но без видимого влияния на уровень гликемии, что позволило исключить врожденную недостаточность кортизола. Содержание инсулина в крови составило 24,8 M unitmL. При гипогликемии его уровень должен был бы в норме не превышать 10 M unitmL. На основании этих данных был диагностирован гиперинсулинизм и, наряду с продолжением вливаний глюкозы, добавили глюкагон, и после 3-ей недели жизни – диазоксид. Содержание глюкозы в крови нормализовалось (90 мг%), но при попытке снизить дозы этих препаратов вновь возникала гипогликемия. Проведенная в эти дни компьютерная томография (КТ) и УЗИ органов брюшной полости (в том числе поджелудочной железы) не выявили патологии. За время пребывания девочки в отделении у нее время от времени и без видимой причины глюкоза в крови снижалась до 40-30 мг%, но при этом не было судорог, хотя отмечалась повышенная возбудимость, высокий крик, беспокойство. Рефлексы вызывались нормально, начала пить молоко через соску.

Дважды УЗИ головного мозга не выявило отклонений от нормы. С 4-й недели состояние вновь резко ухудшилось, развился сепсис, вызванный Pseudomonas auerogenosa. Пришлось удалить катетер из пупочной артерии и ввести катетер в бедренную вену. С учетом чувствительности флоры больная получала два антибиотика, и через 2 недели наступило резкое улучшение. После того как сошли отеки, более рельефно стали видны признаки дисморфизма: выступающий затылок, низкая линия роста волос на лбу, умеренная микроцефалия, гипертелоризм, слева экзофтальм и припухлость в области глазницы, птоз слева, глаз полностью не закрывается. Нос деформирован, приплюснутый, ноздри развернуты кпереди, верхняя губа слева слегка расщеплена, левая сторона лица резко утолщена и выпирает, микрогнатия и умеренная прогения (увеличена нижняя челюсть), левая половина туловища и левые конечности толще, чем справа.

Таким образом, на основании клинической картины, лабораторных и инструментальных исследований были диагностированы: недоношенность,

Беквит-Видеманна синдром, гиперинсулинизм, упорная гипогликемия, множественный дисморфизм, расщепление верхней губы (минимальная форма), макроглоссия, гемигиперплазия, генерализованный отек, врожденная пневмония, респираторный дистресс-синдром, сепсис, мерцание предсердий, диафрагмальная грыжа, микроцефалия. По заключению офтальмологов – Marcus Gunn jaw-winking синдром (асинхронные движения век с движениями челюсти, открыванием рта). Дисритмия работы мышц связана с генетическими нарушениями внутрутробного развития плода, приведшими к патологической иннервации мышц верхнего века и птозу, частичному закрытию веком зрительной оси, уменьшению полей зрения, а в дальнейшем к косоглазию, нарушению зрения.

Генетические исследования больной и ее родителей проведены в генетическом центре Хайфского техниона и показали отсутствие каких-либо повреждений 11-й хромосомы, отсутствие UPD (uniparental disomy), но у девочки обнаружено метилирование гена Н19,что в сочетании с клинической картиной подтверждает диагноз Беквит-Видеманна синдрома.

С 5 месяцев и до 1,5 лет сделано пластических 3 операции по уменьшению размеров языка, и операция по удалению конгломерата в области левой глазницы и на щеке. По результатам биопсии удалены аморфная жировая ткань и избыточная мышечная масса. Содержание глюкозы в крови родители проверяют по 4-6 раз в сутки, оно поддерживается, как правило, на нормальном уровне при регулярном приеме внутрь по 3 раза в день диазоксида по 10 мг и дизотиазида по 5 мг. Периодически вводится сандостатин по 0,005 подкожно 3 раза в день (с возрастом девочки дозы, соответственно, увеличиваются). Несмотря на аккуратное лечение все же иногда возникают приступы гипогликемии (40-50 мг%), что сопровождается повышением нервной возбудимости, усилением бледности, потливостью. После приема внутрь глюкозы все эти явления быстро исчезают.

С первых недель жизни стали заметны признаки выраженного нарушения психомоторного развития. Поэтому она подверглась плановому многопрофильному обследованию. В первые же месяцы жизни, и в последующем каждые 1,5-3 года проводились КТ, УЗИ, ЯМР и др. В 6 месяцев жизни при ядерно-магнитном резонансе с применением контраста (гадолимиум) в головном мозгу выявлены: задержка миелинизации, расширение с двух сторон задних рогов боковых желудочков, истончение на всем протяжении corpus calosium, уменьшение белого вещества вокруг желудочков. Это соответствовало картине перивентрикулярной лейкомаляции (атрофия мозга). В возрасте 1,5 лет отмечено улучшение миелинизации, но признаки расширения рогов желудочков и атрофии мозга сохранялись. При этом состояние сосудов и кровобращение в мозгу не было нарушено.

В печени обнаружена киста размером 1,3 см. В левой почке – небольшое расширение лоханки. Последние две находки не имели каких-либо клинических или лабораторных признаков патологии. В связи с угрозой возникновения раковых заболеваний пациентка регулярно обследована и в этом отношении. После рождения уровень альфа-фетопротеина был очень высоким (755 пгмл при норме 0-10), но в ближайшие месяцы нормализовался и более не превышал нормальный уровень, а содержание СЕА (маркер антигена эмбрионального рака) было 1,5 мгмл (при норме 0-10).

Все время девочка резко отставала в физическом развитии: в 10 лет параметры роста, веса, окружности головы меньше 3% перцентили (соответствуют возрасту 6 лет). В физическом и психическом отношении она тяжелый инвалид – сидит с 2,5 лет, не ползает, имеется спастическая параплегия нижних конечностей, немного ходит с помощью специального устройства. Самостоятельно не ест, но пьет из бутылочки, плохо жует и глотает густую пищу. Немного следит за говорящим и немного понимает, кратко реагирует, обращается к членам семьи, не просится на горшок, но знаками просит поменять памперс при его загрязнении, с трудом произносит подобие 5-7 слов. Короткое время играет с братом, бьет его, бросает игрушки, раздражительная. С 1,5 лет посещает специализированный детский сад, где с ней постоянно ведут занятия, массаж, физические упражнения, периодически консультируется психологом и логопедом. С 3 лет начались приступы судорог вне связи с уровнем глюкозы в крови. Судороги возникают внезапно, протекают по типу большого эпилептического припадка, с потерей сознания, клонико-тонические, длятся 3-5 минут, затем спит 30-40 минут. Провоцируются судороги усталостью (поездка в машине 30-40 мин), иногда высокой температурой, резкой сменой погоды, жарой и пр. Судороги снимаются препаратом диазепема (Stesolid), вводимого микроклизмой. Диагностирована эпилепсия, и больная постоянно принимает тегретол. На повторых ЭЭГ (в том числе несколько часов во время сна) нет отклонений от нормы. Девочка склонна к аспирации и ателектазам – то в правом, то в левом легком, с развитием пневмонии. По этому поводу 4 раза лечилась в больнице. Страдает рецидивирующим серозным средним отитом. Регулярно получает по возрасту профилактические прививки, однажды в год была поствакцинальная гипертермия. Вообще она склонна к гипертермическим реакциям при вирусных инфекциях, жаркой погоде и без видимой причины. Развилась аллергия (в виде сыпи) к амоксициллину. Анализы крови клинические и биохимические в основном нормальные, отмечается лишь временами падение уровня железа и почти постоянное увеличение числа тромбоцитов (500000-600000) при нормальной коагулограмме.

Большой язык затруднял дыхание, но и после пластических операций, когда язык уже помещался во рту, все же во сне девочка сильно храпела, и возникали периодически остановки дыхания. На КТ отмечено резкое увеличение лимфатических узлов в носоглотке. По этому поводу обследована в центре нарушений сна, где проведена полисомнография. Выявлены во время сна периоды парадоксального дыхания, гипопнеа и апноэ, снижение сатурации крови на 10% до 10 секунд. Диагностирован обструктивный синдром апноэ во сне (Obstructive sleep apnea syndrome), в связи с чем проведена аденотонзиллоэктомия с последующим удовлетворительным результатом. По поводу множественного поражения зубов в специализированном центре под наркозом проводилась санация зубов.

Таким образом, наряду с перечисленными выше диагнозами, у больной выявлены также: атрофия мозга, спастическая параплегия, тяжелые нарушения физического и психического развития, умственная отсталость, эпилепсия, низкорослость и сколиоз, рецидивирующая пневмония, Sleep Apnea, гипертрихоз (осложнение лечения).

Типичная, в общем, клиника БВС, у больной имеет и существенное своеобразие: отсутствие значительного повреждения передней брюшной стенки и пигментных пятен. Наличие синдромов, не свойственных этой болезни: в периоде новорожденности – диффузный отек и преходящая мерцательная аритмия, врожденное (генетическое !?) повреждение глаз и нервной системы, регулирующей синхронность сокращения века и лицевых мышц; в последующем – выраженная низкорослость (обычно при БВС больные высокие), упорное течение эпилепсии при отсутствии изменений на ЭЭГ.

Необратимое повреждение головного мозга возникло, видимо, в результате комплексного действия многих факторов. Нарушение внутриутробного морфофункционального развития, недоношенность и незрелость, задержка в организме большого количества воды (обычно вместе с повреждением мембран и электролитного баланса нервных клеток), что проявилось общим отеком, очень тяжелые травмирующие роды (длительный безводный период); длительная выраженная гипоксия новорожденного (как правило, с нарушением мозгового кровообращения), тяжелая дыхательная недостаточность, ранняя стойкая гипогликемия. Снижение уровня гликемии (30 мг%) не достигало критических величин, но, очевидно, в сочетании с перечисленными нарушениями и особенно вместе с гипоксией вызвало гибель нейронов, их некроз и последующие проявления атрофии белого вещества головного мозга, нейрологическую клинику болезни. Учитывая множественность и тяжесть врожденных повреждений морфофункциональных систем у девочки, можно считать вполне обоснованным положение, что грубые патологические изменения головного мозга и других отделов нервной системы возникли на самых ранних этапах развития внутриутробной стадии онтогенеза.

Следовательно, оценивая риск поражения ЦНС при гипогликемии при рождении, необходимо принимать во внимание не только уровень содержания глюкозы в крови, и сопутствующие состояния, в первую очередь, гипоксию мозга и проницаемость клеточных мембран нейронов, но и особенности течения всего антенатального периода.

Наблюдения больной, проведенные первые 10 лет ее жизни (16), были продолжены на протяжении еще 10 лет. Она постоянно находится под квалифицированным вниманием многих специалистов. Следует подчеркнуть исключительно высокий положительный эмоциональный тонус в семье девочки и участие в ее судьбе, и максимальную помощь, оказываемую ей постоянно обеими бабушками и другими родственниками. На базе особого реабилитационного центра с ней регулярно работают психологи, логопеды, неврологи, а также физиотерапевт, преподаватели лечебной физкультуры, массажисты. Вся эта огромная работа дала определенный положительный результат. Эмоционально она остается неустойчивой, легко переходит от контакта с окружающими к гневливости, негативизму, прекращает контакт, особенно в незнакомом месте, с новыми людьми. Она на слух воспринимает новые слова, песни, мелодии. Напевает немного на языке идиш. Знает и рационально употребляет более 30 слов на иврите, русском и даже на английском языках (результат многолетнего пребывания и лечения в многоязычной среде). Однако она не умеет жевать, ее кормят протертой пищей, плохо ест мясной мусс. Немного лучше передвигается в помещении, но все равно нуждается в поддержке, использует специальный прибор (алихон). Знаками руками и неопределенными гортанными звуками просит пить, есть, сменить памперсы (не просит и не пользуется унитазом, горшком). Эпилептические припадки в предыдущие 4-5 лет стали возникать гораздо реже, и даже отмечаются периоды, когда много месяцев и даже по одному году судорог не было. Пациентка постоянно принимает необходимое противосудорожное лечение (Depalept).

В возрасте 20 лет (2015 год) она по-прежнему тяжелый инвалид, требующий постоянного наблюдения, помощи и лечения. С 14 лет у нее установились регулярные менструации. Гормональные исследования проводились в 15, 17, 19 лет. Уровень эстрадиола, прогестерона, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, кортизола, альдостерона, ТТГ, Т4 оставались в пределах возрастно-половой нормы. В возрасте 5 лет определен IGF1 (30.0 ngml при норме 37,0-290,00 ngml). Уровень IGF-BP3 исследован в возрасте 15, 17, 19 лет – находился на нижней границы нормы или несколько ниже нормы. Многократно изученные у пациентки биохимические параметры, отражающие функции печени, почек, липидный обмен, содержание кальция, натрия, калия, витаминов Д2 и В12 – оставались нормальными. Снижены уровни ферритина и железа. Альфа-фетопротеин, изученный в 17 и 19 лет, был равен 2 IUml при норме меньше 6,7 IUml.

Основное внимание, естественно, уделялось ежедневным определениям содержания в крови глюкозы. После 5-летнего возраста глюкоза в крови поддерживалась на уровне 60-70- 90 mgdl, и HbA1c в пределах 5,6-5,8, то есть сохранялся нормальный уровень, если не нарушалось питание и лечение. Об адекватности лечения свидетельствует низкий уровень инсулина в крови (в 6 лет 2.00 uIUml) и в 19 лет 2,2 uIUml (при норме 6.0-29,1 uIUml).

За прошедшие годы несколько раз в условиях больницы предпринимались попытки отказаться от массивных доз противоинсулиновых препаратов, но каждый раз безуспешно. В том числе и в октябре 2015 года. Рост пациентки 134 см, масса тела 55 кг. Вероятно, низкий рост вызван низким уровнем в организме (в крови) инсулина, IGF1, IGF-BP3, что связано с лечебным подавлением инсулина.

Прогноз выживания вполне удовлетворительный, т.к. наиболее опасный период возникновения опухолей (до 8 лет) пройден, но регулярные обследования в этом отношении будут продолжены с интервалом в 6 месяцев.

Генетический риск повторных заболеваний БВС в семье низкий (до 1%).

В полном соответствии с современными рекомендациями, девочке-инвалиду создаются условия качественной жизни семьей, медицинской и социальной службами, системой просвещения. У больной отмечается, хоть медленное и небольшое, но все-таки прогрессивное улучшение моторики и психического развития, что вносит дух осторожного оптимизма в настроение членов ее семьи.

Литература.

1.Alkalay A., Sarnat H. et al. Neurologic aspects of neonatal hypoglycemia. IMAJ 2005,7,188-192

2. De Baun M. Association of in vitro fertilization with BWS and epigenetic alterations of LIT1 and H19. Am.J. of Human Genet.2003,72,156

3. Clayton-Smith D. Genomic imprinting as a cause of disease. BMJ 2003,327,1121

4. Cerrato F. et al. Different mechanisms cause imprinting defects in the IGF2H19. Hum Med Genet 2008. 17(10):1427-35

5. Feinberg A. Epigenetic mechanisms in human disease. Cancer Res.,2002,62,6784

6. Azzi S.Abi Habib W. BWS and Russell-Silver syndr: from new molecular insigts. Curr Opin Endocrinol Diabetes. 2014, 21:30-38

7. Li M. Squire J. et al. Imprinting status of 11p15 genes in BWS patients with CDKN1C mutations. Genomics 2001,74, 370-376

8. Murrell A. et al. An association between variants in the IGF2 gene and BWS: interaction between genotype and epygenotype. Human Mol. Genet,2004,13,2,247

9. Ishida M., Moore G. The role of imprinted genes in humans. Mol Aspects Med 2013,34:826-840

10. Abdulla Ibragim et al. Methylation analysis and diagnostics of BWS. Clinical Epigenetics. 2014, 6-11.

11. Shannon H., Charles A. Genetic and nongenetic forms of hyperinsulinism in neonates. NeoReviews, 2004,5,9,370-376

12. Choufani S., Shuman C., Wecksberg . Molecular finds in BWS. Am J Med Genet C. Semin Med Genet 2013, 163 C:131-140

13. Wilkins J., Haig D. What good is genomic imprinting: the function of parent-specific gene expression. Nat. Rev. Genet. 2003,4,359-68

14. Фокин В.Ф., Пономарева Н.В. Энергетическая физиология мозга. М.,2003

15. Баранов А.А. Справка о состоянии здоровья детей, родившихся в результате использования ВРТ. ВРТ. 2011. URL.www.pediatr-russia.runode124

16. Рапопорт Ж.Ж. Эпигенетика и Беквита-Видеманна синдром. Сибирский медицинский экспресс. 2005,№3(6), стр.42-54

Адрес: Рапопорт Ж.Ж. – Rapoport j. Str.Karkum 39 Nazeret IliT 17095 Israel

rapojan@mail.ru

Key words: Beckwirh-Wiedemann syndrome, epigenetic modification, methylation DNA, genomic imprinting, hypoglycemia, hyperinsulinism

О чем не принято говорить вслух: запор – в чем причина и как лечить

Posted on 28.03.201605.05.2026 by GlavVrach

Последние несколько лет, несмотря на появление новых эффективных лекарственных препаратов для лечения расстройств органов пищеварения, все чаще и чаще обращаются пациенты с жалобами на запор. Мои коллеги единогласны со мной во мнении, что данная патология «помолодела» и в настоящее время характерна не только для лиц пожилого возраста, но и для молодых пациентов, в том числе детей раннего возраста. Усугубляет проблему еще и то, что многие пациенты длительное время занимаются самолечением, и уже в запущенных случаях, когда молчать невозможно, обращаются к докторам.

Итак, под термином «запор» принято подразумевать стойкое или приходящее нарушение функции опорожнения кишечника.

Признаки

Также запор определяется как состояние, характеризующееся двумя или несколькими основными признаками, перечисленными ниже:

редкость эвакуации содержимого из кишечника (задержка опорожнения более чем на 48 часов);
отделение при дефекации малого количества кала (масcа стула менее 35 г/сутки);
отделение кала большой плотности, сухости, что травмирует область заднепроходного отверстия и приводит к воспалительным процессам;
отсутствие ощущения полного опорожнения кишечника после дефекации;
наличие чувства блокировки содержимого в прямой кишке при потугах, занимающих по времени более 25% продолжительности опорожнения;
необходимость в сильных потугах, несмотря на наличие мягкого содержимого прямой кишки и позывов к опорожнению, иногда необходимость пальцевого удаления содержимого из прямой кишки.

При наличии хотя бы двух из этих признаков, существующих в течение не менее 12 недель, которые необязательно должны быть непрерывными на протяжении последнего полугода, можно поставить диагноз «хронический запор».

Важным при диагностике запора является не только выявление вышеописанных признаков, но и указание пациента на смену привычного ритма опорожнения кишечника, приносящее ему беспокойство и неудобство. Так как у ряда практически здоровых людей встречается редкая частота дефекации, которая не доставляет им никаких неудобств.

Тем не менее нужно отметить, что самым физиологичным ритмом опорожнения кишечника считается ежедневное опорожнение кишечника в утренние часы без каких-либо затруднений (одномоментно, быстро, полностью), приносящее ощущение полноценного освобождения толстой кишки от содержимого.

Причины запоров

Запор может быть одним из симптомов какого-либо патологического процесса, а может быть и самостоятельным заболеванием (функциональных запор).
К появлению запоров могут вести разные причины, основные из которых представлены в таблице 1.

Таблица 1

Основные причины запоров

I. Причины запора, приводящие к замедленному продвижению кишечного содержимого, не связанного с заболеваниями кишечника
1. Алиментарные причины (простой запор)
2. Общая гиподинамия	• малоподвижный образ жизни, • постельный режим
3. Сердечная недостаточность (застойные явления), в том числе портальная гипертензия
4. Метаболические/эндокринные причины	• Гипотиреоз, • сахарный диабет, • гипокалиемия, • гиперкальциемия (любой этиологии), • гипо- или гипермагниемия, • беременность, • уремия, • феохромоцитома, • глюкагонома, • порфирия
5. Прием лекарственных средств	• Антихолинергические (спазмолитические) препараты; • антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин); • противосудорожные, противоэпилептические препараты (этосуксимид и др.); • антипаркинсонические; • антигистаминные препараты; • нестероидные противовоспалительные средства; • диуретики; • препараты, содержащие железо; • антациды (содержащие гидроксид алюминия или карбонат кальция); • ганглиоблокаторы; • опиаты (кодеин, морфин и его производные); • противоязвенные средства (омепразол, сукралфат, комплексные соединения висмута); • гипотензивные: − β-блокаторы (например, атенолол); − антагонисты кальция (нифедипин и др.); − антиадренергические препараты центрального действия (клонидин и др.); − антагонисты ангиотензина II (лозартан); − ингибиторы АПФ (каптоприл и др.); • противотуберкулезные средства (например, изониазид); • антибиотики (цефалоспорины и др.); • системные противогрибковые (кетоконазол и др.); • слабительные средства (при постоянном применении)
6. Заболевания внутренних органов	• Склеродермия; • висцеро-висцеральные рефлекторные, атонические запоры при остром холецистите, панкреатите, аппендиците и пр.
7. Болезни центральной нервной системы	• ДЦП, • рассеянный склероз, • спинная сухотка, • опухоли, • болезнь Паркинсона, • нарушения мозгового кровообращения, • болезнь Альцгеймера
8. Болезни периферической нервной системы	• Аганглиоз толстой кишки (болезнь Гиршпрунга), • гипо- или гиперганглиоз, • ганглионейроматоз, • поражения конского хвоста и пр.
9. Психогенный запор	• Депрессивные состояния, • шизофрения, • нервная анорексия, • ипохондрические состояния
10. Идиопатический запор	• Инертная ободочная или прямая кишка
II. Причины хронического запора, связанного с патологией толстой кишки
1. Расстройства моторной функции толстой кишки	• Функциональный запор; • синдром раздраженного кишечника с явлениями запора
2. Аномалии развития и положения толстой кишки	• Долихоколон (долихосигма), • аномалии ротации, • аномалии фиксации, • удвоение толстой кишки
3. Наличие механических препятствий кишечному транзиту	• Опухоли кишечной стенки; • сдавление кишки извне опухолью из соседних органов, увеличенными лимфоузлами, маткой; • рубцовое сужение просвета кишки; • эндометриоз прямой или сигмовидной кишки; • дивертикулез
4. Воспалительные заболевания толстой кишки
5. Запоры при мегаколон
III. Причины запора, связанные с патологией прямой кишки
1. Повышение порога чувствительности рецепторов прямой кишки вследствие постоянного игнорирования позывов к опорожнению (рецепторы прямой кишки перестают реагировать на раздражение)	• Привычный и запущенный привычный запор
2. Патологические процессы в области прямой кишки, сопровождающиеся болевым синдромом при акте дефекации (Вынужденный запор)	• Геморрой, • трещина анального канала, • криптит, • рак прямой кишки и др.
3. Неопластические, воспалительные процессы в прямой кишке (механическая обструкция)
4. Нарушения, которые вызывают функциональную обструкцию путей дефекации	• внутренний (переднестеночный, циркулярный) пролапс прямой кишки; • внешний (анальный) пролапс прямой кишки
5. Прямокишечная грыжа (чаще передняя)
6. Ахалазии прямой кишки
7. Запор при миопатиях
8. Запоры при склеродермии
9. Запоры при лучевом поражении прямой кишки

Диагностика

Главная задача врача – определить основную причину и вид хронического запора для назначения дифференцированной терапии. Для постановки предварительного диагноза достаточно данных анамнеза и физикального обследования, однако для окончательного заключения необходимо проведение тщательного лабораторно–инструментального исследования для исключения вторичной природы запора, особенно органических причин его происхождения.

Комплекс основных и дополнительных методов исследований при хроническом запоре приведен в таблице 2.

Таблица 2

Основные и дополнительные методы исследования, применяемые для диагностики основного вида хронического запора

Лабораторные	Инструментальные
Обязательные
общий анализ крови (выявление анемии, СОЭ); сахар крови; определение электролитов крови (калий, натрий, кальций); уровень гормонов щитовидной железы (Т3, Т4, ТТГ); общий анализ мочи; анализ кала на скрытую кровь; общая копрология; анализ кала на яйца глистов и паразитов (троекратно); концентрация альбумина сыворотки крови, протеинограмма; рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ; УЗИ органов брюшной полости; ЭГДС; ирригоскопия; определение ректоанального рефлекса; колоноскопия с биопсией
Дополнительные
полное биохимическое исследование крови; исследование уровня цинка в крови; исследование уровней основных онкомаркеров	исследование времени кишечного транзита с рентгенопозитивными маркерами; гистохимическое исследование слизистой оболочки; проктологическое обследование больного, дефекография; анальная манометрия

Лечение запоров

Лечение запоров является сложной задачей, так как должно быть комплексным и длительным. Хороший фундамент для эффективного лечения – взаимопонимание между доктором и пациентом, доверие, максимальная дисциплинированность и терпения пациента, так как ответ на лечение при запорах не всегда быстрый. Нужно помнить, что нарушение режима терапии существенно снижает эффективность лечения. И даже самое лучшее лекарство становится бесполезным, если пациент не выполняет назначения врача: в лучшем случае состояние больного не меняется, в худшем – болезнь продолжает прогрессировать. Основой лечения запора является устранение его причины.

Основные направления лечебно-профилактических мероприятий при хроническом запоре:

1. Общие мероприятия:
– психотерапия,
– массаж и самомассаж брюшной стенки,
– физиотерапия,
– иглорефлексотерапия,
– электростимуляция,
– выработка условного рефлекса на дефекацию (дефекация в строго определенное время, например, утром, при отсутствии утренней спешки; раннее вставание с постели);

2. Изменение образа жизни, физические упражнения:
– лечебная гимнастика,
– плавание,
– нормализация режима работы,
– налаживание полноценного отдыха,
– устранение стрессовых факторов, нервно-эмоциональных перегрузок.

3. Питание:
А) диета с повышенным содержанием растительных волокон + объемные агенты.
Лечебное действие диеты с высоким содержанием растительных волокон (до 30 г/сут) основано на увеличении объема каловых масс, при этом их консистенция становится мягкой, что способствует налаживанию перистальтики. Обычное же питание содержит 15–20 г растительных волокон в сутки. Повысить их содержание в рационе можно, употребляя в пищу отруби, зерновые, бобовые, чернослив, яблоки и груши, сырые овощи, бахчевые культуры, морскую капусту, косточковые ягоды, бананы, рассыпчатые каши, хлеба из муки грубого помола. Кроме того, подобная диета должна сочетаться с употреблением жидкости не менее 2 литров в течение суток.
Употребление кисломолочных продуктов и растительного масла также улучшает перистальтику кишечника.
Потребление некоторых продуктов следует ограничить, вследствие возможности возникновения закрепляющего эффекта (творог, чай, кофе, какао, рис, шоколад, мучное).
Объемные агенты представляют собой волокна с высокой способностью к абсорбции воды (целлюлоза, гемицеллюлоза, лигнин, пектин, волокна подорожника), благодаря чему они увеличивают массу фекалий. Под действием кишечной микрофлоры из этих волокон образуются осмотически активные вещества, привлекающие жидкость в просвет кишки. Отрицательной чертой объемных агентов является способность повышать газообразование.

В) диета с пониженным содержанием растительных волокон («низкошлаковая»).
Низкошлаковая диета чаще назначается при болезненных патологических процессах в области прямой кишки и при одновременном с запором парадоксальным подтеканием или недержанием кала.

4. Лекарственные средства:

А) слабительные средства (Циммерман Я. С., 1999):
І. Препараты тормозящие абсорбцию жидкости и стимулирующие секрецию (раздражение стенки кишки):
1. Антрагликозиды (сенна, крушина, ревень)
2. Дериваты дифенилметана (изафенин, бисакодил)
3. Касторовое масло
4. Сурфактанты (натрий- и кальцийдиоктилсукцинат)

ІІ. Средства, увеличивающие объем кишечного содержимого:
1. Солевые слабительные (глауберовая соль, карловарская соль и др.)
2. Макрогели (макроголь)
3. Растительные слабительные (морская капуста, отруби, агар-агар, льняное семя, шелуха семян подорожника)
4. Сахара и их производные (сорбитол, лактиол)
5. Лактулоза (дуфалак)

ІІІ. Средства, смазывающие слизистую оболочку кишечника: масла вазелиновое, миндальное и др.

ІV. Комбинированные средства:
1. Гутталакс (натрия пикосульфат + сорбит)
2. Регулакс
3. Слабительные чаи

V. Другие средства:
1. Ректальные (глицериновые свечи, докузат натрия и др.)
2. Пробиотики, пребиотики
3. Прокинетики;

В) препараты, повышающие перистальтическую активность кишечника за счет стимуляции нервных окончаний слизистой;

С) прокинетики:
1. Блокаторы допаминовых рецепторов:
а) неселективные: лекарства с действующим веществом метоклопрамид (апо-метоклоп, метамол, метоклопрамид, перинорм, реглан, церуглан, церукал)
рамид);
б) селективные 1-го поколения: лекарства с действующим веществом домперидон: амелиум, домперидон, мотилак, мотилиум, мотинорм, мотониум, пассажикс;
в) селективные 2-го поколения: лекарство с действующим веществом итоприда гидрохлорид: ганатон (на фармрынке Украины — праймер).
2. Агонисты 5-НТ4-рецепторов (тегасерод).
3. Антагонисты 5-НТ3-рецепторов (ондансетрон, трописетрон, алосетрон, силансетрон);

D) мягчительные средства;

E) Вспомогательные средства (желчегонные и препараты, содержащие желчные кислоты (в том числе ферменты), спазмолитики, активатор CIC–2–хлорных каналов (любипростон (RU 0211));

F) Седативные препараты, антидепрессанты.

Из всех перечисленных выше мероприятий наиболее эффективными, наименее дорогостоящими и обычно наиболее затруднительными для пациента являются: изменение образа жизни, устранение стрессовых факторов, восстановление утраченного или чрезвычайно угнетенного рефлекса на дефекацию.
Как видите, для лечения запора существует масса препаратов, но для каждого из них есть своя ниша. Именно поэтому лучше не заниматься самолечением. Доверьте свое здоровье специалистам.

Использована литература:

1. Губергриц Н. Б. Проблема запоров в терапевтической практике // Здоров я України. – 2004. – № 3. – С. 28.

2. Маев И. В. Хронический запор/ http://www.medlinks.ru/article.php?sid=30176 – 2007.

3. Самсонов А.А. Синдром хронического запора // РМЖ. – 2009. – № 4. – 233.

4. Парфенов А.И. Профилактика и лечение функциональных запоров в свете консенсуса Рим III / Парфенов А.И., Ручкина И.Н., Сильвестрова С.Ю. // РМЖ. – 2007. – № 15. – 109.

5. Пиманов С.И. Диагностика и лечение функциональной диспепсии с позиций Римского консенсуса III / С.И.Пиманов, Е.В.Макаренко // Consilium medicum. – 2007. – Т.9. – № 1.

6. Шульпекова Ю.О. Алгоритм лечения запора различного происхождения / РМЖ. – 2007. – № 15. – 1165.

7. Циммерман Я. С. Хронический запор. Диарея / Пермь: ПГМА.— 1999.— 120 с.

Автор статьи врач-аллерголог Латышева А.Н.

Источник Сибирский медицинский портал

Овсяная каша

Posted on 28.03.201605.05.2026 by GlavVrach

Все знают о том, что овсяная каша полезна и детям и взрослым. Но те и другие частенько не любят ее. Одна из причин в том, что овсяная каша для взрослых должна готовиться совершенно не так, как для детей. Более того, есть овсяная каша только для взрослых, и есть овсяная каша только для детей. Они отличаются приготовлением и самой крупой.

Однако часто бывает, что детям готовят как раз кашу для взрослых, а взрослым предлагают детскую. Никто не подозревает, что произошла ужасная путаница, и обе стороны бывают недовольны такой пищей или даже отказываются от нее.

Но стоит лишь привести все в соответствие, как овсяная каша станет действительно любимой едой и взрослых и детей. Как же это сделать? И что надо сделать?

Овсяная каша для взрослых

Прежде всего, взрослой овсяной кашей считается каша из целого, недробленого и немятого овсяного зерна. Обращаться с этим зерном надо так же, как с рисом. Более того, его можно смешивать с рисом и варить вместе. Пропорции смесей произвольные, но вкуснее бывает, когда риса чуть больше. Такую овсяную или овсяно-рисовую кашу, как и всякую крутую, рассыпчатую, можно заправлять маслом или (и) жареным луком.

Овснка для детей

Детской овсяной кашей считается любая каша из дробленого, нецельного (давленого) или молотого овсяного зерна (толокна). Почему?

Потому что дети с их нежными слизистыми полости рта плохо воспринимают жесткую, крутую, рассыпчатую овсяную кашу с ее плотноватой оболочкой, которую именно за ее крутость и плотность (есть что жевать!) ценят взрослые, особенно мужчины.

Дробленое зерно, а тем более молотое (толокно) совсем лишено оболочки, варится быстро и дает одну клейко-слизистую массу, по консистенции приятную для ребенка. Но масса эта невкусная. Поэтому ее принято сластить, скрашивать сахаром. И ребенок ест, с грехом пополам, с уговорами, присказками, привыкая есть подслащенную кашу в любое время дня.

Но это как раз и портит вкус ребенка. Не вкус данного блюда. Не вкус на несколько часов или на один день. А тот Вкус с большой буквы, который должен быть для человека путеводной нитью в его кулинарных скитаниях в течение всей жизни и который он обязан не только сохранять в чистоте, но и передавать потомкам.

Здесь, отвлекаясь от конкретной каши, хочется со всей серьезностью подчеркнуть, что вкус надо воспитывать с детства, потеря его — столь же ненормальное явление, как слепота, глухота, хотя и не столь заметное.

Воспитание вкуса

Вкус — это один из видов ощущений человека, один из видов познания окружающей нас материальной среды. Наряду с обонянием, зрением и осязанием, которые дают нам представление о запахе, цвете, форме и консистенций пищевых продуктов, вкус составляет классический квартет ощущений, при помощи которого человек знакомится с продуктами питания, с пищей. Вкус — первая скрипка в этом квартете. Оценку пище мы во многом даем по вкусу. Вкусно — хорошо. Очень вкусно — отлично. Невкусно — плохо. Но что значит вкусно или невкусно?

В кулинарной науке и практике существует традиционная договоренность о том, что такое хорошо и что такое плохо во вкусовом отношении.

Все градации вкуса сведены, подобно румбам морского компаса, к строгим категориям, тоже четырем: горько, сладко, кисло, солоно. Первые две — это юг и север кулинарного вкуса, вторая пара более похожа на восток и запад. Между ними промежуточные румбы: кисло-сладкое, кисло-соленое, горько-соленое, кисло-горькое. Для определения нюансов вкуса, его оттенков, в органолептической терминологии существуют понятия: горьковатое, кисловатое, солоноватое, сладковатое. Имеются еще понятия пресного и пряного, чтобы выразить те вкусовые ощущения, которые не укладываются в обычные «румбы». Таким образом, для профессионалов вкуса, для гроссмейстеров органолептики наука о вкусе столь же точна, как и математика. Вкус у такого человека должен быть не субъективным, а приближаться к объективным, установленным показателям. Такими мастерами вкуса являются дегустаторы и титестеры.

Но раз вкус можно определять, устанавливать его качество, давать ему более или менее точную оценку, то выходит, что этот показатель не такой уж субъективный, что он даже главный показатель качества пищевого продукта или блюда. Так оно и есть. Любые скрытые дефекты пищи обнаруживаются без всяких приборов, посредством проверки ее вкуса. В этом состоит одна из особенностей кулинарной науки.

Есть у вкуса и вторая важная особенность. Даже самая важная. Вкусное блюдо, вкусный пищевой продукт — приятнее. А это значит полезнее, что он лучше усваивается организмом. Следовательно, вкус не только невидимая абстракция, но й вполне «весомая» категория, ибо вкусная пища всегда сытнее. И это не только так кажется, но и оказывает реальное воздействие на наше самочувствие, настроение, психику и в конечном счете на наше поведение и работоспособность.

Третья особенность вкуса, важный аспект его воздействия на человека состоит в том, что пища должна быть разнообразной по вкусу, вкусовые соотношения должны быть подвижными, а не статичными, раз и навсегда заданными. И обо всем этом не надо забывать, когда мы готовим ребенку обычную овсяную кашу.

Как правильно варить овсяную кашу для ребенка?

Что же надо сделать при варке овсяной каши для ребенка? Надо выполнить 4 правила:

Первое: разварить геркулес или толокно в воде (желательно в мягкой).

Второе: пропустить кашу через дуршлаг или частое металлическое сито, чтобы задержать не поддающиеся развариванию части — овсяную ость, остаточную шелуху и т. п. Эти твердые части больно ранят, царапают слизистую рта ребенка, отчего он выплевывает всю кашу, будучи сам не в состоянии отделить мелкие жесткие частички от всей массы в ложке.

Родители обычно кричат при этом на ребенка, заставляют его вновь съесть кашу. Ребенок, естественно, раздражается, плачет не только из-за неприятного ощущения, но и из-за чувства обиды, из-за той несправедливости, с которой с ним обходятся. В результате завтрак испорчен, ребенок расстроен. Мама кипит оттого, что недавно выстиранная рубашка или костюм непоправимо заляпаны выплюнутой кашей и испачканы шоколадкой, которая не в состоянии была примирить ребенка с болью и обидой.

А всего этого легко избежать, выполнив второе правило.

Третье: долить молока, варить, чтобы получилась не клейкая слизистая масса, а жиденькая, почти текучая кашица, которую можно даже пить и совсем легко проглатывать.

Четвертое: теперь надо довести кашицу до вкуса. Очень осторожно подсластить, но так, чтобы сахар не чувствовался, а лишь отбивал сыроватый привкус разваренного зерна. Затем слегка ароматизировать анисом или бадьяном, корицей, а если их нет, то высушенной лимонной или апельсиновой цедрой, растертой в порошок. Если и ее нет, то взять свежую цедру лимона, апельсина, отварить ее в четверти стакана воды и влить ложку-две этого густого ароматного навара в кашицу, хорошо размешав ее. Теперь приятная консистенция, мягкость каши придут в соответствие с приятным вкусом.

Для улучшения вкуса годится всякий другой фруктово-ягодный ароматизатор, мармелад (разваренный) или же сливки и масло (их вводят в готовую кашу некипячеными, ибо сливки не выносят кипения — теряют свой сливочный вкус).

Такая овсяная каша без сомнения будет воспринята ребенком с радостью, а возможность менять ее ароматизаторы поможет тому, чтобы она не приедалась.

Патофизиология окислительного стресса

Антиоксидантная система

Антиоксиданты

Принципы антиоксидантной терапии

Нарушения энергетических и метаболических процессов в клетках и тканях

Реамберин:

Мексидол

Особенности реакции цикла Кребса, связанной с сукцинатом

Эпидуральная анестезия

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия

Показания к проводниковой анестезии

Эффективность эпидурального введения местных анестетиков (мета-анализ)

Спинально-эпидуральная анестезия/анальгезия

Стреспротекторная анестезия при кесаревом сечении

Метод пролонгированной ганглиоплегии:

Общая характеристика пациентов, методики анестезии и методы исследования

Рекомендации по лечению болевых синдромов:

Симптомы гипотиреоза

Лечение гипотиреоза

Полезные свойства тыквы

В каком виде тыква полезней всего?

Как выбрать тыкву?

Что приготовить из тыквы?

Тыквенный суп с креветками

Пирог из тыквы

Салат из тыквы

Послесловие

Даты. События

Вехи моей жизни

Награды

Объекты здравоохранения, построенные в 1973-1997 годах

Строительство жилья для медицинских работников

Начатое, но не законченное до 1997 г. строительство

Организация новых и реорганизация существующих служб краевого здравоохранения

Организация служб в краевой клинической больнице с 1997 по 2011 год

Признаки

Причины запоров

Основные причины запоров

Диагностика

Основные и дополнительные методы исследования, применяемые для диагностики основного вида хронического запора

Лечение запоров

Овсяная каша для взрослых

Овснка для детей

Воспитание вкуса

Как правильно варить овсяную кашу для ребенка?