«Врач-философ подобен богу.»
Гиппократ.
В медицину идут преимущественно добрые и отчаянно смелые люди, в критической ситуации забывающие о себе и готовые на все ради облегчения страданий и спасения других людей.
Первым при появлении на свет новорожденный видит врача, доктор сопровождает человека всю его жизнь вплоть до последнего вздоха. Если рождение нового человека – это радость, триумф природы, то смерть в цивилизованном обществе всегда горе, трагедия. Так, профессия врача бросает его от возвышенного, великолепного до низменного, ужасного, и, увы, далеко не всем удается с этими потрясениями справиться.
В народе говорят, что врачом надо родиться. Нужна особая душевная склонность. Стремление к врачеванию естественно и заложено в человеке еще со времен его животного состояния. Альтруизм, очевидно, генетически сохраняемое и передаваемое чувство, заложенное в каждом человеке, но последующее его развитие крайне индивидуально и зависит от многих привходящих обстоятельств, и, в первую очередь от семьи, душевного климата и воспитания в ней, насаждаемых приоритетов в обществе, повседневного окружения и личного опыта.
Доброта и милосердие, чуткость и сострадание, как правдивость и честность, прививаются с детства исподволь и постоянно, — важнейшие качества, ценимые в любом человеке, но именно для врача они незаменимы.
Выбор профессии — всегда трудное решение, и порой на это уходит много лет проб и разочарований, но дети из врачебных семей чаще подготовлены всей жизнью семьи, разговорами, примерами побед, неудач и без принуждения и больших колебаний стремятся идти по стопам родителей. Многие из них страстно преданы врачеванию и становятся хорошими специалистами.
Эта жизненная традиция сохраняется с древних времен и широко принята во всем мире. Кстати, и в других профессиях семейные традиции дают лучшие результаты. Доктора всегда представляли наиболее образованную и культурную основу элиты общества, и это тоже притягивало молодых людей к выбору профессии врача. Поступить на медицинский факультет и учиться на нем всегда было очень трудно.
Обучение платное, мотивация огромная, работают студенты чрезвычайно напряженно, и, тем не менее не все из них могут получить диплом врача. Отсеиваются не только случайные люди, которые разочаровались в медицине, но и те, кому учеба оказалась не по силам.
Никакая другая профессия не завлекает человека глубже, полнее, на всю жизнь, чем медицина, ибо врач всегда и везде, в любой ситуации – врач. Ступив на эту стезю, человек не только каждодневно, без перерыва учится, но и постоянно воспитывается. Учителя, примеры необходимы, но главное – самообразование, самовоспитание, познать себя по Сократу.
Медицина — истинное, полное человековедение. Познаются тело, физиология, патология, генетика человека от зародыша до старика, но и его психика, эмоции, интеллект, душевные свойства, социальные качества. Все это каждый раз врач, обследовав пациента и проведя глубокий анализ, должен интегрировать в сложнейшее заключение – индивидуальность. В том особая суть и основа специфического для медика клинического мышления, позволяющего в итоге из массы информации и вариантов выбрать оптимальный для диагностики, лечения и предупреждения болезни у конкретного человека.
В медицинском вузе дают базовое образование, требующее последующей глубокой специализации в выбранной определенной области. На сегодня насчитывает около 100 врачебных специальностей. Понятно, что все обо всем знать невозможно. Профессиональные практические навыки, умения, рукоделие, работа с больным, с аппаратурой, лабораторные исследования, иными словами, ремесло совершенствуется непрерывно, день за днем, обновление знаний в медицине происходит каждые полтора-два года.
Наиболее полная эффективность этой колоссальной работы возможна только в том случае, если у врача сформировано умение тщательного анализа и глубокого клинического мышления.
Какие бы ни внедрялись в практику сложнейшие приборы, кибернетика с ее мгновенными расчетами, полнейшей справочной памятью симптомов, болезней, рецептов и т.д., генетика и математика с точными расчетами риска наследственных болезней, компьютерная томография, наглядно демонстрирующая морфологию пораженных тканей и органов, ядерно-магнитный резонанс, заново открывший состояние и деятельность головного мозга, эндоскопия и другие новейшие технические средства диагностики и лечения — все они, хоть и хорошие и даже великолепные, но лишь помощники думающего врача. Только он сводит всю информацию в стройную систему и дает направление ее деятельности, только ему дано познать своеобразие личности пациента.
За годы пребывания в вузе студента не только учат профессии врача, но и создают, лепят, воспитывают нового, особого человека, мышление, поведение, имидж которого отличны от других людей. Формируется характер общительного, приветливого, доброжелательного и уравновешенного, гуманного человека высокой общей культуры, эрудированного и жизнерадостного, располагающего к себе, умеющего держать под контролем свои эмоции.
Разумеется, это главное направление, цель, воспитать и обучить будущего врача, но конечный результат далеко не однозначен, ведь люди разные. На подготовку врача высшей квалификации уходит 12-14 лет.
Врач по закону страны и по совести отвечает за здоровье и жизнь каждого своего пациента, ему не дается право на ошибку. Высокий профессионализм и честность — обязательные требования к врачу. Однако врач не может лечить лучше, чем он обучен. Поэтому совершенствование его квалификации, постоянная ориентация на новое, прогрессивное – личная и общественная забота.
Здоровые люди редко, к сожалению, навещают врача, хотя, несомненно они тоже нуждаются периодически в его советах. Обычно приходят на прием больные, страдающие, порой измученные болью, теми или иными физическими и душевными расстройствами.
Больной человек капризен, раздражен, сосредоточен на своих неприятных ощущениях, не спит, не ест, настроение угнетено, психика деформирована, его мучают страхи, тревоги, тяжкие, горькие мысли, безразличие окружающих, как им кажется, к их переживаниям. Врач должен все увидеть, понять, обязательно психологически поддержать пациента и его семью, вселить надежду на лучший исход.
Это непростое дело, и познает его врач начиная со студенческой поры и всю жизнь, набираясь опыта, коммуникабельности, умения найти подход к любому человеку. Важен такт, внимательность и эмпатия, терпимость, сохранение сдержанности и спокойствия, но и умение проявить решительность, активность и быстроту действий в критических ситуациях. Больного не следует обманывать, оставляя и в тяжелых случаях место для оптимизма, пусть даже осторожного, зыбкого.
Еще в древности Гиппократ подчеркивал морально-этический аспект в поведении и деятельности врача, нашедшее отражение в своде правил – знаменитая клятва Гиппократа, которая в последующие 2500 лет практически мало изменилась.
Внешний вид и поведение врача, его речь, одежда, обувь, халат, взгляд, чистота рук и ногтей, украшения, часы на руке и прочее – все тут же схватывается и оценивается пациентом и нередко влияет на его отношение к врачу.
Но в любом случае у пациента не должны возникать неприятные эмоции от встречи с врачом. Пациент должен быть готов раскрыть ему не только все свои жалобы и соматические проблемы, но и душевное состояние, тревоги и затруднения, — от врача нет секретов. Лишь полнота взаимопонимания может стать предпосылкой рациональной тактики врача.
У врача тоже складывается определенное впечатление о пациенте, которое далеко не всегда благоприятное, но врач всегда обязан проявлять приветливость и добрый тон. Установлено, что если врач дает рекомендацию не курить, а сам курит, то его совету следуют немногие. Когда тучный доктор предлагает диету, то пациенты это воспринимают с недоверием, глядя на него, и так во всем – авторитетен ли врач.
За первые 15-20 секунд беседы больного с врачом устанавливается коммуникация, если врач доброжелательно встретил пациента, попросил рассказать о жалобах и проявил видимое внимание и терпение к его словам. По крайней мере, две минуты пациент должен говорить, прежде чем врач начнет направлять беседу в нужное русло.
Торопливость, безразличие и хмурость, раздражение врача разрушают веру в него, столь необходимую для установления взаимопонимания и выполнения в последующем его рекомендаций.
В поликлиники повторно обращаются от 60 до 80% больных с психосоматическими жалобами, и если доброе, уверенное, оптимистическое слово врача помогает практически каждому пациенту, то для этой группы больных оно несет исключительно сильный терапевтический заряд.
Каждый врач обязан владеть навыками психотерапевта. Именно таких докторов любят пациенты. Нам всегда хочется, чтобы все люди, независимо от пола, возраста и профессии, были добрыми, терпимыми, хорошими, а если это не так, то как-то смиряемся с этим как с реальностью жизни.
И только врачу не разрешается быть плохим, он должен соответствовать высшему идеалу, без малейшего изъяна. Но тем-то и отлична реальность от идеала, к которому необходимо стремиться, что достичь его невозможно. Бесчисленное своеобразие характеров, судеб, условий жизни, работы, семьи, здоровья, даже климата и погоды, времени суток – все влияет на любого человека и его отношения с окружающими.
В последние несколько десятилетий происходит непрерывная научная революция, создается качественно новая медицина. Многие ее достижения стремительно (где есть экономические, моральные и политические возможности) внедряются в практику.
Благодаря широкой вакцинации детей и взрослых практически ликвидированы наиболее массовые инфекции (корь, коклюш, дифтерия, полиомиелит, краснуха, ветряная оспа, гепатиты А и В, менингит, туберкулез и др.), антибиотики фантастически резко (почти до нуля) снизили летальность при острой пневмонии и многих инфекциях, ревматизм уменьшился более чем в 10 раз, и соответственно резко, до единичных случаев, уменьшилось формирование ревматических пороков сердца.
На первый план выходят хронические болезни, при которых в современных условиях правильного лечения, питания, режима пациент может жить вполне удовлетворительно десятки лет.
Идет успешное наступление на сердечно-сосудистые, онкологические, гематологические, эндокринные и другие заболевания. Широко и повсеместно используется не только большой перечень новейших лекарственных препаратов, но и имплантированные водители ритма сердца, замена клапанов сердца, прямые вмешательства на сосудах сердца: баллонная дилатация и интракоронарное стенирование, аортокоронарное шунтирование.
Современная диагностика и лечение болезней пищеварительного тракта уже немыслимы без эндоскопии любого участка, биопсии и местного лечебного воздействия. Новая методика компьютерной томографии (виртуальная КТ) позволяет увидеть в различных ракурсах и компьютерного моделирования все сосуды сердца, мышцы, оценить их состояние, а при исследовании желудочно-кишечного тракта существенно сократить частоту колоноскопии, т.к. при КТ видно больше, точнее и объемно.
Более 80% детей, заболевших острым лейкозом, излечиваются. Создание на основе генной инженерии лекарственных препаратов (гормонов, антибиотиков, иммунопрепаратов и пр.) и продуктов питания изменило к лучшему жизнь эндокринных, онкологических, гематологических и других больных.
В ближайшие 3-5 лет в этом направлении ожидается новый грандиозный прорыв. Пересадка тканей, отдельных органов (почки, сердце и др.) и их комплексов насчитывает в мире много десятков тысяч случаев. Внекорпоральное оплодотворение становится рутинной процедурой, принесшей счастье более 300 тысячам семей. Изотопная диагностика и лечение быстро прогрессируют, находя все более широкие показания. Эндоскопические и лапароскопические операции явили собой новую эру в хирургии, сделав ее более доступной из-за ее меньшей травматичности большому числу больных.
Перечислять революционные достижения современной медицины можно до бесконечности, и каждую неделю мир узнает о новых успехах. Следует напомнить, что возможны они стали только на основе прогресса физики, химии, биологии, кибернетики и других научных дисциплин. Но для внедрения в медицину практическую потребовалось значительно изменить знания и психологию врачей, то есть опять и опять их учить и переучивать. Одна за другой возникают на потребу дня все новые специальности, создаются лучшие возможности для более точной диагностики и «адресной» терапии.
Человек един, и у какого бы специалиста он ни лечился, он все равно возвращается к основному, к своему врачу – педиатру или терапевту, который первым выявил болезнь, направил к определенному специалисту, а затем совместно с ним продолжает лечение и реабилитацию.
Главная тяжесть коренных преобразований в медицине приходится именно на это звено здравоохранения. От того, будет ли участковый педиатр или терапевт хорошо образован, информирован и знаком с новейшими успехами в медицине, умеет ли он клинически мыслить, зависит своевременность диагностики и начала лечения, то есть судьба пациента.
Не противопоставление, а, напротив, единый сплав клинического обследования и мышления в сочетании с самой передовой технико-инструментальной и лабораторной диагностикой, дополненной специализированной помощью, представляет лицо современной прогрессивной медицины. К сожалению, в некоторых странах пациенты, общественность и власти не знают и не понимают, насколько изменились врачи и медицина.
Деятельность врача это поистине осознанная необходимость, ограниченная рамками, в первую очередь, его совестью и воспитанием гуманиста. Это самый беспощадный регулятор, но и его сила небеспредельная. Множество внешних факторов отнюдь не укрепляют его, норовят размыть, разрушить, и, чтобы этого не произошло, медицинское начальство и сообщество (ассоциация, союз и т.п.) вводят строгий перечень административных и так называемых биоэтических ограничений и запретов, основанных частично на клятве Гиппократа, но с современными ужесточающими добавками. Давят на свободу действий врача и отдельные пациенты, предъявляющие всевозможные требования, и местная община, не упускает случая показать свою власть желтая пресса. Наконец, обрамляет все ограничения закон – Уголовный кодекс. Разумеется, во главу всего справедливо поставлена забота о больном, и ограничения преследуют благую цель не повредить ему.
Гиппократу принадлежит замечательная фраза, в которой четко сформулированы главные условия врачевания на все времена: (Не только сам врач должен употреблять в дело все необходимое, но и больной, и окружающие, и все внешние обстоятельства должны способствовать врачу в его деятельности).
Врач не может проводить обследования и лечение без согласия больного или его родственников, когда пациент не дееспособен, — так называемое информационное согласие. Если больной отказался и не выполняет рекомендации врача, то винят все же врача : («не объяснил», «не уговорил», «не доказал» и т.п. Без всяких скидок от врача требуется полная отдача – профессиональная и человеческая, даже в условиях риска его здоровью и самой жизни.
Практически каждый врач, вступая в контакт с инфекционным больным, многократно подвергается угрозе заражения. Недавно газеты писали о хулиганских нападениях на врачей в Харькове, Новосибирске и др., в Израиле в связи с нападением на врачей объявили 4-часовую забастовку, в Англии и Австралии для защиты врачей ужесточили законы. Впрочем, агрессия на врачей была и в далеком прошлом. Но тогда ресурсы лечения были крайне скудные, смертность высокая и недовольство широко распространено. Правители, не поддерживающие медицину, прямо или косвенно подрывают ее авторитет и, соответственно, способствуют неоправданным нападкам на нее и врачей. Огульные, ложные, провокационные обвинения врачей и позорные уголовные преследования были в 20-30-х годах и особенно в 50-х годах прошлого века.
Причин для конфликта с врачом много. Обычно они субъективные и при взвешенном отношении не должны быть. Из-за плохо организованной работы в поликлиниках большие очереди, и пациент заходит в кабинет врача «взвинченным».
На прием больного врачу выделено 6-10 минут, что недостаточно для полноценного обследования и назначения лечения. Но если врач поторопится, то качество его работы падает, а недовольство пациента возрастает.
Если же врач уделит ему больше внимания и времени, то начнется скандал в коридоре, который перекинется и в кабинет врача. Прокуренная, испитая мать молча соглашается с рекомендациями врача относительно ее ребенка, но, как правило, их не выполняет.
Напротив, заботливая бабушка жалуется, что ее толстенький внук пяти лет плохо ест, задает десятки вопросов, ответов не слушает и заключает: « Я своих вырастила без ваших нововведений», уходит недовольная и жалуется на плохого, по ее мнению, врача.
С утра уже плохое настроение, озлобленность на всех и вся у женщин из проблемных семей (алкоголизм, наркотики, бедность, неустроенность, мать-одиночка, больные в семье и пр.). Особенно ее раздражает врач-женщина, красиво или броско одетая, с дорогими украшениями, обильным макияжем. Тут достаточно одного неосторожного слова, и, как от искры, вспыхивает скандал, крики, ругань. Тем более что за это не наказывают.
Но это лишь поверхностный пласт, основа противоречий глубже. Кто не слышал о вреде курения, наркотиков, алкоголя, ожирения, гиподинамии! Но уже к 15 годам более четверти подростков постоянно курят, каждый третий хотя бы раз в неделю выпивает, двое-трое на класс потребляют наркотики, физическая активность низкая в более половине случаев. С возрастом эти пагубные привычки нарастают, мало кто из молодых людей думает о своем здоровье. Нет в семье и в обществе крайне важного примата здоровья. Об этом-де должны заботиться врачи, как об учебе – учителя, а о правопорядке – милиция.
Иждивенческие настроения проявляются как в нежелании отказаться от вредных привычек (себя ограничить!), так и в повышенных и необоснованных требованиях к врачу. Принято ходить больным на работу, школу, даже детский сад. СМИ восхищаются артистом, вышедшим больным на сцену или спортсменом, который, будучи больным, выступал на соревнованиях. Это же преступление, и нет ему оправдания! Во всех подобных случаях в последующем тяжелое течение болезни, осложнения и даже хронизация патологического процесс, а затем ранний уход со сцены и из спорта. И опять претензия: (врач недостаточно хорошо лечил, запустил).
Быстрое расслоение общества по доходам и отставание в этом отношении врачей (их зарплата составляет сегодня лишь 60-65% от средней зарплаты по стране) резко ухудшило их имидж. Низкая зарплата при чрезвычайно высокой нагрузке. Одни вынужденно ушли из медицины, другие стали вымогать взятки, третьи – все силы сосредоточили на выживании. Тут уж не до психологии, глубокого анализа и клинического мышления. Работают по принципу лишь бы не пропустить опасный случай, а так – по старинке, попроще, побыстрее, без разговоров. Все это видно и авторитет врачей покатился вниз.
Отмечена и другая негативная тенденция: число врачей уменьшается (в Израиле на 5% в год; к 2010 году в США будет нехватать 100-150 тысяч врачей). Из-за трудности работы и давления недобросовестных пациентов и их юристов, массово подающих необоснованные судебные иски и сделавших на этом, по существу, рэкет-бизнес, уходят на более спокойную работу врачи из особенно трудных и уязвимых областей – хирурги, гинекологи, анестезиологи, неонатологи. Необходимо большее вознаграждение за их труд.
Прогресс современной цивилизации идет, главным образом, в технике, но психология людей, их медицинская образованность, культура меняются чрезвычайно медленно. Масса популярной литературы с противоречивыми и нередко ложными советами, то же на ТВ. Людям начинает казаться, что они разбираются в медицине, и на приеме требуют от врача тех или иных разрекламированных препаратов, обследований, консультаций, в которых они вообще не нуждаются.
Повод для ссор и жалоб. В кабинет врача заходит женщина. «Я шла мимо и подумала, что мы скоро едем отдыхать, так вот сделайте моему сыну УЗИ». «Зачем здоровому ребенку УЗИ?» – удивляется врач. Еще одна жалоба.
В США врачи общей сети в 60% случаев назначают антибиотики не по показаниям, а чтобы не ссориться и ублажить пациентов. Оглушающая и отупляющая реклама на всех каналах ТВ, на радио, в газетах заставляет людей без ведома врачей (без рецептов!) потреблять «безвредные» лекарства или так называемые биодобавки, в которых нередко оказываются лекарства. Например, в продуктах для похудания при проверке нашли эфедрин.
Наиболее опасна ложь, несущая в себе частицу правды. Я придерживаюсь четкой аксиомы: в природе нет безвредных лекарств, даже вода в определенных условиях применения может стать опасной. Только врач должен решить, что хорошо и что плохо для данного конкретного человека.
Это касается и диет, свистопляска вокруг которых вызвана и усиленно раздувается в мире современными СМИ и всякого рода безграмотными кумирами, и уже принесла горе и несчастье многим тысячам легковерных людей, чаще подросткам и женщинам.
В некоторых геохимических провинциях широко и оправданно применяется фторирование воды, йодирование соли. Младенцам и женщинам во время беременности и кормления грудью дают витамины и железо. Но и эта необходимая профилактика небезобидна, у некоторых индивидуумов, хоть сравнительно редко, но возможны неблагоприятные последствия, что нельзя не учитывать и требует врачебного контроля. Наблюдал я немало случаев развития острого гастрита у взрослых, принимавших в больших дозах (0,5-1 г) витамин С для профилактики гриппа, всевозможные аллергические реакции на витамины, которые свободно продаются и рекламируются. Реклама подкрепляется звучными именами ученых.
«Профилактику» аскорбиновой кислотой рекомендовал крупный ученый, нобелевский лауреат, но несведущий в практической медицине. В другом случае некий специалист по моторам, академик советовал лечить атеросклероз привязыванием ноги к батареям центрального отопления и перекачиваясь в пятки на носок. Подобную дичь издали книгой, не проведя даже медицинской консультации, если не автора, то хотя бы книги. Был и такой горе-профессор, заявивший в печати, что в основе пьянства в стране лежит кефир, которым злонамеренно кормят младенцев. Ну, а что говорить простому человеку, если известная академик, носитель великой фамилии в научной литературе утверждает, что можно видеть с закрытыми глазами, что мышление дается богом, что известная Ванда истинный прорицатель.
Воистину прав Мольер: «Когда говорит человек в мантии и шапочке, всякая галиматья становится ученостью, а всякая глупость – разумной речью» («Мнимый больной»). Полным-полно опусов о якобы положительной и отрицательной энергии, о ее передаче на расстоянии и даже из космоса, о некой ауре вокруг головы, о выдуманном биополе, о связи с загробным миром , о «пришельцах»”.
Каких только сказок не придумает народ, особенно если их подхватывают и растиражируют падкие на сенсации СМИ. Но когда известный терапевт придумывает и выдает за правду подобные мифы, серьезно говорит о структурированной воде, якобы обладающей длительной памятью и целебными свойствами, и рекомендует при диабете применять такую воду, а не инсулин, становится страшно за больных и медицину, которую гнобят как явные невежды, так и люди с дипломами и званиями.
Невольно согласишься с С. Лецом, что «в каждом веке есть свое средневековье». Вот через такие дебри явного невежества и псевдонауки, заполонивших общество, приходится пробиваться навстречу друг другу врачу и пациенту.
Создание между врачом и пациентом взаимопонимания и согласия дает наилучшие результаты лечения и профилактики болезни. Пациент может выбирать врача и вариант рекомендуемого ему лечения. В таком случае возрастает надежда, что он заинтересованно выполнит весь курс предложенного лечения (на сегодня более 60% пациентов не заканчивают лечение или даже не выкупают лекарства). В свою очередь, врач не должен оказывать медицинское обслуживание, которое запрещено законом.
Права и обязанности врача и пациента тесно связаны, хотя обычно пишут только о правах пациентов и лишь об обязанностях врачей, о должной их этике и поведении. Между тем культура общения, этика, поведение пациентов непосредственно влияют на взаимоотношения с медперсоналом, настроение, работоспособность врачей и медсестер и, в конечном счете, эффективность обследования и лечения. Совершенно очевидно, что нет никакого смысла ссориться и настраивать против себя врача. Специалист, выбитый из колеи оскорблением, скандалом, находится в психологическом шоке, он временно хуже видит и слышит, трясутся руки (выброс адреналина) и не может полноценно работать, иногда в течение нескольких часов или даже дней. Врач – очень чувствительный человек и требует защиты.
Партнерские отношения врач-пациент (семья) отнюдь не исключают активную роль врача, оказывающего положительное психологическое воздействие и назначающего лекарства, диету, отдых-нагрузки и весь образ жизни, который порой заметно отличается от бывшего ранее.
Именно в этом самая сильная сторона врачевания: узнать причину болезни, устранить ее и рекомендовать соблюдать такие условия жизни, какие будут оптимальными для здоровья. На этом пути наряду с субъективными факторами со стороны медицины и пациентов существуют громадные затруднения, вызванные условиями жизни. Любая государственная система, политическая власть призвана, в первую очередь, заботиться о народе, обеспечить воспроизводство населения, его жизнь и здоровье, что является необходимой предпосылкой стабильного успешного экономического, культурного, политического и социального развития страны.
Финансирование и обеспечение здравоохранения всем необходимым для успешной деятельности врачей окупается сторицей, не говоря уже о громадном моральном и политическом эффекте. Известно, что деньги, вложенные в здравоохранение, дают в несколько раз большую отдачу, чем вложенные в промышленность. Например, раннее выявление и предупреждение развития клиники только гипотиреоза, муковисцидоза и фенилкетонурии дает экономический эффект, равный зарплате врача на протяжении всей его деятельности.
Сохранение жизни и здоровья младенца дает стране дополнительно несколько десятков тысяч рублей. А сколько сотен миллиардов рублей экономии и сотен тысяч спасенных жизней дали профилактические прививки, позволившие практически ликвидировать в стране самые распространенные инфекции. Неправы те, кто безграмотно относит медицину к отраслям, не производящим материальные ценности.
Самая большая ценность – жизнь и здоровье человека. Медики не только лечат, но и настойчиво указывают на причины болезней, нередко из-за этого вступая в жесткое противостояние с несправедливой, нерачительной властью, с промышленниками, ради своей прибыли готовых уничтожить все вокруг, вплоть до самой планеты, с людскими суевериями, невежеством, отжившими представлениями и традициями, пагубными привычками, разрушающими здоровье не только свое, но и последующих поколений. Например, если женщина курит, то этим вредит не только себе и своим детям, но даже у ее внучки, не видевшей бабушку, чрезвычайно высок риск заболеваний органов дыхания и других систем организма (последствия эпигенетических нарушений).
По данным ВОЗ от 60 до 80% всех болезней обусловлены неблагоприятными экономическими, социальными и экологическими условиями жизни людей. Разумеется, в каждой стране, в каждом регионе имеются свои главные повреждающие факторы, но в любом случае сам факт их существования говорит о пренебрежении к людям, к их здоровью и жизни. В США у 50% умерших смерть наступила в результате злоупотребления алкоголем, наркотиками, курения, неправильного питания, ожирения, депрессии и недостаточного лечения из-за отсутствия у бедных медицинской страховки.
В национальном бюджете США на здравоохранение выделяется 11-14% от ВВП (огромная сумма), при этом на каждого человека должно приходиться по 2 тыс. долларов в год. Однако мощные медицинские и околомедицинские корпорации, используя различные лазейки и комбинации, присваивают себе большую часть этих средств. Например, устанавливают произвольные высокие цены на аппаратуру, обследование и лечение, пребывание в больнице и др.
В Англии на одного человека приходится 900 долларов в год, а показатели заболеваемости и смертности не хуже, чем в США. В Израиле здравоохранение получает более 8% от ВВП, но в связи с ростом стоимости медицины, и особенно новейших противоопухолевых препаратов, каждый год возникают финансовые проблемы, вплоть до протестных демонстраций, пикетов, голодовок с требованием к правительству о выделении дополнительных ассигнований на лечение.
В бывшем СССР выделяли 5,3%, а в России в 90-е годы — 2,5% от ВВП, в последние 2-3 года финансовые вливания в медицину и здесь заметно увеличились. Разумеется, важно их грамотное использование. Например, в развитых странах послеоперационный больной уходит домой на 2-й, реже на 3-й день, то же и после родов. Это позволило в 3 раза сократить число дорогих койко-дней на одного пациента, снизить частоту внутрибольничных инфекций и резко увеличить пропускную способность больницы.
Дорогая диагностическая аппаратура загружается почти круглосуточно, быстро возрастает ее рентабельность. Государственное здравоохранение, существовавшее в СССР, стало тормозом во внедрении в широкую практику передовых наукоемких, но дорогих методов диагностики и лечения, применявшихся в развитых странах. В то же время четкая структура здравоохранения, всеобщая доступность, эффективность в профилактике инфекций, исключительный энтузиазм и чрезвычайная преданность врачей своему делу были передовыми и потому могли длительное время скрывать громадные провалы во многих разделах медицины и медицинской науки, генетики, фармакологии, кардиохирургии, трансплантологии и др.
Дает сбои государственное и общественное здравоохранение и в США, все более поглощаемое частной медициной. Разорительной оказалась бесплатная медицина в Англии, Швеции и ряде других стран. Анализ мирового опыта не дает примера оптимальной организации здравоохранения в какой-либо стране. Сосуществование в определенных пределах государственных, общественных и частных подразделений (госпиталей, диагностических центров, поликлиник и др.) является, видимо, наиболее подходящей формой обеспечения медицинской помощью всего населения и сохранения при этом конкуренции услуг там, где нет непосредственной угрозы жизни пациента.
Родовспоможение, лечение детей и инвалидов, срочная медицинская помощь по жизненным показаниям должны быть обеспечены государством каждому человеку. Здравоохранение, медицина не являются чем-то изолированным «вещью в себе» а представляют, неотъемлемую, составную часть общества. Справедливость и социальный уровень государства, прежде всего, проявляется уровнем защиты детей, больных, инвалидов, здоровья населения.
Положение о всеобщей, равной доступности качественной медицинской помощи закреплено статьей Конституции и многократно провозглашается политиками, чаще демагогически. Но в повседневной жизни от декларации до ее реализации все еще большая дистанция.
Нигде в мире нет подлинного равенства. Бюджетных средств никогда и нигде не бывает достаточно для удовлетворения бурно растущих потребностей. Поэтому привлечение в медицину общественных и частных капиталов, государственная и общественная поддержка крупных пожертвований и создание специальных фондов, — являются серьезное подкрепление здравоохранению. Возможно, эта традиция возродится в новой России.
Во многих странах мира получила развитие страховая медицина, призванная привлечь средства граждан в медицину. Создается несколько больничных касс, конкуренция между которыми может удешевить и поднять качество медицинской помощи.
Серьезной и полезной формой взаимодействия врачей, больных, их семей и общественности стала организация во многих странах общественных центров по некоторым болезням. Например, центр гемофилии в Канаде объединил этих больных, выпускает брошюры, помогает их обучению самопомощи и самоконтролю, физиолечению, созданию в школах специальных условий, предупреждающих травматизм, учебе и освоению профессии, обеспечению лекарствами, лоббировал принятие законов о первоочередном их трудоустройстве и ограничению увольнения, о социальной поддержке. Более продуктивной стала их связь с врачами и медсестрами, лучше реабилитация, выше психологический настрой и самооценка. По похожему принципу функционируют общества больных диабетом, бронхиальной астмой, муковисцидозом и др.
Привлечение семей и общественности к проблемам хронических больных и инвалидов помогает вовлечь многих этих людей в жизнь общества, поднять качество их жизни. Последнему служит участие инвалидов в занятиях спортом и даже регулярнх спортивных соревнованиях. Государственные приоритеты в оздоровлении окружающей среды, подкрепленные массовой пропагандой здорового образа жизни для всех, могут стать важнейшим аргументом, делающим жизнь качественной.
Врачи забили тревогу по поводу влияния вредностей, попадающих в воздух, воду, землю, продукты, на здоровье людей. Накопление в организме человека вредных веществ способно вызвать в половых клетках мутации генов и эпигенетические изменения, отдаленные последствия которых, возможно, могут стать угрозой для выживания человечества. Время для сомнений прошло, меры необходимо принимать в аварийном порядке, но все еще мало стран, где защита и восстановление природы проводится.
В Западной Европе строгие законы, громадные штрафы и жесткое общественное порицание за загрязнение воздуха, земли и воды экономически, политически и психологически заставили отказаться от одних производств, резко улучшить технологические процессы других, внедрить очистные сооружения, сделать задачу здоровых условий жизни общенародной не на словах, а на деле. Одновременно энергично ведется борьба с курением, пьянством, ожирением.
В результате впервые за многие годы в этих странах происходит отчетливое снижение сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, увеличилась продолжительность жизни. Стоит вспомнить, что довольно скоро после начала энергичной борьбы с пьянством в СССР в 80-х годах прошлого века тоже произошло отчетливое снижение травматизма и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.
Врачи – население – государство (власть) — это единство, без которого невозможно сохранить здоровье народа. Каждое звено имеет свои специфические и общие проблемы, в предупреждении и устранении последних — смысл единства. Поэтому, когда медицина оказалась в запущенном состоянии, а зарплата врачей упала ниже прожиточного минимума, воспринимать это можно было как всеобщее несчастье, лично затронувшее каждого человека.
По многочисленным данным, в это время резко выросли травматизм, заболеваемость, смертность, до критического уровня упала рождаемость. Реакция власти на устранение возникшего прорыва оказалась слишком замедленной, поздней и часто неквалифицированной, что могло отражать разрыв связи с двумя другими звеньями указанного единства.
Недавнее резкое повышение оплаты труда врачей первичного звена (педиатров и терапевтов) — необходимый и правильный шаг, но если при этом самый опытный врач, заведующий отделением в больнице или поликлинике, специалист, без которого невозможно обойтись (невропатолог, кардиолог и др.) получает зарплату вдвое меньше медсестры, то это наглядно указывает на низкий уровень знания и понимания специфики системы здравоохранения.
Наука никогда не развивалась столь стремительно, но и не было прежде столько рисков и опасностей, вызванных многими из этих достижений. Парадокс науки связан с тем, что каждое новое открытие несет в себе не только очередное благо для человека, но и создает возможность появления отрицательных влияний на человека, его среду обитания и в ряде случаев риск использования изобретения в преступных целях, вплоть до терроризма.
Не всякая перемена безобидна и служит только прогрессу. Новшество, предлагаемое для медицины, требует крайней осторожности. В Европе новое лекарство проверяют до 5 лет, в США – до 7 лет, но и эти сроки не всегда оптимальные. Так, дочери женщин, лечившихся гормональными препаратами (эстрогены) по поводу привычных выкидышей, в пубертатном периоде (14 лет) заболевали раком, а у самих женщин чаще развивался рак грудной железы. Чтобы обнаружить эти осложнения, необходим был многолетний теснейший контакт семьи с лечащим доктором, конечно, только при взаимном внимании и заботе.
Современный мир тонет в обильной информации и шуме, вызывающих почти у 90% жителей мегаполисов массу жалоб и недомоганий, названных информационным неврозом. Выявить это новое заболевание под силу лишь квалифицированному врачу после подробной беседы и осмотра, занимающих гораздо больше выделяемых 6-10 минут. Подобную, но еще более тяжелую ситуацию мы видим и среди врачей, которые чрезвычайно перегружены работой и всевозможными стрессами. Практически никто не работает 6 часов, а обычно гораздо больше, но даже дома, на отдыхе мысли о неясном или тяжелом больном не оставляют врача, часто пациенты ему звонят домой.
В больнице врач дежурит 24 часа без права сна и часто остается на следующий день (даже в операционной ). На врача давит груз ответственности и переживаний за жизнь и судьбу пациента. Он пытается облегчить состояние больного до последней минуты; ему приходится сообщить родственникам о печальном исходе; в другом случае он сообщает родителям о неизлечимости их ребенка, о тяжелой инвалидности, порой ему приходится признать свою беспомощность – не все еще медицина может или нет нужных условий, лекарств, аппаратуры и т.д.
В поликлинике многочасовой непрерывный поток больных с самыми разными жалобами, характерами, настроением, претензиями. Какие нервы это могут выдержать?! Поэтому у 50-60% наиболее ответственных и квалифицированных врачей периодически наступает тяжелое нервное истощение от всех этих переживаний и сочувствий. Доктору становится трудно идти на работу, особенно в конце недели, говорить с пациентами, персоналом, даже в семье. Мучают постоянная усталость, головная боль, тяжелые мысли, боль в сердце, все раздражает.
Или, наоборот, безразличие, ничего не замечает, не реагирует, нет эмоций и др. Самостоятельно врач не может оценить и понять свое состояние. Это состояние называется синдромом эмоционального выгорания. Отдых на пару недель, перемена обстановки помогают справиться с возникшими изменениями. Каждому врачу тяжело, но особенно трудно педиатрам — невозможно привыкнуть и не переживать страдания и гибель ребенка. Но очередному пациенту безразличны переживания врача, его интересует лишь собственное здоровье. Он прав. Общество, СМИ, власть должны понимать исключительное своеобразие деятельности врача и максимально ему способствовать, ограждая от посторонних затруднений.
В мире остается масса нерешенных проблем, так или иначе связанных с медициной, но появились и нарастают снежным комом новые и очень трудные социально-медицинские проблемы. Опережающая стратегия их преодоления не только не выработана, но всячески затушевывается политиками, спекулирующими на народных чувствах, невежестве, подверженных скрытой и явной манипуляцией со стороны СМИ, различных партий и религий. Не идти в хвосте событий, но на основе изменений в обществе, науке, медицине предвидеть их развитие и заранее принимать меры, особенно в области законодательства.
С одной стороны, увеличение активной, качественной продолжительности жизни, а с другой – быстро нарастающая доля в структуре населения старых, больных людей, нуждающихся в постоянной опеке и материальном обеспечении. С одной стороны, дорогие новейшие методы выхаживания глубоко недоношенных, травмированных в родах детей, больных с врожденной патологией, а с другой — многие из них остаются жить тяжелыми инвалидами без перспективы улучшения и требуют многие годы особого ухода и дорогого пребывания в больнице.
Эффективное лечение и продление жизни, а соответственно, появление потомства у генетических больных, чего ранее не было (например, муковисцидоз, ФКУ и др.), приводит к накоплению в популяции носителей патологических генов и возрастанию риска большего числа таких больных (ухудшение генофонда).
Успехи генной инженерии, видимо, вскоре помогут в коррекции или даже излечении больных гемофилией, но не их потомства. Генетическое консультирование могло бы помочь в предупреждении рождения больных с психической и другой тяжелой патологией, но нет соответствующих законов, и многие семьи, по моим наблюдениям, идут на риск рождения детей-инвалидов, возлагая тяжесть лечения и расходы по их обеспечению на общество. В оправдание используется превратно понятая политкорректность.
Это весьма деликатная область, и решать проблему нужно деликатно. Демографический нерегулируемый взрыв в странах Африки и Азии вызван и поддерживается достижениями медицины в ликвидации болезней этих регионов и вступает в острое противоречие с экономическими, культурными и политическими возможностями в этих странах.
Никакие запреты не могут остановить развитие науки. Успехи генетики и биофизики открыли невиданные благоприятные возможности в медицине, биологии и других науках, но появился большой риск преступного использования науки. Недавний скандал с известным южнокорейским специалистом в области изучения стволовых клеток и клонирования показал настоятельную необходимость государственного контроля (не запрета!) в этой области науки. Эвтаназия, аборты, клонирование – не медицинские, а больше социально-этические проблемы, где врачи должны выступать в роли ведущих экспертов.
Врач по определению не может проводить эвтаназию, поскольку это противоречит клятве Гиппократа и гуманному его воспитанию. Кроме того, это приведет к тяжелой психологической травме врача и разрушит его главный побудительный мотив действии – всегда спасать жизнь человека. Проблема абортов, конечно, выдуманная фанатиками от религии и политиками.
Цивилизованные методы контрацепции в развитых странах позволили резко сократить число абортов. Широкое санитарное просвещение и рано начинаемое половое воспитание (а не ханжеское умалчивание) позволят и дальше снижать частоту абортов, разумно и взвешенно относиться к беременности, браку и рождению ребенка. Именно это рекомендуют врачи, но не всегда понимает и принимает общество.
Выращивание тканей и органов из стволовых клеток, клонирование, несомненно, новый и перспективный путь завтрашней медицины. Государственные поддержка и контроль необходимы, слишком много вокруг этого спекуляций и жульничества. Трансплантация печени или сердца стоят сегодня до 50 тысяч долларов. Нетрудно догадаться, как чрезвычайно дорого будет стоить искусственно вырастить нужный орган и затем пересадить его пациенту.
Имущественное неравенство вновь станет на пути социальной справедливости и общедоступности медицинской помощи, и опять гнев падет на врачей. Перспектива, в течение которой удастся осуществить замену негодного органа и сделать этот процесс относительно доступным, может растянуться на много десятилетий.
Новые идеи, устремленные в будущее, часто не в силах отвергнуть старые, но упорно живучие предрассудки, обычаи, традиции, невежество широких масс народа. Ведущим ориентиром в столь нелегком деле являются профессионалы, специалисты, хорошо изучившие проблему.
Врачи – это специалисты, рекомендации которых по здоровому образу жизни, сохранению и развитию здоровья каждого человека, воспроизводству поколений являются основными как для всего общества, так и для отдельного человека. Врачи это знают, надо, чтобы и остальные это понимали, знали и выполняли.