12-13 января 2014 г. в столице Франции проходила международная медицинская 7-я Парижская конференция по вирусным гепатитам (7th Paris Hepatitis Conference), на которую приехали сотни специалистов в этой области. Участники представляли коллегам свои доклады и мнения по наиболее насущным проблемам этих болезней. Ведущие ученые планеты, которые занимаются изучением двух опасных заболеваний и созданием новых эффективных методов их лечения. Мне посчастливилось побывать на конгрессе и узнать новые направления в гепатологии. Мне бы хотелось донести читателям те идеи, которые обсуждались на конференции.
Открыл 7-ю конференцию профессор Патрик Марселен (Patrick Marcellin), который является бессменным организатором парижских форумов по гепатитам «В и С» с 2004 года. Основной задачей всех докладов являлся обмен мнениями и опытом в лечении новыми препаратами, поскольку появление на рынке новых препаратов и создание новых стратегий лечения способны улучшить результат лечения, но они одновременно усложняют задачи лечащих врачей и требуют от них повышения квалификации.
Основной вопрос конференции – лечение вирусного гепатита «В»
Проблемы вирусных гепатитов актуальны и в нашей стране. Согласно данным официальной статистики, зарегистрировано в Минюсте РФ 28 мая 2013 г. Регистрационный № 28542, сохраняющаяся высокая эпидемиологическая и социально-экономическая значимость вирусных гепатитов в Российской Федерации в настоящее время определяется ежегодной регистрацией высоких уровней впервые выявленных хронических форм заболевания вирусными гепатитами (далее – ХВГ), которые характеризуются возможным неблагоприятным исходом заболевания, включая развитие цирроза и (или) первичной гепатоцеллюлярной карциномы. По данным ВОЗ, 57% случаев цирроза печени и 78% случаев первичного рака печени обусловлены инфицированием вирусами гепатитов «В или С». При вирусных гепатитах сочетанной этиологии тяжесть и прогноз заболевания значительно ухудшаются.
В Российской Федерации за последнее десятилетие заболеваемость ХВГ выросла более чем в 2,2 раза: с 23,6 (в 1999 г.) до 52,2 на 100 тыс. населения (в 2012 г.). При этом рост заболеваемости ХВГ обусловлен, главным образом, почти трехкратным увеличением заболеваемости хроническим гепатитом «С» (далее – ХГС): с 12,9 (в 1999 г.) до 36,1 на 100 тыс. населения (в 2012 г.), тогда как за указанный период заболеваемость хроническим гепатитом «В» (далее – ХГВ) увеличилась в 1,4 раза: с 8,9 до 12,6 на 100 тыс. населения, что обусловлено целенаправленной работой по иммунопрофилактике этой инфекции. Значительно утяжеляется течение гепатита «В» в сочетании с дельта-агентом (гепатит D), который по данным субъектов Российской Федерации выявляется в 0,2 – 0,3% случаев от общего количества острых и хронических форм гепатита В. Причиной сохраняющихся высоких уровней ХВГ явилось выраженное эпидемиологическое неблагополучие по заболеваемости острыми вирусными гепатитами, имевшее место в Российской Федерации в предыдущие 15-20 лет.
По результатам мониторинга за 2012 год наибольшие показатели заболеваемости ХГВ и ХГС регистрировались в возрастных группах 30 – 39лет (соответственно 22,8 и 92,6 на 100 тыс. населения) и 20 – 29 лет (18,5 и 64 на 100 тыс. населения), а в возрастных группах 40 – 49 лет заболеваемость составила (14,5 и 44,9 на 100 тыс.) и 50 – 59 лет (14,6 и 34,8 на 100 тыс. населения).Среди детей до 14 лет наиболее высокая заболеваемость ХГВ регистрируется в возрастной группе 11-14 лет (1,8 на 100 тыс.), а по заболеваемости ХГС среди детей в возрасте до года (3,8 на 100 тыс.) и детей 1 – 2 года (2,7 на 100 тыс.). Вместе с тем относительно высокие показатели заболеваемости ХГС среди детей первых лет жизни обусловлены ошибками в диагностике, допущенными в ряде субъектов Российской Федерации. По-прежнему существует риск инфицирования ВГВ в организациях коммунально-бытового назначения, оказывающих парикмахерские и косметические услуги (педикюр, маникюр, татуаж и прочие), что является следствием грубых нарушений дезинфекционных, стерилизационных и других санитарно-противоэпидемических мероприятий, а также недостатков в организации профессиональной и гигиенической подготовки персонала. Главное направление в профилактики вирусного гепатита «В» является вакцинация.
Противовирусное лечение вирусного гепатит «В»
Итак, тенденции противовирусной терапии на 2014 г. Противовирусная терапия ХВГВ на сегодня представлена двумя группами препаратов: пегелированными интерферонами и аналогами нуклеазид(т)ов.
В чем отличие данных схем лечения.
Аналоги нуклеазид(т)ов:
- Длительное лечение препаратами с высоким генетическим барьером -TDF и ETV– приводит к стойкому вирусологическому ответу у большинства пациентов
- При длительном лечении TDF не происходит (0%) и ETV почти не происходит (1%) развития мутаций
- При длительном лечении TDF и ETV наблюдается высокая частота обратного развития фиброза/цирроза
- Длительная терапия ЕВА и ETV приводит к снижению частоты развития ГЦК
- В многолетних клинических и когортных исследованиях показана долгосрочная безопасность TDF и ETV, в том числе почечная безопасность
Пегелированные интерфероны способны достигать таких же положительный результатов, но за меньший срок. Уменьшение фиброза идет за 48 недель, а при использовании аналогов нуклеазид(т)ов терапия может длиться 2-5 лет. Если у больного выраженный фиброз, то желательно использовать пегелированные интерфероны.
Оценка состояния печени – EASL 2013 г.
- Оценка тяжести состояния печени должна включать: биохимические показатели (АСТ, АЛТ, ГГТ, ЩФ, билирубин, альбумин, глобулины, клинический анализ крови и протромбиновое время) и ультразвуковое исследование печени
- Настоятельно рекомендуется исследование на количество ДНК HBV с использованием ПЦР в реальном времени
- Необходимо исключить другие причины заболевания печени: коинфекция вирусами гепатитов D и C, алкогольное, аутоиммунное и метаболическое поражение печени со стеатозом и стеатогепатитом
-
Биопсия печени часто рекомендуется для определения степери некровоспаления и фиброза:
– Не требуется у пациентов с клиническими признаками цирроза или если лечение показано независимо от степени активности и стадии фиброза.
– Транзиентная эластография обеспечивает высокую диагностическую точность при определении цирроза, хотя результаты могут быть неточными из-за высокой степени воспаления, ассоциированного с высоким уровнем АЛТ.
|
Клинический пример Пациент Н, 31 лет
Показано ли данному пациенту лечение? Да, безусловно, ПВТ необходима данному больному. У пациентов, которые соответствуют вышеуказанным критериям по ДНК HBV и гистологической тяжести заболевания, лечение может быть начато даже при нормальной АЛТ. При оценке показаний к лечению необходимо также учитывать возраст, сопутствующие заболевания, семейный анамнез по ГЦК и циррозу, внепеченочные проявления (EASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatol 2012;57:167-185) |
Как наблюдать пациента во время лечения?
В идеале должно быть достигнуто снижение ДНК HBV до неопределяемого уровня (ниже 10–15 МЕ/мл), чтобы избежать резистентности. Следует проводить мониторинг РАК,БХ, ДНК HBV на4, 12, 24 ,48 недели ПВТ и затем каждые 3-6 месяцев (для ETV и TDFчастота обследований может быть снижена после подтверждения эффективности лечения и приверженности).
Препараты выделяются почками, соответствующие изменения дозы рекомендованы для пациентов с клиренсом креатинина <50 мл/мин.
Заключение, выбор препарата для назначения пациенту определяется: статусом по HBeAg, терапевтическим анамнезом, наличием предикторов успеха, наличием сопутствующих заболеваний или терапии, у всех пациентов перед началом лечения необходимо оценивать функцию почек, печени и приверженностью пациента к терапии.