Функциональное состояние и изменение некоторых показателей эндокринного гомеостаза ожоговых больных в условиях применения ВЛОК, стресс протекторных препаратов и адаптогенов

ГЛАВА IV Перейти к содержанию

Ожоговое поражение, являясь сильнейшим стрессовым воздействием, инициирует развитие комплекса нейрогуморальных реакций, которые по своей силе и продолжительности носит гиперэргический характер (5, 24, 28. 32, 67). Пусковым механизмом этих реакций являются нервные импульсы с ожоговой поверхности, а в дальнейшем ее повышенная функция поддерживается биологически активными веществами, циркулирующими в крови. Высокий уровень нейроэндокринного напряжения вызывает значительную интенсификацию метаболизма, усугубляет сдвиги гемодинамики, способствует развитию депрессии как клеточного, так и гуморального иммунитета (17, 21, 62), что приводит к снижению защитных барьерных функций организма. Вслед за гиперэргическими сдвигами в нейроэндокринных системах, как правило, наступает фаза истощения. Поэтому из защитной, стрессорная реакция переходит в патологическую, итогом чего является повреждение различных органов и систем, в частности надпочечников. Традиционные методы противошоковой терапии не предотвращают патологических сдвигов эндокринного гомеостаза, что проявляется нарушением функций гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой, гипоталамо-тиреоидной систем, поджелудочной железы, ВЭБ, КЩС (5, 7, 17, 20, 66 ).

В работах некоторых авторов указывается возможность снижениния чрезмерной гиперэргической реакции нейро-эндокринных систем с помощью стресс-протекторных препаратов (8, 32, 46, 47, 48).

Так же, согласно исследованиям ряда авторов (21, 17), ВЛОК может оказывать неспецифическое действие на организм через нейрогуморальную систему регуляции, вызывать адаптогенный эффект, выражающийся в модуляторном воздействии на функцию системы гипофиз – кора надпочечников, функциональную активность щитовидной железы (21, 17, 40).

Исследования эндокринного гомеостаза проведены у 20 ожоговых больных контрольной группы и у 20 больных исследуемой группы. Анализ изменения концентрации сахара крови проведен у 60 обожженных контрольной группы и 50 больных исследуемой группы.

Исследование функций нейро-эндокринных систем у тяжелообожженных показало, что в первые часы после травмы происходит резкая стимуляция различных их звеньев. Об этом говорило повышение концентрации АКТГ в плазме крови больных контрольной группы в 4,4 раза, кортизола в 5,9 раза, ТТГ в 4,1 раза, трийодтиронина в 1,6 раза, тироксина в 2,5 раза, инсулина в 4,6 раза и С-пептида в 3 раза по сравнению с нормой (рис. 26-29, 30-32).

Hа фоне общепринятой терапии с использованием кортикостероидов, наблюдалось резкое снижение концентрации АКТГ к концу первых суток в 4 раза по сравнению с исходными значениями (на 8% выше нормы) (рис.26). В период токсемии отмечалось дальнейшее снижение концентрации АКТГ и на 3-5 сутки она была в 2-1,6 раза меньше нижней границы нормы, которая сохранялась на низком уровне на протяжении всей токсемии и нормализовалась на 21 сутки. При этом, концентрация кортизола снижалась постепенно и к концу первых суток она была в 5,2 раза, на 3 сутки в 3,3 раза выше нормы. В период токсемии кортизол был выше нормы в 1,5-1,7 раза, однако, очевидно, это происходило за счет экзогенного введения ГКС, так как в последующем, после отмены ГКС, концентрация изучаемого гормона на 21 сутки снижалась на 47% по сравнению с нормой, что свидетельствовало о развитии надпочечниковой недостаточности.

Применяемая методика позволила уменьшить напряженность реакции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (рис.27). Так, концентрация кортизола при поступлении была в 6,5 раза выше нормы, а к концу первых суток в 2,1 раза ниже, чем в контрольной группе. В период токсемии происходило постепенное снижение концентрации кортизола, где она еще оставалась выше нормы в 2,2-1,2 раза, а после 21 суток не наблюдалось угнетения его выработки, как это происходило в контрольной группе. У больных исследуемой группы так же не происходило снижения выработки АКТГ, а его концентрация превышала норму в период токсемии (3-14 сутки) в 1,8-1,3 раза и нормализовалась на 21 сутки.

Рис. 26. Изменение концентрации АКТГ у ожоговых больных

Рис. 27. Изменение концентрации кортизола у ожоговых больных

Примечание: * – достоверность по сравнению с нормой

L – после ВЛОК

Рис. 28. Изменение концентрации инсулина у ожоговых больных

Рис. 29. Изменение концентрации C-peptidi у ожоговых больных

Примечание: * – достоверность по сравнению с нормой

L – после ВЛОК

Рис. 30. Изменение концентрации ТТГ у ожоговых больных

Рис. 31. Изменение концентрации Т4 у ожоговых больных

Примечание: * – достоверность по сравнению с нормой

L – после ВЛОК

Рис. 32. Изменение концентрации Т3 у ожоговых больных

Примечание: * – достоверность по сравнению с нормой

L – после ВЛОК

Высокая концентрация кортизола в первые часы после травмы и другие факторы способствовали повышению уровня сахара крови на 93% в контрольной и на 80% в исследуемой группах по сравнению со средней нормальной величиной (рис.33). В дальнейшем изменение концентрации сахара у больных контрольной группы характеризовалось большой вариабельностью в зависимости от тяжести поражения и тактики лечения. Так, у больных с площадью поражения до 40%, нормализация концентрации сахара наступала уже к концу первых суток и в период токсемии была незначительно ниже средней нормальной величины, сохраняясь в пределах физиологической нормы. У тяжелообожженных с площадью поражения более 40%, которым в терапию не были включены глюкокортикостероиды, уже к концу первых суток наблюдалась гипогликемия, которая сохранялась на протяжении всего исследования и при этом концентрация сахара была на 43-47% ниже средней нормальной величины.

Гипогликемия являлась прогностически неблагоприятным фактором, и все 18 больных с гипогликемией умерли в первые 3 недели. У больных с площадью поражения более 40%, которым применялись глюкокортикостероиды в течение первых 10 суток, наблюдалась выраженная гипергликемия на протяжении всего исследования (до 21 суток) и концентрация сахара превышала норму в 1,7-2,1 раза.

У больных исследуемой группы на фоне применения СПАТ и ВЛОК существенных различий концентрации сахара крови в зависимости от площади поражения не наблюдалось, а нормализация сахара крови наступала к концу первых суток. В период токсемии уровень сахара крови колебался в пределах нормы.

Рис. 33. Изменение концентрации сахара у ожоговых больных

Примечание: * – достоверность по сравнению с нормой

L – после ВЛОК

Концентрация инсулина и С-пептида (рис.28-29) в контрольной группе после резкого повышения непосредственно после травмы, постепенно снижалась и к концу первых суток была выше нормы в 3,8 и в 2.7 раза, а на 3-14 сутки в 1,5-2.2 и в 1,7-2.2 раза, соответственно. После 21 суток отмечалось дальнейшее снижение уровня этих гормонов, где концентрация инсулина была на 25% и С-пептида на 17% ниже нормы.

Hа фоне СПАТ и ВЛОК в период токсемии концентрация инсулина была на 33-70%, а С-пептида на 34-49% ниже, чем в контрольной группе, а после 21 суток не наблюдалось угнетения выработки этих гормонов, как это происходило в контрольной группе.

Таким образом, предлагаемая методика позволяет эффективно нивелировать степень и продолжительность гиперэргической стрессорной реакции, скоррегировать углеводный обмен без применения глюкокортикостероидов и предупредить недостаточность функции поджелудочной железы у тяжелообожженных.

При исследовании функции гипоталамо-тиреоидной системы (рис.30-32) у больных контрольной группы выявлено, что концентрация ТТГ при поступлении была в 4,1 разы выше нормы, к концу первых суток снижалась на 32% по сравнению с исходными значениями (в 3,1 раза превышала норму). В дальнейшем, на 3-7 сутки она оставалась выше нормы в 2,7-1,3 раза, а на 14-21 сутки отмечалось даже некоторое угнетение выработки ТТГ, где его концентрация была на 16,4% ниже нормы. Уровень тироксина к концу первых суток снижался в 2,2 раза и на 9% превышал верхнюю границу нормы, а после 5 суток его концентрация постепенно снижалась и на 7-21 сутки была на 27-52,1% ниже нормы. Hа фоне неуклонного снижения концентрации тироксина сыворотки крови больных контрольной группы наблюдалась тенденция к повышению концентрации трийодтиронина и на протяжении всего исследования она превышала норму в 1,6-2 раза, что, очевидно, связано с конверсией тироксина в трийодтиронин.

Hа фоне применения СПАТ и ВЛОК нормализация функционального состояния гипоталамо-тиреоидной системы наступала в более ранние сроки. Так, к концу первых суток концентрация ТТГ была на 65%,трийодтиронина на 39% ниже, чем в контрольной группе. В период токсемии концентрация ТТГ продолжала снижаться и на 3-5 сутки она была на 26-22% выше нормы, а нормализовалась на 14 сутки. Hормализация концентрации тироксина наступала на 3 сутки и оставалась в пределах нормы на всем оставшемся протяжении исследования, а уровень трийодтиронина в период токсемии оставался на 15-17% выше нормы, что на 50-70% ниже, чем в контрольной группе.

РЕЗЮМЕ

Таким образом, ожоговая травма вызывает выраженную гиперэргическую реакцию различных звеньев эндокринных систем, что проявляется в резком повышении уровня АКТГ, кортизола, ТТГ, тироксина, трийодтиронина, инсулина, С-пептида, сахара крови в первые часы после травмы. Дисфункция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой, гипоталамо-тиреоидной систем, поджелудочной железы и углеводного обмена в период ОШ и токсемии не устраняется стандартной терапией ожоговой болезни. Применение СПАТ и ВЛОК в комплексном лечении уменьшает выраженность гиперэргической реакции эндокринных систем, позволяет сохранить способность организма адекватно реагировать на ожоговую травму, эффективно коррегировать первоначальную гиперэргическую реакцию нейроэндокринных систем и предупредить последующую их недостаточность, снизить летальность (смотри последующие главы).

На основании проведенных исследований считаем возможным сделать, следующие выводы:

1. Предлагаемая методика лечения с использованием ВЛОК и СПАТ уменьшает выраженность нарушений волемии при ожоговой травме и способствует нормализации ее показателей в более ранние сроки.

2. Сочетанное применение ВЛОК, стресс-протекторных и адаптогенных препаратов в комплексном лечении ОБ способствует стабилизации гемодинамики у тяжелообожженных: нормализует АД, улучшает периферический кровоток и сердечную деятельность, уменьшает тахикардию и потребность миокарда в кислороде.

3. Применение ВЛОК и СПАТ в комплексном лечении ОБ уменьшает выраженность гиперэргической стрессорной реакции и нейро-эндокринных сдвигов в ответ на ожоговую травму: предупреждает депрессию выработки АКТГ, снижает гиперинсулинемию и гипер-С-пептидемию, способствует нормализации уровня кортизола, ТТГ, тироксина и трийодтиронина в более ранние сроки.

4. Применения ВЛОК и СПАТ на фоне общепринятой терапии повышает противоинфекционные защитные силы организма, уменьшает число септических осложнений с 70,5% до 44% и общей летальности о 38% до 20%.

5. Методика сочетанного применения ВЛОК, клофелина, пентамина, актовегина и милдроната безопасна в применении, обеспечивает адекватную защиту от чрезмерной стрессорной реакции в ответ на ожоговую травму. Она стабилизирует центральную и периферическую гемодинамику, снижает выраженность эндотоксикоза и токсического повреждения органов, частоту инфекционных осложнений, улучшает результаты лечения ожоговых больных, что позволяет рекомендовать ее применение в комплексном лечении тяжелообожженных.

Практические рекомендации

1. Клофелин, пентамин, применяют у ожоговых больных с учетом общепринятых показаний и противопоказаний к перечисленным препаратам. Относительными противопоказаниями к применению пентамина и клофелина являются: выраженная гипотония, гиповолемия (отрицательное ЦВД) и гипогликемия (ганглиоблокатор повышает активность эндогенного инсулина). У больных с низким уровнем сахара крови, получающих инсулин, следует в динамике контролировать содержание сахара крови, а корригирующую дозу инсулина уменьшить на 1/3 – 1/2 обычной дозы.

Противопоказанием для применения бета-блокаторов является синусовая брадикардия, слабость синусового узла, неполная и полная атриовентрикулярная блокада, выраженная право- или левожелудочковая недостаточность, склонность к бронхоспазму.

Клофелин следует применять с осторожностью у больных с тяжелыми изменениями церебральных сосудов. В редких случаях при применении клофелина и пентамина могут наблюдаться постуральные реакции, во избежание которых необходимо соблюдать постельный режим. При возникновении артериальной гипотонии необходимо принять меры по ее устранению. Обычно гипотония легко и быстро устраняется увеличением скорости введения инфузионных сред, внутривенным введением 15-30 мг преднизолона, 0,2-0,3 мл эфедрина или мезатона, разведенных на 10-20 мл физиологического раствора.

2. Улучшение микроциркуляции, возникающее после сеансов ВЛОК, введения клофелина и пентамина у больных о исходным нарушением периферического кровообращения, может привести к быстрому вымыванию кислых и биологически активных веществ из тканей и поступлению их в кровоток. При этом сдвиг реакции в кислую сторону и аутоинтоксикация будут тем сильнее, чем длительнее и резче была централизация кровообращения до проведения ВЛОК и введения стресс-протекторных препаратов. Быстрое усиление метаболического ацидоза и увеличение концентрации протеолитических ферментов, кининов, гистамина, серотонина может вызвать сердечную и сосудистую недостаточность, вторичное падение АД и ряд других неблагоприятных сдвигов в организме больного. Поэтому необходимо одновременно о проведением ВЛОК, введением клофелина и пентамина начинать переливание 4% раствора бикарбоната натрия, ингибиторов протеаз, антигистаминных и антикининовых препаратов.

ГЛАВА V Перейти к содержанию

Стресспротекция при оперативном лечении ожоговых больных

(совместно с С.И. Ростовцевым)

Одной из актуальных проблем анестезиологии является изыскание способов предупреждения и устранения нарушений кровообращения у тяжело обожженных в предоперационном периоде и во время операции.

Снижение ОЦК, патологическая импульсация с места травмы, нарушения КОР, ВЭО и другие причины приводят к возникновению неспецифической гиперергической реакции нейро-эндокринных систем. Под влиянием стрессорной реакции происходит дальнейшее ухудшение периферического кровотока с выраженным депонированием крови и усилением централизации кровообращения. Чрезмерная стрессорная реакция сопровождается нарушениями со стороны эндокринных систем, гомеостаза и иммунитета (В.В.Азолов с соавт., 1990; Алексеев А.А. с соавт., 1995).

Следовательно, глубокие функциональные нарушения у обожженных приводят к тому, что риск наркоза и оперативного вмешательства у этих больных является крайне высоким, а выбору метода премедикации и обезболивания должно придаваться первостепенное значение, несмотря на то, что сами оперативные вмешательства могут быть и непродолжительными.

Однако наиболее распространенные в настоящее время схемы премедикации и анестезии не принесли желаемых результатов: эффективные в одних случаях, в других они оказались бесполезными. Так, применение седуксена не гарантирует от проявления гипертонического криза перед операцией, использование дроперидола вызывает у определенной категории больных парадоксальные реакции, при получении барбитуратов больные дремлют, но неспокойны. Вероятно, следует согласиться с мнением некоторых авторов, которые предлагают подвергнуть ревизии основной канонический принцип: цель премедикапии – максимальная седация. Кроме того, все перечисленные препараты, несколько уменьшая стрессорную реакции, связаную с психической травмой, не блокируют другие каналы развития стресса (Назаров И.П. с соавт., 2000; 2007).

В связи о этим, вероятно, оправдано включение в преднаркозную медикаментозную подготовку и анестезию средств, способных предотвращать излишние реакции симпато-адреналовой системы и надпочечников в ответ на сумму стрессогенных факторов (Заводская И.С., Морева Е.В., 1981; Назаров И.П., 1983-2006). При этом наряду с препаратами, оказывающими антиноцицептивный эффект, находят применение средства, избирательно блокирующие эфферентное звено нервной системы.

Ряд авторов отмечает, что более полноценную защиту от чрезмерной стрессорной реакции в ближайшем дооперационном периоде и во время операции можно получить благодаря включению в премедикацию а₂-агониста клофелина. Данный препарат уже не раз применялся с анальгетической, седативной и антигипоксической целью при экстренных состояниях и на этапах операции (И.П.Назаров с соавт., 1989; 2006; Осипова Н.А. с соавт., 1989; Altissimi С. et al. 1983; Ghignone M. et al. 1986). Однако в отечественной печати данных о применении этого препарата с целью нейровегетативной защиты у ожоговых больных в ближайшем дооперационном периоде недостаточно (Ростоовцев С.И., 1996; Зайнулин С.Ф., 2002).

Нами была сделана попытка ответить на вопрос о возможности сочетанного применения клофелина и дипривана для торможения неблагоприятных проявлений общей реакции организма на предоперационную ситуацию, индукцию в наркоз, операционную травму и другие стрессогенные воздействия у ожоговых больных.

При этом было оценено состояние функции коры надпочечников, щитовидной и поджелудочной железы у оперированных ожоговых больных с использованием клофелина и дипривана. Изучено влияние клофелина и дипривана на центральную и периферическую гемодинамику в донаркозном периоде и на этапах анестезии. Оценена безопасность и эффективность применения антистрессорных премедикаций у тяжелообожженных с повышенным операционным рискам (у ожоговых больных с S поражения более 40%). Исследовано состояние ферментативной активности у ожоговых бальных с различной плошщадью поражения кожи в зависимости от премедикаций и вида анестезии. Обоснованы и определены эффективность и разработаны рекомендации использования клофелина и дипривана в премедикации и во время операции у ожоговых больных.

При составлении антистрессорных схем премедикации мы основывались на накопленном в анестезиологии опыте при работе с препаратами, оказывающими блокирующее действие на вегетативную нервную систему (Азаров В.И., 1987; Аркатов В.А., Новосельцев В.А., 1988; Назаров И.П., 1983, 1999, 2005, 2006).

Принципы используемой нами методики заключаются в следующем:

1) у ожоговых больных с площадью (S) поражения до 20% клофелин использовался только в премедикации в день операции;

2) у тяжело обожженных с S поражения 20-40% и более 40%, используемая методика заключалась в следующем. В период ожогового шока (ОШ), после поступления больных в отделение реанимации ожогового центра, с началом инфузионной терапии вводили внутривенно капельно нейропептид даларгин 30 мкг/кг/сут. При достижении положительных цифр ЦВД, с целью снижения гиперергической стрессорной реакции, стабилизации гемодинамики и коррекции метаболизма в состав интенсивной терапии включали клофелин в дозе 1,5 мкг/кг (0,36 мкг/кг/час) внутривенно капельно 1 раз в день в период ОШ, параллельно продолжая инфузионную терапию. После выхода больных из ОШ клофелин отменяли. Для продолжения нейровегетативной защиты внутримышечно вводили пентамин в дозе 1,5 мг/кг/сут., 4 раза в день, до 35 суток. Биопротектор милдронат назначали внутривенно с 1 по 14 сутки в дозе 7 мг/кг/сут.,1 раз в день; актовегин – внутривенно капельно 1 раз в день по 15-20 мг/кг/сут в период ОШ и токсемии. Сеансы ВЛОК (Х- 0,633 мкм, мощность на выходе световода 2 мВт, экспозиция 30 мин) проводили с первых суток (через 6 часов после начала инфузионной терапии), 5-7 сеансов в течение 10 дней.

С целью премедикации за 30-40 минут до поступления в операционную больным исследуемой группы внутримышечно вводили:

Атропин 0,014 мг/кг;
Димедрол 0,14 мг/кг;
Промедол 0,28 мг/кг;
Реланиум 0,07 мг/кг;
Клофелин 1,5 мкг/кг в/м.

В контрольной группе:

Атропин 0,014 мг/кг;
Димедрол 0,14 мг/кг;
Промедол 0,28 мг/кг;
Реланиум 0,07 мг/кг в/м

Клинические наблюдения проведены у 200 тяжело обожженных. Контрольную группу (КГ) составили 100 ожоговых больных, которым применяли общепринятую схему премедикации: атропин, димедрол, промедол, реланиум. Исследуемую группу (ИГ) составили 100 ожоговых больных, которым в схему премедикации включали клофелин. У 75 тяжело обожженных с S поражения более 20% использовалась методика сочетанного применения стресспротекторных, алаптогенных препаратов (СПАП), приведенная выше, и экстракорпоральных методов детоксикации (ЭМД). В зависимости от применяемой анестезии в контрольной и исследуемой группах выделяли подгруппы № 1 (барбитураты+кетамин) и № 2 (диприван + кетамин).

Исследования проведены у обожженных в возрасте от 18 до 82 лет, среди которых преобладали мужчины. Степень тяжести оценивали с помощью индекса тяжести поражения (ИТП) – с учетом площади и глубины поражения.

Больные обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту, площади и степени тяжести ожоговых поражений, вводному и основному наркозу, характеру оперативных вмешательств.

Проведено изучение функции надпочечников, щитовидной железы, углеводного обмена, показателей центральной и периферической гемо-динамики, ферментативной активности. Данные показатели изучены у больных в динамике: I этап – исходное (утром в палате до премедикации); 2 этап – после премедикации на операционном столе; 3 этап – после индукции в наркоз; I4 этап – конец операции.

Вследствие значительной площади поражения (S > 20%) у большинства оперируемых больных, перед нами стояла проблема эффективного, но и наименее опасного метода общей анестезии, т.к. пациенты данной категории имели исходно грубые сдвиги центральной и периферической гемодинамики и значительные функциональные нарушения органов и тканей (парез желудочно-кишечного тракта, гипопротеинемия, печеночно-почечная недостаточность). Время оперативных вмешательств совпало у больных данной категории с окончанием фазы токсемии и началом септико-токсемии (14-30 сутки). Лица этого контингента тяжело переносят оперативные вмешательства из-за уменьшения адаптационных возможностей (Алексеев А.А. с соавт., 1995; Галеев Ф.С. 1995).

Проведенные нами исследования у больных с S поражения 20-40%, показали, что на фоне исходных нарушений эмоциональное напряжение приводит к учащению ЧСС в контрольной группе № 1 на 22,8% и на 24,7% в контрольной группе № 2 по сравнению с нормой, а после премедикации рассматриваемый параметр превышал нормальную величину на 43,6% и на 45,I%, соответственно. Тахикардия, несмотря на снижение УО на 9,8-25,2% (контрольная группа № 1) и на 7.8-23.7% (контрольная группа № 2), позволяла удерживать МОС на нормальных значениях в контрольной группе № 1 и несколько превышать норму (на 15%) в контрольной группе № 2. Однако, вследствие тахикардии после доставки тяжело обожженных в операционную, в контрольной группе № 1 произошло увеличение МРЛЖ на 27,4% и развилась гипертензии (АДс было на 16,7%, АДд – на 20,I%, САД – на 18,7%, выше нормы), что явилось одной из причин повышения ПMO₂ на 31,6-67,6%. ПСС достоверно не изменялось. В контрольной группе № 2 изменения были сходными и достоверно не отличались от таковых в контрольной группе № 1.

Ожоговая травма уже до наркоза ухудшала функциональное состояние миокарда. У больных контрольных групп № 1 и 2, особенно с S поражения более 40%, снижается МОС на 19,2-23,5% и на 15,1-21,5%, МРЛЖ – на 17-18,8% и на 26,7%, по сравнению с нормой, что в условиях сохраняющегося периферического вазоспазма (ПСС на 27,2-38,5% выше нормы), создает угрозу развития недостаточности кровообращения. В таких условиях проведение наркоза у тяжело обожженных является ответственным шагом для анестезиолога.

Проведенные нами исследования подтвердили данные литературы, что применяемые препараты для индукции в наркоз (тиопентал, кетамин) не в силах полностью предупредить изменения гемодинамики под влиянием операционной травмы. Более того, препараты из группы барбитуратов наиболее негативно влияют на состояние кровообращения. У обоженных контрольных групп даже с небольшой площадью поражения (S до 20%) после индукции в наркоз тиопенталом+кетамином УО снижался на 32,7% по сравнение с нормой, ЧСС увеличивалась на 78,5% и ПМО₂ – на 119,6%. У тяжело обожженных с S более 40% применение тиопентала вызвало опасное уменьшение УО до 29,8 мл (контрольная группа № 1).

Применение премедикации с включением клофелина и анестезия диприваном, вызывая эффективное торможение нейро-вегетативной системы, предупреждает неблагоприятные изменения гемодинамики у ожоговых больных с различной площадью поражения, а в ряде случаев даже улучшает условия кровообращения. Артериальное давление поддерживалось на нормальном уровне в исследуемой группе с любой площадью поражения, УО у больных повышался, по сравнению о предыдущим этапом, на 20,4% (S до 20%) и на 33% (S=20-40%), при этом ЧСС снижалась на 18,4% и 19,8%, а ПМО₂ – на 24,7% и 19,8%, соответственно.

У тяжело обожженных исследуемых групп с S поражения более 40%, несмотря на значительные исходные нарушения гемодинамики, применение вышеуказанных препаратов позволило оптимизировать показатели кровообращения. В исследуемой группе № 1, на фоне применения клофелина, УО был на 30,6% выше, чем в контрольной группе, а в исследуемой группе № 2 – на 27-32,6%. Оптимизация УО сердца на фоне использования стресс-протекторного препарата, позволила уменьшить выраженность тахикардии на 8,6% и на 8,5%, по сравнению с исходным этапом. При этом показатели МОС не отличались от контрольных, МРЛЖ нормализовалась, а ПМО₂ была ниже, чем в контроле на 12,7% и на 12,6%. В конце операции в исследуемой группе № 1 ПМО₂ была на 10,8% ниже, чем в контроле, при нормальных МРЛЖ и АДс, при одинаковых с контрольной группой № 1 ПСС и АДд. При применении сочетания дипривана+кетамина в исследуемой группе № 2 УО имел тенденцию к повышению. Гипотонии не наблюдалось, несмотря на снижение цифры МОС – на 16,9-17,1%, по сравнению с нормой.

Таким образом, включение клофелина в премедикацию позволяет организму больного находится на протяжении операции в наиболее выгодном функциональном состоянии. Кроме этого, во время индукции и поддержания наркоза отмечен четкий потенцирующий эффект клофелина на действие анестетиков, что позволило уменьшить дозу барбитуратов на 25%, кетамина в 3 раза при сохранении нужной глубины наркоза и стабильных показателей гемодинамики.

Уже в дооперационном периоде организм ожоговых больных находится в состоянии выраженного стресса, при этом изменения нейроэндокринной системы варьировали в зависимости от тяжести поражения. У больных с ожогами до 20% отмечалась гиперергическая реакция, на что указывало повышение концентрации кортизола на 54,4-61.2%, инсулина – на 45,3-47,7%, трийодтиронина – на 20,3-23,3%, по сравнению с нормальными величинами. В то же время, наблюдалось угнетение выработки ТТГ на 27,9-30,3% и тироксина – на 18,9-22,I%.

Общепринятые схемы премедикации и анестезии не в состоянии предотвратить или купировать дальнейшее развитие чрезмерной нейроэндокринной реакции стрессогенного характера до операции и на фоне хирургической агрессии, о чем свидетельствовали повышение концентрации кортизола в крови пострадавших с S поражения до 20% на 127,8% (контрольная группа № 1 ) и на 135.6% (контрольная группа № 2) по сравнению с нормой, инсулина – на 80,5% и 87,5%, Т₃ – на 82% и 86,6%, соответственно группам.

Тяжелая ожоговая травма (S-20-40%) приводила к значительным изменениям гормонального уровня (табл. 1; 3) у больных в контрольных группах № 1 и № 2. Концентрация кортизола превышала норму на 58,5% и 64,2%, инсулина – на 47,7% и 53,9%, Т₃ – на 86,6% и 91,9%, при этом наблюдалась гипогликемия на 50,8% и 48,8%, снижение концентрации Т4 по сравнению с нормой на 32,% и 31,3%, уровень ТТГ достоверно не изменялся. Общепринятая премедикация не в силах устранить данные нарушения, а анестезия с использованием барбитуратов+кетамина вела к дальнейшим нарушениям гормонального гомеостаза.

После доставки больных в операционную, концентрация кортизола, несмотря на премедикацию, увеличивалась на 144,3% (контрольная группа № 1) и 152,3% (контрольная группа № 2), по отношению к норме, ТТГ – на 288,5% и 305,5%. Наблюдалось резкое угнетение функции поджелудочной железы в дооперационном периоде. Концентрация инсулина была снижена на 88,% и 87,1%, что, очевидно, было связанно с увеличением концентрации кортизола в 1,5 раза по сравнению с исходным этапом.

Операционная травма приводила к угнетению функции практически всех исследуемых желез у 30 больных контрольных групп, особенно в группе с тиопенталом+кетамином (концентрация кортизола снижалась на 76%, по отношению к норме, инсулина – на 59,1%, сахара – на 55,9% ТТГ – на 58,2%, Т₃ – на 11,6%, Т₄ – на 44%). Использование дипривана позволило несколько сгладить депрессию эндокринной системы. Концентрация кортизола после операции была снижена на 50,5%, инсулина – на 48%, сахара – на 43,7% и Т₄ – на 15%, лишь ТТГ превышал норму на 53,9%, Т₃ не отличался от нормальной величины.

Изучение гормонального уровня у крайне тяжелых больных с площадью поражения более 40% выявило значительное повышение концентрации кортизола на всех этапах исследования (на 58,1-105,6%). Однако мы считаем, что данная реакция, очевидно, была связана с применением экзогенных глюкокортикостероидов (преднизолон 10-20 мг/сутки per os с 14-21 суток) у 30 больных контрольных групп, на что указывало резкое снижение инсулина после премедикации на 92,4% (контрольная группа № 1) и на 92,I% (контрольная группа № 2) по сравнению с исходным периодом, а так же на 87,4% и 86,2% по сравнению с нормой. В донаркозном периоде наблюдалось повышение сахара на 212,6% и на 221,2%. Вследствие гиперкортицизма Т₄ уменьшался на 58,З% и 57,7%, при увеличении Т₃ – на 184,9% и 191,З%, ТТТ – на 270.3%. и 296,4%.

На фоне анестезии барбитураты+кетамин кортизол превышал норму в контрольной группе № 1 на 58,2%, сахар – на 163,4%, ТТГ – на 235,2%, Т₃ – на 159,З%, при этом снижались концентрация инсулина на 55,5% и Т₄ – на 53, I%. Применение дипривана у больных контрольной группы № 2 позволило несколько оптимизировать показатели гормонального гомеостаза (нормализовалась концентрация кортизола), но они в значительной степени отличались от нормального уровня: концентрация инсулина была ниже нормы на 26.6%, Т₄ – на 42.8%, в то же время уровень сахара превышал норму на 105,6%, ТТГ – на 112,7% и Т₃ – на 59,З%.

Использование стресс-протекторного препарата клофелина в премедикации способствует значительному уменьшению гиперергической реакции коры надпочечников и щитовидной железы, в ближайшем дооперационном периоде надежно защищает больных от чрезмерного стрессорного влияния психо-эмоционального напряжения.

Применение клофелина в премедикации у больных исследуемой группы с S поражения до 20%, позволило нормализовать концентрацию кортизола, гормонов щитовидной железы. После доставки больных в операционную, несмотря на некоторое снижение концентрации инсулина – на 35,2% (исследуемая группа № 1), гипергликемии не наблюдалось.

Использование стресс-протекторных и адаптогенных препаратов, ВЛОК на этапах ожоговой болезни у тяжело обожженных исследуемой группы (S-20-40%) способствовало нормализации (табл. 2; 4) некоторых показателей эндокринного гомеостаза (инсулина, сахара) в дооперационном периоде.

Применение клофелина на этом фоне перед операцией у 30 больных позволило избежать разбалансирования нейро-эндокринной системы, что выразилось в нормализации концентраций кортизола и инсулина до наркоза, ТТГ был выше нормы на 140% (исследуемая группа № 1) и 150,9% (исследуемая группа № 2), Т₃ – на 82% и 86,1%, Т₄ уменьшался по сравнению с нормальной величиной только на 14% и 11,7%.

Применение клофелина у 30 больных исследуемых групп с крайне тяжелой травмой (S более 40%) в значительной степени позволило оптимизировать функции изучаемых эндокринных систем. Концентрация кортизола, инсулина, сахара не отличалась от нормальной величины, а уровень ТТГ был ниже, чем в контрольной группе N 2 на 37%, Тз – на 55,7%, а Т4 выше – на 66,5%.

Сочетанное применение дипривана+кетамина на фоне премедикации с клофелином позволяло скоррегировать чрезмерную стрессорную реакцию и увеличивало резервные возможности нейро-эндокринной системы на фоне основного заболевания, операционной травмы и анестезии. Состояние большинства показателей гормонального фона при анестезии диприван+кетамин (S до 20%) не изменялось, за исключением Т₃, который в конце операции был выше нормы на 19,8%.

Использование дипривана у больных исследуемой группы с S поражения 20-40% позволило поддерживать на нормальном уровне кортизол, инсулин, ТТГ и оптимизировать уровень гормонов щитовидной железы (Т₃ был выше нормы только на 13%, при уменьшении Т₄ лишь на 10%), концентрация сахара в крови хотя и превышала среднюю норму на 19,5%, но не выходила за пределы физиологических колебаний. Применение дипривана у крайне тяжелых больных позволило более надежно защищать организм больных от вегетативных нарушений. Только концентрация Т₃ была выше средней нормы на 15%, а Т₄ на 21% – ниже нормальной величины в конце операции, однако эти показатели находились в пределах физиологической нормы.

Таблица № 1

Изменение концентрации кортизола, инсулина, сахара, ТТГ, тироксина и трийодтиронина у ожоговых больных контрольной группы № 1 с площадью поражениядо 20-40% в операцинном периоде на фоне анестезии барбитураты + кетамин (М ± т. Р) п=15

Показатель

Норма

Исходное

После

Премедикац.

Конец

операции

Кортизол нмоль/л

375.0±20,5

594,3±43,2

<0,001

916,0 ±60,5

<0,001

90,2 ±15,1

<0,001

Инсулин (мкед/мл) Р

12,8±0,71

18,9 ±1,67 <0,001

1,5 ±0,3 <0,001

5,24 ±1,18

<0,001

Сахар (ммоль/л)

4,67±0,2

2,3±0,18

<0,001

3,11±0,15

<0,001

2,06±0,21

<0,001

ТТГ (мУл/мл)

1,65 ±0,12

1,41 ±0,1 >0,25

6,41 ±0,56 <0,001

0,69 ±0,05

<0,001

Тз (нмоль/л)

1,72

±0,06

3,21 ±0,18 <0,001

4,15 ±0.21 <0,001

1,52 ±0,04

<0,001

Т4 (нмоль/л)

112,0±3,0

75,7 ±2,56

<0,001

67,6 ±1.5

<0,001

62,8 ±1,50

<0,001

Примечание: Р – достоверность по сравнению с нормой

Таблица № 2

Изменение концентрации кортизола, инсулина, сахара, ТТГ, тироксина и трийодтиронина у ожоговых больных контрольной группы № 2 с площадью поражения до 20-40% в операционном периоде на фоне анестезии диприван + кетамин (М ± m, Р), п=15

Показатель	Норма	Исходное	После прем.	Конец операц.
Кортиэол нмоль/л Р	375,0 ±20,5	615,9 ±48,6 <0,001	946,3 ±68,1 <0,001	185,6 ±19,3 <0,001
Инсулин мкед/мл Р	12,8±0,71	19,7 ±1,88 <0,01	1.65 ±0,34 <0,001	6,66 ±1,35 <0,001
Сахар (ммоль/л) Р	4,67±0,25	2,39 ±0,20 <0,001	3,19 ±0,17 <0,001	2,63 ±0,28 <0,001
ТТГ (мУл/мд) Р	1,65 ±0,12	1,46 ±0,11 >0,25	6,69 ±0,63 <0,001	2,54 ±0,21 <0,001
Тз (нмоль/л) Р	1,72 ±0.06	3,30 ±0,20 <0,001	4,26 ±0,24 <0,001	1,64 ±0,06 >0,5
Т4 (нмоль/л) Р	112,0 +3,0	77,0 ±2,88 <0,001	68,4 ±1,69 <0,001	95,8 ±2,56 <0,001

Примечание: Р – достоверность по сравнению с нормой

Таблица № 3

Изменение концентрации кортизола, инсулина, сахара, ТТГ, тироксина и трийодтиронина у ожоговых больных исследуемой группы № 1 с площадью поражения 20-40% в операционном периоде на фоне анестезии барбитураты + кетамин (М ± m, Р), п=15

Показатель	Норма	Исходное	После премедик.	Конец операции
Кортизол нмоль/л Р	375,0±20,5	608,1 ±52,6 <0,001	406,0 ±48,6 >0,5	414,3 ±38,8 >0,5
Инсулин мкед/мл Р	12,8 ±0,71	16,5 +3,89 >0,5	12,6 ±3,65 >0,5	10,1 ±2,51 >0.5
Сахар (ммоль/л) Р	4,67±0,25	4,21 ±0,23 >0,1	4,82 ±0,24 >0,5	4,13 ±0,26 >0,1
ТТГ (мУд/мл) Р	1,65 ±0,12	2,11 +0,18 <0,05	3,96 ±0,36 <0,001	4,19 ±0,45 <0,001
Тз (нмоль/л) Р	1,72±0,06	2,98 ±0,1 <0.001	3,13 ±0.14 <0,001	3,15 ±0,14 <0,001
Т4(нмоль/л) Р	112,0 +3.0	34,1 ±4,01 <0,001	96,3 ±5,15 <0,05	94,5 ±4,35 <0,001

Примечание: Р – достоверность по сравнению о нормой

Таблица № 4

Изменение концентрации кортизола, инсулина, сахара, ТТГ, тироксина и трийодтиронина у ожоговых больных исследуемой группы № 2 с площадью поражения 20-40% в операционном периоде на фоне анестезии диприван + кетамин (М ± m, Р), n=15

Показатель	Норма	Исходное	После премедик.	Конец операции
Кортизол нмоль/л Р	375,0±20,5	634,4±59,2 <0.001	430,3±54,7 >0,25	346,8±43,2 >0,5
Инсулин мкед/мл Р	12,8±0,71	18,5±4,38 >0,1	14,4 ±4,11 >0,5	9,70±1,89 >0,25
Сахар (ммоль/л) Р	4,67±0,25	4,33±0,26 >0,25	4,94±0,27 >0,2б	5,58±0,35 <0,05
ТТГ (мУл/мл) Р	1,65±0,12	2.20±0,20 <0,05	4,14±0,41 <0,001	2,01±0,21 >0,25
Тз (нмоль/л) Р	1,72±0,06	3,03±0,11 <0,001	3,20±0,16 <0,001	1,96±0,08 <0,01
Т4 (нмоль/л) Р	112,0±3,0	86,1±4,51 <0,001	98,9±5,79 <0,05	101,3±3,46 <0,001

Примечание: Р – достоверность по сравнению о нормой

Проведенные нами исследования показали, что уже в дооперационном периоде у больных с площадью поражения до 20% наблюдалась активация ферментативной активности. При площади поражения до 20% психо-эмоциональный стресс, ожоговая травма приводили к некоторой активации ферментной системы уже в дооперационном периоде, на что указывало повышение ACT на 20,7-53,4%, АЛТ – на 18,8-19,2%, ЩФ – на 37,5-73,6%, по сравнению с нормальными величинами, ЛДГ достоверно не изменялась. Эндотоксикоз, активация свободно-радикальных процессов и мембранная патология, которые сопровождают больных с S поражения 20-40%, приводили к значительным нарушениям печеночного метаболизма, что сопровождалось у больных контрольных групп № 1 и № 2 повышением активности ACT на 261,4% и 264,I%, АЛТ – на 193.3% и 207,6%, ЩФ – на 192,2% и 193,4%. Уровень ЛДГ достоверно не изменялся.

Изучение ферментативного уровня у крайне тяжелых больных с площадью поражения более 40% выявило значительное повышение активности до операции. У больных контрольных групп ACT был на 259,8-269,7% выше нормы; АЛТ – на 291,1-296,4%; ЛДГ – на 83,6-89,3%; ЩФ – на 291.7-299%. Это может свидетельствовать о том, что многие из тяжело обожженных этой группы оперировались на фоне печеночной недостаточности.

Общепринятая премедикация у 30 больных контрольных групп (S поражения до 20%), не предотвращала развитие гиперергической стрессорной реакции, что не замедлило отразиться на ферментативных изменениях. После доставки больных в операционную активность ACT увеличивалась на 97,6%. (контрольная группа № 1) и 113.1% (контрольная группа № 2) по сравнению о нормой, АЛТ – на 77,6% и 72.8%, ЛДГ – на 37,З% и 48.9%, ЩФ – на 71,9% и 80,7%. После доставки больных с S поражения 20-40% в операционную, уровень ACT, несмотря на премедикацию, увеличивался на 296,% (контрольная группа № 1) и на 300% (контрольная группа № 2) , по отношению к норме, АЛТ – на 213.8% и 231,7%., ЛДГ – на 81,8% и 61.8%; ЩФ – на 220,7% и 223,8%. Общепринятая премедикация у больных с S более 40%, так же не предупреждала дальнейшее повышение ферментативной активности у больных контрольных групп.

Во всех контрольных группах во время операции и общей анестезии повышалась активность ферментов. В то же время степень этой активности у бальных контрольных групп была различной. В этом плане, на наш взгляд, более оптимально действовала схема анестезии диприван+кетамин (контрольная группа № 2). На фоне этого наркоза уровень ACT (S до 20%) был выше нормы на 130.3%, в то время как при анестезии тиопентал+кетамин (контрольная группа № 1) – на 147%, АЛТ – на 76,3% и 125,4%, ЛДГ – на 24,9% и 60% (соответственно группам). Лишь активность ЩФ на фоне анестезии диприваном была выше (на 85,6%), чем в контрольной группе № 1 (на 74.7%).

Использование дипривана у больных с S-20-40% позволило несколько сгладить ферментативную активность: ACT, АЛТ не отличались от исходных показателей, ЛДГ хотя и была на 36,8% выше исходного, однако ее активность на 30% ниже, чем в контрольной группе № 1; ЩФ была ниже исходного на 11,8%. В то же время приходится признать, что применение дипривана не смогло нормализовать ферментативную активность у больных контрольных групп (ACT превышала норму на 240,6%; АЛТ – на 215,6%; ЛДГ – на 38,7% и ЩФ – на 157,2%).

Применение дипривана у тяжело обожженных с S более 40% (контрольная группа № 2) позволило несколько оптимизировать показатели ферментативной активности, но они в значительной степени отличались от нормального уровня: ACT была выше нормы на 235,4%, АЛТ – на 304,5%, ЛДГ – на 105,8%. и ЩФ – на 247,8%.

Сочетанное применение стресс-протекторов, адаптогенов и ВЛОК у тяжело обожженных исследуемой группы с площадью поражения более 20%, на протяжении всей ожоговой болезни, позволило подвести их к оперативному лечению в более благоприятном функциональном состоянии. Так у больных с S площадью поражения 20-40%, показатели ферментативной активности в значительной степени были ниже, чем в контрольных группах (ACT – на 53-53.8%; АЛТ – на 45,8-52,I%; ЩФ – на 31,2-32,8%). Уровень ЛДГ достоверно не отличался от нормы.

Дополнительное включение клофелина в премедикацию (исследуемые группы № 1 и 2) позволило перед операцией у 30 больных (S 20-40%) поддерживать ферментативную активность на более низком уровне. Это выразилось в поддержании ЛДГ на нормальном уровне, ACT была ниже, чем в контрольной группе № 1 на 59,2% и в контрольной группе N 2 – на 58,З%, АЛТ – на 42,З% и 56,5%, ЩФ – на 43% и 47,7%. На этом фоне анестезия барбитураты+кетамин и операционная травма вызывают меньшие сдвиги печеночного метаболизма.

Наиболее оптимальные показатели ферментативной активности отмечаются у больных при анестезии диприван+кетамин с клофелином. У больных с S поражения до 20% данная анестезия позволила нормализовать показатели ACT и АЛТ, а активность ЛДГ и ЩФ была значительно ниже, чем в контрольной группе № 2 (на 30,6% и 74.2% соответственно).

Использование дипривана с кетамином и клофелином (S=20-40%) позволило поддерживать на нормальном уровне ЛДГ, при этом ACT и АЛТ не отличались от исходного уровня (р>0,1), а ЩФ была достоверно ниже исходного показателя на 33,2%. Применение дипривана с кетамином и клофелином у тяжело обожженных с S более 40% позволило более надежно защищать организм больных от операционной агрессии. Вследствие чего ACT, АЛТ, ЛДГ не отличались от исходного уровня, а ЩФ понижалась на 28,2%, одновременно они были ниже, чем в контрольной группе № 2 (ACT – на 46.7%; АЛТ – на 57,2%; ЛДГ – на 34,1%; ЩФ – на 46,6%).

Таким образом, наши исследования показали: 1. Использование в премедикации клофелина в дозе 1,5 мкг/кг оказывает благоприятное воздействие на функционирование нейроэндокринных систем. Сочетанное применение дипривана+кетамина с клофелином надежно предупреждает чрезмерную стрессорную реакцию, но не блокирует ее полностью, в ответ на предоперационную ситуацию, хирургическую агрессию и увеличивает резервные возможности нейроэндокринных систем у больных с различной степенью ожоговой травмы.

2. Общепринятая премедикация с включением атропина, промедола, димедрола и реланиума, а также анестезия барбитуратами+кетамин, не предотвращает нарушений гемодинамики под влиянием анестезиологической и хирургической агрессии. Применение премедикации с включением клофелина и анестезии диприваном+кетамином предупреждает неблагоприятные изменения гемодинамики под влиянием операционной травмы у ожоговых больных с различной тяжестью поражения.

3. Общепринятая премедикация не коррегирует исходно повышенную ферментативную активность (ACT, АЛТ, ЛДГ, ЩФ), а анестезия барбитуратами+кетамин и операционная травма приводят к дальнейшему повышению уровня ферментов. Сочетанное применение стресс-протекторных, адаптогенных препаратов, ВЛОК в дооперационном периоде и включение клофелина в премедикацию позволяет уже в донаркозном периоде уменьшить уровень ферментов. На этом фоне анестезия, особенно диприваном+кетамином, и операционная травма вызывают меньшие сдвиги печеночного метаболизма.

4. Разработанная схема стресс-протекторной терапии, премедикации и анестезии не вызывает неблагоприятных изменений гемодинамики, нейроэндокринных систем и ферментативного метаболизма у больных со всеми степенями ожоговой травмы, в том числе и у больных с повышенным операционным риском (с площадью поражения более 40%).

5. Методика стресс-протекторной терапии и анестезии проста и безопасна в применении, эффективна для торможения неблагоприятных проявлений общей реакции организма на ожоговую и операционную травму, анестетики и другие стрессогенные воздействия, что позволяет рекомендовать ее применение в широкой анестезиологической практике у комбустиологических больных.

Практические рекомендации:

1. Актовегин, даларгин, инстенон, пентамин, милдронат, клофелин и диприван применяют у ожоговых больных с учетом общепринятых показаний и противопоказаний к перечисленным препаратам. Относительными противопоказаниями к применению пентамина и клофелина у ожоговых больных являются: выраженные гипотония, гиповолемия и гипогликемия (ганглиоблокаторы повышают активность эндогенного инсулина). У больных с низким уровнем сахара крови или сахарным диабетом, получающих инсулин, следует в динамике контролировать содержание сахара в крови, а корригирующую дозу инсулина уменьшить на 1/3-1/2 обычной дозы. Клофелин следует применять с осторожностью у больных с тяжелыми изменениями церебральных сосудов и с депрессиями.

2. До начала наркоза рекомендуется провести премедикацию клофелином, что позволяет улучшить сердечную деятельность, периферический кровоток, уменьшить дозу барбитуратов на 25%, кетамина в 3 раза, предупредить осложнения и повысить безопасность и эффективность анестезии.

3. У больных с S поражения более 20% интенсивную терапию ожоговой болезни рекомендуется проводить по предложенной методике (Назаров И. П. с соавт., 1990-1999). Глюкокортикостероиды у данной категории больных следует применять при неоднократном лизисе кожного трансплантата, повышении показателей иммуноглобулина-Е и обязательно на фоне сочетанного применения стресс-протекторов, адаптогенов и эфферентных методов детоксикации, что позволит снизить риск возникновения септических осложнений.

4. Учитывая значительные гемодинамические и метаболические нарушения у тяжело обожженных с S поражения более 40% в дооперационном периоде, на фоне наркоза и операции, рекомендуется исключить барбитураты из схемы анестезии.

5. Сочетанное использование стресс-протекторов, адаптогенов, ВЛОК и дипривана безопасно в применении, может использоваться как эффективный метод лечения ожоговой болезни, преднаркозной медикаментозной подготовки и анестезии у тяжело обожженных с различной площадью поражения, для повышения квалификации реанимационного пособия.

Перейти к содержанию

Функциональное состояние эндокринного гомеостаза ожоговых больных в условиях применения ВЛОК, стресс протекторных препаратов и адаптогенов

Практические рекомендации

Стресспротекция при оперативном лечении ожоговых больных

Добавить комментарий Отменить ответ