Хроническая обструктивная болезнь легких

По материалам журнала
«Сибирское медицинское обозрение»

И.В. Демко, Е.А. Пучко, Е.Н. Шарайкина, А.В. Шульмин, Л.К. Данилова, А.В. Солдатова, М.М. Петрова

ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет

имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»

КГУЗ «Краевая клиническая больница», г. Красноярск

 

В июне 2004 г. Всемирная организация здравоохранения приняла документ – Global Alliance against Chronic Respiratory Diseases (GARD), согласно которому ряд стран всего мира активно включились в программу активного выявления хронических заболеваний органов дыхания, в том числе хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). История начала внедрения этого проекта в России принадлежит Рязанской области, однако широкой поддержки он не получил, в связи с чем 26.06.2008 году главный терапевт России, ведущий пульмонолог страны, академик А.Г. Чучалин выступил с инициативой поддержать всемирный проект и обозначил ряд регионов, которые должны принять участие в этом глобальном международном исследовании, в том числе Красноярский край.

Для реализации целей и задач, определенных GARD, создан координационный центр, включающий специалистов ГОУ ВПО КрасГМУ имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Росздрава, КГУЗ «Краевая клиническая больница». Определены территории, где будет проводиться исследование. Это сельскохозяйственные районы юга края: Минусинский, Краснотуранский, Курагинский, Шушенский, центральная зона – Сухобузимский район, города Красноярск, Железногорск. С целью привлечения большего количества регионов в эту программу и информирования об актуальности проблемы хронических неспецифических болезней органов дыхания предлагаем обзор о наиболее актуальной проблеме патологии органов дыхания – хронической обструктивной болезни легких.

1. Что такое ХОБЛ, и почему об этом заболевании так много говорят?

  

Хроническая обструктивная болезнь легких – медленно прогрессирующее заболевание с системными проявлениями, характеризующееся не полностью обратимым ограничением воздушного потока вследствие хронического воспаления в дистальных отделах нижних дыхательных путей в ответ на ингаляции частиц или газов.

Уже около 20 лет эта терминология используется специалистами в области респираторной медицины во всем мире. Хронический бронхит не является ХОБЛ и не относится непосредственно к ХОБЛ, но служит одним из факторов риска ХОБЛ. Хронический бронхит характеризуется как заболевание, сопровождающееся кашлем с отделением мокроты продолжительностью три месяца в году в течение не менее двух лет подряд, без нарушения функции внешнего дыхания (ФВД) во время ремиссии, не связанное с локальным или генерализованным поражением бронхолегочной системы в рамках других нозологий (пневмония, бронхоэктазы, туберкулез, рак легкого).

Хронический кашель и выделение мокроты часто предшествуют развитию ограничения скорости воздушного потока в течение многих лет, хотя не у всех, у кого имеется продуктивный кашель, развивается ХОБЛ. Вместе с тем у некоторых пациентов значимые симптомы ограничения скорости воздушного потока развиваются без кашля и продукции мокроты. Наиболее частой (95% случаев) причиной ХОБЛ является курение.

ХОБЛ чаще возникает после 40 лет, а эпидемиологические данные свидетельствуют о большей распространенности ХОБЛ среди мужчин. Исследования Всемирной организации здравоохранения показали, что средние цифры распространенности ХОБЛ в мире составляют 9,34/1000 и 7,33/1000 среди мужчин и женщин соответственно. В среднем ежегодно на каждые 30-45 случаев ХОБЛ выявляется 5-7 новых. По официальным данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ, распространенность ХОБЛ в России составляет около 1% населения, по другим данным, зарегистрировано 2,4 млн. больных ХОБЛ. Однако данные эпидемиологических исследований позволяют предположить, что на самом деле число больных ХОБЛ может составлять около 16 млн. человек. Распространенность ХОБЛ неуклонно увеличивается.

Как причина летальности ХОБЛ занимает 4-е место в мире в возрастной группе старше 45 лет и является единственным заболеванием, при котором летальность продолжает увеличиваться. За последние несколько лет значительно изменилось отношение к ХОБЛ как к неизлечимому и быстро прогрессирующему заболеванию. В настоящее время используется следующая формулировка этой болезни: ХОБЛ – заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся некоторыми значительными внелегочными проявлениями, которые обусловливают тяжесть и вариабельность течения болезни у разных пациентов. Легочный компонент ХОБЛ выражается необратимым и прогрессирующим ограничением воздушного потока и сопровождается специфическим воспалительным процессом, возникающим в ответ на воздействие раздражающих частиц и газов. 

Учитывая социальное значение ХОБЛ, большинством ведущих научных обществ разработаны стандарты лечения этого заболевания, освещающие основные положения проблемы ХОБЛ и подходы к лечению.

Можно сформулировать основные характеристики, свойственные для этого многокомпонентного заболевания:

• Хроническое воспаление, обусловленное раздражающими частицами и газами.
• Поражение ткани легких и воздухоносных путей.
• Прогрессирующая бронхиальная обструкция (сужение воздухоносных путей).

Одна из клинических особенностей ХОБЛ заключается в неуклонном прогрессировании патологических нарушений функции легких. Известно, что клинические симптомы появляются только в развернутой стадии болезни. Ранние стадии заболевания протекают скрытно и зачастую остаются недиагностированными. В этой связи возрастает значение функциональных методов исследования, например, спирометрии, позволяющих пациентам с первыми признаками ХОБЛ правильно поставить диагноз и назначить эффективную лекарственную терапию.

В результате привлечения внимания к проблеме ХОБЛ мировой общественности, а также проведения крупномасштабных эпидемиологических, клинических и молекулярно-генетических исследований удалось получить важнейшую информацию, позволяющую по-новому взглянуть на перспективы фармакотерапии:

• ХОБЛ – заболевание, которое можно предотвратить и лечить.
• Воспаление наряду с бронхиальной обструкцией является основополагающим в патогенезе расстройств.
• Поражение дыхательных путей сопровождается выраженным системным компонентом, который наряду с нарушениями дыхательной функции и другими сопутствующими состояниями оказывает влияние на течение заболевания.
• Прогрессирование может различаться у разных пациентов.

При оценке заболеваемости регистрируются посещение врача, вызовы скорой медицинской помощи и госпитализации. В связи с широким распространением расходы, связанные с заболеваемостью и преждевременной летальностью, могут представлять серьезную экономическую и социальную проблему для государства, общества и системы здравоохранения.

2. Причины возникновения и прогрессирования

Развитие и прогрессирование ХОБЛ напрямую связаны с факторами риска, вызывающими заболевание, среди которых наибольшее значение имеет курение. На остальные факторы риска (вдыхание вредных частиц или газов на производстве, инфекционные заболевания в детстве) приходится не более 5%. Еще у 1% пациентов ХОБЛ может развиваться при наличии генетической предрасположенности – дефицита альфа -1 – антитрипсина – белка, вырабатываемого в печени и защищающего ткань легких от повреждающего действия фермента эластазы.

Среди основных профессиональных факторов риска наиболее значимыми являются кадмий и кремний, в развивающихся странах показана роль воздействия продуктов сгорания топлива в плохо вентилируемых помещениях, неблагоприятной экологической обстановки. Низкий вес при рождении, частые респираторные инфекции, сопутствующие заболевания (бронхиальная астма или туберкулез) и другие факторы также ассоциируют с высокой вероятностью развития ХОБЛ.

Суммация факторов риска окружающей среды и генетической предрасположенности приводит к развитию хронического воспалительного процесса с вовлечением всех морфологических структур бронхов, ткани легких и альвеол. Локализация воспаления и особенности факторов, запускающих развитие заболевания, определяют специфику патологического процесса при ХОБЛ.

Практически все клеточные элементы дыхательной системы под влиянием факторов риска активируются и участвуют в воспалительной реакции, способствующей разрушению ткани легких и структурных единиц, принимающих участие в газообмене. Это приводит к тому, что в процессе прогрессирования заболевания постепенно утрачивается обратимый компонент (спазм гладкой мускулатуры, отек слизистой бронхов, секреция слизи) и увеличивается значение необратимых изменений, приводящих к развитию эмфиземы.

Одним из важных элементов, приводящих к ухудшению состояния пациента с ХОБЛ, является расстройство газообмена, проявляющееся в снижении насыщения кислородом артериальной крови и задержке выделения углекислого газа, принимающие хронический характер. Все это создает условия для повышения давления в системе легочной артерии и формирования легочного сердца. Развитие и прогрессирование хронического легочного сердца приводит к недостаточности кровообращения и в 30% является причиной летального исхода при ХОБЛ. Другим фактором риска, способствующим усугублению дыхательных нарушений, является сохранение бактерий в легких, приводящее к повторным легочным инфекциям, способствующим развитию обострений, требующих госпитализации больного в стационар.

3. Какие симптомы могут свидетельствовать о наличии ХОБЛ?

Клиническая картина ХОБЛ зависит от характера и интенсивности воздействия факторов риска, стадии заболевания и скорости прогрессирования. Первыми признаками, являющимися причиной обращения к врачу, являются:

• Постоянный кашель.
• Появление мокроты.
• Одышка.

Слизистая мокрота выделяется в небольшом количестве утром и приобретает гнойный характер при присоединении инфекции, что расценивается как обострение. По мере прогрессирования ХОБЛ промежутки между обострениями становятся короче.

Существуют различные методы диагностики дыхательных расстройств (функциональные и лабораторные), наиболее простым и распространенным из которых является спирометрия. На основании показателей спирометрии используется медицинская классификация, отражающая степень нарушений, а объем форсированного выдоха за секунду (ОФВ1) является общепринятым показателем для оценки степени обструкции при ХОБЛ.

Важно различать стабильное течение и обострения ХОБЛ, при которых, как правило, нарастает интенсивность симптоматики.

Вследствие того, что ХОБЛ является медленно, но постоянно прогрессирующим заболеванием, своевременная диагностика заболевания является важным фактором, способствующим увеличению продолжительности и качества жизни.

4. Современные методы лекарственной терапии

Целью лечения ХОБЛ является снижение темпов прогрессирования сужения дыхательных путей и развития дыхательной недостаточности, уменьшение частоты и продолжительности обострений, повышение переносимости физической нагрузки и улучшение качества жизни.

Нужно понимать, что важнейшим элементом, без которого лечение ХОБЛ будет неэффективно, это ограничение, а если это достижимо, то и прекращение действия факторов риска, главным из которых является курение.

Современная тактика лечения включает несколько компонентов:

• обучение пациентов;
• терапия, направленная на расширение просвета бронхов (бронходилатирующая);
• противовоспалительная терапия;
• терапия, регулирующая секрецию и отхождение мокроты;
• антибактериальная терапия в период обострений;
• коррекция дыхательной недостаточности;
• реабилитация.

В образовательные программы включается обучение способам применения лекарственных средств (использование специальных средств доставки препаратов в дыхательные пути – ингаляторов, спейсеров, небулайзеров), основным правилам самоконтроля, в том числе с использованием пикфлоуметров (приборов для самостоятельного контроля дыхательной функции), навыкам оценки состояния и мерам по самостоятельному оказанию экстренной помощи при ухудшении состояния.

Препаратами выбора с доказанной эффективностью являются длительнодействующие бета-агонисты, длительнодействующие антихолинергические препараты, ингаляционные глюкокортикоиды (стероиды) и фиксированные комбинации длительнодействующих бета-агонистов с глюкокортикоидами (сальметрол/флутиказона пропионат, будесонид/формотерол). Ингаляционные методы доставки препаратов предпочтительны. 

Наиболее известным из антихолинергических препаратов является ипратропиум бромид. Бронходилатирующий эффект после одной дозы ипратропиума бромида наступает обычно через 30-45 мин. В нескольких исследованиях была показана эффективность для предотвращения обострений при использовании комбинаций ипратропиума с альбутеролом.

Антихолинергический препарат длительного действия – тиотропиум бромид. Плохая всасываемость через слизистую оболочку бронхов обеспечивает низкую частоту нежелательных лекарственных реакций при применении ингаляционных холинолитиков.

Специализированные бета-рецепторы, отвечающие в легких за их раскрытие, присутствуют на гладкомышечных клетках, а также тканях воздухоносных путей, сосудах, некоторых клетках воспаления и скелетных мышцах. Селективные (действующие только на определенный тип бета-рецепторов) бета-2-агонисты обладают быстрым действием, проявляющимся уменьшением обструкции и выраженности дыхательных расстройств. При легком течении ХОБЛ рекомендуется применение ингаляционных бронходилататоров короткого действия, их действие начинается через несколько минут, достигая максимума через 15-30 мин. и продолжается в течение 4-5 часов.

Бета-2-агонисты длительного действия (сальметерол и формотерол) более удобны для применения и способны независимо от изменений функции легких улучшать клинические симптомы и качество жизни пациентов с ХОБЛ, а также снижать число обострений. Показана способность сальметерола защищать респираторный эпителий от повреждения, вызываемого бактериями, что может приводить к снижению числа обострений ХОБЛ.

Глюкокортикоиды (ГК), или стероиды, обладают наибольшим спектром противовоспалительного действия и снижают содержание провоспалительных клеток в легких, тормозят их активацию. Использование только ГК в качестве терапии ХОБЛ не рекомендовано, т.к. длительное их применение может приводить к развитию нежелательных лекарственных реакций (стероидная миопатия) и увеличивает риск развития пневмонии. Тем не менее при длительном применении ингаляционные ГК позволяют снизить частоту обострений ХОБЛ в 2 раза.

Существенно повышается эффективность ингаляционных ГК при их фиксированной комбинации с длительнодействующими бета-2-агонистами. Показано, что использование комбинации сальметерол/флутиказона пропионат улучшает качество жизни пациентов, приводит к снижению частоты обострений, в сравнении с плацебо и имеет тенденцию к повышению выживаемости в течение трех лет терапии.

Важными компонентами лечения ХОБЛ являются оксигенотерапия и легочная реабилитация, а в период бактериальных обострений – антимикробная терапия.

Классификация ХОБЛ по степени тяжести (GOLD 2008)

Стадия	Характеристика
I. Легкая	ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%; ОФВ1 ≥ 80% от должных величин. Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда
II. Среднетяжелая	ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%; 50% ≤ ОФВ1 < 80% от должных величин. Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда
III. Тяжелая	ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%; 30% ≤ ОФВ1 < 50% от должных величин. Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда
IV. Крайне тяжелая	ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%; ОФВ1 < 30% от должных величин или ОФВ1 < 50% от должных величин в сочетании с хронической ДН или правожелудочковой недостаточностью

 

Обозначения:

ОФВ₁ – объем форсированного выдоха за первую секунду;

ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких;

ДН – дыхательная недостаточность.

Все приводимые значения ОФВ₁ в классификации являются постбронходилатационными.

Если после приема бронходилататора ОФВ₁ < 80% от должного значения и одновременно ОФВ₁/ФЖЕЛ < 70%, это свидетельствует о наличии не полностью обратимой бронхообструкции. Если ОФВ₁ ³ 80% от должного значения и одновременно ОФВ₁/ФЖЕЛ < 70%, это может быть ранним признаком развивающейся бронхообструкции.

Обструкция считается хронической, если она регистрируется как минимум 3 раза в течение года, несмотря на проводимую терапию.

При наличии хронического легочного сердца даже при ОФВ₁ > 30% течение ХОБЛ расценивается как крайне тяжелое.

При формулировке диагноза указывается нозология (ХОБЛ), клинический тип болезни (преимущественно бронхитический или эмфизематозный), степень тяжести течения (стадия I-IV), фаза болезни (обострение или ремиссия), обострение гнойного бронхита, наличие осложнений (легочное сердце, дыхательная недостаточность, недостаточность кровообращения).

Схема лечения больных на различных стадиях ХОБЛ вне обострения (GOLD, 2007, с дополнениями)

 

 

Стадия I (легкая)	Стадия II (среднетяжелая)	Стадия III (тяжелая)	Стадия IV (крайне тяжелая)
Исключение факторов риска. Вакцинация противогриппозной вакциной. Ингаляционные броходилататоры короткого действия по необходимости
Не показано	Регулярный прием: М-холинолитиков короткого и длительного действия ± ингаляционных b2-агонистов длительного действия комбинации М-холинолитика + b2-агониста короткого действия ингаляционных b2-агонистов длительного действия ± теофиллинов длительного действия Реабилитационные мероприятия
Не показано		ИГКС – при частых обострениях за последние 3 года ИГКС + b2-агонисты длительного действия –показание те же, что и для ИГКС Реабилитационные мероприятия
Не показано			Длительная оксигенотерапия при хронической ДН (более 15 час. в сутки) Определение показаний для хирургического лечения буллезной эмфиземы

Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии (основные принципы):

• Ступенчатое увеличение объема терапии в зависимости от тяжести течения ХОБЛ.
• Обучение пациентов, исключение или уменьшение влияния факторов риска (уровень доказательности А).
• Ни одно из имеющихся лекарственных средств (ЛС) не замедляет долгосрочного снижения легочной функции при ХОБЛ (уровень доказательности А). 
• Медикаментозная терапия используется для профилактики и контроля симптомов, сокращения частоты обострений и повышения толерантности к физической нагрузке.
• Бронходилататоры занимают центральное место в симптоматической терапии ХОБЛ (уровень доказательности А). 
• Предпочтительной является ингаляционная терапия (уровень доказательности А). 
• М-холинолитики короткого действия – ипратропия бромид (атровент) – обладают более продолжительным бронхолитическим эффектом по сравнению с b₂-агонистами короткого действия – сальбутамол, фенотерол (беротек) (уровень доказательности А).
• М-холинолитик длительного действия – тиотропия бромид – при однократном применении обеспечивает бронходилатирующий эффект продолжительностью более 24 час. (уровень доказательности А). 

• Комбинация b₂-агониста короткого действия и М-холинолитика (беродуал) обладает преимуществом перед монотерапией этими препаратами в отношении степени улучшения и длительности поддержания ОФВ₁ без развития тахифилаксии в течение 90 дней лечения (уровень доказательности А). 
• Теофиллины длительного действия (теопэк, теотард) могут быть эффективны при ХОБЛ, но с учетом их потенциальной токсичности являются ЛС второй линии (уровень доказательности В). Теофиллины могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при более тяжелом течении болезни.
• Все категории бронходилататоров повышают толерантность к физической нагрузке даже при отсутствии изменений ОФВ₁ (уровень доказательности А). 
• Комбинация бронходилататоров повышает эффективность терапии и снижает риск побочных эффектов в сравнении с увеличением дозы одного препарата (уровень доказательности А).
• Выбор между b₂-агонистами, М-холинолитиками, теофиллином или комбинацией этих препаратов зависит от доступности и индивидуального ответа на лечение в виде купирования симптомов и отсутствия побочных эффектов.
• Длительная терапия ингаляционными ГКС (ИГКС) – бекламетазон, будесонид, флутиказон – не влияет на долгосрочное прогрессирующее снижение ОФВ₁ у больных ХОБЛ, однако результаты крупномасштабных многоцентровых рандомизированных клинических исследований (РКИ) позволяют рекомендовать назначение регулярной терапии ИГКС пациентам с клиническими симптомами ХОБЛ, ОФВ₁ < 50% от должного (ХОБЛ III и IV стадии) и повторяющимися обострениями (3 раза и более за последние три года) (уровень доказательности А).
• ИГКС назначают только на фоне регулярной бронхолитической терапии. Эффективность лечения ИГКС или комбинированными ингаляционными препаратами (фиксированная комбинация ИГКС и b₂-агониста длительного действия – серетид, симбикорт) оценивается через 6-12 недель их применения.
• Терапия ИГКС + b₂-агониста длительного действия (серетид) улучшает качество жизни, снижает частоту обострений и смертность (уровень доказательности А). 
• Комбинация ИГКС и b₂-агонистов длительного действия более эффективна в терапии ХОБЛ, чем применение отдельных компонентов (уровень доказательности А).
• Ответ на короткий курс системных ГКС не является точным прогностическим признаком долговременного ответа на лечение ИГКС.
• Длительное лечение системными ГКС не рекомендуется в связи с неблагоприятным соотношением эффективности и риска (уровень доказательности А). 
• Для предотвращения инфекционных обострений ХОБЛ целесообразна ежегодная вакцинопрофилактика гриппа (уровень доказательности А) и вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции раз в 3-5 лет.
• При тяжелой дыхательной недостаточности показана длительная кислородотерапия (более 15 час. в сутки) (уровень доказательности А). 
• Хирургическое лечение: буллэктомия приводит к уменьшению одышки и улучшению функции легких у больных ХОБЛ (уровень доказательности С). Оперативная редукция объема легких остается паллиативной хирургической процедурой с неподтвержденной эффективностью и не может быть широко рекомендована.
• У пациентов с любой стадией ХОБЛ высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие одышку и усталость (уровень доказательности А).
• Регулярное лечение бронхолитиками длительного действия – сальметерол (серевент), формотерол (форадил, оксис) – более эффективно и удобно для пациента, чем лечение бронхолитиками короткого действия, но и более дорогостоящее (уровень доказательности А).

Сегодня очевидно, что ХОБЛ – это многокомпонентное заболевание с ведущей ролью воспаления. В ближайшее время будут появляться новые препараты и классы препаратов, которые способны не только снизить темпы прогрессирования снижения функции легких, но и сократить число обострений и улучшить качество жизни пациентов.

Литература

1. С.Н. Авдеев. Роль легочной гиперинфляции в патогенезе ХОБЛ. Эффективность поддерживающей терапии в уменьшении легочной гиперинфляции. Пульмонология. 2004; 6:101-110.
2. А.С. Белевский. Хроническая обструктивная болезнь легких: Практическое пособие для пациентов. М.: Издательство «Атмосфера», 2003.
3. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report. 2008.
4. Murray C.J.L., Lopez A.D. Quantifying the burden of disease and injury attributable to ten major risk factors. Jn: Murray C.J.L., Lopez A.D., ed. The global the burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020. Cambridge (MA): Harvard University Press; 1996. 35-41.
5. Хроническая обструктивная болезнь легких: Практическое руководство для врачей. М.; 2007.
6. Клинические рекомендации по хронической обструктивной болезни легких. А.Г. Чучалин, М., 2006 г. с. 240.
7. Хронический бронхит. Роль бактериальной инфекции и антибиотиков при обострении хронического бронхита. С.Н. Авдеев, А.Г. Чучалин, CONSILIUM TEOLICUM, 2000, том 2, № 10, с. 418-425.
8. Обструктивные болезни легких. Я.Н. Черняев, М.В. Самсонова, С.Н. Авдеев, А.Г. Чучалин. CONSILIUM TEOLICUM, 2001, том 3, № 3, с. 108-133.
9. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения, больных с неспецифическими заболеваниями легких (взрослое население). А.Г. Чучалин. М. 2006. с. 22-32.