Изменение центральной гемодинамики и микроциркуляции у стоматологических больных с исходной артериальной гипертензией

Предыдущая глава     Следующая глава

Содержание монографии

Глава 3. Изменение показателей центральной и периферической гемодинамики на фоне стресспротекторной премедикации у больных повышенного риска при стоматологических вмешательствах

3.1. Изменение центральной гемодинамики и микроциркуляции у стоматологических больных с исходной артериальной гипертензией

Известно, что больные с артериальной гипертензией весьма неустойчивы к влиянию стоматологической травмы и другим стрессорным воздействиям. Во время лечения у них могут возникать ги­пертонические кризы с развитием кровоизлияний в мозг, нарушением кро­вообращения в отдельных областях организма и сердечной недоста­точности. У этих больных возможен и противоположный сдвиг гемо­динамики – развитие гипотонии со всеми вытекающими отсюда пос­ледствиями. У больных с артериальной гипертензией возможно и развитие, так называемой, относительной гипотонии. Возникающее при этом снижение перфузионного давления в коронарных, мозговых и почечных сосудах может быть причиной неблагоприятного исхода и развития осложнений. В то же время данные литературы указы­вают на повышенную чувствительность больных с артериальной ги­пертензией к гипотензивному действию адрено- и ганглиолитиков (А.А. Шалимов с соавт., 1977; А.В. Вальдман с соавт., 1978), что может быть следствием изменения чувствительно­сти альфа-адренорецепторной системы сосудов к эндогенным ка­техоламинам, а также истощения запасов катехоламинов, в частно­сти норадреналина, в периферических симпатичских ганглиях (Г.А. Рябов с соавт., 1983).

В этой связи представлялось важным изучить возможность применения АЗК и АГП у данной категории больных для предупреж­дения нарушений гемодинамики во время стоматологического вмешательства и ближайшем периоде после него.

Изучение показателей гемодинамики и микроциркуляции прове­дено у 75 больных с исходным систолическим АД превышающим 160 мм.рт.ст. У подавляющего большинства больных в анамнезе отмечена гипертоническая болезнь. У всех больных имелись те или иные сопутствующие заболевания (коронарокардиосклероз, ИБС и др.), что указывает на тяжесть исходного состояния больных.

Стоматологические вмешательства в данной группе больных были плановыми. Контрольная и исследуемые группы сопоставимы по ме­тоду анестезии, тяжести состояния, характеру заболеваний и проведенных стоматологических вмешательств.

В контрольной группе больных (табл. 3.1, рис. 3.1) исходные показатели гемодинамики указывали на значительную ар­териальную гипертензию (АД 178,5/99.0 мм.рт.ст.) за счет по­вышенного тонуса сосудов (ПСС – 1793 дин.с.см^-5) при одновре­менном уменьшении УИ до 39,9 мл/м² и СИ до 3,29 мл/мин/м², повы­шении МРЛЖ до 9,55 кГм/мин и ПМО₂ – до 14708 усл.ед.

В долечебном периоде в стоматологическом кресле, после премедикации с использованием реланиума, у больных в кон­трольной группе отмечено недостоверное снижение ПСС на 2,5 % по сравнению с исходной величиной. Одновременно наблюдалось значи­тельное учащение пульса на 22,3 %, увеличение ПМО₂ на 13,8 %, снижение систолического АД на 7,0 %. САД несущественно снижалось на 2,5%.

Сразу после производства местной анестезии отмечалось дос­товерное снижение УИ сердца на 18,8 % от исходной величины при сохранении тахикардии до 102,9 уд/мин, гипертензии до 172,2/100,9 мм.рт.ст., высоком ПСС и ПМО₂. В дальнейшем УИ на протяжении всего стоматологического вмешательства и в ближайшем периоде после лечения оставался достоверно ниже исходной величины, СИ поддерживается на уровне не ниже исходного за счет тахикар­дии. Средние величины систолического АД удерживались в допусти­мых пределах и были достоверно ниже исходной величины. Диасто­лическое АД, за исключением травматичного этапа, существенно не отличалось от исходного. Показатели ПСС, МРЛЖ и ПМО₂, несколько снижаясь в травматичный этап, в течение всего лечения и в бли­жайшем периоде после него имели высокие значения.

Изменение показателей объемного пульса и кожно-фаринги­ального температурного градиента приведены в табл. 3.4 и на рис. 3.2.

У больных контрольной группы еще до лечения отмечено значительное, по сравнению с нормой, ухудшение показателей перифе­рического кровотока. В течение всего стоматологического вмешательства и в ближайшем периоде после него отмечается снижение амплитуды пульсовой волны на 32,9–42,9 %, объемного кровотока на 45,2–58,6 %, суммы внутренних радиусов сосудов на 38,6–56,4 % и МКП на 33,4–48,4 %, при увеличении модуля упругости на 80,7–180,7 % и темпера­турного градиента на 88,0–120,0 % по сравнению с нормальными вели­чинами.

 

Рисунок 3.1. Изменение САД и ПСС у больных с исходной артериальной гипертензией

Исходя из вышесказанного, следует, что у больных с исход­ной гипертензией нельзя судить о состоянии гемодинамики во время лечения лишь по АД и пульсу. Большую роль у данной категории больных играет из­менение УИ, СИ, ПСС и состояние микроциркуляции. Следует отме­тить, что общепринятая схема лечения больных не в силах предотвратить ухудшение сердечной деятельности и кровообращения под влиянием стоматологической агрессии, о чем говорят низкие показатели УИ при высоких ПСС, МРЛЖ, ПМО₂ и плохом пери­ферическом кровотоке.

Таблица 3.1.

Показатели центральной гемодинамики у больных контрольной группы с исходной артериальной гипертензией (М ± m; n = 25)

Показатели гемодинамики	Этапы исследования
	Исходное	До лечения	После м/анес.	Травм. этап	Конец лечения	Через 10 мин.	Через  1 час
Пульс, Уд/мин Р1	82,4 ±2.37	100.8 ±2.54 <0.001	102.9 ±3.40 <0.001	96.8 +2.87 <0.002	98.1 ±3.16 <0.001	100.0 ±2.76 <0.001	97.4 ±2.90 <0.01
Адс, мм рт. ст. Р1	178.5 ±2.69	166.0 ±2.87 <0.001	172.2 ±2.75 <0.05	144.5 +3.27 <0.001	155.5 ±3.59 <0.001	160.6 ±3.30 <0.001	157.2 +3.58 <0.001
Адд, мм рт. ст. Р1	99.0 ±1.56	100.5 ±1.18 >0.5	100.9 ±2.15 >0.5	91.5 +2.09 <0.001	97.9 ±1.86 >0.1	99.0 ±2.51 >0.5	95.7 ±2.27 >0.05
САД, мм рт. ст. Р1	125.5 ±2.07	122.3 ±2.34 >0.05	124.7 ±2.50 >0.1	109.2 ±2.96 <0.001	117.1 ±2.23 <0.01	119.5 ±2.71 >0.05	116.2 ±3.15 <0.02
УИ, мл/м2 Р1	39.9 ±1.25	36.0 ±1.35 >0.05	32.4 ±1.81 <0.01	30.7 ±2.27 <0.01	31.9 ±1.80 <0.002	30.9 ±1.56 <0.001	32.6 ±2.19 <0.02
СИ, мл/мин/м2 Р1	3.29 ±0.22	3.63 ±0.23 >0.1	3.33 ±0.27 >0.5	2.97 ±0.15 >0.25	3.13 ±0.19 >0.5	3.09 ±0.26 >0.5	3.17 ±0.28 >0.5
МРЛЖ, КГм/мин Р1	9.55 ±0.53	10.26 ±0.54 >0.25	9.61 ±0.57 >0.5	7.50 ±0.61 <0.02	8.47 ±0.44 >0.1	8.54 ±0.41 >0.1	8.53 ±0.58 >0.1
ПСС, Дин. с. см-5 Р1	1793 ±51	1748 ±47 >0.5	1758 ±64 >0.1	1728 ±68 >0.05	1759 ±51 >0.1	1818 ±49 >0.5	1720 ±63 >0.1
ПМО2, усл. ед. Р1	14708 ±420	16733 ±524 <0.05	17719 ±473 <0.001	13987 ±531 >0.05	15254 ±529 >0.25	16060 ±486 >0.05	15311 ±573 >0.25

Р₁ – достоверность с исходным

У больных с применением АЗК и АГП (табл. 3.2–3.3, рис. 3.1) отмечены однонаправленные изменения гемодинамики за ис­ключением отдельных показателей, существенно не различающиеся между группами. После премедикации с включением стресспротек­торных препаратов отмечено достоверное снижение и нормализация систолического, диастолического и среднего АД за счет уменьшения ПСС на 22,7–13,3 %, снижение по сравнению с контрольной группой МРЛЖ на 15,0–24,7 % и ПМО₂ на 28,3–34,6 %, соответственно по груп­пам.

 

Рисунок 3.2. Изменение минутного кровотока пальца у больных с исходной артериальной гипертензией

Местная анестезия не вызывала ухудшения показателей гемоди­намики. В дальнейшем на фоне АЗК и АГП артериальное давление удерживалось на нормальных цифрах, частота пульса оставалась стабильной. Показатели УИ и СИ на протяжении всего лечения, после его окончания и в ближайшем периоде после него существенно не изменялись, а ПСС на отдельных и ПМО₂ на всех этапах исследования были достоверно ниже, чем в контрольной группе.

Уже после премедикации отмечена нормализация состояния микроциркуляции. Все исследованные показатели объемного пульса и температурного градиента в течение стоматологического вмешательства и в ближайшем послеоперационном периоде достоверно не отличались от нормальных и были значительно лучше, чем у больных контрольной группы (табл. 3.4, рис. 3.2).

Таблица 3.2.

Показатели центральной гемодинамики у больных с применением АЗК в группе с исходной артериальной гипертензией (М ± m; n = 25)

Показатели гемодинамики	Этапы исследования
	Исходное	До лечения	После м/анест.	Травм. этап	Конец лечен.	Через 10 мин.	Через  1 час
Пульс, уд/мин Р1 Р2	82.1 ±3.01 >0.5	81.5 ±2.29 >0.5 <0.001	80.7 ±3.05 >0.5 <0.001	72.1 ±3.29 <0.05 <0.001	72.6 ±3.82 >0.1 <0.001	73.7 ±3.90 >0.1 <0.001	74.1 ±3.93 >0.1 <0.001
АДс, мм рт. ст. Р1 Р2	180.3 ±3.21 >0.5	147.3 ±2.67 <0.001 <0.001	140.9 ±3.09 <0.001 <0.001	136.9 ±3.76 <0.001 >0.25	141.7 ±3.99 <0.001 <0.01	145.8 ±3.87 <0.001 <0.01	141.9 ±3.79 <0.001 <0.01
АДд, мм рт.ст. Р1 Р2	101.1 ±1.89 >0.5	87.9 ±1.74 <0.001 <0.001	88.1 ±2.19 <0.001 <0.001	83.7 ±2.33 <0.001 <0.05	85.8 ±2.59 <0.001 <0.001	89.0 ±2.23 <0.01 <0.001	86.5 ±2.54 <0.001 <0.01
САД, мм рт. ст. Р1 Р2	127.5 ±2.24 >0.5	107.7 ±2.14 <0.001 <0.001	105.7 ±2.67 <0.001 <0.001	101.4 ±2.73 <0.001 >0.1	104.4 ±3.51 <0.001 <0.002	107.9 ±3.25 <0.001 <0.01	104.9 ±3.45 <0.001 <0.02
УИ, мл/м2 Р1 Р2	39.1 ±1.47 >0.5	43.0 ±1.41 >0.05 <0.001	41.5 ±1.61 >0.25 <0.001	42.7 ±1.70 >0.1 <0.001	42.4 ±1.69 >0.1 <0.001	41.2 ±1.62 >0.25 <0.001	42.7 ±1.99 >0.1 <0.002
СИ, мл/мин/м2 Р1 Р2	3.21 ±0.25 >0.5	3.50 ±0.21 >0.25 >0.25	3.35 ±0.33 >0.5 >0.5	3.08 ±0.36 >0.5 >0.5	3.09 ±0.37 >0.5 >0.5	3.04 ±0.28 >0.5 >0.5	3.16 ±0.39 >0.5 >0.5
МРЛЖ, кГм/мин Р1 Р2	9.24 ±0.57 >0.5	8.72 ±0.52 >0.25 <0.02	8.18 ±0.61 >0.1 >0.05	7.22 ±0.67 <0.02 >0.5	7.43 ±0.66 <0.05 >0.05	7.58 ±0.51 <0.05 >0.1	7.67 ±0.68 >0.05 >0.1
ПСС, дин.с.см-5 Р1 Р2	1867 ±68 >0.5	1444 ±61 <0.001 >0.25	1484 ±73 <0.001 <0.02	1548 ±85 <0.02 >0.25	1594 ±87 <0.05 >0.1	1668 ±73 <0.05 >0.05	1558 ±89 <0.05 >0.25
ПМО2, усл.ед. Р1 Р2	14802 ±423 >0.25	12005 ±411 <0.001 <0.001	11370 ±520 <0.001 <0.001	9870 ±527 <0.001 <0.001	10287 ±549 <0.001 <0.001	10745 ±492 <0.001 <0.001	10515 ±558 <0.001 <0.001

Р_{1 –} достоверность с исходным 

Р_{2 –} достоверность с контролем

Таблица 3.3.

Показатели центральной гемодинамики у больных с применением АГП в группе с исходной артериальной гипертензией (М ± m; n = 25)

Р_{1 –} достоверность с исходным

Р_{2 –} достоверность с контролем

Р₃ – достоверность между исследуемыми группами

Таблица 3.4.

Изменение показателей объемного пульса и кожно-фарингиального температурного градиента у больных с исходной гипертензией (М±m, n=16).

Показатели	Группы больных	Норма	Этапы исследования
			До лечения	Травмат. этап	Конец лечения	Через  1 час
h, мм	К Р1 АЗК Р1 Р2 АГП Р1 Р2 Р3	7.0±0.30	4.2±0.40 <0.01 6.3±0.32 >0.5 <0.001 6.8±0.40 >0.5 <0.001 >0.25	4.7±0.34 <0.001 7.1±0.34 >0.5 <0.001 7.5±0.27 >0.5 <0.001 >0.25	4.4±0.36 <0.05 7.0±0.37 >0.5 <0.001 7.7±0.43 >0.25 <0.001 >0.25	4.0±0.45 <0.02 6.4±0.49 >0.5 <0.01 6.7±0.52 >0.5 <0.002 >0.5
Ео	К Р1 АЗК Р1 Р2 АГП Р1 Р2 Р3	5.7±0.50	14.2±0.69 <0.001 9.3±0.64 <0.001 <0.001 6.7±0.46 >0.1 <0.001 <0.01	10.3±0.64 <0.001 7.2±0.62 >0.05 <0.001 6.1±0.36 >0.25 <0.001 >0.1	13.1±0.70 <0.001 7.6±0.68 <0.05 <0.001 5.8±0.50 >0.5 <0.001 >0.05	16.0±0.85 <0.001 8.5±0.22 <0.01 <0.001 6.6±0.56 >0.1 <0.001 >0.05
Vо	К Р1 АЗК Р1 Р2 АГП Р1 Р2 Р3	14.0±1.10	7.0±0.99 <0.001 9.0±0.90 <0.01 >0.1 13.0±0.84 >0.5 <0.001 <0.01	8.6±0.91 <0.001 11.4±0.89 >0.05 <0.05 12.8±0.73 >0.25 <0.001 >0.1	7.3±1.09 <0.001 11.2±1.02 >0.05 <0.05 14.0±1.10 >0.5 <0.001 >0.05	6.1±1.35 <0.001 10.0±1.27 <0.05 <0.05 14.2±1.21 >0.5 <0.001 <0.05
S, мм2	К Р1 АЗК Р1 Р2 АГП Р1 Р2 Р3	64.0±3.25	30.1±6.30 <0.001 61.3±5.17 >0.5 <0.001 65.0±5.37 >0.5 <0.001 >0.5	35.1±5.98 <0.001 78.9±5.60 <0.05 <0.001 76.4±4.98 >0.05 <0.001 >0.5	34.0±5.93 <0.001 76.7±6.21 >0.05 <0.001 77.0±5.82 >0.05 <0.001 >0.5	26.5±6.88 <0.001 66.3±5.73 >0.5 <0.001 67.0±5.95 >0.5 <0.001 >0.5
МКП, мм2/мин	К Р1 АЗК Р1 Р2 АГП Р1 Р2 Р3	5120±265	3116±369 <0.001 4976±260 >0.5 <0.001 5231±279 >0.5 <0.001 >0.5	3409±348 <0.001 5669±260 >0.1 <0.001 6452±289 <0.01 <0.001 >0.05	3384±345 <0.001 5610±318 >0.25 <0.001 6519±309 <0.01 <0.001 >0.05	2643±478 <0.001 4879±333 >0.5 <0.002 5401±337 >0.5 <0.001 >0.1
D t	К Р1 АЗК Р1 Р2 АГП Р1 Р2 Р3	2.5±0.30	5.4±0.30 <0.001 3.0±0.27 >0.1 <0.001 2.6±0.30 >0.5 <0.001 >0.1	4.7±0.19 <0.001 2.3±0.30 >0.5 <0.001 1.9±0.27 >0.05 <0.001 >0.1	5.1±0.31 <0.001 2.4±0.24 >0.5 <0.001 1.5±0.30 <0.05 <0.001 >0.05	5.5±0.37 <0.001 3.1±0.35 >0.25 <0.001 2.4±0.29 >0.5 <0.001 >0.1

Р_{1 –} достоверность с нормой;

Р_{2 –} достоверность с контролем;

Р₃ – достоверность между исследуемыми группами

Таким образом, проведенные наблюдения показывают целесооб­разность применения АЗК и АГП у больных с исходной артериальной гипертензией, т.к. это способствует нормализации нарушенных показателей гемодинамики, микроциркуляции и улучшает защиту больных от стоматологической агрессии. Особенно следует отметить отсутствие снижения УИ у больных под влиянием стоматологического вмешательства, а также уменьшение тонуса сосудов и улучшение периферического кровообращения, уве­личение эффективности работы сердца и снижение потребности миокарда в кислороде (ПМО₂) на фоне стресспротекции клофелином и адреноганглиолитиками.

Предыдущая глава     Следующая глава

Содержание монографии