А.А. Чучунов, А.А. Левенец, А.Г. Симонов, А.И. Матвеев, А.Д. Каргер,
Б.В. Игумнов, Н.С. Стефарова, О.В. Бобкова
ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ им. В.Ф.Войно-Ясенецкого»
Кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии,
отделение челюстно-лицевой хирургии ККБ, г. Красноярск
Известно, что существует способ оперативного лечения, при котором под общим обезболиванием проводят разрез, огибающий угол нижней челюсти, послойно рассекают ткани (кожу, подкожно-жировую клетчатку, платизму, собственную фасцию шеи), расслаивая ткани, доходят до угла нижней челюсти, с последующим отсечением по нижнему краю угла нижней челюсти сухожилия медиальной крыловидной мышцы, вскрытием гнойного очага и дренированием крыловидно-нижнечелюстного пространства[1].
Однако недостатком известного способа является травматичность операции и возможность повреждения краевой ветви лицевого нерва в переднем отделе раны, где она проходит в поднижнечелюстную область. Также в результате отсечения сухожилия медиальной крыловидной мышцы существует высокая вероятность развития длительной послеоперационной контрактуры нижней челюсти.
Цель работы: разработать новый способ хирургического лечения флегмон крыловидно-нижнечелюстного пространства и провести его клиническую апробацию.
Мы предлагаем оперативное лечение флегмон крыловидно-нижнечелюстного пространства проводить следующим образом: под интубационным наркозом, после двукратной обработки операционного поля проводим разрез в зачелюстной области между передним краем кивательной мышцы и задним краем ветви нижней челюсти, отступая от условной точки угла нижней челюсти по верхней шейной складке кверху на 2,0-2,5 см и книзу на 2,5-3,0 см, при этом краевая ветвь лицевого нерва проходит над жевательной мышцей выше на 1,0-1,5 см от нижней точки угла нижней челюсти наклонно вниз в поднижнечелюстную область, то есть вне операционной раны, что предотвращает ее повреждение. Рассекаем кожу, подкожно-жировую клетчатку, подкожную мышцу и собственную фасцию шеи. Задненижний отдел околоушной слюнной железы вместе с капсулой отсекаем от переднего края кивательной мышцы и околоушную слюнную железу приподнимаем крючком кверху и кпереди. Обнажаем задний край ветви нижней челюсти, после чего рассекаем по заднему внутреннему краю ветви нижней челюсти на длину 8-10 мм сухожилие медиальной крыловидной мышцы у крыловидной бугристости нижней челюсти, смещаем медиальную крыловидную мышцу кнутри или частично отсепарировываем от кости ее сухожилие, расслаиваем клетчаточное пространство между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти и наружной поверхностью медиальной крыловидной мышцы, сохраняя прикрепление в полном объеме или большей части медиальной крыловидной мышцы к нижней челюсти. Проводим эвакуацию гнойного отделяемого из крыловидно-нижнечелюстного пространства. Рану обильно промываем растворами антисептиков, дренируем трубчатым и перчаточным дренажами, накладываем повязку с левомеколем. (удостоверение на рационализаторское предложение №2448 от 03.03.08г.).
Результаты лечения предлагаемым способом 12 пациентов с диагнозом «флегмона крыловидно-нижнечелюстного пространства», показали, что в послеоперационном периоде у всех больных отсутствовали признаки повреждения краевой ветви лицевого нерва, отмечался хороший отток гнойного экссудата в повязку, быстрое очищение раны и уменьшение воспалительного инфильтрата. В результате чего дренирование раны прекращали через 5-6 дней после оперативного лечения, а вторичные швы при необходимости накладывали в среднем на 6-7 сутки после вскрытия флегмоны. Благодаря сохранению прикрепления большей части медиальной крыловидной мышцы к нижней челюсти, было установлено более быстрое восстановление функции жевания и отсутствие контрактуры нижней челюсти у данных пациентов.
У всех больных были получены положительные результаты лечения, а сроки госпитализации составили в основном от 7 до 8 дней. В дальнейшем пациенты были выписаны на амбулаторное долечивание у стоматолога хирурга по месту жительства.
У 15 пациентов контрольной группы с флегмонами крыловидно-нижнечелюстного пространства оперативное лечение проводили по общепринятой методике. В послеоперационном периоде у данной группы больных отмечался более выраженный послеоперационный отек мягких тканей, раны очищались медленнее, дренирование продолжали 8-9 дней, а вторичные швы накладывали через 9-10 дней после вскрытия абсцесса или флегмоны. Кроме этого у всех больных контрольной группы в послеоперационном периоде отмечалось стойкое и длительное ограничение открывания рта и нарушение функции жевания и пережевывания пищи, которое не устранялось даже интенсивной механотерапией. У трех пациентов контрольной группы имелись признаки повреждения краевой ветви лицевого нерва, что потребовало дополнительного лечения у невропатолога. У одного пациента контрольной группы произошло дальнейшее распространение гнойного процесса в клетчаточные пространства дна полости рта, что также потребовало повторного экстренного оперативного вмешательства. Сроки госпитализации пациентов контрольной группы составляли от 10 до 12 дней.
Достоинства предлагаемого способа заключаются в исключении возможности повреждения краевой ветви лицевого нерва, в хорошем оттоке гнойного экссудата из крыловидно-нижнечелюстного пространства, при этом снижается риск дальнейшего распространения гнойно-инфекционного процесса в клетчаточные пространства дна полости рта и шеи. Благодаря сохранению прикрепления большей части медиальной крыловидной мышцы к нижней челюсти, отмечается более быстрое восстановление функции жевания у пациентов и отсутствие контрактуры нижней челюсти, что позволяет проводить полную реабилитацию пациентов в более ранние сроки.
Список литературы:
1. Робустова Т.Г. «Хирургическая стоматология» М. 2003. -504 с.