Современные проблемы хронического холецистита

Сибирское медицинское обозрение, 2006,1

Л.П. Ковалева, Т.П. Сизых

Иркутский государственный медицинский университет, ректор − д.м.н., проф. В.И. Малов; кафедра факультетской терапии, зав. − д.м.н. Ф.И. Белялов

 

Проблема хронического холецистита (XX) до сих пор до конца не решена, и заболевание наносит большой экономи­ческий ущерб [15]. Заболеваемость XX продолжает увеличи­ваться. Так, в 1977-1979 гг. распространенность была 3,9 на 1000 населения [16], в то время как в 2000 г. она уже состави­ла 7 [32]. По поводу XX в 13,3% случаев больные госпитали­зируются по два, три и более раз, причем до 6,8% − в том же году [57]. Страдает взрослое население различной патологи­ей желчевыделительной системы в 50-60% случаев [14].

Хронический бескаменный холецистит (ХБХ) регистри­руется в 2,5-22,0% от всех случаев доброкачественных забо­леваний ЖП [13]. Начиная с 20-летнего возраста, частота об­разования желчных камней увеличивается с каждым десяти­летием. Их находят в 5% случаев у женщин в возрасте 30 лет, в 15% − в 40, в 25% − у 60-летних. У женщин чаще встреча­ются лишь холестериновые камни, пигментные камни нахо­дят у обоих полов одинаково часто. Хроническим каменным холециститом (ХКХ) страдает почти каждая пятая женщина и каждый десятый мужчина. ХКХ встречается в 6-29% всех ау­топсий [14, 15, 16]. В России ежегодно количество холецис­тэктомии превышает 110 тысяч, что уступает только грыже­сечению (до 205 тысяч в год) [21].

Летальность при плановой холецистэктомии составляет 0,5-0,8% [32]. Холецистэктомия стала наиболее частой после аппендектомии операцией в мире, однако она не избавляет от обменных нарушений, приводящих к образованию желчных конкрементов. Каждый четвертый, страдающий XX или являющийся камненосителем, погибает именно от этого забо­левания [32]. После холецистэктомии у больных развивается осложнение − постхолецистэктомический синдром, распро­страненность которого, по данным литературы, колеблется от 23,2% до 50,8%. Причем причинами тому являются в 65,6% слу­чаев повторный холедохолитиаз, или в 10,6% − стриктура терминального отдела общего желчного протока, или в 18,7% − сочетание обеих вышеперечисленных причин [33].

XX − хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря (ЖП), сочетающееся с функ­циональными нарушениями (дискинезиями ЖП и сфинктерного аппарата ЖВП) и изменениями физико-химических свойств и биохимической структуры желчи (дисхолией) [12]. По определению других авторов, хронический бескаменный холецистит (ХБХ) − собирательное понятие, включающее в себя изменения стенки ЖП как воспалительного, так и врожденного характера (перегибы, аномалии развития пузырной артерии и пузырного протока) или приобретенные (холе-стероз, папилломатоз, полипоз, дивертикулез) [62]. По опре­делению МКБ 10, под понятием термина XX подразумевает­ся воспалительное заболевание, вызывающее поражение стенки ЖП, образование в нем камней и моторно-тониче-ских нарушений билиарной системы.

Проблема заболеваний ЖВП парадоксальна по своей су­ти. С одной стороны, это очевидное состояние, связанное с образованием камней в ЖП, а с другой − это воспалитель­ное заболевание. Однако до сегодняшнего дня нет единой точки зрения на то, возможно ли воспаление без образова­ния камней или же оно всегда завершается камнеобразова-нием. Нет единого мнения по вопросу о распространенно­сти различных форм холецистита, его этиологии, патогене­зе, клинических проявлениях и даже способах лечения [57. 59,60,65].

Проблема актуальна еще и тем, что XX часто (в 43,9%) осложняется патологией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). По данным УЗИ, панкреатит выявлен среди них в 81,8% случаев, а по ферментативной активности − в 14,5%. Язву луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК) при XX на­ходят в 20% случаев. При оперативном лечении с острым приступом XX обнаруживается в 50% случаев деструктивный процесс как в ЖП, так и в ЖВП [2,19]. Летальность среди по­следних колеблется от 5 до 15%, хотя при плановой холецис­тэктомии она равна менее 1% [32].

XX является актуальной медицинской проблемой. Под­тверждением тому является частое развитие калькулезного процесса в ЖП и ЖВП. По данным У. Лейшнера [32], от всех выполненных холецистэктомии по поводу ХБХ в 1-10% слу­чаев обнаружен калькулез. У больных, которым исключили наличие ХКХ при углубленном обследовании, во время опе­рации их находили в желчных протоках в 7% случаев. В свя­зи с этим бескаменный характер воспаления ставится под сомнение [3].

Заболевание наносит большой экономический ущерб. Каждый четвертый, страдающий холециститом или являющийся камненосителем, погибает именно от этого за­болевания [3]. Общий экономический ущерб по XX в России составляет 67,3 млн. руб. в год [15].

Рост заболевания четко связан с возрастом [4]. Причем надо заметить, что ХБХ чаще стал встречаться в молодом возрасте, то есть в 30-34 года [30]. Однако, по данным ряда авторов, в 42,25% случаев XX наблюдается уже у лиц в возра­сте 20 лет и даже более раннем [20]. Чаще XX в молодом воз­расте страдают женщины. Отношение мужчин к женщинам составляет 1/1,6 [30, 56]. В старших возрастных группах раз­ница в соотношении мужчин к женщинам стирается [4]. На­иболее интенсивный рост заболеваемости отмечен в возра­сте 41-50 лет. Причем среди мужчин она выросла в 3,2, а сре­ди женщин − в 2,6 раза. По данным аутопсии XX был диаг­ностирован в 6,55% случаев от материалов всех вскрытий среди мужчин и в 24,25% − среди женщин. XX называют бо­лезнью 5 F: female − женщина, forty − возраст, fertile − мно­го беременностей, fat − ожирение, fair − светлые волосы[И].

К факторам риска развития XX, кроме беременности и ожи­рения, относят нарушение режима, длительный прием холино-литиков, ганглиоблокаторов, эстрогенов, а также и сахарный диабет, подагру, гиперлипопротеинемию [12,14,15,16].

Ряд авторов определенную роль отводит генетическим маркерам в развитии XX, в частности это группа крови В (III) типа, Rh (-), антиген гистосовместимости HLA A3, А30, В5. Ге­нетическими протекторами XX являются группа крови 0 (I), HLA B8, В14 [17]. АР. Фукс в качестве фактора риска еще рас­сматривал состав питьевой воды [52].

Существует несколько десятков гипотез о патогенезе XX и его причинах. Наиболее распространенная теория − инфек­ционная. Основана она на выявлении различной микрофло­ры в желчи, стенке ЖП и конкрементах [65]. Продукция сли­зи бактериями ЖП, возможно, − пусковой механизм в фор­мировании билиарного сладжа (БС) [58, 59]. По мнению ряда авторов, роль инфекции в развитии XX не ясна, так как кана-ликулярным путем инфекция в ЖП попасть не может. По мнению других, причиной XX могут быть Helicobacter pillory и лямблии [55]. ВТ. Волковым и рядом других авторов выска­зана мысль об участии нанобактерий в механизмах микроли-тиаза, которые приводят к формированию камней во многих органах организма, в том числе и в ЖП, то есть к ХКХ [9]. По мнению других, острый процесс в ЖП возникает только в ре­зультате непроходимости или затруднении оттока желчи, на фоне чего создаются благоприятные условия для жизнедея­тельности микробов [6]. По мнению других авторов, бакте­рии играют важную роль только в развитии осложнений (на­пример, эмпиемы и восходящего холангита) [28].

Теория повреждающего действия ферментов поджелу­дочной железы − так называемые ферментативные холе­циститы, находит своих сторонников. Холецистопанкреати-ты среди всех холециститов встречаются в 11,9% случаев, а по отношению к больным острым панкреатитом частота встречаемости XX возрастает до 35,6%. Сочетание панкреа­тита и XX колеблется от 44 до 91% [43,44]. Но, по мнению Т.В. Шаак, для развития холецистита необходимо создание не­проходимости для оттока в двенадцатиперстную кишку [60].

Химические теории развития XX подразумевают измене­ния состава пузырной желчи, что может повреждать стенку ЖП [7-10]. Противники этой теории свидетельствуют, что дли­тельный застой желчи − это уже вторичное состояние при патологии сфинктерного аппарата ЖП и ЖВП [27, 39,40].

Авторы гипотезы первичного поражения печени счита­ют, что она, изменяя концентрацию и соотношение между отдельными ингридиентами желчи, опять же только в соче­тании с дискинезией и застоем в ЖП и ЖВП, приводит к ра­звитию XX. При гепатите ослабляется концентрационная функция ЖП, нарушается его двигательная функция, что приводит к дискинезии и началу патологического процесса [46,47,61].

Главенствующую роль в патогенезе развития XX у лиц по­жилого возраста отводят сосудистому фактору. Любые изме­нения пузырной артерии: атеросклероз, тромбоз, эмболия, сдавление воспалительным инфильтратом, приводят к рез­кому нарушению питания стенки ЖП и даже к некрозу [4].

Обнаружение холестероза или липоидоза ЖП при XX подтверждает его холестерозное происхождение в 24,1% случаев у больных ХБХ и в 57,5% − при ХКХ. Холестероз ЖП − патологическое состояние, которое связано с абсорбцией и накоплением в стенке ЖП липидов из желчи на фоне из­менения концентрации аполипопротеинов и сопровождаю­
щееся изменением его функции [8, 22,41].

Относительно новой является гипотеза развития XX под действием лецитина, который является одним из важных со­ставляющих компонентов желчи. При застое желчи под влиянием фосфалипазы А он превращается в лизолецитин, который очень агрессивен и повреждает клеточные мембра­ны [64].

Дефицит незаменимых жирных кислот в мембранах кле­ток, обусловленный активацией ПОЛ в условиях истощения резервов антиоксидантной системы, также является одним из механизмов становления XX [36].

Приверженцы аллергической гипотезы развития XX обосновывают ее нарушением иммунологической реактив­ности организма. Заболевания ЖКТ сопровождаются нару­шением цитокинового баланса, при обострениях язвенной болезни (ЯБ), при XX максимально увеличиваются интер-лейкины. На ранних сроках интерферон-у, интерлейкины-1, интерлейкины-8, на поздних − α-фактор некроза опухоли, интерлейкин-6, интерлейкин-4, при умеренной активности − интерлейкины увеличиваются в 3-5 раза [53, 54].

XX почти всегда сопровождает доброкачественные опу­холи ЖП − полипоз, аденоматоз, аденомиоматоз, а также опухолевидные процессы. Иную точку зрения имеет АС Ер­молаев [18], который считает, что, наоборот, причиной поли-повидных и опухолевых образований ЖП может быть XX.

Некоторые авторы первичность холецистита отрицают, по их мнению, XX всегда вторичный процесс и есть резуль­тат функциональных нарушений желудка, двенадцатипер­стной кишки, дисбактериоза, различных воспалительных за­болеваний печени и поджелудочной железы. Доказатель­ством тому наличие в 87,4% случаев среди больных XX со­путствующей патологии ЖКТ, в частности в 63% − заболева­ний двенадцатиперстной кишки (ДПК). К тому же в 75% слу­чаях больных язвенной болезнью желудка и двенадцатипер­стной кишки развивается дискинезия ЖВП. Особенно важна патология холедохопанкреатической зоны. НА. Скуя счита­ет, что нормальная функция желчевыделительной системы (ЖВС) зависит во многом (если не всегда) от эукинетиче-ской деятельности двенадцатиперстной кишки − этого «маятника» ЖКТ, а также от регулярного опорожнения тол­стого кишечника [45]. Я.Д. Витебский предложил клапанную теорию развития заболеваний ЖКТ, в то числе и XX. По его мнению, в основе XX лежит хроническое нарушение дуоде­нальной проходимости (ХНДП) [6].

Последнее время идет оживленная дискуссия вокруг во­проса застоя желчи и образования желчного осадка, так на­зываемого билиарного сладжа (БС), который является пере­ходной стадией образования камней ЖП и причиной желч­ной колики, острого панкреатита, острого холецистита. При наличии БС в 50% случаев у больных он в течение 3 лет исче­зал без лечения, сохранялся в 20% случаев, не проявляясь кли­нически, в 10-15% были боли в правом подреберье, а в 5-15% образовывалось желчные камни. Формируется БС в период беременности, при быстром снижении массы тела, лечении некоторыми препаратами, при тяжелых заболеваниях, дли­тельном, полном парентеральном питании, трансплантации костного мозга и паренхиматозных органов [25, 29,42,47].

Высказывается мнение, что в образовании БС важную роль играет b-глюкоронидаза, вырабатывающаяся эпителием желчных путей, и ее активность зависит от физико-химиче­ских свойств желчи, а также от нарушений функций слизи­стой оболочки ЖП и его сократительной способности [58].

Ряд авторов придерживается точки зрения, что разделять XX на дискинезию желчевыводящих путей, ХБХ и каменный холецистит нельзя. Это все есть стадии одного процесса. Та­кой точки зрения придерживаемся и мы.

XX начинается с дисфункции ЖП. При застое желчи в желчных путях желчь продолжает секретироваться пече­ночными клетками, но течет непрерывно обратно в кровь и в лимфу печени. Это может происходить и при нормаль­ном и даже пониженном давлении, если имеется гипотонус и застой в желчных путях. Опорожнение ЖП осуществляет­ся благодаря активному сокращению его мускулатуры и усилению перистальтической деятельности сфинктера Од-ди. При этом сокращение ЖП является прерывистым про­цессом, а выделение пузырной желчи − неравномерным. Во время пищеврения в ЖП поступает печеночная желчь, причем частота таких поступлений колеблется. В пузырном протоке во время пищеварения существует меняющийся по направлению ток желчи, основной − из ЖП в общий желч­ный проток и периодический − движение печеночной желчи в ЖП. Смена направления тока желчи происходит каждые 1-2 мин. Акт еды и прохождения пищи по пищево­ду рефлекторно вызывает изменение тонуса ЖП. Измене­ние тонуса ДПК на короткое время прерывает выход желчи в кишку. Соприкосновение кислого химуса с сосочком ре­флекторно вызывает его спазм. Это обстоятельство и, воз­можно, повышение давления в двенадцатиперстной кишке при переходе в нее пищи из желудка являются одной из причин того, что сфинктер Одди вначале реагирует спаз­мом, длящимся от 4 до 10 мин., иногда и до 30 мин., а ЖП расслабляется и в него поступает печеночная желчь. При дисфункции спазм может длиться намного больше, что ди-скоординирует работу ЖВП [10, 11].

Функциональные расстройства билиарного тракта спо­собствуют изменению сократительной способности ЖП, ко­торая является результатом прямого воздействия холецисто-кинина на сарколемную мембрану гладкой мускулатуры ЖП. In vitro амплитуда сокращения миоцитов ЖП, извлеченных во время холецистэктомии у больных ЖКБ, в 10 раз сниже­на в ответ на действие холецистокинина, а мышечная масса − в 2 раза больше по сравнению со здоровыми. Это создает условия для застоя. В свою очередь, застой желчи и разви­вающиеся в желчных путях воспалительные процессы при­водят к развитию выраженных морфологических измене­ний печеночной паренхимы и понижению функции пече­ночных клеток. В результате в ЖП поступает «литогенная желчь» измененного химического состава [63].

Биохимические нарушения в самом ЖП (повышение концентрации холестерина, кальция, снижение рН, фосфо-липидов, желчные кислоты (ЖК), диспротеинемия, усилен­ная экскреция мукоидных субстанций эпителием ЖП) и в меньшей степени в желчных ходах способствуют дальней­шему камнеобразованию. Даже умеренное снижение содер­жания ЖК в желчи приводит к нарушению ее коллоидной устойчивости. Синтез ЖК, происходящий в гепатоцитах, тес­нейшим образом связан с метаболизмом холестерина и в ос­новном зависит от синтетической функции печени. В ин-тактном ЖП желчные кислоты всасываются быстрее холестерина, а при воспалении разница в абсорбции этих ве­ществ возрастает. Желчные кислоты оказывают стабилизи­рующее действие на холестерин лишь в присутствии фосфо-липидов, в частности лецитина. Растворимость холестерина в растворе лецитина в 8 раз превышает таковую в растворе содержимого желчных путей [58, 59].

Процесс формирования желчных камней − это резуль­тат совокупности метаболического заболевания печени (об­разование дестабилизированной желчи), нуклеации (термо­динамическое состояние равновесия системы золя желчи), кристаллизации в муциновом матриксе, гипофунции ЖП [58, 59].

Классификаций XX наработано достаточно много. В МКБ 10 XX разделяется на без (шифр К 81) и с холелитиазом (шифр К 80).

Ряд врачей пользуется классификациями, предложенны­ми Ю.М. Дедерер (1983) и С.А. Дадвани [15]. ЦНИИ гастроэн­терологии (А.А. Ильченко) на 3-м съезде гастроэнтерологов 1 февраля 2002 г. предложил новую классификацию ЖКБ с учетом сладж-синдрома [23, 24], в которой выделяются:

1. Начальная, или предкаменная, стадия: а) густая неодно­родная желчь, б) формирование БС: микролиты, замазкооб-разная желчь;

2. Формирование желчных камней: а) по локализации (в ЖП, в общем желчном протоке, в печеночных протоках).

б) по количеству конкрементов (один, множественные).

в) по составу (холестериновые, пигментные, смешанные).

г) по клинике (латентное, с клиникой, болевая, диспепсия,
под маской других заболеваний);

3. Хронический рецидивирующий калькулезный холе­цистит;

4. Осложнения.

Из осложнений самыми частымы являются хронический и острый панкреатит, холангит, холедохолитиаз, склерози-рующий папиллит, внутренние свищи. Реже встречаются во­дянка ЖП, гнойный холецистит, хроническая эмпиема ЖП. отключенный ЖП, рак ЖП. Причем в 70,7% случаев у боль­ных раком ЖП обнаруживают конкременты [2, 14, 32].

Диагностировать ХБХ намного труднее, чем ХКХ [26]. Ди­агностика XX строится на данных опроса, осмотра, учета данных анамнеза, клинических проявлений, лабораторных и инструментальных исследований. Жалобы и анамнестиче­ские данные имеют большое значение в диагностике XX. Они позволяют получить представление о харакгере болево­го синдрома, выяснить факторы, способствующие обостре­нию или уменьшению боли. A.M. Вейн, Б.В. Головский указы­вают на наибольшую диагностическую ценность клиниче­ского исследования больного, так как вспомогательные ме­тоды исследования позволяют только уточнить характер процесса в билиарной системе, не раскрывая характер и не определяя вида лечения [5]. Анализ анамнестических данных показал, что у большинства больных ХКХ начинался неза­метно, имея «скрытое, замаскированное» течение, только боль в правом подреберье или усиление диспепсии заставля­ли обратиться к врачу [2].

В основном больные XX предъявляют жалобы на боль в правом подреберье, причем в 90% случаев она тупая, ною­щая. Характер боли зависит от типа дискинезии. При гипер­тонической дискинезии боль чаще носит интенсивный при­ступообразный характер, провоцируется эмоциональными перегрузками, приемом обильной, жирной, жареной пищи [37,49]. Однако при длительном течении боль может утрачи­вать приступообразный характер, так как из-за склероза сте­нок ЖП сократительная способность его полностью нару­шается. У всех больных XX имеется диспепсический синдром [41], при застое желчи − наличие синдрома холестаза, который проявляется кожным зудом, а в фазу обострения − повышением температуры, тошнотой и рвотой. У всех боль­ных имеются изменения в эмоционально-вегетативной сфе­ре [38]. После болевого приступа в 2,16-12,4% случаев у боль­ных отмечают иктеричность склер, кожи. При сопутствую­щем реактивном гепатите можно обнаружить «сосудистые звездочки», у некоторых больных в области правого подре­берья заметна зона гиперпигментации (от частого примене­ния грелки) [2].

Я.С. Циммерман, Б.В. Головский [57] предложили рабочую классификацию клинических признаков ХБХ, связанных: с сегментарными рефлексами билиарной системы (болевые точки Маккензи, Боаса, зоны Захарьина-Геда, симптом Али­ева); рефлекторными болевыми точками и зонами вне сег­ментов иннервации билиарной системы (симптомы Бергма­на, Ионаша, Харитонова, Мюсси, Лапинского, так называ­емый правосторонний реактивный вегетативный синдром (ПРВС)); непосредственным раздражением ЖП (симптом Ортнера, Кера, Мерфи, Образцова) или опосредованным его раздражением (симптомы Василенко, Гаусмана, Сквирского и др.). Наиболее часто у больных XX обнаруживаются поло­жительные симптомы Ортнера (в 59,83 ± 1,67% случаев), Мерфи (в 48,95 ± 1,17%), Кера (в 47,9 ± 1,7%), Мюсси (в 20,34 ± 1,34%). Выявление признаков первой группы говорит о де­компенсации XX, второй − о тяжести процесса, третьей − о фазе ремиссии [64].

По данным гемограммы, в фазу обострения XX наблюда­ется лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ. Важным является динамическое наблюдение за параметрами анализа периферической крови [12,14].

Определение в сыворотке крови ферментов печеночных клеток и покровного эпителия ЖВП относят к диагностиче­ским тестам XX. Так, при XX возможно проследить мезенхи-мально-воспалительный, холестатический и цитологиче­ский синдромы. При дисфункции ЖП всегда повышается со­держание холестерина в крови, желчных кислот, параллель­но этому в крови нарастает содержание жирных кислот и фосфолипидов. Диагностическое значение имеет определе­ние содержания в сыворотке крови диастазы и липазы для уточнения развития осложнения − панкреатита и его роли в следственно-причинных взаимосвязях с течением основно­го заболевания [1].

Большую роль в диагностике XX отводят фракционному дуоденальному зондированию, которое позволяет получить более четкое представление о функциональном состоянии ЖП и ЖВП, литогенности желчи (определение холято-холе-стеринового индекса, скорости нуклеации), а также рН-ме-трия пузырной желчи, помогает выявить нарушение сокра­тительной и концентрационной способности ЖП. К физи­ко-химическим методам диагностики XX относят: определе­ние индекса насыщения холестерина нативной желчи, вре­мени нуклеации и преципитации кристаллов его моноги­драта в нативной желчи in vitro. Наиболее точным методом исследования индекса литогенности является одновремен­ное определение желчных кислот, фосфолипидов, холесте­рина и сопоставление полученных данных в треугольнике систем координат по Адмиранду и Смолу [48, 58, 59].

После внедрения в практику УЗИ рентгенологические методы диагностики потеряли приоритетное значение, так как оно обладает высокой разрешающей способностью в ди­агностике XX По диагностической эффективности только КТ (при условии выполнения срезов через каждые 2 мм) мо­жет быть сопоставима с УЗИ. Однако, по данным В.А. Боро­дач [3], диагностическая разрешающая способность УЗИ достигает лишь 50-57%. Около 9-10% случаев при УЗИ у боль­ных ХКХ результаты были ложно-отрицательными и только в 1% отмечалась визуализация конкрементов в общем желч­ном протоке. При безжелтушной форме XX процент ошибок при УЗИ составлял от 19 до 37,5% [3].

Гепатобилисцинтиграфия имеет большие преимущества перед сцинтиграфией и сканированием печени, так как, по­мимо анатомо-функционального состояния органа, позво­ляет судить о состоянии желчевыводящих путей и ЖП [14].

В лечении XX большое место отдается диетотерапии (уменьшение суточного рациона с разгрузочными днями, исключение продуктов с раздражающим действием на ЖКТ, жиров животного происхождения, включение в дие­ту продуктов с липотропными свойствами). При XX с ги-помоторной функцией ЖП рекомендуются продукты с хо-ликинетическими свойствами. Это молочно-растительная пища, сливочное масло, различные растительные масла. При XX с гипермоторной функцией ЖП рекомендуется ис­ключить прием холодных напитков, алкоголь, продуктов с высоким содержанием холестерина (жиры животного происхождения, копчености, мозги, рыба и мясо жирных сортов) [31, 34,35].

Показано назначение терапии желчегонными препара­тами у ослабленных больных после перенесенных острых заболеваний, при нарушении всасывания питательных средств в ЖКТ, дискинезия ЖП и ЖВП, ХБХ без обострения, гипо-моторных дискинезиях толстой и тонкой кишки, забо­леваниях печени без признаков активности [43, 51, 61]. Все желчегонные средства разделяют на холецистокинетиче-ские − усиливающие сократительную способность ЖП и снижающие тонус сфинктера Одди (сернокислая магнезия, многоатомные спирты, никодин, гимекромон, домперидон, миотропные спазмолитики); холеретические − увеличива­ющие образование желчи в печени (препараты, содержащие желчные кислоты и их соли − аллохол, холензим, фестал и эссенциальные желчные кислоты − хенофальк, урсофальк), средства растительного происхождения и химического син­теза (гепабене, сибектан, гимекромон, цветки бессмертни­ка). Применяя различные сборы трав, надо не забывать о том, что большинство трав не прошло серьезной клиниче­ской апробации как в отдельности, так и в компоненте друг с другом. И поэтому недопустимо и опасно использовать их в качестве желчегонных при холестазах, гепатитах и хрони­ческом панкреатите. При применении препаратов, содержа­щих желчные кислоты, надо знать, что они увеличивают функциональную нагрузку на гепатоциты, истощают в них детоксицирующие субстанции и антиоксиданты (глютатион и др.). Особенно это касается многокомпонентных составов китайского и тибетского происхождения. Препараты с желч­ными кислотами противопоказаны больным с язвенной бо­лезнью, эрозивным гастритом, панкреатитом, поносами, не связанными со стеатореей, при активных гепатитах и цир­розах печени любой этиологии. К недостаткам лечения пре­паратами с желчными кислотами относят большую продол­жительность лечения (12-18 мес), трудность определения оптимальной дозировки препарата, их дороговизну, побоч­ные действия, частое рецидивирование холестериновых камней, избирательность действия только на холестерино­вый холелитиаз. При назначении всех желчегонных препа­ратов необходимо исключить блокаду тока желчи внутри пе­чени − внутрипеченочный холестаз (гепатоцеллюлярный, каналикулярный, дуктулярный) [43, 51,61].

Учитывая роль инфекционного агента в генезе обостре­ния XX, больному в период обострения необходимо назна­чение антибактериальных препаратов. Препаратами выбора являются метронидазол, ампициллин и гентамицин, пе-нициллины, активные в отношении псевдомонад, имипе-нем/циластатин, пиперацилин-тазобактам. Препаратами резерва являются цефалоспорины 2-3-го поколения [2, 15]. Преимуществом лекарственной терапии является ком­плексное воздействие на гепатобилиарную систему (стимуляция секреции желчи, увеличение содержания в ней холатов и других органических соединений, повышение тонуса ЖП). Успех лечения XX может быть достигнут только путем комплексной терапии, воздействующей как на местные, так и на общие звенья патологического про­цесса [2, 15].

THE MODERN ASPECTS OF CHRONIC CHOLECYSTITIS

LP. Kovaleva, T.P. Sizyh

Irkutsk state medical university

The scientific review of chronic cholecystitis is available in this article. Classification, etiology, pathogenesis, clinical diagnosis and treatment are also given.

Литература

1. Баранов Н.П. Диагностическое значение изоферментов аспарта-тамино-трансферазы, малатдегидрогиназы, щелочной фосфата-зы, алькогольдегидрогеназы и холинэстеразы в сыворотке крови при заболеваниях печени: автореф. дне…. канд. мед. наук. − М., 1984. − 30 с.
2. Болезни печени и желчевыводящих путей: рук-во для врачей / Под ред. ВТ. Ивашкина. − М., 2002,− 416с.
3. Бородач ВА, Бородач А.В., Шкуратова А.И. Ультразвуковое иссле¬дование и компьютерная томография в диагностике холелитиаза // Вестник хирургии. − 2000. − Т. 159, № 6. − С. 20-24.
4. Валенкевич Л.Н. Гастроэнтерология в гериатрии. − Л., 1987. − С. 168.
5. Вейн А.М. Вегетативные и эмоциональные нарушения в патогене зе хронического холецистита // Тер. архив. − 1977. − № 10. − С. 107-110.
6. Витебский ЯД. Патология желчных путей в свете клапанной га строэнтерологии. − Курган, 1983. − 128 с.
7. Вихрова ТВ., Сильвестрова СЮ. Биохимические показатели пу зырной желчи у больных с билиарным сладжем // Гастроэнтеро логия. − 2003. − № 2-3. − С. 35.
8. Вихрова ТВ., Сильвестрова СЮ. Особенности биохимического состава желчи и липидного спектра крови у больных с различны ми формами билиарного сладжа // Эксп. гастроэнтерол. − 2004. − № 1. − С. 54.
9. Волков ТВ., Волкова Н.Н., Смирнов Г.В., Цырков Г.И. Перспективы изучения нанобактерий в пульмонологии // Сиб. мед. журнал. − 2003.-№6.-С. 11-15.
10. Ганиткевич Я.В. Роль желчи и желчных кислот в физиологии и патологии организма (эспериментальное исследование). − Киев: Наукова думка, 1980. − С. 8-12.
11. Ганиткевич Я.В., Корбач Я.И. Исследование желчи (биохимиче ские и биофизические методы). − Киев: Высшая школа, 1985. − 136 с.
12. Глоуцал Л. Заболевания желчного пузыря и желчных путей. − Прага, 1967. − С. 85-97.
13. Гонтарь А.И. Рак желчного пузыря // Хирургия. − 2001. − № 3. − С. 19-23.
14. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология. − М, 2001. − С. 318-335.
15. Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко AM., Прудков М.И. Желчнока менная болезнь. − М.: Видар-М, 2000. − 138 с.
16. Дедерер Ю.М., Крылова Н.П., Устинова Г.Г Желчнокаменная бо лезнь. − М.: Медицина, 1983. − 172 с.
17. Евсеева И.В. Установление в условиях поликлиники генетическо го риска развития хронического холецистита // Тер. архив. − 1994. − Т 66, № 1. − С. 67-70.
18. Ермолаев А.С., Рудин Э.П. Полиповидные образования желчного пузыря: клинико-морфологические аспекты проблемы // Рос. мед. журн. − 2003. − № 2. − С. 3-6.
19. Жерлов Г.К., Котель А.П., Симоненко В.П. и др. Функциональное состояние печени и желчного пузыря после субто тальной резекции желудка и гастрэктомии с формировани ем искусственного желудка // Клин. мед. − 2002. − № 12. − С. 45-47.
20. Иванченко АА, Шарашкина И.В. Диспепсия при дискинезиях желчевыводящих путей // Экспериментальная гастроэнтерол. − 2004. − № 1. − С. 55-56.
21. Ильченко АА Желчнокаменная болезнь: холецистэктомия или профилактика // Экспериментальная гастроэнтерол. − 2004. -№ 1. − С. 56.
22. Иванкевич РА Свиридова А.В., Грачева СВ. Патогенез холестеро-за желчного пузыря // Клин. мед. − 2002. − № 2. − С. 14-13.
23. Ильченко АА Классификация желчнокаменной болезни // Тер. архив. − 2004. − № 2. − С. 75-78.
24. Ильченко АА К вопросу о класификации желчнокаменной бо лезни // Экспериментальная гастроэнтерол. − 2004. − № 1. -С. 8-12.

25. Ильченко АА, Делюкина О.В. Билиарный сладж как начальная стадия желчнокаменной болезни // Экспериментальная гастро-энтерол. − 2004. − № 1. − С. 56.
26. Исмаилов УС Диагностика холедохолитиаза // Эксперимен тальная гастроэнтерол. − 2004. − № 1. − С. 58.
27. Калинин А. Дисфункция желчного пузыря и сфинктера Одди (принципы лечения) // Врач. − 2002. − № 10. − С. 26-29.
28. Коротько ГГ., Фаустов ЛА, Решетова И.В. и др. Холецистит и хо-лелитиаз // Экспериментальная гастроэнтерол. − 2004. − № 1. − С. 59.
29. Коу СВ., Селиджа ДжГ, Ли СП. Желчный осадок // Межд. журн мед. практики. − 2000. − № 10. − С. 38-48.
30. Курилович С.А. Распространенность и факторы риска развития желчнокаменной болезни в женской популяции Новосибирска / Тер. архив. − 2000. − Т. 72, № 2. − С. 21-25.
31. Крюкова АЛ., Кофанова ЮА, Курамшина ОА Пищевой фактор в формировании патологии билиарной системы. Роль образова-тельных программ в терапевтической коррекции у студенческой молодежи // Экспериментальная гастроэнтерол. − 2004. − № 1. − С. 59.
32. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желч ных путей. − М, ГОЭТАР-МЕД 2001. − 258 с.
33. Липницкий Е.М., Рубашникова Е.В. Механизм холелитиаза / Междун. мед. журнал. − 2001. − № 2. − С. 164-169.
34. Липницкий Е.М., Рубашникова Е.В. Профилактика камнеобразо-вания при холецистите // Вестник РАМН. − 2001. − № 2. − С. 14-18.
35. Лоранская Т.И. Лечебное питание при холецистите // Мед. се стра. − 2001. − № 6. − С. 7-9.
36. Лузина Е.В., Алексеенко Ю.И. Состояние системы ПОЛ-антиок-сиданты при хроническом бескаменном холецистите // Гастро-энтерология. − 2003. − № 2-3− − С 98.

37. Лоранская И.Д., Мошарова Е.В., Кукушкин М.Л., Майчук Е.Ю Восприятие боли и особенности психоэмоционального состояния у больных с функциональными заболеваниями желч ного пузыря // Экспериментальная гастроэнтерол. − 2004. − № 1. − С. 60-61.
38. Маев И.В., Бердштейн Л.М. Психосоматические аспекты заболеваемости желудочно-кишечного тракта // Клин. мед. − 2000. − №11. -С. 8-13.
39. Минушкин О.Н. Общие принципы и место Одестона в лечении билиарной дисфункции // Русс. мед. журнал. − 2003. − Т. 5, № 2. -С. 67-71.
40. Миронов В.И. Синдром желчной гипертензии и его роль при па тологических состояниях билиопанкреатодуоденальной зоны // Сиб. мед. журнал. − 2000. − № 4. − С. 10-16.
41. Николаева А.Г., Бураков И.И., Соболева Л.В. Диспепсия билиарно-го типа и транспорт липидов // Экспериментальная гастроэнте рол. − 2004. − № 1. − С. 62.
42. Охлобыстин А.В. Расстройства моторики желчевыводящих пу тей: классификация, диагностика и лечение // Русс. мед. журнал. − 2003. − Т. 5, № 2. − С. 63-66.
43. Охлобыстин АВ. Диагностика и лечение нарушений моторики желчевыводящих путей // Клин, фармокология и терапия. − 2002. − № 5. − С. 40-43.
44. Пикурин СМ. Нарушение желчевыводящей системы при хрони ческих заболеваниях гастробилиарной зоны // Военно-меди цинский журнал. − 2003. − Т. 324, № 1. − С. 73-74.
45. Скуя Н.А. Заболевания холангиодуоденопанкреатической зоны. − Рига: Зинатне, 1981. − 215 с.
46. Савельев B.C., Петухов В.А., Нарпкин А.В., Фомин Д.К. Внепеченочные билиарные дисфункции при липидном дистресссиндроме: этопатогенез, диагностика и принципы лечения // Болезни органов пищеварения: Прилож. к журн. «Русский мед. журн.». − 2002. − Т. 4, № 2. − С. 62-69.
47. Сильвестров С.Ю., Ильченко АА, Дроздов В.Н. и др. О причинах возникновения билиарного сладжа // Тер. архив. − 2003. − Т. 75, № 2. − С. 38-41.
48. Турьянов А.Х., Волевач Л.В., Павлова ГА. и др. Биохимическое ис следование желчи при заболеваниях желчевыводящей системы у лиц молодого возраста // Вестник последипломного мед. образования. − 2003. − № 2. − С. 62-65.
49. Федосеенко М.В., Шиляев Р.В., Рюмин Д.В. и др. Биологическая роль Mg, К, Zn в регуляции функций и развитии заболеваний пи-щеварительной системы (обзор литературы) // Вестник последи пломного мед. образования. − 2003. − № 2. − С. 59-62.
50. Федоров Н.Е., Немцов Л.М., Солодков АЛ. и др. Показатели секре ции холецистокинина, вегетативной регуляции сердечного ритма и уровень тревожности у больных с моторной дисфункцией желчного пузыря // Эксперимент, гастроэнтерол. − 2004. − № 1. − С. 50-54.
51. Филимонов A.M. Лечение хронического бескаменного холецис тита // Эксперимент, гастроэнтерол. − 2004. − № 1. − С. 66.
52. Фукс АР. Материалы по эпидемиологии хронических заболева ний желчевыводящих путей в Иркутской области: Автореф. дис…. канд. мед. наук. − Иркутск, 1973. − С. 3-16.
53. Царегородцева Т.М., Зотина Н.М., Серова Т.Н. и др. Интерлейки-ны при хронических заболеваниях органов пищеварения // Тер. архив. − 2003. − Т. 75, № 2. − С. 7-9.
54. Царегородцева Т.М., Серова Т.И., Орлова Ю.Н., Делюкина О.В. Со держание цитокинов при желчнокаменной болезни // Экспери ментальная гастроэнтерол. − 2004. − № 1. − С. 67.
55. Цуканов В.В., Грищенко Н.Н. Ассоциация Helicobacter pylori и хронический холецистит // Экспериментальная гастроэнтерол. − 2004. − № 1. − С. 68.
56. Цуканов В.В., Тонких Ю.Л., Куперштейн Е.Ю., Гаркун О.Л. Распро страненность холелитиаза у населения Сибири // Эксперимен тальная гастроэнтерол. − 2004. − № 1. − С. 68.
57. Циммерман Я.С., Головский Б.В. Хронический бескаменный хо лецистит // Клиническая медицина. − 1984. − № 5. − С. 129-135.
58. Чупин СП., Никифоров СБ. Физико-химическая характеристика желчи в норме и при патологии гепатобилиарной системы (кли-нико-экспериментальное исследование). − М.: Аутопан, 1994. − 102 с.
59. Чупин СП., Никифоров СБ., Тюрюмин Я.Л., Грицких ГЛ. Новые подходы к ранней диагностике, патогенезу и лечению холесте-ринового холелитиаза. − М, 1994. − 173 с.
60. ШаакТ.В. Ферментативные холециститы. − Л., 1974. − 150 с.
61. Яковенко Э.П. Желчегонные препараты в клинической практике // Гастроэнтерология. − 2003. − № 2. − С. 21-27.
62. Brijesh С, Deepak К., Agarwal A. et al. Bile lithogenicity and gallblad der emptying in patients with microlithiasis; effect of bile acid thera py// Gastroenterol. − 1998. − N 115. − P. 124-128.
63. Kennedy A.L., Saccone G.T., Mawe G.M. Direct neuronal interactions between the duodenum and the sphincter of Oddi // Curr. Gastroenterol. Rep. − 2000. − Vol. 2, − N 2. − P. 104-111.
64. Kloezko I., Lewandowski I.I. et al. Activation of hemostasis in patients with chronic cholecystitis // Pol Merkuriusz Lek. − 2001. − Vol. 550, N 10. − P. 19-20.

65. Kuntz E., Kuntz H.D. Hepatology Principles and practice: history, morphology, biochemistry, diagnostics, clinic and therapy. − Berlin: Heidelberg; New York: Springer Verlang, 2000. − 825 p.