Перейти к содержанию книги «Усмирение боли»
ГЛАВА 14. Спинальная анестезия с адреноганглиоплегией (совместно с Н.И.Тереховым)
Недостатки общей анестезии:
– неблагоприятные эффекты анестетиков и релаксантов
– многокомпонентность, при которой трудно избежать полипрогмазии
– неадекватность антиноцицептивной защиты
– отрицательное влияние аивл на естественные механизмы дыхания и кровообращения
– высокая вероятность регургитации у беременных женщин
– депрессивное влияние на плод
Сдерживающие факторы для применения спинальной анестезии
- выраженное влияние на гемодинамику
- развитие постпункионных головных болей
- Сложившаяся с 50-х годов практика применения общей анестезии
Профилактика гипотонии при проведении спинальной анестезии
- Гипердинамическая гемодилюция:
– Проведение инфузионной нагрузки перед анестезией (15-20 мл/кг)
– Инфузионная терапия во время анестезии (10-15 мл/кг)
- Включение адреномиметиков в премедикацию
- Использование адреномиметиков при развитии гипотонии
Результаты использования спинальной анестезии в нашей клинике
Больным 1-й группы на операционном столе: проводилась венепункция, премедикация и осуществлялась инфузия физиологического раствора в объеме 8 – 11 мл/кг. После введения местного анестетика в субарахноидальное пространство продолжалась инфузия физиологического раствора в объеме 6,7-9,3 мл/кг/час. При развитии у пациентов гипотонии, снижения АД более чем на 40 мм.рт.ст. инфузия кристаллоидов увеличивалась до 10-20 мл/кг. В случае отсутствия эффекта от проводимой инфузионной терапии использовали адреномиметик.
Пациентам 3-й группы за 15 минут до пункции субарахноидального пространства внутримышечно вводили 5% эфедрин в дозе 0,27-0,49 мг/кг. После интратекального введения местного анестетика, проводилась инфузионная терапия в объеме 7,3-8,5 мл/кг/час. В случае развития артериальной гипотонии объем инфузии увеличивался до 13-16мл/кг, при отсутствии эффекта вводился адреномиметик.
При проведении спинальной анестезии с адреноганглиоплегией (2-я группа), больным в течение суток перед операцией, в 17.00, 23.00, 6.00 в/м вводится: бензогексоний (0,18 – 0,25 мг/кг) или пентамин (0,32 – 0,47 мг/кг), дроперидол (0,063 – 0,098 мг/кг), обзидан (0,016 – 0,022 мг/кг), димедрол (0,15 – 0,21 мг/кг).
На операционном столе, как и больным 1-й группы, проводилась венепункция, премедикация и осуществлялась инфузия физ. раствора в объеме 7 – 10 мл/кг. После введения местного анестетика в субарахноидальное пространство, продолжалась инфузионная терапия в объеме 4,8-5,6 мл/кг/час.
РЕЗЮМЕ
Частота развития артериальной гипотонии при СА практически не зависит от сред, используемых для проведения инфузионной преднагрузки – кристаллоидные растворы или сочетание кристаллоидных и коллоидных растворов.
Применение коллоидных растворов как компонента инфузионной преднагрузки, особенно в соотношении 1:1 с кристаллоидными растворами, у больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы в 15% провоцируют развитие сердечной недостаточности.
При операциях на промежности и на органах забрюшинного пространства гемодинамические показатели при использовании маркаина, по сравнению с лидокаином, достоверно более стабильные, что позволяет проводить более качественную и безопасную СА.
Изобарические растворы маркаина и лидокаина при проведении СА для обеспечения операций на органах брюшной полости равнозначны по влиянию на интраоперационные гемодинамические изменения. Маркаин имеет преимущество только при операциях, превышающих по 2 часа.
Для СА при экстренных гинекологических операциях, продолжительностью до 1,5 часов и связанных с ревизией и санацией брюшной полости, предпочтительней применение лидокаина.
Метод СА с адреноганглиоплегией не только предотвращает выраженные сдвиги центральной и периферической гемодинамики, но и улучшает в периоперационном периоде показатели сердечного выброса (УИ к концу операции увеличивается на 13,9%), уменьшает тахикардию и ПМО2.
Традиционные методы профилактики гемодинамических нарушений (проведение инфузионной преднагрузки или включение адреномиметиков в премедикацию) не только не всегда эффективны, но могут и усугублять возникшие гемодинамические расстройства.
Применение СА с адреноганглиоплегией является надежным методом профилактики интраоперационного развития артериальной гипотензии. При этом, несмотря на хирургическую агрессию, проведение инфузионной терапии и СА, показатели ГО к концу операции не уменьшаются за счет выхода в русло активной циркуляции аутокрови из депо.
СА с адреноганглиоплегией обеспечивает более высокое качество анестезиологической защиты от операционного стресса и создает оптимальные условия для проведения урологических и гинекологических операций.
Выполнение оперативных вмешательств под СА с адреноганглиоплегией не вызывает нарушений кислотно-щелочного равновесия и эндокринного гомеостаза (снижение к концу операции уровеня кортизола на 14,4%, инсулина на 57%, глюкозы на 9,1%), метаболических расстройств (снижение cLactate(aP) на 53,7% относительно исходных показателей).
Применение СА с адреноганглиоплегией создает оптимальные условия для адаптации организма больных к резко развивающейся тотальной медикаментозной симпатэктомии.
При проведении СА с адреноганглиоплегией не отмечено кардиоваскулярных расстройств. Это делает саму спинальную анестезию более безопасной и расширяет показания к ее использованию при плановых гинекологических и урологических операциях.
Стоимость различных видов анестезии:
- Комбинированный эндотрахеальный наркоз – 636 рублей
- Эпидуральной анестезии – 348 рублей
- Спинальной анестезии – 135 рублей
Перейти к содержанию книги «Усмирение боли»