ГЛАВА 2 Перейти к содержанию
Изменения кислородного баланса у больных в различные стадии ожоговой болезни в условиях традиционного лечения и в сочетании со стресс протекторными, адаптогенными препаратами и лазеротерапией
Одним из важнейших причин и следствий критических состояний у ожоговых больных является гипоксия. Чаще всего смешанного генеза, так как при этом страдают все четыре звена кислородного баланса – дыхательный, циркуляторный, гемический и тканевой.
Гипоксический компонент развивается как следствие нарушения проходимости дыхательных путей, микроателектазирования; гемический вследствии анемии и снижения кислородной емкости крови; циркуляторный как проявление расстройств гемодинамики и вентиляционно-перфузионных отношений, приводящих к снижению кислородного потока на фоне повышенного потребления кислорода, особенно в первые дни после термической травмы. Все это приводит к нарушению тканевого дыхания и развитию гистотоксического компонента транспорта кислорода. В разные периоды ожоговой болезни преобладают одна или несколько видов гипоксии (Т.С. Таран, 2002).
Антигипоксическая защита ожоговых больных традиционно реализуется обычной программой инфузионно-трансфузионной и медикаментозной терапии. В эту программу постоянно вносятся изменения, поскольку проблема диагностики и лечения гипоксии в разные периоды ожоговой болезни остается нерешенной. В работах некоторых авторов указывается возможность коррекции и предупреждения нарушений кислородного баланса в организме с помощью антистрессторной терапии и лазеротерапии (Авруцкий, 1993; И.П.Назаров с соавт. 2002; 2007). Однако многое в этом вопросе остается неясным.
2.1. Изменения кислородного баланса у ожоговых больных контрольной группы с площадью поражения 10 – 20% (индекс Франка 25 – 70)
При исследовании кислородного баланса у больных КГ со средней степенью тяжести поражения были выявлены следующие изменения (рис. 1-6):
Исходные данные РаО2 и СаО2 составили 79,0 мм.рт.ст. и 164,0 мл/л соответственно. С 1 суток и до конца исследования значения СаО2 были достоверно ниже нормальных величин. В период ОШ явления артериальной гипоксемии нарастали и максимальное снижение РаО2 равное 66,9 мм.рт.ст. отмечалось на 3 сутки, а СаО2 равное 147,8 мл/л в 1 сутки после ожоговой травмы (р<0,001). На 5 сутки показатели несколько улучшались, но значения оставались достоверно низкими: РаО2 равнялось 69,8 мм.рт.ст., а СаО2 – 163,2 мл/л. На остальных этапах показатели РаО2 и СаО2 несколько улучшались, но оставались достоверно ниже нормальных значений 72,3 – 81 мм.рт.ст., и 150,8 – 172,6 мл/л соответственно.
При поступлении цифры РО2 и СО2 в венозной крови были достоверно ниже средних значений – 31,7 мм.рт.ст. и 117,1 мл/л. В период ОШ, в 1 сутки значения РvО2 и СvО2 были максимально низкими – 29,2 мм.рт.ст и 106,7 мл/л, на 3 сутки показатели РvО2 соответствовали норме – 33,1 мм.рт.ст. (р>0,1), а цифры СvО2 оставались низкими – 126,7 мл/л (р<0,001). В начальный период ожоговой токсемии, на 5 сутки, значения РvО2 и СvО2 соответствовали нормальным показателям – 39,6 мм.рт.ст. и 144,6 мл/л, на 7 день болезни значения РvО2 оставались в пределах нормы – 33,2 мм.рт.ст. (р>0,1), а цифры СvО2 были достоверно низкими – 122,3 мл/л. На 10 – 14 сутки значения РvО2 и СvО2 вновь снижались – 32,1 – 32,7 мм.рт.ст. и 116,8 – 118,8 мл/л соответственно. На 21 сутки значения РО2 и СО2 в венозной крови соответствовали нормальным величинам – 35 мм.рт.ст. и 132,9 мл/л (р>0,25).
Значения Са-vО2 при поступлении достоверно превышали нормальные показатели – 46,9 мл/л. В период ОШ, в 1 сутки значения Са-vО2 достоверно не отличались от нормы – 41,1 мл/л (р>0,5), а на 3 сутки резко снижались до 28,0 мл/л (р<0,001). В пик ООТ, на 5 сутки, показатели Са-vО2 были максимально низкими – 18,6 мл/л. На 7 сутки цифры Са-vО2 улучшались, но оставались достоверно ниже нормальных значений – 28,5 мл/л. Начиная с 10 суток и до конца исследования, показатели Са-vО2 достоверно не отличались от нормальных величин 37,1 – 39,7 мл/л.
При поступлении значения доставки кислорода были ниже нормы – 861,0 мл/мин (р<0,001), значения потребления и экстракции соответствовали нормальным показателям – 246,2 мл/мин и 28,6% (р>0,5). В период ОШ, в 1 сутки отмечалось значительное снижение DО2 и VО2 до 665,1 и 185,0 мл/мин (р<0,001), а ЕХО2 оставался в пределах нормы – 27,8%. На 3 сутки значения транспорта кислорода улучшались, но оставались достоверно ниже нормы – 835 мл/л, значения потребления и экстракции продолжали ухудшаться – 151,2 мл/мин и 18,1% (р<0,001). В период ожоговой токсемии МОС был выше нормы на 14 – 32%, прежде всего за счет выраженной тахикардии. Значения УО были ниже нормы на 9,4 – 24,0%. Чрезмерная стрессорная реакция в сочетании с нарастающей гиповолемией вызывала повышение тонуса сосудов микроциркуляторного русла и ухудшение периферического кровотока – на 10 – 14 сутки ПСС было выше нормы на 18,7 – 20,3%. В пик ООТ, на 5 сутки, при достаточном транспорте кислорода – 982,5 мл/мин (р>0,5), отмечалась тенденция к дальнейшему снижению VО2 и ЕХО2 с минимальными значениями на 5 сутки, когда VО2 было достоверно снижено до 112,0 мл/л, а экстракция при этом равнялась лишь 11,4%. На 7 сутки значения доставки кислорода превышали норму – 1122,0 мл/мин (р<0,001), а значения потребления и экстракции улучшались, но оставались достоверно низкими – 212,0 мл/мин и 18,9%. Начиная с 10 суток и до конца исследования, показатели транспорта и потребления достоверно не выходили за пределы физиологических колебаний: 996,2 – 1024,0 и 234,6 – 249,0 мл/мин соответственно. Цифры ЕХО2 с 10 суток улучшались, но оставались достоверно ниже нормы 23,0 – 24,3%, и нормализация не достигалась и на 21 день болезни.
2.2. Изменения кислородного баланса у ожоговых больных основной группы с площадью поражения 10 – 20% (индекс Франка 25 – 70)
У больных с небольшими ожогами в ОГ были выявлены следующие изменения (рис. 1-6):
При поступлении значения РО2 и СО2 в артериальной крови были достоверно ниже нормы и составили 75,9 мм.рт.ст. и 165,2 мл/л соответственно. На фоне применяемой методики уже в период ОШ показатели улучшались: РаО2 равнялось 80,1 – 81,6 мм.рт.ст., а СаО2 173,5 – 161,3 мл/л в 1 и на 3 сутки соответственно. В пик ООТ, на 5 сутки, значения РаО2 возрастали до 83,4 мм.рт.ст., а цифры СаО2 снижались до минимальных значений – 145,7 мл/л (р<0,001). На остальных этапах исследования явления гипоксемии уменьшались: значения РаО2 были в пределах нормы 87,2 – 90,1 мм.рт.ст., за исключением 7 и 14 суток, когда показатели РаО2 были достоверно ниже нормальных величин – 84,0 и 85,8 мм.рт.ст. Значения СаО2 возрастали, но оставались достоверно ниже нормы – 150,4 – 161,3 мл/л, нормализации не достигалось и на 21 день болезни.
В период ОШ, фазу ООТ и до конца исследования значения РvО2 достоверно не выходили за пределы физиологических колебаний – 37,2 – 40,9 мм.рт.ст., тогда как цифры СvО2 оставались низкими с момента поступления и до 21 суток. В период ОШ СvО2 равнялось 111,4 и 113,6 мл/л в 1 и 3 сутки соответственно (р<0,00 ). Минимальные значения были зарегистрированы в пик ООТ, на 5 сутки, – 104,7 мл/л (р<0,001), в дальнейшем, на 7 – 21 сутки значения СvО2 оставались в пределах 113,0 – 116,2 мл/л.
Значения Са-vО2 при поступлении достоверно превышали нормальные показатели – 45,4 мл/л. В период ОШ, показатели Са-vО2 оставались высокими – 43,6 и 47,7 мл/л в 1 и 3 сутки соответственно. Начиная с 5 суток и до конца исследования, значения Са-vО2 не выходили за пределы физиологических колебаний – 39,1 – 41,5 мл/л (р>0,5), за исключением 21 суток, когда показатели Са-vО2 были достоверно выше нормальных значений – 44,9 мл/л.
В первые часы после ожоговой травмы значения доставки кислорода были низкими – 867,2 мл/мин (р<0,001), значения потребления и экстракции соответствовали нормальным показателям – 238,2 мл/мин и 27,6%. В период ОШ, на фоне применения методики СПАП и лазеротерапии в 1 сутки отмечалось увеличение транспорта кислорода до нормальных значений – 974,8 мл/мин, а потребление и экстракция не страдали – 256,0 и 29,6%. На 3 сутки значения транспорта кислорода снижались до 865,0 мл/мин (р<0,001), цифры потребления возрастали до 272,0 мл/мин, а ЕХО2 оставался в пределах нормы – 30,4% (р>0,5). В пик ООТ, на 5 сутки, при сниженном транспорте кислорода – 931,6 мл/мин, потребление оставалось высоким – 269,9 мл/мин, а экстракция кислорода в тканях достоверно снижалась до 27,7%. На 7 сутки значения доставки кислорода превышали норму – 1104,4 мл/мин (р<0,001), цифры потребления возрастали до 289,6 мл/мин, а экстракция кислорода была минимально снижена – 25,8%. На 10 – 14 сутки при достоверно высоких значениях транспорта и потребления – 1052,9 – 1106,6 и 291,8 – 326,9 мл/мин соответственно, ЕХО2 оставался низким – 26,7% (р<0,05). На 21 сутки при достаточном транспорте кислорода – 968,8 мл/мин (р>0,25), потребление оставалось высоким – 269,0 мл/мин, а коэффициент экстракции был достоверно ниже нормальных значений – 28,1% (р<0,01).
Итак, уже в первые часы после ожоговой травмы в обеих группах отмечалось резкое снижение РО2 в артериальной крови. В КГ, в период ОШ, значения РаО2 ухудшались – до 29,6% ниже нормы. В период ООТ, показатели РаО2 улучшались, но оставались достоверно ниже нормальных значений – на 20,8 – 26,6% от нормы. Нормализации не наступало и на 21 день болезни. В ОГ, на 1 – 7 сутки, снижение РаО2 было менее выраженным, и значения в данной группе превышали аналогичные в КГ на 15,3 – 16,3%. На 10- 21 сутки показатели РаО2 соответствовали нормальным величинам. Содержание кислорода в артериальной крови было достоверно ниже нормальных значений на всех этапах исследования, как в КГ так и в ОГ, лишь в период ОШ это снижение в ОГ было менее выраженным – 8,7 и 22,2% ниже нормы в1 сутки, и 15,1 – 18,6% на 3 сутки соответственно.
Значения РvО2 в КГ были низкими в первые сутки ОШ и на 10 – 14 день болезни, в остальные периоды не выходили за пределы нормы. В ОГ значения РvО2 не выходили за пределы физиологических колебаний на всем протяжении исследования. Содержание кислорода в венозной крови было достоверно ниже нормальных показателей, как в КГ, так и в ОГ, с момента поступления и до 21 суток.
Высокие цифры Са-vО2 наблюдались в первые часы после ожога в обеих группах. Но если в ОГ эти значения превышали норму в период ОШ, а в период ООТ не выходили за пределы нормальных величин, то в КГ показатели резко снижались – 30,0% ниже нормы на 3 сутки. Максимальное снижение на 5 сутки составило 53,5% ниже нормы. На последующих этапах, показатели Са-vО2 в КГ улучшались, и на 10 – 21 сутки соответствовали нормальным значениям.
Уже в первые часы после ожога, в обеих группах отмечалось снижение транспорта кислорода. В ОГ на фоне использования СПАП и лазеротерапии нормализация доставки достигалась в 1 сутки ОШ. На 3 – 5 сутки значения транспорта кислорода несколько снижались, а, начиная с 7 суток, превышали норму на 5,3 – 10,6%. На 21 сутки транспорт кислорода в ОГ соответствовал нормальным значениям. В КГ, в период ОШ, доставка кислорода существенно уменьшалась – на 33,5% ниже нормы на 1 сутки. В дальнейшем, значения транспорта кислорода улучшались и не выходили за пределы физиологических колебаний, за исключением 7 суток, когда значения превышали норму на 12,2%.
Примечание: * достоверность по сравнению с нормой. + – по сравнению с контрольной группой.
Примечание: * достоверность по сравнению с нормой. + – по сравнению с контрольной группой.
Примечание: * достоверность по сравнению с нормой. + – по сравнению с контрольной группой.
При таком состоянии транспортного звена, в КГ, с 1 по 7 сутки, отмечалось выраженное снижение потребления кислорода – на 55,2% ниже нормы на 5 сутки. На 10 – 21 сутки цифры потребления оставались в пределах нормы. В ОГ значения потребления, начиная с 3 суток и до конца исследования, превышали норму в среднем на 7,6 – 30,7%. Это повышение доставки и потребления кислорода можно трактовать как нормальную компенсаторную реакцию, направленную на устранение кислородного долга.
Значения ЕХO2 в КГ на 1 – 5 сутки резко снижались – максимально на 62,0% ниже нормы на 5 сутки, что говорило о явной недостаточности микроциркуляторного звена транспорта кислорода, особенно его терминального отдела, и низких компенсаторных возможностях кислородообеспечения в условиях гипоксии. В дальнейшем значения экстракции улучшались, но оставались достоверно низкими до конца исследования – 19,0 – 33,0% ниже нормы. В ОГ в период ОШ экстракция не страдала, а на 5 – 21 сутки несколько снижалась, но это снижение было менее выраженным – 6,3 – 14,0% ниже нормы.
2.3. Изменения кислородного баланса у ожоговых больных контрольной группы с площадью поражения 20 – 40% (индекс Франка 70 – 130)
Исследования кислородного баланса у ожоговых больных КГ с площадью поражения 20 – 40% выявили следующие изменения (рис. 7 – 12):
Исходные данные РО2 и СО2 в артериальной крови были низкими и составили 80,1 мм.рт.ст. и 159,1 мл/л соответственно. В период ОШ показатели ухудшались: так РаО2 снижалось до 72,3 и 67,9 мм.рт.ст. в 1 и 3 сутки соответственно (р<0,001), а СаО2 до 143,0 мл/л в 1 сутки после ожоговой травмы, и до 130,8 мл/л на 3 сутки (р<0,001). Снижение СО2 в период ОШ, даже при выраженной гемоконцентрации, что характерно для этого периода, объясняется, видимо, прежде всего низкими цифрами сатурации кислорода, на фоне периферического вазоспазма: ПСС на 1 и 3 сутки составило 1704 и 1556,0 дин.c/см-5 . В пик ООТ (5 сутки) показатели несколько улучшались, но значения оставались достоверно низкими: РаО2 равнялось 70,7 мм.рт.ст., а СаО2 – 135,4 мл/л. На остальных этапах показатели РаО2 и СаО2 несколько улучшались, но оставались достоверно ниже нормальных значений 73,5 – 81,6 мм.рт.ст., и 143,1 – 159,9 мл/л соответственно.
При поступлении цифры РvО2 достоверно не отличались от нормы – 32,6 мм.рт.ст., а СО2 в венозной крови было ниже нормальных значений – 114,7 мл/л. В период ОШ, в 1 сутки значения РvО2 были достоверно ниже нормы и равнялись 30,2 мм.рт.ст., но уже на 3 сутки соответствовали нормальным величинам – 34,5 мм.рт.ст. (р>0,25). На дальнейших этапах исследования значения РvО2 достоверно не отличались от нормы, за исключением 14 суток, когда РvО2 равнялось 33,6 мм.рт.ст. (р<0,05).
Цифры СО2 в венозной крови в период ОШ, в 1 сутки соответствовали нормальным значениям – 137,8 (р>0,5) мл/л, а на 3 сутки были максимально снижены – 108,3 мл/л (р<0,001). На 5 – 21 сутки значения СvО2 были достоверно низкими – 113,5 – 124,4 мл/л (р<0,001).
Значения Са-vО2 при поступлении достоверно превышали нормальные показатели – 44,4 мл/л. В период ОШ, в 1 сутки значения Са-vО2 достоверно не отличались от нормы – 39,9 мл/л (р>0,5), а на 3 сутки резко снижались до 22,5 мл/л (р<0,001). В пик ООТ, на 5 сутки, показатели Са-vО2 были максимально низкими – 13,0 мл/л. На 7 – 21 сутки цифры Са-vО2 улучшались, но оставались достоверно ниже нормальных значений – 26,9 – 36,7 мл/л.
Исходные значения доставки и потребления были достоверно низкими – 733,5 и 204,7 мл/мин, тогда как экстракция кислорода была в норме – 27,9%. В период ОШ в первую очередь страдало транспортное звено: DО2 в 1 сутки составила 564,9 мл/мин, тогда как существенное снижение потребления и экстракции отмечалось на 3 сутки после термической травмы – 106,4 мл/мин и 17,2% соответственно (p<0,001). Это снижение было обусловлено низкими цифрами МОС – до 4,61 и 3,95 мл/мин, который даже на фоне тахикардии реализовывался, прежде всего, через явно недостаточный УО – 44,7 и 50,8 мл на 1 и 3 сутки соответственно. В пик ООТ, на 5 сутки, показатели транспорта кислорода улучшались – 714,9 мл/мин, тогда как цифры потребления и экстракции оставались максимально низкими – 68,6 мл/мин и 9,6% соответственно (p<0,001). На 7 – 14 сутки транспорт кислорода к тканям возрастал, но оставался недостаточным – 838,1 – 934,4 мл/мин, и показатели VО2 и ЕХО2 улучшались, но оставались достоверно ниже нормальных значений – 175,7 – 214,3 мл/мин и 18,8 – 24,6% соответственно. На 21 день транспортное звено газообмена не страдало – доставка кислорода составила 972,2 мл/мин (р>0,25), а потребление и экстракция оставались достоверно низкими 215,8 мл/мин и 22,2%.
2.4. Изменения кислородного баланса у ожоговых больных основной группы с площадью поражения 20 – 40% (индекс Франка 70 – 130)
Исследования кислородного баланса у ожоговых больных ОГ с площадью поражения 20 – 40% выявили следующие изменения (рис. 7 – 12):
При поступлении цифры РаО2 достоверно не отличались от нормы – 89,4 мм.рт.ст., а СО2 в артериальной крови было ниже нормальных значений – 151,9 мл/л (р<0,001). В период ОШ, в 1 сутки значения РаО2 были достоверно ниже нормы и равнялись 79,4 мм.рт.ст., но уже на 3 сутки соответствовали нормальным величинам – 88,8 мм.рт.ст. (р>0,1); цифры СаО2 возрастали до нормальных значений в 1 сутки после ожоговой травмы – 187,0 мл/л, и снижались до 174,1 мл/л на 3 сутки (р<0,001). В пик ООТ (5 сутки) значения РаО2 и СаО2 оставались достоверно низкими – 84,4 мм.рт.ст. и 150,4 мл/л. На 7 сутки значения РаО2 улучшались и уже достоверно не отличались от нормы – 88,1 мм.рт.ст., а СаО2 было низким – 147,7 мл/л (р<0,001). На 10 – 14 сутки показатели РаО2 были достоверно ниже нормы и равнялись 82,4 – 82,9 мм.рт.ст., а на 21 день болезни соответствовали нормальным значения – 92,9 мм.рт.ст. (р>0,5). Показатели СаО2 на остальных этапах исследования были достоверно низкими – 134,5 – 153,5 мл/л (р<0,001).
Значения РvО2 были низкими лишь при поступлении – 32,6 мм.рт.ст. (р<0,01), в дальнейшем, достоверно не выходили за границы нормы 36,6 – 43,4 мм.рт.ст.. Показатели СvО2 при поступлении были низкими 129,8 мл/л (р<0,002). В период ОШ, в 1 и 3 сутки достоверно не отличались от нормы – 143,2 – 144,1 мл/л соответственно. На 5 – 21 сутки значения СvО2 вновь были ниже нормальных значений, максимально низкие цифры были зарегистрированы на 10 сутки – 99,9 мл/л (р<0,001).
При поступлении цифры Са-vО2 в ОГ были в пределах физиологических колебаний – 43,6 мл/л (р>0,5). В период ОШ, показатели Са-vО2 резко возрастали в 1 сутки – 50,5 мл/л (р<0,001), и снижались до нормальных значений на 3 сутки – 41,0 мл/л. Начиная с 5 суток и до конца исследования, значения Са-vО2 достоверно не отличались от нормы – 39,1 – 43,6 мл/л, за исключением 5 и 14 суток, когда показатели Са-vО2 были достоверно выше нормальных значений – 43,5 – 44,4 мл/л (р<0,001).
В первые часы после ожоговой травмы значения доставки, потребления и экстракции были достоверно низкими – 770,8 и 180,2 мл/мин, 23,3 % соответственно (p<0,001). На фоне применяемой методики, в период ОШ транспорт кислорода резко увеличивался и превышал нормальные значения – 1113,9 мл/мин в 1 сутки и 1259,0 мл/мин на 3 сутки; цифры потребления и экстракции достоверно возрастали до 315,3 – 297,8 мл/мин и 27,2 – 31,8 % в 1 и 3 сутки соответственно.
В пик ООТ, на 5 сутки, показатели транспорта кислорода оставались повышенными – 1045,0 мл/мин, потребление О2 оставалось высоким – 312,0 мл/мин, а экстракция несколько снижалась – 27,2%. На 7 – 21 сутки транспорт кислорода к тканям уменьшался, и уже был недостаточным – 843,2 – 904,0 мл/мин (p<0,001). Показатели потребления кислорода на 7 – 10 сутки достоверно превышали норму – 327,6 – 308,1 мл/мин соответственно, а коэффициент экстракции существенно не изменялся – 29,8 – 29,1% (р>0,5). На 14 сутки на фоне сниженной доставки кислорода, цифры потребления О2 были нормальными – 249,2 мл/мин (р>0,5), а ЕХО2 был достоверно снижен – 27,3% (p<0,05).
На 21 сутки явлений тканевой гипоксии не отмечалось – значения потребления кислорода и тканевой экстракции не выходили за пределы физиологических колебаний – 268,9 мл/мин и 27,4% соответственно.
Примечание: * достоверность по сравнению с нормой. + – по сравнению с контрольной группой.
Примечание: * достоверность по сравнению с нормой. + – по сравнению с контрольной группой.
Примечание: * достоверность по сравнению с нормой. + – по сравнению с контрольной группой.
При сравнении показателей кислородного режима в обеих группах явления гипоксемии были менее выражены на фоне применения СПАП и лазеротерапии – в ОГ. В КГ в период ОШ отмечалась тенденция к резкому снижению РаО2: на 28,6% на 3 сутки. На последующих этапах значения РаО2 в КГ улучшались, но оставались достоверно низкими до конца исследования – на 14,2 и 25,7% ниже нормы. В ОГ максимальное снижение отмечалось в 1 сутки ОШ на 16,5%, и на фоне используемой методики на 3 сутки значения РаО2 соответствовали нормальным величинам. В пик ООТ показатели вновь снижались – на 11,3% ниже нормы, но превышали таковые в КГ на 16,2%. На 10 – 14 сутки значения РаО2 оставались достоверно низкими – 13,4 и 12,8% ниже нормы, нормализация наступала на 21 день болезни.
Содержание кислорода в артериальной крови, исходно низкое в обеих группах при поступлении, в период ОШ в КГ продолжало снижаться на 31,2% ниже нормы на 3 сутки, тогда как в ОГ в 1 сутки СаО2 возрастало до нормальных значений, а на 3 сутки было на 8,4% ниже нормы. В остальные периоды содержание кислорода в артерии оставалось достоверно ниже нормальных величин как в КГ, так и в ОГ, видимо за счет снижения гемоглобина (16, 61).
Значения РvО2, в КГ, период ОШ были низкими – так в 1 сутки показатели РvО2 были ниже нормы на 23,5%, тогда как в ОГ не выходили за границы нормы. С 5 – 21 сутки снижение РvО2 в КГ не было существенным, за исключением 14 суток, когда значения РvО2 были на 14,9% ниже нормы. В ОГ показатели РvО2 за весь период исследования не выходили за границы нормы. Содержание кислорода в венозной крови, исходно низкое при поступлении в КГ и в ОГ, в первые сутки ОШ возрастало до нормальных значений в обеих группах, и, начиная с 3 суток в КГ, и с 5 суток в ОГ, значения СvО2 были достоверно низкими. Нормализации не наступало и на 21 день болезни.
При сравнении значений Са-vО2 в КГ уже в период ОШ отмечалась тенденция к резкому снижению: на 3 сутки значения Са-vО2 были ниже нормы на 43,7%; минимальные значения на 5 сутки составили 67,5% ниже нормы. На 7 – 21 сутки цифры Са-vО2 в КГ оставались достоверно низкими – 32,8 – 8,2% ниже нормы. В ОГ, уже в 1 сутки, на фоне улучшения реологических свойств крови, значения Са-vО2 резко возрастали и превышали нормальные значения на 26,3%.
На последующих этапах показатели Са-vО2 оставались в пределах физиологических колебаний, за исключением 5, 14 суток, когда значения Са-vО2 достоверно превышали норму на 8,8 и 11,0%.
При исследовании транспортного звена в обеих группах исходно отмечалось снижение доставки кислорода. В период ОШ, на фоне выраженной гиповолемии, периферической вазоконстрикции и кардиодепрессии, в КГ транспорт кислорода достоверно снижался: на 43,5% ниже нормы в 1 сутки и 38,1% на 3 сутки, тогда как при использовании СПАП и лазеротерапии достигалась как коррекция гиповолемии, ликвидация периферического вазоспазма, так и удовлетворительное функциональное состояние миокарда, показатели транспорта кислорода резко возрастали и превышали нормальные показатели на 11,4 и на 25,9% в 1 и 3 сутки соответственно. Начиная с 5 суток, значения доставки О2 в КГ улучшались, но оставались достоверно низкими: на 12,9 – 28,5% ниже нормы. Лишь на 21 день болезни показатели транспорта кислорода соответствовали нормальным величинам. В ОГ транспорт кислорода к тканям на 5 – 21 сутки снижался, но снижение было менее выраженным – на 9,6 – 15,7%.
На фоне таких изменений доставки кислорода в КГ уже в период ОШ наблюдалось резкое снижение потребления О2 – на 36,9% ниже нормы в 1 сутки, и на 57,5% ниже нормы на 3 сутки, тогда как в ОГ в 1 сутки ОШ потребление превышало нормальные показатели на 26,1% и на 19,1% 3 сутки. В период ООТ в КГ самые низкие значения потребления отмечались на 5 сутки – на 72,6% ниже нормы, на 7 – 10 сутки цифры потребления оставались достоверно низкими – 13,7 и 29,7% ниже нормы. В ОГ на 5 – 10 сутки значения потребления превышали норму – 23,2 – 31,0%, а на 14 – 21 сутки оставались в пределах нормы. При такой существенной разнице значения потребления кислорода в ОГ на 3 – 5 сутки достоверно превышали аналогичные в КГ на 64,3 и 78% соответственно.
Показатели ЕХО2 в период ОШ в КГ существенно снижались – до 42,7% на 3 сутки, тогда как в ОГ в первые дни ОБ экстракция увеличивалась до нормальных значений на 3 сутки. Повышение в ОГ показателей доставки, потребления и экстракции кислорода свидетельствовали о хороших компенсаторных возможностях и хорошем прогнозе. В фазу ООТ в КГ максимальное снижение ЕХО2 отмечалось на 5 сутки – на 68% ниже нормы, начиная с 7 суток отмечалась тенденция к улучшению, и снижение экстракции на остальных этапах исследования было менее выраженным – 18 – 37,3% ниже нормальных значений. Эти изменения показателей тканевого дыхания отражает продолжающиеся постгипоксические процессы репарации и регенерации клеток и тканей. В ОГ значения экстракции на 5 сутки вновь снижались на 9,3% ниже нормы, на 7 – 21 сутки на фоне достаточного транспорта и хорошего потребления цифры экстракции оставались в пределах физиологических колебаний, за исключением 14 суток, когда показатели были снижены на 9,0%.
2.5. Изменения кислородного баланса у ожоговых больных контрольной группы с площадью поражения 40 – 70% (индекс Франка 130 – 190 )
При исследовании кислородного режима у ожоговых больных КГ с обширными и глубокими ожогами были выявлены следующие изменения (рис. 13 – 18).
Выраженная артериальная гипоксемия наблюдалась уже с первых часов после ожоговой травмы. Исходные данные РаО2 и СаО2 были низкими и составили 76,4 мм.рт.ст. и 165,9 мл/л соответственно. В период ОШ показатели РаО2 снижались до 66,5 мм.рт.ст. в 1 сутки, и были максимально низкими на 3 сутки – 62,5 мм.рт.ст. (p< 0,001), в это же время отмечалась тенденция к резкому снижению СаО2 до 147,0 мл/л в 1 сутки после ожоговой травмы, и до 141,2 мл/л на 3 сутки (р<0,001). В пик ООТ (5 сутки) показатели РаО2 несколько улучшались, но значения оставались достоверно низкими – 64,0 мм.рт.ст., а СаО2 максимально снижалось до – 130,5 мл/л. На остальных этапах показатели РаО2 и СаО2 возрастали, но оставались достоверно ниже нормальных значений 66,1 – 68,5 мм.рт.ст., и 145,6 – 153,1 мл/л соответственно (р<0,001).
При поступлении цифры РvО2 достоверно не отличались от нормы – 32,1 мм.рт.ст., а СО2 в венозной крови было ниже нормальных значений – 122,6 мл/л. В период ОШ, в 1 сутки значения РvО2 были достоверно ниже нормы и равнялись 31,9 мм.рт.ст., но уже на 3 сутки соответствовали нормальным величинам – 38,8 мм.рт.ст. (р>0,5). На дальнейших этапах исследования значения РvО2 достоверно не отличались от нормы, за исключением 10 суток, когда РvО2 равнялось 31,8 мм.рт.ст. (р<0,05). Цифры СО2 в венозной крови были достоверно низкими с 1 суток и до конца исследования – 117,9 – 128,6 мл/л, за исключением 7 суток, когда СvО2 равнялось 134,7 мл/л (р>0,5).
Значения Са-vО2 при поступлении достоверно превышали нормальные показатели – 43,3 мл/л. В период ОШ отмечалась тенденция к резкому снижению Са-vО2 до 29,1 мл/л в 1 сутки и до 20,9 мл/л на 3 сутки. В пик ООТ, на 5 сутки, максимально низкие значения равнялись 10,7 мл/л (p<0,001). На 7 – 21 сутки показатели Са-vО2 несколько улучшались, но оставались достоверно ниже нормальных значений 17,5 – 25,6 мл/л (p<0,001).
Уже в первые часы после ожоговой травмы были резко снижены как доставка, так и потребление кислорода – 587,3 и 153,3 мл/мин соответственно (р<0,001), тогда как на уровне тканей экстракция еще оставалась достаточной – 26,1% (р>0,5). В первые сутки после ожоговой травмы, отмечались низкие значения МОС – 3,05 – 3,64 мл/мин, УО – 30,0 – 43,1 мл, выраженный периферический вазоспазм – ПСС равнялся 1860 – 1682 дин.с./см-5. В период ОШ, в 1 сутки, при максимально низком транспорте кислорода – 448,4 мл/мин, существенно страдали и потребление – 88,8 мл/мин и тканевая экстракция – 19,8% (p<0,001). На фоне проведения противошоковой, инфузионно-трансфузионной терапии отмечалась тенденция к улучшению транспорта – на 3 сутки значения DО2 равнялись 513,2 мл/л, но цифры потребления и экстракции продолжали существенно снижаться – 76,1 мл/мин и 14,8% соответственно (p<0,001). В пик ООТ, на 5 сутки, при низком транспорте кислорода – 528,5 мл/мин, явления тканевой гипоксии были выражены максимально, цифры VО2 снижались до 43,3 мл/л, а ЕХО2 при этом равнялся лишь 8,2% (p<0,001). На 7 – 21 сутки значения доставки, потребления кислорода, и коэффициента экстракции несколько улучшались, но оставались существенно ниже нормальных показателей, так DО2 = 659,8 – 761,0 мл/л, VО2 = 105,6 – 114,7 мл/мин, а ЕХО2 = 16,0 – 16,9% (p<0,001).
2.6. Изменения кислородного баланса у ожоговых больных основной группы с площадью поражения 40 – 70% (индекс Франка 130 – 190)
В ОГ у больных с обширными и глубокими ожогами было выявлено следующее (рис. 13 – 18):
При поступлении РО2 и СО2 в артериальной крови были низкими – 75,3 мм.рт.ст. и 167,9 мл/л соответственно. В период ОШ, на фоне применения СПАП и лазеротерапии дальнейшего снижения показателей не происходило, так в 1 сутки РаО2 равнялось 74,9 мм.рт.ст., а СаО2 – 169,4 мл/л, на 3 сутки значения РаО2 соответствовали норме – 87,2 мм.рт.ст. (р>0,1), а цифры СаО2 оставались достоверно низкими – 170,2 мл/л. В пик ООТ, на 5 сутки, все же происходило ухудшение: так РаО2 резко снижалось до 63,5 мм.рт.ст., а СаО2 до 154,7 мл/л (р<0,001). На 7 – 14 сутки значения РаО2 и СаО2 оставались достоверно низкими 73,2 – 84,8 мм.рт.ст. и 138,1 – 149,3 мл/л соответственно. На 21 сутки показатели РаО2 соответствовали нормальным значениям – 86,6 мм.рт.ст. (р>0,1), а цифры СО2 в артериальной крови оставались достоверно низкими – 132,6 мл/л.
В первые часы после ожоговой травмы РО2 и СО2 в венозной крови были достоверно низкими – 30,7 мм.рт.ст. и 115,2 мл/л. В период ОШ значения РvО2 и СvО2 находились в пределах нормы – 44,4 – 40,8 мм.рт.ст. и 136,4 – 133,7 мл/л соответственно. На 5 – 21 сутки показатели РvО2 достоверно не выходили за границы нормы – 37,0 – 43,1 мм.рт.ст., а значения СvО2 на этих этапах исследования были низкими – 97,9 – 128,9 мл/л.
При поступлении цифры Са-vО2 в ОГ были в пределах физиологических колебаний – 39,1 мл/л (р>0,5). В период ОШ, показатели Са-vО2 снижались до – 32,9 мл/л (р<0,01) в 1 сутки, и возрастали до нормальных значений на 3 сутки – 36,5 мл/л (р>0,5). В пик ООТ, на 5 сутки, отмечалось максимальное снижение до 25,4 мл/л (p<0,001). На 7 – 21 сутки показатели Са-vО2 несколько улучшались но оставались достоверно ниже нормальных значений 29,6 – 34,7 мл/л (p<0,001), за исключением 14 суток, когда цифры Са-vО2 достоверно не выходили за пределы нормы – 39,1 мл/л (р>0,5). В первые часы после ожоговой травмы значения транспорта и VО2 были существенно снижены – 697,2 и 153,5 мл/мин соответственно, тогда как экстракция оставалась в пределах нормы – 28,1%. В первые сутки, на фоне применения СПАП и лазеротерапии, резко возрастал транспорт кислорода – до 1404,4 мл/мин, при этом значения потребления достоверно не выходили за границы нормы – 274,4 мл/мин, а ЕХО2 снижался до 19,6%.
На 3 сутки значения транспорта кислорода оставались высокими – 1192,5 мл/мин, цифры VО2 = 263,3 мл/мин, а ЕХО2 = 22,0%. На 5 сутки при достаточном транспорте: DО2 = 1043,0 мл/мин, потребление было достоверно снижено до 171,2 мл/мин, а экстракция равнялась 16,9%.
Примечание: * достоверность по сравнению с нормой. + – по сравнению с контрольной группой.
Примечание: * достоверность по сравнению с нормой. + – по сравнению с контрольной группой.
Примечание: * достоверность по сравнению с нормой. + – по сравнению с контрольной группой.
В период ожоговой токсемии значения МОС возрастали и несколько превышали нормальные значения, УО оставался низким, а периферический вазоспазм – ПСС – 1470 дин.с./см-5 на 5 сутки, сменялся умеренной вазоплегией.
На 7 – 21 сутки доставка была снижена – 766,6 – 807,2 мл/мин, показатели потребления приходили в норму – 199,4 – 221,8 мл/мин, за исключением 10 суток, когда при высоких значениях доставки – 1348,4 мл/мин, регистрировались высокие цифры потребления – 335,7 мл/мин (p<0,001). Экстракция на 7 – 10 сутки страдала значительно – 21,2 – 21,5%, а на 14 – 21 день значения были в пределах нормы – 25,9 – 28,1%.
Анализ результатов исследования кислородного баланса у тяжелообожженных показал, что и в КГ и в ОГ, течение ожоговой болезни сопровождалось нарушением всех звеньев: поступления, транспорта и потребления кислорода, с нарушением механизмов ауторегуляции кислородного режима.
Значения РО2 в артериальной крови в обеих группах были исходно низкими. В КГ в период ОШ отмечалась тенденция к дальнейшему снижению – на 34,7% ниже нормы на 3 сутки, на остальных этапах исследования значения РаО2 несколько улучшались, но оставались достоверно ниже нормы – на 28,0 – 32,7%. В ОГ на 3 сутки ОШ показатели РаО2 возрастали до нормальных значений. В начальный период ООТ цифры РаО2 резко снижались – до 33,2% ниже нормы на 5 сутки, на 7 – 14 день болезни показатели оставались низкими, но по сравнению с контрольной группой, это снижение было менее выражено – на 10,8 – 23,0% ниже нормы. На 21 сутки значения РаО2 в ОГ не выходили за пределы нормы. Содержание кислорода в артериальной крови было достоверно ниже нормальных значений с момента поступления по 21 сутки в обеих группах, однако в период ОШ СаО2 в ОГ превышало показатели в КГ на 15,2% в 1 сутки и на 20,5% на 3 сутки.
Значения РvО2 в ОГ не выходили за пределы нормы на всем протяжении исследования. В КГ изменения РvО2 так же не были существенными, за исключением 1 и 10 суток, когда показатели были ниже нормы на 19,2%. Цифры СvО2 были достоверно низкими в обеих группах на всех этапах исследования.
Значения Са-vО2 в КГ с 1 по 5 сутки снижались до 73,3% ниже нормы, на остальных этапах значения несколько возрастали, но оставались достоверно низкими до конца исследования. В ОГ изменения Са-vО2 было менее выраженным на всех этапах исследования – на 13,3 – 36,5% ниже нормы, за исключением 3 и 14 суток, когда показатели Са-vО2 оставались в пределах нормы.
Значения транспорта кислорода были исходно низкие в обеих группах, с первых часов после термической травмы уже формировалась кислородная задолженность. В КГ с 1 по 5 сутки оставались максимально низкими – 47,1 – 55,2% ниже нормы. На 7 – 21 сутки доставка кислорода к тканям оставалась явно недостаточной – 24,4 – 34,0% ниже нормальных значений. В ОГ, на фоне предлагаемой методики, уже с 1 суток транспорт кислорода резко возрастал, и превышал нормальные значения на 19,3 – 40,4% выше нормы в 1 и 3 сутки соответственно. На 5 – 21 сутки доставка кислорода к тканям снижалась, за исключением 5 суток, когда транспорт кислорода поддерживался на удовлетворительном уровне, и 10 суток, когда значения DО2 превышали норму на 34,8%.
Потребление кислорода в КГ было достоверно ниже нормальных значений на всех этапах исследования, максимальное снижение на 5 сутки составило 82,7% ниже нормы. Главной причиной резкого снижения потребления О2 явилась полная декомпенсация системы транспорта кислорода. В ОГ на фоне высоких цифр доставки кислорода, значения потребления в 1 сутки превышали норму на 9,8%, и соответствовали нормальным величинам на 3 сутки. На 5 – 21 сутки цифры потребления О2 были несколько снижены – 11,3 – 32,2% ниже нормы, за исключением 10 суток, когда значения потребления превышали нормальные показатели на 34,3%.
Значения ЕХО2 у больных КГ резко снижались в период ОШ, ведь нарушалась не только доставка кислорода к тканям, но и само тканевое дыхание, так как практически полностью истощались механизмы компенсации, направленные на максимальное извлечение кислорода из поступающей в микроциркуляторное русло крови. Минимальные значения отмечались на 5 сутки – на 72,6% ниже нормы, что, вероятно, так же указывает на резкое несоответствие и доставки кислорода к тканям и потребности последних в нем, и как следствие, переход клеток к анаэробному метаболизму. На остальных этапах исследования снижение экстракции оставалось выраженным – 43,6 – 61,7% ниже нормы. В ОГ низкие значения ЕХО2 оставались на всем протяжении исследования, за исключение 14 суток, когда экстракция не страдала, но это снижение было менее существенным, чем в КГ – 13,6 – 43,6% ниже нормы. На фоне используемой методики, при улучшении реологических свойств крови, коррекции гиповолемии, децентрализации кровообращения низкая экстракция свидетельствовала о существенной гипоксии тканей с нарушением компенсаторных резервов.
РЕЗЮМЕ:
Приведенные выше данные исследования выявили, что изменения кислородообеспечения пропорциональны площади термического поражения и зависят от стадии ОБ. При традиционных методах лечения, в КГ, уже в ранние сроки после ожоговой травмы существенно страдали все звенья кислородного режима: газообмен, нарушение транспорта, потребления и экстракции кислорода тканями. У больных даже с небольшой площадью ожогов 10-20% возникали значительные и длительные нарушения кислородного баланса. Выраженность изменений параметров кислородообеспечения напрямую зависела от площади ожога. Максимальные изменения этих показателей возникали в период ОШ, начальную фазу ООТ.
Предлагаемая методика сочетанного применения в терапии ОБ СПАП и лазеротерапии позволила уменьшить выраженность и длительность нарушений кислородного баланса.
Однако в группе больных с площадью поражения 40 – 70% нормализации параметров кислородообеспечения не наблюдалось до конца исследования. Это свидетельствовало о том, что крайне тяжелая ожоговая травма недостаточно поддается коррекции вышеуказанными методами. Вероятно, у данной группы больных необходимо применение альтернативных методик лечения гипоксии.