Изменения центральной гемодинамики у женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения с использованием пролонгированной ганглиоплегии и без неё

К содержанию 18-й главы           К содержанию монографии

18.3. Изменения центральной гемодинамики у женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения с использованием пролонгированной ганглиоплегии и без неё

Всякое хирургическое вмешательство сопровождается неизбежным повреждением тканей. Помимо этого, любая операция вызывает комплексные расстройства в деятельности различных органов и систем оперированных женщин. Обусловлено это тем, что одновременно с разрушающим воздействием на ткани, оперативная травма вызывает интенсивное раздражение нервных окончаний. Передача импульсов, необходимых по своему характеру и амплитуде в высшие центры способствует появлению функциональных нарушений ЦНС, которые, в свою очередь, вызывают различные, порой очень тяжелые, биохимические, гормональные и функциональные расстройства на уровне аппаратов и систем организма. Вот почему местная, сильно выраженная агрессия, никогда не остается локализованной – она вызывает последствия, сказывающиеся на всем организме [86,189].

Системные расстройства, возникающие под влиянием операционной травмы, не являются специфическими и сходны с изменениями, вызываемыми другими стрессорными факторами. Изучение клиники послеоперационного периода говорит о том, что неспецифические реакции организма не зависят от локализации операционной травмы, а определяются общей направленностью обмена веществ в сторону катаболизма под влиянием операции и наркоза [79].

Нами проведено сравнительное исследование некоторых показателей центральной гемодинамики у рожениц, в группах женщин родоразрешенных через естественные родовые пути (группа А), абдоминальным путем без применения пролонгированной ганглиоплегии (группа В) и абдоминальным путем на фоне пролонгированной ганглиоплегии (группа С), в момент родоразрешения (или извлечения плода, при кесаревом сечении) (см. табл.18.4).

При анализе частоты сердечных сокращений установлено, что пульс имеет тенденцию к увеличению в группах А, В и С к моменту родоразрешения на 13%, 28% и 20% соответственно, по сравнению с исходной величиной. В результате применения ганглиолитиков, в момент родоразрешения происходило уменьшение тахикардии у рожениц группы С по сравнению с группой В (95,3±1,8, против 104±2,0, р<0,05). В момент извлечения плода в группе женщин, родоразрешенных абдоминальным путем на фоне пролонгированной гаглиоплегии происходило снижение АДс и АДд по сравнению с группой женщин, родоразрешенных абдоминальным путем, без применения пролонгированной ганглиоплегии (132±2,0 против 126±2,3 и 89,3±1,3 против 86,5±1,5).

МОС и УОС – наиболее важные показатели гемодинамики, характеризующие функциональное состояние системы. В результате полученных данных можно сделать вывод о том, что в момент извлечения плода нагрузки на сердце достигали максимальной степени, особенно в группе женщин родоразрешенных абдоминальным путем (В). Применение ганглиолитиков по предлагаемой методике позволяет устранить неблагоприятные реакции организма и поддерживает АД в пределах физиологических колебаний, не вызывая гипотонии, что свидетельствует о благоприятном влиянии пролонгированной ганглиоплегии на центральную гемодинамику.

Рис. 18.2. Динамика УОС, МОС в исследуемых группах в момент родоразрешения (р< 0,05)

 

Рис. 18.3. Изменение показателей пульса, УИ и ПСС у женщин в послеоперационном периоде (р< 0,05 по сравнению с нормой)

Изменения показателей гемодинамики в послеоперационном периоде у женщин родоразрешенных абдоминальным путем, без применения пролонгированной ганглиоплегии представлены в табл. 18.5.

В послеоперационном периоде, у женщин, родоразрешенных абдоминальным путем, отмечалось достоверное учащение пульса на 6,0- 20,0% по сравнению с исходной величиной. К концу периода наблюдения параметры пульса приближались к дооперационному значению. С первых дней послеоперационного периода у женщин, данной группы начинает проявляться тенденция к снижению систолического артериального давления.

Таблица 18.4.

Показатели центральной гемодинамики у рожениц групп А, В и С в момент родоразрешения

Показатели гемодинамики		Исходные показатели	Показатели момента родоразрешения
Пульс, уд.в мин	А(n=40)	82,5±1,2	93,3±2,2*
	В(n=40)	80,8±2,6	104±2,0*
	С(n=40)	79,3±2,5	95,3±1,8*
АДс, мм.рт ст	А(n=40)	114,5±2,2	128±2,9*
	В(n=40)	114±2,4	132±2,0*
	С(n=40)	116±2,7	126±2,3*
АДд, мм.рт ст	А(n=40)	77,5±1,6	84,3±1,7*
	В(n=40)	79,0±1,5	89,3±1,8*
	С(n=40)	80±1,6	86,5±1,5*
УОС, мл	А(n=40)	78,7±2,5	90±2,7*
	В(n=40)	78±2,8	96,2±2,4*
	С(n=40)	77,7±2,1	90,6±3,0*
МОС, л/мин	А(n=40)	6,49±0,1	8,4±0,2*
	В(n=40)	6,3±0,1	10±0,2*
	С(n=40)	6,05±0,1	8,6±0,1*

Примечание: *- достоверность различий по сравнению с исходным значением, при р<0,05

С 5-го дня послеоперационного периода по 10-й день систолическое артериальное давление становится достоверно ниже исходной величины на 5,5-8,6 %, диастолическое артериальное давление оставалось практически на исходном уровне (р>0,5). САД так же не отличалось от исходного значения.

В послеоперационном периоде, с 1-го по 10-й день, в группе женщин, родоразрешенных абдоминальным путем, без применения прологированной ганглиоплегии УИ находился ниже исходной величины на 10,9-19,6 %, что указывает на существенное ухудшение сердечной деятельности больных. При этом СИ за счет тахикардии достоверно не изменялся (р>0,25). С 1-го по 3-й день послеоперационного периода ПСС максимально увеличивалось на 18,1 – 22,7%, что является показателем ухудшения периферического сосудистого кровотока, в дальнейшем показатели приближались к исходным.

Таблица 18.5.

Показатели гемодинамики у женщин, родоразрешенных абдоминальным путем без применения пролонгированной ганглиоплегии (В) (М±m, р, n = 40), в послеоперационном периоде

Показатели гемодинамики	До операции	1 день	3 день	5 день	7день	10 день
Пульс уд/мин	83,0 ±1,9	100,0* ±3,0	96,0* ±3,0	90,0* ±2,0	88,0* ±2,1	83,0 ±3,0
АД сист. Мм рт. Ст.	129,0 ±2,0	125,0 ±2,1	127,0 ±2,1	122,0* ±2,6	120,0* ±2,0	118,0* ±2,9
АД диаст. Мм рт. Ст.	81,2 ±2,9	80,0 ±1,0	82,1 ±1,6	81,0 ±1,7	80,2 ±1,9	79,0 ±2,0
САД Мм рт. Ст.	97,0 ±3,0	98,0 ±2,9	95,0 ±2,8	93,0 ±2,0	94,0 ±2,2	92,0 ±3,5
УИ мл/м 2	46,0 ±1,3	37,0* ±1,9	34,0* ±2,0	41,0* ±2,1	40,0* ±2,1	38,0* ±2,0
СИ л/мин/м 2	3,81 ±0,3	3,7 ±0,2	3,26 ±0,4	3,69 ±0,3	3,52 ±0,2	3,15 ±0,4
ПСС Дин. с. см-5	1100 ±60	1350* ±50	1300* ±58	1150 ±55	1170 ±62	1200 ±63

Примечание: *- достоверность различий по сравнению с исходным значением, при р<0,05

Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что в группе женщин, родоразрешенных абдоминальным путем, без применения пролонгированной ганглиоплегии, в послеоперационном периоде наблюдаются выраженные неблагоприятные изменения гемодинамики. Наличие у женщин снижения АДс при неизменном АДд, уменьшение УИ сердца указывают на ухудшение сократительной способности миокарда. Недостаточность кровообращения у больных в определенной степени компенсируется учащением сокращения сердца, что является самым не экономичным путем.

В группе женщин, родоразрешенных абдоминальным путем на фоне пролонгированной ганглиоплегии (табл.18.6, рис.18.3), по сравнению с группой женщин, родоразрешенных абдоминальным путем без применения данной методики, после операции значительно улучшилось состояние кровообращения. Показатели пульса стабилизировались на исходном уровне в течение всего периода наблюдения. В результате применения методики пролонгированной ганглиоплегии УИ к 5-му дню послеоперационного периода увеличился на 13,0%, за счет чего СИ достоверно увеличивался в 5-е сутки послеоперационного периода на 10% , на остальных этапах УИ и СИ не отличались от исходных показателей. Важно отметить, что пентамин не вызывал выраженной гипотензии, а лишь незначительно снижал АДс на 3,9-7,0% с 1-ого по 7-й день послеоперационного периода, АДд –на 4,9-12,2% ( с 1-го по 10-й день) и САД на 5,1-8,2% (1-10-е сутки), эти изменения находились в пределах физиологических колебаний. Умеренное снижение артериального давления и ПСС позволило миокарду находиться в более выгодном функциональном состоянии.

На протяжении послеоперационного периода в группе женщин, родоразрешенных абдоминальным путем на фоне пролонгированной ганглиоплегии наблюдалось достоверное уменьшение ПСС на 8,4 – 17%, что являлось показателем улучшения периферического кровотока.

Под влиянием операции в организме возникают глубокие и разнообразные нарушения гемодинамики и метаболизма. Причем в случае благоприятного исхода, нарушения гемодинамики ликвидируются в течение нескольких часов или дней. Тогда как метаболические сохраняются более длительно. Очевидно, это связано с тем, что нарушения обменных процессов обусловлены, прежде всего, патологическими последствиями хирургической агрессии [114].

Во время операции могут возникать вагусные рефлексы и выделятся из пораженных тканей сосудорасширяющие вещества, что приводит к потере тонуса сосудов и возникновению гипотонии. Уменьшение ОЦК, характерное для хирургических вмешательств, может быть связано с кровотечением, депонированем и секвестрацией крови, плазмопотерей, дегидратацией и другими факторами [87].

Таблица 18.6

Показатели гемодинамики у женщин, родоразрешенных абдоминальным путем, на фоне пролонгированной ганглиоплегии (С) (М±m, р, n = 40), в послеоперационном периоде

Показатели гемодинамики	До операции	1 день	3 день	5 день	7день	10 день
Пульс уд/мин	87,0 ±2,0	88,0 ±2,1	87,0 ±2,1	83,0 ±2,0	82,0 ±2,1	81,0 ±2,2
АД сист. Мм рт. Ст.	129,0 ±2,0	124,0* ±2,0	121,0* ±2,9	120,0* ±3,14	122,0* ±2,2	123,0 ±4,0
АД диаст. Мм рт. Ст.	82,0 ±1,9	78,0* ±1,0	76,0* ±1,8	75,0* ±2,1	73,1* ±2,0	72,0* ±1,8
САД Мм рт. Ст.	97,0 ±2,0	94,0 ±1,9	92,1* ±2,1	91,0* ±2,0	90,0* ±2,26	89,1* ±2,0
УИ мл/м 2	46,0 ±2,0	41,2 ±1,9	47,2 ±2,06	52,0* ±2,0	45,0 ±1,8	44,0 ±3,0
СИ л/мин/м 2	4,0 ±0,1	3,6 ±0,2	4,1 ±0,3	4,3* ±0,2	3,7* ±0,2	3,6 ±0,2
ПСС Дин. с. см-5	1200 ±48	1100* ±61	1008* ±50	1000* ±79	997* ±90	1126 ±50

Примечание: *- достоверность различий по сравнению с исходным значением, при р<0,05

Операционная травма, вызывая значительные нарушения сосудистого тонуса и ОЦК, приводит и к выраженным сдвигам в работе сердца. После операций на органах брюшной полости, проведенных в условиях НЛА, выявлено снижение сократительной способности миокарда, сопровождающееся уменьшением УО и пульсового наполнения аорты и легкого. В послеоперационном периоде, по данным М.Е. Райскиной, нарушается снабжение миокарда кислородом в связи с активацией симпатико-адреналовой системы. Катехоламины чрезвычайно повышают обмен веществ сердечной мышцы и даже максимальное увеличение коронарного кровотока может оказаться недостаточным для удовлетворения потребностей сердца в кислороде. Сократительная способность мышцы при этом снижается, уменьшается доставка к ней кислорода, что сопровождается уменьшением УО, МОС.

Отрицательно на работе сердца может также сказаться: ограничение притока крови к сердцу в результате кровопотери, секвестрации и патологического депонирования крови [18].

Использование адреноганглиолитиков до-, во время и после оперативного вмешательства благоприятным образом сказываются на состоянии кровообращения в послеоперационном периоде у оперированных женщин. Пролонгированная ганглиоплегия предупреждает отрицательные влияния стрессовых факторов, существующих во время операции и в послеоперационном периоде, на производительность сердца и улучшает периферическое кровообращение. Это позволяет считать применение адреноганглиолитиков по предложенной методике безопасным (в плане возникновения гипотензии и постуральных реакций кровообращения) и, безусловно, целесообразным у больных, родоразрешенных путем операции кесарево сечение.

К содержанию 18-й главы           К содержанию монографии

18.4. Сравнительная характеристика изменений периферического кровообращения при использовании пролонгированной ганглиоплегии и без неё

Оперативные вмешательства являются причиной выраженных изменений периферического кровообращения, которые могли бы привести к полнейшим нарушениям гемодинамики, если бы не срабатывали адаптационные механизмы. При этом развиваются корреляционные изменения сосудистой, сердечной деятельности и ОЦК. На сложный механизм регуляции периферического кровотока могут оказывать действие продолжительность и травматичность операции, вид анестетика, величина кровопотери, ОЦК и другие факторы [149,154].

Существующие современные методы анестезиологических пособий не всегда позволяют предотвратить нарушения микроциркуляции у женщин после операции кесарева сечения, что приводит к гипоксии тканей, замедляет обменные реакции и способствует нарушению процессов репарации [30].Нарушения гемодинамики во время операций чаще всего носят характер периферических, изменяющих перфузию тканей и метаболизм. Отмечается прямая зависимость между тканевым кровотоком и величиной кровопотери [14].

Нами проведено изучение микроциркуляции методом пальцевой плетизмографии у 40 женщин, родоразрешенных абдоминальным путем без применения пролонгированной ганглиоплегии (группа В) и у 40 женщин родоразрешенных абдоминальным путем на фоне пролонгированной ганглиоплегии (группа С), путем определения показателей объемного пульса.

Динамика изменений показателей объемного пульса у женщин родоразрешенных абдоминальным путем без применения пролонгированной ганглиоплегии представлены в табл. 18.7, из которой следует, что в дооперационном периоде у женщин группы В отмечалось достоверное снижение амплитуды пульсовой волны h (на 58,3%), объемного кровотка S (на 53,1%), уменьшение угла α (на 26,2%), увеличение модуля упругости Е₀ (на 167,9%), уменьшение суммы внутренних просветов исследуемых сосудов V₀ (на 57,6%) и минутного кровотока пальца (на 32,3%) по сравнению с нормальными величинами. Эти изменения объясняются, по-видимому, тем, что под влиянием психоэмоционального напряжения перед предстоящей операцией у беременных возникает резкое повышение тонуса сосудов и снижение периферического кровотока.

В послеоперационном периоде в течение трех первых суток периферический кровоток оставался нарушенным – Е0 был выше нормы на 60,7-96,4%, при этом h была ниже нормальных величин на 44,5-55,6%, S на 60,2-71,6%, V0 – на 48,0-36,0%, угол α-на 20,6-23,4% и МКП-на 52,6 – 59,9%. Таким образом, на протяжении первых 3-х суток послеоперационного периода, как и до операции, отмечается повышение тонуса периферических сосудов, сопровождающееся уменьшением кровотока.

Таблица 18.7.

Плетизмографические показатели объемного пульса женщин, родоразрешенных абдоминальным путем (группа В)

Показа-тели	Нор-ма	До операции	1день	3 день	5 день	7 день
h (мм)	7,2 ±0,8	3,0 ±0,2*	3,2 ±0,4*	4,0 ±0,6*	5,1 ±0,5*	7,0 ±0,5
Α	70,5 ±1,5	52,0 ±2,0*	54,0 ±2,2*	56,0 ±2,0*	57,0 ±2,5*	70 ±1,0
Β	21,4 ±2,2	25,0 ±2,8	30,0 ±2,5	28,0 ±2,0*	25,0 ±2,3	31,0 ±2,3*
Е0	5,6 ±0,6	15,0 ±1,0*	11,0 ±1,2*	9,0 ±1,5*	8,0 ±1,1*	5,9 ±0,7
V0	12,5 ±1,2	5,3 ±1,3*	6,5 ±1,1*	8,0 ±1,0*	9,3 ±1,0*	13,1 ±1,5
S (мм2)	70,4 ±3,2	33,0 ±5,0*	20,0 ±2,0*	28,0 ±2,5*	32,0 ±3,3*	60,0 ±4,5*
МКП мм2/мин	5491 ±270	3700 ±250*	2200 ±330*	2600 ±310*	3000 ±284*	4300 ±234*

Примечание: *- достоверность различий по сравнению с исходным значением, при р<0,05

Только к 7-у дню послеоперационного периода некоторые показатели плетизмограммы возвращались в пределы нормы. Так показатели характеризующие тонус сосудов (α, Е₀ и V₀), а также амплитуда объемного пульса h достоверно не отличались от нормальных величин. Однако объемный кровоток S и МКП оставались еще достоверно ниже нормальных цифр на 71,6% и 60%.

У беременных, родоразрешенных абдоминальным путем на фоне пролонгированной ганглиоплегии дооперационные показатели плетизмограммы достоверно не отличались от таковых в группе женщин родоразрешенных абдоминальным путем без применения данного метода (табл.18.8).

Увеличение модуля упругости на 132,0% и уменьшение внутреннего радиуса сосудов на 52% свидетельствует о повышении тонуса периферических сосудов. Уменьшение амплитуды плетизмографической кривой h на 54,2%, объемного кровотока S –на 44,7% и МКП на-38% указывают на снижение интенсивности периферического кровотока. Так же как и у женщин контрольной группы, изменения микроциркуляции мы объясняем влиянием эмоционального напряжения перед операцией.

В послеоперационном периоде применение ганглиолитиков надежно предупреждает неблагоприятные изменения периферического кровообращения. В течение 7 дней максимальная амплитуда объемного пульса h была выше нормальной величины на 4,1-18,0%. МКП на протяжении послеоперационного периода превышал норму на 11,1-22,0%.

Таблица 18.8.

Плетизмографические показатели объемного пульса у женщин, родоразрешенных абдоминальным путем на фоне пролонгированной ганглиоплегии (группа С)

Показатели	Норма	До операции	1день	3 день	5 день	7 день
h (мм)	7,2 ±0,8	3,3 ±0,5*	7,5 ±1,2	8,5 ±1,0	8,0 ±0,5	8,5 ±0,4
Α	70,5 ±1,5	54,0 ±2,0*	56,0 ±1,0*	51,0 ±1,5*	63,0 ±1,2*	69,0 ±1,5
Β	21,4 ±2,0	28,0 ±5,0	53,0 ±3,5*	40,3 ±3,6*	38,0 ±3,5*	48,0 ±3,2*
Е0	5,6± 0,4	13 ±0,2*	5,7 ±0,1	5,2 ±0,1	5,3 ±0,2	5,4 ±0,1
V0	12,5 ±1,0	6,0 ±0,2*	14,0 ±0,3	14,8 ±0,2	13,1 ±0,3	13,2 ±0,2
S (мм2)	70,4 ±3,39	39 ±3,5*	77 ±5,0	72 ±3,5	80 ±2,5*	75 ±4,0
МКП Мм2/мин	5490 ±130	3400* ±230	6600* ±275	6101 ±310	6700* ±260	6400* ±221

Примечание: *- достоверность различий по сравнению с исходным значением, при р<0,05

Рис. 18.4. Изменение минутного кровотока пальца (МКП), объемного кровотока (S) у женщин в послеоперационном периоде (р<0,05 по сравнению с нормой)

Показатели V₀, E₀ и S на исследуемых этапах не изменялись (за исключением S на 5-е сутки, котрый был выше нормы на 13,0%). Угла α в 1-5-й день был ниже нормы на 10,7-27,7%, на 7-е сутки – соответствовал норме.

Изучение периферического кровообращения методом пальцевой плетизмографии показало, что эмоциональное напряжение, операционная травма приводят к выраженному ухудшению микроциркуляции крови в результате повышения тонуса периферических сосудов, уменьшению объема и интенсивности кровотока.

Отрицательные микроциркуляторные сдвиги в последующем сами становятся причиной патологических реакцией и сопровождаются гипоксией тканей и органов, накоплением недоокисленных и токсичных продуктов обмена веществ. Кроме того, стимуляция симпатической нервной системы под влиянием операционной травмы сопровождается увеличением вязкости крови, снижением объема циркулирующей плазмы, повышением свертываемости крови, что приводит к замедлению кровотока и стазу крови в капиллярах, микротромбозам. Это, в свою очередь, еще в большей степени нарушает микроциркуляцию. Использование пролонгированной ганглиоплегии позволяет разорвать этот «порочный круг».

Эти данные доказывают, что пролонгированная ганглиоплегия в послеоперационном периоде предупреждает отрицательное влияние стрессовых факторов на периферическое кровообращение и способствует его интенсификации за счет снижения тонуса сосудов.

К содержанию 18-й главы           К содержанию монографии

18.5. Допплерометрическая оценка состояния органного кровотока матки после операции кесарева сечения на фоне пролонгированной ганглиоплегии

Интенсивность уровня органного кровотока в матке определяет скорость репаративных процессов в послеоперационном периоде и может служить прогностическим критерием послеоперационных осложнений. В связи с этим представляет несомненный интерес изучение органного кровотока матки в послеродовом периоде при физиологических родах и после операции кесарево сечение на фоне пролонгированной ганглиоплегии и без нее. Оценка особенностей кровотока в сосудах матки выполнялась с помощью допплерометрического исследования. Проводился качественный анализ кровотока, где основное значение имеет соотношение между скоростями кровотока в различные фазы сердечного цикла [71,110,171,175]. Перераспределение крови в организме матери представляет сложный физиологический феномен, имеющий общебиологический характер. Продолжительное время сдвиги регионального кровообращения в матке связывали только с изменением просвета артерий. Однако исследованиями Б.И. Ткаченко установлено, что существенную роль в емкостной функции системы кровообращения, в том числе и в матке играют изменения тонуса венозных сосудов, которые вносят существенный вклад в колебания регионального кровообращения.

На 3-е, 5-е и 8-е сутки послеродового периода в группах А, В и С определялось систолодиастолическое отношения (СДО) и индекс резистентности (ИР) в маточной артерии (табл. 18.9, рис.18.5).

На 3-и сутки послеродового периода СДО в группе В было значительно меньше, чем в группе А на 28% и в группе С на 27%. При этом значение ИР в контрольной группе В было самым низким, по сравнению с группой А и С соответственно на 8,5 и 9%. Такие показатели регионального кровообращения в маточных артериях у родильниц на 3-е сутки послеродового периода свидетельствовали о том, что определялось более выраженная делатация кровеносной системы матки, по сравнению с более поздними сутками послеоперационного периода, что связано, как с влиянием послеоперационных эндотелиальных, вазоделатационных факторов, так и с менее выраженным сокращением миометрия (по сравнению с более поздними сутками послеоперационного периода).

На 5-е сутки послеродового периода по данным допплерометрии в маточных артериях отмечалось повышение численных значений качественных показателей кривых скоростей кровотока (СДО и ИР) по сравнению с их значениями на 3-е сутки послеродового периода во всех трех клинических группах. При этом внутри групп просматривалась та же тенденция. Так, значения СДО в группе В было самым низким по сравнению с группами А и С – соответственно на 40% и 39,3% . Значение ИР в группе В было ниже, чем в группах А и С, соответственно на 11% и 10,7%.

У женщин, во время операции кесарева сечения выделяются из травмированных тканей сосудорасширяющие вещества, что приводит к потере тонуса сосудов. Вероятно, этим объясняются полученные данные, свидетельствующие о положительном диастолическом кровотоке в сосудах матки у женщин, перенесших кесарево сечение без проведения стресс-протекторной терапии, так как более выраженный диастолический кровоток является показателем снижения тонуса сосудов.

Таблица 18.9.

Допплерометрические показатели в группе А (в группе женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути)

Сутки после родов	СДО	ИР
3-и А(n=40) B(n=40) С(n=40)	3,34±0,12 2,41±0,61 3,30±0,12	0,68±0,04 0,6±0,1 0,7±0,06
5-е А(n=40) B(n=40) С(n=40)	4,36±0,13 2,62±0,31 4,31±0,09	0,76±0,05 0,67±0,1 0,75±0,12
8-е А(n=40) B(n=40) С(n=40)	5,32±0,14 3,23±0,1 5,29±0,15	0,81±0,06 0,7±0,1 0,8±0,07

В группах А, В, С происходило увеличение значений качественных показателей кровотока в зависимости от суток послеродового периода, преимущественно вследствие снижения диастолического компонента кровотока, что свидетельствует о повышении периферического сосудистого сопротивления (ИР). На протяжении всего исследуемого периода в группе В качественные показатели кровотока были ниже чем в группах А и С.

Рис. 18.5. Динамика изменений СДО и ИР у женщин в послеродовом периоде (р< 0,05)

Полученные данные свидетельствуют о том, что в группе женщин родоразрешенных путем операции кесарева сечения, на фоне пролонгированной ганглиоплегии, показатели кровотока приближаются к таковым в группе женщин родоразрешенных, через естественные родовые пути. Применение пролонгированной ганглиоплегии приводит к нормализации маточного кровотока, что, возможно, способствует усилению процессов репарации. 

К содержанию 18-й главы           К содержанию монографии

18.6. Оценка параметров адаптационного синдрома

Резкое и интенсивное раздражение нервных структур, вызываемое хирургической травмой, приводит к возникновению импульсов, передающихся по восходящим путям в высшие нервные центры, как по путям соматической чувствительности, так и по всем волокнам вегетативной нервной системы. Следуя по этим путям, нервные импульсы достигают уровня таламуса, который представляет из себя важный центр, интегрирующий всю периферическую афферентную информацию. Часть нервных импульсов по таламо-кортикальным путям передаются в кору головного мозга, вызывая сознательные ощущения (боль, страх), имеющие большое значение для последующего развертывания постагрессивной реакции [180,193,196,197].

Первичное активирование ретикуло-кортико-ретикулярной цепи осуществляется нервными механизмами. В последующем начинает действовать гуморальный механизм, характеризующийся повышением концентрации некоторых гормонов и медиаторов (АКТГ, АДГ, катехоламины, ацетилхолин, гистамин и др.) [87].

Вслед за нанесением хирургической травмы, в результате раздражения гипоталамических центров нервными и гуморальными механизмами, в организме возникает симпатико-адреналовая реакция. Она заключается в быстрой разрядке катехоламинов- «гормонов агрессии» из высших вегетативных образований и надпочечных желез. Возбуждение адренергических механизмов ретикулярной формации приводит к активации симпатико-адреналовой системы с выбросом в кровь значительного количества адреналина из мозгового слоя надпочечников [87].

Исходя из вышесказанного, нами были проведены следующие исследования с целью определения влияния стресспротекции ганглиолитиками на состояние общего адаптационного синдрома у женщин, родоразрешенных путем кесарева сечения.

К содержанию 18-й главы           К содержанию монографии

18.6.1. Сравнительная характеристика общего адаптационного синдрома у женщин, родоразрешенных абдоминальным путем с использованием продленной ганглиоплегии и без неё

На основании анализа показателей формулы белой крови была проведена оценка характеристик адаптационных реакций организма в исследуемых группах. В табл. 18.10 представлено распределение типов адаптационных реакции в послеродовом периоде (рис.18.6).

В группах А и С достоверных различий нет, наибольший процент встречаемости принадлежит нормальным типам адаптационных реакций – реакции тренировки и активации (ЗСА, ЗПА), стресс реакция представлена 13% в группе А и 12% в группе С. В группе В отмечается значительное увеличение (более чем в 2 раза) удельного веса реакции напряжения и стресса, что еще раз подтверждает наличие операционного стресса.

Нами проведен анализ типов адаптационных реакций на 2, 4, 7 сутки послеродового периода в группах А, В, С.

На 2-е сутки послеродового периода в группах А и С достоверных отличий нет, удельный вес реакций стресса (на 2% в группе А, на 3% в группе В) и напряжения (на 9% в группе С) несколько меньше чем в 1-е сутки послеродового периода. В группе В удельный вес реакции стресса напряжения значительно выше (на 19 и 17%) чем в группах А и С, удельный вес реакции активации больше (на 34-38%) в группах А и С. Такие же изменения происходят на 4-е сутки. Только в группах А и С удельный вес стресса (на 7-6%) и напряжения (на 2 и 11%) становится значительно меньше чем в момент родоразрешения и на 2-е сутки послеродового периода, в результате чего повышается процент встречаемости нормальных типов адаптационных реакций (на 6 и 14%) в этих группах. На 7-е сутки в группах А и С удельный вес реакций стресса и напряжения становится в пределах нормы, в то время как в группе В все еще повышенный (на 6%). Таким образом, имеет место тенденция к уменьшению стрессированности организма в результате применения методики пролонгированной ганглиоплегии.

 

Рис. 18.6. Сравнительная характеристика адаптационного синдрома (p <0,05).

Таблица 18.10.

Распределение типов адаптационных реакций

Группа   тип (%)	А (n = 23)	В(n = 26)	С(n = 24)
1-е сутки
Стресс	13	22	12
Напряжение	20	42	31
ЗПА	44	10	38
ЗСА	13	16	10
Тренировка	10	10	9
2-е сутки
Стресс	10	19	12
Напряжение	20	39	22
ЗПА	47	16	45
ЗСА	12	15	11
тренировка	11	11	10
4-е сутки
Стресс	6	14	7
Напряжение	18	30	20
ЗПА	48	31	48
ЗСА	15	15	14
тренировка	13	10	11
7-е сутки
Стресс	4	12	6
Напряжение	16	22	18
ЗПА	49	43	50
ЗСА	16	11	13
тренировка	15	12	13

 

К содержанию 18-й главы           К содержанию монографии

 

18.6.2. Динамика показателей гормонов адаптации 

 

Анализ уровня гормонов (инсулин, кортизол), принимающих участие в процессе формирования адаптационного синдрома выявил ряд особенностей (табл.18.11, рис.18.7).

Таблица 18.11.

Показатели гормонального статуса у женщин группы А, В и С в послеродовом периоде

Показатель	Норма	Исходное	4-е сутки
Инсулин мкед/л	12,7±2,5	А 16,4±2,6   В 15,9±2,3   С 16,0±2,5	16,0±3,1   18,0±3,5   17±2,0
Кортизол нмоль/л	310±20,1	А 570±27,1   В 586±28,9   С 580±31,5	325±25 ***   668,7±28,8** **** 354±23 ***

Примечание: *- достоверность отличия по сравнению с исходным значением при р<0,05; **-достоверность отличия по сравнению с группой А, при р<0,05; ***-достоверность отличия по сравнению с группой В, при р<0,05; ****-достоверность отличия по сравнению с группой С, при р<0,05.

Результаты исследования (табл.18.11, рис.18.7) свидетельствуют о повышении уровня кортизола у женщин, родоразрешенных путем операции кесарево сечение без применения пролонгированной ганглиоплегии, на 4-е сутки послеоперационного периода в 1,9 раз, по сравнению с группой женщин родоразрешенных абдоминальным путем на фоне пролонгированной ганглиоплегии. Высокие концентрации глюкокортикоидов могут вызвать неблагоприятные реакции со стороны органов и систем. Они сказываются на всех видах обмена веществ, способствуют тромбоэмболическим осложнениям, понижают устойчивость организма к инфекции, угнетают воспалительную реакцию за счет уменьшения проницаемости стенок капилляров и активации процессов всасывания и фагоцитоза, вызывают распад лимфоцитов и плазматических клеток, уменьшают количество эозинофилов, замедляют заживление ран [69,172].

Сама хирургическая травма вызывает интенсивное стимулирование коры надпочечников и повышение концентрации глюко- и минералокортикоидов в крови больных [80].

До родоразрешения значение кортизола по сравнению с нормой в группах А, В и С увеличивалось на 83%, 89% и 87% соответственно, что свидетельствует о предродовом стрессе [42]. Уровень кортизола на 4-е сутки послеоперационного периода, по сравнению с уровнем кортизола до родов, вырос на 14,1 %, в группе женщин родоразрешенных абдоминальным путем без применения пролонгированной ганглиоплегии (В), что является показателем послеоперационного стресса. В группе женщин родоразрешенных через естественные родовые пути (А), уровень кортизола снизился на 43 %, а в группе женщин родоразрешенных путем операции кесарева сечения на фоне пролонгированной ганглиоплегии (С), уровень кортизола уменьшился на 39% , в результате применения антистрессорной терапии. Достоверных отличий в группах А и С не отмечалось.

Рис. 18.7. Динамика кортизола, инсулина в исследуемых группах (р<0,05).

Известно, что увеличение содержания глюкокортикоидов прямо пропорционально усилению катаболизма белков [18]. Данные обстоятельства свидетельствуют о том, что пролонгированная ганглиоплегия позволяет предупредить нарушения белкового обмена, которые могут возникнуть на фоне повышенного содержания глюкокортикоидов при стрессовых ситуациях.

В группе женщин родоразрешенных оперативным путем с использованием пролонгированной ганглиоплегии на 4-е сутки послеоперационного периода отмечается увеличение уровня инсулина на 13%, по сравнению с исходным значением, что мы связываем с наличием хирургической травмы, а в группе С на 6%, здесь сказывается применение антистрессорной защиты.

Использование метода пролонгированной ганглиоплегии, позволило предупредить усиленный выброс кортизола, что является показателем антистрессорной активности.

К содержанию 18-й главы           К содержанию монографии

18.6.3. Оценка состояния вегетативной нервной системы у женщин, родоразрешенных абдоминальным путем, на фоне применения пролонгированной ганглиоплегии

Одним из важнейших показателей адаптации организма при стрессорных воздействиях является оценка тонуса ВНС, так как в ответ на хирургическую травму в организме женщин возникает реакция при помощи двойного механизма – вегетативного и эндокринного. Усиление функции симпатико-адреналовой системы и выброс в кровь вазоактивных аминов приводит к системной вазоконстрикции, нарушению микроциркуляции и как следствие, к гипоксии печени, почек, сердца и других органов.

Катехоламины вызывают учащение пульса, спазм кровеносных сосудов, повышение диастолического давления, потливость, посттравматическую гипергликемию, снижение в крови уровня альфа – аминокислот. Адреналин раздражает переднюю долю гипофиза с усиленным выделением АКТГ, который в свою очередь вовлекает в стрессорную реакцию гормоны коры надпочечников [12]. Для оценки тонуса ВНС мы применяли расчет индекса Кердо.

В группе А, в 1-е сутки послеродового периода (женщины, родоразрешенные через естественные родовые пути) нормальный тонус отмечен у 45%; симпатический тонус преобладал у 15%; парасимпатический тонус – у 40% женщин (рис. 18.8). В группе В, в 1-е сутки послеродового периода (женщины родоразрешенные путем операции кесарево сечение без применения продленной ганглиоплегии) нормальный тонус отмечен у 9%, симпатический тонус у 63%, парасимпатический тонус у 28% (рис. 1.9).

Рис. 18.8. Типы тонуса ВНС в 1-е сутки послеродового периода в группе А

 

Рис. 18.9. Типы тонуса ВНС в 1-е сутки послеродового периода в группе В

Рис. 18.10. Типы тонуса ВНС в 1-е сутки послеродового периода в группе С

В группе С, в 1-е сутки послеродового периода (женщины, родоразрешенные путем операции кесарево сечение с применением продленной ганглиоплегии) нормальный тонус отмечен у 30%, симпатический тонус у 20%, парасимпатический тонус у 50% (рис.18.10).

В 1-е сутки послеродового периода в группах А и С наиболее часто встречаются женщины с преобладанием «нормального» или «парасимпатического» тонуса. В группе В наиболее часто встречаются женщины с преобладанием «симпатического» тонуса.

В сравнительном аспекте была проанализирована динамика изучаемых показателей в группах В и С до операции и в послеоперационном периоде на 2, 4-е сутки (табл. 18.12.). Были получены практически одинаковые результаты по распределению нормо- (10 и 9%), симпато- (62 и 60%) и парасимпатикотонии (38 и 31%) в группах В и С до операции. На 2-е сутки послеоперационного периода в группе В симпатический тип на 18% выше чем в группе С, а парасимпатический тип на 13% выше в группе С. В группе В на 2-е сутки преобладает симпатический тип 58%. В группе С на 2-е сутки количество случаев симпатического и парасимпатического типа приближается друг к другу (симпатический тип 40%, парасимпатический тип 42%).

Таблица 18.12.

Изменение типов тонуса ВНС в группах В и С (%) 

Тип тонуса ВНС	До операции	2-е сутки п/операц. периода	4-е сутки п/операц. периода
Группа В (n=40)
«нормальный»	10	13	17
«симпатический»	62	58	45
«парасимпатический»	28	29	38
Группа С (n=40)
«нормальный»	9	18	30
«симпатический»	60	40	20
«парасимпатический»	31	42	50

На 4-е сутки послеоперационного периода в группе В так же преобладает количество случаев с симпатическим тонусом на 45%, однако по сравнению с 2-и сутками послеоперационного периода симпатичекий тонус на 13% меньше, а парасимпатический тонус на 9% выше.

 В группе С нормотоники составили 30% на 4-е сутки послеоперационного периода. По сравнению с дооперационным периодом в процессе лечения в 3 раза уменьшился процент женщин с симпатическим тонусом, больше стало парасимпатотоников (до опреации 31% и после операции, на 4-е сутки 50%). По сравнению с группой В, на 4-е сутки послеоперационного периода, в группе С преобладает парасимпатический тип, а не симпатический.

Рис. 18.11. Динамика типов ВНС в группах женщин, родоразрешенных абдоминальным путем, на фоне пролонгированной ганглиоплегии (С) и без нее (В) (p<0,05)

Таким образом, в группе женщин, родоразрешенных абдоминальным путем, без применения пролонгированной ганглиоплегии (В), в связи с преобладанием симпатического типа уровень стресса выше, чем в группе женщин, родоразрешенных абдоминальным путем с применением пролонгированной ганглиоплегии (С).

Приведенные данные показывают, что пролонгированная ганглиоплегия оказывает защитное действие на ВНС женщин. Она позволяет значительно уменьшить гиперэргическую реакцию в ответ на операционную травму, оказывая стресс-протекторное влияние.

К содержанию 18-й главы           К содержанию монографии

18.7. Влияние пролонгированной ганглиоплегии на состояние лактационной функции у женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения

Грудное вскармливание материнским молоком является «золотым стандартом» биологии питания (Воронцов И.М., Фатеева Е.М., 1998). Кормление грудью в настоящее время имеет социальное значение и рассматривается как возвращение к естественному образу жизни. От него непосредственно зависит, как здоровье ребенка и матери, так и демографическая ситуация. Особую важность грудное вскармливание приобретает для новорожденных группы риска, к которым могут быть отнесены младенцы, рожденные при кесаревом сечении. Новорожденным после кесарева сечения присущи особенности раннего неонатального периода, которые при дополнительных неблагоприятных воздействиях могут приводить к срыву адаптационных механизмов и развитию различных патологических симптомов и синдромов [17,83,161]. Для младенцев, рожденных путем кесарева сечения, естественное вскармливание является, несомненно, необходимым, так как оно имеет существенное значение для приспособления ребенка к внеутробной жизни [83].

В нашу задачу вошло изучение лактационной функции у родильниц, родоразрешенных путем кесарева сечения с применением пролонгированной ганглиоплегии.

Обследовано 60 родильниц, которые разделены на три группы. В группу А вошли 20 женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути; группу В составили 20 женщин, родоразрешенных путем кесарева сечения без применения продленной ганглиоплегии; группу С составили 20, женщин родоразрешенных путем кесарева сечения с применением продленной ганглиоплегии.

Исходя из поставленной задачи, мы проводили систематическую регулярную регистрацию суточного количества грудного молока. Количество молока вычислялось как сумма разностей массы ребенка после кормления, и до него за все суточные прикладывания и количества молока сцеженного из обеих молочных желез за сутки.

При изучении количества отделяемого секрета из молочных желез (см. табл. 18.13, рис. 18.12) оказалось, что на 2-е сутки суточное отделяемое молока оказалось меньше на 17,1% (р<0,05) у женщин группы В по сравнению с группой С. Указанное соотношение сохранялось и при исследовании на 4-е и 6-е сутки после операции: суточный объем отделяемого секрета молочных желез оказался большим у женщин группы С на 16,7-7,3% (р<0,05). К концу периода наблюдения на 8-ые сутки объем молока возрастал и у женщин группы В. Отличия между группами С и В не переставали иметь достоверный характер, суточный объем молока оставался ниже в группе В на 7,14%. Суточный объем молока также оказался меньше на 8-е сутки на 23,2-10,5% (р<0,05) у женщин группы В по сравнению с группой А. В группах А и С на всем протяжении исследования достоверных отличий не отмечалось.

Таблица 18.13.

Объем молока у женщин в группах А, В, С в послеродовом периоде

Показатель	А (n=20)	В (n=20)	С (n=20)
Объем, мл 2-е сутки	230,6±20,3	177±19,4** *	213,6±42,2
4-е сутки	370,5±23,7	287,6±24,8** *	345,5±25,1
6-е сутки	600,8±25,4	540,8±20,3** *	582,7±21,1
8-е сутки	684±21,7	612,4±25,7** *	659±23,2

Примечание. Разность показателей достоверна (р<0,05): *- по сравнению с показателями в группе С; **- по сравнению с показателями в группе А.

 

Рис. 18.12. Динамика суточного объема молока в послеродовом периоде (p<0,05).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что проведение кесарева сечения является значительным фактором риска развития гипогалактии. Учитывая значительную зависимость процессов становления и поддержания лактации от функционального состояния центральных вегетативных механизмов нервной системы и гормонального фона, а также развития выраженных эмоциональных изменений, связанных с оперативным вмешательством, предложенный нами метод пролонгированной ганглиоплегии блокирует эти процессы, в результате чего значительно снижается вероятность развития нарушений лактационной функции. 

К содержанию 18-й главы           К содержанию монографии

18.8. Клинические особенности течения послеоперационного периода у женщин после кесарева сечения с использованием пролонгированной ганглиоплегии и без нее

Увеличение частоты абдоминального родоразрешения, способствующее значительному улучшению исходов беременности для матери и плода при ряде осложнений гестационного процесса и экстрагенитальных заболеваниях, привело в свою очередь к возникновению новых проблем в современном акушерстве. Важнейшей из них является увеличение частоты развития послеродовых гнойно-септических заболеваний, приводящих к ухудшению репарации рассеченной стенки матки, развитию в ряде случаев несостоятельности швов на матке и возникновению перитонита, а в отдаленном послеоперационном периоде – формированию несостоятельного рубца на матке. Частота развития гнойно-септических заболеваний составляет 20-75% [6,43].

Мы провели исследования в группе В (женщины, родоразрешенные путем операции кесарево сечение) и группе С (женщины, родоразрешенные путем операции кесарево сечение с применением пролонгированной ганглиоплегии). Изучали следующие параметры: общую продолжительность операции, кровопотерю, частоту лихорадочных состояний в послеоперационном периоде (повышение температуры до 38 C и выше на 2-5-е сутки), состояние швов на передней брюшной стенке, состояние новорожденных и послеоперационный койко-день.

Как показал анализ результатов хронометрии, средняя продолжительность операции у женщин в исследуемых группах не отличалась (45,22±5,67 мин против 42,12±3,55 мин) (р>0,05)(табл. 18.14). Кровопотеря во время операции в группе С была 577,45±14,16мл группе В 580,20±29,51 мл.

Все дети в руппах В и С были извлечены на 7-9 минуте от начала операции, средняя масса тела новорожденных составила 3460±290 грамм, а средняя оценка всех новорожденных по шкале Апгар составила 7,55±0,17 – 8,59±0,16 баллов на 1-ой и 5-ой минуте соответственно. Период ранней адаптации протекал нормально, детей прикладывали к груди через 6 часов после операции, максимальная потеря массы тела новорожденных наблюдалась на 3-4-е сутки и составила 5-9%, а с 5-х суток отмечалась прибавка массы.

Таблица 18.14.

Некоторые показатели операции кесарева сечения и течения послеоперационного периода

Показатель	группа В	группа С
Продолжительность операции, мин	45,22±5,67	42,12±3,55
Кровопотеря во время операции, мл	580,2±29,5	577,45±14,16
Уровень гемоглобина в послеоперационном периоде, г/л	111,64±57,5	114,88±53,6
Повышение температуры до 38°C в послеоперационном периоде, %	25 (n=10)	12,5 (n=5)
Заживление послеоперационной раны вторичным натяжением, %	7,5 (3)	—

Оценивая темпы инволюции матки, по общепризнанным эхографически параметрам [11], нами получены следующие данные. На 3-и сутки послеоперационного периода по данным УЗИ в группе С длина матки на 11,6 % меньше чем в группе В, ширина матки на 19,4%, переднезадний размер на 9,4% и объем матки на 15,3%. Как свидетельствуют результаты оценки инволюции матки, у женщин в группе С размеры матки к 3-им суткам послеоперационного периода были достоверно меньше, чем в группе В, а к 9-м суткам достоверных различий не отмечалось (табл. 18.15, рис.18.15).

У 10 женщин (25%) в группе В и у 5 женщин (12,5%) группы С между 2-ми и 5-ми сутками послеоперационного периода отмечались однократные повышения температуры тела до 38 C. Заживление послеоперационной раны вторичным натяжением было отмечено у 3-х женщин группы В, у всех обследованных группы С швы зажили первичным натяжением. Летальных исходов в исследуемых группах не было. В результате у 45% женщин группы В наблюдались различные осложнения, в то время как в группе С только 12,5% случаев.

Таблица 18.15

Биометрические параметры матки после операции кесарева сечения (трансабдоминальное ультразвуковое сканирование)

Показатель	Сутки послеоперацион-ного периода	группа В (n=40)	группа С (n=40)
Длина, см	3-и 9-е	14,70±0,17 12,32±0,23	13,00±0,15* 11,47±0,21*
Ширина, см	3-и 9-е	13,80±0,20 10,51±0.23	11,13±0,17 10,32±0,21
Переднезадний размер, см	3-и 9-е	8,90±0,19 7,25±0,15	8,07±0,16* 7,04±0,11
Объем, см	3-и 9-е	708,65±34,84 414,01±23,04	600,80±19,84 381,94±13,36

Примечание: *-достоверность различий при р<0,05.

Клиническая оценка течения послеродового периода показала, что в большинстве наблюдений выписка из стационара после операции кесарева сечения в группе С осуществлялась раньше, чем в группе В (рис.18.14). В группе С 85% родильниц выписаны на 8-9-й день послеоперационного периода, в группе В 88% обследованных – на 10-11-й день, то есть на 2-е суток позднее.

Рис. 18.13. Продолжительность пребывания больных в стационаре

Рис. 18.14. Инволюция матки в послеоперационном периоде в исследуемых группах

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что в группе родильниц, где применялась пролонгированная ганглиоплегия, происходило более физиологичное течение послеоперационного периода, отмечалось достоверно меньшее число послеоперационных осложнений, в том числе и гнойно-септических, сокращались сроки стационарного лечения.

К содержанию 18-й главы           К содержанию монографии

РЕЗЮМЕ:

В настоящее время частота родоразрешения путем операции кесарева сечения составляет в РФ 12 – 21,2%, изменяясь в зависимости от региональных особенностей и уровня лечебного учреждения [49,58,168]. Повышение частоты абдоминального родоразрешения сопровождается увеличением показателей послеоперационных осложнений. Данное обстоятельство объясняется влиянием агрессивных факторов операционного вмешательства на организм беременной женщины способствующих развитию полифункциональных изменений характеризующихся как операционный стресс [13]. При отсутствии антистрессорной защиты эти изменения становятся нередко причиной послеоперационных осложнений [46]. Немаловажную роль в снижении материнской заболеваемости и смертности при абдоминальном родоразрешении играют правильно и своевременно проводимые меры профилактики операционного стресса и его последствий. Изучение методов управления вегетативными и нейрогуморальными реакциями, предупреждение неблагоприятных проявлений общей реакции организма на хирургическую травму при кесаревом сечении и другие стрессорные воздействия является актуальным. В этом плане перспективным представляется использование ганглиолитиков, тормозящих вегетативные реакции и эфферентную импульсацию, предупреждающих гиперфункцию симпатико-адреналовой системы и надпочечников у беременных. Наше внимание привлек метод пролонгированной ганглиоплегии.

Целью нашей работы явилось: снижение частоты осложнений после абдоминального родоразрешения у родильниц путем использования пролонгированной ганглиоплегии.

Было обследовано 120 беременных женщин из которых котрольную группу А составили 40 женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути, контрольную группу В составили 40 женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения и основную группу (С) составили 40 женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения, получающие стресс-протекторную терапию путем создания пролонгированной ганглиоплегии.

Возраст обследованных находился вы пределах 16-43 лет.

Критерием для оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий служили показатели центральной гемодинамики и микроциркуляции, определение типа адаптационной реакции и гормонов стресса, оценка лактационной функции и состояния маточного кровотока в послеродовом периоде допплерометрическим методом.

При изучении параметров центральной гемодинамики в момент родоразрешения, в исследуемых группах (группах А, В и С) оказалось, что в момент рождения плода УОС существенно увеличивался по сравнению с исходной величиной: в группе А на 14%, в группе В на 23% с группе С на 16%. При рождении плода, УОС был достоверно ниже в группе С, по сравнению с группой В (90,6±3,0 против 96,2±2,4), в группах А и С достоверных отличий не отмечалось. По сравнению с исходным значением МОС, при рождении плода, увеличивался во всех исследуемых группах А, В и С на 29%, 57% и 36% соответственно. В момент родоразрешения МОС был достоверно выше в группе женщин, родоразрешенных абдоминальным путем без применения пролонгированной ганглиоплегии (группа В), по сравнению с группой С, за счет тахикардии и в результате увеличения сердечного выброса (10±0,2 против 8,6±0,1). В результате полученных данных можно сделать вывод о том, что в момент извлечения плода нагрузки на сердце достигали максимальной степени, особенно в группе женщин родоразрешенных абдоминальным путем (В). Применение ганглиолитиков по предлагаемой методике позволяет устранить неблагоприятные реакции организма и поддерживает АД в пределах физиологических колебаний, не вызывая гипотонии, что свидетельствует о благоприятном влиянии пролонгированной ганглиоплегии на центральную гемодинамику.

Изучение показателей гемодинамики в послеоперационном периоде в группе женщин, где применялась пролонгированная ганглиоплегия, показало что частота пульса стабилизировалась на исходном уровне в течение всего периода наблюдения, УИ к 5-му дню послеоперационного периода увеличился на 13%, за счет чего СИ увеличивался на 5-7-е сутки на 21,1-24,0% (р<0,02 и p<0,05), на остальных этапах УИ и СИ не отличались от исходных показателей. Важно отметить, что пентамин не вызывал выраженной гипотензии, а лишь незначительно снижал АДс на 3,9-7,0% (1-7-е сутки), АДд –на 4,9-12,2% ( с 1-го по 10-й день) и САД- на 5,1-8,2% (1-10-е сутки), причем данные изменения находились в пределах физиологических колебаний. Умеренное снижение артериального давления и ПСС позволило миокарду находиться в более выгодном функциональном состоянии.

На всем протяжении применения ганглиолитиков в послеоперационном периоде у родильниц отмечено улучшение периферического кровообращения с достоверным уменьшением ПСС на 8,4-17%. Детальный анализ показателей гемодинамики показал, что в первые 5 послеоперационных дней у больных не наблюдалось гипо- и гипертензий, артериальное давление стабильно оставалось в пределах нормы. Тахикардия свыше 100 уд/мин на фоне пролонгированной ганглиоплегии не наблюдалась.

Вызывая уменьшение ПСС и артериального давления, ганглиолитики при нормоволемии сохраняют достаточный венозный приток к сердцу, что отчетливо улучшает микроциркуляцию и оксигенацию тканей.

Данные изменения показателей центральной гемодинамики показывают, что применение ганглиолитиков до-, во время и после оперативного вмешательства благоприятным образом сказываются на состоянии кровообращения в послеоперационном периоде. Метод пролонгированной ганглиоплегии предупреждает отрицательные влияния стрессовых факторов, существующих в послеоперационном периоде, на производительность сердца. Это позволяет считать применение ганглиолитиков по предложенной методике безопасным (в плане возникновения гипотензии и постуральных реакций кровообращения) и, безусловно, целесообразным у больных в послеоперационном периоде.

Наиболее ранней реакцией организма на стрессовые воздействия являются изменения периферической циркуляции крови, изучение которой проводилось методом пальцевой плетизмографии.

У женщин группы С в послеоперационном периоде применение ганглиолитиков надежно предупреждает неблагоприятные изменения периферического кровообращения. В течение трех дней максимальная амплитуда объемного пульса h была выше нормальной величины на 4,1-18,0%. МКП на протяжении всего послеоперационного периода превышал норму на 11,1-22%. Показатели V0, E0 на исследуемых этапах не изменялись, а S на 5 день был выше нормы на 13%.

Неблагоприятные изменения периферической циркуляции крови в контрольной группе (В) сопровождались нарушениями показателей периферического объемного пульса, что свидетельствовало о резком повышении тонуса периферических сосудов и уменьшении периферического кровотока с ухудшением микроциркуляции.

Эти данные доказывают, что пролонгированная ганглиоплегия в послеоперационном периоде предупреждает отрицательное влияние стрессовых факторов на периферическое кровообращение и способствует его интенсификации за счет нормализации тонуса сосудов.

Таким образом, изучение периферического кровообращения методом пальцевой плетизмографии показало, что эмоциональное напряжение, операционная травма приводят к выраженному ухудшению микроциркуляции крови в результате повышения тонуса периферических сосудов, уменьшения объема и интенсификации кровотока. В послеоперационном периоде эти показатели не нормализуются пролонгированная ганглиоплегия является эффективным средством в предупреждении нарушений микроциркуляции крови под влиянием стрессовых факторов у больных в послеоперационном периоде.

По данным допплерометрии на 3-и сутки послеродового периода СДО в группе В было значительно меньше, чем в группе А на 28% и в группе С на 27%. При этом значение ИР в контрольной группе В было самым низким, по сравнению с группой А и С соответственно на 8,5 и 9%. Такие показатели регионального кровообращения в маточных артериях у родильниц на 3-е сутки послеродового периода свидетельствовали о том, что на 3-е сутки определялось более выраженная делатация кровеносной системы матки, по сравнению с более поздними сутками послеоперационного периода.

На 5-е сутки послеродового периода по данным допплерометрии в маточных артериях отмечалось повышение численных значений качественных показателей кривых скоростей кровотока (СДО и ИР) по сравнению с их значениями на 3-е сутки послеродового периода во всех трех клинических группах. При этом внутри групп просматривалась та же тенденция. Так, значения СДО в группе В было самым низким по сравнению с группами А и С – соответственно на 40% и 39,3% . Значение ИР в группе В было ниже, чем в группах А и С, соответственно на 11% и 10,7%.

Проведенные исследования качественных показателей кровотока позволили установить, что применение пролонгированной ганглиоплегии приводит к нормализации маточного кровотока, что, возможно, способствует усилению процессов репарации.

Результаты изменений в организме хирургических больных под влиянием стрессовых ситуаций, представленные выше, являются вторичными, а наиболее важны и показательны функциональные нарушения в нейроэндокринных системах обследованных пациенток, возникающие под влиянием хирургической агрессии.

Результаты исследования уровня гормонов стресса, в крови обследуемых, свидетельствуют о повышении уровня кортизола у женщин, родоразрешенных путем операции кесарево сечение без применения пролонгированной ганглиоплегии, на 4-е сутки послеоперационного периода в 1,9 раз, по сравнению с группой женщин родоразрешенных абдоминальным путем на фоне пролонгированной ганглиоплегии.

До родоразрешения значение кортизола по сравнению с нормой в группах А, В и С увеличивалось на 83%, 89% и 87% соответственно, уровень кортизола на 4-е сутки послеоперационного периода, по сравнению с уровнем кортизола до родов, вырос на 14,1 %, в группе женщин родоразрешенных абдоминальным путем без применения пролонгированной ганглиоплегии (В), в группе женщин родоразрешенных через естественные родовые пути (А), уровень кортизола снизился на 43 %, а в группе женщин родоразрешенных путем операции кесарева сечения на фоне пролонгированной ганглиоплегии (С), уровень кортизола уменьшился на 39% , в результате применения антистрессорной терапии.

 Приведенные результаты, показывают, что пролонгированная ганглиоплегия оказывает выраженное защитное действие на нейро-эндокринные системы оперированных больных, их функции нормализуются на 4 сутки послеоперационного периода. Пролонгированная ганглиоплегия не способствовала полному угнетению ответных реакций нейро-эндокринных систем, а только предотвращала чрезмерные патологические изменения.

Возросшая активность нейро-эндокринных систем не купировалась у женщин группы В и сохранялась в раннем послеоперационном периоде. Чрезмерная нейро-эндокринная реакция отрицательно сказывалась на состоянии центральной гемодинамики и микроциркуляции.

Следствием благоприятного влияния пролонгированной ганглиоплегии на нейро-эндокринные системы и гемодинамику явилось более физиологичное течение послеоперационного периода с уменьшением случаев гнойно-септических осложнений.

Концепция стресса, предложенная Г. Селье [114] получила широкое распространение, как в экспериментальных исследованиях, так и в клинической практике. Селье рассматривал стресс как нагрузку на организм при действии на него неблагоприятных факторов. Основу стресса составляет общий неспецифический адаптационный синдром, характеризующийся активацией системы – гипоталамус – передняя доля гипофиза – кора надпочечников.

При сравнении типов адаптационных реакций в исследуемых группах, во время родоразрешения, оказалось, что в группах А и С достоверных различий не наблюдалось и наибольший процент встречаемости принадлежал нормальным типам адаптационных реакций, в то же время в группе В отмечалось значительное увеличение удельного веса реакции стресса и напряжения. При анализе типов адаптационных реакций на 2,4,7 сутки послеродового периода были получены следующие данные: на 2-е сутки послеродового периода в группах А и С достоверных отличий нет, удельный вес реакций стресса и напряжения несколько меньше, чем в момент родоразрешения. В группе В удельный вес реакции стресса напряжения значительно выше чем в группах А и С (р<0,05). Удельный вес реакции тренировки и активации больше в группах А и С. Такие же изменения происходят на 4-е сутки. Только в группах А и С удельный вес стресса и напряжения становится значительно меньше чем, в момент родоразрешения и на 2-е сутки послеродового периода, в результате чего повышается процент встречаемости нормальных типов адаптационных реакций в этих группах. На 7-е сутки в группах А и С удельный вес реакций стресса и напряжения достигает пределов нормы, в то время как в группе В- все еще повышенный.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что применение пролонгированной ганглиоплегии уменьшает уровень стрессированности организма, так как блокирует чрезмерную выработку гормонов стресса.

При анализе вегетативной нервной системы и изменений ее параметров в процессе применения продленной ганглиоплегии оказалось, что в группах В и С до операции преобладал «симпатический» тонус, в послеоперационном же периоде на 2-ые сутки в группе С количество случаев «симпатического» и «парасимпатического» типа приближалось друг к другу («симпатический» тип 40% и «парасимпатический» тип 42%), а в группе В преобладал симпатический тип. На 4-е сутки послеоперационного периода в группе В так же преобладает количество случаев с симпатическим тонусом, однако по сравнению с 2-ми сутками послеоперационного периода симпатичекий тонус на 13% меньше, а парасимпатический тонус на 9% выше на 4-е сутки по сравнению с 2-ми сутками послеопреционного периода. В группе С нормотоники составили 30% на 4-е сутки послеоперационного периода. В процессе лечения в 3 раза уменьшился процент женщин с симпатическим тонусом, больше стало парасимпатотоников (до операции 21% и после операции на 4-е сутки 50%). По сравнению с группой В, на 4-е сутки послеоперационного периода, в группе С преобладает парасимпатический тип. Проведенные исследования показали, что в группе В, в связи с преобладанием симпатического типа уровень стресса выше, чем в группе С, где применяется пролонгированная ганглиоплегия.

Основой развития фармакологических методов воздействия на вегетативные центры явилось открытие химической природы нервного возбуждения. Медиатором, участвующим в передаче импульсов между окончаниями преганглионарных волокон и ганглионарными клетками симпатической и парасимпатической нервной системы, является ацетилхолин. Фармакологическое действие ганглиолитиков осуществляется в синапсах вегетативных ганглиев, которые становятся мало чувствительными к возбуждающему влиянию холинергичеких раздражителей. Выработка ацетилхолина и его активность под действием ганглиолитиков не уменьшается [69].

Вегетативные ганглии являются не только промежуточными этапами центробежных влияний, но и периферическими центрами истинных вегетативных рефлексов, дуга которых состоит из синаптических соединяющихся в ганглии афферентных и эфферентных нейронов. Ганглиолитики, воздействуя на вегетативные ганглии, вызывают перерыв не только центробежных, но и местных висцеро-висцеральных рефлексов. Этим можно объяснить преобладание в группе С «парасимпатического» тонуса в послеоперационном периоде.

При изучении лактационной функции у родильниц, родоразрешенных путем операции кесарева сечения на фоне пролонгированной ганглиоплегии были получены следующие данные: на 2-е сутки суточное отделяемое молока оказалось меньше на 14% (р<0,05) у женщин группы В по сравнению с группой С. Указанное соотношение сохранялось и при исследовании на 4-е и 6-е сутки после операции: суточный объем отделяемого секрета молочных желез оказался большим на 8-10% (р<0,05) у женщин группы С. К концу периода наблюдения на 8-ые сутки объем молока возрастал и у женщин группы В. Отличия между группами С и В не переставали иметь достоверный характер, суточный объем молока оставался ниже в группе В. Он также оказался ниже на 10-13% (р<0,05) у женщин группы В по сравнению с группой А. В группах А и С достоверных отличий не отмечалось.

Учитывая значительную зависимость процессов становления и поддержания лактации от функционального состояния центральных вегетативных механизмов нервной системы, а также развития выраженных эмоциональных изменений, связанных с оперативным вмешательством предложенный нами метод пролонгированной ганглиоплегии блокирует все эти процессы, в результате чего значительно снижается вероятность развития нарушений лактационной функции.

Как показал анализ результатов средняя продолжительность операции у женщин достоверно не отличалась. Все дети, извлеченные при кесаревом сечении, в группе С, родились с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов, без наркозной депресси. Период ранней адаптации протекал нормально, детей прикладывали к груди через 6 часов после операции, максимальная потеря массы тела ребенка наблюдалась на 3-4-е сутки и составила 5-9%, а с 5-х суток отмечалась прибавка в массе.

У 10 женщин (13,6%) в группе В и у 5 женщин (6,41%) группы С между 2-ми и 5-ми сутками послеоперационного периода отмечались однократные повышения температуры тела до 38 C. Заживление послеоперационной раны вторичным натяженим отмечено у 3 женщин группы В, у всех обследованных группы С шов зажил первичным натяжением.

Клиническая оценка течения послеродового периода показала, что в большинстве наблюдений выписка из стационара после кесарева сечения в группе женщин родоразрешенных оперативным путем на фоне пролонгированной ганглиоплегии (С) осуществлялась раньше, чем в группе женщин родоразрешенных абдоминальным путем без применения данной методики (В). В группе С 85% женщин выписаны на 8-9-й день послеоперационного периода. В группе В 88% обследованных выписаны на 10-11-й день.

Как свидетельствуют результаты оценки инволюции матки (УЗИ матки в послеродовом периоде) в группе С этот процесс шел быстрее, почти как в группе А. На 3-и сутки послеоперационного периода по данным УЗИ в группе С длина матки на 11,6 % меньше чем в группе В, ширина матки на 19,4%, переднезадний размер на 9,4% и объем матки на 15,3%. Как свидетельствуют результаты оценки инволюции матки, у женщин в группе С размеры матки к 3 –им суткам послеоперационного периода были достоверно меньше. В группах А и С достоверных различий не отмечалось.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что в группе женщин, где применялась пролонгированная ганглиоплегия, происходило более физиологичное течение операционного и послеоперационного периодов. Использование прологированной ганглиоплегии способствует предупреждению стрессорных сдвигов показателей центральной и периферической гемодинамики, обусловленных влиянием эмоционального напряжения и операционного стресса, нормализует показатели органного кровотока матки.

Впервые изучено и показано положительное влияние пролонгированной ганглиоплегии на течение общего адаптационного синдрома у родильниц после кесарева сечения. Использование пролонгированной ганглиоплегии способствует нормализации показателей адаптационного синдрома.

Найдено, что пролонгированная ганглиоплегия оказывает положительное действие на лактационную функцию и течение послеоперационного периода при абдоминальном родоразрешении. Действие пролонгированной ганглиоплегии приводит к усилению лактационной функции, которая снижена у женщин, родоразрешенных абдоминальным путем.

Данный способ обеспечивает полноценную защиту от операционного стресса, уменьшает частоту послеоперационных гнойно-септических осложнений, позволяет значительно сократить послеоперационный койко-день и общие затраты на лечение.

Метод пролонгированной ганглиоплегии прост и безопасен в применении, не требует специальной аппаратуры, оказывает положительное влияние на многие функции родильниц после кесарева сечения, что позволяет рекомендовать его к использованию в практике.

К содержанию 18-й главы           К содержанию монографии

Практические рекомендации:

1. В качестве способа профилактики послеоперационных осложнений при кесаревом сечении рекомендуется использовать метод пролонгированной ганглиоплегии.
2. Рекомендуется следующая схема стресс-протекторной защиты.

А. Небольшие дозы пентамина (0,33-0,55 мг/кг) рекомендуется

вводить внутримышечно за 30-40 минут до наркоза, что позволяет снизить стрессорное влияние эмоционального напряжения на нейроэндокринные системы, геодинамику и другие функции организма женщины.

Б. Профилактика ортостатических реакций обеспечивается доставкой беременных в операционную в горизантальном положении на каталке.

В. Интраоперационно рекомендуется вводить пентамин внутривенно фракционно по 5-10мг через каждые 5-15 минут в общей дозе 0,8-1,4 мг/кг массы тела. Для пролонгирования антистрессорного эффекта в послеоперационном периоде пентамин вводить внутримышечно по 25 мг 3-4 раза в день в течение 4 суток.

Пролонгированную ганглиоплегию можно использовать в акушерской практике, как простой, безопасный и экономичный, не требующий специальной аппаратуры, эффективный антистрессорный метод, оказывающий положительное влияние на многие функции оперированных женщин. 

К содержанию 18-й главы           К содержанию монографии

Следующая глава

Список сокращений:

АДд – артериальное давление диастолическое

АДс – артериальное давление систолическое

Д – конечная диастолическая скорость

ЗСА – зона спокойной активации

ЗПА – зона повышенной активности

ИК – индекс Кердо

ИР – индекс резистентности

МКП – минутный кровоток пальца

МОС – минутный объем сердца

С – максимальная систолическая скорость

САД – среднее артериальное давление

СИ – систолический индекс

СДО – систолодиастолическое отношение

УИ – ударный индекс

УОС – ударный объем сердца

ПД – пульсовое давление

ПСС – периферическое сосудистое сопротивление

h – объемный пульс

S – площадь плетизмографической кривой

E0 – модуль упругости

V0 – суммарный внутренний радиус