В.Г. Филистович, О.А. Бобровский, С.Н. Масленников, С.Н.Бородин
ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ им. В.Ф.Войно-Ясенецкого».
КГУЗ «Краевая клиническая больница», г. Красноярск
С момента первого применения в 1882 году (C.Langenbuch) вплоть до 1987 года (Mouset), традиционная холецистэктомия (ТХЭ) оставалась единственным эффективным методом лечения острого и хронического холецистита. Применяя верхне-срединную лапаротомию, косопоперечные и косые подреберные разрезы Кохера и Федорова, обеспечивался широкий доступ к желчному пузырю, внепеченочным желчным путям, печени, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке. Неоспоримо, что ТХЭ в сочетании с широким лапаротомным доступом и сегодня остается самым адекватным хирургическим вмешательством у больных с сопутствующим диффузным и распространенным перитонитом.
Однако ТХЭ имеет ряд значительных недостатков. Прежде всего — операционная травма средней тяжести, ведущая к развитию катотонической фазы послеоперационного периода, парезу кишечника, нарушению функции внешнего дыхания, ограничению физической активности больного. Происходит значительная травматизация передней брюшной стенки, возникает большое число ранних и поздних раневых осложнений, в частности, послеоперационная вентральная грыжа; характерен длительный период посленаркозной и послеоперационной реабилитации и нетрудоспособности, и, наконец, существенный косметический дефект.
В отделении абдоминальной хирургии ККБ в арсенале хирургов, оперирующих различные формы холецистита, к существующей ТХЭ добавились малоинвазивные технологии. С 1994 года — видеолапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ).
За период 2004г. до августа 2008 г. в отделении абдоминальной хирургии выполнено 1679 холецистэктомий, в том числе ТХЭ — 827 (49,2%), ЛХЭ — 852(50,8%). Причем следует отметить, что ежегодно идет увеличение числа малоинвазивных операций. Так в 2004 ЛХЭ выполнено 153 (42,9%), а в 2007 году 171 (52,4%). Возраст оперированных больных составил от 19 до 80 лет. В группе больных, оперированных ЛХЭ мужчин было 44 (5,2%), женщин — 808 (94,8%).
Большинство больных прооперировано ЛХЭ по поводу хронического калькулезного холецистита — 565 (66,3%), острых форм холецистита — 287 (33,7%).
Полное обследование больные проходили в поликлинике ККБ с обязательным подтверждением диагноза по УЗИ печени.
Во всех случаях, когда в анамнезе обнаруживалось, что предыдущие приступы хотя бы раз сопровождались желтухой, в обязательном порядке выполняли ретроградную холангиопанкреатографию (РХПГ). У больных при РХПГ были обнаружены конкременты в холедохе. Этим пациентам в стационаре, одновременно с папиллосфинктеротомией были удалены камни, с помощью петли, либо корзинки Дормиа, что подтверждалось данными контрольной РХПГ через 2 дня., затем, спустя еще 2 дня, данным больным выполнена ЛХЭ.
Всем больным за 30 минут до операции для профилактики воспалительных осложнений внутримышечно вводили антибиотики (Цефазолин, Амписид). Прооперированным по поводу различных форм холецистита пациентам, антибиотикотерапию проводили в течении 2-3 дней.
Все оперативные вмешательства проводились под эндотрахеальным наркозом. ЛХЭ выполнялись инструментами фирмы «Autosuture», «Karl Storz» на аппаратуре «Karl Storz» по стандартной методике. Противопоказаниями к проведению ЛХЭ являлись: выраженные сердечно-легочные нарушения, поздние сроки беременности, ожирение 4 степени, механическая желтуха, перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости.
При выполнении ЛХЭ существует вероятность перехода на открытый доступ (ТХЭ). По литературным данным K. Zucker, R. Baily(2004), Селиверстов Д.В.(1999), Емельянов С.И. (2006) и др., на 200 лапароскопических операций переход на лапаротомный доступ имел место у 10-13 (5-6,5%)больных.
За указанный период работы при выполнении ЛХЭ, нам пришлось сделать конверсию 8 раз (0,9%). Дважды переходили на открытую операцию при выраженном воспалительном спаечном процессе в области желчного пузыря, трижды — при выпадении мелких конкрементов и в остальных случаях при обнаружении ранее не диагностированного пузырно-ободочного свища.
Интраоперационных осложнений не было. В послеоперационном периоде у 2 больных (0,6%) с острым калькулезным холециститом возникло поверхностное нагноение швов в эпигастрии. Для сравнения — нагноения при ТХЭ составили 2,6%.
Применяя в оперативном лечении методики малоинвазивной холецистэктомии, удалось снизить средний койко-день. Так при ЛХЭ средний койко-день составил 6,7, тогда как при ТХЭ -13,4 койко-дня.
Имея в своем арсенале различные методы холецистэктомии, можно более дифференцированно подходить к вопросу о способах операции, учитывая индивидуальные особенности больного, течения и этапность заболевания, наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний.
Безусловно, на сегодня операцией выбора является лапароскопическая холецистэктомия, которая позволяет снизить количество осложнений, уменьшить сроки пребывания в стационаре, быстрее восстановить утраченную трудоспособность, и при определенной финансовой поддержке можно значительно расширить диапазон вмешательств и увеличить их количество.