Рахит – заболевания детей первых лет жизни, в основе которого лежит дефицит витамина «Д» и проявляющееся расстройствами костеобразования, недостаточностью минерализации костей.
Первичный витамин – Д – дефицитный рахит развивается в результате недостаточного солнечного облучения и недостаточного поступления витамина «Д» с пищей. Риску развития рахита в наибольшей степени подвержены дети, находящиеся на искусственном вскармливании, недоношенные, имеющие хронические расстройства пищеварения (синдром мальабсорбции, хронические заболевания печени и почек), длительно получающие противосудорожные препараты (фенобарбитал, дифенин).
В патогенезе рахита можно выделить ключевые звенья: дефицит витамина D, недостаточность солей кальция и фосфора, повышение функции паращитовидных желез и нарушение функции почек.
Рахит: этапы и течение
Рахит принято подразделять по периодам, тяжести заболевания и характеру течения:
Начальный период
Характеризуется появлением беспокойства, пугливости, нарушение сна, вздрагиванием, красным дермографизмом, потливостью, облысением затылка. Симптомы появляются в возрасте 1-4 месяца. Продолжительность начального периода рахита от 1,5 недель до 1 месяца.
Разгар болезни
Проявляется в первую очередь изменением со стороны костной системы. Появляется краниотабес, изменение конфигурации черепа (уплощенный затылок, лобные, теменные бугры). Со стороны грудной клетки: четки, «куриная» или «килевидная» грудь, гаррисонова борозда. В области метафизов появляются «рахитические браслеты», а на фалангах пальцев – «нити жемчуга».
Искривление позвоночника происходит по типу кифоза, лордоза или сколиоза. Ноги чаще искривляются О-образно, а реже Х-образно. Также отмечается позднее закрытие большого родничка, нарушение прорезывания зубов. Помимо костных деформаций, у 97,8% детей отмечают выраженную мышечную гипотонию, проявляющуюся запорами, разболтанностью суставов, «лягушачьим» животом . За счет мышечной гипотонии отмечается позднее становление статических и моторных функций. Одновременно в патологический процесс вовлекается ряд внутренних органов: нарушается функция печени, селезенки, развивается анемия, часто присоединяется пневмония.
Стадия реконвалесценции
В этот период отмечается обратное развитие симптоматики. Костные изменения имеют клинически отчетливую положительную динамику только при остром течении рахита.
Остаточные явления, степени тяжести
Степень тяжести:
- I стадия – легкая (слабо выраженная симптоматика, преимущественно со стороны нервной и костной системы);
- II стадия – средней тяжести (нарушения со стороны нервной и костной систем, патологические изменения со стороны мышечной и кроветворной систем, вторичные изменения со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, а также желудочно-кишечного тракта);
- III стадия – тяжелая (резко выраженные изменения со стороны всех перечисленных ранее органов и систем).
Диагноз рахита ставится клинически, однако для подтверждения существуют лабораторные и рентгенологические маркеры.
Признаки и симптомы рахита
Лабораторные признаки и симптомы рахита следующие:
1. Гипокальциемия (снижение уровня кальция в крови).
2. Гипофосфатемия (снижение уровня фосфора в крови).
3. Снижение лимонной кислоты в сыворотке.
4. Повышение активности щелочной фосфатазы в 1,5-2 раза.
5. Снижение уровня кальцидиола до 40 мг/мл и ниже.
6. Снижение уровня кальцитриола до 10-15 пикограмм/мл.
7. Ацидоз.
8. Гипераминоацидурия.
9. Гиперфосфатурия.
10. Гипокальциурия.
11. Отрицательная проба Сулковича.
Рентгенологические признаки:
1. Остеопороз в местах наибольшего роста костей.
2. Нарушение четкости границ между эпифизом и метафизом кости.
3. Увеличение в размерах метафизов.
4. Нечеткость ядер окостенения.
5. Истончение коркового слоя диафизов.
Лечение рахита
На сегодняшний день на фармацевтическом рынке существуют три лекарственные формы витамина D: спиртовая, масляная и водная. Спиртовой раствор в настоящее время практически не выпускается ввиду высокой опасности его передозировки (1 капля содержит ~ 4000 МЕ витамина D). Существующие до настоящего времени масляные растворы витамина D3 не всегда хорошо всасываются из-за частой патологии ЖКТ у детей.
В последние годы на фармацевтическом рынке появилась водная форма витамина D3 препарат Аквадетрим. Преимуществами водного раствора витамина D3 являются:
- лучшее всасывание из ЖКТ;
- более длительный эффект;
- большая активность;
- быстрое наступление клинического эффекта;
- удобство и безопасность лекарственной формы.
Специфическая терапия заключается в назначении витамина D. Необходимо помнить, что лечебная доза витамина D назначается только в период разгара заболевания. Наличие в клинике лишь потливости, раздражительности, облысения затылка не является показанием для назначения лечебной дозы витамина D.
Витамин D назначается в лечебной дозе 2000-5000 МЕ в сутки в течение 30-45 дней. Обычно начинают лечение с 2000 МЕ в течение 3-5 дней, а затем при хорошей переносимости дозу повышают до индивидуальной лечебной под контролем пробы Сулковича, которую проводят до начала лечения, затем каждые 7-10 дней. Дозу 5000 МЕ назначают только при выраженных костных изменениях.
Суммарная терапевтическая доза витамина D на курс устанавливается в зависимости от степени тяжести рахита: при легкой 150 000-300 000; при среднетяжелой 300 000-600 000; при тяжелой 600 000-800 000 МЕ. Кроме того, необходимо учитывать индивидуальную потребность в витамине D, которая зависит от ряда факторов:
- возраста ребенка;
- генетических особенностей;
- характера вскармливания ребенка;
- времени года;
- характера сопутствующей патологии.
При появлении хороших результатов (нормализации мышечного тонуса и вегетативной нервной системы, уровней щелочной фосфатазы, кальция и фосфора в сыворотке, исчезновении краниотабеса) лечение прекращается, и доза снижается до – профилактической.
Противорецидивное лечение проводят детям из группы риска витамином D3 в дозе 2000-5000 МЕ в течение 3-4 нед спустя 3 мес после окончания первого курса, кроме летних месяцев.
Для нормализации функции паращитовидных желез и уменьшения вегетативных нарушений больным с рахитом назначают препараты магния (Аспаркам, Панангин, Магне В6, 1%-ная сернокислая магнезия) из расчета 10 мг/кг/сут магния в течение 3 нед.
В ряде случаев (недоношенным детям) требуется дополнительное назначение препаратов кальция из расчета 55-60 мг/кг/сут в течение 2-3 нед. Детям на втором году жизни рекомендуется диета, обогащенная кальцием.
Очень хороший результат дает совместное назначение с витамином D цитратной смеси (Sol. Ac. citrici 2,1% 100, Natrii hydrocitrici 3,5, Aq. Destillatae ad 100) по 1 ч. л. 3 раза в день в течение 10-14 дней или сока лимона (грейпфрута). Необходимо помнить, что витамин D и цитратная смесь являются синергистами.
Детям старше 6 месяцев в комплекс лечебных мероприятий целесообразно включение лечебных ванн (через день, 10-15 на курс). Пастозным, малоподвижным детям рекомендуются солевые ванны (2 ст. л. соли на 10 л воды, температура воды 35-36 С, длительность 5 мин), а возбудимым хвойные (1 ч. л. экстракта на 10 л воды, температура воды 36 С, длительность 10 мин).
По мере стихания процесса в костной ткани, но не ранее чем через 3 недели от начала медикаментозной терапии витамином D, всем больным назначают массаж.
При наличии у детей, больных рахитом, сопутствующих острых заболеваний (ОРВИ, пневмония) витамин D следует отменить на период высокой температуры (2-3 дня), а затем вновь назначить в лечебной дозе. Проведение профилактических прививок при рахите не противопоказано, однако их следует делать через 2-3 месяцев после устранения активных проявлений рахита.
Профилактика
Профилактику рахита можно разделить на 2 группы: антенатальная и постнатальная профилактика.
Антенатальная профилактика. Предупреждение рахита необходимо начинать еще до рождения ребенка. Антенатальная неспецифическая профилактика должна проводиться в следующих направлениях:
- наблюдение беременных в женской консультации;
- соблюдение правильного режима дня;
- достаточное (не менее 2-3 ч в день) пребывание беременной на свежем воздухе. Доказанным является тот факт, что снижение инсоляции беременных в последние годы приводит к уменьшению запасов витамина D плода и более раннему появлению первых признаков рахита у детей грудного возраста;
- правильное питание с достаточным содержанием в пище витаминов, кальция, белка.
Антенатальная специфическая профилактика состоит из назначения женщинам с 28-32 недель беременности витамина D. При нормально протекающей беременности женщины должны ежедневно получать по 500 МЕ, а при наличии экстрагенитальной или акушерской патологии по 1000-1500 МЕ витамина D в день в течение 8 недель независимо от времени года.
Назначение витамина D беременным в более ранние сроки нецелесообразно, так как это может способствовать повреждению плаценты.
Альтернативным методом может быть проведение 1-2 курсов УФ-облучения в зимне-весенний период времени. Начинают процедуры с 1/4 биодозы, постепенно доводя до 2,5-3 биодоз. Минимальное расстояние 1 м. Процедуры проводят ежедневно или через день, курс включает 15-20 сеансов.
Вместе с тем специфическая дородовая профилактика рахита не исключает необходимости проведения профилактики в постнатальный период развития ребенка.
Профилактика рахита у новорожденных
Постнатальная профилактика. Неспецифическая профилактика рахита в постнатальный период должна начинаться с первых дней жизни ребенка. Она включает в себя следующее.
- Естественное вскармливание, а при его отсутствии назначение адаптированных смесей. Именно в грудном молоке соотношение Са:Р оптимально и составляет 2:1. Достаточное количество нутриентов в грудном молоке возможно при правильном питании матери с употреблением необходимого количества белка, углеводов, витаминов, макро- и микроэлементов. Целесообразен прием в течение всего периода лактации одного из поливитаминных препаратов (Прегнавит, Матерна и др.).
- Своевременное введение прикорма.
- Активный двигательный режим (массаж, гимнастика).
- Достаточное пребывание на свежем воздухе.
- Режим дня, адекватное одевание ребенка, закаливание.