К содержанию 19-й главы К содержанию монографии
19.4. Функциональное состояние эндокринной системы больных при хирургической коррекции сколиоза на фоне стресспротекции
При оперативном лечении сколиоза хирургам и анестезиологам приходится сталкиваться с актуальной проблемой – защитой больных от агрессивного воздействия самой операции и анестезии. Чрезмерные стрессовые реакции, возникающие в дооперационном, операционном и послеоперационном периодах приводят к повышению уровня нейроэндокринной напряженности оперированных детей, что в свою очередь ведет к выраженным сдвигам центральной, периферической и органной гемодинамики, централизации кровообращения, увеличению метаболизма и другим неблагоприятным изменениям гомеостаза. Известна роль системы гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников в реактивности организма при состоянии напряжения и в патогенезе многих заболеваний (Горизонтов П.Л., Протасова Т.Н., 1966; Назаров И.П., Винник Ю.С., 1980; Полюхов С.М. с соавт., 1971; Zochovski et al, 1978).
Возникающая проблема создает необходимость изучения действия клофелина и пентамина на функциональную активность нейроэндокринной системы детей при оперативной коррекции сколиоза.
Нами изучено состояние функции надпочечников, щитовидной и поджелудочной желез, углеводного обмена у 40 детей, оперированных по поводу сколиоза. Для этого определяли концентрацию в сыворотке крови тироксина (Т4), трийодтиронина (Т3), тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ), уровень кортизола, сахара, инсулина и С-пептида.
Динамика этих данных активности эндокринной системы в контрольной и исследуемой (с АЗКиП) группах представлены в таблицах 19.6 и 19.7, на рисунках 19.8-19.13.
У больных обеих групп исходная концентрация кортизола до премедикации была выше нормы на 49,5%, 56,6% соответственно. Повышение концентрации гормона коры надпочечников сопровождалось увеличением концентрации сахара крови на 31,7 и 31,5% по сравнению с нормой. Эти изменения в свою очередь способствовали более напряженной работе поджелудочной железы, что приводило к увеличению уровня С-пептида на 57,1-65,1% и возрастанию показателей уровня инсулина на 31,9-30,4% соответственно. О развитии стрессовой реакции у детей утром в день операции говорила и гиперфункция щитовидной железы. В частности, отмечалось достоверное (Р<0,05) повышение концентрации Т3 на 15,7% и 16,9%, Т4 – на 9,1% и 11,2%, ТСГ – тенденция к увеличению на 7,7% и 7,7% (при Р>0,05), соответственно в контрольной и исследуемой группах.
Таблица 19.6.
Изменение концентрации гормонов щитовидной железы, кортизола, С-пептида, инсулина и сахара в сыворотке крови больных контрольной группы (М+m; P), n=20
|
Показатель
|
Норма
|
Исходное
|
До
операции
|
После
интубации
|
Травм.
Этап
|
Конецоперации
|
Через
Час
|
|
Кортизол, нмоль/л
Р1
|
375
+20,0
|
547,3
+15,5
<0,001
|
874,2
+31,1
<0,001
|
785,6
+ 20,2
<0,001
|
789,5
+22,1
<0,001
|
791,2
+26,5
<0,001
|
793,2
+30,3
<0,001
|
|
С-пептид, пмоль/л
Р1
|
1,75
+0,11
|
2,75
+0,25
<0,002
|
3,75
+0,32
<0,001
|
4,08
+0,33
<0,001
|
4,09
+0,28
<0,001
|
4,11
+0,31
<0,001
|
4,12
+0,34
<0,001
|
|
Инсулин, пмоль/л
Р1
|
126,8
+6,9
|
167,2
+17,3
<0,05
|
232,3
+14,2
<0,001
|
244,7
+17,2
<0,001
|
249,4
+16,7
<0,001
|
254,2
+15,0
<0,001
|
256,6
+14,5
<0,001
|
|
Сахар, ммоль/л
Р1
|
4,67
+0,24
|
6,15
+0,63
<0,05
|
10,8
+0,52
<0,001
|
13,95
+0,76
<0,001
|
14,28
+0,64
<0,001
|
13,18
+0,73
<0,001
|
12,51
+0,69
<0,001
|
|
Т3, нмоль/л
Р1
|
1,72
+0,04
|
1,99
+0,12
<0,05
|
2,11
+0,13
<0,001
|
2,32
+0,14
<0,001
|
2,45
+0,15
<0,001
|
2,49
+0,18
<0,001
|
2,3
+0,17
<0,001
|
|
Т4, нмоль/л
Р1
|
112,0
+3,0
|
122,2
+4,65
<0,05
|
98,3
+2,35
<0,001
|
84,5
+2,25
<0,001
|
78,6
+3,02
<0,001
|
63,4
+2,01
<0,001
|
60,9
+2,20
<0,001
|
|
ТСГ, мкмоль/л
Р1
|
0,39
+0,012
|
0,42
+0,015
>0,05
|
0,36
+0,010
>0,05
|
0,34
+0,016
<0,01
|
0,35
+0,014
<0,05
|
0,34
+0,012
<0,001
|
0,33
+0,016
<0,001
|
Р1 – по сравнению с нормой
Таблица 19.7.
Изменение концентрации гормонов щитовидной железы, кортизола, С-пептида, инсулина и сахара в сыворотке крови больных АЗКиП группы (М+m; P), n = 20
|
Показатель
|
Норма
|
Исходное
|
До
операции
|
После
интубации
|
Травм.
этап
|
Конец
операции
|
Через
Час
|
|
Кортизол, нмоль/л
Р1
Р2
|
375
+20,0
|
587,1
+30,6
<0,001
>0,1
|
390,3
+34,2
>0,5
<0,001
|
400,3
+15,5
>0,1
<0,001
|
415,3
+19,6
>0,1
<0,001
|
445,3
+19,6
<0,05
<0,001
|
450,2
+19,8
<0,01
<0,001
|
|
С-пептид, пмоль/л
Р1
Р2
|
1,75
+0,11
|
2,89
+0,23
<0,001
>0,5
|
2,03
+0,15
>0,1
<0,001
|
2,05
+0,16
>0,1
<0,001
|
1,95
+0,12
>0,5
<0,001
|
2,10
+0,14
>0,05
<0,001
|
1,68
+0,15
>0,5
<0,001
|
|
Инсулин, пмоль/л
Р1
Р2
|
126,8
+6,9
|
165,3
+14,8
<0,05
>0,5
|
143,7
+10,7
>0,1
<0,001
|
145,8
+9,4
>0,1
<0,001
|
148,6
+10,5
>0,1
<0,001
|
160,0
+12,7
<0,05
<0,001
|
168,5
+11,2
<0,05
<0,001
|
|
Сахар, ммоль/л
Р1
Р2
|
4,67
+0,24
|
6,14
+0,67
<0,05
>0,5
|
5,15
+0,58
>0,5
<0,001
|
5,48
+0,23
<0,05
<0,001
|
5,78
+0,45
<0,05
<0,001
|
6,03
+0,87
>0,05
<0,001
|
5,99
+0,56
<0,05
<0,001
|
|
Т3, нмоль/л
Р1
Р2
|
1,72
+0,04
|
2,01
+0,12
<0,05
>0,5
|
2,02
+0,08
<0,05
>0,5
|
1,89
+0,17
>0,5
>0,05
|
1,92
+0,18
>0,5
<0,05
|
1,85
+0,08
>0,1
<0,01
|
1,87
+0,07
>0,1
<0,01
|
|
Т4,
нмоль/л
Р1
Р2
|
112,0
+3,0
|
124,6
+4,48
<0,05
>0,5
|
117,5
+3,12
>0,1
<0,001
|
116,5
+3,66
>0,5
<0,001
|
118,2
+3,8
>0,1
<0,001
|
119,6
+2,40
>0,05
<0,001
|
121,6
+2,88
<0,05
<0,001
|
|
ТСГ, мкмоль/л
Р1
Р2
|
0,39
+0,012
|
0,42
+0,014
>0,05
—
|
0,40
+0,015
>0,5
<0,05
|
0,41
+0,017
>0,5
<0,001
|
0,38
+0,012
>0,5
>0,05
|
0,36
+0,013
>0,1
>0,1
|
0,37
+0,014
>0,5
>0,05
|
Р1 – по сравнению с нормой
Р2 – по сравнению с контрольной группой
Эти данные говорят о том, что уже в дооперационном периоде в результате действия основного заболевания и психоэмоционального стресса, организм детей, больных сколиозом, находится в состоянии высокой нейроэндокринной напряженности.
Активацию нейроэндокрин-ной системы до операции наблюдали также и другие авторы (Гиммельфарб Г.Н. с соавт., 1992; Гологорский В.А. с соавт., 1988; Назаров И.П. с соавт., 1992, 1999), что, по их мнению, является типичной неспецифической реакцией организма на предстоящее оперативное вмешательство.
В ходе дальнейшего исследования у больных контрольной группы, несмотря на стандартную премедикацию, после поступления в операционную наблюдался подъем концентрации в крови кортизола на 133,4% от нормы, сахара – на 131,3%, С-пептида – на 114,3%, инсулина – на 83,2%. На этом этапе отмечена отрицательная динамика и уровня гормонов щитовидной железы. При выраженном повышении концентрации Т3 на 22.7%, наблюдалось снижение Т4 на 12,2% и ТСГ – на 7,7%.
По данным литературы имеются аналогичные сведения об активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпатоадреналовой систем в период доставки больных в операционную, о выбросе в кровь так называемых «стрессовых» гормонов, хотя клинически премедикация была вполне удовлетворительной.
Общепринятая премедикация не предотвращает напряжения гуморальных систем организма, однако, несмотря на это, гемодинамические сдвиги развиваются не всегда за счет компенсаторного синтеза простагландинов группы Е и цАМФ (Панин Л.Е., 1983; Попов А.А., 1991; Гиммельфарб с соавт., 1992; Д.В.Островский, 1994; Назаров И.П. 1983, 1999, 2002; Weiskopt et al., 1985).
Анестезия с использованием калипсола, фентанила, и нейролептиков у больных контрольной группы не предотвращала чрезмерную реакцию коры надпочечников и щитовидной железы в ответ на операционную травму.
Концентрация кортизола максимально повышалась в травматичный этап
операции (на 110,5%), к концу операции и в ближайшем послеоперационном периоде значительно (Р<0,001) превышала норму на 111,0 и 111,5%. К концу операции отмечено максимальное повышение Т3 на 44,8%, при снижении Т4 и ТСГ на 43,4% и на 12,8%, а через один час после операции – на 45,6% и 15,4% соответственно. Данные изменения способствовали ухудшению углеводного обмена, что выражалось в повышении концентрации сахара крови максимально на 205,8% от нормы в травматичный этап операции, уровня С-пептида и инсулина – в ближайшем послеоперационном периоде на 135,4% и 102,4%.
Рис. 19.8. Изменение концентрации С-пептида в крови больных
Рис. 19.9. Изменение концентрации кортизола в крови больных
Рис. 19.10. Изменение концентрации инсулина в крови больных
Рис. 19.11. Изменение концентрации сахара в крови больных
Рис. 19.12. Изменение концентрации Т3 в крови больных
Рис. 19.13. Изменение концентрации Т4 в крови больных
После применения АЗКиП в премедикации у детей, оперируемых по поводу сколиоза, отмечено снижение излишней гормональной реакции, что подтверждалось уменьшением концентрации кортизола, С-пептида и сахара крови по сравнению с исходными величинами на 33,5%, 29,8% и 16,1% соответственно. При этом указанные показатели возвращались в пределы нормы (Р>0,1). Отмечалось возвращение к нормальным величинам и концентрации ТСГ и Т4, при небольшом увеличении (на 17,4%) Т3.
Все этапы исследования (вводный наркоз, интубация трахеи, а также травматичный этап операции) на фоне АЗКиП не оказывали выраженного влияния на состояние эндокринного гомеостаза. Изучаемые показатели, за исключением сахара крови, достоверно не отличались от нормальных величин (Р>0,05). В конце операции наблюдалось достоверное повышение уровня кортизола на 18,7% и инсулина – на 26,2%. Существенных сдвигов от нормы показателей С-пептида, сахара, Т3, Т4 и ТСГ в этот период не наблюдалось.
Спустя один час после операции в группе с АЗКиП оставались несколько повышенными показатели кортизола (на 20,0%), инсулина – на 32,9%, сахара крови – на 28,2% и Т4 – 8,6%. Указанные показатели были ниже исходных величин и с высокой степенью достоверности меньше, чем (Р<0,001) у больных контрольной группы. Остальные показатели (С-пептид, Т3, ТСГ) у больных на фоне стресспротекции не имели существенных отличий от нормы.
Таким образом, применение ганглиолитиков и клофелина способствовало снятию излишних нейрогуморальных реакций и нормализации гормонального уровня как после премедикации, так и в течение всей операции. Ранний послеоперационный период характеризовался аналогичными изменениями. Все выше указанные параметры гуморальной системы были ниже исходных, сохранялись, как правило, в пределах нормы и с высокой степенью достоверности отличались от таковых у больных контрольной группы. Показательно, что ответные реакции больных на стрессорные воздействия на фоне АЗКиП не блокировались полностью, а только притормаживались до нормы или до, так называемой, «стресс-нормы». Это говорит о том, что необходимые компенсаторные реакции у больных на фоне предлагаемой методики стресспротекции при хирургической коррекции сколиоза сохраняются на достаточном уровне.
В результате исследования мы пришли к следующему заключению. В дооперационном периоде у всех больных отмечается достоверное увеличение концентрации кортизола, С-пептида, сахара, Т3, Т4, ТСГ. Содержание инсулина в сыворотке крови достигает верхней границы физиологической нормы. Это свидетельствует о том, что психоэмоциональное напряжение и стрессовое влияние основного заболевания перед операцией приводят к напряжению нейроэндокринной системы. Резкая активизация нейроэндокринной системы у больных контрольной группы не блокируется стандартной премедикацией и анестезией, сохраняется повышенной в течение всей операции и в раннем послеоперационном периоде. Гиперэргическая реакция нейроэндокринной системы вызывает выраженные нарушения центральной и периферической гемодинамики, приводит к депонированию крови, ухудшает функции важнейших органов и систем (см. ниже).
Применение АЗКиП в премедикации и в ходе операции позволяет снять гиперэргическую гормональную реакцию коры надпочечников и щитовидной железы, благоприятно сказывается на углеводном обмене как до операции, во время нее, так и в раннем послеоперационном периоде. Снижение гиперреакции эндокринной системы под влиянием клофелина и пентамина является одним из важных факторов стресс-протекторной защиты организма больных от хирургической агрессии, что предотвращает многие неблагоприятные изменения у больных, оперированных по поводу сколиоза.
К содержанию 19-й главы К содержанию монографии
19.5. Изменение волемии и показателей красной крови при хирургической коррекции сколиоза на фоне стресспротекции
При разработке, усовершенствовании и внедрении в практику различных методик хирургической коррекции сколиоза анестезиологи все чаще сталкиваются с проблемой массивной кровопотери и волемических нарушений как в операционном, так и в раннем послеоперационном периодах.
Операционная кровопотеря – патологическое состояние организма, которое развивается в результате кровотечения из поврежденных сосудов, сопровождающееся возникновением компенсаторных, положительных и патологических реакций. Объем крови, теряемой организмом за операцию, зависит от многих факторов: вида и травматичности операции, технических хирургических осложнений, нарушений гемостаза, а также от степени депонирования и секвестрации крови. Нарушения волемии усугубляются неадекватными анестезией и инфузионно-трансфузионной терапией, недостаточными мерами по профилактике депонирования крови в микроциркуляционном русле оперированного больного (Назаров И.П., 1983, 1999; Волошенко Е.В., 2001).
Успех профилактики и лечения последствий операционной кровопотери в большой степени зависит от ранней диагностики её объема, выяснения и устранения многочисленных патофизиологических изменений, происходящих в организме в результате операционной травмы и дефицита ОЦК и её компонентов. эротический массаж Поддержание ОЦК на должном уровне является весьма важным вопросом в деле предупреждения гемодинамических, метаболических нарушений и благополучного исхода хирургического лечения сколиоза. Кроме этого, необходимо предотвращение рефлекторных нарушений кровообращения и обмена веществ.
В результате современных подходов к проблеме острой кровопотери у многих хирургических больных удается получить положительные результаты, как в операционном, так и в послеоперационном периодах. Однако, несмотря на это, при массивных кровотечениях возникают явления геморрагического шока, которые невозможно устранить только одной гемотрансфузией (Горбашко А.И., 1982; Назаров И.П., Винник Ю.С., 2002).
Эта проблема далеко не всегда решается положительно и заставляет искать новые, нетрадиционные методы лечения. Известно, что в ответ на операционную травму и кровопотерю, в организме вводится в действие неспецифический стрессорный механизм с гиперэргической реакцией САС и надпочечников. Это способствует нарушению кровообращения, патологическому депонированию крови и, как следствие, уменьшению ОЦК (Завгородний Л.Г. с соавт., 1977; Назаров И.П., 1980, 1999; Зильбер А.П., 1984, 1999; Малышев В.Д., Плесков А.П., 1992).
Анализируя вышеизложенное можно предположить, что применение стресс-протекторной терапии может положительно сказаться на результатах лечения операционной кровопотери. Чтобы проверить это предположение во время оперативного лечения сколиоза мы проводили исследование ОЦК, ее составных частей, показателей красной крови, состава и объема инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ), как у больных с применением АЗКиП, так и у больных контрольной группы.
Учитывая, что оперативные вмешательства были плановыми, все больные проходили предоперационную подготовку, были компенсированы и шли на операцию с исходными показателями волемии в пределах физиологических колебаний. Полученные результаты динамики волемии в группе с применением АЗКиП сравнивались с данными контрольной группы.
В группу с применением АЗКиП было включено 50 больных. Продолжительность оперативного вмешательства составила в среднем 125,4+20,3 минут. Интраоперационная кровопотеря была до 1 литра и более. Средняя кровопотеря составила 15,4+0,32 мл/кг. Общее количество жидкости, введенной за операцию, было 35,6+0,57 мл/кг при темпе инфузии – 0,15 мл/кг/мин. Гемотрансфузия составила 3,1 мл/кг, то есть операционная кровопотеря возмещалась донорской кровью только на 20,1%. Инфузионно-трансфузионная терапия состояла на 8,7% из консервированной крови, на 23,5% из коллоидов и на 67,8% из кристаллоидов.
В контрольную группу было включено 55 пациентов. Средняя продолжительность оперативных вмешательств 135,5+15,2 минут, интраоперационная кровопотеря – 21,5+0,43 мл/кг. Общее количество жидкости введенной за операцию 40,2+1,32 мл/кг, из них консервированной крови – 10,2 мл/кг и кровезаменителей 30,0 мл/кг. Интраоперационная инфузионно-трансфузионная терапия состояла на 25,4% из консервированной крови (в 2,9 раза больше, чем в группе сАЗКиП), на 25,7% из коллоидов и на 48,9% из кристаллоидов. Интраоперационная кровопотеря возмещалась донорской кровью на 52,6%, то есть была по объему в 2,6 раза больше, чем в группе с АЗКиП.
Изменение показателей красной крови и волемии представлены в таблицах 19.8-19.11 и на рисунках 19.14-19.19.
Концентрация гемоглобина у больных контрольной группы до операции составляла 120,0 г/л. В травматичный этап операции, когда отмечается наибольшая кровопотеря, гемоглобин достоверно снижался до 90,2 г/л (на 24,8%). К концу операции, несмотря на гемотрансфузии, гемоглобин оставался существенно ниже исходных показателей – 98,3 г/л (на 18,1%). Через сутки после операции концентрация гемоглобина у больных несколько повышалась (до 110,1 г/л), но оставалась достоверно ниже нормы (на 15,6%) и исходной величины (на 8,2%). Такое существенное снижение гемоглобина во время и после операции было связано не только с неполным возмещением кровопотери, но и с депонированием крови под влиянием хирургической агрессии.
Таблица 19.8.
Изменение показателей красной крови в операционном и послеоперационном периодах у больных контрольной группы при хирургической коррекции сколиоза (M + m; п – 30)
|
Исследуемые
показатели
|
Норма
|
Исходное
|
Травм.
этап
|
Конец
операции
|
Через
1 сутки
|
|
Гемоглобин
г/л, Hb
Р1
Р2
|
130,5
+2,05
|
120,0 +2,02
<0,001
|
90,2 +1,03
<0,001
<0,001
|
98,3 +1,04
<0,001
<0,001
|
110,1 +2,08
<0,001
<0,01
|
|
Гематокрит,
%, Ht
Р1
Р2
|
40,0
+0,83
|
36,1
+0,87
<0,001
|
30,3
+0,81
<0,001
<0,001
|
32,8
+0,74
<0,001
<0,001
|
34,0
+0,63
<0,001
<0,001
|
|
Кол-во эритроцитов, 10*12/л
Р1
Р2
|
3,6
+0,09
|
3,32
+0,11
<0,05
|
2,81
+0,10
<0,001
<0,01
|
2,98
+0,11
<0,001
<0,05
|
3,0
+0,12
<0,001
<0,05
|
Р1 – по сравнению с нормой, Р2 – по сравнению с исходным
У группы больных, где применялась АЗКиП, концентрация гемоглобина до операции составляла 124,2 г/л и достоверно не отличалась от величины в контрольной группе (P>0,1). В травматичный этап и к концу операции отмечается снижение концентрации гемоглобина на 20,7 и 7,2%, что в высокой степени достоверно было меньше, чем в контрольной группе. Через сутки после операции этот показатель достоверно не отличался от исходной величины и был достоверно выше, чем в контроле.
Таблица 19.9.
Изменение показателей красной крови в операционном и послеоперационном периоде у больных АЗКиП группы при хирургической коррекции сколиоза (M + m; п – 30)
|
Исследуемые
показатели
|
Норма
|
Исходное
|
Травмат.
этап
|
Конец
операции
|
Через
1 сутки
|
|
Гемоглобин
г/л, Hb
Р1
Р2
Р3
|
130,5
+2,05
|
124,2 +2,01
<0,05
>0,1
|
98,5 +1,08
<0,001
<0,001
<0,001
|
115,2 +1,15
<0,001
<0,001
<0,001
|
120,1 +2,05
<0,001
>0,05
<0,001
|
|
Гематокрит,
%, Ht
Р1
Р2
Р3
|
40,0
+0,83
|
36,8
+0,92
<0,01
>0,5
|
32,9
+0,96
<0,001
<0,05
<0,05
|
34,8
+0,75
<0,001
>0,5
<0,05
|
36,0
+0,71
<0,01
>0,5
<0,05
|
|
Кол-во эритроцитов, 10*12/л
Р1
Р2
Р3
|
3,6
+0,09
|
3,42
+0,09
>0,05
>0,5
|
3,12
+0,07
<0,001
<0,05
<0,05
|
3,27
+0,09
<0,01
>0,05
<0,05
|
3,38
+0,14
<0,01
>0,1
<0,05
|
Р1 – по сравнению с нормой, Р2 – по сравнению с исходным, Р3 – по сравнению с контролем
Таблица 19.10.
Изменение ОЦК, ОЦП и ГО у больных контрольной группы при хирургической коррекции сколиоза (М + m; п – 25)
|
Исследуемые
показатели
|
Норма
|
Исходное
|
Травм.
этап
|
Конец
операции
|
Через
1 сутки
|
|
ОЦК
(мл/кг)
Р1
Р2
|
65,9
+0,54
|
62,9
+0,44
<0,001
|
61,0
+0,60
<0,001
<0,05
|
61,5
+0,32
<0,001
<0,05
|
62,0
+0,31
<0,001
>0,05
|
|
ОЦП
(мл/кг)
Р1
Р2
|
43,0
+0,28
|
41,5
+0,31
<0,001
|
41,8
+0,32
<0,01
>0,5
|
42,0
+0,29
<0,05
>0,5
|
42,6
+0,34
>0,5
<0,05
|
|
ГО
(мл/кг)
Р1
Р2
|
22,9
+0,48
|
21,4
+0,41
<0,05
|
19,2
+0,64
<0,001
<0,01
|
19,5
+0,35
<0,001
<0,001
|
19,4
+0,78
<0,001
<0,05
|
Р1 – по сравнению с нормой,
Р2 – по сравнению с исходным
Некоторое снижение концентрации гемоглобина у больных с АЗКиП в травматичный этап и к концу операции, вероятнее всего, было связано с восполнением кровопотери донорской кровью только на 20,1%. При этом особо следует подчеркнуть, что показатели гемоглобина у больных на фоне стресспротекции клофелином и пентамином были существенно лучше, чем в контрольной группе, где объем гемотрансфузии был в 2,6 раза больше. Эти положительные результаты, вероятно, связаны с профилактикой депонирования крови и выходом ранее депонированной крови в активную циркуляцию под влиянием стресспротекции. В пользу этого предположения говорит и улучшение показателей микроциркуляции.
Динамика изменений венозного гематокрита у больных при хирургической коррекции сколиоза была схожей со сдвигами гемоглобина (табл. 19.8-19.9, рис. 19.15). В контрольной группе больных в интраоперационном периоде и через сутки после операции отмечено существенное снижение гематокритного числа на 16,1- 5,8% от исходной величины, максимально в травматичный этап операции. В группе с АЗКиП достоверное снижение гематокрита (на 10,6%) наблюдалось только в травматичный этап операции. В конце операции и в ближайший послеоперационный день достоверных отличий от исходной величины не наблюдалось. При этом на всех этапах исследования, кроме исходного, показатели гематокрита в группе со стресспротекцией были достоверно (Р<0,05) выше, чем в контроле.
Количество эритроцитов в контрольной группе при хирургической коррекции сколиоза имело следующую динамику: до операции – 3,32 *1012/л, в травматичный этапа операции отмечено достоверное снижение на 15,4%, к концу операции – на 10,2% и через сутки – на 9,6%. У больных с применением АЗКиП количество эритроцитов существенно снижалось (на 8,7%) по сравнению с исходной величиной только в травматичный этап операции. При этом в операционном и в ближайшем послеоперационном периодах отмечалось достоверное улучшение всех исследованных показателей красной крови по сравнению с аналогичными в контроле.
Изучение ОЦК и ее составных частей (ОЦП и ГО) имеет особо большое значение при оперативных вмешательствах в условиях стресспротекторной анестезии, так как ганглиолитики и клофелин, расширяя периферические сосуды, могут вызывать несоответствие между емкостью сосудистого русла и ОЦК. Результаты наших исследований ОЦК и ее составных частей у больных при хирургической коррекции сколиоза представлены в таблицах 19.10-19.11 и на рисунках 19.17-19.19.
У больных контрольной группы на этапе до операции, когда хирургическая травма еще не нанесена, но имеется психоэмоциональное напряжение, отмечается уменьшение ОЦК по сравнению с нормой на 4,5%. В травматичный этап и к концу операции продолжается достоверное снижение ОЦК на 3,0-2,2% по сравнению с исходной величиной и на 7,4-6,7% от нормы.
Таблица 19.11.
Изменение ОЦК, ОЦП и ГО у больных АЗКиП группы при хирургической коррекции сколиоза (М + m; п – 25)
|
Исследуемые
показатели
|
Норма
|
Исходное
|
Травм.
этап
|
Конец
операции
|
Через
1 сутки
|
|
ОЦК
(мл/кг)
Р1
Р2
Р3
|
65,9
+0,54
|
63,5
+0,41
<0,001
>0,5
|
64,9
+0,52
>0,1
<0,05
<0,001
|
64,6
+0,39
>0,05
>0,05
<0,001
|
64,8
+0,38
>0,1
<0,05
<0,001
|
|
ОЦП
(мл/кг)
Р1
Р2
Р3
|
43,0
+0,28
|
41,4
+0,25
<0,001
>0,5
|
42,9
+0,34
>0,5
<0,001
<0,05
|
42,0
+0,46
>0,05
>0,5
—
|
42,0
+0,45
>0,05
>0,1
>0,5
|
|
ГО
(мл/кг)
Р1
Р2
Р3
|
22,9
+0,48
|
22,1
+0,52
>0,5
>0,5
|
22,0
+0,38
>0,1
>0,5
<0,001
|
22,6
+0,51
>0,5
>0,5
<0,001
|
22,8
+0,54
>0,5
>0,5
<0,001
|
*Р1 – по сравнению с нормой, Р2 – по сравнению с исходным, Р3 – по сравнению с контролем
Рис. 19.15. Изменение гематокрита у больных при хирургической
коррекции сколиоза
Рис. 19.16. Изменение количества эритроцитов у больных при хирургической коррекции сколиоза
Рис. 19.17. Изменение объема циркулирующей крови у больных при хирургической коррекции сколиоза
Рис. 19.18. Изменение объема циркулирующей плазмы у больных при хирургической коррекции сколиоза
Рис. 19.19. Изменение глобулярного объема у больных при хирургической коррекции сколиоза
Через сутки после операции ОЦК существенно не отличается от исходной величины, хотя и остается ниже нормы (на 5,9%). Объем циркулирующей плазмы в операционном периоде существенно не отличался от исходной величины (Р>0,5), а ГО с высокой степенью достоверности уменьшался на 10,3 и 8,9%. Как нам представляется, это связано не только с неполным возмещением кровопотери, но и с депонированием крови под влиянием операционной травмы. Аналогичные изменения ОЦК и ГО под влиянием оперативных вмешательств у взрослых больных в абдоминальной хирургии отмечали и другие авторы (Назаров И.П., 1983, 1999; Д.В.Островский, 1994; Волошенко Е.В., 2001).
У больных с применением АЗКиП в травматичный этап операции отмечено повышение ОЦК на 2,2% от исходной величины за счет возрастания ОЦП на 3,6% при неизменном ГО (Р>0,5). К концу операции и в ближайшем послеоперационном периоде имелась недостоверная тенденция к увеличению ОЦК, ОЦП и ГО.
Таким образом, несмотря значительную операционную кровопотерю (15,4 мл/кг) и на небольшой процент восполнения её донорской кровью (на 20,1%), ОЦК и ГО на фоне стресспротекции не только не снижаются, как это происходит в контроле, но имеется тенденция к их увеличению. При этом на фоне стресспротекции показатели ОЦК на всех этапах исследования, за исключением исходного, были выше, чем в контроле, несмотря на то, что в контрольной группе объем гемотрансфузии был больше в 2,6 раза. Очевидно, что положительные сдвиги волемии у больных с АЗКиП происходят за счет выхода ранее депонированной крови в активную циркуляцию, что существенно увеличивает эффективность инфузионно-трансфузионной терапии.
Приведенные данные свидетельствуют, что при хирургической коррекции сколиоза применение АЗКиП предупреждает отрицательное влияние нейропсихологического напряжения и операционного стресса на показатели красной крови и волемии у больных, как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде. Применение пентамина и клофелина способствует включению в активную циркуляцию значительной части ранее депонированной крови (из печени, селезенки, легких, микроциркуляторного русла). Это позволяет уменьшить объем интраоперационной гемотрансфузии и увеличить эффективность инфузионно-трансфузионной терапии при данном виде операции, а в послеоперационном периоде обойтись без дополнительного переливания донорской крови.
Достоверно установлено на примере исследуемой группы с АЗКиП, что показатели красной крови и ОЦК в операционном и послеоперационном периодах остаются на нижних границах нормы и не требуют дополнительной коррекции и лечения. В отличие от больных контрольной группы, это благоприятно сказывается на реабилитации больных при хирургической коррекции сколиоза.
К содержанию 19-й главы К содержанию монографии
19.6. Осложнения у детей при хирургической коррекции сколиоза
Количество осложнений во время операции и в послеоперационном периоде свидетельствует о качестве лечения хирургических больных, а так же об эффективности анестезиологической защиты.
Нами был проведен анализ осложнений во время и после хирургической коррекции сколиоза у 105 больных. Из них АЗКиП получали 50 человек, контрольную группу составили 55 человек. Характер осложнений, наблюдавшихся у больных во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде, представлен в таблице 19.14.
В контрольной группе различные осложнения во время операции наблюдались у 19 (34,5%) больных. При использовании АЗКиП число больных имевших осложнения было меньше – 10 (20%).
Из осложнений во время операции наиболее часто встречалось анатомическое (хирургическое) массивное кровотечение в объеме более 30% от исходного ОЦК больного. Данное осложнение встречалось в 9,1-8,0% случаев, соответственно в контрольной и исследуемой группах, и зависело от хирургической техники, а не от метода анестезии и применения АЗКиП.
Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, такие как синусовая тахикардия (ЧСС > 120 уд./мин), нестабильная гемодинамика ( АД < 100/60 мм.рт. ст.) и стойкая гипотония во время и после операции, наблюдались у 5 (9,1%) больных в контрольной группе. При этом, наряду с выраженными изменениями центральной гемодинамики (артериальная гипотония, тахикардия, уменьшение УИ, СИ), страдал периферический кровоток. В данных случаях требовалось проведение ряда мероприятий интенсивной терапии, которые позволили улучшить сердечно-сосудистую деятельность и предотвратить необратимые последствия у оперированных больных. После стабилизации гемодинамики оперативные вмешательства продолжались без ограничений. У больных с применением АЗКиП данное осложнение встретилось только у одного больного (2%).
Отсутствие выраженной тахикардии и стабильность гемодинамики у больных на фоне АЗКиП мы связываем со стресс-протекторным действием клофелина, применением ганглиолитиков и их положительным влиянием на гемодинамику и нейроэндокринный гомеостаз пациентов.
Блокада патологической импульсации на сердце, благодаря применению пентамина и клофелина, позволила существенно снизить число сердечно-сосудистых осложнений. Очевидно также, что снижение осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы у больных исследуемой групы связано не только с блокадой патологической импульсации, но и с меньшими сдвигами со стороны САС, коры надпочечников, щитовидной железы и гемодинамики больных.
Таблица 19.14.
Характер осложнений у больных в операционном и ближайшем послеоперационном периодах при хирургической коррекции сколиоза
|
Характер осложнений
|
Количество осложнений
|
|
Контроль
|
АЗКиП
|
Ларинго- и бронхоспазм
Остаточная кураризация и послеоперационная депрессия дыхания
Массивная интраоперационная кровопотеря (>30% ОЦК)
Нестабильность гемодинамики
Синусовая тахикардия(>120 уд/мин)
Анемия в послеоперационном периоде (2-3 сутки)
Рвота
|
2 (3,6%)
2 (3,6%)
5 (9,1%)
3 (5,4%)
2 (3,6%)
4 (7,3%)
1 (1,8%)
|
1 (2%)
3 (6%)
4 (8%)
1 (2%)
—
1(2%)
—
|
|
Итого:
|
19 (34,5%)
|
10 (20,0%)
|
Осложнения от применения анестетиков и миорелаксантов (остаточная кураризация и послеоперационная депрессия дыхания) встречались у двух больных контрольной группы (3,6%), а при применении АЗКиП данное осложнение наблюдалось у трех больных (6,0%). Следует отметить, что депрессию дыхания у больных на фоне стресспротекции мы наблюдали в период освоения методики АЗКиП и связываем это с недоучетом фармакокинетики клофелина (большой период полувыведения) и его потенцирующим действием на анальгетики и анестетики. После того, как мы начали уменьшать дозировки наркотических препаратов на 40-45% от расчетных, данное осложнение нам не встречалось.
Ларинго- и бронхоспазм являются одним из опасных для жизни больных осложнений операционного периода. В контрольной группе это осложнение было отмечено в двух случаях, в исследуемой группе – у одного больного. Своевременное принятие экстренных мер (введение ваголитиков, бронхолитиков, антигистаминных и гормональных средств) позволило устранить данное осложнение и ликвидировать гипоксию у всех больных.
В первые дни после операции в контрольной группе больных значительно чаще, чем в группе с АЗКиП, наблюдалась выраженная анемия (снижение гемоглобина менее 80 г/л), требующая дополнительной гемотрансфузии. Так, в контрольной группе она отмечена у 7,3% больных, тогда как на фоне стресспротекции она встречалась в 3,6 раза реже. При этом послеоперационная анемия ни в одном случае не была связана с анатомическим кровотечением или нарушениями гемостаза.
В контрольной группе у одного больного после экстубации наблюдалась рвота. Это осложнение возникло на фоне восстановленного глоточного рефлекса и не привело к каким-либо опасным последствиям. В исследуемой группе рвоты не наблюдалось.
Необратимых осложнений и тяжелых последствий во время хирургической коррекции сколиоза не было, так как своевременные энергичные действия (мероприятия интенсивной терапии) при возникновении осложнений позволили успешно закончить операцию и анестезию у всех больных.
Таким образом, проведенный анализ осложнений операционного периода показывает, что значительная часть осложнений носит рефлекторный характер. АЗКиП, снижая поток патологической импульсации по вегетативной нервной системе, уменьшая напряженность стрессорной реакции и обладая очевидным антидепонирующим эффектом в системе циркуляции крови, позволяет значительно (с 34,5% до 20%) уменьшить количество осложнений в операционном и ближайшем послеоперационном периодах.
Уменьшение количества осложнений у больных, получавших АЗКиП, позволяет считать её эффективным методом защиты больных от хирургической и анестезиологической агрессии, улучшающим течение операционного периода и качество лечения при хирургической коррекции сколиоза. Это позволяет рекомендовать предлагаемую методику стресспротекции клофелином и пентамином к широкому применению в практике ортопедических операций.
РЕЗЮМЕ:
В настоящее время во всем мире отмечается неуклонный рост заболеваний позвоночника и сколиоз среди них является одним из самых распространенных, занимая 17,5% в общей структуре ортопедической патологии. Сколиозом страдает до 1.0 – 1,5% населения, а распространенность его среди детей и подростков находится в пределах от 5 до 10% (Цивьян Я.Л., 1972; Андрианов В.Л. с соавт., 1985; Пинчук Д.Ю. с соавт., 1997). Происходящие в подростковый период жизни анатомические и функциональные нарушения, связанные с деформацией позвоночника, приводят к высокому уровню инвалидизации подростков (Чурьянова М.И. с соавт., 1992; Максименко Л.Л., 1992).
Используемые методы консервативного лечения прогрессирующих форм сколиоза часто не приносят нужного результата, поэтому у 12,5-25% детей и подростков хирургическая коррекция сколиотической кривизны является единственно возможным способом восстановления утраченного физического и психического статуса.
При рассмотрении данной проблемы с позиций анестезиолога- реаниматолога необходимо отметить, что операции на позвоночнике характеризуются большой травматичностью и продолжительностью, высокой частотой развития массивной кровопотери и объемной гемотрансфузией, значительной частотой тяжелых послеоперационных осложнений. Особенностью операций на позвоночнике является их многоэтапность. Эти обстоятельство говорит о выраженной степени хирургической агрессии при данном виде операций и достаточно высоком анестезиологическом риске в до- и послеоперационном периодах (Koch H.J., 1996). В этой связи перечисленные особенности хирургических операций на позвоночнике предопределяют высокие требования к качеству их анестезиологического обеспечения. Однако в данной проблеме существует ряд нерешенных вопросов. Одним из них является адекватная анестезиологическая защита от хирургической агрессии на всех этапах оперативного лечения.
Применяемые в настоящее время методы анестезии не позволяют в полной мере предупредить отрицательные эффекты и реакции, возникающие в организме оперированных больных (Гологорский В.А. с соавт.,1988; Осипова Н.А. с соавт., 1989; Рябов Г.А. с соавт., 1991; Циганий А.А. с соавт., 1989; Шифрин Г.А., 1989; Назаров И.П., 1983; 1999; 2001; Wing L.M.H. et. al., 1977). Этим объясняется интерес к применению препаратов, позволяющих избирательно блокировать эфферентые пути и надежно предупреждать нежелательные вегетативные и нейроэндокринные реакции организма на хирургическую травму. Ряд авторов считает, что более полноценную защиту от операционной травмы можно получить сочетанием общей анестезии с ганглиолитиками (Азаров В.И., 1987; Назаров И.П., 1983; 1991; 1999). Особенно интересным является сочетанное применение ганглиолитиков с клофелином, при котором усиливаются их положительные стороны и нивелируются недостатки. Однако, в общедоступной литературе нет сведений о длительном совместном применении пентамина и клофелина, за исключением одного клофелина, в предоперационном, операционном и послеоперационном периодах при хирургическом лечении сколиоза.
В данной работе сделана попытка теоретически обосновать и определить эффективность применения стресс-протекторной защиты клофелином и ганглиолитиками для торможения неблагоприятных проявлений общей реакции организма на хирургическую травму и другие стрессогенные воздействия у больных во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде при хирургическом лечении сколиоза.
Все больные были разделены на две группы. В первую группу включено 50 детей, где применялась методика антистрессорной защиты клофелином и пентамином (АЗКиП) в сочетании с общей анестезией калипсолом+фентанил+дроперидол в условиях ИВЛ при хирургической коррекции данной патологии двумя титановыми пластинами задним доступом. Во второй группе (контрольной), идентичной основной по этиологии и степени сколиоза, возрасту и полу, характеру операции и виду анестезии, было 55 детей. Однако у них не применяли АЗКиП, используя внутривенную комбинированную анестезию с ИВЛ (калипсол+фентанил+дроперидол). Продолжительность анестезии составляла в обеих группах в среднем несколько больше двух часов.
Проведенные исследования свидетельствуют, что на организм детей при хирургической коррекции сколиоза действует ряд стрессовых факторов (основное заболевание, эмоциональное напряжение, анестезия, операция, кровопотеря и др.), вызывающих неблагоприятные изменения центральной и периферической гемодинамики. Эти нарушения не блокируются полностью анестезией, инфузионной терапией и усиливаются под влиянием оперативного вмешательства. Применение АЗКиП у данной категории больных уже в донаркозном периоде, а так же во время и после операции высокоэффективно улучшает и стабилизирует показатели центральной и периферической гемодинамики. Методика АЗКиП позволяет сделать анестезию при хирургической коррекции сколиоза более адекватной, управляемой и эффективной, что так важно при разработке и внедрении в практику новых методов анестезиологического пособия.
Веские данные в пользу применения АЗКиП при хирургическом лечении сколиоза были получены при изучении ОЦК и показателей красной крови. Несмотря значительную операционную кровопотерю (15,4 мл/кг) и на небольшой процент восполнения её донорской кровью (на 20,1%), ОЦК и ГО на фоне стресспротекции не только не снижаются, как это происходит в контроле, но имеется тенденция к их увеличению. При этом на фоне стресспротекции показатели ОЦК на всех этапах исследования выше, чем в контроле, несмотря на то, что в контрольной группе объем гемотрансфузии был больше в 2,6 раза.
Схожие результаты получены у больных и при изучении показателей красной крови. У группы больных, где применялась АЗКиП, концентрация гемоглобина до операции достоверно не отличалась от величины в контрольной группе (P>0,1). В травматичный этап и к концу операции отмечается снижение концентрации гемоглобина на 20,7 и 7,2%, которое достоверно было меньше, чем в контрольной группе. Через сутки после операции этот показатель достоверно не отличался от исходной величины и был достоверно выше, чем в контроле.
Некоторое снижение концентрации гемоглобина у больных с АЗКиП в травматичный этап и к концу операции, вероятнее всего, было связано с восполнением кровопотери донорской кровью только на 20,1%. При этом особо следует подчеркнуть, что показатели гемоглобина у больных на фоне стресспротекции клофелином и пентамином были существенно лучше, чем в контрольной группе, где объем гемотрансфузии был в 2,6 раза больше.
Динамика изменений венозного гематокрита и эритроцитов у больных при хирургической коррекции сколиоза была схожей со сдвигами гемоглобина.
Проведенные исследования свидетельствуют, что при хирургической коррекции сколиоза применение АЗКиП предупреждает отрицательное влияние нейропсихологического напряжения и операционного стресса на показатели красной крови и волемии у больных, как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде. Применение пентамина и клофелина способствует профилактике депонирования крови и приводит к включению в активную циркуляцию значительной части ранее депонированной крови. Это позволяет уменьшить объем интраоперационной гемотрансфузии и увеличить эффективность инфузионно-трансфузионной терапии при данном виде операции, а в послеоперационном периоде обойтись без дополнительного переливания донорской крови. Это благоприятно сказывается на реабилитации больных при хирургической коррекции сколиоза.
Изменения в организме больных под влиянием хирургического стресса, представленные выше, являются вторичными, а первичными и наиболее важными, вызывающими множественные следственные осложнения, являются нарушения в нейроэндокринном гомеостазе.
Применение ганглиолитиков и клофелина способствовало снятию излишних нейрогуморальных реакций и нормализации гормонального уровня как после премедикации, так и в течение всей операции. Ранний послеоперационный период характеризовался аналогичными изменениями. Изучаемые параметры гуморальной системы были ниже исходных, сохранялись, как правило, в пределах нормы и с высокой степенью достоверности отличались от таковых у больных контрольной группы. Показательно, что ответные реакции больных на стрессорные воздействия на фоне АЗКиП не блокировались полностью, а только притормаживались до нормы или до, так называемой, «стресс-нормы». Это говорит о том, что необходимые компенсаторные реакции у больных на фоне предлагаемой методики стресспротекции при хирургической коррекции сколиоза сохраняются на достаточном уровне.
В результате исследования мы пришли к следующему заключению. В дооперационном периоде у всех больных отмечается достоверное увеличение концентрации кортизола, С-пептида, сахара, Т3, Т4, ТСГ. Содержание инсулина в сыворотке крови достигает верхней границы физиологической нормы. Это свидетельствует о том, что психоэмоциональное напряжение и стрессовое влияние основного заболевания перед операцией приводят к напряжению нейроэндокринной системы. Резкая активизация нейроэндокринной системы у больных контрольной группы не блокируется стандартной премедикацией и анестезией, сохраняется повышенной в течение всей операции и в раннем послеоперационном периоде. Гиперэргическая реакция нейроэндокринной системы вызывает выраженные нарушения центральной и периферической гемодинамики, приводит к депонированию крови, ухудшает функции важнейших органов и систем.
Применение АЗКиП в премедикации и в ходе операции позволяет снять гиперэргическую гормональную реакцию коры надпочечников и щитовидной железы, благоприятно сказывается на углеводном обмене как до операции, во время нее, так и в раннем послеоперационном периоде. Предупреждение гиперреакции эндокринной системы под влиянием клофелина и пентамина является одним из важных факторов защиты организма больных от хирургической агрессии, что предотвращает многие неблагоприятные изменения у больных, оперированных по поводу сколиоза.
Проведенный анализ осложнений операционного периода показывает, что значительная часть осложнений носит рефлекторный характер. АЗКиП, снижая поток патологической импульсации по вегетативной нервной системе, уменьшая напряженность стрессорной реакции и обладая очевидным антидепонирующим эффектом в системе циркуляции крови, позволяет значительно (с 34,5% до 20%) уменьшить количество осложнений в операционном и ближайшем послеоперационном периодах, а также способствует более быстрому заживлению послеоперационной раны, сокращению койко-дня и скорейшей реабилитации и выписке больных из стационара.
Уменьшение количества осложнений у больных, получавших АЗКиП, позволяет считать её эффективным методом защиты больных от хирургической и анестезиологической агрессии, улучшающим течение операционного периода и качество лечения при хирургической коррекции сколиоза. Это позволяет рекомендовать предлагаемую методику стресспротекции клофелином и пентамином к широкому применению в практике ортопедических операций.
Выводы:
1. Разработанные схемы стресс-протекторной защиты клофелином и ганглиолитиками эффективны для предупреждения и уменьшения хирургического и анестезиологического стресса и его патологических последствий при хирургическом лечении сколиоза.
2. В предоперационном, операционном и ближайшем послеоперационном периодах при хирургической коррекции сколиоза у больных возникают выраженные нарушения центральной и периферической гемодинамики, ведущие к патологическим изменениям в органах и системах. АЗКиП положительно сказывается на работе сердца, состоянии центральной гемодинамики, позволяет значительно улучшить и нормализовать микроциркуляцию.
3. Обширная операционная травма и кровопотеря, несмотря на адекватное кровезамещение, приводят к патологическому депонированию крови со снижением ОЦК и ГО. Применение АЗКиП позволяет уменьшить количество переливаемой донорской крови и увеличить эффективность инфузионно-трансфузионной терапии, предупредить отрицательные сдвиги волемии в операционном и ближайшем послеоперационном периодах при хирургической коррекции сколиоза.
4. Использование АЗКиП позволяет предотвратить гиперэргическую реакцию надпочечников, щитовидной и поджелудочной желез у больных в операционном и ближайшем послеоперационном периоде при хирургическом лечении сколиоза. При этом ответная реакция нейро-эндокринной системы не полностью угнетается, а только предотвращаются ее чрезмерные патологические сдвиги.
5. Применение АЗКиП при хирургических вмешательствах на задних отделах позвоночника позволяет уменьшить общее количество осложнений в операционном и ближайшем послеоперационном периодах с 34,5 до 20%, эффективно предупреждает осложнения рефлекторного характера.
6. Методика АЗКиП проста и безопасна в применении, не требует специальной аппаратуры, оказывает положительное влияние на функционирование многих органов и систем, что позволяет рекомендовать ее к использованию в широкой анестезиологической и ортопедической практике при хирургическом лечении сколиоза.
Практические рекомендации:
1. Ганглиоблокаторы и клофелин применяют у больных при хирургическом лечении сколиоза с учетом общепринятых противопоказаний к данным препаратам. Состав терапии и дозы могут варьировать в зависимости от конкретной клинической ситуации.
2. В редких случаях после проведения премедикации с включением ганглиолитиков и клофелина могут наблюдаться постуральные реакции кровообращения, во избежание которых больные должны доставляться в операционную на каталке. Снижение артериального давления ниже 80 мм. рт. ст. встречается крайне редко и наблюдается, в основном, у больных с малой массой тела или выраженной некоррегированной гиповолемией. При возникновении артериальной гипотонии необходимо принять меры по ее устранению. Обычно гипотония легко устраняется увеличением скорости инфузии кристаллоидов, в крайнем случае, коллоидных растворов, внутривенным введением 5-10 мл 10% раствора хлористого кальция, 10-15 мл 40% глюкозы. При неэффективности этих мероприятий можно ввести 15-30 мг преднизолона, 0,1-0,2 мл эфедрина в разведении на 20 мл физиологического раствора или 5% глюкозы.
3. Следует принимать во внимание, что децентрализация кровообращения, развивающаяся после введения ганглиолитиков и клофелина, может привести к быстрому вымыванию кислых и биологически активных веществ из тканей и поступление их в кровоток. При этом сдвиг рН крови в кислую сторону будет тем сильнее, чем длительнее и выраженнее была централизация кровообращения. Поэтому у больных с выраженным нарушением микроциркуляции необходимо одновременно с вышеуказанными препаратами начинать внутривенное введение бикарбоната натрия, антигистаминных средств, антикининовых препаратов и ингибиторов протеаз.
4. Использование ганглиолитиков и клофелина не исключает применение в послеоперационном периоде, при необходимости, обезболивающих препаратов, антибиотиков и других средств, исходя из конкретной клинической ситуации. У больных с нарушением выделительной функции почек для предотвращения кумуляции дозу препаратов следует уменьшить в 1,5-2 раза до нормализации диуреза.
5. Относительным противопоказанием к применению АЗКиП следует считать выраженную некоррегированную гипотонию, гиповолемию, гипогликемию.
6. При применении АЗКиП, вследствие потенцирующего эффекта, дозы анестетиков и наркотических анальгетиков во время анестезии рекомендуется снижать на 40-45% от расчетной.
7. При наличии исходного или предполагаемого во время операции гипоксического состояния предпочтительнее использование, прежде всего клофелина, так как он обладает антигипоксическим эффектом, а в случае выраженных нарушений микроциркуляции нужно повысить дозу ганглиолитиков.
Продолжение 19-й главы
К содержанию 19-й главы К содержанию монографии
.jpg)
Считаю, что ребенка надо почаще оставлять одного, давая возможность самостоятельно изучать окружающий мир, и не беда, что он невзначай оторвет обои или перевернет горшок с цветком. Конечно, не стоит впадать в крайности, позволяя детенышу бить посуду и пробовать осколки на зуб, все должно быть в пределах разумного. Одним глазом все же надо присматривать! Когда ребенок начинает активно передвигаться по комнате, оторванные обои для него равносильны открытию Америки, это начало пути саморазвития. Не стоит также бежать по первому требованию капризули, достаточно тактично объяснить ребенку, что мама занята, она готовит ужин для папы или наводит порядок в квартире, как только освободится, обязательно уделит ему внимание. Стоит пару раз перетерпеть капризы малыша, и уже в следующий раз он поймет, что мама занята. Если не получилось на третий и пятый раз, не опускайте руки, будьте тверды в своих намерениях, раз на десятый юное создание все поймет. Хуже будет, если мама не сможет устоять перед требовательным натиском сына или дочки и раз на шестой побежит ублажать неугомонное чадо. Проявляйте твердость характера, иначе мягкость может быть расценена как вседозволенность.
Не нужно запускать воспитание ребенка и превращать его в баловня, потакая во всем, вы приучите его относиться к себе потребительски. Избалованный ребенок в дальнейшем не сможет быть самостоятельным, ему будет тяжело во взрослой жизни. Привычка получать желаемое сразу развивает лень и пассивное отношение к миру. Действительно, зачем что-то делать, когда все желания и так исполняются сами собой. Столкнувшись с разного рода трудностями в зрелом возрасте, такие дети часто терпят крах, поэтому разочаровываются в жизни. Перевоспитание избалованного ребенка требует силы воли, твердости духа и уверенности в своих намерениях, родители должны понимать, что это для его же пользы.
Я поговорила с детским психологом, и вот что выяснила. Маленькие дети в возрасте от двух до четырех лет (возраст может варьироваться, плюс минус несколько месяцев, в зависимости от пола и развития ребенка) эгоцентричны, и не только не понимают другого ребенка, но и не умеют ему сопереживать. В этом возрасте у ребенка происходит становление собственного «я», психологическое отделение от мамы, развитие ощущения «я существую», для подтверждения этого ему необходимы какие-то внешние факторы. Поэтому малышу очень важно иметь собственное место в доме, свой столик, кроватку, игрушки, которые становятся символом его существования. Если кто-то покушается на личные вещи ребенка, он может воспринять это как угрозу собственной безопасности, покушение на его личное пространство. И, пытаясь защитить свое пространство, ребенок проявляет не жадность, а стремление отстоять себя и границы своих владений. Родители, не понимая этого, совершают ошибку, когда призывают ребенка делиться своими игрушками со всеми подряд детьми. Тем более обидно становится малышу, когда мама с папой становятся на сторону агрессора, обидчика. Дети могут попросту потерять всякое доверие к родителям, почувствовать себя преданными, 
Многие родители освоили педагогику требования, наказания, уговоров, поощрений – педагогику борьбы с недостатками. Мы порой так яростно боремся с недостатками ребенка, что и достоинств его не видим. А может, не надо бороться? Может, все-таки вести себя по-другому, увидеть и развивать в ребенке все лучшее? На самом деле, родители такой борьбой лишь дезориентируют ребенка. Ведь даже если ребенок не отдает игрушку по первому требованию, мама отнимает у него ее силой. Но если сильная мама отнимает у слабого игрушку, то отчего бы ребенку не забрать игрушку у того, кто послабее, подражая маме? Ребенок в двухлетнем возрасте еще не разбирается в морально-нравственных вопросах жизни, поэтому для него поступок мамы расценивается не как борьба за восстановление справедливости, а как урок: сильный отнимает, сильному отнимать можно. Уговоры помогут так же мало, как и наказания в силу нравственной неразвитости ребенка.
Если же вы стали свидетелем детского конфликта в песочнице, можно предложить детям временно поменяться игрушками, обычно чужие игрушки более увлекательны, чем свои, а можно организовать совместную игру. Если дети дерутся из-за игрушки, отвлеките их какой-нибудь другой яркой игрушкой или заберите эту игрушку, дав понять малышам, что не вернете ее, пока они не договорятся, как будут играть с ней без драк и ссор. Не стоит обвинять ребенка в жадности, как бы ни был неприятен его поступок. Это приведет только к формированию чувства вины, а может вызвать реакцию упрямства. Он и сам не заметит, как в следующий раз сделает все назло. Чем чаще вы будете называть его жадиной, тем больше он будет склоняться к мысли, что он плохой, и его никто не любит.
В этом году Дарья приехала и была поражена высоким уровнем соревнований. Может быть, благодаря высококлассному проведению в этом году турнир приобрел статус всероссийских и квалификационных соревнований по мастерскому разряду.
Через три дня совместного времяпровождения в таком духе я была шокирована поведением ребенка. Василиса наотрез отказывалась спать одна в кроватке, лезла к морозильной камере, открывала ее, и засовывала руки в самый лед, я говорю ей:
Оказывается, дети так быстро приспосабливаются к новым условиям воспитания. Стоит хотя бы раз сделать поблажку, и смышленый ребенок, а дети в этом отношении гораздо умнее взрослого, воспринимает ее как правило! Я просто поражалась таким быстрым изменениям в одном ребенке! Как говорится: «С кем поведешься, от того и наберешься!»