Начало 2-й части Вторая часть Третья часть
Глава 3. Дезинтоксикационная терапия септических состояний
Прогрессирующее развитие хирургической инфекции с клинической точки зрения – это, прежде всего, нарастающая интоксикация организма, в основе которой лежит развитие тяжелой микробной токсемии.
Под эндогенной интоксикацией подразумевается поступление из очага и накопление в организме различных токсических веществ, природа и характер которых определяется процессом. Это промежуточные и конечные продукты нормального обмена веществ, но в повышенных концентрациях (лактат, пируват, мочевина, креатинин, билирубин), продукты неограниченного протеолиза, гидролиза гликопротеинов, липопротеидов, фосфолипидов, ферменты свертывающей, фибринолитической, калликриинкининовой системы, антитела, медиаторы воспаления, биогенные амины, продукты жизнедеятельности и распада нормальной, условно-патогенной и патогенной микрофлоры.
Из патологического очага эти вещества поступают в кровь, лимфу, интерстициальную жидкость и распространяют свое влияние на все органы и ткани организма. Особенно тяжело эндотоксикоз протекает при септической полиорганной недостаточности в стадии декомпенсации внутренних детоксикационных механизмов защиты организма. Нарушение функции печени сопряжено с выходом из строя естественных механизмов внутренней детоксикации, почечная недостаточность подразумевает несостоятельность выделительной системы и т.д.
Не вызывает сомнения, что первоочередным мероприятием в лечении эндотоксикоза должна быть санация источника и предотвращение поступления токсинов из первичного аффекта. Интоксикация уменьшается уже в результате вскрытия и дренирования гнойного очага, благодаря удалению гноя вместе с микробными токсинами, ферментами, продуктами распада тканей, биологически активных химических соединений.
Однако практика показывает, что при тяжелом эвдотоксикозе устранение этиологического фактора не решает проблему, поскольку аутокаталитические процессы, включающие все больше порочных кругов, способствуют прогрессированию эндогенной интоксикации даже при полностью устраненном первичном источнике. При этом традиционные (рутинные) методы лечения не в состоянии разорвать патогенетические звенья тяжелого эндотоксикоза. Наиболее патогенетически обоснованным в такой ситуации представляются методы воздействия, направленные на выведение токсинов из организма, которые должны применяться на фоне полного комплекса традиционной терапии, направленной на коррекцию всех выявляемых нарушений.
Комплексный подход к лечению тяжелых форм хирургической инфекции включает в себя консервативные и активные хирургические методы детоксикации. Степень эндотоксемии определяется, включая клиническую картину, с помощью контроля за изменением метаболизма – содержание электролитов крови, остаточного азота, мочевины, креатинина, билирубина и его фракций, ферментов. Для токсемии обычно характерно: гиперазотемия, гиперкреатинемия, билирубинемия, гиперкалиемия, гиперферментемия, ацидемия, почечная недостаточность.
Методы комплексной детоксикации при сепсисе
В раннем периоде токсемии, при сохраненном диурезе, используют консервативные методы детоксикации, включающие гемодилюцию, коррекцию КЩС, водно-электролитного обмена, форсированный диурез.
Гемодилюцию осуществляют вливанием 10% раствора альбумина 3 мл/кг, протеина 5-6 мл/кг, реополиглюкина или неогемодеза 6-8 мл/кг, а также растворов кристаллоидов и глюкозы 5-10-20% – 10-15 мл/кг с включением дезагрегантов, улучшающих одновременно микроциркуляцию за счет уменьшения периферического сосудистого сопротивления (гепарин, курантил, трентал). Безопасной следует считать гемодилюцию до гематокрита 27-28%.
Следует учесть, что снижение концентрационной и выделительной функции почек ограничивает возможности проведения консервативных методов детоксакации, т.к. при неадекватном диурезе может возникнуть гипергидратация. Гемодилюцию обычно проводят в стадии олигурии.
На фоне гемодилюции для усиления эффективности детоксикации крови больного проводят форсированный диурез. Стимуляцию диуреза осуществляют с помощью водной нагрузки с использованием 10-20% растворов глюкозы, ощелачиванием крови введением 200-300 мл 4% раствора бикарбоната натрия и лазикса до 200-300 мг в сутки. При сохраненном диурезе применяют манитол 1г/кг, 2,4% раствор эуфилина до 20 мл, даларгин до 2-4 мл. С целью уменьшения сгущения крови, увеличения печеночного кровотока и предотвращения агрегации тромбоцитов больным назначают папаверин, трентал, инстенон, курантил, но-шпу, никотиновую кислоту; для профилактики и устранения нарушений проницаемости капилляров – аскорбиновую кислоту, димедрол.
За сутки больным обычно вводят 2000-2500 мл различных растворов. Количество растворов, вводимых внутривенно и энтерально, строго контролируют с учетом диуреза, потерь жидкости при рвоте, поносе, перспирации и показателей гидратации (аускультации и рентгенографии легких, показателей гематокрита, ЦВД, ОЦК).
Энтеросорбция
Основана на пероральном дозированном приеме сорбента по I столовой ложке 3-4 раза в сутки. К наиболее активным средствам энтеросорбции относятся энтеродез, энтеросорб и различные марки углей. Их применение при сохранной функции кишечника обеспечивает искусственное усиление процессов элиминации низко- и среднемолекулярных веществ из циркулирующей крови, что способствует нейтрализации и уменьшению всасывания токсинов из желудочно-кишечного тракта. Наибольший датоксикационый эффект достигается при сочетанном использовании энтеродеза и внутривнно – неогемодеза.
Большое значение для уменьшения токсикоза имеет усиление процессов разрушения токсинов в организме, что достигается активацией окислительных процессов (оксигенотерапия, гипербарическая оксигенация). Существенно ослабляет резорбцию токсинов из пиемического очага местная гипотермия.
Гипербарическая оксигенация
Эффективным методом борьбы с локальной и общей гипоксией при эндотоксикозе является применение гипербарической оксигенации (ГБО), способствующей улучшению микроциркуляции в органах и тканях, а также центральной и органной гемодинамики. В основе лечебного эффекта ГБО лежит значительное увеличение кислородной емкости жидких сред организма, позволяющее быстро повышать содержание кислорода в клетках, которые страдают от гипоксии в результате тяжелого эндотоксикоза. ГБО повышает показатели гуморальных факторов неспецифической защиты, стимулирует увеличение количества Т- и В-лимфоцитов, при этом значительно повышается содержание иммуноглобулинов.
К хирургическим методам детоксикации следует отнести все современные диализно-фильтрационные, сорбционные и плазмаферетические методы экстракорпоральной гемокоррекции при эндотоксикозе. Все эти методы основаны на удалении непосредственно из крови токсинов и метаболитов разной массы и свойств, и позволяют обеспечить снижение эндогенной интоксикации. Методы хирургической детоксикации включают в себя:
1. Гемодиализ, ультрагемофильтрация, гемодиафильтрация.
2. Гемосорбция, лимфосорбция; иммуносорбция.
3. Лечебный плазмаферез.
4. Ксеноспленоперфузия.
5.Ксеногепатоперфузия.
6. Проточное ультрафиолетовое облучение аутокрови.
7. Зкстракорпоралъная гемооксигенация.
8. Лазерное облучение аутокрови.
9. Перитониальный диализ.
Основным показанием к применению хирургических методов детоксикации является определение степени токсичности крови, лимфы и мочи с высоким уровнем содержания веществ со средней молекулярной массой (свыше 0,800 усл. ед.), а также уровня мочевины до 27,6 нмоль/л, креатинина до 232,4 нмоль/л, резкое повышение содержания ферментов крови (АЛТ, АСТ, лактатдегидрогеназы, холинэстеразы, щелочной фосфатазы, альдолазы), метаболический или смешанный ацидоз, олигоанурия или анурия.
Планируя экстракорпоральную гемокоррекцию при эндотоксикозе, необходимо учитывать, что различные методы экстракорпоральной детоксикации имеют разную направленность действия. Это является основанием для комбинированного их применения, когда возможностей одного из них оказывается недостаточно для получения быстрого лечебного эффекта. При гемодиализе удаляются электролиты и низкомолекулярные вещества. Методы ультрафильтрации, кроме того, выводят жидкость и среднемолекулярные токсины. Недиализируемость токсических веществ через полупроницаемые мембраны служит основанием для применения сорбционных методов детоксикации, которые направлены на выведение преимущественно средне- и высокомолекулярных веществ. При высокой токсичности плазмы крови наиболее обоснованной представляется комбинация гемодиафильтрационного и сорбционного методов с лечебным плазмаферезом.
Гемодиализ (ГД)
Гемодиализ осуществляют с помощью аппарата «искусственная почка». Диализ – это процесс, при котором вещества, находящиеся в растворе, разделяются благодаря неодинаковым скоростям диффузии через мембрану, так как мембраны имеют различную проницаемость для веществ с различной молекулярной массой (полупроницаемость мембран, диализабельность веществ).
В любом варианте «искусственная почка» включает в себя следующие элементы: полупроницаемую мембрану, с одной стороны которой течет кровь больного, а с другой стороны – солевой диализирующий раствор. Сердцем «искусственной почки» является диализатор, полупроницаемая мембрана в котором играет роль «молекулярного сита», производящего разделение веществ в зависимости от их молекулярных размеров. Применяемые для диализа мембраны имеют практически одинаковый размер пор 5-10 нм и поэтому через них могут пройти только мелкие молекулы, не связанные с белком. Для предотвращения свертывания крови в аппарате используют антикоагулянты. В этом случае, благодаря трансмембранным диффузионным процессам, происходит выравнивание концентрации низкомолекулярных соединений (ионы, мочевина, креатинин, глюкоза и другие вещества с малой молекулярной массой) в крови и диализате, что и обеспечивает внепочечное очищение крови. При увеличении диаметра пор полупроницаемой мембраны возникает перемещение веществ с большей молекулярной массой. С помощью гемодиализа удается устранить гиперкалиемию, азотемию и ацидоз.
Операция гемодиализа является весьма сложной, требует дорогостоящей и сложной аппаратуры, достаточного количества обученного медицинского персонала и наличия специальных «почечных центров».
Необходимо учитывать, что на практике при эндотоксикозе часто ситуация складывается так, что токсины и продукты распада клеток в основном связываются с белками, образуя прочный химический комплекс, с трудом поддающийся удалению. Один гемодиализ в таких случаях, как правило, решить всех проблем не может.
Ультрафильтрация (УФ)
Это процесс разделения и фракционирования растворов, при котором макромолекулы отделяются от раствора и низкомолекулярных соединений фильтрацией через мембраны. Фильтрация крови, выполняемая как экстренное мероприятие при отеке легких и мозга, позволяет быстро вывести из организма до 2000-2500 мл жидкости. При УФ выведение жидкости из крови осуществляется созданием положительного гидростатического давления в диализаторе путем частичного пережатия венозной магистрали или созданием отрицательного давления на наружной поверхности мембраны в диализаторе. Процесс фильтрации под повышенным гидростатическим давлением крови имитирует естественный процесс гломерулярной фильтрации, так как почечные клубочки функционируют как элементарный ультрафильтр крови.
Гемофильтрация (ГФ)
Осуществляется на фоне внутривенного введения различных растворов в течение 3-5 часов. За короткий, промежуток времени (до 60 минут) удается проводить активную дегидратацию организма путей выведения до 2500 мл улътрафильтрата. Полученный ультрафильтрат замещается раствором Рингера, глюкозы и плазмозамещающими растворами.
Показанием к проведению ГФ является уремическая интоксикация, нестабильная гемодинамика, выраженная гипергидратация. По жизненным показаниям (коллапс, анурия) ГФ иногда проводится непрерывно в течение 48 часов и более с дефицитом жидкости до 1-2 литров. В процессе непрерывной длительной ГФ активность кровотока через гемофильтр составляет от 50 до 100 мл/мин. Скорость фильтрации крови и замещение колеблется от 500 до 2000 мл в час.
Методы УФ и ГФ чаще всего используют как реанимационные мероприятия у больных с эндотоксическим шоком в состоянии тяжелой степени гипергидратации.
Гемодиафильтрация (ГДФ)
При усиленной детоксикации, дегидратации и коррекции гомеостаза используется гемодиафильтрация, сочетающая одновременно проведение гемодиализа и гемофильтрации. Разведение крови с помощью изотонического глюкозо-солевого раствора, с последующей ультрафильтрационной реконцентрацией к тому же объему, дает возможность уменьшить концентрацию плазменных примесей, независимо от молекулярного размера. Клиренс по мочевине, креатинину, средним молекулам наиболее высок при этом способе детоксикации. Клинический эффект заключается в наиболее выраженной детоксикации и дегидратации организма, коррекции водно-электролитного состава крови, КЩС, нормализации газообмена, системы регуляции агрегатного состояния крови, показателей центральной и периферической гемодинамики и ЦНС.
«Сухой диализ»
В этом случае гемодиализ обычно начинают с повышения трансмембранного давления в диализаторе без циркуляции диализирующего раствора. После того как необходимое количество жидкости у больного удалено, трансмембранное давление снижают до минимального и включают подачу диализата. В оставшееся время, таким образом, производится выведение из организма метаболитов без удаления воды. Изолированную ультрафильтрацию можно провести также в конце диализа или в середине процедуры, но наиболее эффективна первая схема. При таком способе ведения гемодиализа обычно удается в полной мере дегидратировать больного, снизить АД и избежать коллапса или гипертонического криза в конце диализа.
«Искусственая плацента»
Это метод гемодиализа при котором кровь от одного пациента проходит по одну сторону мембраны, в то время как другой пациент посылает свою кровь на эту же мембрану, только с противоположной стороны. Любые низкомолекулярные токсины или метаболиты могут быть переданы между субъектами, один из которых больной, без пересечения элементов иммуно-химической системы каждого пациента. Этим способом, пациент с острой обратимой недостаточностью может быть поддержан в критический период диализной кровью здорового донора с хорошо функционирующими естественными механизмами внутренней детоксикации (например, здоровая мать может поддержать своего ребенка).
Гемосорбция
Гемоперфузия через активированный уголь (гемокарбоперфузия) является эффективным методом дезинтоксикации организма, иммитирующим антитоксическую функцию печени.
Перфузия крови проводится обычно с помощью насоса роликового типа через колонку (аппараты УАГ-01, АГУП-1М и др.), наполненную стерильным сорбентом. Для этого, применяются непокрытые активированные угли марок ИГИ, АДБ; БАУ, АР-3, ГСУ, СКН, СКН-1К, СКН-2К, СКН-4М; сорбенты с синтетическим покрытием СУТС, СКН-90, СКТ-6, ФАС, волокнистый сорбент «Актилен» и другие.
Гемосорбенты обладают высокой поглотительной способностью к широкому спектру токсических продуктов. Они поглащают и избирательно выводят из организма билирубин, остсточнный азот, мочевую кислоту, аммиак, желчные кислоты, фенолы, креатинин, калий и аммоний. Покрытие угольных сорбентов совместимыми с кровью материалами значительно снижает травму форменных элементов и уменьшает сорбцию белков крови.
Колонку с сорбентом подключают к кровеносной системе больного с помощью артерно-венозного шунта. Для наружного шунтирования используют обычно лучевую артерию и наиболее развитую ветвь латеральной и медиальной подкожной вены в нижней трети предплечья.
Гепаринизация осуществляется из расчета 500 ЕД гепарина на I кг массы больного с нейтрализацией остаточного гепарина протамин-сульфатом.
Один сеанс гемосорбции обычно длится от 45 минут до двух часов. Скорость гемоперфузии через колонку с сорбентом (объем угля 250 мл) составляет 80-100 мл/мин, объем перфузируемой крови – 1-2 ОЦК (10-12 литров) в течение 30-40 минут. Интервал между сеансами гемосорбции составляет 7 суток и более.
В каждом случае необходимо рассчитать клиренс и элиминацию токсических веществ. За один сеанс гемосорбции из крови обычно удаляется до 30% билирубина, 70% азота мочевины, 40% аммиака, 80% мочевой кислоты, 60% креатинина.
Сорбируются также желчные кислоты, фонолы, аминокислоты, ферменты. Уровень калия в течение 45 минут гемокарбоперфузии снижается с 8 до 5 мэкв/л, что значительно уменьшает опасность токсического действия гиперкалиемии на сердце и предупреждает внутрижелудочковую блокаду, остановку сердца в фазе диастолы.
Необходимо учитывать, что гемосорбция сопровождается травмой форменных элементов крови – снижается число эритроцитов, лейкоцитов и особенно тромбоцитов. Возможны и другие осложнения гемосорбции. Для пациентов, находящихся в критическом состоянии, это рискованная процедура.
Лимфосорбция
Дренируют грудной лимфатический проток (лимфодренаж). Лимфу собирают в стерильный флакон и возвращают в кровяное русло самотеком, пропуская через колонку с сорбентом (объем угля «СКН» 400 мл), либо используют роликовый перфузионный насос аппарата «УАГ-01». Использование аппарата позволяет в короткое время выполнить 2-3 кратную перфузию лимфы через сорбент по замкнутому циркуляционному контуру и тем самым повысить детоксикационный эффект лимфосорбции. Обычно проводят 2-3 сеанса лимфосорбции.
Иммуносорбция
Имуносорбция относится к экстракорпоральным методам иммунокоррекции и детоксикации.
Речь идет о сорбентах нового покаления, разработка которых только началась, однако их возможности чрезвычайно широки. При этом виде гемосорбции осуществляется очистка крови от патологических белков в экстракорпоральном контуре, содержащем иммуносорбент (селективная сорбция). В качестве носителей для связывания биологически активных веществ применяется активированный уголь, пористые кремнеземы, стекло и другие гранулированные макропористые полимеры.
Иммуносорбенты представляют собой фиксированный на нерастворимой матрице в качестве аффинного лиганда антиген (АГ) или антитело (АТ). При контакте с кровью, фиксированный на сорбентах АГ связывает находящийся в ней соответствующие АТ; в случае фиксации АТ происходит связывание комплементарных АГ. Специфичность взаимодействия АГ и АТ чрезвычайно высока и реализуется на уровне соответствия активных фрагментов молекулы АГ определенным участком макромолекулы АТ, входящей в него, как ключ в замок. Образуется специфический комплекс АГ-АТ.
Современная технология позволяет получить АТ практически против любого соединения, которое подлежит извлечению из биологических сред. При этом не составляют исключения и низкомолекулярные вещества, не обладающие антигенными свойствами.
Антительные иммуносорбенты используют для селективного извлечения из крови микробных токсинов. Ограничивать практическое применение иммуносорбции, вероятно, будет крайне высокая стоимость иммуносорбентов.
Лечебный плазмаферез (ПФ)
Термин «аферез» (греч.) означает – удаление, отнятие, взятие. Плазмаферез обеспечивает отделение плазмы от форменных элементов без травмирования последних и является на сегодня наиболее перспективным методом детоксикации в лечении критических состояний. Метод позволяет удалять из крови патогены и токсины, представляющие собой белковые макромолекулы, а также другие токсические соединения, растворенные в плазме крови. Плазмаферез позволяет подвергать детоксикационной обработке (сорбция, УФО, ВЛОК, седиментация) только плазму крови, возвращая форменные клетки крови больному.
Наиболее часто применяется дискретный (фракционный) центрифужный плазмаферез. При этом производится эксфузия крови из подключичной вены в полимерный контейнер «Гемакон-500» с консервантом. Взятую кровь центрифугируют при 2000 об/мин на центрифуге типа К-70 или ЦЛ-4000 в течение 10 минут. Плазма из контейнера удаляется. Эритроциты дважды отмываются в 0,9% растворе хлорида натрия на центрифуге в течение 5 минут при 2000 об/мин. Отмытые эритроциты возвращаются в кровеносное русло больного. Плазмозамещение осуществляют гемодезом, реополиглюкином, нативной донорской одногруппной плазмой и другими инфузионными средами.
Во время процедуры удаляется до 1200-2000 мл плазмы за 2-2,5 часа, т.е. 0,7-1,0 ОЦК. Объем замещаемой плазмы должен быть больше, чем удаляемой. Свежезамороженная плазма способна быстро восстановить ОЦК и онкотическое давление. Она является поставщиком различных факторов свертывания крови, иммуноглобулинов, признана наиболее ценным физиологическим продуктом. Обычно больному проводят 3-4 операции ПФ с интервалом через сутки при замещении не физиологическим раствором, а свежезамороженной донорской плазмой.
Клиническое действие ПФ состоит в детоксикационном эффекте – из организма элименируются (выводятся, извлекаются) токсические метаболиты, средне- и крупномолекулярные токсины, микробные тела, креатинин, мочевина и другое.
Плазмаферез с использованием сепараторов крови
Плазмаферез проводят на аппарате «Амнико» (США) или других подобных аппаратах в течение 2-3 часов. Кровь забирают из подключичной вены. Оптимальная скорость изьятия крови 50-70 мл/мин. Скорость центрифугирования 800-900 об/мин. За одну процедуру удаляют 500-2000 мл плазмы. Выделенную плазму замещают 10-20% раствором альбумина в количестве 100-400 мл, раствором реополиглюкина 400 мл, 0,9% раствором хлорида натрия 400-1200. При хорошем контурировании периферических вен производят пункцию кубитальной вены и возвращают кровь в неё.
Мешотчатый плазмаферез
Его производят с использованием контейнеров «Гемакон-500/300». Изъятие крови осуществляют из кубитальной вены в пластиковый контейнер объемом 530-560 мл. Центрифугирование крови проводят в режиме 2000 об/мин в течение 30 минут. Затем плазму удаляют, а в клеточную взвесь добавляют 50 мл изотонического раствора хлорида натрия с 5000 ЕД гепарина и вводят струйно больному. За процедуру у больного удаляют 900-1500 мл плазмы, которую замещают дробно в момент центрифугирования крови 10-20% раствором альбумина в количестве 100-300 мл, раствором реополиглюкина 400 мл, 0,9% раствором хлорида натрия 400-1200 мл.
Мешотчатый криоплазмаферез
Плазму отбирают в стерильные пакеты объемом 300 мл. В оставшуюся клеточную взвесь добавляют 50 мл изотонического раствора хлорида натрия и струйно вводят больному.
Отделенную плазму хранят при температуре 4°С в течение 24 часов, а затем образующиеся в ней в присутствии гепарина и при снижении температуры криобелки (криогель) осаждают при 3000 об/мин в течение 20 минут также при температуре 4°С. Плазму отбирают в стерильные флаконы и замораживают при -18°С до следующей процедуры, когда она уже без криобелков и других патологических продуктов (фибронектин, криопреципитины, фибриноген, иммунные комплексы и др.) будет возвращена больному. За одну процедуру удаляют 900-1500 мл плазмы, которую замещают замороженной плазмой больного, заготовленной на предыдущей процедуре.
Криоплазмосорбция
Процедура криоплазмафереза, при которой выделенную плазму, охлажденную до 40С, пропускают через 2-3 колонки с гемосорбентом объемом 150-200 мл каждая, а затем нагревают до З7°С и возвращают больному. Криобелки и другой материал, сорбированный на активированном угле, удаляют. Всего за процедуру через гемосорбент пропускают 2000-3500 мл плазмы.
Недостатки плазмафереза хорошо известны. Вместе с плазмой уделяются иммуноглобулины, гормоны и другие нужные организму биологически активные соединения. Это необходимо учитывать у больных с диагнозом «сепсис». Но обычно 2-4 сеанса плазмафереза приводят к устойчивому улучшению состояния больного.
Мембранный плазмаферез
Требует тщательного подбора диализирующей мембраны гемофильтра, а именно размера пор. Все токсические соединения имеют различный молекулярный вес и требуют достаточного размера пор в мембране для своей элиминации. Мембраны для плазмафереза имеют поры от 0,2 до 0,65 мкм, что обеспечивает прохождение воды, электролитов и всех белков плазмы и одновременно препятствует прохождению клеточных элементов. Применение мембран с порами 0,07 мкм позволяет сохранить в организме альбумины и иммуноглобулины при плазмаферезе.
Ксеноспленоперфузия
Относится к экстракорпоральным методам иммунокоррекции и детоксикации. В научной литературе метод носит различные названия – экстракорпоральное подключение донорской /свиной/ селезенки (ЭКПДС), биосорбция, ксеносорбция, спленосорбция,. гемосорбция на селезенке, детоксикационная терапия ксеноселезенкой и другие.
Это приоритетный метод лечения острого и хронического сепсиса с помощью кратковременного зкстракорпорального подключения ксеноселезенки к кровеносным сосудам больного. Обычно при сепсисе в комплексную детоксикацию (после сеансов гемосорбции с мембранной оксигенацией, УФО-аутокрови, ВЛОК, плазмафереза) для коррекции выраженного иммунодефицита на .4-6 сутки включают ЭКПДС.
Селезенка свиньи нашла применение как мощный орган иммунологической защиты. Стерильная, отмытая от крови животного физиологическим раствором, она не только активно сорбирует микробы и токсины, но и выбрасывает в очищаемую кровь больного биологически активные вещества, стимулирующие механизмы иммунной защиты.
Кровь больного перфузионным насосом прогоняется по сосудам ксеноселезенки в течение 40 минут через вено-венозный шунт (подключичная вена – локтевая вена). Скорость гемоперфузии через биологический фильтр составляет обычно 30-40 мл/мин. Хороший эффект применения ксеноселезенки дает только в комплексе с обычной интенсивной терапией.
Экстракорпоральная перфузия срезов ксеноселезенки
Чтобы избежать некоторых осложнений при гемоперфузии через орган (экстравазаты, кровопотеря и др.) прибегают к этому методу иммунокоррекции и детоксикации. Забор селезенки осуществляют на мясокомбинате у здоровых беспородных свиней. В операционной в стерильных условиях делают срезы толщиной 2-4 мм с последующим отмыванием от крови в 1,5-2 литрах физиологического раствора при температуре 18-20°С. Срезы помещаются во флакон с двумя капельницами для рециркуляционного отмывания в 400 мл физиологического раствора с добавлением 2000 ЕД гепарина. Затем перфузионная система подключается к сосудам больного. Шунт обычно вено-венозный. Скорость кровотока через биосорбент 80-100 мл/мин в течение 0,5-1 часа.
Ксеногепатоперфузия
Метод показан при острой печеночной недостаточности для поддержания расстроенной функции печени и детоксикации организма.
Применяется экстракорпоральная перфузионная система с использованием изолированных живых гепатоцитов в аппарате «вспомогательная печень» (АВП). Изолированные жизнеспособные гепатоциты получают ферментно-механическим методом из печени здоровых поросят с массой тела 18-20 кг в количестве до 400 мл плотной взвеси.
АВП соединяют с катетеризированными подключичными венами. Ротор ПФ-0,5 разделяет цельную кровь на плазму и клеточную фракцию. Плазма поступает в оксигенатор-теплообменник, где насыщается кислородом и согревается до 37°С; затем плазма контактирует с гепатоцитами. После контакта с изолированными гепатоцитами плазма соединяется с клеточной фракцией крови и возвращается в организм больного. Скорость перфузии через АВП для крови 30-40 мл/мин, для плазмы 15-20 мл/мин. Время перфуэии от 5 до 7,5 часов.
Гепатоциты в экстракорпоральных искусственных перфузионных поддерживающих системах выполняют все печеночные функции, они функционально активны к общеизвестным метаболитам: аммиаку, мочевине, глюкозе, билирубину, «печеночному токсину».
Проточное ультрафиолетовое облучение аутокрови
Эффективная трансфузиологическая операция (аутотрансфузия фотомодифицированной крови – АУФОК) применяется с целью уменьшения эндотоксикоза и стимуляции зищитных сил организма.
При помощи аппартов «Изольда», ФМК-1, ФМР-10. ВМР-120 в течение 5 минут со скоростью кровотока 100-150 мл/мин облучают кровь больного УФ светом в тонком слое и стерильных условиях. Кровь облучается в объеме 1-2 мл/кг. Обычно курс лечения включает 3-5 сеансов в зависимости от тяжести состояния больного и выраженности лечебного эффекта. В условиях ФМК-1 бывает достаточно одного сеанса.
Реинфузия фотомодифицированной крови является мощным фактором воздействия на организм и его иммунныйгомеостаз. Воздействие, облученной УФ светом, аутокрови на организм интенсивно изучается. Имеющийся уже опыт показал, что УФО аутокрови способствует увеличению количества лимфоцитов, активирует окислительно-восстановительные процессы, иммунные клеточные и гуморальные защитные реакции; обладает бактерицидным, детоксикационным и противовоспалительным действием. Именно положительное влияние на показатели клеточного иммунитета предопределяет включение метода УФО аутокрови в комплексное лечение сепсиса.
Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)
Это метод вспомогательной оксигенации, основанный на частичной замене функции естественных легких. Применяется как способ интенсивного лечения острой дыхательной недостаточности (ОДН), при гиперкапнии в условиях напряженного режима ИВЛ, и при полиорганной недостаточности.
Используют различные мембранные оксигенаторы («мембранное легкое») стационарного типа, которые подключают к артериальной линии аппарата искусственного кровообращения в целях длительной вспомогательной оксигенации.
Принцип устройства мембранного оксигенатора (МО) основан на диффузии кислорода через газопроницаемую мембрану в кровь больного. Кровь перфузируют по тонкостеночным мембранным трубкам, которые крепят в пластмассовых цилиндрах, продуваемых кислородом по принципу противотока.
Показания к началу ЭКМО – снижение показателей РаО2 ниже 50 мм рт. ст. у больных с ОДН полиэтиологического генеза, и как реанимационная мера при лечении терминальных нарушений дыхания и кровообращения при гипоксической коме (РаО2 ниже 33 мм рт. ст.). У всех больных в результате ЭКМО удается значительно повысить РаО2.
Малопоточная мембранная оксигенация крови (МО)
В настоящее время, помимо лечения ОДН, формируется область применения оксигенации крови малыми объемами и в других весьма разнообразных ситуациях. Кратковременная перфузия с МО крови малыми объемами может применяться:
1. как самостоятельный метод для улучшения реологических характеристик крови, активации фагоцитоза, детоксикации, иммунокоррекции, неспецифической стимуляции организма;
2. в сочетании с другими перфузионными методами – улучшение транспорта кислорода при гемосорбции, оксигенации эритроцитов и улучшение их реологических свойств при плазмафарезе, оксигенация плазмы, лимфы и гепатоцитов в аппарате «вспомогательная печень»; оксигенация крови и плазмы при подключении изолированных донорских органов, например, ксеноселезенки, активации ультрафиолетового облучении крови и др.;
3. региональная ММО – перфузия легких при ОДН, перфузия печени при острой печеночной недостаточности (ОПН).
В клинике ММО успешно применяется для борьбы с эндотоксикозом. Известно, что гипоксия ухудшает печеночное кровообращение и снижает детоксицирующую функцию печени. При АД, не превышающем 80 мм рт. ст., некроз гепатоцитов наступает уже через 3 часа. В этой ситуации весьма перспективна экстракорпоральная оксигенация портальной системы печени.
Для оксигенации крови в этом случае используют капиллярный гемодиализатор искусственной почки. Вместо диализирующей жидкости в колонку подают газообразный кислород. Перфузионная система с диализатором подключается к сосудам больного по схеме: верхняя полая вена – воротная вена. Объемная скорость кровотока в системе поддерживается в пределах 100-200 мл/мин. Уровень рО2 на выходе из оксигенатора составляет в среднем 300 мм рт, ст. Метод позволяет поддержать и восстановить расстроенную функцию печени.
Внутрисосудистое лазерное облучение аутокрови (ВЛОК)
С целью неспецифической иммуностимуляции проводится лазерное облучение крови больного (ГНЛ – гелий-неоновый лазер). Для ВЛОК применяется физиотерапевтическая лазерная установка УЛФ-01, имеющая активный элемент ГЛ-109 и оптическую насадку с тонким моноволоконным световодом, вводимым в подключичный катетер или через инъекционную иглу после венопункции. Продолжительность первого и последнего сеансов – 30 минут, остальных – 45 минут (обычно 5-10 сеансов на курс лечения).
ВЛОК способствует активации иммунного ответа, дает выраженный анальгизирующий, противовоспалительный и гипокоагуляционный эффект, повышает фагоцитарную активность лейкоцитов.
Таким образом, существующие методы экстракорпоральной гемокоррекции способны временно выполнять замещение функций важнейших систем организма – дыхательной (оксигенация), выделительной (диализ, фильтрация), детоксикационной (сорбция, аферез, ксеногепатоперфузия), иммунокомпетентной (ксеноспленоперфузия), мононуклеарно-макрофагальной (иммуносорбция).
Учитывая многокомпонентность тяжелого эндотоксикоза, при генерализованном тяжелом сепсисе и, особенно, при септическом шоке, наиболее патогенетически обоснованным может быть лишь комбинированное применение существующих методов детоксикции.
Необходимо помнить, что диализные, сорбционные, плазмаферетические методы экстракорпоральной детоксикации воздействуют лишь на одну из составляющих эндотоксикоза – токсемию, и при централизации кровообращения ограничиваются коррекцией циркулирующей, но не депонированной и секвестрированной крови. Последняя проблема частично решается выполнением перед детоксикационной гемокоррекцией фармакологической децентрализации кровообращения или последовательным применением ВЛОК, УФО аутокрови и методов экстракорпоралной детоксикации.
Перитонеальный диализ (ПД)
Это метод ускоренной детоксикации организма. Наличие в организме естественных полупроницаемых мембран, таких как брюшина, плевра, перикард, мочевой пузырь, базальная мембрана клубочков почек и даже матка, позволяло давно поставить вопрос о возможности и целесообразности их использования для внепочечного очищения организма. Различные способы очищения организма с помощью промывания желудка и кишечника также основаны на принципе диализа и хорошо известны.
Разумеется, многие из перечисленных выше методов (плевро-диализ, маточный диализ и др.) имеют лишь исторический интерес, но применение для диализа брюшины, так называемый перитониальный диализ, успешно развивается и в настоящее время, иногда конкурирует по ряду параметров с гемодиализом или превосходит последний.
Однако этот метод также не лишен существенных недостатков (в первую очередь – возможность развития перитонита). Перитониальный диализ дешевле гемодиализа, да и многих других методов детоксикации. Обмен через брюшину является более эффективным и в смысле удаления из организма больного более широкого спектра метаболитов, чем это имеет место при других способах внепочечного очищения. Брюшина способна выводить из организма в диализирующую жидкость, вводимую в брюшную полость, вредные токсические вещества (продукты безбелкового азота, мочевину, калий, фосфор и др.). Перитониальный дипализ дает также возможность ввести в организм необходимые растворы солей и лекарственные вещества.
В последние годы в хирургической практике широко применяется перитониальный диализ при лечении разлитого гнойного перитонита, т.е. местный диализ непосредственно в септическом очаге. Метод направленного брюшного диализа дает возможность корригировать нарушения водно-солевого обмена, резко снизить интоксикацию путем удаления токсинов из брюшной полости, вымывания бактерий, удаления бактериальных энзимов, удаления экссудата.
Существуют две разновидности ПД:
I/ непрерывный (проточный) ПД, выполняемый через 2-4 резиновые трубки, введенные в брюшную полость. Стерильный диализирующий раствор непрерывно перфузируется через брюшную полость со скоростью потока 1-2 л/час;
2/ фракционный (интермитирующий) ПД – введение в брюшную полость порции диализирующего раствора со сменой его через 45-60 минут.
В качестве диализирующего раствора применяют изотонические солевые растворы, сбалансированные по плазме крови, с антибиотиками и новокаином. Для предотвращения отложения фибрина добавляют 1000 ЕД гепарина. Опасна возможность гипергидратации с перегрузкой сердца и отеком легких из-за всасывания воды в кровь. Нужен строгий контроль за количеством введенной и выведенной жидкости.
В диализат включают бикарбонат натрия или ацетат натрия, отличающийся буферными свойствами, и позволяющими удерживать рН в необходимых пределах на протяжении всего диализа, обеспечивая регуляцию кислотно-щелочного равновесия. Добавление в раствор 20-50 г глюкозы с инсулином дает возможность провести дегидратацию. Удается вывести до 1-1,5 л резорбированной жидкости. Однако при этом выводится лишь 12-15% токсических веществ.
Значительно повышает эффективность ПД использование альбумина в составе диализата. Включается процесс неспецифической сорбции токсических веществ на макромолекуле белка, что позволяет поддерживать значительный градиент концентрации между плазмой и диализирующим раствором до полного насыщения поверхности адсорбента («белковый диализ»).
Большое значение для успешного проведения ПД имеет осмолярность диализирующей жидкости. Осмотическое давление внеклеточной жидкости и плазмы крови составляет 290-310 мосм/л, поэтому осмотическое давление диализата должно быть не менее 370-410 мосм/л. Температура диализата должна быть 37-З8°С. В каждый литр раствора вводят 5000 ЕД гепарина, для профилактики инфекции в раствор вводят до 10 млн. ЕД пенициллина или другие антибактериальные средства.
Использование методов экстракорпоральной детоксикации показано на фоне стабилизации гемодинамики. На ранних этапах септического шока возможно проведение гемосорбции или пролонгированной низкопоточной гемофильтрации, в дальнейшем, возможно использование плазмафереза в сочетании с другими методами физиогемотерапии (ВЛОК).
Основная цель при лечении ССВО – контроль воспалительного ответа. Почти 100 лет назад врачи обнаружили, что можно ослабить ответ организма на некоторые чужеродные вещества путем их повторного введения. На основании этого инъекции убитых бактерий использовались как вакцины при различных типах лихорадки. По-видимому, такая методика может использоваться с целью профилактики у пациентов с риском развития ССВО. Например, есть рекомендации применить инъекции монофосфориллипида-А (MPL), производного Гр- эндотоксина, в качестве одного из методов профилактики. При использовании этой методики в эксперименте у животных, отмечено снижение гемодинамических эффектов в ответ на введение эндотоксина.
В свое время было высказано предположение, что использование кортикостероидов должно приносить пользу при сепсисе, так как они способны уменьшать воспалительный ответ в случаях ССВО, что может улучшить исход. Однако эти надежды не оправдались. При тщательной клинической проверке в двух больших центрах полезных эффектов стероидов при септическом шоке не обнаружили. Этот вопрос является весьма дискутабельным. Можно сказать, что при нашем теперешнем состоянии обеспечения лекарственными веществами мы просто не имеем других препаратов для стабилизации и уменьшения проницаемости мембран. Проходят испытания и внедряются в практику антагонисты ТNF, моноклональные антитела, антагонисты к рецепторам IL-1 и др. Однако контроль над деятельностью медиаторов, вероятно, дело будущего. Здесь многое ещё предстоит изучить и внедрить в практику.
Учитывая гиперергическую реакцию симпато-адреналовой системы и надпочечников, нарушение цитокинового баланса организма с мощным выбросом большого количества медиаторов в ответ на агрессию, и как следствие разбалансировку всех звеньев гомеостаза, необходимо использовать методы, позволяющие блокировать или компенсировать вышеописанные процессы. Одним из таких методов является антистрессорная терапия (АСТ).
Принципиально важно начинать применение АСТ у септических больных как можно раньше, до развития цитокиновых каскадных реакций и рефрактерной гипотонии, тогда эти крайние проявления реакции организма на агрессию, возможно, удастся предупредить. Разработанный нами метод АСТ предполагает сочетанное применение агониста А2— адренорецепторов клофелина, нейропептида даларгина и антагониста кальция изоптина. Использование АСТ целесообразно у больных, тяжесть состояния которых более 11 баллов по АРАСНЕ II, а также при сопутствующем язвенном поражении ЖКТ, гиперацидном гастрите, неоднократных санациях брюшной полости, (она не заменяет антибактериальную, иммунокорригирующую, дезинтоксикационную и прочую терапию; однако на ее фоне их эффективность возрастает).
Начинать ее следует как можно раньше: с премедикацией в/м, если больной поступает в операционную, или с началом интенсивной терапии в палате. Больному последовательно вводят А2-адреномиметик клофелин – 150 – 300 мкг/сут., или ганглиоблокатор пентамин – 100 мг/сут., нейромедиатор даларгин – 4 мг/сут., антагонист кальция – изоптин (нимотоп, дилзем) – 15 мг/сут.
Неотъемлемым компонентом интенсивной терапии сепсиса является поддерживающая терапия кровообращения, тем более при развитии синдрома септического шока. Патогенез артериальной гипотонии при септическом шоке продолжает изучаться. В первую очередь он связан с развитием феномена мозаичности тканевой перфузии [13] и накоплением в различных органах и тканях либо вазоконстрикторов (тромбоксан А2, лейкотриены, катехоламины, ангиотензин II, эндотелин), либо вазодилататоров (NO-релаксирующий фактор, цитокинины, простагландины, фактор активации тромбоцитов, фибронектины, лизосомальные ферменты, серотонин, гистамин).
На ранних этапах развития септического шока (гипердинамическая стадия), превалируют эффекты вазодилятаторов в сосудах кожи и скелетной мускулатуры, что проявляется высоким сердечным выбросом, сниженным сосудистым сопротивлением, гипотонией с теплыми кожными покровами. Однако уже в этой ситуации начинает развиваться вазоконстрикция печеночно-почечной и селезеночной зоны. Гиподинамическая стадия септического шока связана с превалированием вазоконстрикции во всех сосудистых зонах, что приводит к резкому увеличению сосудистого сопротивления, снижению сердечного выброса, тотальному снижению тканевой перфузии, устойчивой гипотонии и ПОН [15].
Попытки коррекции нарушений кровообращения необходимо предпринимать как можно раньше под строгим контролем за параметрами центральной, периферической гемодинамики и волемии.
Первым средством в этой ситуации обычно является восполнение объема. Если после восполнения объема давление продолжает оставаться низким, для увеличения сердечного выброса используются допамин или добутамин. Если гипотензия сохраняется, можно провести коррекцию адреналином. Снижение чувствительности адренергических рецепторов встречается при различных формах шока, поэтому следует применять оптимальные дозы симпатомиметиков. В результате стимуляции альфа- и бета-адренергических и допаминергических рецепторов возникает увеличение сердечного выброса (бета-адренергический эффект), увеличение сосудистой резистентности (альфа-адренергический эффект) и притока крови к почкам (допаминергический эффект). Адренергический вазопрессорный эффект адреналина может потребоваться у пациентов с упорной гипотензией на фоне применения допамина или у тех, кто отвечает только на его высокие дозы. При рефрактерной гипотонии возможно применение антагонистов NO-фактора. Этим эффектом обладает метиленовый синий (3-4 мг/кг).
Следует отметить, что приведенная схема терапии септического шока не всегда оказывается эффективной. В этом случае, необходимо ещё раз тщательно оценить объективные показатели гемодинамики и волемии (сердечный выброс, УО, ЦВД, ПСС, ОЦК, АД, ЧСС), точно соориентироваться в имеющихся нарушениях гемодинамики (сердечная, сосудистая недостаточность, гипо- или гиперволемия, сочетаннные нарушения) и провести коррекцию интенсивной терапии у конкретного больного в конкретный временной отрезок (инотропные препараты, вазоплегики, вазопрессоры, инфузионные среды и т.д.). Всегда следует учитывать синдром реперфузии, возникающий в процессе лечения септического больного и обязательно использовать ингибиторы биологически активных веществ (БАВ) и методы нейтрализации или выведения эндотоксинов (бикарбонат натрия, ингибиторы протеолиза, экстракорпоральные методы детоксикации и др.).
Во многих случаях успешному выведению больных из септического шока способствует дополнительное осторожное использование небольших доз ганглиолитиков. Так, обычно фракционное (по 2,2-5 мг) или капельное введение пентамина в дозе 25-30 мг в первый час существенно улучшает периферическую и центральную гемодинамику, позволяет устранить гипотонию. Эти положительные эффекты дополнительной терапии ганглиолитиками связаны с увеличением чувствительности адренорецепторов к эндогенным и экзогенным катехоламинам и адреномиметикам, улучшением микроциркуляции, включением ранее депонированной крови в активный кровоток, уменьшением сопротивления сердечному выбросу, увеличением УО сердца и ОЦК. При этом следует учитывать возможность повышения концентрации в крови БАВ, токсинов и продуктов метаболизма по мере нормализации микроциркуляции, особенно если её нарушения были длительными. В связи с этим, параллельно необходимо проводить активную терапию реперфузионного синдрома. Тщательное соблюдение указанных правил в течение последних 20 лет позволяет нам успешнее справляться с септическим шоком на разных стадиях его развития. Схожие результаты у больных с акушерско-гинекологическим сепсисом получены доктором Н.И.Тереховым.
Инфузионно-трансфузионная терапия при сепсисе
Инфузионная терапия направлена на коррекцию метаболических и циркуляторных расстройств, восстановление нормальных показателей гомеостаза. Проводится у всех больных сепсисом с учетом выраженности интоксикации, степени волемических расстройств, нарушений белкового, электролитного и других видов обмена, состояния иммунной системы.
Основными задачами инфузионной терапии являются:
1. Дезинтоксикация организма методом форсированного диуреза и гемодилюции. С этой целью вводят ввутривенно 3000-4000 мл полиионного раствора Рингера и 5% глюкозы из расчета 50-70 мл/кг в сутки. Суточный диурез поддерживают в пределах 3-4 литров. При этом необходим контроль за ЦВД, АД, диурезом.
2. Поддержание электролитного и кислотно-щелочного состояния крови. При сепсисе обычно отмечается гипокалиемия в связи с потерей калия через раневую поверхность и с мочей (суточная потеря калия достигает 60-80 ммоль). Кислотно-щелочное состояние может меняться, как в сторону алкалоза, так и ацидоза. Коррекция проводится по общепринятой методике (1% раствор хлорида калия при алкалозе или 4% раствор бикарбоната натрия при ацидозе).
3. Поддержание объема циркулирующей крови (ОЦК).
4. Коррекция гипопротеинемии и анемии. В связи с повышенным расходом балка и интоксикацией, содержание белка у больных сепсисом нередко снижено до 30-40 г/л, количество эритроцитов до 2,0-2,5 х 1012 /л, при уровне Нв ниже 40-50 г/л. Необходимо ежедневное переливание полноценных белковых препаратов (нативная и сухая плазма, альбумин, протеин, аминокислоты), свежей гепаринизированной крови, эритромассы, отмытых эритроцитов.
5. Улучшение периферического кровообращения, реологических показателей крови и предупреждение агрегации тромбоцитов в капиллярах. С этой целью целесообразно переливать внутривенно реополиглюкин, гемодез, назначать гепарин по 2500-5000 ЕД 4-6 раз в сутки; перорально назначать как дезагрегант – ацетилсалициловую кислоту (по 1-2 г в сутки) вместе с викалином или квамателом под контролем коагулограммы, количества тромбоцитов и их агрегационной способности.
Интенсивную инфузионную терапию следует проводить в течение длительного времени до стойкой стабилизации всех показателей гомеостаза. Терапия требует катетеризации подключичной вены. Она удобна, так как позволяет не только вводить препараты, но и многократно брать пробы крови, измерять ЦВД, контролировать адекватность лечения.
Примерная схема инфузионно-трансфузионной терапии у больных сепсисом (объем ИТТ – 3,5-5 л/сутки):
I. А, Коллоидные растворы:
1) полиглюкин 400,0
2) гемодез 200,0 х 2 раза в сутки
3) реополиглюкин 400,0
Б. Кристаллоидные растворы:
4) глюкоза 5% – 500,0 «
5) глюкоза 10-20% -500,0 х 2 раза в сутки с инсулином,
КС1-1,5 г, NаС1– 1,0 г
6) раствор Рингера 500,0
7) Реамберин 400,0
II. Белковые препараты:
8) растворы аминокислот (альвезин, аминон и др.) – 500,0
9) протеин 250,0
10) свежецитратная кровь, эритровзвесь – 250-500,0 через день
III. Растворы, коррегирующие нарушения КЩС и электролитного баланса:
11) раствор КС1 1% – 300,0-450,0
12) гидрокарбонат натрия 4% раствор (расчет по дефициту оснований).
IV. При необходимости препараты для парентерального питания (1500-2000 кал), жировые эмульсии (интралипид, липофундин и др.) в сочетании с растворами аминокислот (аминон, аминозол), а также внутривенным введением концентрированных растворов глюкозы (20-50%) с инсулином и раствора 1% хлорида калия.
При анемии необходимо проводить регулярные переливания свежеконсервированной крови, эритровзвеси. Применение декстранов на фоне олигурии должно быть ограничено из-за опасности развития осмотического нефроза. Большие дозы декстранов усиливают геморрагические расстройства.
Использование респираторной поддержки может потребоваться у пациентов с ССВО или ПОН. Поддержка дыхания облегчает нагрузку на систему доставки кислорода и снижает кислородную цену дыхания. Газообмен улучшается за счет более хорошей оксигенации крови.
Энтеральное питание должно назначаться как можно раньше (еще до полного восстановления перистальтики), малыми порциями (с 25-30 мл) или капельно льющейся сбалансированной гуманизированной детской смеси, либо смеси Спасокуккоцкого или специальных сбалансированных питательных смесей («Нутризон»,.»Нутридринк» и др). При невозможности глотания – вводить смеси через назогастральный зонд, в т.ч. через НИТК. Обоснованием этого может быть: а) пища, являясь физиологическим раздражителем, запускает перистальтику; б) полная парэнтеральная компенсация невозможна в принципе; в) запуская перистальтику мы уменьшаем шанс на кишечную бактериальную транслокацию.
Оральный прием или зондовое введение проводить через 2-3 часа. При нарастании сброса через зонд или появлении отрыжки, чувства распирания -1-2 введения пропустить; при отсутствии – наращивать объем до 50 – 100 мл. Питательные смеси лучше вводить через зонд капельно, что позволяет увеличить эффективность нутритивной поддержки и избежать указанных осложнений.
Ежесуточно следует проверять сбалансированность и общий каллораж; с 3-го дня после операции он должен составлять не менее 2500 ккал. Дефицит по составу и каллоражу должен компенсироваться внутривенным введением растворов глюкозы, альбумина, жировых эмульсий. Возможно введение 33% спирта, если нет противопоказаний – отека мозга, внутричерепной гипертензии, выраженного метаболического ацидоза. Корригировать «минеральный» состав сыворотки, вводить полный набор витаминов (независимо от орального питания «С» не менее 1 г/сут. и вся группа «В»). При наличии сформированного кишечного свища желателен сбор и возврат отделяемого через назогастральный зонд или в отводящую кишку.
Противопоказанием к оральному или зондовому питанию являются: острый панкреатит, сброс по назогастральному зонду >500 мл, сброс по НИТКе >1000 мл.
Глава 4. Методы коррекции нарушений иммунитета при септических состояниях
Важное место в лечении больных сепсисом занимает пассивная и активная иммунизация. Следует применять как неспецифическую, так и специфическую иммунотерапию.
При остром сепсисе показана пассивная иммунизация. К специфической иммунотерапии следует отнести введение иммунных глобулинов (гамма-глобулин по 4 дозы 6 раз через день), гипериммунной плазмы (антистафилококковой, антисинегнойной, антиколибациллярной), цельной крови или ее фракций (плазмы, сыворотки, или лейкоцитарной взвеси) от иммунизированных доноров (100-200 мл).
Уменьшение числа Т-лимфоцитов, ответственных за клеточный иммунитет, свидетельствует о необходимости восполнения лейкоцитарной массы или свежей крови от иммунизированного донора или реконвалисцента. Снижение В-лимфоцитов свидетельствует о недостаточности гуморального иммунитета. В этом случае целесообразно переливание иммуноглобулина или иммунной плазмы.
Проведение активной специфической иммунизации (анатоксином) в острый период сепсиса следует считать малоперспективным, так как при этом на выработку антител затрачивается длительное время (20-30 дней). Кроме того, следует учесть, что септический процесс развивается на фоне крайне напряженного или уже истощенного иммунитета.
При хроническом сепсисе или в период выздоровления при остром сепсисе показано назначение средств активной иммунизации – анатоксинов, аутовакцин. Анатоксин вводится по 0,5-1,0 мл с интервалом в три дня.
Для повышения иммунитета и увеличения одаптационных способностей организма применяют иммунокорректоры и иммуностимуляторы: полиоксидоний, тимазин, тималин, Т-активин, иммунофан по I мл 1 раз в течение 2-5 дней (увеличивают содержание Т- и В-лимфоцитов, улучшают функциональную активность лимфоцитов), лизоцим, продигиозан, пентоксил, левамизол и другие препараты.
При сепсисе необходим дифференцированный подход к коррекции иммунной недостаточности в зависимости от степени выраженности нарушений иммунитета и ССВО. Иммунотерапия необходима больным, у которых потребность в интенсивной терапии возникла на фоне хронического воспалительного процесса, при наличии в анамнезе склонности к различным воспалительным заболеваниям (вероятен хронический иммунодефицит) и при выраженном ССВО.
Независимо от тяжести состояния показаны неспецифические биогенные стимуляторы: метацил, милдронат или мумие. Нормализует соотношение клеток основных классов субпопуляций Т-лимфоцитов, активирует ранние этапы антителогенеза и способствует дозреванию и дифференцировке иммунокомпетентных клеток экстракорпоральная иммунофармакотерапия иммунофаном [14]. Перспективным является использование рекомбинантного ИЛ-2 (ронколейкина).
Учитывая, что одним из пусковых моментов в развитии вторичного иммунодефицита является гиперергическая стресс-реакция, применение стресс-протекторной терапии позволяет корригировать иммунитет в более ранние сроки. Методика сочетанного применения стресс-протекторной, адаптагенной терапии и эфферентных методов детоксикации заключается в следующем. После поступления больных в отделение реанимации с началом инфузионной терапии вводят внутривенно капельно нейропептид даларгин 30 мкг/кг/сут или инстенон 2 мл/сут. При достижении положительных цифр ЦВД, с целью снижения гиперергической стрессорной реакции, стабилизации гемодинамики и коррекции метаболизма в состав интенсивной терапии включают клофелин в дозе 1,5 мкг/кг (0,36 мкг/кг/час) внутривенно капельно 1 раз в день, параллельно продолжая инфузионную терапию. После выхода больных из септического шока, для продолжения нейровегетативной защиты внутримышечно вводят пентамин в дозе 1,5 мг/кг/сут, 4 раза в день в течение катаболической стадии сепсиса. Биопротектор милдронат назначают внутривенно с 1 по 14 сутки в дозе 7 мг/кг/сут 1 раз в день; актовегин – внутривенно капельно 1 раз в день по 15-20 мг/кг/сут.
Сеансы ВЛОК (0,71-0,633 мкм, мощность на выходе световода 2 мВт, экспозиция 30 минут) проводят с первых суток (через 6 часов после начала ИТТ), 5-7 сеансов в течение 10 дней. Проведение плазмафереза начинают у больных при тяжелом сепсисе после стабилизации гемодинамики; в остальных случаях при наличии эндотоксикоза II-III степени.
Методика программированного плазмафереза осуществляется следующим образом. За 4 часа до ПФ внутримышечно вводят пентамин 5% – 0,5 мл. Сеанс ВЛОК (по описанной выше методике) проводят за 30 мин. до плазмофереза (ПФ). Преднагрузку осуществляют инфузией реополиглюкина (5-6 мл/кг) с тренталом (1,5 мг/кг). После преднагрузки вводят внутривенно пентамин по 5 мг через 3-5 минут в общей дозе 25-30 мг. Забор крови проводят во флаконы с цитратом натрия из расчета 1/5 ОЦК, после чего начинают инфузию 5% раствора глюкозы (5-7 мл/кг) с ингибиторами протеаз (контрикал 150-300 ЕД/кг). Во время инфузии глюкозы внутривенно вводят: раствор CaCl2 – 15 мг/кг, димедрол – 0,15 мг/кг, раствор пиридоксина гидрохлорида (витамин B6) – 1,5 мг/кг.
После забора крови во флаконы вводят гипохлорит натрия в концентрации 600 мг/л, соотношение гипохлорит натрия/кровь 1,0-0,5мл/10мл. Кровь центрифугируют 15 мин. со скоростью 2000 об/мин. В дальнейшем плазму эксфузируют в стерильный флакон, а эритроциты после разведения раствором «Дисоль» 1:1 возвращают пациенту.
Взамен удаленной плазмы в том же количестве вводят донорскую плазму (70% от объема) и альбумин (протеин) – 30 % от объема.
В эксфузированную плазму вводят гипохлорит натрия в концентрации 600 мг/л, соотношение гипохлорит натрия/кровь 2,0-1,0мл/10мл (193). После этого плазму охлаждают до +4, +60С в условиях бытового холодильника с экспозицией 2-16 часов. Затем плазму центрифугируют 15 мин. со скоростью 2000 об/мин. Осажденый криогель удаляют, плазму замораживают в морозильной камере при температуре -140С. Через сутки больному проводят следующий сеанс ПФ: эксфузированную плазму возмещают размороженной аутоплазмой. Количество сеансов ПФ определяется клиническими и лабораторными показателями токсемии и колеблется в пределах от 1 до 5. При наличии положительных посевов гемокультуры эксфузированную плазму лучше не возвращать больному.
С целью коррекции вторичного иммунодефицита, профилактики бактериальных и септических осложнений высокую эффективность показывает метод экстракорпоральной обработки лейкоцитов имунофаном. Методика экстракорпоральной обработки лейкоцитов иммунофаном следующая.
Донорская кровь забирается через центральный венозный коллектор в утренние часы в количестве 200-400 мл. В качестве антикоагулянта используется гепарин из расчета 25 ЕД/мл крови. После забора флаконы с эксфузированной и гепаринизированной кровью центрифугируют 15 минут со скоростью 1500 об/мин, после чего плазму эксфузируют. В стерильный флакон собирают лейкоцитарную пленку и разводят раствором NaCl 0,9% – 200-250 мл и «Средой 199» 50-100 мл. В это время эритроциты возвращались больному (рис. 1).
Во флакон с лейкоцитарной взвесью добавляют иммунофан 75-125 мкг на 1х109 лейкоцитов. Полученный раствор инкубируют 90 минут при t0=370C в термостате, затем повторно центрифугируют 15 минут со скоростью 1500 об/мин. После центрифугирования из флакона удаляют раствор до лейкоцитарной пленки, лейкоциты отмывают 3 раза стерильным физиологическим раствором 200-300 мл, отмытые лейкоциты разводят NaCl 0,9% 50-100 мл и внутривенно капельно переливают больному.
Более подробные сведения по коррекции иммунитета и новым эффективным методикам мы приводим также в других разделах монографии.
Гормональная терапия
Кортикостероиды назначают обычно при угрозе развития септического шока. В таких случаях следует назначать преднизолон по 30-40 мг 4-6 раз в сутки. При достижении клинического эффекта дозу препарата постепенно уменьшают.
При септическом шоке преднизолон следует вводить в дозе 1000-1500 мг в сутки (1-2 суток), а затем при достижении эффекта переходят на поддерживающие дозы (200-300 мг) в течение 2-3 суток. Эффективен при сепсисе прогестерон, который разгружает РЭС, повышает функцию почек.
Введение анаболических гормонов следует считать показанным, при условии достаточного поступления в организм энергетических и пластических материалов. Наиболее применимым является ретаболил (по 1 мл внутримышечно I-2 раза в неделю).
Рис. 1. Экстракорпоральная обработка лейкоцитов имунофаном
Симптоматическая терапия сепсиса
Симптоматическое лечение включает применение сердечных, сосудистых средств, анальгетиков, наркотических препаратов, антикоагулянтов.
Учитывая высокий уровень кининогенов при сепсисе и роль кининов в нарушении микроциркуляции, в комплексное лечение сепсиса включают ингибиторы протеолиза: гордокс 300-500 тыс. ЕД, контрикал 150 тыс.ЕД в сутки, трасилол 200-250 тыс.ЕД, пантрикин 240-320 ЕД (поддерживающие дозы в 2-3 раза меньше).
При болях – наркотики, при бессоннице или возбуждении – снотворные и успокаивающие.
При сепсисе могут наблюдаться резкие изменения в системе гемостаза (гемокоагуляции) – гипер- и гипокоагуляция, фибринолиз, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС), коагулопатия потребления. При выявлении признаков усиления внутрисосудистого свертывания крови целесообразно применять гепарин в суточной дозе 30-60 тыс. ЕД ввутривенно, фраксипарин по 0,3-0,6 мл 2 раза в сутки, ацетилсалициловую кислоту по 1-2 г в качестве дезагреганта.
При наличии признаков активизации противосвертывающей фибринолитической системы показано применение ингибиторов протеаз (контрикал, трасилол, гордокс). Контрикал вводят под контролем коагулограммы внутривенно в начале 40 тыс. ЕД в сутки, а затем ежедневно по 20 тыс. ЕД, курс лечения длится 5 дней. Трасилол вводят внутривенно на 500 мл изотонического раствора по 10-20 тыс. ЕД в сутки. Внутрь назначают амбен по 0,26 г 2-4 раза в день или внутримышечно по 0,1 один раз в день. Применяется аминокапроновая кислота в виде 5% раствора на изотоническом растворе хлорида натрия до 100 мл. Другие сведения по коррекции гемостаза изложены в лекции «Гемостаз.Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови» (т.2).
Для поддержания сердечной деятельности (ухудшение коронарного кровообращения и питания миокарда, а также при септических поражениях эндо- и миокарда) вводят кокарбоксилазу, рибоксин, милдронат, предуктал, АТФ, изоптин, сердечные гликозиды (строфантин 0,05% – 1,0 мл, коргликон 0,06%-2,0 мл в сутки), большие дозы витаминов ( Вит. С по 1000 мг в сутки, Вит. В12 по 500 мкг 2 раза в сутки).
При недостаточности легочной вентиляции (ОДН) применяют ингаляции кислорода через носоглоточные катетеры, проводят санации трахеобронхиального дерева. Осуществляются мероприятия, направленные на повышение воздушности легочной ткани и активности сурфактанта: дыхание под повышенным давлением смесью 02 + воздух + фитанциды, муколитики. Показан вибрационный массаж.
Если явления ОДН сохраняются, то больного переводят на ИВЛ (при ЖЕЛ 15 мл/кг, РО2 70 мм рт. ст., РСО2 50 мм рт. ст.). Для синхронизации дыхания можно применять наркотики (до 60 мг морфия). Применяется ИВЛ с положительным давлением на выдохе, но прежде чем перейти на него, необходимо обязательно возместить дефицит ОЦК, т.к. нарушенный венозный возврат уменьшает сердечный выброс.
Серьезного внимания при сепсисе заслуживает профилактика и лечение пареза кишечника, что достигается нормализацией водно-электролитного баланса, реологических свойств крови, а также использованием фармакологической стимуляции кишечника (антихолинэстеразные препараты, адреноганглиолитики, хлористый калий и др.). Эффективным является вливание 30% раствора сорбитола, который, помимо стямулирующего действия на перистальтику кишечника, увеличивает ОЦК, обладает диуретическим и витаминосберегающим эффектом. Рекомендуется введение церукала по 2 мл 1-3 раза в день внутримышечно или внутривенно.
Как показали наши исследования, эффективным средством лечения пареза кишечника является продленная ганглионарная блокада с нормотонией (пентамин 5%-0,5 мл внутримышечно 3-4 раза в сутки в течение 5-10 дней). Подобным эффектом обладают симпатолитики (орнид, бритилия тозилат) и альфа-адренолитики (пирроксан, бутироксан, фентоламин).
Общий уход за больным при сепсисе
Лечение больных сепсисом провидится либо в специальных палатах интенсивной терапии, оборудованных реанимационной аппаратурой, либо в отделениях реанимации. Больного с сепсисом врач не «ведет», а, как правило, выхаживает. Осуществляется тщательный уход за кожей и полостью рта, предупреждение пролежней, ежедневная дыхательная гимнастика.
Больной сепсисом должен получать пищу каждые 2-3 часа. Пища должна быть высококаллорийной, легко усвояемой, разнообразной, вкусной, содержащей большое количество витаминов.
В рацион входит молоко, а также различные его продукты (свежий творог, сметана, кефир, простокваша), яйца, вареное мясо, свежая рыба, белый хлеб и т.п.
Для борьбы с обезвоживанием и интоксикацией септические больные должны получать большое количество жидкостей (до 2-3 литров) в любом виде: чай, молоко, морс, кофе, овощные и фруктовые соки, минеральная вода (нарзан, боржоми). Предпочтение следует отдавать энтеральному питанию при условии нормального функционирования желудочно-кишечного тракта.
Активно внедряются в практику и должны шире использоваться шкалы балльной оценки тяжести состояния больных. С целью прогноза при лечении сепсиса и септического шока по нашему мнению наиболее удобной для практического применения можно считать шкалу АРАСНЕ II [15]. Так при оценке по шкале АРАСНЕ II – 22 балла смертность при септическом шоке составляет 50%, а на фоне АРАСНЕ II – 35 она составляет 93%.
В короткой главе не возможно изложить все вопросы такой емкой темы, как сепсис. Отдельные стороны этой проблемы приведены также в других разделах монографии и указанных источниках литературы.
ЛИТЕРАТУРА
1. ACCP/SCCM. Consensus Conference on Definitions of Sepsis and MOF.- Chicago, 1991.
2. Юдина С.М..Гапанов А.М. и др. // Вестн. Интенсив. Тер.– 1995.– N 5.- C. 23.
3. Anderson B. O., Bensard D. D., Harken A.N. // Surg. Gynec. Obstet.– 1991.- Vol. 172.– P. 415-424.
4. Зильбер А. П. Медицина критических состояний.– 1995.- Петрозаводск, 1995.- 359С.
5. Berg R. D., Garlington A.W. // Infect. and Immun.– 1979.- Vol. 23.– P. 403-411.
6. Ficher E. et al. // Amer. J. Physiol.– 1991.- Vol. 261.– P. 442-452.
7. Butler R. R. Jr. Et. Al. // Advans. Shock Res.– 1982.- Vol. 7.– P. 133-145.
8. // 9. // 10. Camussi G. et. al. // Diagn. Immunol.– 1985.- Vol. 3.– P. 109-188.
11. Brigham K. L. // Vascular Endothelium Physiological Basis of Clinical Problems // Ed. J. D. Catrovas.– 1991.– P. 3-11.
12. // 13. Palmer R. M. J., Ferrige A.G., Moncada S. Nitric oxide release accounts for the biological activity of endothelium – derived relaxing factor // Nature, 1987.- Vol. 327.– P. 524-526.
14. Назаров И. П., Протопопов Б,В. и др. // Анест. и реаниматол.– 1999.– N 1.- C. 63-68.
15. Колесниченко А.П., Грицан А.И., Ермаков Е.И. и др. Септический шок: аспекты патогенеза, диагностики и интенсивной терапии // Актуальные проблемы сепсиса.- Красноярск.-1997.
16. Knauss W. A. et. al., 1991.
17. Яковлев С.В. Проблемы оптимизации антибактериальной терапии внутрибольничного сепсиса // Consilium Medicum, Экстра-выпуск, Сепсис, 2001.- с.3-6.
Начало 2-й части Вверх Продолжение