При­чи­ны, фак­то­ры и ме­ха­низ­мы им­му­но­па­то­ло­гии и гной­но-сеп­ти­че­ских ос­лож­не­ний в хи­рур­гии

В начало 1-й главы             2-я глава

Содержание монографии

1.7. При­чи­ны, фак­то­ры и ме­ха­низ­мы им­му­но­па­то­ло­гии и гной­но-сеп­ти­че­ских ос­лож­не­ний в хи­рур­гии

Воз­ник­но­ве­ние и раз­ви­тие по­сле­опе­ра­ци­он­ной гной­ной ин­фек­ции оп­ре­де­ля­ют три важ­ней­ших об­стоя­тель­ст­ва. Пер­вое – это мик­роб­ный фак­тор, т.е. ко­ли­че­ст­вен­ный и ка­че­ст­вен­ный со­став мик­роб­ной фло­ры, по­па­даю­щей в ра­ну. В пре­де­лах дей­ст­вия мик­роб­но­го фак­то­ра вы­де­ля­ют по­ня­тие о за­гряз­не­ние ра­ны и ее кон­та­ми­на­ции. Ме­ха­низм са­мо­очи­ще­ния ра­ны от мерт­во­го суб­стра­та с уча­сти­ем мик­роб­ных аген­тов вы­ра­бо­тал­ся в про­цес­се мил­лио­нов лет эво­лю­ции жи­вот­но­го ми­ра. С био­ло­ги­че­ской точ­ки зре­ния, это, без­ус­лов­но, це­ле­со­об­раз­ная ре­ак­ция. Од­на­ко, в кли­ни­че­ском ас­пек­те – это опас­ный про­цесс, ибо в «очи­сти­тель­ном ог­не» ин­фек­ции ор­га­низм все­гда рис­ку­ет по­гу­бить са­мо­го се­бя (Да­вы­дов­ский И.В., 1952). От­сю­да вы­те­ка­ет фун­да­мен­таль­ное зна­че­ние пол­но­цен­ной хи­рур­ги­че­ской об­ра­бот­ки ра­ны. В це­лом роль мик­роб­но­го аген­та сле­ду­ет при­знать от­ри­ца­тель­ной, по­сколь­ку мак­ро­ор­га­низм на­хо­дит­ся в ан­та­го­ни­сти­че­ском от­но­ше­нии с мик­ро­ор­га­низ­ма­ми и по­сто­ян­но вы­ра­ба­ты­ва­ет про­тив них ан­ти­те­ла (Струч­ков В.И. и др., 1984).

Дру­гим важ­ным фак­то­ром ГХИ яв­ля­ют­ся ме­ст­ные ус­ло­вия в ра­не. В боль­шин­ст­ве ра­бот за кри­ти­че­ский уро­вень бак­те­ри­аль­ной об­се­ме­нен­но­сти при­ня­то счи­тать по­па­да­ние в ра­ну 10⁵ мик­роб­ных тел на 1³см тка­ни.

Сле­ду­ет от­ме­тить, что на по­верх­но­сти те­ла че­ло­ве­ка по­сто­ян­но ве­ги­ти­ру­ет 10¹⁴ мик­ро­ор­га­низ­мов 400-500 раз­лич­ных ви­дов. Наи­бо­лее бо­га­та бак­те­рия­ми мик­ро­фло­ра ки­шеч­ни­ка, осо­бен­но тол­сто­го. На­хо­ж­де­ние бак­те­рий в ЖКТ при на­ли­чии дос­ту­па к кро­во­то­ку мо­жет при­вес­ти к раз­ви­тию сеп­ти­це­мии. В нор­маль­ных ус­ло­ви­ях сли­зи­стая обо­лоч­ка ЖКТ слу­жит барь­е­ром пре­пят­ст­вую­щим это­му про­цес­су. При мно­гих кри­ти­че­ских со­стоя­ни­ях в си­лу раз­ви­тия ише­мии на­ру­ша­ет­ся сли­зи­стый барь­ер и про­ис­хо­дит транс­ло­ка­ция мик­ро­ор­га­низ­мов из ЖКТ. Это важ­ная при­чи­на раз­ви­тия сеп­си­са и син­дро­ма ПОН.

Сле­дую­щим фак­то­ром, оп­ре­де­ляю­щим раз­ви­тие ра­не­во­го про­цес­са, яв­ля­ет­ся ло­ка­ли­за­ция ра­ны. Чем луч­ше кро­во­ток в зо­не опе­ра­ции, тем боль­ше пред­по­сы­лок для ско­рей­ше­го ее за­жив­ле­ния. И глав­ное, важ­ней­шим де­тер­ми­ни­рую­щим фак­то­ром раз­ви­тия ра­не­вой ин­фек­ции яв­ля­ет­ся со­стоя­ние ме­ст­но­го (ра­не­во­го) и об­ще­го им­му­ни­те­та, его за­щит­но­го по­тен­циа­ла.

Для из­ме­не­ния им­му­но­ре­ак­тив­ной сис­те­мы в ус­ло­ви­ях хи­рур­ги­че­ской аг­рес­сии есть не­сколь­ко важ­ных при­чин. Сле­ду­ет от­ме­тить, что из­ме­не­ние им­мун­ной ре­ак­тив­но­сти ор­га­низ­ма мо­жет вы­ра­жать­ся в ос­лаб­ле­нии за­щит­ных ре­ак­ций, а так же в по­яв­ле­нии из­вра­щен­ных ре­ак­ций (ал­лер­ги­че­ские бо­лез­ни, ана­фи­лак­ти­че­ский шок).

Об­ще­при­знан­ным яв­ля­ет­ся влия­ние опе­ра­ции и со­пря­жен­но­го с ней ане­сте­зио­ло­ги­че­ско­го по­со­бия на им­му­но­ре­ак­тив­ную сис­те­му ор­га­низ­ма, что в зна­чи­тель­ной сте­пе­ни оп­ре­де­ля­ет те­че­ние и ис­ход мно­гих хи­рур­ги­че­ских за­бо­ле­ва­ний и вме­ша­тельств.

Сис­те­ма­ти­зи­руя фак­то­ры, по­тен­ци­рую­щие раз­ви­тие им­му­но­де­фи­ци­та у опе­ри­ро­ван­но­го боль­но­го, не­об­хо­ди­мо ука­зать на сле­дую­щие ме­ха­низ­мы (пе­ре­чис­лен­ные от­нюдь не в по­ряд­ке их зна­чи­мо­сти, учи­ты­вая пре­ва­ли­рую­щий ха­рак­тер ка­ж­до­го фак­то­ра в кон­крет­ной кли­ни­че­ской си­туа­ции, а так же их час­тое со­че­та­ние).

• На­ли­чие ис­ход­ной им­му­но­па­тии (до на­ча­ла хи­рур­ги­че­ско­го за­бо­ле­ва­ния и вы­пол­не­ния опе­ра­ции) – это мо­жет быть свя­за­но с на­ли­чи­ем вро­ж­ден­но­го ИДС (на­при­мер, так на­зы­вае­мый ме­та­бо­ли­че­ский им­му­но­де­фи­цит), а так же с на­ли­чи­ем вто­рич­но­го им­му­но­де­фи­ци­та вслед­ст­вие кон­ку­ри­рую­ще­го ли­бо со­пут­ст­вую­ще­го за­бо­ле­ва­ния.
• На­ли­чие вто­рич­но­го им­му­но­де­фи­ци­та в ре­зуль­та­те ос­нов­но­го за­бо­ле­ва­ния, при­вед­ше­го к зна­чи­тель­ным из­ме­не­ни­ям го­мео­ста­за из-за по­ра­же­ния жиз­нен­но важ­ных ор­га­нов и сис­тем.
• Ис­ход­ное на­ли­чие ин­фек­ци­он­но­го про­цес­са, вслед­ст­вие ос­нов­но­го ли­бо со­пут­ст­вую­ще­го за­бо­ле­ва­ния, сеп­си­са, хро­ни­че­ских ин­фек­ций.
• «По­ста­ре­ние» и «утя­же­ле­ние» кон­тин­ген­та хи­рур­ги­че­ских боль­ных, обу­слов­лен­ное са­мим про­грес­сом ме­ди­ци­ны. Про­шло не так мно­го вре­ме­ни с тех пор, как кли­ни­че­ские боль­ни­цы Ве­ли­ко­бри­та­нии не при­ни­ма­ли боль­ных стар­ше 60 лет (B. JSSAACS 1984). Сей­час си­туа­ция в кор­не из­ме­ни­лась. Прак­ти­че­ски не ста­ло «не­опе­ра­бель­ных» боль­ных, и как след­ст­вие это­го рез­ко воз­рос­ло чис­ло хи­рур­ги­че­ских боль­ных с на­ли­чи­ем серь­ез­ной ос­нов­ной и со­пут­ст­вую­щей па­то­ло­гии.
• Не­бла­го­при­ят­ные эко­ло­ги­че­ски фак­то­ры со­вре­мен­ной ци­ви­ли­за­ции, т.н. тех­но­ген­ный стресс, «бо­лез­ни ци­ви­ли­за­ции», уве­ли­че­ние чис­ла он­ко­за­бо­ле­ва­ний.
• Дей­ст­вие са­мой опе­ра­ции, ее трав­ма­тич­ность и дли­тель­ность. Под влия­ни­ем опе­ра­тив­ных аг­рес­сив­ных фак­то­ров раз­ви­ва­ет­ся опе­ра­ци­он­ный стресс. До­ка­за­на чет­кая связь ме­ж­ду опе­ра­ци­он­ным стрес­сом и раз­ви­ти­ем вто­рич­но­го им­му­но­де­фи­цит­но­го со­стоя­ния.
• Не­бла­го­при­ят­ное дей­ст­вие на им­му­но­ре­ак­тив­ную сис­те­му ока­зы­ва­ют кро­во- и плаз­мо­по­те­ря, на­ру­ше­ние ВЭБ и КЩС.
• Ми­ди­ка­ция, как след­ст­вие ос­нов­но­го и со­пут­ст­вую­ще­го за­бо­ле­ва­ния. Из­вест­но, что им­му­но­де­прес­сив­ным эф­фек­том об­ла­да­ет ряд пре­па­ра­тов: ГКС, НПВС, ге­па­рин, ан­ти­био­ти­ки, в том чис­ле пе­ни­цил­ли­ны и це­фа­лос­по­ри­ны.
• Али­мен­тар­ный фак­тор. Су­ще­ст­ву­ет две про­бле­мы: энер­ге­ти­че­ская и пла­сти­че­ская не­дос­та­точ­ность в по­сле­опе­ра­ци­он­ном пе­рио­де, и про­бле­ма ожи­ре­ния в пе­рио­пе­ра­ци­он­ном пе­рио­де.
• Дей­ст­вие ане­сте­зио­ло­ги­че­ских пре­па­ра­тов, на­чи­ная с мо­мен­та пре­до­пе­ра­ци­он­ной под­го­тов­ки. Учи­ты­вая важ­ность дан­ной груп­пы фак­то­ров, она под­роб­но ос­ве­ще­на в имею­щей­ся ли­те­ра­ту­ре.

Все из­вест­ные ме­то­ды ане­сте­зии по­дав­ля­ют им­мун­ные ре­ак­ции, хо­тя и за­щи­ща­ют ор­га­низм от опе­ра­ци­он­но­го стрес­са. Тон­кие ме­ха­низ­мы та­ко­го по­дав­ле­ния окон­ча­тель­но не ус­та­нов­ле­ны, но ви­ди­мо, опо­сре­ду­ют­ся че­рез ги­по­та­ля­мо-ги­по­фи­зар­но-ад­ре­на­ло­вую сис­те­му. Что ка­са­ет­ся ана­фи­лак­ти­че­ских и ал­лер­ги­че­ских ре­ак­ций в ане­сте­зио­ло­ги­че­ской прак­ти­ке, то прак­ти­че­ски все ане­сте­зио­ло­ги­че­ские пре­па­ра­ты мо­гут вы­зы­вать ал­лер­ги­че­ские ре­ак­ции. Ре­ак­ции на ме­ст­ные ане­сте­ти­че­ские воз­ни­ка­ют ча­ще, но не ис­клю­че­но, что об­щая ане­сте­зия не толь­ко по­дав­ля­ет, но и мас­ки­ру­ет все ре­ак­ции им­му­ни­те­та.

Ана­ли­зи­руя дан­ные ли­те­ра­ту­ры, со­вер­ше­но оче­ви­ден вы­вод о том, что ане­сте­ти­ки не­без­у­ча­ст­ны к со­стоя­нию им­мун­ной сис­те­мы, од­на­ко вклад в раз­ви­тие им­му­но­су­прес­сии раз­ли­чен для раз­ных ме­то­дов ане­сте­зии и раз­лич­ных ане­сте­ти­ков. Прак­ти­че­ски все ав­то­ры со­ли­дар­ны в том, что пре­ме­ди­ка­ция в ос­нов­ном не ока­зы­ва­ет су­ще­ст­вен­но­го влия­ния на им­му­ни­тет. Она не влия­ет на им­му­ни­тет Т- и В-лим­фо­ци­тов в пе­ри­фе­рии кро­ви боль­ных, прак­ти­че­ски не из­ме­ня­ет ми­то­ген­ный от­вет Т- лим­фо­ци­тов.

Те­ра­пев­ти­че­ская кон­цен­тра­ция дио­зе­па­ма в кро­ви не из­ме­ня­ет ми­то­ген­ный от­вет лим­фо­ци­тов m vi­tro. Бо­лее то­го, по­сле пре­ме­ди­ка­ции се­дук­се­ном у боль­ных уве­ли­чи­ва­ет­ся ак­тив­ность на­ту­раль­ных кил­ле­ров. Пре­ду­пре­ж­де­ние эмо­цио­наль­но­го стрес­са бла­го­при­ят­но с точ­ки зре­ния им­мун­но­го го­мео­ста­за.

Ок­си­бу­ти­рат Na ак­ти­ви­ру­ет кле­точ­ный ме­та­бо­лизм и по­вы­ша­ет фа­го­ци­тар­ную ак­тив­ность лей­ко­ци­тов. За­кись азо­та – ши­ро­ко рас­про­стра­нен­ный ком­по­нент ане­сте­зио­ло­ги­че­ско­го по­со­бия. Сей­час ус­та­нов­ле­но, что мо­ле­ку­ла N₂O об­ла­да­ет хи­ми­че­ской ак­тив­но­стью. Двух ча­со­вое воз­дей­ст­вие 80% N₂O в сме­си с ки­сло­ро­дом вы­зы­ва­ет сни­же­ние хе­мо­так­си­са к ка­зеи­ну ней­тро­фи­лов доб­ро­воль­цев (m vi­tro). Ин­га­ля­ция за­ки­си азо­та в те­че­ние 6 ча­сов и бо­лее при­во­дит к уг­не­те­нию ми­то­ти­че­ской ак­тив­но­сти кле­ток ко­ст­но­го моз­га, на­ру­ша­ет в них про­цес­сы син­те­за нук­леи­но­вых ки­слот, при­во­дит к лей­ко­пе­нии, сни­же­нию ко­ли­че­ст­ва ре­ти­ку­ло­ци­тов и на­ру­ше­нию ге­мо­по­эза. При дли­тель­ной, в те­че­ние бо­лее су­ток, ин­га­ля­ции вы­со­ка ве­ро­ят­ность раз­ви­тия гра­ну­лот­ром­бо­ци­то­пе­нии вслед­ст­вие ме­га­лоб­ла­сти­че­ско­го ти­па кро­ве­тво­ре­ния. При­чи­ной вы­ше­ука­зан­ных из­ме­не­ний счи­та­ют спо­соб­ность за­ки­си азо­та на­ру­шать ме­та­бо­лизм ви­та­ми­на В₁₂.

Од­на­ко ане­сте­зия за­ки­си азо­та в ус­ло­ви­ях ганг­ли­о­п­ле­гии пен­та­ми­ном, на­про­тив, обес­пе­чи­ва­ет бо­лее ста­биль­ное со­стоя­ние им­му­но­ло­ги­че­ской ак­тив­но­сти в пе­рио­пе­ра­тив­ном пе­рио­де.

Фто­ро­тан. Ши­ро­ко рас­про­стра­нен­ный в на­шей стра­не ин­га­ля­ци­он­ный ане­сте­тик. По мне­нию боль­шин­ст­ва ис­сле­до­ва­те­лей, фто­ро­тан об­ла­да­ет наи­боль­шим су­прес­сив­ным влия­ни­ем на им­му­ни­тет. Счи­та­ют, что фто­ро­тан, ока­зы­ва­ет пря­мое дей­ст­вие на им­му­но­ком­пе­тент­ные клет­ки и про­яв­ля­ет наи­бо­лее вы­ра­жен­ные им­му­но­де­прес­сив­ные свой­ст­ва. Им­му­но­де­прес­сив­ный эф­фект фто­ро­та­на свя­зан с его ци­то­ста­ти­че­ским дей­ст­ви­ем. Фто­ро­тан спо­со­бен на­ру­шать про­цес­сы син­те­за нук­леи­но­вых ки­слот, бел­ков, ми­тоз кле­ток. Ци­то­ста­ти­че­ский эф­фект фто­ро­та­на про­дол­жа­ет­ся до 2-х су­ток. Им­му­но­де­прес­сия под дей­ст­ви­ем фто­ро­та­на свя­за­на со сни­же­ни­ем ци­то­ток­сич­но­сти им­мун­ных кле­ток. Под влия­ни­ем фто­ро­та­на по­дав­ля­ет­ся кле­точ­ное и гу­мо­раль­ное зве­но им­му­ни­те­та. Наи­бо­лее су­ще­ст­вен­но сни­же­ние IgG. Им­му­но­су­прес­сив­ное дей­ст­вие фто­ро­та­на обу­слов­ле­но по­дав­ле­ни­ем не­спе­ци­фи­че­ских за­щит­ных ре­ак­ций: на­ру­ша­ют­ся про­цес­сы ми­гра­ции по­ли­мор­фо­нук­ле­ар­ных лей­ко­ци­тов и фа­го­ци­то­за. Под дей­ст­ви­ем га­ло­та­на от­ме­ча­ет­ся сни­же­ние об­со­ни­за­ции плаз­мы ве­ще­ст­ва­ми ти­па ком­пле­мен­та или ан­ти­тел и стра­да­ет фа­го­ци­тоз клет­ка­ми РЭС. Им­му­но­де­прес­сив­ный эф­фект фто­ро­та­на до­зо­за­ви­си­мый. Так в кон­цен­тра­ции 2 объ­ем­ных % он уг­не­та­ет рост ядер и син­тез РНК.

Боль­шин­ст­во ис­сле­до­ва­те­лей счи­та­ет, что под влия­ни­ем ане­сте­зии фто­ро­та­ном опу­хо­ле­вый рост про­грес­си­ру­ет, од­на­ко су­ще­ст­ву­ет и дру­гая точ­ка зре­ния на эф­фек­ты фто­ро­та­на в ча­ст­но­сти у он­ко­ло­ги­че­ских боль­ных. По дан­ным И.А.Фри­да (1972) ане­сте­зия фто­ро­та­ном спо­соб­ст­ву­ет вы­жи­вае­мо­сти боль­ных по­сле он­ко­ло­ги­че­ских опе­ра­ций (ана­лиз пя­ти­лет­ней вы­жи­вае­мо­сти по­сле ра­ди­каль­ных он­ко­ло­ги­че­ских опе­ра­ций).

Ке­та­мин. Счи­та­ет­ся, что дан­ный ане­сте­тик об­ла­да­ет не­зна­чи­тель­ным дей­ст­ви­ем на им­му­но­ком­пе­тент­ные клет­ки. Так из­ме­не­ние гу­мо­раль­но­го зве­на им­му­ни­те­та при нар­ко­зе ке­та­ми­ном не­зна­чи­тель­ны. При об­щей ане­сте­зии ке­та­ми­ном у боль­ных от­ме­ча­ет­ся уве­ли­че­ние ак­тив­но­сти не­спе­ци­фи­че­ских Т- су­прес­со­ров, что, ве­ро­ят­но, яв­ля­ет­ся ре­зуль­та­том по­вы­ше­ния уров­ня ЦАМФ в лим­фо­ци­тах или пе­ре­рас­пре­де­ле­ни­ем со­от­но­ше­ния суб­по­пу­ля­ций Т-лим­фо­ци­тов, на­блю­дае­мо­го при уве­ли­че­нии кон­цен­тра­ций ка­те­хо­ла­ми­нов и кор­ти­ко­сте­рои­дов в пе­ри­фе­ри­че­ской кро­ви.

Бар­би­ту­ра­ты ко­рот­ко­го дей­ст­вия. Им­му­но­су­прес­сив­ное дей­ст­вие бар­би­ту­ра­тов вы­яв­ле­но in vi­tro. В ча­ст­но­сти по­ка­за­но уг­не­те­ние ми­гра­ции лей­ко­ци­тов че­ло­ве­ка, сни­же­ние ми­гра­ции, хе­мо­так­си­са и фа­го­ци­то­за лей­ко­ци­тов. По мне­нию В.П. Га­да­ло­ва и А.Ш.Гри­го­ря­на, бар­би­ту­ра­ты ока­зы­ва­ют, на­ря­ду с фто­ро­та­ном и за­ки­сью азо­та пря­мое дей­ст­вие на им­му­но­ком­пе­тент­ные клет­ки и мо­гут вы­зы­вать им­му­но­су­прес­сив­ные эф­фек­ты. Мож­но пред­по­ло­жить, что бар­би­ту­ра­ты на­ру­ша­ют про­цесс меж­кле­точ­ной коо­пе­ра­ции им­му­но­ком­пе­тент­ных кле­ток, им­му­но­ре­гу­ли­рую­щие свой­ст­ва суб­по­пу­ля­ций Т и В-лим­фо­ци­тов, по­сколь­ку в реа­ли­за­ции им­мун­но­го от­ве­та со­глас­но тео­рии трех­кле­точ­ной коо­пе­ра­ции, про­ли­фе­ра­ция В-кле­ток, при­во­дя­щая к об­ра­зо­ва­нию ан­ти­тел, про­ис­хо­дит в ре­зуль­та­те их взаи­мо­дей­ст­вия с мак­ро­фа­га­ми и Т-лим­фо­ци­та­ми. Вто­рой воз­мож­ный ва­ри­ант раз­ви­тия им­му­но­су­прес­сив­но­го дей­ст­вия бар­би­ту­ра­тов – спо­соб­ность уве­ли­чи­вать ЦАМФ в Т-лим­фо­ци­тах с по­сле­дую­щей ста­би­ли­за­ци­ей кле­точ­ных мем­бран и сни­же­ни­ем ан­ти­те­ло­ге­не­за. От­ме­че­но сни­же­ние ко­ли­че­ст­ва на­ту­раль­ных кил­ле­ров су­прес­сор­но-ци­то­ток­си­че­ских Т-лим­фо­ци­тов, Т₄ Т-лим­фо­ци­тов, что по­ка­зы­ва­ет су­прес­сив­ное дей­ст­вие бар­би­ту­ра­тов. Од­на­ко в экс­пе­ри­мен­те вы­яв­ле­на тен­ден­ция сни­же­ния к су­прес­сии от­ве­та вто­рич­ных куль­тур на ФГА, по­вы­ше­ние до­ли хел­пер­но-ин­дук­тор­ных Т-лим­фо­ци­тов и уве­ли­че­ние со­от­но­ше­ния Т_х/Т_с, что про­яв­ля­ет по­зи­тив­ные ка­че­ст­ва бар­би­ту­ра­тов.

Ней­ро­леп­та­наль­ге­зия. Пря­мое воз­дей­ст­вие НЛА на им­му­но­ком­пе­тент­ные клет­ки счи­та­ют не­зна­чи­тель­ным. Дро­пи­ре­дол и фен­та­нил в кли­ни­че­ских кон­цен­тра­ци­ях in vi­tro не влия­ют на бла­ст­транс­фор­ма­цию Т-лим­фо­ци­тов, на мо­но­ци­то­пос­ре­до­ван­ную ци­то­ток­сич­ность. НЛА без опе­ра­ци­он­ной трав­мы не из­ме­ня­ет ми­то­ген­но­го от­ве­та Т-лим­фо­ци­тов боль­ных.

Фен­та­нил in vi­tro да­же в вы­со­кой кон­цен­тра­ции не из­ме­ня­ет ми­гра­ции по­ли­морф­ноя­дер­ных лим­фо­ци­тов, не ока­зы­ва­ет ток­си­че­ско­го воз­дей­ст­вия на клет­ки ко­ст­но­го моз­га. Из­ме­не­ние уров­ня Ig не­зна­чи­тель­но. Од­на­ко име­ют­ся све­де­ния о су­прес­сор­ном влия­нии НЛА на по­ка­за­те­ли им­мун­ной сис­те­мы в пе­рио­пе­ра­ци­он­ном пе­рио­де. Изу­че­но со­стоя­ние кле­точ­но­го и гу­мо­раль­но­го им­му­ни­те­та боль­ных опе­ри­ро­ван­ных в свя­зи с ра­ком мо­че­во­го пу­зы­ря в ус­ло­ви­ях НЛА. Сде­лан вы­вод о том, что опе­ра­ция и нар­коз НЛА вы­зы­ва­ют ухуд­ше­ние им­мун­ных по­ка­за­те­лей, т.е. ока­зы­ва­ют им­му­но­де­прес­сив­ное дей­ст­вие и не­об­хо­ди­ма им­му­но­реа­би­ли­та­ция дан­ной ка­те­го­рии боль­ных. НЛА вы­зы­ва­ет уг­не­те­ние кле­точ­но­го ме­та­бо­лиз­ма в лим­фо­ци­тах, что мо­жет при­вес­ти к раз­ви­тию функ­цио­наль­ных на­ру­ше­ний в этом зве­не. Дан­ный вы­вод сде­лан на ос­но­ва­нии ис­сле­до­ва­ния функ­цио­наль­но­го со­стоя­ния двух кле­ток уча­ст­ни­ков им­мун­ных про­цес­сов – лим­фо­ци­та и ней­тро­фи­ла, их внут­ри­кле­точ­но­го ме­та­бо­лиз­ма.

Пред­по­ла­га­ет­ся, что пре­па­ра­ты для НЛА не ока­зы­ва­ют пря­мо­го ци­то­ток­си­че­ско­го дей­ст­вия на им­мун­ные клет­ки и вы­яв­лен­ные в ря­де ра­бот су­прес­сор­ные эф­фек­ты НЛА опо­сре­до­ва­ны за счет эн­док­рин­но-ме­та­бо­ли­че­ско­го от­ве­та на опе­ра­ци­он­ную трав­му. В ли­те­ра­ту­ре есть со­об­ще­ния, в ко­то­рых сде­лан вы­вод о су­ще­ст­вен­ных сдви­гах им­мун­но­го ста­ту­са боль­ных при вы­пол­не­нии круп­ных опе­ра­тив­ных вме­ша­тельств, про­во­ди­мых в ус­ло­ви­ях НЛА. С вы­со­кой ве­ро­ят­но­стью мож­но су­дить, что дан­ные на­ру­ше­ния обу­слов­ле­ны эн­док­рин­но-ме­та­бо­ли­че­ски­ми на­ру­ше­ния­ми стрес­сор­но­го ха­рак­те­ра в от­вет на чрез­мер­ную опе­ра­ци­он­ную трав­му и не­аде­к­ват­ную ане­сте­зию в ус­ло­ви­ях НЛА. Сле­ду­ет учи­ты­вать тот факт, что боль­шие до­зы фен­та­ни­ла ока­зы­ва­ют сти­му­ли­рую­щее влия­ние на сим­па­то­ад­ре­на­ло­вую сис­те­му (САС). Да­же при­ме­не­ние вы­со­ких доз фен­та­ни­ла не обес­пе­чи­ва­ет дос­та­точ­ной за­щи­ты от опе­ра­ци­он­ной аг­рес­сии.

Ме­ст­ные ане­сте­ти­ки. Эпи­ду­раль­ная и спин­но­моз­го­вая ане­сте­зия. В на­стоя­щее вре­мя на­ко­п­лен дос­та­точ­ный опыт по­зво­ляю­щий сде­лать вы­вод, что при­ме­не­ние мно­гих об­щих ане­сте­ти­ков, да­же мас­сив­ных доз нар­ко­ти­че­ских анал­ге­ти­ков, не все­гда обес­пе­чи­ва­ет аде­к­ват­ную ней­ро­ве­ге­та­тив­ную за­щи­ту от опе­ра­ци­он­ной трав­мы, осо­бен­но при опе­ра­ци­ях с вы­ра­жен­ным вис­це­раль­ным ком­по­нен­том бо­ли. Оп­рав­дан­ным яв­ля­ет­ся при­ме­не­ние ме­то­дов ре­гио­нар­ной ане­сте­зии. Рас­смат­ри­вая влия­ние дан­ных ме­то­дов ане­сте­зии на по­ка­за­те­ли им­му­ни­те­та мож­но от­ме­тить сле­дую­щее. Ме­ст­ные ане­сте­ти­ки m vi­tro прак­ти­че­ски не из­ме­ня­ют ре­ак­ций им­му­ни­те­та. Но­во­ка­ин и ли­до­ка­ин сни­жа­ют фа­го­ци­тар­ную ак­тив­ность лей­ко­ци­тов по ме­ре уве­ли­че­ния кон­цен­тра­ции, но при ис­поль­зо­ва­нии их в кли­ни­че­ских до­зи­ров­ках эти из­ме­не­ния не дос­то­вер­ны.

Боль­шин­ст­во ис­сле­до­ва­те­лей еди­но­душ­ны в том, что опе­ра­ци­он­ные вме­ша­тель­ст­ва вы­пол­не­ны в ус­ло­ви­ях эпи­ду­раль­ной ане­сте­зии, вы­зы­ва­ют мень­шие сдви­ги в им­мун­ном ста­ту­се, чем те же вме­ша­тель­ст­ва, про­ве­ден­ные в ус­ло­ви­ях ме­то­дов об­щей ане­сте­зии. На 40% мень­ше час­то­та раз­ви­тия гра­ну­ло­ци­то­за, не из­ме­ня­ет­ся ми­гра­ция ней­тро­фи­лов, ми­то­ген­ный от­вет Т- лим­фо­ци­тов.

Сум­ми­руя вы­ше­из­ло­жен­ное мож­но сде­лать вы­вод о том, что боль­шин­ст­во об­щих и ме­ст­ных ане­сте­ти­ков на фо­не опе­ра­ци­он­ной трав­мы в той или иной сте­пе­ни ока­зы­ва­ют им­му­но­су­прес­сив­ное дей­ст­вие. По­сле­опе­ра­ци­он­ные на­ру­ше­ния им­мун­но­го ста­ту­са мо­гут яв­лять­ся при­чи­ной тя­же­лых ос­лож­не­ний (осо­бен­но ин­фек­ци­он­но­го ха­рак­те­ра).

В то­же вре­мя, ана­лиз дан­ных ли­те­ра­ту­ры не по­зво­лил вы­явить чет­кой кор­ре­ля­ции на­ру­ше­ний им­му­ни­те­та в от­вет на опе­ра­цию в за­ви­си­мо­сти от ви­да обез­бо­ли­ва­ния. Мно­гие ав­то­ры при­хо­дят к вы­во­ду о не­зна­чи­тель­ном влия­нии нар­ко­за на им­мун­ную сис­те­му, по срав­не­нию с на­ру­ше­ния­ми им­мун­ных ре­ак­ций, вы­зы­вае­мых опе­ра­ци­ей и со­пут­ст­вую­щим опе­ра­ци­он­ным стрес­сом. Из­ме­не­ния им­му­ни­те­та, вы­зы­вае­мые хи­рур­ги­че­ской опе­ра­ци­ей и стрес­сор­ной ре­ак­ци­ей, пе­ре­кры­ва­ют лю­бые эф­фек­ты ане­сте­ти­ков.

Ана­ли­зи­руя при­чи­ны раз­ви­тия им­му­но­де­фи­ци­та у опе­ри­ро­ван­но­го па­ци­ен­та мож­но сде­лать вы­вод о том, что опе­ра­ци­он­ный стресс яв­ля­ет­ся важ­ней­шим им­му­но­де­прес­сив­ным фак­то­ром.

Су­ще­ст­ву­ет мно­же­ст­во оп­ре­де­ле­ний опе­ра­ци­он­но­го стрес­са. Опе­ра­ци­он­ный стресс – это со­стоя­ние по­ли­функ­цио­наль­ных из­ме­не­ний, воз­ни­каю­щих в ор­га­низ­ме боль­но­го под влия­ни­ем аг­рес­сив­ных фак­то­ров опе­ра­ци­он­но­го вме­ша­тель­ст­ва. Под влия­ни­ем стрес­са ме­ня­ют­ся функ­ции ЦНС и эн­док­рин­ной сис­те­мы, кро­во­об­ра­ще­ния и ды­ха­ния, пе­че­ни и по­чек, ме­та­бо­лиз­ма и им­му­ни­те­та.

В от­сут­ст­вие ан­ти­стрес­со­вой за­щи­ты эти из­ме­не­ния ста­но­вят­ся опас­ны­ми для жиз­ни син­дро­ма­ми, пре­дот­вра­тить ко­то­рые дол­жен ане­сте­зио­лог с по­мо­щью ра­цио­наль­но­го ком­плекс­но­го ане­сте­зио­ло­ги­че­ско­го по­со­бия. Ме­ж­ду опе­ра­ци­он­ным стрес­сом, его вы­ра­жен­но­стью и из­ме­не­ния­ми функ­ций ор­га­низ­ма при опе­ра­ции и ане­сте­зио­ло­ги­че­ском по­со­бии, име­ет­ся пря­мая связь.

Стрес­со­вая ре­ак­ция – это ком­плекс мно­го­об­раз­ных ме­та­бо­ли­че­ских на­ру­ше­ний, ос­нов­ны­ми из них яв­ля­ют­ся эн­док­рин­ные из­ме­не­ния, ко­то­рые воз­дей­ст­ву­ют на им­му­ни­тет че­рез ак­ти­ва­цию сим­па­то-ад­ре­на­ло­вой, ре­нин-ан­гио­тен­зин-аль­до­сте­ро­но­вой сис­тем, ос­во­бо­ж­де­ние ан­ти­диу­ре­ти­че­ско­го гор­мо­на и на­ру­ше­ние ути­ли­за­ции глю­ко­зы.

Опе­ра­ци­он­ный стресс от­но­сит­ся к им­мун­но­ст­рес­со­вым ви­дам стрес­са, эн­док­рин­ные из­ме­не­ния при ко­то­ром мо­гут со­хра­нять­ся в те­че­ние не­сколь­ких дней по­сле опе­ра­ции. Сре­ди глав­ных этио­ло­ги­че­ских фак­то­ров опе­ра­ци­он­но­го стрес­са мож­но вы­де­лить пси­хо­эмо­цио­наль­ное воз­бу­ж­де­ние. Важ­ней­ший аг­рес­сив­ный фак­тор опе­ра­тив­но­го вме­ша­тель­ст­ва, при­сут­ст­вую­щий у ка­ж­до­го па­ци­ен­та.

Со­вре­мен­ная ане­сте­зио­ло­гия спра­вед­ли­во от­во­дит во­про­су пред­нар­коз­ной под­го­тов­ке од­но из ве­ду­щих мест в ком­плек­се ме­ро­прия­тий, свя­зан­ных с про­ве­де­ни­ем пол­но­цен­но­го ане­сте­зио­ло­ги­че­ско­го по­со­бия. Да­же в том слу­чае, ко­гда бо­лезнь не со­про­во­ж­да­ет­ся зна­чи­тель­ны­ми сдви­га­ми в ор­га­низ­ме, опе­ра­ция и нар­коз яв­ля­ют­ся клас­си­че­ским при­ме­ром силь­ней­ше­го эмо­цио­наль­но­го стрес­са, вы­зы­ваю­ще­го со­во­куп­ность не­спе­ци­фи­че­ских ре­ак­ций. При пси­хо­ло­ги­че­ском воз­бу­ж­де­нии про­ис­хо­дит вы­брос ка­те­хо­ла­ми­нов, уси­ли­ва­ет­ся функ­ция сим­па­то-ад­ре­на­ло­вой сис­те­мы, что при­во­дит к то­таль­ной ва­зо­кон­ст­рик­ции, на­ру­ше­нию мик­ро­цир­ку­ля­ции, и, как след­ст­вие, к ги­пок­си­че­ско­му по­ра­же­нию важ­ней­ших сис­тем жиз­не­обес­пе­че­ния.

Ва­зо­прес­сор­ные ами­ны вы­зы­ва­ют та­хи­кар­дию, ар­тер-ги­пер­тен­зию, пот­ли­вость, уча­ще­ние ды­ха­ния, рас­страи­ва­ет­ся сон, на­ру­ша­ет­ся дея­тель­ность ЖКТ.

Ад­ре­на­лин раз­дра­жа­ет ги­по­физ, про­ис­хо­дит уси­ле­ние вы­де­ле­ния АКТГ, что спо­соб­ст­ву­ет ин­тен­си­фи­ка­ции ПОЛ и сти­му­ли­ро­ва­нию ке­то­ге­не­за, и глав­ное, ак­ти­ва­ции ко­ры над­по­чеч­ни­ков. Страх пе­ред опе­ра­ци­ей за­мет­но по­вы­ша­ет кон­цен­тра­цию ГКС в кро­ви боль­ных. Пси­хо­эмо­цио­наль­ный стресс со­про­во­ж­да­ет­ся по­вы­ше­ни­ем в кро­ви 11-ОКС. Как про­яв­ле­ние эмо­цио­наль­но­го стрес­са еще до на­ча­ла нар­ко­за мож­но рас­смат­ри­вать по­вы­ше­ние со­дер­жа­ния кор­ти­зо­на, СТГ, ин­су­ли­на и глю­ко­зы. Уси­ли­ва­ет­ся ре­об­сорб­ция во­ды из-за влия­ния на сек­ре­цию АДГ. Раз­ви­ва­ют­ся вод­но-элек­тро­лит­ные на­ру­ше­ния, ки­слот­но-ще­лоч­ной дис­ба­ланс.

Пси­хо­эмо­цио­наль­ный фак­тор, не­со­мнен­но, иг­раю­щий по­ло­жи­тель­ную роль в про­цес­се вы­жи­ва­ния че­ло­ве­ка как ви­да, даю­щий воз­мож­ность ор­га­низ­му «на­стро­ить­ся» на пред­стоя­щую борь­бу, пу­тем пе­ре­хо­да на вы­со­ко­энер­ге­ти­че­ский уро­вень ме­та­бо­лиз­ма, в ус­ло­ви­ях опе­ра­ци­он­ной ут­ра­чи­ва­ет свои за­щит­ные функ­ции. Он ве­дет к бес­по­лез­но­му пре­до­пе­ра­ци­он­но­му рас­хо­ду энер­гии, по­доб­но то­му, как эрек­тиль­ная фа­за трав­ма­тич­но­го шо­ка ис­то­ща­ет ор­га­низм, под­во­дя его к тор­пид­ной фа­зе. По­это­му, по­лез­ный с об­ще­био­ло­ги­че­ской точ­ки зре­ния, дан­ный фак­тор опе­ра­ци­он­но­го стрес­са дол­жен быть уст­ра­нен на­деж­но.

Дру­гим важ­ным фак­то­ром опе­ра­ци­он­но­го стрес­са яв­ля­ет­ся бо­ле­вая им­пуль­са­ция во вре­мя опе­ра­ции, а так­же без­бо­ле­вые па­то­ло­ги­че­ские реф­лек­сы, воз­ни­каю­щие при трак­ции раз­лич­ных ор­га­нов, рас­се­че­нии спа­ек и тка­ней. Дей­ст­вие этих сти­му­лов мо­жет быть опо­сре­до­ван­но че­рез ад­ре­нер­ги­че­скую сис­те­му, при­во­дя к уве­ли­че­нию вы­бро­су ка­те­хо­ла­ми­нов, и че­рез хо­ли­но­ре­ак­тив­ные сис­те­мы, уси­ли­вая та­кие опас­ные про­яв­ле­ния ги­пер­ка­те­хоа­ми­не­мии, как на­ру­ше­ние рит­мич­но­сти и си­лы сер­деч­ных со­кра­ще­ний, вен­ти­ля­ции лег­ких.

Кро­во­по­те­ря – мощ­ный фак­тор опе­ра­ци­он­но­го стрес­са, ко­то­рый в со­дру­же­ст­ве с ги­пер­ка­те­хо­ла­ми­не­ми­ей вы­зы­ва­ет умень­ше­ние ОЦК и ве­дет к вы­ра­жен­ной ги­по­во­ле­мии. Это при­во­дит к цен­тра­ли­за­ции кро­во­то­ка, се­к­ве­ст­ра­ции кро­ви и даль­ней­ше­му уси­ле­нию ги­по­во­ле­мии.

По­вре­ж­де­ние жиз­нен­но важ­ных ор­га­нов – это важ­ный фак­тор в раз­ви­тии опе­ра­ци­он­но­го стрес­са, ко­то­рый мо­жет уси­ли­вать про­чие ме­ха­низ­мы опе­ра­ци­он­но­го стрес­са. При этом по­вре­ж­де­ние мо­жет быть не толь­ко ме­ха­ни­че­ским, но и иметь ме­та­бо­ли­че­ский, ише­ми­че­ский ха­рак­тер. По это­му про­бле­ма управ­ле­ния ме­та­бо­лиз­мом во вре­мя опе­ра­ции есть важ­ней­ший ком­по­нент ане­сте­зио­ло­ги­че­ско­го по­со­бия. По­вре­ж­де­ния жиз­нен­но важ­ных ор­га­нов мо­гут раз­ви­вать­ся так­же во вре­мя опе­ра­ции в си­лу раз­ви­тия так на­зы­вае­мых по­сту­раль­ных ре­ак­ций. На­при­мер, вы­ра­жен­ные вен­ти­ля­ци­он­но-пер­фу­зи­он­ные на­ру­ше­ния, ве­ду­щие к воз­ник­но­ве­нию ды­ха­тель­ной не­дос­та­точ­но­сти из-за ог­ра­ни­че­ния под­виж­но­сти груд­ной клет­ки во вре­мя опе­ра­ции.

В ор­га­низ­ме, ока­зав­шем со­про­тив­ле­ние вред­но­му дей­ст­вию силь­ной аг­рес­сии, кон­ста­ти­ру­ют­ся раз­лич­ные по­ра­же­ния в той об­лас­ти, в ко­то­рой про­изо­шел кон­такт ор­га­низ­ма с па­то­ген­ным фак­то­ром, и от­ме­ча­ет­ся так­же раз­лич­ные мно­же­ст­вен­ные рас­строй­ства го­мео­ста­за. По­это­му, весь­ма бы­ст­ро по­сле аг­рес­сии, под влия­ни­ем в на­ча­ле ней­ро­ве­ге­та­тив­ных, а за­тем эн­док­рин­но-гу­мо­раль­ных ме­ха­низ­мов, в ор­га­низ­ме раз­ви­ва­ет­ся сис­тем­ная ком­плекс­ная ре­ак­ция, ха­рак­те­ри­зую­щая­ся по­яв­ле­ни­ем функ­цио­наль­ных, био­хи­ми­че­ских, био­фи­зи­че­ских, эн­зи­ма­ти­че­ских и дру­гих из­ме­не­ний, от­ме­чае­мых во всех тка­нях.

Суб­стра­том по­стаг­рес­сив­ной сис­тем­ной ре­ак­ции яв­ля­ют­ся глу­бо­кие функ­цио­наль­ные из­ме­не­ния сис­тем, ре­гу­ли­рую­щих эн­док­рин­но-ве­ге­та­тив­ное рав­но­ве­сие, с по­сле­дую­щи­ми раз­ряд­ка­ми гор­мо­нов и хи­ми­че­ских ме­диа­то­ров, что обу­слав­ли­ва­ет важ­ные фа­зо­вые рас­строй­ства ме­та­бо­ли­че­ско­го рав­но­ве­сия. А.Н.Зиль­бер (1994) в раз­ви­тии лю­бо­го опе­ра­ци­он­но­го стрес­са раз­ли­ча­ет три по­сле­до­ва­тель­ных эта­па функ­цио­наль­ных рас­стройств.

1. В на­ча­ле воз­ни­ка­ет со­стоя­ние тре­во­ги, воз­бу­ж­де­ние пред­на­зна­чен­ное для уси­ле­ния дея­тель­но­сти жиз­нен­но важ­ных ор­га­нов за счет вто­ро­сте­пен­ных.
2. На­ру­ша­ют­ся функ­ции вто­ро­сте­пен­ных ор­га­нов из-за слиш­ком дли­тель­но­го го­лод­но­го ре­жи­ма их су­ще­ст­во­ва­ния.
3. В кон­це кон­цов, на­сту­па­ет рас­строй­ство функ­ций жиз­нен­но важ­ных ор­га­нов, свя­зан­ное с функ­цио­наль­ны­ми на­ру­ше­ния­ми, воз­ник­ши­ми в ор­га­низ­ме на 2-ом эта­пе.

Пер­вич­ная ре­ак­ция на фак­то­ры опе­ра­ци­он­ной аг­рес­сии на­чи­на­ет­ся с воз­бу­ж­де­ния ре­ти­ку­ляр­ной фор­ма­ции, ги­по­та­ля­мо-ги­по­фи­зар­ной сис­те­мы, ко­то­рые во­вле­ка­ют в про­цесс сим­па­то-ад­ре­на­ло­вую сис­те­му, ре­нин-ан­гио­тен­зии-аль­до­сте­ро­но­вую сис­те­му и дру­гие эн­док­рин­ные же­ле­зы – щи­то­вид­ную, под­же­лу­доч­ную. Не­смот­ря на су­ще­ст­вую­щие при хи­рур­ги­че­ской аг­рес­сии по­ли­глон­ду­ляр­ную эн­док­рин­ную сти­му­ля­цию, ве­ду­щую роль на этом эта­пе иг­ра­ют гор­мо­ны моз­го­во­го и кор­ко­во­го ве­ще­ст­ва над­по­чеч­ни­ков. В ре­зуль­та­те ин­тен­сив­но­го раз­дра­же­ния ги­па­та­ла­ми­че­ских цен­тров нерв­ны­ми и гу­мо­раль­ны­ми им­пуль­са­ми, вслед­ст­вие хи­рур­ги­че­ской аг­рес­сии, в ор­га­низ­ме про­ис­хо­дит бы­ст­рый сим­па­то-ад­ре­на­ло­вый от­вет, в ви­де мас­сив­ной раз­ряд­ки ка­те­хо­ла­ми­нов (КА) из выс­ших ве­ге­та­тив­ных об­ра­зо­ва­ний, из ад­ре­нер­ги­че­ских и ме­ду­ло­су­про­ре­наль­ных во­ло­кон.

КА – «гор­мо­ны аг­рес­сии» – ока­зы­ва­ют бы­строе дей­ст­вие кор­ре­ги­ро­ва­ния рас­стройств фа­зы шо­ка. Пе­ри­од, в ко­то­ром пре­об­ла­да­ет сим­па­ти­ко­эр­ги­че­ская от­вет­ная ре­ак­ция, но­сит на­зва­ние «кон­тро­шо­ко­вой» фа­зы или ней­ро­ве­ге­та­тив­ной ре­ак­ции. В этот мо­мент функ­ция­ми ор­га­низ­ма управ­ля­ют в пер­вую оче­редь гор­мо­ны аг­рес­сии. Это ад­ре­на­лин, но­рад­ре­на­лин, до­фа­мин. Со­от­но­ше­ние их в ка­ж­дой кон­крет­ной кли­ни­че­ской си­туа­ции бы­ва­ет раз­лич­ным. Ус­та­нов­ле­но, что пси­хо­эмо­цио­наль­ный стресс сти­му­ли­ру­ет пре­иму­ще­ст­вен­но вы­брос ад­ре­на­ли­на, а в от­вет на боль про­ис­хо­дит вы­брос но­рад­ре­на­ли­на.

Для вы­бро­са КА не обя­за­те­лен им­пульс из ре­ти­ку­ляр­ной фор­ма­ции. Вы­брос КА мо­жет быть опо­сре­до­ван дей­ст­ви­ем био­ло­ги­че­ски ак­тив­ных ве­ществ (БАВ) из зо­ны по­вре­ж­де­ния тка­ней, на­при­мер, се­ро­то­ни­ном. В осо­бо трав­ма­тич­ные мо­мен­ты опе­ра­ции уро­вень КА мо­жет по­вы­шать­ся мно­го­крат­но. Од­на­ко уча­стие САС в опе­ра­ци­он­ной аг­рес­сии не ог­ра­ни­чи­ва­ет­ся ги­пер­ка­те­хо­ле­ми­ей. Вслед­ст­вие воз­бу­ж­де­ния ги­па­то­ля­мо-ги­по­фи­зар­ной сис­те­мы, про­ис­хо­дит вы­брос АКТГ, АДГ, ТТГ, и дру­гих троп­ных гор­мо­нов.

В кро­ви уве­ли­чи­ва­ет­ся уро­вень гор­мо­нов ко­ры над­по­чеч­ни­ков – глю­ко­кор­ти­кои­дов (ис­тин­ный глю­ко­кор­ти­ко­ид – кор­ти­зол), ми­не­ра­ло­кор­ти­кои­дов (аль­до­сте­рон). Ми­не­ра­ло­кор­ти­кои­ды ме­ня­ют вод­но-элек­тро­лит­ный ба­ланс, глю­ко­кор­ти­кои­ды влия­ют на ме­та­бо­лизм, лим­фо­ид­ную ткань, вос­па­ли­тель­ную ре­ак­цию. В ре­зуль­та­те всех вы­ше­пе­ре­чис­лен­ных фак­то­ров, при опе­ра­ци­он­ном вме­ша­тель­ст­ве су­ще­ст­вен­но ме­ня­ет­ся ме­та­бо­лизм, воз­ни­ка­ют из­ме­не­ния вод­но-элек­тро­лит­но­го об­ме­на, раз­ви­ва­ет­ся ги­перг­ли­ке­мия, уси­ли­ва­ет­ся ка­та­бо­лизм бел­ков и жи­ров, воз­ни­ка­ют слож­ные на­ру­ше­ния КЩС. Уве­ли­чи­ва­ет­ся ре­аб­сорб­ция Na и во­ды, со­кра­ща­ет­ся диу­рез, уси­ли­ва­ют­ся по­те­ри К⁺.

Су­ще­ст­вен­ные из­ме­не­ния воз­ни­ка­ют в био­хи­ми­че­ском и кле­точ­ном со­ста­ве кро­ви. Сти­му­ли­ру­ет­ся вы­брос эрит­ро­ци­тов и тром­бо­ци­тов, воз­ни­ка­ет лим­фо- и эо­зи­но­пе­ния.

На­блю­да­ет­ся от­чет­ли­вый си­нер­гизм в дея­тель­но­сти гор­мо­нов моз­го­во­го и кор­ко­во­го ве­ще­ст­ва над­по­чеч­ни­ков. КА в ре­зуль­та­те опе­ра­ци­он­но­го стрес­са «за­пус­ка­ют» вы­со­кий уро­вень жиз­не­дея­тель­но­сти ор­га­низ­ма, а ги­по­фи­зар­но-ад­ре­но-кор­ти­каль­ная сис­те­ма под­дер­жи­ва­ет этот уро­вень дли­тель­ное вре­мя. В ре­зуль­та­те этих стрес­сор­ных ре­ак­ций по­вы­ша­ет­ся про­из­вод­ст­во энер­гии, уве­ли­чи­ва­ет­ся кро­во­снаб­же­ние важ­ней­ших для жиз­не­обес­пе­че­ния и не­за­ви­си­мо­сти во внеш­ней сре­де ор­га­нов, в ус­ло­ви­ях хи­рур­ги­че­ской аг­рес­сии.

Ус­та­нов­ле­но, что в ус­ло­ви­ях опе­ра­ци­он­ной аг­рес­сии рез­ко воз­рас­та­ет уро­вень гли­ке­мии и сво­бод­ных жир­ных ки­слот. Ос­нов­ное де­по сво­бод­но жир­ных ки­слот – это триг­ли­це­ри­ды, пре­иму­ще­ст­вен­но в ви­де мие­ло­про­теи­дов низ­кой ки­слот­но­сти. Это про­ис­хо­дит для уси­ле­ния энер­ге­ти­че­ско­го ме­та­бо­лиз­ма при опе­ра­ци­он­ном стрес­се, в ко­то­ром уча­ст­ву­ет не толь­ко уг­ле­вод­ная сис­те­ма, но и фос­фо­ли­пид­ный ме­та­бо­лизм.

Реа­ли­за­ция уве­ли­че­ния кро­во­снаб­же­ния моз­га и мио­кар­да про­ис­хо­дит пу­тем уси­ле­ния и уча­ще­ния сер­деч­ных со­кра­ще­ний, а так же фе­но­ме­на цен­тра­ли­за­ции кро­во­об­ра­ще­ния. Ес­ли это про­дол­жа­ет­ся крат­ко­вре­мен­но, то оно фи­зио­ло­ги­че­ски оп­рав­да­но. Ес­ли же про­цесс за­тя­ги­ва­ет­ся, то, в кон­це кон­цов, это на­ру­ша­ет и дея­тель­ность цен­траль­ных струк­тур, ра­ди жиз­не­обес­пе­че­ния ко­то­рых и воз­ник­ла эта ре­ак­ция.

Раз­вив­ший­ся в ре­зуль­та­те ги­пер­ка­те­хо­хо­ла­ми­не­мии ар­те­рио­спазм за­мед­ля­ет ка­пил­ляр­ную цир­ку­ля­цию кро­ви, что с уче­том сус­пен­зи­он­ных свойств кро­ви при­во­дит к воз­рас­та­нию ее вяз­ко­ст­ных свойств, рас­слаи­ва­нию по­то­ков, аг­ре­га­ции кле­точ­ных эле­мен­тов и се­к­ве­ст­ра­ции кро­ви в ка­пил­ляр­ных сис­те­мах. Се­к­ве­ст­ра­ция вы­зы­ва­ет ги­по­во­ле­мию, а та уси­ли­ва­ет се­к­ве­ст­ра­цию, за­мы­ка­ет по­роч­ный круг.

На 2-ом эта­пе опе­ра­ци­он­но­го стрес­са раз­ви­ва­ет­ся по­ра­же­ние тка­ней. Воз­ни­ка­ет ор­ган­ная ише­мия, ме­та­бо­ли­че­ский аци­доз, элек­тро­лит­ные на­ру­ше­ния, об­ра­зу­ют­ся био­ло­ги­че­ски аг­рес­сив­ные ме­та­бо­ли­ты, по­сту­паю­щие в сис­тем­ный кро­во­ток. Аг­ре­га­ция кле­ток кро­ви за­пус­ка­ет ДВС – син­дром, ко­то­рый ли­бо уси­ли­ва­ет ор­ган­ную ише­мию, ли­бо при­во­дит к коа­гу­ло­па­ти­че­ско­му кро­во­те­че­нию.

На­ру­ше­ние ме­та­бо­лиз­ма ве­дет не толь­ко к раз­ви­тию из­ме­не­ний КОС и ВЭБ, но и по­ра­жа­ет ре­ак­ции био­ло­ги­че­ско­го окис­ле­ния. Стра­да­ет про­дук­ция энер­гии. Раз­ви­ва­ют­ся так на­зы­вае­мые ди­зэр­го­зы, ги­по­эр­го­зы. Ме­ня­ют­ся свой­ст­ва кле­точ­ных мем­бран, т.к. их ос­но­ва – фос­фо­ли­пи­ды. В пер­вую оче­редь в этот про­цесс во­вле­ка­ют­ся лег­кие, а так же струк­ту­ра дру­гих ор­га­нов и на­ру­ша­ют­ся их функ­цио­наль­ные воз­мож­но­сти.

На­сту­па­ет тре­тий этап стрес­са – функ­цио­наль­ные след­ст­вия пре­ды­ду­щих эта­пов. Воз­ни­ка­ет ды­ха­тель­ная не­дос­та­точ­ность, свя­зан­ная с раз­ви­ти­ем РДСВ. По­яв­ля­ют­ся ге­мо­ди­на­ми­че­ские рас­строй­ства, в пер­вую оче­редь на уров­не мик­ро­цир­ку­ля­тор­но­го зве­на, с раз­ви­ти­ем ише­мии всех ор­га­нов. Сме­ща­ет­ся ве­ноз­ный воз­врат и сер­деч­ный вы­брос. В даль­ней­шем из-за ме­та­бо­ли­че­ских на­ру­ше­ний при­сое­ди­ня­ет­ся на­ру­ше­ние кон­тк­рак­тиль­ной спо­соб­но­сти мио­кар­да, стра­да­ет её со­кра­ти­мость, что еще боль­ше сни­жа­ет сер­деч­ный вы­брос.

Стрес­со­вое по­ра­же­ние пи­ще­ва­ри­тель­но­го трак­та в ре­зуль­та­те его ише­мии за­клю­ча­ет­ся в раз­ви­тии стрес­со­вых эро­зий и язв, в па­ра­ли­ти­че­ской ди­на­ми­че­ской ки­шеч­ной не­про­хо­ди­мо­сти, в воз­ник­но­ве­нии син­дро­ма транс­ло­ка­ции бак­те­ри­аль­ной фло­ры ки­шеч­ни­ка, что мо­жет вес­ти к ге­не­ра­ли­зо­ван­ной ин­фек­ции. Час­ты на­ру­ше­ния функ­ций пе­че­ни и по­чек, стра­да­ет их де­ток­си­ци­рую­щая функ­ция, син­тез мно­гих ве­ществ, бел­ков, в т.ч. аль­бу­ми­нов и дру­гих спе­ци­фи­че­ских бел­ков. На­ру­ша­ет­ся про­цесс свер­ты­ва­ния кро­ви, что реа­ли­зу­ет­ся раз­ви­ти­ем ДВС-син­дро­ма. Раз­ви­ва­ет­ся ме­та­бо­ли­че­ский и рес­пи­ра­тор­ный аци­доз, кле­точ­ная ги­по­ка­лие­мия. За­ко­но­мер­ны и на­ру­ше­ния при стрес­се им­му­но­ре­ак­тив­ной сис­те­мы, что при­во­дит к про­яв­ле­нию сеп­ти­че­ских рас­стройств, раз­ви­тию ра­не­вой ин­фек­ции, пло­хим ре­па­ра­тив­ным про­цес­сам в зо­не опе­ра­ции.

В начало 1-й главы                        Содержание монографии

1.8. Им­му­но­па­то­ло­ги­че­ское дей­ст­вие опе­ра­ци­он­но­го стрес­са

Опе­ра­ци­он­ный стресс ока­зы­ва­ет вы­ра­жен­ное влия­ние на им­му­но­ре­ак­тив­ную сис­те­му, что реа­ли­зу­ет­ся че­рез ак­ти­ва­цию ком­плек­са эн­док­рин­ных ре­ак­ций, в пер­вую оче­редь, сим­па­то-ад­ре­на­ло­вой, ре­нин-ан­гио­тен­зии-аль­до­сте­ро­но­вой сис­тем, на­ру­ше­ния ути­ли­за­ция глю­ко­зы. На функ­ции им­мун­ной сис­те­мы влия­ют мно­гие гор­мо­ны и био­ло­ги­че­ски ак­тив­ные ве­ще­ст­ва, уро­вень ко­то­рых при стрес­се по­вы­ша­ет­ся. При опе­ра­ци­он­ном стрес­се эти из­ме­не­ния дли­тель­ны и мо­гут со­хра­нять­ся в те­че­ние ря­да дней уже по­сле опе­ра­ции. До­ка­за­но, что на функ­ции ИС влия­ют сле­дую­щие гор­мо­ны, уро­вень кон­цен­тра­ции ко­то­рых при стрес­се ме­ня­ет­ся.

АКТГ – в дос­та­точ­но боль­ших до­зах вы­зы­ва­ет уг­не­те­ние гу­мо­раль­но­го им­мун­но­го от­ве­та. Влия­ние АКТГ на про­дук­цию им­му­ног­ло­бу­ли­нов за­ви­сит от до­зы ан­ти­ге­на и его им­му­но­ген­ных свойств. АКТГ в кон­цен­тра­ции 0,5 мк in vi­tro на 80% уг­не­та­ет об­ра­зо­ва­ние ан­ти­тел на Т-за­ви­си­мый ан­ти­ген. При уве­ли­че­нии кон­цен­тра­ции уг­не­та­ет­ся об­ра­зо­ва­ние ан­ти­тел к Т-не­за­ви­си­мо­му ан­ти­ге­ну.

АКТГ по­дав­ля­ет ми­гра­ци­он­ные спо­соб­но­сти лим­фо­ци­тов пе­ри­фе­ри­че­ских лим­фа­ти­че­ских уз­лов, се­ле­зен­ки, ти­му­са, тор­мо­зит ми­гра­цию ство­ло­вых кле­ток и В-лим­фо­ци­тов из ко­ст­но­го моз­га.

Ме­ха­низм им­му­но­су­прес­сив­но­го дей­ст­вия АКТГ свя­зан с уве­ли­че­ни­ем кон­цен­тра­ции глю­ко­кор­ти­кои­дов кро­ви, в свя­зи с уси­ле­ни­ем их вы­ра­бот­ки в кор­ко­вом ве­ще­ст­ве над­по­чеч­ни­ков под дей­ст­ви­ем АКТГ. Вы­со­кие кон­цен­тра­ции ГКС уг­не­та­ют вос­па­ли­тель­ную ре­ак­цию, вы­зы­ва­ют рас­пад лим­фо­ци­тов и плаз­ма­ти­че­ских кле­ток, сни­жа­ют ко­ли­че­ст­во Т-лим­фо­ци­тов, глав­ным об­ра­зом за счет умень­ше­ния Т-хел­пе­ров, умень­ша­ют чис­ло эо­зи­но­фи­лов кро­ви, об­ла­да­ет от­ри­ца­тель­ным дей­ст­ви­ем на сис­те­му ком­пле­мен­та. До­ка­зан­ным яв­ля­ет­ся их от­ри­ца­тель­ное дей­ст­вие на ре­па­ра­тив­ные про­цес­сы в ра­не, на ре­зи­стент­ность ор­га­низ­ма к ин­фек­ции. АКТГ об­ла­да­ет уг­не­таю­щим влия­ни­ем на ми­то­ти­че­ское де­ле­ние кле­ток.

Со­ма­то­троп­ный гор­мон (СТГ) ока­зы­ва­ет ак­тив­ное сти­му­ли­рую­щее влия­ние на лим­фо­ид­ную ткань, дей­ст­вие его спе­ци­фи­че­ски на­прав­ле­но на ти­мус. Вве­де­ние в ор­га­низм эк­зо­ген­но­го СТГ сти­му­ли­ру­ет гу­мо­раль­ные и кле­точ­ные ре­ак­ции. Ве­ро­ят­но, это про­ис­хо­дит за счет уси­ле­ния про­ли­фе­ра­тив­ных про­цес­сов в ви­лоч­ко­вой же­ле­зе, се­ле­зен­ке, лим­фа­ти­че­ских уз­лах. СТГ не дей­ст­ву­ет на диф­фе­рен­ци­ро­ван­ные Т-клет­ки. Ак­тив­но влия­ет на сис­те­му им­му­ног­ло­бу­ли­нов.

Кор­ти­ко­сте­рои­ды (КС). Лим­фо­ид­ная ткань яв­ля­ет­ся тра­ди­ци­он­ной ми­ше­нью для сте­ро­ид­ных гор­мо­нов ко­ры над­по­чеч­ни­ков. Эк­зо­ген­ные кор­ти­ко­сте­рои­ды сни­жа­ют ко­ли­че­ст­во лим­фо­ци­тов в пе­ри­фе­рии кро­ви до 50-75% от нор­мы, глав­ным об­ра­зом за счет сни­же­ния Т-хел­пе­ров. Счи­та­ют, что лим­фа­ти­че­ский эф­фект КС обу­слов­лен не толь­ко раз­ру­ше­ни­ем лим­фо­ци­тов, а и вы­хо­дом их из цир­ку­ля­ции. Т- лим­фо­ци­ты ре­цир­ку­ли­ру­ют в ко­ст­ный мозг, по­дав­ля­ет­ся вы­ход Т- лим­фо­ци­тов из ти­му­са, В-лим­фо­ци­тов из ко­ст­но­го моз­га.

Ка­те­хо­ла­ми­ны (КА). Из­бы­ток КА в кро­ви вы­зы­ва­ет уси­ле­ние про­цес­сов ПОЛ с на­ко­п­ле­ни­ем их гид­ро­пе­ре­ки­сей, что спо­соб­ст­ву­ет на­ру­ше­нию про­ни­цае­мо­сти био­мем­бран, их раз­ру­ше­нию. В ре­зуль­та­те на­ру­ша­ет­ся ре­цеп­тор­ная и транс­порт­ная функ­ция био­мем­бран, кон­такт­но-ад­ге­зив­ные их свой­ст­ва. КА от­вет­ст­вен­ны за по­яв­ле­ние так на­зы­вае­мых «стрес­со­вых лим­фо­ци­тов», ко­то­рые и функ­цио­наль­но и мор­фо­ло­ги­че­ски от­лич­ны от нор­маль­ных по­пу­ля­ций. Из­ме­ня­ет­ся со­от­но­ше­ние Т- хел­пе­ров/Т-су­прес­со­ров за счет сни­же­ния хел­пе­ров.

При воз­дей­ст­вии КС по­дав­ля­ет­ся эф­фек­тор­ное дей­ст­вие Т-лим­фо­ци­тов, бло­ки­ру­ет­ся эф­фек­тор­ная фа­за кил­лер­но­го эф­фек­та, син­тез ме­диа­то­ров. Зна­чи­тель­ны из­ме­не­ния в зве­не мак­ро­фа­гов. КС по­дав­ля­ют вы­ра­бот­ку мак­ро­фа­га­ми про­дук­тов, опо­сре­дую­щих ре­гу­ля­цию функ­ций лим­фо­ци­тов (ни­тер­лей­кин-I), про­цес­сы трех­кле­точ­ной ко­ст­ра­ции. По­вы­ше­ние со­дер­жа­ния КА свя­зы­ва­ют с на­рас­та­ни­ем кон­цен­тра­ции в кро­ви ней­тро­фи­лов и лим­фо­ци­тов, с из­ме­не­ния­ми их мо­би­ли­за­ции и раз­ру­ше­ния.

Из­вест­но, что ва­зо­кон­ст­рик­тор­ный эф­фект КА вы­зы­ва­ет ги­пок­сию, что при­во­дит к ог­ра­ни­че­нию функ­ций лей­ко­ци­тов. КА вы­зы­вая стиму­ля­цию ги­по­фи­за, что ве­дет к вы­бро­су АКТГ и уве­ли­че­нию кон­цен­тра­ции КС, им­му­но­су­прес­сив­ное дей­ст­вие ко­то­рых рас­смот­ре­но вы­ше. В то­же вре­мя в ли­те­ра­ту­ре есть со­об­ще­ния, со­глас­но ко­то­рым ре­ак­ции на боль и эмо­цио­наль­ное на­пря­же­ние, со­про­во­ж­даю­щие­ся вы­бро­сом ад­ре­на­ли­на в кровь, вы­зы­ва­ет уси­ле­ние им­мун­но­го от­ве­та.

Ан­гио­тен­зин-II. На клет­ках ИС че­ло­ве­ка об­на­ру­жи­ва­ют ре­цеп­то­ры для АТ-II. Име­ют­ся со­об­ще­ния о хе­мо­так­си­че­ской ак­тив­но­сти АТ для мо­но­нук­ле­ар­ных кле­ток. Ан­гио­тен­зин-II in vi­tro уг­не­та­ет IgG, опо­сре­до­ван­но умень­ша­ет ро­зет­ко­об­ра­зо­ва­ние с эрит­ро­ци­та­ми ба­ра­на.

Ин­су­лин. Лим­фо­ци­ты име­ют два ви­да функ­цио­наль­но раз­лич­ных ре­цеп­то­ров для ин­су­ли­на: гор­мо­наль­ный ре­цеп­тор для ме­та­бо­ли­че­ских функ­ций, на­хо­дя­щий­ся на боль­шин­ст­ве ак­ти­ви­ро­ван­ных лим­фо­ци­тов и им­му­но­ло­ги­че­ский ре­цеп­тор, рас­по­ло­жен­ный на Т- и В-лим­фо­ци­тах спе­ци­фи­че­ских кло­нов для ин­су­ли­на. Ин­су­лин уси­ли­ва­ет ци­то­ли­ти­че­ский эф­фект сен­си­би­ли­зи­ро­ван­ных Т-лим­фо­ци­тов.

Обоб­щив вы­ше­из­ло­жен­ное, мож­но сде­лать вы­вод о том, что влия­ние из­быт­ка ка­та­бо­ли­че­ских гор­мо­нов и де­фи­цит ана­бо­ли­че­ских цир­ку­ли­рую­щих гор­мо­нов на им­му­но­ре­ак­тив­ную сис­те­му не­со­мнен­но. Без­ус­лов­но, им­му­но­су­прес­сив­ным дей­ст­ви­ем об­ла­да­ют АКТГ и КС. Бес­спор­но су­прес­сор­ное влия­ние КА на им­му­ни­тет, опо­сре­до­ван­но че­рез сис­те­му АКТГ-КС. СТГ, на­обо­рот об­ла­да­ет им­му­но­сти­му­ли­рую­щи­ми эф­фек­та­ми. Де­фи­цит ин­су­ли­на, на­ру­ше­ние ути­ли­за­ции глю­ко­зы так же об­ла­да­ет су­прес­сор­ным дей­ст­ви­ем на им­мун­ную сис­те­му.

В начало 1-й главы                        Содержание монографии

1.9. Кор­рек­ция на­ру­ше­ний им­му­ни­те­та в хи­рур­гии

Од­ной из пер­во­оче­ред­ных за­дач прак­ти­че­ско­го здра­во­охра­не­ния яв­ля­ет­ся раз­ра­бот­ка со­вре­мен­ных прин­ци­пов и под­хо­дов к це­ле­на­прав­лен­ной кор­рек­ции на­ру­ше­ний им­му­но­ре­ак­тив­ной сис­те­мы. Со­вре­мен­ным тре­бо­ва­ни­ям от­ве­ча­ет под­ход, со­глас­но ко­то­ро­му не­об­хо­дим по­иск средств и спо­со­бов воз­дей­ст­вия на от­дель­ные суб­по­пу­ля­ции им­му­но­ком­пе­тент­ных кле­ток, осо­бен­но на им­му­но­ре­гу­ля­тор­ные лим­фо­ци­ты, и из­би­ра­тель­ным по­дав­ле­ни­ем или ак­ти­ва­ци­ей их функ­ций.

По­ка­за­ния к на­зна­че­нию им­му­но­кор­ри­ги­рую­щей те­ра­пии весь­ма раз­но­об­раз­ны: пер­вич­ные и вто­рич­ные им­му­но­де­фи­ци­ты, ин­фек­ции, ау­то­им­мун­ные по­ра­же­ния, зло­ка­че­ст­вен­ные но­во­об­ра­зо­ва­ния, на­ру­ше­ния им­му­ни­те­та свя­зан­ные с трав­мой, хи­рур­ги­че­ской аг­рес­си­ей, ин­ток­си­ка­ция­ми раз­но­го ге­не­за и т.д.

Пу­ти и ме­то­ды им­му­но­кор­рек­ции. По­яв­ле­ние пер­вых све­де­ний об им­мун­ном от­ве­те бы­ло свя­за­но с на­блю­де­ния­ми, от­но­ся­щи­ми­ся к ос­нов­ной функ­ции им­му­ни­те­та – за­щи­те от ин­фек­ци­он­ных бо­лез­ней. Еще с древ­них вре­мен бы­ло из­вест­но, что лю­ди, пе­ре­нес­шие за­раз­ную бо­лезнь, при­об­ре­та­ют ус­той­чи­вость к по­втор­но­му за­ра­же­нию. Эти на­блю­де­ния при­ве­ли к мыс­ли о том, что за­щи­ту от ин­фек­ци­он­ных бо­лез­ней мож­но соз­дать, ис­кус­ст­вен­но вы­зы­вая лег­кую фор­му за­бо­ле­ва­ния. Ве­ро­ят­но, это был пер­вый опыт им­му­но­кор­ри­ги­рую­щей те­ра­пии, при­ме­нен­ный еще в XVIII ве­ке для за­щи­ты от чер­ной ос­пы. Бы­ла раз­ра­бо­та­на про­це­ду­ра под на­зва­ни­ем «ва­рио­ля­ция», ко­гда здо­ро­во­го че­ло­ве­ка спе­ци­аль­но за­ра­жа­ли не­боль­шим ко­ли­че­ст­вом экс­су­да­та, взя­то­го из ос­пен­ных пус­тул боль­но­го.

Даль­ней­шим раз­ви­ти­ем идеи вак­ци­на­ции и ак­тив­ной им­му­ни­за­ции яви­лись ра­бо­ты Эд­вар­да Джен­не­ра, раз­ра­бо­тав­ше­го за­щи­ту от на­ту­раль­ной ос­пы пу­тем ва­рио­ля­ции из пус­тул, воз­ни­каю­щих при ко­ровь­ей ос­пе. Ра­бо­та Э.Джен­не­ра бы­ла опуб­ли­ко­ва­на в 1798 го­ду. Эф­фек­тив­ность это­го спо­со­ба воз­дей­ст­вия на им­му­ни­тет по­бу­ди­ла Пас­те­ра на соз­да­ние «вак­цин» про­тив дру­гих ин­фек­ций на ос­но­ве раз­лич­ных ме­то­дов сни­же­ния ви­ру­лент­но­сти мик­ро­ор­га­низ­мов. Ста­ло оче­вид­ным су­ще­ст­во­ва­ние раз­лич­ных форм ус­той­чи­во­сти мак­ро­ор­га­низ­ма к ин­фек­ци­он­но­му дей­ст­вию мик­роб­ных аген­тов и их ток­си­нам.

Даль­ней­шее изу­че­ние про­бле­мы тес­но свя­за­но с ра­бо­та­ми Но­бе­лев­ских лау­реа­тов И.И.Меч­ни­ко­ва, ус­та­но­вив­ше­го зна­че­ние под­виж­ных кле­ток в реа­ли­за­ции за­щит­ных ре­ак­ций ор­га­низ­ма и Пау­ля Эр­ли­ха за ра­бо­ту ка­са­тель­но ме­ха­низ­мов гу­мо­раль­но­го зве­на им­му­ни­те­та. Это­му пред­ше­ст­во­ва­ло со­об­ще­ние Э.Бе­рин­га в 1880 го­ду о на­ли­чии в кро­ви им­му­ни­зи­ро­ван­ных лю­дей осо­бых ве­ществ – ан­ти­тел, об­ла­даю­щих спо­соб­но­стью ней­тра­ли­за­ции бак­те­ри­аль­ных ток­син.

По­ра­зи­тель­ные ус­пе­хи им­му­ни­за­ции, ока­зав­шей гро­мад­ное влия­ние на раз­ви­тие че­ло­ве­че­ст­ва, тре­бо­ва­ли глу­бо­ко­го про­ник­но­ве­ния в сущ­ность со­от­вет­ст­вую­щих био­ло­ги­че­ских про­цес­сов – на­сту­пил век им­му­но­ло­гии. Им­мун­ная сис­те­ма от­ли­ча­ет­ся ис­клю­чи­тель­ной спо­соб­но­стью, она вклю­ча­ет раз­но­об­раз­ные клет­ки и мно­го­чис­лен­ные функ­цио­наль­ные суб­по­пу­ля­ции. По­это­му су­ще­ст­ву­ет мно­же­ст­во пря­мых и опо­сре­до­ван­ный спо­со­бов воз­дей­ст­вия на им­мун­ный от­вет. Это опи­сан­ное вы­ше ак­тив­ная им­му­ни­за­ция, впер­вые при­ме­нен­ная эм­пи­ри­че­ски и спас­шая мил­лио­ны че­ло­ве­че­ских жиз­ней (да и не толь­ко че­ло­ве­че­ских), тео­ре­ти­че­ские ме­ха­низ­мы ко­то­рой бы­ли по­ня­ты по­сле от­кры­тия ме­ха­низ­мов им­му­но­ло­ги­че­ской па­мя­ти, раз­ра­бот­ки кон­цеп­ций о пер­вич­ном и вто­рич­ном им­мун­ном от­ве­те.

Дру­гим спо­со­бом воз­дей­ст­вия на ме­ха­низ­мы ан­ти­ин­фек­ци­он­ной за­щи­ты яв­ля­ет­ся спо­соб соз­да­ния так на­зы­вае­мо­го «пас­сив­но­го» им­му­ни­те­та, пу­тем при­ме­не­ния ги­пе­рим­мун­ных сы­во­ро­ток, плаз­мы, гам­ма-гло­бу­ли­нов, ан­ти­ток­си­нов и т.д. Од­на­ко в раз­ра­бот­ке дан­ной про­бле­мы пред­став­ля­ет­ся це­ле­со­об­раз­ным отой­ти от чис­то им­му­но­ло­ги­че­ско­го ас­пек­та про­бле­мы и по­пы­тать­ся рас­смот­реть во­про­сы им­му­но­кор­рек­ции бо­лее ши­ро­ко. Не­об­хо­ди­мо учи­ты­вать, что им­мун­ный от­вет на опе­ра­ци­он­ный стресс не изо­ли­ро­ван от це­ло­го ком­плек­са на­ру­ше­ний го­мео­ста­за в свя­зи с нар­ко­зом и опе­ра­ци­ей. При этом, вне вся­ко­го со­мне­ния, бла­го­твор­ным влия­ни­ем на им­му­ни­тет бу­дут об­ла­дать ле­чеб­ные ме­ро­прия­тия, кор­ри­ги­рую­щие не­дос­та­точ­ность ок­си­ге­на­ции, су­ще­ст­вую­щий суб­страт­ный и энер­го­де­фи­цит, на­ру­ше­ние функ­ций по­чек и пе­че­ни, нор­ма­ли­за­цию ко­ли­че­ст­вен­но­го и ка­че­ст­вен­но­го со­ста­ва сис­те­мы кро­ви, на­при­мер, уст­ра­не­ние ане­мии и дру­гое.

Рас­смат­ри­вая про­бле­му в кон­тек­сте хи­рур­ги­че­ских бо­лез­ней не­об­хо­ди­мо вы­де­лить сле­дую­щие мо­мен­ты.

Од­ной из наи­бо­лее час­тых при­чин им­му­но­де­фи­ци­та у хи­рур­ги­че­ских боль­ных яв­ля­ет­ся на­ру­ше­ние пи­та­ния. Нор­маль­ное – ко­ли­че­ст­вен­ное и ка­че­ст­вен­ное – пи­та­ние соз­да­ет со­стоя­ние пи­та­тель­но­го рав­но­ве­сия, ко­то­рое обес­пе­чи­ва­ет нор­маль­ную ре­ак­тив­ность, в то вре­мя как не­пол­но­цен­ное пи­та­ние вы­зы­ва­ет на­ру­ше­ния ре­ак­тив­но­сти. Так, на­при­мер, не­дос­та­точ­ный с точ­ки зре­ния ка­ло­рий пи­ще­вой ра­ци­он вы­ну­ж­да­ет ор­га­низм при­бе­гать к про­цес­сам глю­ко­не­о­ге­не­за, с про­яв­ле­ни­ем, как край­не­го слу­чая ис­то­ще­ния, ке­то­за, рас­строй­ства ха­рак­те­ри­зую­ще­го­ся ме­та­бо­ли­че­ским аци­до­зом. Ми­ни­маль­ная ре­зи­стент­ность к аг­рес­си­ям у боль­ных с не­дос­та­точ­ным пи­та­ни­ем, как ги­по­про­теи­не­мия­ми, так и мно­го­чис­лен­ны­ми ги­по­ви­та­ми­но­за­ми, глав­ным об­ра­зом не­дос­та­точ­но­стью ви­та­ми­на «С» и ви­та­ми­нов груп­пы «В», а так же ря­да мик­ро­эле­мен­тов. Мик­ро­эле­мен­ты при­вле­ка­ют боль­шое вни­ма­ние, по­сколь­ку у тя­же­ло­боль­ных час­то воз­ни­ка­ет их де­фи­цит.

• Хром – ак­тив­ный уча­ст­ник уг­ле­вод­но­го ме­та­бо­лиз­ма, в ча­ст­но­сти про­цес­са свя­зы­ва­ния ин­су­ли­на с кле­точ­ны­ми ре­цеп­то­ра­ми. Опи­са­ны слу­чаи де­фи­ци­та хро­ма у не­ко­то­рых хи­рур­ги­че­ских боль­ных.
• Се­лен и се­ле­но­про­теи­ды уча­ст­ву­ют в ин­ги­би­ро­ва­нии про­цес­сов ПОЛ, т.е. об­ла­да­ет мем­бра­но­про­тек­тор­ны­ми свой­ст­ва­ми. При де­фи­ци­те се­ле­на воз­рас­та­ет чув­ст­ви­тель­ность боль­ных к ток­си­че­ско­му дей­ст­вию ки­сло­ро­да.
• Цинк – важ­ный ком­по­нент ря­да фер­мен­тов и гор­мо­нов.
• Медь – ак­тив­ный уча­ст­ник про­цес­сов кро­ве­тво­ре­ния, им­мун­ных про­цес­сов, тка­не­во­го ды­ха­ния.

Со­вер­шен­но оче­вид­на важ­ность пред- и по­сто­пе­ра­ци­он­ной кор­рек­ции дан­но­го фак­то­ра (али­мен­тар­но­го), в т.ч. с це­лью нор­ма­ли­за­ции функ­ции им­му­ни­те­та, его об­щих и ме­ст­ных ре­ак­ций.

Кор­рек­ция им­му­но­су­прес­сии пред­по­ла­га­ет, пре­ж­де все­го, ис­поль­зо­ва­ние средств не­спе­ци­фи­че­ской те­ра­пии, под ко­то­рой по­ни­ма­ют все­сто­рон­нюю кор­рек­цию го­мео­ста­за, уст­ра­не­ние но­ци­цеп­тив­ных фак­то­ров (боль, воз­бу­ж­де­ние, страх), про­ве­де­ние аде­к­ват­но­го па­рен­те­раль­но­го пи­та­ния, кор­рек­ция во­ле­ми­че­ско­го ста­ту­са боль­но­го и т.д. В ря­де слу­ча­ев кор­рек­ции го­мео­ста­за мо­жет быть дос­та­точ­но для нор­ма­ли­за­ции им­мун­но­го от­ве­та.

Важ­ным мо­мен­тов яв­ля­ют­ся ме­ры ме­ст­но­го и об­ще­го ха­рак­те­ра по про­фи­лак­ти­ке ин­фек­ции (на­при­мер, пол­но­цен­ная хи­рур­ги­че­ская об­ра­бот­ка ра­ны). Во­прос про­фи­лак­ти­че­ско­го при­ме­не­ния ан­ти­био­ти­ков в хи­рур­ги­че­ской кли­ни­ке до сих пор яв­ля­ет­ся дис­ку­та­бель­ным. По­яв­ле­ние но­вых по­ко­ле­ний ан­ти­бак­те­ри­аль­ных пре­па­ра­тов ши­ро­ко­го спек­тра дей­ст­вия («за­щи­щен­ные» пе­ни­цил­ли­ны, кар­ба­пе­не­мы, но­вые фтор­хи­но­ло­ны, це­фа­лос­по­ри­ны и др.) в кор­не из­ме­ни­ли так­ти­ку про­фи­лак­ти­че­ско­го и ле­чеб­но­го при­ме­не­ния дан­ных пре­па­ра­тов в хи­рур­ги­че­ских кли­ни­ках. Тео­ре­ти­че­ское обос­но­ва­ние крат­ких кур­сов ан­ти­бак­те­ри­аль­ной те­ра­пии с на­ча­лом в до­опе­ра­ци­он­ном пе­рио­де, обу­слов­ле­но тем, что он сов­па­да­ет с пе­рио­дом им­му­но­де­прес­сии вы­зван­ной опе­ра­ци­ей и ане­сте­зио­ло­ги­че­ским по­со­би­ем. Крат­кость же кур­са дан­ной те­ра­пии ис­клю­ча­ет при­су­щую ан­ти­био­ти­кам им­му­но­су­прес­сию, осо­бен­но при дли­тель­ном их при­ме­не­нии.

Сле­ду­ет от­ме­тить раз­ра­бо­тан­ные ря­дом ав­то­ров схе­мы ра­цио­наль­ной ан­ти­био­ти­ко­те­ра­пии с уче­том ха­рак­те­ра ос­нов­ной па­то­ло­гии, пред­стоя­ще­го опе­ра­ци­он­но­го вме­ша­тель­ст­ва, ве­ро­ят­ной кон­та­ми­на­ции опе­ра­ци­он­ной ра­ны мик­роб­ны­ми аген­та­ми, с уче­том ка­че­ст­вен­но­го пред­по­ла­гае­мо­го со­ста­ва бак­те­ри­аль­ной фло­ры. Тео­ре­ти­че­ски и прак­ти­че­ски обос­но­ва­но при­ме­не­ние сверх­ко­рот­ких и ко­рот­ких кур­сов ан­ти­бак­те­ри­аль­ной те­ра­пии в за­ви­си­мо­сти от «чис­то­ты» опе­ра­ции, ее дли­тель­но­сти и ря­да дру­гих фак­то­ров.

В рам­ках со­вре­мен­ной им­му­но­кор­рек­ции мож­но вы­де­лить 3-и ос­нов­ных на­прав­ле­ния:

1) Кор­рек­ция гор­мо­на­ми и ме­диа­то­ра­ми им­мун­ной сис­те­мы (ти­ми­че­ские гор­мо­наль­ные фак­то­ры, мие­ло­пеп­ти­ды, ци­то­ки­ны, ин­тер­лей­ки­ны, фак­тор взаи­мо­дей­ст­вия лим­фо­цит – мик­ро­фаг и т.д.)

2) Им­мун­ная ин­же­не­рия (транс­план­та­ция ор­га­нов и тка­ней им­мун­ной сис­те­мы: ко­ст­ный мозг, ти­мус, ком­плекс ти­мус-гру­ди­на и т.д.). Сю­да же сле­ду­ет от­не­сти при­ме­не­ние гам­ма-гло­бу­ли­нов или им­му­ног­ло­бу­ли­нов от­дель­ных клас­сов; сорб­ци­он­ные ме­то­ды эф­фе­рент­ной те­ра­пии: ге­мо­сорб­ция, аф­фин­ная сорб­ция, им­му­но­сорб­ция; ме­тод плаз­мо­фе­ре­за.

3) Фар­ма­ко­ло­ги­че­ская кор­рек­ция. Сю­да сле­ду­ет от­не­сти им­му­но­сти­му­ля­то­ры ес­те­ст­вен­но­го про­ис­хо­ж­де­ния, на­чи­ная от рас­ти­тель­ных им­му­но­мо­ду­ля­то­ров ти­па эхи­на­цеи и жень­ше­ня, и до раз­но­го ро­да вак­цин, эн­до­ток­си­нов и дру­гих. А так же син­те­ти­че­ские им­му­но­мо­ду­ля­то­ры: ле­ва­ми­зол (де­ка­рис), диу­ци­фон, по­ли­ок­си­до­ний.

Осо­бое ме­сто в им­му­но­кор­рек­ции за­ни­ма­ют не­тра­ди­ци­он­ные ме­то­ды ме­ди­ци­ны, на­при­мер, иг­ло­реф­лек­со­те­ра­пия. Су­ще­ст­ву­ют убе­ди­тель­ные дан­ные о дос­та­точ­ной эф­фек­тив­но­сти ме­то­да иг­ло­реф­лек­со­те­ра­пии в пла­не кор­рек­ции сис­те­мы им­му­но­де­фи­ци­та при ря­де за­бо­ле­ва­ний.

Пы­та­ясь клас­си­фи­ци­ро­вать соб­ст­вен­но им­му­но­кор­ри­ги­рую­щие ме­то­ды в со­вре­мен­ной ме­ди­ци­не, мож­но вы­де­лить 2-е груп­пы ме­то­дов:

1) Фи­зи­че­ские ме­то­ды им­му­но­кор­рек­ции, ку­да мож­но от­не­сти боль­шин­ст­во ме­то­дик по экс­т­ра­кор­по­раль­ной де­ток­си­ка­ции и гра­ви­та­ци­он­ной хи­рур­гии, эф­фе­рент­ной те­ра­пии, фо­то­мо­ди­фи­ка­ции кро­ви. Это раз­лич­ные ме­то­ди­ки ге­мо­сорб­ции (на­при­мер, с при­ме­не­ни­ем ио­но­об­мен­ных по­ли­ме­ров, аль­бу­ми­на, им­му­но­сорб­ция), плаз­мо­фе­рез, ге­мо­фильт­ра­ция, фильт­ра­ци­он­ный плаз­мо­фе­рез, экс­т­ра­кор­по­раль­ная сорб­ция ксе­но­се­ле­зен­кой, УФО кро­ви и ме­то­ды ВЛОК, а так же ме­то­ды озо­но­те­ра­пии. Дан­ные ме­то­ды ши­ро­ко при­ме­ня­ют­ся в со­вре­мен­ной хи­рур­гии и спо­соб­ны ока­зы­вать ле­чеб­ный эф­фект не толь­ко при им­му­но­де­прес­сив­ных со­стоя­ни­ях, но и при раз­лич­но­го ро­да ау­то­им­мун­ных по­ра­же­ни­ях.

На­при­мер, проч­ное ме­сто в пре­до­пе­ра­ци­он­ной под­го­тов­ке боль­ных с ти­ре­о­ток­си­ко­зом (осо­бен­но ау­то­им­мун­ный ти­рео­и­дит Ха­ши­мо­то), на­ря­ду с тра­ди­ци­он­ной те­ра­пи­ей ти­рео­ста­ти­ка­ми, В- бло­ка­то­ра­ми, ГКС, се­да­тив­ны­ми пре­па­ра­та­ми, за­ня­ла ме­то­ди­ка про­ве­де­ния плаз­мо­фе­ре­за. Дан­ный ме­тод осо­бен­но ши­ро­ко при­ме­ня­ет­ся при на­ли­чии час­то встре­чаю­щей­ся не­пе­ре­но­си­мо­сти ти­рео­ста­ти­ков, ли­бо при раз­ви­тии не­же­ла­тель­ных эф­фек­тов от их при­ме­не­ния.

2) Фар­ма­ко­ло­ги­че­ские ме­то­ды, ос­но­ван­ные на при­ме­не­нии им­му­но­кор­ри­ги­рую­щих пре­па­ра­тов.

Им­му­но­кор­ри­ги­рую­щие пре­па­ра­ты де­лят на 3-и груп­пы.

1) Им­му­но­де­пре­сан­ты. Пре­па­ра­ты дан­ной груп­пы дос­та­точ­но ши­ро­ко при­ме­ня­ют­ся в кли­ни­че­ской ме­ди­ци­не, хи­рур­гии и ин­тен­сив­ной те­ра­пии. Спектр при­ме­не­ния их ле­жит от кли­ни­че­ской он­ко­ло­гии до ле­че­ния ши­ро­ко­го ря­да за­бо­ле­ва­ний с ау­то­им­мун­ным ме­ха­низ­мом этио­па­то­ге­не­за. В хи­рур­гии наи­бо­лее час­то при­ме­не­ние пре­па­ра­тов дан­ной груп­пы в транс­план­то­ло­гии (впол­не обо­соб­лен­ном раз­де­ле кли­ни­че­ской ме­ди­ци­ны); в хи­рур­гии щи­то­вид­ной же­ле­зы, при ле­че­нии тя­же­лых пан­креа­ти­тов.

Ме­ди­ци­на кри­ти­че­ских со­стоя­ний за­час­тую не мо­жет обой­тись без со­от­вет­ст­вую­щей им­му­но­кор­рек­ции сис­те­мы ПОН с уче­том дан­ных об эн­до­те­ли­аль­ной фи­зио­ло­гии и ро­ли ин­ди­ка­то­ров вос­па­ле­ния. Не­об­хо­ди­мо от­ме­тить, что за­час­тую эф­фек­ты, при­су­щие пре­па­ра­том дан­ной груп­пы, от­чет­ли­во про­сле­жи­ва­ют­ся да­же там, где их не долж­но быть, и что со­став­ля­ет од­ни из ас­пек­тов про­бле­мы ят­ро­ге­нии в со­вре­мен­ной ме­ди­ци­не. Ос­таль­ную же ра­бо­ту в пла­не им­му­но­су­прес­сии за­час­тую гро­зит до­де­лать сам опе­ра­ци­он­ный стресс, не спросив на­ше­го же­ла­ния.

2. Пре­па­ра­ты за­мес­ти­тель­ной им­му­но­кор­ри­ги­рую­щей те­ра­пии – это при­ме­не­ние раз­лич­но­го ро­да вак­цин и им­му­ног­ло­бу­ли­нов, ги­пе­рим­мун­ной плаз­мы (ан­ти­ста­фи­ло­кок­ко­вой, ан­ти­си­нег­ной­ной, ан­ти­про­теи­но­вой, про­ти­во­кле­ще­вой и т.д.), транс­фу­зии кон­цен­тра­тов лим­фо­ци­тов, так на­зы­вае­мые транс­фу­зио­ло­ги­че­ские ме­то­ды кор­рек­ции. При сепсисе в клеточном иммунитете преобладает субпопуляция Т-супрессоров и снижение ИРИ. Меры должны быть направлены на восстановление соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров.

Так как при сепсисе главное место пренадлежит иммуноглобулинам в процессах опсонизации и киллинга возбудителей инфекции, активации фагоцитоза и нейтрализации комплемента, то важно повысить титр иммуноглобулинов класса М и G, в целом предпринять заместительную или стимулирующую терапию В-лимфоцитов. Иммуноглобулины в организме выполняют одну из основных функций в процессах воспаления, нейтрализуя возбудителей инфекции. Кроме того, они являются связующим звеном между различными клетками. Именно иммуноглобулины M и G опсонируют инфекционных агентов, улучшают фагоцитоз и способствуют комплемент-опосредованному лизису микроорганизмов, уменьшают излишнюю секрецию провоспалительных цитокинов (TNF, IL-1, IL-6), нейтрализуют активированные факторы комплемента C3b и C4b.

Хорошо спланированные клинические исследования, проведенные Кохрейновской группой, доказали, что применение внутривенного иммуноглобулина, содержащего Ig G, в качестве иммунозаместительной терапии тяжелого сепсиса и септического шока уменьшает летальность (относительный риск = 0,73). Но наилучший эффект дало применение обогащенного иммуноглобулина («пентаглобин»), содержащего все важнейшие классы иммуноглобулинов: Ig G,Ig M, Ig A. Обогащенный иммуноглобулин в два раза снижал летальность больных сепсисом (относительный риск = 0,48). При этом, наилучшие результаты наблюдались у больных с тяжелым сепсисом (АПАСНЕ П – 20-25 баллов), а также в раннюю фазу септического шока («теплый шок»). Использовалась дозирование пентаглобина: 5 мл/кг массы тела в течение трех дней подряд со скоростью 28 мл/час.

Состав пентаглобина: Ig G – 76%, Ig M – 12%, Ig F – 12%. Более высокая активность пентаглобина, по сравнению с обычным иммуноглобулином, объясняется наличием в нем Ig M, имеющего пентамерную структуры и по своим способностям к опсонизации, нейтрализации токсинов, активации и регулированию системы комплемента превосходит Ig G в тысячи раз.

Клинические испытания пентаглобина у больных с нейтропенией, иммунологической анергией, неонатальным сепсисом, в профилактике полинейропатий показали высокую эффективность данного препарата.

Целесообразность применения иммуноглобулинов обуславливается ещё и тем, что они ограничивают избыточное действие провоспалительных цитокинов, повышают клиренс эндотоксинаи стафилакоккового суперантигена, устраняют анергию, усиливают эффект беталактамных антибиотиков. Эффективность внутривенных иммуноглобулинов, особенно «пентаглобина», реально доказана (категория доказательств А). Стандартная дозировка – 3-5 мл/кг в сутки в течение трех дней подряд.

Неспецифический иммунитет при сепсисе нарушается всегда, поэтому необходимо восстановить фагоцитарную активность макрофагов и нейтрофилов, снизить продукцию макрофагами провоспалительных цитокинов (ТNF, интерлейкина- IL-1), нейтрализовать мембраноразрушающие факторы комплемента (C5-9).

Цитокины синтезируются клетками многих типов (лимфоциты, нейтройфилы, макрофаги, эндотелиоциты и др.), и продуцируются в ответ на агрессивные внешние стимулы (инфекция, травма и т.д.). Цитокины повреждают метаболические и иммунорегуляторные функции организма, вплоть до «иммунного паралича».

Европейское исследование, осуществленное у 100 новорожденных детей, представило данные о снижении летальности у пациентов, получавших пентоксифиллин в дозе 5 мг/кг/час, в течение 6 часов, 6 дней. Объясняется этот эффект тем, что пентоксифиллин ингибирует фосфодиэстеразу и увеличивает содержание внутриклеточного ц-АМФ. В силу этого снижается синтез цитокинов, особенно TNF-a.

Кортикостероиды также блокируют синтез TNF и NO-синтетазы, через инактивацию ядерного фактора NF-kB, путем активации его ингибитора. Кроме того, применение кортикостероидов позволяет уменьшить дозу инотропных средств и добиться более ранней стабилизации гемодинамики у больных с септическим шоком.

В последние годы показал свою высокую эффективность «Ронколейкин» (интерлейкин-2 рекомбинантный, человеческий). Это структурный и функциональный аналог эндогеного человеческого интерлейкина-2. Этим объясняются его эффекты. Он восполняет дефицит эндогенного интерлейкина-2 и воспроизводит его действие. Взаимодействуя с рецепторами, индуцирует рост, дифференцировку и пролиферацию Т- и В-лимфоцитов, моноцитов, макрофагов, олигодендроглиальных клеток, эпидермальных клеток Лангерганса. Стимулирует цитолитическую активность натуральных киллеров и цитотоксических Т-лимфоцитов, вызывает образование лимфокинактивированных киллеров. Эти свойства ронколейкина и обеспечивают мощную иммунную защиту организма, причем не только антибактериальную, но и противовирусную и противогрибковую.

Использование ронколейкина в нашей клинике показало особую его эффективность при иммуносупрессии у ожоговых больных и генерализованных гнойно-септических состояниях. В отдельных случаях, особенно, у больных ограниченной местной инфекцией отмечались кратковременные озноб, гипертермия.

Имеющийся опыт использования Ронколейкина у онкологических больны, показал, что в раннем послеоперационном периоде характерны детоксикационные и иммунокоррегирующие действия препарата, позволяющие в 3 раза сократить частоту постхирургических инфекций у радикально оперированных онкологических больных («Ронколейкин в иммунопрафилактике постхирургических инфекций», Новосибирск, 2005 г).

Ронколейкин применяют с учетом противопоказаний – гиперчувствительность к компонентам препарата, аллергия, аутоиммунные заболевания, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, беременность.

Препарат применяют по следующей методике: содержимое ампулы медленно растворяют в 1,5-2 мл раствора хлористого натрия и полученный раствор переносят во флакон, содержащий 400 мл физиологического раствора. Для снижения биологической активности к раствору в зависимости от исходной дозы в ампуле (1 мл, 0,5 мг, или 0,25 мг) добавляют 10% раствор человеческого сывороточного альбумина (8, 6 или 4 мл соответственной). Приготавливая раствор, следует избегать пенообразования. Следует учитывать, что ронколейкин усиливает эффективность антидеприсантов, снотворных средств, нейроплегиков, антигистаминных, препаратов для наркоза, анальгетиков, алкоголя.

2) Им­му­но­сти­му­ля­то­ры. Сре­ди ле­кар­ст­вен­ных пре­па­ра­тов уси­ли­ваю­щих за­щит­ные свой­ст­ва ор­га­низ­ма, ши­ро­кое при­ме­не­ние на­шли пи­ри­ми­ди­но­вые про­из­вод­ные пен­ток­сил, ме­ти­лу­ра­цил, а так же нук­леи­нат на­трия. Дан­ные пре­па­ра­ты об­ла­да­ют не­спе­ци­фи­че­ским сти­му­ли­рую­щим дей­ст­ви­ем на им­му­но­ре­ак­тив­ную сис­те­му. Они сти­му­ли­ру­ют лей­ко­по­эз, по­вы­ша­ют фа­го­ци­тар­ную ак­тив­ность лей­ко­ци­тов, по­тен­ци­ру­ют дей­ст­вие ан­ти­био­ти­ков, сти­му­ли­ру­ют ре­па­ра­тив­ные ра­не­вые про­цес­сы.

Био­ген­ные пре­па­ра­ты: спле­нин, экс­тракт пла­цен­ты для инъ­ек­ций, пи­ра­ге­нал, пи­рек­саль, аце­ток­сан, про­ди­гио­зан, саль­мо­зан, зи­мо­зан. Дан­ные пре­па­ра­ты об­ла­да­ют так же мощ­ным мо­ду­ли­рую­щим влия­ни­ем на не­спе­ци­фи­че­ские зве­нья им­мун­ной сис­те­мы, что свя­за­но с при­су­щей им адь­ю­вант­ной ак­тив­но­стью.

Пре­па­ра­ты из­би­ра­тель­но­го «спе­ци­фи­че­ско­го» дей­ст­вия. Т-ак­ти­вин. Оте­че­ст­вен­ный пре­па­рат, один из наи­бо­лее эф­фек­тив­ных им­му­но­сти­му­ля­то­ров, пре­па­рат по­ли­пеп­тид­ной при­ро­ды, вы­де­лен­ный из ти­му­са те­лят, пред­став­ля­ет со­бой смесь по­ли­пеп­ти­дов с мо­ле­ку­ляр­ной мас­сой 1500-6000. Вы­ход пре­па­ра­та из 1 кг ти­му­са те­лят со­став­ля­ет 100+22 мг с био­ло­ги­че­ской ак­тив­но­стью из рас­че­та 5 мкг бел­ка на 3х10⁶ лим­фо­ци­тов. Сле­ду­ет от­ме­тить, что эф­фек­ты Т-ак­ти­ви­на на по­ка­за­те­ли им­мун­ной сис­те­мы за­ви­сят от ха­рак­те­ра ис­ход­ных на­ру­ше­ний и по это­му кли­ни­че­ское при­ме­не­ние пре­па­ра­та не­це­ле­со­об­раз­но без де­таль­но­го им­му­но­ло­ги­че­ско­го кон­тро­ля.

В на­стоя­щее вре­мя ак­тив­но изу­ча­ет­ся В-ак­ти­вин, от­но­ся­щий­ся к груп­пе ней­ро­пеп­ти­дов. Ко­ст­но-моз­го­вой ре­гу­ля­тор­ный фак­тор от­крыт в ла­бо­ра­то­рии Р.В. Пет­ро­ва в 70-х го­дах. В-ак­ти­вин пред­став­ля­ет со­бой по­ли­пеп­тид, про­ду­ци­руе­мый клет­ка­ми ко­ст­но­го моз­га без ан­ти­ген­ной и ми­то­ген­ной сти­му­ля­ции. Важ­ней­ший эф­фект В-ак­ти­ви­на – 2-х, 3-х крат­ная сти­му­ля­ция ан­ти­те­ла про­дук­ции в эф­фек­тор­ной ста­дии гу­мо­раль­но­го зве­на им­мун­но­го от­ве­та. Пре­па­рат име­ет низ­кую мо­ле­ку­ляр­ную мас­су, сла­бо им­мун­но­ге­нен, дей­ст­ву­ет че­рез барь­ер гис­то­сов­ме­сти­мо­сти, мо­жет быть от­тес­ти­ро­ван in vi­tro и in vivo.

Им­му­но­кор­ри­ги­рую­щие свой­ст­ва син­те­ти­че­ско­го пре­па­ра­та с ан­ти­гель­минт­ным эф­фек­том ле­ва­ми­зо­ла (де­ка­ри­са) бы­ли опи­са­ны еще в 1971 го­ду G.Re­noux и M.Re­noux. Ле­ва­ми­зо­ла гид­ро­хло­рид – про­из­вод­ное ими­до­зо­ла, лег­ко рас­тво­ри­мое в во­де ве­ще­ст­во с мо­ле­ку­ляр­ной мас­сой 24,075. Он ста­би­лен в кис­лых рас­тво­рах, гид­ра­ли­зу­ет­ся в ще­лоч­ных. Ле­ва­ми­зол уси­ли­ва­ет по­сту­п­ле­ние каль­ция в клет­ки, ин­ги­би­ру­ет ще­лоч­ную фос­фа­та­зу, ак­ти­ви­ру­ет фос­фо­диэ­сте­ра­зу. Он влия­ет на внут­ри­кле­точ­ную кон­цен­тра­цию гуа­ни­дин­мо­но­фос­фа­та (цГМФ), уве­ли­чи­вая ее, и сни­жа­ет кон­цен­тра­цию цАМФ. Ле­ва­ми­зол бы­ст­ро вса­сы­ва­ет­ся при прие­ме per os или с мес­та инъ­ек­ции и хо­ро­шо про­ни­ка­ет во все тка­ни.

Ра­бо­ты по изу­че­нию ме­ха­низ­мов дей­ст­вия пре­па­ра­та на им­му­ни­тет вы­яви­ли пре­иму­ще­ст­вен­ное его влия­ние на им­му­но­ком­пе­тент­ные клет­ки со сни­жен­ны­ми или ут­ра­чен­ны­ми функ­ция­ми. Ле­ва­ми­зол уси­ли­ва­ет ос­лаб­лен­ную фа­го­ци­тар­ную ак­тив­ность мо­но­ци­тов и ней­тро­фи­лов и не влия­ет на фа­го­ци­ты с со­хра­нен­ной по­гло­ти­тель­ной функ­ци­ей. По­ла­га­ют, что дан­ный эф­фект ле­ва­ми­зо­ла свя­зан с ак­ти­ва­ци­ей мем­бран­ных ре­цеп­то­ров к F_c-фраг­мен­там IgG₁ и IgG₃.

Од­но­вре­мен­но с этим на­блю­да­ет­ся уве­ли­че­ние ми­то­хон­д­рий фа­го­ци­тов, ва­куо­ли­за­ция ци­то­плаз­мы, про­ис­хо­дит уси­ле­ние хе­мо­так­си­са и сво­бод­ной ми­гра­ции ней­тро­фи­лов. Под влия­ни­ем ле­ва­ми­зо­ла уси­ли­ва­ет­ся су­прес­сор­ная и кил­лер­ная функ­ции лим­фо­ци­тов, на­рас­та­ет про­дук­ция лим­фо­ки­нов. Ве­ро­ят­но, ле­ва­ми­зол су­ще­ст­вен­но не из­ме­ня­ет уро­вень им­му­ног­ло­бу­ли­нов и про­дук­цию спе­ци­фи­че­ских ан­ти­тел. Дей­ст­вие ле­ва­ми­зо­ла на ан­ти­те­ло­ге­нез мо­жет быть опо­сре­до­ван­но ре­гу­ля­тор­ным влия­ни­ем Т-кле­ток и фа­го­ци­тов.

Им­му­но­кор­ри­ги­рую­щие свой­ст­ва ле­ва­ми­зо­ла по­слу­жи­ли ос­но­ва­ни­ем для его при­ме­не­ния при ши­ро­ком спек­тре за­бо­ле­ва­ний, со­про­во­ж­даю­щих­ся на­ру­ше­ния­ми кле­точ­но­го им­му­ни­те­та. Од­на­ко осо­бен­но­сти ме­ха­низ­мов воз­дей­ст­вия ле­ва­ми­зо­ла на им­мун­ную сис­те­му та­ят в се­бе воз­мож­но­сти воз­ник­но­ве­ния не­же­ла­тель­ных опас­ных эф­фек­тов. Не­об­хо­дим де­таль­ный им­му­но­ло­ги­че­ский кон­троль, су­ще­ст­ву­ет опас­ность раз­ви­тия лей­ко­пе­нии и аг­ра­ну­ло­ци­то­за.

По­ли­ок­си­до­ний. Оте­че­ст­вен­ный син­те­ти­че­ский пре­па­рат, яв­ля­ет­ся вы­со­ко­эф­фек­тив­ным ак­ти­ва­то­ром им­му­ни­те­та с вы­ра­жен­ным де­зин­ток­си­ка­ци­он­ным дей­ст­ви­ем. Он ак­ти­ви­ру­ет фа­го­ци­ти­рую­щие клет­ки, ес­те­ст­вен­ные кил­ле­ры, сти­му­ли­ру­ет ан­ти­те­ло­ге­нез, об­ла­да­ет ци­то­про­тек­тор­ным дей­ст­ви­ем в от­но­ше­нии ток­си­че­ско­го влия­ния мно­гих ве­ществ, в том чис­ле ле­карств, сни­жая их ток­сич­ность.

Мо­жет безо­пас­но при­ме­нять­ся у боль­ных с ло­каль­ны­ми и ге­не­ра­ли­зо­ван­ны­ми фор­ма­ми гной­но-сеп­ти­че­ских за­бо­ле­ва­ний, при раз­лич­ных ток­си­ко-ал­лер­ги­че­ских, в т.ч. ме­ди­ка­мен­тоз­ных ре­ак­ци­ях. Об­ла­да­ет тор­мо­зя­щим эф­фек­том в от­но­ше­нии опу­хо­ле­во­го рос­та.

Сле­ду­ет от­ме­тить, что прак­ти­че­ски все при­ме­няе­мые в на­стоя­щее вре­мя ме­то­ды им­му­но­кор­ри­ги­рую­щей те­ра­пии име­ют су­ще­ст­вен­ные мо­мен­ты, ог­ра­ни­чи­ваю­щие их при­ме­не­ние в кли­ни­ке. Так, про­ве­де­ние ме­то­дов эф­фе­рент­ной те­ра­пии весь­ма эф­фек­тив­но и дей­ст­вен­но, од­на­ко, тре­бу­ет зна­чи­тель­ных ма­те­ри­аль­ных за­трат, на­ли­чия спе­ци­аль­ной ап­па­ра­ту­ры и рас­ход­но­го ма­те­риа­ла, под­го­тов­лен­но­го пер­со­на­ла и боль­ших за­трат ра­бо­че­го вре­ме­ни, что не все­гда же­ла­тель­но, с уче­том ана­ли­за «стои­мость – эф­фек­тив­ность».

Кро­ме то­го, су­ще­ст­ву­ют ме­ди­цин­ские про­ти­во­по­ка­за­ния к при­ме­не­нию дан­ной ка­те­го­рии ме­то­дов. Так, про­ти­во­по­ка­за­ния к при­ме­не­нию плаз­мо­фе­ре­за мож­но сум­ми­ро­вать сле­дую­щим об­ра­зом:

• ане­мии лю­бо­го ге­не­за,
• ги­по­то­ния и не­кор­ре­ги­ро­ван­ная ги­по­во­ле­мия,
• па­то­ло­ги­че­ская кро­во­то­чи­вость,
• на­ли­чие тром­бо­пе­нии и лей­ко­пе­нии,
• функ­цио­наль­ная не­пол­но­цен­ность лю­бо­го зве­на ге­мо­ста­за,
• вы­ра­жен­ный ате­ро­скле­роз,
• ами­лои­доз.

При­ме­не­ние дан­но­го ме­то­да про­ти­во­по­ка­за­но так же при вы­ра­жен­ной ар­те­ри­аль­ной ги­пер­то­нии (сис­то­ли­че­ское ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние 200 мм Н₂О).

Сре­ди про­ти­во­по­ка­за­ний к при­ме­не­нию ге­мо­сорб­ции мож­но вы­де­лить сле­дую­щее:

• не­ста­биль­ная ге­мо­ди­на­ми­ка, ги­по­во­ле­мия, ар­те­ри­аль­ная ги­по­то­ния,
• кар­дио­ва­ску­ляр­ная не­дос­та­точ­ность,
• тром­бо­ге­мор­ра­ги­че­ский син­дром, вы­ра­жен­ная функ­цио­наль­ная не­пол­но­цен­ность сис­те­мы ге­мо­ста­за,
• кро­во­те­че­ние, при на­ли­чии по­тен­ци­аль­но­го ис­точ­ни­ка – эро­зии, яз­вы и т.д.,
• край­не тя­же­лое аго­наль­ное со­стоя­ние.

При при­ме­не­нии УФО кро­ви в боль­ших экс­по­зи­ци­он­ных до­зах, а так же дли­тель­ном кур­со­вом при­ме­не­нии, мо­жет раз­ви­вать­ся ге­мо­лиз эрит­ро­ци­тов, а об­лу­чен­ная кровь мо­жет при­об­ре­тать кан­це­ро­ген­ные свой­ст­ва.

Бо­лее то­го, мо­жет ока­зать­ся не же­ла­тель­ной про­во­ди­мая ме­ди­ка­мен­тоз­ная под­го­тов­ка пе­ред при­ме­не­ни­ем дан­ных ме­то­дов. На­при­мер, пре­ме­ди­ка­ция ге­па­ри­ном, ГКС мо­жет вы­звать уси­ле­ние син­дро­ма им­му­но­де­прес­сии. За­мес­ти­тель­ная те­ра­пия, осу­ще­ст­в­ляе­мая транс­фу­зи­он­ны­ми сред­ст­ва­ми, на­при­мер, при про­ве­де­нии про­це­ду­ры плаз­мо­фе­ре­за, мо­жет су­ще­ст­вен­но ог­ра­ни­чить при­ме­не­ние дан­но­го ме­то­да в си­лу:

1. де­фи­ци­та и до­ро­го­виз­ны пре­па­ра­тов и ком­по­нен­тов кро­ви (плаз­ма, аль­бу­мин, про­те­ин),

2. из-за опас­но­сти раз­ви­тия им­му­но­ло­ги­че­ско­го кон­флик­та при пе­ре­ли­ва­нии до­нор­ской плаз­мы,

3. в ви­ду опас­но­сти пе­ре­да­чи че­рез кровь ря­да ви­рус­ных и бак­те­ри­аль­ных ин­фек­ций, в пер­вую оче­редь, ви­ру­сов ге­па­ти­та В, дель­та, С, а так же ВИЧ.

Кро­ме то­го, при­ме­не­ние транс­фу­зио­ло­ги­че­ских ме­то­дов не­воз­мож­но у ря­да боль­ных по мо­раль­но-эти­че­ским ас­пек­там. На­при­мер, у па­ци­ен­тов из ши­ро­ко рас­про­стра­нен­ной во всем ми­ре ре­ли­ги­оз­ной ор­га­ни­за­ции Сви­де­те­лей Ие­го­вы, чис­лен­ность чле­нов ко­то­рой про­дол­жа­ет рас­ти и в на­шей стра­не. Кро­ме то­го, у дан­ной груп­пы па­ци­ен­тов мо­гут воз­ник­нуть про­бле­мы с кли­ни­че­ским при­ме­не­ни­ем не толь­ко глав­ных ком­по­нен­тов кро­ви, но так же аль­бу­ми­нов, им­му­ног­ло­бу­ли­нов, фак­то­ров свер­ты­ва­ния кро­ви. Во­прос об их при­ме­не­нии дол­жен быть пред­ва­ри­тель­но об­су­ж­ден.

При­ме­не­ние био­ген­ных сти­му­ля­то­ров из груп­пы ли­по­по­ли­са­ха­ри­дов ог­ра­ни­че­но в ост­ром пе­рио­де ин­фек­ци­он­но­го за­бо­ле­ва­ния вви­ду опас­но­сти на­рас­та­ния эн­до­ток­си­ко­за, про­ти­во­по­ка­за­но при час­то вы­яв­ляе­мой по­вы­шен­ной ин­ди­ви­ду­аль­ной чув­ст­ви­тель­но­сти, при об­ще­со­ма­ти­че­ской тя­же­сти со­стоя­ния, на­ли­чии со­пут­ст­вую­щей па­то­ло­гии в ви­де кли­ни­че­ски зна­чи­мой сер­деч­ной и ды­ха­тель­ной не­дос­та­точ­но­сти.

При­ме­не­ние хи­мио­те­ра­пев­ти­че­ских им­му­но­мо­ду­ли­рую­щих пре­па­ра­тов ти­па ле­ва­ми­зо­ла, а так же раз­лич­ных ме­диа­то­ров и гор­мо­нов-ре­гу­ля­то­ров им­мун­ной сис­те­мы долж­но про­во­дить­ся по­сле тща­тель­но­го ана­ли­за ис­ход­ных на­ру­ше­ний им­му­ни­те­та, же­ла­те­лен кон­троль им­мун­но­го ста­ту­са в про­цес­се ле­че­ния. Так, эф­фект дей­ст­вия та­ких пре­па­ра­тов как Т-ак­ти­вин, диу­ци­фон, ле­ва­ми­зол и вре­мя про­яв­ле­ния их эф­фек­тов раз­лич­ны при им­му­но­па­то­ло­гии у боль­ных с хи­рур­ги­че­ски­ми за­бо­ле­ва­ния­ми. Мак­си­маль­ное и бы­ст­ро про­яв­ляю­щее­ся дей­ст­вие по­ка­зы­ва­ет Т-ак­ти­вин при тя­же­лой сте­пе­ни вто­рич­но­го им­му­но­де­фи­ци­та.

Диу­ци­фон да­ет дос­та­точ­но вы­со­кий про­лон­ги­ро­ван­ный им­му­но­сти­му­ли­рую­щий эф­фект, но он про­яв­ля­ет­ся в бо­лее позд­ние сро­ки. Ле­ва­ми­зол эф­фек­ти­вен у боль­ных лишь с им­му­но­де­фи­ци­том сред­ней сте­пе­ни, не ока­зы­вая дей­ст­вия у боль­ных с тя­же­лым де­фек­том им­му­ни­те­та. Из­би­ра­тель­ное воз­дей­ст­вие дан­ных пре­па­ра­тов, без де­та­ли­за­ции «ис­ход­ной» по­лом­ки ка­ко­го-ли­бо зве­на столь слож­ной сис­те­мы как им­мун­ная, чре­ва­то даль­ней­шим уг­луб­ле­ни­ем дис­ба­лан­са и раз­ви­ти­ем на­рас­таю­ще­го син­дро­ма им­му­но­де­прес­сии.

Та­ким об­ра­зом, име­ет­ся на­сущ­ная не­об­хо­ди­мость в раз­ра­бот­ке и изу­че­нии но­вых ме­то­дов кор­рек­ции им­му­ни­те­та. 

В те­че­ние ря­да лет на ка­фед­ре ане­сте­зио­ло­гии-реа­ни­ма­то­ло­гии ФУВ Крас­ГМА изу­ча­лось влия­ние дли­тель­ной ан­ти­стрес­сор­ной те­ра­пии ганг­ли­об­ло­ка­то­ра­ми и ад­ре­но­ли­ти­ка­ми на им­му­ни­тет хи­рур­ги­че­ских боль­ных. Из­вест­но, что из­ме­не­ния им­му­ни­те­та под влия­ни­ем опе­ра­ции и опе­ра­ци­он­но­го стрес­са «пе­ре­кры­ва­ют» лю­бые эф­фек­ты ане­сте­ти­ков. В на­стоя­щее вре­мя, без­ус­лов­но, до­ка­зан им­му­но­де­прес­сив­ный эф­фект опе­ра­ци­он­но­го стрес­са, что да­ет тео­ре­ти­че­ское обос­но­ва­ние им­му­но­кор­ри­ги­рую­ще­го дей­ст­вия дли­тель­ной ан­ти­стрес­сор­ной те­ра­пии (ДАСТ) ад­ре­но­ган­лио­ли­ти­ка­ми у опе­ри­ро­ван­ных боль­ных.

Прак­ти­че­ские про­яв­ле­ния по­ло­жи­тель­но­го влия­ния ДАСТ на им­му­но­ре­ак­тив­ные си­лы ор­га­низ­ма воз­ник­ли с на­ча­лом кли­ни­че­ско­го при­ме­не­ния это­го ме­то­да. Это на­шло от­ра­же­ние в умень­ше­нии чис­ла по­сле­опе­ра­ци­он­ных ин­фек­ци­он­ных ос­лож­не­ний, ра­не­вых гной­ных ос­лож­не­ний, гной­но-сеп­ти­че­ских за­бо­ле­ва­ний, пнев­мо­ний и др. в по­сле­опе­ра­ци­он­ном пе­рио­де у боль­ных, по­лу­чав­ших ад­ре­но­ганг­лио­ли­ти­ки по ме­то­ди­ке проф. На­за­ро­ва И.П. При ана­ли­зе 500 ис­то­рий бо­лез­ни об­на­ру­же­но об­щее сни­же­ние чис­ла гной­но-ин­фек­ци­он­ных ос­лож­не­ний в 2,5 раза.

В про­цес­се изу­че­ния влия­ния ДАСТ, бы­ло вы­яв­ле­но по­ло­жи­тель­ное влия­ние на ме­ха­низ­мы не­спе­ци­фи­че­ско­го им­му­ни­те­та. Это мо­жет быть свя­за­но с при­су­щим ме­то­ду ком­плекс­ным по­ло­жи­тель­ным дей­ст­ви­ем на ос­нов­ные сис­те­мы го­мео­ста­за ор­га­низ­ма. В пер­вую оче­редь с улуч­ше­ни­ем сис­тем­ной и ор­ган­ной ге­мо­ди­на­ми­ки, мик­ро­цир­ку­ля­ции, нор­ма­ли­за­ции функ­ции пе­че­ни и по­чек, ки­слот­но-ще­лоч­но­го и элек­тро­лит­но­го со­стоя­ния, улуч­ше­ния ки­сло­род­но­го ба­лан­са и эн­док­рин­но­го ста­ту­са ор­га­низ­ма. Так же бы­ло вы­яв­ле­но оп­ти­ми­зи­рую­щее влия­ние дан­но­го ме­то­да на по­ка­за­те­ли кле­точ­но­го и гу­мо­раль­но­го им­му­ни­те­та.

Все вы­ше из­ло­жен­ное по­зво­ля­ет счи­тать ад­ре­но­ганг­ли­о­п­ле­гию эф­фек­тив­ным и дей­ст­вен­ным ме­то­дом кор­рек­ции на­ру­шен­но­го им­мун­но­го го­мео­ста­за в ре­зуль­та­те стрес­сор­ных воз­дей­ст­вий (при­чем не толь­ко хи­рур­ги­че­ско­го пла­на).

Од­на­ко, при­ме­не­ние дан­но­го ме­то­да не долж­но про­ти­во­пос­тав­лять­ся тра­ди­ци­он­ным спо­со­бам им­му­но­кор­рек­ции. Гар­мо­нич­ное, аде­к­ват­ное, сло­жив­шие­ся в кон­крет­ной кли­ни­че­ской си­туа­ции со­че­та­ние ме­то­дов им­му­но­кор­ри­ги­рую­щей те­ра­пии по­слу­жит за­ло­гом ус­пеш­но­го ле­че­ния.

В начало 1-й главы                        Содержание монографии

ЛИТЕРАТУРА

 

1. Аби­до­ва С.С., Хо­ро­шев В.А., Ле­о­нов Ф.В., «Мно­го­функ­цио­наль­ная ха­рак­те­ри­сти­ка ми­то­хон­д­рий серд­ца в ус­ло­ви­ях ад­ре­нер­ги­че­ской сти­му­ля­ции и бло­ка­ды при ке­та­ми­но­вой ане­сте­зии», Анест. и реа­ни­ма­то­ло­гия- 1990г. –№6. С.12-15.
2. Ава­ка­ян О.М. «Сим­пи­то­ад­ре­на­ло­вая сис­те­ма», Л.: Нау­ка, 1997-с.184.
3. Ав­руц­кий М.Л., Кат­ков­ский Д.Г., Му­си­хин Л.В. и др. «Ис­поль­зо­ва­ние внут­ри­вен­но­го низ­ко­ин­тен­сив­но­го ла­зер­но­го об­лу­че­ния кро­ви в об­щем ком­плек­се ане­сте­зио­ло­ги­че­ской за­щи­ты боль­ных от хи­рур­ги­че­ско­го стрес­са»., Ане­стез. и реа­ни­ма­то­ло­гия. – 1991- №2 – с.3-6.
4. Аге­ев Н.Л., Шам­рай Н.А., Овеч­кин А.В. и др. «Рон­ко­лей­кин в ле­че­нии боль­ных с гной­но-хи­рур­ги­че­ской па­то­ло­ги­ей: пред­ваа­ри­тель­ные ре­зуль­та­ты ран­до­ми­зи­ро­ван­ных, двой­ных-сле­пых, пла­це­бо­кон­тро­ли­руе­мых кли­ни­че­ских ис­пы­та­ний», Мед.им­му­но­ло­гия, 2001г.:т.3,32, с.301.
5. Адо А.Д., Иши­мо­ва Л.М. «Па­то­ло­ги­че­ская фи­зио­ло­гия», М.: Ме­ди­ци­на – 1980г. – с.519.
6. Ан­д­ре­ев Ю.В., Цим­бо­лов С.Г.,Ве­де­ни­на И.В. «Влия­ние не­ко­то­рых ви­дов об­щей ане­сте­зии на сер­деч­но –со­су­ди­стую сис­те­му у хи­рур­ги­че­ских боль­ных по­жи­ло­го и стар­че­ско­го воз­рас­та», Анест. и реа­ни­ма­то­ло­гия – 1988г. -№6 – с.3.
7. Ар­ген­га­уз Н.М. «Ане­сте­зио­ло­ги­че­ское обес­пе­че­ние боль­ных с со­пут­ст­вую­щим са­хар­ным диа­бе­том», Ане­стез. и реа­ни­ма­то­ло­гия – 1987г. – №3- с.63-70.
8. Ар­ка­тов В.А., Вар­та­гов В.Я., «Це­ли, ком­по­нен­ты и кри­те­рии аде­к­ват­но­сти пре­ме­ди­ка­ции», Ане­стез. и реа­ни­ма­то­ло­гия – 1986г. – №3-с.74-78.
9. Ар­ка­тов В.А., Ко­рот­ко­руч­ко А.А. «Сер­деч­но-со­су­ди­стая сис­те­ма и ад­ре­нер­ги­че­ское тор­мо­же­ние», Ане­стез. и реа­ни­ма­то­ло­гия- 1986г. -№5-с.70-74.
10. Аза­ров В.И.»Ганг­лио­нар­ная бло­ка­да во вре­мя опе­ра­ции и ане­сте­зии», Кр-к: Из-во Крас­но­яр­ско­го уни­вер­си­те­та, 1987г., – с.160.
11. Аши­пов В.И., Се­реб­ря­ная Н.Б., Ху­бу­ла­ва Г.Г. и др. «Из­ме­не­ния им­му­но­ло­ги­че­ских па­ра­мет­ров у кар­дио­хи­рур­ги­че­ских па­ци­ен­тов при про­ве­де­нии те­ра­пии пре­па­ра­том Рон­ко­лей­кин», Мед.им­му­но­ло­гия,-1999г. : т.1, №3-4,с.114.
12. Аш­ра­фов Р.А., Да­вы­дов М.И. «По­сле­опе­ра­ци­он­ный пе­ри­то­нит : ди­аг­но­сти­ка и хи­рур­ги­че­ское ле­че­ние», Вест­ник хи­рур­гии им. И.И. Гре­ко­ва, т.159- №5 – с.114-117.
13. Ба­лич Э.Я., Зиг­мунд В.А., Сой­фер В.А., Рзя­ни­на Л.Г. и др. «Оцен­ка опе­ра­ци­он­но-ане­сте­зио­ло­ги­че­ско­го стрес­са при ке­са­ре­вом се­че­нии с по­мо­щью ис­сле­до­ва­ния ги­по­фи­зар­но-над­по­чеч­ни­ко­вой сис­те­мы», А.иР. – 1990г. -№1 с.28-30.
14. Ба­лиц­кий К.П., Шмаль­ко Ю.П. «Стресс и опу­хо­ле­вый про­цесс», Экс­пе­ри­мен­таль­ная он­ко­ло­гия – 1983г.- №1 – с. 7-13.
15. Ба­сек Т.С., «Пре­до­пе­ра­ци­он­ная им­му­но­кор­рек­ция ре­ком­би­нант­ны­ми ин­тер­лей­ки­ном-2 (рон­ко­лей­кин) боль­ных про­грес­си­рую­щим фиб­роз­но-ка­вер­ноз­ным ту­бер­ку­ле­зом лег­ких», С.П.б 2001г., дис. к.м.н.
16. Бар­ка­ган З.С. «Ге­мор­ра­ги­че­ские за­бо­ле­ва­ния и син­дро­мы.» – М.: Ме­ди­ци­на, 1988г.
17. Ба­ру А.М. «Ис­сле­до­ва­ние ка­те­хо­ла­ми­нов в мо­че у че­ло­ве­ка», Био­хи­мия – 1962г. – т.27, №2 – с.260-267.
18. Бе­бу­риш­вил­ли А.Г., Пу­га­че­ва Л.Л., Гольб­райх В.А. и др. «Им­мун­ные на­ру­ше­ния и их кор­рек­ция при ост­ром пан­креа­ти­те и пе­ри­то­ни­те», Хи­рур­гия – 1992г. – №7 – с.13-16.
19. Бе­ло­бо­ро­довВ.Б. «Про­бле­ма но­зо­ко­ми­аль­ных ин­фек­ций в от­де­ле­ни­ях реа­ни­ма­ции ин­тен­сив­ной те­ра­пии и роль кар­би­пе­не­мов», Клин. Фар­ма­ко­ло­гия и те­ра­пия – 1998г. -№7-с. 13-16.
20. Бе­ло­бо­ро­дов В.Б. «Сеп­сис», Ме­то­ди­че­ские ре­ко­мен­да­ции, М.: 2000-с.13.
21. Бе­ло­ку­ров Ю.Н., Гра­ме­ниц­кийА.Б., Мо­лод­кин В.Н. «Сеп­сис», М.: Ме­ди­ци­на, 1983г. – с.127.
22. Бри­скин Б.С., Сав­чен­ко З.И.. Ха­чат­рян И.Н. «Ди­аг­но­сти­ка им­мун­ной не­дос­та­точ­но­сти и ее кор­рек­ция при гной­ной ин­фек­ции брюш­ной по­лос­ти», кл. ме­ди­ци­на- 1989г. – 310 – с.118-132.
23. Брюс Л.Д. «Уг­не­те­ние им­му­ни­те­та», м.6 ме­ди­ци­на – 1985- т.№2 – с.115-129.
24. Буб­но­ва Н.А., Ан­ки­чиц Л.Г., Чаа­ен­ко В.В. и др. «Со­вре­мен­ные осо­бен­но­сти хи­рур­ги­че­ско­го сеп­си­са», Ма­те­риа­лы на­уч­но-прак­ти­че­ской кон­фе­рен­ции «Гной­ные за­бо­ле­ва­ния и ин­фек­ци­он­ные ос­лож­не­ния в хи­рур­гии», С.П.б. –1997г. –с.42-43.
25. Буб­но­ва Н.А., Пет­ров С.В., Ива­но­ва Г.Г. и др. «Роль ро­но­лей­ки­на (ни­тер­лей­ки­на-2) в ле­че­нии пе­ри­то­ни­та», Со­вре­мен­ная мно­го­про­филь­ная кли­ни­че­ская боль­ни­ца: про­бле­мы и пер­спек­ти­вы, -С.П.б – 1995г. – с.35-36.
26. Буб­но­ва Н.А., Пет­ров С.В., то­нэ Р.В. и др. «Эн­до­лим­фа­ти­че­ская те­ра­пия с кор­рек­ци­ей лим­фо­то­ка и им­му­но­сти­му­ля­ция в ле­че­нии пе­ри­то­ни­та», Ак­ту­аль­ные во­про­сы ле­че­ния же­лу­доч­но-ки­шеч­ных кро­во­те­че­ний и пе­ри­то­ни­та», С.П.б. – 1995г. – с.119-120.
27. Бу­та­ков А.А., Щель­цы­на ТЛ., Па­тют­ко М.Ю. «Срав­ни­тель­ная оцен­ка им­му­но­мо­ду­ли­рую­щей ак­тив­но­сти оте­че­ст­вен­ных ре­ком­би­нант­ных ци­то­ки­но­вых пре­па­ра­тов : дрож­же­во­го ин­тер­лей­ки­на-2 че­ло­ве­ка (ро­но­лей­кин) и а-ин­тер­фе­ро­на (ре­аль­де­рон), Им­му­но­ло­гия – 1996г. – №5 – с.41-43.
28. Бу­лы­гин Г.В., Кам­за­ла­ко­ва Н.И., Ан­д­рей­чен­ков А.В. «Ме­та­бо­ли­че­ские ос­но­вы ре­гу­ля­ции им­мун­но­го от­ве­та» Но­во­си­бирск-1999г. –с.344.
29. Вейсс Ч., Ан­то­ни Г., Виц­леб Э. и др. «Фи­зио­ло­гия че­ло­ве­ка» в 4 то­мах Т.З. пе­ре­вод с анг­лий­ско­го м.: Мир, 1986г. – с. 286.
30. Вин­ник Ю.С. «При­ме­не­ние элек­тро­хи­ми­че­ских ме­то­дов при ост­рых пан­креа­ти­тах», м.: из-во «Растр» . –2000г. с.156.
31. Га­ин Ю.Н., Ле­о­но­вич С.И., За­ва­да Н.В. и др. Им­мун­ный ста­тус при пе­ри­то­ни­те и пу­ти его па­то­ге­не­ти­че­ской кор­рек­ции./Рук-во для вра­чей.,- Минск., 2001.
32. Гель­фанд Б.Р., Го­ло­гор­ский В.А., Бе­ло­цер­ков­ский Б.З. и со­авт. «Но­зо­ко­ми­аль­ная пнев­мо­ния , свя­зан­ная с ис­кус­ст­вен­ной вен­ти­ля­цей лег­ких (н.п. ивл.) у хи­рур­ги­че­ских боль­ных», Ме­тод. ру­ко­во­дство мо­ск­ва, 2000г., с.43.
33. Гри­нев М.В., гро­мов Н.Н., Ком­ра­ков В.Е. «Хи­рур­ги­че­ский сеп­сис» С.П.б.,М. 2001- с. 350.
34. Дрес­лер К. Им­му­но­ло­гия: сло­варь.пер. с нем. Ки­ев-1988.-с.224.
35. За­лес­ков В.М. Дос­ти­же­ния в ис­сле­до­ва­нии фи­зио­ло­гии и ме­та­бо­лиз­ма фа­го­ци­тов. Жур­нал Мик­ро­биол., эпи­де­ми­ол. и им­му­нол.- 1985- №12.- с.85-92.
36. Им­му­но­ло­гия: в 3 то­мах. т. 3. пер.с англ. под ред. У. По­ла.- М.: Мир, 1987-1989. – с.256.
37. Ко­жев­ни­ков В.С., Вол­чик И.А. Функ­цио­наль­ная ак­тив­ность суб­клас­сов т-лим­фо­ци­тов и их роль в па­то­ге­не­зе вто­рич­ных им­му­но­де­фи­ци­тов. Под ред. В.П. Ло­зо­во­го. –Но­во­си­бирск . 1984- с.11-16.
38. Кос­тю­чен­ко А.Л., Рон­ко­лей­кин и им­му­но­кор­рек­ция в ле­че­нии сеп­си­са С.П.б., 2000.- с.11.
39. Ле­бе­дев В.В., Ше­ле­по­ва Т.М., Сте­па­нов О.Л. и др. «Им­му­но­фан – ре­гу­ля­тор­ный пеп­тид в те­ра­пии ин­фек­ци­он­ных и не­ин­фек­ци­он­ных бо­лез­ней», М:Пра­мин­ко, 1998 – с.15-17.
40. Ле­па­хин В.К., Бе­ло­усов Ю.Б., Мои­се­ев В.С. «Кли­ни­че­ская фар­ма­ко­ло­гия с ме­ж­ду­на­род­ной но­менк­ла­ту­рой ле­карств», М: Ме­ди­ци­на, 1988 – с.445.
41. Ли­сун И.И., По­по­ва Е.А., Али­мов А.Д. и др. «Роль экс­т­ра кор­пор. им­му­но­кор­рек­ции в ин­тен­сив­ной те­ра­пии при ин­фек­ци­он­ных за­бо­ле­ва­ни­ях» , в сбор­ни­ке «Со­вре­мен­ные про­бле­мы Ане­сте­зио­ло­гии и Ин­тен­сив­ной те­ра­пии», Кр-к, 2002г. – с.185.
42. Ли­сан­дер Б. «Срав­ни­тель­ная оцен­ка раз­ных ме­то­дов сбе­ре­же­ния кро­ви в хи­рур­гии», АиР – 1999г. – прил. «Аль­тер­на­ти­вы пе­ре­ли­ва­нию кро­ви в хи­рур­гии», с. 81.
43. Лих­ван­це­ва В.Г., Смир­нов Н.Н., Ле­тя­ги­на О.В. «Не­спе­ци­фи­че­ская им­му­но­те­ра­пия как сред­ст­во за­мед­ле­ния ско­ро­сти ме­та­ста­зи­ро­ва­ния у боль­ных ме­ла­но­мой», Ма­тер. IV Все­рос­сий­ской кон­фе­рен­ции «Пал­ли­ат. По­мощь в он­ко­ло­гии». «Пал­ли­ат. Ме­ди­ци­на и реа­би­ли­та­ция», 1999г. – № 2 – с.56-57.
44. Ло­зо­вой В.П., Ко­жев­ни­ков В.С., На­би­ул­мян Р.Р. «Па­то­ге­нез не­ко­то­рых форм им­му­но­де­фи­ци­тов: про­бле­ма дмаг­но­за и те­ра­пии», «Им­му­но­де­фи­ци­ты и ал­лер­го­ло­гия: Тез.докл. (Под ред. Р.В.Пет­ро­ва, М:1986г. – с.-159).
45. Ло­пат­кин Н.А., Ло­пу­хин Ю.М. «Эф­фе­рент­ные ме­то­ды в ме­ди­ци­не», М:Ме­ди­ци­на, 1989г. – с.352.
46. Лув­сан Г. «Очер­ки ме­то­дов вос­точ­ной реф­лек­со­те­ра­пии», Но­во­си­бирск:: Нау­ка, 1991г.- с.432.
47. Луж­ни­ков Е.А., Голь­фарб Ю.С., Яс­т­ре­бо­ва Е.В. и др. «Влия­ние де­ток­си­ка­ци­он­ной ге­мо­сорб­ци­он­ной ге­мо­сорб­ции и фи­зио­те­ра­пии на им­му­ный ста­тус ор­га­низ­ма при ост­рых эк­зо­ген­ных от­рав­ле­ни­ях», АиР – 1990г.- № 4-с.10-13.
48. Лян Н.В., То­гай­ба­ев А.А. «При­ме­не­ние ган­ги­но­ме­ти­ков он­ко­ло­ги­че­ским боль­ным при опе­ра­ци­ях и в био­псой­ном по­сле­опе­ра­ци­он­ном пе­рио­де», Ак­ту­аль­ные про­бле­мы он­ко­ло­гии и ме­ди­цин­ской ра­дио­ло­гии» – Минск, 1970г. – с.423-426.
49. Лян Н.В., Смоль­ни­ков Е.С. «Влия­ние ней­ро­ве­ге­та­тив­но­го тор­мо­же­ния на им­му­но­ло­ги­че­ские по­ка­за­те­ли он­ко­хи­рур­ги­че­ских боль­ных», АиР –1986г. – № 3 – с.27-29.
50. Лян Н.В., Ев­тю­хин А.И. «Ане­сте­зия и опу­хо­ле­вый про­цесс», Томск, 1992г. – с.-189.
51. Ма­ка­рен­ко Ю.А., Фро­лов Е.П. «Им­му­но­ло­ги­че­ские при­ме­не­ния в ус­ло­ви­ях стрес­са», 23-е со­ве­ща­ние по пробл. Выс­шей нерв­ной дея­тель­но­сти: Ма­тер. – Горь­кий, 1972г. – с.73-74.
52. Ма­ка­ро­ва Л.Д., Гри­нен­ко Т.Ф., Со­ко­ло­ва Н.П. «Влия­ние ней­ро­леп­та­нал­ге­зии на ак­ту­аль­ность сим­па­то-ад­ре­на­лов. С-мы и ге­не­ти­ку», АиР – 1977 – № 1- с.47-51.
53. Маль­це­ва М.А. «При­ме­не­ние в/вен­но­го ла­зер­но­го об­лу­че­ния кро­ви в со­че­та­нии со стресс-про­тек­то­ра­ми и адеп­то­ген­ны­ми пре­па­ра­та­ми в ком­плекс­ной те­ра­пии ожо­го­вой бо­лез­ни», Ав­то­реф дисс..канд. мед.на­ук, Кр-к, 1994г. –с.29.
54. Ма­лы­шев Ю.П., За­бо­лоц­ких И.Б. «Оцен­ка эф­фек­тив­но­сти пре­ме­де­ка­ции ме­то­дом оле­га­мет­рии», АиР.- 1990г. – № 6 – с.20-22.
55. Ма­рук М.В., Бор­зен­ко В.Г., Со­ро­кин В.А. «Из­ме­не­ние им­му­но­ло­ги­че­ских по­ка­за­те­лей у боль­ных в пре­до­пе­ра­ци­он­ном пе­рио­де», IV съезд ане­сте­зио­ло­гов и реа­ни­ма­ма­то­ло­гов УССР: Ма­тер. – Днеп­ро­пет­ровск – 1984г. – с.245.
56. Ма­роч­ков А.В., До­ро­нин В.А., Крав­цов И.Н. «Ос­лож­не­ния при ульт­ра­фио­лое­товм об­лу­че­нии кро­ви», АиР – 1990г. – № 4 – с.55.
57. Мо­жа­ев Г.А., Спи­цин О.Н., Ко­пей­ка Н.И. «По­ка­за­те­ли им­мун­ной ре­ак­тив­но­сти в оцен­ке ме­то­дов об­щей ане­сте­зии», III Все­со­юз­ный съезд анест. И реа­ни­ма­то­ло­гов : Ма­тер. – Ри­га, 1983г. – с.57.
58. Мо­ро­зов И.С. «Стресс – про­тек­тор­ный эф­фект диа­зе­па­ма и его ком­би­на­ции с ад­ре­нер­ги­че­ски­ми и до­фа­ли­пер­ги­че­ски­ми в-ми у крыс по тес­ту опер.дея­тель­но­сти», Фар­ма­кол. И ток­си­кол. – 1980г. – № 5 – с.-540-543.
59. На­за­ров И.П. «Со­стоя­ние не­ко­то­рых ней­ро­эн­док­рин­ных сис­тем у боль­ных в опе­ра­ци­он­ном и по­сле­опе­ра­ци­он­ном пе­рио­де в ус­ло­ви­ях продл. Ганг­лио­онар­ной бло­ка­дой с нор­мо­то­ни­ей», АиР – 1981г. – № 5 – с.17-21.
60. На­за­ров И.П. «Про­длен­ная ган­ги­но­п­ле­гия в ане­сте­зио­ло­гии и хи­рур­гии», Мо­но­гра­фия, Кр-к, 1999г. – с.414.
61. На­за­ров И.П., Го­ло­ло­бов В.Т., По­пов А.А., Ин­жу­то­ва И.Г. «Пре­ме­де­ка­ция в ане­сте­зио­ло­гии» : мо­но­гра­фия Кр-к, 1999г. –с.157.
62. На­за­ров И.П., Вин­ник Ю.С., Ко­ле­го­ва Ж.Н. «Ин­тен­сив­ная те­ра­пия тер­ми­че­ской трав­мы»: мо­но­гра­фия (Крас­но­яр­ско­го гос.ун-т Крас­но­ярск, 2000г. – с.- 364 .
63. На­за­ров И.П., Во­ло­шен­ко Е.В., Ост­ров­ский Д.В. и др. «Ан­ти­стрес­сор­ная за­щи­та в ане­сте­зио­ло­гии и хи­рур­гии», Мо­но­гра­фия, Крас­но­ярск, НПЦКГТУ, 2000г. – с.252.
64. На­за­ров И.П., Во­ло­шен­ко Е.В., Ост­ров­ский Д.В., Пру­гов П.В. «Стресс­про­тек­ция в ане­сте­зио­ло­гии»: мо­но­гра­фия, Омск, 2002г. – с.364.
65. Ост­ров­ский Д.В. «Влия­ние ад­ре­но­ганг­лио­ли­ти­ков и кло­фе­ли­на на ге­мо­ди­на­ми­ку и во­ле­мию опе­рир боль­ных», дисс. канд. Мед. на­ук, Кр-к, 1994г. – с.166.
66. Ор­лов А.Н., Пан­кра­тов П.А., Иов­щик В.И. «При­ме­ние уме­рен­ной про­длен­ной ганг­ли­те­гии во вре­мя опе­ра­ции и в по­сле­опе­ра­ци­он­ном пе­рио­де», АиР – 1985г. – № 2 – с.58-62.
67. Ор­лов А.Н. «Ап­пен­ди­ку­ляр­ный ин­фильт­рат», Кр-к, 1998г. – с.29.
68. Ор­лов А.И. «Дре­ни­ро­ва­ние и том­по­ни­ро­ва­ние бр.по­лос­ти», Кр-к, 2000г.
69. Пав­лов­ский М.П., Орел Г.Л. «Влия­ние из­лу­че­ния ге­лей-не­оно­во­го ла­зе­ра на пе­ри­кис­ное окис­ле­ние ли­пи­дов сы­во­рот­ки кро­ви в экс­пе­ри­мен­те», Дей­ст­вие низ­ко­энер­ге­ти­че­ско­го ла­зер­но­го из­лу­че­ния на кровь : Сб. на­уч.тр. М., 1989г. – с.35.
70. Са­пин М.Р., Этин­ген Л.Е. Им­мун­ная сис­те­ма че­ло­ве­ка.- М.: Ме­ди­ци­на.- 1996.
71. Ша­ли­мов А.А., Шиф­рин Г.А. Со­вре­мен­ные ме­то­ды ганг­ли­о­п­ле­гии в хи­рур­гии и ане­сте­зио­ло­гии. Ки­ев: Нау­ко­ва дум­ка, 1975 – с.210.
72. 72. Ша­ли­мов А.А., Гу­ля­ев Г.В., Шиф­рин Г.А. Ре­ак­ция кро­во­об­ра­ще­ния на опе­ра­ци­он­ную трав­му. Ки­ев: Нау­ко­ва дум­ка, 1977.-с.160.
73. 73. Ша­ли­мов А.А., Ша­пош­ни­ков В.И., Пин­чук М.П. Ост­рый пе­ри­то­нит. Ки­ев: Нау­ко­ва дум­ка, 1981.-с.287.
74. 74. Ша­ля­пи­на В.Г., Ра­кит­ская В.В., Аб­рам­чен­ко В.В. Ад­ре­пер­ги­че­ская ин­пер­ва­ция мат­ки.- Л.: Нау­ка, 1988.-с.143.
75. 75. Ша­нин Ю. Н., Кос­тю­чен­ко А.Л., Ти­щен­ко М.И. Функ­цио­наль­ные взаи­мо­свя­зи ге­мо­ди­на­ми­че­ских ре­ак­ций и ак­тив­но­сти ги­по­та­ла­мо­ги­по­фи­за­рио-ад­ре­на­ло­вой сис­те­мы при опе­ра­ци­ях на лег­ких. // А.и Р.- 1978.-№ 1-с.41-45.
76. 76. Ша­пош­ни­ков В.И. Ак­тив­ное дре­ни­ро­ва­ние брюш­ной по­лос­ти при рас­про­стра­нен­ном гной­ном пе­ри­то­ни­те. // Вестн. хир. ин. И. И. Гре­ко­ва, 2000-т.159, № 6.- с.70-72.
77. Шев­чен­ко Ю.Л., Ших­верд­нев Н.Н., Ху­бу­ла­ва Г.П. Хи­рур­ги­че­ские ас­пек­ты ан­то­ген­но­го сеп­си­са. // VII Все­рос. съезд хи­рур­гов, Крас­но­дар, 1995.-Тез. Докл.-с.566-567.
78. Шиф­рин Г.А., Смир­но­ва Л.М., Ба­бен­ко В.И. Опе­ра­ци­он­ная трав­ма и аде­к­ват­ность ане­сте­зио­ло­ги­че­ско­го обес­пе­че­ния. // Клин. Хи­рур­гия,1988. № 12.-с.45-48.
79. Эвер­ли Дж. С., Ро­зен­фельд Р. Стресс – при­ро­да и ле­че­ние: Пер. с англ. М.: Ме­ди­ци­на – 1985.-с. 224.
80. Южа­ков С. Д. Бе­та- ад­ре­ноб­ло­ки­рую­щие сред­ст­ва. // Хим. фарм.журн.-1980.-т.14-№ 3, с.18-33.
81. Яри­лин А.А. Чув­ст­ви­тель­ность Т- мин-фо­ци­тов че­ло­ве­ка к тео­фи­ли­ну // Кле­точ­ные фак­то­ры ре­гу­ля­ции им­му­но­ге­не­за. Но­во­си­бирск.- 1985. с. 24-39.
82. Яри­лин А.А. Ос­но­вы им­му­но­ло­гии М: Ме­ди­ци­на, 1999.-с.608.
83. Аbraham E.P. The na­ture of an­ti­gens and an­ti­bod­ies. In vol.Gen­eral Patholody. Ed. Lloye-Luke, Lon­don, 1970.
84. Аlexander Y. W. Ew­er­gring con­cepts in the con­trol of sur­gi­cal in­fec­tions. Sur­gey.-1974.-№ 6-р. 934-946.
85. Aki­hide O.R., Aber­gel., Uit­toY. La­ser modu­la­tion of hu­man im­mune sys­tem: ingi­bi­tion of Lym­pho­cyte pro­lif­era­tion by a gal­lium-ar­senide La­ser af Low en­ergy. La­ser Surg. Med.-1987.-v.7, № 2-р. 199-201.
86. Аtkinson Y.P., Frank M. Com­ple­ment. In Clini­col Im­mu­nol­ogy, ed. by C.W. Parker., W.B. Saun­ders, Phila­del­phia, 1980-p. 219-271.
87. Bone R.C. Gram-nega­tive sep­sis: a di­lemma of mod­ern medi­cine. Clin. Mi­crob. Rev.-1993.-v.6; № 1.-p.57-68.
88. Cascorbi H.F. Ef­fect of an­es­thet­ics on the im­mune sys­tem. Int. Anesth. Clin.-1981.№ 4.-p. 69-75.
89. Chris­tou N. V., Man­nick Y.A., West M.A., Kasper D. L. Lym­pho­cyte macro­phage in­ter­ac­tions in the re­sponse to sur­gi­cal in­fec­tions. Arch. Surg.-1987.-V.122., № 2-р.239-251.
90. Сohen Y., Glan­ser M.P, Sep­tic­chock treat­ment. Lan­cet.-1991.-vol.338:sept.21-p.736-739.
91. Dowd P.S., Heately R.V. Ef­fect of­nu­tri­tion de­fi­ciency on the im­mu­nity // Clin Sci – 1984 – v.66 № 3, p.-241-248.
92. Fe­lice G.A., Weiler M.D., Hydhes R.A., Ger­dinq D.N. Noso­co­mial feb­rile ill­nesses in pa­tients on an in­ter­nal meadicine ser­vice // Arch. In­tern. Med. – 1989 –v.249 – p.319 – 324.
93. Freishlag I, Busut­til R.W. The value jf post­op­era­tive fe­ver evalua­tion // Surqery – 1983 – v.94 – p.358-363.
94. Glauser M.P., Zan­net G., Baumgat­ner I., Cohen I., Sep­tic shock: patho­gene­sis // Lan­cet. – 1991 – Vol 338:sept.2.1. – p.732-736.
95. Gross P.A., Bar­ret T.L., Del­liger E.P. etal. Qual­ity stan­dard for treat­ment jf bac­tere­mia // Clin. In­fect. Dis. – 1994; 18 – p.428-430. 
96. Hei­cappll R., Koenig H., Koeng U. etal. Inn­flu­ense of com­bined in­ha­la­tion an­es­the­sia and /or op­era­tive tranme on im­mu­nore­spon­sive­ness of halo­tane.
97. 1 6 Con­gres­san­est-Lon­don – 1982-p.383.
98. Hei­decke C.D., Weighardt H., Hensler Tetal Im­myne pa­raly­sis of T- Lym­pho­cytes and mono­cytes in post­op­era­tive ab­domi­nal­sep­sis. Cor­re­lathion of im­myne func­tion with sur­vival. // Chi­rurg-2000-v l 71, №2 –p. 159-165.
99. Hen­der­son B., Poole S., Wil­son M. Bac­te­rial Modulins: a novel class of viru­lence fac­tors with cause hast fissne pa­tol­ogy by in­ducig cy­to­kine synte­sis. // Mi­crob. Rev.- 1996.- v.60, №2-р. 316-341.

100. Ibra­him E.H., Sherman G., Ward Se­tal. The in­flu­ence of in­ade­guate an­tim­icro­bial treat­ment of blood­stream mfec­tions on pa­tient ontcjmes in the icuset­ting // Chest.-2000; 118 (1)-p. 146-155.

101. Yon­dal M. S.R.B.G. ro­set­te­for­ma­tion as a hu­man T-lym­pho­cyte marker. // Scand. Y. Im­mynol.-1986.-v 5, № 3 (sapp.1,5)- p. 69-76.

102. Yoyce Y.T., Ro­izen M.F., Eger E. I. Ef­fect of thio­pen­tal in­duc­tion of sym­pa­thetic ac­tiv­ity // Anes­the­si­logy – 1983. v 59, № 1. – p19-22.

103. Kargel W, Linde Y.v.d. Der sogenan­nte Mas­kellckenilen­seine self­ence Heusur­sa­che m Evwachse­ne­nal­ter. // Lb. Chi­rurg.-1986.-v.111., № 6.- р.351-354.

104. Kleban­off S.I. An­tim­icro­bial mecha­nisms in neu­tro­philic po­ly­mor­phonu­clear leu­ko­cytes. // Sem. Heap.- 1975. – v.12.-p.117-142.

105. Levis R.T., Klein H. Risk­fac­tors in pjst-op­era­tive­sep­sis: sig­nifi­cance jf pe­riopera­tive Lym­pho­cy­to­penia. // Y. Sarg. Res.-1979.- № 26.-p.363-371.

106. Lmati­bul S., Shore A., Dosch H.M. Theo­phyl­line modu­la­tion of E-ro­sette for­ma­tion: an in­di­ca­tor of T-cell matu­ra­tion. // Clin. Exp. Im­mynol.-1978.-v.33, №3.-p.503-513.

107. Mai­nons M. R., De­iteh E.A. Nu­tri­tion and in­fec­tion. // Surg. Clin. North. Am.- 1994.-v.74, № 3.-p.659-676.

108. Mar­cha­lo­nis Y.Y. Lym­pho­cyte sur­face im­mu­noglobu­lins. // Seience.-1975.-v.190.-p.20-31.

109. Meakins Y.L. The sur­gi­cal in­ten­sive care unit: cur­rent con­cepts in in­fec­tion // Surg. Clin. Amer.- 1980.- v.60.-p.177.

110. Munro A.Y., Tauss­ing M. T. Two genes in the mayor his­to­com­pati­bil­ity com­plex con­trol im­mune re­sponse. // Na­ture.- 1975.-v.256.-h.103-106.

111. Na­poli­tano L.M., Camp­bell C. Po­lymicro­bial sep­sis fol­low­ing trauma in­hib­its in­ter­len­kin-10 se­cre­tion and lym­pho­cyte pro­lif­era­tion. // Y. Trauma.- 1995.- v.39., № 1.-p.104-110.

112. Nel­son C. Y., Dykstra L. A., Lysle D.T. Com­pari­son of the time course of mor­phine^s an­al­ge­sic and im­mu­nologic ef­fects. // Anesth. An­alg.- 1997.- v.85, № 3.- p.620-626.

113. Oyma T. En­do­crine re­sponses to an­aes­thetic agents. // Brit. Y. An­aesth.- 1973.-v.45,3.-p.276-281.

114. Salo M. Ef­fects of an­aes­thetic. Trase sub­stanse, pre­medi­ca­tion, an­aes­the­sia and sur­gery on im­mune re­sponses. // A. Clini­cal and Ex­peri­men­tal Study.// Turku.- 1978.-p.113-117.

115. Shukla V.K., Roy S.K., Ku­mau Y. etal. Cor­re­la­tion of im­mune and nu­tri­tional status with wound com­pli­ca­tions in pa­tients u nder­go­ing ab­domi­nal sur­gery. // Amer. Surg.-1985.- v.51, № 8-р.442-445.

116. Schu­man B.M., Beck­man Y.W., Tedesco F.Y. etal. Com­pli­ca­tions of en­do­scopic in­yec­tion sel­e­ro­ther­apy: a re­view. // Amer. Y. Gas­toen­terol.- 1987.-v.82, № 9.- p.823-830.

117. Still­well M., Caplan E.S. The sep­tic mul­ti­ple-trauta pa­tient. // Crit. Care Clin.-1988.-v.4.-p.345-373.

118. Pas­tores S.M., Katz D.P., Kve­tan V. Splanch­nic ische­mia and gut mu­co­sal in­i­ury in sep­sis and the mul­ti­ple or­gan dys­func­tion syn­drome. // Am. Y. Gas­tro­en­terol .- 1996.-v.91, № 9.-p.1697-1710.

119. Pol­liak A., Lampen N., Clark­son B.D., De Har­ven E. etal. Iden­ti­fi­ca­tion of hu­man B and T lym­pho­cyte by scan­ning elec­tron mi­cros­copy. // Y. exp. Med.- 1973-v.182-h.287-291.

120. Prisco B., For­esti­eri P., Ouarto G. etal. La peri­tonite bat­terica sec­on­daria: at­tu­alita di­ag­nos­tica e tera­peu­tica. // Y. Chir.-1993.-v.14., № 7- p.390-396.

121. Rein­hers E.L., Schlossman C.F. The dif­fer­en­tia­tion and func­tion of hu­man T- lym­pho­cytes. // Cell.-1980.- v.19., № 4-p.82.

122. Rogers A.E., New­berne P. M. Nu­tri­tion and im­mu­nologi­cal re­sponses. // Can­cer De­tect.-1987.-Suppl.1.-p.-1-14.

123. Ta­kagi Y., Okada A., Ita­kura T., Ka­washama Y. Clini­cal stud­ies on zinc me­tabo­lism dur­ing to­tal par­enteral nu­tri­tion os re­lated to zinc de­fi­ciency.

124. // Y.P.E.N.- 1986.-v.10.-p.195-201.

125. Tseng C.C., Green R.M., Burke S.K. etal. Bac­tere­mia af­ter en­do­scopic band

126. liga­tion of eso­phag­eal varices. // Gas­tro­intest. En­dosc.-1992-v.38, № 3-p.336-337.

127. Una­nue E.R. The regu­la­tory role of macro­phages in an­ti­genic stimu­la­tion.

128. // Ad­vanc. Im­mynol.-1972.-v.15-p.95-117.

В начало 1-й главы          2-я глава

Содержание монографии