Принципы местного противоспалительного лечения хронических эндометритов при помощи гистероскопии

В настоящее время существование хронического эндометрита в качестве самостоятельной нозологической единицы не подлежит сомнению [2,3,10,11]. Хронический воспалительный процесс в эндометрии является существенным фоном в формировании групп высокого риска развития бесплодия, акушерских осложнений и гинекологических заболеваний.

Симптомы эронического эндометрита

Клинические проявления, симптомы хронического эндометрита схожи с другими заболеваниями женской половой сферы. Нередко наряду с нарушениями менструального цикла у больных наблюдаются серозно-гнойные выделения из половых путей, грязные коричневатые выделения до и после менструации или в середине цикла, боли ноющего характера внизу живота и поясничной области, болезненный половой акт и т.д.. В то же время у значительного количества больных большая часть этих симптомов может отсутствовать, а единственными проявлениями хронического эндометрита являются бесплодие и привычное невынашивание плода. В последнее время появились убедительные доказательства того, что в развитии гиперпластического процесса эндометрия, предрака и рака матки ключевую роль в большей степени играет хронический эндометрит.

Причины развития эндометрита

Чаще всего причиной его развития являются патогенные и условно патогенные микроорганизмы, попадающие в полость матки во время и после медицинских абортов, родов, диагностических выскабливаний полости матки, введения внутриматочных контрацептивов, а также проникающие восходящим путем из влагалища. Значительно реже он развивается гематогенным и лимфогенным путем. Доказана прямая взаимосвязь развития хронических эндометритов при существующих бактериальных вагинозах, частота и распространенность которых постоянно увеличивается параллельно с ростом инфекционных заболеваний, передающихся половым путем среди сексуально активных женщин [4,7,8,9].

Бесплодие и ЗППП как результат хронического эндометрита

Дисбиоз влагалища преимущественно анаэробного типа часто диагностируется у пациенток с хроническим эндометритом в сочетании с трубно-перитониальным бесплодием. По данным И.В. Зорина с соавт. (1999) хламидиоз выявляется у 68% пациенток, уреаплазмоз – у 37%, микоплазмоз – у 28%, вирусные агенты – у 71%, трихомониаз – у 43%. Данная ситуация является показанием для назначения противовоспалительной терапии, которая является подготовкой для проведения последующих эндоскопических операций [4]. Л.И. Мальцева с соавт. (2002) при бактериологическом исследовании аспирата из полости матки в 90,3% случаев установили полимикробный характер микрофлоры с преобладанием облигатно-анаэробных бактерий (бактероиды, анаэробные стрептококки, анаэробные лактобациллы, анаэробные грмположительные кокки).

По данным Б.И. Медведева с соавт. (2002) у 100% больных с бактериальным вагинозом был верифицирован хронический эндометрит с различной степенью активности воспалительного процесса. В 82,2% при бактериальном вагинозе установлено персистирование инфекции [9].

Нередко в результате исследования в качестве биопсийного материала используется аспират из полости матки, по результатам микобиологического и гистологического исследования которого выявляется хронический эндометрит хламидийной этиологии. Исследование биоптатов эндометрия показало большое колебание в проценте положительных проб – от 4 до 40% [16,17]. По данным А.М. Савичевой и М.А. Башмаковой (1998) диагностическое значение при хроническом эндометрите имеет присутствие в биопсийном материале эндометрия в фолликулярной или овуляторной фазе значительного количества плазматических клеток. Подтверждением диагноза хронического эндометрита в таких случаях является значительная инфильтрация полиморфоядерными лейкоцитами [11].

Известно, что хронический эндометрит нередко выступает в качестве одного их факторов бесплодия. По данным М.Г. Газазян (1998), хронический эндометрит был выявлен у 25,2% женщин, страдающих нарушениями репродуктивной функции. При этом вторичное бесплодие встречалось более чем у каждой второй пациентки – 58,3% [3].

Диагностика

До недавнего времени диагностика хронического эндометрита представляла значительные трудности, а клинически этот диагноз в большинстве случаев ставился только предположительно [2,15]. Особая актуальность этой проблемы заключается в недостаточной изученности диагностических возможностей различных методов исследования в выявлении признаков хронического воспаления эндометрия [3]. По данным О.С. Хуциашвили с соавт. (2002), эхографические признаки хронического эндометрита обнаруживаются у 38,8% больных, гистологические – у 84%, цитологические – у 82,2%, гистероскопические – у 92,5%. При этом бактериологическое исследование для диагностики хронического эндометрита, по данным авторов, не является необходимым, так как было результативным лишь у 23% больных [14].

В.Н. Демидовым (1993) впервые были описаны эхографические критерии диагностики хронического эндометрита: наличие газа в полости матки в виде небольших гиперэхогенных образований (иногда сливного характера); наличие в базальном слое эндометрия небольших (диаметром 1 – 2 мм) четких гиперэхогенных образований, представляющих собой участки фиброза, склероза или кальциноза; появление в базальном слое эндометрия точечных или мелкоштриховых участков высокой эхоплотности – участки уплотнения; расширение полости матки на величину 3 – 7 мм за счет жидкостного содержимого; возникновение в зоне срединного М-эха участков повышенной эхогенности различной величины и формы [2]. В то же время необходимо отметить, что для точной постановки диагноза хронического эндометрита данные эхографии необходимо подтверждать при помощи других методов исследования.

Обзорные данные свидетельствуют, что в диагностике хронического эндометрита ведущими методами являются гистероскопический и гистологический. Отмечается высокая частота совпадения результатов морфологического изучения ткани эндометрия с эндоскопическим заключением – у 96% больных с хроническим эндометритом [4,8,11,14].

Широкое внедрение эндоскопических методов позволило не только улучшить качество диагностики гинекологической патологии, но и разработать новые лечебно-оперативные методики [1,12]. В настоящее время оперативная гистероскопия является внутриматочной хирургией с трансцервикальным доступом и прекрасной визуализацией [12].

Санация эндометрия

Необходимость санации эндометрия многие исследователи рекомендуют для повышения эффективности лечения трубно-перитониальной формы бесплодия, нарушений менструального цикла, бактериального вагиноза. Вместе с тем проведение обычной противовоспалительной и антибактериальной терапии хронического эндометрита путем парентерального или перорального введения медикаментов в большинстве случаев оказывается малоэффективным. С этих позиций многие авторы предлагают проведение внутриматочных лечебных манипуляций, в результате которых происходит местное воздействие медикаментозных средств в непосредственном очаге воспаления [3,9,10,13,18].

М.М. Падруль с соавт. (2002) рекомендуют проводить внутриматочные орошения жидким бактериофагом в дозе 20 мл (в соответствии с выявленным возбудителем), ежедневно в течение 5 дней. Авторы приводят данные о достаточно высокой эффективности фаготерапии в лечении хронического эндометрита [10].

Озонолазерная терапия

В.М. Зуев с соавт. (2001) предложили для лечения хронического эндометрита проводить сеансы внутриматочной озонолазерной терапии. Метод заключался в проведении внутриматочных инстилляций озонированного физиологического раствора с концентрацией от 2 до 3 мг/л в количестве до 10 мл. Курс составлял от 6 до 10 процедур. Также проводили внутриматочную лазеротерапию эндометрия с помощью излучения He-Ne – лазера. Авторы считают данную методику эффективной у женщин с бесплодием и невынашиванием, обусловленных «маточным» фактором [5].

Л.В. Ткаченко с соавт. (2001) – сотрудники кафедры акушерства и гинекологии Волгоградской медицинской академии – предложили методику внутриматочного лечения больных с хроническим эндометритом при помощи препарата «Инстиллагель». Авторы считают, что этот антимикробный препарат является высокоэффективным средством для лечения хронического эндометрита, удобен в применении, хорошо переносится больными и может быть рекомендован для широкого практического применения [13].

За 11 месяцев нами было обследовано 1227 женщин в возрасте от 18 до 65 лет, обратившихся в клинику с различными жалобами гинекологического профиля. Всем пациенткам проводилось эхографическое исследование в скрининговом режиме с целью выявления патологии эндометрия. Эхографическое обследование осуществляли при помощи ультразвукового аппарата «Logic 200 PRO» в трансвагинальном режиме сканирования. По данным ультразвукового исследования, у 151 пациентки (12,1%) были выявлены эхографические признаки хронического эндометрита.

Трансвагинальная эхография

Мы придерживаемся консолидированного мнения с большинством специалистов, что методом выбора диагностики патологии эндометрия, в том числе и хронического эндометрита, является трансвагинальная эхография. Наиболее типичной эхографической характеристикой хронического эндометрита в наших исследованиях была следующая картина: наличие патологически измененных участков эндометрия в виде гиперэхогенных включений размерами 3-5 мм; визуализация гиперэхогенных образований в базальном слое эндометрия, занимающих большую часть или всю полость матки. Только в единичных случаях мы обнаруживали в полости матки наличие свободной жидкости в виде анэхогенной полоски шириной до 4 – 7 мм. Наличие эхографических признаков хронического эндометрита в совокупности с данными акушерско-гинекологического анамнеза и характерными жалобами пациенток, являлось показанием для проведения амбулаторной гистероскопии и определения арбитражного диагноза – согласно отраслевым стандартам.

Гистероскопические исследования

Гистероскопические исследования выполнялись в амбулаторных условиях с использованием прибора фирмы «Karl Storz» диаметром 3,5 мм. Предварительно пациентки обследовались на степень чистоты влагалища и наличие патогенной микрофлоры. Исследование проводились в первую фазу менструального цикла. Визуальная картина, характерная для хронического эндометрита, выглядела следующим образом: наличие отечного эндометрия с изъязвленными участками неравномерной толщины с гнойными налетами, некротическими массами, с множеством сосочков, полиповидных структур, пленок фибрина. По цвету слизистая оболочка не соответствовала фазе менструального цикла, была красной или багрово-красной, иногда имела желтоватый оттенок, пятнистый рисунок. Часто из-за выраженной сосудистой сети и полнокровия эндометрий был темно-синюшного или багрово-темного цвета. Характерным являлось выявление белесоватых участков обезыствления и кальцинатов. Во всех случаях забирался биоптат эндометрия для гистологического подтверждения диагноза. Нередко визуально воспаленный эндометрий выглядел подозрительным в отношении озлокачествления. В каждом случае мы проводили прицельную биопсию подозрительных участков, и гистологический диагноз являлся окончательным.

При гистологическом исследовании биоптата эндометрия и наличии хронического эндометрита определялись характерные морфологические изменения. Отмечалась выраженная лимфо-лейкоцитарная инфильтрация, отек или фиброзом стромы, участки некроза эндометрия. Часто гиперпластические очаговые разрастания определялись как железисто-фиброзные полипы эндометрия на фоне его выраженных хронических воспалительных изменений.

Хронический эндометрит: лечение

После окончательного установления диагноза хронического эндометрита (на основании клинико-анамнесические данных, результатов эхографии, гистероскопии, бактериологического и гистологического исследования) всем пациенткам назначалась антибактериальная терапия, местная санирующая терапия, физиотерапия.

Учитывая, что в настоящее время значительно повысилась резистентность генитальной патогенной флоры к антибиотикам, их переносимость пациентками, низкую концентрацию антибиотиков непосредственно в очаге воспаления, представляется обоснованным поиск альтернативных, более эффективных и менее опасных методов лечения.

Обобщив и проанализировав данные литературы с результатами собственных исследований, нами была разработана и предложена собственная методика лечения хронического эндометрита. Лечение было проведено 46 пациенткам с хроническим эндометритом и включало в себя проведение 10 дневного курса. Ежедневно под контролем гистероскопии проводили внутриматочное противовоспалительное лечение с чередованием введения препарата «Инстиллагель» и антибиотиков (с учетом чувствительности микрофлоры). Одновременно с этими препаратами в составе коктейля в полость матки вводились противовоспалительные, рассасывающие и биостимулирующие препараты. Преимущество гистероскопического метода лечения представляется нам не только в возможности непосредственного воздействия препаратов в очаге воспаления, но и в проведении визуальной оценки эффективности терапии в динамике.

Всем пациенткам этой группы проводилось комплексное микробиологическое обследование, включающее культуральный метод с определением количественного и видового состава микроорганизмов из отделяемого цервикального канала и влагалища, осуществлялось ПЦР обследование на хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, генитальный герпес.

Наиболее часто выявлялась смешанная условно патогенная микрофлора: эпидермальный стафилококк (71%), золотистый стафилококк (14%), E. Coli (74%), Proteus vulgaris (16%), Enterococcus faecalis (65%) и Streptococcus hemoliticus (10%). Кроме того, у 15% обследованных женщин выявлены грибы рода Candida, у 18% – ключевые клетки.

Остались вопросы? Онлайн. Бесплатно

Эффект после лечения

Клинический эффект оценивался по субъективным ощущениям пациентки, данным эхографии, бимануального гинекологического исследования, амбулаторной гистероскопии. Каждый пункт оценивался по пятибальной шкале с учетом того, что максимальный эффект оценивался в 5 баллов (0 баллов – отсутствие эффекта). Суммарный эффект от проводимого лечения в 26 – 30 баллов мы оценивали как полный (полное излечение), в 20-25 баллов – как значительный, в 15-19 баллов – как частичный и ниже 14 баллов – как отсутствие эффекта от лечения.

Таблица 1

Клиническая эффективность местного антибактериального лечения хронического эндометрита (суммарные данные)

Таким образом, после проведения 5 процедур местного лечения у всех пациенток с хроническим эндометритом отмечался средний суммарный эффект в 18 баллов, что свидетельствовало о частичном эффекте и необходимости проведения дальнейшего лечения. Средний суммарный эффект после проведения 10 процедур оценивался нами в 28 баллов, что свидетельствовало о высокой эффективности предложенного нами лечения.

В течение 6 месяцев после проведения местного санирующего лечения у больных с хроническим эндометритом мы осуществляли динамическое наблюдение за пациентками. У всех женщин исчезли ранее предъявляемые жалобы, нормализовался менструальный цикл, восстановился биоциноз влагалища, не выявлялись эхографические признаки патологии эндометрия. У 12 пациенток, страдающих бесплодием, спонтанно наступила беременность без проведения дополнительных методов лечения.

Таким образом, в настоящее время имеется повышенный интерес гинекологов к проблеме хронического эндометрита, в связи с ростом его распространенности и значимости в этиологии многих акушерско-гинекологических заболеваний и осложнений. На современном этапе диагностика этого заболевания представляет существенные трудности и должна быть комплексной. Наиболее информативными и доступными методами диагностики, на наш взгляд, являются гистероскопия и гистологическое исследование эндометрия. Отсутствие надежного эффекта от проведения антибактериальной и противовоспалительной терапии хронического эндометрита по общепринятым методикам способствовало разработке и внедрению более эффективных методов лечения, основанных на внутриматочном введении лекарственных средств.

Красноярская государственная медицинская академия, ООО «Андролого-гинекологическая клиника», г. Красноярск Цхай В.Б., Штода А.А.

Литература:

1. Бреусенко В.Г., Каптушева Л.М., Мишева О.Г., Иванова Н.В. Опыт применения гистероскопии в практике гинекологического стационара // Вестник Российской асоциации акушеров – гинекологов. – 1995. – №3. – С.54-48. 2. Демидов В.Н., Демидов Б.С., Марченко Л.А. Эхографические критерии хронического эндометрита // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. – 1993. – №4. – С.21-27. 3. Газазян М.Г., Лунева И.С., Иванова Т.С., Хуцишвили О.С. Эндоскопическая диагностика хронических эндометритов при нарушении репродуктивной функции // Журнал акушерства и женских болезней. – Спец. выпуск: «Актуальные вопросы инфекции в акушерстве и гинекологии» – СПб., 1998. – С.19. 4. Зорина И.В., Муравьева Г.А., Гасанова Т.А. Состав микрофлоры половых путей у женщин с трубно-перитониальным бесплодием // Cборник научных трудов V Поволожской научно-практич. Конференции «Современные методы диагностики и лечения в акушерстве и гинекологии». – Саратов, 1999. – С.73-74. 5. Зуев В.М., Джибладзе Т.А., Гогоберидзе Т.И., Зайцев В.Я. Внутриматочная озонотерапия хронических эндометритов / Материалы 4-й конференции Ассоциации российских озонотерапевтов // В журнале: Озон в биологии и медицине. – 2001. – №1. 6. Калабухова Е.А., Панов В.О., Волобуев А.И., Стругацкий В.М., Мартынов С.А. Возможности магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике хронического эндометрита // Материалы V Российского форума «Мать и дитя» – М., 2003. – С.374-377. 7. Мальцева Л.И., Миннулина Ф.Ф. Состояние эндометрия у женщин с рецидивирующим бактериальным вагинозом // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя» – М., 2002. – Т.2. – С.242-243. 8. Мальцева Л.И., Миннулина Ф.Ф., Слободчикова Р.Х. Роль бактериального вагиноза в развитии патологии эндометрия // Материалы V Российского форума «Мать и дитя» – М., 2003. – С.393. 9. Медведев Б.И., Казачкова Э.Д., Казачков Е.Л., Воропаева Е.Е. и др. Состояние эндометрия у больных с бактериальным вагинозом // Материалы 4-го Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка» – М., 2002. – С.239-240. 10. Падруль М.М., Меззи Халед, Олина А.А. Применение бактериофага в лечении хронического эндометрита // Материалы V Российского форума «Мать и дитя» – М., 2003. – С.287. 11. Савичева А.М., Башмакова М.А. Урогенитальный хламидиоз у женщин и его последствия. Под ред. Э.К. Айламазяна. – Н.Новгорорд: Изд-во НГМА, 1998. – 182с. 12. Сидорова И.С., Гуриев Т.Д. Лечебно-диагностические аспекты применения гистероскопии // Cборник научных трудов V Поволожской научно-практич. Конференции «Современные методы диагностики и лечения в акушерстве и гинекологии». – Саратов, 1999. – С.162-164. 13. Ткаченко Л.В., Воронина А.А., Жукова С.И., Новакова Н.И. Применение препарата «Инстиллагель» при хроническом эндометрите (лечебные аспекты) // ИНВАР – 2000. 14. Хуциашвили О.С., Газазян М.Г., Иванова Т.С., Лунева И.С. Оценка эффективности методов диагностики хронического эндометрита Материалы 4-го Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка» – М., 2002. – С.239-240. 15. Bessis R. Infection pelvienne et echographie. // Contrception – fertilite – sexualite. – 1984. – V.12. – №1. – P.329-326. 16. Paavonen J., Aine R., Teizata K. et al. Chlamidial endometritis // J. Clin. Pathol. – 1985. – V.38. – P.726-732. 17. Palva A., Korpela K., Lassus A., Ranki M. Detection of Clamidia trachomatis from genito-urinary spesimens by improved nucleis acid sandvich hybridization // FEMS Microbiol. Letts. – 1987. – V.40. – P.211-217. 18. Rosenfeld D.L. Unsuspected chronic pelvic inflammatory disease in the infertile female // Fertil. Steril. – 1983. – V.8. – P.39-44.