Влияние экстракорпоральной иммунофармакотерапии с иммунофаном на показатели клеточного и гуморального иммунитета у тяжелообожженных

ГЛАВА III   Перейти к содержанию

Влияние экстракорпоральной иммунофармакотерапии с иммунофаном на показатели клеточного и гуморального иммунитета у тяжелообожженных

Успехи, достигнутые в клинической иммунологии за последние годы, позволили выявить нарушения функционирования иммунной системы при различных патологических состояниях, которые имеют важное значение в течение и исходе заболеваний с выраженными проявлениями воспалительных реакций и иммунологической недостаточности (5, 99).

Многие патологические процессы, в первую очередь, гнойно-септические и обширная термическая травма предопределяют развитие иммунодефицита (123).

Иммунная недостаточность способствует снижению эффективности проводимой терапии, активации условно-патогенной флоры, следствием чего является затяжное течение ожоговой болезни, развитие осложнений, а в ряде случаев, летальных исходов (87, 212). В связи с этим, восстановление функциональной активности иммунной системы является неотъемлемой частью комплексной терапии ОБ.

В настоящее время известны способы иммунотерапии у ожоговых больных, основанные на внутривенном и внутримышечном введении иммунологических препаратов (8, 87). Однако при этом препараты теряют свои свойства и даже разрушаются под действием массы протеолитических ферментов, вследствие возникновения ацидоза и других нарушений гомеостаза (5). Недостатками традиционных (в/м и в/в) методов введения также могут быть индивидуальная чувствительность организма больного к данному препарату, проявляющаяся аллергической реакцией и политропностью действия. К тому же при одновременном введении с другими препаратами возможно образование комбинаций, вызывающих побочные эффекты (5). Это определило поиск новых методов иммунокоррекции.

Нами впервые у ожоговых больных проведена экстракорпоральная иммунофармакотерапия, позволяющая использовать с лечебной целью активированные вне организма аутологичные клетки-регуляторы. В качестве иммуноактивного средства применялся синтетический аналог препаратов тимуса – иммунофан.

3.1. Влияние экстракорпоральной иммунофармакотерапии иммунофаном на показатели периферической крови у ожоговых больных

Клинический анализ крови у исследуемых пациентов с площадью поражения 20-40% после выхода из ОШ показал, что изменения со стороны белой крови характеризуются умеренным лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфопенией. Такие изменения говорят о том, что в периферической крови повышено число юных, недефференцированных клеток, которые функционально неактивны и на фоне лейкопении не могут адекватно реагировать на ожоговую травму, что согласуется с данными литературы (53, 91).

Через сутки после проведения ЭИФТ достоверно возрастала численность сегментоядерных гранулоцитов, которая на 31,3% превышала исходные показатели. Количество палочкоядерных клеток также увеличивалось, но различия по сравнению с исходными данными были недостоверны (p>0,5). Концентрация лимфоцитов в периферической крови при этом возрастала на 43,3% (диаграмма №1).

Диаграмма №.1

Изменение численности клеток периферической крови через сутки после проведения ЭИФТ

* достоверность по сравнению с исходными данными

3.2. Влияние экстракорпоральной иммунофармакотерапии иммунофаном на показатели клеточного и гуморального иммунитета ожоговых больных

В результате анализа показателей клеточного иммунитета у исследуемых больных установлено, что исходный уровень иммунной системы сопровождался следующими сдвигами иммунологических показателей: общее количество Т-лимфоцитов было ниже нормы на 30,9%, Т-хелперов – на 28,2%, В-лимфоцитов – на 40,9%, натуральных киллеров (NK-клеток) – на 17,2% (диаграмма №2). В это время Т-супрессоры находились в пределах нормы (диаграмма №3).

Диаграмма №2

Изменение показателей клеточного иммунитета исследуемых больных по сравнению с нормой

Диаграмма № 3

Изменение численности Т-супрессоров через сутки после проведения ЭИФТ

+ – достоверность по сравнению с нормой

* – достоверность по сравнению с исходными данными

Нормальное соотношение клеток основных субпопуляций Т-звена, обеспечивающих эффективную работу иммунной системы, отражает иммунорегуляторный индекс (ИРИ), который в норме равен 1,4±0,06. Уровень ИРИ у исследуемых больных составил 0,8 за счет преобладания клеток со свойствами супрессоров (диаграмма №4).

Диаграмма №4

Изменение ИРИ через сутки после проведения ЭИФТ

* – достоверность по сравнению с нормой

+ – достоверность по сравнению с исходными данными

Многочисленными исследованиями продемонстрировано наличие HLA-DR-АГ на поверхности иммунокомпетентных клеток. Их функциональная значимость определяется в процессах реализации регуляторных функций иммунокомпетентными клетками и распознавании различных антигенов. Доказана связь функциональной активности клеток иммунной системы с уровнем экспрессии антигенов гистосовместимости на поверхности мембран этих клеток. Установлено, что с повышением функциональной активности лимфоцитов наблюдаются процессы усиления синтеза HLA-DR-АГ (40, 41, 99, 130).

Применение метода проточной цитофлуориметрии позволило определить численность Т-лимфоцитов, экспрессирующих DR-молекулы на своей поверхности. Оказалось, что снижения концентрации этих клеток не наблюдалось. Напротив, их количество превышало норму на 31,4%. Повышенное содержание Т-лимфоцитов, экспрессирующих DR-молекулы свидетельствует о способности к активации Т-клеточного звена иммунитета. Однако, активированные клетки были неспособны выполнять свои функции, что подтверждалось клинически. Поэтому, эта активация носила, скорее всего, неэффективный характер (диаграмма №5).

Диаграмма №5

Изменение численности Т-клеток, экспрессирующих DR молекулы через сутки после проведения ЭИФТ 

* – достоверность по сравнению с нормой

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о наличии у данной группы больных тяжелого вторичного иммунодефицитного состояния (ИДС) по структурному и функциональному типу, что явилось показанием к иммунотерапии предложенным нами методом ЭИФТ с иммунофаном.

Через сутки после проведения ЭИФТ с иммунофаном концентрация Т-лимфоцитов возрастала на 24,8% по сравнению с исходными данными, но была на 13,8% ниже нормы, Т-хелперов — на 30,8% по сравнению с исходными величинами, В-лимфоцитов – на 76,9%, наблюдалась тенденция к увеличению NK-клеток, которые были выше исходных на 14,3% (р>0,25). Численность Т-супрессоров, наоборот, снижалась на 28,1% по сравнению с исходными данными. ИРИ при этом возрастал на 87,5% и находился в пределах нормы.

Через сутки после проведения методики количество Т-лимфоцитов, экспрессирующих DR-молекулы, увеличивалось до 23% (диаграмма №5), что приводило к, усилению биосинтеза белка иммунологически активных цитокинов, о чем косвенно можно судить по проявлению цитокиновых эффектов (повышение температуры тела на 0,5-1,0 С⁰, увеличение ЧСС на 10-20 ударов в минуту, ЧДД – на 5-7 в минуту в течение 2-3 часов после ЭИФТ).

После ожоговой травмы происходит изменение концентрации иммуноглобулинов (Ig), которая зависит не только от активности антителсинтезирующих клеток, но и от их количества, которое уменьшается в результате плазморреи, отека, выхода в тканевое депо (53). Снижение содержания Ig после травмы отчасти связано с их распадом вследствие повышенной активности протеолитических ферментов, перекисного окисления липидов (53). Иммуноглобулины осуществляют в основном противомикробную защиту, поэтому, их снижение приводит к развитию бактериальных и септических осложнений.

Исходно у исследуемых больных концентрация IgA превышала норму на 146,2%, IgМ – на 255,6%, а IgG находилась в пределах нормы.

Через сутки после проведения методики концентрация IgA снижалась на 33,98%, но оставалась выше нормы на 100%. Количество IgG достоверно превышало исходные данные на 28,9%, норму – на 34,1%. Концентрация IgM снижалась по сравнению с исходной на 52,2%, однако оставалась выше нормы на 70%.

РЕЗЮМЕ:

Проведенные иммунологические обследования показали наличие у исследуемой группы больных вторичного иммунодефицита тяжелой и крайне тяжелой степени, что является показанием к иммунотерапии. Однако традиционные способы иммунокоррекции оказались недостаточно эффективными.

Результаты исследования показали, что экстракорпоральная иммунофармакотерапия с иммунофаном способствовала дозреванию и дифференцировки иммунокомпетентных клеток, активировала ранние этапы антителогенеза и увеличивала синтез иммуноглобулина G, нормализовала соотношение клеток основных классов субпопуляций Т-лимфоцитов, что в конечном итоге приводило к повышению реактивности организма к патогенным факторам.

ГЛАВА IV  Перейти к содержанию

Анализ осложнений и летальности у тяжелообожженных в различные стадии ожоговой болезни

Количество осложнений и летальных исходов у тяжелообожженных в конечном итоге определяет качество лечения ожоговых больных, а также свидетельствует об эффективности применяемых методов терапии. Нами проведен анализ осложнений и летальных исходов у 190 тяжелообожженных, из них у 87 больных (ИГ1) наряду со стандартной терапией, использовали сочетанное применение СПАТ, ВЛОК и методики программированного плазмафереза, у 20 больных (ИГ2)– ЭИФТ с иммунофаном.

Анализ причин осложнений и смерти при термической травме показал, что в основном они развиваются в период токсемии и септикотоксемии. Успехи противошоковой терапии позволили существенно снизить летальность в период ОШ (1-2 сутки). В КГ она составила 7,2%, а в ИГ1 – 3,5% (табл. 5). При этом, во время шока в основном погибали тяжелообожженные с ИФ более 130: в КГ 4,8%, в ИГ1 2,3%. Похожая ситуация наблюдалась в фазе ООТ: в КГ летальность составила 12%, в ИГ1 5,8% (из них с ИФ>130 в КГ умерло 7,2% больных, в ИГ1 – 4,6%). В фазу ожоговой септикотоксемии умерло 28,8% больных КГ, а в ИГ1 – 13,8%. Основными причинами смерти были: пневмония, от которой в КГ умерло 11 пациентов, абсцесс легкого – умерло 5 больных, генерализованный сепсис – 5 больных (табл. 6).

Использование СПАТ, ВЛОК, методики программированного плазмафереза позволило оптимизировать лечение ожоговых больных, что привело к более раннему выздоровлению (на 21-35 сутки в КГ было выписано 10,8%, а в ИГ1 – 35,6% (табл. 5), после 35 суток – в КГ – 61,5%, в ИГ1 – 56,3%).

Детальный анализ осложнений термической травмы свидетельствует о том, что одним из наиболее частых осложнений остается пневмония (табл. 6,7). У больных КГ в 24,1% случаев она носила очаговый характер, в 14,5% имела склонность к абсцедированию, в 7,3% сопровождалась плевритом и эмпиемой (табл. 7). В 13,2% случаев септические осложнения закончились развитием генерализованного сепсиса.

У 13,2% больных возникали гнойно-инфекционные осложнения со стороны раневой поверхности: развитие флегмоны наблюдалось у 9,6% больных, рожистого воспаления – у 3,6% (табл. 7).

Более быстрая нормализация показателей клеточного и гуморального иммунитета позволило на 36,4% уменьшить количество гнойно-септических осложнений (табл. 8). При этом пневмония в ИГ1 возникала у 14,9% больных (погибли 3,5%), абсцесс легкого – у 10,3% (умерло 4,6%), плеврит и эмпиема – у 4,6% (2,3%), генерализованный сепсис – у 9,2% (3,5%) соответственно (табл. 7).

Таблица 5

Изменение летальности у тяжелообожженных (в %) в различные сроки ожоговой болезни в зависимости от тяжести травмы

Нельзя не учитывать тот факт, что стресс-протекторные препараты уменьшают выброс ГКС из надпочечников, которые вызывают снижение иммунитета у больных, ослабляют барьерную роль воспалительной реакции и способствуют распространению инфекции в организме (66, 70). На положительное влияние СПАТ и ВЛОК на гормональный фон и иммунитет ожоговых больных указывают и работы, выполненные на нашей кафедре (106).

Таблица 6

Характер осложнений у тяжелообожженных контрольной и исследуемой групп

В скобках указано количество умерших больных, основной причиной смерти которых явилось данное осложнение.

Таблица 7

Характер осложнений у тяжелообожженных контрольной и исследуемой групп (в % ко всем больным) (M±m, P) n=170

В скобках указано количество умерших больных, основной причиной смерти которых явилось данное осложнение.

Из 20 больных ИГ2 после проведения методики ЭИФТ с иммунофаном гнойно-септические осложнения не наблюдались. У двух больных была диагностирована очаговая пневмония гиповентиляционного и застойного генеза (табл.6). Трое больных из этой группы погибли, что было связано с тяжестью поражения и возрастом пациентов.

Таблица 8

Частота гнойно-септических осложнений и летальности у больных

(в %) в зависимости от тяжести ожоговой травмы

Приведенные данные говорят о том, что сочетанное использование СПАТ, ВЛОК, методики программированного плазмафереза позволяет снизить число гнойно-септических осложнений у больных с тяжелой ожоговой травмой на 36,4%, уменьшить удельный вес таких причин смерти как пневмония, абсцесс легкого, плеврит, эмпиема плевры, генерализованный сепсис и т.д. В целом это способствовало уменьшению тяжести ожоговой болезни, сокращению сроков лечения и общей летальности в 2 раза. ЭИФТ с иммунофаном способствовала нормализации работы иммунной системы, что на фоне комплексной терапии предотвратило развитие гнойно-септических осложнений у тяжелообожженных в ИГ2.

Таким образом, клинические наблюдения и специальные исследования показали, что патологические нарушения со стороны клеточного и гуморального иммунитета у больных пропорциональны тяжести ожоговой болезни. Одним из пусковых моментов в развитии вторичного иммунодефицита у ожоговых больных является гиперергическая стресс-реакция. Сочетанное применение СПАТ и методов ЭКГК способствует снижению явлений иммунодефицита и нормализует показатели иммунитета в более ранние сроки.

Методика экстракорпоральной иммунофармакотерапии способствует дозреванию и дифференцировке иммунокомпетентных клеток, активирует ранние этапы антителогенеза и увеличивает синтез IgG, нормализует соотношение клеток основных классов субпопуляций Т-лимфоцитов, что приводит к снижению числа гнойно-септических осложнений на 36,4% и уменьшению общей летальности в 2 раза.

На основании проведенных исследований, можно  сделать следующие выводы:

1. Патологические нарушения со стороны клеточного и гуморального иммунитета у больных пропорциональны тяжести ожоговой болезни. При термической травме необходим дифференцированный подход к коррекции иммунной недостаточности в зависимости от периода ожоговой болезни.
2. Одним из пусковых моментов в развитии вторичного иммунодефицита у ожоговых больных является гиперергическая стресс-реакция. Сочетанное применение СПАТ и методов ЭКГК способствует снижению явлений иммунодефицита и нормализует показатели иммунитета в более ранние сроки.
3. Методика экстракорпоральной иммунофармакотерапии способствует дозреванию и дифференцировке иммунокомпетентных клеток, активирует ранние этапы антителогенеза и увеличивает синтез IgG, нормализует соотношение клеток основных классов субпопуляций Т-лимфоцитов, что приводит к повышению реактивности организма ожоговых больных.
4. Применение иммунофана экстракорпорально увеличивало численность функционально активных Т-лимфоцитов, экспрессирующих DR – молекулы на поверхностной мембране
5. Сочетанное применение СПАТ и методов ЭКГК у тяжелообожженных ведет к снижению числа гнойно-септических осложнений на 36,4% и уменьшению общей летальности в 2 раза.

Практические рекомендации:

1. В период ожогового шока, после поступления больных в отделение реанимации и начала ИТТ рекомендуем вводить внутривенно капельно нейропептид даларгин (1-14 сутки). При достижении положительных цифр ЦВД, в состав интенсивной терапии включать клофелин внутривенно капельно, параллельно продолжая инфузионную терапию. После отмены клофелина (3 сутки), для продолжения нейро-вегетативной защиты (3-35 сутки), нужно вводить внутримышечно пентамин. Биопротектор милдронат назначают внутривенно в течении 1-14 суток, актовегин на протяжении всей ОБ вводят внутривенно капельно. Сеансы ВЛОК проводят, начиная с первых суток (через 6 часов после начала ИТТ), 5-7 сеансов в течение 10 дней.
2. Актовегин, даларгин, пентамин, милдронат и клофелин применяют у ожоговых больных с учетом общепринятых показаний и противопоказаний к перечисленным препаратам. Относительными противопоказаниями к применению пентамина и клофелина у хирургических больных являются: выраженные гипотония, гиповолемия, гипогликемия (ганглиоблокатор повышает активность эндогенного инсулина). У больных с низким уровнем сахара в крови или сахарным диабетом, получающих инсулин, следует в динамике контролировать содержание сахара в крови.
3. После выхода больных с ожоговой травмой легкой и средней тяжести из шока  рекомендуем с целью профилактики гнойно-септических осложнений назначать Т-активин в среднетерапевтических дозах. У больных с ИФ 70-130 и ИФ>130 иммунокоррекцию необходимо проводить экстракорпоральным методом с использованием иммунофана.
4. Проведение методики программированного плазмафереза начинают: у больных с ИФ>130 после стабилизации гемодинамики еще в стадию ОШ, у обожженных с меньшей тяжестью при наличии эндотоксикоза II-III степени. До начала плазмафереза необходимо провести премедикацию ганглиолитиками или клофелином, сеанс ВЛОК, что позволяет улучшить сердечную деятельность, периферический кровоток, а значит, более интенсивно удалить токсические и недоокисленные продукты из тканей и микроциркуляции, предупредить осложнения и повысить безопасность и эффективность плазмафереза.
5. Сочетанное использование СПАТ и методов ЭКГК безопасно в применении, может использоваться как эффективный метод предупреждения и коррекции иммунодефицитных состояний у тяжелообожженных для повышения квалификации реанимационного пособия.

Перейти к содержанию