Перейти к содержанию книги «Усмирение боли»
ГЛАВА 9. Анестезия в акушерстве.
Стреспротекторная анестезия при кесаревом сечении
В настоящее время главной задачей акушерства является снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, что способствует улучшению здоровья будущих поколений. Решение этой проблемы в первую очередь связано с разработкой рациональной тактики ведения беременных с различной акушерской и перинатальной патологией и оптимизацией ведения родов.
В последнее время частота родоразрешения путем операции кесарева сечения составляет 12–21,2%, изменяясь в зависимости от региональных особенностей и уровня лечебного учреждения.
- Повышение частоты оперативных родоразрешений сопровождается увеличением показателей послеоперационных осложнений.
- Операционный стресс – это состояние полифункциональных изменений, возникающих в организме беременной под влиянием агрессивных факторов оперативного вмешательства.
- Среди них главными являются психоэмоциональное возбуждение, боль, патологические рефлексы неболевого характера, постуральные реакции кровообращения и дыхания, кровопотеря, повреждение жизненно важных органов.
- Несмотря на кажущуюся техническую простоту, кесарево сечение относится к разряду сложных оперативных вмешательств с высокой частотой послеоперационных осложнений (от 3,3 до 54,4 %).
- Немаловажную роль в снижении материнской заболеваемости и смертности при абдоминальном родоразрешении играют правильно и своевременно проводимые меры профилактики.
- В настоящее время акушерство немыслимо без органического взаимопроникновения собственно акушерских, анестезиологических и фармакологических средств и методов.
- Современный этап развития акушерской науки, связан с поиском новых фармакологических методов и интенсивной терапии, позволяющей обеспечить полноценную защиту от стрессов.
- Изучение методов управления вегетативными и нейрогуморальными реакциями, предупреждение неблагоприятных проявлений общей реакции организма на хирургическую травму при кесаревом сечении и другие стрессорные воздействия является актуальным.
- В этом плане, перспективным представляется использование ганглиолитиков, тормозящих вегетативные реакции и эфферентную импульсацию, предупреждающих гиперфункцию САС и надпочечников у беременных.
- Важное значение приобретает абдоминальное родоразрешение в интересах плода.
- Однако увеличение частоты кесарева сечения в интересах плода не решает до конца проблемы перинатальных потерь и должно быть максимально безопасным для матери.
Повышение частоты оперативных родоразрешений сопровождается увеличением показателей послеоперационных инфекционных осложнений в 10 раз по сравнению с аналогичными осложнениями после родов через естественные родовые пути.
- Важное значение при абдоминальном родоразрешении имеет анестезиологическое пособие, которое должно обеспечить амнезию, мышечную релаксацию и адекватную анальгезию.
- В настоящее время при кесаревом сечении наибольшее распространение получили различные варианты эндотрахеальной анестезии и эпидуральная анестезии.
- Не менее важной проблемой кесарева сечения является проблема репарации тканей матки, так как она определяет два основных момента осложненного течения этой операции: переход локальных форм послеоперационной инфекции (эндометрит) в генерализованные (перитонит) и исход родов при последующих беременностях вследствие формирования неполноценного рубца на матке.
- Механизм нейрогенной регуляции маточного кровотока во время беременности в основном связан с адренергическим влиянием.
- В сосудах матки обнаружены альфа – адренергические рецепторы. Их стимуляция вызывает сужение сосудов и снижение маточного кровотока. Доказано также существование в маточных сосудах бета – адренергических рецепторов.
- Известно, что процессы адаптации новорожденных, извлеченных при операции кесарева сечения, протекают менее благоприятно, чем после родов через естественные родовые пути.
- Механизм действия пролонгированной стресспротекции ганглиолитиками и фармакологические эффекты
- В настоящее время родовой акт рассматривают как стрессовую ситуацию, играющую важную роль для приспособления новорожденного к условиям внутриутробного существования.
- Полагают, что плод способен к неспецифической реакции адаптации, т. е. к стресс-реакции в ее традиционном понимании.
- Средством патогенетически обоснованным в этом плане, являются ганглиолитики, блокирующие патологическую импульсацию из операционной раны и, что особенно важно, уменьшают гиперреакцию САС, надпочечников на кровопотерю, операционную травму и другие стрессовые воздействия.
Метод пролонгированной ганглиоплегии:
- В день операции за 30-40 минут до начала наркоза, наряду с применением обычной премедикации промедол, атропин и димедрол, в/м вводят ганглиолитик (пентамин 5%-0,5мл).
- После индукции больной в наркоз, дополнительно, в/в вводят пентамин по 5-10 мг через каждые 10-15 минут до развития выраженного ганглионарного блока.
- Достаточная ганглионарная блокада определяется наличием следующих признаков: сухая, теплая, розовая кожа, расширенный с ослаблением или потерей реакции на свет зрачок, стабилизация АД и пульса на уровне, близком к исходному, независимо от этапов операции.
- Доза пентамина, вводимого за операцию, варьирует от 30 до 150 мг в зависимости от чувствительности к нему больной и продолжительности операции.
- В послеоперационном периоде для пролонгирования ганглионарного блока, вводят в последующие 4 суток пентамин в/м 3 раза в день по 25 мг (0,5мл 5%раствора).
- Контрольную группу А составили женщины, родоразрешенные через естественные родовые пути.
- Контрольную группу В составили женщины, родоразрешенные путем операции кесарева сечения.
- Основную группу С составили женщины, родоразрешенные путем операции кесарева сечения, получавших стресс-протекторную терапию путем создания прологированной ганглиоплегии.
- Допплерометрию проводили на приборе «Aloka»-1700 (Италия), исследования кривых скоростей кровотока (КСК) осуществляли в маточных артериях.
- Для оценки КСК в этих сосудах вычисляли качественные показатели кровотока: систолодиастолическое отношение (СДО), индекс резистентности (ИР).
Полученные данные свидетельствуют о том, что в группе женщин родоразрешенных путем операции кесарева сечения, на фоне пролонгированной ганглиоплегии, показатели кровотока матки приближаются к таковым в группе женщин родоразрешенных, через естественные родовые пути.
Как свидетельствуют результаты оценки инволюции матки, у женщин в группе С размеры матки к 3-им суткам послеоперационного периода были достоверно меньше, чем в группе В, а к 9-м суткам достоверных различий не отмечалось. Летальных исходов в исследуемых группах не было. В результате у 45% женщин группы В наблюдались различные осложнения, в то время как в группе С только 12,5% случаев.
Все дети в руппах В и С были извлечены на 7-9 минуте от начала операции, средняя масса тела новорожденных групы В составила 3460±290 грамм, а средняя оценка всех новорожденных по шкале Апгар составила 7,55±0,17 – 8,59±0,16 баллов на 1-ой и 5-ой минуте соответственно.
Период ранней адаптации протекал нормально, детей прикладывали к груди через 6 часов после операции, максимальная потеря массы тела новорожденных наблюдалась на 3-4-е сутки и составила 5-9%, а с 5-х суток отмечалась прибавка массы.
Все дети, извлеченные при кесаревом сечении, в группе С, родились с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов, без наркозной депресси. Период ранней адаптации протекал нормально, детей прикладывали к груди через 6 часов после операции, максимальная потеря массы тела ребенка наблюдалась на 3-4-е сутки и составила 5-9%, а с 5-х суток отмечалась прибавка в массе.
- Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что в группе женщин, где применялась пролонгированная ганглиоплегия, происходило более физиологичное течение операционного и послеоперационного периодов.
- Использование прологированной ганглиоплегии способствует предупреждению стрессорных сдвигов показателей центральной и периферической гемодинамики, обусловленных влиянием эмоционального напряжения и операционного стресса, нормализует показатели органного кровотока матки.
- Показано положительное влияние пролонгированной ганглиоплегии на течение общего адаптационного синдрома у родильниц после кесарева сечения.
- Использование пролонгированной ганглиоплегии способствует нормализации показателей адаптационного синдрома.
- Действие пролонгированной ганглиоплегии приводит к усилению лактационной функции, которая снижена у женщин, родоразрешенных абдоминальным путем.
- Данный способ обеспечивает полноценную защиту от операционного стресса, уменьшает частоту послеоперационных гнойно-септических осложнений, позволяет значительно сократить послеоперационный койко-день и общие затраты на лечение.
Метод пролонгированной ганглиоплегии прост и безопасен в применении, не требует специальной аппаратуры, оказывает положительное влияние на многие функции родильниц после кесарева сечения, что позволяет рекомендовать его к использованию в практике.