Интенсивная терапия и иммунокоррек­ция гнойно-септических состояний в хирургии

Первая часть          Вторая часть          Продолжение

Содержание монографии

ЧАСТЬ 2. Интенсивная терапия и иммунокоррек­ция гнойно-септических состояний в хирургии

Содержание 2-й части:

Введение

Гла­ва 1. Патогенез, клиника и классификация гнойно-септических состояний в хирургии

Гла­ва 2. Интенсивная терапия сепсиса и септического шока

Гла­ва 3. Дезинтоксикационная терапия септических состояний

Гла­ва 4. Методы коррекции нарушений иммунитета при септических состояниях

 

ВВЕ­ДЕ­НИЕ

С гной­ны­ми ос­лож­не­ния­ми и сеп­ти­че­ски­ми со­стоя­ния­ми встре­ча­ют­ся вра­чи прак­ти­че­ски всех кли­ни­че­ских спе­ци­аль­но­стей, при­чем столь­ко лет, сколь­ко, на­вер­ное, су­ще­ст­ву­ет ме­ди­ци­на. Тя­же­лые из­ме­не­ние, ко­то­рые про­ис­хо­дят в ор­га­низ­ме при сеп­си­се, тре­бу­ют яс­но­го пред­став­ле­ния о при­чи­нах воз­ник­но­ве­ния и ха­рак­те­ре этих из­ме­не­ний для про­ве­де­ния эф­фек­тив­но­го па­то­ге­не­ти­че­ско­го ле­че­ния этой тя­же­лей­шей хи­рур­ги­че­ской па­то­ло­гии.

Вы­со­кий уро­вень хи­рур­ги­че­ской тех­ни­ки, раз­ви­тие ане­сте­зио­ло­гии и реа­ни­ма­то­ло­гии, вы­со­ко­эф­фек­тив­ные ле­кар­ст­вен­ные пре­па­ра­ты, по­зво­ляю­щие воз­дей­ст­во­вать на па­то­ген­ную мик­ро­фло­ру и им­му­ни­тет, кор­ре­ги­ро­вать ме­та­бо­лизм, яви­лись свое­об­раз­ны­ми сту­пе­ня­ми ка­че­ст­вен­но­го улуч­ше­ния ре­зуль­та­тов ле­че­ния хи­рур­ги­че­ско­го сеп­си­са. Од­на­ко при ре­аль­ном взгля­де на ве­щи сле­ду­ет при­звать, что тра­ди­ци­он­ные ме­то­ды ком­плекс­но­го ле­че­ния сеп­си­са и сеп­ти­че­ско­го шо­ка во мно­гом ис­чер­па­ли свои воз­мож­но­сти.

За по­след­нее вре­мя по­ни­ма­ние сеп­си­са и ме­ха­низ­мов его раз­ви­тия во мно­гом из­ме­ни­лось, что, без­ус­лов­но, бу­дет спо­соб­ст­во­вать улуч­ше­нию ре­зуль­та­тов ле­че­ния. Од­на­ко сеп­сис ос­та­ет­ся слож­ной ме­ди­цин­ской про­бле­мой и на се­го­дняш­ний день про­дол­жа­ет быть од­ной из ве­ду­щих при­чин ле­таль­но­сти, не­смот­ря на со­вре­мен­ные от­кры­тия в па­то­ге­не­зе это­го за­бо­ле­ва­ния и прин­ци­пах его ле­че­ния. Про­дол­жаю­щие­ся на­уч­ные ис­сле­до­ва­ния по­зво­ля­ют на­де­ять­ся, что па­то­фи­зио­ло­гия сеп­си­са ста­нет бо­лее по­нят­ной и поя­вят­ся но­вые эф­фек­тив­ные схе­мы его ле­че­ния. Од­на­ко в свя­зи с пу­та­ни­цей в тер­ми­но­ло­гии да­ле­ко не все слу­чаи сеп­си­са свое­вре­мен­но и аде­к­ват­но ди­аг­но­сти­ру­ют­ся. С этим свя­за­но и очень боль­шое раз­ли­чие в час­то­те слу­ча­ев ди­аг­но­сти­ки сеп­си­са. В тех слу­ча­ях, ко­гда сеп­сис яв­ля­ет­ся ос­но­вой за­бо­ле­ва­ния или со­стоя­ния, по­доб­ные ди­аг­но­сти­че­ские ошиб­ки мо­гут спо­соб­ст­во­вать ле­таль­но­му ис­хо­ду.

Ка­ж­дый год в США ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся от З00 000 до 500 000 слу­ча­ев сеп­си­са. Чис­ло фа­таль­ных ис­хо­дов при этом ко­леб­лет­ся в пре­де­лах от 30% до 90%. В на­стоя­щее вре­мя не ме­нее 55-70% умер­ших в позд­ние пе­рио­ды ожо­го­вой бо­лез­ни по­ги­ба­ют от сеп­си­са. Пред­став­ля­ют так­же ин­те­рес слу­чаи сеп­си­са, обу­слов­лен­ные ин­тен­сив­ной те­ра­пи­ей, и час­то­та его воз­ник­но­ве­ния в боль­ни­цах.

Вверх             Содержание монографии

Гла­ва 1. Патогенез, клиника и классификация гнойно-септических состояний в хирургии

По ме­ре то­го как изу­чал­ся па­то­ге­нез сеп­си­са, ста­ло оче­вид­ным, что по­все­днев­но ис­поль­зуе­мые тер­ми­ны не­об­хо­ди­мо из­ме­нить. На­при­мер, по­сто­ян­но при­хо­дит­ся стал­ки­вать­ся с оп­ре­де­ле­ни­ем кли­ни­че­ских кри­те­ри­ев сеп­си­са.

Аме­ри­кан­ская кол­ле­гия вра­чей и об­ще­ст­во кри­ти­че­ской ме­ди­ци­ны США при­дер­жи­ва­ют­ся кон­сен­су­са, вы­ра­бо­тан­но­го на со­вме­ст­ной кон­фе­рен­ции в 1991 го­ду, по оп­ре­де­ле­нию об­щих кри­те­ри­ев при раз­лич­ных фор­мах те­че­ния сеп­си­са.

Со­вре­мен­ное оп­ре­де­ле­ние сеп­си­са и свя­зан­ных с ним на­ру­ше­ний пред­став­ле­ны в таб­ли­це 1.

Ис­сле­до­ва­ния де­вя­но­стых го­дов [1] по­зво­ля­ют прий­ти к за­клю­че­нию, что син­дром сис­тем­но­го вос­па­ли­тель­но­го от­ве­та (ССВО), не­за­ви­си­мо от пус­ко­вых ме­ха­низ­мов (шок, ише­мия, мас­сив­ная трав­ма, ин­фек­ция и т.п.) про­яв­ля­ет­ся сле­дую­щи­ми, не ме­нее двух, од­но­тип­ны­ми кли­ни­че­ски­ми при­зна­ка­ми:

1) Ги­пер­тер­ми­ей t>38^оC или ги­по­тер­ми­ей t<36^оC;

2) Та­хи­кар­ди­ей – >90 уд./мин.

3) Та­хи­по­ноэ – >20 дых./мин.

4) Лей­ко­ци­то­зом – >12000 кл/мм³ или лей­ко­пе­ни­ей – <4000;

5) Уве­ли­че­ни­ем не­зре­лых форм – > 10%).

 

На­ру­ше­ние функ­цио­наль­ной ак­тив­но­сти кле­ток им­мун­ной сис­те­мы и ци­то­ки­но­во­го ба­лан­са ор­га­низ­ма рас­смат­ри­ва­ет­ся в по­след­нее вре­мя как при­чи­на и как след­ст­вие тя­же­лой гной­ной ин­фек­ции и сеп­си­са [2]. Су­ще­ст­ву­ет об­шир­ная ли­те­ра­ту­ра, по­свя­щен­ная раз­ви­тию на­ру­ше­ний раз­лич­ных функ­ций, обу­слов­лен­ных сеп­си­сом, гной­но-вос­па­ли­тель­ной ин­фек­ци­ей, ожо­га­ми и т.д. В по­след­ние 10 лет ста­ло оче­вид­ным, что ги­пер­тер­мия, лей­ко­ци­тоз, ги­пер­ме­та­бо­лизм, ги­пер­ди­на­ми­че­ский тип мик­ро­цир­ку­ля­ции опо­сре­до­ва­ны про­дук­та­ми им­мун­ных кле­ток ор­га­низ­ма, ко­то­рые по­па­да­ют в кровь по­сле взаи­мо­дей­ст­вия этих кле­ток с мик­ро­ор­га­низ­ма­ми.

Хо­тя ин­фек­ция яв­ля­ет­ся од­ним из ос­нов­ных сти­му­лов сеп­ти­че­ской ре­ак­ции, при­ро­да этой ре­ак­ции не за­ви­сит от при­ро­ды сти­му­ла: оди­на­ко­вы от­ве­ты ор­га­низ­ма на ин­ва­зию грам­по­ло­жи­тель­ной и гра­мот­ри­ца­тель­ной фло­ры, ви­ру­сов, ме­диа­то­ров вос­па­ле­ния без на­ли­чия ин­фек­ци­он­но­го про­цес­са. 

Таб­ли­ца 1

Гной­но-сеп­ти­че­ские со­стоя­ния

Экс­пе­ри­мен­таль­ная ин­фу­зия фак­то­ра нек­ро­за опу­хо­ли (TNF), ин­тер­лей­ки­нов – ИЛ-1 (30), ИЛ-2 и фак­то­ра ак­ти­ва­ции тром­бо­ци­тов (PAF) [3] вы­зы­ва­ет не толь­ко фи­зио­ло­ги­че­ские из­ме­не­ния, свой­ст­вен­ные сеп­си­су, но и се­рию на­ру­ше­ний функ­ций ор­га­нов.

Счи­та­ет­ся, что TNF яв­ля­ет­ся од­ним из ве­ду­щих ме­диа­то­ров в раз­ви­тии сеп­ти­че­ско­го про­цес­са. Вве­де­ние его экс­пе­ри­мен­таль­ным жи­вот­ным при­во­дит к со­стоя­нию, ими­ти­рую­ще­му сеп­сис, сим­пто­мы ко­то­ро­го вклю­ча­ют в се­бя ги­по­тен­зию, ней­тро­пе­нию и уве­ли­че­ние ка­пил­ляр­ной про­ни­цае­мо­сти. При ин­фу­зии кры­сам он сти­му­ли­ро­вал про­те­о­лиз в пе­ри­фе­ри­че­ской мус­ку­ла­ту­ре за счет ак­ти­ва­ции ги­по­та­ла­мо-над­по­чеч­ни­ко­вой стрес­сор­ной ре­ак­ции.

Ос­нов­ные дей­ст­вия ТNF в ор­га­низ­ме мож­но сум­ми­ро­вать сле­дую­щим об­ра­зом:

• сти­му­ля­ция эн­до­те­лия и мак­ро­фа­гов на вы­де­ле­ние боль­шо­го ко­ли­че­ст­ва ок­си­да азо­та (NO), что при­во­дит к стой­ко­му на­ру­ше­нию ге­мо­ди­на­ми­ки, тем бо­лее что TNF сти­му­ли­ру­ет об­ра­зо­ва­ние эн­до­те­ли­ем ин­тер­лей­ки­на-1, ко­то­рый тор­мо­зит ре­ак­цию глад­кой мыш­цы со­су­да на со­су­до­су­жи­ваю­щие сти­му­лы;
• уве­ли­че­ние ад­ге­зии ней­тро­фи­лов к со­су­ди­стой стен­ке и их ми­гра­ции в тка­ни при вос­па­ле­нии и по­вре­ж­де­нии;
• ме­та­бо­ли­че­ские и струк­тур­ные по­вре­ж­де­ния са­мой эн­до­те­ли­аль­ной клет­ки;
• уве­ли­че­ние про­ни­цае­мо­сти раз­лич­ных мем­бран;
• сти­му­ля­ция об­ра­зо­ва­ния эй­ко­са­нои­дов.

TNF дей­ст­ву­ет не­дол­го, пе­ре­клю­ча­ясь на клет­ки-ми­ше­ни (эн­до­те­лий, ней­тро­фи­лы и др.), но это­го бы­ва­ет дос­та­точ­но, что­бы раз­ви­лась сеп­ти­че­ская ре­ак­ция и да­же по­ли­ор­ган­ная не­дос­та­точ­ность (ПОН). Уро­вень TNF мо­жет по­вы­шать­ся и при дру­гих со­стоя­ни­ях, вклю­чая рев­ма­то­ид­ный арт­рит или сис­тем­ный лю­пус­ный эри­те­ма­тоз, ко­то­рые про­те­ка­ют без ти­пич­ных по­вре­ж­де­ний, встре­чаю­щих­ся при сеп­си­се. Боль­шие из­ме­не­ния в уров­не TNF встре­ча­ют­ся у здо­ро­вых лю­дей, где он со­став­ля­ет 75,3±15,6 пи­ког/мл. По­вы­ше­ние уров­ня TNF не от­но­сит­ся к обя­за­тель­но­му ус­ло­вию кли­ни­че­ской ди­аг­но­сти­ки сеп­си­са, так как оно мо­жет иметь фа­зо­вый ха­рак­тер, по­это­му не­об­хо­ди­мость мо­ни­то­ри­ро­ва­ния уров­ня TNF у па­ци­ен­тов при рис­ке воз­ник­но­ве­ния сеп­си­са ос­та­ет­ся не­яс­ной.

Ме­диа­то­ры клас­са ци­то­ки­нов име­ют ре­шаю­щее па­то­фи­зио­ло­ги­че­ское зна­че­ние у сеп­ти­че­ских боль­ных в кри­ти­че­ском со­стоя­нии [4]. В на­стоя­щее вре­мя об­на­ру­же­но и опи­са­но бо­лее 100 ци­то­ки­нов. Сре­ди всех ве­ществ этой груп­пы TNF и ИЛ-1 яв­ля­ют­ся наи­бо­лее зна­чи­мы­ми в раз­ви­тии сеп­ти­че­ских ре­ак­ций и ПОН.

Ко­ор­ди­на­ция им­мун­ной и ней­ро­эн­док­рин­ной сис­тем дву­сто­рон­няя с ре­гу­ля­тор­ным взаи­мо­дей­ст­ви­ем мо­но­ки­нов и ад­ре­но­пи­туи­тар­ных гор­мо­нов. Ии­тер­лей­кин-1 сти­му­ли­ру­ет вы­брос цен­траль­ных и пе­ри­фе­ри­че­ских гор­мо­нов, в том чис­ле и кор­ти­ко­тро­пин-ре­ли­зинг фак­то­ра [5]. Мно­го­чис­лен­ные ис­сле­до­ва­ния ро­ли ИЛ-1 в па­то­фи­зио­ло­гии сеп­си­са сви­де­тель­ст­ву­ют о том, что он вы­зы­ва­ет смерть у ад­ре­на­лэк­то­ми­ро­ван­ных мы­шей, ги­по­тен­зию у кро­ли­ков и мы­шей, кле­точ­ную ин­фильт­ра­цию ли­к­во­ра, цир­ку­ля­цию ИЛ-6, ги­пог­ли­ке­мию у мы­шей, про­те­о­лиз в пе­ри­фе­ри­че­ской мус­ку­ла­ту­ре мы­шей [6]. Все эти ре­ак­ции вы­яв­ле­ны в опы­тах in vivo. При ис­сле­до­ва­ни­ях in vi­tro по­ка­за­на роль ИЛ-1 в син­те­зе дру­гих ме­диа­то­ров вос­па­ле­ния (ИЛ-6, ИЛ-8), ПГЕ₂, сы­во­ро­точ­но­го ами­лои­да, кол­ла­ге­на­зы, ак­тив­ных ки­сло­род­ных час­тиц [7].

Вы­де­ле­ны и опи­са­ны так­же ИЛ-2, 6, 8, 10, 12, од­на­ко их роль в па­то­ге­не­зе сис­тем­но­го вос­па­ле­ния не столь оче­вид­на. Экс­пе­ри­мен­таль­ное внут­ри­вен­ное вве­де­ние ИЛ-2 вы­зы­ва­ет сеп­ти­че­ские сим­пто­мы: ли­хо­рад­ку, та­хи­кар­дию, ней­ро­гу­мо­раль­ную ак­ти­ва­цию, сни­же­ние сис­тем­но­го АД, сер­деч­но­го ин­дек­са, тран­зи­тор­ную по­чеч­ную не­дос­та­точ­ность, од­на­ко не влия­ет на кон­цен­тра­цию TNF. Вы­дви­ну­ты пред­по­ло­же­ния о ро­ли ИЛ-8 как ак­ти­ва­то­ра ней­тро­фи­лов и хе­мо­так­си­са, а кон­цен­тра­ция ИЛ-6 силь­но кор­ре­ли­ру­ет с тя­же­стью ис­ход­но­го по­вре­ж­де­ния и со­стоя­ния боль­но­го, оце­нен­ным по шка­ле тя­же­сти АРАС­НЕ-II, в то вре­мя как для про­чих ци­то­ки­нов или их ан­та­го­ни­стов та­кой свя­зи не вы­яв­ле­но. По не­ко­то­рым дан­ным. ИЛ-6 мо­жет ин­ги­би­ро­вать син­тез TNF [8].

Ци­то­ки­ны, яв­ля­ясь ме­диа­то­ра­ми вос­па­ле­ния, иг­ра­ют важ­ную роль в раз­ви­тии ре­ак­ции ор­га­низ­ма на по­вре­ж­де­ние, но не яв­ля­ют­ся един­ст­вен­ны­ми. Име­ет­ся ряд за­щит­ных ме­ха­низ­мов, в том чис­ле сис­те­ма ком­пле­мен­та, дей­ст­вие ко­то­рой осо­бен­но важ­но при раз­ви­тии ARDS: ней­тро­филь­ный фа­го­ци­тоз и со­про­во­ж­даю­щий его син­тез ак­тив­ных ки­сло­род­ных час­тиц и про­те­о­ли­ти­че­ских фер­мен­тов.

Тес­но свя­за­на с сеп­си­сом сис­те­ма ге­мо­ста­за и коа­гу­ля­ции [9]. Зна­чи­тель­ный ин­те­рес пред­став­ля­ет дей­ст­вие ау­то­кои­дов, к ко­то­рым от­но­сят­ся эй­ко­са­нои­ды (про­стаг­лан­ди­ны. про­ста­цик­лин, тром­бок­са­ны и лей­кот­рие­ны). кал­лик­ре­ин-ки­ни­но­вая сис­те­ма, гис­та­мин, се­ро­то­нин, со­ма­то­ме­ди­ны и ин­су­ли­но­по­доб­ный фак­тор рос­та. Опо­сре­до­ван­ным ор­га­но­пов­ре­ж­даю­шим свой­ст­вом об­ла­да­ют так­же оп­со­ни­ны ре­ти­ку­ло­эн­до­те­ли­аль­ной сис­те­мы (фиб­ро­нек­тин, тафт­син), им­мун­ные ком­плек­сы [10].

Тром­бок­сан спо­соб­ст­ву­ет аг­ре­га­ции тром­бо­ци­тов, ак­ти­ва­ции по­ли­нук­леа­ров и вы­зы­ва­ет ва­зо­кон­ст­рик­цию. In vi­tro он по­вы­ша­ет про­ни­цае­мость мем­бран в от­вет на до­бав­ле­ние эн­до­ток­си­на. Тром­бок­сан яв­ля­ет­ся де­ри­ва­том мно­гих ти­пов кле­ток, в том чис­ле тром­бо­ци­тов и кле­ток ле­гоч­ной тка­ни. Про­ста­цик­лин син­те­зи­ру­ют клет­ки эн­до­те­лия, он по­дав­ля­ет аг­ре­га­цию тром­бо­ци­тов, ад­ге­зию по­ли­нук­леа­ров и вы­зы­ва­ет ва­зо­ди­ла­та­цию. Про­дук­ция про­ста­нои­дов со­про­во­ж­да­ет­ся об­ра­зо­ва­ни­ем ре­ак­тив­ных ки­сло­род­ных ме­та­бо­ли­тов. Деа­ци­ли­ро­ва­ние ара­хи­до­но­вой ки­сло­ты фос­фо­ли­пи­дов мем­бран со­про­во­ж­да­ет­ся или уча­ст­ву­ет [11] в вы­бро­се ки­сло­род­ных ра­ди­ка­лов по­ли­морф­ноя­дер­ны­ми клет­ка­ми.

Та­ким об­ра­зом, дис­ре­гу­ля­ция ра­бо­ты им­мун­ной сис­те­мы иг­ра­ет ре­шаю­щее па­то­фи­зио­ло­ги­че­ское зна­че­ние у сеп­ти­че­ских боль­ных, по со­вре­мен­ным пред­став­ле­ни­ям тя­же­лый сеп­сис и син­дром по­ли­ор­ган­ной не­дос­та­точ­но­сти (ПОН), яв­ля­ют­ся след­ст­ви­ем не не­кон­тро­ли­руе­мой ин­фек­ции, а не­кон­тро­ли­руе­мо­го ге­не­ра­ли­зо­ван­но­го вос­па­ле­ния, т. е. его ос­нов­ным сти­му­лом яв­ля­ет­ся не бур­ная про­ли­фе­ра­ция бак­те­рий, а бур­ная ре­ак­ция ор­га­низ­ма, при­чем час­то в ви­де сеп­ти­че­ско­го со­стоя­ния, не со­про­во­ж­даю­ще­го­ся сеп­ти­це­ми­ей.

Та­кой под­ход оп­ре­де­лил тер­ми­но­ло­гию сеп­си­са. Сеп­сис – это син­дром сис­тем­но­го вос­па­ли­тель­но­го от­ве­та (ССВО) на фо­не яв­но­го или скры­то­го оча­га ин­фек­ции. Тя­же­лый сеп­сис – это вы­ра­жен­ные про­яв­ле­ния ССВО, со­про­во­ж­даю­щие­ся на­ру­ше­ни­ем пер­фу­зии ор­га­нов и тка­ней, ги­по­тен­зи­ей, кор­ри­ги­руе­мой аде­к­ват­ной ин­фу­зи­он­ной те­ра­пи­ей, и при­зна­ка­ми по­ли­ор­ган­ной не­дос­та­точ­но­сти (оли­го­урия, эн­це­фа­ло­па­тия, ОДН и т.п.). Сеп­ти­че­ский шок – это тя­же­лый сеп­сис со стой­кой ар­те­ри­аль­ной ги­по­то­ни­ей, со­про­во­ж­даю­щей­ся вы­ра­жен­ны­ми ги­по­пер­фу­зи­он­ны­ми на­ру­ше­ния­ми, чет­ки­ми при­зна­ка­ми ПОН и тре­бую­щей ино­троп­ной под­держ­ки кро­во­об­ра­ще­ния или сеп­ти­че­ский шок – это вне­зап­но раз­вив­шая­ся ар­те­ри­аль­ная ги­по­то­ния на фо­не сис­тем­но­го вос­па­ли­тель­но­го от­ве­та ин­фек­ци­он­но­го ге­не­за [15].

Ин­фек­ция яв­ля­ет­ся пус­ко­вым фак­то­ром. В на­стоя­щее вре­мя бо­лее глу­бо­ко изу­чен па­то­ге­нез сеп­си­са, свя­зан­но­го с при­сут­ст­ви­ем Гр- ин­фек­ции. Строе­ние Гр- бак­те­рии по­зво­ля­ет объ­яс­нить не­ко­то­рые ме­ха­низ­мы, ко­то­рые но­сят по­вре­ж­даю­щий ха­рак­тер. Ис­сле­до­ва­ния по­ка­за­ли, что спе­ци­фи­че­ские уча­ст­ки мем­бра­ны Гр- бак­те­рии спо­соб­ны ак­ти­ви­ро­вать раз­лич­ные ти­пы кле­ток, во­вле­кае­мые в па­то­ге­нез сеп­си­са. Так на­зы­вае­мый ли­пид А, (эс­те­ри­фи­ци­ро­ван­ный глю­ко­за­мин), со­вме­ст­но с пи­ро­фос­фа­та­ми и жир­ны­ми ки­сло­та­ми, фор­ми­ру­ет часть ли­по­по­ли­са­ха­рид­ной кле­точ­ной мем­бра­ны. Вве­де­ние это­го ток­си­на вы­зы­ва­ет сим­пто­мы сеп­си­са у ла­бо­ра­тор­ных жи­вот­ных, а в боль­ших до­зах – смерть. У доб­ро­воль­цев в ре­зуль­та­те по­доб­ных инъ­ек­ций сим­пто­ма­ти­ка раз­ви­ва­ет­ся уже че­рез 30 ми­нут, вклю­чая сни­же­ние АД, ко­то­рое со­про­во­ж­да­ет­ся уве­ли­че­ни­ем сер­деч­но­го вы­бро­са и пе­ри­фе­ри­че­ской ва­зо­ди­ла­та­ци­ей.

Эн­до­ток­син спе­ци­фи­че­ски ак­ти­ви­ру­ет сис­те­му свер­ты­ва­ния, в ре­зуль­та­те че­го раз­ви­ва­ет­ся ме­ст­ная и сис­тем­ная ре­ак­ция Швартц­ма­на. У жи­вот­ных, ко­то­рым инъ­е­ци­ро­ва­ли по­втор­ную до­зу эн­до­ток­си­на, раз­ви­вал­ся фо­каль­ный нек­роз как ме­ст­ная ре­ак­ция и нек­роз кор­ти­каль­но­го ве­ще­ст­ва по­чек вслед­ст­вие сис­тем­но­го от­ве­та. Воз­ник­но­ве­ние ли­хо­рад­ки так­же ре­зуль­тат вве­де­ния ток­си­на и в боль­шой сте­пе­ни обу­слов­лен вы­бро­сом ци­то­ки­нов.

Пред­став­ля­ет­ся не­об­хо­ди­мым ос­та­но­вить­ся на не­ко­то­рых био­ло­ги­че­ских ас­пек­тах дей­ст­вия эн­до­ток­си­нов гра­мот­ри­ца­тель­ных мик­ро­ор­га­низ­мов. Эн­до­ток­си­ны по сво­ей хи­ми­че­ской при­ро­де яв­ля­ют­ся фос­фо­ли­пи­до­по­ли­са­ха­ри­до­пеп­тид­ны­ми ве­ще­ст­ва­ми. В от­ли­чие от эк­зо­ток­си­нов они свя­за­ны с кле­точ­ны­ми струк­ту­ра­ми бак­те­рий, не экс­кре­ти­ру­ют­ся во внеш­нюю сре­ду и ос­во­бо­ж­да­ют­ся толь­ко в ре­зуль­та­те ау­то­ли­за бак­те­рий, ус­той­чи­вы к тем­пе­ра­тур­ным воз­дей­ст­ви­ям, све­ту и ки­сло­ро­ду. Не­за­ви­си­мо от про­ис­хо­ж­де­ния все эн­до­ток­си­ны близ­ки по па­то­ген­ным свой­ст­вам, но мо­гут раз­ли­чать­ся по ак­тив­но­сти и хи­ми­че­ским свой­ст­вам.

Ос­нов­ны­ми точ­ка­ми при­ло­же­ния эн­до­ток­си­нов в ор­га­низ­ме яв­ля­ют­ся эн­до­те­лий ка­пил­ля­ров, ве­ге­та­тив­ная нерв­ная сис­те­ма и клет­ки им­мун­ной сис­те­мы: лей­ко­ци­ты и лим­фо­ид­ная ткань. ЛПК эн­до­ток­си­нов ока­зы­ва­ет пря­мое воз­дей­ст­вие на все три ви­да кле­ток, уча­ст­вую­щих в им­мун­ном от­ве­те: Т- и В-лим­фо­ци­ты, мак­ро­фа­ги. Так, он спо­со­бен вы­зы­вать де­ле­ние по­кою­щих­ся В-кле­ток, ос­во­бо­ж­дать ме­диа­то­ры и обес­пе­чи­вать со­зре­ва­ние В-кле­ток в иму­ног­ло­бу­лин сек­ре­ти­рую­щие клет­ки. Та­ким об­ра­зом, ме­ст­ный очаг ин­фек­ции мо­жет слу­жить пус­ко­вым ме­ха­низ­мом для об­ще­го уси­ле­ния им­му­но­ге­не­за.

В на­стоя­щее вре­мя яв­ля­ет­ся при­знан­ным, что Гр+ сеп­сис име­ет тен­ден­цию к рос­ту. По­след­ние со­об­ще­ния от­ме­ча­ют оди­на­ко­вую час­то­ту Гр- и Гр+ ин­фек­ции у боль­ных с сеп­ти­че­ским син­дро­мом. Гр+ мик­ро­ор­га­низ­мы не со­дер­жат в сво­ей кле­точ­ной стен­ке эн­до­ток­син и вы­зы­ва­ют сеп­ти­че­ские ре­ак­ции че­рез дру­гие ме­ха­низ­мы. Мно­гие Гр+ мик­ро­ор­га­низ­мы име­ют ли­по­са­ха­рид­ную кап­су­лу, их кле­точ­ная стен­ка со­дер­жит фос­фо­ли­пид­ную мем­бра­ну, ок­ру­жен­ную сло­ем пеп­ти­дог­ли­ка­нов. По­ли­ме­ры, та­кие как тей­хо­но­вая и тей­ху­ро­но­вая ки­сло­ты, и по­ли­са­ха­ри­ды мо­гут быть свя­за­ны с ка­ж­дым из этих сло­ев. На­ко­нец, бак­те­рии мо­гут со­дер­жать спе­ци­фи­че­ские ан­ти­ге­ны, та­кие как ста­фи­ло­кок­ко­вый про­те­ин А, стреп­то­кок­ко­вый про­те­ин М, рас­по­ло­жен­ные на по­верх­но­сти кле­ток.

Эн­до­ток­си­ны, про­ду­ци­руе­мые Гр+ бак­те­рия­ми, так­же мо­гут во­вле­кать­ся в па­то­ге­нез сис­тем­но­го вос­па­ли­тель­но­го от­ве­та на ин­фек­цию. Кро­ме то­го, на раз­ви­тие сеп­ти­че­ско­го от­ве­та влия­ет гли­ко­ка­лекс Гр+ фло­ры. Пред­ше­ст­вен­ни­ки пеп­ти­дог­ли­ка­на и дру­гие ком­по­нен­ты кле­точ­ной стен­ки Гр+ бак­те­рии спо­соб­ны сти­му­ли­ро­вать про­дук­цию вос­па­ли­тель­ных ци­то­ки­нов, та­ких как TNF, IL-1. Пеп­ти­дог­ли­кан и тей­хо­но­вая ки­сло­та ак­ти­ви­ру­ют аль­тер­на­тив­ные па­то­ло­ги­че­ские пу­ти ком­пле­мен­та.

Ком­по­нен­ты кле­точ­ной мем­бра­ны Гр+ бак­те­рии мо­гут из­ме­нять ак­тив­ность мак­ро­фа­гов и лим­фо­ци­тов и свя­зы­вать­ся с гу­мо­раль­ны­ми фак­то­ра­ми. При вве­де­нии ла­бо­ра­тор­ным жи­вот­ным ком­по­нен­тов кле­точ­ной мем­бра­ны мо­гут быть по­лу­че­ны раз­лич­ные ти­пы вос­па­ли­тель­ных ре­ак­ций. К со­жа­ле­нию, су­ще­ст­ву­ет мно­го раз­но­вид­но­стей Гр+ мик­ро­ор­га­низ­мов, а их раз­но­об­ра­зие за­ви­сит от ком­по­нен­тов кле­точ­ной мем­бра­ны. Со­от­вет­ст­вен­но, ком­плекс от­вет­ных ре­ак­ций на ин­ва­зию Гр+ ин­фек­ции яв­ля­ет­ся го­раз­до бо­лее слож­ным в срав­не­нии с эн­до­ток­си­ном.

Сей­час иден­ти­фи­ци­ро­ва­но боль­шое ко­ли­че­ст­во ток­си­нов, ко­то­рые воз­дей­ст­ву­ют на мо­но­ци­ты и вы­зы­ва­ют вы­брос ци­то­ки­нов, спо­соб­ст­ву­ют ме­та­бо­лиз­му ара­хи­до­но­вой ки­сло­ты с по­сле­дую­щим ос­во­бо­ж­де­ни­ем вос­па­ли­тель­ных лей­кот­рие­нов и про­стаг­лан­ди­нов, ак­ти­ви­руя кас­кад сис­те­мы ком­пле­мен­та, тром­бо­ци­ты и сис­те­му коа­гу­ля­ции, уве­ли­чи­вая про­ни­цае­мость кле­точ­ных мем­бран.

Один из ос­нов­ных ме­ха­низ­мов, за счет ко­то­ро­го Гр+ ток­си­ны ак­ти­ви­ру­ют мо­но­ци­ты, лим­фо­ци­ты, по­ли­морф­ноя­дер­ные лей­ко­ци­ты, тром­бо­ци­ты и дру­гие клет­ки, яв­ля­ет­ся уве­ли­че­ние про­ни­цае­мо­сти кле­точ­ной мем­бра­ны. Из­ме­не­ния в про­ни­цае­мо­сти кле­точ­ной мем­бра­ны мо­гут вес­ти к транс­мем­бран­но­му по­то­ку низ­ко­мо­ле­ку­ляр­ных ве­ществ и мак­ро­ио­нов, ко­то­рые при­во­дят к на­ру­ше­нию функ­ции кле­ток.

Ве­ро­ят­но, не­смот­ря на су­ще­ст­вен­ный про­гресс в этом на­прав­ле­нии, ис­сле­до­ва­те­лям еще не уда­лось иден­ти­фи­ци­ро­вать мно­гие из эн­до­ген­ных ме­диа­то­ров, во­вле­чен­ных в сеп­ти­че­ский про­цесс, не рас­кры­ты еще и мно­гие ме­ха­низ­мы раз­ви­тия сеп­ти­че­ской ре­ак­ции. Даль­ней­шее изу­че­ние этих звень­ев чрез­вы­чай­но важ­но для по­ни­ма­ния па­то­ге­не­за сеп­си­са с ха­рак­тер­ны­ми ге­мо­ди­на­ми­че­ски­ми на­ру­ше­ния­ми, по­вре­ж­де­ни­ем эн­до­те­лия и раз­ви­ти­ем ПОН и бу­дет спо­соб­ст­во­вать улуч­ше­нию ре­зуль­та­тов ле­че­ния.

Су­ще­ст­вен­ную роль в раз­ви­тии сеп­си­са иг­ра­ет транс­ло­ка­ция бак­те­рий из же­лу­доч­но-ки­шеч­но­го трак­та. Ком­по­нен­ты ки­шеч­но-ин­фек­ци­он­но­го ме­ха­низ­ма сеп­си­са и по­ли­ор­ган­ной не­дос­та­точ­но­сти пред­став­ле­ны на схе­ме:

Гу­мо­раль­ный ас­пект сеп­ти­че­ско­го шо­ка

За­клю­ча­ет­ся в том, что эн­до­ток­син, по­па­дая в кровь, вы­сво­бо­ж­да­ет ва­зо­ак­тив­ные ве­ще­ст­ва:

1. Ка­те­хо­ла­ми­ны, уро­вень ко­то­рых по­вы­ша­ет­ся на пер­вом эта­пе и вы­зы­ва­ет ис­то­ще­ние их де­по на позд­них эта­пах. Это ва­зо­кон­ст­рик­то­ры.

2. Гис­та­мин, се­ро­то­нин, про­из­вод­ные аде­но­зи­на – мощ­ные ва­зо­ди­ла­та­то­ры. 

Ба­ланс ме­ж­ду гис­та­ми­ном и ка­те­хо­ла­ми­на­ми яв­ля­ет­ся ос­но­вой ре­гу­ля­ции цир­ку­ля­тор­но­го го­мео­ста­за.

Ос­нов­ную роль в ре­ак­ции на эн­до­ток­син иг­ра­ет ги­пер­ка­те­хо­ла­ми­не­мия, вы­зы­ваю­щая со­су­ди­стый спазм в раз­лич­ных об­лас­тях. Дей­ст­вие ка­те­хо­ла­ми­нов про­яв­ля­ет­ся сти­му­ля­ци­ей сер­деч­ной дея­тель­но­сти, со­кра­ще­ни­ем ар­те­риол ко­жи, по­чек, ки­шеч­ни­ка, рас­ши­ре­ни­ем ар­те­риол по­пе­реч­но-по­ло­са­той мус­ку­ла­ту­ры и мио­кар­да, спаз­мом боль­шин­ст­ва вен. Это дей­ст­вие про­яв­ля­ет­ся толь­ко в на­чаль­ной фа­зе. Од­на­ко со­стоя­ние ише­мии на фо­не со­су­ди­сто­го спаз­ма вы­зы­ва­ет ме­ст­ное об­ра­зо­ва­ние и на­ко­п­ле­ние кис­лых ме­та­бо­ли­тов, из­ме­няю­щих чув­ст­ви­тель­ность спаз­ми­ро­ва­ных со­су­дов. Спазм на­чи­на­ет раз­ре­шать­ся. Что­бы вос­ста­но­вить со­стоя­ние спаз­ма, тре­бу­ет­ся боль­ше ка­те­хо­ла­ми­нов. Эти ди­на­ми­че­ские из­ме­не­ния про­дол­жа­ют­ся до тех пор, по­ка ар­те­рио­лы не по­те­ря­ют свой то­нус и кровь не нач­нет де­по­ни­ро­вать­ся в зо­не мик­ро­цир­ку­ля­ции.

Дей­ст­вие гис­та­ми­на про­яв­ля­ет­ся глу­бо­ким ва­зо­мо­тор­ным кол­лап­сом, де­по­ни­ро­ва­ни­ем кро­ви на пе­ри­фе­рии (внут­ри­со­су­ди­стая се­к­ве­ст­ра­ция кро­ви) с раз­ви­ти­ем пор­таль­ной ги­пер­тен­зии, на­ру­ше­ни­ем при­то­ка к серд­цу. От­ме­че­но сход­ст­во со­су­ди­стых эф­фек­тов эн­до­ток­си­на и гис­та­ми­на. В зо­не ва­зос­паз­ма оп­ре­де­ля­ет­ся бо­лее вы­со­кий уро­вень фер­мен­тов, раз­ру­шаю­щих гис­та­мин – гис­та­ми­на­зы, диа­ми­но­ок­си­да­зы. По­вы­шен­ный син­тез гис­та­ми­на со­про­во­ж­да­ет­ся од­но­вре­мен­ным сни­же­ни­ем ак­тив­но­сти фер­мен­тов, раз­ру­шаю­щих гис­та­мин – гис­та­ми­на­зы, диа­ми­но­ок­си­да­зы.

Важ­ней­шим фак­то­ром ин­ток­си­ка­ции при бак­те­ри­аль­ных ин­фек­ци­ях яв­ля­ет­ся се­ро­то­нин, ко­то­рый при воз­дей­ст­вии бак­те­ри­аль­но­го эн­до­ток­си­на вы­де­ля­ет­ся из тром­бо­ци­тов, где он со­дер­жит­ся в ад­сор­би­ро­ван­ном ви­де. Он в 100 раз ак­тив­нее гис­та­ми­на уве­ли­чи­ва­ет про­ни­цае­мость ка­пил­ля­ров, и яв­ля­ет­ся та­ким же мощ­ным ва­зо­ди­ла­та­то­ром как и гис­та­мин. Раз­ру­ше­ние тром­бо­ци­тов и туч­ных кле­ток в зо­нах за­мед­лен­ной цир­ку­ля­ции, спо­соб­ст­ву­ет об­ра­зо­ва­нию не толь­ко се­ро­то­ни­на, но и про­из­вод­ных аде­но­зи­на, яв­ляю­щих­ся так­же ва­зо­ди­ла­та­то­ра­ми.

За­стой и ги­пок­сия ве­дут к по­те­ре плаз­мен­но­го объ­е­ма с вы­хо­дом жид­кой час­ти кро­ви в ише­ми­зи­ро­ван­ные тка­ни, сгу­ще­нию кро­ви и рас­про­стра­нен­но­му внут­ри­со­су­ди­сто­му свер­ты­ва­нию – тем бо­лее что ка­те­хо­ла­ми­ны яв­ля­ют­ся сти­му­ля­то­ра­ми свер­ты­ва­ния.

На­чаль­ный вы­брос гис­та­ми­на в от­вет на дей­ст­вие эн­до­ток­си­на и пер­вич­ная ги­по­то­ния яв­ля­ют­ся пус­ко­вым мо­мен­том, сти­му­ли­рую­щим вы­брос ка­те­хо­ла­ми­нов, воз­ни­каю­щая вслед за этим ги­пок­сия тка­ней сти­му­ли­ру­ет вновь вы­брос гис­та­ми­на. Соз­да­ет­ся по­роч­ный круг: ло­каль­ная ва­зо­кон­ст­рик­ция – ги­пок­сия тка­ней – вы­брос гис­та­ми­на – ва­зо­ди­ла­та­ция и со­су­ди­стый кал­лапс – сти­му­ля­ция вы­бро­са ка­те­хо­ла­ми­нов.

Вто­рич­ные ре­ак­ции на эн­до­ток­син

Про­яв­ля­ют­ся в ви­де по­вы­ше­ния про­те­о­ли­ти­че­ской ак­тив­но­сти кро­ви и ак­ти­ва­ции кал­лик­ре­ин-ки­ни­но­вой сис­те­мы. По­вы­ше­ние про­те­о­ли­ти­че­ской ак­тив­но­сти и на­вод­не­ние кро­ве­нос­но­го рус­ла ка­теп­си­на­ми или гид­ро­ла­за­ми свя­за­но, пре­ж­де все­го, с раз­ру­ше­ни­ем ли­зо­сом кле­ток «шо­ко­вых ор­га­нов-ми­ше­ней». При сеп­си­се и СШ на­блю­да­ет­ся зна­чи­тель­ное вы­де­ле­ние гид­ро­лаз в кро­во­ток, при­чем их вы­де­ле­ние про­ис­хо­дит не толь­ко из тка­ней, где ли­зо­сом со­дер­жит­ся боль­ше все­го (пе­чень, се­ле­зен­ка, поч­ки), но и из по­ли­морф­ноя­дер­ных лей­ко­ци­тов, на­вод­няю­щих кро­ве­нос­ное рус­ло. Про­те­о­ли­ти­че­ская ак­тив­ность кро­ви при сеп­си­се мо­жет трех­крат­но пре­вы­шать ак­тив­ность гноя из сеп­ти­че­ско­го оча­га.

Про­грес­си­ро­ва­ние цир­ку­ля­тор­ной не­дос­та­точ­но­сти эн­до­ток­син мо­жет реа­ли­зо­вать че­рез вы­де­ле­ние ки­ни­на и бра­ди­ки­ни­на, об­ро­зую­щих­ся по­сле ин­ку­ба­ции эн­до­ток­си­на с кро­вью и её фрак­ция­ми. Плаз­мен­ные ки­ни­ны – ак­тив­ные по­ли­пеп­ти­ды. Ки­ни­ны об­ла­да­ют свой­ст­ва­ми сни­жать кро­вя­ное дав­ле­ние пу­тем рас­ши­ре­ния ка­пил­ля­ров, уве­ли­чи­вать со­су­ди­стую про­ни­цае­мостъ. По­доб­но гис­та­ми­ну и се­ро­то­ни­ну, бра­ди­ки­нин вы­зы­ва­ет со­кра­ще­ние боль­шых ве­нул.

Та­ким об­ра­зом, взаи­мо­дей­ст­вие ва­зо­кон­ст­рик­то­ров и ва­зо­ди­ла­та­то­ров оп­ре­де­ля­ет ди­на­ми­ку кро­во­об­ра­ще­ния при сеп­ти­че­ском шо­ке. По ме­ре про­грес­си­ро­ва­ния про­цес­са по­сте­пен­но соз­да­ет­ся об­щая тен­ден­ция к ва­зо­ди­ла­та­ции и за­стою: по­тен­ци­ал ва­зо­ди­ла­та­то­ров пре­вы­ша­ет по­тен­ци­ал ва­зо­кон­ст­рик­то­ров. Да­лее про­цесс раз­ви­ва­ет­ся в сле­дую­щем на­прав­ле­нии: по­те­ря то­ну­са ар­те­риол – де­по­ни­ро­ва­ние кро­ви – сни­же­ние при­то­ка кро­ви к серд­цу – вы­ход жид­кой час­ти кро­ви в тка­ни – по­те­ря плаз­мен­но­го объ­е­ма – сгу­ще­ние кро­ви – ДВС (ко­то­рый яв­ля­ет­ся об­ще­био­ло­ги­че­ским не­спе­ци­фи­че­ским след­ст­ви­ем цир­ку­ля­тор­ной не­дос­та­точ­но­сти лю­бо­го про­ис­хо­ж­де­ния) – не­об­ра­ти­мый шок.

На фо­не СШ на­ру­ша­ют­ся все эта­пы транс­пор­та ки­сло­ро­да:

I) ды­ха­тель­ная функ­ция лег­ких,

2) кон­цен­тра­ция и срод­ст­во Нв к 0₂,

3) объ­ем­ный кро­во­ток.

4) ути­ли­за­ция 0₂ тка­ня­ми

Сеп­ти­че­ский шок яв­ля­ет­ся па­то­ге­не­ти­че­ским фак­то­ром в раз­ви­тии по­ли­ор­ган­ной не­дос­та­точ­но­сти, при ко­то­рой воз­ни­ка­ют глу­бо­кие из­ме­не­ния вод­но-элек­тро­лит­но­го, КЩС, бел­ко­во­го и уг­ле­вод­но­го об­ме­на, сер­деч­но-ле­гоч­ной сис­те­мы, на­ру­ше­ния функ­ции по­чек, пе­че­ни, ЦНС и ги­по­фи­зар­но-ад­ре­на­ло­вой сис­те­мы.

Лег­кие. Гис­та­мин и се­ро­то­нин яв­ля­ют­ся мощ­ны­ми ва­зо­прес­со­ра­ми и ва­зо­кон­ст­рик­то­ра­ми ма­ло­го кру­га кро­во­об­ра­ще­ния. При окк­лю­зии мик­ро­со­су­дов про­ис­хо­дит аг­ре­га­ция тром­бо­ци­тов, лей­ко­ци­тов, мик­ро­бов, фиб­ри­на. По­вы­ша­ет­ся пе­ри­фе­ри­че­ское со­про­тив­ле­ние в ма­лом кру­ге с от­кры­ти­ем ар­те­рио-ве­ноз­ных шун­тов и сни­жа­ет­ся на­сы­ще­ние кро­ви ки­сло­ро­дом. По­вре­ж­ден­ные лег­кие уже не мо­гут ней­тра­ли­зо­вать ки­ни­ны, а са­ми ста­но­вят­ся их про­ду­цен­та­ми. По­вы­ша­ет­ся про­ни­цае­мость ка­пил­ля­ров ма­ло­го кру­га, инак­ти­ви­ру­ет­ся сур­фак­тант, на фо­не де­фи­ци­та аль­бу­ми­на соз­да­ют­ся ус­ло­вия для ин­тер­сти­ци­аль­но­го оте­ка лег­ких, спа­де­ния ко­неч­ных ле­гоч­ных еди­ниц – “шо­ко­во­му лег­ко­му” – фи­наль­ной сеп­ти­че­ской пнев­мо­нии.

Сер­деч­но-со­су­ди­стая сис­те­ма. Ре­ак­ция кро­во­об­ра­ще­ния по ти­пу ги­пер­ди­на­ми­че­ской – яв­ле­ние вто­рич­ное. Под влия­ни­ем бак­те­ри­аль­ных ток­си­нов от­кры­ваю­ся ко­рот­кие ар­те­рио-ве­ноз­ные шун­ты, че­рез ко­то­рые кровь уст­рем­ля­ет­ся, об­хо­дя ка­пил­ляр­ную сеть, из ар­те­ри­аль­но­го в ве­ноз­ное рус­ло. Вслед­ст­вие это­го воз­ни­ка­ет си­туа­ция, при ко­то­рой об­щий кро­во­ток на пе­ри­фе­рии до­воль­но вы­сок и об­щее со­су­ди­стое со­про­тив­ле­ние по­ни­же­но, а по ка­пил­ля­рам про­те­ка­ет мень­шее ко­ли­че­ст­во кро­ви. В позд­них фа­зах, из-за на­рас­таю­ще­го де­фи­ци­та ОЦК и сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти (свя­зан­ной с аци­до­зом, вы­со­кой кон­цен­тра­ци­ей жир­ных ки­слот, ги­пог­ли­ке­ми­ей, ис­то­ще­ни­ем ка­те­хо­ла­ми­но­во­го де­по, умень­ше­ни­ем ко­ро­нар­но­го кро­во­то­ка) ги­пер­ди­на­ми­че­ская фа­за пе­ре­хо­дит в ги­по­ди­на­ми­че­скую. Шок из ком­пен­си­ро­ван­но­го пе­ре­хо­дит в де­ком­пен­си­ро­ван­ный.

Пе­чень. Воз­дей­ст­вие ка­те­хо­ла­ми­нов и тка­не­вая ги­пок­сия при­во­дят к из­ме­не­нию ульт­ра­струк­ту­ры ге­па­то­ци­тов. Ток­син вы­зы­ва­ет спазм со­су­дов пор­таль­ной сис­те­мы и это ус­ко­ря­ет на­сту­п­ле­ние ге­па­то­нек­ро­за. По­яв­ля­ет­ся жел­ту­ха за счет пря­мо­го би­ли­ру­би­на.

Под­же­лу­доч­ная же­ле­за по­ра­жа­ет­ся вплоть до её нек­ро­за. 

Поч­ки. На­ру­ше­ние ге­мо­ди­на­ми­ки и ги­пок­сия в пер­вую оче­редь ска­зы­ва­ют­ся на поч­ках. Па­да­ет по­чеч­ный кро­во­ток, вслед­ст­вие спаз­ма со­су­дов, тром­бо­зов, шун­ти­ро­ва­ния, сни­жа­ет­ся фильт­ра­ция в по­чеч­ных клу­боч­ках. Раз­ви­ва­ет­ся оли­го­урия, ану­рия.

Же­лу­доч­но-ки­шеч­ный тракт. В ки­шеч­ни­ке и же­луд­ке раз­ви­ва­ет­ся ише­мия, нек­ро­зы, стрес­со­вые яз­вы, диа­рея, ди­на­ми­че­ская ки­шеч­ная не­про­хо­ди­мость.

Ге­мо­стаз. Стра­да­ет сис­те­ма свер­ты­ва­ния кро­ви: ге­мо­лиз – ли­зис мик­ро­бов – тром­бо­пла­стин – ус­ко­ре­ние коа­гу­ля­ции с об­ра­зо­ва­ни­ем сгу­ст­ков фиб­ри­на – аг­ре­га­ция тром­бо­ци­тов под дей­ст­ви­ем био­ло­ги­че­ски ак­тив­ных ве­ществ, вы­шед­ших из клет­ки.

Уг­ле­вод­ный об­мен. В ран­ней ста­дии шо­ка от­ме­ча­ет­ся ги­по­ин­су­ли­не­мия, ве­ду­щяя к ги­перг­ли­ке­мии, за­тем бы­ст­ро на­сту­па­ет ис­то­ще­ние за­па­сов гли­ко­ге­на, а син­тез глю­ко­зы на­ру­ша­ет­ся. Как ре­зуль­тат – ги­пог­ли­ке­мия.

Бел­ко­вый об­мен. Сни­жа­ет­ся син­тез бел­ка, фиб­ри­но­ге­на, аль­бу­ми­на, за­мед­ля­ет­ся син­тез АТФ.

Вод­но-элек­тро­лит­ный об­мен. На­ру­ше­ния вод­но-элек­тро­лит­но­го го­мео­ста­за про­яв­ля­ют­ся плаз­мен­ной ги­по­нат­рие­ми­ей, ги­пер­ка­лие­ми­ей, ги­пер­маг­ние­ми­ей, ги­по­каль­цие­ми­ей. Со­че­та­ет­ся кле­точ­ная ги­пер­гид­ра­та­ция и вне­кле­точ­ная ги­по­гид­ра­та­ция.

Кли­ни­че­ская кар­ти­на сеп­ти­че­ско­го шо­ка

Для кли­ни­че­ской кар­ти­ны СШ ха­рак­тер­на ги­пер­ди­на­ми­че­ская (ран­ний сеп­ти­че­ский шок) и ги­по­ди­на­ми­че­ская фа­зы, ко­то­рые про­яв­ля­ют­ся обыч­но в сле­дую­щей по­сле­до­ва­тель­но­сти:

I фа­за – «те­п­лая нор­мо­тен­зия». Про­рыв ин­фек­та из оча­га или по­сту­п­ле­ние эн­до­ток­си­на в кро­во­ток за­пус­ка­ют пер­вич­ный ме­ха­низм сеп­ти­че­ско­го шо­ка, в ко­то­ром про­яв­ля­ет­ся пи­ро­ген­ное дей­ст­вие ин­фек­та и пре­ж­де все­го эн­до­ток­си­на. Ли­цо у боль­но­го по­крас­нев­шее, по­кры­то обиль­ным по­том. От­ме­ча­ет­ся ап­па­тия или, на­обо­рот, бес­по­кой­ст­во. Про­грес­си­рую­щая ли­хо­рад­ка до 40-41°С, по­лип­ное, уме­рен­ное на­ру­ше­ние кро­во­об­ра­ще­ния – та­хи­кар­дия.

II фа­за – «те­п­лая ги­по­тен­зия». Ко­жа те­п­лая, су­хая, ги­пе­ре­ми­ро­ва­на. Пси­хи­ка на­ру­ше­на: воз­бу­ж­де­ние, не­аде­к­ват­ность, пе­ре­хо­дя­щая в пси­хоз. Та­хип­ноэ (ги­пер­вен­ти­ля­ция), та­хи­кар­дия до 110-120 уд. в мин., со­че­таю­щая­ся с уме­рен­ной ги­по­тен­зи­ей, ко­то­рую час­то не за­ме­ча­ют, осо­бен­но у ги­пер­то­ни­ков. Не­ред­ко эти из­ме­не­ния со­че­та­ют­ся с на­ру­ше­ния­ми функ­ции ЖКТ – бо­ли в жи­во­те, по­нос, рво­та, вслед­ст­вие из­ме­не­ния кро­во­то­ка в зо­не чрев­ных со­су­дов под влия­ни­ем се­ро­то­ни­на. Сни­жа­ет­ся диу­рез до оли­гу­рии, т.е. до 25 мл/час.

Ла­бо­ра­тор­ные тес­ты вы­яв­ля­ют при­зна­ки ин­фек­ци­он­но­го про­цес­са: лей­ко­ци­тоз с на­рас­та­ни­ем лей­ко­ци­тар­но­го ин­дек­са ин­ток­си­ка­ции (ЛИИ), тром­бо­ци­то­пе­ния. Лей­ко­ци­тар­ный ин­декс ин­ток­си­ка­ции, пред­ло­жен­ный Я. Я. Каль-Ка­ли­фом (1941) рас­счи­ты­ва­ют по фор­му­ле: 

ЛИИ = (С + 2П + 4Ми) х (Пл + 1)

(Мо + Ли) х (Э + 1),

где С – сег­мен­тоя­дер­ные лей­ко­ци­ты, П – па­лоч­коя­дер­ные, Ю – юн­ные, Ми – мие­ло­ци­ты, Пл – плаз­ма­ти­че­ские клет­ки, Мо – мо­но­ци­ты, Ли – лим­фо­ци­ты, Э – эо­зи­но­фи­лы.

Нор­маль­ная ве­ли­чи­на ин­дек­са ко­леб­лет­ся око­ло 1, по­вы­ше­ние до 4-5 сви­де­тель­ст­ву­ет о зна­чи­тель­ном бак­те­ри­аль­ном ком­по­нен­те эн­до­ген­ной ин­ток­си­ка­ции, то­гда как уме­рен­ное по­вы­ше­ние ЛИИ до 2-3 ука­зы­ва­ет ли­бо на ог­ра­ни­че­ние ин­фек­ци­он­но­го про­цес­са, ли­бо на рас­пад тка­ней. Лей­ко­пе­ния с вы­со­ким ЛИИ яв­ля­ет­ся все­гда тре­вож­ным сим­пто­мом. Не­смот­ря на не­ко­то­рые ог­ра­ни­че­ния ин­фор­ма­тив­но­сти это­го по­ка­за­те­ля при грам­по­ло­жи­тель­ной ин­фек­ции (стреп­то­кок­ко­вой, ме­нин­го­кок­ко­вой), она все же от­чет­ли­во вы­ше, чем обыч­ная оцен­ка лей­ко­ци­тар­ной фор­му­лы по «сдви­гу вле­во». Дли­тель­ность «те­п­лой ги­по­тен­зии» оп­ре­де­ля­ет­ся ре­зерв­ны­ми воз­мож­но­стя­ми ор­га­низ­ма.

III фа­за – «хо­лод­ная ги­по­тен­зия». Не­дос­та­точ­ность го­мео­ста­за и ком­пен­са­тор­ных воз­мож­но­стей при­во­дят к раз­вер­ты­ва­нию пол­ной кли­ни­ки СШ – позд­няя ста­дия. Ха­рак­тер­но на­ру­ше­ние соз­на­ния вплоть до ко­мы, на­ру­ше­ние ле­гоч­но­го га­зо­об­ме­на (та­хип­ноэ 30-50 в мин.), мо­гут быть яв­ле­ния оте­ка. Не­дос­та­точ­ность пе­ри­фе­ри­че­ско­го и цен­траль­но­го кро­во­об­ра­ще­ния (та­хи­кар­дия до 160 уд. мин., пульс сла­бый, арит­мич­ный, со­че­та­ет­ся с кри­ти­че­ской ги­по­то­ни­ей – АДс 90-80 мм рт.ст.). На ЭКГ оча­ги ги­пок­сии и диф­фуз­ная ги­пок­сия. Оз­ноб и ги­пер­тер­мия сме­ня­ют­ся па­де­ни­ем тем­пе­ра­ту­ры до суб­нор­маль­ных цифр. Ко­неч­но­сти хо­лод­ные, про­лив­ной пот (про­яв­ле­ние ве­ге­та­тив­ной ре­ак­ции), ко­жа блед­ная с циа­но­зом.

При ла­бо­ра­тор­ном ис­сле­до­ва­нии вы­яв­ля­ют­ся: ане­мия, ги­пер­лей­ко­ци­тоз со сдви­гом вле­во, ЛИИ до 20, тром­бо­ци­то­пе­ния, плаз­мен­ная ги­по­нат­рие­мия, ги­пер­ка­лие­мия, де­ком­пен­си­ро­ван­ный ме­та­бо­ли­че­ский аци­доз, ги­по­про­теи­не­мия, ги­по­каль­цие­мия, ги­по­во­ле­мия, эрит­ро­ци­тар­ная ги­пок­сия.

В ор­га­нах, наи­бо­лее чув­ст­ви­тель­ных к ги­пок­сии, вслед­ст­вие внут­ри­со­су­ди­сто­го свер­ты­ва­ния фиб­ри­на воз­ни­ка­ют нек­ро­зы («шо­ко­вая пе­чень», «шо­ко­вая поч­ка»). Кли­ни­ка СШ мо­жет со­про­во­ж­дать­ся ди­на­ми­че­ской не­про­хо­ди­мо­стью, кро­во­те­че­ни­ем, жел­ту­хой, ге­мо­гло­би­ну­ри­ей, азо­те­ми­ей, ану­ри­ей, то есть пе­че­ноч­но-по­чеч­ной не­дос­та­точ­но­стью.

При воз­ник­но­ве­нии вто­рич­ных пие­ми­че­ских оча­гов на фо­не по­сте­пен­но­го ис­то­ще­ния ре­зер­вов ор­га­низ­ма на­сту­па­ет тер­ми­наль­ный или позд­ний сеп­ти­че­ский шок. Цир­ку­ля­тор­ная не­дос­та­точ­ность яв­ля­ет­ся его фи­на­лом. При пе­ре­ли­ва­нии ин­фи­ци­ро­ван­ной кро­ви раз­ви­ва­ет­ся обыч­но мол­ние­нос­ный ва­ри­ант СШ.

Вверх             Содержание монографии

Гла­ва 2. Интенсивная терапия сепсиса и септического шока

Ле­че­ние сеп­ти­че­ских боль­ных сле­ду­ет про­во­дить под по­сто­ян­ным кли­ни­че­ским и ла­бо­ра­тор­ным кон­тро­лем, вклю­чаю­щим оцен­ку об­ще­го со­стоя­ния, пуль­са, АД и ЦВД, по­ча­со­во­го диу­ре­за, тем­пе­ра­ту­ры те­ла, час­то­ты ды­ха­ния, ЭКГ, пуль­со­ок­си­мет­рии. Обя­за­тель­ным долж­но быть ис­сле­до­ва­ние об­щих ана­ли­зов кро­ви и мо­чи, по­ка­за­те­лей ки­слот­но-ще­лоч­но­го со­стоя­ния, элек­тро­лит­но­го об­ме­на, со­дер­жа­ния в кро­ви ос­та­точ­но­го азо­та, мо­че­ви­ны, креа­ти­ни­на, са­ха­ра, коа­гу­ло­грам­мы (вре­мя свер­ты­ва­ния, со­дер­жа­ния фиб­ри­но­ге­на, тром­бо­ци­тов и др.). Все эти ис­сле­до­ва­ния не­об­хо­ди­мо про­во­дить не ре­же од­но­го двух раз в су­тки, что­бы иметь воз­мож­ность свое­вре­мен­но вне­сти кор­рек­ти­вы в про­во­ди­мую те­ра­пию.

Ком­плекс­ное ле­че­ние сеп­си­са пред­став­ля­ет со­бой од­ну из труд­ней­ших за­дач. Обыч­но оно скла­ды­ва­ет­ся из двух ос­нов­ных на­прав­ле­ний:

1.Ак­тив­ное хи­рур­ги­че­ское ле­че­ние пер­вич­но­го и ме­та­ста­ти­че­ских гной­ных оча­гов.

2.Об­щее ин­тен­сив­ное ле­че­ние сеп­ти­че­ско­го боль­но­го, це­лью ко­то­ро­го яв­ля­ет­ся бы­ст­рая кор­рек­ция го­мео­ста­за.

Хи­рур­ги­че­ское ле­че­ние сеп­си­са

Хи­рур­ги­че­ское ле­че­ние на­прав­ле­но на уда­ле­ние сеп­ти­че­ско­го оча­га и про­во­дит­ся при лю­бом со­стоя­нии боль­но­го, час­то по жиз­нен­ным по­ка­за­ни­ям. Опе­ра­ция долж­на быть пре­дель­но ма­ло­трав­ма­тич­ной, по воз­мож­но­сти ра­ди­каль­ной, а под­го­тов­ка к ней пре­дель­но крат­ко­вре­мен­ной, ис­поль­зуя для вме­ша­тель­ст­ва лю­бой свет­лый про­ме­жу­ток. Ме­тод обез­бо­ли­ва­ния – ща­дя­щий. Наи­луч­шие ус­ло­вия для ре­ви­зии оча­га обес­пе­чи­ва­ют­ся при ин­ту­ба­ци­он­ном нар­ко­зе (ин­дук­ция – се­дук­сен, ке­та­мин; ос­нов­ной нар­коз – НЛА, ГОМК и др.).

Хи­рур­ги­че­ское ле­че­ние гной­но­го оча­га долж­но осу­ще­ст­в­лять­ся с обя­за­тель­ным со­блю­де­ни­ем ря­да тре­бо­ва­ний:

I. При мно­же­ст­вен­ных оча­гах не­об­хо­ди­мо стре­мить­ся вы­пол­нить опе­ра­цию од­но­мо­мент­но.

2. Опе­ра­ция вы­пол­ня­ет­ся по ти­пу хи­рур­ги­че­ской об­ра­бот­ки пие­ми­че­ско­го оча­га и со­сто­ит в пол­ном ис­се­че­нии всех не­жиз­не­спо­соб­ных тка­ней раз­ре­зом, дос­та­точ­ным для вскры­тия имею­щих­ся кар­ма­нов и за­те­ков. Об­ра­бо­тан­ную ра­не­вую по­лость до­пол­ни­тель­но об­ра­ба­ты­ва­ют пуль­си­рую­щей стру­ей ан­ти­бак­те­ри­аль­ной жид­ко­сти, лу­ча­ми ла­зе­ра, ульт­ра­зву­ком, крио­воз­дей­ст­ви­ем или ва­куу­ми­ро­ва­ни­ем.

3. Хи­рур­ги­че­ская об­ра­бот­ка гной­но­го оча­га за­вер­ша­ет­ся раз­лич­ны­ми пу­тя­ми:

• на­ло­же­ни­ем швов в ус­ло­ви­ях ак­тив­но­го дре­ни­ро­ва­ния ра­ны с ее про­мы­ва­ни­ем и ве­ку­ум-ас­пи­ра­ци­ей или «про­точ­ным» ме­то­дом;
• ле­че­ние ра­ны под по­вяз­кой с мно­го­ком­по­нент­ны­ми ма­зя­ми на гид­ро­филь­ной ос­но­ве или дре­ни­рую­щи­ми сор­бен­та­ми;
• за­ши­ва­ни­ем ра­ны на­глу­хо (по ог­ра­ни­чен­ным по­ка­за­ни­ям);
• на­ло­же­ние швов в ус­ло­ви­ях транс­мем­бран­но­го ра­не­во­го диа­ли­за.

4. Во всех слу­ча­ях по­сле хи­рур­ги­че­ской об­ра­бот­ки не­об­хо­ди­мо соз­дать ус­ло­вия по­коя в об­лас­ти ра­ны пу­тем им­мо­би­ли­за­ции для уст­ра­не­ния бо­ле­вой им­пуль­са­пии, от­ри­ца­тель­ных ней­ро-тро­фи­че­ских влия­ний, трав­ма­ти­за­ции тка­ней.

При со­вме­ще­нии шва гной­ной ра­ны с ак­тив­ным ан­ти­бак­те­ри­аль­ным дре­на­жем про­мы­ва­ние ра­не­вой по­лос­ти рас­тво­ра­ми ан­ти­сеп­ти­ков про­во­дят в те­че­ние 7-10 су­ток еже­днев­но по 6-12 ча­сов в за­ви­си­мо­сти от со­стоя­ния ра­ны. Ме­то­ди­ка про­точ­но-ас­пи­ра­ци­он­но­го дре­ни­ро­ва­ния обес­пе­чи­ва­ет ме­ха­ни­че­ское очи­ще­ние гной­но­го оча­га от нек­ро­ти­че­ско­го дейт­ри­та и ока­зы­ва­ет пря­мое ан­ти­мик­роб­ное дей­ст­вие на ра­не­вую мик­ро­фло­ру. Для про­мы­ва­ния обыч­но тре­бу­ет­ся 1-2 лит­ра рас­тво­ра (0,1% рас­твор ди­ок­си­ди­на, 0,1% рас­твор фу­ра­ги­на, 3% рас­твор бор­ной ки­сло­ты, 0,02% рас­твор фу­ра­ци­ли­на и др.). При ле­че­нии гной­ных про­цес­сов, обу­слов­лен­ных кло­ст­ри­ди­аль­ной мик­ро­фло­рой, для про­мы­ва­ния ис­поль­зу­ют рас­тво­ры пе­ре­ки­си во­до­ро­да, ка­лия пер­ман­га­на­та, мет­ро­ги­ла. Ме­тод про­мы­ва­ния дос­ту­пен, тех­ни­че­ски прост, при­ме­ним в лю­бых ус­ло­ви­ях. Сле­ду­ет от­ме­тить, что про­мыв­ное дре­ни­ро­ва­ние при ана­эроб­ной ин­фек­ции ме­нее эф­фек­тив­но, чем при гной­ной, так как не при­во­дит к бы­ст­ро­му умень­ше­нию из­бы­точ­но­го оте­ка тка­ней.

Со­вре­мен­ные ме­то­ди­ки ак­тив­но­го воз­дей­ст­вия на гной­ную ра­ну на­прав­ле­ны на рез­кое со­кра­ще­ние пер­вой и вто­рой фаз ра­не­во­го про­цес­са. Ос­нов­ны­ми за­да­ча­ми ле­че­ния ран в пер­вой (гной­но-нек­ро­ти­че­ской) ста­дии ра­не­во­го про­цес­са яв­ля­ет­ся по­дав­ле­ние ин­фек­ции, ли­к­ви­да­ция ги­пе­рос­мии, аци­до­за, ак­ти­ва­ция про­цес­са от­тор­же­ния нек­ро­ти­че­ских тка­ней, ад­сорб­ция ток­си­че­ско­го от­де­ляе­мо­го ра­ны. Та­ким об­ра­зом, пре­па­ра­ты для хи­мио­те­ра­пии ра­ны долж­ны об­ла­дать од­но­вре­мен­ным мно­го­на­прав­лен­ным дей­ст­ви­ем на гной­ную ра­ну – ан­ти­мик­роб­ным, про­ти­во­вос­па­ли­тель­ным, нек­ро­ли­ти­че­ским и обез­бо­ли­ваю­щим.

Ма­зи на гид­ро­филь­ной (во­до­рас­тво­ри­мой) ос­но­ве ста­ли сей­час пре­па­ра­та­ми вы­бо­ра при ле­че­нии гной­ных ран; Лю­бые ги­пер­то­ни­че­ские рас­тво­ры ока­зы­ва­ют на гной­ную ра­ну чрез­вы­чай­но крат­ко­вре­мен­ное дей­ст­вие (не бо­лее 2-8 ча­сов), так как бы­ст­ро раз­бав­ля­ют­ся ра­не­вым сек­ре­том и те­ря­ют свою ос­мо­ти­че­скую ак­тив­ность. Кро­ме то­го, эти рас­тво­ры (ан­ти­сеп­ти­ков, ан­ти­био­ти­ков), ока­зы­ва­ют оп­ре­де­лен­ное по­вре­ж­даю­щее дей­ст­вие на тка­ни и клет­ки мак­ро­ор­га­низ­ма.

Раз­ра­бо­та­ны мно­го­ком­по­нент­ные ма­зи (ле­во­син, ле­во­ми­коль, ле­во­нор­син, суль­фа­ми­лон, ди­ок­си­коль, суль­фа­ме­коль), в со­став ко­то­рых вклю­че­ны про­ти­во­мик­роб­ные сред­ст­ва (ле­во­ми­це­тин, нор­суль­фа­зол, сулъ­фа­ди­ме­ток­син, ди­ок­си­дин), ак­ти­ва­тор тка­не­вых об­мен­ный про­цес­сов (ме­ти­лу­ра­цил), ме­ст­ный ане­сте­тик (три­ме­ка­ин), а гид­ро­филь­ная ос­но­ва ма­зи (по­ли­эти­ле­нок­сид), обес­пе­чи­ва­ет её де­гид­ра­ти­рую­щее дей­ст­вие в гной­ной ра­не. За счет во­до­ро­дых свя­зей по­ли­эти­ле­нок­сид (ПЭО) об­ра­зу­ет с во­дой ком­плекс­ные со­еди­не­ния, при­чем связь во­ды с по­ли­ме­ром не яв­ля­ет­ся же­ст­кой: за­би­рая во­ду из тка­ней, ПЭО срав­ни­тель­но лег­ко от­да­ет её в мар­ле­вую по­вяз­ку. Мазь сни­жа­ет внут­ри­тка­не­вую ги­пер­тен­зию, спо­соб­на по­дав­лятъ ра­не­вую мик­ро­фло­ру че­рез 3-5 су­ток. Мазь дей­ст­ву­ет 16-18 ча­сов, по­вяз­ка ме­ня­ет­ся обыч­но еже­днев­но.

В по­след­ние го­ды на­шли ши­ро­кое при­ме­не­ние для воз­дей­ст­вия на очаг гной­ной ин­фек­ции во­до­по­гла­щаю­щие дре­ни­рую­щие сор­бен­ты ти­па «Сор­би­лекс», -«Деб­ри­зан» (Шве­ция), «Га­ле­вин» (РФ), уголь­ные ад­сор­бен­ты гра­ну­ли­ро­ван­ной и во­лок­ни­стой струк­ту­ры. Ме­ст­ное при­ме­не­ние дре­ни­рую­щих сор­бен­тов ока­зы­ва­ет эф­фек­тив­ное про­ти­во­вос­па­ли­тель­ное дей­ст­вие, ус­ко­ря­ет про­цес­сы за­жив­ле­ния ран и со­кра­ща­ет сро­ки ле­че­ния. Пе­ре­вяз­ки про­из­во­дят еже­днев­но, сор­бен­ты на пе­ре­вяз­ке уда­ля­ют­ся пе­ре­ки­сью во­до­ро­да и стру­ей ан­ти­сеп­ти­ка. Дос­ти­га­ет­ся сор­бен­том и час­тич­ная ре­гио­нар­ная де­ток­си­ка­ция (ад­сорб­ция ток­си­че­ских ве­ществ сор­бен­та­ми).

Ра­не­вой диа­лиз – раз­ра­бо­тан­ный в на­шей ака­де­мии спо­соб ос­мо­ак­тив­но­го транс­мем­бран­но­го дре­ни­ро­ва­ния ран, со­че­таю­щий в се­бе не­пре­рыв­ное де­гид­ра­та­ци­он­ное воз­дей­ст­вие с управ­ляе­мой хи­мио­те­ра­пи­ей в гной­но-сеп­ти­че­ском оча­ге (Е.А.Се­ле­зов, 1991). Это но­вый ори­ги­наль­ный вы­со­ко­эф­фек­тив­ный спо­соб дре­ни­ро­ва­ния ран и гной­но-сеп­ти­че­ских оча­гов. Спо­соб, обес­пе­чи­ва­ет­ся диа­ли­зи­рую­щим мем­бран­ным дре­на­жем, в по­лос­ти ко­то­ро­го об­ме­ни­ва­ет­ся ос­мо­ак­тив­ный по­ли­мер­ный гель в ка­че­ст­ве диа­ли­зи­рую­ще­го рас­тво­ра. Та­кой дре­наж обес­пе­чи­ва­ет де­гид­ра­та­цию отеч­ных вос­па­ли­тель­ных тка­ней и ли­к­ви­да­цию за­стоя ра­не­во­го экс­су­да­та, об­ла­да­ет спо­соб­но­стью транс­мем­бран­ной аб­сорб­ции из ра­ны ток­си­че­ских ве­ществ (ва­зо­ак­тив­ных ме­диа­то­ров, ток­си­че­ских ме­та­бо­ли­тов и по­ли­пеп­ти­дов), соз­да­ёт ус­ло­вия для ре­гио­нар­ной де­ток­си­ка­ции. В то­же вре­мя вве­де­ние в со­став диа­ли­за­та ан­ти­бак­те­ри­аль­ных пре­па­ра­тов обес­пе­чи­ва­ет их по­сту­п­ле­ние и рав­но­мер­ную диф­фу­зию из дре­на­жа в тка­ни пие­ми­че­ско­го оча­га для по­дав­ле­ния па­то­ген­ной мик­ро­фло­ры. Спо­соб ока­зы­ва­ет од­но­вре­мен­но ан­ти­мик­роб­ное, про­ти­во­вос­па­ли­телъ­ное, ан­ти­ише­ми­че­ское, де­ток­си­ка­ци­он­ное дей­ст­вие и соз­да­ет оп­ти­маль­ные ус­ло­вия для ре­ге­не­ра­тор­ных про­цес­сов в ра­не­вом оча­ге.

Мем­бран­ный диа­ли­зи­рую­щий дре­наж функ­цио­ни­ру­ет как ис­кус­ст­вен­ная поч­ка в ми­ниа­тю­ре, а ра­не­вой диа­лиз яв­ля­ет­ся по сво­ей су­ти ме­то­дом ин­тра­кор­по­раль­ной ре­гио­нар­ной де­ток­си­ка­ции, ко­то­рый пре­ду­пре­ж­да­ет ин­ток­си­ка­цию, свя­зан­ную с сеп­ти­че­ским оча­гом. Поя­ви­лась ре­аль­ная воз­мож­ность из­ме­нять обыч­ный путь ре­зорб­ции ток­сич­ных ве­ществ из пие­ми­че­ско­го оча­га в об­щий кро­во­ток на про­ти­во­по­лож­ное на­прав­ле­ние – из тка­ней сеп­ти­че­ско­го оча­га в по­лость диа­ли­зи­рую­ще­го мем­бран­но­го дре­на­жа.

При абс­цес­сах пе­че­ни, по­чек, се­ле­зен­ки, лег­ких, вы­яв­лен­ных с по­мо­щью но­вей­щих ме­то­дов об­сле­до­ва­ния (ком­пь­ю­тер­ной то­мо­гра­фии, ульт­ра­зву­ко­вой ди­аг­но­сти­ки), при­бе­га­ют к ак­тив­ной хи­рур­ги­че­ской так­ти­ке, вплоть до уда­ле­ния оча­га. Ран­нее дре­ни­ро­ва­ние абс­цес­сов и флег­мон за­брю­шин­но­го про­стран­ст­ва так­же по­зво­ля­ет сни­зить ле­таль­ность при сеп­си­се.

Зна­чи­тель­но со­кра­ща­ет сро­ки и улуч­ша­ет ре­зуль­та­ты ле­че­ния в управ­ляе­мой абак­те­ри­аль­ной сре­де и ок­си­ба­ро­те­ра­пия, нор­ма­ли­зую­щая ки­сло­род­ный ба­ланс ор­га­низ­ма и ока­зы­ваю­щий ин­ги­би­рую­щее воз­дей­ст­вие на ана­эро­бы.

Ком­плекс­ная те­ра­пия сеп­си­са и сеп­ти­че­ско­го шо­ка

Ос­нов­ны­ми на­прав­ле­ния­ми ин­тен­сив­ной те­ра­пии сеп­си­са и сеп­ти­че­ско­го шо­ка на ос­но­ва­нии дан­ных ли­те­ра­ту­ры [12] и на­ше­го соб­ст­вен­но­го опы­та, мо­гут быть при­зна­ны сле­дую­щие:

1) Ран­няя ди­аг­но­сти­ка и са­на­ция сеп­ти­че­ско­го оча­га;

2) Аде­к­ват­ная ан­ти­бак­те­ри­аль­ная те­ра­пия;

3) Тор­мо­же­ние ги­пе­рер­ги­че­ской ре­ак­ции ор­га­низ­ма на аг­рес­сию;

4) Кор­рек­ция ге­мо­ди­на­ми­ки с уче­том ста­дии сеп­ти­че­ско­го шо­ка;

5) Ран­няя рес­пи­ра­тор­ная под­держ­ка, а так­же ди­аг­но­сти­ка и ле­че­ние РДС;

6) Ки­шеч­ная де­кон­та­ми­на­ция;

7) Борь­ба с эн­до­ток­си­ко­зом и про­фи­лак­ти­ка ПОН;

8) Кор­рек­ция на­ру­ше­ний свер­ты­вае­мо­сти кро­ви;

9) По­дав­ле­ние ак­тив­но­сти ме­диа­то­ров;

10) Им­му­но­те­ра­пия;

11) Гор­мо­но­те­ра­пия;

12) Нут­ри­тив­ная под­держ­ка

13) Об­щий уход за сеп­ти­че­ским боль­ным;

14) Сим­пто­ма­ти­че­ская те­ра­пия.

Ан­ти­бак­те­ри­аль­ная те­ра­пия. При ис­поль­зо­ва­нии ан­ти­бак­те­ри­аль­ных средств, пред­по­ла­га­ет­ся, что па­то­ген­ные бак­те­рии яв­ля­ют­ся при­чи­ной дан­но­го слу­чая, но и воз­мож­ность дру­го­го ин­фек­ци­он­но­го на­ча­ла, свя­зан­но­го с гри­ба­ми и ви­ру­са­ми, не долж­на быть про­пу­ще­на. В боль­шин­ст­ве гос­пи­та­лей ре­ги­ст­ри­ру­ют­ся слу­чаи сеп­си­са, свя­зан­ные с Гр- и Гр+ бак­те­рия­ми, пред­став­ляю­щи­ми часть нор­маль­ной мик­ро­фло­ры ор­га­низ­ма.

Мик­ро­био­ло­ги­че­ская ди­аг­но­сти­ка сеп­си­са яв­ля­ет­ся оп­ре­де­ляю­щей в вы­бо­ре эф­фек­тив­ных ре­жи­мов ан­ти­бак­те­ри­аль­ной те­ра­пии [17]. При со­блю­де­нии тре­бо­ва­ний к пра­виль­но­му за­бо­ру ма­те­риа­ла по­ло­жи­тель­ная ге­ми­куль­ту­ра при сеп­си­се вы­яв­ля­ет­ся в 80-90% слу­ча­ев. Со­вре­мен­ные ме­то­ды ис­сле­до­ва­ний ге­мо­куль­ту­ры по­зво­ля­ют за­фик­си­ро­вать рост мик­ро­ор­га­низ­мов в те­че­ние 6-8 ча­сов, а ещё че­рез 24-48 ча­сов по­лу­чить точ­ную иден­ти­фи­ка­цию воз­бу­ди­те­ля.

Для аде­к­ват­ной мик­ро­био­ло­ги­че­ской ди­аг­но­сти­ки сеп­си­са сле­ду­ет со­блю­дать сле­дую­щие пра­ви­ла. 1. Кровь для ис­сле­до­ва­ний не­об­хо­ди­мо за­би­рать до на­ча­ла ан­ти­бак­те­ри­аль­ной те­ра­пии. В тех слу­ча­ях, ко­гда боль­ной уже по­лу­чал ан­ти­био­ти­ки и их не­воз­мож­но от­ме­нить, кровь за­би­ра­ют не­по­сред­ст­вен­но пе­ред оче­ред­ным вве­де­ни­ем пре­па­ра­та (на ми­ни­маль­ной кон­цен­тра­ции ан­ти­био­ти­ка в кро­ви). 2. Кровь для ис­сле­до­ва­ния за­би­ра­ют из пе­ри­фе­ри­че­ской ве­ны. Не до­пус­ка­ет­ся за­бор кро­ви из ка­те­те­ра, за ис­клю­че­ни­ем слу­ча­ев, ко­гда пред­по­ла­га­ет­ся ка­те­тер-ас­со­ции­ро­ван­ный сеп­сис. 3. Не­об­хо­ди­мым ми­ни­му­мом за­бо­ра яв­ля­ют­ся две про­бы, взя­тые из вен раз­ных рук с ин­тер­ва­лом 30 ми­нут. 4. Бо­лее оп­ти­маль­ным яв­ля­ет­ся ис­поль­зо­ва­ние стан­дарт­ных ко­мер­че­ских фла­ко­нов с го­то­вы­ми пи­та­тель­ны­ми сре­да­ми, а не фла­ко­нов, за­кры­тых ват­но-мар­ле­вы­ми проб­ка­ми, при­го­тов­лен­ны­ми в ла­бо­ра­то­рии. 5. За­бор кро­ви из пе­ри­фе­ри­че­ской ве­ны сле­ду­ет про­во­дить с тща­тель­ным со­блю­де­ни­ем асеп­ти­ки.

Ран­нее ле­че­ние ан­ти­био­ти­ка­ми на­чи­на­ет­ся до вы­де­ле­ния и иден­ти­фи­ка­ции куль­ту­ры, что чрез­вы­чай­но важ­но для его эф­фек­тив­но­сти. Ещё бо­лее 20 лет на­зад бы­ло по­ка­за­но (B.Kre­ger et al, 1980), что аде­к­ват­ная ан­ти­бак­те­ри­аль­ная те­ра­пия сеп­си­са на пер­вом эта­пе сни­жа­ет риск ле­таль­но­го ис­хо­да на 50%. Не­дав­но про­ве­ден­ные ис­сле­до­ва­ния (Car­los M.Luna,2000), об­на­ро­до­ван­ные на 10-м Ев­ро­пей­ском Кон­грес­се по кли­ни­че­ской мик­ро­био­ло­гии и ин­фек­ци­он­ным бо­лез­ням, под­твер­ди­ли спра­вед­ли­вость дан­но­го по­ло­же­ния при вен­ти­ля­тор-ас­со­ции­ро­ван­ных пнев­мо­ни­ях. Это об­стоя­тель­ст­во име­ет осо­бен­ное зна­че­ние у па­ци­ен­тов с на­ру­шен­ным им­му­ни­те­том, где за­держ­ка ле­че­ния свы­ше 24 ча­сов мо­жет бы­ст­ро за­кон­чить­ся не­бла­го­при­ят­ным ис­хо­дом. Не­мед­лен­ное эм­пи­ри­че­ское при­ме­не­ние ан­ти­био­ти­ков ши­ро­ко­го спек­тра дей­ст­вия па­рен­те­раль­но ре­ко­мен­ду­ет­ся вся­кий раз, ко­гда по­доз­ре­ва­ют­ся ин­фек­ция и сеп­сис.

Пер­во­на­чаль­ный вы­бор стар­то­вой им­пе­ри­че­ской аде­к­ват­ной те­ра­пии яв­ля­ет­ся од­ним из са­мых зна­чи­мых фак­то­ров, оп­ре­де­ляю­щих кли­ни­че­ский ис­ход за­бо­ле­ва­ния. Лю­бое про­мед­ле­ние с на­ча­лом аде­к­ват­ной ан­ти­бак­те­ри­аль­ной те­ра­пии по­вы­ша­ет риск ос­лож­не­ний и ле­таль­ных ис­хо­дов. Осо­бен­но это ка­са­ет­ся тя­же­ло­го сеп­си­са. По­ка­за­но, что ре­зуль­та­ты ле­че­ния ан­ти­бак­те­ри­аль­ны­ми пре­па­ра­та­ми тя­же­ло­го сеп­си­са с по­ли­ор­ган­ной не­дос­та­точ­но­стью (ПОН) зна­чи­тель­но ху­же, чем сеп­си­са без ПОН. В свя­зи с этим, при­ме­не­ние мак­си­маль­но­го ре­жи­ма ан­ти­бак­те­ри­аль­ной те­ра­пии у боль­ных с тя­же­лым сеп­си­сом сле­ду­ет осу­ще­ст­в­лять на са­мом ран­нем эта­пе ле­че­ния (J.Cohen, W.Lynn. Sep­sis, 1998; 2: 101).

В ран­ней фа­зе ле­че­ния вы­бор ан­ти­био­ти­ка ос­но­ван на из­вест­ных ва­ри­ан­тах бак­те­ри­аль­ной чув­ст­ви­тель­но­сти и си­туа­ци­он­ном пред­по­ло­же­нии ин­фек­ции (схе­мы эм­пи­ри­че­ской те­ра­пии). Как уже бы­ло ска­за­но вы­ше, штам­мы мик­ро­ор­га­низ­мов при сеп­си­се час­то свя­за­ны с гос­пи­таль­ной ин­фек­ци­ей.

Кор­рект­ный вы­бор ан­ти­мик­роб­ных средств обыч­но оп­ре­де­ля­ет­ся сле­дую­щи­ми фак­то­ра­ми: а) ве­ро­ят­ный воз­бу­ди­тель и его чув­ст­ви­тель­ность к ан­ти­био­ти­кам, б) за­бо­ле­ва­ние, ле­жа­щее в ос­но­ве, и им­мун­ный ста­тус па­ци­ен­та, в) фар­ма­ко­ки­не­ти­ка ан­ти­био­ти­ков, г) тя­жесть за­бо­ле­ва­ния, д) оцен­ка со­от­но­ше­ния стои­мость / эф­фек­тив­ность.

В боль­шин­ст­ве гос­пи­та­лей счи­та­ет­ся пра­ви­лом при­ме­не­ние ан­ти­био­ти­ков ши­ро­ко­го спек­тра дей­ст­вия и ком­би­на­ций ан­ти­био­ти­ков, что обес­пе­чи­ва­ет их вы­со­кую ак­тив­ность про­тив ши­ро­ко­го спек­тра мик­ро­ор­га­низ­мов до то­го, как ста­нут из­вест­ны ре­зуль­та­ты мик­ро­био­ло­ги­че­ско­го ис­сле­до­ва­ния (табл.1). Га­ран­ти­ро­ван­ный ши­ро­кий спектр по­дав­ле­ния ин­фек­ции – ос­нов­ная при­чи­на по­доб­ной ан­ти­бак­те­ри­аль­ной те­ра­пии. Дру­гим до­во­дом в поль­зу при­ме­не­ния ком­би­на­ции раз­лич­ных ти­пов ан­ти­био­ти­ков яв­ля­ет­ся сни­же­ние ве­ро­ят­но­сти раз­ви­тия ан­ти­био­ти­ко­ре­зи­стент­но­сти во вре­мя ле­че­ния и на­ли­чие си­нер­гиз­ма, что по­зво­ля­ет до­би­вать­ся бы­ст­ро­го по­дав­ле­ния фло­ры. Од­но­вре­мен­ное ис­поль­зо­ва­ние не­сколь­ких ан­ти­био­ти­ков у боль­ных с уг­ро­зой сеп­си­са оп­рав­да­но мно­ги­ми кли­ни­че­ски­ми ре­зуль­та­та­ми. При вы­бо­ре аде­к­ват­но­го ре­жи­ма те­ра­пии сле­ду­ет учи­ты­вать не толь­ко ох­ват всех по­тен­ци­аль­ных воз­бу­ди­те­лей, но и воз­мож­ность уча­стия в сеп­ти­че­ском про­цес­се муль­ти­ре­зи­стент­ных гос­пи­таль­ных шта­мов мик­ро­ор­га­низ­мов.

Час­то ис­поль­зу­ют­ся ком­би­на­ции це­фа­лос­по­ри­нов 3-го по­ко­ле­ния (цеф­три­ак­сон) с ами­ног­ли­ко­зи­да­ми (ген­та­ми­цин или ами­ка­цин). Ши­ро­ко ис­поль­зу­ют­ся и дру­гие це­фа­лос­по­ри­ны, та­кие как це­фо­так­сим и цеф­та­зи­дим. 

Таб­ли­ца 1

Эм­пи­ри­че­ская те­ра­пия сеп­си­са

Ха­рак­те­ри­сти­ка сеп­си­са	Сеп­сис без ПОН	Тя­же­лый сеп­сис с ПОН
С не­ус­та­нов­лен­ным пер­вич­ным оча­гом В хи­рур­ги­че­ских от­де­ле­ни­ях В от­де­ле­нии Ри­ИТ При ней­тро­пе­нии	Це­фо­так­сим 2 г 3-4 раза в су­тки (цеф­три­ак­сон 2 г 1 раз в су­тки) +/- ами­ног­ли­ко­зид (ген­та­ми­цин, тоб­ра­ми­цин, не­тил­ми­цин, ами­ка­цин) Ти­кар­цил­лин/кла­ву­ла­нат 3,2 г 3-4 раза в су­тки + ами­ног­ли­ко­зид Цеф­та­зи­дим 2 г 3 раза в су­тки +/-ами­ка­цин 1 г в су­тки Це­фе­пим 2 г 2 раза в су­тки +/- ами­ка­цин 1 г в су­тки Ци­проф­лок­са­цин 0,4 г 2-3 раза в су­тки +/- ами­ка­цин 1 г в су­тки Цеф­та­зи­дим 2 г 3 раза в су­тки +/-ами­ка­цин 1 г в су­тки +/- ван­ко­ми­цин 1 г 2 раза в су­тки Це­фе­пим 2 г 2 раза в су­тки +/- ами­ка­цин 1 г в су­тки +/-ван­ко­ми­цин 1 г 2 раза в су­тки	Ци­проф­лок­са­цин 0,4 г 2 раза в су­тки + ами­ка­цин 1 г в су­тки Ими­пе­нем 0,5 г 3 раза в су­тки Ме­ро­пе­нем 0,5 г 3 раза в су­тки Ими­пе­нем 0,5-1 г 3 раза в су­тки Ме­ро­пе­нем 0,5-1 г 3 раза в су­тки Ими­пе­нем 1 г 3 раза в су­тки +/-ван­ко­ми­цин 1 г 3 раза в су­тки* Ме­ро­пе­нем 1 г 3 раза в су­тки +/- ван­ко­ми­цин 1 г 2 раза в су­тки*
С ус­та­нов­лен­ным пер­вич­ным оча­гом Аб­до­ми­наль­ный  По­сле спле­нэк­то­мии Уро­сеп­сис Ан­гио­ген­ный (ка­те­тер­ный)	Лин­ко­ми­цин 0,6 г 3 раза в су­тки + ами­ниг­ли­ко­зид Це­фа­лос­по­рин 3-го по­ка-ле­ния (це­фо­так­сим, це­фо­пе­ра­зон, цеф­та­зи­дим, цеф­три­ак­сон) + лин­ко­ми­цин (или мет­ро­ни­да­зол) Ти­кар­цил­лин/кла­ву­ла­нат 3.2 г 3-4 раза в су­тки + ами­ног­ли­ко­зид Це­фу­рок­сим 1,5 г 3 раза в су­тки Амок­си­цил­лин/кла­ву­ла­нат 1,2 г 3 раза в су­тки Це­фо­так­сим 2 г 3 раза в су­тки Цеф­три­ак­сон 2 г 1 раз в су­тки Фтор­хи­но­лон +/- ами­ног­ли­ко­зид Це­фе­пим 2 г 2 раза в су­тки Ван­ко­ми­цин 1 г 2 раза в су­тки Ри­фам­пи­цин 0,3 г 2 раза в су­тки	Ими­пе­нем 0,5 г 3 раза в су­тки Ме­ро­пе­нем 0,5 г 3 раза в су­тки Це­фе­пим 2 г 2 раза в су­тки + мет­ро­ни­да­зол 0,5 г 3 раза в су­тки +/- ами­ног­ли­ко­зид Ци­проф­лок­са­цин 0,42 г 2 раза в су­тки + мет­ро­ни­да­зол 0,5 г 3 раза в су­тки Це­фе­пим 2 г 2 раза в су­тки Ими­пе­нем 0,5 г 3 раза в су­тки Ме­ро­пе­нем 0,5 г 3 раза в су­тки Ими­пе­нем 0,5 3 раза в су­тки Ме­ро­пе­нем 0,5 г 3 раза в су­тки Ван­ко­ми­цин 1 г 2 раза в су­тки +/- ген­та­ми­цин Ри­фам­пи­цин 0,45 г 2 раза в су­тки + ци­проф­лок­са­цин 0,4 г 2 раза в су­тки

При­ме­ча­ние: *– ван­ко­ми­цин при­сое­ди­ня­ют на вто­ром эта­пе те­ра­пии (че­рез 48-72 ча­са) при не­эф­фек­тив­но­сти стар­то­во­го ре­жи­ма; при по­сле­дую­щей не­эф­фек­тив­но­сти на треть­ем эта­пе при­сое­ди­ня­ют про­ти­во­гриб­ко­вый пре­па­рат (ам­фо­те­ри­цин В или флу­ко­на­зол).

Все они име­ют хо­ро­шую эф­фек­тив­ность про­тив мно­гих мик­ро­ор­га­низ­мов при сеп­си­се в от­сут­ст­вии ней­тро­пе­нии. Цеф­три­ак­сон име­ет боль­шой пе­ри­од по­лу­рас­па­да, по­это­му мо­жет при­ме­нять­ся 1 раз в су­тки. Ан­ти­био­ти­ки, ко­то­рые име­ют ко­рот­кий пе­ри­од по­лу­рас­па­да, долж­ны ис­поль­зо­вать­ся в ре­жи­ме боль­ших су­точ­ных доз. У па­ци­ен­тов с ней­тро­пе­ни­ей пе­ни­цил­ли­ны (мез­ло­цил­лин) с по­вы­шен­ной ак­тив­но­стью про­тив Pseu­do­mo­nas aerugi­nosa в ком­би­на­ции с ами­ног­ли­ко­зи­да­ми при вве­де­нии не­сколь­ко раз в су­тки яв­ля­ют­ся дей­ст­вен­ным сред­ст­вом про­тив гос­пи­таль­ных ин­фек­ций. Ус­пеш­но при­ме­ня­ют­ся для ле­че­ния сеп­си­са ими­пе­нем и кар­ба­пе­нем.

Оп­ре­де­ле­ние оп­ти­маль­ной схе­мы ан­ти­био­ти­ко­те­ра­пии у па­ци­ен­тов с сеп­си­сом тре­бу­ет ис­сле­до­ва­ний в боль­ших груп­пах па­ци­ен­тов. При по­доз­ре­нии на Гр+ ин­фек­цию час­то ис­поль­зу­ет­ся ван­ко­ми­цин. При оп­ре­де­ле­нии чув­ст­ви­тель­но­сти ан­ти­био­ти­ков те­ра­пия мо­жет быть из­ме­не­на.

Со­вре­мен­ные ра­бо­ты ори­ен­ти­ру­ют на од­но­крат­ное при­ме­не­ние ами­ног­ли­ко­зи­дов 1 раз в су­тки с це­лью умень­ше­ния их ток­сич­но­сти, на­при­мер цеф­три­ак­сон в ком­би­на­ции с ме­тил­ми­ци­ном или ами­ка­ци­на и цеф­три­ак­со­на од­но­крат­но в су­тки. Од­но­крат­ные су­точ­ные до­зы ами­ног­ли­ко­зи­дов в со­че­та­нии с дли­тель­но дей­ст­вую­щи­ми це­фа­лос­по­ри­на­ми име­ют дос­та­точ­ный эф­фект и безо­пас­ны при ле­че­нии тя­же­лой бак­те­ри­аль­ной ин­фек­ции.

Cуществует ряд ор­гу­мен­тов в поль­зу вы­бо­ра мо­но­те­ра­пии. Её стои­мость, а так­же час­то­та не­бла­го­при­ят­ных ре­ак­ций мень­ше. Аль­тер­на­ти­вой ком­би­ни­ро­ван­ной те­ра­пии мо­жет быть мо­но­те­ра­пия та­ки­ми пре­па­ра­та­ми как кар­ба­пе­нем, ими­пе­нем, ци­ла­ста­тин, фтор­хи­но­ло­ны. Она хо­ро­шо пе­ре­но­сит­ся и вы­со­ко эф­фек­тив­на. В на­стоя­щее вре­мя мож­но при­знать, что наи­бо­лее оп­ти­маль­ным ре­жи­мом эм­пе­ри­че­ской те­ра­пии тя­же­ло­го сеп­си­са с ПОН яв­ля­ют­ся кар­бо­пе­не­мы (ими­пе­нем, ме­ро­пе­нем) как пре­па­ра­ты, об­ла­даю­щие наи­бо­лее ши­ро­ким спек­тром ак­тив­но­сти, к ко­то­рым от­ме­ча­ет­ся наи­мень­ший уро­вень ре­зи­стент­но­сти внут­ри­боль­нич­ных штам­мов гра­мот­ри­ца­тель­ных бак­те­рий. В не­ко­то­рых слу­ча­ях аде­к­ват­ной аль­тер­на­ти­вой кар­бо­пе­не­мам яв­ля­ет­ся це­фе­пим и ци­проф­лок­са­цин. В слу­чае ка­те­тер­но­го сеп­си­са, в этио­ло­гии ко­то­ро­го пре­об­ла­да­ют ста­фи­ло­кок­ки, на­деж­ные ре­зуль­та­ты мо­гут быть по­лу­че­ны от при­ме­не­ния гли­ко­пеп­ти­дов (ван­ко­ми­цин). Не ус­ту­па­ют ван­ко­ме­ци­ну в ак­тив­но­сти про­тив Гр+ мик­ро­ор­га­низ­мов и об­ла­да­ют сход­ной кли­ни­че­ской эф­фек­тив­но­стью пре­па­ра­ты но­во­го клас­са ок­са­зо­ли­ди­но­нов (ли­не­зо­лид).

В слу­ча­ях, где уда­лось иден­ти­фи­ци­ро­вать мик­ро­фло­ру, вы­бор ан­ти­мик­роб­но­го пре­па­ра­та ста­но­вит­ся пря­мым (табл. 2). Воз­мож­но ис­поль­зо­ва­ние мо­но­те­ра­пии с по­мо­щью ан­ти­био­ти­ков, имею­щих уз­кий спектр дей­ст­вия, что по­вы­ша­ет про­цент ус­пеш­но­го ле­че­ния.

Таб­ли­ца 2

Этио­троп­ная те­ра­пия сеп­си­са

У боль­шин­ст­ва боль­ных для вве­де­ния пре­па­ра­тов це­ле­со­об­раз­но ис­поль­зо­вать под­клю­чич­ную ве­ну (осо­бен­но при сеп­ти­че­ской пнев­мо­нии). При оча­ге по­ра­же­ния на ниж­них ко­неч­но­стях, в поч­ках хо­ро­шие ре­зуль­та­ты да­ет дли­тель­ная ар­те­ри­аль­ная ин­фу­зия ан­ти­био­ти­ков.

Пре­па­ра­ты не­об­хо­ди­мо на­зна­чать кур­са­ми по 2-3 не­де­ли в сред­них и мак­си­маль­ных до­зах, ис­поль­зуя од­но­вре­мен­но 2-3 пре­па­ра­та, вво­ди­мых раз­лич­ны­ми пу­тя­ми (пе­ро­раль­но, внут­ри­вен­но, внут­ри­ар­те­ри­аль­но). Не сле­ду­ет на­зна­чать па­ци­ен­ту тот ан­ти­био­тик, ко­то­рый уже при­ме­нял­ся в те­че­ние по­след­них двух не­дель. Для под­дер­жа­ния не­об­хо­ди­мой кон­цен­тра­ции пре­па­ра­та в ор­га­низ­ме его обыч­но вво­дят не­сколь­ко раз в су­тки (4-8 раз). При по­ра­же­нии лег­ких це­ле­со­об­раз­но вво­дить ан­ти­био­ти­ки ин­трат­ра­хе­аль­но че­рез брон­хо­скоп или ка­те­тер.

На­зна­чая ан­ти­био­ти­ки при сеп­ти­че­ском шо­ке, пред­поч­те­ние сле­ду­ет от­да­вать пре­па­ра­там бак­те­ри­цид­но­го дей­ст­вия. В ус­ло­ви­ях рез­ко­го ос­лаб­ле­ния за­щит­ных сил ор­га­низ­ма бак­те­рио­ста­ти­че­ские сред­ст­ва (тет­ра­цик­лин, ле­во­ми­це­тин, оле­ан­до­ми­цин и др.) не бу­дут эф­фек­тив­ны.

При ле­че­нии сеп­си­са хо­ро­шо за­ре­ко­мен­до­ва­ли се­бя суль­фа­ни­ла­мид­ные пре­па­ра­ты. Це­ле­со­об­раз­но при­ме­не­ние на­трие­вой со­ли эта­зо­ла (по 1-2 г 2 раза в день в ви­де 10% рас­тво­ра внут­ри­мы­шеч­но или в ви­де 3% рас­тво­ра 300 мл в ве­ну ка­пель­но). Од­на­ко из­вест­ны и их по­боч­ные и ток­си­че­ские эф­фек­ты. В свя­зи с этим, при на­ли­чии со­вре­мен­ных вы­со­ко­эф­фек­тив­ных ан­ти­био­ти­ков, суль­фа­ни­ла­мид­ные пре­па­ра­ты по­сте­пен­но те­ря­ют свое зна­че­ние. При ле­че­нии сеп­си­са при­ме­ня­ют пре­па­ра­ты нит­ро­фу­ра­но­во­го ря­да – фу­ро­до­нин, фу­ро­зо­ли­дон, и ан­ти­сеп­тик ди­ок­си­дин 1,0-2,0 г/су­тки. Мет­ро­ни­да­зол об­ла­да­ет ши­ро­ким спек­тром дей­ст­вия в от­но­ше­нии спо­ро- и не­спо­ро­об­ра­зую­щих ана­эро­бов, а так­же про­стей­ших. Од­на­ко сле­ду­ет учи­ты­вать его ге­па­то­ток­сич­ность. На­зна­ча­ют его в/вен­но ка­пель­но по 0,5 г че­рез 6-8 ча­сов.

При про­ве­де­нии дли­тель­ной ан­ти­био­ти­ко­те­ра­пии не­об­хо­ди­мо учи­ты­вать её от­ри­ца­тель­ные эф­фек­ты – ак­ти­ва­цию ки­ни­но­вой сис­те­мы, на­ру­ше­ние свер­ты­вае­мо­сти кро­ви (в свя­зи с об­ра­зо­ва­ни­ем ан­ти­тел к фак­то­рам свер­ты­ва­ния) и им­му­но­де­прес­сию (в свя­зи с уг­не­те­ни­ем фа­го­ци­то­за), воз­ник­но­ве­ние су­пер­ин­фек­ции. По­это­му в те­ра­пию сле­ду­ет вклю­чать ан­ти­ки­ни­но­вые пре­па­ра­ты (кон­три­кал, тра­си­лол по 10-20 тыс.ЕД внут­ри­вен­но 2-3 раза в су­тки).

Для про­фи­лак­ти­ки су­пер­ин­фек­ции (кан­ди­до­зы, эн­те­ро­ко­ли­ты) не­об­хо­ди­мо при­ме­нять ан­ти­ми­ко­ти­че­ские сред­ст­ва (нис­та­тин, ле­во­рин, диф­лю­кан), эу­био­ти­ки (мек­са­за, мек­са­форм). Унич­то­же­ние под влия­ни­ем ан­ти­био­ти­ков нор­маль­ной мик­ро­фло­ры ки­шеч­ни­ка мо­жет при­вес­ти к ави­та­ми­но­зу, т.к. ки­шеч­ные бак­те­рии яв­ля­ют­ся про­ду­цен­та­ми ви­та­ми­нов груп­пы “В” и от­час­ти груп­пы “К”. По­это­му од­но­вре­мен­но с ан­ти­био­ти­ка­ми обя­за­тель­но на­зна­ча­ют­ся ви­та­ми­ны.

При ан­ти­био­ти­ко­те­ра­пии не­об­хо­ди­мо пом­нить о та­ком воз­мож­ном ос­лож­не­нии, как ре­ак­ция обо­ст­ре­ния, ко­то­рая свя­за­на с уси­лен­ным рас­па­дом мик­роб­ных тел и ос­во­бо­ж­де­ни­ем мик­роб­ных эн­до­ток­си­нов. Кли­ни­че­ски она ха­рак­те­ри­зу­ет­ся воз­бу­ж­де­ни­ем, ино­гда бре­дом, по­вы­ше­ни­ем тем­пе­ра­ту­ры. По­это­му не сле­ду­ет на­чи­нать ле­че­ние ан­ти­био­ти­ка­ми с так на­зы­вае­мых удар­ных доз. Боль­шое зна­че­ние для пре­ду­пре­ж­де­ния этих ре­ак­ций име­ет со­че­та­ние ан­ти­био­ти­ков с суль­фа­ни­ла­ми­да­ми, ко­то­рые хо­ро­шо ад­сор­би­ру­ют мик­роб­ные ток­си­ны. В тя­же­лых слу­ча­ях эн­до­ток­се­мии при­хо­дит­ся при­бе­гать к экс­т­ра­кор­по­раль­ной (вне ор­га­низ­ма па­ци­ен­та) де­ток­си­ка­ции.

Первая часть          Вверх           Продолжение

Содержание монографии