Предыдущая глава Следующая глава
Глава 2. Общая характеристика больных. Методики антистрессорной защиты клофелином и пентамином. Методы исследования
2.1. Общая характеристика больных
Проведено изучение степени поражения зубов, показателей периферической и центральной гемодинамики, функции симпатоадреналовой системы, коры надпочечников, щитовидной и поджелудочной желез у 165 пациентов в возрасте от 21 до 89 лет. Данные показатели изучались до стоматологического вмешательства (накануне и в стоматологическом кресле), во время лечения (сразу после производства местной анестезии, в травматичный момент, в конце стоматологических манипуляций) и в ближайшем периоде после лечения (через 10 минут и 1 час).
Среди больных, подвергнутых стоматологическим вмешательствам, женщины составили 31%. Средний возраст больных был 51.1+3.3 года, старше 40 лет было 79.4% больных (табл. 2.1). У большинства больных (96,1%) имелись различные сопутствующие заболевания, в основном: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, постинфарктный кардиосклероз, сердечная недостаточность, сахарный диабет, хронический бронхит и эмфизема легких.
Все пациенты были повышенного риска. Они были разделены на 3 группы. В первую группу включено 75 больных с исходной артериальной гипертензией более 160 мм рт. ст., во вторую – 50 пациентов с исходной гипотензией менее 100 мм рт. ст., в 3-ю группу вошло 40 больных пожилого и старческого возраста. Внутри каждой группы были выделены подгруппы в зависимости от вида премедикации. У больных контрольной группы в премедикацию включали диазепам, во вторую исследуемую группу вошли больные, которым проводилась антистрессорная защита клофелином (АЗК), а в 3-ю – больные с адреноганглиоплегией (АГП).
Продолжительность стоматологического вмешательства составляла от 22 до 65 минут, в среднем 42+7,2 минуты.
Как видно из таблицы 2.1, большая часть пациентов (70 человек – 42.4%) была в возрасте от 40 до 59 лет. Согласно возрастным градациям, принятым в гериатрии, основная масса больных относилась к лицам старшего и пожилого возраста (66.7%). Люди в возрасте от 21 до 40 лет составили 20.8%.
Таблица 2.1.
Распределение больных по возрасту и полу
|
Пол |
Возраст в годах |
Всего |
|||||||
|
21-29 |
30-39 |
40-49 |
50-59 |
60-89 |
|||||
|
Женщины |
7 |
6 |
7 |
15 |
16 |
51 |
|||
|
% |
13.7 |
11.8 |
13.7 |
29.4 |
31.4 |
31% |
|||
|
Мужчины |
9 |
12 |
14 |
55 |
24 |
114 |
|||
|
% |
8 |
10.5 |
12. 3 |
48.2 |
21 |
69% |
|||
|
Всего |
16 |
18 |
21 |
70 |
40 |
165 |
|||
|
% |
9.7 |
10.9 |
12.7 |
42.4 |
24.3 |
100% |
|||
Определение наличия кариеса зубов, заболеваний пародонта и регистрация зубной формулы производились визуальным осмотром полости рта с использованием стоматологического зеркала и зонда.
Всем больным проводились терапевтические стоматологические вмешательства под местной анестезией препаратом Scandonest 3% plain без сосудосуживающего компонента. При лечении использовали современные пломбировочные материалы и средства для прохождения и антисептической обработке каналов (Aqvua Ionofil, Largal-Ultra, Cresophene).
Распределение больных по нозологическим формам стоматологических заболеваний представлено в таблице 2.2.
Интенсивность поражения кариесом определяли по величине индекса КПУ (кариес + пломбы + удаленные зубы), в распространенность – в процентах. Уровень резистентности зубов к кариесу определяли по В. Б. Недосеко (1988). Пациенты, у которых кариозные полости локализовались на молярах, премолярах и клыках, составили средний уровень резистентности (82 человека). Низкий уровень резистентности, когда поражались кариесом все группы зубов, кроме резцов нижней челюсти, наблюдался у 49 пациентов. С очень низкой резистентностью, когда поражались все группы зубов, было 34 человека.
Таблица 2.2.
Распределение больных по нозологии стоматологических заболеваний
|
Диагноз |
Кариес |
Пульпит |
Периодонтит |
Пародонтит |
|||||
|
Поверхн. |
Средний |
Глубокий |
|||||||
|
Кол-во больных |
— |
20 |
44 |
30 |
14 |
57 |
|||
|
% |
— |
12.1 |
26.7 |
18.2 |
8.5 |
34.5 |
|||
Оценка гигиены полости рта осуществлялась с помощью упрощенного индекса гигиены (OHIS), введенного в практику Green, Vermillion (1964). Состояние десны и глубины зубодесневого кармана определяли с помощью комплексного периодонтального индекса – КПИ (П. А. Леус, 1988). Оценка производилась по следующей схеме:
0 – признаки не определяются;
1 – имеется зубной налет;
2 – кровоточивость;
3 – зубной камень;
4 – патологический карман;
5 – подвижность.
При наличии нескольких признаков регистрировали тот, который имеет более высокий балл. В сомнительных случаях предпочтение отдавали гиподиагностике. Индекс КПИ определяли по формуле: КПИ = Е показателей,
где n – количество обследованных зубов в области 17/16, 11, 26/27, 37/36, 31, 46/47 зуба. Количество зубов зависит от возраста пациента. Оценка индекса КПИ в зависимости от тяжести поражения производилась следующим образом: 0, 1-1 – риск заболевания;
1,1 – 2 – легкая форма;
2,1- 3,5 – средней тяжести;
3,6 – 5 – тяжелая форма.
Повышенный риск стоматологических вмешательств определялся наличием у пациентов сопутствующих заболеваний (табл. 2.3). Некоторые больные имели по две и более нозологических форм заболевания.
Таблица 2. 3.
Распределение больных по основному диагнозу
|
Диагноз |
ИБС |
Гипертоническая болезнь |
Постинфарктный кардиосклероз |
Сердечная недостаточность |
Прочие заболевания |
|
Количество больных |
125 |
106 |
47 |
78 |
36 |
|
% |
75.8 |
64.2 |
28.5 |
47.3 |
21.8 |
Электровозбудимость зубов измеряли до и после премедикации, используя фронтальный отдел интактных зубов (Л. Р. Рубин, 1967; С. А. Николаенко, 2000). Электростимуляцию проводили электроодонтометром ЭОМ-3.
2.2. Методика стресс-протекторной защиты клофелином и адреноганглиолитиками
Методика антистрессорной защиты клофелином (АЗК) заключалась в использовании клофелина в премедикации в дозах не вызывающих артериальной гипотонии. Клофелин включали в премедикацию внутримышечно вдозе1,5 мкг/кг за 30-40 минут до начала стоматологического вмешательства совместно с транквилизатором (реланиум 0,1 мг/кг). У больных гипертонической болезнью, пользовавшихся ранее клофелином для снижения артериального давления, назначали его за несколько дней до операции в таблетированной форме по 75-150 мкг три paзa в день. Применение его в премедикации не отличалось от такового у больных без гипертонической болезни.
Принцип методикиадреноганглиоплегии (АГП) заключался в сочетанном применении ганглиолитиков, альфа- и бета-адренолитиков. Первую дозу адреноганглиолитиков вводили внутримышечно в премедикации. Доза пентамина для введения – 0, 3 мг/кг, пирроксана – 0,15 мг/кг, обзидана – 0,015 мг/кг совместно с транквилизатором (реланиум – 0,1 мг/кг).
В случае наличия у больных сердечной недостаточности, некомпенсированных гипотонии и гиповолемии, выраженных нарушений периферического кровотока адреноганглиолитики вводили внутривенно малыми дозами фракционно или капельно (титруя дозы и скорость введения по уровню АД, не допуская гипотонии) на фоне инфузинной и другой коррегирующей терапии. Это позволяло избежать гипотонии и эффективно устранять нарушения центральной и периферической гемодинамики.
Результаты сравнивались с контрольной группой (КГ), больные которой были лечены без применения вышеуказанных методик. Они получали в премедикации только реланиум в дозе 0, 1 мг/кг.
Cтепень эффективности стресспротекции определялась наличием следующих признаков: сухая и теплая кожа, умеренно расширенный без реакции на свет зрачок (при использовании ганглиолитика пентамина), отрицательный симптом «бледного пятна», стабилизация артериального давления и пульса на уровне близком к исходному, независимо от этапов лечения.
2.3. Методы исследования
Для оценки состояния гемодинамики изучались следующие показатели. Систолическое и диастолическое артериальное давление определяли тонометрически по методу Короткова, подсчитывали частоту пульса. Ударный объем сердца находили методом интегральной реографии тела по М. И. Тищенко. В последние годы достоверность измерения ударного объема данным методом была неоднократно доказана и он получил большое распространение в клинике. Параметры центральной гемодинамики рассчитывали по формулам, предложенным М. И. Тищенко, А. П. Катушкиным, Э. С. Саакян.
1. Ударный объем сердца (УО).
УО =К х У/Ук х L 2/R х С/Д (мл)
где: К – коэффициент пересчета (муж. -0, 275 ; жен. – 0, 247).
У – амплитуда анакроты (мм)
Ук – амплитуда калибровки (мм)
L – рост (см).
R – базисное сопротивление (ом).
С – длительность сердечного цикла (мм)
Д – длительность катакроты (мм), при скорости движения ленты 50 мм /с.
2. Минутный объем сердца(МОС):
МОС = УОхЧСС (мл/мин).
3. Ударный индекс (УИ):
УИ = УО / S (мл/м2).
где: S – площадь тела = 162,2х ростхвес.
4. Сердечный индекс (СИ):
СИ = МОС / S (мл/мин/м2).
6. Среднее артериальное давление (САД):
САД = ДД+1/3 ПД (мм рт. ст.)
где: ДД – диастолическое артериальное давление.
ПД – пульсовое давление.
7. Периферическое сосудистое сопротивление (ПСС):
ПСС = САДх1332х60/МОС (дин. с. см-5)
8. Механическая работа левого желудочка (МРЛЖ):
МРЛЖ = МОСхСАДх13, 6/1000 (кГм/мин).
9. Потребность миокарда в кислороде (ПМО2):
ПМО2 = АДсхЧСС (усл. ед.).
Регистрацию ЧСС осуществляли при помощи аппарата кардиомониторСМ – 4211(Польша), используя клеящиеся электроды в проекции грудной клетки.
Регистрацию объемного пульса производили путем записи плетизмограммы на экране кардиомонитораСМ – 4211, используя для этого безымянный палец кисти. В основу исследования были положены показатели плетизмограммы: максимальная амплитуда пульсовой волны- h; площадь плетизмографической кривой-S; модуль упругости сосудов – Ео = ПД/h; сумма внутренних радиусов сосудов – Vо= ДД/Ео; минутный кровоток пальца (МКП) находили по формуле: МКП = SхЧСС. Температурный градиент определяли датчиками электротермометра, измеряя температуру в наружном слуховом проходе (центральная температура) и на кисти руки между большим и указательным пальцами (периферическая температура).
С помощью радиоиммунологических методов исследовали содержание в крови кортизола, инсулина, С-пептида, тиреоидных гормонов. Использовались стандартные наборы реактивов фирм СЕА-1 RE-Sorin (Франция), Byk-Mallinckodt (Германия), DPC, Coring(США). Радиометрию проб проводили на счетчиках B и Y излучения фирмы LKB (Швеция), оснащенных микропроцессором для расчета концентрации гормонов в реальном масштабе времени.
Г л и к е м и ю определяли по цветной реакции с ортотолуидином. За норму (4,67+0,25 ммоль/л) приняли показатели 20 практически здоровых людей.
Все полученные данные обрабатывались методом вариационной статистики, определялась средняя арифметическая простая (М) и средняя квадратическая ошибка (m). Степень достоверности находили по таблице Стьюдента. Различия оценивали как достоверные, начиная со значений Р<0,05. Математические расчеты производились на ЭВМ на базе Pentium II.
Следует отметить, что детализация влияний различных факторов на организм больных не входило в основную задачу исследования. Не отрицая важности влияния отдельных стрессорных факторов (психоэмоциональное напряжение, боль, местная анестезия, стоматологические манипуляции), необходимо отметить, что все они действуют на организм леченных больных в совокупности. Поэтому мы решили определить суммарные изменения в организме стоматологических больных, а так же возможность дополнительной защиты от агрессорных воздействий путем включения в комплекс анестезии и интенсивной терапии клофелина и адреноганглиолитиков. Важно было также определить, как дополнительная премедикация стресспротекторами сказывается на качестве местной анестезии.