Содержание 3-й главы Окончание 3-й главы
Содержание монографии
3.5. Изменение иммунитета у обожженных детей на фоне стресспротекции (совместно с С.А. Артемьевым)
Ожоговая травма создает благоприятные предпосылки для генерализации инфекции: это и утрата на большой площади защитного покрова, и нарушение обменных функций организма, и угнетение факторов антиинфекционной защиты (Лемус В.Б, Давыдов В.В., 1974; Рудаев В.И. с соавт., 1986). По мнению Колкера И.И. (1986), ожоговая болезнь рассматривается как иммунодефицитное заболевание, при котором отмечается раннее и продолжительное снижение показателей неспецифической и иммунологической защиты, резкое подавление фагоцитарной системы, снижение активности, как микрофагов, так и макрофагов. Иммунный ответ у тяжело обожженных развивается на фоне острейшего дефицита энергетических и пластических ресурсов (В.М.Егоров, В.К.Козин, 1978). Неслучайно, в настоящее время не менее 55-70%, умерших в поздние периоды ожоговой болезни, погибает от сепсиса (В.И.Рудаев с соавт., 1986; Bone R.C., 1993).
Нарушение функциональной активности клеток иммунной системы и цитокинового баланса организма рассматривается в последнее время как причина и как следствие тяжелой гнойной инфекции и сепсиса (Г.Я.Левин с соавт., 1991). В последние годы стало очевидным, что гипертермия, лейкоцитоз, гиперметаболизм, гипердинамический тип микроциркуляции опосредованы продуктами иммунных клеток организма, которые попадают в кровь после взаимодействия этих клеток с микроорганизмами. Хотя инфекция является одним из основных стимулов септической реакции, характер этой реакции не зависит от природы стимула: одинаковы ответы организма на инвазию гр(+) и гр(-) флоры , вирусов , медиаторов воспаления без наличия инфекционного процесса (Bone R.C., 1993; Meakins, 1980; Warner A.T., Molina R.M., 1987). С учетом этого предложен термин «синдром системной воспалительной реакции» (Bone R.C. et al., 1992).
Обширная ожоговая травма вызывает поражение функций Т-лимфоцитов вследствие снижения синтеза интерлейкина-2 (Schinkel C. Et al., 1997). Установлено, что экспрессия ИЛ-2 снижается на 40-60%, экспрессия рецепторов к ИЛ-2 на 22-55%, особенно на 7 сутки после ожога (Yamashita M. Et al., 1985). Выдвинуты предположения о роли ИЛ-8 как активатора нейтрофилов и хемотаксиса, а концентрация ИЛ-6 сильно коррелирует с тяжестью исходного повреждения и состояния больного (Warner A.E., Molina R.M., 1987).
Цитокины, являясь медиаторами воспаления, играют важную роль в развитии реакции организма на повреждение, но не являются единственными. Имеется целый ряд защитных механизмов, в том числе система комплемента, действие которой особенно важно при развитии ARDS (Getto C.E., 1983), нейтрофильный фагоцитоз и сопровождающий его синтез активных кислородных частиц и протеолитических ферментов (Hammerschmidt D.E., Jacob H.S., 1982; Natanson C., 1989).
При тяжелых ожогах нарушается весь комплекс механизмов, ответственных за антиинфекционную резистентность организма. Факторами, влияющими на иммунную систему в патогенезе ожоговой болезни (ОБ), могут быть антигенно-измененные и неизмененные продукты тканевого распада, мукополисахариды, белковые ингибиторы, медиаторы, средне-молекулярные пептиды (СМП) и другие токсические субстанции (В.В.Азолов с соавт., 1990; Егоров В.М., Козин В.К., 1978; Remmers D. Et al., 1994).
Глубокие ожоги всегда инфицируются. Длительное существование инфицированной ожоговой раны не только угрожает жизни больного, приводя к развитию инфекционных осложнений, но и вызывает задержку процесса заживления, способствует избыточному рубцеванию, препятствует своевременному и успешному выполнению аутодермопластики (Карваяла Х.Ф., Паркса Д.Х., 1990).
Некротические ткани в течение короткого времени превращаются в резервуар микрофлоры и создают условия для длительного поступления микробов в кровеносное русло. Развившаяся бактериемия, при существенном снижении защитных сил организма, вызывает септицемию. Кроме ожоговых ран, источником инфекции является также здоровая кожа, носоглотка, кишечник, внутригоспитальная инфекция. Наличие бактериемии и снижение резистентности организма может создать условия для возникновения новых гнойных очагов и вызвать ряд грозных осложнений (пневмонию, сепсис, гнойный миокардит и др.) (Долгушин И.И. с соавт., 1989; Лесков В.П. с соавт, 1985). В центральных и периферических лимфоидных органах постепенно развиваются явления деструкции, перераспределение клеточных элементов.
Таким образом, дисрегуляция работы иммунной системы имеет важное патофизиологическое значение в ожоговой болезни, поэтому профилактика и лечение ожогового сепсиса зависит не только от раннего устранения клеточной гипоксии, парентерального и энтерального питания, антибактериальной терапии, но и иммунотерапии, а в ближайшем будущем «контролем над деятельностью медиаторов» (Butler R.R., 1982; Dinarello C.A., 1991).
Профилактика иммунологической недостаточности начинается с адекватной противошоковой терапии, которая включает комплекс мероприятий, имеющих целью купирование болевого синдрома и снятие эмоционального напряжения, восстановление эффективной гемодинамики, нормализацию внешнего дыхания и газообмена, устранение ацидоза, профилактику и лечение нарушений функций почек, коррекцию водно-электролитного баланса, восполнение белкового дефицита и устранение метаболических расстройств (Азолов В.В., 1990; Герасимова Л.И., 1982; Кулинский В.И., Назаров И.П., Ольховский И.О., 1988; Швецов Б.Н., Гоголев Л.С., 1986;, Antonacci A.C. et al., 1982; Arturson G., 1974).
Иммунная недостаточность способствует снижению эффективности проводимой терапии, активации условно-патогенной флоры, следствием чего является затяжное течение ожоговой болезни, развитие осложнений, а в ряде случаев, летальных исходов. В связи с этим, восстановление функциональной активности иммунной системы является неотъемлемой частью комплексной терапии ожоговой болезни. Однако широкое применение иммунотропных препаратов сдерживается недостатком эффективных средств иммунокоррекции, побочными реакциями, отсутствием эффекта стимуляции клеток иммунной системы вследствие ингибирующего действия продуктов метаболизма, антибиотиков и других фармакологических препаратов, а также эндотоксикоза, препятствующего нормальному функционированию иммунокомпетентных клеток. В результате наступает дисбаланс регуляторных механизмов, даже в условиях воздействия иммуностимулирующих препаратов, вводимых больному (И.П.Назаров, Ю.С.Винник, Ж.Н.Кокоулина, 2000).
Учитывая вышесказанное, для успешного лечения данной категории больных необходима комплексная патогенетически обоснованная в зависимости от тяжести ожоговой болезни терапия (Сологуб В.К. с соавт., 1988; Г.Я.Левин с соавт., 1991). Однако общепринятая терапия ожоговой болезни не всегда дает желаемые результаты, о чем свидетельствует большое количество осложнений и сравнительно высокая летальность (Азолов В.В. с соавт., 1990; М.А.Мальцева, 1994; И.П.Назаров с соавт., 2000).
Имеющиеся данные литературы позволяют прийти к заключению, что в ответ на массивную ожоговую травму в организме развивается множество патологических процессов, которые захватывают практически все органы и системы, приводя к выраженному нарушению гомеостаза, срыву адаптационных механизмов. Координация между иммунной и нейроэндокринной системами двусторонняя, с регуляторным взаимодействием монокинов и адренопитуитарной системы (125). Возникающая при ожогах гиперергическая реакция нейроэндокринных систем способствует глубокой депрессии, как клеточного, так и гуморального иммунитета, а при неизбежном инфицировании ран ведет к развитию грозных инфекционных осложнений. Использование стресспротекторов у взрослых больных ожоговой болезнью, позволяет существенно снизить иммунодепрессию и уменьшить количество гнойно-септических осложнений (М.А.Мальцева, 1994; Ж.Н.Кокоулина, 1998; И.П.Назаров, Ж.Н.Кокоулина, 2000). Однако этот вопрос у обожженных детей практически не изучался. Неясна необходимость, последовательность и эффективность вышеуказанных составляющих комплексной терапии, а также целесообразность использования их на разных стадиях лечения ожоговой болезни. Ответы на некоторые из этих вопросов мы попытались найти в данной главе работы.
Состояние иммунитета у обожженных детей и его коррекция путем сочетанного применения стресспротекторной терапии, как составной части комплексного лечения, изучено нами у 32 пациентов контрольной и 34 – основной группы. Результаты мы приводим ниже.
Содержание 3-й главы Вверх Содержание монографии
3.5.1. Изменение иммунитета у детей с легким ожоговым шоком
Анализ изменений клеточного иммунитета у детей контрольной группы показал, что уже в первые сутки после травмы на фоне ОШ происходило достоверное снижение концентрации общих Т-лимфоцитов на 33,2% по сравнению с нормой (табл.3.21.). В период токсемии на 7 сутки Т-общие лимфоциты несколько повышались по сравнению с предыдущим этапом (на 12,8%), но ещё существенно были ниже нормы (на 24,6%). На 14 и 21 сутки концентрация Т-общих лимфоцитов возрастала и существенно не отличалась от нормальной величины. Однако данная нормализация Т-общих лимфоцитов происходила за счет резкого возрастания концентрации Т-клеток со свойствами супрессоров (на 64,8 и 57,5%, соответственно на 14 и 21 сутки). При этом ИРИ с высокой степенью достоверности снижался до 0,75 и 0,91, что свидетельствовало о разбалансировке в соотношении хелперной и супрессорной функции клеточного иммунитета.
В первые и 7 сутки происходило существенное снижение концентрации Т-хелперов (на 36,9 и 34,8%) по сравнению с нормой. В последующие сроки наблюдения концентрация хелперов достоверно не отличалась от нормальной величины. Уровень клеток Т-супрессоров в 1 и 7 день существенно не изменялся относительно нормы, а на 14 и 21 сутки возрастал на 64,8 и 57,5%.
Иммунорегуляторный индекс уже с первых суток достоверно снижался на 31,1% и оставался существенно ниже нормы на протяжении всего периода наблюдения (на 22,1 – 38,5%), с максимумом на 14 день. Это указывало на то, что даже при легкой ожоговой травме разбалансировка в соотношении хелперной и супрессорной функции не устраняется даже к 21 дню.
О существенных нарушениях иммунитета у детей контрольной группы свидетельствовало и уменьшение фагоцитарного индекса на 7,14 и 21 сутки на 51.5, 48,7 и 45,2%.
Таблица 3.21
Изменение клеточного и гуморального иммунитета у детей контрольной группы с легким ожоговым шоком (М+m,P), n=12
|
Параметры
|
Норма
|
1 сутки
|
7 сутки
|
14 сутки
|
21 сутки
|
|
Т-общие, %
|
60,6+0,92
(62-69)
|
40,5+3,05
Р <0,001
|
45,7+2,97
<0,001
|
66,0+2,24
>0,5
|
56,0+2,76
>0,25
|
|
Т-хелп., %
|
33,3+1,05
(30-40)
|
21,0+3,00
<0,001
|
21,7+2,76
<0,001
|
34,0+3,10
>0,5
|
39,0+3,61
>0,1
|
|
Т-супр.,
%
|
27,3+0,86
(25-32)
|
25,0+2,80
>0,5
|
22,7+2,60
>0,25
|
45,0+3,01
<0,001
|
43,0+2,96
<0,001
|
|
ИРИ
|
1,22+0,06
(1,2-1,25)
|
0,84+0,11
<0,01
|
0,95+0,12
<0,05
|
0,75+0,14
<0,001
|
0,91+0,10
<0,01
|
|
IgA,
г/л
|
3,0+0,10
(1,4-4,2)
|
1,60+0,30
<0,001
|
1,11+0,29
<0,001
|
3,90+0,34
<0,01
|
4,12+0,36
<0,001
|
|
IgG,
г/л
|
12,4+0,31
(8-16)
|
10,8+0,87
>0,05
|
5,51+0,46
<0,001
|
15,3+0,53
<0,001
|
14,2+0,42
<0,01
|
|
IgM,
г/л
|
0,85+0,03
(0,5-1,9)
|
0,75+0,11
>0,5
|
1,80+0,19
<0,001
|
2,01+0,14
<0,001
|
1,40+0,13
<0,01
|
|
Фагоцит.
индекс
|
60,4+2,06
(40-80)
|
62,5+3,30
>0,5
|
29,3+4,67
<0,001
|
31,0+3,46
<0,001
|
33,1+5,02
<0,001
|
Примечание: *Р – достоверность по сравнению с нормой.
Гуморальное звено иммунитета детей контрольной группы также претерпевало определенные изменения (табл.3.21.). Так, уровень IgA в первые 7 дней был существенно ниже нормы на 46,7 – 63,3%, а на 14 и 21 сутки достоверно выше нормы на 30,0 и 37,3%, т.е. носил двухфазный характер. Компенсаторное увеличение IgA на 14 и 21, вероятно, следует рассматривать как положительный факт, направленный на борьбу с инфекцией.
Изменение количества IgG также носило фазовый характер: во время токсемии на 7 сутки он существенно снижался (на 55,6%), а на 14 и 21 день достоверно увеличивался на 23,5 и 14,6%. Иммуноглобулин-М после кратковременной тенденции к снижению в 1 сутки, достоверно увеличивался с 7 по 21 сутки на 98.8, 136,5 и 64,7%.
В целом по контрольной группе можно констатировать существенное ухудшение у детей в первые 7 суток после ожоговой травмы как клеточного, так и гуморального иммунитета, с последующей нормализацией на 14-21 сутки некоторых показателей клеточного иммунитета (Т-общие и Т-хелперы) или компенсаторным возрастанием Т-супрессоров и иммуноглобулинов всех классов. Однако некоторые показатели иммунитета детей (ИРИ и фагоцитарный индекс) остаются существенно нарушенными и к 21 дню, что свидетельствует об определенной разбалансировке иммунитета детей и через 3 недели после ожоговой травмы.
Таблица 3.22
Изменение клеточного и гуморального иммунитета у детей основной группы с легким ожоговым шоком (М+m, P), n = 12
|
Параметры
|
Норма
|
1 сутки
|
7 сутки
|
14 сутки
|
21 сутки
|
|
Т-общие,
%
|
60,6+0,92
(62-69)
|
46,5+4,65
Р <0,001
Р1 >0,1
|
47,7+3,46
<0,001
>0,5
|
63,2+2,67
>0,1
>0,25
|
69,8+2,73
<0,01
<0,001
|
|
Т-хелп., %
|
33,3+1,05
(30-40)
|
21,4+3,73
<0,001
>0,5
|
26,1+4,05
>0,05
>0,5
|
38,7+3,07
>0,25
>0,05
|
37,6+3,91
>0,5
>0,5
|
|
Т-супр.,
%
|
27,3+0,86
(25-32)
|
25,6+2,92
>0,5
>0,5
|
25,4+2,80
>0,5
>0,1
|
42,7+3,07
<0,001
>0,25
|
43,4+2,93
<0,001
>0,5
|
|
ИРИ
|
1,22+0,06
(1,2-1,25)
|
0,84+0,16
<0,01
—
|
1,03+0,14
>0,25
>0,1
|
0,91+0,17
>0,05
>0,25
|
0,86+0,13
<0,05
>0,5
|
|
IgA,
г/л
|
3,0+0,10
(1,4-4,2)
|
1,51+0,34
<0,001
>0,5
|
1,47+0,32
<0,001
>0,1
|
2,88+0,41
>0,5
<0,05
|
3,92+0,28
<0,01
>0,5
|
|
IgG,
г/л
|
12,4+0,31
(8-16)
|
11,6+0,93
>0,5
>0,5
|
9,3+0,89
<0,01
<0,001
|
16,4+0,86
<0,001
>0,1
|
12,3+0,75
>0,5
<0,05
|
|
IgM,
г/л
|
0,85+0,03
(0,5-1,9)
|
1,02+0,11
>0,05
<0,01
|
1,47+0,12
<0,001
>0,5
|
1,58+0,14
<0,001
<0,001
|
1,56+0,16
<0,001
>0,25
|
|
Фагоцит.
индекс
|
60,4+2,06
(40-80)
|
48,3+3,06
<0,01
<0,001
|
44,5+4,09
<0,001
<0,001
|
34,7+3,07
<0,001
>0,5
|
35,2+2,89
<0,001
>0,25
|
Примечание: *Р – достоверность по сравнению с нормой, Р1 – достоверность по сравнению с контрольной группой.
Рис. 3.14. Изменение клеточного звена иммунитета у детей с легким ожоговым шоком
Результаты исследования клеточного и гуморального иммунитета у основной группы детей с легким ожоговым шоком, в интенсивной терапии которых использовали стресспротекторы, приведены в таблице 3.22.
Уровень Т-общих лимфоцитов (рис. 3.14) в первый и 7 день был существенно ниже нормы (на 23,2 и 21,2%), что было несколько меньше, чем в контроле (снижение на 33,2 и 24,6%). Однако при данном количестве наблюдений эта разница между группами оказалась недостоверной (р>0,1). На 14 сутки концентрация Т-общих клеток в основной группе нормализовалась, а на 21 день достоверно превысила норму на 15,2% и была существенно выше, чем в контроле (на 24,6%).
Хелперное звено клеточного иммунитета у детей основной группы существенно снижалось (на 35,7%) только в первый день, а в последующем достоверно не отличалось от нормальных показателей, в то время как в контроле нормализация Т-хелперов наступала с 14 суток.
Т-супрессоры в основной группе на фоне стресспротекции в 1 и 7 день не претерпевали существенных изменений, а на 14 и 21 сутки увеличивались на 56,4 и 58,9%. Существенных различий при этом между основной и контрольной группами на этапах исследования не выявлено.
По показателю ИРИ определенная разбалансировка в соотношении хелперного и супрессорного звена клеточного иммунитета у детей основной группы наблюдалась в 1 и 21 день. При этом ИРИ был снижен на 31,1 и 29,5% соответственно дням. На 7 и 14 день ИРИ существенно не отличался от нормы, в то время как в контрольной группе ИРИ был существенно ниже на всем протяжении исследования.
Фагоцитарный индекс у детей основной группы достоверно снижался (рис. 3.16) по сравнению с нормой во все дни ожоговой болезни, с максимумом на 14 сутки (на 41,7%). Однако по сравнению с контрольной группой снижение ФИ в 7 день было существенно ниже (на 26,3%), чем в контроле (на 51,5%).
Сравнивая изменения клеточного иммунитета при легком ожоговом шоке у детей контрольной и основной групп можно заключить, что в обеих группах детей возникали существенные нарушения иммунитета в первые дни после травмы. В последующие 14 и 21 дни возникали реакции компенсаторного напряжения или нормализации отдельных показателей. При этом, нарушения у детей на фоне стресспротекции были менее выраженными и нормализовались быстрее.
Рис 3.15. Изменение гуморального звена иммунитета у детей с легким ожоговым шоком
Изучение гуморального иммунитета у детей основной группы показало (рис. 3.15) достоверное угнетение IgA в 1 и 7 день после травмы (снижение на 49,6 и 51,0%). На 14 сутки наступала нормализация этого показателя, а на 21 день происходило его увеличение на 30,6%. В контрольной группе нормализации этого показателя не наблюдалось, а увеличение больше нормы наступало раньше – на 14 сутки и было более значительным.
Изменения IgG в основной группе также носили двухфазный характер. На 7 день он существенно снижался (на 25%), а на 14 сутки повышался (на 32,2%). На 21 день наступала его нормализация. Снижение IgG на 7 день в контрольной группе было более выраженным (на 55,6%), а нормализации его не наступало и на 21 день.
Иммуноглобулин-М проявлял тенденцию к увеличению с первых суток, которая становилась достоверной на 7-21 день (увеличение на 72.9, 85,9 и 83,5%). По сравнению с контрольной группой это увеличение было более плавным, без тенденции к уменьшению в первые сутки и менее значимым возрастанием на 14 сутки (85,9%, против 136,5% – в контроле).
В целом можно констатировать, что на фоне стресспротекции у детей с легким ожоговым шоком в первые дни возникало менее выраженное угнетение иммунитета, которые быстрее и более эффективно корригировалось по сравнению с контролем.
Полученные нами результаты у детей в определенной степени совпадают с данными других авторов, изучавших иммунитет у других категорий ожоговых больных. При сравнительно нетяжелом термическом повреждении, вслед за периодом выраженного иммунодефицита, следует нормализация иммунной реактивности, или даже некоторое ее усиление (повышается продукция антител к Т-зависимым и Т-независимым антигенам, усиливаются клеточные реакции иммунитета, начинают восстанавливаться Т- и В- системы, функции Т-хелперов, снижается супрессорная активность). Стойкая иммунодепрессия развивается лишь при глубоких обширных ожогах (37).
Рис 3.16. Изменение фагоцитарного индекса у детей в зависимости от степени ожогового шока
Содержание 3-й главы Вверх Содержание монографии
3.5.2. Изменение иммунитета у детей с тяжелым ожоговым шоком
Изучение иммунитета у детей контрольной группы показало (табл.3.23), что процент Т-общих лимфоцитов в первые сутки после ожоговой травмы существенно не отличался от нормы, проявляя тенденцию к увеличению (Р>0,25). В последующем на 7 и 14 сутки Т-общие клетки также существенно не отличались от нормы и только на 21 сутки достоверно снижались на 19,6%. Однако такое благополучие с Т-общими лимфоцитами в первые 14 суток можно рассматривать как мнимое, ввиду того, что количество Т-общих клеток поддерживалось на нормальном уровне за счет резкого увеличения Т-супрессоров на 7 и 14 сутки на 91,6 и 41,8%. При этом, Т-хелперное звено клеточного иммунитета достоверно снижалось с 7-го до 21-го дня включительно на 74,5–27,9%. Неслучайно, ИРИ, отражающий соотношение Т-хелперов к Т-супрессорам, на 7 и 14 сутки был с высокой степенью достоверности (Р<0,001) ниже нормы на 86,9 и 50,8%, достигая на 7 сутки крайне низкой величины – 0,16 (при норме 1,22). Это свидетельствовало, что в период токсемии и септикотоксемии у детей с тяжелым ожоговым шоком развивался выраженный дисбаланс в клеточном иммунитете.
По данным некоторых авторов, уже через 2 часа после травмы значительно увеличивается количество лейкоцитов в периферической крови со сдвигом формулы влево, что связано с выбросом резерва гранулоцитов из костного мозга. Но защитные функции лейкоцитов и макрофагов подавляются вследствие метаболических и структурных нарушений.
Наши данные также показывали, что фагоцитарный индекс у детей на протяжении всех дней наблюдения был достоверно ниже нормальной величины на 32,3-57,1%, с максимумом снижения на 7-е сутки.
Полученные нами данные у детей при тяжелой ожоговой травме, во многом совпадают с данными других авторов, полученных у взрослых пострадавших. Так, было показано, что в раннем периоде после травмы происходит значительное угнетение
Таблица 3.23
Изменение клеточного и гуморального иммунитета у детей контрольной группы с тяжелым ожоговым шоком (М+m, P), n = 12
|
Параметры
|
Норма
|
1 сутки
|
7 сутки
|
14 сутки
|
21 сутки
|
|
Т-общие,
%
|
60,6+0,92
(62-69)
|
66,9+4,11
Р >0,25
|
58,7+2,08
>0,5
|
59,0+1,97
>0,5
|
48,7+1,74
<0,001
|
|
Т-хелп.,
%
|
33,3+1,05
(30-40)
|
32,7+4,09
>0,5
|
8,5+2,45
<0,001
|
23,2+2,21
<0,001
|
24,0+2,29
<0,001
|
|
Т-супрес.,
%
|
27,3+0,86
(25-32)
|
34,3+4,46
>0,1
|
52,3+2,34
<0,001
|
38,7+2,20
<0,001
|
24,9+1,91
>0,1
|
|
ИРИ
|
1,22+0,06
(1,2-1,25)
|
0,95+0,20
>0,1
|
0,16+0,09
<0,001
|
0,60+0,11
<0,001
|
0,96+0,21
>0,1
|
|
IgA,
г/л
|
3,0+0,10
(1,4-4,2)
|
0,84+0,35
<0,001
|
0,55+0,45
<0,001
|
0,61+0,39
<0,001
|
0,75+0,33
<0,001
|
|
IgG,
г/л
|
12,4+0,31
(8-16)
|
6,24+0,67
<0,001
|
3,33+0,45
<0,001
|
3,81+0,46
<0,001
|
4,72+0,65
<0,001
|
|
IgM,
г/л
|
0,85+0,03
(0,5-1,9)
|
0,49+0,11
<0,001
|
0,34+0,13
<0,001
|
0,39+0,15
<0,001
|
0,43+0,10
<0,001
|
|
Фагоцит.
индекс
|
60,4+2,06
(40-80)
|
40,9+2,85
<0,001
|
25,9+3,09
<0,001
|
27,8+4,04
<0,001
|
30,1+3,07
<0,001
|
Примечание: Р – достоверность по сравнению с нормой.
клеточного иммунитета (Мальцева М.А.,1994). Выраженные дистрофические изменения в тимусе вызывают глубокую депрессию Т-иммунного звена, которая проявляется как в снижении общего количества Т-лимфоцитов, так и различных субпопуляций с изменением их функциональной активности (Кокоулина Ж.Н., 1998). Степень снижения числа Т-лимфоцитов находится в определенной зависимости от тяжести ОБ. В иммунограмме ожоговых больных выявляется выраженный дисбаланс в сторону увеличения супрессорной популяции, угнетения Т-хелперной функции, нарушение способности В-клеток кооперироваться с Т-хелперами. Ожоговая травма нарушает пролиферацию и дифференцировку клеток, в результате чего в крови увеличивается количество недифференцированных О-лимфоцитов. Резкое снижение в крови количества Т-общих и Т-активных лимфоцитов является неблагоприятным прогностическим признаком.
Изучение гуморального звена иммунитета у детей контрольной группы показало, что иммуноглобулина всех классов во все дни наблюдения в высокой степени достоверности были ниже нормальных величин. Так, концентрация IgA с 1-х по 21-е сутки была ниже нормы на 72,0-81,7%, IgG – на 49,7-73,1%, IgM – на 42,3-60,0%. Максимальное снижение всех иммуноглобулинов приходилось на период токсемии на 7-е сутки. В последующие дни иммуноглобулины медленно повышались, но и к 21-м суткам они оставались в 2-4 раза ниже нормы. Это указывало на глубокое угнетение гуморального иммунитета детей на протяжении всех сроков исследования до 21 дня включительно.
Данные литературы также свидетельствуют, что после ожоговой травмы происходят изменения концентрации иммуноглобулинов. Знак и величина этих отклонений по данным различных авторов неодинаковы, так как изменение уровня глобулинов зависит не только от активности антителообразующих клеток, но и от их количества, которое уменьшается в результате плазморреи, распада их вследствие повышения активности протеолитических ферментов.
Депрессия В-звена иммунитета проявляется в уменьшении количества В-лимфоцитов в лимфоидной ткани, в снижении способности к антителообразованию и развитии вторичного иммунодефицита (Назаров И.П., Винник Ю.С., Колегова Ж.Н., 2000). Выраженная депрессия клеточного иммунитета с преобладанием супрессорной активности, длительное угнетение Ig A, M, G снижают резистентность организма к различным инфекционным агентам (Алексеев А.А. с соавт., 1995).
Стресспротективное действие ганглиолитиков оказывало положительное влияние на изменения иммутитета у детей с тяжелой ожоговой травмой (табл.3.24.). Общие Т-лимфоциты на всем протяжении наблюдения до 21 суток включительно достоверно не изменялись относительно нормы (рис. 3.17). При этом, в отличие от контрольной группы, в первый день не отмечалось выброса стрессовых лимфоцитов, а на 21 сутки не было снижения Т-общих клеток. Более благополучными были изменения и со стороны хелперов и супрессоров. Т-хелперы в первые и 7 сутки не претерпевали существенных изменений, а на 14 и 21 день достоверно возрастали (на 27,6 и 18,9%). В контрольной же группе Т-хелперы в это время с 7 по 21 сутки достоверно были ниже нормы на 74,5-27,9%, и в высокой степени достоверности меньше, чем в основной группе на 332,9-83,2-65,0% соответственно дням.
Таблица 3.24
Изменение клеточного и гуморального иммунитета у детей основной группы с тяжелым ожоговым шоком (М+m, P), n = 12
|
Параметры
|
Норма
|
1 сутки
|
7 сутки
|
14 сутки
|
21 сутки
|
|
Т-общие,
%
|
60,6+0,92
(62-69)
|
55,9+3,94
Р >0,25
P1 <0,05
|
58,7+2,98
>0,5
—
|
61,6+3,21
>0,5
>0,5
|
59,5+1,96
>0,5
<0,001
|
|
Т-хелп.,
%
|
33,3+1,05
(30-40)
|
36,7+2,29
>0,1
>0,25
|
36,8+2,97
>0,5
<0,001
|
42,5+3,08
<0,01
<0,001
|
39,6+2,86
<0,01
<0,001
|
|
Т-супрес.,
%
|
27,3+0,86
(25-32)
|
40,3+4,06
<0,001
>0,1
|
35,9+2,18
<0,001
<0,001
|
48,6+3,86
<0,001
<0,05
|
47,0+4,16
<0,001
<0,001
|
|
ИРИ
|
1,22+0,06
(1,2-1,25)
|
0,91+0,07
<0,01
>0,05
|
1,03+0,08
>0,05
<0,001
|
0,87+0,10
<0,001
<0,001
|
0,84+0,13
<0,001
>0,5
|
|
IgA,
г/л
|
3,0+0,10
(1,4-4,2)
|
0,9+0,24
<0,001
>0,5
|
2,1+0,31
<0,01
<0,01
|
4,0+0,35
<0,001
<0,001
|
3,8+0,41
>0,05
<0,001
|
|
IgG,
г/л
|
12,4+0,31
(8-16)
|
8,3+0,68
<0,001
<0,05
|
11,8+0,43
>0,5
<0,001
|
15,4+0,45
<0,001
<0,001
|
14,3+0,39
<0,001
<0,001
|
|
IgM,
г/л
|
0,85+0,03
(0,5-1,9)
|
0,87+0,11
>0,5
<0,001
|
1,73+0,14
<0,001
<0,001
|
1,62+0,12
<0,001
<0,001
|
1,58+0,13
<0,001
<0,001
|
|
Фагоцит.
индекс
|
60,4+2,06
(40-80)
|
50,9+2,87
<0,01
<0,01
|
46,5+3,01
<0,001
<0,001
|
44,5+2,79
<0,001
<0,001
|
46,0+2,97
<0,001
<0,001
|
Примечание: Р – достоверность по сравнению с нормой, Р1 – достоверность по сравнению с контрольной группой.
Рис. 3.17. Изменение клеточного звена иммунитета у детей с тяжелой степенью ожогового шока
Т-супрессорное звено клеточного иммунитета в основной группе существенно и стабильно увеличивалось от нормы на 47,6-31,5-78 и 72,1% соответственно 1-7-14-21-х суток. По сравнению с контролем, Т-супрессоры в основной группе в первый день существенно не отличались, на 7 день были ниже на 31,4%, а на 14 и 21-е сутки выше на 25,6 и 88,7%.
Иммунорегуляторный индекс у детей на фоне стресспротекции существенно снижался на 1 день на 25,4%, а на 14 и 21-е сутки – на 28,7-31,1%. Однако снижение ИРИ в основной группе на 14 сутки было достоверно меньше, чем в контроле (на 45,0%), а на 7 день данный показатель не имел существенных различий с нормой. В контроле в это время был «провал» ИРИ до 0,16 и разница с основной группой достигала 543,7%. Во все дни наблюдения ИРИ в основной группе не снижался менее 0,84, в то время как в контроле на 7 и 14 сутки он достигал 0,16-0,60. Эти данные указывают на то, что тяжелая ожоговая травма и в основной группе вызывает определенную разбалансировку в соотношении хелперов и супрессоров в 1-й и 14-21 день. Однако степень этих нарушений была в высокой степени менее выраженная, чем в контрольной группе.
Фагоцитарный индекс в основной группе (рис. 3.16) существенно снижался на всем протяжении исследования на 15,7-26,3%. Однако это снижение было достоверно меньшим, чем в контроле – разница между группами достигала в первые сутки 24,4%, на 7-14-21-й день – 79,5-60,1-52,8%.
Изучение гуморального иммунитета у детей основной группы при тяжелой ожоговой травме показало (рис. 3.18), что IgA в первые 7 дней существенно снижается на 70,0-30,0%. На 14 сутки он компенсаторно возрастает на 33,3%, а на 21-й день существенно не отличается от нормы.
Иммуноглобулин-G снижался только в первый день (на 30,1%), на 7-е сутки происходила его нормализация, а на 14 и 21-й день компенсаторное увеличение на 24,2-15,3%. Существенных изменений IgM в первые сутки не наблюдалось (Р>0,5), а на 7-14 и 21-е сутки происходило его компенсаторное увеличение на 103,5-90,6 и 85,9% соответственно.
В целом по гуморальному иммунитету при тяжелой ожоговой травме на фоне стресспротекции можно отметить, что его
Рис. 3.18. Изменение гуморального звена иммунитета у детей с тяжелой степенью ожогового шока
угнетение наблюдалось только в 1-й (IgG) и 7-й (для IgA) день. Снижения IgM, вообще, не наблюдалось. С 7-14 дня начиналось компенсаторное увеличение всех иммуноглобулинов, что, несомненно, являлось положительным фактом. В сравнении с группой детей, не получавших ганглиолитики, важно отметить, что в контроле на протяжении всех этапов наблюдения иммуноглобулины А, G и М резко снижались, компенсаторного увеличения и нормализации не наступало и на 21-й день.
Таким образом, можно констатировать, что тяжелая ожоговая травма приводит к резкой и длительной разбалансировке клеточного иммунитета у детей. Особенно страдает гуморальный иммунитет – до 21-го дня включительно наблюдается резкое угнетение всех классов иммуноглобулинов. На фоне комплексной терапии с включением стресспротекции ганглиолитиками угнетения хелперного звена клеточного иммунитета у детей не возникает (как это наблюдается в контроле), а снижение ИРИ менее значимое. Особенно благоприятное действие стресспротекция оказывает на гуморальный иммунитет. Угнетение его менее значимое, чем в контроле, и наблюдается только в первый (для IgG) и по 7 день (для IgA). В последующие дни происходит положительная компенсаторная реакция – увеличение всех классов иммуноглобулинов или их нормализация.
Содержание 3-й главы Вверх Содержание монографии
3.5.3. Изменение иммунитета у детей с крайне тяжелым ожоговым шоком
Изучение иммунитета у детей контрольной группы, поступивших в клинику с крайне тяжелым ожоговым шоком, показало, что в первый день у них отмечалась выраженная гиперергическая реакция со стороны Т-общих лимфоцитов (табл.3.25.). Они увеличивались на 42,8% от нормы. Однако в последующие дни, вслед за кратковременным всплеском повышения, отмечалось высоко достоверное уменьшение количества Т-общих клеток на 31,2-32,0 и 29,0% соответственно 7, 14 и 21 суткам, что свидетельствовало о декомпенсации клеточного иммунитета.
Аналогичная динамика изменений наблюдалась и со стороны хелперного звена. В первые сутки их уровень повышался на 28,8%, а к 7 суткам происходило их резкое уменьшение (на 78,7%). К 14 и 21 суткам Т-хелперы несколько увеличивались, по сравнению с предыдущим этапом, но в высокой степени достоверно были меньше нормы (на 43,8 и 39,6%).
Фракция Т-супрессоров в первые 14 дней существенно возрастала на 60,4-27,1%, а на 21 день наступало достоверное их снижение на 18,3%. С учетом того, что к этому сроку у детей отмечалось достоверное снижение не только супрессоров, но и Т-хелперов и Т-общих лимфоцитов, а также ИРИ (до 0,9), можно констатировать, что в фазе септикотоксемии у детей наблюдалась выраженная декомпенсация клеточного иммунитета.
Иммунно-регуляторный индекс у детей контрольной группы в первые сутки не претерпевал существенных изменений от нормы (Р>0,25), в связи с тем, что возрастала концентрация, как хелперов, так и супрессоров. В последующем, до 21 дня включительно, происходило достоверное снижение ИРИ, что свидетельствовало о разбалансировке в соотношении субклассов клеточного иммунитета. При этом, наиболее резкое снижение ИРИ (на 86,9%) происходило в фазу токсемии на 7 день. На 14 день ИРИ оставался низким (0,54 – ниже нормы на 55,7%), а к 21 дню он хотя и несколько увеличивался, но был ниже нормы на 26,2 %.
Можно заключить, что в ответ на крайне тяжелую ожоговую травму организм ребенка в первые сутки отвечает значительным выбросом в кровоток Т-лимфоцитов общих, хелперов и супрессоров, т.е. возникает гиперергическая реакция иммунитета. Однако в фазы токсемии и септико-токсемии у детей наступает достоверное угнетение всех звеньев клеточного иммунитета. Вторичный иммунодефицит не устраняется и к 21-му дню.
О резком угнетении иммунитета у детей при данной травме говорит и тот факт, что уже с первого дня у них отмечалось высоко достоверное снижение фагоцитарного индекса. В первые сутки он снижался на 43,2%, а наиболее значительно на 7 день – на 67,1%. На 14 и 21 день фагоцитарный индекс оставался на низких значениях (снижен на 64,4 и 53,8% от нормы).
У детей контрольной группы с крайне тяжелой ожоговой травмой на всем протяжении исследования отмечалась и резкая декомпенсация всех звеньев гуморального иммунитета. Так, IgA был ниже нормы на 64,3-83,7-79,7-77,7%, IgG – на 32,4-76,8-70,4-67,1%, IgM – на 24,7-65,9-60,0-58,8%, соответственно на 1, 7, 14 и 21 день после травмы.
В целом в контрольной группе детей, несмотря на массивную комплексную терапию, после крайне тяжелой ожоговой травмы развивался глубокий иммунный дефицит как клеточного, так и гуморального иммунитета, который не устранялся и на 21 день ожоговой болезни.
Таблица 3.25
Изменение клеточного и гуморального иммунитета у детей контрольной группы с крайне тяжелым ожоговым шоком (М+m, P), n = 8
|
Параметры
|
Норма
|
1 сутки
|
7 сутки
|
14 сутки
|
21 сутки
|
|
Т-общие,
%
|
60,6+0,92
(62-69)
|
86,4+4,97
P <0,001
|
41,7+2,46
<0,001
|
41,2+1,97
<0,001
|
43,0+2,09
<0,001
|
|
Т-хелп.,
%
|
33,3+1,05
(30-40)
|
42,9+4,15
<0,05
|
7,1+3,23
<0,001
|
18,7+1,87
<0,001
|
20,1+2,57
<0,001
|
|
Т-супрес.,
%
|
27,3+0,86
(25-32)
|
43,8+4,58
<0,001
|
43,8+1,99
<0,001
|
34,7+2,02
<0,02
|
22,3+1,96
<0,01
|
|
ИРИ
|
1,22+0,06
(1,2-1,25)
|
0,98+0,19
>0,25
|
0,16+0,08
<0,001
|
0,54+0,10
<0,001
|
0,90+0,11
<0,01
|
|
IgA,
г/л
|
3,0+0,10
(1,4-4,2)
|
1,07+0,13
<0,001
|
0,49+0,08
<0,001
|
0,61+0,17
<0,001
|
0,67+0,19
<0,001
|
|
IgG,
г/л
|
12,4+0,31
(8-16)
|
8,38+0,78
<0,001
|
2,87+0,39
<0,001
|
3,67+0,41
<0,001
|
4,08+0,38
<0,001
|
|
IgM,
г/л
|
0,85+0,03
(0,5-1,9)
|
0,64+0,17
>0,1
|
0,29+0,12
<0,001
|
0,34+0,15
<0,001
|
0,35+0,16
<0,001
|
|
Фагоцит.
индекс
|
60,4+2,06
(40-80)
|
34,3+4,02
<0,001
|
19,9+3,86
<0,001
|
21,5+3,37
<0,001
|
27,9+3,05
<0,001
|
Примечание: Р – достоверность по сравнению с нормой.
Изменения клеточного и гуморального иммунитета у детей основной группы с крайне тяжелой ожоговой травмой представлены в таблице 3.26.
На фоне стресспротекции на первые сутки у детей основной группы, в отличие от контрольной (рис. 3.19), не наблюдалось гиперергической реакции клеточного иммунитета со стороны Т-
Таблица 3.26
Изменение клеточного и гуморального иммунитета у детей основной группы с крайне тяжелым ожоговым шоком (М+m, P), n=10
|
Параметры
|
Норма
|
1 сутки
|
7 сутки
|
14 сутки
|
21 сутки
|
|
Т-общие,
%
|
60,6+0,92
(62-69)
|
40,3+2,54
P <0,001
P1 <0,001
|
46,7+1,65
<0,001
<0,05
|
53,8+2,96
<0,001
<0,001
|
46,2+4,01
<0,001
>0,25
|
|
Т-хелп.,
%
|
33,3+1,05
(30-40)
|
23,6+4,07
<0,05
<0,001
|
19,8+3,24
<0,001
<0,001
|
24,7+2,07
<0,05
<0,05
|
22,6+3,87
<0,001
>0,1
|
|
Т-супрес.,
%
|
27,3+0,86
(25-32)
|
25,1+3,14
>0,25
<0,001
|
25,3+3,84
>0,1
<0,001
|
30,8+2,35
>0,25
>0,1
|
18,0+3,45
<0,05
>0,25
|
|
ИРИ
|
1,22+0,06
(1,2-1,25)
|
0,94+0,13
>0,05
>0,5
|
0,78+0,11
<0,001
<0,001
|
0,80+0,13
<0,001
<0,05
|
1,25+0,09
>0,5
<0,01
|
|
IgA,
г/л
|
3,0+0,10
(1,4-4,2)
|
0,70+0,09
<0,001
<0,05
|
0,75+0,10
<0,001
<0,05
|
1,35+0,14
<0,001
<0,001
|
1,22+0,12
<0,001
<0,001
|
|
IgG,
г/л
|
12,4+0,31
(8-16)
|
4,5+0,87
<0,001
<0,001
|
5,5+0,48
<0,001
<0,001
|
10,1+0,57
<0,01
<0,001
|
11,0+0,66
>0,05
<0,001
|
|
IgM,
г/л
|
0,85+0,03
(0,5-1,9)
|
1,10+0,12
<0,05
<0,05
|
1,55+0,23
<0,001
<0,001
|
1,17+0,13
<0,05
<0,001
|
1,15+0,11
<0,05
<0,001
|
|
Фагоцит.
индекс
|
60,4+2,06
(40-80)
|
54,5+5,07
>0,1
<0,001
|
35,4+4,34
<0,001
<0,01
|
32,1+3,57
<0,001
<0,05
|
55,4+4,51
>0,1
<0,001
|
Примечание: Р – достоверность по сравнению с нормой, Р1 – достоверность по сравнению с контрольной группой.
общих, хелперов и супрессоров. Т-общие лимфоциты во все дни наблюдения были достоверно ниже нормы на 33,5% (в первый день) и на 23,7-11,2% в 7-21 день. Принципиально изменения Т-общих клеток носили такой же характер, как и в контрольной группе (за исключением первого дня). Однако степень угнетения Т-общих клеток в контрольной группе была достоверно большей (на 32,0-29,0%), за исключением 21-го дня (при Р между группами <0,001 и <0,05).
Рис. 3.19. Изменения клеточного звена иммунитета у детей с крайне тяжелым ожоговым шоком
Хелперное звено иммунитета у детей основной группы в первый день снижалось на 29,1% от нормы, а в последующие дни – на 40,5-25,8%, что достоверно было меньше, чем в контроле на 7 и 14 день (на 78,7 и 43,8%).
В отличие от контрольной, в основной группе в 1, 7 и 14 день не происходило увеличения Т-супрессоров, а они оставались в пределах нормы и только на 21 день отмечено снижение на 34,0% (без существенной разницы от контрольной группы).
О более благоприятных изменениях клеточного иммунитета говорили и показатели ИРИ. Так, в первый день он существенно не отличался от нормы, на 7 и 14 день он снижался на 36,1 и 34,4%, а на 21 сутки – нормализовался. Для сравнения в контрольной группе снижение ИРИ на 7 и 14 день было достоверно более значительным (на 86,9 и 55,7%), а на 21 день нормализации его ещё не наступало (был ниже на 26,2%).
На основании приведенных данных, можно заключить, что на фоне стресс протекции в первый день дети не реагировали гиперергической реакцией клеточного иммунитета и, вероятно, поэтому в последующие дни степень угнетения клеточного иммунитета у них была существенно меньше, чем в контроле. Соотношение хелперов и супрессоров к 21-му дню нормализуется.
Фагоцитарный индекс детей на фоне стресспротекции претерпевал (рис. 3.16) более благоприятные изменения, чем в контроле. Так, в первый день он не имел существенных отличий от нормы, а на 7 и 14 день он снижался (на 41,4 и 46,8%) менее значимо, чем в контроле (на 67,1 и 64,4%). На 21-й день фагоцитарный индекс в основной группе пришел к норме (Р>0,1).
Менее выраженные изменения наблюдались у детей основной группы и со стороны гуморального иммунитета (рис. 3.20) Так, степень угнетения IgA у детей контрольной группы на 7, 14 и 21 сутки составляла 83.7, 79,7 и 77,7%, тогда как, в основной группе она была существенно меньше – 75.0, 55,0 и 59,3% (Р между группами <0,05 и <0,001).
Рис. 3.20. Изменения гуморального звена иммунитета у детей с крайне тяжелым ожоговым шоком
Содержание 3-й главы Вверх Окончание 3-й главы
Содержание монографии
