Продолжение книги «Врачевание» (размышления детского врача).
Предыдущая часть
Следующая часть
Содержание книги
2.7. Теория адекватного питания
Согласно современной теории адекватного питания, развитой А.М.Уголевым (4), выделяются следующие основные ее положения.
-
Питание поддерживает молекулярный состав и возмещает энергетические и пластические расходы организма, как на осноgвной обмен, так и на внешнюю работу, и на все виды совершаемой в организме работы.
-
Равенство поступления и расходования питательных веществ достигается в относительно продолжительный период времени. В коротком интервале происходит преобладание либо расходования, либо поступления веществ из депо в кровь.
-
Питание обеспечивается потоками двух видов нутриентов. Так называемые, первичные нутриенты — содержатся и поглощаются с пищей, и вторичные — образуются из ее компонентов в результате повторного ферментативного гидролиза в организме. Оба потока активно включаются в клеточный метаболизм. В первичный поток входят аминокислоты, моносахариды (глюкоза, фруктоза), жирные кислоты, витамины, минеральные вещества, — выделенные из пищи в процессе ее физико-химического изменения и ферментативного переваривания. Во второй поток, проходящий из желудочно-кишечного тракта во внутреннюю среду организма, включаются также кишечные ферменты, гормоны, нейросекреторные регуляторные пептиды, физиологически активные вещества, секретируемые клетками пищеварительной системы, и бактериальные метаболиты, балластные вещества, попадают и токсины.
-
Необходимыми для человека компонентами пищи являются не только нутриенты, но и, так называемые, регуляторные и балластные вещества. Например, пищевые волокна, выполняющие большую роль в моторике кишечника, нормальном пищеварении и последующем метаболизме питательных веществ.
-
Процесс пищеварения заключается в адаптации организма к пище, как комплексу, включающему нутриенты, балластные вещества, экзогормоны и токсины.
Таким образом, адекватным нуждам организма человека питание является только в том случае, когда обеспечивает его в полной мере всем необходимым для качественной и продолжительной жизни, для развития и здоровья, размножения, — пластическими, энергетическими, регуляторным и информативными ресурсами. Оптимальным для метаболизма служит соотношение в пище белков: жиров : углеводов (1:1,2:4), обязательное наличие в ней витаминов, незаменимых аминокислот, полиненасыщенных жирных кислот и минеральных веществ, включая микроэлементы. Пища должна содержать также биологически активные вещества: природные антиоксиданты, группу ксантинов, биофлавоноиды и каротиноиды, антибиотики, салицилаты, витаминоподобные соединения, парафармацевтики, пищевые волокна, воду и др. При этом пища должна обладать высокой способностью связывать, нейтрализовать и выводить из организма как экзо- , так и эндотоксины, попавшие в кишечник; быть годной для питания и поддержания естественной микрофлоры кишечника. Пища не должна содержать разного рода токсические вещества природного и антропогенного происхождения.
Анатомически и функционально пищеварительный тракт человека, судя по антропологическим находкам, за предыдущие 50 тысяч лет практически не изменился, и приспособлен к потреблению больших количеств разнообразной растительной и животной пищи. Желудочно-кишечный тракт, как и все морфо-функциональные системы организма человека, обычно никогда не работает на полную “мощность“. В нем сохраняются большие резервы, позволяющие безболезненно адаптироваться к новым продуктам и условиям питания. Однако возможности приспособления не беспредельные, они ограничены фенотипическими рамками метаболизма. Всякого рода чрезмерные излишки ингредиентов питания или, напротив, дефицит необходимых нутриентов, несбалансированное, некачественное питание, примесь чужеродных и токсических веществ, — нарушают деятельность пищеварения и состояние метаболизма. Возникают условия развития болезней (болезней дефицита), вызванных несоответствием количества и качества пищевой нагрузки и генетической ограниченностью обмена веществ человека. Очень важно, чтобы пища соответствовала видовой биологической природе человека, и соответствовала фенотипическим ферментативным, метаболическим возможностям конкретного индивидуума к перевариванию и безболезненному ее усвоению. Это стало особенно актуально в свете внедрения в питание трансгенных продуктов, пока недостаточно привычных для человека.
Содержание книги Вверх
2.8. Качество питания
Жизнеспособность человека абсолютно зависит от окружающей среды (ОС). Из нее в составе пищи он получает не только белки, жиры и углеводы, но и незаменимые компоненты (витамины, аминокислоты, минеральные вещества, ненасыщенные жирные кислоты, биофлавоноиды и др.), которые биологически человек не способен синтезировать. Вторым, но весьма умеренным источником части этих эссенциальных веществ (витамины, аминокислоты и др.), служит микробиота кишечника, входящая в состав эндоэкологии. В пищевых продуктах растительного и животного происхождения все эти вещества находятся в столь мизерном количестве, что для удовлетворения физиологических потребностей человека в этих ингредиентах ему требуется съедать в течение дня так много разнообразной пищи, сколько эквивалентно 4,5—5 тыс ккал (9). В далеком прошлом, когда люди прилагали огромные физические усилия для сбора, добычи, охоты, выращивания продуктов питания, много двигались, они и ели много, но и много сжигали калорий. Вряд ли всегда эти процессы были равновесными. В зимнее и засушливое время года растений было мало и содержание в них необходимых ингредиентов, в том числе витаминов, минеральных веществ, ничтожно. Растительная пища давала, по-видимому, более 65% всего суточного количество калорий, но уже приблизительно 50 тысяч лет назад на первый план вышла белковая пища животного происхождения. Это заметно отразилось на ускорении и улучшении физического развития людей — они стали более крупными, выше, физически сильнее, выносливыми. Однако мясная пища была не регулярно. Молоко еще не употребляли. Часто люди голодали. Многие из них оставались слабо развитыми, низкорослыми, истощенными, часто болели, страдали от дефектов питания, много травмировались, жили в условиях постоянного страха, физического перенапряжения, угроз окружавшего их мира, то есть постоянно нуждались в качественном питании, богатым белками, витаминами, минералами и т.д. Детская смертность было огромной, длительность жизни взрослых в основном не превышала 25—30 лет. За столь короткое время многие болезни, свойственные нашей эпохе, просто не успевали проявиться. Ареал, занимаемый первобытными людьми, был еще очень ограниченным. Родовые группы оставались малочисленными, многие из них вымирали. Борьба за существование носила напряженный характер. Но все-таки человечество выжило. Этому способствовало много факторов, среди которых очень важна всеядность, быстрая адаптация к новой пище, регулярное потребление до 250—320 видов растительной и свежей животной пищи. При столь большом разнообразии рациона они получали в составе натуральных продуктов необходимые для жизни биологически высоко активные вещества в должном количестве. В это число входили минеральные соли и микроэлементы, антиоксиданты, биофлафоноиды и фенольные соединения, биогенные амины, алколоиды, гликозиды и салицилаты, кофеин, природные антибиотики, каротиноиды и др.
Чем разнообразнее состав питания, тем с большей вероятностью люди могут получить с ним не только энергетические и пластические материалы, но и факторы ОС, оказывающие иммуномодулирующее, защитное, профилактическое и лечебное действие. Продукты питания оказывали также регулирующее влияние на состояние и деятельность морфофункциональных систем, активность многих ферментов и, наконец, на последовательную реализацию генетических программ развития. Экзогенные и эндогенные факторы регуляции тесно взаимодействовали. Эта связь закрепилась в эволюции и оказалась абсолютно необходимой для выживания человечества.
Биологически и социально люди выделились из окружающей животной жизни своей исключительной способностью приспосабливаться практически к любой экологической обстановке на планете и к новому для них питанию. Решающим фактором, конечно, явилось развитие интеллекта, речи, умение пользоваться и изготовлять орудия труда и охоты, получать и сохранять огонь для своих нужд, включая варку трудно усвояемой пищи. Сотни тысяч лет подобное питание в основном соответствовало эволюционно сложившимся биологическим возможностям организма человека.
Переход к оседлому образу жизни, приручение животных, начало скотоводства и занятие большой части населения земледелием состоялось сравнительно недавно — всего лишь 10—14 тыс лет назад. Все это привело к резкому уменьшению зависимости от природы, получению гораздо большего количества пищи, но и парадоксально сопровождалось опасной для здоровья утратой существенной доли спектра пищевого рациона, снижением его качества. Возобладали широко выращиваемые монокультуры, а в результате тепловой обработки пищи происходит потеря важнейших ингредиентов качества питания, необходимых человеку. В странах Азии основным продуктом питания стал рис, в Америке — картофель и кукуруза, в Европе и России — пшеница.
Произошедший в последние столетия обмен этими главными для питания сельскохозяйственными и пищевыми технологиями не увеличил значительно ассортимент рациона. Даже еще в 20-м веке в большинстве стран до 75% потребляемой пищи составляют рис, картофель, кукуруза, пшеница, и в гораздо меньшей мере — ячмень, просо, бататы, сорго; а из животной пищи — до 80% приходится на говядину и свинину. С 1950г. по 1990г. население Земли увеличилось в 2,1 раза. За это же время выработка и потребление зерновых культур возросло в 2,9 раза, бобовых — в 2,7 раза и картофеля — в 1,9 раза, то есть основные продукты питания оставались практически теми же десятки лет.
Интересные сопоставления были проведены в тропической части Филиппин, где и по сей день живут натуральным хозяйством охотники-собиратели, а на вырубленных участках леса — крестьяне. Оказалось, что оседлые крестьяне потребляют лишь 25 видов пищи, а охотники-собиратели — 115 видов растений и животных. Подобные данные выявлены и в северной (тропической) Австралии, и в южной Африке (саванна, полупустыни).
Вплоть до второй половины 20-го века в большинстве стран мира рацион питания оставался гораздо менее разнообразным, а значит беднее по содержанию эссенциальных веществ, чем в далеком прошлом у древних людей. Однако сегодня пищевая зависимость человечества от природы, капризов климата и погоды значительно снизилась. Производительность труда в сельском хозяйстве выросла до такой высокой степени, что в Северной Америке и Европе 3—5% фермеров кормят все население своих стран и многих других государств. Фантастические научные достижения в генетике, животноводстве и сельском хозяйстве дали возможность реально повсеместно победить голод. Однако, по данным ООН, до сих пор в мире постоянно голодают 1 мрд людей и многие (в основном женщины, и дети) умирают от недоедания. Связано это пока не с демографическим взрывом, перенаселением, а с социальными явлениями. Важнейшие из них — региональные войны и конфликты, геноцид (Африка), массовая миграция (беженцы), грабежи, коррупция и казнокрадство, диктаторские и террористические режимы, политическое и экономическое неустройство.
Часто мешают развитию общества, обеспечению продуктами питания мракобесие и дикость мировоззрений, которые тормозят внедрение нового, прогрессивного, но непривычного в повседневной жизни и в сельском хозяйстве. Вспомним “картофельные бунты“, бывшие 250 лет назад. Так, и сегодня — уже длительное время ведется антинаучная, насквозь фальшивая борьба против генетических модификаций технических и продовольственных продуктов. За 20 лет не приведено ни одного научно обоснованного факта против ГМП, но зато полно лживых расистских, фашистских утверждений, проливающих свет на низкий уровень и преступные источники противодействия научному прогрессу. Объективная угроза голода как теоретически (успехи “зеленой революции“), так и практически (глобализация мировой экономики) фактически миновала — пищи пока хватает для всех. На первый план в мире, в том числе и в экономически развитых странах, вышла проблема качества питания.
Расширение мировой торговли позволило в настоящее время значительно увеличить “корзину “ набора продуктов во многих странах, и вновь, как в давно прошедшие времена, человек получил доступ к десяткам новых для него растительных, мясных и морских продуктов. Однако и это не решило проблему качественно полноценного питания. Хищническое интенсивное использование сельскохозяйственных земель привело повсеместно к истощению их структуры и потере минерального состава. По данным министерства сельского хозяйства США (доклад в Конгрессе) в 1992 году, по сравнению с 1914 годом, содержание в почве магния уменьшилось в 4,4 раза и кальция — в 5,23 раза. Снизилось содержание и других важнейших ингредиентов (азота, железа, калия, цинка и др.), хотя теперь в развитых странах постоянно вносятся в почву искусственные минеральные удобрения. В зерновых, овощах и фруктах, выращенных на таких обедненных землях, крайне мало биофлаваноидов, витаминов, минеральных солей, но резко возрастает уровень нитратов, нитритов, пестицидов, гербицидов и других, токсичных для человека веществ. Пищевая ценность этих продуктов низкая, по сравнению с экологически чистыми овощами и фруктами, и появляется опасность их для здоровья человека. По всему миру происходит массивная химизация сельского хозяйства: удобрения, пестициды, гербициды, при обработке некоторых культур (хлопок и др.) — дефолианты. Огромные количества химических веществ проникают в растения, почву, воздух, воду, в том числе, в подземные ее источники. Очень часто этот процесс плохо контролируется. Применяются химические вещества чрезмерными количествами, неграмотно, плохо учитываются погода, местный климат, роза ветров и т.д. Каждый регион в стране имеет свои биогеохимические особенности состава почв, требующие индивидуального подхода к использованию удобрений соответственно для данного поля. Например, в 70 областях России в почве и воде мало йода; в Забайкалье — недостаток кальция, фосфора, йода, но избыток стронция и бария. В Сибири, особенно на Севере, где для питья и варки пищи используют талую воду, наблюдается выраженная недостаточность минеральных солей. В 80% регионов России значительный дефицит фтора, но в некоторых районах — чрезмерное его содержание. На состав почв, воздуха и воды огромное влияние оказывают местные экологические вредности, связанные с особенностями местной добывающей и обрабатывающей промышленности, составом сброса отходов производства, интенсивными транспортными магистралями.
Вредные для человека и природы токсические вещества (контаминанты), попадая во внешнюю среду, проникают в организм человека с пищей, водой, воздухом. В городах России более 25% проб воды даже из системы центрального водоснабжения (!) не соответствует гигиеническим нормам — чрезмерные минерализация и содержание железа. В условиях чрезвычайного загрязнения воздуха в городах проживает более 23 населения страны. Последствия Чернобыльской катастрофы и испытаний атомного оружия в атмосфере — радиоактивное загрязнение почв — отмечается на огромных территориях во многих странах мира. Перечень опасных контаминантов огромен и с каждым днем продолжает нарастать(13). Проблема экологической безопасности питания стала одной из центральных во всем мире. Во внешней среде и даже в морской воде увеличивается содержание ртути, мышьяка, кадмия, хрома, кобальта, никеля, меди, свинца, магния, цинка, селена, алюминия, фтора и др. Многие из этих веществ необходимы для нормальной жизнедеятельности человека, и в случае их отсутствия или пониженного содержания в пище возникают тяжелые заболевания. Напротив, чрезмерное накопление их в организме ведет к не менее опасным болезням.
Гомеостаз организма человека балансирует в весьма узких пределах видовой нормы реакции. Ему вредны как недостаточность, так и излишки биологически активных веществ, необходимых, между тем, для нормальной жизнедеятельности. Одновременно в пищевых продуктах нередко находят следующие вредные примеси: ароматические углеводороды, нитрозосоединения, фурокумарины, формальдегид, тиобендазол, хлорид олова, бромат калия, радионуклеотиды, хлорсодержащие углеводороды, диоксиды, — более 40 наименований неорганических вредных для человека соединений. Многие из этих веществ, при определенных условиях, могут оказать вредное действие на организм человека, особенно на детей, беременных женщин, больных. Сочетание и накопление контаминантов усиливает повреждающий эффект. Он может проявиться сразу (отравление), а чаще — спустя более или менее длительное время возникают хронические токсические нарушения, тератогенез (повреждение плода), мутагенез, опухолевые перерождения, заболевания печени, почек, ЦНС, сердца, крови и др. Накопление ртути в морской рыбе привело к нескольким вспышкам массовых поражений в Японии, Финляндии и других странах. Поэтому в Финляндии рекомендуют потребление рыбы не чаще 2 раз в неделю, а беременным женщинам вообще отказаться от рыбных блюд из-за угрозы тератогенных повреждений плода. На Аляске и Северных территориях Канады в связи с добычей нефти и других полезных ископаемых произошло резкое ухудшение экологии: чрезвычайное загрязнение воды, земли, воздуха. Аборигены лишились возможности добывать достаточно рыбы, ограничены охота, сбор пищевых растений, ягод. Ситуация приобрела настолько трагический характер, что власти создали специальную программу помощи местным жителям. Снизили цены в магазинах, увеличили дотации и снабжение сушеными и свежими овощами, фруктами, мясом, распространили пищевые добавки и витамины (10).
Нарастающая экологическая катастрофа и чрезмерная химизация сельского хозяйства ухудшили качество многих пищевых продуктов. Все это привело к снижению в них необходимых полезных веществ, но, в то же время, повысилось содержание в них вредных примесей, со многими из которых человечество в прошлой своей истории не встречалось и не могло выработать достаточно эффективные биологические защитные механизмы.
Продукция животного и морского происхождения тоже в большой степени загрязнена разнообразными ксенобиотиками, токсинами, тяжелыми металлами. Эти продукты часто подвергаются замораживанию, иногда повторному, проходят многоэтапные промышленные переработки, длительно хранятся, перевозятся, и подобно загрязненной растительной пище, лишаются своих важных биологических регуляторных влияний на организм человека.
Ассортимент и количество пищевых продуктов стало неизмеримо большим, а качество их, биологическая ценность резко снизилась. Токсические вещества, попавшие в пищу, оказывают на нее неблагоприятное модифицирующее действие — нарушается структура белков и других компонентов пищи, их физико-химическое состояние и свойства, рН, растворимость и органолептические характеристики и др. Происходит разобщение биологических потребностей организма человека от реальной ситуации. Резко ограничены возможности современной преступно нарушенной природы и пищевой промышленности адекватно в полном объеме и качественно удовлетворить эти жизненно важные потребности.
Токсические примеси вредно влияют и на ферментативный аппарат человека, в первую очередь, на энзимы пищеварительной системы, печени, почек и других органов. Нарушаются специфические свойства, количество и активность пищеварительных соков и ферментов. Страдают переваривание, транспортировка, всасывание, усвоение пищевых продуктов, их участие в метаболизме, поддержании гомеостаза. Повреждаются также выделительные процессы. В.А.Тутельян (11) подчеркивает особенно высокий риск для здоровья человека природных токсинов, попадающих в организм вместе с пищей. Доля этих веществ в общей структуре загрязнителей продуктов питания во много раз большая, чем прочих контаминантов и ксенобиотиков. Наибольший риск связан с микотоксинами, плесневыми грибками, обладающими канцерогенной способностью. Значительный вред наносят также широко распространенные и нередко обнаруживаемые в продуктах бактериальные и животные токсины, фитотоксины, фикотоксины (токсины водорослей), простейшие, прионы, вирусы, бактерии и различные природные биологически активные вещества.
Механизация и автоматизация быта, транспорта, производства уменьшили физическую активность и подвижность большинства людей в развитых странах. Расход энергии составляет: 1. при умственном труде 1800-2450 ккалсут; 2. при легком физическом труде — 2100—2800 ккалсут; 3. труде средней тяжести — 2500—3300 ккалсут; 4. тяжелом труде — 2850—3850 ккалсут; 5. при особо тяжелом труде — 3750—4200 ккалсут. Небольшие энергетические траты требуют для своего пополнения, соответственно, небольшого количества энергетических материалов в пище (12). Однако такой объем пищи совершенно недостаточен, чтобы организм человека мог бы извлечь из нее необходимые для него витамины и другие, биологически активные вещества. Возникает диспропорция, переходящая при хроническом состоянии в патологический процесс. По современным представлениям, для оптимального удовлетворения биологических потребностей человека и обеспечения его роста, развития, здоровья, качественной жизни, — ему абсолютно необходима пища, содержащая весь спектр природных химических веществ (приблизительно 600 ингредиентов), идущих на построение всех структур организма, их функционирование и на энергетические траты. Для обеспечения указанного ежесуточный рацион питания должен включать до 32 различных пищевых продуктов, в том числе овощи, фрукты, хлеб и крупы, мясо или рыбу, молочные продукты, масло растительное и сливочное. Отсутствие каких-либо ингредиентов питания, необходимых человеку, приводит к болезни. Эти международные сведения получили полное подтверждение по результатам массовых обследований населения в России, США, Англии и в других странах. Обращает на себя внимание, что если голод, недостаток, отсутствие пищи сопутствует обычно регионам, странам, населению с низкой экономической обеспеченностью, то высокая распространенность дефицита витаминов, микроэлементов и других незаменимых компонентов питания (микронутриенты — МН) захватила все регионы, все слои населения, включая и зажиточную часть. В 1992 г. на международной конференции ВОЗ (в Риме) был подчеркнут этот принципиально иной характер современной проблемы питания, требующий новых научных и организационных подходов. Ведущей стала проблема качественного голодания. Правильное, рациональное питание является решающим фактором здорового образа жизни. Напротив, неправильное питание, грубые его дефекты — способствуют возникновению болезней и, по крайней мере, на 10—15 лет ведут к более ранней смерти.
Выделяют алиментарно-зависимые болезни, приобретшие в 20—21 веках большое социальное значение в связи с их быстро нарастающей распространенностью и плохими исходами (метаболический синдром, сахарный диабет 2 типа, атеросклероз, ожирение, гипертоническая болезнь и др.). По официальным российским сведениям среди выпускников средних школ практически нет здоровых людей (14). Почти у всех юношей и девушек выявляются те или иные хронические болезни, преимущественно поражения пищеварительной, нервной, репродуктивной, эндокринной систем. Каждый третий призывник в армию находится в состоянии дистрофии и требует специального лечения. Среди взрослого населения России здоровыми считаются только 20%, в состоянии “сниженной адаптационной способности (маладаптация)“ — 40%, больных — 20% и “предболезнь“ — у 20% обследованных. Выделение “маладаптации“ и “предболезни“ теоретически и практически, на мой взгляд, не обосновано, поскольку снижает внимание пациентов и врачей к серьезным нарушениям здоровья. Все подобные состояния нарушения здоровья связаны со скрытыми структурными субклеточными или даже клеточными повреждениями, но еще без явных или с небольшими клиническими симптомами. Следовательно, не менее 80% населения требуют не только обычных профилактических мер, но и активного вмешательства врачей по нормализации условий жизни, труда, питания, по организации и совершенствованию диагностики скрытых вначале патологических процессов. По результатам обследований НИИ питания РАМН в стране среди всех слоев общества широко распространены многообразные дефекты рациона питания. К ним относятся: недостаточное потребление натуральных продуктов, витаминов и минералов (на 15—55%), природных пищевых антиоксидантов, полноценных белков (на 20%), и особенно полиненасыщенных жирных кислот, пищевых волокон (на 30%). Одновременно при этом отмечали избыточное содержание в пище легко усвояемых углеводов и животных жиров. Необычайно высокая смертность населения в России почти на 70% связана с болезнями, обусловленными неправильным питанием. Подобные нарушения питания отмечаются и во многих других странах, где на смену традиционному семейному рациону в повседневный обиход стремительно вошли всевозможные гамбургеры, fast food (в них обнаружены следы многих пестицидов), чипсы, сладкие напитки, фабрикаты и полуфабрикаты, и т.п. Эти продукты, как правило, чрезмерно насыщены поваренной солью, тугоплавкими и животными жирами, углеводами. Они обильно сдобрены, отнюдь не безразличными для здоровья, вкусовыми добавками, ароматизаторами, специями, пищевыми красителями, консервантами. При том, настойчиво и агрессивно ведется навязчивая реклама, пропагандирующая именно этот тип питания, широко организованная производителями такой пищи. Около 40 мрд долларов США тратятся в мире на пропаганду нездоровой, по существу опасной для здоровья пищи, максимально удаленной от ее естественного состояния. Эти продукты фирмы умело делают весьма аппетитными, внешне чрезвычайно привлекательными, особенно для детей, молодежи и торопливых взрослых.
Манипуляция сознанием ведется широко и довольно умело. Специалисты по рекламе профессионально ловко вводят в заблуждение многих людей, навязывая им продукты, продажа которых выгодна для роста прибылей фирм и ресторанов. Люди все еще верят рекламе и охотно потребляют эту пищу, не зная и не задумываясь о последствии такого питания. По данным ВОЗ (2010г.) за предыдущие 20 лет в мире увеличилась частота ожирения детей до 5 лет на 60—81%. Даже в Египте, весьма не богатой стране, у 20,5% детей к 5 годам жизни выявлено ожирение. Неудивительно, что в американских школах частота лишнего веса и ожирения детей уже превышает 60% , особенно много таких детей и подростков среди чернокожих, латиноамериканцев и девочек. Исследования показали, что в случае питания фаст-фудами с возраста 3 лет, то уже к 7 годам жизни достоверно развивается ожирение. Примечательно, что курение матери во время 28—32 недель гестации тоже достоверно способствовало развитию ожирения у ее ребенка к 7 годам (15). Очевидно, интоксикация плода в результате курения матери также повреждает метаболизм ребенка на длительное время, как и неправильное питание в дошкольном возрасте. В США у 70—80% детей и взрослых отмечается пониженное содержание в крови одного или нескольких из 13 незаменимых для здоровья витаминов, и из 20 незаменимых макро- и микронутриентов, вызванное неправильным питанием и образом жизни. В г. Москве у 90% школьников обнаружен дефицит витамина С, в том числе — у 24% учеников — крайне низкий его уровень. У более половины жителей России, обследованных в различных регионах и на протяжении всех времен года, выявлено существенное понижение содержания в крови тех или иных витаминов и микроэлементов. Так, отмечается низкий уровень витаминов А (у 40—66% ), Е (33% ), С (у 70—100% ), группы В (60—80%), включая витамины В12, фолиевую кислоту, бета-каротин (у 40—60%). Снижено и содержание в крови важнейших макро- и микроэлементов. В это число входят йод и фтор, кальций, железо и цинк, магний, хром, селен и др. — у 40 — 72% обследованных детей. Одновременно у тех же детей выявлено часто повышенное содержание в крови алюминия, хрома, никеля, ртути, свинца. Это надо рассматривать как признак действия тяжелого экологического неблагополучия, и для многих — показатель хронического отравления (А.В.Скальный, 13). Дефицит микронутриентов перестал быть характерной особенностью только жителей северных территорий, бедных людей, сезонным явлением, как это наблюдалось в прошлые годы. Ныне различия состоят лишь в степени тяжести дефицита. Он зависит от многих причин. Важнейшими из них являются разные уровни полноты центрального снабжения продуктами, использования пригородного хозяйства, местных ягод, трав, фруктов, овощей. Большое значение имеет и степень интенсивности экологического загрязнения. Влияют также общественное и личное внимание к вопросам правильного питания, культура и рациональное ведение сельского хозяйства, обогащение почвы, условия транспортировки, хранения и переработки пищи, социально-экономическое положение населения региона и конкретной семьи, связь с другими районами страны.
Серьезное значение в развитии дефицита микронутриентов, наряду с количественными и качественными дефектами питания, играют многообразные эндогенные расстройства (болезни) у человека, мешающие оптимальному использованию этих эссенциальных веществ. Дети и особенно подростки в период интенсивного роста нуждаются в повышенном количестве (в расчете на массу тела) пищевых продуктов и, в том числе, микронутриентов. В подобном положении оказываются тяжело работающие люди и спортсмены, учащиеся, люди в состоянии напряженной адаптации, стресса, беременные и кормящие грудью женщины, а также больные, выздоравливающие в стадии ремиссии, пациенты после операции. Во время болезни затрудняется поступление и усвоение МН, использование их в обменных процессах и, в то же время, усиливается метаболическое потребление, разрушение и выделение их из организма. Этому способствуют как патологический процесс, высокая температура тела, отказ от еды, рвота, понос, так и действие многих лекарственных препаратов, особенно антибиотиков, слабительных, мочегонных. Естественная микробиота кишечника весьма чувствительна к неблагоприятным воздействиям: инфекция, понос, запор, антибиотики, количественные и качественные дефекты питания, непривычная пища, ограничение движений, плохой психический статус и пр. Вследствие быстро развивающегося дисбиоза резко падает роль микробиоты в синтезе витаминов, незаменимых аминокислот, в процессах переваривания и усвоения пищевых продуктов.
Микронутриенты, поступившие в составе пищи в желудочно-кишечный тракт, подвергаются интенсивному воздействию пищеварительных соков, отделяются от других ингредиентов пищи, обычно образуют комплексные соединения с транспортными белками и всасываются во внутреннюю среду организма. Основная их масса попадает в печень, подвергается дальнейшим метаболическим преобразованиям и лишь после этого разносится кровью во все органы и ткани, где и проявляется их специфическое действие. Болезненные повреждения структуры и функции пищеварительного тракта, поджелудочной железы, печени, — нарушают процессы преобразования, всасывания и усвоения микронутриентов, развивается дефицит их в организме, хотя исходно в пище МН могло быть нормальное количество.
Существует большая группа разнообразных, но относительно редких наследственных заболеваний, связанных с генетически обусловленными повреждениями обмена веществ. У таких пациентов в ходе метаболизма витамины не могут быть активированы, вступить в связь с ферментами, транспортными белками, преодолеть клеточные мембраны и проявить свои специфические свойства. К ним относятся следующие заболевания. Витамин С-зависимая тирозинемия новорожденных (чаще недоношенных) детей; витамин С-зависимый дефицит миелопероксидазы нейтрофилов (болезнь Чедиака-Хигаси). Витамин В-6-зависимые аллергодерматозы, судороги, гипероксалурия (нефролитиазис) и др. Витамин В-1-обусловленный врожденный лактатацидоз, болезнь Менкеса (моча с запахом кленового сиропа). Витамин В-2-зависимая недостаточность пируваткиназы эритроцитов с развитием гемолитической анемии. Витамин В12-зависимые мегалобластическая анемия (МА), метилмалоновая ацидурия (множественные нарушения и МА). Наследственный дефицит витамина В-9 (фолиевой кислоты), вызывающий развитие гомоцистинурии, МА, психомоторной недостаточности. По мере научных и технических совершенствований генетических и биохимических исследований эта группа “ витаминзависимых болезней “ (по Ю.Е.Вельтищеву), несомненно, будет увеличиваться за счет более точной диагностики. Выявление гетерозиготных состояний и менее значительных наследственных или приобретенных биохимических расстройств, обусловленных дефектами утилизации микронутриентов, поможет объяснить многие индивидуальные приоритеты и особенности питания, пищевых нарушений и поведения, пищевых привычек.
Часто дефицит МН отмечают у пожилых людей в связи с общей астенизацией, малой подвижностью, редким и кратким пребыванием на свежем воздухе, истощением резервов морфофункциональных систем, падением активности многих ферментов. У них постепенно нарушаются аппетит, физиологические процессы пищеварения, всасывания и усвоения многих компонентов продуктов питания, что ведет к нарастающей слабости, вялости, депрессии и прогрессированию хронических болезней.
Образ жизни всегда, так или иначе, влияет на характер питания и его структуру. Грубые его нарушения, столь частые особенно во второй половине 20 века, стали особенно массовым, захватывая, в первую очередь, жителей наиболее экономически развитых стран. Например, чрезмерное распространение в России курения (до 23 взрослых), избыточное потребление алкоголя (50—70% женщин и мужчин), применение многими наркотиков, массовое нерациональное использование лекарственных средств (самолечение), гиподинамия и т.п.,— приводят к глубоким нарушениям метаболизма у очень многих людей. Это ведет к повышенным потребностям, использованию и разрушению витаминов и других МН, расстройству минерального баланса, искажению рациона питания. При всех таких состояниях рано и серьезно страдает система пищеварения, падают аппетит, активность ферментов, переваривание, всасывание, деятельность печени, поджелудочной железы и других органов. Большинство этих людей, даже среди молодежи, мало двигаются, игнорируют занятия спортом, проводят в закрытых помещениях до 95% своего времени, страдают от кислородного голодания и значительного загрязнения воздуха помещений и в городе.
В больших городах на жителей вредно действуют интенсивный темп жизни, частые психологические стрессы, запредельный шум, чрезвычайная загазованность воздуха, часто смог. В домах (преимущественно в офисах) типа “бетонные джунгли“ — отмечается избыток в воздухе положительно заряженных ионов. Они предрасполагают к болезни дыхательных путей, напоминающей астму, к головной боли, депрессии, хронической усталости и др. Весь этот комплекс неблагоприятных, истощающих организм, условий жизни сочетается часто с беспорядочным питанием, всухомятку, второпях, на ходу. Особенно подвержены этому молодые люди, учащиеся, клерки. Они же чаще других становятся жертвами всяческих модных псевдо-диет.
Рекламируемые ангажированными безграмотными СМИ “ идеальные“ фигуры, топ-модели, образцы красоты и тому подобные “современные моды“ толкают многие тысячи людей, чаще женщин и подростков, изменить свой внешний вид, в первую очередь, путем изменения своего питания. Они, следуя очередной околонаучной рекомендации, бросаются от одной, так называемой, диеты к другой, часто еще более экзотической. И чем парадоксальней “диета “, тем более популярной она становится. Такова логика зомбированных масс. Эти несчастные люди то неделями голодают, то едят только белковую пищу (по Аткинсу — много белков и жиров, но мало углеводов), или голливудская диета — одни фрукты. Не лучше диета Шора — есть белки, жиры и углеводы порознь; диета космонавтов; “похудание во сне“, сырые зерна, кефир с яблоками, сельдерей и яблоки, только рыба или только мясо, диета Питкина — много углеводов и мало жира; и т.п. Ни одна из этих и многих других псевдо-диет не соответствует требованиям физиологии человека. Это всегда извращение, уход от традиционного, выверенного правильного питания. Перечисленные грубые алиментарные и психоэмоциональные нарушения приводят к повреждению биологических ритмов человека, всех его морфофункциональных систем. С этим связано и резкое увеличение в мире заболеваемости anorexia nervosa, требующей госпитального лечения. Нарушения работы желудочно-кишечного тракта ведут к неадекватной выработке пищеварительных соков, ферментов, гастроинтестинальных гормонов, работы APUD-системы. Переработка и усвоение продуктов питания, в том числе, микронутриентов страдает при этих повреждениях довольно рано и обычно способствует формированию хронических болезней. Меньше нормы получают такие люди с пищей витаминов и других МН, хотя именно им требуется этих веществ больше обычного. То, что они все-таки получают — более интенсивно разрушается, мало всасывается и еще меньше усваивается. Развивается выраженный хронический дефицит витаминов, минеральных солей и других необходимых человеку природных биологически активных веществ. Запасать впрок многие микронутриенты организм не может, как и синтезировать их, поэтому человек должен получать их с пищей ежедневно. Другим, не менее частым последствием нарушения образа жизни и питания, стало массовое ожирение и, связанного с ним, метаболического синдрома. Причины этих патологических состояний многообразные, еще недостаточно изученные. Обращает на себя внимание, что в развитых странах ожирение отмечается чаще в экономически менее обеспеченных и мало культурных слоях населения, но отнюдь не голодающих. В США — это преимущественно латиноамериканские мигранты, афроамериканцы. В Мексике более 40% населения имеют экономический уровень жизни ниже прожиточного минимума, но при этом у почти 23 жителей отмечается избыточный вес, а у 30% — ожирение. В странах Ближнего Востока до 80% женщин и многие мужчины среднего и пожилого возраста имеют избыточный вес или уже ожирение, но они этим пока не тяготятся, считают нормальным явлением. Подобное наблюдается во многих странах, имеет глубокие исторические корни, и связано с особенностями культуры, вековыми традиционными приоритетами, что, однако, не способствует здоровью этих людей.
Наши многолетние исследования и литературные сведения указывают на серьезную опасность ожирения, начиная с детского возраста (16). Дети, родившиеся недоношенными, с весом менее 2500 г, как и имевшие при рождении вес 4000 г или больше, как ни парадоксально, относятся к группе повышенного риска заболеть ожирением к 5 годам жизни и позднее. Очевидно, это связано в обоих случаях с врожденными нарушениями процессов регуляции и глубокими расстройствами метаболизма.
Поскольку выраженное нарастание массы тела вызывается перееданием из-за нарушения регуляции аппетита, изменения биоритмов и особой чувствительности центров голода и насыщения, то увеличиваются секреция инсулина, липогенез и размер жировых клеток. По мере увеличения степени ожирения, возрастания объема адипоцитов, — уменьшается на их поверхности число и чувствительность инсулиновых рецепторов, как и на других тканях-мишенях. Постепенно, в течение многих лет развивается синдром инсулинорезистентности. В результате, нарастают расстройства обмена жиров и углеводов, ожирение, падают адаптационные возможности, иммунитет, снижается эффективность функциональной системы транспорта и потребления кислорода. Все это ведет к раннему атеросклерозу и сосудистой дистонии, перерастающей в артериальную гипертонию, к сердечной, почечной и другой патологии. Метаболический синдром становится основой наиболее массовых и пока неизлечимых болезней — “ болезней цивилизации“. Среди большой группы заболеваний, развитию которых способствует ожирение в детском возрасте, следует особенно подчеркнуть серьезную роль ожирения, как фактора риска возникновения злокачественных новообразований, частота которых тоже растет.
Вся эта группа болезней, очевидно, связана с серьезными дефектами питания, но возникновению и развитию их способствуют наследственное предрасположение, стрессы, неблагоприятные условия жизни, плохая экология и т.д., то есть обширный комплекс индивидуальных особенностей. Среди подростков и юношества с излишним весом у 10% из них выявлен метаболический синдром, который увеличился до 22,1% при выраженном ожирении и к более зрелому возрасту.
Гиперхолестеринемия. К числу важнейших парадигм современной медицины и общественного мнения относится трактовка наличия у человека значительно повышенного, по сравнению с нормой, содержания холестерина в плазме крови, как заведомо неблагоприятный признак, сопутствуюший иили создающий условия для возникновения атеросклероза, хронических болезней сердца и сосудов, увеличивающий частоту инвалидизации и ранней смертности. Многочисленные популяционные исследования, проведенные в разных странах мира, показали с высокой степенью статистической достоверности, что высокое содержание холестерина в плазме крови (преимущественно в виде ЛПНП) сопряжено с увеличением частоты атеросклероза и его осложнений (инфаркт миокарда, инсульт). Среди лиц с высоким уровнем холестерина в крови снижение его содержания на каждый 1% приводит к уменьшению риска ишемической болезни сердца на 2%.
Холестерин является липидом (липофильный спирт), который на 80% вырабатывается в организме: в основном в печени, несколько меньше — в стенке тонкого кишечника, в почках, коже и в других органах. С пищей человек получает почти 20% от общего количества холестерина. Если с пищей поступает большое количество холестерина, то синтез его в организме соответственно снижается. Он не растворим в воде, и потому из печени транспортируется к органам и тканям только в виде комплексных соединений со специфическими белками (аполипопротеинами), выполняющими функции лигандов при взаимодействии с рецепторами на поверхности клеточных мембран. Все клетки, имеющие ядро, синтезируют белки-рецепторы к липопротеинам, которые локализуются на поверхности биологических клеточных мембран. Основной транспортной формой холестерина является ЛПНП (липопротеин низкой плотности), который заносится в ткани. С ним связаны главные метаболические, регуляторные, сигнальные и структурные функции холестерина. Небольшая роль принадлежит при этом ЛПОНП (липопротеинам очень низкой плотности) и хиломикронам. Избыток на поверхности биологических мембран и в крови холестерина связывается ЛПВП (липопротеины высокой плотности) и переносится в печень. Здесь он подвергается расщеплению и в составе желчи выводится в желчный пузырь, в кишечник. Желчь способствует лучшему перевариванию и всасыванию жиров, и положительно влияет на сохранение и развитие микробиоты кишечника.
Холестерин — важнейшее нормальное вещество организма человека, выполняющее много жизненно важных функций. Он играет исключительную роль в переваривании, всасывании и утилизации необходимых жиров, жирорастворимых витаминов, желчных кислот, в метаболизме липидов. Холестерин в составе липопротеинов в комплексе с фосфолипидами входит в структуру липидного слоя мембран каждой клетки организма, то есть является универсальным строительным элементом. Особенно большое значение имеет холестерин в формировании и деятельности головного мозга и нервной системы, в синтезе витамина Д3, стероидных гормонов надпочечников (кортизол, альдостерон, кортизон и др.), половых гормонов (андрогены, эстрогены, прогестерон), клеток иммунной системы, структуры скелета и соединительной ткани, поддерживает мышечный тонус, функции кишечника и т.д. Он участвует в работе синапсов нервных клеток головного мозга и обеспечивает нормальную деятельность серотониновых рецепторов в мозге. Холестерин входит в состав миелиновых оболочек, укутывающих, как изоляция, нервные волокна и повышающих проводимость ими импульсов. Мембрана красных кровяных клеток на 23% состоит из холестерина. Благодаря его присутствию сохраняется плотность мембраны эритроцита, его длительная структурная сохранность, несмотря на интенсивное трение красных клеток при прохождении их через микрокапилляры и другие сосуды. В грудном молоке женщины присутствует 14 мгдл холестерина, что очень важно для полноценного физического и когнитивного развитию малыша. Этот липид способствует выработке инсулина, влияет на метаболизм жиров, углеводов, белков. Содержание общего холестерина постепенно нарастает в ходе онтогенеза человека. У детей в возрасте до 1 года он составляет 70—175 мгдл; от 1-го года до 12 лет — 120—200 мгдл. У подростков от 13 до 17 лет — 120—210 мгдл; и у взрослых — от 140 мгдл до 310 мгдл (оптимальный норматив 200 мгдл). Представленные величины холестерина внутри групп отличаются в 2,5 раза, они могут считаться условным нормативом, но не нормой конкретного человека. Концентрация холестерина в плазме крови у мужчин до 50 лет в среднем выше и кардиальная патология значительно чаще, чем у женщин, но после 60—65 лет это различие нивелируется, и частота болезней сердечно-сосудистой системы в обеих группах уже мало отличается. Это объясняется прекращением (резким уменьшением) при наступлении менопаузы выработки эстрогена, гормона, обладающего антихолестериновым действием. Концентрация ЛПВП в крови у женщин также заметно больше, чем у мужчин, и это тоже коррелирует с меньшей патологией аппарата кровообращения (до менопаузы).
Регуляция синтеза, использования и разрушения холестерина происходит по принципу саморегуляции системы на основе прямых и обратных связей. В этих процессах участвуют центральная нервная система (гипоталамус) и железы внутренней секреции (надпочечники, щитовидная железа, половые гормоны, инсулин и др.), а также клеточные рецепторы ЛПНП. Метаболизм холестерина у разных лиц отличается своими особенностями, как и все виды обмена веществ. Поэтому в определенных пределах колебания его уровня в крови могут отражать тип питания, сезон года, степень физической или психоэмоциональной нагрузки, то есть нормальный конституциональный индивидуальный вариант, а не обязательно признак патологии. Динамическому наблюдению и комплексному повторному обследованию в таких случаях принадлежит решающее значение в оценке уровня содержания холестерина. Между концентрацией холестерина в крови и интенсивностью всасывания экзогенного холестерина из кишечника имеется отрицательная обратная связь, регулирующая этот процесс. Высокий уровень холестерина в крови оказывает тормозящее влияние на всасывание его в кишечнике, а при отсутствии холестерина в пище (вегетарианцы) компенсаторно возрастает синтез его печенью. Поэтому диетические ограничения во многих случаях не играют существенной роли в регуляции уровня холестерина в крови. Напротив, высокая концентрация холестерина в крови по системе обратной связи ведет к снижению его синтеза в печени. В ходе метаболизма меняется активность тканевых рецепторов. Так, содержание холестерина крови падает вследствие усиления его окисления при высокой активности рецептора ЛПНП. Под воздействием йодтиронинов щитовидной железы возрастает интенсивность синтеза рецепторов ЛПНП и синтез холестерина в печени, но одновременно возрастает распад липидов, включая холестерин, выведение их с желчью. В итоге, гормон способствует снижению содержания холестерина (особенно ЛПНП) в крови. Резкие колебания содержания холестерина в организме, как в сторону значительного увеличения, так и выраженного падения могут вызвать отрицательные реакции. Если во время беременности женщина принимала статины, и у нее понизился уровень холестерина в крови, то это может тяжело отразиться на развитии плода и особенно его головного мозга. В работе (35) указано, что преждевременные роды (до 37 недель гестации) возникли у 12% женщин с высоким содержанием холестерина в крови (более 261 mgdl), только у 5% женщин со средним уровнем холестерина, но у 21% (!) женщин с низким содержанием холестерина (менее 159 mgdl). Подчеркивается важная роль холестерина в формировании плаценты, влияние его на гены, регулирующие развитие плода, и особенно на развитие головного мозга. Значительное увеличение или, напротив, существенное снижение содержания холестерина у детей и молодых людей чаще связано с заболеваниями наследственными или приобретенными, когда возникают нарушения жирового иили углеводного метаболизма. Для диагностических, лечебно-профилактических и научных целей приняты следующие градации содержания в крови общего холестерина (ОХ) и ЛПНП. В возрастной группе 2—19 лет приемлемый ОХ менее 170 мгдл, и ЛПНП менее 110 мгдл; максимально допустимый — ОХ 170—199 мгдл, ЛПНП 110—129 мгдл; повышенный — ОХ 200 мгдл и выше, ЛПНП 130 мгдл и выше. Гиперхолестеринемия с большой частотой отмечается у людей с избыточным и неправильным по составу питанием (преобладание животных жиров, легко усвояемых углеводов), ведущих малоподвижный образ жизни (гиподинамия), при длительных психоэмоциональных перегрузках, тяжелой физической работе. Особенно высокие уровни ОХ и ЛПНП находят у людей, страдающих ожирением, сахарным диабетом, гипотиреозом, нефротическим синдромом, болезнью Иценко-Кушинга, врожденным нарушением проходимости желчных путей, прогерией (преждевременное старение), дислипидемиями наследственного происхождения, семейной гиперхолестеринемией (СГ), после радиационного облучения, часто — при различных поражениях печени. Низкий уровень в крови холестерина наблюдается при продолжительном голоде, кахексии, панкреатите, колите, гиперфункции надпочечников, половых желез, щитовидной железы. Повышение или понижение уровня холестерина в крови в таких случаях скорее есть отражение того или иного патологического процесса, а не его первопричина. Большинство кардиологов в течение многих десятилетий упорно отстаивают положение о том, что высокий уровень содержания холестерина (особенно ЛПНП) в крови является ведущей причиной развития атеросклероза и его тяжелых осложнений (ишемическая болезнь сердца, инсульт, эндартериит и др.). Американские исследователи приводят результаты длительного наблюдения за большой группой населения с измененным (улучшенным, по мнению диетологов) типом питания. Сокращение потребления в пищу масла, яиц, молочных продуктов, и увеличение использования на 48% растительной пищи и растительного масла, — привело к снижению смертности от сердечно-сосудистой патологии на 25%. По современным представлениям, привычки питания, образа жизни (подвижность, полезные или вредные привычки) закладываются в детстве. Подтверждением этому служат данные о значительном увеличении в последние десятилетия в детском и юношеском возрасте распространенности ожирения, повышения артериального давления, гиперхолестеринемии, ранних признаков атеросклероза, приводящих в зрелом возрасте к резкому увеличению заболеваемости аппарата кровообращения. Этиология атеросклероза до сих пор не выяснена. Число факторов риска, приводящих или способствующих возникновению этой болезни, дошло до 200. Ведущей причиной считается значительное увеличение концентрации холестерина в крови и инфильтрация им стенок кровеносных сосудов, формирование на поверхности эндотелия атеросклеротических бляшек. В здоровом организме естественно поддерживается гомеостаз образования, утилизации и последующего распада холестерина, числа и активности его рецепторов в зависимости от потребностей организма. Нарушение этого равновесия, вызванное генетическими, врожденными или приобретенными влияниями в ходе онтогенеза, создает тот статус, когда самые различные эндогенные или чаще экзогенные факторы становятся условием развития атеросклероза. В нормальных клетках не происходит накопления нормального холестерина. Сосудистая стенка является активным органом, участвующим во многих физиологических процессах. На поверхности клеток эндотелия сосуда выявлено 80 типов рецепторов, способных взаимодействовать с гормонами, медиаторами, электролитами, метаболитами, оксидом азота и другими биологическими веществами. Те или иные микроповреждения клеток сосудистого эндотелия возникают, видимо, нередко, но они обычно самоизлечиваются. Изменения интимы стенок сосудов могут быть связаны с колебаниями артериального давления, свертываемости крови, большим или меньшим ее сгущением при физической работе, занятиях спортом, и т.п. Сочетание этих физиологических колебаний с неблагоприятным фоном и отягощающими внешними влияниями,— создает конгломерат условий для развития болезни. Атеросклероз может возникнуть при нормальном или даже несколько сниженном содержании холестерина в крови, но наиболее часто эта болезнь развивается у людей с гиперхолестеринемией. Исследования последнего десятилетия указывают на высоко вероятную этиологическую роль в первичном повреждении клеток сосудистого эндотелия наиболее распространенной в современной популяции населения вирусной инфекции (цитомегаловирус и другие герпес вирусы) и вторичное образование атеросклеротических бляшек. Роль гиперхолестеринемии при этом не отрицается, но она имеет, скорее всего, вторичное, фоновое значение. В результате падения антиоксидантных свойств холестерина при перекисном окислении липидов нарастает содержание окисленного ЛПНП, под влиянием которого возникают микроповреждения стенок сосудов, отложение фибрина и накопление патологически измененных макрофагов (локальное воспаление). В результате, происходит инфильтрация сосуда холестерином и начинает формироваться атеросклеротическая бляшка. Однако и по сей день ведущей парадигмой в объяснении главной причины возникновения сердечно-сосудистой патологии остается “холестериновая теория“, которая несколько подправлена новейшими данными о повреждающем действии и ряда других факторов. В соответствии с этим строятся рекомендации по профилактике болезней сердца и сосудов. Американская ассоциация кардиологов совместно с ВОЗ предложила 4 года назад профилактику кардио-сосудистой заболеваемости начинать с детского возраста (55). Ассоциация педиатров Израиля присоединилась к этому предложению (ноябрь 2011 года), (56).
Рекомендации включают следующие основные направления. Пропаганда и внедрение среди широких слоев населения здорового образа жизни, начиная с детства. Борьба с курением активным и пассивным. Рациональное питание: в течение дня 5 порций овощей и фруктов, растительное масло, 2 раза в неделю морская рыба, содержание холестерина в продуктах одного дня не более 300 мг, и т.п. Преодоление гиподинамии (регулярные занятия физкультурой и умеренным спортом); воспитание с младшего возраста психо-эмоциональной устойчивости (57). Предупреждение и активные меры по устранению ожирения; ранняя диагностика и лечение сахарного диабета и артериальной гипертонии. Обследование всех детей с 2-х летнего возраста на содержание в крови холестерина и меры по борьбе с гиперхолестеринемией. Детям с высоким уровнем холестерина в крови, и детям из групп повышенного риска (семейная дислипидемия, болезни сердечно-сосудистой системы у родителей иили дедушек и бабушек, сахарный диабет, ожирение) — дополнительно исследуется спектр липидов плазмы крови. Если у ребенка выявлено увеличение ЛПНП (“плохой холестерин”) свыше 130 мгдл, то ему назначается весь комплекс мероприятий по снижению холестерина, указанный выше. Через 6 месяцев анализ крови на содержание холестерина и липопротеины повторяется. В значительном большинстве случаев отмечается успешное действие диеты, физической активности, и происходит улучшение спектра липопротеинов. Тогда ребенок остается под регулярным наблюдением врача и продолжается выполнение всех указанных рекомендаций без привлечения лекарственных препаратов. Анализы повторяются через 1—2 года до 8—10 лет и лишь затем решается вопрос о дополнительном привлечении лекарственных средств. Однако детям из групп высокого риска иили страдающих сахарным диабетом, ожирением, болезнями сердечно-сосудистой системы, семейной гиперхолестеринемией, — устанавливается более строгий контроль и необходима консультация в региональном центре дислипидемии. Высокий уровень холестерина у этой группы детей особенно опасен, поскольку через 20—30 лет у них резко возрастает частота выраженного атеросклероза и ишемической болезни сердца. Американские исследователи (группа под руководством William Neal) обследовали 20000 школьников: у 71,4% из них близкие родственники имели заболевания сердца и сосудов, и у 28,6% детей семьи не имели таких болезней. По результатам определения холестерина в первой группе потребовалось назначить антихолестериновые препараты 1,2% школьников, и во второй группе — 1,7% детей. По мнению авторов, своевременное лечение, назначенное по результатам обследования детей, позволяет значительно снизить риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы. Эти предположения не получили пока подтверждения, поскольку нет достаточно длительных последующих наблюдений взрослых людей. Поэтому вопрос назначения детям статинов остается дискутабельным.
Рекомендации назначения статинов в детском возрасте сводятся к следующему. Детям в возрасте старше 8 лет рекомендуется лечение статинами, если весь комплекс антихолестериновых средств (диета, спорт, и т.д.), применяемых не менее 6 месяцев, оказался не эффективным и уровень ЛПНП остается 190 мгдл или выше. Для детей группы повышенного риска по кардиологической патологии: страдающие болезнями сердца, сахарным диабетом, выраженной дислипидемией, имеющие в семье кардиологических больных, — им рекомендуется применять статины при уровне ЛПНП 130 мгдл или выше, если весь комплекс антихолестериновой профилактики не дал снижения ЛПНП. Нидерландские и датские педиатры, как и ряд врачей США и Израиля, считают приведенную тактику эффективной: поскольку предупреждается развитие атеросклероза, болезней сердца, задерживается развитие и размножение гладких мышц сосудов, уменьшается утолщение стенки каротидных артерий и сохраняется их эластичность, улучшается артериальная функция. Улучшается профиль липидного спектра в крови. Набор антихолестериновых препаратов велик, разнообразен, но реально снижают содержание холестерина в крови строгая диета, и в основном статины — ингибиторы (гидроксиметилглутарил)-КоА-редуктазы, блокирующие синтез в печени холестерина. Детям до 8 лет не рекомендуется давать статины из-за возможных серьезных осложнений. Их не следует назначать больным с выраженной формой гипофункции щитовидной железы, при неконтролируемом сахарном диабете, больным с острой инфекцией, при острых болезнях печени. Побочные явления применения статинов: тошнота, понос, боли в мышцах иили суставах, иногда запор. Наиболее опасны повреждения почек и печени. Все это требует осторожности и постоянного контроля при лечении статинами. В начале лечения и при вполне удовлетворительном состоянии пациента через 4—6 недель необходимо исследовать липидный профиль и активность трансаминаз (АСТ, АЛТ, КФК) в крови. В случае повышении активности трансаминаз более трех (ВПН) — верхнего порога нормы, необходим повторный анализ крови, и решать вопрос о временном или полном прекращении применения статинов. Анализы необходимы и для выяснения эффективности назначенного лечения. Кратковременные (8—12 недель) курсы лечения статинами у больных гетерозиготной формой семейной гиперхолестеринемией оказались эффективными и безопасными. В четверти случаев статины были не эффективны для снижения ЛПНП.
Профилактические рекомендации всегда должны строиться с учетом биологических и социальных особенностей конкретного человека, и по возможности избегать применения лекарственных препаратов, грубо вмешивающихся в физиологические и биохимические процессы в организме. С этих принципиальных позиций следует рассматривать методы профилактики заболеваний и, в частности, предупреждения кардиальной патологии. Здоровый образ жизни, рациональное питание, двигательная активность, предупреждение вредных привычек, и только по строгим показаниям в особых случаях — статины. Тем более, что проблема не решена и необходимы дальнейшие углубленные и продолжительные наблюдения и специальные исследования, принимающие во внимание исключительно важное биологическое значение холестерина для физического и особенно психического развития детей.
Роль уровня содержания в крови холестерина, как ведущего первичного фактора в патогенезе атеросклероза, подвергается в настоящее время вполне обоснованным сомнениям. Соответственно, и чрезмерно распространенное стандартное применение статинов в пожилом возрасте без достаточного учета индивидуальных особенностей пациента нельзя считать вполне обоснованным. Высокий уровень холестерина в крови может быть у практически здоровых людей. Напротив, нередко у людей с нормальным или низким содержанием холестерина отмечается кардиальная и другая патология, и среди людей этой группы в возрасте старше 60 лет — более высокая заболеваемость болезнью Паркинсона, болезнью Альцгеймера, существенное ухудшение памяти и более высокая смертность, чем в группе с высоким уровнем холестерина (36). В то же время, нельзя отрицать важное значение нарушений метаболизма холестерина и его фракций в развитии атеросклероза и болезней аппарата кровообращения на фоне первичных инфекционных (чаще вирусных) заболеваний с поражением сосудистого эндотелия у людей с генетической предрасположенностью. Речь идет о мультифакториальной патологии при, по-видимому, вторичном участии расстройств метаболизма холестерина.
Предыдущая часть Следующая часть
Содержание книги
Вверх
