Диабет зрению не товарищ - Сибирский медицинский портал

Современные методы борьбы со слепотой и слабовидением от диабетической ретинопатии

Н. В. Бесхмельницина

КГУЗ «Красноярская краевая клиническая больница»

В научно-популярной и в специальной литературе довольно часто используется термин «глазные осложнения сахарного диабета», хотя правильнее называть процессы, проходящие в глазу, не осложнениями, а глазными проявлениями этого заболевания. К наиболее распространенным из них относятся диабетическая катаракта, патология сетчатки (диабетическая ретинопатия), нарушения питания в зрительном нерве (ишемическая нейрооптикопатия), вторичная неоваскулярная глаукома. Достижения современной офтальмологии позволили практически полностью решить проблему хирургического лечения катаракты (помутнение хрусталика). Разработаны и успешно применяются новые технологии – факоэмульсификация и трансцилиарная ленсэктомия. Эти методики используют малые (малотравматичные) разрезы, особые интраокулярные линзы (искусственные хрусталики). Удаление катаракты можно и нужно проводить, не дожидаясь ее «созревания», как это обычно предлагалось ранее. В итоге уменьшается время операции, послеоперационный период протекает более спокойно, улучшаются функциональные результаты.

Мир глазами больного диабетической ретинопатией на разных стадиях Но по-прежнему наиболее значимой и распространенной причиной снижения зрения при сахарном диабете является патология сетчатки (диабетическая ретинопатия). Среди пациентов, страдающих сахарным диабетом I типа со сроком заболевания 15-20 лет, диабетическая ретинопатия встречается у 80-99%, причем в 25-37% случаев это тяжелая (пролиферативная) стадия процесса. Диабетическая ретинопатия является ведущей причиной слепоты среди трудоспособного населения развитых стран мира.

В течение диабетической ретинопатии различают три последовательные стадии: непролиферативная, препролиферативная и пролиферативная. Скорость течения процесса и перехода из одной стадии в другую зависит от многих факторов – в частности, от типа диабета, генетической предрасположенности. Немаловажную роль играет и степень компенсации сахарного диабета (уровень гликемии и гликированного гемоглобина): многократное введение инсулина и хороший гликемический контроль замедляют прогрессирование ретинопатии слабой и средней степени, но, к сожалению, не влияют на течение наиболее тяжелой (пролиферативной) фазы процесса.

Диагноз пролиферативная диабетическая ретинопатия ставится при появлении новообразованных сосудов (неососудов). Эти сосуды аномальны как по своему расположению, так и по строению — стенка неососуда тонкая, хрупкая. Такие сосуды являются потенциальными источниками обширных кровоизлияний даже на фоне нормального артериального давления, без физических нагрузок, при хорошей компенсации сахарного диабета.

Следующим этапом пролиферативной стадии процесса является рост «рубцовой» (фиброзной) ткани. Эта ткань обладает выраженной способностью к сокращению. Прикрепляясь к сетчатке, в процессе сокращения она натягивает ее и, в конечном итоге, приводит к отслойке сетчатки. Так возникают характерные для сахарного диабета отслойки сетчатки – наиболее тяжелые в плане хирургического лечения и по прогнозам зрения.

Развитие пролиферативной стадии по такому сценарию может происходить с различной скоростью — от 3-4 месяцев до нескольких лет. Но, как правило, процесс самостоятельно не останавливается. Острота зрения на этой стадии не отражает тяжести процесса, проходящего на глазном дне. Довольно часто пациенты, обращающиеся по поводу ухудшения зрения на одном глазу, не подозревают о переходе патологии на другом глазу в тяжелую стадию. Как правило, патологические изменения идут параллельно в обоих глазах, один глаз лишь несколько опережает другой по клиническим проявлениям.

Еще не найдено терапевтических средств, способных влиять на течение пролиферативной стадии диабетической ретинопатии. Новообразованные сосуды, будучи изначально аномальными по своей природе, развиваются по «собственным законам». Традиционные медикаментозные средства (расширяющие или суживающие сосуды, укрепляющие сосудистую стенку) не влияют на неососуды. Современная фармакология располагает лишь несколькими препаратами, ускоряющими процесс рассасывания внутриглазных кровоизлияний. Но ни один из них не действует на источник проблемы – новообразованные сосуды.

Единственным способом борьбы с неососудами является обширная лазеркоагуляция сетчатки (панретинальная лазеркоагуляция). Показанием к началу лазерного лечения является появление и рост новообразованных сосудов. Эффективность этого вида лечения также оценивается по состоянию неососудов – регресс (полное закрытие просвета сосуда), стабилизация или неуклонный рост. Залогом успеха лазерного лечения является правильная тактика врача: своевременная диагностика, соблюдение методики лазерной коагуляции, обязательный повторный контроль за течением процесса и проведение дополнительных сеансов терапии при необходимости.

Этот метод лечения диабетической ретинопатии применяется в мире уже более 30 лет. По данным различных авторов, правильно выполненная панретинальная лазеркоагуляция эффективна у 59-86% пациентов, причем стабилизации процесса можно добиться на многие годы. Но необходимым условием успеха является регулярное наблюдение у лазерного хирурга, несмотря на эффективность первичного лечения.

К сожалению, довольно часто пациенты обращаются с уже далеко зашедшими стадиями процесса, когда лазеркоагуляция не способна остановить процесс или противопоказана. Как правило, причинами резкого ухудшения зрения являются обширные внутриглазные кровоизлияния и отслойки сетчатки. В таких случаях возможно только хирургическое лечение.

За последние 25 лет офтальмохирургия добилась значительных успехов в лечении этой тяжелой патологии. Операция, проводимая по поводу пролиферативной фазы процесса, называется витрэктомия. Она включает в себя удаление стекловидного тела вместе с излившейся кровью, отделение «рубцовой» (фиброзной) ткани от сетчатки. Технически хирургическое вмешательство очень сложное, требует высочайшей квалификации хирурга и специального оборудования операционной.

Фото: www.pirogov.gs-studio.ru Выполняются такие операции в немногих офтальмологических клиниках России, поэтому некоторые пациенты нуждаются в направлении на оперативное лечение за пределы края. Для направления на оперативное лечение за пределами края в клиники федерального подчинения необходимо оформить по месту жительства выписку из амбулаторной карты в печатном виде, в трех экземплярах по следующей форме:

Ф.И.О. больного, дата рождения, адрес, социальный статус, место работы.
Полный диагноз с указанием сопутствующей патологии.
Данные анамнеза, объективного обследования.
Обследование.

Список представляемых документов:

Копия паспорта (первый лист, прописка).
Копия страхового полиса.
Копия страхового пенсионного свидетельства.
Копия справки МСЭК (если есть группа инвалидности).

Изменения сетчатки при сахарном диабете очень тяжелые, но положение не фатально. Задача врачей — постоянно наблюдать и своевременно оказывать лечебную помощь пациентам, страдающих этим тяжелым недугом.

Литература