По материалам журнала «первая краевая»
И.П. Назаров, П.Ю. Михайлович
ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет»
КГУЗ «Краевая клиническая больница»
Более 25 веков в европейской культуре формировались, сменяли друг друга различные морально-этические принципы, правила, рекомендации, сопровождавшие многовековое существование мировой медицины. Возможно ли в этом многообразии вычленить подходы, имеющие непреходящее значение для формирования личности современного врача? Стоит отметить, что без такого понятия, как этика, характеристика личности врача не может быть полной. Исторически первой формой врачебной этики были моральные принципы врачевания Гиппократа (460-377 гг. до н.э.), изложенные им в Клятве, а также в книгах «О законе», «О врачах». Гиппократа называют отцом медицины, и эта характеристика дана не случайно. Она фиксирует рождение профессиональной врачебной этики.
В древних культурах – вавилонской, египетской, иудейской, персидской, индийской, греческой способность человека врачевать свидетельствовала о его «божественной» избранности и определяла элитное, как правило, жреческое положение в обществе.
Например, первые вавилонские врачи были жрецами, и основными средствами лечения были обряды и магия. Первый египетский целитель Имхотеп (2830 г. до н.э.) – жрец, который впоследствии был обожествлен, и храм в его честь в Мемфисе был и госпиталем, и медицинской школой. Медицинская практика была исключительным правом магов Персии и брахманов Древней Индии. Исследователи предполагают, что отец Гиппократа был одним из жрецов Асклепия – бога медицины в древнегреческой цивилизации.
Становление греческой светской медицины было связано не только с влиянием рационального знания и накоплением опыта врачевания, но и с принципами демократической жизни городов-государств Древней Греции. Освященные и не обсуждаемые права врачующих жрецов постепенно, но неизбежно сменялись моральными профессиональными гарантиями и обязательствами лекарей перед пациентами.
Так, в Клятве Гиппократа были впервые сформулированы и выписаны обязанности врача перед больными, коллегами по ремеслу. Практическое отношение врача к больному и здоровому человеку изначально ориентировано на заботу, помощь, поддержку, и это, безусловно, является основной ролью в личности врача. То, что впоследствии, в христианской морали, станет идеальной нормой отношения человека к человеку – «люби ближнего своего как самого себя», «любите врагов ваших» – в профессиональной врачебной этике является реальным критерием как для выбора профессии, так и для определения меры врачебного искусства. Нормы и принципы поведения врача, определенные Гиппократом, являются основой для формирования личности врача.
Ту часть врачебной этики, которая рассматривает проблему взаимоотношений врача и пациента под углом зрения социальных гарантий и профессиональных обязательств медицинского сообщества, можно назвать моделью Гиппократа. А совокупность рекомендаций, которые принимает медицинское сообщество, осознавая свою особую включенность в общественную жизнь, является принципами, заданными Гиппократом. Здесь речь идет об обязательствах перед учителями, коллегами и учениками, о гарантиях непричинения вреда, оказания помощи, проявления уважения, справедливости, об отрицательном отношении к эвтаназии, абортам, об отказе от интимных связей с пациентами, о заботе, о пользе больного и врачебной тайне.
Среди перечисленных принципов основополагающим для модели Гиппократа является принцип «не навреди». В Клятве говорится: «Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости». В культурно-историческом контексте принцип «не навреди» фокусирует в себе гражданское кредо врачебного сословия, исходную профессиональную гарантию, которая может рассматриваться как условие и основание его признания обществом в целом и каждым человеком, который доверяет врачу свою жизнь.
Понимание взаимоотношений врача и пациента, сложившееся в Средние века, особенно четко удалось это выразить Парацельсу (1493-1341). К.Г. Юнг так писал о нем: «В Парацельсе мы видим родоначальника не только в области создания химических лекарств, но и в области эмпирического психического лечения».
Врач помог или спас жизнь? Поблагодари его на странице проекта «Призвание – врач»
Модель Парацельса – это форма врачебной этики, в рамках которой нравственное отношение с пациентом понимается как составляющая стратегии терапевтического поведения врача. Если в гиппократовской модели медицинской этики завоевывается социальное доверие личности пациента, то модель Парацельса – это учет эмоционально-психических особенностей личности, признание глубины ее душевно-духовных контактов с врачом и включенности этих контактов в лечебный процесс.
В границах модели Парацельса в полной мере развивается патернализм как тип взаимосвязи врача и пациента. Медицинская культура использует латинское понятие pater – отец, распространяемое христианством не только на священника, но и на Бога. Смысл слова «отец» в патернализме фиксирует, что образцом связей между врачом и пациентом являются не только кровнородственные отношения, для которых характерны положительные психоэмоциональные привязанности и социально-моральная ответственность, но и «целебность», «божественность» самого «контакта» врача и больного.
Эта «целебность» и «божественность» определена, задана добродеянием врача, направленностью его воли к благу больного. Не удивительно, что основным моральным принципом, формирующимся в границах данной модели, является принцип «делай добро», благо или «твори любовь», благодеяние, милосердие.
Врачевание – это организованное осуществление добра. Добро же по сути своей имеет божественное происхождение. «Всякое даяние доброе… нисходит свыше, от Отца светов». Несомненно, под влиянием христианской антропологии Парацельс рассматривал физическое тело человека «лишь как дом, в котором обитает истинный человек, строитель этого дома. Поэтому, рассматривая и изучая этот дом, нельзя забывать главного строителя и истинного хозяина духовного человека и его душу».
Считается, и не без достаточных оснований, что христианское понимание души способствовало становлению суггестивной терапии (терапии внушения), которую активно применял выдающийся врач XVI столетия Джероламо Кардано, рассматривая ее как необходимую и эффективную составляющую любого терапевтического воздействия. Кардано понял роль фактора доверия и утверждал, что успешность лечения во многом определяется верой пациента во врача: «Тот, кто больше верит, излечивается лучше».
В терминологии современной психоаналитической медицины пациент, который верит, то есть всецело расположен к своему терапевту, готов поделиться с ним своими секретами, находится в состоянии позитивной трансференции. Несомненно, что и нравственная безупречность в личности врача играет не последнюю роль, в смысле соответствия поведения врача определенным этическим нормативам составляет существенную часть медицинской этики, которая называется деонтологией.
Термин «деонтология» (от греч. deontos – должное) был введен в советскую медицинскую науку в 40-х годах XX века профессором Н.Н. Петровым. Он сформулировал некоторые правила в своем научном труде «Вопросы хирургической деонтологии»:
– хирургия для больных, а не больные для хирургии;
– делай и советуй делать больному только такую операцию, на которую ты согласился бы при наличной обстановке для самого себя или для самого близкого тебе человека;
– для душевного покоя больных необходимы посещения хирурга накануне операции и несколько раз в самый день операции, как до нее, так и после;
– идеалом большой хирургии является работа с действительно полным устранением не только всякой физической боли, но и всякого душевного волнения больного;
– информирование больного, которое должно включать упоминание о риске, о возможности инфекции, побочных повреждений.
Симптоматично, что с точки зрения Н.Н. Петрова информирование должно включать не столько адекватную информацию, сколько внушение о незначительности риска в сравнении с вероятной пользой операции.
Принцип соблюдения долга является основой для формирования личности врача. Соблюдать долг – это значит выполнять определенные требования. Недолжный поступок – тот, который противоречит требованиям, предъявляемым врачу со стороны медицинского сообщества, общества и его собственной воли и разума. Когда правила поведения открыты и точно сформулированы для каждой медицинской специальности, принцип соблюдения долга не признает оправданий при уклонении от его выполнения, в том числе аргументы от приятного и неприятного, полезного и бесполезного и т.п. Идея долга является определяющим, необходимым и достаточным основанием действий врача. Если человек способен действовать по безусловному требованию долга, то такой человек соответствует избранной им профессии, если нет, то он должен покинуть это профессиональное сообщество.
Наборы «точно сформулированных правил поведения» разработаны практически для каждой медицинской специальности. Многочисленные советские издания по медицинской деонтологии 1960-1980-х годов представляют собой перечень и характеристику этих правил практически по всем медицинским областям.
Медицина, работающая сегодня на молекулярном уровне, все более становится прогностической. Французский иммунолог и генетик Ж. Доссе полагает, что прогностическая медицина «поможет сделать жизнь человека долгой, счастливой и лишенной болезней». Но только одно но, с точки зрения Ж. Доссе, стоит на пути этой светлой перспективы. Это – «лицо или группа лиц, движимых жаждой власти и нередко зараженных тоталитарной идеологией».
Прогностическую медицину еще можно определить как бессубъектную, безличностную, то есть способную к диагностированию без субъективных показателей, жалоб пациента. И это действительно реальный и беспрецедентный рычаг контроля и власти как над отдельным человеческим организмом, так и над человеческой популяцией. Эти процессы высвечивают, почему в 1960-1970-х годах формулируется такая форма медицинской этики, как биоэтика, которая начинает рассматривать медицину в контексте прав человека.
Основным моральным принципом личности врача становится принцип уважения прав и достоинства человека. Под влиянием этого принципа меняется решение основного вопроса, вопроса об отношении врача и пациента. Сегодня остро стоит вопрос об участии больного в принятии врачебного решения. Это далеко не вторичное участие оформляется в ряд новых моделей взаимоотношений врача и пациента. Среди них информационная, совещательная, интерпретационная, каждая из которых является своеобразной формой защиты прав и достоинства человека.
Конфликт прав, принципов, ценностей, а по сути человеческих жизней и судеб культуры – реальность современного плюралистического общества. Конкретной формой разрешения возможных противоречий в области биомедицины являются общественные организации, которые включают этические комитеты при больницах, этические комиссии в научно-исследовательских учреждениях, специализированные биоэтические организации, объединяющие наряду с медиками священников, юристов, специалистов по биомедицинской этике. Их задача – решение вопросов, связанных с выработкой рекомендаций по конкретным проблемным ситуациям медико-биологической деятельности, будь то ее теоретическая или практическая сторона.
Исторический и логический анализ развития личности врача приводит к следующему выводу: современное поведение врача должно формироваться на фундаменте понятия «этика». Биомедицинское знание и практика сегодня, так же, как и в предшествующие эпохи, неразрывно связано с этическим знанием, которое в пространстве европейской и российской культуры неотделимо от христианских традиций. Пренебречь или исказить, сознательно или бессознательно, связь медицины, этики и религии – значит неизбежно исказить сущность и назначение каждого из этих жизненно важных способов человеческого существования. Старец Нектарий Оптинский учил: «Если вы будете жить и учиться так, чтобы ваша научность не портила нравственности, а нравственность – научности, то получится полный успех вашей жизни». Сегодня, скорее всего, речь идет не об успехе. Связь научности и нравственности – одно из условий существования и выживания современной цивилизации, в которой роль личности врача стоит на первом месте.