Стресс-протекция при оперативном лечении ожоговых больных

ГЛАВА 14. Стресс-протекция при оперативном лечении ожоговых больных (совместно с Ростовцевым С.И.)

К содержанию монографии          Следующая, 15-я глава

Одной из актуальных проблем анестезиологии является изыскание способов предупреждения и устранения нарушений кровообращения у тяжело обожженных в предоперационном периоде и во время операции.

Снижение ОЦК, патологическая импульсация с места травмы, на­рушения КОР, ВЭО и другие причины приводят к возникновению неспецифической гиперергической реакции нейроэндокринных систем. Под влиянием стрессорной реакции происходит дальнейшее ухудшение периферическо­го кровотока с выраженным депонированием крови и усилением центра­лизации кровообращения. Чрезмерная стрессорная реакция сопровожда­ется нарушениями со стороны эндокринных систем, гомеостаза и имму­нитета (В.В. Азолов с соавт., 1990; А.А. Алексеев с соавт., 1995; Ю.Е. Бабская с соавт., 1985; И.И. Колкер, 1986; С.И. Воздвиженский о соавт., 1989; Н.С. Краснова, П.Е. Анфимов, 1990; А.В. Неделяева, P.M.Кушнер, 1990).

Следовательно, глубокие функциональные нарушения у обожженных приводят к тому, что риск наркоза и оперативного вмешательства у этих больных является крайне высоким, а выбору метода премедикации и обезболива­ния должно придаваться первостепенное значение, несмотря на то, что сами оперативные вмешательства могут быть и непродолжительными.

Однако наиболее распространенные в настоящее время схемы пре-медикации и анестезии не принесли желаемых результатов: эффектив­ные в одних случаях, в других они оказались бесполезными. Так, применение седуксена не гарантирует от проявления гипертонического криза перед операцией, использование дроперидола вызывает у опре­деленной категории больных парадоксальные реакции (В.М. Егоров, Б.К. Козин, 1978), при получении барбитуратов больные дремлют, но неспокойны. Вероятно, следует согласиться с мнением некоторых ав­торов, которые предлагают подвергнуть ревизии основной каноничес­кий принцип: цель премедикации – максимальная седация (В.Н. Цибуляк, 1983). Кроме того, все перечисленные препараты, несколько уменьшая стрессорную реакцию, связанную с психической травмой, не блокируют другие каналы развития стресса.

В связи о этим, вероятно, оправдано включение в преднаркозную медикаментозную подготовку и анестезию средств, способных предотв­ращать излишние реакции симпатоадреналовой системы и надпочечни­ков в ответ на сумму стрессогенных факторов (И.С. Заводская, Е.В. Морева, 1981). При этом наряду с препаратами, оказывающими антиноцицептивный эффект, находят применение средства, избирательно блокирующие эфферентное звено нервной системы. Ряд авторов отмеча­ет, что более полноценную защиту от чрезмерной стрессорной реакции в ближайшем дооперационном периоде и во время операции можно полу­чить благодаря включению в премедикацию а₂-агониста клофелина. Данный препарат уже не раз применялся с анальгетической, седативной и антигипоксической целью при экстренных состояниях и на эта­пах операции (А.А. Зайцев с соавт., 1988; И.П. Назаров с соавт., 1984; 1989; Н.А. Осипова с соавт., 1989; С. Altissimi et al. 1983; M. Ghignone et al., 1986). Однако в отечественной печати мы не обнаружили данных о применении этого препарата с целью нейровегетативной защиты у ожоговых больных в ближайшем дооперационном периоде.

Нами была сделана попытка ответить на вопрос о возможности сочетанного применения клофелина и дипривана для торможения небла­гоприятных проявлений общей реакции организма на предоперационную ситуацию, индукцию в наркоз, операционную травму и другие стрессогенные воздействия у ожоговых больных.

При этом было оценено состояние функции коры надпочечников, щитовидной и поджелудочной железы у опериро­ванных ожоговых больных с использованием клофелина и дипривана. Изучено влияние клофелина и дипривана на центральную и пе­риферическую гемодинамику в донаркозном периоде и на этапах анес­тезии. Оценена безопасность и эффективность применения антистрессорных премедикаций у тяжело обожженных с повышенным операционным рискам (у ожоговых больных с S поражения более 40 %). Исследовано состояние ферментативной активности у ожоговых бальных с различной плошщадью поражения кожи в зависимости от премедикаций и вида анестезии. Обоснованы и определены эффективность и разработаны реко­мендации использования клофелина и дипривана в премедикации и во время операции у ожоговых больных.

При составлении антистрессорных схем премедикации мы основы­вались на накопленном в анестезиологии опыте при работе с препара­тами, оказывающими блокирующее действие на вегетативную нервную систему (В.И. Азаров, 1987; В.А. Аркатов, В.А. Новосельцев В.А., 1988; И.П. Назаров, 1983, 1999).

Принципы используемой нами методики заключаются в следующем:

1) у ожоговых больных с площадью (S) поражения до 20 % клофелин использовался только в премедикации в день операции; 2) у тяжело обожженных с S поражения 20–40 % и более 40 %, используемая методика заключалась в следующем. В период ожогового шока (ОШ), после поступления больных в отделение реа­нимации ожогового центра, с началом инфузионной терапии вводили внутривенно капельно нейропептид даларгин 30 мкг/кг/сут. При дос­тижении положительных цифр ЦВД, с целью снижения гиперергической стрессорной реакции, стабилизации гемодинамики и коррекции метабо­лизма в состав интенсивной терапии включали клофелин в дозе 1,5 мкг/кг (0,36 мкг/кг/час) внутривенно капельно 1 раз в день в пе­риод ОШ, параллельно продолжая инфузионную терапию. После выхода больных из ОШ клофелин отменяли. Для продолжения нейровегетативной защиты внутримышечно вводили пентамин в дозе 1,5 мг/кг/сут., 4 раза в день, до 35 суток. Биопротектор милдронат назначали внутри­венно с 1 по 14 сутки в дозе 7 мг/кг/сут., 1 раз в день; актовегин – внутривенно капельно 1 раз в день по 15-20 мг/кг/сут в период ОШ и токсемии. Сеансы ВЛОК (Х- 0,633 мкм, мощность на выходе светово­да 2 мВт, экспозиция 30 мин) проводили с первых суток (через 6 ча­сов после начала инфузионной терапии), 5–7 сеансов в течение 10 дней.

С целью премедикации за 30-40 минут до поступления в операци­онную больным исследуемой группы внутримышечно вводили: атропин – 0,014 мг/кг; димедрол – 0,14 мг/кг; промедол – 0,28 мг/кг; реланиум – 0,07 мг/кг; клофелин – 1,5 мкг/кг в/м. В контрольной группе так же внутримышечно вводили: атропин – 0,014 мг/кг; димедрол – 0,14 мг/кг; промедол – 0,28 мг/кг; реланиум – 0,07 мг/кг.

Клинические наблюдения проведены у 200 тяжело обожженных. Контрольную группу (КГ) составили 100 ожоговых больных, которым приме­няли общепринятую схему премедикации: атропин, димедрол, промедол, реланиум. Исследуемую группу (ИГ) составили 100 ожоговых больных, которым в схему преме­дикации включали клофелин. У 75 тяжело обожженных с S поражения бо­лее 20 % использовалась методика сочетанного применения стресс протекторных, адаптогенных препаратов (СПАП), приведенная выше, и экстракорпоральных методов детоксикации (ЭМД). В зависимости от применяемой анестезии в контрольной и иссле­дуемой группах выделяли подгруппы № 1 (барбитураты + кетамин) и № 2 (диприван + кетамин).

Исследования проведены у обожженных в возрасте от 18 до 82 лет, среди которых преобладали мужчины. Степень тяжести оценивали с помощью индекса тяжести поражения (ИТП) – с учетом площади и глу­бины поражения.

Больные обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту, пло­щади и степени тяжести ожоговых поражений, вводному и основному наркозу, характеру оперативных вмешательств.

Проведено изучение функции надпочечников, щитовидной железы, углеводного обмена, показателей центральной и периферической гемо-динамики, ферментативной активности. Данные показатели изучены у больных в динамике: I этап – исходное (утром в палате до премеди­кации); 2 этап – после премедикации на операционном столе; 3 этап – после индукции в наркоз; 4 этап – конец операции.

Вследствие значительной площади поражения (S > 20 %) у боль­шинства оперируемых больных, перед нами стояла проблема эффектив­ного, но и наименее опасного метода общей анестезии, т.к. пациенты данной категории имели исходно грубые сдвиги центральной и перифе­рической гемодинамики и значительные функциональные нарушения ор­ганов и тканей (парез желудочно-кишечного тракта, гипопротеинемия, печеночно-почечная недостаточность). Время оперативных вмеша­тельств совпало у больных данной категории с окончанием фазы ток­семии и началом септико-токсемии (14-30 сутки). Лица этого контин­гента тяжело переносят оперативные вмешательства из-за уменьшения адаптационных возможностей (А.А. Алексеев с соавт., 1995; Ф.С. Галеев, 1995).

Проведенные нами исследования у больных с S поражения 20–40 %, показали, что на фоне исходных нарушений эмоциональное напряжение приводит к учащению ЧСС в контрольной группе № 1 на 22,8 % и на 24,7 % в контрольной группе № 2 по сравнению с нормой, а после премедикации рассматриваемый параметр превышал нормальную величину на 43,6 % и на 45,I %, соответственно. Тахикардия, несмотря на снижение УО на 9,8–25,2 % (контрольная группа № 1) и на 7,8–23,7 % (контрольная группа № 2), позволяла удерживать МОС на нормальных значениях в контрольной группе № 1 и несколько превышать норму (на 15 %) в контрольной группе № 2. Однако, вследствие тахикардии после дос­тавки тяжело обожженных в операционную, в контрольной группе № 1 произошло увеличение МРЛЖ на 27,4 % и развилась гипертензии (АДс бы­ло на 16,7 %, АДд – на 20,I %, САД – на 18,7 %, выше нормы), что яви­лось одной из причин повышения ПMO₂ на 31,6–67,6 %. ПСС достоверно не изменялось. В контрольной группе № 2 изменения были сходными и достоверно не отличались от таковых в контрольной группе № 1.

Ожоговая травма уже до наркоза ухудшала функциональное состо­яние миокарда. У больных контрольных групп № 1 и 2, особенно с S поражения более 40 %, снижается МОС на 19,2–23,5 % и на 15,1–21,5 %, МРЛЖ – на 17–18,8 % и на 26,7 %, по сравнению с нормой, что в усло­виях сохраняющегося периферического вазоспазма (ПСС на 27,2–38,5 % выше нормы), создает угрозу развития недостаточности кровообраще­ния. В таких условиях проведение наркоза у тяжело обожженных явля­ется ответственным шагом для анестезиолога.

Проведенные нами исследования подтвердили данные литературы, что применяемые препараты для индукции в наркоз (тиопентал, кетамин) не в силах полностью предупредить изменения гемодинамики под влиянием операционной травмы. Более того, препараты из группы барбитуратов наиболее негативно влияют на состояние кровообраще­ния. У обоженных контрольных групп даже с небольшой площадью пора­жения (S до 20 %) после индукции в наркоз тиопенталом + кетамином УО снижался на 32,7 % по сравнение с нормой, ЧСС увеличивалась на 78,5 % и ПМО₂ – на 119,6 %. У тяжело обожженных с S более 40 % приме­нение тиопентала вызвало опасное уменьшение УО до 29,8 мл (конт­рольная группа № 1).

Применение премедикации с включением клофелина и анестезия диприваном, вызы­вая эффективное торможение нейровегетативной системы, предупреж­дает неблагоприятные изменения гемодинамики у ожоговых больных с различной площадью поражения, а в ряде случаев даже улучшает усло­вия кровообращения. Артериальное давление поддерживалось на нормальном уровне в исс­ледуемой группе с любой площадью поражения, УО у больных повышал­ся, по сравнению о предыдущим этапом, на 20,4 % (S до 20 %) и на 33 % (S = 20–40 %), при этом ЧСС снижалась на 18,4 % и 19,8 %, а ПМО₂ – на 24,7 % и 19,8 %, соответственно. У тяжело обожженных исследуемых групп с S поражения более 40%, несмотря на значительные исходные нарушения гемодинамики, применение вышеуказанных препаратов позволило оптимизировать показатели кровообращения. В исследуемой группе № 1, на фоне при­менения клофелина, УО был на 30,6 % выше, чем в контрольной группе, а в исследуемой группе № 2 – на 27–32,6 %. Оптимизация УО сердца на фоне использования стресс-протекторного препарата, позволила уменьшить выраженность тахикардии на 8,6 % и на 8,5 %, по сравнению с исходным этапом. При этом показатели МОС не отличались от конт­рольных, МРЛЖ нормализовалась, а ПМО₂ была ниже, чем в контроле на 12,7 % и на 12,6 %. В конце операции в исследуемой группе № 1 ПМО₂ была на 10,8 % ниже, чем в контроле, при нормальных МРЛЖ и АДс, при оди­наковых с контрольной группой № 1 ПСС и АДд. При применении соче­тания дипривана + кетамина в исследуемой группе № 2 УО имел тенденцию к повышению. Гипотонии не наблюдалось, несмотря на снижение цифры МОС – на 16,9–17,1 %, по сравнению с нормой.

Та­ким образом, включение клофелина в премедикацию позволяет организму больного находится на протяжении операции в наиболее выгодном функциональном состоянии. Кроме этого, во время индукции и поддержания наркоза отмечен четкий потенцирующий эффект клофелина на действие анестетиков, что позволило уменьшить дозу барбитуратов на 25 %, кетамина в 3 раза при сохране­нии нужной глубины наркоза и стабильных показателей гемодинамики.

Уже в дооперационном периоде организм ожоговых больных нахо­дится в состоянии выраженного стресса, при этом изменения нейроэндокринной системы варьировали в зависимости от тяжести пора­жения. У больных с ожогами до 20 % отмечалась гиперергическая реак­ция, на что указывало повышение концентрации кортизола на 54,4-61.2 %, инсулина – на 45,3–47,7 %, трийодтиронина – на 20,3–23,3 %, по сравнению с нормальными величинами. В то же время, наблюдалось угнетение выработки ТТГ на 27,9–30,3 % и тироксина – на 18,9–22,I %.

Общепринятые схемы премедикации и анестезии не в состоянии предотвратить или купировать дальнейшее развитие чрезмерной нейроэндокринной реакции стрессогенного характера до операции и на фоне хирургической агрессии, о чем свидетельствовали повышение концентрации кортизола в крови пострадавших с S поражения до 20 % на 127,8 % (контрольная группа № 1 ) и на 135,6 % (конт­рольная группа № 2) по сравнению с нормой, инсулина – на 80,5 % и 87,5 %, Т₃ – на 82 % и 86,6 %, соответственно группам.

Тяжелая ожоговая травма (S – 20–40 %) приводила к значительным изменениям гормонального уровня (табл. 14.1.; 14.3.) у больных в контроль­ных группах № 1 и № 2. Концентрация кортизола превышала норму на 58,5 % и 64,2 %, инсулина – на 47,7 % и 53,9 %, Т₃ – на 86,6 % и 91,9 %, при этом наблюдалась гипогликемия на 50,8 % и 48,8 %, снижение концентрации Т₄ по сравнению с нормой на 32 % и 31,3 %, уровень ТТГ достоверно не изменялся. Общепринятая премедикация не в силах устранить данные нарушения, а анестезия с исполь­зованием барбитуратов + кетамина вела к дальнейшим нарушениям гормонального гомеостаза. После доставки больных в операционную, концентрация кортизола, несмотря на премедикацию, увеличивалась на 144,3 % (контрольная группа № 1) и 152,3 % (контрольная группа № 2), по отношению к норме, ТТГ – на 288,5 % и 305,5 %. Наблюдалось резкое угнетение функции подже­лудочной железы в дооперационном периоде. Концентрация инсулина была снижена на 88 % и 87,1 %, что, очевидно, было связанно с увеличением концентрации кортизола в 1,5 раза по сравнению с ис­ходным этапом. Операционная травма приводила к угнетению функции практически всех исследуемых желез у 30 больных контрольных групп, особенно в группе с тиопенталом + кетамином (концентрация кортизола снижалась на 76 %, по отношению к норме, инсулина – на 59,1 %, саха­ра – на 55,9 % ТТГ – на 58,2 %, Т₃ – на 11,6 %, Т₄ – на 44 %). Исполь­зование дипривана позволило несколько сгладить депрессию эндокрин­ной системы. Концентрация кортизола после операции была снижена на 50,5 %, инсулина – на 48 %, сахара – на 43,7 % и Т₄ – на 15 %, лишь ТТГ превышал норму на 53,9 %, Т₃ не отличался от нормальной величи­ны.

Изучение гормонального уровня у крайне тяжелых больных с пло­щадью поражения более 40 % выявило значительное повышение концент­рации кортизола на всех этапах исследования (на 58,1–105,6 %). Од­нако мы считаем, что данная реакция, очевидно, была связана с применением экзогенных глюкокортикостероидов (преднизолон 10–20 мг/сутки per os с 14–21 суток) у 30 больных контрольных групп, на что указывало резкое снижение инсулина после премедикации на 92,4 % (контрольная группа № 1) и на 92,I % (контрольная группа № 2) по сравнению с исходным периодом, а так же на 87,4 % и 86,2 % по сравнению с нормой. В донаркозном периоде наблюдалось повышение сахара на 212,6 % и на 221,2 %. Вследствие гиперкортицизма Т₄ умень­шался на 58,З % и 57,7 %, при увеличении Т₃ – на 184,9 % и 191,З %, ТТТ – на 270,3 % и 296,4 %.

 На фоне анестезии барбитураты + кетамин кортизол превышал норму в контрольной группе № 1 на 58,2 %, сахар – на 163,4 %, ТТГ – на 235,2 %, Т₃ – на 159,З %, при этом снижались концентрация инсулина на 55,5 % и Т₄ – на 53, I %. Применение дипривана у больных контрольной группы № 2 позволило несколько оптимизировать показатели гормонального гомеостаза (нор­мализовалась концентрация кортизола), но они в значительной степе­ни отличались от нормального уровня: концентрация инсулина была ниже нормы на 26,6 %, Т₄ – на 42,8 %, в то же время уровень сахара превышал норму на 105,6 %, ТТГ – на 112,7 % и Т₃ – на 59,З %.

Использование стресс-протекторного препарата клофелина в премедикации способствует значительному уменьшению гиперергической реакции коры надпочечников и щитовидной железы, в ближайшем дооперационном периоде надежно защища­ет больных от чрезмерного стрессорного влияния психо-эмоционального напряжения.

Применение клофелина в премедикации у больных исследуемой группы с S поражения до 20 %, позволило нормализовать концентрацию кортизола, гормонов щитовидной железы. После доставки больных в операци­онную, несмотря на некоторое снижение концентрации инсулина – на 35,2 % (исследуемая группа № 1), гипергликемии не наблюдалось.

Использование стресс-протекторных и адаптогенных препаратов, ВЛОК на этапах ожоговой болезни у тяжело обожженных исследуемой группы (S – 20–40 %) способствовало нормали­зации (табл. 14.2.; 14.4.) некоторых показателей эндокринного гомеостаза (инсулина, сахара) в дооперационном периоде. Применение клофелина на этом фоне перед операцией у 30 больных позволило избежать разбалансирования нейроэндокринной системы, что выразилось в норма­лизации концентраций кортизола и инсулина до наркоза, ТТГ был выше нормы на 140 % (исследуемая группа № 1) и 150,9 % (исследуемая группа № 2), Т₃ – на 82 % и 86,1 %, Т₄ уменьшался по сравнению с нормальной величиной только на 14 % и 11,7 %.

Применение клофелина у 30 больных исследуемых групп с крайне тяжелой травмой (S более 40 %) в значительной степени позволило оптимизировать функции изу­чаемых эндокринных систем. Концентрация кортизола, инсулина, сахара не отличалась от нормальной величины, а уровень ТТГ был ниже, чем в контрольной группе № 2 на 37 %, Т₃ – на 55,7 %, а Т₄ выше – на 66,5 %. 

Таблица 14.1.

Изменение концентрации кортизола, инсулина, саха­ра, ТТГ, тироксина и трийодтиронина у ожоговых боль­ных контрольной группы № 1 с площадью поражения до 20-40 % в операционном периоде на фоне анестезии барбитураты + кетамин (М ± m., Р), n = 15

Показатель	Норма	Исходное	После прем.	Конец операции
Кортизол (нмоль/л) Р	375.0±20,5	594,3±43,2  <0,001	916,0 ±60,5 <0,001	90,2 ±15,1  <0,001
Инсулин (мкед/мл) Р	12,8±0,71	18,9±1,67 <0,001	1,5 ±0,3 <0,001	5,24 ±1,18 <0,001
Сахар (ммоль/л) Р	4,67±0,2	2,3±0,18  <0,001	3,11±0,15  <0,001	2,06±0,21  <0,001
ТТГ (мУл/мл) Р	1,65 ±0,12	1,41 ±0,1 >0,25	6,41±0,56 <0,001	0,69 ±0,05 <0,001
Тз (нмоль/л) Р	1,72±0,06	3,21±0,18 <0,001	4,15±0.21 <0,001	1,52 ±0,04 <0,001
Т4 (нмоль/л) Р	112,0±3,0	75,7 ±2,56  <0,001	67,6 ±1.5  <0,001	62,8 ±1,50  <0,001

Примечание: Р – достоверность по сравнению с нормой

Таблица 14.2.

Изменение концентрации кортизола, инсулина, сахара, ТТГ, тироксина и трийодтиронина у ожоговых больных контрольной группы № 2 с площадью поражения до 20-40 % в операционном периоде на фоне анестезии диприван + кетамин ( М ± m, Р), n = 15 

Показатель	Норма	Исходное	После прем.	Конец операции
Кортиэол (нмоль/л) Р	375,0 ±20,5	615,9±48,6 <0,001	946,3±68,1 <0,001	185,6 ±19,3 <0,001
Инсулин (мкед/мл) Р	12,8±0,71	19,7±1,88 <0,01	1.65±0,34 <0,001	6,66 ±1,35 <0,001
Сахар (ммоль/л) Р	4,67±0,25	2,39±0,20 <0,001	3,19±0,17 <0,001	2,63 ±0,28 <0,001
ТТГ (мУл/мд) Р	1,65 ±0,12	1,46±0,11 >0,25	6,69±0,63 <0,001	2,54 ±0,21 <0,001
Тз (нмоль/л) Р	1,72 ±0.06	3,30±0,20 <0,001	4,26±0,24 <0,001	1,64 ±0,06 >0,5
Т4 (нмоль/л) Р	112,0 +3,0	77,0±2,88 <0,001	68,4±1,69 <0,001	95,8 ±2,56 <0,001

Примечание: Р – достоверность по сравнению с нормой 

Таблица 14.3.

Изменение концентрации кортизола, инсулина, сахара, ТТГ, тироксина и трийодтиронина у ожоговых больных исследуемой группы № 1 с площадью поражения 20-40 % в операционном периоде на фоне анестезии барбитураты + кетамин (М ± m, Р), n = 15

Показатель	Норма	Исходное	После прем.	Конец операции
Кортизол (нмоль/л) Р	375,0±20,5	608,1±52,6 <0,001	406,0 ±48,6 >0,5	414,3 ±38,8 >0,5
Инсулин (мкед/мл) Р	12,8 ±0,71	16,5 +3,89 >0,5	12,6 ±3,65 >0,5	10,1 ±2,51 >0.5
Сахар (ммоль/л) Р	4,67±0,25	4,21 ±0,23 >0,1	4,82 ±0,24 >0,5	4,13 ±0,26 >0,1
ТТГ (мУд/мл) Р	1,65 ±0,12	2,11 +0,18 <0,05	3,96±0,36 <0,001	4,19 ±0,45 <0,001
Тз (нмоль/л) Р	1,72±0,06	2,98 ±0,1 <0.001	3,13±0.14 <0,001	3,15 ±0,14 <0,001
Т4 (нмоль/л) Р	112,0 +3.0	34,1±4,01 <0,001	96,3 ±5,15 <0,05	94,5 ±4,35 <0,001

Примечание: Р – достоверность по сравнению с нормой

Таблица 14.4.

Изменение концентрации кортизола, инсулина, сахара, ТТГ, тироксина и трийодтиронина у ожоговых больных исследуемой группы № 2 с площадью поражения 20-40 % в операционном периоде на фоне анестезии диприван + кетамин (М ± m, Р), n = 15

Показатель	Норма	Исходное	После прем.	Конец операции
Кортизол (нмоль/л)  Р	375,0±20,5	634,4±59,2 <0.001	430,3±54,7 >0,25	346,8±43,2 >0,5
Инсулин (мкед/мл) Р	12,8±0,71	18,5±4,38 >0,1	14,4 ±4,11 >0,5	9,70±1,89 >0,25
Сахар (ммоль/л) Р	4,67±0,25	4,33±0,26 >0,25	4,94±0,27 >0,2б	5,58±0,35 <0,05
ТТГ (мУл/мл) Р	1,65±0,12	2.20±0,20 <0,05	4,14±0,41 <0,001	2,01±0,21 >0,25
Тз (нмоль/л) Р	1,72±0,06	3,03±0,11 <0,001	3,20±0,16 <0,001	1,96±0,08 <0,01
Т4 (нмоль/л) Р	112,0±3,0	86,1±4,51 <0,001	98,9±5,79 <0,05	101,3±3,46 <0,001

Примечание: Р – достоверность по сравнению с нормой

Сочетанное применение дипривана + кетамина на фоне премедикации с клофелином позволяло скоррегировать чрезмерную стрессорную реак­цию и увеличивало резервные возможности нейроэндокринной системы на фоне основного заболевания, операционной травмы и анестезии. Состояние большинства показателей гормонального фона при анестезии диприван + кетамин (S до 20 %) не изменялось, за исключением Т₃, ко­торый в конце операции был выше нормы на 19,8 %. Использование дипривана у больных исследуемой группы с S поражения 20–40 % позволило поддерживать на нормальном уровне кортизол, инсулин, ТТГ и оптими­зировать уровень гормонов щитовидной железы (Т₃ был выше нормы только на 13 %, при уменьшении Т₄ лишь на 10 %), концентрация сахара в крови хотя и превышала среднюю норму на 19,5 %, но не выходила за пределы физиологических колебаний. Применение дипривана у крайне тяжелых больных позволило более надежно защищать организм больных от вегетативных нарушений. Только концентрация Т₃ была выше средней нормы на 15 %, а Т₄ на 21 % – ниже нормальной величины в конце операции, однако эти показатели находились в пределах физиологической нормы.

Проведенные нами исследования показали, что уже в дооперационном периоде у больных с площадью поражения до 20 % наблюдалась активация ферментативной активности. При площади поражения до 20 % психо-эмо­циональный стресс, ожоговая травма приводили к некоторой активации ферментной системы уже в дооперационном периоде, на что указывало повышение ACT на 20,7– 53,4 %, АЛТ – на 18,8–19,2 %, ЩФ – на 37,5–73,6 %, по сравнению с нормальными величинами, ЛДГ достоверно не изменя­лась.

Эндотоксикоз, активация свободно-радикальных процессов и мембранная патология, которые сопровождают больных с S поражения 20–40 %, приводили к значительным нарушениям печеночного метаболиз­ма, что сопровождалось у больных контрольных групп № 1 и № 2 повышением активности ACT на 261,4 % и 264,I %, АЛТ – на 193,3 % и 207,6 %, ЩФ – на 192,2 % и 193,4 %. Уровень ЛДГ достоверно не изменялся.

Изучение ферментативного уровня у крайне тяжелых больных с площадью поражения более 40 % выявило значительное повышение актив­ности до операции. У больных контрольных групп ACT был на 259,8–269,7 % выше нормы; АЛТ – на 291,1–296,4 %; ЛДГ – на 83,6–89,3 %; ЩФ – на 291,7–299 %. Это может свидетельствовать о том, что многие из тяжело обожженных этой группы оперировались на фоне печеночной недостаточности.

Общепринятая премедикация у 30 больных контрольных групп (S поражения до 20 %), не предотвращала развитие гиперергической стрессорной реакции, что не замедлило отразиться на ферментативных изменениях. После доставки больных в операционную активность ACT увеличивалась на 97,6 %. (контрольная группа № 1) и 113,1 % (конт­рольная группа № 2) по сравнению о нормой, АЛТ – на 77,6 % и 72,8 %, ЛДГ – на 37,З % и 48,9 %, ЩФ – на 71,9 % и 80,7 %. После доставки больных с S поражения 20–40 % в операционную, уровень ACT, несмотря на премедикацию, увеличивался на 296 % (контрольная группа № 1) и на 300 % (контрольная группа № 2) , по отношению к норме, АЛТ – на 213,8 % и 231,7 %, ЛДГ – на 81,8 % и 61,8 %; ЩФ – на 220,7 % и 223,8 %. Общепринятая премедикация у больных с S более 40 %, так же не предупреждала дальнейшее повышение фермента­тивной активности у больных контрольных групп.

Во всех контрольных группах во время операции и общей анесте­зии повышалась активность ферментов. В то же время степень этой активности у бальных контрольных групп была различной. В этом пла­не, на наш взгляд, более оптимально действовала схема анестезии диприван + кетамин (контрольная группа № 2). На фоне этого наркоза уровень ACT (S до 20 %) был выше нормы на 130,3 %, в то время как при анестезии тиопентал + кетамин (контрольная группа № 1) – на 147 %, АЛТ – на 76,3 % и 125,4 %, ЛДГ – на 24,9 % и 60 % (соот­ветственно группам). Лишь активность ЩФ на фоне анестезии диприваном была выше (на 85,6 %), чем в контрольной группе № 1 (на 74,7 %).

Использование дипривана у больных с S – 20–40 % позволило несколько сгладить ферментативную активность: ACT, АЛТ не отличались от ис­ходных показателей, ЛДГ хотя и была на 36,8 % выше исходного, одна­ко ее активность на 30 % ниже, чем в контрольной группе № 1; ЩФ бы­ла ниже исходного на 11,8 %. В то же время приходится признать, что применение дипривана не смогло нормализовать ферментативную актив­ность у больных контрольных групп (ACT превышала норму на 240,6 %; АЛТ – на 215,6 %; ЛДГ – на 38,7 % и ЩФ – на 157,2 %).

Применение дипривана у тяжело обожженных с S более 40 % (конт­рольная группа № 2) позволило несколько оптимизировать показатели ферментативной активности, но они в значительной степени отличались от нормального уровня: ACT была выше нормы на 235,4 %, АЛТ – на 304,5 %, ЛДГ – на 105,8 % и ЩФ – на 247,8 %.

Сочетанное применение стресс-протекторов, адаптогенов и ВЛОК у тяжело обожженных исследу­емой группы с площадью поражения более 20 %, на протяжении всей ожоговой болезни, позволило подвести их к оперативному лечению в более благоприятном функциональном состоянии. Так у больных с S площадью поражения 20–40 %, показатели ферментативной активности в значительной сте­пени были ниже, чем в контрольных группах (ACT – на 53–53,8 %; АЛТ – на 45,8–52,I %; ЩФ – на 31,2–32,8 %). Уровень ЛДГ достоверно не отличался от нормы.

Дополнительное включение клофелина в премедикацию (исследуе­мые группы № 1 и 2) позволило перед операцией у 30 больных (S 20–40 %) поддерживать ферментативную активность на более низком уровне. Это выразилось в поддержании ЛДГ на нормальном уровне, ACT была ниже, чем в контрольной группе № 1 на 59,2 % и в контрольной группе N 2 – на 58,З %, АЛТ – на 42,З % и 56,5 %, ЩФ – на 43 % и 47,7 %. На этом фоне анестезия барбитураты + кетамин и операционная травма вызывают меньшие сдвиги печеночного метаболизма.

Наиболее оптимальные показатели ферментативной активности от­мечаются у больных при анестезии диприван + кетамин с клофелином. У больных с S поражения до 20 % данная анестезия позволила нормали­зовать показатели ACT и АЛТ, а активность ЛДГ и ЩФ была значитель­но ниже, чем в контрольной группе № 2 (на 30,6 % и 74,2 % соот­ветственно).

Использование дипривана с кетамином и клофелином (S – 20–40 %) позволило поддерживать на нормальном уровне ЛДГ, при этом ACT и АЛТ не отличались от исходного уровня (P > 0,1), а ЩФ была достоверно ниже исходного показателя на 33,2 %. Применение дипривана с кетамином и клофелином у тяжело обожженных с S более 40 % позволило более надежно защищать организм больных от операци­онной агрессии. Вследствие чего ACT, АЛТ, ЛДГ не отличались от ис­ходного уровня, а ЩФ понижалась на 28,2 %, одновременно они были ниже, чем в контрольной группе № 2 (ACT – на 46,7 %; АЛТ – на 57,2 %; ЛДГ – на 34,1 %; ЩФ – на 46,6 %).

Таким образом, наши исследования показали:

1. Использование в премедикации клофелина в до­зе 1,5 мкг/кг оказывает благоприятное воздействие на функциониро­вание нейроэндокринных систем. Сочетанное применение дипривана + кетамина с клофелином надежно предупреждает чрезмерную стрессорную реакцию, но не блокирует ее полностью, в ответ на предопе­рационную ситуацию, хирургическую агрессию и увеличивает резервные возможности нейроэндокринных систем у больных с различной степенью ожоговой травмы.

2. Общепринятая премедикация с включением атропина, промедола, димедрола и реланиума, а также анестезия барбитуратами + кетамин, не предотвращает нарушений гемодинамики под влиянием анесте­зиологической и хирургической агрессии. Применение премедикации с включением клофелина и анестезии диприваном + кетамином предупрежда­ет неблагоприятные изменения гемодинамики под влиянием операцион­ной травмы у ожоговых больных с различной тяжестью поражения.

3. Общепринятая премедикация не корригирует исходно повышен­ную ферментативную активность (ACT, АЛТ, ЛДГ, ЩФ), а анестезия барбитуратами + кетамин и операционная травма приводят к дальнейшему повышению уровня ферментов. Сочетанное применение стресс-протекторных, адаптогенных препаратов, ВЛОК в дооперационном периоде и включение клофелина в премедикацию позволяет уже в донаркозном пе­риоде уменьшить уровень ферментов. На этом фоне анестезия, особен­но диприваном + кетамином, и операционная травма вызывают меньшие сдвиги печеночного метаболизма.

4. Разработанная схема стресс-протекторной терапии, премеди­кации и анестезии не вызывает неблагоприятных изменений гемодина­мики, нейроэндокринных систем и ферментативного метаболизма у больных со всеми степенями ожоговой травмы, в том числе и у боль­ных с повышенным операционным риском (с площадью поражения более 40 %).

5. Методика стресс-протекторной терапии и анестезии проста и безопасна в применении, эффективна для торможения неблагоприятных проявлений общей реакции организма на ожоговую и операционную травму, анестетики и другие стрессогенные воздействия, что позво­ляет рекомендовать ее применение в широкой анестезиологической практике у комбустиологических больных.

Практические рекомендации:

1.Актовегин, даларгин, инстенон, пентамин, милдронат, клофелин и диприван применяют у ожоговых больных с учетом общепринятых показаний и противопоказаний к перечисленным препаратам. Относи­тельными противопоказаниями к применению пентамина и клофелина у ожоговых больных являются: выраженные гипотония, гиповолемия и гипогликемия (ганглиоблокаторы повышают активность эндогенного инсулина). У больных с низким уровнем сахара крови или сахарным диабетом, получающих инсулин, следует в динамике контролировать содержание сахара в крови, а корригирующую дозу инсулина уменьшить на 1/3-1/2 обычной дозы. Клофелин следует применять с осторож­ностью у больных с тяжелыми изменениями церебральных сосудов и с депрессиями.

2. До начала наркоза рекомендуется провести премедикацию клофелином, что позволяет улучшить сердечную деятельность, перифери­ческий кровоток, уменьшить дозу барбитуратов на 25 %, кетамина в 3 раза, предупредить осложнения и повысить безопасность и эффектив­ность анестезии.

3. У больных с S поражения более 20 % интенсивную терапию ожоговой болезни рекомендуется проводить по предложенной методике (И. П. Назаров с соавт., 1990–1999). Глюкокортикостероиды у данной категории больных следует применять при неоднократном лизисе кожного трансплантата, повышении показателей иммуноглобулина-Е и обязательно на фоне сочетанного применения стресс-протекторов, адаптогенов и эфферентных методов детоксикации, что позволит снизить риск возникновения септических осложнений.

4. Учитывая значительные гемодинамические и метаболические нарушения у тяжело обожженных с S поражения более 40 % в доопераци­онном периоде, на фоне наркоза и операции, рекомендуется исключить барбитураты из схемы анестезии.

5. Сочетанное использование стресс-протекторов, адаптогенов, ВЛОК и дипривана безопасно в применении, может использоваться как эффективный метод лечения ожоговой болезни, преднаркозной медикаментозной подготовки и анес­тезии у тяжело обожженных с различной площадью поражения, для повышения квалификации реанимационного пособия.

К содержанию монографии      Вверх     Следующая, 15-я глава