|
Автор профессор, академик РАЕН и МАНЭБ Назаров И.П.
Красноярский государственный медицинский университет
Часть 1.Часть 2. Часть 3
Общие принципы лечения больных сепсисом
Современная терапия больных сепсисом должна являться комплексом мероприятий, обязательно включающим в себя следующее:
- активную хирургическую санацию и адекватное дренирование гнойных очагов,
- целенаправленную антибактериальную и иммуннотерапию,
- своевременную и полноценную коррекцию метаболических и полиорганных нарушений,
- надлежащий уход за больным.
Хирургическая обработка гнойных очагов, как первичных, так и метастатических, у больных сепсисом проводится с радикальным (по возможности) удалением нежизнеспособных тканей и наложением первичных швов. При необходимости – дренирование ран, применение раневого трансмембранного диализа (РТМД) с использованием полупроницаемых мембран и последующим наложением первичных отсроченных или ранних вторичных швов.
|
При релапаротомии по поводу разлитого гнойного перитонита придерживаются определенной последовательности выполнения обязательных элементов операции:
- широкий доступ, устранение основного и возможных источников инфекции;
- декомпрессия желудочно-кишечного тракта;
- санация, дренирование и герметизация брюшной полости (с учетом проявлений воспалительного процесса и дальнейшей тактики хирургического лечения).
Развитие хирургии перитонита привело к разработке методов, позволяющих визуально контролировать течение интраабдоминального воспалительного процесса и своевременно на него воздействовать. Существом этих «активных методов хирургического лечения» является применение многократных (программированных, плановых) релапаротомий, лапаростомий («открытый живот») и различных их модификаций.
В послеоперационном периоде основные, патогенетически обусловленные направления лечебного воздействия комплексной интенсивной терапии больных генерализованной формой ГХИ заключаются в следующем:
- устранение гиповолемии (создание управляемой гемодилюции) с восстановлением онкотического давления крови и коррекцией транскапиллярного обмена;
- восстановление диуреза;
- коррекция нарушений электролитного баланса;
- коррекция кислотно-щелочного состояния;
- полноценное энтеральное и парентеральное питание для обеспечения энергетических нужд и «пластических» потребностей организма;
- антиферментная и антикоагуляционная терапия в сочетании с введением реологических препаратов и свежезамороженной плазмы;
- устранение различного вида гипоксии;
- восстановление функции желудочно-кишечного тракта;
- дезинтоксикационная терапия, включающая применение эфферентных методов детоксикации;
- рациональная антибактериальная терапия: назначение антибиотиков широкого спектра действия; препаратов с учетом чувствительности возбудителя, длительные внутриартериальиые (аортальные) инфузии антибиотиков, иммунокорригирующая терапия.
Объем и последовательность комплексных лечебных мероприятий определяются индивидуально для каждого больного с учетом динамического клинико-лабораторного наблюдения за течением патологического процесса и вызванных им нарушений гомеостаза. Общеизвестно, что развитие, течение и исход гнойной хирургической инфекции во многом определяются первоначальным состоянием иммунных сил и выраженностью иммунологических реакций организма. По мнению некоторых исследований, видовой состав и чувствительность микроорганизмов к антибиотикам не определяют исход заболевания и вероятность развития осложнений. Выздоровление при этих состояниях зависит не исключительно от свойств возбудителей инфекции, а от характера и выраженности органной патологии, особенностей иммунной системы больного и других факторов. При лечении пациентов с сепсисом не может быть достаточным использование препаратов, действующих только на инфекционный агент и воспалительный процесс. Гарантией выздоровления может быть восстановление адекватного иммунного ответа организма на микробную агрессию.
Коррекция иммунитета при септических состояниях, с учетом индивидуальных особенностей пациентов и тяжести их клинического состояния, может осуществляться по следующим направлениям:
- Иммуностимуляторы и иммунокорректоры (тималин, имммунофан и др.)
- Заместительная терапия (интраглобин – IgG, пентаглобин – IgG и IgМ)
- Физические методы (УФО, ВЛОК)
- Метаболическая иммунотерапия (реамберин, глютаксим, милдронат, эспа-липон и др.)
- Стресспротекция (пентамин, пирроксан, даларгин, клофелин)
- Экстрокорпоральная иммунофармакотерапия (ЭИФТ)
Основными принципами иммунокорригирующих мероприятий являются:
- во-первых, использование их в строгом соответствии с результатами оценки иммунного статуса, характеризующими степень иммунодефицитного состояния;
- во-вторых, с учетом особенностей механизма действия каждого из них;
- в-третьих, с обязательным динамическим контролем над иммунологическими параметрами организма.
Исходя из особенностей иммунного статуса, констатируемых у больных ГХИ, наиболее часто используемыми иммуностимуляторами являются Т-активин и диуцифон, которые усиливают пролиферацию и дифференцировку Т-хелперов. Данная субпопуляция Т-лимфоцитов, как известно, в наибольшей степени «страдает» при гнойно-септических состояниях. Развитие комбинированных иммунодефицитных состояний с поражением клеточного и фагоцитарного звеньев, отмечающееся при генерализованных формах ГХИ, требует, соответственно, сочетания вышеуказанных препаратов с иммунокорректорами, влияющими на функциональную активность фагоцитов (метилурацил, пентоксил, нуклеинат натрия).
Высокоэффективными препаратами для проведения иммунотерапии у больных с генерализованной формой ГХИ являются иммунокорректоры нового поколения ликопид, имунофан, полиоксидоний, обладающие стимулирующим воздействием и на Т-звено (Т-хелперы) и на функцию фагоцитов.
При генерализованной форме ГХИ в сыворотке крови резко снижается концентрация холестерина (XOJI) и липопротеидов высокой плотности, что способствует накоплению ХОЛ в мембранах лимфоцитов и увеличению микровязкости липидного биослоя. Несомненно, это приводит к снижению функциональной активности иммунокомпетентных клеток, прежде всего, за счет нарушения экспрессии рецепторов на их мембране, и, соответственно, уменьшению реакции лимфоцитов на внешний сигнал. Использование в такой ситуации только специфических иммунокорректоров (Т-активин, имунофан и пр.) часто оказывается малоэффективным, требующим повторных курсов иммунотерапии. Предварительная же подготовка мембраны лимфоцита препаратами, имеющими в своем составе эссепциальные фосфолипиды, потенцирует действие специфических иммуномодуляторов, приводя тем самым к быстрой нормализации параметров иммунного статуса больного. Поэтому применение наряду с иммунокорригирующей терапией мембраноактивных препаратов, таких как эссенциале и липостабил является этиопатогенетически обоснованным и эфективным.
Применение описанной выше тактики иммунологического мониторинга, патогенетически оправданное включение в схемы иммунокоррекции метаболических препаратов (эссенциале, липостабил, янтарная и липоевая кислоты, нуклеинат натрия) позволяет сократить длительность пребывания больных в стационаре при генерализованной форме гнойной хирургической инфекции на 8-9 дней и снизить летальность с 30,0% до 13,3%.
Таким образом, дополнение к традиционной терапии больных гнойной хирургической инфекцией препаратов иммуномодулирующего действия приводит к уменьшению количества послеоперационных осложнений, улучшению результатов и значительному сокращению сроков лечения, снижению летальности.
Курсы лечения и способы введения иммунокорригирующих препаратов
Назначение иммунокорригирующей терапии больным с локализованной и генерализованной формами ГХИ (ОГП) проводится в зависимости от степени выраженности иммунологических нарушений в иммунном статусе.
Минимальные нарушения в клеточном звене (дефицит Т-лимфоцитов менее 33%), наблюдающиеся, как правило, при локализованной форме ГХИ, не требуют назначения специфических иммуномодуляторов. В такой ситуации достаточно использования препаратов из группы адаптогенов (настоек элеутерококка, женьшеня, левзеи, лимонника и пр.) в общепринятых терапевтических дозировках.
Указанная схема иммунокоррекции может эффективно применяться и у больных с генерализованной формой ГХИ в период поздней реконвалесценции как метод иммунореабилитации.
При выявлении у больного Т-иммунодефицита средней и тяжелой степени (дефицит Т-лимфоцитов более 34%) с целью его коррекции применяются следующие препараты:
Т-активин – 1-2 мкг/кг веса больного, подкожно или в паховый лимфоузел в течение 3-4 дней. Во время оперативного вмешательства иммуностимулятор вводился в лимфоузел брыжейки тонкой кишки в дозе 100 мкг. При исходном дефиците Т-лимфоцитов более 66% требуется, как правило, два курса Т-активина с перерывом в 3-5 дней.
Диуцифон – 0,1-0,2 г 1-2 раза в день в течение 5 дней per os (особенно эффективен при гнойном поражении легких).
Комбинированная терапия Т-активином и эссенциале. Доза Т-активина указана выше. Эссенциале – внутривенно по 5-10 мл на 5% растворе глюкозы или на крови больного 2-3 раза в день либо по 2 капсулы 2-3 раза в день per os в течение 5 дней. Терапия Т-активином при этом комбинированном лечении начинается на следующий день с момента первого введения эссенциале.
При сочетании Т-иммунодефицита (средней, тяжелой степени) и выраженного угнетения функциональной активности фагоцитов проводится следующая коррекция:
Имунофан – 1-2 мл внутримышечно в течение 3-5 дней.
Выявление у больного дефицита Т-лимфоцитов более 70% в сочетании с крайне тяжелым течением генерализованного гнойного процесса требует переливания «свежей» донорской крови либо лейкомассы. Положительные результаты получены и при сочетании иммунозаместительной терапии с включением в схему лечения этих больных краткого парентерального курса глюкокортикостероидов (преднизолон в течение 2-3 дней 1 раз/день); назначения препаратов с десенсибилизирующим эффектом (супрастин) и препаратов, блокирующих Н2-рецепторы (циметидин) в терапевтической дозе.
Контролем эффективности лечения может служить показатель концентрации IgE и выраженность Т-иммунодефицита. При наличии их положительной динамики – коррекция одним из вышеперечисленных способов.
Иммунозаместительная терапия: При остром сепсисе показана пассивная иммунизация. К специфической иммунотерапии следует отнести введение иммунных глобулинов, гипериммунной плазмы (антистафилококковой, антисинегнойной, антиколибациллярной), цельной крови или ее фракций (плазмы, сыворотки, или лейкоцитарной взвеси) от иммунизированных доноров (100-200 мл).
Уменьшение числа Т-лимфоцитов, ответственных за клеточный иммунитет, свидетельствует о необходимости восполнения лейкоцитарной массы или свежей крови от иммунизированного донора или реконвалисцента. Снижение В-лимфоцитов свидетельствует о недостаточности гуморального иммунитета. В этом случае целесообразно переливание иммуноглобулина, пентаглобина или иммунной плазмы.
Дозировки:
- иммуноглобулин человека нормальный для в/м введения; 0,15 мг/кг (3-6 мл), через 24-48 часов, курс лечения – 5 инъекций;
- иммуноглобулин человека нормальный для в/в введения; разовая доза 25-50 мл, через 48-72 часа, на курс лечения 3-10 трансфузий;
- иммуноглобулин антистафилококковый человеческий для в/м введения; разовая доза 5 МЕ/кг, на курс лечения 3-5 инъекций;
- плазма антистафилококковая человеческая (желательно одногруппная с кровью реципиента) в/в капельно по схеме: 50 (75) – 100-200 (250) – 100 – 75 мл ежедневно; максимальная разовая доза – 5 мл/кг массы тела;
- плазма антисинегнойная человеческая; суточная доза 3-10 мл/кг массы тела в зависимости от тяжести состояния больного;
- «свежая» донорская кровь по 200-400 мл (не более 1,5 литров в течение недели).
ОСТОРОЖНО! Высока опасность парентерального инфицировании больного!
Перспективным является использование рекомбинантного ИЛ-2 (ронколейкина). Показанием для его назначения является снижение абсолютного количества лимфоцитов менее 1.4 х 109 л или относительного количество лимфоцитов менее 14%.
Заместительная иммунотерапия внутривенным введением полиглобулинов, предназначенными для внутривенного введения: интраглобин (IgG), пентаглобин (IgG и IgM) признана во многих центровых исследованиях, как эффективный метод при дефиците гуморального иммунитета. Однако данная терапия очень дорога и мало доступна в повседневной практике.
Метаболическая иммунокоррекция
В последнее время весьма высокую эффективность показала, так называемая, метаболическая иммунокоррекция, позволяющая исправить структуру иммунокомпетентных клеток и их энерговооруженность (реамберин, глютаксим, милдронат, мексидол и др.). Физиологические возможности иммунокомпетентных клеток (ИКК) тесно связаны с их метаболическим статусом. Выполнение лимфоцитом специфических функций требует определенного состояния внутриклеточных биохимических процессов, поддерживаемого оптимальной активностью внутриклеточных ферментов.
С функциональной точки зрения, клеточные мембраны можно представить как сложноорганизованные системы, которые контролируют внутриклеточный гомеостаз и опосредуют его изменения в ответ на внешние воздействия. Послеоперационная иммуносупрессия, в том числе при перитоните, ассоциирована с нарушением экспрессии рецепторов на поверхности иммунокомпетентных клеток. Формирование иммунного ответа и экспрессия антигенов главного комплекса гистосовместимости на мембранах ИКК зависит от веществ липидной природы. Состав липидных фракций мембран изменяется, например, при адаптационных реакциях, гнойной хирургической инфекции. Повышение вязкости мембран приводит к снижению активности клеточных рецепторов клеток.
Жирные кислоты – не только субстраты липидного обмена, но и необходимый компонент клеточных мембран, транспортных и рецепторных комплексов. Изменения их баланса могут приводить к нарушению основ функционирования клетки и встречаются при критических состояниях. Различные жирные кислоты – иммунологически активные вещества. Полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) влияют на физическую структуру мембран, их рецепторный аппарат, активность ассоциированных с мембранами ферментов и иммунопролиферативные процессов.
Эйкозаноиды – группа химических соединений, продуктов полиненасыщенных жирных кислот с С18-, С20-, С22-углеродными скелетами. Эйкозаноиды принимают участие в развитии иммуносупрессии, индуцированной травмой, активируют генетический аппарат и синтез de novo циклооксигеназы, стимулируют пролиферацию лимфоцитов.
Приведенные выше факты позволяют с уверенностью утверждать, что состояние ИКК и их функциональные резервы в норме и патологии определяются биохимическим составом клеточных структур, влияющим на активность протекающих в них метаболических процессов. Описаны изменение активности лизосомальных ферментов при сепсисе. Некоторые первичные иммунодефицитные состояния (ИДС) в своей основе имеют ферментопатии, приводящие к нарушениям функций клеточного и гуморального звеньев иммунной системы. Вторичные ИДС также рассматриваются с позиций нарушения процессов внутриклеточного обмена. Показаны отличия структурно-метаболических показателей лимфоцитов при локализованной и генерализованной формах ГХИ. Согласно приведенным результатам, генерализация ГХИ обусловлена исходным метаболическим статусом иммунокомпетентных клеток пациентов, динамика показателей которого определяет исход заболевания. Поломки на уровне мембранных структур клетки приводят к нарушению функционирования ассоциированных с ними ферментных систем, что в конечном итоге может вызывать нарушение процессов формирования иммунного ответа.
Наличие метаболических нарушений в ИКК при иммунодефицитах и возможность коррекции вторичных иммунодефицитных состояний препаратами метаболического ряда освещена многими исследователями. В арсенале современной медицины имеются высокоэффективные препараты-иммунокорректоры нового поколения для проведения иммунотерапии у больных ГХИ: имунофан, полиоксидоний, реамберин, глутоксим и другие.
Имунофан – синтетическое производное гормона тимопоэтина – активирует лимфоидные клетки путем образования в цитоплазме вторичных мессенджеров с последующей генерацией сигнала на разнообразные индукторы. Оказывает выраженное действие только на клетки с резко измененными показателями метаболической и функциональной активности. Он способен одновременно оптимизировать адаптационные резервы иммунной и нервной системы, что позволяет корригировать посттравматические стрессовые расстройства. Препарат стимулирует кислород-зависимую систему бактерицидности нейтрофилов и одновременно инактивирует избыток свободно-радикальных соединений, повышает белковосинтетическую и детоксикационную функции печени, стимулирует синтез иммуноглобулинов, повышает ИРИ.
Полиоксидоний – синтетический иммуномодулятор (производное N-окси-поли-1,4-этиленпиперазина) с выраженным детоксикационным эффектом, обладает активирующим действием на неспецифическую резистентность организма, фагоцитоз, гуморальный и клеточный иммунитет, стимулирует антителообразование. Добавление его к вакцинам облегчает формирование иммунитета у детей и лиц с возрастным иммунодефицитом. При применении полиоксидония наблюдается повышение количества лимфоцитов в периферическом кровотоке, концентрации сывороточных иммуноглобулинов, фагоцитарной активности макрофагов и нейтрофилов. Повышает устойчивость мембран клеток к цитотоксическому действию различных веществ, в том числе и лекарственных препаратов, снижая их токсичность. Применение: в/м в дозе 6 мг один раз/день в течение 3-5 дней.
Реамберин – 1,5% раствор янтарной кислоты, нашел применение при критических состояниях в качестве антиоксиданта. Янтарная кислота является энергетическим субстратом аэробного окисления и может оказывать непосредственное воздействие на метаболизм ИКК; добавление в среду инкубации янтарной кислоты повышает оксидативные возможности лейкоцитов. Доказан положительный эффект препарата при лечении больных с ПОН на фоне перитонита, снижение тяжести состояния больных по шкале SAPS. Реамберин успешно использовался при лечении гриппа, вирусных гепатитов, интоксикации при механических желтухах, постишемических энцефалопатий. Он стабилизирует метаболические процессы в организме; активизирует ферментативные процессы цикла Кребса; нормализует кислотно-щелочной баланс и газовый состав крови; способствует выведению желчных кислот, токсинов и продуктов метаболизма; обладает умеренным диуретическим действием.
Показания:
- Гипоксические состояния различного генеза: наркоз, ранний послеоперационный период, массивная кровопотеря, острая сердечная и дыхательная недостаточность, нарушения микроциркуляции крови.
- Интоксикации различной этиологии: отравления ксенобиотиками или эндогенные интоксикации.
- Шок: геморрагический, кардиогенный, ожоговый, травматический, инфекционно-токсический.
- Комплексная терапия лекарственных, токсических и холестатических гепатитов, желтушные затяжные формы вирусных гепатитов.
Применение: внутривенно капельно до 800 мл в сутки 3-5 дней (средняя доза 200 мл в/в капельно 2 раза в день). В качестве метаболического иммунокорректора реамберин абсолютно показан практически всем больным с тяжелой гнойной интоксикацией
Глутоксим – олигопептид, бис-(гамма-L-глутамил)-L-цистенил-бис-глицин-динатриевая соль; синтетический аналог глутатиона. Он является представителем нового класса лекарственных средств – тимопоэтинов, обладающих свойствами системных цитопротекторов, иммуномодуляторов и гемопоэтических факторов. Глутоксим оказывает влияние на процессы тиолового обмена, является антиоксидантом. Во многом действие препарата определяется свойствами глутатиона, участвующего в детоксикации ксенобиотиков, снижающего интенсивность ПОЛ, в том числе при септических состояниях, так как оксидативный стресс сопровождается снижением концентрации глутатиона и повышением содержания в плазме жирных кислот и СО2. Биосинтез клетками глутатион-S-трансферазы определяет характер течения генерализованной хирургической инфекции. В связи с тем, что синтез в клетке de novo глутатиона энегретически невыгоден, применение глутоксима является оправданным при многих критических состояниях, в том числе при абдоминальном сепсисе.
Иммунокорригирующее действие глутоксима частично можно объяснить свойствами его составляющих, например, глутамина – субстрата пластического и энергетического обмена. При стрессах и обширных оперативных вмешательствах уровень глутаминовой кислоты снижается параллельно количеству Т-хелперов и ацетилхолина. Глутаминовая кислота повышает фагоцитарную активность нейтрофилов, производство активного кислорода, бактериальный киллинг, биосинтез интерлейкинов ИКК, влияет на активность фосфолипазы С и метаболизм эйкозаноидов, способствует экспрессии рецепторов на поверхности ИКК. Глютаминовая кислота – иммуноактивирующий субстрат и иммунопротектор. Ее назначение снижает риск развития послеоперационных осложнений.
Глицин наряду с ГАМК относится к тормозным нейромедиаторам, его содержание в плазме крови изменяется при патологии нервной системы, как и холин, он проявляет термопротективное и осмопротективное действие. Цистеин, также входящий в состав глутоксима, повышает иммунологическую резистентность организма.
Пирацетам – синтетический аналог ГАМК, является метаболитом– предшественником нейротрансмиттеров. При недостаточности собственных путей синтеза образование ГАМК происходит за счет оттока субстратов из ЦТК (шунт Робертса). Взаимная обедненность субстратами этих сопряженных метаболических циклов негативно отражается на функционировании нейроэндокринной системы в целом. Также имеется связь между обменом ГАМК и глютаминовой кислоты. ГАМК-ергическая система функционально ассоциирована с активностью парасимпатического отдела ВНС, стимуляция рецепторов ГАМК ограничивает развитие стресс-реакции и предупреждает индуцированную стрессом лимфопению. ГАМК модулирует цитотоксичность и Т-клеточный ответ на митогены иммунокомпетентных клеток, что может оправдывать назначение пирацетама с иммунотропными и нейропротективными целями.
При сепсисе необходим дифференцированный подход к коррекции иммунной недостаточности в зависимости от степени выраженности нарушений иммунитета и ССВО. Иммунотерапия необходима больным, у которых потребность в интенсивной терапии возникла на фоне хронического воспалительного процесса, при наличии в анамнезе склонности к различным воспалительным заболеваниям (вероятен хронический иммунодефицит) и при выраженном ССВО.
При абдоминальном сепсисе в послеоперационном периоде наблюдается напряженность работы психонейроэндокринной и иммунной систем, функциональное единство которых признается многими авторами. Установлено наличие общих перекрестно реагирующих антигенов в мозге и вилочковой железе, большого количества медиаторов иммунной системы, которые активны в подкорковых образованиях ЦНС. Лимфоциты способны синтезировать эндорфины, выделяемые при симпатических влияниях и ацетилхолин, обладающий иммунотропным эффектом, а также факторы, стимулирующие выброс катехоламинов клетками мозгового вещества надпочечников. Холинергические стимулы модулируют состояние лимфоцитов и клеток различных областей мозга, изменяют экспрессию поверхностных структур лимфоцитов и влияют на дифференцировку клеток.
Повышение активности гипоталамических центров приводит к активации как САС, так и гипофизарно-надпочечниковой систем. Изменения в эндокринной системе после хирургической агрессии включают секрецию гормонов, способствующих катаболизму, наряду со снижением секреции или действия анаболических гормонов. Нарушения обменных процессов в целом сводятся к развитию метаболической дисфункции и синдрома гиперметаболизма. Катехоламины и глюкокортикоиды могут непосредственно воздействовать на иммунокомпетентные клетки, вызывая функциональные и структурные нарушения. При ГХИ число рецепторов лимфоцитов к глюкокортикоидам существенно возрастает по сравнению с показателями здоровых индивидов; у пациентов с последующим летальным исходом наблюдается обратная тенденция.
Нейротрансмиттеры и психотропные средства оказывают воздействие на иммунную и эндокринную системы, а экспериментальная депрессия сопровождается как нарушениями нейрорецепции, так и снижением эффективности специфического и неспецифического звеньев иммунитета. В процессах формирования иммунного ответа существенная роль принадлежит ГАМК – основному тормозному нейромедиатору. Бензодиазепины, блокируя рецепторы ГАМК, оказывают угнетающий эффект, как на нервную, так и на иммунную системы. Агонисты ГАМК-ергических рецепторов, напротив, усиливают иммунный ответ, что проявляется активацией иммунной системы и числа Т-лимфоцитов.
Наличие общих регуляторных механизмов и медиаторов иммунной и центральной нервной систем в значительной мере определяет связь стрессовых реакций и иммунной недостаточности. Поэтому применение для коррекции иммунного статуса препаратов, влияющих на функции ЦНС и гормональные стресс реализующие системы является вполне оправданным.
Учитывая гиперергическую реакцию симпатоадреналовой системы и надпочечников, нарушение цитокинового баланса организма с мощным выбросом большого количества медиаторов в ответ на агрессию, и как следствие разбалансировку всех звеньев гомеостаза, необходимо использовать методы, позволяющие блокировать или компенсировать вышеописанные процессы. Одним из таких методов является стресспротекторная терапия (СПТ) – направленная на предотвращение перехода реакции адаптации в дистресс.
Принципиально важно начинать применение СПТ у септических больных как можно раньше, до развития цитокиновых каскадных реакций и рефрактерной гипотонии, тогда эти крайние проявления реакции организма на агрессию, возможно, удастся предупредить.
Разработанный нами метод АСТ предполагает сочетанное применение агониста А2-адренорецепторов клофелина, нейропептида даларгина и антагониста кальция изоптина. Использование СПТ целесообразно у больных, тяжесть состояния которых более 11 баллов по АРАСНЕ II, а также при сопутствующем язвенном поражении ЖКТ, гиперацидном гастрите, неоднократных санациях брюшной полости, (она не заменяет антибактериальную, иммунокоррегирующую, дезинтоксикационную и прочую терапию; однако на ее фоне их эффективность возрастает).
Начинать ее следует как можно раньше: с премедикацией в/м, если больной поступает в операционную, или с началом интенсивной терапии в палате. Больному последовательно вводят А2-адреномиметик клофелин – 150 – 300 мкг/сут., или ганглиоблокатор пентамин – 150 мг/сут., нейромедиатор даларгин – 4 мг/сут., антагонист кальция – изоптин (нимотоп, дилзем) – 15 мг/сут.
Учитывая, что одним из пусковых моментов в развитии вторичного иммунодефицита является гиперергическая стресс-реакция, применение стресс-протекторной терапии позволяет корригировать иммунитет в более ранние сроки. Методика сочетанного применения стресс-протекторной, адаптагенной терапии и эфферентных методов детоксикации (Назаров И.П.с соавт. “Способ профилактики и лечения сепсиса у ожоговых больных” Патент на изобретение № 2123341 от 29.12.98 г.) заключается в следующем. После поступления больных в отделение реанимации с началом инфузионной терапии вводят внутривенно капельно нейропептид даларгин 30 мкг/кг/сут. При достижении положительных цифр ЦВД, с целью снижения гиперергической стрессорной реакции, стабилизации гемодинамики и коррекции метаболизма в состав интенсивной терапии включают клофелин в дозе 1,5 мкг/кг (0,36 мкг/кг/час) внутривенно капельно 1 раз в день, параллельно продолжая инфузионную терапию. После выхода больных из септического шока, для продолжения нейровегетативной защиты внутримышечно вводят пентамин в дозе 1,5 мг/кг/сут, 4 раза в день в течение катаболической стадии сепсиса. Биопротектор милдронат назначают внутривенно с 1 по 14 сутки в дозе 7 мг/кг/сут 1 раз в день; актовегин – внутривенно капельно 1 раз в день по 15-20 мг/кг/сут.
Методика программированного плазмафереза осуществляется следующим образом. За 4 часа до ПФ внутримышечно вводят пентамин 5% – 0,5 мл. Сеанс ВЛОК (по описанной ниже методике) проводят за 30 мин. до плазмофереза (ПФ). Преднагрузку осуществляют инфузией реополиглюкина (5-6 мл/кг) с тренталом (1,5 мг/кг). После преднагрузки вводят внутривенно пентамин по 5 мг через 3-5 минут в общей дозе 25-30 мг. Забор крови проводят во флаконы с цитратом натрия из расчета 1/5 ОЦК, после чего начинают инфузию 5% раствора глюкозы (5-7 мл/кг) с ингибиторами протеаз (контрикал 150-300 ЕД/кг). Во время инфузии глюкозы внутривенно вводят: раствор CaCl2 – 15 мг/кг, димедрол – 0,15 мг/кг, раствор пиридоксина гидрохлорида (витамин B6) – 1,5 мг/кг.
После забора крови во флаконы вводят гипохлорит натрия в концентрации 600 мг/л, соотношение гипохлорит натрия/кровь 1,0-0,5мл/10мл. Кровь центрифугируют 15 мин. со скоростью 2000 об/мин. В дальнейшем плазму эксфузируют в стерильный флакон, а эритроциты после разведения раствором «Дисоль» 1:1 возвращают пациенту. Взамен удаленной плазмы в том же количестве вводят донорскую плазму (70% от объема) и альбумин (протеин) – 30 % от объема.
В эксфузированную плазму вводят гипохлорит натрия в концентрации 600 мг/л, соотношение гипохлорит натрия/кровь 2,0-1,0мл/10мл. После этого плазму охлаждают до +4, +60С в условиях бытового холодильника с экспозицией 2-16 часов. Затем плазму центрифугируют 15 мин. со скоростью 2000 об/мин. Осажденый криогель удаляют, плазму замораживают в морозильной камере при температуре -140С. Через сутки больному проводят следующий сеанс ПФ: эксфузированную плазму возмещают размороженной аутоплазмой. Количество сеансов ПФ определяется клиническими и лабораторными показателями токсемии и колеблется в пределах от 1 до 5. При наличии положительных посевов гемокультуры эксфузированную плазму лучше не возвращать больному.
Проведение плазмафереза начинают у больных при тяжелом сепсисе после стабилизации гемодинамики; в остальных случаях при наличии эндотоксикоза II-III степени. Независимо от тяжести состояния показаны неспецифические биогенные стимуляторы: метацил, милдронат или мумие. Нормализует соотношение клеток основных классов субпопуляций Т-лимфоцитов, активирует ранние этапы антителогенеза и способствует дозреванию и дифференцировке иммунокомпетентных клеток экстракорпоральная иммунофармакотерапия иммунофаном.
С целью коррекции вторичного иммунодефицита, профилактики бактериальных и септических осложнений высокую эффективность показывает метод экстракорпоральной обработки лейкоцитов иммунофаном. Методика экстракорпоральной обработки лейкоцитов иммунофаном следующая.
Донорская кровь забирается через центральный венозный коллектор в утренние часы в количестве 200-400 мл. В качестве антикоагулянта используется гепарин из расчета 25 ЕД/мл крови. После забора флаконы с эксфузированной и гепаринизированной кровью центрифугируют 15 минут со скоростью 1500 об/мин, после чего плазму эксфузируют. В стерильный флакон собирают лейкоцитарную пленку и разводят раствором NaCl 0,9% – 200-250 мл и «Средой 199» 50-100 мл. В это время эритроциты возвращались больному (схема №1).
Во флакон с лейкоцитарной взвесью добавляют иммунофан 75-125 мкг на 1х109 лейкоцитов. Полученный раствор инкубируют 90 минут при t0=370C в термостате, затем повторно центрифугируют 15 минут со скоростью 1500 об/мин. После центрифугирования из флакона удаляют раствор до лейкоцитарной пленки, лейкоциты отмывают 3 раза стерильным физиологическим раствором 200-300 мл, отмытые лейкоциты разводят NaCl 0,9% 50-100 мл и внутривенно капельно переливают больному.
