КГУЗ «Краевая клиническая больница», г. Красноярск. Красноярский краевой гнойно-септический центр. ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ»
До настоящего времени распространенный гнойный перитонит остается одним из самых частых и грозных осложнений в абдоминальной хирургии. Средние показатели летальности при распространенном перитоните удерживаются на уровне 20-30%, достигая при наиболее тяжелых его формах 40-59% [4, 5]. Основной причиной летальности остается абдоминальный сепсис с тяжелой полиорганной недостаточностью [1, 3]. Основные принципы хирургического лечения распространенного перитонита в настоящее время не претерпели существенных изменений. Это ранняя лапаротомия, устранение причины перитонита, удаление экссудата, санация и дренирование брюшной полости, назоинтестинальная интубация, решение вопроса о повторных санациях [2].
В работе представлены результаты лечения 130 больных распространенным гнойным перитонитом, находившихся в Красноярском краевом гнойно-септическом центре с 2004 по 2006 годы. Мужчин было 74 (56,9%), женщин — 56 (43,1%). В 2004 г. проходил лечение 51 больной, в 2005 г. — 36, в 2006 г. — 43 больных. Возраст больных от 17 до 79 лет, средний возраст 48 лет. В лечении больных применялись гемофильтрация, гипербарическая оксигенация. Проанализированы причины повторных операций, и летальности.
Оценка тяжести состояния больного проводилась по величине Мангеймского индекса перитонита (МИП). МИП предусматривает выделение трех степеней тяжести перитонита. Большинство больных имели 2 и 3 степь тяжести по Мангеймскому индексу перитонита.
Наиболее частыми причинами распространенного гнойного перитонита в 2004 г. были острый аппендицит — 11 случаев (21,6%), острая кишечная непроходимость — 8 случаев (15,7%), опухоли и острый мезентериальный тромбоз с перфорацией — по 6 случаев (11,8%). В 2005 г. у 8 пациентов (22%) перитонит развился как следствие острых гинекологических заболеваний, острая кишечная непроходимость стала причиной перитонита в 7 случаях (19,4%), опухоли — в 5 случаев (13,9%). В 2006 г. причиной перитонита стали осложнений панкреонекроза в 9 случаях (21%), острая кишечная непроходимость — в 7 случаях (16,3%) и перфоративная гастродуоденальная язва — в 6 (14%).
Первично оперированы в районах Красноярского края 64 больных. По поводу кишечной непроходимости — 13 (20,3%), острого аппендицита — 12 (18,8%), повреждения полого органа — 10 (15,6%), панкреонекроза — 8 (12,5%), гинекологических заболеваний — 5 (7,8%), острого мезентериального тромбоза — 5 (7,8%), перфоративной гастродуоденальной язвы — 5 (7,8%), прочие причины — 6 (9,4%) (опухоли — 2, перфорации кишечника — 3, несостоятельности культи ДПК — 1).
Из 64 больных первично оперированных в районах Красноярского края и направленных в КГСЦ для дальнейшего лечения повторные операции не потребовались у у 7 пациентов (11%). Повторно оперированы в ККБ — 57 (89%). Причинами повторных операций были несостоятельность швов анастомоза, полых органов — 18 (31,6%), продолжающийся перитонит — 15 (26,3%), стрессовая перфорация кишечника — 7 (12,3%), абсцесс брюшной полости — 4 (7%), прочие причины — 13 (22,8%) (забрюшинная флегмона — 1, стрессовая язва желудка, осложненная кровотечением — 1, некроз тонкой кишки — 1, послеоперационный перитонит — 1, паранефральная гематома — 1, повреждение левой почки и нисходящего отдела толстой кишки — 1, мезентериальный тромбоз — 1, панкреонекроз — 3, тонкокишечный свищ — 3).
Первично оперированы в ККБ — 62 пациента. По поводу опухоли — 11 (17,7%), гинекологических заболеваний — 8 (12,9%), острой кишечной непроходимости — 8 (12,9%), панкреонекроза — 7 (11,3%), перфоративной гастродуоденальной язвы — 6 (9,7%), острого аппендицита — 5 (8%), острого мезентериального тромбоза — 4 (6,5%), несостоятельности швов анастомоза — 4 (6,5%), прочие причины — 9 (14,5%) (абсцесс брюшной полости — 3, перфорация кишечника — 3, повреждение полого органа — 2, деструктивный холецистит — 1). Из них 47 (75,8%) оперированы повторно. Причинами повторных операций были продолжающийся перитонит — 16 (34%), стрессовая перфорация тонкой кишки — 4 (8,5%), несостоятельность швов анастомоза — 8 (17%), острая кишечная непроходимость — 3 (6,4%), абсцесс брюшной полости — 4 (8,5%), деструктивный холецистит — 1 (2,1%), кровотечения из паренхимы поджелудочной железы, ДПК — 3 (6,4%), прочие причины — 8 (17%) (эвентрации — 2, перфорация абдоминального отдела пищевода, подпечёночный абсцесс с прорывом в брюшную полость — 1, нарушение функции дренажа холедоха и его миграция с развитием перитонита — 1, абсцессы брюшной полости, перфорация тонкой кишки — 1, абсцесс брюшной полости, панкреонекроз — 1, внутрибрюшное кровотечение, панкреонекроз — 1, перфорация тонкой кишки — 1). Санации брюшной полости в режиме «по программе» проводились 80 больным, из них 1 санация потребовалась 33 (41,3%) больным, 2 — 23 (28,8%), 3 санации — 6 (7,5%), 4 санации — 9 (11,3%) пациентам, более 5 санаций выполнено у 9 (11,3%) больных.
В 2004 г. исследовано 110 проб биологического материала (отделяемое из брюшной полости) от 51 больного с распространенным гнойным перитонитом, в 2005г. 44 пробы от 36 больных. Микрофлора выделена в 101 (91,8%) пробах в 2004 г и в 33 (75%) пробах в 2005 г. Наиболее часто в 2004 г высевалась монокультура — в 75 пробах (68,2%), а в 2005г одинаково часто высевались монокультура и два микроорганизма — в 16 пробах (36,4%) (табл. 1).
Таблица 1
Результаты посевов у больных с распространенным гнойным перитонитом
|
Анализируемые параметры
|
2004г
|
2005г
|
|
Всего больных
|
51
|
36
|
|
Всего бактериологически обследованных больных
|
48
|
27
|
|
Всего анализов
|
110
|
44
|
|
Количество положительных анализов
|
101
|
33
|
|
Высеваемость, %
|
91,8
|
75
|
|
Количество выделенных микроорганизмов
|
132
|
48
|
|
Монокультура
|
75 (68,2%)
|
16 (36,4%)
|
|
Ассоциации (2микроорганизма)
|
21 (19%)
|
16 (36,4%)
|
|
Ассоциации (3микроорганизма)
|
5 (4,5%)
|
1 (2,3%)
|
Как видно из таблицы 2 микробная обсемененность была высокой. Микробное число превышало 105. В 2004 году микробное, превышающее 10 зафиксировано у 68,2% пациентов, в 2005 г. — у 62%.
Изучение видового состава выделенных микроорганизмов показало, что в 2004 г наиболее часто высевались E. coli (21,2%), Pseudomonas aeruginosae (19%) и MSSA (7,6%), в 2005г E. coli (29,2%), Pseudomonas aeruginosae (10,4%), Klebsiella pneumoniae и Enterococcus faecalis по 8,3% (табл.3). MRSA выделен в 2004 г. в 5,3%.
Таблица 2
Степень бактериальной контаминации
|
Степень бактериальной контаминации
|
Количество штаммов
|
|
2004 г.
|
2005 г.
|
|
Абс. Число
|
%
|
Абс. число
|
%
|
|
ОМЧ 101-105 КОЕ
|
42
|
31,8
|
19
|
38
|
|
ОМЧ 106-1012 КОЕ
|
90
|
68,2
|
31
|
62
|
|
Всего:
|
132
|
50
|
Таблица 3
Видовой состав микроорганизмов, выделенных у пациентов с распространенным гнойным перитонитом
|
Микроорганизмы
|
Количество штаммов
|
|
2004 г.
|
2005 г.
|
|
Абс. число
|
%
|
Абс. число
|
%
|
|
Pseudomonas aeruginosae
|
25
|
19
|
5
|
10,4
|
|
E. coli
|
28
|
21,2
|
14
|
29,2
|
|
Klebsiella pneumoniae
|
5
|
3,8
|
4
|
8,3
|
|
Klebsiella oxytoca
|
1
|
0,8
|
—
|
—
|
|
Proteus mirabilis
|
1
|
0,8
|
1
|
2
|
|
Proteus rettgeri
|
1
|
0,8
|
1
|
2
|
|
Acinetobacter spp.
|
4
|
3
|
1
|
2
|
|
Acinetobacter iwoffi
|
2
|
1,5
|
—
|
—
|
|
Acinetobacter calcoaceticus
|
5
|
3,8
|
1
|
2
|
|
Citrobacter spp.
|
1
|
0,8
|
1
|
2
|
|
Citrobacter freundii
|
2
|
1,5
|
—
|
|
|
Morganella morganii
|
1
|
0,8
|
—
|
|
|
MSSA
|
10
|
7,6
|
3
|
6,3
|
|
MRSA
|
7
|
5,3
|
1
|
2
|
|
Staphylococcus epidermidis
|
9
|
6,8
|
3
|
6,3
|
|
Staphylococcus saprophyticus
|
1
|
0,8
|
—
|
|
|
Streptococcus spp.
|
—
|
—
|
2
|
4,2
|
|
Streptococcus pyogenes
|
1
|
0,8
|
—
|
—
|
|
Streptococcus haemolyticus
|
4
|
3
|
1
|
2
|
|
Enterococcus spp.
|
2
|
1,5
|
2
|
4,2
|
|
Enterococcus faecalis
|
7
|
5,3
|
4
|
8,3
|
|
Enterococcus faecium
|
8
|
6
|
2
|
4,2
|
|
Enterobacter sp.
|
4
|
3
|
—
|
—
|
|
Candida albicans
|
3
|
2,3
|
1
|
2
|
|
мицелий плесневых
|
—
|
—
|
1
|
2
|
|
Всего
|
132
|
48
|
При изучении чувствительности кишечной палочки к антибактериальным препаратам в 2004 г выявлена высокая степень резистентности к цефалоспоринам III поколения (71,4-82,1%) к ципрофлоксацину (67,9%), аминогликозидам (64,3-74%), в 2005 г уровень резистентности к цефоперазону, цефотаксиму (60-64,3%), ципрофлоксацину (50%) аминогликозидам (58,3-75%) (табл. 4).
Таблица 4
Уровень антибиотикорезистентности E. сoli
|
Антибактериальные препараты
|
E. coli
|
|
2004 г
|
2005 г
|
|
Всего
штаммов
|
Резистентность, (%)
|
Всего штаммов
|
Резистентность, (%)
|
|
Цефоперазон
|
28
|
71,4
|
14
|
64,3
|
|
Цефотаксим
|
28
|
82,1
|
10
|
60
|
|
Ципрофлоксацин
|
28
|
67,9
|
12
|
50
|
|
Гентамицин
|
28
|
64,3
|
12
|
75
|
|
Амикацин
|
27
|
74
|
12
|
58,3
|
При изучении чувствительности синегнойной палочки к антибактериальным препаратам в 2004 г выявлен высокий уровень резистентности к цефалоспоринам III поколения (75-85,7%), цефепиму (87,5%), ципрофлоксацину (87%), отмечен очень высокий уровень резистентности к аминогликозидам (93,7-95,7%), меропенему 64,6%, имипенему (62,5%) (таблица №5). В 2005 г резистентность синегнойной палочки к цефалоспоринам III поколения составила 40%, к цефепиму 33,3%, к ципрофлоксацину 50%, к аминогликозидам 20-33,3%, меропенему 66,7% (табл.5).
Таблица 5
Уровень антибиотикорезстентности Pseudomonas aeruginosae
|
Антибактериальные препараты
|
Pseudomonas aeruginosae
|
|
2004г
|
2005г
|
|
Всего штаммов
|
Резистентность, (%)
|
Всего
штаммов
|
Резистентность, (%)
|
|
Цефоперазон
|
24
|
75
|
5
|
40
|
|
Цефтазидим
|
21
|
85,7
|
5
|
40
|
|
Цефепим
|
16
|
87,5
|
3
|
33,3
|
|
Ципрофлоксацин
|
23
|
87
|
4
|
50
|
|
Гентамицин
|
23
|
95,7
|
5
|
20
|
|
Амикацин
|
21
|
95,2
|
5
|
20
|
|
Нетилмицин
|
16
|
93,7
|
3
|
33,3
|
|
Карбенициллин
|
6
|
100
|
2
|
100
|
|
Меропенем
|
13
|
64
|
3
|
66,7
|
|
Имипенем
|
16
|
62,5
|
—
|
—
|
Причиной смерти у 20 больных в 2004 г. был сепсис, полиорганная недостаточность, у 1 больного злокачественная опухоль, полиорганная недостаточность, в 2005 г. причиной смерти у 12 больных был сепсис, полиорганная недостаточность, у 1 больного сердечно-сосудистая недостаточность. В 2006 г. у 15 больных причиной смерти был сепсис, полиорганная недостаточность, у 1 больного злокачественная опухоль с mts. В 2004 г. летальность составила 41,2%, в 2005 г. — 36,1%, в 2006 г. — 37,2%.
Таким образом, проблема лечения пациентов с распространенным гнойным перитонитом далека от окончательного решения. Концентрация в Краевом гнойно-септическом центре больных с тяжелыми формами перитонита способствует улучшению результатов лечения, однако цифры летальности остаются достаточны высокими. Требуется совершенствование тактики, внедрение новых технологий с целью улучшения качества оказания помощи этой категории пациентов.
Список литературы:
1. Гостищев В. К. Распространенный гнойный перитонит: комплексный подход к лечению // Врач. — 2001. — №6. — С. 32-33.
2. Кригер А. Г., Шуркалин Б. К., Горский В.А. Результаты и перспективы лечения распространенных форм перитонита // Хирургия. — 2001. — №8. — С. 8-12.
3. Шелестюк П. И., Благитко Е.М., Ефремов А.В. Перитонит. — Новосибирск: Наука, 2000. — 302 с.
4. Шуркалин Б. К. Гнойный перитонит. — М.: Два Мира Прин, 2000. — 224 с.
5. Anaya D.A., Nathens A.B. Risk factors for severe sepsis in secondary peritonitis // Surg. Infect. — 2003. — Vol. 4. — Р. 335-362.
«Шум в ушах, – продолжает Оксана Валерьевна , – плохо поддается лечению, но все индивидуально. Имеет значение и качество, и сроки проводимых манипуляций. Необходимо пройти ряд обследований: рентген функциональные снимки шейного отдела позвоночника (сгибание-разгибание); дуплексное сканирование сосудов головы и шеи; развернутый анализ крови; гемостаз крови.