Л.Ш.Сундуй, Д.В.Черданцев, А.В.Степаненко, К.Ю.Беляев, Л.Н.Копытко
КГУЗ «Краевая клиническая больница», г. Красноярск. Красноярский краевой гнойно-септический центр. ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ»
До настоящего времени распространенный гнойный перитонит остается одним из самых частых и грозных осложнений в абдоминальной хирургии. Средние показатели летальности при распространенном перитоните удерживаются на уровне 20-30%, достигая при наиболее тяжелых его формах 40-59% [4, 5]. Основной причиной летальности остается абдоминальный сепсис с тяжелой полиорганной недостаточностью [1, 3]. Основные принципы хирургического лечения распространенного перитонита в настоящее время не претерпели существенных изменений. Это ранняя лапаротомия, устранение причины перитонита, удаление экссудата, санация и дренирование брюшной полости, назоинтестинальная интубация, решение вопроса о повторных санациях [2].
В работе представлены результаты лечения 130 больных распространенным гнойным перитонитом, находившихся в Красноярском краевом гнойно-септическом центре с 2004 по 2006 годы. Мужчин было 74 (56,9%), женщин — 56 (43,1%). В 2004 г. проходил лечение 51 больной, в 2005 г. — 36, в 2006 г. — 43 больных. Возраст больных от 17 до 79 лет, средний возраст 48 лет. В лечении больных применялись гемофильтрация, гипербарическая оксигенация. Проанализированы причины повторных операций, и летальности.
Оценка тяжести состояния больного проводилась по величине Мангеймского индекса перитонита (МИП). МИП предусматривает выделение трех степеней тяжести перитонита. Большинство больных имели 2 и 3 степь тяжести по Мангеймскому индексу перитонита.
Наиболее частыми причинами распространенного гнойного перитонита в 2004 г. были острый аппендицит — 11 случаев (21,6%), острая кишечная непроходимость — 8 случаев (15,7%), опухоли и острый мезентериальный тромбоз с перфорацией — по 6 случаев (11,8%). В 2005 г. у 8 пациентов (22%) перитонит развился как следствие острых гинекологических заболеваний, острая кишечная непроходимость стала причиной перитонита в 7 случаях (19,4%), опухоли — в 5 случаев (13,9%). В 2006 г. причиной перитонита стали осложнений панкреонекроза в 9 случаях (21%), острая кишечная непроходимость — в 7 случаях (16,3%) и перфоративная гастродуоденальная язва — в 6 (14%).
Первично оперированы в районах Красноярского края 64 больных. По поводу кишечной непроходимости — 13 (20,3%), острого аппендицита — 12 (18,8%), повреждения полого органа — 10 (15,6%), панкреонекроза — 8 (12,5%), гинекологических заболеваний — 5 (7,8%), острого мезентериального тромбоза — 5 (7,8%), перфоративной гастродуоденальной язвы — 5 (7,8%), прочие причины — 6 (9,4%) (опухоли — 2, перфорации кишечника — 3, несостоятельности культи ДПК — 1).
Из 64 больных первично оперированных в районах Красноярского края и направленных в КГСЦ для дальнейшего лечения повторные операции не потребовались у у 7 пациентов (11%). Повторно оперированы в ККБ — 57 (89%). Причинами повторных операций были несостоятельность швов анастомоза, полых органов — 18 (31,6%), продолжающийся перитонит — 15 (26,3%), стрессовая перфорация кишечника — 7 (12,3%), абсцесс брюшной полости — 4 (7%), прочие причины — 13 (22,8%) (забрюшинная флегмона — 1, стрессовая язва желудка, осложненная кровотечением — 1, некроз тонкой кишки — 1, послеоперационный перитонит — 1, паранефральная гематома — 1, повреждение левой почки и нисходящего отдела толстой кишки — 1, мезентериальный тромбоз — 1, панкреонекроз — 3, тонкокишечный свищ — 3).
Первично оперированы в ККБ — 62 пациента. По поводу опухоли — 11 (17,7%), гинекологических заболеваний — 8 (12,9%), острой кишечной непроходимости — 8 (12,9%), панкреонекроза — 7 (11,3%), перфоративной гастродуоденальной язвы — 6 (9,7%), острого аппендицита — 5 (8%), острого мезентериального тромбоза — 4 (6,5%), несостоятельности швов анастомоза — 4 (6,5%), прочие причины — 9 (14,5%) (абсцесс брюшной полости — 3, перфорация кишечника — 3, повреждение полого органа — 2, деструктивный холецистит — 1). Из них 47 (75,8%) оперированы повторно. Причинами повторных операций были продолжающийся перитонит — 16 (34%), стрессовая перфорация тонкой кишки — 4 (8,5%), несостоятельность швов анастомоза — 8 (17%), острая кишечная непроходимость — 3 (6,4%), абсцесс брюшной полости — 4 (8,5%), деструктивный холецистит — 1 (2,1%), кровотечения из паренхимы поджелудочной железы, ДПК — 3 (6,4%), прочие причины — 8 (17%) (эвентрации — 2, перфорация абдоминального отдела пищевода, подпечёночный абсцесс с прорывом в брюшную полость — 1, нарушение функции дренажа холедоха и его миграция с развитием перитонита — 1, абсцессы брюшной полости, перфорация тонкой кишки — 1, абсцесс брюшной полости, панкреонекроз — 1, внутрибрюшное кровотечение, панкреонекроз — 1, перфорация тонкой кишки — 1). Санации брюшной полости в режиме «по программе» проводились 80 больным, из них 1 санация потребовалась 33 (41,3%) больным, 2 — 23 (28,8%), 3 санации — 6 (7,5%), 4 санации — 9 (11,3%) пациентам, более 5 санаций выполнено у 9 (11,3%) больных.
В 2004 г. исследовано 110 проб биологического материала (отделяемое из брюшной полости) от 51 больного с распространенным гнойным перитонитом, в 2005г. 44 пробы от 36 больных. Микрофлора выделена в 101 (91,8%) пробах в 2004 г и в 33 (75%) пробах в 2005 г. Наиболее часто в 2004 г высевалась монокультура — в 75 пробах (68,2%), а в 2005г одинаково часто высевались монокультура и два микроорганизма — в 16 пробах (36,4%) (табл. 1).
Таблица 1
Результаты посевов у больных с распространенным гнойным перитонитом
|
Анализируемые параметры |
2004г |
2005г |
|
Всего больных |
51 |
36 |
|
Всего бактериологически обследованных больных |
48 |
27 |
|
Всего анализов |
110 |
44 |
|
Количество положительных анализов |
101 |
33 |
|
Высеваемость, % |
91,8 |
75 |
|
Количество выделенных микроорганизмов |
132 |
48 |
|
Монокультура |
75 (68,2%) |
16 (36,4%) |
|
Ассоциации (2микроорганизма) |
21 (19%) |
16 (36,4%) |
|
Ассоциации (3микроорганизма) |
5 (4,5%) |
1 (2,3%) |
Как видно из таблицы 2 микробная обсемененность была высокой. Микробное число превышало 105. В 2004 году микробное, превышающее 10 зафиксировано у 68,2% пациентов, в 2005 г. — у 62%.
Изучение видового состава выделенных микроорганизмов показало, что в 2004 г наиболее часто высевались E. coli (21,2%), Pseudomonas aeruginosae (19%) и MSSA (7,6%), в 2005г E. coli (29,2%), Pseudomonas aeruginosae (10,4%), Klebsiella pneumoniae и Enterococcus faecalis по 8,3% (табл.3). MRSA выделен в 2004 г. в 5,3%.
Таблица 2
Степень бактериальной контаминации
|
Степень бактериальной контаминации |
Количество штаммов |
|||
|
2004 г. |
2005 г. |
|||
|
Абс. Число |
% |
Абс. число |
% |
|
|
ОМЧ 101-105 КОЕ |
42 |
31,8 |
19 |
38 |
|
ОМЧ 106-1012 КОЕ |
90 |
68,2 |
31 |
62 |
|
Всего: |
132 |
50 |
||
Таблица 3
Видовой состав микроорганизмов, выделенных у пациентов с распространенным гнойным перитонитом
|
Микроорганизмы |
Количество штаммов |
|||
|
2004 г. |
2005 г. |
|||
|
Абс. число |
% |
Абс. число |
% |
|
|
Pseudomonas aeruginosae |
25 |
19 |
5 |
10,4 |
|
E. coli |
28 |
21,2 |
14 |
29,2 |
|
Klebsiella pneumoniae |
5 |
3,8 |
4 |
8,3 |
|
Klebsiella oxytoca |
1 |
0,8 |
— |
— |
|
Proteus mirabilis |
1 |
0,8 |
1 |
2 |
|
Proteus rettgeri |
1 |
0,8 |
1 |
2 |
|
Acinetobacter spp. |
4 |
3 |
1 |
2 |
|
Acinetobacter iwoffi |
2 |
1,5 |
— |
— |
|
Acinetobacter calcoaceticus |
5 |
3,8 |
1 |
2 |
|
Citrobacter spp. |
1 |
0,8 |
1 |
2 |
|
Citrobacter freundii |
2 |
1,5 |
— |
|
|
Morganella morganii |
1 |
0,8 |
— |
|
|
MSSA |
10 |
7,6 |
3 |
6,3 |
|
MRSA |
7 |
5,3 |
1 |
2 |
|
Staphylococcus epidermidis |
9 |
6,8 |
3 |
6,3 |
|
Staphylococcus saprophyticus |
1 |
0,8 |
— |
|
|
Streptococcus spp. |
— |
— |
2 |
4,2 |
|
Streptococcus pyogenes |
1 |
0,8 |
— |
— |
|
Streptococcus haemolyticus |
4 |
3 |
1 |
2 |
|
Enterococcus spp. |
2 |
1,5 |
2 |
4,2 |
|
Enterococcus faecalis |
7 |
5,3 |
4 |
8,3 |
|
Enterococcus faecium |
8 |
6 |
2 |
4,2 |
|
Enterobacter sp. |
4 |
3 |
— |
— |
|
Candida albicans |
3 |
2,3 |
1 |
2 |
|
мицелий плесневых |
— |
— |
1 |
2 |
|
Всего |
132 |
48 |
||
При изучении чувствительности кишечной палочки к антибактериальным препаратам в 2004 г выявлена высокая степень резистентности к цефалоспоринам III поколения (71,4-82,1%) к ципрофлоксацину (67,9%), аминогликозидам (64,3-74%), в 2005 г уровень резистентности к цефоперазону, цефотаксиму (60-64,3%), ципрофлоксацину (50%) аминогликозидам (58,3-75%) (табл. 4).
Таблица 4
Уровень антибиотикорезистентности E. сoli
|
Антибактериальные препараты |
E. coli |
|||
|
2004 г |
2005 г |
|||
|
Всего штаммов |
Резистентность, (%) |
Всего штаммов |
Резистентность, (%) |
|
|
Цефоперазон |
28 |
71,4 |
14 |
64,3 |
|
Цефотаксим |
28 |
82,1 |
10 |
60 |
|
Ципрофлоксацин |
28 |
67,9 |
12 |
50 |
|
Гентамицин |
28 |
64,3 |
12 |
75 |
|
Амикацин |
27 |
74 |
12 |
58,3 |
При изучении чувствительности синегнойной палочки к антибактериальным препаратам в 2004 г выявлен высокий уровень резистентности к цефалоспоринам III поколения (75-85,7%), цефепиму (87,5%), ципрофлоксацину (87%), отмечен очень высокий уровень резистентности к аминогликозидам (93,7-95,7%), меропенему 64,6%, имипенему (62,5%) (таблица №5). В 2005 г резистентность синегнойной палочки к цефалоспоринам III поколения составила 40%, к цефепиму 33,3%, к ципрофлоксацину 50%, к аминогликозидам 20-33,3%, меропенему 66,7% (табл.5).
Таблица 5
Уровень антибиотикорезстентности Pseudomonas aeruginosae
|
Антибактериальные препараты |
Pseudomonas aeruginosae |
|||
|
2004г |
2005г |
|||
|
Всего штаммов |
Резистентность, (%) |
Всего штаммов |
Резистентность, (%) |
|
|
Цефоперазон |
24 |
75 |
5 |
40 |
|
Цефтазидим |
21 |
85,7 |
5 |
40 |
|
Цефепим |
16 |
87,5 |
3 |
33,3 |
|
Ципрофлоксацин |
23 |
87 |
4 |
50 |
|
Гентамицин |
23 |
95,7 |
5 |
20 |
|
Амикацин |
21 |
95,2 |
5 |
20 |
|
Нетилмицин |
16 |
93,7 |
3 |
33,3 |
|
Карбенициллин |
6 |
100 |
2 |
100 |
|
Меропенем |
13 |
64 |
3 |
66,7 |
|
Имипенем |
16 |
62,5 |
— |
— |
Причиной смерти у 20 больных в 2004 г. был сепсис, полиорганная недостаточность, у 1 больного злокачественная опухоль, полиорганная недостаточность, в 2005 г. причиной смерти у 12 больных был сепсис, полиорганная недостаточность, у 1 больного сердечно-сосудистая недостаточность. В 2006 г. у 15 больных причиной смерти был сепсис, полиорганная недостаточность, у 1 больного злокачественная опухоль с mts. В 2004 г. летальность составила 41,2%, в 2005 г. — 36,1%, в 2006 г. — 37,2%.
Таким образом, проблема лечения пациентов с распространенным гнойным перитонитом далека от окончательного решения. Концентрация в Краевом гнойно-септическом центре больных с тяжелыми формами перитонита способствует улучшению результатов лечения, однако цифры летальности остаются достаточны высокими. Требуется совершенствование тактики, внедрение новых технологий с целью улучшения качества оказания помощи этой категории пациентов.
Список литературы:
1. Гостищев В. К. Распространенный гнойный перитонит: комплексный подход к лечению // Врач. — 2001. — №6. — С. 32-33.
2. Кригер А. Г., Шуркалин Б. К., Горский В.А. Результаты и перспективы лечения распространенных форм перитонита // Хирургия. — 2001. — №8. — С. 8-12.
3. Шелестюк П. И., Благитко Е.М., Ефремов А.В. Перитонит. — Новосибирск: Наука, 2000. — 302 с.
4. Шуркалин Б. К. Гнойный перитонит. — М.: Два Мира Прин, 2000. — 224 с.
5. Anaya D.A., Nathens A.B. Risk factors for severe sepsis in secondary peritonitis // Surg. Infect. — 2003. — Vol. 4. — Р. 335-362.