К содержанию 11-й главы К содержанию монографии
11.4. Изменение некоторых показателей микроциркуляции, кислотно-щелочного состояния и метаболизма при традиционной спиномозговой анестезии и с применением адреноганглиоплегии
11.4.1. Изменение некоторых показателей микроциркуляции и метаболизма при проведении традиционной спинальной анестезии и с применением адреноганглиоплегии
Соотношение факторов воздействия на организм и адекватности анестезиологической защиты предопределяет силу операционного стресса. Чрезмерно выраженная реакция на травму, наблюдаемая при поверхностном наркозе и являющаяся причиной выраженного операционного стресса, приводит к периферическому спазму и централизации кровообращения. В результате развивается гипоксия тканей. При глубоком наркозе, вследствие чрезмерного подавления сосудистого тонуса и депрессии миокарда также нарушается периферическое кровообращение и возникает кислородная недостаточность. Возникшая тканевая гипоксия как в одном, так и в другом случае является причиной развития ацидотического метаболического сдвига и развития кислородного долга. Периферический спазм является причиной депонирования и секвестрации значительных объемов крови и уменьшения объема циркулирующей крови (Белоярцев Ф.Ф.,1977; Баевский Р.М. с соавт. 1984).
По мнению В.И. Азарова (1987) практически интересной, «интегральной» величиной, отражающей адекватность гемодинамики, является диурез. Он характеризует состояние микроциркуляции вообще и, в частности, почек.
Ф.Ф. Белоярцев (1977) установил отчетливую динамику изменений величин минутного диуреза, клубочковой фильтрации и почечного плазмотока по мере углубления и ликвидации регионарного блока. По его мнению, сосудистая система почки наиболее чувствительна к стимулам из области операции, на что указывает первоначальное снижение плазмотока с последующим угнетением гломерулярной фильтрации и развитием олигурии.
О необходимости проведения интраоперационного температурного мониторинга во время проведения спинальной и эпидуральной анестезий указывают в своей работе В.Н.Чуфаров (2002),C.F. Arkiliяc et al. (2000) и S.M. Frank (2000). Позиция практических анестезиологов, ограничивающихся проведением температурного мониторинга при данных видах анестезиологического пособия только у больных с ожидаемым риском развития гипотермии и считающих, что могут предсказать возможные температурные изменения у пациентов без контроля основной температуры, по мнению этих авторов не состоятельна. При исследовании, проведенных у 120 пациентов, не диагносцированная гипотермия: (<360 С) – у 77% больных, а (<350 С) у 22%; температурный мониторинг проводился только у 27%, а необходимый интраоперационный подогрев пациентов был сделан в 31% случаев. В данной работе было проведено изучение взаимосвязи центральных блокад с общей, а не органной температурой.
В литературе нет единого мнения о связи изменений кожной температуры и интенсивности периферического кровообращения. Одни ученые считают, что температура кожи не отражает капиллярного кровотока, другие – что температура тканей в процессе лечения объективно отражает изменения величины местного кровообращения и служит косвенным доказательством изменения общего периферического сопротивления (Азаров В.И., 1987; Бутенко В.И., 2002).
О том, что изменения градиента периферической и центральной температур у больных в операционном периоде в основном соответствуют сдвигам, регистрируемым методом плетизмографии, на фоне применения пролонгированной ганглиоблокады, показал в своей работе И.П.Назаров (1999). Уменьшение градиента температур, наблюдаемое на фоне применения ганглиолитиков, зависило от увеличения периферической температуры и указывало на улучшение периферического кровотока. В этом же труде было отмечено, что по быстроте и амплитуде изменений температурный градиент был более инертным по сравнению с показателями плетизмограммы.
Неадекватная поставка кислорода будет вызывать в клетках усиленную продукцию молочной кислоты. Тяжелая степень клеточной гипоксии смещает аэробный метаболизм в сторону анаэробного, в процессе которого нарабатывается лактат. Таким образом, лактат служит маркером дисбаланса между потребностью в кислороде и его доставки. В большинстве ситуаций, увеличенный лактат крови будет следствием гипоперфузии, нарушением артериальной доставки кислорода или комбинацией этих причин (Биленко М.В., 1989; Назаров И.П.,1999; Gady Jr.L.D. et al., 1973; Kruse J.A., Haupt M.T. et al., 1990; Bakker I., Vincent J.L., 1991). При проведении СА С.Н. Бочаров с соавт. (2002) отмечал стабильность метаболических показателей.
Для оценки состояния микроциркуляции во время проведения СА мы измеряли минутный диурез, градиенты периферической (1-2 межпальцевой промежуток стопы и кисти) и центральной (в прямой кишке) температур, cLactate(а) на протяжении всей операции. Кровь для измерения лактата и КЩС бралась из локтевой артерии. Исследования проводились на пяти этапах, их результаты представлены в таблице 11.18 и на рисунках 11.24-11.28. Температурные градиенты выше и ниже уровня спинального блока нами были соответственно обозначены как Т(кисть) и Т(стопа).
В 1-й группе больных, после проведения премедикации и гиперволемической гемодилюции, отмечается уменьшение на 8,79% (P<0,001) Т(кисть) и 3,79% (P>0,1) Т(стопа). После развития регионарного блока отмечается, по сравнению с исходными показателями, разнонаправленная динамика изменений температурных градиентов: резкое достоверное снижение Т(стопа) на 23,8% и, возрастание Т(кисть) на 8,86% с предыдущим этапом (P<0,001), то есть возвращение Т(кисть) к исходным значениям. На последующем этапах исследования регистрируется постепенное уменьшение Т(стопа) на 9,1% по сравнению с предыдущим этапоми и на 30,8% Т(стопа) ниже исходных значений. В конце операции Т(стопа) ниже показателя на 1-м этапе на 32,6% (P<0,001). На 4-м этапе отмечается возрастание на 4,69% Т(кисть) и недостоверное (1,35% ) на 5-м. Конечные значения Т(кисть) выше исходных на 5,36% (P<0,02).
Изменение показателей температурного градиента у больных контрольной группы графически представленно на рисунке 11.24.
Рисунок 11.24. Изменение показателей градиента температур у больных контрольной группы (* — P < 0,05).
Таблица 11.18.
Изменение показателей градиента температур и cLactate(aP) у исследуемых групп больных
|
Показатели
|
Этапы исследований
|
|
исходный
|
премедикац.
|
спинал. блок
|
травмат.этап
|
конец опер.
|
|
Контрольная группа (n=30)
|
|
Т(кисть)
|
3,793±0,050
|
3,460±0,047
|
3,767±0,042
|
3,943±0,049
|
3,997±0,058
|
|
Р
|
|
<0,001
|
<0,001
|
<0,02
|
>0,5
|
|
Р1
|
|
<0,001
|
>0,5
|
<0,05
|
<0,02
|
|
Т(стопа)
|
4,043±0,057
|
3,890±0,059
|
3,080±0,071
|
2,800±0,068
|
2,727±0,055
|
|
Р
|
|
>0,1
|
<0,001
|
<0,01
|
>0,5
|
|
Р1
|
|
>0,1
|
<0,001
|
<0,001
|
<0,001
|
|
clactate(aP)
|
1,45±0,098
|
1,10±0,0667
|
1,43±0,0396
|
1,21±0,0504
|
1,03±0,0559
|
|
Р
|
|
<0,02
|
<0,01
|
<0,01
|
<0,05
|
|
Р1
|
|
<0,02
|
>0,5
|
>0,1
|
<0,01
|
|
Исследуемая группа (n=50)
|
|
Т(кисть)
|
3,914±0,064
|
3,368±0,053
|
3,578±0,050
|
3,548±0,057
|
3,414±0,054
|
|
Р
|
|
<0,001
|
<0,01
|
>0,5
|
>0,1
|
|
Р1
|
|
<0,001
|
<0,001
|
<0,001
|
<0,001
|
|
Р2
|
>0,25
|
>0,25
|
<0,01
|
<0,001
|
<0,001
|
|
Т(стопа)
|
4,216±0,072
|
3,772±0,062
|
3,078±0,064
|
2,814±0,067
|
2,738±0,063
|
|
Р
|
|
<0,001
|
<0,01
|
<0,01
|
>0,5
|
|
Р1
|
|
<0,001
|
<0,001
|
<0,001
|
<0,001
|
|
Р2
|
>0,1
|
>0,25
|
>0,5
|
>0,5
|
>0,5
|
|
сlactate (aP)
|
1,64±0,1147
|
1,18±0,1073
|
1,25±0,0703
|
1,01±0,0781
|
0,76±0,0763
|
|
Р
|
|
<0,02
|
>0,5
|
<0,05
|
<0,05
|
|
Р1
|
|
<0,02
|
<0,02
|
<0,01
|
<0,001
|
|
Р2
|
>0,25
|
>0,5
|
<0,05
|
>0,1
|
<0,02
|
|
С эфедрином (n=20)
|
|
Т(кисть)
|
3,960±0,137
|
3,855±0,113
|
4,505±0,125
|
4,540±0,096
|
4,615±0,095
|
|
Р
|
|
>0,5
|
<0,001
|
>0,5
|
>0,5
|
|
Р1
|
|
>0,5
|
<0,01
|
<0,01
|
<0,001
|
|
Р2
|
>0,5
|
<0,01
|
<0,001
|
<0,001
|
<0,001
|
|
Т(стопа)
|
4,33±0,132
|
4,28±0,116
|
3,315±0,082
|
3,45±0,095
|
3,71±0,109
|
|
Р
|
|
>0,5
|
<0,001
|
>0,5
|
>0,1
|
|
Р1
|
|
>0,5
|
<0,001
|
<0,001
|
<0,01
|
|
Р2
|
>0,1
|
<0,01
|
<0,05
|
<0,001
|
<0,001
|
|
сlactate (aP)
|
1,26±0,0733
|
1,09±0,0862
|
1,48±0,0786
|
1,37±0,0539
|
1,12±0,0573
|
|
Р
|
|
>0,25
|
<0,01
|
>0,5
|
<0,01
|
|
Р1
|
|
>0,25
|
>0,1
|
>0,5
|
>0,25
|
|
Р2
|
>0,25
|
>0,5
|
>0,5
|
>0,1
|
>0,5
|
Р – по сравнению с предыдущим этапом
Р1 – по сравнению с первым этапом
Р2 – по сравнению с контрольной группой
Средние значения cLactate(aP) после проведения гиперволемической гемодилюции достоверно уменьшаются на 24,14% по сравнению с исходными показателями. После развития спинального блока увеличиваются по сравнению с предыдущим этапом исследования на 30% (P<0,01), почти достигая исходных значений. На 4-м и 5-м этапах цифры cLactate(aP) снижаются на 15,38% и 14,88% соответственно. К концу операции значения cLactate(aP) достоверно меньше исходных показателей на 28,97% (рисунок 11.25).
Рисунок 11.25. Изменение показателей cLactate(aP) у больных в операционном периоде (* — P < 0,05)
Динамика изменений температурных градиентов выше и ниже уровня медикаментозной симпатэктомии соответствует изменениям, зарегистрированным с помощью регионарной реографии. Температурные показатели косвенно подтверждают нарушения регионарного кровотока на каждом этапе, выявленные с помощью реограмм предплечья и голени. Особенно четко это проявляется на длительных оперативных вмешательствах, когда временной интервал между этапами исследования более значительный.
В исследуемой группе пациентов на втором этапе исследований показатели градиента температур: Т(кисть) на 13,95% и Т(стопа) на 10,53% достоверно ниже исходных, что мы связываем с улучшением регионарного кровообращения на фоне применения адреноганглиолитиков. При развитие спинального блока Т(кисть) по сравнению с предыдущим этапом возрастает на 6,24%, но относительно исходных значений остается на 8,58% (P<0,001) ниже. Данные изменения указывают на ухудшение регионарного кровообращения выше уровня блока. На 4-м и 5-м этапах Т(кисть) по сравнению с предыдущим меняется недостоверно (P>0,5). Значения Т(кисть) в конце операции по сравнению с исходными на 12,8% (P<0,001) ниже.
Рисунок 11.26. Изменение показателей градиента температур у больных исследуемой группы (* — P < 0,05)
Изменения Т(стопа) на протяжении всех этапов исследования направлены в сторону снижения.
После проведения премедикации и инфузионной терапии Т(стопа) достоверно уменьшается на 10,5%, при развитии спинального блока еще на 18,4%, что достоверно меньше чем в1-й и 3-й группах больных, оставаясь при этом на 26,9% ниже исходных показателей. Указанные выше изменения говорят о положительном влиянии адреноганглиолитиков на периферическое кровообращение и предотвращение резкого изменения регионарного кровотока в ответ на развитие тотальной медикаментозной симпатэктомии. На наиболее травматичном этапе операции по сравнению с 4-м Т(стопа) снижается на 9,1%, а на 5-м по сравнению с предыдущим меняется не достоверно (P>0,5). Конечные значения Т(стопа) ниже исходных на 35,1% (P<0,001).
В исследуемой группе отмечаются более значительные, чем в контрольной группе больных изменения cLactate(aP). Сравнивая поэтапно динамику значений cLactate(aP) в операционном периоде, регистрируем их достоверное уменьшение на 2-м, 4-м и 5-м этапах на 28,05%, 19,2% и 24,75% соответственно.
Регистрируется значительно меньший, по сравнению с контрольной группой, сдвиг лактата на 3-м этапе по отношению к 2-му (возрастание на 5,93% против 30% в контроле (P<0,05). К концу операции cLactate(aP) ниже исходных показателей на 53,66% (P<0,001).
Динамика изменений Т(кисть), Т(стопа), минутного диуреза и cLactate(aP) свидетельствует, что применение адреноганглиолитиков не предотвращает в полной мере негативных эффектов регионарного кровообращения при использовании СА, но значительно их уменьшает. Изменение Т(кисть) и Т(стопа), особенно на 2 этапе исследований, в наших наблюдениях подтверждает мнение ряда авторов (Азарова В.И., 1987; Назарова И.П., 1999), что ганглионарная блокада вызывает заметное увеличение кровенаполнения конечностей, причем кровоток в сосудах кожи возрастает более значительно, чем в сосудах мышц.
Высокие цифры диуреза подтверждают улучшение органного кровотока, а значительное уменьшение cLactate(aP) свидетельствует о нормализации окислительно-восстановительных реакций.
В 3-й группе мы наблюдаем динамику изменения температурных градиентов аналогичную с контрольной, но при этом, в сравнении с 1-й группой, показатели Т(стопа) уменьшаются меньше, а Т(кисть) больше возрастают. После проведения премедикации отличие Т(кисть) и Т(стопа) от исходных значений не достоверно. При развитие спинального блока Т(стопа) уменьшается по сравнению с исходными показателями на 23,4% (P<0,001), Т(кисть) возрастает на 13,8% (P<0,01), а в сравнении с предыдущим этапом на 16,9%. В дальнейшем Т(кисть) меняется недостоверно, а Т(стопа) возрастает на 7,5% на 5-м этапе по сравнению с 4-м. Конечные значения по сравнению с исходными показателями: Т(кисть) возрос на 16,5% (P<0,001), а Т(стопа) уменьшился на 14,3% (P<0,01).
К концу операции изменения Т(стопа) в 3-й группе наименьшие по отношению к двум другим группам (14,3% против 32,6% и 35,1%). Но на этапе развития спинального блока межгрупповое различие недостоверно (P>0,5).
Рисунок 11.27. Изменение показателей градиента температур у больных группы «с эфедрином» (* — P < 0,05)
Межгрупповое различие по значениям Т(кисть): в конце операции в 3-й группе Т(кисть) выше исходных показателей на 16,5%, против 5,4% в контрольной, а в исследуемой Т(кисть) ниже значений 1-го этапа на 12,8%. При развитие спинального блока Т(кисть) в группе «с эфедрином» возрастает на 13,8%, в контрольной меняется недостоверно, в исследуемой уменьшается на 8,6%.
Учитывая динамику изменений Т(кисть) и Т(стопа) в трех исследуемых группах, можно сделать вывод, что применение эфедрина в премедикации при проведении СА не предотвращает резких изменений регионарной гемодинамики ниже уровня спинального блока, хотя и позволяет быстрее, по сравнению с другими группами повысить сосудистый тонус и приблизить его к исходным значениям. Но этот «положительный» эффект влечет за собой усиление компенсаторного вазоконстрикторного механизма, характерного для СА, и даже к концу операции практически отсутствует динамика к нормализации сосудистого тонуса выше уровня медикаментозной симпатэктомии.
В 3-й группе, при развитии спинального блока, отмечается более резкое, по сравнению с другими группами, повышение cLactate(aP) на 35,78% (против 30% в контрольной и 5,9% в исследуемой), но не подтверждаемое статистически (P>0,1). На 5-м этапе изменения cLactate(aP), как и Т(стопа), достаточно резко направляются к исходным значениям (снижение на 21,6%). Несмотря на неблагоприятные изменения периферического кровообращения, cLactate(aP) к концу операции уменьшается по сравнению с исходными показателями на 11,1% (P>0,25).
Рисунок 11.28. Изменение показателей диуреза у больных в операционном периоде
Средние показатели диуреза в операционном периоде в контрольной группе составляют 1,059 мл/мин, что говорит о сохранение на достаточном уровне регионарного кровообращения (рисунок 11.28).
Средние значения диуреза в исследуемой группе составляют 1,6 мл/мин, на 51% больше, чем в контрольной. В 3-й группе больных диурез составляет 0,654 мл/мин, что на 38,2% меньше значений диуреза контрольнойгруппы, но он не опускается ниже критических цифр. Сравнительно низкие показатели диуреза по сравнению с другими группами, мы объясняем как более выраженными нарушениями периферической гемодинамики, так и вазоконстрикторным действием эфедрина.
К содержанию 11-й главы К содержанию монографии
11.4.2. Изменение кислотно-щелочного состояния при проведении традиционной спинномозговой анестезии и с применением адреноганглиоплегии
Под влиянием операционной травмы и других стрессорных факторов у оперированных больных возникают выраженные нарушения КЩС, которые, в свою очередь, приводят ко многим патологическим сдвигам в работе органов и систем (Назаров И.П., 1999).
Предлагая сочетание традиционной СА в комбинации с ганглиолитиками и адреноблокаторами, мы исходили из двух предположений. Во-первых, неполная предоперационная медикаментозная симпатэктомия позволяет усилить гуморальное звено в регуляции сосудистого тонуса. Во-вторых, применение адреноганглиолитиков будет тормозить чрезмерную рефлекторную активность вегетативной нервной системы и предупреждать гиперреакцию симпатико-адреналовой системы, надпочечников, тем самым предотвращая развитие метаболического ацидоза и алкалоза.
Нами изучены показатели КЩС артериальной крови, взятой из локтевой артерии у десяти больных каждой группы на пяти этапах исследования. Результаты исследований представлены в таблицах 11.19-11.21 и на рисунке 11.29.
Таблица 11.19.
Изменение параметров кислотно-щелочного состояния у больных контрольной группы (n=10)
|
Показатели
|
Этапы исследований
|
|
Исходный
|
премедикация
|
спинал. Блок
|
травмат.этап
|
конец опер.
|
|
PH(a)
|
7,43±0,0026
|
7,42±0,0045
|
7,39±0,0065
|
7,36±0,0021
|
7,37±0,0030
|
|
Р
|
|
>0,25
|
<0,001
|
<0,01
|
<0,01
|
|
Р1
|
|
>0,25
|
<0,001
|
<0,001
|
<0,001
|
|
Cbase(a)
|
0,65±0,5993
|
0,37±0,4747
|
-0,88±0,5295
|
-2,02±0,4654
|
-1,93±0,458
|
|
Р
|
|
>0,5
|
>0,25
|
>0,25
|
>0,5
|
|
Р1
|
|
>0,5
|
>0,1
|
<0,01
|
<0,01
|
|
CHCO3 (aP,st)
|
25,69±0,168
|
25,56±0,185
|
24,64±0,133
|
24,12±0,144
|
24,65±0,231
|
|
Р
|
|
>0,5
|
<0,01
|
<0,05
|
>0,1
|
|
Р1
|
|
>0,5
|
<0,001
|
<0,001
|
<0,01
|
|
PCO2 (a)
|
41,27±0,6266
|
41,72±0,4784
|
39,050±0,3503
|
38,58±0,3898
|
40,97±0,4223
|
|
Р
|
|
>0,5
|
<0,01
|
>0,15
|
<0,01
|
|
Р1
|
|
>0,5
|
<0,02
|
<0,01
|
>0,5
|
Р – по сравнению с предыдущим этапом
Р1 – по сравнению с первым этапом
Таблица 11.20.
Изменение параметров КЩС у больных исследуемой группы (n=10)
Показатели
|
Этапы исследований
|
|
исходный
|
премедикация
|
спинальн. блок
|
травмат.этап
|
конец опер.
|
|
PH(a)
|
7,434±0,0034
|
7,440±0,0026
|
7,402±0,0049
|
7,389±0,0053
|
7,405±0,0064
|
|
Р
|
|
>0,25
|
<0,001
|
>0,25
|
>0,1
|
|
Р1
|
|
>0,25
|
<0,001
|
<0,001
|
<0,01
|
|
Р2
|
>0,5
|
<0,01
|
>0,1
|
<0,001
|
<0,001
|
|
Cbase(a)
|
-0,11±0,70
|
0,890±0,40
|
0,300±0,45
|
-0,480±0,45
|
-1,050±0,37
|
|
Р
|
|
>0,25
|
>0,5
|
>0,25
|
>0,5
|
|
Р1
|
|
>0,25
|
>0,5
|
>0,5
|
>0,5
|
|
Р2
|
>0,5
|
>0,5
|
>0,25
|
<0,05
|
>0,25
|
|
CHCO3
|
25,73±0,183
|
26,01±0,108
|
25,18±0,132
|
24,90±0,102
|
25,56±0,050
|
|
Р
|
|
>0,25
|
<0,001
|
>0,25
|
<0,001
|
|
Р1
|
|
>0,25
|
<0,05
|
<0,01
|
>0,5
|
|
Р2
|
>0,5
|
>0,1
|
<0,02
|
<0,01
|
<0,01
|
|
pCO2
|
40,02±0,572
|
42,29±0,421
|
39,53±0,498
|
39,73±0,392
|
41,80±0,476
|
|
Р
|
|
<0,01
|
<0,01
|
>0,5
|
<0,01
|
|
Р1
|
|
<0,01
|
>0,5
|
>0,5
|
<0,05
|
|
Р2
|
>0,25
|
>0,5
|
>0,5
|
>0,1
|
>0,25
|
Р – по сравнению с предыдущим этапом
Р1 – по сравнению с первым этапом
Р2 – по сравнению с контрольной группой
Таблица 11.21.
Изменение параметров КЩС у больных группы с эфедрином (n=10)
Данные
|
Этапы исследований
|
|
исходный
|
премедикация
|
спиналь. блок
|
травмат.этап
|
конец опер.
|
|
PH(a)
|
7,43±0,0037
|
7,43±0,0057
|
7,38±0,0067
|
7,36±0,0055
|
7,35±0,0034
|
|
Р
|
|
>0,5
|
<0,001
|
>0,1
|
>0,5
|
|
Р1
|
|
>0,5
|
<0,001
|
<0,001
|
<0,001
|
|
Р2
|
|
>0,5
|
>0,5
|
>0,5
|
<0,01
|
|
Cbase(a)
|
1,83±0,413
|
1,31±0,348
|
-1,23±0,440
|
-2,52±0,317
|
-3,33±0,328
|
|
Р
|
|
>0,5
|
<0,01
|
<0,05
|
>0,25
|
|
Р1
|
|
>0,5
|
<0,001
|
<0,001
|
<0,001
|
|
Р2
|
>0,25
|
>0,25
|
>0,5
|
>0,5
|
<0,05
|
|
CHCO3
|
25,77±0,175
|
25,71±0,205
|
24,25±0,178
|
23,22±0,181
|
23,34±0,302
|
|
Р
|
|
>0,5
|
<0,001
|
<0,01
|
>0,5
|
|
Р1
|
|
>0,5
|
<0,001
|
<0,001
|
<0,001
|
|
Р2
|
>0,5
|
>0,5
|
>0,25
|
<0,01
|
<0,01
|
|
pCO2
|
41,91±0,702
|
42,55±0,691
|
40,12±0,996
|
39,31±1,193
|
39,94±0,892
|
|
Р
|
|
>0,5
|
<0,1
|
>0,5
|
>0,5
|
|
Р1
|
|
>0,5
|
>0,25
|
>0,1
|
>0,25
|
|
Р2
|
>0,5
|
>0,5
|
>0,5
|
>0,5
|
>0,5
|
Р – по сравнению с предыдущим этапом
Р1 – по сравнению с первым этапом
Р2 – по сравнению с контрольной группой
До операции данные КЩС у пациентов трех групп по средним значениям не отличались от нормальных показателей. Больные, которым проводилось данное исследование, сопоставимы по объему и продолжительности операции, величине кровопотери и отсутствию осложнений во время проведения каждой методики СА.
Рисунок 11.29. Изменение cBase(a) у больных во время операции (*-P<0,05)
Изучая изменение показателей КЩС у больных контрольной группы, отмечено постепенное, поэтапное снижение pH, но они на всех этапах исследования не выходят за пределы нормы. Конечные данные pH почти не отличаются от исходных значений (меньше на 0,81%).
Показатели cBase(a), по сравнению с pH, в процентном отношении меняются значительно. Актуальный избыток оснований поэтапно уменьшается на 43,08%, 337,84%, 129,55%. К концу операции он меньше исходного показателя на 396,92% (P<0,01).
Стандартный бикарбонат по сравнению с исходными значениями на 3-м 4-м этапах уменьшается (на 4,09% и 6,11%), а к 5-му этапу несколько возрастает – 2,2%. Исходные показатели cHCO3(aP,st) выше конечных на 4,05% (P<0,01). Парциальное напряжение углекислоты в контрольной группе на 2-м и 5-м этапах возрастает на 1,09% и 6,2%, и, наоборот, на 3-м и 4-м снижается на 6,4% и 1,2%. Показатели pCO2(a), на 3-м этапе по сравнению с 1-м снижались на 6,4% (P<0,02), оставаясь в конце операции меньше исходных только на 0,72% (P>0,5).
На основании приведенных данных мы видим, что изменения стандартного бикарбоната и парциального напряжения углекислоты в операционном периоде при проведении СА незначительны и не выходят за пределы нормальных показателей. При анализе динамики изменений КЩС в 1-й группе отмечается тенденция к развитию метаболического ацидоза, но средние показатели КЩС не выходят за рамки физиологической нормы.
Во 2-й группе изменения показателей КЩС, при поэтапном сравнении, происходят аналогично контрольной группе, но меньше отличаются друг от друга и от исходных данных. pH(a) в конце операции меньше исходного на 0,39%, но на этапе развития спинального блока снижается на 0,53%. cBase(a) постепенно уменьшается на каждом этапе исследований с –0,110 mmol/l до –1,050 mmol/l (P>0,5). Стандартный бикарбонат, снижаясь на 3-м и 4-м этапах на 3,19% и 1,11%, к 5-му возрастает на 2,65% и отличается от исходного на -0,66% (P>0,5). В отличие от 1-й группы pCO2(a), хоть и снижается на 3-м этапе на 6,53% (P>0,5), достоверно возрастает к концу операции и выше исходного показателя на 4,45%.
Все показатели КЩС в исследуемой группе на протяжении всех этапов почти не меняются и остаются в пределах нормы.
В 3-й группе снижение pH(a), по сравнению с контрольной группой, более выраженное и достигает нижней границы физиологической нормы. В конце операции pH(a) ниже исходных данных на 1,02% (P<0,001). Актуальный избыток оснований уменьшается с 1,83 mmol/l до –3,33 mmol/l (P<0,001). Актуальный бикарбонат поэтапно снижается и в конце операции достоверно отличается от исходного на 9,43%. pCO2(a) уменьшается к концу операции на 4,7% (P>0,25).
Изменения показателей КЩС в 3-й группе незначительны. Снижение pH до нижней границы нормы и уменьшение актуального избытка оснований на 281,9% по сравнению с исходными, свидетельствует о тенденции к развитию метаболического ацидоза.
Анализируя изменения показателей КЩС при проведении СА с гиперволемической гемодилюцией, СА с адреноганглиоплегией, СА с включением в премедикацию эфедрина, мы видим, что наибольшие отклонения всех измеряемых параметров зарегистрированы на 3-м и 4-м этапах, но они не выходят за пределы нормы. сBase(a) снижается на всех этапах до конца операции, отличаясь по группам только в процентном отношении (281,9%- 396,9%). pH в 1-й и 2-й группах поэтапно снижается, но к концу операции начинает увеличиваться. В 3-й группе pH к концу операции достигает нижней границы нормальных показателей.
Резюме:
Таким образом, изучение периферического кровообращения и регионарного кровотока, тканевого метаболизма методом термоэлектрометрии (определение температурных градиентов Т(кисть), Т(стопа)), измерением минутного диуреза и определением cLactate(aP) показало, что при проведении традиционной спинальной анестезии выше уровня спинального блока отмечается нарушение микроциркуляции крови, проявляющееся уменьшением объема и интенсивности кровотока и ухудшением тканевого метаболизма.
Отмечается прямая закономерность между изменениями температурного градиента и минутного диуреза: при увеличении температурного градиента – снижение минутного диуреза и, наоборот, при уменьшении его регистрируется возрастание минутного диуреза.
Психоэмоциональное напряжение, развивающееся у больных в предоперационном периоде, приводит к ухудшению периферического кровотока. Исходные показатели температурных градиентов во всех трех исследуемых группах превышали нормальные показатели (Т > 3,8-4,30С). После проведение премедикации у пациентов 1-й и 3-й групп значения Т(кисть) и Т(стопа) недостоверно уменьшались, больше в контрольной группе. Проведение премедикации с адреноганглиоблокаторами снижало температурные градиенты (Т(кисть), Т(стопа)) на 13,9% и 10,5% соответственно, что косвенно свидетельствовало об улучшении микроциркуляции крови. На этапе развития медикаментозной симпатэктомии, в связи с наступлением вазоплегии ниже уровня спинального блока и компенсаторной вазоконстрикции выше его, отмечается достоверное возрастание по сравнению с исходными значений Т(кисть) от 6.2% до 16% в разных группах, и уменьшение Т(стопа) (от 18,4% до 22,6%). Изменения Т(кисть), Т(стопа) на этапе развития спинального блока более выраженные по сравнению с другими этапами, что так же отмечалось при исследовании центральной и периферической гемодинамики. Так, в период адаптации организма к развившейся тотальной медикаментозной симпатэктомии, по сравнению с исходными показателями ухудшаются показатели не только центральной гемодинамики, но и регионарного кровотока. На последующих этапах операции отмечается медленная обратная динамика:
- температурный градиент (Т(кисть) в исследуемой и контрольной группах почти возращается к исходным значениям, а в группе «с эфедрином» остается на 16,5% выше исходного.
- Т(стопа) к концу операции достоверно уменьшается. В 3-й группе, Т(стопа) меньше исходных показателей на 14,3%, в контрольной — на 32,5%.
Изменения температурного градиента сопоставимы с данными регионарной реографии. Отмечается однонаправленная динамика, а более четкие этапные изменения Т(кисть) и Т(стопа) прослеживаются с увеличением продолжительности оперативного вмешательства. Такие же результаты получены у С.Н. Бочаров с соавт. (2002), В.И. Бутенко (2002).
О том, что показатели диуреза подтверждают данные о нарушении или сохранении кровотока в органах и тканях, указывают В.И. Азарова (1987) Ф.Ф. Белоярцев (1977). В третьей группе, несмотря на значительные, по сравнению с другими группами, нарушения регионарного кровотока, минутный диурез не меньше 0,5 мл/мин.
При проведении общей анестезии с СА, Ф.Ф. Белоярцевым (1977) была установлена отчетливая динамика изменений величин минутного диуреза, клубочковой фильтрации и почечного плазмотока по мере углубления и ликвидации регионарного блока. По мере его ослабления вначале снижается почечный плазмоток, гломерулярная фильтрация, что приводит к снижению величины минутного диуреза. Во второй группе значение минутного диуреза равно 1,6 мл/мин и к концу операции не снижается.
Изменения cLactate(aP) в 1-й и 3-й группах больных на этапе развития спинального блока, по сравнению с 2-м этапом исследования, весьма значимы (возрастание на 30% и 35,8%), что напрямую коррелируется с ухудшением показателей центральной и периферической гемодинамики, микроциркуляции крови. При этом к концу операции отмечается нормализация величины cLactate(aP), она даже меньше исходных показателей. Эти данные свидетельствуют о том, что применение регионарная анестезия значительно предупреждает неблагоприятные сдвиги метаболизма в организме больных под влиянием операционной травмы.
При проведении СА с адреноганглиоплегией отмечаются наименьшие отклонения показателей температурных градиентов. Достаточно высокие, по сравнению с другими группами, цифры диуреза подтверждают хорошую перфузию органов и тканей, а снижение cLactate(aP) на 53,66% относительно исходных показателей свидетельствует об улучшении кислородного снабжения тканей и быстрой нормализации окислительно-восстановительных процессов в организме.
У больных, оперированных по поводу урологической и гинекологической патологии под СА, во время операции развивается сдвиг в сторону метаболического ацидоза. Наиболее выраженные отклонения наблюдались в 3-й группе пациентов – снижение pH, cBase(a), cHCO3(aP,st), pCO2(a). Метаболический ацидоз, развивавшийся после наступления спинального блока, не увеличивался к концу операции, значение pH оставалось достоверно ниже исходного показателя. pCO2(a) динамично снижается к окончанию оперативного вмешательства. То есть, имеет место частичная компенсация за счет усиления вентиляции легких.
В 1-й группе отмечается такая же динамика изменений КЩС, как и в 3-й группе больных, но менее выраженная и с тенденцией к нормализации в конце операции.
Применение СА с адреноганглиоплегией практически не оказывает влияния на показатели КЩС, они все находятся в пределах нормы.
Наибольшие отклонения показателей КЩС во всех группах регистрируются на этапе развития регионарного блока.
Предлагаемый метод СА с адреноганглиоплегией, предотвращая последствия предоперационного и операционного стресса, позволяет сохранить во время операции показатели КЩС почти неизменными.
К содержанию 11-й главы К содержанию монографии
11.5. Изменение показателей эндокринного гомеостаза при традиционной спиномозговой анестезии и с применением адреноганглиоплегии
Проблема защиты больных от агрессивного воздействия операции и анестезии – один из главных вопросов, привлекающих внимание анестезиологов и хирургов. Чрезмерная стрессорная реакция, возникающая в дооперационном периоде, во время и после операции, приводит к высокому уровню нейроэндокринной напряженности. Она, в свою очередь, ведет к выраженным сдвигам центральной, периферической и органной гемодинамики, интенсификации метаболизма и другим неблагоприятным сдвигам (Теодореску Ексарку И., 1972; Назаров И.П., 1981; Сатоскар Р.С., Бандаркар С.Д., 1986; Назаров И.П. с соавт., 2000).
В связи с этим мы сочли необходимым исследовать влияние СА с адреноганглиоплегией на функциональную активность нейроэндокринной системы.
Исследования проводились у больных 1-й и 2-й групп (n=10). В первой группе оперативные вмешательства выполнялись под СА с гиперволемической гемодилюцией, во 2-й группе – под СА с адреноганглиоплегией. Мы изучали изменение активности коры надпочечников и поджелудочной железы. Для этого определяли в сыворотке крови концентрацию кортизола, инсулина и сахара. Исследования проводились на пяти этапах, их результаты представлены в таблицах 111.22-11.24 и на рисунках 11.30-11.32.
Таблица 11.22.
Изменение некоторых показателей эндокринного гомеостаза у больных контрольной группы (n=10)
|
Данные
|
Этапы исследований
|
|
исходный
|
премедикация
|
спиналь. блок
|
травмат.этап
|
конец опер.
|
|
Кортизол
|
519,31± 76,17
|
554,45±67,77
|
561,76±69,61
|
615,48±89,09
|
679,67±76,11
|
|
Р
|
|
>0,5
|
>0,5
|
>0,5
|
>0,5
|
|
Р1
|
|
>0,5
|
>0,5
|
>0,5
|
>0,25
|
|
Инсулин
|
4,78±0,98
|
7,14±1,45
|
3,77±1,29
|
3,89±1,85
|
3,10±1,08
|
|
Р
|
|
>0,25
|
>0,25
|
>0,5
|
>0,5
|
|
Р1
|
|
>0,25
|
>0,5
|
>0,5
|
>0,5
|
Р – по сравнению с предыдущим этапом
Р1 – по сравнению с первым этапом
Таблица 11.23.
Изменение некоторых показателей эндокринного гомеостаза у больных исследуемой группы (n=10)
|
Данные
|
Этапы исследований
|
|
Исходный
|
в операцион.
|
премедикац.
|
спиналь.блок
|
травмат.этап
|
конец опер.
|
|
кортизол
|
535,6±61,1
|
341,70±61,22
|
291,28±27,96
|
388,86±49,66
|
416,27±56,35
|
458,69±73,62
|
|
Р
|
|
<0,05
|
>0,5
|
>0,25
|
>0,5
|
>0,5
|
|
Р1
|
|
<0,05
|
<0,01
|
>0,1
|
>0,25
|
>0,5
|
|
Р2
|
>0,5
|
|
>0,5
|
>0,5
|
>0,5
|
>0,5
|
|
инсулин
|
5,91±1,21
|
5,28±1,38
|
4,04±1,10
|
3,38±0,94
|
3,20±1,05
|
2,54±0,47
|
|
Р
|
|
>0,5
|
>0,5
|
>0,5
|
>0,5
|
>0,5
|
|
Р1
|
|
>0,5
|
>0,5
|
>0,25
|
>0,25
|
<0,02
|
|
Р2
|
>0,5
|
|
>0,5
|
>0,5
|
>0,5
|
>0,5
|
Р – по сравнению с предыдущим этапом
Р1 – по сравнению с первым этапом
Р2 – по сравнению с контрольной группой
При изучении концентрации глюкозы в сыворотке больных в операционном периоде на трех этапах исследования, мы видим (рис.11.30) изменение уровня глюкозы на этапе развития спинального блока, по сравнению с исходными данными: возрастание в контрольной группе на 14,36% (P<0,001) и в 3-й группе – на 22,38% (P<0,001), снижение в исследуемой на 5% (P>0,25).
Таблица 11.24.
Изменение содержания глюкозы в сыворотке крови у больных в операционном периоде
|
Данные
|
Этапы исследований
|
|
Исходный
|
спинальный блок
|
конец операции
|
|
Контрольная группа (n=10)
|
|
Глюкоза
|
5,71±0,12
|
6,53±0,11
|
5,86±0,08
|
|
Р
|
|
<0,001
|
<0.001
|
|
Р1
|
|
<0.001
|
<0,001
|
|
Исследуемая группа (n=10)
|
|
Глюкоза
|
5,77±0,15
|
5,48±0,12
|
5,24±0,12
|
|
Р
|
|
>0,25
|
>0,25
|
|
Р1
|
|
>0,25
|
<0,05
|
|
Р2
|
>0.5
|
<0,001
|
<0,01
|
|
Группа с эфедрином (n=10)
|
|
Глюкоза
|
5,81±0,14
|
7,11±0,08
|
6,58±0,05
|
|
Р
|
|
<0,001
|
<0,001
|
|
Р1
|
|
<0,001
|
<0,001
|
|
Р2
|
>0.5
|
<0,01
|
<0,001
|
Р – по сравнению с предыдущим этапом
Р1 – по сравнению с первым этапом
Р2 – по сравнению с контрольной группой
Рисунок 11.30. Изменение уровня глюкозы у больных в операционном периоде (* — P < 0,05)
В конце операции уровень глюкозы в контрольной группе почти не отличается от исходных показателей, в 3-й группе они превышают исходные на 13,25% (P<0,001), а в исследуемой – ниже на 9% (P<0,05). Изменение концентрации глюкозы во всех трех группах пациентов на всех этапах исследования находились в пределах физиологических колебаний. Подобные изменения отмечают и другие авторы (Л.В Фирулев. С соавт., 2002; А.Г.Епифанов с соавт., 2002).
Но резкое снижение уровня глюкозы в крови пациентов (А.Г.Епифанов с соавт., 2002), особенно у больных с сопутствующим сахарным диабетом, может приводить к развитию острой гипогликемии (Crites J., 2000).
Рисунок 11.31. Изменение концентрации кортизола у больных в операционном периоде (* — P < 0,05)
В 1-й группе больных после проведения стандартной премедикации и гиперволемической гемодилюции констатируется увеличение уровня кортизола на 6,77% (P>0,5) и постепенное возрастание к концу операции по сравнению с исходными показателями на трех последующих этапах исследования на 8,17%, 18,52% и 30,88% соответственно, статистически не подтверждается. Концентрация кортизола на 5-м этапе превышает исходные значения на 30,88% (P>0,25). Подобные изменения отмечали и другие авторы. Л.В. Фирулев с соавт. (2002), проводя изучение концентрации кортизола в крови рожениц при операции кесарева сечения в условиях общей и эпидуральной анестезии, констатировали повышение при ЭА уровня кортизола выше нормы, но меньше чем при ОА. Р.Д. Булатов (2002) при проведении трансвагинальных гинекологических операциях на фоне ОА и СА бупивакаином, указывает на снижение концентрации кортизола при СА и на увеличение — при ОА на 41%.
Отмечается интересная особенность: максимальное увеличение концентрации кортизола в 1-й группе регистрируется на 5-м этапе исследований, то есть к началу ликвидации регионарного блока.
В исследуемой группе после премедикации концентрация кортизола резко достоверно снижается (на 45,62%) (рис. 11.31). На этапе развития спинального блока концентрация кортизола повышается по сравнению с предыдущим этапом на 33,5%, но остаются ниже исходных показателей на 27,4% (P>0,1). На 4-м этапе исследования концентрация кортизола повышается на 7% по сравнению с 3-м, оставаясь ниже первоначальных значений на 22,3%. Концентрация кортизола в конце операции остается на 14,37% ниже исходных (P>0,5).
Рисунок 11.32. Изменение концентрации инсулина у больных в операционном периоде (* — P < 0,05)
Изменение концентрации инсулина при проведении СА с гиперволемической гемодилюцией по сравнению с исходными данными неоднородно: на 2-м этапе регистрируется недостоверное увеличение на 49,5%; на 3-м и 4-м этапах снижение на 21,16% и 18,67% соответственно. В конце операции значение инсулина на 35,1% ниже исходных (P>0,5). Динамика изменения концентрации инсулина у больных контрольной и исследуемой групп представлена на рисунке 11.32.
При проведении СА с адреноганглиоплегией на всех этапах исследования мы видим достоверное, по сравнению с исходными показателями, снижение концентрации инсулина – на 31,68%, 42,8%, 45,85% и 57,02% соответственно. Значения инсулина к концу операции меньше исходных на 57,02% (P<0,02).
Хотя изменение концентраций кортизола и инсулина в двух группах больных не выходило за пределы физиологической нормы, в исследуемой группе оно было значительно меньше. Использование адреноганглиолитиков позволило снять излишнюю гормональную реакцию, к концу операции значение кортизола на 14,37%, инсулина на 57,02% меньше предоперационного.
Резюме:
Анализируя полученные результаты, мы можем сказать, что при проведении традиционной спинальной анестезии регистрируется повышение относительно исходных значений концентрации кортизола, инсулина, сахара крови. Но изменение этих показателей не выходит за границы нормальных значений. Психоэмоциональное напряжение, операционная травма и сама спинальная анестезия вызывает напряжение нейроэндокринной системы. Об этом свидетельствует возрастание концентрации кортизола, инсулина, сахара на наиболее сложных, для адаптации организма пациента моментах – развитие СА и травматичном этапе операции.
При проведении СА с адреноганглиоплегией мы видим уменьшение концентрации кортизола, инсулина, сахара крови. Таким образом, применение стресспротекторных препаратов у больных исследуемой группы позволило предупредить гиперергическую реакцию коры надпочечников и оптимизировать функцию поджелудочной железы. Это говорит о надежной защите от операционной травмы и других стрессогенных воздействий.
К содержанию 11-й главы К содержанию монографии
