Профессор, академик РАЕН и МАНЭБ
НАЗАРОВ И.П.
ЧИТАТЬ ЧАСТЬ I
Продолжаю отслеживать течение пандемии и ее тяжелых осложнений в виде повреждений легких.
Отмечаю следующее:
В июле ситуация с вирусом в России поменялась. Наметилось плато в обнаружение заболевания в пределах 6000- 8000 в сутки. Активно обсуждается вопрос о выходе из карантина.
В мире разработано несколько десятков тестов по диагностики вируса, но сразу возникает вопрос, как сопоставлять данные. Сравнительную характеристику чувствительности и достоверности тестов никто не проводил.
Одни типы диагностических тестов применялись в Америке, Китае, другие у нас. Даже в России в разных городах использовались различные методики. Это можно сравнить с тем, что температуру, например, оценивать по Цельсию или Фаренгейту. Это несопоставимые данные.
В России на первом канале в программе Док-Ток опубликовали тесты, основанные на определение иммуноглобулина M и G. Насколько тест специфичен именно для этого вируса, не совсем ясно. Дело в том, что иммуноглобулины М повышаться также при болезнях печени, первичном биллиардном циррозе, хронических, хронических инфекциях, заболеваниях печени, аутоиммунных заболеваниях инфекциях, особенно грибковых, хронических и острых лимфолейкозах. Иммуноглобулины G могут повышаться при выздоровлении после первичной инфекции, хроническом лимфоцитозе, саркоидозе, узелках гранулём, чаще в легких и печени.
Любопытная информация опубликовано в статье от 13.05.2020 Романенко Маргариты кандидата биологических наук, научного сотрудника лаборатории генной и вирусной терапии Новосибирского государственного университета — про тест-системы, которые сейчас используются, каковы их достоинства и недостатки.
Выдержка из статьи: «К сожалению, тест-системы на антитела требуют намного больших усилий и времени на разработку, чем ПЦР-системы, а их чувствительность и специфичность оставляет желать лучшего. Так, проведенное в США исследование доступных система на антитела показало, что лишь 3 из 14 систем дают надежные результаты (т.е. не более 1% ложноположительных результатов), но при этом их чувствительность не превышает 90% относительно положительных контрольных образцов. Какова будет чувствительность и специфичность разрабатываемых российских систем – пока неизвестно».
Поэтому стопроцентной уверенности в специфичности теста нет. Резко отличаются данные, приведённые на Первом канале ТВ, по смертности от вируса в разных странах. Показано, в России смертность на порядок меньше, чем в зарубежных странах (1,5%). Так, если недостоверны и несопоставимы тесты, количество больных, то и летальность соответственно.
Широко обсуждается развитие пандемии дальше. Большинство предполагает, что с увеличением контактов и выходом из карантина число заболевших вновь возрастет.
На мой взгляд, вторая волна возможна не только за счет увеличения контактов, но ещё по медицинским соображениям. Не секрет, что карантин отрицательно сказался на большинстве людей из-за системной реакции организма на агрессивные воздействия, а карантин безусловно это мощный фактор агрессии в силу страхов человека заболеть самому и родственникам, потерять работу.
Сказался переход на сидячий образ жизни перед компьютером при дистанционном обучении и работе, нагрузка на зрение, нервную систему, уменьшение физических нагрузок, что неизбежно привело к угнетению иммунитета. Этот вопрос требует изучения, но уже сейчас априори можно предположить, что из карантина люди выйдут с ослабленным иммунитетом, а значит, риск заболеть вирусом будет больше.
На телевидении и в печати продолжает широко обсуждаться вопросы иммунитета и вакцинации, что важно, но этот вопрос являются следствием, а не начальными реакциями ЦНС, симпатоадреналовой системы и надпочечников. Поэтому первый «тайм» мы проиграли. Но вирус не ушел и надо использовать все резервы организма и фундаментальные положения физиологии и патофизиологии, эндокринологии, терапии, фармакологии, пульмонологии и реаниматологии.
Одним из тяжелейших осложнений является септический шок с каскадом гуморальных и нейроэндокринных реакций организма.
Рассмотрим подробнее эти механизмы, ведь они являются универсальными при любом агрессивном воздействии, в том числе и вирусном. Септический шок может быть терминальным и одним из самых грозных осложнений инфекции.
Гуморальный аспект септического шока заключается в том, что эндотоксин, попадая в кровь, высвобождает вазоактивные вещества:
1. катехоламины, уровень которых повышается на первом этапе и вызывает истощение их депо на поздних этапах. Это вазоконстрикторы.
2. гистамин, серотонин, производные аденозина — мощные вазодилататоры.
Баланс между гистамином и катехоламинами является основой регуляции циркуляторного гомеостаза. Основную роль в реакции на эндотоксин играет гиперкатехоламинемия, вызывающая сосудистый спазм в различных областях. Действие катехоламинов проявляется стимуляцией сердечной деятельности, сокращением артериол кожи, почек, кишечника, расширением артериол поперечнополосатой мускулатуры и миокарда, спазмом большинства вен. Это действие проявляется в начальной фазе.
Начальный выброс гистамина в ответ на действие агрессии и первичная гипотония являются пусковым моментом, стимулирующим выброс катехоламинов, возникающая вслед за этим гипоксия тканей стимулирует вновь выброс гистамина. Создается порочный круг: локальная вазоконстрикция — гипоксия тканей — выброс гистамина — вазодилатация и сосудистый коллапс — стимуляция выброса катехоламинов.
Взаимодействие вазоконстрикторов и вазодилататоров определяет динамику кровообращения при септическом шоке. По мере прогрессирования процесса создается общая тенденция к вазодилатации и застою: потенциал вазодилататоров превышает потенциал вазоконстрикторов. Далее процесс развивается в следующем направлении: потеря тонуса артериол — депонирование крови — снижение притока крови к сердцу — выход жидкой части крови в ткани — потеря плазменного объема — сгущение крови — ДВС — необратимый шок.
Септический шок является патогенетическим фактором в развитии полиорганной недостаточности, при которой возникают глубокие изменения водно-электролитного, КЩС, белкового и углеводного обмена, сердечно-легочной системы, нарушения функции почек, печени, ЦНС и гипофизарно-адреналовой системы.
|
На фоне СШ нарушаются все этапы транспорта кислорода:
I) дыхательная функция легких;
2) концентрация и сродство Нв к 02;
3) объемный кровоток;
4) утилизация 02 тканями.
|
Что происходит в легких. Гистамин и серотонин являются мощными вазопрессорами и вазоконстрикторами малого круга кровообращения. При окклюзии микрососудов происходит агрегация тромбоцитов, лейкоцитов, микробов, фибрина. Повышается периферическое сопротивление в малом круге с открытием артериовенозных шунтов и снижается насыщение крови кислородом. Поврежденные легкие уже не могут нейтрализовать кинины, а сами становятся их продуцентами. Повышается проницаемость капилляров малого круга, инактивируется сурфактант, на фоне дефицита альбумина создаются условия для интерстициального отека легких, спаданию конечных легочных единиц — “шоковому легкому” — финальной септической пневмонии.
В поздних фазах, из-за нарастающего дефицита ОЦК и сердечной недостаточности (связанной с ацидозом, высокой концентрацией жирных кислот, гипогликемией, истощением катехоламинового депо, уменьшением коронарного кровотока) гипердинамическая фаза переходит в гиподинамическую. Шок из компенсированного переходит в декомпенсированный.
Комплексное лечение сепсиса представляет собой одну из труднейших задач.
Интенсивная терапия сепсиса и септического шока
|
Основными направлениями интенсивной терапии сепсиса и септического шока могут быть признаны следующие:
1) Ранняя диагностика и санация септического очага;
2) Адекватная антибактериальная терапия;
3) Торможение гиперергической реакции организма на агрессию;
4) Коррекция гемодинамики с учетом стадии септического шока;
5) Ранняя респираторная поддержка, диагностика и лечение РДС;
6) Кишечная деконтаминация;
7) Борьба с эндотоксикозом и профилактика ПОН;
8) Коррекция нарушений свертываемости крови;
9) Подавление активности медиаторов;
10) Иммунотерапия;
11) Гормонотерапия;
12) Нутритивная поддержка
13) Общий уход за септическим больным;
14) Симптоматическая терапия.
|
Истоки одного открытия по лечению сепсиса
Терапия больных сепсисом должна являться комплексом мероприятий, обязательно включающим в себя следующее: активную хирургическую санацию и адекватное дренирование гнойных очагов, целенаправленную антибактериальную и иммунотерапию, своевременную и полноценную коррекцию волемических, метаболических и полиорганных нарушений, надлежащий уход за больным. Однако не всегда получаем положительные результаты!
Один из случаев из практики привел меня к внедрению нестандартного метода лечения.
В реанимации Дорожной больницы в септическом состоянии находился подросток. Был назначен соответствующий комплекс интенсивной терапии. В последующие дни, несмотря на полноценное лечение, состояние пациента не только не улучшилось, но стало ухудшаться, появились осложнения. У постели больного ежесуточно по переменке дежурили самые опытные врачи — заведующий отделением реанимации и профессор.
В моё дежурство состояние больного стало прогрессивно ухудшаться, переведен на ИВЛ, дважды возник инфекционно-токсический шок, который с трудом удалось ликвидировать. Состояние пациента продолжало тяжелеть, гемодинамика была нестабильная.
Я мучительно думал, что можно еще предпринять, чтобы спасти «уходящего» пациента. В голову пришла «парадоксальная», даже крамольная мысль: «при низком АД применить гипотензивный препарат, заблокировать симпатическую иннервацию сосудов ганглиолитиками и перевести регуляцию тонуса сосудов на гуморальный путь?!»
В основу моих рассуждений легло:
«Денервированные мышцы и органы обладают повышенной чувствительностью к воздействующим на них гуморальным факторам» установил американский физиолог Сеnnоn. В монографии известного американского анестезиолога Литл Д. «Управляемая гипотония в хирургии» дается анализ метода искусственной артериальной гипотонии, разобраны основные ганглиоблокирующие препараты и их влияние на физиологические функции организма, описаны возможные осложнения и их предупреждение. В частности, показана положительная роль ганглиолитиков при отеке мозга.
Решено применить ганглиолитик пентамин, методом «тахифилаксии» (устойчивости) к гипотензивному действию, с учетом закона Кеннона, исследований Литля и многолетнего собственного опыта применения препарата у хирургических больных.
Начато в/в введение пентамина маленькими дозами по 2.5-5 миллиграмм. Скоро развилась тахифилаксия и появилась возможность увеличить дозу пентамина до 25 миллиграмм. Существенно улучшились микроциркуляция и оксиметрия, увеличился диурез, стабилизировались АД и ЦВД, больной пришел в ясное сознание.
В последующие дни продолжена терапия пентамином в/м по 25- 50 миллиграмм три раза в сутки. На фоне ганглиоплегии и продолжения комплексной терапии, состояние больного стало прогрессивно улучшаться. Через 3 недели сепсис был ликвидирован.
После выписки из стационара юноша успешно окончил школу, поступил в медицинский институт, прошел интернатуру по нашей специальности и стал работать анестезиологом-реаниматологом.
Так появилась новое стресспротекторное направление лечения сепсиса. В последующие годы в методику были добавлены адаптогены, клофелин, диприван. Метод запатентован, нашел широкое применение в ожоговой, гнойно-септической, гинекологической хирургии и реанимации, спасает тысячи септических больных. А наш пациент и коллега стал причиной и невольным «соавтором» изобретения.
Обоснование и некоторые подробности способа привожу ниже.
«Шок — экстремальное состояние, причины которого многообразны, пусковые механизмы различны, но в любом случае «фокальной точкой функциональных расстройств является периферическое сосудистое ложе». Состояние микроциркуляции при всех видах шока определяет прогноз и исход! Всегда имеется симпатикотония и активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Медиаторы САС воздействуют на b2-адренорецепторы миокарда и приводят к тахикардии и усилению сердечного выброса (положительный ино- и хронотропный эффект). Эти же рецепторы в больших количествах содержатся в миоцитах сосудов мышц, головного мозга, коронарных сосудах, сосудах почки.
Так как все катехоламины воздействуют так же на a1-адренорецепторы, то одновременно происходит сужение сосудов периферии (посредством увеличения цАМФ). Этим достигается «централизация кровообращения» — усиленное кровоснабжение жизненно важных органов, в ущерб периферии.
Существует практически повсеместное недопонимание необходимости использования препаратов для коррекции САС и ГИПЕРКАТАБОЛИЗМА-ГИПЕРМЕТАБОЛИЗМА при септических состояниях!
Катехоламины и глюкокортикоиды непосредственно воздействуют на иммунокомпетентные клетки, вызывая функциональные и структурные нарушения. Наличие общих регуляторных механизмов и медиаторов иммунной и ЦНС в значительной мере определяет связь стрессовых реакций и иммунной недостаточности. Поэтому применение для коррекции иммунного статуса препаратов, влияющих на функции ЦНС и гормональные стресс-реализующие системы, является оправданным!
Ганглиолитики
-
воздействуя на вегетативные ганглии, вызывают перерыв не только центробежных, но и местных висцеро-висцеральных рефлексов;
-
оказывают тормозящее влияние не только на вегетативные ганглии, но и на хромаффинную ткань надпочечников, что проявляется снижением секреции катехоламинов, глюко- и минералокортикоидов, уменьшением реакции надпочечников на стрессорные воздействия. *(В.В.Закусов, 1957; В.И.Азаров, 1987; В.А.Гусель, И.В.Маркова, 1989; С.М.Полюхов, 1969; И.П.Назаров, 1981; 2003; В.Г.Шаляпина с соавт., 1988 );
-
оказывают существенное действие на обменные процессы, находящиеся под влиянием вегетативной инервации. В нормальных условиях трофика поддерживается нервными влияниями, поступающими по симпатическим нервам, в условиях же чрезвычайной импульсации интенсивность адренергических влияний настолько возрастает, что вызывает нарушение трофических процессов, которое и предотвращается введением ганглиолитиков.
Таким образом, ганглиолитики изменяют обменные процессы в тканях путем воздействия на трофическую функцию нервной системы. *(С.В.Аничков, 1974; И.С.Заводская, Е.В.Морева, 1981).
Ганглиолитики вызывают снижение функции щитовидной железы, что сопровождается уменьшением основного обмена и потребления кислорода.
Устраняют нарушения в обмене холинергических и адренергических веществ, способствуют выравниванию вегетативных сдвигов, что повышает устойчивость организма к агресорным факторам *(Г.П.Смирнов, 1957; М.М.Ковалев, Б.Д.Черпак, 1975; Б.Д.Черпак, В.В.Коротченко, 1977; В.П.Осипов, 1982; И.П.Назаров, 1983; 1999).
Учитывая гиперергическую реакцию симпатоадреналовой системы и надпочечников, нарушение цитокинового баланса организма в ответ на вирусную и/или инфекционную агрессию, и как следствие разбалансировку всех звеньев гомеостаза, необходимо использовать методы, позволяющие блокировать или компенсировать вышеописанные процессы.
Одним из таких методов является стресспротекторная терапия (СПТ). Разработанный метод АСТ предполагает сочетанное применение агониста А2-адренорецепторов клофелина, нейропептида даларгина и адреноганглиоблокаторов.
После поступления больных в ОРИТ с началом инфузионной терапии вводят в/в капельно нейропептид даларгин 30 мкг/кг/сут. При достижении положительных цифр ЦВД, с целью снижения гиперергической стрессорной реакции, стабилизации гемодинамики и коррекции метаболизма, в состав интенсивной терапии включают клофелин в дозе 1,5 мкг/кг (0,36 мкг/кг/час)/в капельно.
Даларгин
синтетический нейропептид, способен усиливать репарацию и регенерацию тканей, улучшать региональную микроциркуляцию и лимфоток, оказывать иммуномодулирующий эффект, усиливать активность стресс-лимитирующих систем.
Клофелин
На основе концепции об адренергической рецепции болевой чувствительности, целесобразным представляется применение клофелина и других центральных альфа2-адреностимуляторов.
Наряду с гипотензивным действием, клофелин обладает выраженной противогипоксической, антиоксидантной и стресспротекторной активностью!
По данным В.И.Кулинского с соавт. (1986,1988), И.П.Назарова с соавт. (1984-2012), использование СПТ целесообразно у больных, тяжесть состояния которых более 11 баллов по АРАСНЕ II, а также при сопутствующем язвенном поражении ЖКТ, гиперацидном гастрите, неоднократных санациях брюшной полости, (она не заменяет антибактериальную, иммунокоррегирующую, дезинтоксикационную и прочую терапию; однако на ее фоне их эффективность возрастает).
После выхода больных из септического шока, для продолжения нейровегетативной защиты в/м вводят пентамин в дозе 1,5 мг/кг/сут, 4 раза в день в течение катаболической стадии сепсиса.
Биопротектор милдронат назначают в/в с 1 по 14 сутки в дозе 7 мг/кг/сут 1 раз в день; актовегин – в/в капельно 1 раз в день по 15-20 мг/кг/сут. Адренолитики
Альфа-адренолитики обладают выраженным и весьма избирательным периферическим и центральным действием, особенно в отношении структур заднего гипоталамуса.
Бета-блокаторы, помимо влияния на адренорецепторы, ингибируют конверсию тироксина в трииодтиронин, оказывают мембраностабилизирующий эффект, влияют на некоторые транспортные системы клеток *(А.В.Вальдман с соавт.,1978; И.С.Фрейдлин,1984; В.И.Богданов, Г.А.Котова, 1981; Н.Т.Старкова с соавт., 1985; М.И.Балаболкин, 1986 ).
Показана целесообразность комбинации бета- и альфа-адренолитиков с целью снижения активности стрессорной реакции.
Именно сочетанное применение препаратов обеих групп наиболее полно воздействует на гормоны стресса и функцию щитовидной железы. Более того сочетанное применение адреноблокирующих средств снижает риск спазма артерий и нарушений периферического кровотока, позволяет уменьшить закономерную для альфа-блокаторов тахикардию, значительно снизить дозу применяемых препаратов и получить более полную блокаду стрессовых реакций *(Е.Н.Торбань,1988; Д.М.Патон,1982; О.М.Авакян,1988; И.П.Назаров с соавт.,1990, 2003; В.А.Аркатов с соавт., 1989; А.Г.Шифрин, 1989; J.R.Nikoletti et al., 1983).
КЛЮЧ К УСПЕХУ – СОВМЕСТНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ принятых методов терапии сепсиса (адекватная антибактериальная терапия, иммунотерапия, респираторная, гемодинамическая, нутритивная поддержки) И СТРЕССПРОТЕКТОРНЫХ ПРЕПАРАТОВ!!!
Антибактериальная терапия. При использовании антибактериальных средств, предполагается, что патогенные бактерии являются причиной данного случая, но и возможность другого инфекционного начала, связанного с грибами и вирусами, не должна быть пропущена. В большинстве госпиталей регистрируются случаи сепсиса, связанные с Гр- и Гр+ бактериями, представляющими часть нормальной микрофлоры организма.
Микробиологическая диагностика сепсиса является определяющей в выборе эффективных режимов антибактериальной терапии [17]. При соблюдении требований к правильному забору материала положительная гемикультура при сепсисе выявляется в 80-90% случаев. Современные методы исследований гемокультуры позволяют зафиксировать рост микроорганизмов в течение 6-8 часов, а ещё через 24-48 часов получить точную идентификацию возбудителя.
Раннее лечение антибиотиками начинается до выделения и идентификации культуры, что чрезвычайно важно для его эффективности. Ещё более 40 лет назад было показано (B.Kreger et al, 1980), что адекватная антибактериальная терапия сепсиса на первом этапе снижает риск летального исхода на 50%. Проведенные исследования (Carlos M.Luna, 2000), обнародованные на 10-м Европейском Конгрессе по клинической микробиологии и инфекционным болезням, подтвердили справедливость данного положения при вентилятор-ассоциированных пневмониях. Это обстоятельство имеет особенное значение у пациентов с нарушенным иммунитетом, где задержка лечения свыше 24 часов может быстро закончиться неблагоприятным исходом. Немедленное эмпирическое применение антибиотиков широкого спектра действия парентерально рекомендуется всякий раз, когда подозреваются инфекция и сепсис.
Первоначальный выбор стартовой эмперической адекватной терапии является одним из самых значимых факторов, определяющих клинический исход заболевания. Любое промедление с началом адекватной антибактериальной терапии повышает риск осложнений и летальных исходов. Особенно это касается тяжелого сепсиса. Показано, что результаты лечения антибактериальными препаратами тяжелого сепсиса с полиорганной недостаточностью (ПОН) значительно хуже, чем сепсиса без ПОН. В ранней фазе лечения выбор антибиотика основан на известных вариантах бактериальной чувствительности и ситуационном предположении инфекции (схемы эмпирической терапии). Как сказано выше, штаммы микроорганизмов при сепсисе часто связаны с госпитальной инфекцией.
Корректный выбор антимикробных средств обычно определяется следующими факторами: а) вероятный возбудитель и его чувствительность к антибиотикам, б) заболевание, лежащее в основе, и иммунный статус пациента, в) фармакокинетика антибиотиков, г) тяжесть заболевания, д) оценка соотношения стоимость / эффективность.
В большинстве госпиталей считается правилом применение антибиотиков широкого спектра действия и комбинаций антибиотиков, что обеспечивает их высокую активность против широкого спектра микроорганизмов до того, как будут известны результаты микробиологического исследования (табл.1). Гарантированный широкий спектр подавления инфекции — основная причина подобной антибактериальной терапии. Другим доводом в пользу применения комбинации различных типов антибиотиков является снижение вероятности развития антибиотикорезистентности во время лечения и наличие синергизма, что позволяет добиваться быстрого подавления флоры. Одновременное использование нескольких антибиотиков у больных с угрозой сепсиса оправдано многими клиническими результатами. При выборе адекватного режима терапии следует учитывать не только охват всех потенциальных возбудителей, но и возможность участия в септическом процессе мультирезистентных госпитальных штамов микроорганизмов.
Дезинтоксикационная (детоксикационная) терапия
Прогрессирующее течение инфекции с клинической точки зрения — это, прежде всего, нарастающая интоксикация организма, в основе которой лежит развитие тяжелой микробной токсемии.
Под эндогенной интоксикацией подразумевается поступление из очага и накопление в организме различных токсических веществ, природа и характер которых определяется процессом. Это промежуточные и конечные продукты нормального обмена веществ, но в повышенных концентрациях (лактат, пируват, мочевина, креатинин, билирубин), продукты неограниченного протеолиза, гидролиза гликопротеинов, липопротеидов, фосфолипидов, ферменты свертывающей, фибринолитической, калликрииновой системы, антитела, медиаторы воспаления, биогенные амины, продукты жизнедеятельности и распада нормальной, условно-патогенной и патогенной микрофлоры.
Из патологического очага эти вещества поступают в кровь, лимфу, интерстициальную жидкость и распространяют свое влияние на все органы и ткани организма. Особенно тяжело эндотоксикоз протекает при септической полиорганной недостаточности в стадии декомпенсации внутренних детоксикационных механизмов защиты организма. Нарушение функции печени сопряжено с выходом из строя естественных механизмов внутренней детоксикации, почечная недостаточность подразумевает несостоятельность выделительной системы и т.д.
Не вызывает сомнения, что первоочередным мероприятием в лечении эндотоксикоза должна быть санация источника и предотвращение поступления токсинов из первичного аффекта.
Однако практика показывает, что при тяжелом СШ и эндотоксикозе устранение этиологического фактора не решает проблему, поскольку аутокаталитические процессы, включающие все больше порочных кругов, способствуют прогрессированию эндогенной интоксикации даже при полностью устраненном первичном источнике. При этом традиционные (рутинные) методы лечения не в состоянии разорвать патогенетические звенья тяжелого эндотоксикоза. Наиболее патогенетически обоснованным в такой ситуации представляются методы воздействия, направленные на выведение токсинов из организма, которые должны применяться на фоне полного комплекса традиционной терапии, направленной на коррекцию всех выявляемых нарушений.
Методы комплексной детоксикации при сепсисе
В разные периоды токсемии используют многие методы детоксикации включающие:
Методы хирургической детоксикации включают в себя:
1.Гемодиализ, ультрагемофильтрация, гемодиафильтрация. также центральной и органной гемодинамики. В основе лечебного эффекта ГБО лежит значительное увеличение кислородной емкости жидких сред организма, позволяющее быстро повышать содержание кислорода в клетках, которые страдают от гипоксии в результате тяжелого эндотоксикоза. ГБО повышает показатели гуморальных факторов неспецифической защиты, стимулирует увеличение количества Т- и В-лимфоцитов, при этом значительно повышается содержание иммуноглобулинов.
К хирургическим методам детоксикации следует отнести все современные диализно-фильтрационные, сорбционные и плазмаферетические методы экстракорпоральной гемокоррекции. Все эти методы основаны на удалении непосредственно из крови токсинов и метаболитов разной массы и свойств:
2. Гемосорбция, лимфосорбция; иммуносорбция.
3. Лечебный плазмаферез.
4. Ксеноспленоперфузия.
5.Ксеногепатоперфузия.
6. Проточное ультрафиолетовое облучение аутокрови.
7. Зкстракорпоралъная гемооксигенация.
8. Лазерное облучение аутокрови.
9. Перитониальный диализ.
Основным показанием к применению хирургических методов детоксикации является определение степени токсичности крови, лимфы и мочи с высоким уровнем содержания веществ со средней молекулярной массой (свыше 0,800 усл. ед.), а также уровня мочевины до 27,6 нмоль/л, креатинина до 232,4 нмоль/л, резкое повышение содержания ферментов крови (АЛТ, АСТ, лактатдегидрогеназы, холинэстеразы, щелочной фосфатазы, альдолазы), метаболический или смешанный ацидоз, олигоанурия или анурия.
Планируя экстракорпоральную гемокоррекцию при эндотоксикозе, необходимо учитывать, что различные методы экстракорпоральной детоксикации имеют разную направленность действия. Это является основанием для комбинированного их применения, когда возможностей одного из них оказывается недостаточно для получения быстрого лечебного эффекта. При гемодиализе удаляются электролиты и низкомолекулярные вещества. Методы ультрафильтрации, кроме того, выводят жидкость и среднемолекулярные токсины. Недиализируемость токсических веществ через полупроницаемые мембраны служит основанием для применения сорбционных методов детоксикации, которые направлены на выведение преимущественно средне- и высокомолекулярных веществ. При высокой токсичности плазмы крови наиболее обоснованной представляется комбинация гемодиафильтрационного и сорбционного методов с лечебным плазмаферезом.
Гемодиализ (ГД)
Гемодиализ осуществляют с помощью аппарата «искусственная почка». Диализ — это процесс, при котором вещества, находящиеся в растворе, разделяются благодаря неодинаковым скоростям диффузии через мембрану, так как мембраны имеют различную проницаемость для веществ с различной молекулярной массой (полупроницаемость мембран, диализабельность веществ).
Необходимо учитывать, что на практике при эндотоксикозе часто ситуация складывается так, что токсины и продукты распада клеток в основном связываются с белками, образуя прочный химический комплекс, с трудом поддающийся удалению. Один гемодиализ в таких случаях, как правило, решить всех проблем не может.
Ультрафильтрация (УФ)
Это процесс разделения и фракционирования растворов, при котором макромолекулы отделяются от раствора и низкомолекулярных соединений фильтрацией через мембраны. Фильтрация крови, выполняемая как экстренное мероприятие при отеке легких и мозга, позволяет быстро вывести из организма до 2000-2500 мл жидкости. При УФ выведение жидкости из крови осуществляется созданием положительного гидростатического давления в диализаторе путем частичного пережатия венозной магистрали или созданием отрицательного давления на наружной поверхности мембраны в диализаторе. Процесс фильтрации под повышенным гидростатическим давлением крови имитирует естественный процесс гломерулярной фильтрации, так как почечные клубочки функционируют как элементарный ультрафильтр крови.
Гемофильтрация (ГФ)
Осуществляется на фоне внутривенного введения различных растворов в течение 3-5 часов. За короткий, промежуток времени (до 60 минут) удается проводить активную дегидратацию организма путей выведения до 2500 мл улътрафильтрата. Полученный ультрафильтрат замещается раствором Рингера, глюкозы и плазмозамещающими растворами.
Показанием к проведению ГФ является уремическая интоксикация, нестабильная гемодинамика, выраженная гипергидратация. По жизненным показаниям (коллапс, анурия) ГФ иногда проводится непрерывно в течение 48 часов и более с дефицитом жидкости до 1-2 литров. В процессе непрерывной длительной ГФ активность кровотока через гемофильтр составляет от 50 до 100 мл/мин. Скорость фильтрации крови и замещение колеблется от 500 до 2000 мл в час.
Методы УФ и ГФ чаще всего используют как реанимационные мероприятия у больных с эндотоксическим шоком в состоянии тяжелой степени гипергидратации.
Гемодиафильтрация /ГДФ/
При усиленной детоксикации, дегидратации и коррекции гомеостаза используется гемодиафильтрация, сочетающая одновременно проведение гемодиализа и гемофильтрации. Разведение крови с помощью изотонического глюкозо-солевого раствора, с последующей ультрафильтрационной, реконцентрацией к тому же объему, дает возможность уменьшить концентрацию плазменных примесей, независимо от молекулярного размера. Клиренс по мочевине, креатинину, средним молекулам наиболее высок при этом способе детоксикации.
Клинический эффект заключается в наиболее выраженной детоксикации и дегидратации организма, коррекции водно-электролитного состава крови, КЩС, нормализации газообмена, системы регуляции агрегатного состояния крови, показателей центральной и периферической гемодинамики и ЦНС. Гемодиафильтрация является наиболее мощным методом детоксикации при септических состояниях (18).
«Сухой диализ»
В этом случае гемодиализ обычно начинают с повышения трансмембранного давления в диализаторе без циркуляции диализирующего раствора. После того как необходимое количество жидкости у больного удалено, трансмембранное давление снижают до минимального и включают подачу диализата. В оставшееся время, таким образом, производится выведение из организма метаболитов без удаления воды. Изолированную ультрафильтрацию можно провести также в конце диализа или в середине процедуры, но наиболее эффективна первая схема. При таком способе ведения гемодиализа обычно удается в полной мере дегидратировать больного, снизить АД и избежать коллапса или гипертонического криза в конце диализа.
«Искусственная плацента»
Это метод гемодиализа при котором кровь от одного пациента проходит по одну сторону мембраны, в то время как другой пациент посылает свою кровь на эту же мембрану, только с противоположной стороны. Любые низкомолекулярные токсины или метаболиты могут быть переданы между субъектами, один из которых больной, без пересечения элементов иммуно-химической системы каждого пациента. Этим способом, пациент с острой обратимой недостаточностью может быть поддержан в критический период диализной кровью здорового донора с хорошо функционирующими естественными механизмами внутренней детоксикации (например, здоровая мать может поддержать своего ребенка).
Гемосорбция
Гемоперфузия через активированный уголь (гемокарбоперфузия) является эффективным методом дезинтоксикации организма, иммитирующим антитоксическую функцию печени. Гемосорбенты обладают высокой поглотительной способностью к широкому спектру токсических продуктов. Они поглощают и избирательно выводят из организма билирубин, остаточнный азот, мочевую кислоту, аммиак, желчные кислоты, фенолы, креатинин, калий и аммоний. Покрытие угольных сорбентов совместимыми с кровью материалами значительно снижает травму форменных элементов и уменьшает сорбцию белков крови.
Необходимо учитывать, что гемосорбция сопровождается травмой форменных элементов крови — снижается число эритроцитов, лейкоцитов и особенно тромбоцитов, повышается уровень свободного гемоглобина. Возможны и другие осложнения гемосорбции. Для пациентов, находящихся в критическом состоянии, это рискованная процедура.
Лимфосорбция
Дренируют грудной лимфатический проток (лимфодренаж). Лимфу собирают в стерильный флакон и возвращают в кровяное русло самотеком, пропуская через колонку с сорбентом (объем угля «СКН» 400 мл), либо используют роликовый перфузионный насос аппарата «УАГ-01». Использование аппарата позволяет в короткое время выполнить 2-3 кратную перфузию лимфы через сорбент по замкнутому циркуляционному контуру и тем самым повысить детоксикационный эффект лимфосорбции. Обычно проводят 2-3 сеанса лимфосорбции. Метод не лишен недостатков.
Иммуносорбция
Имуносорбция относится к экстракорпоральным методам иммунокоррекции и детоксикации. Речь идет о сорбентах нового поколения, разработка которых началась недавно, однако их возможности широки. При этом виде гемосорбции осуществляется очистка крови от патологических белков в экстракорпоральном контуре, содержащем иммуносорбент (селективная сорбция). В качестве носителей для связывания биологически активных веществ, применяется активированный уголь, пористые кремнеземы, стекло и другие гранулированные макропористые полимеры. Иммуносорбенты представляют собой фиксированный на нерастворимой матрице в качестве аффинного лиганда антиген (АГ) или антитело (АТ). Современная технология позволяет получить АТ практически против любого соединения, которое подлежит извлечению из биологических сред.
Лечебный плазмаферез (ПФ)
Термин «аферез» (греч.) означает — удаление, отнятие, взятие. Плазмаферез обеспечивает отделение плазмы от форменных элементов без травмирования последних и является на сегодня наиболее применяемым методом детоксикации в лечении критических состояний. Метод позволяет удалять из крови патогены и токсины, представляющие собой белковые макромолекулы, а также другие токсические соединения, растворенные в плазме крови. Плазмаферез позволяет подвергать детоксикационной обработке (сорбция, УФО, ВЛОК, седиментация) только плазму крови, возвращая форменные клетки крови больному.
Наиболее часто применяется дискретный (фракционный) центрифужный плазмаферез.
Клиническое действие ПФ состоит в детоксикационном эффекте — из организма элименируются (выводятся, извлекаются) токсические метаболиты, средне- и крупномолекулярные токсины, микробные тела, креатинин, мочевина и другое.
Недостатки плазмафереза хорошо известны. Вместе с плазмой уделяются иммуноглобулины, гормоны и другие нужные организму биологически активные соединения. Это необходимо учитывать у больных с диагнозом «сепсис». Но обычно 2-4 сеанса плазмафереза приводят к устойчивому улучшению состояния больного.
Эффективность ПФ можно существенно увеличить, если до его проведения провести меры по улучшению микроциркуляции и реологии крови больных (ганглиолитики, альфа-блокаторы, дезагреганты,, лазерное облучение крови, реологически активные плазмозамещающие растворы). Эти меры позволяют «вымыть» из тканей токсические вещества и затем удалить их ПФ (Назаров И.П., Попова Е.А., Кокоулина Г.Д. и др. ПАТЕНТ № 2103016 от 27.01.98 на изобретение «Способ программированного плазмофереза»).
Мембранный плазмаферез
Требует тщательного подбора диализирующей мембраны гемофильтра, а именно размера пор. Все токсические соединения имеют различный молекулярный вес и требуют достаточного размера пор в мембране для своей элиминации. Мембраны для плазмафереза имеют поры от 0,2 до 0,65 мкм, что обеспечивает прохождение воды, электролитов и всех белков плазмы и одновременно препятствует прохождению клеточных элементов. Применение мембран с порами 0,07 мкм позволяет сохранить в организме альбумины и иммуноглобулины при плазмаферезе.
Проточное ультрафиолетовое облучение аутокрови
Эффективная трансфузиологическая операция (аутотрансфузия фотомодифицированной крови — АУФОК) применяется с целью уменьшения эндотоксикоза и стимуляции защитных сил организма. Реинфузия фото модифицированной крови является эффективным фактором воздействия на организм и его иммунный гомеостаз. Имеющийся опыт показал, что УФО аутокрови способствует увеличению количества лимфоцитов, активирует окислительно-восстановительные процессы, иммунные клеточные и гуморальные защитные реакции; обладает бактерицидным, детоксикационным и противовоспалительным действием. Положительное влияние на показатели клеточного иммунитета предопределяет включение УФО аутокрови в комплексное лечение сепсиса (Назаров И.П., Попова Е.А., Кокоулина Г.Д. и др. ПАТЕНТ № 2103016 от 27.01.98 на изобретение «Способ программированного плазмофереза»).
Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)
Это метод вспомогательной оксигенации, основанный на частичной замене функции естественных легких. Применяется как способ интенсивного лечения острой дыхательной недостаточности (ОДН), при гиперкапнии в условиях напряженного режима ИВЛ, и при ПОН. Используют различные мембранные оксигенаторы («мембранное легкое») стационарного типа, которые подключают к артериальной линии аппарата искусственного кровообращения в целях длительной вспомогательной оксигенации.
Принцип устройства мембранного оксигенатора (МО) основан на диффузии кислорода через газопроницаемую мембрану в кровь больного. Кровь перфузируют по тонкостеночным мембранным трубкам, которые крепят в пластмассовых цилиндрах, продуваемых кислородом по принципу противотока. Показания к началу ЭКМО — снижение показателей РаО2 ниже 50 мм рт. ст. у больных с ОДН полиэтиологического генеза, и как реанимационная мера при лечении терминальных нарушений дыхания и кровообращения при гипоксической коме (РаО2 ниже 33 мм рт. ст.). У всех больных в результате ЭКМО удается значительно повысить РаО2.
Малопоточная мембранная оксигенация крови (ММО)
В настоящее время, помимо лечения ОДН, формируется область применения оксигенации крови малыми объемами и в других весьма разнообразных ситуациях. Кратковременная перфузия с МО крови малыми объемами может применяться:
-
как самостоятельный метод для улучшения реологических характеристик крови, активации фагоцитоза, детоксикации, иммунокоррекции, неспецифической стимуляции организма;
-
в сочетании с другими перфузионными методами — улучшение транспорта кислорода при гемосорбции, оксигенации эритроцитов и их реологических свойств при ПФ, оксигенация плазмы, лимфы и гепатоцитов в аппарате «вспомогательная печень»; оксигенация крови и плазмы при подключении изолированных донорских органов, например, ксеноселезенки, активации УФО и др.;
-
региональная ММО — перфузия легких при ОДН, перфузия печени при острой печеночной недостаточности (ОПН).
Внутрисосудистое лазерное облучение аутокрови (ВЛОК)
С целью неспецифической иммуностимуляции проводится лазерное облучение крови больного (ГНЛ — гелий-неоновый лазер). ВЛОК способствует активации иммунного ответа, дает выраженный анальгизирующий, противовоспалительный и гипокоагуляционный эффект, повышает фагоцитарную активность лейкоцитов.
Таким образом, существующие методы экстракорпоральной гемокоррекции способны временно выполнять замещение функций важнейших систем организма — дыхательной (детоксикационной оксигенация), выделительной (диализ, фильтрация), (сорбция, аферез, ксеногепатоперфузия),иммунокомпетентной(ксеноспленоперфузия),мононуклеарномакрофагальной (иммуносорбция).
Учитывая многокомпонентность тяжелого эндотоксикоза, при генерализованном тяжелом сепсисе и, особенно, при септическом шоке, наиболее патогенетически обоснованным может быть лишь комбинированное применение существующих методов детоксикции. Необходимо помнить, что диализные, сорбционные, плазмаферетические методы экстракорпоральной детоксикации воздействуют лишь на одну из составляющих эндотоксикоза — токсемию, и при централизации кровообращения ограничиваются коррекцией циркулирующей, но не депонированной и секвестрированной крови.
Последняя проблема частично решается выполнением перед детоксикационной гемокоррекцией фармакологической децентрализации кровообращения (ганглиолитики, альфа-блокаторы, даларгин и др.) или последовательным применением ВЛОК, УФО аутокрови и методов экстракорпоралной детоксикации.
Перитонеальный диализ (ПД)
Наличие в организме естественных полупроницаемых мембран, таких как брюшина, плевра, перикард, мочевой пузырь, базальная мембрана клубочков почек и даже матка, позволяло давно поставить вопрос о возможности и целесообразности их использования для внепочечного очищения организма. Различные способы очищения организма с помощью промывания желудка и кишечника также основаны на принципе диализа и хорошо известны.
Разумеется, многие из перечисленных выше методов (плевро-диализ, маточный диализ и др.) имеют лишь исторический интерес, но применение для диализа брюшины, так называемый перитониальный диализ, успешно развивается и в настоящее время, иногда конкурирует по ряду параметров с гемодиализом или превосходит последний.
Основная цель при лечении ССВО — контроль воспалительного ответа. Почти 100 лет назад врачи обнаружили, что можно ослабить ответ организма на некоторые чужеродные вещества путем их повторного введения. На основании этого инъекции убитых бактерий использовались как вакцины при различных типах лихорадки. По-видимому, такая методика может использоваться с целью профилактики у пациентов с риском развития ССВО. Например, есть рекомендации применить инъекции монофосфориллипида-А (MPL), производного Гр- эндотоксина, в качестве одного из методов профилактики. При использовании этой методики в эксперименте у животных, отмечено снижение гемодинамических эффектов в ответ на введение эндотоксина.
Инфузионно-трансфузионная терапия при сепсисе
Инфузионная терапия направлена на коррекцию метаболических и циркуляторных расстройств, восстановление нормальных показателей гомеостаза. Проводится у всех больных сепсисом с учетом выраженности интоксикации, степени волемических расстройств, нарушений белкового, электролитного и других видов обмена, состояния иммунной системы.
Основными задачами инфузионной терапии являются:
|
1. дезинтоксикация организма методом форсированного диуреза и гемодилюции. С этой целью вводят в/венно 3000-4000 мл раствора Рингера и 5% глюкозы из расчета 50-70 мл/кг в сутки. Суточный диурез поддерживают в пределах 3-4 литров, необходим контроль за ЦВД, АД, диурезом;
|
|
2. поддержание электролитного и КЩС крови. При сепсисе обычно отмечается гипокалиемия в связи с потерей калия через раневую поверхность и с мочей (суточная потеря калия достигает 60-80 ммоль). Кислотно-щелочное состояние может меняться, как в сторону алкалоза, так и ацидоза. Коррекция проводится по общепринятой методике (1% раствор хлорида калия при алкалозе или 4% раствор бикарбоната натрия при ацидозе);
|
|
3. поддержание объема циркулирующей крови (ОЦК);
|
|
4. коррекция гипопротеинемии и анемии. В связи с повышенным расходом балка и интоксикацией, содержание белка у больных сепсисом нередко снижено до 30-40 г/л, количество эритроцитов до 2,0-2,5 х 1012 /л, при уровне Нв ниже 40-50 г/л. Необходимо ежедневное переливание полноценных белковых препаратов (нативная и размороженная плазма, альбумин, протеин, аминокислоты), свежей гепаринизированной крови, эритромассы, отмытых эритроцитов;
|
|
5. улучшение периферического кровообращения, реологических показателей крови и предупреждение агрегации тромбоцитов в капиллярах. С этой целью целесообразно переливать внутривенно реополиглюкин, гемодез, назначать гепарин по 2500-5000 ЕД 4-6 раз в сутки; перорально назначать как дезагрегант — ацетилсалициловую кислоту (по 1-2 г в сутки) вместе с викалином или квамателом под контролем коагулограммы, количества тромбоцитов и их агрегационной способности. Гидроксиэтилкрахмалы с молекулярной массой 200/0,5 и 130/0,4 имеют преимущество перед декстранами в силу меньшей утечки через мембрану и отсутствия значимого воздействия на гемостаз. Применение альбумина при критических состояниях, возможно, полезно только при снижении уровня альбумина в крови менее 20 г/л и отсутствия «течи капилляров» (18).
|
Интенсивную инфузионную терапию следует проводить в течение длительного времени до стойкой стабилизации всех показателей гомеостаза. Терапия требует катетеризации подключичной вены. Она необходима, так как позволяет не только вводить препараты, но и многократно брать пробы крови, измерять ЦВД, контролировать адекватность лечения
Респираторная поддержка
Респираторная поддержка может потребоваться у пациентов с ССВО или ПОН. Клинико-лабораторные проявления ОДН при сепсисе соответствуют синдрому острого повреждения легких (ОПЛ), а при прогрессировании процесса – острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС). Предвестниками острого поражения легких могут быть уменьшение артериовенозной разницы по кислороду, увеличение лактата в артериальной крови.
При недостаточности легочной вентиляции (ОДН) применяют ингаляции носоглоточные катетеры, проводят санации трахеобронхиального дерева. Осуществляются мероприятия, направленные на повышение воздушности легочной ткани и активности сурфактанта: дыхание под повышенным давлением смесью 02 + воздух + фитанциды, муколитики. Показан вибрационный массаж.
При респираторном индексе ниже 200 показана интубация трахеи и начало респираторной поддержки кислородную цену дыхания. Газообмен улучшается за счет более хорошей оксигенации крови. Поддержка дыхания облегчает нагрузку на систему доставки кислорода. Если явления ОДН сохраняются, то больного переводят на ИВЛ (при ЖЕЛ 15 мл/кг, РО2 70 мм рт. ст., РСО2 50 мм рт. ст.). Для синхронизации дыхания можно применять наркотики (до 60 мг морфия).
Применяется ИВЛ с положительным давлением на выдохе, но прежде чем перейти на него, необходимо обязательно возместить дефицит ОЦК, т.к. нарушенный венозный возврат уменьшает сердечный выброс. Необходимо придерживаться концепции безопасной ИВЛ: пиковое давление в дыхательных путях ниже 35 см вод.ст., инспираторная фракция ниже 60%, ДО меньше 6 мл/кг, неинвертированное соотношение входа к выдоху. Одним из методов оптимизации газообмена является ИВЛ в положении на животе.
Нутритивная поддержка
Энтеральное питание должно назначаться как можно раньше (еще до полного восстановления перистальтики), малыми порциями (с 25-30 мл) или капельно льющейся сбалансированной гуманизированной детской смеси, либо смеси Спасокуккоцкого или, предпочтительно, специальных сбалансированных питательных смесей («Нутризон», «Нутридринк» и др). При невозможности глотания — вводить смеси через назогастральный зонд, НИТК. Обоснованием этого может быть: а) пища, являясь физиологическим раздражителем, запускает перистальтику; б) полная парэнтеральная компенсация невозможна в принципе; в) запуская перистальтику мы уменьшаем шанс на кишечную бактериальную транслокацию.
Оральный прием или зондовое введение проводить через 2-3 часа. При нарастании сброса через зонд или появлении отрыжки, чувства распирания -1-2 введения пропустить; при отсутствии — наращивать объем до 50 — 100 мл. Питательные смеси лучше вводить через зонд капельно, что позволяет увеличить эффективность нутритивной поддержки и избежать осложнений.
Ежесуточно следует проверять сбалансированность и общий каллораж; с 3-го дня после операции он должен составлять не менее 2500 ккал. Дефицит по составу и каллоражу должен компенсироваться внутривенным введением растворов глюкозы, альбумина, жировых эмульсий. Возможно введение 33% спирта, если нет противопоказаний – отека мозга, внутричерепной гипертензии, выраженного метаболического ацидоза. Корригировать «минеральный» состав сыворотки, вводить полный набор витаминов (независимо от орального питания «С» не менее 1 г/сут. и вся группа «В»). Противопоказанием к оральному или зондовому питанию являются: острый панкреатит, сброс по назогастральному зонду >500 мл, сброс по НИТКе >1000 мл.
Методы коррекции иммунитета
Важное место в лечении больных сепсисом занимает пассивная и активная иммунизация. Следует применять как неспецифическую, так и специфическую иммунотерапию. При остром сепсисе показана пассивная иммунизация. К специфической иммунотерапии следует отнести введение иммунных глобулинов (гамма-глобулин по 4 дозы 6 раз через день), гипериммунной плазмы (антистафилококковой, антисинегнойной, антиколибациллярной), цельной крови или ее фракций (плазмы, сыворотки, или лейкоцитарной взвеси) от иммунизированных доноров (100-200 мл). Использование в/венных иммуноглобулинов в качестве иммунозаместительной терапии тяжелого сепсиса и СШ является в настоящее время доказанным методом иммунокоррекции при сепсисе. Наилучший эффект отмечен при использовании «пентаглобина» (18). Однако недостатком данной терапии является её высокая стоимость.
Уменьшение числа Т-лимфоцитов, ответственных за клеточный иммунитет, свидетельствует о необходимости восполнения лейкоцитарной массы или свежей крови от иммунизированного донора или реконвалисцента. Снижение В-лимфоцитов свидетельствует о недостаточности гуморального иммунитета. В этом случае целесообразно переливание иммуноглобулина или иммунной плазмы.
Проведение активной специфической иммунизации (анатоксином) в острый период сепсиса следует считать малоперспективным, так как при этом на выработку антител затрачивается длительное время (20-30 дней). Кроме того, следует учесть, что септический процесс развивается на фоне крайне напряженного или уже истощенного иммунитета.
При хроническом сепсисе или в период выздоровления при остром сепсисе показано назначение средств активной иммунизации — анатоксинов, аутовакцин. Анатоксин вводится по 0,5-1,0 мл с интервалом в три дня.
Для повышения иммунитета и увеличения адаптационных способностей организма применяют иммунокорректоры и иммуностимуляторы: полиоксидоний, тимазин, тималин, Т-активин, иммунофан по I мл 1 раз в течение 2-5 дней (увеличивают содержание Т- и В-лимфоцитов, улучшают функциональную активность лимфоцитов), лизоцим, продигиозан, пентоксил, левамизол и другие препараты.
При сепсисе необходим дифференцированный подход к коррекции иммунной недостаточности в зависимости от степени выраженности нарушений иммунитета и ССВО. Иммунотерапия необходима больным, у которых потребность в интенсивной терапии возникла на фоне хронического воспалительного процесса, при наличии в анамнезе склонности к различным воспалительным заболеваниям (вероятен хронический иммунодефицит) и при выраженном ССВО.
Независимо от тяжести состояния показаны неспецифические биогенные стимуляторы: метацил, милдронат или мумие. Нормализует соотношение клеток основных классов субпопуляций Т-лимфоцитов, активирует ранние этапы антителогенеза и способствует дозреванию и дифференцировке иммунокомпетентных клеток экстракорпоральная иммунофармакотерапия иммунофаном [14]. Перспективным является использование рекомбинантного ИЛ-2 (ронколейкина).
Координация иммунной и нейроэндокринной систем двусторонняя с регуляторным взаимодействием монокинов и адренопитуитарных гормонов.
Дисрегуляция работы иммунной системы играет решающее патофизиологическое значение у септических больных. По современным представлениям тяжелый сепсис и синдром полиорганной недостаточности, являются следствием не неконтролируемой инфекции, а неконтролируемого генерализованного воспаления, т. е. его основным стимулом является не бурная пролиферация виррусов и бактерий, а чрезмерная бурная реакция организма. Учитывая, что одним из пусковых моментов в развитии вторичного иммунодефицита является гиперергическая стресс-реакция, применение стресс-протекторной терапии позволяет корригировать иммунитет в более ранние сроки.
Методика сочетанного применения стресспротекторной, адаптагенной терапии и эфферентных методов детоксикации заключается в следующем.
После поступления больных в отделение реанимации с началом инфузионной терапии вводят внутривенно капельно нейропептид даларгин 30 мкг/кг/сут или инстенон 2 мл/сут. При достижении положительных цифр ЦВД, с целью снижения гиперергической стрессорной реакции, стабилизации гемодинамики и коррекции метаболизма в состав интенсивной терапии включают клофелин в дозе 1,5 мкг/кг (0,36 мкг/кг/час) в/венно капельно 1 раз в день, параллельно продолжая инфузионную терапию. После выхода больных из СШ, для продолжения нейровегетативной защиты в/мышечно вводят пентамин в дозе 1,5 мг/кг/сут, 4 раза в день в течение катаболической стадии сепсиса. Биопротектор милдронат назначают внутривенно с 1 по 14 сутки в дозе 7 мг/кг/сут 1 раз в день; актовегин — внутривенно капельно 1 раз в день по 15-20 мг/кг/сут.
Сеансы ВЛОК (0,71-0,633 мкм, мощность на выходе световода 2 мВт, экспозиция 30 минут) проводят с первых суток (через 6 часов после начала ИТТ), 5-7 сеансов в течение 10 дней. Проведение плазмафереза начинают у больных при тяжелом сепсисе после стабилизации гемодинамики; в остальных случаях при наличии эндотоксикоза II-III степени.
Методика программированного плазмафереза осуществляется следующим образом. За 4 часа до ПФ в/мышечно вводят пентамин 5% — 0,5 мл. Сеанс ВЛОК (по описанной выше методике) проводят за 30 мин. до плазмофереза (ПФ). Преднагрузку осуществляют инфузией реополиглюкина (5-6 мл/кг) с тренталом (1,5 мг/кг). После преднагрузки вводят в/венно пентамин по 5 мг через 3-5 минут в общей дозе 25-30 мг. Забор крови проводят во флаконы с цитратом натрия из расчета 1/5 ОЦК, после чего начинают инфузию 5% раствора глюкозы (5-7 мл/кг) с ингибиторами протеаз (контрикал 150-300 ЕД/кг). Во время инффузии в/венно вводят: раствор CaCl2 – 15 мг/кг, димедрол – 0,15 мг/кг, пиридоксин (витамин B6) – 1,5 мг/кг.
После забора крови во флаконы вводят гипохлорит натрия в концентрации 600 мг/л, соотношение гипохлорит натрия/кровь 1,0-0,5мл/10мл. Кровь центрифугируют 15 мин. со скоростью 2000 об/мин. В дальнейшем плазму эксфузируют в стерильный флакон, а эритроциты после разведения раствором «Дисоль» 1:1 возвращают пациенту. Взамен удаленной плазмы в том же количестве вводят донорскую плазму (70% от объема) и альбумин (протеин) – 30 % от объема.
В эксфузированную плазму вводят гипохлорит натрия в концентрации 600 мг/л, соотношение гипохлорит натрия/кровь 2,0-1,0мл/10мл. После этого плазму охлаждают до +4, +60С в условиях бытового холодильника с экспозицией 2-16 часов. Затем плазму центрифугируют 15 мин. со скоростью 2000 об/мин. Осажденый криогель удаляют, плазму замораживают в морозильной камере при температуре -140С.
Через сутки больному проводят следующий сеанс ПФ: эксфузированную плазму возмещают размороженной аутоплазмой. Количество сеансов ПФ определяется клиническими и лабораторными показателями токсемии и колеблется в пределах от 1 до 5. При наличии положительных посевов гемокультуры эксфузированную плазму лучше не возвращать больному.
С целью коррекции вторичного иммунодефицита, профилактики бактериальных и септических осложнений высокую эффективность показывает метод экстракорпоральной обработки лейкоцитов иммунофаном.
Методика экстракорпоральной обработки лейкоцитов иммунофаном следующая. Донорская кровь забирается через центральный венозный коллектор в утренние часы в количестве 200-400 мл. В качестве антикоагулянта используется гепарин из расчета 25 ЕД/мл крови. После забора флаконы с эксфузированной и гепаринизированной кровью центрифугируют 15 минут со скоростью 1500 об/мин, после чего плазму эксфузируют. В стерильный флакон собирают лейкоцитарную пленку и разводят раствором NaCl 0,9% — 200-250 мл и «Средой 199» 50-100 мл. В это время эритроциты возвращались больному.
Во флакон с лейкоцитарной взвесью добавляют иммунофан 75-125 мкг на 1х109 лейкоцитов. Полученный раствор инкубируют 90 минут при t0=370C в термостате, затем повторно центрифугируют 15 минут со скоростью 1500 об/мин. После центрифугирования из флакона удаляют раствор до лейкоцитарной пленки, лейкоциты отмывают 3 раза стерильным физиологическим раствором 200-300 мл, отмытые лейкоциты разводят NaCl 0,9% 50-100 мл и внутривенно капельно переливают больному.
Симптоматическая терапия сепсиса
Симптоматическое лечение включает применение сердечных, сосудистых средств, анальгетиков, наркотических препаратов, антикоагулянтов.
Учитывая высокий уровень кининогенов при сепсисе и роль кининов в нарушении микроциркуляции, в комплексное лечение сепсиса включают ингибиторы протеолиза: гордокс 300-500 тыс. ЕД, контрикал 150 тыс.ЕД в сутки, трасилол 200-250 тыс.ЕД, пантрикин 240-320 ЕД (поддерживающие дозы в 2-3 раза меньше).
При болях — наркотики, при бессоннице или возбуждении — снотворные и успокаивающие.
При сепсисе могут наблюдаться резкие изменения в системе гемостаза (гемокоагуляции) — гипер- и гипокоагуляция, фибринолиз, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС), коагулопатия потребления. При выявлении признаков усиления внутрисосудистого свертывания крови могут использоваться как нефракционированный гепарин, так и препараты низкомолекулярного гепарина (фраксипарин, клексан, фрагмин). Целесообразно применять гепарин в суточной дозе 30-60 тыс. ЕД в/венно, фраксипарин по 0,3-0,6 мл 2 раза в сутки, клексан 20-40 мг 1 раз в день, ацетилсалициловую кислоту по 1-2 г в качестве дезагреганта. Преимуществом препаратов низкомолекулярного гепарина является меньшая частота геморрагических осложнений, менее выраженное влияние на функцию тромбоцитов, пролонгированное действие.
При наличии признаков активизации противосвертывающей фибринолитической системы показано применение ингибиторов протеаз (контрикал, трасилол, гордокс). Контрикал вводят под контролем коагулограммы внутривенно в начале 40 тыс. ЕД в сутки, а затем ежедневно по 20 тыс. ЕД, курс лечения длится 5 дней. Трасилол вводят внутривенно на 500 мл изотонического раствора по 10-20 тыс. ЕД в сутки. Внутрь назначают амбен по 0,26 г 2-4 раза в день или внутримышечно по 0,1 один раз в день. Применяется аминокапроновая кислота в виде 5% раствора на изотоническом растворе хлорида натрия до 100 мл.
Для поддержания сердечной деятельности (ухудшение коронарного кровообращения и питания миокарда, а также при септических поражениях эндо- и миокарда) вводят кокарбоксилазу, рибоксин, милдронат, предуктал, АТФ, изоптин, сердечные гликозиды (строфантин 0,05% — 1,0 мл, коргликон 0,06%-2,0 мл в сутки), большие дозы витаминов (Вит. С по 1000 мг в сутки, Вит. В12 по 500 мкг 2 раза в день).
Серьезного внимания при сепсисе заслуживает профилактика и лечение пареза кишечника, что достигается нормализацией водно-электролитного баланса, реологических свойств крови, а также использованием фармакологической стимуляции кишечника (антихолинэстеразные препараты, адреноганглиолитики, хлористый калий и др.). Эффективным является вливание 30% раствора сорбитола, который, помимо стямулирующего действия на перистальтику кишечника, увеличивает ОЦК, обладает диуретическим и витаминосберегающим эффектом. Рекомендуется введение церукала по 2 мл 1-3 раза в день внутримышечно или внутривенно.
Как показали наши исследования, эффективным средством лечения пареза кишечника является продленная ганглионарная блокада с нормотонией (пентамин 5%-0,5 мл внутримышечно 3-4 раза в сутки в течение 5-10 дней). Подобным эффектом обладают симпатолитики (орнид, бритилия тозилат) и альфа-адренолитики (пирроксан, бутироксан, фентоламин).
Профилактика стресс-язв желудочно-кишечного тракта играет существенную роль в исходе лечения сепсиса, т.к. летальность при кровотечении из них колеблется от 64 до 87%. Частота возникновения стресс-язв у больных с тяжелым сепсисом может достигать 52,8% (18). Профилактическое применение блокаторов Н2 – рецепторов и ингибиторов протонной помпы в два раза снижает риск данного осложнения. Наибольшую эффективность по нашим наблюдениям оказывает сочетанное применение стресс-протекторов (ганглиолитики, клофелин, даларгин, а-адренолитики) и блокаторов Н2-рецепторов (квамател). Важную роль в профилактике стресс-язв играет энтеральное питание.
Общий уход за больным при сепсисе
Лечение больных сепсисом провидится либо в специальных палатах интенсивной терапии, оборудованных реанимационной аппаратурой, либо в отделениях реанимации. Больного с сепсисом врач не «ведет», а, как правило, выхаживает. Осуществляется тщательный уход за кожей и полостью рта, предупреждение пролежней, ежедневная дыхательная гимнастика.
Больной сепсисом должен получать пищу каждые 2-3 часа. Пища должна быть высококаллорийной, легко усвояемой, разнообразной, вкусной, содержащей большое количество витаминов. В рацион входит молоко, а также различные его продукты (свежий творог, сметана, кефир, простокваша), яйца, вареное мясо, свежая рыба, белый хлеб и т.п.
Меня часто спрашивают: «Как вы относитесь к стремлению реанимировать больного любыми средствами, даже после клинической смерти?» Я неисправимый оптимист и никогда не оставляю, казалось бы, безнадёжного больного. Много раз видел удивительные случаи. На всю жизнь я запомнил этот случай. Привожу его как пример септической пневмонии, и что нужно бороться за больного даже в, казалось бы, безнадежных случаях.
Когда мы взяли одного такого малыша с септической пневмонией и пилоростенозом на операцию, он уже задыхался и был, как головешка, синий. С трудом удалось стабилизировать состояние ребенка, переведя его на искусственную вентиляцию легких. Во время операции и в ближайшие часы после ещё несколько раз возникал отек легких с жесточайшей гипоксией, отеком мозга и развитием гипоксической комы.
Сделали операцию — опять несколько раз отёк легких, хирурги уже махнули рукой, ушли. За ночь критическая ситуация повторилась несколько раз. По всем канонам, принятым в то время, состояние ребенка было признано безнадежным. Детские хирурги сказали об этом родителям, а реаниматологам, продолжающим реанимацию ребенка: «Не делайте дураков!»
-
Утром приходят хирурги, заглядывают в операционную: «Вы ещё здесь?» А мальчик уже порозовел, хотя был ещё в коме!
-
Хирурги мне: «Да вы что наделали! Мы же сказали родителям, что он безнадёжный, они гробик принесли.
Спустя 20 лет я принимал экзамены на кафедре общей хирургии. Высокий красивый студент подходит ко мне и рассказывает, что у него украли альбом экстренной помощи, без которого принимать экзамен запрещено.
Я разрешил ему сдавать. Он блестяще отвечает на все мои вопросы, спокойно ставлю пятёрку. Молодой человек встаёт и говорит: «Спасибо, Игорь Павлович, вы меня спасли дважды». Это был тот парнишка, которого мы тогда выходили. В зачетке у него были одни пятерки, а в голове – рассказ родителей о его чудесном исцелении 20 лет назад.
Мне об этом случае напоминает книга Алексея Черкасова «Хмель», подаренная мамой К-вич с трогательной записью: «Игорю Павловичу! В честь благодарности за спасение жизни ребенка от К-вич. 19.01.67 г.».
За многие годы мне приходилось наблюдать, как у человека, находящегося в тяжелой коме, в последующем не только восстанавливались функции мозга, но и появлялись новые интеллектуальные способности. По-видимому, из поврежденных клеток мозга выделяются вещества, стимулирующие уцелевшие участки мозга, восстанавливаются новые внутримозговые связи.
Невозможно изложить все вопросы такой емкой темы, как сепсис. Отдельные стороны этой проблемы читатель найдет в источниках литературы по данной теме (часть 1 и 2).
ЛИТЕРАТУРА:
http://www.sibmedport.ru/article/10079-neyroanesteziologija-reanimatologija/
http://www.sibmedport.ru/article/10665-intensivnaja-terapija-v-kriticheskoy-meditsine/
http://www.sibmedport.ru/article/10725-prezentatsija-anestezija-i-intensivnaja-terapija-vneyrohirurgii/
http://www.sibmedport.ru/article/10281-reanimatsija-i-intensivnaja-terapija-tjazheloy-cherepno =mozgovoy-travmy/
http://www.sibmedport.ru/article/9730-lechenie-insulta/
http://www.sibmedport.ru/article/9731-neyroprotektsija/ http://www.sibmedport.ru/article/10172-hirurgicheskiy-neyroendokrinnyy-i-okislitelnyy-stress/
Дополнительная литература:
-
Amanat F, Nguyen T, Chromikova V, et al. A serological assay to detect SARS-CoV-2 seroconversion in humans. medRxiv 2020: 2020.03.17.20037713.
-
Liu Y, Liu Y, Diao B, Ren Feifei, et al. Diagnostic indexes of a rapid IgG/IgM combined antibody test for SARS-CoV-2. medRxiv 2020; doi: 10.1101/2020.03.26.20044883.
-
Fei Xiang, Xiaorong Wang, Xinliang He, Zhenghong Peng, Bohan Yang, Jianchu Zhang, Qiong Zhou, Hong Ye, Yanling Ma, Hui Li, Xiaoshan Wei, Pengcheng Cai, Wan-Li Ma, Antibody Detection and Dynamic Characteristics in Patients with COVID-19, Clinical Infectious Diseases, ciaa461.
-
Михайлович П.Ю., Винник Ю.С., Назаров И.П., Теплякова О.В. «Способ определения показаний для проведения антиоксидантной терапии у больных в периоперационном периоде» ПРИОРИТЕТ от 04.05.2009, входящий № 023320, регистрационный № 2009116956.
– Курс на импортозамещение в медицинской промышленности и фармацевтике взят довольно давно. И цель – не запретить иностранную технику, а укрепить собственную базу страны по производству медицинского оборудования и расходных материалов, лекарств. Да, предпочтение при закупках медтехники для больниц по ряду позиций теперь будет отдаваться российским производителям и фирмам из стран Таможенного союза (Белоруссии, Казахстана, Армении), но каких-то жестких ограничений и санкций, как с продуктами, не будет. Тем более что некоторое зарубежное медицинское оборудование нам пока нечем заменить, и нет даже технологий для его производства.
.jpg)
Аргунеева Элина Викторовна, руководитель клуба популярной психологии «Интеллект-Ресурс».