Следующая глава
К содержанию 16-й главы К содержанию монографии
16.4. Изменение лабораторных показателей при проведении тотальной внутривенной анестезии с использованием клофелина и даларгина при операциях по поводу объемных образований головного мозга и артериальных аневризм. Течение раннего послеоперационного периода
16.4.1. Изменения уровня глюкозы крови
Чрезмерная стрессорная реакция, возникающая в предоперационном периоде, во время операции и в послеоперационном периоде приводит к высокому уровню напряжения эндокринной системы, гипергликемии (Теодореску Ексарку И., 1972; Назаров И.П., 1981, 1999,2000).
В связи с этим мы сочли необходимым исследование уровня глюкозы крови на различных этапах операции у больных сравниваемых групп.
Динамика концентрации глюкозы крови пациентов на различных этапах исследования показана на рисунке 16. При изучении уровня глюкозы найдено, что исходные показатели не выходили за пределы нормальных значений в обеих группах больных и не имели достоверной разницы между собой.
После доставки больных на операционный стол в контрольной группе больных, где проводилась стандартная предоперационная подготовка и премедикация, возникает достоверное повышение уровня глюкозы на 41,5% по сравнению с исходным. Повышение на 1,7% в основной группе было статистически несущественным. При сопоставлении между группами отмечается достоверная разница.
Во время травматичных этапов операции (трепанация черепа, поднятие костного лоскута и вскрытие твердой мозговой оболочки) в обеих группах больных уровень глюкозы возрастает по сравнению с исходным. В контрольной группе это повышение достоверно и составляет 48,3%, в основной несущественно – 7,1%.
На основном этапе операции в контрольной группе больных сохраняется статистически значимое повышение уровня глюкозы на 44,5% по сравнению с исходным. В основной группе повышение на 3,9% не является статистически значимым. При сопоставлении между группами наблюдаются достоверно более высокие показатели в контрольной группе больных.
В конце и после операции у больных контрольной группы сохраняется повышенный уровень гликемии на 40,3% и 37,4% соответственно указанным этапам. В основной группе больных после операции возникает достоверное снижение концентрацииглюкозы крови на 9,7%, но в пределах нормы при наличии статистически значимых различий между группами.
Рис. 16. Изменение уровня глюкозы крови у больных с опухолями головного мозга и артериальными аневризмами на различных этапах исследования (*- p<0,001)
Анализируя полученные результаты, можно сказать, что при проведении традиционной внутривенной анестезии в контрольной группе больных возникает достоверное увеличение уровня гликемии относительно исходных значений, особенно на травматичных этапах операции. Такие изменения возникают в связи с напряжением эндокринной системы в ответ на операционный стресс.
При включении в схему предоперационной подготовки, премедикации и анестезии стресспротекторных препаратов (клофелина и даларгина) уровень глюкозы крови остается стабильным на протяжении всего операционного периода и существенно не отличается от исходного, что косвенно говорит о достаточности нейровегетативного торможения и надежной защите больных от операционной травмы.
К содержанию 16-й главы К содержанию монографии
16.4.2. Изменение концентрации гемоглобина и эритроцитов
Динамика концентрации гемоглобина и эритроцитов в исследуемых группах представлена в таблице 10 и на рис. 17, 18. Данные об объеме и составе инфузионной терапии и интраоперационной кровопотере представлены в таблице 11.
Исходные показатели гемоглобина в сравниваемых группах были в пределах нормы и достоверно не отличались между собой.
Таблица 10
Изменение концентрации гемоглобина и эритроцитов больных с опухолями головного мозга и артериальными аневризмами
|
Этапы исследования
|
Гемоглобин, г/л
|
Эритроциты, х1012/л
|
|
Контрольная группа
|
Основная группа
|
Контрольная группа
|
Основная группа
|
|
Исходно за 3 дня до операции
|
127,94±1,83
p1>0,5
|
128,72±1,37
|
3,82±0,056 p1>0,25
|
3,9±0,042
|
|
После восполнения кровопотери
|
116,56±1,7
p<0,001
p1<0,001
|
123,0±1,38
p<0,05
|
3,39±0,057 p<0,001 p1<0,001
|
3,68±0,05
p<0,05
|
|
Через 1 час после операции
|
106,58±1,71
p<0,001
p1<0,001
|
123,12±1,18
p<0,05
|
3,24±0,053
p<0,001 p1<0,001
|
3,69±0,042
p<0,05
|
р – по сравнению с исходным этапом, р1 – по сравнению между группами.
Во время операции в обеих группах больных отмечалось достоверное снижение гемоглобина, которое было связано не только с кровопотерей, но и вероятно, с депонированием крови на фоне хирургической агрессии. После адекватного восполнения кровопотери у больных контрольной группы гемоглобин снизился на 8,9%, а в основной в 2 раза меньше – на 4,5%.
Через час после операции в контрольной группе больных гемоглобин еще более снизился, по сравнению с исходным на 16,7%. В основной он оставался достоверно ниже исходного уровня только на 4,4%. При сопоставлении между группами в основной группе больных концентрация гемоглобина была достоверно выше, чем в контрольной.
При изучении динамики концентрации эритроцитов выявлено, что исходные дооперационные значения эритроцитов в обеих группах достоверно не отличались между собой.
После восполнения кровопотери у больных основной группы отмечено небольшое достоверное снижение количества эритроцитов на 5,7%, у больных контрольной существенно больше – на 11,3%.
Через час после операции у больных контрольной группы количество эритроцитов продолжало снижаться на 15,2%. В основной группе количество эритроцитов снизилось по сравнению с исходным уровнем только на 5,4%, т.е. в 3 раза меньше.
Таблица 11
Состав и объем инфузионно-трансфузионной терапии во время анестезии у больных с опухолями и аневризмами сосудов головного мозга
|
Параметры
|
Группы больных
|
Уровень достовернос-
ти по дозе между группами (р)
|
|
Контрольная группа
|
Основная
группа
|
|
M±m
|
n
|
M±m
|
n
|
|
Кристаллоиды (мл/кг/)
|
28,1±1,1
|
50
|
24,2±1,1
|
50
|
p<0,05
|
|
Коллоиды (мл/кг/)
|
9,3±1,8
|
24
|
7,6±0,23
|
18
|
p<0,05
|
|
Свежезамороженная
плазма (мл/кг)
|
9,1±0,7
|
34
|
8,7±0,69
|
27
|
p>0,05
|
|
Эритроцитарная масса (мл/кг)
|
7,3±0,59
|
22
|
6,4±0,45
|
15
|
p<0,05
|
|
Кровопотеря (мл/кг)
|
9,8±0,51
|
50
|
7,5±0,53
|
50
|
p<0,05
|
Таким образом, можно сказать, что у больных контрольной группы отмечается большее снижение концентрации гемоглобина и количества эритроцитов. Эти изменения связаны не только с кровопотерей, но и с депонированием крови у больных контрольной группы в условиях хирургической агрессии. Меньшее снижение уровня гемоглобина и эритроцитов в основной группе не было связано с большим разведением крови больных инфузионной терапией коллоидами, кристаллоидами и замороженной плазмой, чем в контроле.
Рис. 17. Изменение количества эритроцитов на различных этапах исследования (*- p<0,001)
Рис. 18. Изменение концентрации гемоглобина у больных с опухолями головного мозга и артериальными аневризмами на различных этапах исследования (*- p<0,001)
Так, в контрольной группе объем инфузии кристаллоидами и каллоидами составил 381,6% от кровопотери, а в основной существенно больше – на 424% (табл.11).
Возмещение кровопотери плазмой было более значительным в основной группе, чем в контрольной (на 116% и 92,9% от кровопотери, соответственно по группам). Применение клофелина и даларгина позволило также уменьшить кровопотерю на 23,5%.
К содержанию 16-й главы К содержанию монографии
16.4.3 Изменения кислотно-щелочного равновесия
Для исследования кислотно-щелочного равновесия производился забор крови из бедренной артерии на операционном столе после премедикации на фоне спонтанного дыхания (FiO2=21%), на фоне ИВЛ через 1 час после интубации трахеи (FiO2=50%), через 2 часа после операции на фоне ИВЛ в ОРИТ (FiO2=50%), в обеих исследуемых группах.
В целом исходное кислотно-щелочное равновесие обеих групп можно оценить как удовлетворительное. При сопоставлении между группами не выявлено достоверной разницы рН, рСО2 (табл. 12). Тем не менее, в основной группе наблюдались достоверно более высокие значения рО2 на фоне одинаковой FiO2.
У больных контрольной группы наблюдался сдвиг в сторону ацидоза. Сразу после доставки на операционный стол у больных контрольной группы наблюдалось уменьшение ВЕ на 30,4% по сравнению с основной.
Операционная травма достоверно увеличила концентрацию кислых продуктов у больных контрольной группы, произошло уменьшение ВЕ на 200% по сравнению с исходным уровнем, при этом дефицит оснований превысил границы нормы.
При сопоставлении ВЕ между группами выявлено, что в контрольной группе данный показатель ниже на 302,5%, чем в основной. Следует отметить, что в основной группе ВЕ на всех этапах исследования не претерпивал изменений по сравнению с исходным этапом и оставался в пределах нормы.
Определение ВЕ в артериальной крови на фоне ИВЛ через 2 часа после операции в ОРИТ показало достоверное уменьшение ВЕ на 166% по сравнению с исходным, что обусловливало сдвиг КЩР в сторону метаболического ацидоза со снижением РН до 7.32.
При исследовании содержания лактата в артериальной крови выявлено, что в контрольной группе больных его исходная концентрация достоверно выше на 93,4%, чем в основной группе.
Во время операции в контрольной группе больных отмечается значимое нарастание концентрации лактата в артериальной крови на 105,3%, по сравнению с исходным, что также поддерживало метаболический ацидоз. При этом уровень лактата превышал норму, что свидетельствовало о недостаточном снабжении тканей кислородом.
После операции в контрольной группе больных сохраняется достоверно более высокая концентрация лактата по сравнению с исходным на 43,7% и на 133,3% по сравнению с основной группой.
В основной группе больных значимое повышение концентрации лактата происходит только после операции, но в пределах физиологических колебаний на 22,4%.
Анализируя результаты исследования, можно сказать, что у больных основной группы на фоне проведения искусственной вентиляции легких определяются более высокие значения парциального напряжения кислорода в артериальной крови, чем в контрольной.
У больных контрольной группы определяется достоверно более высокая концентрация кислых продуктов с пиком ее во время операции, что связано с нарушением микроциркуляции, спазмом сосудов, и, в свою очередь, нарушает условия кровоснабжения тканей, что подтверждается высокими цифрами лактата.
Применение клофелина и даларгина предупреждает нарушение микроциркуляции и развитие метаболического ацидоза у больных основной группы, а нормальные показатели лактата свидетельствуют о хорошем снабжении тканей кислородом.
Таблица 12
Кислотно-щелочное равновесие больных с опухолями головного мозга и артериальными аневризмами (n=20)
|
Параметры
|
Этапы
|
Контрольная группа
|
Основная группа
|
|
РН
|
На операционном
столе
|
7,36±0,007
p1>0,1
|
7,38±0,01
|
|
Ч/ 1 ч после
интубации
|
7,39±0,008
p>0,25
p1>0,1
|
7,41±0,006
p>0,25
|
|
Ч/з 2 ч после
операции
|
7,32±0,006
p>0,25
p1>0,1
|
7,36±0,009
p>0,25
|
|
рСО2
|
На операционном
столе
|
41,2±0,45
p1>0,1
|
38,7±0,51
|
|
Ч/ 1 ч после
интубации
|
28,59±0,34
p<0,05
p1>0,1
|
31,71±0,33
p<0,05
|
|
Ч/з 2 ч после
операции
|
29,8±0,38
p<0,05
p1>0,1
|
32,8±0,44
p<0,05
|
|
рО2
|
На операционном
столе
|
90,5±5,7
p1<0,05
|
95,4±6,8
|
|
Ч/ 1 ч после
интубации
|
139,14±8,1
p<0,001
p1<0,001
|
193,2±7,2
p<0,001
|
|
Ч/з 2 ч после
операции
|
122,7±7,3
p<0,001
p1<0,001
|
187,5±9,3
p<0,001
|
|
ВЕ
|
На операционном
столе
|
-1,2±0,41
p1<0,05
|
-0,92±0,35
|
|
Ч/ 1 ч после
интубации
|
-3,6±0,39
p<0,05
p1<0,001
|
-0,89±0,38
p>0,25
|
|
Ч/з 2 ч после
операции
|
-3,2±0,48
p<0,05
p1<0,001
|
0,73±0,22
p>0,1
p>0,25
|
|
Лактат (mmmol/L)
|
На операционном
столе
|
1,9±0,25
p1<0,05
|
0,98±0,21
|
|
Ч/ 1 ч после
интубации
|
3,9±0,42
p<0,05
p1<0,001
|
1,1±0,32
p>0,1
|
|
Ч/з 2 ч после
операции
|
2,8±0,39
p<0,05
p1<0,001
|
1,2±0,34
p<0,05
|
р – по сравнению с исходным этапом, р1 – по сравнению между группами.
К содержанию 16-й главы К содержанию монографии
16.4.4. Состояние головного мозга больных во время операции
Данные о визуальном состоянии мозга во время операции перед ушиванием твердой мозговой оболочки представлены в таблице 13, рисунке 19.
Таблица 13
Состояние головного мозга больных во время операции
|
Состояние мозга
|
Контрольная группа
|
Основная группа
|
|
Неотечный,
Пульсирующий
|
(14) 28%
p<0,001
|
(34) 68%
|
|
Отечный,
Непульсирующий
|
(27) 54%
p<0,001
|
(11) 22%
|
|
Запавший
|
(9) 18%
p<0,05
|
(5) 10%
|
|
Резекционные трепанации черепа
|
(12) 24%
p<0,05
|
(5) 10%
|
р – по сравнению между группами
При визуальной оценке состояния головного мозга во время операции выявлено, что отечный непульсирующий мозг достоверно чаще (в 2,4 раза) наблюдался у больных контрольной группы.
Удовлетворительное состояние мозга (влажный, податливый, неотечный, пульсирующий) наблюдалось существенно чаще (в 2,4 раза) у больных основной группы по сравнению с контрольной. Запавший мозг во время операции мы видели реже (в 1,8 раза) у больных основной группы, по сравнению с контрольной.
Данные литературы показывают, что клофелин значительно повышает устойчивость организма к различным видам гипоксии (В. И. Кулинский с соавт., 1988), а также снижает церебральный метаболизм (Й. Смит, П. Уайт, 2002). Все это уменьшает отек мозга во время операции, что, безусловно, является благоприятным фактором. Кроме того, отеку мозга способствует метаболический ацидоз и накопление лактата (Лабори), что мы наблюдали в контрольной группе. Отсутствие метаболического ацидоза и избытка лактата, безусловно, положительно сказывалось на состоянии мозга пациентов основной группы.
Количество резекционных трепанаций черепа из-за отека головного мозга у больных контрольной группы было достоверно выше (p<0,05) на 14% (рис 20, 21), чем в основной, что также является неблагоприятным фактором ввиду необходимости последующей пластики трепанационного дефекта.
Таким образом, наши наблюдения показывают, что удовлетворительное состояние мозга наблюдалось у 68% больных основной группы и лишь у 28% больных контрольной. Использование клофелина и даларгина обеспечивало лучшее кровоснабжение мозга и более выгодные условия для работы хирургов, уменьшало травму мозга во время операции и количество резекционных трепанаций черепа.
Рис. 19. Состояние головного мозга во время операции
Рис. 20. Виды трепанации черепа у больных контрольной группы
Рис. 21. Виды трепанации черепа у больных основной группы
К содержанию 16-й главы К содержанию монографии
16.4.5. Течение послеоперационного периода
16.4.5.1. Течение первых послеоперационных суток
У больных с объемными образованиями головного мозга и артериальными аневризмами критериями гладкого течения раннего послеоперационного периода является плавный выход из наркоза без выраженной реакции на интубационную трубку, резких сдвигов внутричерепного давления. Выраженная реакция на интубационную трубку до полного восстановления сознания, потребовавшая дополнительной седации, наблюдалась у 6% больных основной группы и у 22% – контрольной (p<0,05). В послеоперационном периоде у всех пациентов основной группы отсутствовало частое для других видов наркоза осложнение – мышечная дрожь. Известно, что мышечная дрожь – это, прежде всего, резкое увеличение потребности в кислороде, повышение уровня метаболической активности, а, следовательно, и ухудшение условий оксигенации мозга, повышенная чувствительность которого к гипоксии хорошо известна.
Пациенты контрольной группы требовали назначения промедола достоверно раньше на 144,3%, чем основной. Достаточный уровень послеоперационной анальгезии в контрольной группе составил 5,46±0,4 часа, в основной – 13,34±0,95 часа. Суммарная доза промедола в первые послеоперационные сутки у больных контрольной группы была достоверно выше на 66,7%, чем в основной (табл. 14).
Таблица 14
Дозы и сроки назначения наркотических анальгетиков в раннем послеоперационном периоде у больных с опухолями головного мозга и артериальными аневризмами
|
Исследуемые параметры
|
Группы больных
|
Уровень достоверности
между группами (р)
|
|
Контрольная
Группа
|
Основная
группа
|
|
M±m
|
N
|
M±m
|
n
|
|
Сроки назначения промедола (в часах
после операции)
|
5,46±0,4
|
36
|
13,34±0,95
|
29
|
<0,05
|
|
Суммарная доза
промедола в первые
послеоперационные
сутки (мг/кг)
|
0,55±0,08
|
36
|
0,33±0,04
|
29
|
<0,001
|
Длительность нахождения на ИВЛ в послеоперационном периоде составила в контрольной группе – 11,6±1,7 часов, в основной – 7,8±0,18 часа при наличии достоверной разницы между группами (p<0,001).
Таким образом, у больных основной группы, где в схему терапии были включены даларгин и клофелин, течение раннего послеоперационного периода было более гладким, без мышечной дрожи, выраженной реакции на интубационную трубку, отмечалось более позднее на 144,3% назначение наркотических анальгетиков в меньших на 66,7% дозах. Данный факт объясняется анальгезирующим эффектом клофелина и даларгина. Наши данные совпадают с исследованиями И.П.Назарова, Ю.С.Винника (1999), Й. Смит, П. Уайт (2002), где авторы утверждают, что альфа-2-адреномиметики пролонгируют анальгезию и сокращают потребность в опиоидах. Это позволило дифференцированно подходить к назначению наркотических анальгетиков и минимизировать их негативные эффекты.
Больные основной группы были экстубированы достоверно раньше на 48,7%, чем основной. Увеличение длительности ИВЛ у больных контрольной группы связано с необходимостью дополнительного введения седатиков в послеоперационном периоде (ГОМК 55,6±1,2 мг/кг/сутки, реланиум 0,29±0,08 мг/кг/сутки).
К содержанию 16-й главы К содержанию монографии
16.4.5.2. Послеоперационные осложнения у больных с опухолями головного мозга и артериальными аневризмами
Количество послеоперационных осложнений является критерием качества лечения больных нейрохирургического профиля, а также свидетельствует об эффективности применяемых методов лечения. В обеих исследуемых группах не отмечено летальных исходов.
У больных контрольной группы общее количество осложнений было больше на 18%, чем в основной при наличии достоверной разницы между группами (табл. 15, рис. 22).
Анализ структуры осложнений показал, что у 8% больных контрольной группы наблюдались стрессовые язвы ЖКТ. Профилактика стрессовых язв в контрольной группе больных не проводилась. При этом у одного больного стрессовая язва желудка, диагностированная на 3 сутки после операции, проявилась кровотечением и потребовала оперативного вмешательства: ушивание язвы. У остальных больных стрессовые язвы и эрозии ЖКТ выявлены на ФГС при наличии болей в животе и потребовали консервативной противоязвенной терапии. В основной группе этого грозного осложнения послеоперационного периода не отмечалось.
В патогенезе стрессовых повреждений ЖКТ ведущую роль играет гиперреакция нейроэндокринной системы на хирургическую агрессию (А. П. Зильбер, 1975, И. П. Назаров, 1999, Е. В. Волошенко, 2000). Таким образом, можно утверждать, что дополнительная терапия клофелином и даларгином уменьшает количество стрессовых повреждений желудочно-кишечного тракта у больных с опухолями и артериальными аневризмами сосудов головного мозга.
Также определяется достоверное увеличение числа послеоперационных пневмоний на 4% в больных контрольной группы по сравнению с основной.
В обеих группах больных наблюдается судорожный синдром, как осложнение послеоперационного периода. В контрольной группе больных это осложнения наблюдалось достоверно чаще на 4%. Данное осложнение в течение первых часов после операции наблюдалось у 6% больных контрольной группы и у 2% – основной и было обусловлено отеком головного мозга. В этом случае в контрольной группе судороги купировали внутривенным введением реланиума в дозе 0,29±0,009 мг/кг/сутки, тиопентала 1,45±0,34 мг/кг/час на фоне проведения ИВЛ. В основной группе больных проводилась дополнительная послеоперационная терапия клофелином внутримышечно в дозе 2,1±0,01 мкг/кг и даларгином внутривенно – 0,045±0,0004 мг/кг, при этом дозы реланиума и тиопентала натрия снижались до 0,17±0,006 мг/кг/сутки и 0,98±0,28 мг/кг/час. У остальных больных обеих групп судороги возникали в позднем послеоперационном периоде и были фокальными, в этом случае назначались таблетированные противосудорожные препараты.
Нагноение операционных швов отмечено у 6% больных контрольной группы и у 4% – основной, но при статистической обработке данные достоверными не являлись.
В контрольной группе больных время пребывания в реанимации составило 1,8±0,18 дней, в основной – 1,2±0,06 дней при наличии достоверной разницы между группами (p<0,05). Время пребывания в стационаре у больных контрольной группы составило 25,04±0,76 койко-дней, в основной – 22,7±0,31 койко-дней при наличии статистически значимой разницы между группами (p<0,05). Уменьшение количества осложнений у больных основной группы позволило сократить время пребывания в ОРИТ и в стационаре.
Таблица 15
Структура послеоперационных осложнений у больных с опухолями головного мозга и артериальными аневризмами
|
Осложнения
|
Контрольная группа
|
Основная группа
|
|
Нет
|
72%
p<0,05
|
90%
|
|
Судорожный синдром
|
10%
p<0,05
|
6%
|
|
Нагноение операционных швов
|
6%
p>0,1
|
4%
|
|
Пневмония
|
4%
p<0,05
|
0%
|
|
Стрессовые язвы и эрозии ЖКТ
|
8%
p<0,05
|
0%
|
Рис. 22. Структура послеоперационных осложнений у больных с опухолями и артериальными аневризмами головного мозга
Таким образом, проведенный анализ показал, что включение в схему предоперационной подготовки, премедикации, анестезии и послеоперационного периода клофелина и даларгина по предлагаемой методике позволяет достоверно уменьшить число послеоперационных осложнений (судорожного синдрома, стрессовых язв и эрозий ЖКТ, нозокомиальной пневмонии), тем самым сократить время пребывания в ОРИТ и в стационаре на 3 койко-дня.
К содержанию 16-й главы К содержанию монографии
16.5. Изменение показателей эндокринного гомеостаза у больных, оперированных по поводу опухолей и артериальных аневризм мозга
Защита больных от хирургической агрессии является одной из главных проблем, которая давно интересует анестезиологов и хирургов. Чрезмерная стрессорная реакция вызывает гиперактивность нейроэндокринных систем, которая является пусковым механизмов многих осложнений у оперированных больных (Ю. Н. Шанин с соавт, 1978, И. П. Назаров,1999).
Именно поэтому мы решили исследовать состояние коры надпочечников (кортизол), гипофиза (ТТГ), поджелудочной железы (инсулин), щитовидной железы (Т3, Т4) в условиях двух методик тотальной внутривенной анестезии при операциях по поводу опухолей и артериальных аневризм головного мозга.
Исследования кортизола, инсулина, Т3, Т4, ТТГ проводили у 20 больных (по 10 в каждой группе) на трех этапах, результаты представлены в таблицах 16, 17, рисунках 23, 24.
Таблица 16
Изменения концентрации кортизола и инсулина у больных с опухолями головного мозга и артериальными аневризмами
|
Этапы исследования
|
Кортизол, наномоль/л
|
Инсулин, мкЕд/мл
|
|
Контрольная группа
|
Основная группа
|
Контрольная группа
|
Основная группа
|
|
Исходно
|
380,47±38,9
p1>0,5
|
374,05±36,7
|
6,17±0,58
p1>0,5
|
6,01±0,57
|
|
Травматичные этапы
|
1133,46±73,9
p<0,001 p1<0,001
|
401,91±20,7
p>0,1
|
13,86±3,2
p<0,05
p1<0,05
|
5,44±0,49
p>0,25
|
|
Через 30 минут после
операции
|
872,65±32,1
p>0,5
p1<0,05
|
389,63±20,3
p>0,25
|
14,18±3,4
p<0,05 p1<0,001
|
4,93±0,4
p>0,1
|
p – по сравнению с исходным этапом, р1 – по сравнению между группами.
При изучении концентрации кортизола в сыворотке крови, найдено, что исходные его показатели в обеих группах больных не имели достоверных не отличалий и находились в пределах физиологических колебаний.
Во время травматичных этапов операции (поднятие костного лоскута, вскрытие ТМО) в контрольной группе больных происходит значительное повышение уровня кортизола на 197,9% по сравнению с исходным. У больных основной группы отмечается только статистически недостоверная тенденция к повышени концентрации кортизола в плазме на 7,4% по сравнению с исходными данными. При сопоставлении между группами определяется достоверная разница.
Через 30 минут после операции, у больных контрольной группы, концентрация кортизола остается существенно выше нормы и исходной величины на 129,4%. В основной группе больных, на данном этапе, наблюдается несущественное повышение уровня кортизола только на 4,2% от исходного, при наличии достоверной разницы между группами.
Рис. 23. Изменение концентрации кортизола у больных с опухолями головного мозга и артериальными аневризмами на этапах исследования (n=260 – 720 нмоль/л, *- р<0,001)
Изучение концентрации инсулина показало отсутствие статистически достоверных различий в исходных значениях исследуемых групп.
Во время травматичных этапов операции у больных контрольной группы определяется достоверное, по сравнению с исходными показателями, повышение концентрации инсулина на 124,6%. В основной группе больных происходит несущественное снижение концентрации инсулина на 9,5%.
Через 30 минут после операции в контрольной группе происходит еще большее увеличение уровня инсулина по сравнению с исходным на 129,8%. При сопоставлении между группами определяется более высокий уровень инсулина у больных контрольной группы.
Эти данные коррелируют с повышением уровня глюкозы во время травматичных этапов и после операции, что свидетельствует о напряжененной работе поджелудочной железы в ответ на гипергликемию.
Рис. 24. Изменение концентрации инсулина у больных с опухолями головного мозга и артериальными аневризмами на этапах исследования (n=2,1 – 22,0 мкЕд/мл, *- р<0,001)
При исследовании концентрации Т3 выявлено, что исходные показатели у больных обеих групп достоверно не отличаются. Во время травматичных этапов операции в контрольной группе происходит существенное увеличение концентрации Т3 в сыворотке крови на 45,7%. У больных основной группы на данном этапе статистически значимых изменений Т3 не выявлено.
Через 30 минут после операции концентрация Т3 в контрольной группе достоверно превышает исходный уровень на 40,2%. В основной группе уровень Т3 существенно не меняется при наличии достоверных различий между группами.
При изучении концентрации Т4 в сыворотке крови на исходном уровне показатели достоверно не отличаются по группам. Во время травматичных этапов операции у больных обеих групп определяется повышение уровня Т4: в контрольной на 18,5% – статистически достоверное, в основной на 10,1% – недостоверное. При сопоставлении между группами существенной разницы не выявлено.
Через 30 минут после операции концентрация Т4 в контрольной группе достоверно превышает исходный уровень на 22,7%. Повышение на 11,6% в основной группе при статистической обработке достоверным не является.
Изучение концентрации ТТГ не показало статистически значимых изменений данного показателя у больных основной группы.
Таблица 17
Изменения концентрации Т3, Т4, ТТГ у больных с объемными образованиями головного мозга на различных этапах исследования
|
Этапы
исслед
вания
|
Т3
|
Т4
|
ТТГ
|
|
Контрол. группа
|
Основн.группа
|
Контрол.группа
|
Основн. группа
|
Контролгруппа
|
Основн. группа
|
|
Исх.
|
1,99±0,11
p1>0,5
|
1,87±0,1
|
96,23±5,8
p1>0,5
|
94,84±6,5
|
1,55±0,19
p1>0,5
|
1,51±0,16
|
|
Травм.
этап
|
2,9±0,21
p<0,05
p1<0,05
|
1,89±0,11
p>0,5
|
114,05±9,2
p<0,05
p1>0,5
|
104,35±6,68
p>0,05
|
0,86±0,2
p<0,001
p1<0,002
|
1,55±0,19
p>0,5
|
|
Ч/з 30 мин.
п/оп.
|
2,79±0,18
p<0,05
p1<0,001
|
1,65±0,17
p>0,1
|
116,41±8,6
p<0,05 p1>0,25
|
105,84±6,27
p>0,05
|
1,41±0,16
p>0,5
p1>0,1
|
1,25±0,11
p>0,25
|
р – по сравнению с исходным этапом, р1 – по сравнению между группами.
Исх. – исходно за 3 дня до операции, травм. этап – травматичный этап, ч/з 30 мин п/оп. – через 30 минут после операции.
В контрольной группе во время травматичного этапа операции уровень ТТГ снижается по сравнению с исходным на 44,6%. Данное снижение, вероятно, происходит в ответ на повышение Т3 и Т4.
Анализируя полученные результаты, можно утверждать, что у больных контрольной группы при проведении стандартной внутривенной анестезии при операциях по поводу опухолей головного мозга и артериальных аневризм регистрируется напряжение коры надпочечников в виде повышения концентрации кортизола; поджелудочной железы, что сопровождается гиперсекрецией инсулина и щитовидной железы (увеличение содержания Т3 и Т4) – во время травматичных этапов и после операции. При дополнительном использовании клофелина и даларгина по предлагаемой методике отмечаются стабильные, в пределах нормы, показатели кортизола, инсулина, Т3, Т4, ТТГ у больных основной группы.
Таким образом, применение стресспротекторных препаратов у больных основной группы не угнетает ответ нейроэндокринных систем, а только позволяет предотвратить их гиперэргическую реакцию. Это говорит о надежной защите от хирургической агрессии.
К содержанию 16-й главы К содержанию монографии
РЕЗЮМЕ:
Проведенные исследования у больных, оперированных по поводу опухолей и артериальных аневризм головного мозга, показали, что применение премедикации, включающей промедол, атропин, реланиум, димедрол, сопровождается неблагоприятными сдвигами гемодинамики в ответ на психоэмоциональное напряжение в виде тахикардии, артериальной гипертензии, увеличения ПМО2, МРЛЖ, нарушения микроциркуляции еще в донаркозном периоде. Включение в схему предоперационной подготовки и премедикации клофелина и даларгина позволяет уменьшить влияние психоэмоционального напряжения на центральную гемодинамику и переферическое кровообращение.
В интраоперационном периоде, при применении тотальной внутривенной анестезии, наблюдаются повышение АД, ПМО2, тахикардия, увеличение МРЛЖ в ответ на депрессию гемодинамики (снижение УО,УИ, СВ и СИ). Дополнительное воздействие на опиоидную и адренергическую систему позволяет предотвратить чрезмерную реакцию симпатического звена вегетативной нервной системы, что обеспечивает стабильную гемодинамику, невысокую ПМО2.
Дополнительное использование клофелина и даларгина в комплексе анестезиологического обеспечения позволяет существенно (на 40-50%) уменьшить дозы применяемых анестетиков и нивелировать их депрессивное влияние на сердечно-сосудистую систему.
Использование клофелина и даларгина в составе анестезиологического пособия при операциях по поводу опухолей головного мозга и артериальных аневризм способствует уменьшению отека мозга, тем самым снижает травму мозга и обеспечивает лучшие условия для работы хирургов.
Во время травматичных этапов операции в группе больных, где применялась тотальная внутривенная анестезия, отмечаются достоверно более высокие показатели глюкозы, кортизола, инсулина, Т3, Т4 , чем при анестезии с сочетанным применением клофелина и даларгина. Это характеризует повышенный уровень напряжения эндокринной системы в контроле и хорошую защиту от операционного стресса на фоне использования клофелина и даларгина.
В раннем послеоперационном периоде, у больных с опухолями головного мозга и артериальными аневризмами, где применялась тотальная внутривенная анестезия, отмечена депрессия гемодинамики, которая компенсируется напряжением симпатического звена вегетативной нервной системы в виде повышения АД, ПМО2, тахикардии, увеличении МРЛЖ.
Использование клофелина и даларгина в составе предоперационной подготовки, премедикации, анестезиологического пособия, послеоперационной терапии, обеспечивает гладкое течение послеоперационного периода: отсутствие нарушений центральной, периферической гемодинамики и мышечной дрожи, выраженной реакции на интубационную трубку, отмечается снижение доз наркотических анальгетиков, уменьшение количества послеоперационных осложнений.
Методика анестезии, основанная на сочетанном воздействии на опиоидную и адренергическую системы даларгином и клофелином, позволяет надежно защетить больных при проведении операций удаления опухолей головного мозга и клипирования артериальных аневризм, улучшить течение послеоперационного периода и является наиболее оптимальной.
Таким образом, отсутствие депрессии гемодинамики, нарушений микроциркуляции, метаболизма и кислородного баланса, экономичный режим работы сердечно-сосудистой системы с не высокой потребностью миокарда в кислороде, уменьшение частоты отека мозга в интраоперационном периоде на фоне клофелина и даларгина позволяет считать данный вид анестезии методом выбора при операциях на головном мозге.
Гладкое течение послеоперационного периода, уменьшение количества осложнений, отсутствие летальности, при использовании внутривенной анестезии, основанной на сочетанном воздействии на опиоидную и адренергическую системы даларгином и клофелином, позволяет рекомендовать данный метод к широкому применению в практической нейроанестезиологии.
К содержанию 16-й главы К содержанию монографии
Практические рекомендации нейроанестезиологам:
- Предоперационная подготовка больных с опухолями головного мозга и артериальными аневризмами перед плановой операцией должна быть направлена на выявление периоперативных факторов риска: внутричерепной гипертенции, нарушения функций внутренних органов и проведена соответствующая коррекция.
- Рекомендуемая методика применения клофелина и даларгина, основанная на сочетанном влиянии на опиоидную и адренергическую системы у больных с объемными образованиями головного мозга в периоперационном периоде. В течение 3-х дней до операции проводится введение даларгина в виде внутривенных капельных инфузий в суточной дозе 0,045±0,0004 мг/кг. Перед операцией в 22 часа внутримышечно вводится клофелин в дозе 0,72±0,06 мкг/кг. В премедикацию внутримышечно вводится клофелин в дозе 0,72±0,06 мкг/кг совместно с промедолом, атропином, димедролом. Все компоненты вводятся в одном шприце. Во избежание возникновения постуральных реакций больные должны доставляться в операционную на каталке. Катетеризацию подключичной вены по Сельдингеру проводить под местной анестезией. Перед началом индукции в наркоз проводить преоксигенацию 100% кислородом через маску наркозного аппарата. Индукцию проводить плавно, рекомендуемые дозы: тиопентала натрия 4,85 мг/кг, фентанила 1,17 мкг/кг, реланиума 0,12 мг/кг.
- Интубацию трахеи проводить на фоне прекураризации недеполяризующими релаксантами после введения дитилина. Предпочтительна назотрахеальная интубация, учитывая ограниченный доступ к голове больного. Во время анестезии проводить внутривенную инфузию клофелина через инфузомат в дозе 0,67 мкг/кг/час, капельную инфузию даларгина 0,044 мг/кг до окончания операции. Введение анестетиков и анальгетиков проводить в меньших на 40-50% дозах.
- После операции переводить больных в отделение анестезиологии и реанимации на продленную ИВЛ.
- В течение первых послеоперационных суток продолжать внутримышечное введение клофелина 0,5мл 4 раза в сутки (2,1 мкг/кг), внутривенное капельное введение даларгина 1 мг 3 раза в сутки (0,042 мг/кг).
- Альфа-2-адреномиметики (клофелин) и нейропептиды (даларгин) у больных с опухолями головного мозга и артериальными аневризмами применяют с учетом противопоказаний к данным препаратам. Дозы препаратов могут варьировать в зависимости от клинической ситуации.
- Во время и после операции проводить мониторинг ЭКГ, артериального давления, температуры тела, темпа диуреза, метаболических процессов, нервнопсихического статуса.
- Экстубацию больных осуществлять на фоне полного восстановления сознания и мышечного тонуса.
Следующая глава
К содержанию 16-й главы К содержанию монографии