Часть 1. Часть 2. Часть 3
Экстракорпоральная обработка лейкоцитов иммунофаном
Иммуносорбция
Имуносорбция относится к экстракорпоральным методам иммунокоррекции и детоксикации. Речь идет о сорбентах нового поколения, разработка которых только началась, однако их возможности чрезвычайно широки. При этом виде гемосорбции осуществляется очистка крови от патологических белков в экстракорпоральном контуре, содержащем иммуносорбент (селективная сорбция). В качестве носителей для связывания биологически активных веществ применяется активированный уголь, пористые кремнеземы, стекло и другие гранулированные макропористые полимеры.
Иммуносорбенты представляют собой фиксированный на нерастворимой матрице в качестве аффинного лиганда антиген (АГ) или антитело (АТ). При контакте с кровью, фиксированный на сорбентах АГ, связывает находящийся в ней соответствующие АТ; в случае фиксации АТ происходит связывание комплементарных АГ. Специфичность взаимодействия АГ и АТ чрезвычайно высока и реализуется на уровне соответствия активных фрагментов молекулы АГ определенным участком макромолекулы АТ, входящей в него, как ключ в замок. Образуется специфический комплекс АГ-АТ.
Современная технология позволяет получить АТ практически против любого соединения, которое подлежит извлечению из биологических сред. При этом не составляют исключения и низкомолекулярные вещества, не обладающие антигенными свойствами.
Антительные иммуносорбенты используют для селективного извлечения из крови микробных токсинов. Ограничивать практическое применение иммуносорбции, вероятно, будет крайне высокая стоимость иммуносорбентов.
Внутрисосудистое лазерное облучение аутокрови (ВЛОК)
С целью неспецифической иммуностимуляции проводится лазерное облучение крови больного (ГНЛ – гелий-неоновый лазер). Для ВЛОК применяется физиотерапевтическая лазерная установка УЛФ-01, имеющая активный элемент ГЛ-109 и оптическую насадку с тонким моноволоконным световодом, вводимым в подключичный катетер или через инъекционную иглу после венепункции. Продолжительность первого и последнего сеансов – 30 минут, остальных – 45 минут (обычно 5-10 сеансов на курс лечения).
Сеансы ВЛОК (0,71-0,633 мкм, мощность на выходе световода 2 мВт, экспозиция 30 минут) проводят с первых суток (через 6 часов после начала ИТТ), 5-7 сеансов в течение 10 дней.
ВЛОК способствует активации иммунного ответа, дает выраженный анальгизирующий, противовоспалительный и гипокоагуляционный эффект, повышает фагоцитарную активность лейкоцитов.
Проточное ультрафиолетовое облучение аутокрови
Эффективная трансфузиологическая операция (аутотрансфузия фотомодифицированной крови – АУФОК) применяется с целью уменьшения эндотоксикоза и стимуляции зищитных сил организма.
При помощи аппартов «Изольда», ФМК-1, ФМР-10. ВМР-120 в течение 5 минут со скоростью кровотока 100-150 мл/мин облучают кровь больного УФ светом в тонком слое и стерильных условиях. Кровь облучается в объеме 1-2 мл/кг. Обычно курс лечения включает 3-5 сеансов в зависимости от тяжести состояния больного и выраженности лечебного эффекта. В условиях ФМК-1 бывает достаточно одного сеанса.
Реинфузия фотомодифицированной крови является мощным фактором воздействия на организм и его иммунный гомеостаз. Воздействие, облученной УФ светом, аутокрови на организм интенсивно изучается. Имеющийся опыт показал, что УФО аутокрови способствует увеличению количества лимфоцитов, активирует окислительно-восстановительные процессы, иммунные клеточные и гуморальные защитные реакции; обладает бактерицидным, детоксикационным и противовоспалительным действием. Именно положительное влияние на показатели клеточного иммунитета предопределяет включение метода УФО аутокрови в комплексное лечение сепсиса.
Применение медицинского озона
Озон, как сильный окислитель в высоких концентрациях токсичен, оказывает резко выраженное раздражающее действие на верхние дыхательные пути, бронхи, легкие, вызывая их спазм. Однако, концентрации озона, существующие в природных условиях, оказывают стимулирующее влияние на организм, повышая устойчивость к холоду, гипоксии, действию токсических веществ, увеличивая уровень гемоглобина и эритроцитов в крови, фагоцитарную активность лейкоцитов, иммунобиологическую устойчивость, улучшая функцию легких, нормализуя артериальное давление.
Целесообразно применять внутривенную озонотерапию, инфузии озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 4-6 мг/л. Однократно необходимо вводить 400 мл. ОФР. Курс лечения включает от 3 до 5 процедур в зависимости от динамики показателей иммуннограммы.
Антиоксиданты. Обоснование применения в интенсивной терапии сепсиса и коррекции иммунных процессов
Универсальные патогенетические механизмы патологических состояний:
1. Чрезмерное, неконтролируемое эндогенной АОС усиление процессов ПОЛ
2. ГИПОКСИЯ – недостаточное снабжение или потребление кислорода клетками и тканями организма
Результатом взаимодействия ПОЛ и ГИПОКСИИ являются нарушения энергетических и метаболических процессов в тканях и клетках.
Поскольку формирование тканевой гипоксии, ПОЛ, митохондриальная дисфункция признаны пусковым звеном развития типового патологического процесса, использование антигипоксантов и антиоксидантов патогенетически обосновано при любой острой патологии, в том числе и при сепсисе.
Базисными механизмами патологии при любых критических состояниях, в том числе при сепсисе, являются свободно-радикальные процессы и изменения свойств биомембран клеток. Главная патологическая роль свободных радикалов заключается в том, что они активно взаимодействуют с молекулами, формирующими нейрональные и внутриклеточные мембраны. Повышается вязкость мембран, утрачивается их пластичность и функциональное состояние.
Причины инициации (усиления) ПОЛ:
1. Стресс;
2. Ишемия;
3. Гипоксия;
4. Реперфузия тканей (реперфузионный синдром)
5. Воспаление (асептическое или бактериальное);
6. Недостаточная активность физиологической антиоксидантной системы (относительная или абсолютная).
Основные патологические процессы, инициируемые чрезмерной активацией ПОЛ:
Клеточно-тканевой уровень:
1. Ишемия;
2. Гипоксия;
3. Мембранопатия:
– нарушение проницаемости клеточной мембраны и мембран клеточных органелл;
– чрезмерное накопление свободных радикалов внутри клетки;
– выход лизосомальных ферментов внутрь клетки;
– накопление внутри клетки ионов Са++ ;
4. Апаптоз и некроз клеток;
5. Нарушение клеточной рецепции;
6. Энергетические и метаболические нарушения.
II. Органы и системы:
1. Функциональные нарушения;
2. Органическая патология.
Восстановление кровотока в ранее ишемизированных тканях также представляет определенную опасность. Реперфузия обуславливает многократное повышение парциального давления кислорода с дальнейшим усилением свободно-радикальных процессов. При этом повреждается эндотелий капилляров, антикоагулянтная активность которых трансформируется в прокоагулянтную. Лейкоциты и тромбоциты вследствие увеличивающейся адгезии закупоривают тканевые капилляры. Усугубляется этот процесс и увеличением регидности эритроцитов, что резко усиливает нарушение оксигенации тканей. Угнетается процессы фибринолиза крови, расширяется зоны инфаркта в различных тканях и органах, в том числе мозга, наблюдается усиление отека мозга.
Наряду с этим активируются гены, ответственные за программированную гибель клетки – апоптоз. Имеется прямая зависимость между накоплением продуктов ПОЛ и тяжестью поражения имммуннокомпетентных клеток, мозга и других тканей.
Конечно, в организме существует эндогенная антиоксидантная система. Это совокупная иерархия защитных механизмов клеток, тканей, органов и систем, направленных на сохранение и поддержание в пределах нормы реакций организма, обусловленных свободно-радикальным окислением. Но при критических уровнях гипоксии и ПОЛ она несостоятельна и необходимо введение антиоксидантов извне. АОТ должна быть одновременно заместительной и стимулирующей (восстанавливающей) АОС пациента. В клинике используются лишь некоторые из антиоксидантов. Интересен в настоящее время отечественный препарат из группы синтетических антиоксидантов и антигипоксантов мексидол.
По химической структуре мексидол является солью янтарной кислоты (сукцинатом). Согласно имеющимся сведениям, мексидол является антиоксидантом, ингибитором свободных радикалов, мембранопротектором, уменьшает активацию перекисного окисления липидов, повышает активность физиологической антиоксидантной системы в целом, а значит, воздействует на универсальные патогенетические механизмы критических состояний.
Мексидол обладает высокой биодоступностью. Хорошо растворяется в воде. Обладает высокой липофильностью. Быстро переходит из кровеносного русла в органы и ткани и быстро элиминируется из организма. Высокая липофильность и его способность связываться с белками плазмы крови и мембранами эндоплазматического ретикулума позволяют предполагать возможность образования его тканевого и кровяного депо.
Благодаря наличию в его составе производного 3 – оксипиридина, являющегося активным носителем, проникает внутрь клетки и митохондрии.
Мексидол является производным 3-оксипиридинов, которые:
1. Играют большую роль в обмене веществ.
2. Необходимы для нормального функционирования центральной нервной системы.
3. Входят в состав ферментов, осуществляющих декарбоксилирование и периаминирование аминокислот.
4. Участвуют в обмене триптофана, метионина, цистеина, глутаминовой и др. аминокислот, гистамина.
5. Участвуют в процессах липидного обмена, улучшая липидный обмен при атеросклерозе.
Кроме того, мексидол является солью янтарной кислоты (сукцинатом) и это обуславливает ещё множественные эффекты препарата.
Особенности реакции цикла Кребса, связанной с сукцинатом:
1. Окисление сукцината – обязательное условие каталитического действия интермедиата на усвоение клеткой кислорода
2. Для пополнения пула органических кислот достаточно введения одного сукцината
3. Активность сукцинатдегидрогеназы не зависит от концентрации НАД и НАДхН
4. Мощность системы энергопродукции, использующей ЯК, в сотни раз превосходит все другие системы
5. Феномен быстрого окисления сукцината в цитоплазме клеток с восстановлением динуклеотидов
Таблица 1
Патогенетические механизмы и эффекты мексидола
|
Патогенетические механизмы |
Клинико-фармакологическое эффекты мексидола |
|
Нарушения структурно-функциональных свойств мембран, вязкости, ионных потоков, рецепторных комплексов мембран |
Церебропротекторное действие (мембраностабилизирующее, мембраномодулирующее действие и др.) |
|
Реперфузионный синдром |
Антиоксидантная защита, церебропротекторное действие |
|
Вторичные гнойно-септические осложнения |
Иммунокоррегирующее действие |
|
Двигательные нарушения |
Антигипоксическое, антиоксидантное действие, улучшение микроциркуляции |
|
Интеллектуально-мнестические нарушения |
Антистрессорное и транквилизирующее, ноотропное действие. |
|
Атеросклероз церебральных артерий |
Антиатерогенное действие |
|
Атеросклеротические нарушения функции головного мозга |
Антиатерогенное, ноотропное, антиамнестическое действие и др. |
Учитывая выше сказанное, мексидол, вмешиваясь в основные жизненные процессы, обладает множеством благоприятных эффектов, которые с успехом может использовать в свой работе анестезиолог-реаниматолог у больных в операционных и с критическими состояниями, в том числе при сепсисе и коррекции иммуносупрессии. В данном разделе работы мы не будем подробно объяснять механизмы того или иного эффекта мексидола (они известны из литературы), только подчеркнем, что эти множественные эффекты реализуются через оксипиридиновые и сукцинатные составляющие препарата. Что касается иммунокоррегирующего действия препарата, то оно обусловлено, в основном, следующими механизмами.
Иммунокоррегирующее действие:
3 – окси – 6 – метил – 2 – этилпиридин
1. Нормализация ПОЛ.
2. Мембраностабилизирующее действие.
3. Мембраномодулирующий эффект.
4. Антитоксическое действие.
Сукцинат
1. Снижение активности СРО липидов.
2. Антигипоксический эффект.
3. Нормализация метаболических и энергетических процессов с повышением функциональной активности «белого листка» кроветворения и функциональной активности иммунокомпетентных клеток.
4. Антитоксическое действие.
1. Нормализация перекисного гомеостаза на клеточном и внеклеточном уровне.
2. Антитоксическое действие.
3. Мембраностабилизирующее действие.
4. Транквилизирующее действие (для обезболивающих препаратов)
Известно, что эффективность применения иммуномодуляторов у больных различна и является индивидуальной. В настоящее время подбор препаратов осуществляется на основе данных иммунного статуса, не всегда точно отражающего состояние иммунной системы, в результате чего отмечается недостаточная клиническая эффективность применения иммунокорригирующих препаратов. Это заставляет искать критерии индивидуального подбора иммунотропных препаратов.
В качестве такого критерия оценки, по-видимому, можно использовать показатели внутриклеточного метаболизма лимфоцитов. Метаболические параметры этих клеток отражают реактивные изменения в организме, характер влияний его регуляторных систем и поэтому нередко оказываются информативными для суждения о глубине и динамике патологических процессов.
Среди современных и наиболее простых в исполнении способов оценки состояния внутриклеточного метаболизма лимфоцитов достаточно широко используется биолюминесцентный метод определения в клетках активности дегидрогеназ, высокая информативность которого для характеристики функциональных возможностей лимфоцитов доказана.
С целью индивидуального подбора наиболее эффективного препарата разработан метод, в основе которого использованы изменения параметров лимфоцитов после инкубации in vitro с исследуемыми иммунокорректорами. В качестве показателей, отражающих функциональные возможности ИКК, учитывались изменения активности дегидрогеназ лимфоцитов под воздействием препаратов.
Таким образом, применение метода индивидуального подбора метаболических иммунокорректоров в лечении больных абдоминальным сепсисом позволяет получить целенаправленный эффект воздействия на иммунную систему, что проявляется снижением числа оперативных вмешательств, необходимых для купирования патологического процесса и ликвидации его осложнений, уменьшением длительности лечения и летальности.
В настоящее время усилия клиницистов должны быть сосредоточены на ранней диагностике сепсиса (прокальцитонин), своевременной санации очага инфекции и проведении патогенетически обоснованной интенсивной терапии.
Перспективы – в изучении и нахождении эффективных способов диагностики и коррекции общих реакций макроорганизма, в первую очередь неспецифических, в ответ на агрессорное воздействия (инфекцию). Когда мы научимся эффективно блокировать начальные этапы чрезмерного выброса гормонов стресса, эндотоксинов, интерлейкинов, ПОЛ, протеолитических ферментов и др., мы не будем иметь тяжких следственных реакций (иммунодепрессия, ПОН и др.) и существенно продвинемся в лечении сепсиса.
