Автор: GlavVrach

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Кафедра детских болезней с курсом ПО

Чикунов В.В., Ильенкова Н.А.

Целиакия – хроническая генетически детерминированная аутоиммунная Т-клеточная-опосредованная энтеропатия, которая характеризуется стойкой непереносимостью специфических белков эндосперма зерна некоторых злаковых культур с развитием гиперрегенераторной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки и связанного с ней синдрома мальабсорбции. МКБ Х: К 90 – Целиакия (глютенчувствительная энтеропатия, идиопатическая стеаторея, нетропическая спру).

История заболевания: в первом столетии новой эры Aretaios Kappadozien и Aurelian описали хроническую диарею и стеаторею у детей и женщин и назвали болезнь «Morbus coeliacus» – чревная (кишечная) болезнь. В 1888 году Лондоне врачом Бартоломеевского госпиталя Samuel Gee, описано три основных симптома заболевания: хронический понос, прогрессирующее снижение веса тела и большой дряблый живот. Долгое время причина болезни оставалась невыясненной. Годами испытывали разные диеты (рисовую, банановую), и только в 1950 году началась эра беззлаковой диеты, когда голландским педиатром Willem Karel Dicke с сотрудниками было доказано, что внешним фактором, который вызывает целиакию, является глютен. В 1952 г. G. McIver и J. French впервые успешно применили аглютеновую диету для лечения этого заболевания.

Распространенность: частота целиакии значительно варьирует в различных регионах, например в Европе колеблется от 1:300 в Западной Ирландии и 1:267 в Швеции до 1:10000 в Дании, составляя в среднем 1:1000–1:2000. Специальные исследования о распространенности целиакии в России не проводились. На международной конференции по целиакии (Белфаст, 2004 г) определена официальная частота больных целиакией в мире – 1:184 человека. Распространенность в среднем составляет 0,5-1% от общего числа населения планеты. Целиакия считается редким, практически не встречающимся заболеванием среди африканцев, японцев, китайцев, которые предпочтение в питании отдают просу, рису, сорго, чем продуктам из злаковых.

Этиология

 Ведущую роль играет глиадин – спирторастворимая фракция глютена – белка. Глютен – это нерастворимый в воде комплекс белков (проламинов, глютенинов) с малым содержанием липидов, сахаров и минералов. Токсичными для больных целиакией являются проламины: глиадин пшеницы; секалин ржи; хордеин ячменя; овеин овса не вызывает атрофии слизистой оболочки тонкой кишки и повышения тотров аутоантител, но нельзя исключить контаминацию продуктов из овса другими злаками, поэтому его также не рекомендуется употреблять при целиакии.

Патогенез

 Несомненно, что целиакия без глютена не возникает, но однозначных мнений о ее патогенезе до настоящего времени нет, поэтому существует ряд гипотез.

1) Сенсибилизация глиадином, вследствие чего эпителий кишечника становится мишенью для развития иммунологического процесса. Попадая в слизистую оболочку, белковый антиген (глютен) подвергается расщеплению в лизосомах макрофага до пептидов. Пептиды связываются с молекулами HLA II класса, находящимися в эндоплазматической сети той же клетки. При этом пептиды подвергаются дезаминированию в присутствии фермента тканевой трансглютаминазы – TG2, что обеспечивает более тесное связывание пептидных остатков глютена с молекулами DQ2 и DQ8. Этот комплекс презентируется на мембране макрофага и распознается лимфоцитами, прошедшими через пейеровы бляшки. Активированные Т-лимфоциты превращаются в цитотоксические клетки, несущие CD8маркеры (киллеры), и хелперы (Th1 и Th2), являющиеся CD4-положительными. При этом содержание CD4-лимфоцитов в собственной пластинке слизистой оболочки возрастает почти в 50 раз, а CD8 Т-клеток в эпителии – почти в 10 раз. Th1 продуцируют ИЛ-2, фактор некроза опухоли (TNF) и интерферон-γ, индуцирующие воспаление и активирующие цитотоксический иммунный ответ; Th2 – значительное количество ИЛ-4, 5 и 10, тормозящего активность Th1. В свою очередь TNF активирует металлопротеазы, в частности ММР-3 и ММР-1, нарушая структуру субэпителиальной области слизистой оболочки и разрушая коллаген. В-лимфоциты потенцируют выработку антител к глютену и тканевой трансглютаминазе. Параллельно происходит выработка аутоантител к TG2, которые в виде депозитов IgA располагаются в субэпителиальном слое кишки, на фибробластах, а также в печени, лимфатических узлах, мышцах, кровеносных сосудах. Блокирование тканевой трансглютаминазы аутоантителами ведет к деструкции эпителия и слизистой, атрофии ворсин и пролиферации клеток эпителия крипт, что усиливает проницаемость слизистой, в том числе и для глютена.

2) Роль вирусов в патогенезе целиакии (у некоторых больных в крови определяется повышение титров антител к аденовирусам типа 12, снижение которых отмечено при улучшении состояния больных на фоне аглиадиновой диеты).

При целиакии имеет место аутосомно–доминантный тип наследования с неполной пенетрантностью. У ближайших родственников больного частота заболевания варьирует от 2 до 12% по данным гистологического исследования слизистой оболочки тонкой кишки. У однояйцовых близнецов конкордантность по целиакии составляет примерно 70%, у HLA–идентичных лиц – до 30%. Родители пациентов с целиакией сами страдают глютеновой энтеропатией в скрытой форме примерно в 14% случаев. 

Симптомы целиакии

Клинические проявления, симптомы целиакии следующие. Целиакия проявляется после введения в питание детей глиадинсодержащих продуктов (смеси, продукты прикорма). Через 2-3 месяца появляются первые признаки заболевания. Может быть и позднее начало заболевания – через 5-6 месяцев и более после первого введения в питание глютена, иногда после перенесенного инфекционного заболевания (кишечной инфекции, ОРВИ), а нередко и без видимой причины. Наиболее частые клинические проявления заболевания: 1) стойкое снижение массо-ростовых показателей, 2) рвоты от редких до ежедневных 3) диарея (синдром мальабсорбции, стул – частый кашицеобразный обильный с сероватым оттенком) 4) болевой абдоминальный синдром, 5) увеличение окружности живота, 6) отечный синдром (снижение уровня белка в крови), 7) развитие пищевой аллергии (чаще – непереносимость белков коровьего молока), 8) задержка психомоторного развития (утрата приобретенных навыков), 9) полигиповитаминоз (развитие признаков рахита, остеопороз), 10) развитие лактазной недостаточности.

Классификация целиакии у детей

(Санкт-Петербург, май 2010)

Формы:

• Типичная

• Атипичная (малосимптомная)

Периоды:

• Латентный (от введения глютена до появления клинических проявлений – 1,5-2 месяца)

• Активный (клинической манифестации)

• Ремиссии (клинической, клинико-серологической, морфологической); начальной ремиссии (до 3 месяцев соблюдения диеты), неполной ремиссии (3-12 месяцев соблюдения диеты)

Степень тяжести (определяется наличием и количеством дефицитных состояний и осложнений:

• Легкая – дефицитные состояния 1 степени (белково-энергетическая недостаточность 1 степени, анемия 1 степени, остеопения, йоддефицитный зоб 1 степени, дисбиоз 1 степени), рост 25-5 процентиль

• Средняя – дефицитные состояния 2 степени (белково-энергетическая недостаточность 2 степени, анемия 2 степени, остеопороз, йоддефицитный зоб 2 степени, дисбиоз 2-3 степени), рост менее 5 процентиля

• Тяжелая – дефицитные состояния 3 степени и более, осложнения

Пример формулировки диагноза:

• Целиакия, типичная форма, период неполной ремиссии, средней тяжести. Диагностирована в 10 лет. Безглютеновая диета с нарушениями 1 год. Генетический диагноз: HLA – DQА1*501*501HLA – DQВ1*303*301. Атопический дерматит, распространенный, среднетяжелое течение (поливалентная пищевая аллергия).

Диагностика

Этапы первичного диагностического обследования (при верификации диагноза до назначения аглютеновой диеты):

• клинико-анамнестический этап,

• серологический

• гистологический

• генетический (при необходимости).

Этапы диагностики периода заболевания (на фоне аглютеновой диеты при диспансерном наблюдении):

1) клинико-анамнестический,

2) серологический (не ранее 3 месяцев от назначения диеты),

3) гистологический (не ранее 1 года от назначения диеты при условии отсутствия повышения АГА и Анти-ТТГ).

Этапы диагностики в группах генетического риска (родственники 1 степени родства):

1) генетический этап,

2) клинико-анамнестический,

3) серологический,

4) гистологический.

Методы исследования

К обязательным лабораторным методам исследования при целиакии относятся (в условиях стационара):

• клинический анализ крови – повторять 1 раз в 10 дней; 

• общий анализ мочи; 

• жировая микроскопия кала (копрология); 

• бактериологическое исследование кала; 

• гистологическое исследование биоптата; 

• сывороточные иммуноглобулины (Ig A, Ig G, Ig M); 

• общий белок и белковые фракции, альбумин, холестерин, общие липиды, триглицериды, глюкоза, билирубин, АСТ, АЛТ, кальций, фосфор, сывороточное железо, цинк, калий, натрий, хлориды; 

• глютенчувствительные кишечные тесты – GSE (Gluten-sensitive enteropathy):

  антиглиадиновые антитела (АГА, AGA) IgA – AGA, IgG – AGA;

  эндомизийные антитела (ЭМА, EMA) IgA – EMA, IgG – EMA;

  тканевые трансглутаминазные антитела (тТГ, tTG) IgA – tTG, IgG – tTG);

  антитела к ретикулину (АРА);

  антитела к актину (ААА).

Дополнительные лабораторные исследования:

• эластаза-1 кала; 

• определение костного возраста и плотности костной ткани; 

• генетический анализ – HLA-DQ2 (DQA1*0501, DQB1*0201) HLA-DQ8 (DQA1*0301, DQB1*0302); 

• липидограмма кала; 

• экскреция плазменного белка с фекалиями; 

• определение титра АТ к пищевым антигенам (для детей раннего возраста!); 

• нагрузочная проба с D-ксилозой и глютеном; 

• кортизол, ТТГ, Т3, Т4, СТГ.

Обязательные инструментальные методы исследования:

• антропометрия (вес, рост, окружность головы, груди, живота); 

• УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы; 

• ЭФГДС с прицельной биопсией слизистой оболочки из дистального отдела ДПК или начального отдела тощей кишки (не позднее 2-3 мес от начала безглютеновой диеты).

Дополнительные инструментальные методы исследования:

• выявление АТ к глютенину, к деамидированному глиадину; мгновенный тест к тканевой трансглутаминазе (ТТГ) с помощью тест полосок;

• чип-система CD Medics – определение нескольких типов АТ, Ig A, HLA DQ2/DQ8 статуса.

Обязательные консультации специалистов: генетик.

Дополнительные консультации специалистов: аллерголог, эндокринолог, ортопед, стоматолог.

Нюансы серологической диагностики целиакии

1) Антиглиадиновые антитела (АГА, AGA) IgA – AGA, IgG – AGA. В настоящее время не рекомендованы для диагностики целиакии у взрослых и используются только для диагностики целиакии у детей младше двух лет из-за недостаточного созревания компонентов системы комплемента, отвечающих за выработку аутоантител (12%).

2) Тканевые трансглутаминазные антитела (тТГ, tTG) IgA – tTG, IgG – tTG). Являются недостаточно специфичными и, помимо диагностических маркеров целиакии, могут использоваться как показатели активности процессов воспаления и деструкции при других воспалительных заболеваниях кишечника.

Основные микроскопические признаки целиакии: атрофия и снижение высоты эпителия ворсин, углубление крипт, повышение количества межэпителиальных лимфоцитов свыше 30-40 на 100 эпителиоцитов, выраженная плазмоцитарная инфильтрация стромы слизистой оболочки. В большинстве исследований на целиакию рекомендуется брать 4 кусочка слизистой оболочки: 2 из проксимального отдела, 2 из дистального.

Проблемы в гистологической диагностике целиакии: неудачный забор материала, неправильная ориентация биоптата, отсутствие клинических сведений, Бруннеровы железы в слизистой оболочке. В трех ситуациях гистологическую картину практически невозможно отличить от целиакии: аутоиммунный энтерит; воздействие лекарственных препаратов, особенно нестероидных противовоспалительных средств; хеликобактерный гастрит.

N.B! Стартовое обследование для постановки диагноза должно быть проведено в активном периоде заболевания до назначения безглютеновой диеты!

Окончательный диагноз устанавливают на основании двух обязательных признаков:

 а) характерных клинических проявлений и данных анамнеза

б) специфичных данных морфологических данных верхнего отдела слизистой оболочки тонкой кишки («золотой стандарт диагностики»)

и одного из дополнительных методов исследования:

а) серологическое обследование,

б) HLA – типирование.

Лечение целиакции

А теперь о лечении целиакии. Ключевые моменты в лечении больных целиакией:

1) Консультация с опытным диетологом (Consultation with a skilled dietitian).

2) Образование в отношении болезни (Education about the disease).

3) Пожизненное соблюдение аглютеновой диеты (Lifelong adherence to a gluten-free diet).

4) Диагностика и лечение недостатка питания (Identification and treatment of nutritional deficiencies).

5) Доступ к группе поддержки (Access to an advocacy group).

6) Продолжительное наблюдение мультидисциплинарной группой специалистов (Continuous long-term followup by a multidisciplinary team).

Целиакия: диета

Безглютеновые продукты

 В настоящее время ФАО/ВОЗ не признает безглютеновыми продукты с уровнем содержания глютена 200 ppm (мг/кг) для продуктов, из которых глютен удаляется в процессе их выработки – на основе пшеничного крахмала (т.н. «Скандинавский стандарт»). ADA и National Food Authority (США) безглютеновыми предлагает называть продукты, в которых глютен отсутствует, т. е. не определяется современными методами, порог чувствительности которых составляет 1,5 мг/кг, а продукты, содержащие <200 ppm называть “продуктами с низким содержанием глютена”

Глютенсодержащие продукты

Рассмотрим глютенсодержащие продукты. Это: Рожь, пшеница, ячмень, овес и продукты их переработки (мука и хлеб из соответствующих злаков, хлебобулочные, макаронные и кондитерские изделия, крупы – пшеничная, манная, булгур, кус-кус, овсяная, перловая, «Геркулес», толокно, перловая, ячневая, «Артек», «Полтавская», «7 злаков», «4 злака» и т.п., отруби, «Мюсли», детские каши, хлеб, кондитерские изделия, макаронные изделия, блины, пельмени, манты, котлеты, блюда в панировке и т.п.)

Продукты без глютена

Глютен не содержат следующие продукты.

• Крупы: рис, греча, кукуруза, просо (пшено), итальянское просо (чумиза), саго, сорго, амарант, квиноа, монтина, тэфф.

• Корнеплоды: картофель, батат, ямс, тапиока, маниока.

• Бобовые: соя, горох, фасоль, чечевица, нут, маш.

• Орехи, каштаны, камедь рожкового дерева.

• Овощи и фрукты.

• Мясо, рыба, яйца.

• Молоко и натуральные кисломолочные продукты (кефир, йогурты, ряженка, простокваша и др.).

• Твердые сыры, сливочное и растительное масло. 

Продукты со скрытым глютеном

Продукты, содержащие «скрытый» глютен:

• Колбасы, сосиски, полуфабрикаты из измельченного мяса и рыбы.

• Мясные и рыбные консервы, в особенности в томатном соусе.

• Овощные и фруктовые консервы, в особенности томатные пасты, кетчупы.

• Мороженое, йогурты, плавленые сыры, маргарины с глютенсодержащими стабилизаторами.

• Некоторые виды уксусов и салатных соусов, майонезов.

• Некоторые виды соевых соусов.

• Концентрированные сухие супы, бульонные кубики.

• Быстрорастворимый кофе, какао-смеси, чаи для «быстрого приготовления».

• Многокомпанентные сухие приправы и пряности.

• Кукурузные хлопья при использовании ячменной патоки.

• Имитации морепродуктов: «крабовые» палочки, «крабовое» мясо.

• Карамель, соевые и шоколадные конфеты с начинкой, восточные сладости, повидло промышленного производства.

• Квас и алкогольные напитки – пиво, виски, водка, джин.

• Некоторые виды зубной пасты, губной помады. Некоторые медикаменты (в составе наполнителей).

• Пищевые добавки: краситель экстракты аннато Е 160b, карамельные красители E150a-E150d, овсяная камедь E 411, мальтол E 636, этилмальтол 637, изомальтит E953, мальтит и мальтитный сироп E965, моно- и диглицериды жирных кислот E471.

Медикаментозное лечение в остром периоде целиакии

• Коррекция процессов переваривания препаратами высокоактивных микрокапсулированных панкреатических ферментов (Креон 1000 Ед по липазе/кг в сут).

• Инфузионная терапия – при выраженной диареи с дегидратацией и электролитными расстройствами.

• Альбумин в/в – при тяжелых нарушениях нутритивного статуса, которые сопровождаются анорексией и метаболическими нарушениями (гипопротеинемия, гипогликемия)

• Энтеросорбенты – на фоне выраженной диареи (смекта, энтеросгель, фильтрум, лактофильтрум и др.)

• Использование лоперамида (имодиум) не показано

• Коррекция нарушений кишечной микрофлоры – применение пробиотиков не содержащими лактозу ( Примадофилюс, Линекс)

• Нарушение всасывания кальция корригируют введением кальция (per os или внутривенно, в зависимости от степени тяжести) и назначением препаратов витамина Д3.

• Лечение анемии – при выраженном дефиците железа и диарейном синдроме – препараты железа парентерально, фолиевой кислоты (per os).

• При выраженных симптомах гиповитаминозов назначают дополнительно препараты жирорастворимых витаминов (А, Е), C и группы В.

• При геморрагическом синдроме назначают викасол (витамин К) парентерально

• Применение глюкокортикоидных препаратов при целиакии показано в случае тяжелого течения заболевания со значительным нарушением физического развития, например, при гипотрофии III степени с анорексией, и в качестве заместительной терапии для коррекции надпочечниковой недостаточности. Препараты назначают в стандартных дозах по преднизолону 1 мг/кг массы тела, на непродолжительный срок (2–3 недели) с последующий постепенной отменой.

Проблемы соблюдения безглютеновой диеты

• Недостаточное понимание больными, родителями и лечащими врачами необходимости строгого и пожизненного соблюдения безглютеновой диеты при целиакии

• Традиционное в России широкое использование продуктов из пшеницы и других глютен-содержащих злаков

• Невозможность организовать полноценное питание ребенку, больному целиакией, в детском дошкольном учреждении, школе, санатории, летнем лагере – социальная депривация детей

  • Отсутствие производства отечественных безглютеновых продуктов, малая доступность и дороговизна импортных

  • Присутствие «скрытого глютена» в готовых продуктах, полуфабрикатах, консервах, приправах и соусах

  • Отсутствие информации у больных и лечащих врачей о наличии глютена в составе продуктов

Целиакия у детей. Детский сад

Детский сад и целиакия: При посещении ребенком детского сада соблюдение безглютеновой диеты невозможно даже при старании поваров и воспитателей, так как ребенку требуется отдельное меню, отдельная кухонная посуда для приготовления пищи, отдельная посуда и стол для приема пищи. Организация безглютеновой диеты в детском саду возможна только при наличии специализированных групп для детей, страдающих целиакией.

Проблема с безглютеновым кейтерингом в Красноярском крае: Кейтеринг (англ. cater – поставлять провизию; catering – общественное питание). В Красноярском крае отсутствует отлаженная система существования больных на безглютеновой диете: очень ограничен выбор безглютеновых продуктов в магазинах города, отсутствует список проверенных продуктов питания местных производителей, отсутствует специальная система обучения по приготовлению безглютеновых блюд. Кроме того, ни один человек с целиакией не может чувствовать себя уверенно в кафе и ресторанах нашего города. В таком же положении находятся и все зарубежные гости с целиакией, которые посещают наш город. Например, в Финляндии, где насчитывается 20 000 больных целиакией, в каждом кафе и ресторане, даже в совсем маленьком городке, открывая меню можно увидеть пометку рядом с наименованием некоторых блюд «GF» (Gluten Free) – это означает, что данное блюдо может заказать человек, который соблюдает безглютеновую диету.

Показания для госпитализации

Показания для госпитализации: уточнение диагноза, отсутствие прибавки в массе тела, неэффективность лечения в амбулаторно-поликлинических условиях. Продолжительность стационарного лечения: 21-25 дней.

Диспансерное наблюдение: Срок наблюдения: пожизненно в Центре поддержки больных целиакией. Кратность наблюдения: после установки диагноза в течение первых шести месяцев – 1 раз в 3 месяца, первых двух лет – 1 раз в полгода, с 3-го года наблюдения при условии установления стойкой ремиссии и регулярных достаточных весоростовых прибавок – 1 раз в год. Обследование в ходе диспансерного наблюдения: опрос, осмотр, измерение роста и массы, копрограмма, серологическое исследование (IgG IgA –АГА и анти-ТТГ) 1 раз в 3 – 6 месяцев с целью объективного контроля за соблюдением БГД. По показаниям: общий анализ крови, биохимическое исследование крови (общий белок, печеночные пробы, глюкоза, кальций, фосфор, железо, холестерин, триглицериды); УЗИ органов пищеварения и щитовидной железы, УЗИ органов малого таза, денситометрия поясничного отдела позвоночника, консультации специалистов (эндокринолога, аллерголога, невролога, стоматолога, остеолога и пр.). Физкультура: освобождение от занятий на 5-8 недель после стихания обострения, затем специальная или подготовительная группа. Санаторно-курортное лечение в период ремиссии. Направление в Бюро медико-социальной экспертизы для рассмотрения вопроса об установлении категории «ребенок-инвалид». Эндоскопическое/гистологическое обследование проводится в активном периоде заболевания при диагностики целиакии (до назначения аглютеновой диеты) и через 12-18 месяцев после первого обследования в случае клинической ремиссии (при условии нормальных значений IgG IgA –АГА и анти-ТТГ). В случае стойкой ремиссии при установленном диагнозе целиакии, подтвержденном морфологически/гистологически, проведение частых повторных ФГДС /биопсий является необоснованным.

Прогноз: благоприятный (при соблюдении аглиадиновой диеты).

Таким образом, целиакия является одной из самых актуальных проблем медицины, остро стоящая в мире и только недавно поднятая в России, и, в частности, в Красноярске. После объединения усилий педиатров, гастроэнтерологов, аллергологов, инфекционистов и врачей других специальностей, под наблюдением которых находятся больные целиакией, многие вопросы «взрыва айсберга целиакии» найдут свое разрешение. 

---

Задайте вопрос врачу. Онлайн. Бесплатно.

                             ЗАДАТЬ ВОПРОС

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Логинов, А.С. Болезни кишечника. Руководство для врачей./ А.С. Логинов, А.И. Парфенов, М.: Медицина, 2009.– 631 с.

2. Парфенов А.И. Коварство глютеновой энтеропатии и успехи ее иммунологической диагностики. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.– 1999.– № 5.– С. 42-48.

3. Протокол диагностики и лечения целиакии, Санкт-Петербург, 2010 г.

4. Federation of International Societies of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Consensus of Report on Celiac Disease /J. of Ped. Gastr. and Nutr.– № 47. – 2008. – р. 214–219.

Источник Сибирский медицинский портал