Автор: GlavVrach

К содержанию 19-й главы           К содержанию монографии

19.4. Функциональное состояние эндокринной системы больных при хирургической коррекции сколиоза на фоне стресспротекции

 

При оперативном лечении сколиоза хирургам и анестезиологам приходится сталкиваться с актуальной проблемой – защитой больных от агрессивного воздействия самой операции и анестезии. Чрезмерные стрессовые реакции, возникающие в дооперационном, операционном и послеоперационном периодах приводят к повышению уровня нейроэндокринной напряженности оперированных детей, что в свою очередь ведет к выраженным сдвигам центральной, периферической и органной гемодинамики, централизации кровообращения, увеличению метаболизма и другим неблагоприятным изменениям гомеостаза. Известна роль системы гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников в реактивности организма при состоянии напряжения и в патогенезе многих заболеваний (Горизонтов П.Л., Протасова Т.Н., 1966; Назаров И.П., Винник Ю.С., 1980; Полюхов С.М. с соавт., 1971; Zochovski et al, 1978).

Возникающая проблема создает необходимость изучения действия клофелина и пентамина на функциональную активность нейроэндокринной системы детей при оперативной коррекции сколиоза.

Нами изучено состояние функции надпочечников, щитовидной и поджелудочной желез, углеводного обмена у 40 детей, оперированных по поводу сколиоза. Для этого определяли концентрацию в сыворотке крови тироксина (Т₄), трийодтиронина (Т₃), тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ), уровень кортизола, сахара, инсулина и С-пептида.

Динамика этих данных активности эндокринной системы в контрольной и исследуемой (с АЗКиП) группах представлены в таблицах 19.6 и 19.7, на рисунках 19.8-19.13.

У больных обеих групп исходная концентрация кортизола до премедикации была выше нормы на 49,5%, 56,6% соответственно. Повышение концентрации гормона коры надпочечников сопровождалось увеличением концентрации сахара крови на 31,7 и 31,5% по сравнению с нормой. Эти изменения в свою очередь способствовали более напряженной работе поджелудочной железы, что приводило к увеличению уровня С-пептида на 57,1-65,1% и возрастанию показателей уровня инсулина на 31,9-30,4% соответственно. О развитии стрессовой реакции у детей утром в день операции говорила и гиперфункция щитовидной железы. В частности, отмечалось достоверное (Р<0,05) повышение концентрации Т₃ на 15,7% и 16,9%, Т₄ – на 9,1% и 11,2%, ТСГ – тенденция к увеличению на 7,7% и 7,7% (при Р>0,05), соответственно в контрольной и исследуемой группах.

Таблица 19.6.

Изменение концентрации гормонов щитовидной железы, кортизола, С-пептида, инсулина и сахара в сыворотке крови больных контрольной группы (М+m; P), n=20

Показатель	Норма	Исходное	До операции	После интубации	Травм. Этап	Конецоперации	Через Час
Кортизол, нмоль/л Р1	375 +20,0	547,3 +15,5 <0,001	874,2 +31,1 <0,001	785,6 + 20,2 <0,001	789,5 +22,1 <0,001	791,2 +26,5 <0,001	793,2 +30,3 <0,001
С-пептид, пмоль/л Р1	1,75 +0,11	2,75 +0,25 <0,002	3,75 +0,32 <0,001	4,08 +0,33 <0,001	4,09 +0,28 <0,001	4,11 +0,31 <0,001	4,12 +0,34 <0,001
Инсулин, пмоль/л Р1	126,8 +6,9	167,2 +17,3 <0,05	232,3 +14,2 <0,001	244,7 +17,2 <0,001	249,4 +16,7 <0,001	254,2 +15,0 <0,001	256,6 +14,5 <0,001
Сахар, ммоль/л Р1	4,67 +0,24	6,15 +0,63 <0,05	10,8 +0,52 <0,001	13,95 +0,76 <0,001	14,28 +0,64 <0,001	13,18 +0,73 <0,001	12,51 +0,69 <0,001
Т3, нмоль/л Р1	1,72 +0,04	1,99 +0,12 <0,05	2,11 +0,13 <0,001	2,32 +0,14 <0,001	2,45 +0,15 <0,001	2,49 +0,18 <0,001	2,3 +0,17 <0,001
Т4, нмоль/л Р1	112,0 +3,0	122,2 +4,65 <0,05	98,3 +2,35 <0,001	84,5 +2,25 <0,001	78,6 +3,02 <0,001	63,4 +2,01 <0,001	60,9 +2,20 <0,001
ТСГ, мкмоль/л Р1	0,39 +0,012	0,42 +0,015 >0,05	0,36 +0,010 >0,05	0,34 +0,016 <0,01	0,35 +0,014 <0,05	0,34 +0,012 <0,001	0,33 +0,016 <0,001

Р₁ – по сравнению с нормой

 

Таблица 19.7.

Изменение концентрации гормонов щитовидной железы, кортизола, С-пептида, инсулина и сахара в сыворотке крови больных АЗКиП группы (М+m; P), n = 20

Показатель	Норма	Исходное	До операции	После интубации	Травм. этап	Конец операции	Через Час
Кортизол, нмоль/л Р1 Р2	375 +20,0	587,1 +30,6 <0,001 >0,1	390,3 +34,2 >0,5 <0,001	400,3 +15,5 >0,1 <0,001	415,3 +19,6 >0,1 <0,001	445,3 +19,6 <0,05 <0,001	450,2 +19,8 <0,01 <0,001
С-пептид, пмоль/л Р1 Р2	1,75 +0,11	2,89 +0,23 <0,001 >0,5	2,03 +0,15 >0,1 <0,001	2,05 +0,16 >0,1 <0,001	1,95 +0,12 >0,5 <0,001	2,10 +0,14 >0,05 <0,001	1,68 +0,15 >0,5 <0,001
Инсулин, пмоль/л Р1 Р2	126,8 +6,9	165,3 +14,8 <0,05 >0,5	143,7 +10,7 >0,1 <0,001	145,8 +9,4 >0,1 <0,001	148,6 +10,5 >0,1 <0,001	160,0 +12,7 <0,05 <0,001	168,5 +11,2 <0,05 <0,001
Сахар, ммоль/л Р1 Р2	4,67 +0,24	6,14 +0,67 <0,05 >0,5	5,15 +0,58 >0,5 <0,001	5,48 +0,23 <0,05 <0,001	5,78 +0,45 <0,05 <0,001	6,03 +0,87 >0,05 <0,001	5,99 +0,56 <0,05 <0,001
Т3, нмоль/л Р1 Р2	1,72 +0,04	2,01 +0,12 <0,05 >0,5	2,02 +0,08 <0,05 >0,5	1,89 +0,17 >0,5 >0,05	1,92 +0,18 >0,5 <0,05	1,85 +0,08 >0,1 <0,01	1,87 +0,07 >0,1 <0,01
Т4, нмоль/л Р1 Р2	112,0 +3,0	124,6 +4,48 <0,05 >0,5	117,5 +3,12 >0,1 <0,001	116,5 +3,66 >0,5 <0,001	118,2 +3,8 >0,1 <0,001	119,6 +2,40 >0,05 <0,001	121,6 +2,88 <0,05 <0,001
ТСГ, мкмоль/л Р1 Р2	0,39 +0,012	0,42 +0,014 >0,05 —	0,40 +0,015 >0,5 <0,05	0,41 +0,017 >0,5 <0,001	0,38 +0,012 >0,5 >0,05	0,36 +0,013 >0,1 >0,1	0,37 +0,014 >0,5 >0,05

Р₁ – по сравнению с нормой

Р₂ – по сравнению с контрольной группой

Эти данные говорят о том, что уже в дооперационном периоде в результате действия основного заболевания и психоэмоционального стресса, организм детей, больных сколиозом, находится в состоянии высокой нейроэндокринной напряженности.

Активацию нейроэндокрин-ной системы до операции наблюдали также и другие авторы (Гиммельфарб Г.Н. с соавт., 1992; Гологорский В.А. с соавт., 1988; Назаров И.П. с соавт., 1992, 1999), что, по их мнению, является типичной неспецифической реакцией организма на предстоящее оперативное вмешательство.

В ходе дальнейшего исследования у больных контрольной группы, несмотря на стандартную премедикацию, после поступления в операционную наблюдался подъем концентрации в крови кортизола на 133,4% от нормы, сахара – на 131,3%, С-пептида – на 114,3%, инсулина – на 83,2%. На этом этапе отмечена отрицательная динамика и уровня гормонов щитовидной железы. При выраженном повышении концентрации Т₃ на 22.7%, наблюдалось снижение Т₄ на 12,2% и ТСГ – на 7,7%.

По данным литературы имеются аналогичные сведения об активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпатоадреналовой систем в период доставки больных в операционную, о выбросе в кровь так называемых «стрессовых» гормонов, хотя клинически премедикация была вполне удовлетворительной.

 

Общепринятая премедикация не предотвращает напряжения гуморальных систем организма, однако, несмотря на это, гемодинамические сдвиги развиваются не всегда за счет компенсаторного синтеза простагландинов группы Е и цАМФ (Панин Л.Е., 1983; Попов А.А., 1991; Гиммельфарб с соавт., 1992; Д.В.Островский, 1994; Назаров И.П. 1983, 1999, 2002; Weiskopt et al., 1985).

 

Анестезия с использованием калипсола, фентанила, и нейролептиков у больных контрольной группы не предотвращала чрезмерную реакцию коры надпочечников и щитовидной железы в ответ на операционную травму.

Концентрация кортизола максимально повышалась в травматичный этап

операции (на 110,5%), к концу операции и в ближайшем послеоперационном периоде значительно (Р<0,001) превышала норму на 111,0 и 111,5%. К концу операции отмечено максимальное повышение Т₃ на 44,8%, при снижении Т₄ и ТСГ на 43,4% и на 12,8%, а через один час после операции – на 45,6% и 15,4% соответственно. Данные изменения способствовали ухудшению углеводного обмена, что выражалось в повышении концентрации сахара крови максимально на 205,8% от нормы в травматичный этап операции, уровня С-пептида и инсулина – в ближайшем послеоперационном периоде на 135,4% и 102,4%.

Рис. 19.8. Изменение концентрации С-пептида в крови больных

Рис. 19.9. Изменение концентрации кортизола в крови больных

Рис. 19.10. Изменение концентрации инсулина в крови больных

Рис. 19.11. Изменение концентрации сахара в крови больных

Рис. 19.12. Изменение концентрации Т₃ в крови больных

Рис. 19.13. Изменение концентрации Т₄ в крови больных

После применения АЗКиП в премедикации у детей, оперируемых по поводу сколиоза, отмечено снижение излишней гормональной реакции, что подтверждалось уменьшением концентрации кортизола, С-пептида и сахара крови по сравнению с исходными величинами на 33,5%, 29,8% и 16,1% соответственно. При этом указанные показатели возвращались в пределы нормы (Р>0,1). Отмечалось возвращение к нормальным величинам и концентрации ТСГ и Т₄, при небольшом увеличении (на 17,4%) Т₃.

Все этапы исследования (вводный наркоз, интубация трахеи, а также травматичный этап операции) на фоне АЗКиП не оказывали выраженного влияния на состояние эндокринного гомеостаза. Изучаемые показатели, за исключением сахара крови, достоверно не отличались от нормальных величин (Р>0,05). В конце операции наблюдалось достоверное повышение уровня кортизола на 18,7% и инсулина – на 26,2%. Существенных сдвигов от нормы показателей С-пептида, сахара, Т₃, Т₄ и ТСГ в этот период не наблюдалось.

Спустя один час после операции в группе с АЗКиП оставались несколько повышенными показатели кортизола (на 20,0%), инсулина – на 32,9%, сахара крови – на 28,2% и Т₄ – 8,6%. Указанные показатели были ниже исходных величин и с высокой степенью достоверности меньше, чем (Р<0,001) у больных контрольной группы. Остальные показатели (С-пептид, Т₃, ТСГ) у больных на фоне стресспротекции не имели существенных отличий от нормы.

Таким образом, применение ганглиолитиков и клофелина способствовало снятию излишних нейрогуморальных реакций и нормализации гормонального уровня как после премедикации, так и в течение всей операции. Ранний послеоперационный период характеризовался аналогичными изменениями. Все выше указанные параметры гуморальной системы были ниже исходных, сохранялись, как правило, в пределах нормы и с высокой степенью достоверности отличались от таковых у больных контрольной группы. Показательно, что ответные реакции больных на стрессорные воздействия на фоне АЗКиП не блокировались полностью, а только притормаживались до нормы или до, так называемой, «стресс-нормы». Это говорит о том, что необходимые компенсаторные реакции у больных на фоне предлагаемой методики стресспротекции при хирургической коррекции сколиоза сохраняются на достаточном уровне.

В результате исследования мы пришли к следующему заключению. В дооперационном периоде у всех больных отмечается достоверное увеличение концентрации кортизола, С-пептида, сахара, Т₃, Т₄, ТСГ. Содержание инсулина в сыворотке крови достигает верхней границы физиологической нормы. Это свидетельствует о том, что психоэмоциональное напряжение и стрессовое влияние основного заболевания перед операцией приводят к напряжению нейроэндокринной системы. Резкая активизация нейроэндокринной системы у больных контрольной группы не блокируется стандартной премедикацией и анестезией, сохраняется повышенной в течение всей операции и в раннем послеоперационном периоде. Гиперэргическая реакция нейроэндокринной системы вызывает выраженные нарушения центральной и периферической гемодинамики, приводит к депонированию крови, ухудшает функции важнейших органов и систем (см. ниже).

Применение АЗКиП в премедикации и в ходе операции позволяет снять гиперэргическую гормональную реакцию коры надпочечников и щитовидной железы, благоприятно сказывается на углеводном обмене как до операции, во время нее, так и в раннем послеоперационном периоде. Снижение гиперреакции эндокринной системы под влиянием клофелина и пентамина является одним из важных факторов стресс-протекторной защиты организма больных от хирургической агрессии, что предотвращает многие неблагоприятные изменения у больных, оперированных по поводу сколиоза. 

К содержанию 19-й главы           К содержанию монографии

19.5. Изменение волемии и показателей красной крови при хирургической коррекции сколиоза на фоне стресспротекции

При разработке, усовершенствовании и внедрении в практику различных методик хирургической коррекции сколиоза анестезиологи все чаще сталкиваются с проблемой массивной кровопотери и волемических нарушений как в операционном, так и в раннем послеоперационном периодах.

Операционная кровопотеря – патологическое состояние организма, которое развивается в результате кровотечения из поврежденных сосудов, сопровождающееся возникновением компенсаторных, положительных и патологических реакций. Объем крови, теряемой организмом за операцию, зависит от многих факторов: вида и травматичности операции, технических хирургических осложнений, нарушений гемостаза, а также от степени депонирования и секвестрации крови. Нарушения волемии усугубляются неадекватными анестезией и инфузионно-трансфузионной терапией, недостаточными мерами по профилактике депонирования крови в микроциркуляционном русле оперированного больного (Назаров И.П., 1983, 1999; Волошенко Е.В., 2001).

Успех профилактики и лечения последствий операционной кровопотери в большой степени зависит от ранней диагностики её объема, выяснения и устранения многочисленных патофизиологических изменений, происходящих в организме в результате операционной травмы и дефицита ОЦК и её компонентов. эротический массаж Поддержание ОЦК на должном уровне является весьма важным вопросом в деле предупреждения гемодинамических, метаболических нарушений и благополучного исхода хирургического лечения сколиоза. Кроме этого, необходимо предотвращение рефлекторных нарушений кровообращения и обмена веществ.

В результате современных подходов к проблеме острой кровопотери у многих хирургических больных удается получить положительные результаты, как в операционном, так и в послеоперационном периодах. Однако, несмотря на это, при массивных кровотечениях возникают явления геморрагического шока, которые невозможно устранить только одной гемотрансфузией (Горбашко А.И., 1982; Назаров И.П., Винник Ю.С., 2002).

Эта проблема далеко не всегда решается положительно и заставляет искать новые, нетрадиционные методы лечения. Известно, что в ответ на операционную травму и кровопотерю, в организме вводится в действие неспецифический стрессорный механизм с гиперэргической реакцией САС и надпочечников. Это способствует нарушению кровообращения, патологическому депонированию крови и, как следствие, уменьшению ОЦК (Завгородний Л.Г. с соавт., 1977; Назаров И.П., 1980, 1999; Зильбер А.П., 1984, 1999; Малышев В.Д., Плесков А.П., 1992).

Анализируя вышеизложенное можно предположить, что применение стресс-протекторной терапии может положительно сказаться на результатах лечения операционной кровопотери. Чтобы проверить это предположение во время оперативного лечения сколиоза мы проводили исследование ОЦК, ее составных частей, показателей красной крови, состава и объема инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ), как у больных с применением АЗКиП, так и у больных контрольной группы.

Учитывая, что оперативные вмешательства были плановыми, все больные проходили предоперационную подготовку, были компенсированы и шли на операцию с исходными показателями волемии в пределах физиологических колебаний. Полученные результаты динамики волемии в группе с применением АЗКиП сравнивались с данными контрольной группы.

В группу с применением АЗКиП было включено 50 больных. Продолжительность оперативного вмешательства составила в среднем 125,4+20,3 минут. Интраоперационная кровопотеря была до 1 литра и более. Средняя кровопотеря составила 15,4+0,32 мл/кг. Общее количество жидкости, введенной за операцию, было 35,6+0,57 мл/кг при темпе инфузии – 0,15 мл/кг/мин. Гемотрансфузия составила 3,1 мл/кг, то есть операционная кровопотеря возмещалась донорской кровью только на 20,1%. Инфузионно-трансфузионная терапия состояла на 8,7% из консервированной крови, на 23,5% из коллоидов и на 67,8% из кристаллоидов.

В контрольную группу было включено 55 пациентов. Средняя продолжительность оперативных вмешательств 135,5+15,2 минут, интраоперационная кровопотеря – 21,5+0,43 мл/кг. Общее количество жидкости введенной за операцию 40,2+1,32 мл/кг, из них консервированной крови – 10,2 мл/кг и кровезаменителей 30,0 мл/кг. Интраоперационная инфузионно-трансфузионная терапия состояла на 25,4% из консервированной крови (в 2,9 раза больше, чем в группе сАЗКиП), на 25,7% из коллоидов и на 48,9% из кристаллоидов. Интраоперационная кровопотеря возмещалась донорской кровью на 52,6%, то есть была по объему в 2,6 раза больше, чем в группе с АЗКиП.

Изменение показателей красной крови и волемии представлены в таблицах 19.8-19.11 и на рисунках 19.14-19.19.

Концентрация гемоглобина у больных контрольной группы до операции составляла 120,0 г/л. В травматичный этап операции, когда отмечается наибольшая кровопотеря, гемоглобин достоверно снижался до 90,2 г/л (на 24,8%). К концу операции, несмотря на гемотрансфузии, гемоглобин оставался существенно ниже исходных показателей – 98,3 г/л (на 18,1%). Через сутки после операции концентрация гемоглобина у больных несколько повышалась (до 110,1 г/л), но оставалась достоверно ниже нормы (на 15,6%) и исходной величины (на 8,2%). Такое существенное снижение гемоглобина во время и после операции было связано не только с неполным возмещением кровопотери, но и с депонированием крови под влиянием хирургической агрессии.

 

Таблица 19.8.

Изменение показателей красной крови в операционном и послеоперационном периодах у больных контрольной группы при хирургической коррекции сколиоза (M + m; п – 30)

Исследуемые показатели	Норма	Исходное	Травм. этап	Конец операции	Через 1 сутки
Гемоглобин г/л, Hb Р1 Р2	130,5 +2,05	120,0 +2,02 <0,001	90,2 +1,03 <0,001 <0,001	98,3 +1,04 <0,001 <0,001	110,1 +2,08 <0,001 <0,01
Гематокрит, %, Ht Р1 Р2	40,0 +0,83	36,1 +0,87 <0,001	30,3 +0,81 <0,001 <0,001	32,8 +0,74 <0,001 <0,001	34,0 +0,63 <0,001 <0,001
Кол-во эритроцитов, 10*12/л Р1 Р2	3,6 +0,09	3,32  +0,11 <0,05	2,81  +0,10 <0,001 <0,01	2,98  +0,11 <0,001 <0,05	3,0  +0,12 <0,001 <0,05

Р₁ – по сравнению с нормой, Р₂ – по сравнению с исходным

У группы больных, где применялась АЗКиП, концентрация гемоглобина до операции составляла 124,2 г/л и достоверно не отличалась от величины в контрольной группе (P>0,1). В травматичный этап и к концу операции отмечается снижение концентрации гемоглобина на 20,7 и 7,2%, что в высокой степени достоверно было меньше, чем в контрольной группе. Через сутки после операции этот показатель достоверно не отличался от исходной величины и был достоверно выше, чем в контроле.

Таблица 19.9.

Изменение показателей красной крови в операционном и послеоперационном периоде у больных АЗКиП группы при хирургической коррекции сколиоза (M + m; п – 30)

Исследуемые показатели	Норма	Исходное	Травмат. этап	Конец операции	Через 1 сутки
Гемоглобин г/л, Hb Р1 Р2 Р3	130,5 +2,05	124,2 +2,01 <0,05 >0,1	98,5 +1,08 <0,001 <0,001 <0,001	115,2 +1,15 <0,001 <0,001 <0,001	120,1 +2,05 <0,001 >0,05 <0,001
Гематокрит, %, Ht Р1 Р2 Р3	40,0 +0,83	36,8 +0,92 <0,01 >0,5	32,9  +0,96 <0,001 <0,05 <0,05	34,8  +0,75 <0,001 >0,5 <0,05	36,0  +0,71 <0,01 >0,5 <0,05
Кол-во эритроцитов, 10*12/л Р1 Р2 Р3	3,6 +0,09	3,42  +0,09 >0,05 >0,5	3,12  +0,07 <0,001 <0,05 <0,05	3,27  +0,09 <0,01 >0,05 <0,05	3,38  +0,14 <0,01 >0,1 <0,05

Р₁ – по сравнению с нормой, Р₂ – по сравнению с исходным, Р₃ – по сравнению с контролем

 

Таблица 19.10.

Изменение ОЦК, ОЦП и ГО у больных контрольной группы при хирургической коррекции сколиоза (М + m; п – 25)

Исследуемые показатели	Норма	Исходное	Травм. этап	Конец операции	Через 1 сутки
ОЦК (мл/кг) Р1 Р2	65,9 +0,54	62,9 +0,44 <0,001	61,0 +0,60 <0,001 <0,05	61,5 +0,32 <0,001 <0,05	62,0 +0,31 <0,001 >0,05
ОЦП (мл/кг) Р1 Р2	43,0 +0,28	41,5 +0,31 <0,001	41,8 +0,32 <0,01 >0,5	42,0 +0,29 <0,05 >0,5	42,6 +0,34 >0,5 <0,05
ГО (мл/кг) Р1 Р2	22,9 +0,48	21,4 +0,41 <0,05	19,2 +0,64 <0,001 <0,01	19,5 +0,35 <0,001 <0,001	19,4  +0,78 <0,001 <0,05

Р₁ – по сравнению с нормой, Р₂ – по сравнению с исходным

Некоторое снижение концентрации гемоглобина у больных с АЗКиП в травматичный этап и к концу операции, вероятнее всего, было связано с восполнением кровопотери донорской кровью только на 20,1%. При этом особо следует подчеркнуть, что показатели гемоглобина у больных на фоне стресспротекции клофелином и пентамином были существенно лучше, чем в контрольной группе, где объем гемотрансфузии был в 2,6 раза больше. Эти положительные результаты, вероятно, связаны с профилактикой депонирования крови и выходом ранее депонированной крови в активную циркуляцию под влиянием стресспротекции. В пользу этого предположения говорит и улучшение показателей микроциркуляции.

Динамика изменений венозного гематокрита у больных при хирургической коррекции сколиоза была схожей со сдвигами гемоглобина (табл. 19.8-19.9, рис. 19.15). В контрольной группе больных в интраоперационном периоде и через сутки после операции отмечено существенное снижение гематокритного числа на 16,1- 5,8% от исходной величины, максимально в травматичный этап операции. В группе с АЗКиП достоверное снижение гематокрита (на 10,6%) наблюдалось только в травматичный этап операции. В конце операции и в ближайший послеоперационный день достоверных отличий от исходной величины не наблюдалось. При этом на всех этапах исследования, кроме исходного, показатели гематокрита в группе со стресспротекцией были достоверно (Р<0,05) выше, чем в контроле.

Количество эритроцитов в контрольной группе при хирургической коррекции сколиоза имело следующую динамику: до операции – 3,32 *10¹²/л, в травматичный этапа операции отмечено достоверное снижение на 15,4%, к концу операции – на 10,2% и через сутки – на 9,6%. У больных с применением АЗКиП количество эритроцитов существенно снижалось (на 8,7%) по сравнению с исходной величиной только в травматичный этап операции. При этом в операционном и в ближайшем послеоперационном периодах отмечалось достоверное улучшение всех исследованных показателей красной крови по сравнению с аналогичными в контроле.

Изучение ОЦК и ее составных частей (ОЦП и ГО) имеет особо большое значение при оперативных вмешательствах в условиях стресспротекторной анестезии, так как ганглиолитики и клофелин, расширяя периферические сосуды, могут вызывать несоответствие между емкостью сосудистого русла и ОЦК. Результаты наших исследований ОЦК и ее составных частей у больных при хирургической коррекции сколиоза представлены в таблицах 19.10-19.11 и на рисунках 19.17-19.19. 

У больных контрольной группы на этапе до операции, когда хирургическая травма еще не нанесена, но имеется психоэмоциональное напряжение, отмечается уменьшение ОЦК по сравнению с нормой на 4,5%. В травматичный этап и к концу операции продолжается достоверное снижение ОЦК на 3,0-2,2% по сравнению с исходной величиной и на 7,4-6,7% от нормы.

 

Таблица 19.11.

Изменение ОЦК, ОЦП и ГО у больных АЗКиП группы при хирургической коррекции сколиоза (М + m; п – 25)

Исследуемые показатели	Норма	Исходное	Травм. этап	Конец операции	Через 1 сутки
ОЦК (мл/кг) Р1 Р2 Р3	65,9 +0,54	63,5 +0,41 <0,001 >0,5	64,9 +0,52 >0,1 <0,05 <0,001	64,6 +0,39 >0,05 >0,05 <0,001	64,8 +0,38 >0,1 <0,05 <0,001
ОЦП (мл/кг) Р1 Р2 Р3	43,0  +0,28	41,4 +0,25 <0,001 >0,5	42,9 +0,34 >0,5 <0,001 <0,05	42,0 +0,46 >0,05 >0,5 —	42,0 +0,45 >0,05 >0,1 >0,5
ГО (мл/кг) Р1 Р2 Р3	22,9 +0,48	22,1 +0,52 >0,5 >0,5	22,0 +0,38 >0,1 >0,5 <0,001	22,6 +0,51 >0,5 >0,5 <0,001	22,8 +0,54 >0,5 >0,5 <0,001

*Р₁ – по сравнению с нормой, Р₂ – по сравнению с исходным, Р₃ – по сравнению с контролем 

 

Рис. 19.15. Изменение гематокрита у больных при хирургической

коррекции сколиоза

Рис. 19.16. Изменение количества эритроцитов у больных при хирургической коррекции сколиоза

Рис. 19.17. Изменение объема циркулирующей крови у больных при хирургической коррекции сколиоза

Рис. 19.18. Изменение объема циркулирующей плазмы у больных при хирургической коррекции сколиоза

Рис. 19.19. Изменение глобулярного объема у больных при хирургической коррекции сколиоза

Через сутки после операции ОЦК существенно не отличается от исходной величины, хотя и остается ниже нормы (на 5,9%). Объем циркулирующей плазмы в операционном периоде существенно не отличался от исходной величины (Р>0,5), а ГО с высокой степенью достоверности уменьшался на 10,3 и 8,9%. Как нам представляется, это связано не только с неполным возмещением кровопотери, но и с депонированием крови под влиянием операционной травмы. Аналогичные изменения ОЦК и ГО под влиянием оперативных вмешательств у взрослых больных в абдоминальной хирургии отмечали и другие авторы (Назаров И.П., 1983, 1999; Д.В.Островский, 1994; Волошенко Е.В., 2001).

У больных с применением АЗКиП в травматичный этап операции отмечено повышение ОЦК на 2,2% от исходной величины за счет возрастания ОЦП на 3,6% при неизменном ГО (Р>0,5). К концу операции и в ближайшем послеоперационном периоде имелась недостоверная тенденция к увеличению ОЦК, ОЦП и ГО.

Таким образом, несмотря значительную операционную кровопотерю (15,4 мл/кг) и на небольшой процент восполнения её донорской кровью (на 20,1%), ОЦК и ГО на фоне стресспротекции не только не снижаются, как это происходит в контроле, но имеется тенденция к их увеличению. При этом на фоне стресспротекции показатели ОЦК на всех этапах исследования, за исключением исходного, были выше, чем в контроле, несмотря на то, что в контрольной группе объем гемотрансфузии был больше в 2,6 раза. Очевидно, что положительные сдвиги волемии у больных с АЗКиП происходят за счет выхода ранее депонированной крови в активную циркуляцию, что существенно увеличивает эффективность инфузионно-трансфузионной терапии.

Приведенные данные свидетельствуют, что при хирургической коррекции сколиоза применение АЗКиП предупреждает отрицательное влияние нейропсихологического напряжения и операционного стресса на показатели красной крови и волемии у больных, как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде. Применение пентамина и клофелина способствует включению в активную циркуляцию значительной части ранее депонированной крови (из печени, селезенки, легких, микроциркуляторного русла). Это позволяет уменьшить объем интраоперационной гемотрансфузии и увеличить эффективность инфузионно-трансфузионной терапии при данном виде операции, а в послеоперационном периоде обойтись без дополнительного переливания донорской крови.

Достоверно установлено на примере исследуемой группы с АЗКиП, что показатели красной крови и ОЦК в операционном и послеоперационном периодах остаются на нижних границах нормы и не требуют дополнительной коррекции и лечения. В отличие от больных контрольной группы, это благоприятно сказывается на реабилитации больных при хирургической коррекции сколиоза.

 

К содержанию 19-й главы           К содержанию монографии

19.6. Осложнения у детей при хирургической коррекции сколиоза

 

Количество осложнений во время операции и в послеоперационном периоде свидетельствует о качестве лечения хирургических больных, а так же об эффективности анестезиологической защиты.

Нами был проведен анализ осложнений во время и после хирургической коррекции сколиоза у 105 больных. Из них АЗКиП получали 50 человек, контрольную группу составили 55 человек. Характер осложнений, наблюдавшихся у больных во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде, представлен в таблице 19.14.

В контрольной группе различные осложнения во время операции наблюдались у 19 (34,5%) больных. При использовании АЗКиП число больных имевших осложнения было меньше – 10 (20%).

Из осложнений во время операции наиболее часто встречалось анатомическое (хирургическое) массивное кровотечение в объеме более 30% от исходного ОЦК больного. Данное осложнение встречалось в 9,1-8,0% случаев, соответственно в контрольной и исследуемой группах, и зависело от хирургической техники, а не от метода анестезии и применения АЗКиП.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, такие как синусовая тахикардия (ЧСС > 120 уд./мин), нестабильная гемодинамика ( АД < 100/60 мм.рт. ст.) и стойкая гипотония во время и после операции, наблюдались у 5 (9,1%) больных в контрольной группе. При этом, наряду с выраженными изменениями центральной гемодинамики (артериальная гипотония, тахикардия, уменьшение УИ, СИ), страдал периферический кровоток. В данных случаях требовалось проведение ряда мероприятий интенсивной терапии, которые позволили улучшить сердечно-сосудистую деятельность и предотвратить необратимые последствия у оперированных больных. После стабилизации гемодинамики оперативные вмешательства продолжались без ограничений. У больных с применением АЗКиП данное осложнение встретилось только у одного больного (2%).

Отсутствие выраженной тахикардии и стабильность гемодинамики у больных на фоне АЗКиП мы связываем со стресс-протекторным действием клофелина, применением ганглиолитиков и их положительным влиянием на гемодинамику и нейроэндокринный гомеостаз пациентов.

Блокада патологической импульсации на сердце, благодаря применению пентамина и клофелина, позволила существенно снизить число сердечно-сосудистых осложнений. Очевидно также, что снижение осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы у больных исследуемой групы связано не только с блокадой патологической импульсации, но и с меньшими сдвигами со стороны САС, коры надпочечников, щитовидной железы и гемодинамики больных.

Таблица 19.14.

Характер осложнений у больных в операционном и ближайшем послеоперационном периодах при хирургической коррекции сколиоза

Характер осложнений	Количество осложнений
	Контроль	АЗКиП
Ларинго- и бронхоспазм Остаточная кураризация и послеоперационная депрессия дыхания Массивная интраоперационная кровопотеря (>30% ОЦК) Нестабильность гемодинамики Синусовая тахикардия(>120 уд/мин) Анемия в послеоперационном периоде (2-3 сутки) Рвота	2 (3,6%) 2 (3,6%) 5 (9,1%) 3 (5,4%) 2 (3,6%) 4 (7,3%) 1 (1,8%)	1 (2%) 3 (6%) 4 (8%) 1 (2%) — 1(2%) —
Итого:	19 (34,5%)	10 (20,0%)

Осложнения от применения анестетиков и миорелаксантов (остаточная кураризация и послеоперационная депрессия дыхания) встречались у двух больных контрольной группы (3,6%), а при применении АЗКиП данное осложнение наблюдалось у трех больных (6,0%). Следует отметить, что депрессию дыхания у больных на фоне стресспротекции мы наблюдали в период освоения методики АЗКиП и связываем это с недоучетом фармакокинетики клофелина (большой период полувыведения) и его потенцирующим действием на анальгетики и анестетики. После того, как мы начали уменьшать дозировки наркотических препаратов на 40-45% от расчетных, данное осложнение нам не встречалось.

Ларинго- и бронхоспазм являются одним из опасных для жизни больных осложнений операционного периода. В контрольной группе это осложнение было отмечено в двух случаях, в исследуемой группе – у одного больного. Своевременное принятие экстренных мер (введение ваголитиков, бронхолитиков, антигистаминных и гормональных средств) позволило устранить данное осложнение и ликвидировать гипоксию у всех больных.

В первые дни после операции в контрольной группе больных значительно чаще, чем в группе с АЗКиП, наблюдалась выраженная анемия (снижение гемоглобина менее 80 г/л), требующая дополнительной гемотрансфузии. Так, в контрольной группе она отмечена у 7,3% больных, тогда как на фоне стресспротекции она встречалась в 3,6 раза реже. При этом послеоперационная анемия ни в одном случае не была связана с анатомическим кровотечением или нарушениями гемостаза.

В контрольной группе у одного больного после экстубации наблюдалась рвота. Это осложнение возникло на фоне восстановленного глоточного рефлекса и не привело к каким-либо опасным последствиям. В исследуемой группе рвоты не наблюдалось.

Необратимых осложнений и тяжелых последствий во время хирургической коррекции сколиоза не было, так как своевременные энергичные действия (мероприятия интенсивной терапии) при возникновении осложнений позволили успешно закончить операцию и анестезию у всех больных.

Таким образом, проведенный анализ осложнений операционного периода показывает, что значительная часть осложнений носит рефлекторный характер. АЗКиП, снижая поток патологической импульсации по вегетативной нервной системе, уменьшая напряженность стрессорной реакции и обладая очевидным антидепонирующим эффектом в системе циркуляции крови, позволяет значительно (с 34,5% до 20%) уменьшить количество осложнений в операционном и ближайшем послеоперационном периодах.

Уменьшение количества осложнений у больных, получавших АЗКиП, позволяет считать её эффективным методом защиты больных от хирургической и анестезиологической агрессии, улучшающим течение операционного периода и качество лечения при хирургической коррекции сколиоза. Это позволяет рекомендовать предлагаемую методику стресспротекции клофелином и пентамином к широкому применению в практике ортопедических операций.

РЕЗЮМЕ:

В настоящее время во всем мире отмечается неуклонный рост заболеваний позвоночника и сколиоз среди них является одним из самых распространенных, занимая 17,5% в общей структуре ортопедической патологии. Сколиозом страдает до 1.0 – 1,5% населения, а распространенность его среди детей и подростков находится в пределах от 5 до 10% (Цивьян Я.Л., 1972; Андрианов В.Л. с соавт., 1985; Пинчук Д.Ю. с соавт., 1997). Происходящие в подростковый период жизни анатомические и функциональные нарушения, связанные с деформацией позвоночника, приводят к высокому уровню инвалидизации подростков (Чурьянова М.И. с соавт., 1992; Максименко Л.Л., 1992).

Используемые методы консервативного лечения прогрессирующих форм сколиоза часто не приносят нужного результата, поэтому у 12,5-25% детей и подростков хирургическая коррекция сколиотической кривизны является единственно возможным способом восстановления утраченного физического и психического статуса.

При рассмотрении данной проблемы с позиций анестезиолога- реаниматолога необходимо отметить, что операции на позвоночнике характеризуются большой травматичностью и продолжительностью, высокой частотой развития массивной кровопотери и объемной гемотрансфузией, значительной частотой тяжелых послеоперационных осложнений. Особенностью операций на позвоночнике является их многоэтапность. Эти обстоятельство говорит о выраженной степени хирургической агрессии при данном виде операций и достаточно высоком анестезиологическом риске в до- и послеоперационном периодах (Koch H.J., 1996). В этой связи перечисленные особенности хирургических операций на позвоночнике предопределяют высокие требования к качеству их анестезиологического обеспечения. Однако в данной проблеме существует ряд нерешенных вопросов. Одним из них является адекватная анестезиологическая защита от хирургической агрессии на всех этапах оперативного лечения.

Применяемые в настоящее время методы анестезии не позволяют в полной мере предупредить отрицательные эффекты и реакции, возникающие в организме оперированных больных (Гологорский В.А. с соавт.,1988; Осипова Н.А. с соавт., 1989; Рябов Г.А. с соавт., 1991; Циганий А.А. с соавт., 1989; Шифрин Г.А., 1989; Назаров И.П., 1983; 1999; 2001; Wing L.M.H. et. al., 1977). Этим объясняется интерес к применению препаратов, позволяющих избирательно блокировать эфферентые пути и надежно предупреждать нежелательные вегетативные и нейроэндокринные реакции организма на хирургическую травму. Ряд авторов считает, что более полноценную защиту от операционной травмы можно получить сочетанием общей анестезии с ганглиолитиками (Азаров В.И., 1987; Назаров И.П., 1983; 1991; 1999). Особенно интересным является сочетанное применение ганглиолитиков с клофелином, при котором усиливаются их положительные стороны и нивелируются недостатки. Однако, в общедоступной литературе нет сведений о длительном совместном применении пентамина и клофелина, за исключением одного клофелина, в предоперационном, операционном и послеоперационном периодах при хирургическом лечении сколиоза.

В данной работе сделана попытка теоретически обосновать и определить эффективность применения стресс-протекторной защиты клофелином и ганглиолитиками для торможения неблагоприятных проявлений общей реакции организма на хирургическую травму и другие стрессогенные воздействия у больных во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде при хирургическом лечении сколиоза.

Все больные были разделены на две группы. В первую группу включено 50 детей, где применялась методика антистрессорной защиты клофелином и пентамином (АЗКиП) в сочетании с общей анестезией калипсолом+фентанил+дроперидол в условиях ИВЛ при хирургической коррекции данной патологии двумя титановыми пластинами задним доступом. Во второй группе (контрольной), идентичной основной по этиологии и степени сколиоза, возрасту и полу, характеру операции и виду анестезии, было 55 детей. Однако у них не применяли АЗКиП, используя внутривенную комбинированную анестезию с ИВЛ (калипсол+фентанил+дроперидол). Продолжительность анестезии составляла в обеих группах в среднем несколько больше двух часов.

Проведенные исследования свидетельствуют, что на организм детей при хирургической коррекции сколиоза действует ряд стрессовых факторов (основное заболевание, эмоциональное напряжение, анестезия, операция, кровопотеря и др.), вызывающих неблагоприятные изменения центральной и периферической гемодинамики. Эти нарушения не блокируются полностью анестезией, инфузионной терапией и усиливаются под влиянием оперативного вмешательства. Применение АЗКиП у данной категории больных уже в донаркозном периоде, а так же во время и после операции высокоэффективно улучшает и стабилизирует показатели центральной и периферической гемодинамики. Методика АЗКиП позволяет сделать анестезию при хирургической коррекции сколиоза более адекватной, управляемой и эффективной, что так важно при разработке и внедрении в практику новых методов анестезиологического пособия.

Веские данные в пользу применения АЗКиП при хирургическом лечении сколиоза были получены при изучении ОЦК и показателей красной крови. Несмотря значительную операционную кровопотерю (15,4 мл/кг) и на небольшой процент восполнения её донорской кровью (на 20,1%), ОЦК и ГО на фоне стресспротекции не только не снижаются, как это происходит в контроле, но имеется тенденция к их увеличению. При этом на фоне стресспротекции показатели ОЦК на всех этапах исследования выше, чем в контроле, несмотря на то, что в контрольной группе объем гемотрансфузии был больше в 2,6 раза.

Схожие результаты получены у больных и при изучении показателей красной крови. У группы больных, где применялась АЗКиП, концентрация гемоглобина до операции достоверно не отличалась от величины в контрольной группе (P>0,1). В травматичный этап и к концу операции отмечается снижение концентрации гемоглобина на 20,7 и 7,2%, которое достоверно было меньше, чем в контрольной группе. Через сутки после операции этот показатель достоверно не отличался от исходной величины и был достоверно выше, чем в контроле.

Некоторое снижение концентрации гемоглобина у больных с АЗКиП в травматичный этап и к концу операции, вероятнее всего, было связано с восполнением кровопотери донорской кровью только на 20,1%. При этом особо следует подчеркнуть, что показатели гемоглобина у больных на фоне стресспротекции клофелином и пентамином были существенно лучше, чем в контрольной группе, где объем гемотрансфузии был в 2,6 раза больше.

Динамика изменений венозного гематокрита и эритроцитов у больных при хирургической коррекции сколиоза была схожей со сдвигами гемоглобина.

Проведенные исследования свидетельствуют, что при хирургической коррекции сколиоза применение АЗКиП предупреждает отрицательное влияние нейропсихологического напряжения и операционного стресса на показатели красной крови и волемии у больных, как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде. Применение пентамина и клофелина способствует профилактике депонирования крови и приводит к включению в активную циркуляцию значительной части ранее депонированной крови. Это позволяет уменьшить объем интраоперационной гемотрансфузии и увеличить эффективность инфузионно-трансфузионной терапии при данном виде операции, а в послеоперационном периоде обойтись без дополнительного переливания донорской крови. Это благоприятно сказывается на реабилитации больных при хирургической коррекции сколиоза.

Изменения в организме больных под влиянием хирургического стресса, представленные выше, являются вторичными, а первичными и наиболее важными, вызывающими множественные следственные осложнения, являются нарушения в нейроэндокринном гомеостазе.

Применение ганглиолитиков и клофелина способствовало снятию излишних нейрогуморальных реакций и нормализации гормонального уровня как после премедикации, так и в течение всей операции. Ранний послеоперационный период характеризовался аналогичными изменениями. Изучаемые параметры гуморальной системы были ниже исходных, сохранялись, как правило, в пределах нормы и с высокой степенью достоверности отличались от таковых у больных контрольной группы. Показательно, что ответные реакции больных на стрессорные воздействия на фоне АЗКиП не блокировались полностью, а только притормаживались до нормы или до, так называемой, «стресс-нормы». Это говорит о том, что необходимые компенсаторные реакции у больных на фоне предлагаемой методики стресспротекции при хирургической коррекции сколиоза сохраняются на достаточном уровне.

В результате исследования мы пришли к следующему заключению. В дооперационном периоде у всех больных отмечается достоверное увеличение концентрации кортизола, С-пептида, сахара, Т₃, Т₄, ТСГ. Содержание инсулина в сыворотке крови достигает верхней границы физиологической нормы. Это свидетельствует о том, что психоэмоциональное напряжение и стрессовое влияние основного заболевания перед операцией приводят к напряжению нейроэндокринной системы. Резкая активизация нейроэндокринной системы у больных контрольной группы не блокируется стандартной премедикацией и анестезией, сохраняется повышенной в течение всей операции и в раннем послеоперационном периоде. Гиперэргическая реакция нейроэндокринной системы вызывает выраженные нарушения центральной и периферической гемодинамики, приводит к депонированию крови, ухудшает функции важнейших органов и систем.

Применение АЗКиП в премедикации и в ходе операции позволяет снять гиперэргическую гормональную реакцию коры надпочечников и щитовидной железы, благоприятно сказывается на углеводном обмене как до операции, во время нее, так и в раннем послеоперационном периоде. Предупреждение гиперреакции эндокринной системы под влиянием клофелина и пентамина является одним из важных факторов защиты организма больных от хирургической агрессии, что предотвращает многие неблагоприятные изменения у больных, оперированных по поводу сколиоза.  

Проведенный анализ осложнений операционного периода показывает, что значительная часть осложнений носит рефлекторный характер. АЗКиП, снижая поток патологической импульсации по вегетативной нервной системе, уменьшая напряженность стрессорной реакции и обладая очевидным антидепонирующим эффектом в системе циркуляции крови, позволяет значительно (с 34,5% до 20%) уменьшить количество осложнений в операционном и ближайшем послеоперационном периодах, а также способствует более быстрому заживлению послеоперационной раны, сокращению койко-дня и скорейшей реабилитации и выписке больных из стационара.

Уменьшение количества осложнений у больных, получавших АЗКиП, позволяет считать её эффективным методом защиты больных от хирургической и анестезиологической агрессии, улучшающим течение операционного периода и качество лечения при хирургической коррекции сколиоза. Это позволяет рекомендовать предлагаемую методику стресспротекции клофелином и пентамином к широкому применению в практике ортопедических операций.

Выводы:

1. Разработанные схемы стресс-протекторной защиты клофелином и ганглиолитиками эффективны для предупреждения и уменьшения хирургического и анестезиологического стресса и его патологических последствий при хирургическом лечении сколиоза.

2. В предоперационном, операционном и ближайшем послеоперационном периодах при хирургической коррекции сколиоза у больных возникают выраженные нарушения центральной и периферической гемодинамики, ведущие к патологическим изменениям в органах и системах. АЗКиП положительно сказывается на работе сердца, состоянии центральной гемодинамики, позволяет значительно улучшить и нормализовать микроциркуляцию.

3. Обширная операционная травма и кровопотеря, несмотря на адекватное кровезамещение, приводят к патологическому депонированию крови со снижением ОЦК и ГО. Применение АЗКиП позволяет уменьшить количество переливаемой донорской крови и увеличить эффективность инфузионно-трансфузионной терапии, предупредить отрицательные сдвиги волемии в операционном и ближайшем послеоперационном периодах при хирургической коррекции сколиоза.

4. Использование АЗКиП позволяет предотвратить гиперэргическую реакцию надпочечников, щитовидной и поджелудочной желез у больных в операционном и ближайшем послеоперационном периоде при хирургическом лечении сколиоза. При этом ответная реакция нейро-эндокринной системы не полностью угнетается, а только предотвращаются ее чрезмерные патологические сдвиги.

5. Применение АЗКиП при хирургических вмешательствах на задних отделах позвоночника позволяет уменьшить общее количество осложнений в операционном и ближайшем послеоперационном периодах с 34,5 до 20%, эффективно предупреждает осложнения рефлекторного характера.

6. Методика АЗКиП проста и безопасна в применении, не требует специальной аппаратуры, оказывает положительное влияние на функционирование многих органов и систем, что позволяет рекомендовать ее к использованию в широкой анестезиологической и ортопедической практике при хирургическом лечении сколиоза.

Практические рекомендации:

1. Ганглиоблокаторы и клофелин применяют у больных при хирургическом лечении сколиоза с учетом общепринятых противопоказаний к данным препаратам. Состав терапии и дозы могут варьировать в зависимости от конкретной клинической ситуации.

2. В редких случаях после проведения премедикации с включением ганглиолитиков и клофелина могут наблюдаться постуральные реакции кровообращения, во избежание которых больные должны доставляться в операционную на каталке. Снижение артериального давления ниже 80 мм. рт. ст. встречается крайне редко и наблюдается, в основном, у больных с малой массой тела или выраженной некоррегированной гиповолемией. При возникновении артериальной гипотонии необходимо принять меры по ее устранению. Обычно гипотония легко устраняется увеличением скорости инфузии кристаллоидов, в крайнем случае, коллоидных растворов, внутривенным введением 5-10 мл 10% раствора хлористого кальция, 10-15 мл 40% глюкозы. При неэффективности этих мероприятий можно ввести 15-30 мг преднизолона, 0,1-0,2 мл эфедрина в разведении на 20 мл физиологического раствора или 5% глюкозы.

3. Следует принимать во внимание, что децентрализация кровообращения, развивающаяся после введения ганглиолитиков и клофелина, может привести к быстрому вымыванию кислых и биологически активных веществ из тканей и поступление их в кровоток. При этом сдвиг рН крови в кислую сторону будет тем сильнее, чем длительнее и выраженнее была централизация кровообращения. Поэтому у больных с выраженным нарушением микроциркуляции необходимо одновременно с вышеуказанными препаратами начинать внутривенное введение бикарбоната натрия, антигистаминных средств, антикининовых препаратов и ингибиторов протеаз.

4. Использование ганглиолитиков и клофелина не исключает применение в послеоперационном периоде, при необходимости, обезболивающих препаратов, антибиотиков и других средств, исходя из конкретной клинической ситуации. У больных с нарушением выделительной функции почек для предотвращения кумуляции дозу препаратов следует уменьшить в 1,5-2 раза до нормализации диуреза.

5. Относительным противопоказанием к применению АЗКиП следует считать выраженную некоррегированную гипотонию, гиповолемию, гипогликемию.

6. При применении АЗКиП, вследствие потенцирующего эффекта, дозы анестетиков и наркотических анальгетиков во время анестезии рекомендуется снижать на 40-45% от расчетной.

7. При наличии исходного или предполагаемого во время операции гипоксического состояния предпочтительнее использование, прежде всего клофелина, так как он обладает антигипоксическим эффектом, а в случае выраженных нарушений микроциркуляции нужно повысить дозу ганглиолитиков. 

Продолжение 19-й главы

К содержанию 19-й главы           К содержанию монографии

К содержанию 19-й главы           К содержанию монографии

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Комплекс ответных реакций организма на предоперационную ситуацию, хирургическую травму, кровопотерю и анестезию вызывает в организме качественно новое состояние, которое с известным до­пущением можно назвать хирургическим стрессом. При этом данное состояние является естественной неспецифической защитной реакцией организма на агрессивное внешнее воздействие, реализующееся в рамках общего адаптационного синдрома. Мобилизация защитных сил необходима не только на время операции, но и на более продолжи­тельный послеоперационный период. Однако ответные реакции организма в подавляющем большинстве случаев носят гиперергический характер и в результате из приспособитель­ных превращаются в патологические, приводящие к срыву адаптации. Это проявляется периферической вазоконстрикцией и нарушением микро­циркуляции, патологическим депонированием крови, активацией перекисного окисления липидов, нарушением метаболизма и функций многих орга­нов и систем.

В связи с этим представляется целесообразным нацеливать анес­тезиологическую защиту не на полную ликвидацию реакции напряже­ния, а на ее разумное сглаживание, устранение гиперергических ре­акций и их патологических последствий. Однако существующие в настоящее время методы анестезии да­леко не всегда оказываются адекватными, а достаточно эффективной и надежной во всех случаях системы антистрессорной защиты еще не разработано.

Проведенные исследования показывают, что хирургическая травма вследствие возникновения мощного потока патологической импульсации из операционной раны, кровопотери, резкой стимуляции симпатоадреналовой системы и надпочечников, прямого повреждающего воздействия на органы и ткани вызывает в организме целый ряд неблагоприятных сдвигов, что может привести к тяжелым осложнениям и даже смерти больного. В связи с чем, полно­ценная защита больного от хирургической агрессии имеет первосте­пенное значение.

Задачи современной анестезиологии не ограничиваются операци­онным периодом. До настоящего времени процент осложнений и ле­тальных исходов в послеоперационном периоде остается достаточно высоким. Поэтому важным является предупреждение патологической активности вегетативной нервной системы, гиперреакции симпато-ад­реналовой системы, надпочечников в ответ на операционную травму и факторы, сопутствующие ей. Торможение функции вегетативной нерв­ной системы предупреждает рефлекторные нарушения, прежде всего со стороны гемодинамики, и является мощным фактором в профилактике и лечении операционного и травматического шока (А.А.Шалимов с соавт.,1977; В.А.Гологорский с соавт., 1980; И.П.Назаров,1983, 1999; 2006; А.П.Зильбер,1984; Г.А.Шифрин с соавт.,1988; F.Clergue et al.,1981; J. Masiokowski, B. Wegner,1984; R. B. Weiskopt, M.S. Bogets,1985; H.A.Adams et al.,1988).

Применяемые в настоящее время методы анестезии не всегда и не в полной мере предупреждают отрицательные эффекты и реакции, возникающие в организме оперированных больных (Г.А.Рябов с соавт.,1983; А.А.Бунятян с соавт.,1984; В.И.Медведев,1986; В.А.Гологорский с соавт.,1988; Н.А. Осипов с соавт.,1989; И.Е.Финкельштейн с соавт.,1989; А.А.Циганий, В.В.Козяр, 1989; T.E.Blach et al.,1984; J.G.Reves,1984; A. Candiani et al., 1984). В практической анестезиологии справедливо уделяется много внимания блокаде патологической импульсации, возникающей под вли­янием хирургической травмы, в афферентном и центральном звене нервной системы (рецепторы, проводящие пути, ЦНС). Однако какая бы современная анестезия не применялась, всегда есть отрицатель­ные реакции и эффекты.

Это диктует необходимость применения фар­макологических средств, избирательно действующих на различные ор­ганы и системы, предупреждающих нежелательные ответные реакции организма на хирургическую травму и другие стрессогенные воз­действия (О.М.Авакян,1988; Г.А.Шифрин,1989; Р.С.Сатоскар, С.Д.Бан­даркар,1986; M. Ghignone et al.,1986; E.A.Moffitt,D.H. Sethna,1986). При этом наряду с препаратами, оказывающими антино­цицептивный эффект, находят применение средства, избирательно блокирующие эфферентное звено нервной системы. Ряд авторов счита­ет, что более полноценную защиту от операционной травмы можно по­лучить сочетанием общей анестезии с ганглиолитиками (И.П.Наза­ров,1973, 1980, 1982, 1999; А.А.Шалимов, Г.А.Шифрин,1975; В.И.Страш­нов,1989). Ганглиолитики (пентамин, бензогексоний и др.) обладают высокоизбирательным действием на вегетативные узлы и родственные им образования (П.П.Денисенко,1959; K.Nador,1960). Они в значи­тельной мере предупреждают нежелательные вегетативные и нейроэн­докринные ответные реакции организма на хирургическую травму (И.П.Назаров,1981, 2003, 2006; А.Н.Орлов с соавт.,1985).

В то же время не­достаточно изучены целесообразность и эффективность, уровень необходимого торможения функции надпочечников и реакций симпато-адреналовой системы оперированных больных. Не часто используются адренолитики, клофелин и даларгин, а также совместное их применение с ганглиолитиками, для предупреждения стрессорных реакций, возникающих в предопера­ционном и послеоперационном периодах под влиянием основного забо­левания, эмоционального напряжения, операционной травмы, стоматологических вмешательствах, боли и других патологических воздействий. Недостаточно изучено использование и эффективность стресспротекторов в педиатрической анестезиологии. В то же время очевидна необхо­димость включения дополнительной антистрессорной терапии в комп­лекс современного обезболивания и интенсивного до- и послеопера­ционного лечения.

Приведенные данные свидетельствуют, что на организм хирургических больных действует ряд стрессорных факторов (основное заболевание, эмоциональное напряжение, анес­тезия, операция, кровопотеря и др.), вызывающих неблагоприятные изменения нейроэндокринных систем, центральной и периферической гемодинамики, метаболических процессов. В наиболь­шей степени нарушения гомеостаза проявляются у больных с «повышенным риском» (исходной гипо- и гипертензией, сердечно-сосудистыми заболеваниями и другой патологией). Эти изме­нения не блокируются в полной мере анестезией и усиливаются под влиянием оперативного вмешательства и других агрессорных воздействий.

Все выше сказанное показывает, что разработка методов защиты организма от хирургической агрессии, торможение неблагоприятных проявлений общей реакции организма на комплекс стрессорных воздействий в дооперационном периоде, во время операции и в ближай­шем послеоперационном периоде является актуальной. Можно предположить улучшение анестезиологической защиты больных при включении в комплекс анестезии и интенсивной терапии агониста а2-адренорецепторов клофелина, а также комплексной стресс-протекторной терапии с использованием ганглиоблокаторов, альфа- и бета-ад­ренолитиков и даларгина. Изучением этого вопроса в течение многих лет занимается кафедра анестезиологии и реаниматологии № 1 Красноярской государственной медицинской академии. Результаты некоторых разработок в этом направлении и представлены в данном руководстве.

Проведенные исследования показали, что разработанные в нашей клинике схемы длительной стресспротекторной терапии ад­реноганглиолитиками, клофелином и даларгином в сочетании с различными видами анестезии и у разных категорий больных неизменно эффективны для пре­дупреждения или уменьшения, психоэмоционального, хирургического и анестезиологического стресса и его патологических последствий.

Применение антистрессорной защиты клофелином, адреноганглиолитиками, даларгином по предлагаемым методикам позволяет предупредить стрессорные сдвиги под влиянием эмоционального напряжения, анестезии и операции у пациентов, в том числе и с повышенным риском.

Уже в донаркозном периоде стресс-протекция позволяет значительно улучшить показатели центральной гемодинамики и микроциркуляции. На этом фоне операция и анестезия протекают более гладко, не проявляются неблагоприят­ные изменения гемодинамики, нормализуется периферический крово­ток. Особенно следует отметить безопасность применения стресспротекции в плане возникновения гипотонии и постуральных реакций кро­вообращения, как в дооперационном, так и в раннем послеоперационном периодах.

Операционная травма и кровопотеря, несмотря на адекватное кровезамещение, приводит к патологическому депонированию крови со снижением ОЦК и ГО. Применение стресспротекторной терапии позволяет включить в активную циркуляцию значительную часть ранее депонированной крови, уменьшить количество переливаемой донорской крови и увеличить эффективность инфузионно-трансфузионной терапии, предупредить отрицательные сдвиги волемии в операционном и ближайшем послеоперационном периодах.

Исследование функции внешнего дыхания и газооб­мена показали, что в дооперационном периоде у больных контрольной и исследуемой групп имелась небольшая дыхательная недостаточность. Отмечалась гипервентиля­ция, снижение кислородной емкости, содержания кис­лорода в артериальной и венозной крови, артерио-венозной разницы и утилизации кислорода тканями, что сви­детельствовало о напряжении компенсаторных резервов дыхания у больных в дооперационном периоде.

В операционном периоде у больных контрольной груп­пы на фоне ИВЛ кислородом возникает гипероксигенация артериальной и венозной крови. Однако, в результа­те снижения количества гемоглобина, отмечается умень­шение кислородной емкости крови. А нарушение микроциркуляции крови под влиянием операционной травмы и других стрессорных воздействий приводит к ухудше­нию снабжения тканей кислородом.

Через 30-60 минут после операции, выхода из нарко­за и переведения на самостоятельное дыхание, кислород­ный баланс больных ухудшается (снижаются РО₂ артери­альной крови, кислородная емкость и содержание кисло­рода в артериальной крови, артериовенозная разница, ухудшается утилизация кислорода тканями), что, по на­шему мнению, связано с нарушением внешнего дыхания, микроциркуляции крови в тканях, шунтированием крови через артериовенозные анастомозы и уменьшением ко­личества гемоглобина.

В послеоперационном периоде у больных контроль­ной группы развивается кислородная недостаточность, которая имеет как вентиляционное, так и циркуляционно-гемическое происхождение. При этом у больных от­мечается уменьшение глубины и резервов дыхания, сни­жается эффективность газообмена в легких. Одновременно наблюдается уменьшение РО₂ и оксигемоглобина в арте­риальной крови и увеличение их в венозной, снижение кислородной емкости и содержания кислорода в артери­альной крови, артериовенозной разницы по кислороду и утилизации кислорода тканями. Неблагоприятные изменения функции внешнего дыха­ния и газообмена у больных контрольной группы в опера­ционном и послеоперационном периодах объясняются развитием стрессорной реакции в ответ на хирургическую агрессию. Это приводит к гиперфунк­ции симпатико-адреналовой системы и надпочечников, повышенному катаболизму, спазму периферических сосу­дов, нарушению микроциркуляции и соотношения венти­ляции и кривотока в легких, снижению количества гемог­лобина, метаболическому ацидозу с нарушением диссо­циации оксигемоглобина, ограничению дыхательных эк­скурсий грудной клетки из-за болей в операционной ране.

Проведение анестезии с ИВЛ кислородом, а также редепонирование крови на фоне стресс-протекции ганглиолитиками, позволяют значи­тельно улучшить кислородный баланс у больных в опера­ционном периоде. При этом отмечается гипероксигенация артериальной и венозной крови, увеличение кисло­родной емкости и содержания 0₂ в артериальной и ве­нозной крови.

Непосредственно после операции и выхода из наркоза у больных на фоне стресс-протекции ухудшения кислородного баланса, по сравнению с исходными данными, не наблю­дается.

В послеоперационном периоде у больных с пролонгированной стресспротекцией возникают значительно меньшие, чем в контроль­ной группе, нарушения функции внешнего дыхания, ко­торые быстро устраняются. Несмотря на некоторое умень­шение глубины дыхания и снижение РО₂, в артериальной крови в целом неблагоприятных изменений кислородно­го баланса у больных не возникает, а утилизация кисло­рода тканями и метаболизм даже улучшаются по сравне­нию с исходными данными.

Благоприятное действие стресспротекции на газообмен и функ­цию внешнего дыхания оперированных больных, вероят­но, связано с торможением излишней рефлекторной ак­тивности вегетативной нервной системы, предупрежде­нием гиперреакции симпатико-адреналовой системы и надпочечников на операционную травму и развития стрессорных сдвигов в организме. Возможно также, что стресспротекторы потенцируют действие анальгетиков, используемых для снятия послеоперационных болей. Не исключено, что ганглиолитики оказывают непосредственное возбуждающее действие на дыхание больных. В эксперименте Н. М. Шараповым (1960) было отмечено, что пентамин увеличивает ампли­туду и частоту дыхательных движений животных.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют, что стресспротекция ганглиолитиками способствует предупреждению неблагоприятных сдвигов метаболизма в организме больных под влиянием операционной травмы. Применение её в послеоперационном периоде приводит к улучшению кислородного снабжения тканей и быстрой нормализации окислительно-восстановительных процессов в организме. Это позволяет рекомендовать применение пролонгированной стресс-протекторной терапии ганглиолитиками для предупреждения кислородной недостаточности у больных, как в операционном, так и в послеоперационном периодах.

Изменение центральной гемодинамики и регионального кровообращения в ответ на стрессорные воздействия, влияющие на организм хирургических больных, следует рассматривать как механизм адаптации к новым условиям существования, к стрессорному воздействию. При этом следует учитывать тот факт, что если системный кровоток может поддерживаться на вполне достаточном уровне, то нарушения регионального кровотока могут быть более выраженными. Вместе с тем, нарушения именно этого звена циркуляции крови могут вести к снижению обеспечения тканей необходимыми для жизнедеятельности ресурсами и, в итоге, вести к нарушению функции органов, систем.

Известно, что уменьшение сердечного выброса, ухудшение реологии крови и повышение периферического сопротивления могут привести к нарушению регионального кровотока, что может сопровождаться ишемией органов. Опасность декомпенсации органов у больных с повышенным риском требует особого внимания, как к оценке функционального резерва организма, так и к постоянному мониторингу за состоянием пациента во время вмешательства.

Было найдено, что в ответ на проводимое оперативное вмешательство отмечаются отрицательные реакции регионального кровотока головного мозга и печени. Включение клофелина в премедикацию позволяет создать условия для обеспечения стабильности мозгового кровотока. В исследуемой группе отмечается меньшее изменение показателей РИ и АЧП на этапах исследования, стабильность их значений в конце операции.

При использовании клофелина отмечается менее выраженная динамика показателей печеночного кровотока, меньшее снижение в конце операции РИ и АЧП, что свидетельствует об эффективности использования клофелина с целью дополнительной антистрессорной защиты и коррекции регионарного кровотока.

В ближайшем послеоперационном периоде у больных так же возникают значительные неблагоприятные изменения со стороны кровообращения, гемостаза, метаболических процессов и функций различных органов. Пролонгированная на послеоперационную катаболическую фазу стресспротекторная терапия положительно сказывается на сос­тоянии работы сердца, центральной, периферической, органной гемодинамики, предупреждает послеоперационную гиперкоагуляцию, чрезмерные изменения КЩС, нарушения электро­литного и белкового обмена, улучшает функциональное состояние орга­нов и систем.

Длительная стресспротекторная терапия адреноганглиолитика­ми и клофелином позволяет смягчить иммунодепрессию у взрослых больных, как в плановой, так и в экстренной хирургии, в первые дни после операции, а к 10-му дню стабилизировать показатели клеточного и гуморального звена им­мунитета. Иммунозащитное действие длительной стресспротекторной тера­пии связано с уменьшением чрезмерной реакции нейроэндокринных сис­тем у больных в послеоперационном периоде.

Положительное влияние стресспротекции ганглиолитиками на иммунный статус проявилось и при операциях аденотонзиллэктомии и санирующих операциях на ухе у детей.

Можно констатировать, что степень выраженности послеоперационной иммуносупрессии обусловлена сложностью функционирования иммунной и гормональных систем, их взаимоотношений на фоне исходной патологии организма, эмоционального и непосредственно операционного стресса, воздействия лекарственных и анестезиологических средств. Один из путей предупреждения послеоперационных осложнений и заболеваемости в результате иммуносупрессии – совершенствование известных и разработка новых методов анестезии, премедикации, послеоперационной анальгезии и дополнительной защиты с учетом тяжести хирургической травмы, исходного состояния эндокринной и иммунной систем. Как показали наши исследования, определенный шаг в этом направлении представляет метод длительной стресспротекторной терапии адреноблокаторами и ганглиолитиками. Это позволяет считать адреноганглиоплегию эффективным методом предупреждения иммунодепрес­сии у хирургических больных.

Использование длительной стресспротекторной терапии адреноган­глиолитиками и клофелином позволяет значительно уменьшить гиперреакцию симпатоадреналовой системы, коры надпочечников, щитовидной и поджелудочной желез, оптимизировать углеводный обмен у больных до- и во время операции, а в послеоперационном периоде, достичь более ранней нормализации на­рушенных функций нейро-эндокринных систем. При этом предлагаемая стресспротекторная анестезия и терапия не угнетает полностью ответные реакции нейроэндокринных сис­тем, а только предотвращает излишние, чрезмерные патологические сдвиги.

Применение длительной стресспротекторной терапии при хирурги­ческих вмешательствах у взрослых больных на органах брюшной полости и при ЛОР-операциях у детей позволяет снизить количество осложнений и летальных исходов. Данная терапия является эффективным методом борьбы с послеоперационным парезом же­лудочно-кишечного тракта, вторичным иммунодефицитом, способствует ранней активации диуреза, снижает удельный вес таких причин смерти больных, как сердечно-сосу­дистая недостаточность, тромбоэмболии и пневмонии, сокращает время пребывания больных в стационаре.

Стресспротекторная анестезия и терапия оказались так же высокоэффективными в лечении больных с ожоговой травмой. Использование в премедикации клофелина оказывало благоприятное воздействие на функциониро­вание нейроэндокринных систем, а сочетанное применение дипривана+кетамина с клофелином надежно предупреждало чрезмерную стрессорную реакцию в ответ на предопе­рационную ситуацию, хирургическую агрессию и увеличивало резервные возможности нейроэндокринных систем у больных с различной степенью ожоговой травмы.

Общепринятая премедикация у ожоговых больных с включением атропина, промедола, димедрола и реланиума, а также анестезия барбитуратами+кетамин, не предотвращает нарушений гемодинамики под влиянием анесте­зиологической и хирургической агрессии. Применение премедикации с включением клофелина и анестезии диприваном+кетамином предупрежда­ет неблагоприятные изменения гемодинамики под влиянием операцион­ной травмы у ожоговых больных с различной тяжестью поражения.

Общепринятая премедикация не коррегирует исходно повышен­ную ферментативную активность у ожоговых больных, а анестезия барбитуратами+кетамин и операционная травма приводят к дальнейшему повышению уровня ферментов. Сочетанное применение стресс-протек-торных, адаптогенных препаратов, ВЛОК в дооперационном периоде и включение клофелина в премедикацию позволяет уже в донаркозном пе­риоде уменьшить уровень ферментов. На этом фоне анестезия, особен­но диприваном+кетамином, и операционная травма вызывают меньшие сдвиги печеночного метаболизма.

Таким образом, разработанная схема стресспротекторной терапии, премеди­кации и анестезии не вызывает неблагоприятных изменений гемодина­мики, нейроэндокринных систем и ферментативного метаболизма у больных со всеми степенями ожоговой травмы, в том числе и у боль­ных с повышенным операционным риском (с площадью поражения более 40 %).

Изучение эффективности стресспротекции клофелином и даларгином было проведено и у стоматологических больных с сердечно-сосудистой патологией на терапевтическом приеме. Было найдено, что психо-эмоциональное напряжение перед предстоящим лечением и болевые ощущения вызывают существенное увеличение содержания гормонов стресса (кортизола, трииодтиронина, тиреотропного гормона) в крови больных, не получавших в премедикации стресс-протекторов. Отмечены значительные сдвиги в основных параметрах центральной и периферической гемодинамики, а также вегетативного равновесия. Найдено существенное повышение систолического и диастолического артериального давления, учащение пульса, возрастание работы левого желудочка и потребности миокарда в кислороде, ухудшение параметров периферического кровообращения. Наиболее стрессогенным этапом, вызывающим максимальные изменения большинства исследуемых показателей, является момент производства местного обезболивания. Даже через час после стоматологического вмешательства восстановления исходных значений рассматриваемых параметров не происходит.

Премедикация клофелином и клофелином в сочетании с даларгином позволяет замедлить рост концентрации гормонов стресса, стабилизировать показатели центральной и периферической гемодинамики, повысить порог болевой чувствительности пульпы зуба.

Рассматривая влияние трех вариантов премедикаций на весь комплекс изучаемых параметров, можно заключить, что предварительная медикаментозная подготовка кардиологических больных клофелином и клофелином в сочетании с даларгином положительно сказывалась на психо-эмоциональном состоянии стоматологических больных. Уменьшилась болевая чувствительность, снизился гормональный фон, стабилизировались показатели центральной и периферической гемодинамики, что способствовало безопасности проведения стоматологического лечения, комфортности состояния пациента и облегчало работу врача. Применение даларгина в качестве единственного стресспротекторного средства в терапевтической стоматологии оказывало несколько менее выраженное положительное влияние на функции стоматологических больных с кардиоваскулярной патологией.

В периоперационном периоде у больных, оперируемых по поводу диффузно-токсического зоба (ДТЗ), возникают нежелательные гемодинамические, вегетативные и нейроэндокринные реакции организма, которые отрицательно влияют на течение периоперационного периода и анестезиологического пособия. Методика стресс протекторной и адаптогенной терапии (клофелином и даларгином) не только позволяет избежать эпизодов гипертензии и тахикардии при ларингоскопии, интубации трахеи, на травматичных этапах операции, но и существенно улучшает показатели сердечного выброса и периферического кровотока, уменьшает потребление миокардом кислорода, механическую работу сердца.

Применение клофелина и даларгина у пациентов исследуемой группы позволило предупредить гиперергическую реакцию гипофиза, коры надпочечников, поджелудочной железы, что говорит о надежной защите пациентов от операционной травмы и других стрессогенных воздействий. Данная методика стресс протекторной и адаптогенной терапии не приводила к полному угнетению ответных реакций нейроэндокринных систем, а только предотвращала чрезмерные патологические изменения, блокируя избыточную выработку гормонов стресса, предупреждая переход стрессорной реакции в   дистресс  . Применение клофелина и даларгина у больных, оперируемых по поводу ДТЗ, способствует снижению эмоционального напряжения, тревожности, беспокойства, обеспечивая адекватный уровень предоперационной седации. Позволяет дифференцированно подойти к введению гипнотиков и наркотических аналгетиков, минимизировать их негативные эффекты и дозы. Предложенная схема периоперационного ведения больных, оперируемых по поводу ДТЗ, позволяет предупредить неблагоприятные проявления общей реакции организма, обеспечивает дополнительную анестезиологическую защиту пациентов от хирургической агрессии на фоне гемодинамической, вегетативной и нейроэндокринной стабильности, что благоприятно влияет на течение анестезии и послеоперационного периода.

Методика анестезии, основанная на сочетанном воздействии на опиоидную и адренергическую системы даларгином и клофелином, позволяет надежно защитить больных при проведении операций удаления опухолей головного мозга и клипирования артериальных аневризм, улучшить течение послеоперационного периода и является наиболее оптимальной. Отсутствие депрессии гемодинамики, нарушений микроциркуляции, метаболизма и кислородного баланса, экономичный режим работы сердечно-сосудистой системы с не высокой потребностью миокарда в кислороде, уменьшение частоты отека мозга в интраоперационном периоде на фоне клофелина и даларгина позволяет считать данный вид анестезии методом выбора при операциях на головном мозге. Гладкое течение послеоперационного периода, уменьшение количества осложнений, отсутствие летальности, при использовании внутривенной анестезии, основанной на сочетанном воздействии на опиоидную и адренергическую системы даларгином и клофелином, позволяет рекомендовать данный метод к широкому применению в практической нейроанестезиологии.

На основании данных, отражающих состояние центральной и периферической гемодинамики, микроциркуляторного русла, метаболизма впервые дана комплексная клинико-лабораторная оценка целесообразности сочетанного применения спинномозговой анестезии (СА) с адреноганлиоплегией у больных повышенного риска гинекологического и урологического профиля, оперируемых в плановом и отсроченном экстренном порядке.

Научно обосновано применение СА с адреноганглиоплегией для анестезиологического обеспечения у больных в оперативной гинекологии и урологии, что предотвращает выраженные сдвиги центральной и периферичекой гемодинамики, характерные для традиционной спинномозговой анестезии.

Впервые доказано: 1. – СА с адреноганлиоплегией не вызывает нарушений кислотно-основного состояния, метаболических процессов, эндокринного гомеостаза; 2. – в отличие от традиционной СА, отсутствует: уменьшение ГО к концу операции при проведении СА с адреноганглиоплегией на фоне проводимой инфузионной терапии в объеме (10,2-13,1 мл/кг); развитие компенсаторной тахикардии после развития спинального блока, увеличение ШИ к концу операции, резкое возрастание ЦВД на фоне проводимой инфузионной терапии, уменьшение РИ (предплечья) к концу операции. Впервые установлено, что при проведении СА с адреноганглиоплегией, к концу операции по сравнению с исходными показателями возрастает УИ, уменьшается температурный градиент выше уровня спинального блока, снижается концентрация кортизола, инсулина, глюкозы и cLactate (aP), увеличивается минутный диурез. Выявлено: применение адреноганглиоплегии в сочетании с инфузионной преднагрузкой при проведении СА является хорошим методом профилактики развития артериальной гипотензии (при использовании СА с адреноганглиоплегией во время операции больные не нуждались в коррекции артериального давления). При СА с гиперволемической гемодилюцией увеличение инфузионной терапии потребовалось в 20% случаев, добавление адреномиметиков в 3,3%. В группе больных с включением в премедикацию эфедрина у 15% пациентов во время проведения анестезиологического пособия, с целью купирования развившейся артериальной гипотензии, потребовалось дополнительное введение адреномиметиков.

Данные, полученные в процессе исследования, существенно меняют взгляды в отношении опасности применения ганглиолитиков и адреноблокаторов при СА; расширяют показания к применению СА при урологических и гинекологических операциях, особенно у больных группы риска. Полученные результаты позволили:

• разработать более безопасный метод СА при проведении плановых гинекологических и урологических операций,
• расширить показания к применению СА,
• уменьшить анестезиологический риск, особенно у больных группы риска,
• снизить процент анестезиологических осложнений,
• получить значительный экономический эффект.

Спиномозговая анестезия со стресспротекцией адреноганглиолитиками является методом выбора у больных повышенного хирургического и анестезиологического риска.

Результаты исследований, проведенных у беременных женщин, подвергнутых кесаревому сечению, свидетельствуют о том, что в группе женщин, где применялась пролонгированная ганглиоплегия, происходило более физиологичное течение операционного и послеоперационного периодов. Использование прологированной ганглиоплегии способствует предупреждению стрессорных сдвигов показателей центральной и периферической гемодинамики, обусловленных влиянием эмоционального напряжения и операционного стресса, нормализует показатели органного кровотока матки.

Впервые изучено и показано положительное влияние пролонгированной ганглиоплегии на течение общего адаптационного синдрома у родильниц после кесарева сечения. Использование пролонгированной ганглиоплегии способствует нормализации показателей адаптационного синдрома.

Найдено, что пролонгированная ганглиоплегия оказывает положительное действие на лактационную функцию и течение послеоперационного периода при абдоминальном родоразрешении. Действие пролонгированной ганглиоплегии приводит к усилению лактационной функции, которая снижена у женщин, родоразрешенных абдоминальным путем.

Данный способ обеспечивает полноценную защиту от операционного стресса, уменьшает частоту послеоперационных гнойно-септических осложнений, позволяет значительно сократить послеоперационный койко-день и общие затраты на лечение.

Метод пролонгированной ганглиоплегии прост и безопасен в применении, оказывает положительное влияние на многие функции родильниц после кесарева сечения, что позволяет рекомендовать его к использованию в акушерской практике.

Результаты исследований, проведенных у детей, оперированных по поводу сколиоза показали, что разработанные схемы стресс-протекторной защиты клофелином и ганглиолитиками эффективны для предупреждения и уменьшения хирургического и анестезиологического стресса и его патологических последствий.

Было найдено, что в предоперационном, операционном и ближайшем послеоперационном периодах при хирургической коррекции сколиоза у больных возникают выраженные нарушения центральной и периферической гемодинамики, ведущие к патологическим изменениям в органах и системах. АЗКиП положительно сказывается на работе сердца, состоянии центральной гемодинамики, позволяет значительно улучшить и нормализовать микроциркуляцию.

Обширная операционная травма и кровопотеря, несмотря на адекватное кровезамещение, приводят к патологическому депонированию крови со снижением ОЦК и ГО. Применение АЗКиП позволяет уменьшить количество переливаемой донорской крови и увеличить эффективность инфузионно-трансфузионной терапии, предупредить отрицательные сдвиги волемии в операционном и ближайшем послеоперационном периодах при хирургической коррекции сколиоза.

Использование АЗКиП позволяет предотвратить гиперэргическую реакцию надпочечников, щитовидной и поджелудочной желез у больных в операционном и ближайшем послеоперационном периоде при хирургическом лечении сколиоза. При этом ответная реакция нейро-эндокринной системы не полностью угнетается, а только предотвращаются ее чрезмерные патологические сдвиги.

Применение АЗКиП при хирургических вмешательствах на задних отделах позвоночника позволяет уменьшить общее количество осложнений в операционном и ближайшем послеоперационном периодах с 34,5 до 20%, эффективно предупреждает осложнения рефлекторного характера.

  

 Таким образом, обширные многолетние исследования, проведенные нами, убедительно показали, что методы длительной стресс-протекторной терапии адреноганглиолити­ками, клофелином и даларгином просты и безопасны в применении, не требуют специальной аппаратуры, оказывают положи­тельное универсальное влияние на многие функции хирургических больных, оперированных на органах брюшной полости, ЛОР-органах, щитовидной железе, головном мозге, позвоночнике. Положительное действие стресс-протекции проявляется в терапевтической стоматологии, онкохирургии, при тяжелой ожоговой травме, в акушерстве, гинекологии и урологии, как у взрослых, так и у детей. Положительные защитные свойства стресспротекторной анестезии и терапии особенно проявляются при тяжелых, кровоточивых, травматичных, симультанных операциях и у пациентов повышенного риска. Это позво­ляет рекомендовать её к использованию в широкой анестезиологической практике.

Практические рекомендации по применению стресспротекторных препаратов

 

1. Применение адреноганглиолитиков и клофелина производится с учетом общепринятых показаний и противопоказаний к данным препаратам. Состав длительной антистрессорной терапии и дозы отдельных препаратов могут варьироваться в зависимости от той или иной клинической ситуации.

2. В отдельных случаях после проведения премедикации с включением адреноганглиолитиков и клофелина мо­гут наблюдаться постуральные реакции, во избежание которых больные в опе­рационную должны доставляться на каталке. Снижение артериального давления ниже 80 мм Hg встречается крайне редко и наблюдается в основном у больных с выраженной не корригированной гиповолемией. При возникновении артериальной гипотензии необходимо принять меры по её устранению. Обычно гипотензия легко и быстро устраняется увеличением скорости введения инфузионных средств, внутривенным введением 5-10 мл 10%-ного рас­твора хлористого кальция, 20 мл 40%-ной глюкозы. При неэффективности этих мероприятий можно ввести 15-30 мг преднизолона, 0,2-0,3 мл эфед­рина или мезатона в разведении на 10-20 мл физиологического раство­ра или 5%-ной глюкозы.

3. Следует принимать во внимание, что децентрализация кровообра­щения, развивающаяся после введения адреноганглиолитиков, может при­водить к быстрому вымыванию кислых и биологически активных продуктов из тканей и поступлению их в кровоток. При этом сдвиг реакции крови в кислую сторону будет, тем сильнее, чем длительнее и выраженнее бы­ла централизация кровообращения. Поэтому у больных с выраженными на­рушениями микроциркуляции необходимо одновременно с вышеуказанными препаратами начинать внутривенное введение 4%-ного бикарбоната нат­рия, антигистаминных средств (димедрол, пипольфен, супрастин и др.), антикининовых препаратов (гемодез, витамин B6, реополиглюкин), ин­гибиторов протеаз (контрикал, гордокс).

4. Использование адреноганглиолитиков и клофелина не исключает при необхо­димости назначения обезболивающих препаратов и других средств, ис­ходя из конкретной клинической ситуации. Осторожно следует назна­чать гипотензивные средства, т.к. адреноганглиолитики потенцируют их действие. У больных с нарушением выделительной функции почек, для предотвращения кумуляции дозу препаратов следует уме­ньшать в 1,5-2 раза до нормализации диуреза.

5. Следует поддерживать постоянную и достаточно длительную антистрессорную терапию адреноганглиолитиками, даларгином и клофелином. Не следует в какие-то отдельные моменты (до операции, во время или ранее 5 дней после неё) отменять эти препараты. Это сразу приводит к гиперреакции нейроэндокринных сис­тем со всеми вытекающими отсюда сдвигами в организме больных и сни­жает эффективность предлагаемой терапии.

6. Относительным противопоказанием к применению адрено-ганглиолитиков и клофелина следует считать выраженную не корригированную гипотонию, сосудистую недостаточность, гиповолемию, гипогликемию, гипокоагуляцию.

7. При применении антистрессорной защиты клофелином, вследствие потенцирующего эффекта, дозы анестетиков и наркотических анальгетиков во время анестезии рекомендуется снижать на 40-45 % от расчетной.

8. При наличии исходного или предполагаемого во время операции гипоксического состояния предпочтительнее использовать клофелин, как препарат, обладающий антигипоксическим эффектом, а в случае выраженных нарушений микроциркуляции лучше применять адреноганглиолитики.

9. У больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы при оперативных вмешательствах, стоматологических процедурах возможно развитие гипертонического криза, сердечной и коронарной недостаточности, инфаркта миокарда. В связи с этим, для усиления нейровегетативной защиты пациентов следует использовать стресспротекторную премедикацию клофелином и даларгином. Клофелин следует применять с осторожностью у пациентов с тяжелыми измненениями церебральных сосудов, с депрессивными состояниями, с брадикардией, с выраженными гипотонией и гиповолемией.

Практические рекомендации относительно применения стресс протекторной анестезии в различных клинических ситуациях приведены выше в соответствующих главах.

К содержанию 19-й главы           К содержанию монографии