Автор: GlavVrach

Суммарный радиус сосудов максимально увеличился в наиболее травматичный момент на 67,2% (P<0,001) по сравнению с данными для пациентов контрольной группы. Через 1 час после лечения это увеличение составляло 51,2% (P<0,001). Несмотря на достоверное снижение модуля упругости на 27,5-49,2%, его значение по-прежнему превышало норму.

Анализ показателей объемного пульса у больных с комбинированной премедикацией даларгином с клофелином (n=11), показал, что достоверные изменения h, S, E₀ и V_0, со значениями, определяемыми за сутки наблюдаются только к концу исследования. Через 1 час пульсовая волна увеличилась на 10,1%, объемный пульс и суммарный радиус сосудов на 16,3% и 25,6%, модуль упругости снизился на 26,1% (P<0,05). Минутный кровоток пальца за сутки до исследования был на 16,1% (P<0,05) ниже нормы. В стоматологическом кресле перед проведением процедур МКП увеличился на 12% (P<0,05).

После премедикации все показатели периферического кровообращения у больных исследуемой группы были существенно лучше, чем в контрольной и не отличались от нормальных. Достоверных отличий в рассматриваемых параметрах обеих групп за сутки до исследования не наблюдалось. После проведения местной анестезии h достоверно увеличилась на 61-69,5%. Обьемный пульс превышал значения в контрольной группе на всех этапах, начиная с исследования в стоматологическом кресле перед началом манипуляций (21,5%, P<0,05). В наиболее травматичный момент увеличение достигло 97% (P<0,001). Эта закономерность сохраняется и для остальных рассматриваемых параметров периферического кровотока. В наиболее травматичный момент МКП превышает на 95,5% значение в контрольной группе, а углы подьема и спада плетизмографической кривой на 24% и 54,8% соответственно (P<0,001). Модуль упругости снижается на этом этапе на 63,3%, а суммарный просвет сосудов увеличивается на 117,2% (P<0,001).

Вместе с этим при проведении исследований методом пальцевой плетизмографии отмечалось также ухудшение кислородного статуса у больных контрольной группы. В стоматологическом кресле до начала всех процедур снижение сатурации составляло 0,7% (P<0,05). После проведения местной анестезии и в наиболее травматичный момент уменьшение SpO₂ составило 1,2% (P<0,05), что является существенным для кардиологических больных. После лечения восстанавливался исходный уровень насыщения крови кислородом. В группах с применением всех трех видов премедикации значимых изменений SpO₂ на всех этапах исследования не наблюдалось (рис.26).

За сутки до исследования уровень SpO₂ достоверно не различался во всех исследуемых группах. Только применение комбинированной премедикации даларгином с клофелином позволило перед стоматологическим вмешательством увеличить сатурацию на 1,3% (P<0,01), после проведения местной анестезии – на 1,7% (P<0,01), а в наиболее травматичный момент – на 1,5% (P<0,05) по сравнению с контрольной группой.

Резюме: 

Таким образом, рассматривая влияние трех вариантов премедикаций на весь комплекс рассматриваемых параметров, можно заключить, что предварительная медикаментозная подготовка кардиологических больных клофелином и клофелином в сочетании с даларгином положительно сказалась на психоэмоциональном состоянии больных. Уменьшилась болевая чувствительность, снизился гормональный фон, стабилизировались показатели центральной и периферической гемодинамики, что способствовало безопасности проведения стоматологического лечения, комфортности состояния пациента и облегчало работу врача. Применение даларгина в качестве стресспротекторного средства в терапевтической стоматологии требует дальнейшего изучения. 

 

Рис. 26. Динамика изменения SpO₂ при различных видах премедикации 

 

Следующая, 16 глава

К содержанию 15-й главы       К содержанию монографии

К содержанию 15-й главы       К содержанию монографии

15.2. Общая характеристика больных. Методики антистрессорной защиты клофелином и пентамином. Методы исследования 

15.2.1. Общая характеристика больных

 

Проведено изучение степени поражения зубов, показателей периферической и центральной гемодинамики, функции симпатоадреналовой системы, коры надпочечников, щитовидной и поджелудочной желез у 165 пациентов в возрасте от 21 до 89 лет. Данные показатели изучались до стоматологического вмешательства (накануне и в стоматологическом кресле), во время лечения (сразу после производства местной анестезии, в травматичный момент, в конце стоматологических манипуляций) и в ближайшем периоде после лечения (через 10 минут и 1 час).

Среди больных, подвергнутых стоматологическим вмешательствам, женщины составили 31%. Средний возраст больных был 51.1+3.3 года, старше 40 лет было 79.4% больных (табл. 1). У большинства больных (96,1%) имелись различные сопутствующие заболевания, в основном: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, постинфарктный кардиосклероз, сердечная недостаточность, сахарный диабет, хронический бронхит и эмфизема легких.

Все пациенты были повышенного риска. Они были разделены на 3 группы. В первую группу включено 75 больных с исходной артериальной гипертензией более 160 мм рт.ст., во вторую – 50 пациентов с исходной гипотензией менее 100 мм рт.ст., в 3-ю группу вошло 40 больных пожилого и старческого возраста. Внутри каждой группы были выделены подгруппы в зависимости от вида премедикации. У больных контрольной группы в премедикацию включали диазепам, во вторую исследуемую группу вошли больные, которым проводилась антистрессорная защита клофелином (АЗК), а в 3-ю – больные с адреноганглиоплегией (АГП).

Продолжительность стоматологического вмешательства составляла от 22 до 65 минут, в среднем 42+7,2 минуты.

Как видно из таблицы 2.1, большая часть пациентов (70 человек – 42.4%) была в возрасте от 40 до 59 лет. Согласно возрастным градациям, принятым в гериатрии, основная масса больных относилась к лицам старшего и пожилого возраста (66.7%). Люди в возрасте от 21 до 40 лет составили 20.8%. 

Таблица 1.

Распределение больных по возрасту и полу

Пол	Возраст в годах								Всего
	21-29	30-39	40-49		50-59		60-89
Женщины	7	6	7		15		16		51
%	13.7	11.8	13.7		29.4		31.4		31%
Мужчины	9	12	14		55		24		114
%	8	10.5	12.3		48.2		21		69%
Всего	16	18	21		70		40		165
%	9.7	10.9	12.7		42.4		24.3		100%

Определение наличия кариеса зубов, заболеваний пародонта и регистрация зубной формулы производились визуальным осмотром полости рта с использованием стоматологического зеркала и зонда.

Всем больным проводились терапевтические стоматологические вмешательства под местной анестезией препаратом Scandonest 3% plain без сосудосуживающего компонента. При лечении использовали современные пломбировочные материалы и средства для прохождения и антисептической обработке каналов (Aqvua Ionofil, Largal-Ultra, Cresophene).

Распределение больных по нозологическим формам стоматологических заболеваний представлено в таблице 2.

Интенсивность поражения кариесом определяли по величине индекса КПУ (кариес + пломбы + удаленные зубы), в распространенность – в процентах. Уровень резистентности зубов к кариесу определяли по В.Б.Недосеко (1988). Пациенты, у которых кариозные полости локализовались на молярах, премолярах и клыках, составили средний уровень резистентности (82 человека). Низкий уровень резистентности, когда поражались кариесом все группы зубов, кроме резцов нижней челюсти, наблюдался у 49 пациентов. С очень низкой резистентностью, когда поражались все группы зубов, было 34 человека. 

Таблица 2.

Распределение больных по нозологии стоматологических заболеваний

Диагноз	Кариес				Пульпит	Перио- донтит		Пародон- тит
	Поверхностн.	Средний		Глубокий
Кол-во больных	—	20		44	30	14		57
%	—	12.1		26.7	18.2	8.5		34.5

 

Оценка гигиены полости рта осуществлялась с помощью упрощенного индекса гигиены (OHIS), введенного в практику Green, Vermillion (1964). Состояние десны и глубины зубодесневого кармана определяли с помощью комплексного периодонтального индекса – КПИ (П.А.Леус, 1988). Оценка производилась по следующей схеме: 0 – признаки не определяются; 1 – имеется зубной налет; 2 – кровоточивость; 3 – зубной камень; 4 – патологический карман; 5 – подвижность.

При наличии нескольких признаков регистрировали тот, который имеет более высокий балл. В сомнительных случаях предпочтение отдавали гиподиагностике. Индекс КПИ определяли по формуле: КПИ =Е показателей, где n – количество обследованных зубов в области 17/16, 11, 26/27, 37/36, 31, 46/47 зуба. Количество зубов зависит от возраста пациента. Оценка индекса КПИ в зависимости от тяжести поражения производилась следующим образом:

0,1-1 – риск заболевания;

1,1 – 2 – легкая форма;

2,1 – 3,5 – средней тяжести;

3,6 – 5 – тяжелая форма.

Повышенный риск стоматологических вмешательств определялся наличием у пациентов сопутствующих заболеваний (табл.3). Некоторые больные имели по две и более нозологических форм заболевания.

Таблица 2.3.

Распределение больных по основному диагнозу

Диагноз	ИБС	Гипертоничес-кая болезнь	Постинфаркт-ный кардиосклер.	Сердечная недостаточ-ность	Прочие заболевания
Колич-во больных	125	106	47	78	36
%	75.8	64.2	28.5	47.3	21.8

Электровозбудимость зубов измеряли до и после премедикации, используя фронтальный отдел интактных зубов (Л.Р. Рубин, 1967; С.А.Николаенко, 2000). Электростимуляцию проводили электроодонтометром ЭОМ-3.

К содержанию 15-й главы       К содержанию монографии

 

15.2.2. Методика стресспротекторной защиты клофелином и адреноганглиолитиками

Методика антистрессорной защиты клофелином (АЗК) заключалась в использовании клофелина в премедикации в дозах не вызывающих артериальной гипотонии. Клофелин включали в премедикацию внутримышечно в дозе 1,5 мкг/кг за 30-40 минут до начала стоматологического вмешательства совместно с транквилизатором (реланиум 0,1 мг/кг). У больных гипертонической болезнью, пользовавшихся ранее клофелином для снижения артериального давления, назначали его за несколько дней до операции в таблетированной форме по 75-150 мкг три paзa в день. Применение его в премедикации не отличалось от такового у больных без гипертонической болезни.

Принцип методики адреноганглиоплегии (АГП) заключался в сочетанном применении ганглиолитиков, альфа- и бета-адренолитиков. Первую дозу адреноганглиолитиков вводили внутримышечно в премедикации. Доза пентамина для введения – 0,3 мг/кг, пирроксана – 0,15 мг/кг, обзидана – 0,015 мг/кг совместно с транквилизатором (реланиум – 0,1 мг/кг). 

В случае наличия у больных сердечной недостаточности, некомпенсированных гипотонии и гиповолемии, выраженных нарушений периферического кровотока адреноганглиолитики вводили внутривенно малыми дозами фракционно или капельно (титруя дозы и скорость введения по уровню АД, не допуская гипотонии) на фоне инфузинной и другой коррегирующей терапии. Это позволяло избежать гипотонии и эффективно устранять нарушения центральной и периферической гемодинамики.

Результаты сравнивались с контрольной группой (КГ), больные которой были лечены без применения вышеуказанных методик. Они получали в премедикации только реланиум в дозе 0,1 мг/кг.

Cтепень эффективности стресспротекции определялась наличием следующих признаков: сухая и теплая кожа, умеренно расширенный без реакции на свет зрачок (при использовании ганглиолитика пентамина), отрицательный симптом «бледного пятна», стабилизация артериального давления и пульса на уровне близком к исходному, независимо от этапов лечения.

К содержанию 15-й главы       К содержанию монографии

15.2.3. Методы исследования

Для оценки состояния гемодинамики изучались следующие показатели. Систолическое и диастолическое артериальное давление определяли тонометрически по методу Короткова, подсчитывали частоту пульса. Ударный объем сердца находили методом интегральной реографии тела по М.И. Тищенко. В последние годы достоверность измерения ударного объема данным методом была неоднократно доказана и он получил большое распространение в клинике. Параметры центральной гемодинамики рассчитывали по формулам, предложенным М.И. Тищенко, А.П. Катушкиным, Э.С. Саакян.

1. Ударный объем сердца (УО).

УО =К х У/Ук х L 2/R х С/Д (мл) 

где: К – коэффициент пересчета (муж. -0,275 ; жен. – 0,247).

У – амплитуда анакроты (мм )

Ук – амплитуда калибровки (мм)

L – рост (см).

R – базисное сопротивление (ом).

С – длительность сердечного цикла (мм)

Д – длительность катакроты (мм), при скорости движения ленты 50 мм /с.

2. Минутный объем сердца (МОС):

МОС = УО х ЧСС (мл/мин).

3. Ударный индекс (УИ):

УИ = УО / S (мл/м²).

где: S – площадь тела = 162,2 х рост х вес.

4. Сердечный индекс (СИ):

СИ = МОС / S (мл/мин/м²).

6. Среднее артериальное давление (САД):

САД = ДД + 1/3 ПД (мм рт. ст.)

где: ДД – диастолическое артериальное давление.

ПД – пульсовое давление.

7. Периферическое сосудистое сопротивление (ПСС):

ПСС = САД х 1332 х 60/МОС (дин.с. см^-5) 

8. Механическая работа левого желудочка (МРЛЖ):

МРЛЖ = МОС х САД х 13,6/1000 (кГм/мин).

9. Потребность миокарда в кислороде (ПМО₂):

ПМО₂ = АДс х ЧСС (усл. ед.).

Регистрацию ЧСС осуществляли при помощи аппарата кардиомонитор СМ – 4211 (Польша), используя клеящиеся электроды в проекции грудной клетки.

Регистрацию объемного пульса производили путем записи плетизмограммы на экране кардиомонитора СМ – 4211, используя для этого безымянный палец кисти. В основу исследования были положены показатели плетизмограммы: максимальная амплитуда пульсовой волны – h; площадь плетизмографической кривой – S; модуль упругости сосудов – Ео = ПД/h; сумма внутренних радиусов сосудов – Vо = ДД/Ео; минутный кровоток пальца (МКП) находили по формуле: МКП = S х ЧСС. Температурный градиент определяли датчиками электротермометра, измеряя температуру в наружном слуховом проходе (центральная температура) и на кисти руки между большим и указательным пальцами (периферическая температура).

С помощью радиоиммунологических методов исследовали содержание в крови кортизола, инсулина, С-пептида, тиреоидных гормонов. Использовались стандартные наборы реактивов фирм СЕА-1 RE-Sorin (Франция), Byk-Mallinckodt (Германия), DPC, Coring(США). Радиометрию проб проводили на счетчиках B и Y излучения фирмы LKB (Швеция), оснащенных микропроцессором для расчета концентрации гормонов в реальном масштабе времени.

Г л и к е м и ю определяли по цветной реакции с ортотолуидином. За норму (4,67+0,25 ммоль/л) приняли показатели 20 практически здоровых людей.

Все полученные данные обрабатывались методом вариационной статистики, определялась средняя арифметическая простая (М) и средняя квадратическая ошибка (m). Степень достоверности находили по таблице Стьюдента. Различия оценивали как достоверные, начиная со значений Р< 0,05. Математические расчеты производились на ЭВМ на базе Pentium II.

Следует отметить, что детализация влияний различных факторов на организм больных не входило в основную задачу исследования. Не отрицая важности влияния отдельных стрессорных факторов (психоэмоциональное напряжение, боль, местная анестезия, стоматологические манипуляции), необходимо отметить, что все они действуют на организм леченных больных в совокупности. Поэтому мы решили определить суммарные изменения в организме стоматологических больных, а так же возможность дополнительной защиты от агрессорных воздействий путем включения в комплекс анестезии и интенсивной терапии клофелина и адреноганглиолитиков. Важно было также определить, как дополнительная премедикация стресспротекторами сказывается на качестве местной анестезии.

К содержанию 15-й главы       К содержанию монографии

15.3. Изменение показателей центральной и периферической гемодинамики на фоне стресспротекторной премедикации у больных повышенного риска при стоматологических вмешательствах

15.3.1. Изменение центральной гемодинамики и микроциркуляции у стоматологических больных с исходной артериальной гипертензией

Известно, что больные с артериальной гипертензией весьма неустойчивы к влиянию стоматологической травмы и другим стрессорным воздействиям. Во время лечения у них могут возникать ги­пертонические кризы с развитием кровоизлияний в мозг, нарушением кро­вообращения в отдельных областях организма и сердечной недоста­точности. У этих больных возможен и противоположный сдвиг гемо­динамики – развитие гипотонии со всеми вытекающими отсюда пос­ледствиями. У больных с артериальной гипертензией возможно и развитие, так называемой, относительной гипотонии. Возникающее при этом снижение перфузионного давления в коронарных, мозговых и почечных сосудах может быть причиной неблагоприятного исхода и развития осложнений. В то же время данные литературы указы­вают на повышенную чувствительность больных с артериальной ги­пертензией к гипотензивному действию адрено- и ганглиолитиков (А.А. Шалимов с соавт., 1977; А.В. Вальдман с соавт., 1978), что может быть следствием изменения чувствительно­сти альфа-адренорецепторной системы сосудов к эндогенным ка­техоламинам, а также истощения запасов катехоламинов, в частно­сти норадреналина, в периферических симпатичских ганглиях (Г.А. Рябов с соавт., 1983).

В этой связи представлялось важным изучить возможность применения АЗК и АГП у данной категории больных для предупреж­дения нарушений гемодинамики во время стоматологического вмешательства и ближайшем периоде после него.

Изучение показателей гемодинамики и микроциркуляции прове­дено у 75 больных с исходным систолическим АД превышающим 160 мм.рт.ст. У подавляющего большинства больных в анамнезе отмечена гипертоническая болезнь. У всех больных имелись те или иные сопутствующие заболевания (коронарокардиосклероз, ИБС и др.), что указывает на тяжесть исходного состояния больных.

Стоматологические вмешательства в данной группе больных были плановыми. Контрольная и исследуемые группы сопоставимы по ме­тоду анестезии, тяжести состояния, характеру заболеваний и проведенных стоматологических вмешательств.

В контрольной группе больных (рис.1) исходные показатели гемодинамики указывали на значительную ар­териальную гипертензию (АД 178,5/99.0 мм.рт.ст.) за счет по­вышенного тонуса сосудов (ПСС – 1793 дин.с.см^-5) при одновре­менном уменьшении УИ до 39,9 мл/м² и СИ до 3,29 мл/мин/м², повы­шении МРЛЖ до 9,55 кГм/мин и ПМО₂ – до 14708 усл.ед.

В долечебном периоде в стоматологическом кресле, после премедикации с использованием реланиума, у больных в кон­трольной группе отмечено недостоверное снижение ПСС на 2,5 % по сравнению с исходной величиной. Одновременно наблюдалось значи­тельное учащение пульса на 22,3 %, увеличение ПМО₂ на 13,8 %, снижение систолического АД на 7,0 %. САД несущественно снижалось на 2,5%.

Сразу после производства местной анестезии отмечалось дос­товерное снижение УИ сердца на 18,8 % от исходной величины при сохранении тахикардии до 102,9 уд/мин, гипертензии до 172,2/100,9 мм.рт.ст., высоком ПСС и ПМО₂. В дальнейшем УИ на протяжении всего стоматологического вмешательства и в ближайшем периоде после лечения оставался достоверно ниже исходной величины, СИ поддерживается на уровне не ниже исходного за счет тахикар­дии. Средние величины систолического АД удерживались в допусти­мых пределах и были достоверно ниже исходной величины. Диасто­лическое АД, за исключением травматичного этапа, существенно не отличалось от исходного. Показатели ПСС, МРЛЖ и ПМО₂, несколько снижаясь в травматичный этап, в течение всего лечения и в бли­жайшем периоде после него имели высокие значения.

Изменение показателей объемного пульса и кожно-фаринги­ального температурного градиента приведены на рис. 2.

У больных контрольной группы еще до лечения отмечено значительное, по сравнению с нормой, ухудшение показателей перифе­рического кровотока. 

Рисунок 1. Изменение САД и ПСС у больных с исходной артериальной гипертензией

В течение всего стоматологического вмешательства и в ближайшем периоде после него отмечается снижение амплитуды пульсовой волны на 32,9–42,9 %, объемного кровотока на 45,2–58,6 %, суммы внутренних радиусов сосудов на 38,6–56,4 % и МКП на 33,4–48,4 %, при увеличении модуля упругости на 80,7–180,7 % и темпера­турного градиента на 88,0–120,0 % по сравнению с нормальными вели­чинами.

Исходя из вышесказанного, следует, что у больных с исход­ной гипертензией нельзя судить о состоянии гемодинамики во время лечения лишь по АД и пульсу. Большую роль у данной категории больных играет из­менение УИ, СИ, ПСС и состояние микроциркуляции. Следует отме­тить, что общепринятая схема лечения больных не в силах предотвратить ухудшение сердечной деятельности и кровообращения под влиянием стоматологической агрессии, о чем говорят низкие показатели УИ при высоких ПСС, МРЛЖ, ПМО₂ и плохом пери­ферическом кровотоке.

У больных с применением АЗК и АГП (табл. 3.2–3.3, рис. 3.1) отмечены однонаправленные изменения гемодинамики за ис­ключением отдельных показателей, существенно не различающиеся между группами. После премедикации с включением стресспротек­торных препаратов отмечено достоверное снижение и нормализация систолического, диастолического и среднего АД за счет уменьшения ПСС на 22,7–13,3 %, снижение по сравнению с контрольной группой МРЛЖ на 15,0–24,7 % и ПМО₂ на 28,3–34,6 %, соответственно по груп­пам.

Рисунок 2. Изменение минутного кровотока пальца у больных с исходной артериальной гипертензией 

Местная анестезия не вызывала ухудшения показателей гемоди­намики. В дальнейшем на фоне АЗК и АГП артериальное давление удерживалось на нормальных цифрах, частота пульса оставалась стабильной. Показатели УИ и СИ на протяжении всего лечения, после его окончания и в ближайшем периоде после него существенно не изменялись, а ПСС на отдельных и ПМО₂ на всех этапах исследования были достоверно ниже, чем в контрольной группе.

Уже после премедикации отмечена нормализация состояния микроциркуляции. Все исследованные показатели объемного пульса и температурного градиента в течение стоматологического вмешательства и в ближайшем послеоперационном периоде достоверно не отличались от нормальных и были значительно лучше, чем у больных контрольной группы (рис. 2).

Таким образом, проведенные наблюдения показывают целесооб­разность применения АЗК и АГП у больных с исходной артериальной гипертензией, т.к. это способствует нормализации нарушенных показателей гемодинамики, микроциркуляции и улучшает защиту больных от стоматологической агрессии. Особенно следует отметить отсутствие снижения УИ у больных под влиянием стоматологического вмешательства, а также уменьшение тонуса сосудов и улучшение периферического кровообращения, уве­личение эффективности работы сердца и снижение потребности миокарда в кислороде (ПМО₂) на фоне стресспротекции клофелином и адреноганглиолитиками.

К содержанию 15-й главы       К содержанию монографии

15.3.2. Изменение центральной гемодинамики и микроциркуляции у стоматологических больных с исходной артериальной гипотензией

Имеется целый ряд общих факторов, определяющих в качестве объективных критериев такое собирательное понятие, как «риск стоматологического вмешательства и анестезии». Одним из главных среди них явля­ется гипотония. Гипотензия, на фоне блокированных основным заболеванием и различными осложнениями ком­пенсаторных механизмов сосудистой системы, ухудшает кровоснаб­жение самого сердца и еще больше снижает его сократительную способность. В дальнейшем гипотония приводит к нарушению крово­снабжения жизненно важных органов и их гипоксии, глубоким нару­шениям метаболизма и развитию необратимых состояний (И.П.Назаров, 1999; С.А.Николаенко, 2000; И.П.Назаров, Е.В.Волошенко, Д.В.Островский, П.В.Пругов, 2002).

Стоматолог ограничен в выборе средств для премедикации и анестезии у больных с исходной гипотонией, т. к. большинство анестетиков, транквилизаторов и наркотических анальгетиков способствует уменьшению периферического сосудистого сопротивления и ударного объема сердца с углублением артериальной гипотонии. Применение адреномиметиков также нежелательно, т. к. они усиливают тахикар­дию, повышают возбудимость миокарда и способствуют появлению сердечных аритмий, увеличивают интенсивность обмена веществ, пот­ребность в энергетических веществах и кислороде, могут резко суживать сосуды органов брюшной полости, почек, печени и других тканей (И.П.Назаров, Ю.С.Винник, 2002).

Казалось бы, данное состояние стоматологических больных исключает применение у них АЗК и АГП. Однако, учитывая ряд работ, показывающих целесообраз­ность применения в данной ситуации ганглиолитиков, симпатолитиков и клофелина у других категорий больных (В.В. Закусов, О.В. Ульянова, 1958; И.П. Назаров с соавт., 1994; 1999; 2002) мы предположили, что применение АЗК и АГП не ухудшит, а улучшит состояние наших пациентов.

Исследования были проведены у 50 больных с исходной арте­риальной гипотензией от 90/50 до 100/70 мм.рт.ст. Декомпенсация кровообращения была вызвана тяжестью основного и сопутствующих заболеваний, сердечной недостаточностью, интоксикацией и гиповолемией.

Контрольная группа состояла из 18 больных, у 16 больных местная анестезия была дополнена АЗК и у 16 – АГП. Группы больных были идентичны по возрасту, заболеванию, стоматологическому вмешательству, анесте­зии, и лечебным мероприя­тиям.

В контрольной группе больных (рис.3) ис­ходное (в палате) артериальное давление составляло 93,7/56,9 мм. рт.ст. Отмечалась тахикардия до 104,7 уд/мин при сниженных по­казателях УИ (39,7 мл/м² ) и ПСС (782 дин.с.см^-5). После премедикации и поступления больных в стоматологический кабинет отмечалось усиление тахикардии на 9.1 % и повышение диастолического АД на 9,3 %. Изменения УИ, СИ, МРЛЖ, САД, ПСС и потребности миокарда в кислороде были ста­тистически не существенны. Состояние микроциркуляции было пло­хим, о чем говорило значительное снижение МКП на 36,9 %, ам­плитуды пульсовой волны на 52,9 %, суммы внутренних радиусов сосудов на 55,0 % и объемного кровотока на 55,8 %, при увеличе­нии модуля упругости на 71,9 % и кожно-фарингиального темпера­турного градиента на 144 % по сравнению с нормальными величина­ми.

После местной анестезии отмечено увели­чение систолического АД на 20,3 %, диастолического АД – на 24,6 % и САД – на 22,5 %. Несмотря на достоверное уменьшение УИ на 9,6 %, СИ поддерживался на исходном уровне за счет выраженной тахи­кардии. Учащение пульса до 117.5 уд/мин привело к увеличению МРЛЖ на 24,4 %, что, в свою очередь, вызвало повышение ПМО₂ на 35,0 %. В дальнейшем на протяжении всего стоматологического вмешательства и в раннем периоде после лечения отмечалась выраженная тахикардия, УИ в травма­тичный этап и к концу лечения существенно не отличался от исходного, вновь снижаясь через 10 и 60 минут (на 7.6 и 8.1 %, соответственно). СИ и ПСС существенно не изменялись, а МРЛЖ и ПМО₂ были достоверно выше исходных величин на 15.6-29.6 и 20.9-36.9 %, соответственно.

В течение всего стоматологического вмешательства и в раннем периоде после него не отмечено улучше­ния показателей объемного пульса и снижения температурного кож­но-фарингиального градиента (рис. 3.4).

Из выше сказанного видно, что у больных контрольной группы компенсация кровообращения достигается напряженим адаптационных механизмов и идет по неэкономному пути (выраженная тахикардия, увеличение МРЛЖ и ПМО₂). На этом фоне микроциркуляция остается неудовлетворительной. Все же, несмотря на стоматологическую травму, исходные показатели артериального давления имели достоверную тенденцию к улучшению. Значит, выбор премедикации (реланиум) и лечебных мероприятий, местной анестезии позволил избежать дальнейшего ухудшения и срыва гемодинамики, но эффективность этих мер была недостаточ­ной и достигалась напряжением компенсаторных сил больного. Вероятно, увеличение АД и тахикардии, МРЛЖ и ПМО₂, напряжение компенсаторных механизмов было обусловлено выбросом стресс гормонов под влиянием психоэмоционального волнения и стоматологического вмешательства. Отсроченные последствия этого ещё следует изучить.

Исходные показатели гемодинамики у больных с применением АЗК и АГП (рис. 3) достоверно не отлича­лись от таковых у больных контрольной группы. Учитывая наличие у больных некорригированных гипотонии и гиповолемии, выраженных нарушений периферического кровотока, клофелин (в группе с приме­нением АЗК) и адрено- и ганглиолитики (в группе с применением АГП) вводили не внутримышечно, а малыми дозами внутривенно фракционно или капельно в период до местной анестезии на фоне инфузионной и другой корригирующей те­рапии (симпатомиметики не вводили). 

У больных с применением АЗК после введения клофели­на отмечено достоверное снижение частоты пульса на 13% с одновременным увеличением систолического АД на 8,0 % за счет некоторого повы­шения общего ПСС. В дальнейшем после местной анестезии и в течение все­го периода наблюдения частота пульса была достоверно меньше исходной величины и соответствующих показателей в контрольной группе. Систолическое, диастолическое и среднее АД постепенно увеличивались и к травматичному этапу стоматологического вмешательства стабилизировались на нормальных цифрах. УИ сердца, несмотря на стоматологическую травму, в течение всего периода наблюдения существенно не изменялся, а ПСС повышалось (на 29,7-67,1%. СИ после местной анестезии, в течение всего стоматологического вмешательства и после него проявлял тенденцию к снижению, однако достоверно не отличался от исходной величины.

Факт повышения АД с одновременным увеличением ПСС у этой группы больных, вероятно, был связан с периферическим альфа-адреноми­метическим действием клофелина.

МРЛЖ на протяжении всего лечения была ниже, чем в контроль­ной группе, повышаясь и сравниваясь с контролем лишь через 1 час после вмешательства. На протяжении всего лечения ПМО₂ не была выше исходной, только к концу лечения и ближайшем периоде после него она возрастала на 10,2–15,1 %, оставаясь однако ниже, чем в контрольной группе. 

Рисунок 3. Изменение пульса и УИ у стоматологических больных с исходной артериальной гипотонией

Характеризуя в целом выше указанные изменения гемодинамики под влиянием АЗК, можно отметить положительное действие прово­димой терапии на состояние центральной гемодинамики у больных с исходной гипотонией на всех этапах исследования, проявляющееся в нор­мализации и стабилизации АД и пульса без существенных изменений СИ. Важно подчеркнуть, что данные положительные сдвиги гемодинамики на основных этапах (местная анестезия и травматичный момент) не сопровождались увеличением МРЛЖ и ПМО₂, что связано с устранением тахикардии. 

Рисунок 4. Изменение амплитуды пульсовой волны, Ео и Vo у стоматологических больных с исходной артериальной гипотензией

Применение АГП еще до местной анестезии позволяло значи­тельно улучшить показатели центральной гемодинамики. Отмечалось достоверное повышение АДс на 7.9%, САД – на 6.4% и УИ – на 9.3%, уменьшение тахикардии, без возрастания МРЛЖ и ПМО₂.

В дальнейшем на протяжении всего периода наблюдения частота пульса и АД сох­ранялись в пределах нормальных величин. Исходно низкие показатели УИ достоверно увеличивались и на протяжении всего лечения и в раннем периоде после него были выше, чем у больных контрольной группы и с применением АЗК. На этом фоне СИ и ПСС существенно не изменялись. МРЛЖ и ПМО₂ на протяжении всего лечения достоверно не изменялись, а увеличивались лишь через 10 минут и 1 час после стоматологического вмешательства на 25.8-28.2 и 10,6–12,7%, соответственно.

Эти изменения гемодинамики свидетельствовали об улучшении сократительной способности сердца уже в периоде, предшествующем стоматологическому вмешательству, а также во время и после него, и работе сердца в более выгодном энергетическом режиме не сопровождающемся во время лечения увеличением МРЛЖ и ПМО₂. Некоторые нежелательные изменения отдельных показателей центральной гемодинамики (МРЛЖ и ПМО₂) в ближайшем периоде после лечения, очевидно, связаны с уменьшением или устранением к этому времени защитного эффекта местной анестезии и стресспротекторов (как адреноганглиолитиков, так и клофелина).

На фоне применения АГП уже к травматичному этапу стоматологического вмешательства отмечалась нормализация показателей микроциркуляции, в то вре­мя как при применении АЗК показатели МКП, объемного кровотока и температурного градиента приближались к норме к концу вмешательства, а амплитуда пульсовой волны и сумма внутренних радиусов сосудов лишь в раннем периоде после лечения. Нормализации микроцир­куляции у больных контрольной группы в течение всего периода наблюдения, вообще, не происходило (рис. 4).

Таким образом, наши наблюдения показали, что правильным выбором соответствующей коррегирующей и инфу­зионной терапии, местной анестезии можно не только избежать ухудше­ния показателей гемодинамики у больных с исходной артериальной гипотензией при стоматологических вмешательствах, но и существенно улучшить показатели центральной гемодинамики еще до начала лечения.

Местная анестезия, стоматологическое вмешательство и ближайший период после него на фоне АЗК и АГП протекают с более стабильными показателями гемодинамики, удерживающимися на нормальном уровне, улучшается микроциркуляция.

Показательно, что на фоне применения АГП и клофелина по предлагаемым методикам не происходит дальнейшего углубления гипотонии, АД достоверно повышается ещё до начала лечения. Это позволяет пересмотреть сложившееся мнение об опасности исполь­зования клофелина и адрено- и ганглиолитиков у больных с арте­риальной гипотонией и рекомендовать применение АЗК и АГП у дан­ной категории больных, как эффективный метод защиты от стоматологической агрессии. 

К содержанию 15-й главы       К содержанию монографии

15.3.3. Изменение центральной и периферической гемодинамики у стоматологическихбольных пожилого и старческого возраста

Лица пожилого и старческого возраста в подавляющем большинстве имеют, в той или иной степени, выраженные патологические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, коронарокардио-склероз, гипертоничес-кая болезнь, стенокардия), легких, (эмфизема, пневмосклероз, бронхиальная астма) и других органов и тканей (заболевания печени, почек, сахарный диабет). Лица данного возраста тяжелее переносят операции и стрессогенные вмешательства из-за снижения адаптационных возможностей (П. К. Дьяченко, В. М. Виноградов, 1962; А. С. Писаренко, 1969; В. Ф. Гливенко, Ф. С. Лохман, 1974; А. А. Ашрафов, 1977, 1978; Б. Р. Гельфанд, В. А. Новожилов, 1977; М. А. Ганичкин с соавт., 1977; И.П.Назаров, 1999).

Поэтому вопрос о полноценной защите больных пожилого и старческого возраста от агрессорных факторов, в том числе и от стоматологического вмешательства, имеет особое значение. Однако до сих пор эта проблема разработана недостаточно. Не ясен вопрос о целесообразности использования стресспротекторов в лечебном пособии у больных пожилого и старческого возраста. Большинство авторов (П. К. Дьяченко, В. М. Виноградов, 1962; И. С. Жоров, 1964; В. П. Осипов, 1967; Д. M.Litlle, 1961), очевидно, обоснованно опасаясь артериальной гипотензии со всеми ее неблагоприятными последствиями, считают противопоказанным применение ганглиолитиков у данной группы больных. Другие авторы (В. А. Аркатов, В. А. Лазаркевич, 1977; П. К. Дьяченко с соавт., 1978; В. И. Кукош с соавт., 1978; И.П.Назаров, 1983, 1999) положительно отзываются о применении ганглиолитиков у хирургических больных пожилого и старческого возраста. Касательно стоматологических больных вопрос о использовании у них ганглиоблокаторов и адренолитиков практически не изучался.

Нами изучалось состояние гемодинамики у 40 больных старше 60 лет при терапевтических стоматологических вмешательствах. В контрольную и исследуемую (с АГП) группы вошло по 20 больных. В контрольной группе премедикация заключалась в приеме реланиума в дозе 0,07 мг/кг за час до стоматологического вмешательства. В исследуемой группе дополнительно к реланиуму использовали адреноганглиолитики. Средний расход пентамина на одного больного в исследуемой группе в период лечения составил 0,71 мг/кг (в/мышечно за 30-40 минут) массы тела, пирроксана – 0,2 мг/кг, абзидана – 0,3 мг/кг (в таблетированном виде). Возраст больных колебался от 61 до 89 лет, составляя в среднем по контрольной группе 66,9+2.3, а по исследуемой — 67,1+2,5 года.

Больные данной группы представляли тяжелый контингент. Все они имели сопутствующие «факторы риска» в виде заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, нарушения функций печени, почек, обменных процессов.

Стоматологические вмешательства у всех больных проводились под местной анестезией. Группы были сопоставимы по тяжести и характеру заболевания и стоматологическим вмешательствам.

Исходные показатели гемодинамики у больных контрольной и исследуемой групп (рис. 5 и 6) достоверно не отличались друг от друга (за исключением АДс, которое было выше в группе с АГП). Обращали на себя внимание низкие цифры УИ и СИ и повышенные – ПСС.

В стоматологическом кресле у больных контрольной группы отмечалось учащение пульса и увеличение АДс, АДд и САД при недостоверных сдвигах УИ, СИ и ПСС. К этому времени отмечено также существенное увеличение МРЛЖ (на 17.9%) и возрастание потребности миокарда в кислороде (на 28.7%) по сравнению с исходными данными, что свидетельствовало об увеличении нагрузки на сердце в условиях ограниченных возможностей увеличения коронарного кровотока у пожилых и старых больных.

Психическое напряжение перед стоматологическим вмешательством на фоне премедикации со стресспротекторами не приводило к достоверным сдвигам АД, УИ, СИ, МРЛЖ и ПМО₂ (рис. 5 и 6.). Отмечено улучшение периферического кровообращения со снижением ПСС на 16,5% по сравнению с исходной величиной. Частота пульса превышала на 13,7% исходную величину, что мы связываем с некоторым психическим напряжением. При этом основные показатели гемодинамики (АДс, АДд, САД, УИ и ПСС) были существенно лучше, чем у больных контрольной группы.

Местная анестезия не вызывали существенных сдвигов АД, УИ, СИ, МРЛЖ и ПМО₂ по сравнению с исходными и предыдущего этапа данными (Р>0,05). Периферическое кровообращение оставалось лучше исходного (ПСС было на 11,3% ниже). Эти данные показывают, что стресспротекторная премедикация адреноганглиолитиками, начатая еще в палате, предупреждала неблагоприятные изменения гемодинамики у больных пожилого и старческого возраста в связи с производством местной анестезии.

Стоматологическая травма на фоне АГП также не приводила к неблагоприятным изменениям гемодинамики у больных. УИ и СИ, МРЛЖ и ПМО₂ не претерпевали существенных изменений (Р>0,25). Систолическое и среднее артериальное давление было существенно ниже исходной величины, но оставалось в пределах физиологических колебаний. ПСС в травматичный этап лечения, на фоне максимального действия стресспротекторов, было достоверно ниже исходного на 20,5%, а к концу лечения приближалось к исходной величине. Данные изменения мы связываем с действием адреноганглиолитиков и расцениваем как благоприятные. Частота пульса к концу операции у больных исследуемой группы была значительно меньше, чем в контрольной (Р<0,001).

Через 10 минут после окончания лечения показатели АД, УИ, СИ, МРЛЖ и ПМО₂ удерживались на цифрах близких к исходным (Р>0,05). ПСС было ниже исходного на 14,8%, а пульс — чаще на 12,8% (Р<0,001). 

Рисунок 5. Изменение САД и ПСС у больных пожилого и старческого возраста

Через 1 час после окончания стоматологического вмешательства у больных также не наблюдалось неблагоприятных сдвигов гемодинамики на фоне АГП. Напротив, уменьшение (а практически – нормализация) систолического и диастолического АД и ПСС (на 8,9%) можно рассматривать, как положительное явление. Частота пульса практически не отличалась от исходной и была существенно меньше (Р<0,05), чем у больных контрольной группы. Показательно и то, что в отличие от контрольной группы, возрастания МРЛЖ и ПМО₂ у больных на фоне стресспротекции на протяжении всего исследования не отмечалось.

Детальный анализ показателей гемодинамики каждого больного показал, что в контрольной группе в момент максимальной травмы у 2-х из 20 больных наблюдалась декомпенсация сердечно-сосудистой деятельности со снижением АД до 85/75—80/60 мм рт. ст., что потребовало проведения коррегирующей терапии. На фоне стресспротекции стоматологическая травма не вызвала декомпенсации сердечно-сосудистой деятельности ни в одном случае.

Коэффициент интегральной тоничности (КИТ) у больных контрольной и исследуемой групп в долечебном периоде был выше нормы и свидетельствовал о сосудистой гипертонии. После стандартной премедикации с включением реланиума у больных контрольной группы КИТ существенно не изменялся (Р>0,25). Местная анестезия также не вызывали сколько-нибудь значительных изменений КИТ, он оставался в пределах умеренных гипертонических состояний (И. С. Колесников с соавт., 1981). Во время травматичного этапа и в конце стоматологического вмешательства КИТ у больных контрольной группы снижался с 80,1 до 74,8—75,3, достигая пределов нормы. Уменьшение тонуса сосудов у больных, возможно, было связано с резорбтивным действием анестетика и реланиума. После окончания стоматологического вмешательства и в ближайшем периоде после него КИТ вновь увеличивался и возвращался в пределы исходного уровня (Р>0,5), что свидетельствовало об умеренном гипертонусе сосудов.

Включение адреноганглиолитиков в премедикацию позволяло уже до начала стоматологических манипуляций уменьшить КИТ у больных с 81,2 до 77,4 (Р<0,01), т. е. устранить значительную исходную гипертензию и нормализовать тонус сосудов. Производство местной анестезии вновь несколько повышало КИТ (до 79,3), но его величина не выходила за пределы умеренных (нагрузочных) изменений и существенно не отличалась от исходной (Р>0,25). В последующем во время стоматологического вмешательства и в ближайший час после его окончания КИТ у больных был ниже исходной величины (Р<0,05) и свидетельствовал о стабильной нормализации тонуса сосудов. Следует отметить, что и после окончания лечения стресспротекция адреноганглиолитиками позволяла сохранить у больных нормальный тонус сосудов.

Это расценивалось нами как положительный факт, способствующий оптимизации кровообращения у больных пожилого и старческого возраста. 

Рисунок 6. Изменение пульса и УИ у стоматологических больных пожилого и старческого возраста

Таким образом, проведенные исследования показывают, что адреноганглиоплегия по предлагаемой методике не вызывает у больных пожилого и старческого возраста гипотензии и других неблагоприятных изменений гемодинамики. В то же время, она является высокоэффективным средством, предупреждающим патологические сдвиги гемодинамики у больных данной категории в ответ на стоматологическую травму и другие стрессорные воздействия.

К содержанию 15-й главы       К содержанию монографии

 

Резюме:

 

Таким образом, проведенные наблюдения показывают целесооб­разность применения АЗК и АГП у больных «повышенного риска», т.к. способствуют нормализации нарушенных показателей гемодинамики, микроциркуляции и улучшают защиту больных от стоматологической агрессии. У больных с исходной гипертензией особенно следует отметить отсутствие снижения УИ под влиянием стоматологического вмешательства, а также улучшение тонуса сосудов и периферического кровообращения, уве­личение эффективности работы сердца и снижение ПМО₂ на фоне стресспротекции клофелином и адреноганглиолитиками.

Правильным выбором соответствующей коррегирующей и инфу­зионной терапии, местной анестезии можно не только избежать ухудше­ния показателей гемодинамики у больных с исходной артериальной гипотонией при стоматологических вмешательствах, но и существенно улучшить показатели центральной гемодинамики еще до начала лечения. Местная анестезия, стоматологическое вмешательство и ближайший период после него на фоне АЗК и АГП протекают с более стабильными показателями гемодинамики, удерживающимися на нормальном уровне, улучшается микроциркуляция. Показательно, что на фоне применения АГП и клофелина по предлагаемым методикам не происходит дальнейшего углубления гипотонии, АД достоверно повышается ещё до начала лечения.

Адреноганглиоплегия по предлагаемой методике не вызывает у больных пожилого и старческого возраста гипотензии и других неблагоприятных изменений гемодинамики. В то же время, она является высокоэффективным средством, предупреждающим патологические сдвиги гемодинамики у больных данной категории в ответ на стоматологическую травму и другие стрессорные воздействия. 

Проведенные исследования позволяют пересмотреть сложившееся мнение об опасности исполь­зования клофелина и адрено- и ганглиолитиков у больных «повышенного риска» и рекомендовать применение АЗК и АГП по предлагаемым методикам у пациентов с исходной артериальной гипертензией и гипотензией, пожилого и старческого возраста, как эффективный метод защиты от стоматологической агрессии.

Продолжение 15-й главы

К содержанию 15-й главы       К содержанию монографии

К содержанию 15-й главы       К содержанию монографии

15.4. Состояние болевой чувствительности и эндокринного гомеостаза у стоматологических больных в условиях стресспротекции

Характерной чертой любого, в том числе и стоматологического, стресса является повышение деятельности симпато-адреналовой системы, надпочечников с последующим развертыванием всей картины единого, общего по клинической симптоматике и направленности, постагрессивного син­дрома.

Современные варианты общей и местной анестезии не всегда способны предотвратить возникновение чрезмерных реакций нейроэндокринной системы в ответ на хирургические и стоматологические вмешательства. Из препаратов, используемых для дополнительной защиты больных от агрессорных воздействий, наибольшее распространение в лечебной практике получили ганглиоблокаторы. Препараты данной группы снижают секрецию катехоламинов надпочечниками. Приме­нение ганглиолитиков вызывает снижение концентрации глюкозы в кро­ви, так как они повышают активность эндогенного инсулина (И.П.Назаров, 1999).

В последние годы внимание врачей все чаще привлекает использование адренолитиков с целью нейроэндокринной защиты. Альфа-адренолитики, по данным А.В. Вальдмана с соавт., (1978), обладают выраженным и весьма избирательным адреноблокирующим периферическим и центральным действием. Включение в анестезию препаратов данной группы позволяет снизить концентрацию катехоламинов, АКТГ и кортизола.

Бета-блокаторы, помимо влияния на адренорецепторы, способствуют снижению концентрации глюкозы. Препараты этой группы ингибируют инверсию тироксина в трийодтиронин, способствуя переходу T₃ в обратный Т₄, т.е. в менее активное состояние.

В работах С.Н. Лынева с соавт., (1989), А.Г. Шифрина (1989), И.П.Назарова с соавт. (2002) по­казана целесообразность использования адреноганглиолитиков во время хирургических операций. Авторы пришли к выводу, что нейровегетативное торможение адреноганглиолитиками предупреждает чрезмерную активность гипофизарно-надпочечниковой системы, стабилизирует показатели гемодинамики, ограничивает ответную реакцию организма на хирургическую агрессию пределами адаптационной стресс-нормы.

Из препаратов, обладающих стресс-протекторными свойствами, находит применение клофелин (клонидин). Клофелин, кроме анальгетического действия, оказывает и выра­женный психоседативный эффект (А.А.Зайцев,1984; И.П.Назаров с соавт., 1988, 1991, 2002; Д.В.Островс­кий, 1994). Влияя на пресинаптические а2-адренорецепторы, он тормозит высво­бождение катехоламинов из депо (И.В.Маркова, В.И.Калиничева,1987; R.Martin et al.,1984). Отмечается также снижение концентрации кортизола и гормонов щитовидной же­лезы, что приводит к стабилизации пульса, увеличению ударного и сердечного индекса, уменьшению ПСС и улучшению микроциркуляции (И.П.Назаров с соавт.,1988,1991,2002; Р.Н.Лебедева, О.В.Русина,1990; Д.В.Островский, 1994). Имеются сообщения о включении клофелина в премедика­цию (А.А.Попов, 1991), в анестезию у больных пожилого и старческо­го возраста (О.А.Долина с соавт.,1991), при операциях на органах брюшной полости (С.А.Пасько,1990; В.В.Рафинов,1992), у ЛОР-онко­логических больных (С.Г.Леушин,1991).

Таким образом, имеющиеся данные литературы говорят о положительном опыте использования клофелина у хирургических больных. Что касается стоматологических больных, то исследования этого вопроса только начинаются (С.А.Николаенко, 2000).

Многие аспекты применения АЗК и АГП в стоматологии остаются пока недостаточно изученными. В частности, не исследовано вли­яние различных видов антистрессорной защиты на порог болевой чувствительности, гормональный статус стоматологических больных, не достаточно изучены возможности применения этих методов у больных с исходными нарушениями кровообращения. Поэтому представля­ется целесообразным дальнейшая клиническая апробация и изучение методов антистрессорной защиты на с целью комплексной оценки влияния данных методов на болевую чувствительность, гемодинамику и степень стрессорной реакции, уточнения показаний и, возмож­но, противопоказаний к их применению.различных этапах лечения стоматологических боль­ных.

Безопасность стоматологических вмешательств во многом определяется состоянием функций больного во время проведения лечебных процедур. Особую актуальность проблема безопасности приобретает при лечении больных повышенного риска. На фоне исходно нарушенных функций многократно повышается риск возникновения тяжелых осложнений от стоматологических вмешательств (Бизяев А.Ф., 1986: Николаенко С.А., 2000). Увеличение эффективности антистрессорной защиты пациентов дает реальную возможность предотвратить возникновение нежелательных реакций организма, улучшить результаты стоматологического лечения. Существуют различные подходы к коррекции адаптационных реакций организма на стресс. Традиционным является применение препаратов бензодиазепинового ряда (Шугайлов И.А., 1998). В связи с открытием пептидэргических структур головного мозга, появились новые возможности влияния на психо-эмоциональный статус и болевую чувствительность пациентов. В ряде работ имеются данные по применению клофелина, как стресс-протектора, при хирургических вмешательствах и лечении зубов (Евсюкова Л.А., 1994; Нумеров А.С., с соавт., 1995; Николаенко С.А., 2000; Fanini D. et al., 1998). Данных по применению ганглиоблокаторов и адренолитиков в качестве стресс-протекторных средств в терапевтической стоматологии нами не найдено. Особенности проведения стоматологического вмешательства у пациентов повышенного риска, а также специфика подготовки специалистов-стоматологов не позволяют шаблонно использовать методы премедикации, хорошо зарекомендовавшие себя в анестезиологии и требует дополнительного изучения этой проблемы. Не ясно так же, как различные виды премедикации будут сказываться на болевой чувствительности пациентов и качестве местной анестезии. В связи с этим, целью данной главы работы было обоснование применения и определение эффективности различных стресс-протекторных препаратов у больных повышенного риска для снижения болевой чувствительности и торможения излишних нейроэндокринных реакций при лечении стоматологических заболеваний. Для реализации поставленной цели мы исследовали изменение диапазона болевой чувствительности пациентов, а так же концентрацию основных гормонов коры надпочечников и щитовидной железы. Было обследовано 65 пациентов с гипертонической болезнью.

К содержанию 15-й главы       К содержанию монографии

15.4.1. Изменение болевой чувствительности стоматологических больных на фоне стресспротекции клофелином и адреноганглиолитиками

Некоторые авторы (И.А. Шугайлов, 1985) рекомендует проводить оценку психоэмоционального напряжения по изменению диапазона болевой чувствительности. В стоматологии тестируемым участком является пульпа зуба, порог сенсорного восприятия которой мы определяли с помощью электростимуляции (ЭОД). Адекватность этого метода подтверждается работами Kaufman E. et al. (1994) и С.А.Николаенко (2000). Электровозбудимость пульпы зуба изучалась нами у 45 больного с гипертонической болезнью до премедикации и через 30-40 минут после нее.

Определение порога болевой чувствительности тканей зуба показало, что до премедикации он находился в диапазоне от 3 до 9 мкА. По средним данным до премедикации порог болевой чувствительности находился в пределах 3.89-4.02 мкА и не имел достоверного различия между исследуемыми группами.

В контрольной группе больных, получивших в премедикации реланиум, порог болевой чувствительности повысился на 17.4% (рис.7). Однако при данном количестве наблюдений эти изменения оказались недостоверными (Р>0.05). В связи с этим, можно говорить только о тенденции к увеличению порога болевой чувствительности под влиянием премедикации реланиумом. Эта тенденция была довольно устойчивой, проявлялась почти у всех больных и, вероятно, была связана со снижением психоэмоцонального напряжения пациентов. В группе больных в которую, кроме реланиума, включали клофелин, повышение порога болевой чувствительности зубов было значительно большим – на 47.8%. Этот факт мы связываем как с уменьшением психоэмоционального стресса пациентов, так и с анальгетическими свойствами клофелина (И.П.Назаров, 1999). Полученные нами данные подтверждают результаты исследований, проведенных у стоматологических больных С.А.Николаенко (2000). Однако в отличие от результатов С.А.Николаенко, показавшего увеличение порога болевой чувствительности под влиянием премедикации клофелином на 25%, эффективность клофелина в наших наблюдениях была существенно выше (на 47.8%). Мы связываем этот факт с тем, что в наших наблюдениях клофелин вводили совместно с реланиумом, что вызывало эффект взаимного потенцирования психотропного и анальгетического действия препаратов.

Премедикация с адреноганглиолитиками также достоверно увеличивала порог болевой чувствительности (на 35%), что, вероятно, было связано с взаимным потенцированием эффекта реланиума, пентамина, пирроксана и обзидана.

Таким образом, включение в премедикацию стресспротекторов существенно увеличивает порог болевой чувствительности пульпы зуба, что позволяет уменьшить реакции больного на проведение местной анестезии (вкол иглы) и увеличивает качество и продолжительность её эффективности.

Рис. 7. Изменение порога болевой чувствительности (%) при различных видах премедикации у больных с гипертонической болезнью

К содержанию 15-й главы       К содержанию монографии

15.4.2. Изменение функционального состояния эндокринной системы у стоматологических больных в условиях стресспротекторной премедикации

Для оценки ответа организма на психоэмоциональный и болевой стресс недостаточно рассматривать только местную реакцию. С целью более детального изучения состояния стоматологических больных повышенного риска была исследована реакция гемодинамики, гипофизарно-надпочечниковой системы и щитовидной железы по уровню гормонов. Чрезмерная стрессорная реакция, возникающая в долечебном периоде, во время и после стоматологического вмешательства приводит к высокому уровню нейроэндокринной напряженности, что в свою очередь ведет к выраженным сдвигам центральной, перифе­рической и органной гемодинамики, интенсификации метаболизма и другим неблагоприятным сдвигам (С.А.Николаенко, 2000). В связи с этим, важно изучить влияние нейровегетативного торможения клофелином и адреноганглиолитиками на функциональную активность нейроэндокринной системы.

Мы исследовали ак­тивность щитовидной железы, надпочечников, поджелудочной железы и углеводного обмена у 60 больных на шести этапах исследования. Для этого определяли концентрацию в сыво­ротке крови тироксина (Т₄), трийодтиронина (Т₃), и тироксинсвя­зывающего глобулина (ТСГ), уровень кортизола, сахара, инсулина и С-пептида. Изучение этих показателей активности эндокринной системы в контрольной и исследуемых группах с применением АЗК и АГП, представлены на рис.8,9,10,11 и 12.

У больных всех трех групп исходная ко­центрация кортизола превышала среднюю норму на 28,9%, 30,0%, 30,7% соответственно. Увеличение содержания гормона коры надпочечников сопровождалось повышением концентрации сахара крови на 31,7%, 31,3%, 30,8% по сравнению с нормой, что в свою очередь способс­твовало более напряженной работе поджелудочной железы, выра­зившееся в увеличении уровня С-пептида на 42,3%, 41,1%, 41,7% и тенденции возрастания уровня инсулина на 22,3%, 25,2% и 24,2% со­ответственно.

Ещё до всех процедур у больных отмечена гипер­функция щитовидной железы, что выразилось в повышении концент­рации Т₃ на 9,3%, 10,5%, 11,6%, T₄ на 9,0%, 10,5%, 11,2%, ТСГ на 10,3%, 10,3% и 12,8% соответственно.

Таким образом, уже в долечебном периоде организм стоматологических больных находится в состоянии нейро-эндокринной напряженности под влиянием психо-эмоционального стресса и ос­новного заболевания (гипертоническая болезнь). Активацию нейро-эндокринной системы в доо­перационном периоде наблюдали также и другие авторы (А.Г. Земляной с соавт., 1974; И.И. Кальченко с соавт., 1975; Т.М. Дарбинян с соавт., 1990), что, по их мнению, является типичной неспецифической реакцией на предстоящее оперативное вмешательство. В наших наблюдениях эта реакция больных развивалась на предстоящее стоматологическое вмешательство.

В дальнейшем у больных контрольной группы, несмотря на проведенную премедикацию реланиумом, после поступления в стоматологический кабинет наблюдался подъем концентрации в крови кортизола на 99,5% от нормы, сахара на 79,0%, С- пептида на 100,6%, инсулина на 66,2%. Отмечены неблагоприятные изменения уровня гормонов щитовидной железы. При значительном повышении концентрации Т₃ (на 15,7%) наблюдается снижение содержания Т₄ (на 13,0%) и ТСГ (на 5,1%). В литературе имеются подобные све­дения об активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпато-адреналовой систем в этот период, о выбросе в кровь так называемых «стрессовых» гормонов, несмотря на клинически эффек­тивную премедикацию. Премедикация реланиумом не предотвращает напряжения гуморальных систем организма, одна­ко, несмотря на это, гемодинамические сдвиги могут не разви­ваться за счет усиленного синтеза простагландинов группы Е и цАМФ, что имеет компенсаторное значение.

После местной анестезии у больных контрольной группы хотя и отмечено небольшое снижение концентрации кортизола по сравнению с предыдущим этапом, но она оставалась существенно выше нормы (на 84,1%). Концентрация кортизола оставалась повышенной в травматичный этап (на 83,7%), к концу лечения и через 1 час после его окончания значительно (Р< 0,001) пре­вышала норму (на 81,4-83,6%). Максимальное повышение концен­трации Т₃ (на 34,3%) отмечено к концу лечения, при снижении Т₄ и ТСГ на 39,3% и 7,7%, а через 1 час после лечения – на 37,9% и 12,8% соответственно. Данные сдвиги способствовали ухудшению углеводного обмена, что выразилось в повышении концентра­ции сахара крови, максимально на 137,7% от нормы после местной анестезии, уровня С-пептида и инсулина, кон­центрация которых постепенно повышаясь, превысила норму в бли­жайшем периоде после стоматологического вмешательства на 113,1% и 84,6%.

У больных с применением АЗК премедикация позволила к моменту поступления в стоматологическое кресло снять излишнюю гормональную, концентрация кортизола, С-пептида и сахара крови уменьшалась по сравнению с исходными величинами на 19,5%, 17,4%, 15,0% соответственно и достоверно не отличалась от нор­мы. Отмечалось возвращение к нормальным величинам и концентра­ции ТСГ, при некотором (на 6,9%) повышении уровня Т₄ и Т₃ (на 16,3%) от нормы.

Местная анестезия, а также травматичный этап лечения на фоне АЗК не оказывали существен­ного влияния на состояние эндокринного гомеостаза – все изучае­мые показатели, за исключением сахара крови (повышался на 20,1 и 21,4% от нормы), достоверно не от­личались от нормальных величин (Р>0,05). К концу лечения наб­людалось повышение по сравнению с нормой уровня кортизола на 17,0%, Т₃ – на 8,7 %, сахара – на 26,1%, при снижении Т₄ на 9,5% и нормальном ТСГ. Через 1 час отмечено увеличение уровня кортиизола на 17,3%, возвращение показателя Т₃ к нор­ме, при сохранении сниженным Т₄ на 9,0%. На протяжении всего стоматологического вмешательства и в раннем периоде после него уровень сахара крови был вы­ше нормы на 20,1 – 26,9%. Указанные показатели были ниже исход­ных величин и достоверно (Р<0,001) отличались от таковых у больных контрольной группы.

Применение адрено- и ганглиолитиков оказывало сходное с клофелином действие, способствовало нормализации гормональной реакции после премедикации и в течение всего стоматологического вмешательства. Лишь к концу лечения отмечено статистически значимое увеличение кон­центрации кортизола на 19,8%, С-пептида на 18,9%, инсулина на 24,9%, Т₄ на 6,4. Указанные изменения сохранялись и через час после окончания лечения. На всех этапах исследова­ния, за исключением момента поступления в стоматологический кабинет, у больных отмечалось повышение на 17,1 – 26,5% содержания сахара в крови. Следует отметить, что все указанные показатели были ниже исходных, сохранялись в пределах физиологических колебаний до конца лечения и в высокой степени достоверно (Р<0,001) отличались от таковых у больных контрольной группы.

Рис. 8. Изменение концентрации кортизола в крови стоматологических больных

Рис. 9. Изменение концентрации инсулина в крови стоматологических больных

Рис. 10. Изменение содержания сахара в крови стоматологических больных

 

Рис. 11. Изменение содержания трийодтиронина в крови стоматологических больных

 

Рис. 12. Изменение содержания С-пептида в крови стоматологических больных

Таким образом, проведенные исследования показыва­ют, что в долечебном периоде у всех больных отмечается достоверное увеличение концентрации кортизола, С- пептида, са­хара, Т₃, Т₄, ТСГ. Содержание инсулина в сыворотке крови достигает верхней границы физиологической нормы. На­пряжение нейроэндокринной системы, вероятно, связано со стрес­сорным влиянием основного заболевания (гипертоническая болезнь) и психо-эмоциональным напряжением перед стоматологическим вмешательством. Значительно возросшая активность нейроэндокринной системы не купировалась у больных контроль­ной группы премедикацией реланиумом и местной анестезией, сохранялась на протяже­нии всего стоматологического вмешательства и в раннем периоде после него. Чрез­мерная эндокринная реакция сопровождалась выраженными наруше­ниями центральной и периферической гемодинамики, ухудшала функ­ционирование важнейших органов и систем.

Применение АЗК и АГП в премедикации и использование в ходе лечения позволило снять излишнюю гормональную реакцию коры надпочечников и щитовидной железы, значительно улучшило углеводный обмен в долечебном периоде, во время стоматологического лечения и в раннем пе­риоде после него. Предотвращение гиперреакции эндокринной системы явилось одним из важнейших факторов защиты организма больных от стоматологической агрессии, что позволило избежать многих неблагоприят­ных сдвигов у леченых больных повышенного риска.

Резюме:

Таким образом, проведенные наблюдения показывают целесооб­разность применения АЗК и АГП у больных «повышенного риска», т.к. способствуют нормализации нарушенных показателей гемодинамики, микроциркуляции и улучшают защиту больных от стоматологической агрессии. У больных с исходной гипертензией особенно следует отметить отсутствие снижения УИ под влиянием стоматологического вмешательства, а также улучшение тонуса сосудов и периферического кровообращения, уве­личение эффективности работы сердца и снижение ПМО₂ на фоне стресспротекции клофелином и адреноганглиолитиками.

Правильным выбором соответствующей коррегирующей и инфу­зионной терапии, местной анестезии можно не только избежать ухудше­ния показателей гемодинамики у больных с исходной артериальной гипотонией при стоматологических вмешательствах, но и существенно улучшить показатели центральной гемодинамики еще до начала лечения. Местная анестезия, стоматологическое вмешательство и ближайший период после него на фоне АЗК и АГП протекают с более стабильными показателями гемодинамики, удерживающимися на нормальном уровне, улучшается микроциркуляция. Показательно, что на фоне применения АГП и клофелина по предлагаемым методикам не происходит дальнейшего углубления гипотонии, АД достоверно повышается ещё до начала лечения.

Адреноганглиоплегия по предлагаемой методике не вызывает у больных пожилого и старческого возраста гипотензии и других неблагоприятных изменений гемодинамики. В то же время, она является высокоэффективным средством, предупреждающим патологические сдвиги гемодинамики у больных данной категории в ответ на стоматологическую травму и другие стрессорные воздействия. 

Кроме того, проведенные исследования показыва­ют, что в долечебном периоде у всех больных отмечается достоверное увеличение концентрации кортизола, С- пептида, са­хара, Т₃, Т₄, ТСГ. Содержание инсулина в сыворотке крови достигает верхней границы физиологической нормы. На­пряжение нейро-эндокринной системы, вероятно, связано со стрес­сорным влиянием основного заболевания (гипертоническая болезнь) и психо-эмоциональным напряжением перед стоматологическим вмешательством. Значительно возросшая активность нейро-эндокринной системы не купировалась у больных контроль­ной группы премедикацией реланиумом и местной анестезией, сохранялась на протяже­нии всего стоматологического вмешательства и в раннем периоде после него. Чрез­мерная эндокринная реакция сопровождалась выраженными наруше­ниями центральной и периферической гемодинамики, ухудшала функ­ционирование важнейших органов и систем.

Применение АЗК и АГП в премедикации и использование в ходе лечения позволило снять излишнюю гормональную реакцию коры надпочечников и щитовидной железы, значительно улучшило углеводный обмен в долечебном периоде, во время стоматологического лечения и в раннем пе­риоде после него. Предотвращение гиперреакции эндокринной системы явилось одним из важнейших факторов защиты организма больных от стоматологической агрессии, что позволило избежать многих неблагоприят­ных сдвигов у леченых больных повышенного риска.

Проведенные исследования гемодинамики, нейроэндокринного гомеостаза и болевой чувствительности позволяют пересмотреть сложившееся мнение об опасности исполь­зования клофелина и адрено- и ганглиолитиков у больных «повышенного риска» и рекомендовать применение АЗК и АГП по предлагаемым методикам у пациентов с исходной артериальной гипертензией и гипотензией, пожилого и старческого возраста, как эффективный метод защиты от стоматологической агрессии и повышения эффективности обезболивания в лечении зубов.

Выводы:

1. Психоэмоциональное напряжение перед стоматологическим вмешательством, болевые реакции организма на боль и лечебные процедуры вызывают у больных повышенного риска (с исходной гипертензией, гипотонией, в пожилом и старом возрасте) увеличение выброса гормонов стресса и существенные неблагоприятные сдвиги основных параметров центральной и периферической гемодинамики.

2. Наибольшим стрессорным воздействием на организм больных повышенного риска обладают моменты производства местной анестезии и травматичный этап стоматологического вмешательства. Даже через 1 час после лечения не все параметры гемодинамики возвращаются к исходному уровню.

3. Стресспротекторная премедикация ганглиолитиками, адренолитиками и клофелином надежно предупреждает повышенный выброс гормонов стресса (кортизола, инсулина, С-пептида, Т₃, Т₄, ТСГ) стабилизирует и нормализует показатели периферической и центральной гемодинамики, повышает качество обезболивания при стоматологических вмешательствах у больных повышенного риска.

4. Наиболее эффективно повышает качество обезболивания применение клофелина (на 47.8%). Премедикация адреноганглиолитиками увеличивает порог болевой чувствительности на 35%. Положительное влияние на гормональный статус оказывают как применение клофелина, так и адреноганглиолитиков в равной степени. Благоприятное действие на центральную гемодинамику и, особенно, на периферическое кровообращение в большей степени выражено у адреноганглиолитиков.

5. Предлагаемый дифференцированный подход к назначению тех или иных стресспротекторов, пути их введения в зависимости от сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь, ИБС, сердечно-сосудистая недостаточность) и состояния больных повышенного риска (исходные гипо- и гипертензия, пожилой и старый возраст) позволяет избежать неблагоприятных изменений нейроэндокринных систем и гемодинамики. В то же время, стресспротекторная премедикация является высокоэффективным средством, предупреждающим патологические сдвиги гомеостаза у больных в ответ на стоматологическую агрессию.

6. Премедикация ганглиолитиками, адренолитиками и клофелином у больных повышенного риска с исходной гипер- и гипотензией, в пожилом и старом возрасте при терапевтических стоматологических вмешательствах оказывает выраженный стресспротекторный эффект, улучшает качество и продолжительность обезболивания, снижает количество осложнений, проста в применении, не требует дополнительной аппаратуры и может быть рекомендована к применению в стоматологической практике.

 

Практические рекомендации:

1. У больных повышенного риска перед стоматологическим вмешательством рекомендуется использовать стресспротекторную премедикацию в дозах, не вызывающих артериальную гипотонию. Клофелин включают в премедикацию внутримышечно в дозе 1,5 мкг/кг за 30-40 минут до начала стоматологического вмешательства совместно с транквилизатором (реланиум 0,1 мг/кг). У больных гипертонической болезнью, пользовавшихся ранее клофелином для снижения артериального давления, назначают его за несколько дней до лечения у стоматолога в таблетированной форме по 75-150 мкг три paзa в день. Применение его в непосредственной премедикации не отличается от такового у больных без гипертонической болезни.

2. Принцип методики адреноганглиоплегии (АГП) заключался в сочетанном применении ганглиолитиков, альфа- и бета-адренолитиков. Первую дозу адреноганглиолитиков вводят внутримышечно в премедикации. Доза пентамина для введения – 0,3 мг/кг, пирроксана – 0,15 мг/кг, обзидана – 0,015 мг/кг совместно с транквилизатором (реланиум – 0,1 мг/кг). 

В случае наличия у больных сердечной недостаточности, некомпенсированных гипотонии и гиповолемии, выраженных нарушений периферического кровотока адреноганглиолитики вводят внутривенно малыми дозами фракционно или капельно (титруя дозы и скорость введения по уровню АД, не допуская гипотонии) на фоне инфузинной и другой коррегирующей терапии. Это позволяет избежать гипотонии и эффективно устранять нарушения центральной и периферической гемодинамики.

3. Cтепень достаточности стресспротекции определяется наличием следующих признаков: сухая и теплая кожа, умеренно расширенный без реакции на свет зрачок (при использовании ганглиолитика пентамина), отрицательный симптом «бледного пятна», стабилизация артериального давления и пульса на уровне близком к исходному, независимо от этапов лечения.

4. Для местной анестезии в сочетании со стреспротекторами рекомендуется использовать анестетики без вазоконстрикторных добавок типа «Scandonest» 3% plain.

5. Адреноганглиолитики и клофелин применяют у больных с учетом общепринятых противопоказаний к данным препаратам. Состав и дозы премедикации могут варьировать в зависимости от конкретной клинической ситуации. Относительным противопоказанием к применению стресспротекторов следует считать выраженную некоррегированную гипотонию, гиповолемию, гипогликемию.

6. В редких случаях после проведения премедикации с включением стресспротекторов могут наблюдаться постуральные реакции кровообращения. Снижение артериального давления ниже 80 мм. рт. ст. встречается крайне редко и наблюдается, в основном, у больных с выраженной некоррегированной гиповолемией. Обычно гипотония легко устраняется приданием больному горизонтального положения, инфузией кристаллоидов, в крайнем случае, коллоидных растворов, внутривенным введением 5-10 мл 10% раствора хлористого кальция, 10-15 мл 40% глюкозы. При неэффективности этих мероприятий можно ввести 15-30 мг преднизолона, 0,1-0,2 мл эфедрина в разведении на 20 мл физиологического раствора или 5% глюкозы.

7. Следует принимать во внимание, что децентрализация кровообращения, развивающаяся после введения адреноганглиолитиков и клофелина, может привести к быстрому вымыванию кислых и биологически активных веществ из тканей и поступлению их в кровоток. При этом сдвиг рН крови в кислую сторону и эндотоксикоз будут тем сильнее, чем длительнее и выраженнее была централизация кровообращения. Поэтому у больных с выраженным нарушением микроциркуляции необходимо одновременно со стресспротекторами начинать внутривенное введение бикарбоната натрия, антигистаминных средств, антикининовых препаратов и ингибиторов протеаз.

При наличии исходного или предполагаемого во время стоматологического лечения гипоксического состояния предпочтительнее использование клофелина, так как он обладает антигипоксическим эффектом, а в случае выраженных нарушений микроциркуляции лучше применять а-адрено- и ганглиолитики.

К содержанию 15-й главы       К содержанию монографии

15.5. Стреспротекторная премедикация у кардиологических больных в терапевтической стоматологии

Успешное лечене зубов во многом определяется состоянием больного во время проведения стоматологических процедур. Особую актуальность это приобретает при лечении больных с сердечно-сосудистой патологией. На ее фоне многократно повышается риск возникновения тяжелых осложнений (Бизяев А.Ф.,1986). Определение возможностей увеличения эффективности антистрессорной защиты пациентов является реальной возможностью улучшить результаты стоматологического лечения, предотвратить возможность появления нежелательных реакций организма.

Существует несколько путей воздействия на адаптационные реакции организма. Традиционным является применение бензадиазепиновых препаратов (Шугайлов И.А.,1998). В последнее время в связи с открытием пептидэргических структур головного мозга появились новые подходы к воздействию на психо-эмоциональный статус пациентов. В ряде работ появились данные по применению клофелина как стресспротекторного препарата при хирургических вмешательствах и протезировнии зубов (Евсюкова Л.А., 1994, Нумеров А.С., с соавт., 1995, Fanini D. et al., 1998). Литературных данных по применению даларгина в качестве стресс-протекторного средства в терапевтической стоматологии нами не обнаружено.

Особенности проведения стоматологического вмешательства, а также специфика подготовки специалистов этого профиля не позволяют шаблонно использовать методы премедикации, хорошо зарекомендовавшие себя в других областях и требует самостоятельного изучения этой проблемы.

На основании вышеизложенного цель работы состояла в обосновании применения различных стресспротекторных препаратов у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы при лечении стоматологических заболеваний.

Для реализации поставленной цели мы исследовали изменение диапазона болевой чувствительности, концентрацию основных гормонов коры надпочечников и щитовидной железы, а также основные параметры центральной и периферической гемодинамики.

Было обследовано 116 пациентов кардиологического отделения и 12 здоровых людей для определения показателей обьемного пульса в норме. Стоматологическое вмешательство проводилось по поводу пульпита, острого периодонтита, пародонтита, среднего и глубокого кариеса. При лечении использовалось местное обезболивание препаратом Scandonest 3% plain без сосудо-суживающего компонента.

Для нейровегетативной защиты пациентов применялись следующие варианты стресспротекторной премедикации:

1. клофелин в таблетированной форме 1,5 мкг/кг per os
2. даларгин в дозе 14,3 мкг/кг в 1мл изотонического раствора, внутримышечно
3. комбинированная премедикация клофелином с даларгином в этих же дозах.

К содержанию 15-й главы       К содержанию монографии

15.5.1. Влияние премедикации на электровозбудимость зуба и содержаниее гормонов коры надпочечников и щитовидной железы

Шугайлов И.А. (1985) рекомендует проводить оценку психоэмоционального напряжения по изменению диапазона болевой чувствительности. В нашем случае тестируемым участком является пульпа зуба, порог сенсорного восприятия которой определяли с помощью электростимуляции (ЭОД). Эффективность этого метода подтверждается работами E. Kaufman et al., (1994).

Исследование электровозбудимости пульпы зуба проводилось нами у 51 больного с сердечно-сосудистой патологией до премедикации и через 30-40 минут после нее. Количественная оценка порога болевой чувствительности тканей зуба показала, что до премедикации показатель электровозбудимости зубов находился в пределах от 2 до 8 мкА. Стресс-протекторная премедикация клофелином не изменила порог болевой чувствительности у 6 больных (35%), у одного больного произошло снижение на 1 мкА, а у 10 человек (59%) – повышение на 1 – 4 мкА. В целом по группе с предварительной медикаментозной подготовкой клофелином произошло увеличение показателя на 25% (P<0,01) (рис.13).

При премедикации даларгином эффект снижения болевой чувствительности был ниже, чем в группе с клофелином.

Рис. 13. Изменение порога болевой чувствительности (%) при различных видах премедикации у кардиологических больных

Повышение показателя электровозбудимости зубов наблюдался только у 7 пациентов (44%) и в значительно меньших пределах: от 1 до 2 мкА. Поэтому в целом по группе достоверного увеличения порога болевой чувствительности не выявлено. Применение премедикации даларгином с клофелином не изменило порог болевой чувствительности у 33% больных, у 6% вызвало снижение и у 61% наблюдалось увеличение от 1 до 6 мкА. В среднем по группе, включение в премедикацию даларгина с клофелином вызвало увеличение порога болевой чувствительности на 45% (P<0,01).

Для оценки ответа организма на психо-эмоциональный стресс недостаточно рассматривать только местную реакцию. С целью более детального изучения состояния кардиологических больных была исследована реакция гипофизарно-надпочечниковой системы и щитовидной железы по уровню гормонов Т3, Т4, ТТГ и кортизола. Концентрацию гормонов определяли у 45 больных на трех этапах исследования. Анализ показателей уровня гормонов: кортизола, Т3, Т4 и ТТГ в четырех группах выявил следующие закономерности.

В контрольной группе (группа 1) средний уровень кортизола за 24 часа до стоматологического вмешательства (1 этап) составил 369,83±66,5 нмоль/л. Реакция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы может носить как выраженный гиперэргический, так и гипоэргический характер (Васильев С.В., 1991). На исходном этапе в контрольной группе 58% больных имели низкое содержание гормона в крови: от 81 до 250 нмоль/л и 42% – высокое содержание: от 528 до 700 нмоль/л. У 5 больных, имеющих как высокую, так и низкую концентрацию кортизола, ее увеличение через 10 минут после лечения (3 этап) достигло 80-190%, превышая средний показатель нормы.

На втором этапе (перед лечением) концентрация гормона коры надпочечников в среднем увеличилась на 27,2% (P<0,05), через 10 мин. после стоматологического вмешательства – на 67,2% (P<0,001) по сравнению с исходным уровнем. В группе 2, получавших премедикацию клофелином преобладали больные с гипоэргической реакцией (9 человек). Исходное содержание кортизола составило в среднем 265,92±47,22 нмоль/л. На втором и третьем этапах произошло увеличение концентрации соответственно на 20,1% (P<0,001) и 37,6% (P<0,001). Различия между обеими группами на исходном этапе и непосредственно перед лечением были статистически не достоверны (P>0,05). Через 10 минут после стоматологического вмешательства предварительная медикаментозная подготовка клофелином вызвала снижение уровня кортизола на 41% (P<0,05) по сравнению с контрольной группой, в которой премедикация не проводилась.

В группе с премедикацией даларгином (группа 3) гиперэргическая реакция наблюдалась только у троих пациентов. На фоне премедикации даларгином произошло достоверное увеличение концентрации кортизола на 18,2% (P<0,001) к третьему этапу по сравнению с исходным – 336,17±41,58 нмоль/л.

При сочетании в премедикации клофелина с даларгином (группа 4) содержание кортизола увеличилось к началу второго этапа на 10,3% (P<0,01). На третьем этапе это увеличение составило 13,4% (P<0,01). В данной группе соотношение пациентов с пониженной и повышенной реактивностью гипофизарно-надпочечниковой системы по уровню кортизола составило соответственно 7:2. Различия между контрольной и основной группами при предварительной медикаментозной подготовкой даларгином и клофелином с даларгином на исходном этапе и непосредственно перед лечением были также статистически не достоверными. Средний уровень кортизола через 10 минут после стоматологического вмешательства при предварительной медикаментозной подготовке даларгином имел тенденцию к снижению (35,7%, P=94%) по сравнению с данными пациентов контрольной группы (рис.14).

Премедикация клофелином в сочетании с даларгином снизила уровень гормона на 39,9% (P<0,05) по сравнению с пациентами, не подвергавшимися премедикации.

Таким образом, включение в схему премедикации клофелина и клофелина в сочетании с даларгином имеет практически одинаковый эффект по снижению уровня кортизола в крови, в то время как действие даларгина несколько слабее и не достигает нужного уровня достоверности.

Выраженность нейро-эндокринной реакции со стороны щитовидной железы определялась по уровню гормонов Т3 и Т4 в крови кардиологических больных. В контрольной группе на первом этапе содержание Т3 варьировало в пределах 1-3,1 нмоль/л (рис. 15).

Под влиянием психоэмоционального напряжения перед стоматологическим вмешательством произошло увеличение содержания гормона на 15,5% (P<0,05), а через 10 минут после лечения – на 39,2% (P<0,001) по сравнению с исходным уровнем. На фоне премедикации клофелином достоверного повышения концентрации Т3 на 2-м этапе не наблюдалось. На третьем этапе это повышение составило 12,5% (P<0,05). Похожие реакции в поведении этого гормона наблюдалось при премедикации даларгином и даларгином с клофелином. Концентрация Т3 на исходном уровне во всех исследуемых группах не различались по сравнению с контрольной. На втором этапе содержание гормона в группе 3 увеличилось на 7,8% (P<0,001), а в группе 4 – на 6,5% (P<0,001). К третьему этапу увеличение концентрация Т3 у пациентов с премедикацией даларгином составило 12,7% (P<0,001), в то же время у пациентов с сочетанием препаратов – 10,9% (P<0,001). По сравнению с контролем, в группе с применением в схеме премедикации клофелина через 10 мин. после стоматологического вмешательства наблюдалось максимальное снижение роста концентрации трийодтиронина на 28,1% (P<0,001). В 3-й и 4-й группе аналогичное снижение составило 15,9% (P<0,01) и 12,5% (P<0,05) соответственно.

Рис. 14. Изменение содержания кортизола (%) у кардиологических больных при различных видах премедикации

Рис. 15. Изменение содержания Т3 (%) у кардиологических больных при различных видах премедикации

По данным проведенных исследований, в содержании гормона Т4 в отличие от кортизола и Т3, нет четко выраженной тенденции к увеличению на всех этапах исследования. На исходном этапе содержание Т4 в контрольной группе составило 109,4±5,83 нмоль/л. Перед стоматологическим вмешательством наблюдается увеличение концентрации Т4 на 9,4% (P<0,001). На третьем этапе разница составляет всего 8,3% и становится статистически не достоверной (P>0,05). При премедикации клофелином Т4, аналогично больным контрольной группы, увеличивается ко второму этапу на 9,1% (P<0,001), однако к третьему этапу возрастает на 16% (P<0,001) по сравнению со значением за сутки. Такая же ситуация наблюдается в группе больных с премедикацией даларгином. Исходный уровень гормона составил 111,1±1,98 нмоль/л. На последующих этапах исследования концентрация Т4 возросла на 8,4% (P<0,001) и 17,4% (P<0,001) соответственно.

Минимальные изменения в концентрации тироксина отмечались у пациентов с комбинированной схемой премедикации. Значимое повышение содержания гормона наблюдалось только через 10 минут после лечения – 8% (P<0,05). Возможно, это объясняется высоким исходным уровнем Т4 – 124,1±2,67 нмоль/л. Во всех исследуемых группах различия в данных за сутки до лечения статистически не достоверны. В группе больных с премедикацией клофелином Т4 на третьем этапе был выше на 13,6%, а с комбинированной премедикацией – на 13,1% по сравнению с контрольной группой (P<0,05). При применении даларгина разница в содержании Т4 на всех этапах была не достоверна.

Рис. 16. Изменение концентрации ТТГ (%) у кардиологических больных при различных видах премедикации 

 

Наиболее выраженную реакцию на психоэмоциональный стресс выявил тиреотропный гормон (рис.16). В контрольной группе за сутки до лечения содержание ТТГ составило 1,47±0,275 мкЕд/мл. Перед лечением концентрация гормона увеличилась на 12,7% (P<0,001). Самым стрессующим фактором было непосредственно стоматологическое вмешательство, в результате которого концентрация ТТГ резко возросла на 104,3% (P<0,001) по сравнению с исходным этапом.

Премедикация клофелином не изменила рост концентрации ТТГ перед лечением – 12,7%, по сравнению с контролем, но значительно замедлила рост содержания гормона относительно исходного этапа через 10 мин. после стоматологического вмешательства – 64,7% (P<0,05). Такие же закономерности наблюдаются у пациентов с премедикацией даларгином и клофелином с даларгином.

В третьей и четвертой группе увеличение концентрации ТТГ перед лечением составило 12,9% и 13,4% (P<0,05) по сравнению со значениями за сутки. Через 10 минут после стоматологического вмешательства в группе с премедикацией даларгином увеличение содержания гормона составило 74,5% (P<0,001). Включение в схему премедикации даларгина с клофелином позволило снизить рост уровня ТТГ почти в два раза (54%, P<0,001) по сравнению с ростом в контрольной группе.

Таким образом, выявлены положительные, практически идентичные закономерности в изменении уровня содержания гормонов у кардиологических больных в схемах премедикации с применением клофелина. Стресс-протекторная премедикация даларгином оказала меньшее влияние на рост концентрации гормонов адаптации.

К содержанию 15-й главы       К содержанию монографии

15.5.2. Показатели центральной гемодинамики у кардиологических больных без применения стресспротекторных препаратов

Исследование показателей гемодинамики проводилось нами у 102 больных, разделенных на 4 группы, на шести этапах. Контрольную группу составили 32 пациента. У 15 больных в анамнезе имелась гипертоническая болезнь. Поэтому уже за сутки до стоматологического вмешательства (1 этап) систолическое давление у 21 пациента (66%) варьировало от 130 до 160 мм. рт.ст. На первом этапе АДс составило 132,8±2,58 мм.рт.ст.

Перед началом лечения (2 этап) у 4-х пациентов (13%) систолическое давление достигло уровня 165-170 мм.рт.ст., в среднем у всех пациентов увеличиваясь недостоверно (рис.17). Местная анестезия (3 этап) является сильным стрессогенным фактором, вызывающим сдвиги гемодинамических показателей. У 22-х пациентов (69%) систолическое давление в этот момент достигло 140-190 мм.рт.ст. Изменение среднего значения АДс на этом этапе (10%, P<0,001) по отношению к исходному, даже превысило аналогичное изменение (6,5%, P<0,01) в наиболее травматичный момент проведения лечения (4 этап). По окончанию стоматологических манипуляций (5-й этап) имеется тенденция к снижению среднего показателя АДс на 4,4%, (P<0,05). Несмотря на это, у четырех пациентов (13%) на этом этапе наблюдалась самая высокая величина систолического давления: 180-200 мм.рт.ст. Через 1 час (6-й этап) полного восстановления уровня АДс не происходит. Его изменение составляет 3,8% (P<0,05) относительно исходного этапа.

Аналогичная тенденция наблюдалась в изменении диастолического давления (рис.17). У 7 пациентов (22%) величина АДд за сутки до лечения превышало норму и составляла 90-100 мм.рт.ст. Увеличение АДд на втором этапе исследования составило 3,8% (P<0,01). Как и в изменении АДс, максимальное увеличение уровня АДд происходит после проведения местного обезболивания на 7,8% (P<0,001). На 4-ом этапе изменение АДд по сравнению с исходным уровнем составляет 5,2% (P<0,01). Через 10 мин. после стоматологических манипуляций увеличение АДд составляет 4,8% (P<0,01) и через 1 час – 4,4% (P<0,01). Закономерности изменения АДс и АДд в контрольной группе обусловили динамику пульсового и среднего артериального давления (рис.17). После проведения местной анестезии изменение ПД достигло 13,5% (P<0,001) и в наиболее травматичный момент по сравнению с исходным этапом – 8,6% (P<0,05). Увеличение САД происходило достоверно на всех этапах исследования. На втором этапе величина САД возросла на 3,1% (P<0,05), третьем – 8,8% (P<0,001). В наиболее травматичный момент уровень САД увеличился на 5,7% (P<0,01). После стоматологических манипуляций рост САД стабилизировался и оставался на уровне 4,6-4,1% (P<0,01).

Частота сердечных сокращений у кардиологических больных в контрольной группе на исходном этапе варьировала от 48 до 94 уд/мин (рис.18.). У 5 пациентов (16%) процедура подготовки и само лечение вызвало выраженную тахикардию (ЧСС>90 уд/мин.), которая сохранялась на всех этапах исследования. В целом, в результате психо-эмоционального напряжения перед началом стоматологических манипуляций, ЧСС увеличилась на 6,1% (P<0,05). Процедура обезболивания вызвала максимальное учащение пульса на 10,7% (P<0,001) по сравнению с исходным этапом. В последующие периоды наблюдения ЧСС изменялась коррелированно с величиной АДс и АДд, составляя 8,7% (P<0,01), 6,3% (P<0,05) и 8% (P<0,01) соответственно.

На протяжении всего периода исследований среднее значение УО сердца у пациентов контрольной группы достоверно не изменялось.

За счет учащения пульса увеличились величины МОС и МРЛЖ. У 10 пациентов (31%) страх перед предстоящим лечением вызвал увеличение МОС на 10-49%, а после проведения местной анестезии до 14-60%. В целом, среднее значение МОС по сравнению с исходными данными увеличилось на этом этапе на 9,9% и в наиболее травматичный момент – на 7,7% (P<0,05). Динамическая нагрузка у пациентов в стоматологическом кресле перед лечением увеличилась от 14% до 59% у 8 больных (25%), а после обезболивания – у 21 (66%). У 10 из них увеличение МРЛЖ на этом этапе составило 35-80%. Среднее значение прироста МРЛЖ на третьем этапе исследования по сравнению с исходным этапом составило 19% (P<0,001) и на четвертом этапе – 14,2% (P<0,01). Через 1 час после стоматологического вмешательства механическая работа левого желудочка превышала исходное значение на 8,8% (P<0,05). У пациентов контрольной группы наблюдалось разнонаправленное изменение ПСС. У 15 пациентов (47%) на всех этапах происходило увеличение параметра до 74% по отношению к исходному значению. У 31% больных выявили снижение ПСС до 41%. У остальных больных происходили колебания ПСС как в сторону увеличения, так и уменьшения. Это стабилизировало величину среднего значения ПСС, которое оставалось в пределах 2508,2-2600,3 дин.С.см^-3 на всех этапах исследования. Гиперэргический характер гемодинамической реакции привел к достоверному повышению ПМО₂ в течение всего периода наблюдения. В стоматологическом кресле перед началом всех процедур потребность миокарда в кислороде увеличилась у 7 пациентов (22%) от 21% до 80% по сравнением с исходным значением. После проведения местной анестезии их число увеличилось до 15 (47%). В целом, ко второму этапу рассматриваемый параметр увеличился на 8,8% (P<0,05). Период обезболивания по-прежнему носил наиболее стрессорный характер, увеличение ПМО₂ в этот период составило 22% (P<0,001). В последующие этапы рост параметра замедлялся, составляя 16% (P<0,001), 10,9% (P<0,01) и 12,1% (P<0,01) соответственно (рис.18).

Анализ гемодинамических индексов у пациентов контрольной группы показал, что снижения сократительной способности миокарда на рассматриваемых этапах исследования не происходит. Величина УИ остается в пределах 22,3-23,3 мл/м², что практически в два раза меньше нормы: 40,5-48,5 мл/м². Это указывает на выраженную сердечную недостаточность уже на исходном этапе обследования.

Сердечный индекс, вследствие учащения пульса, увеличился на 3-м этапе на 9,9% (P<0,05), а на 4-м этапе – на 7,6% (P<0,05) относительно первоначального уровня. Одним из тестов адекватности гемодинамики является "шоковый индекс". В норме он составляет 0,54±0,021. Величина ШИ на исходном этапе у 16 пациентов контрольной группы была выше нормы: 0,58-0,72, а у 8 пациентов, наоборот, ниже нормы: 0,34-0,5. Поэтому, несмотря на то, что у некоторых больных наблюдалось увеличение ШИ до 40-52%, этот сдвиг при статистической обработке средних величин оказался недостоверным (P>0,05). 

 

Рис. 17. Динамика изменения показателей артериального давления (%) по сравнению с исходным этапом

Рис. 18. Динамика изменения гемодинамических показателей (%) по сравнению с исходным этапом

Анализ результатов показателей центральной гемодинамики выявил, что наиболее стрессогенным фактором, вызывающим сдвиги гемодинамических показателей, является процедура местной анестезии. В этот период наблюдается максимальное увеличение АДс (10%, P<0,001), АДд (7,8%, P<0,001), ПД (13,5%, P<0,001), САД (8,8%, P<0,001). Пульс возрастает на 10,7% (P<0,001). Проведение местной анестезии сопровождается увеличением динамической нагрузки на сердце (19%, P<0,001) с одновременным увеличением уровня потребляемого кислорода (22%, P<0,001). Эти изменения являются существенными для больных с ишемической болезнью сердца в условиях дисбаланса между доставкой и потреблением кислорода. В связи с многогранностью проявления психоэмоционального стресса, изменение некоторых параметров может иметь разнонаправленный характер, поэтому средние значения не всегда могут служить исчерпывающим критерием степени реакции организма. Значения СИ, УИ и ШИ уже на исходном этапе значительно отличались от нормы, поэтому в дальнейшем из-за снижения компенсаторных возможностей организма каких либо значимых их изменений в целом не происходит. В последнее время появилось мнение, что определение УО по методу Старра является недостаточно точным, поэтому мы его использовали для приблизительной ориентировки в направлении гемодинамических сдвигов.

К содержанию 15-й главы       К содержанию монографии

15.5.3. Показатели центральной гемодинамики у кардиологических больных с примененем стресспротекторных препаратов

Предварительная медикаментозная подготовка клофелином проводилась 22 пациентам кардиологического отделения. Детальный анализ показателей гемодинамики у этих больных показал, что за сутки до лечения систолическое давление у 9 пациентов достигало высшего уровня: 140-170 мм.рт.ст. В среднем, уровень АДс на первом этапе составлял 134,3±3,47 мм.рт.ст. и достоверно не отличался от АДс в контрольной группе на этом этапе. Только у одного пациента за сутки до проведения стоматологических процедур была явно выраженная гипертензия – 170 мм.рт.ст. В стоматологическом кресле до начала всех процедур и в травматичный момент АДс достигало 140 мм.рт.ст. Также у одного больного после принятия клофелина наблюдались явления гипотензии на 2,3,4 и 5 этапах и еще у одного больного – на 3 и 4 этапах исследования. Практически у всех больных, начиная с этапа исследования в стоматологическом кресле до начала всех процедур АДс достоверно снижалось на 10,6-14% (P<0,001), не превышая уровень 116,5-120 мм. рт. ст по сравнению с исходным этапом. По сравнению с показателями в контрольной группе АДс снизилось на втором этапе на 14,5%, после проведения процедуры местного обезболивания – на 17,7 %, в наиболее травматичный момент – на 15,6% (P<0,001). Через 10 минут и 1 час после лечения снижение АДс составило 16,4% и 13,3% (P<0,001) соответственно (рис.19).

Премедикация клофелином также позволила предотвратить неблагоприятные сдвиги в показателях АДд. Среднее значение этого показателя на исходном этапе составило: 84,5±1,09 мм.рт.ст., достоверно не отличаясь от АДд в контрольной группе – 81,7±1,28 (P>0,05).

Рис. 19. Изменение АДс у кардиологических больных при премедикации клофелином

У двоих больных после принятия клофелина по-прежнему наблюдался рост диастолического давления. В целом, в рассматриваемой группе больных произошло достоверное снижение АДд на 6,7-9,9% по сравнению с исходным этапом. Диастолическое давление начиная со второго этапа не выходило за пределы 76,3-79,3 мм.рт.ст. Сравнивая результаты с аналогичными показателями в контрольной группе можно констатировать, что уже до проведения стоматологических процедур наблюдалось снижение АДд на 8,7% (P<0,01). После местной анестезии АДд уменьшилось на 10,5% (P<0,001). На последующих этапах это снижение составило 9% (P<0,01), 11,1% (P<0,001) и 7,6% (P<0,01) соответственно. Об улучшении функциональных возможостей миокарда при предварительной премедикации клофелином свидетельствует и динамика ПД и САД. Наблюдается максимальное уменьшение ПД перед проведением стоматологических процедур по сравнению с показателем за сутки на 22,4% (P<0,001). После проведения местной анестезии и в наиболее травматичный момент лечения снижение ПД замедляется, составляя при этом 16,9-17,4% (P<0,001). Через 10 минут после стоматологического вмешательства ПД уменьшается на 20,1 % (P<0,001) и через 1 час – на 18,3% (P<0,001). Разница ПД в исследуемых группах на первом этапе составляет всего 2,6% и не является достоверной (P>0,05). На всех последующих этапах различия в пульсовом давлении в рассматриваемых группах являются статистически достоверными и имеют значения от 22,5% до 28,6% (рис.20).

Рис. 20. Изменение пульсового давления у кардиологических больных при премедикации клофелином

 

Плавное снижение САД также начинается на втором этапе после проведения премедикации клофелином, составляя 10,6% (P<0,001) по сравнению с исходным этапом. После проведении процедуры местной анестезии САД уменьшается на 8,4% (P<0,001), в самый травматичный момент – на 9,1% (P<0,001). Через 10 минут и 1 час после стоматологического вмешательства – на 11,6% и 8,6% соответственно не выходя за пределы ауторегуляции центрального кровотока (P<0,001). Анализируя рассматриваемый параметр в контрольной группе больных и больных с предварительной премедикации клофелином следует отметить, что за сутки до проведения лечения САД в обеих группах достоверно не отличался: 98,7±1,57 и 101,1±1,74 мм.рт.ст. (P>0,05). На втором этапе показатель в исследуемой группе ниже на 11,2% (P<0,001). После местной анестезии принятие клофелина снижает САД на 13,8% (P<0,001). В последующие этапы снижение показателя между контрольной и исследуемой группой составляет – 12%, 13,4% и 10,1% (P<0,001).

Премедикация клофелином смогла предотвратить учащение пульса у пациентов исследуемой группы (рис.21).

 

Рис. 21. Изменение ЧСС у кардиологических больных при премедикации клофелином

На всех этапах исследования ЧСС достоверно не отличалась от показателя на исходном этапе: 71,2±1,47 уд/мин. и соответствующего значения за сутки у пациентов контрольной группы: 72,9±2,04 уд/мин. (P>0,05). На остальных этапах исследования у больных, получивших премедикацию клофелином, произошло достоверное снижение пульса по сравнению с больными контрольной группы. В стоматологическом кресле до начала всех процедур пульс снизился на 8,8% (P<0,05). После проведения местной анестезии этот показатель уменьшился на 11,6% (P<0,01), в самый травматичный момент – на 10,3% (P<0,01). После окончания лечения снижение пульса достигло 8,6% (P<0,05) и 9,8% (P<0,05) по сравнению с такими же этапами в контрольной группе.

Стабилизация пульса у больных с премедикацией клофелином привела к снижению МОС после местной анестезии на 16,2%, в самый травматичный момент – на 14,3% и через час после лечения на 13,1% (P<0,05) по сравнению с показателями контрольной группы. За сутки до стоматологических процедур ударный обьем у больных с предварительной медикаментозной подготовкой клофелином составлял 43,2±1,36 мл. За период исследования его величина в целом не изменялась, как у больных исследуемой группы, так и по сравнению с УО пациентов контрольной группы.

Купирование психического напряжения перед стоматологическим вмешательством включением в премедикацию клофелина позволило снизить динамическую нагрузку на сердце (МРЛЖ) с одновременным снижением потребности миокарда в О₂ (ПМО₂) и неизменным ПСС, что свидетельствует о том, что улучшение кровообращения шло по рациональному пути. На исходном этапе механическая работа левого желудочка составляла 4,29±0,246 кГм/мин. и достоверно не отличалась от МРЛЖ пациентов контрольной группы – 4,43±0,217 кГм/мин. (P>0,05).

Уже на втором этапе динамическая нагрузка на сердце снижается на 15,3% (P<0,001). Такой эффект сохраняется на всех последующих этапах, варьируя в пределах от 11,1% до 13,2% с высокой степенью достоверности (P<0,01). По сравнению с пациентами контрольной группы перед началом стоматологических манипуляций МРЛЖ ниже на 21% (P<0,01), после проведения местной анестезии – на 27,6% (P<0,001). В наиболее травматичный момент динамическая нагрузка на сердце падает на 24,8% (P<0,01). Через 10 минут и 1 час после лечения снижение МРЛЖ остается практически на постоянном уровне: 22,5 – 22,2% (P<0,01). На втором и пятом этапах исследования по сравнению с исходным этапом потребность миокарда в кислороде снижается на 14,6% (P<0,001) и на 10,8 – 11,7% (P<0,001) на остальных этапах. По сравнению с пациентами контрольной группы достоверное снижение потребности миокарда в О₂ у больных, получивших премедикацию клофелином, наблюдается на всех этапах в пределах 21,7 – 27,2%, кроме исходного этапа, где различие показателей в обеих группах статистически не достоверно (P>0,05).

Применение антистрессорного препарата – клофелина способствовало стабилизации УИ и СИ. Как и у пациентов контрольной группы, в исследуемой группе значение УИ находится в пределах 22,1-22,9 мл/м², что является ниже показателей нормы для исследуемого индекса. Это свидетельствует о сердечной недостаточности, обусловленной основным кардиологическим заболеванием пациентов. Только на этапе проведения местной анестезии величина СИ достоверно снижается на 14,6% (P<0,05).

Исходное значение ШИ у больных, получавших премедикацию клофелином, также было выше нормы, как и у пациентов контрольной группы и составляло – 0,53±0,011. В этой связи, несмотря на достоверное увеличение показателя на всех последующих этапах исследования от 11,8% до 15,3% (P<0,001), его значения не выходили за пределы изменения на исходном этапе: 0,44-0,67. Поэтому, изменение ШИ в контрольной и исследуемой группе на каждом этапе оказались недостоверными (P>0,05).

Премедикация даларгином проводилась у 28 пациентов кардиологического отделения. За 24 часа до стоматологического вмешательства у 11 (39,3%) пациентов этой группы АДс составляло 140-155 мм.рт.ст. В стоматологическом кресле непосредственно перед лечением АДс продолжало подниматься у 6 пациентов (21,4%) на 3-7% и только у одного из них систолическое давление поднялось на 25%. Даларгин не смог полностью купировать стрессующий эффект проведения местной анестезии у 9 больных (32%). У трех пациентов из этой группы наблюдалось развитие гиперэргической реакции (160-185 мм.рт.ст), которая сохранялась и на последующих этапах исследования. В среднем, АДс за время исследования оставалось на уровне исходного этапа, достоверно снижаясь через 10 минут и 1 час после лечения на 3,9-4,1% (P<0,05). По сравнению с пациентами контрольной группы АДс в группе с премедикацией даларгином достоверно уменьшается на 6,6% только после проведения местной анестезии. Диастолическое давление под влиянием премедикации даларгином по сравнению с исходным этапом снижается на 4,8-5% (P<0,05) до проведения стоматологических процедур и после местного обезболивания. На этих же этапах АДд меньше, чем у пациентов контрольной группы на 7,2% (P<0,05) и 10,8% (P<0,001) соответственно.

По нашим наблюдениям ПД на протяжении всего исследования в этой группе и по сравнению с контролем изменялось не достоверно. САД снизилось у пациентов в стоматологическом кресле перед началом манипуляций на 3,5% (P<0,05). В контрольной группе этот показатель был выше только после проведения местной анестезии на 8,9% (P<0,01). Применение даларгина не смогло предотвратить увеличение пульса у 9 больных (32%), которое составило от 7 до 32%. В целом значения ЧСС за весь период исследования не отличались от значений в контрольной группе.

УО и МОС у 25% пациентов исследуемой группы увеличивался от 16% до 75% в стоматологическом кресле перед началом всех процедур и от 12% до 54% после проведения местной анестезии по сравнению с исходным этапом. В целом, достоверное увеличение этих параметров происходит после проведения местной анестезии на 10,1% – УО и 10,6 % – МОС, МРЛЖ возрастает на 7,2% (P<0,05), но различий со значениями в контрольной группе не наблюдается. Аналогичные закономерности проявляются и при анализе изменения остальных рассматриваемых параметров центральной гемодинамики.

Потребность миокарда в кислороде при премедикации даларгином начинает снижаться только через 10 минут и 1 час после лечения на 6,4 и 7,3% (P<0,05) соответственно. Однако, по сравнению с пациентами контрольной группы уровень ПМО₂ становится ниже на 11,2% (P<0,05) уже на этапе проведения местного обезболивания, в наиболее травматичный момент уменьшение составляет 13% (P<0,01) и через 1 час после лечения – 10,8% (P<0,05).

По-прежнему остается бесспорным тот факт, что наибольшие изменения наблюдаются сразу после проведения местной анестезии. Так, ПСС снижается на 11,3%, УИ и СИ повышается на 10,2-10,9% (P<0,05) по сравнению с данными за сутки до лечения. Достоверных различий с соответствующими параметрами у больных контрольной группы не обнаружено. Значения ШИ у больных, получавших даларгин, за 24 часа до лечения также было выше нормы, как и у пациентов вышеописанных групп и варьировало от 0,38 до 0,68. У троих пациентов величина ШИ поднималась до 0,74-0,84. Средние значения достоверно не изменялись ни в исследуемой группе в рассматриваемые периоды исследования, ни по отношению к соответствующим значениям в контрольной группе.

Комбинированная премедикация клофелином с даларгином проводилась 20 пациентам. За сутки до лечения повышенное систолическое давление (145-165 мм.рт.ст.) отмечалось у 7 пациентов (35%). Только у двоих больных (10%) произошло увеличение АДс на 5 мм.рт.ст. и 20 мм.рт.ст. В целом, у всех больных наблюдалось плавное снижение АДс после медикаментозной подготовки даларгином с клофелином. В стоматологическом кресле перед началом всех манипуляций это снижение составило 9,3% (P<0,001), после проведения местной анестезии – 11,2% (P<0,001), в самый травматичный момент –10,1% (P<0,001). Через 10 минут и 1 час после стоматологического вмешательства уменьшение АДс установилось на уровне 10,8% и 11,4% (P<0,001) по сравнению с исходным этапом.

За сутки до лечения значения АДс в контрольной и исследуемой группе практически не различались (1,1%, P>0,05). Перед началом лечения уровень АДс в контрольной группе был выше на 10,3% (P<0,01), после местной анестезии –18,4% (P<0,001). В последующие периоды наблюдения АДс продолжало оставаться достоверно ниже показателей контрольной группы: 14,6%, 13,6%, 13,7% (P<0,001). АДд у трех пациентов исследуемой группы увеличивалось от 5 до 10 мм.рт.ст. на различных этапах исследования. В целом, комбинированная премедикация не способствовала значительной гипотензии, а лишь привела к некоторому снижению АДд на 4,5-8,5% (P<0,05) по сравнению с данными показателями за сутки до лечения. Значения АДд были достоверно ниже на 8,6-11% (P<0,01) соответствующих показателей у больных контрольной группы, за исключением исходного этапа.

Однонаправленными являлись и изменения ПД и САД. ПД достоверно снижалось от минимального 10,6% (P<0,05) в стоматологическом кресле до начала всех манипуляций, до максимального – 21,7% (P<0,001) после проведения местной анестезии, по сравнению с данными, взятыми за сутки до лечения, САД уменьшалось на 7,5-8,9% (P<0,001). Начиная с этапа проведения местной анестезии ПД у больных контрольной группы достоверно превышало аналогичные значения ПД в исследуемой группе на 30,1-21% (P<0,01). САД уменьшается уже перед началом стоматологических манипуляций на 10,7% (P<0,001) по сравнению с данными пациентов контрольной группы. После проведения местной анестезии снижение достигает 14,1% (P<0,001), в последующие периоды наблюдения оставаясь в пределах 10,8-12,1%.

За сутки до стоматологического вмешательства выраженная тахикардия не отмечалась ни у одного пациента исследуемой группы. Учащение пульса на 5-8 уд./мин. отмечалось у 7 пациентов (35%) в стоматологическом кресле перед началом всех манипуляций. После проведения местной анестезии, учащение пульса в этих пределах сохранилось у 3 больных. Начиная с этапа проведения местной анестезии статистический анализ всей группы выявил небольшое уменьшение пульса: 4,8% – 7,1% (P<0,05) по сравнению с исходными данными. Пульс у больных контрольной группы выше только после проведения местной анестезии (7,8%, P<0,05). В этот же период отмечено уменьшение УО и УИ на 7,6%, МОС и СИ на 12,6% (P<0,01), по сравнению с данными за сутки до лечения, но в целом, динамика этих показателей, как и ПСС, достоверно не отличается от значений в контрольной группе.

Предварительная медикаментозная подготовка даларгином с клофелином позволила снизить однонаправленно у всех пациентов динамическую нагрузку на сердце с одновременным уменьшением потребляемого кислорода на всех этапах исследования. Снижение МРЛЖ составило 10,3-19,6% (P<0,05), ПМО₂ – 13,1-17,5% (P<0,05) по сравнению с исходными значениями. Эти данные подтверждаются и при сравнении с показателями больных контрольной группы. МРЛЖ ниже у пациентов исследуемой группы после процедуры местной анестезии на 26% (P<0,01). В остальные периоды исследования снижение остается на уровне 19,2-19,8% (P<0,05). ПМО₂ уменьшается на 12,7-24,9% (P<0,05) в зависимости от этапа исследования (рис.22).

На исходном этапе различия всех показателей у пациентов исследуемой и контрольной групп статистически не достоверны.

Процедура подготовки к лечению и проведение местной анестезии вызвали увеличение ШИ на 6% (P<0,05) по сравнению с данными, взятыми за сутки до исследования. У пациентов контрольной группы величина ШИ была ниже только на этапе местного обезболивания – 12,3% (P<0,05). Как и во всех группах, рассмотренных выше, значения ШИ у пациентов с предварительной премедикацией клофелином в сочетании с даларгином превышали норму и составляли 0,41-0,77 на исходном этапе.

Рис. 22. Изменение ПМО₂ и МРЛЖ у кардиологических больных при премедикации клофелином с даларгином

Продолжение 15-й главы

К содержанию 15-й главы       К содержанию монографии

В.Г. Филистович, О.А. Бобровский, С.Н. Масленников, С.Н.Бородин

ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ им. В.Ф.Войно-Ясенецкого». КГУЗ «Краевая клиническая больница», г. Красноярск

С момента первого применения в 1882 году (C.Langenbuch) вплоть до 1987 года (Mouset), традиционная холецистэктомия (ТХЭ) оставалась единственным эффективным методом лечения острого и хронического холецистита. Применяя верхне-срединную лапаротомию, косопоперечные и косые подреберные разрезы Кохера и Федорова, обеспечивался широкий доступ к желчному пузырю, внепеченочным желчным путям, печени, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке. Неоспоримо, что ТХЭ в сочетании с широким лапаротомным доступом и сегодня остается самым адекватным хирургическим вмешательством у больных с сопутствующим диффузным и распространенным перитонитом.

Однако ТХЭ имеет ряд значительных недостатков. Прежде всего — операционная травма средней тяжести, ведущая к развитию катотонической фазы послеоперационного периода, парезу кишечника, нарушению функции внешнего дыхания, ограничению физической активности больного. Происходит значительная травматизация передней брюшной стенки, возникает большое число ранних и поздних раневых осложнений, в частности, послеоперационная вентральная грыжа; характерен длительный период посленаркозной и послеоперационной реабилитации и нетрудоспособности, и, наконец, существенный косметический дефект.

В отделении абдоминальной хирургии ККБ в арсенале хирургов, оперирующих различные формы холецистита, к существующей ТХЭ добавились малоинвазивные технологии. С 1994 года — видеолапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ).

За период 2004г. до августа 2008 г. в отделении абдоминальной хирургии выполнено 1679 холецистэктомий, в том числе ТХЭ — 827 (49,2%), ЛХЭ — 852(50,8%). Причем следует отметить, что ежегодно идет увеличение числа малоинвазивных операций. Так в 2004 ЛХЭ выполнено 153 (42,9%), а в 2007 году 171 (52,4%). Возраст оперированных больных составил от 19 до 80 лет. В группе больных, оперированных ЛХЭ мужчин было 44 (5,2%), женщин — 808 (94,8%).

Большинство больных прооперировано ЛХЭ по поводу хронического калькулезного холецистита — 565 (66,3%), острых форм холецистита — 287 (33,7%).

Полное обследование больные проходили в поликлинике ККБ с обязательным подтверждением диагноза по УЗИ печени.

Во всех случаях, когда в анамнезе обнаруживалось, что предыдущие приступы хотя бы раз сопровождались желтухой, в обязательном порядке выполняли ретроградную холангиопанкреатографию (РХПГ). У больных при РХПГ были обнаружены конкременты в холедохе. Этим пациентам в стационаре, одновременно с папиллосфинктеротомией были удалены камни, с помощью петли, либо корзинки Дормиа, что подтверждалось данными контрольной РХПГ через 2 дня., затем, спустя еще 2 дня, данным больным выполнена ЛХЭ.

Всем больным за 30 минут до операции для профилактики воспалительных осложнений внутримышечно вводили антибиотики (Цефазолин, Амписид). Прооперированным по поводу различных форм холецистита пациентам, антибиотикотерапию проводили в течении 2-3 дней.

Все оперативные вмешательства проводились под эндотрахеальным наркозом. ЛХЭ выполнялись инструментами фирмы «Autosuture», «Karl Storz» на аппаратуре «Karl Storz» по стандартной методике. Противопоказаниями к проведению ЛХЭ являлись: выраженные сердечно-легочные нарушения, поздние сроки беременности, ожирение 4 степени, механическая желтуха, перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости.

При выполнении ЛХЭ существует вероятность перехода на открытый доступ (ТХЭ). По литературным данным K. Zucker, R. Baily(2004), Селиверстов Д.В.(1999), Емельянов С.И. (2006) и др., на 200 лапароскопических операций переход на лапаротомный доступ имел место у 10-13 (5-6,5%)больных.

За указанный период работы при выполнении ЛХЭ, нам пришлось сделать конверсию 8 раз (0,9%). Дважды переходили на открытую операцию при выраженном воспалительном спаечном процессе в области желчного пузыря, трижды — при выпадении мелких конкрементов и в остальных случаях при обнаружении ранее не диагностированного пузырно-ободочного свища.

Интраоперационных осложнений не было. В послеоперационном периоде у 2 больных (0,6%) с острым калькулезным холециститом возникло поверхностное нагноение швов в эпигастрии. Для сравнения — нагноения при ТХЭ составили 2,6%.

Применяя в оперативном лечении методики малоинвазивной холецистэктомии, удалось снизить средний койко-день. Так при ЛХЭ средний койко-день составил 6,7, тогда как при ТХЭ -13,4 койко-дня.

Имея в своем арсенале различные методы холецистэктомии, можно более дифференцированно подходить к вопросу о способах операции, учитывая индивидуальные особенности больного, течения и этапность заболевания, наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний.

Безусловно, на сегодня операцией выбора является лапароскопическая холецистэктомия, которая позволяет снизить количество осложнений, уменьшить сроки пребывания в стационаре, быстрее восстановить утраченную трудоспособность, и при определенной финансовой поддержке можно значительно расширить диапазон вмешательств и увеличить их количество.