Материал опубликован в «Неврологический журнал». – 2005. – Т. 10, № 4. — С. 37-43.

Проблема повреждения ЦНС после оперативных вмешательств под общей анестезией (ОА) является одной из актуальных в неврологии и анестезиологии. Такое пристальное внимание к ней связано, прежде всего, с высокой частотой анестезиологических осложнений [14;41;42;56;60], спорностью решения вопроса об их предотвратимости, банальностью их причин и повреждающей способностью, увеличением (в западных странах) числа и размеров судебных исков за анестезиологические ошибки [1;38;39]. ОА может быть причиной различных повреждений нервной системы в послеоперационном периоде: психических нарушений, делирия, судорожного синдрома, опистотонуса, постоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД), нарушения цикла «сон-бодрствование», координаторных нарушений, хореоатетоза, инсульта, острой нейросенсорной тугоухости, спастической параплегии, злокачественной гипертермии. При этом нарушения функции ЦНС варьируют в зависимости от типа анестезии, состояния соматического и неврологического статуса пациента в предоперационном периоде, возраста пациента и множества других факторов. Вследствие этого невозможно сделать вывод, что ОА дает какой-то определенный тип повреждения ЦНС. Однако в большинстве исследований, посвященных этой проблеме, приводятся данные о некотором общем угнетении функционального состояния ЦНС в послеоперационном периоде, что проявляется снижением памяти, реактивности, внимания, (постоперационная когнитивная дисфункция – ПОКД). Отмечено, что на когнитивные (познавательные) функции оказывают неблагоприятное влияние фактически все известные анестетики. Так в современной литературе имеются данные о негативном влиянии на ЦНС даже средне терапевтических доз анестетиков и наркотических анальгетиков, в том числе: морфина, фентанила, амфетамина, галотана, oксибутирата натрия, гексенала, кета­мина, нембутала, пропофола (дипривана) [4;6;11;12]. В последние годы поднимается вопрос о повреждающем влиянии на головной мозг гипотензивной анестезии.

Вследствие многофакторности ПОКД в последние годы отмечается тенденция к мультидисциплинарному подходу к решению данной проблемы с привлечением специалистов различных специальностей, включая, не только анестезиологов, но и неврологов, клинических нейрофизиологов, патофизиологов, медицинских психологов [12;33;59].

Послеоперационная когнитивная дисфункция — ПОКД — когнитивное расстройство, развивающееся в раннем и сохраняющееся в позднем послеоперационном периоде, клинически проявляемое в виде нарушений памяти, трудности сосредоточения (концентрации) внимания и нарушений других когнитивных (мышления, речи и т.п.), подтвержденное данными нейропсихологического тестирования (снижение показателей тестирования в послеоперационном периоде не менее чем на 10% от дооперационного уровня) [49]. Степень выраженности ПОКД у детей и взрослых варьирует от легких до выраженных. Ряд авторов рассматривают ОА как детерминанту или фактор риска ускоренного возрастного снижения когнитивных функций [47;54;55], но этот вопрос в настоящее время остается открытым.

Практическая значимость концепции ПОКД состоит в возможностях ранней диагностики когнитивных расстройств и раннего начала нейропротективного лечения [31;51;57;58].

Эпидемиология

В виду неоднородности проводимых исследований, эпидемиологические данные о частоте ПОКД разноречивы. Частота ранней ПОКД в общехирургической практике достигает 30%, а стойкая ПОКД, сохраняющаяся более 3 месяцев, наблюдается в среднем у 10% пациентов [20;53].

По данным исследования M.L. Ancelin и соавт. [20], в общехирургической практике стойкая ПОКД в виде речевых и зрительно-пространственных нарушений в сочетании с депрессивной симптоматикой и снижением качества повседневной жизни регистрируется у пожилых людей (старше 60-70 лет) в 56% случаев в течение как минимум первых 3-х месяцев послеоперационного периода. У пациентов среднего возраста (40-60 лет) субъективные жалобы на когнитивные нарушения через 3 месяца после операций зарегистрированы у 29% пациентов, при этом была отмечена связь субъективной симптоматики с депрессией [45]. P. Williams-Russo и соавт. показали, что ПОКД у пожилых людей (старше 70 лет) сохраняется у 4-6% пациентов в течение 6 месяцев послеоперационного периода [61].

Иные данные были получены в результате международного проспективного рандомизированного контролированного исследования International Study of Post—Operative Cognitive Dysfunction – ISPOCD1 (1998), продемонстрировавшего сохранение когнитивного дефицита у 9,9% пациентов в течение трех месяцев послеоперационного периода. У пациентов старшей возрастной группы (более 75 лет) стойкая ПОКД выявлена в 14% случаев [24]. В международном мультицентровом исследовании ISPOCD2 (2000) показано, что частота ранней ПОКД после некардиохирургических операций под ОА у пациентов среднего возраста (40-60 лет) составляет 19,2% случаев; стойкой ПОКД – 6,2% случаев [45]. В течение 1-2 лет ПОКД сохраняется у 10,4% пациентов и у 1-2 % по истечении 2 лет.  Определен риск развития ПОКД, сохраняющейся в течение 2-х лет после операций в условиях общей анестезии, который составил 1:64000 случаев ОА, однако проспективное исследование в течение двухлетнего периода выполнено на небольшой подгруппе пациентов [16].

Этиология и патогенез

Среди факторов риска ПОКД указывались ОА [19;28], хронические цереброваскулярные заболевания и состояние когнитивных функций в дооперационном периоде [32;44], а также длительность ОА, группа общих анестетиков и возраст пациентов [6;7]. На частоту и тяжесть ПОКД влияет доза анестетиков и длительность ОА. Увеличение риска по­ражения ЦНС отмечается при удлинении длительности ОА более 3,5–4 ч, достигая максимальных значений к 5-6 часу ОА [40;48].

В патогенезе ПОКД принимают участие многие факторы ОА, в том числе метаболические, гемореологические, гипоксические, токсические, приводящие к повреждению стенок церебральных сосудов на уровне микроциркулярного русла, нарушению обмена внутриклеточного кальция, разобщению ассоциативных и межнейрональных связей на уровне различных структур головного мозга. Считается, что повреждающее действие ОА реализуется на уровне центральных структур, преимущественно ретикулярной формации головного мозга, торможение которой приводит к снижению восходящего активирующего влияния на кору головного мозга. Последнее усугубляется при глубокой наркотической депрессии ЦНС во время длительной ОА. До сих пор неясно, действуют ли анестетики на липидный или на белковый слой плазмолеммы нейронов, либо на тот и на другой вместе. Однако, отмечено, что центральные анестетики в основном накапливаются в головном мозге, а скорость их выведения и метаболизма в организме находится в обратной зависимости от длительности ОА [2;13]. По современным представлениям, в цитоплазме клеток существует специальный механизм возврата рецепторов, направленный на восстановление и поддержание клеточной поверхности. Однако, остается неясным: все ли рецепторы возвращаются на исходные позиции и достаточно ли одного рециклирирования мембран для восстановления протяженности плазмолеммы? Повреждение нейронов, возникающее при действии большого количества экзогенных и эндогенных факторов, в том числе ксенобиотиков, к числу которых относятся и средства для ОА, реализуется за счет ряда механизмов, включающих в себя нарушение ионного гомеостаза клеток, изменение активности клеточных сигнальных рецептор-активируемых систем, изменение экспрессии генов, инициацию и прогрессию запрограммированной (апоптоз) и патологической (некроз) клеточной гибели. Важным компонентом действия анестетиков может являться изменение чувствительности клеток к действию эндогенных и экзогенных индукторов запрограммированной клеточной гибели Ряд авторов объясняют развитие стойкой ПОКД и медленное прогрессирование когнитивных нарушений в отдаленном послеоперационном периоде запуском запрограммированной гибели нейронов (апоптоза) под влиянием средств для ОА, особенно в случаях их абсолютной (или относительной) передозировки или при их длительной экспозиции [17;21-23].

Этиология и патогенез ПОКД может определяться тремя группами факторов: 1) остаточным действием компонентов ОА и, прежде всего, анестетиков, а также продуктов их биотрансформации, активных в отношении ЦНС; 2) Активацией во время операции антиноцицептивной защиты мозговых структур, несостоятельность которой приводит к перевозбуждению и истощению энергетического баланса нейронов коры головного мозга и подкорковых образований; 3) повреждающим действием гипоксии как общей (гипоксемия, острая анемия, гипоциркуляция), так и локальной (падение мозгового кровотока, его перераспределение) вследствие отека мозга и повышения внутричерепного давления [9].

Международное мультицентровое проспективное рандомизированное исследование ISPOCD1 (1998) показало, что ни периоперационная гипотензия (снижение САД менее 60% в течение 30 мин), ни гипоксия (SpO₂ 80 более двух минут) не вызывают ПОКД, в то же время была убедительно доказана ведущая этиологическая роль ОА в развитии стойкой ПОКД [24]. Некоторые авторы высказываются о наличии генетической предрасположенности к развитию ПОКД, другие объясняют ПОКД развитием интраоперацинной эмболии церебральных сосудов, стрессом, социальной изоляцией, иммобилизацией пациента [19;28]. Разумеется, каждый из вышеперечисленных факторов может влиять на тяжесть ПОКД, однако прямых доказательств об их ведущем участии в этиологии и патогенезе ПОКД в настоящее время нет [24].

Чтобы исключить влияние других факторов на когнитивные функции, D.J.Culley и соавт. (2003) исследовали долгосрочные эффекты двухчасовой ОА (1,2% изофлюрана/ 70% закиси азота/ 30% кислорода) без операции (хирургического вмешательства) и выявили негативное влияние ОА на пространственное обучение и память у молодых и пожилых крыс. После ОА крысы отдыхали в течение 24 часов, а затем ежедневно исследовались их когнитивные функции в лабиринте в течение 4-8 недель. Исследование показало довольно серьезные повреждения мозговых клеток у всех крыс. При тестах интеллекта и памяти (с помощью лабиринта) крысы, подвергавшиеся ОА, показали заметно худшие результаты. Во всех других отношениях «леченые» крысы ничем не отличались от обыкновенных. Поскольку наркотические агенты в течение такого времени изучения когнитивных функций уже элиминировались из мозга испытуемых, авторы пришли к выводу, что ОА непосредственно повреждает ЦНС, изменяет нейрохимические каскады медиаторов памяти, и что этот негативный фармакологический след продолжается значительно дольше, чем предполагалось ранее. Таким образом, авторы пришли к выводу, ОА является одним из ведущих этиологических факторов развития ПОКД [28].

Cреди факторов риска развития ПОКД, помимо типа анестезии выделяют: возраст пациента, низкий образовательный (интеллектуальный) уровень и депрессивные нарушения у пациентов в дооперационном периоде, а также отягощенный неврологический и соматический анамнез. Возраст часто описывается как фактор риска ПОКД. Это связано с существенными различиями, как в возрастной физиологии, так и в фармакокинетике, которые вариабельны у детей и наиболее изменены при старении организма человека. Кроме того, высокий риск развития ПОКД у пожилых связывают также с возможным взаимодействием средств для ОА с препаратами, применяемыми для лечения текущих соматических и неврологических заболеваний. Значение возраста пациента в этиологии ПОКД также подчеркивается с позиции наличия определенных связей между образовательным уровнем и нарастанием когнитивных нарушений через какое-то время после операций в условиях ОА. Считается, что большие нейрональные резервы имеют более образованные люди, что дает им возможность временно компенсировать развившееся патологическое состояние ЦНС за счет включения сложных межнейрональных, ассоциативных связей и вовлечения в работу других регионов мозга.

Клиника и диагностика ПОКД

Наиболее уязвимыми к действию ОА в сфере когнитивных функций является функция внимания, кратковременная память, скорость психомоторных реакций. Наличие эмоциональных нарушений способно усугублять выраженность когнитивных расстройств. Взаимосвязи когнитивных и эмоциональных нарушений достаточно сложны. Оба вида психических расстройств связаны наличием общих патогенетических факторов, а также способны непосредственно влиять друг на друга. Большинство исследователей указывают на сочетание ПОКД и депрессии. Кроме того, пациенты с ПОКД предъявляют жалобы на нарушения цикла «сон-бодрствование», быструю утомляемость при умственной нагрузке, снижение качества и темпов обычного ритма умственной и физической деятельности [33;45;51;53;58;59]. Имеются единичные описания более грубых нарушений когнитивных функций, в том числе у пациентов молодого возраста: нарушения сознания (отсроченное пробуждение), амнестическая афазия, аграфия, акалькулия, прозопагнозия и др. [1;6;44;56;60].

Для раннего выявления и оценки степени риска ПОКД рекомендованы Краткая шкала исследования психического статуса (Mini-Mental State Examination — MMSE), тесты на запоминание и воспроизведение смысловых фрагментов, тесты на зрительную память, тест запоминания «5 слов», батареи нейропсихологических тестов, включающих исследование внимания, кратковременной и долговременной памяти (слухоречевой и зрительной), зрительно-пространственной ориентации, речи (понимание синтаксиса, значения слов, скорость устной и письменной речи др.) [6;16;27;29;44]. В Японии разработана и внедрена в клиническую практику методика Yamaguchi University Mental Disorder Scale (YDS) для диагностики ПОКД у пациентов пожилого возраста [40].

С целью уточнения этиологии ПОКД рекомендуются лабораторные исследования газов крови (артериальной и венозной), гемоглобина, электролитов, глюкозы, сывороточного белка S-100, нейронспецифической энолазы (NSE). Было показано, что сывороточный белок S-100 может быть значимым маркером развития когнитивных нарушений в послеоперационном периоде после большинства некардиохирургических операций, в то время как нейронспецифическая энолаза (NSE) не отражает послеоперационный когнитивный дефицит в общехирургическй практике [51]. Другие авторы предлагают включать в объем исследований: осмолярность сыворотки крови, содержание креатинина, мочевины, кальция и магния в крови, а также анализировать состояние функции печени. Отмечено, что риск развития ПОКД в большей мере зависит от степени выраженности ацидоза, чем от алкалоза (умеренно выраженный ацидоз может приводить к серьезным нарушениям ЦНС). Изменения осмолярности крови, гипонатриемия или гипернатриемия, гипокальциемия или гиперкальциемия также повышают риск развития ПОКД.

Если этиология ПОКД по данным вышеперечисленных лабораторных тестов не уточнена, то следует думать о непосредственном цитотоксическом (нейротоксическом) влиянии на ЦНС отдельных компонентов ОА. С целью подтверждения или исключения цитотоксичности анестетиков предложено использование таких препаратов, как налоксон, флумазенил, физостигмин. Следует отметить, что введение препаратов рекомендовано осуществлять с использованием метода титрования дозы, начиная с минимальных доз и учитывая ответ организма пациента (и степень выраженности ПОКД) на ступенчатое повышение дозы препарата. Если при комплексном анализе динамики развития ПОКД не удается уточнить вышеперечисленными методиками, включая детальный неврологический осмотр, то в объем обследования включают компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) или позитронную-эмиссионную томографию (ПЭТ) головного мозга.

Профилактика и лечение ПОКД

В последние годы появились сообщения о том, что профилактическим действием по отношению к развитию ПОКД является проведение операций под ОА в условиях гипервентиляции. Полученные результаты авторы объясняют снижением концентрации общих анестетиков в мозге на фоне гипервентиляции, так как известно, что гипервентиляция приводит к снижению объемного кровенаполнения головного мозга [16]. Однако, методики проведения оперативного вмешательства в условиях снижения перфузионного давления головного мозга вносят существенный вклад в развитие послеоперационных гемодинамических и лакунарных инсультов, особенно у пациентов с предшествующей операции хронической церебровакулярной патологией и артериальной гипертонией, так как продленная гипокапния приводит к церебральной вазоконстрикции и, следовательно, гипоксии и гипоперфузии мозга.

При планировании ОА рекомендуется использовать анестезиологическую диаграмму, в которой учитывается взаимодействие препаратов для ОА друг с другом, а также с теми лекарственными средствами, которые пациент принимал в дооперационном периоде. Неосторожную относительную или абсолютную передозировку центральных анестетиков можно заподозрить при обзоре анестезиологической диаграммы и наркозной карты пациента, а также при использовании во время проведения ОА компьютерных методов обработки и мониторинга ЭЭГ. Наиболее перспективным является биспектральный индекс – эмпирически полученный, обработанный параметр ЭЭГ, измеряющий степень гипнотического эффекта анестетиков и седативных препаратов на головной мозг [3;37].

В настоящее время найдены специфические особенности повреждающего действия различных видов ОА (кетамина, бриетала, галогенсодержащих анестетиков и др.), как минимум, по трем признакам: характеру, длительности, степени повреждения. Только с учетом перечисленных особенностей возможен адекватный выбор вида анестезии. Это первый и самый неизученный путь минимизации повреждающего действия ОА [33;59].

Понимание механизмов повреждения нейронов после операций в условиях ОА позволяет расширить существующие методы фармакологической протекции клеток нервной системы. Так, к числу препаратов, имеющих перспективы широкого клинического применения при ПОКД, относятся антиоксиданты (N-ацетилцистеин, танакан [5;8;15], идебенон, флупиртин, альфа-липоевая кислота и др.), агонисты рецепторов дофамина (ропинирол, прамипексол), нестероидные противовоспалительные средства, ингибирующие циклооксигеназу-2, различные цитокины, факторы роста, пептидергический препарат церебролизин, ингибиторы протеаз. Использование этих препаратов при различных типах неврологических нарушений является перспективным направлением современной клинической медицины.

Проведенные ранее исследования свидетельствуют, что процессы, ведущие к повреждению нейронов и обеспечивающие нейрональную пластичность, разделены во времени; таким образом, есть терапевтическое окно для осуществления нейропротекции и терапевтическое окно для стимулирования пластичности; это важно, так как большинство нейропротекторов негативно влияют на пластичность, а стимуляторы пластичности — на нейропротекцию. Исключение составляет EGb 761 (танакан), который обладает как нейропротективными свойствами, так и свойствами стимулятора пластичности [18]. Исследование на добровольцах двойным слепым методом показало, что EGb 761 (Танакан) значительно улучшает кратковременную память и психомоторные реакции [25;26]. Танакан достоверно уменьшает эмоционально-аффективные и поведенческие нарушения, улучшает психомоторные функции, память, внимание, приводит к увеличению беглости речи [5;8;15;26].

Кроме того, пациентам с ПОКД рекомендуют воздержаться от вождения автомобиля, сдачи экзаменов и тестов в течение, как минимум, первых 1-3 месяцев после операции. При стойкой ПОКД (более 3 месяцев), подтвержденной данными нейропсихологического тестирования, рассматривается вопрос о повторных курсах нейропротективной терапии. Подчеркивается, что роль невролога-консультанта заключается не в том, чтобы по каким-либо показаниям отменить оперативное вмешательство под ОА, а в проведении экспертной оценки риска периоперационных неврологических осложнений, включая ПОКД, для каждого конкретного пациента, участия в обсуждении выбора метода анестезии и группы анестетиков, определении мероприятий, необходимых для минимизации осложнений в послеоперационном периоде и их квалифицированной коррекции [34-36;52].

Несмотря на то, что наличие стойкой ПОКД было достоверно подтверждено психометрическими тестами во всех возрастных категориях пациентов, недостаточно изучены социальные и экономические последствия ПОКД. В то же время, следует признать, что стойкая ПОКД после операций под ОА реальна и намного чаще встречается, чем это было принято считать ранее. Если операционное вмешательство необходимо и запланировано, то одним из важнейших условий предоперационной подготовки пациентов с высоким риском ПОКД является консультация опытного невролога, а также проведение дополнительных методов диагностики, включая нейрофизиологические и нейро-психологические. Учет рекомендаций невролога позволяет анестезиологу, по возможности, минимизировать риск развития стойкой ПОКД и прогрессирования когнитивных нарушений в отдаленном послеоперационном периоде [4;6;20;30;33;56;60].

К сожалению, до настоящего времени не разработано каких-либо стандартизированных неврологических рекомендаций по поводу выбора метода анестезии. Кроме того, прогрессирующее старение населения и увеличение продолжительности активной жизни ставят перед анестезиологами задачу выработки стандарта, обеспечивающего безопасное выполнение ОА у больных преклонного возраста и/или со значительным соматическим и неврологическим отягощением. Риск ПОКД у таких пациентов должен обсуждаться на междисциплинарном уровне, включая помимо узких специалистов (невролога, нейрофизиолога, по показаниям – медицинского психолога), хирурга, больного и его родственников. Кроме того, пациенты с высоким риском ПОКД должны быть осмотрены и обследованы в динамике в течение, по крайней мере, первых 7-10 дней послеоперационного периода [9;24;61].

Тест на возможности памяти

Литература:

1. Беляевский А.Д., Шагин В.Н. Опасные осложнения сомбревинового наркоза. // Вестн. хирургии. — 1981. – Т. 127, № 9. – С. 108 – 110

2. Бурт А.Ю. Молекулярные механизмы наркотического действия общих анестетиков. // Анестезиол. и реаниматол. – 1982. — № 4. — С. 71-77

3. Виноградов В.Л., Лихванцев В.В., Субботин В.В. с соавт. BISPECTRAL INDEX – новая идеология в решении старой проблемы. // Анестезиол. и реаниматол. – 2001. — № 1. — С. 49-53.

4. Воробьев А.А. Медикаментозная профилактика нарушений функционального состояния центральной нервной системы после кетаминовой анестезии.: Автореф. дисс…канд. мед. наук. – Л.: ВМедА, 1986. – 22 с.

5. Дамулин И. В., Захаров В. В., Елкин М. Н., Яхно Н. Н. Танакан при дисциркуляторной энцефалопатии. // Клинич. геронтология.- 1996.- № 4.- С. 51–56.

6. Егоров В.М., Вербук А.М., Вербук В.М. Сравнительная характеристика психоповреждающего действия общей анестезии на основе фторотана и кетамина после операций на лице у детей с врожденными расщелинами лица и неба. // Анестезиол. и реаниматол. – 1996. — № 6. — С. 31-33.

7. Елькин И.О. Психоповреждающее действие кетаминовой, бриеталовой анестезии и его коррекция в амбулаторных условиях у детей. Автореф. …дисс. канд. мед. наук. — Екатеринбург, 1999. – 23 с.

8. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Применение танакана при нарушении мозгового и периферического кровообращения. // Русский Медицинский журнал. – 2001. –Т 9, № 15. –С. 645–649.

9. Костюченко А.Л., Дьяченко П.К. Внутривенный наркоз и антинаркотики. – СПб, 1998. – 240 с.

10. Лубнин А.Ю., Соленкова А.В., Цейтлин А.М. Случай необычной двигательной реакции на введение дипривана. // Анестезиол. и реаниматол. – 2000. — № 4. — С. 77-78.

11. Плотников М.Б., Плотников Т.П. Влияние оксибутирата натрия на кровоснабжение мозга в зависимости от его дозы. // Анестезиол. и реаниматол. — 1985. — № 5. — С. 33-36.

12. Швец-Тэнэта-Гурий Т.Б., Иванова-Анинская Е.Л. Изменение потенциала окислительно-восстановительного состояния головного мозга крысы в процессе нембуталового наркоза. // Журн. высш. нервной деятельности. — 1997. — Т. 47, № 3. — С. 523-532.

13. Шеховцева С.А. Гемодинамический профиль больных в условиях длительной анестезии в зависимости от предоперационного функционального состояния. Автореф….дисс. канд.мед.наук. – М., 1997. – 21 с.

14. Шитиков И.И. Практические шаги в решении проблемы безопасности больного во время анестезиологического пособия. // Анестезиол. и реаниматол. – 1995. — № 2. — С. 70-80.

15. Яхно Н.Н., Захаров В.В. Нарушение памяти в неврологической практике. // Неврологический журнал. — 1997. — № 4. — С. 4-9.

16. Abildstrom H., Rasmussen L.S., Rentowl P. et al. Cognitive dysfunction 1-2 years after non-cardiac surgery in the elderly. ISPOCD group. International Study of Post-Operative Cognitive Dysfunction. // Acta Anaesthesiol. Scand. – 2000. – Vol. 44, № 10. – P. 1246-1251.

17. Alkire M.T., Haier R.J., Fallon J.H. Toward a unified theory of narcosis: brain imaging evidence for a thalamocortical switch as the neurophysiologic basis of anesthetic-induced unconsciousness. // Conscious. Cogn. – 2000. – Vol. 9. – P. 370-386.

18. Amri H., Ogwuegbu S. O., Boujrad N. et al. In vivo regulation of peripheral-type benzodiazepine receptor and glucocorticoid synthesis by Ginkgo biloba extract EGb 761 and isolated Ginkgolides. // Endocrinol. — 1996. — Vol. 137, № 12. — Р. 5707-5718.

19. Ancelin M.L., de Roquefeuil G., Ledesert B., et al. Exposure to anaesthetic agents, cognitive functioning, and depressive symptomatology in the elderly. // British Journal of Psychiatry. — 2001. – Vol. 178. – P. 360-366.

20. Ancelin M.L., De Roquefeuil G., Ritchie K. Anesthesia and postoperative cognitive dysfunction in the elderly: a review of clinical and epidemiological observations. // Rev. Epidemiol. Sante Publique. – 2000. – Vol. 48, № 5. – P. 459-472.

21. Angel A. Central neuronal pathways and the process of anaesthesia. // Br. J. Anaesth. – 1993. – Vol. 71. – P. 148-163.

22. Antkowiak B. In vitro networks: cortical mechanisms of anaesthetic action. // Br. J. Anaesth. – 2002. – Vol. 89. – P. 102-111.

23. Antognini J.F., Carstens E., Raines D.E et al. Neural mechanisms of anesthesia. Contemporary clinical neuroscience. — Totowa, N.J.: Humana Press, 2003. – P. 3-10.

24. Biedler A., Juckenhofel S., Larsen R. et al. Postoperative cognition disorders in elderly patients. The results of the «International Study of Postoperative Cognitive Dysfunction» (ISPOCD 1). // Anaesthesist. – 1999. – Vol. 48, № 12. – P. 884-895.

25. Chen X., Salwinski S., Lee T. J. Extracts of Ginkgo biloba and ginsenosides exert cerebral vasorelaxation via a nitric oxide pathway. // Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. — 1997. — Vol. 24, № 12. — Р. 958-959.

26. Chen X., Zhao M., White P.F. et al. The recovery of cognitive function after general anesthesia in elderly patients: a comparison of desflurane and sevoflurane. // Anesth. Analg. – 2001. – Vol. 93, № 6. – P. 1489-1494.

27. Chung F., Seyone C., Dyck B. et al. Age-related cognitive recovery after general anesthesia. // Anesth. Analg. – 1990. – Vol. 71, № 3. – P. 217-224.

28. Culley D.J., Baxter M., Yukhananov R. et al. The memory effects of general anesthesia persist for weeks in young and aged rats. // Anesth. Analg. – 2003. – Vol. 96. – P. 1004-1009.

29. Dekhuijzen L.S., de Lange J.J. The role of general or regional anesthesia in the etiology of cognitive disorders in elderly subjects. Literature review. // Tijdschr. Gerontol. Geriatr. – 1993. – Vol. 24, № 5. — 193-199.

30. Devereaux P.J., Ghali W.A., Gibson N.E., Skjodt N.M., Ford D.C., Quan H., Guyatt G.H. Physicians recommendations for patients who undergo noncardiac surgery. // Clin. Invest. Med. – 2000. – Vol. 23, № 2. – P. 116-123.

31. Dijkstra J.B., Jolles J. Postoperative cognitive dysfunction versus complaints: a discrepancy in long-term findings. // Neuropsychol. Rev. – 2002. – Vol. 12, № 1. – P. 1-14.

32. Flatt J.R., Birrell P.C., Hobbes A. Effects of anaesthesia on some aspects of mental functioning of surgical patients. // Anaesth. Intensive Care. – 1984. – Vol. 12, № 4. – P. 315-324.

33. Forster A., Altenburger H., Gamulin Z. Effects of anesthesia on higher brain functions in the elderly. // Presse. Med. – 1990. – Vol. 19, № 34. — 1577-1581.

34. Frei J. Cerebral complications and general anesthesia. // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. – 1992. – Vol. 81, № 38. – P. 1098-1101.

35. Gilbert P.L. The internist as preoperative consultant: risk assessment and management. // Mt. Sinai J. Med. – 1991. – Vol. 58, № 1. – P.3-8

36. Goldman L. The art and science of perioperative consultation: here we are and where we should be going. // J. Gen. Intern. Med. – 1987. – Vol. 2, № 4. – P. 284-285.

37. Hagihira S., Takashina M., Mori T. et al. Practical issues in bispectral analysis of electroencephalographic signals. // Anesth. Analg. – 2001. – Vol. 93. – P. 966 — 970.

38. Hallan S., Molaug P.O., Arnulf V. et al. Causes and risk factors of intraoperative anesthesia complications. A prospective study of 14.735 anesthesias. // Tidsskr. Nor. Laegeforen. – 1990. – Vol. 110, № 1. – P. 38-41.

39. Handley G.H., Silbert B.S., Mooney P.H. et al. Combined general and epidural anesthesia versus general anesthesia for major abdominal surgery: postanesthesia recovery characteristics. // Reg. Anesth. — 1997. – Vol. 22, № 5. – P. 435-441.

40. Hayashi H., Maeda Y., Morichika H. et al. Surgical stress and transient postoperative psychiatric disturbances in aged patients studied using the Yamaguchi University Mental Disorder Scale. // Surg. Today. – 1996. – Vol. 26, № 6. – P. 413-814.

41. Holtzer S., Marty J. Anesthesia risks. // Rev. Prat. – 2001. – Vol. 51, № 8. – P. 851-858

42. Johansen J.W. Esmolol promotes electroencephalographic burst suppression during propofol/alfentanil anesthesia. // Anesth. Analg. – 2001. – Vol. 93. – P. 1526 — 1531.

43. Johnson T., Monk T., Rasmussen L.S. et al. Postoperative cognitive dysfunction in middle-aged patients. // Anesthesiology. – 2002. – Vol. 96, № 6. – P. 1351–1357.

44. Jones M.J., Piggott S.E., Vaughan R.S. et al. Cognitive and functional competence after anaesthesia in patients aged over 60: controlled trial of general and regional anaesthesia for elective hip or knee replacement. // BMJ. – 1990. – Vol. 300, № 6741. – P. 1683-1687.

45. Johnson T., Monk T., Rasmussen L.S., et al. Postoperative cognitive dysfunction in middle-aged patients. // Anesthesiology. – 2002. – Vol. 96, № 6. – P. 1351–1357.

46. Kleijnen J., Knipschild P. Ginkgo biloba. // Lancet. – 1992. –V. 340, N 7.–P. 1136–1139.

47. Lauven P.M., Ebeling B.J., Hirner A. et al. Interdisciplinary computerized evaluation of perioperative risk factors. // Langenbecks Arch. Chir. — 1990. — Suppl. II – P. 1313-1316.

48. Limburg M., Wijdicks E.F., Li H. Ischemic stroke after surgical procedures: clinical features, neuroimaging, and risk factors. // Neurology. – 1998. – Vol. 50, № 4. – P. 895-901.

49. Linstedt U., Meyer O., Berkau A. et al. Does intraoperative hyperventilation improve neurological functions of older patients after general anaesthesia? // Anaesthesist. – 2002. – Vol. 51, № 6. – P. 457-462.

50. Linstedt U., Meyer O., Kropp P. et al. Serum concentration of S-100 protein in assessment of cognitive dysfunction after general anesthesia in different types of surgery. // Acta Anaesthesiol. Scand. – 2002. – Vol. 46, № 4. – P. 384-389.

51. Mangano D.T., Mora Mangano C.T. Perioperative stroke encephalopathy and CNS dysfuncton. // J. Intensive Care Med. – 1997. – Vol. 12. – P. 148–160.

52. Merli GJ, Weitz HH. Approaching the surgical patient. Role of the medical consultant. // Clin. Chest. Med. – 1993. – Vol. 14, № 2. – P. 205-210.

53. Moller J.T. Cerebral dysfunction after anaesthesia. // Acta. Anaesthesiol. Scand. – 1997. – Vol. 110, № 1. – P. 13-16.

54. Nelson L.E., Guo T.Z., Lu J. et al. The sedative component of anesthesia is mediated by GABA(A) receptors in an endogenous sleep pathway. // Nat. Neurosci. – 2002. – Vol. 5. – P. 979-984.

55. Olympio M.A. Postanesthetic delirium: historical perspectives. // J. Clin. Anesth. – 1991. – Vol. 3, № 1. – P. 60-63.

56. Pedersen T., Johansen S.H. Serious morbidity attributable to anaesthesia. Considerations for prevention. // Anaesthesia. – 1989. – Vol. 44, № 6. – P. 504-508.

57. Ritchie K., Leibovici D., Ledésert B. et al. A typology of subclinical senescent cognitive disorder. // British Journal of Psychiatry. – 1996. – Vol. 168. – P. 470-476.

58. Ritchie K., Polge C., de Roquefeuil G., et al. Impact of anesthesia on the cognitive functioning of the elderly. // International Psychogeriatrics. – 1997. – Vol. 9. – P. 309-326.

59. Simpson J.E., Glynn C.J., Cox A.G., Folkard S. Comparative study of short-term recovery of mental efficiency after anaesthesia. // Br. Med. J. – 1976. – Vol. 1, № 6025. – P. 1560-1562.

60. Tiret L., Nivoche Y., Hatton F. et al. Complications related to anaesthesia in infants and children. A prospective survey of 40240 anaesthetics. // Br. J. Anaesth. – 1988. – Vol. 61, № 3. – P. 263-269.

61. Williams-Russo P., Sharrock N. E., Mattis S. et al. Cognitive effects after epidural vs. general anesthesia in older adults: a randomized trial. // Journal of the American Medical Association. – 1995. – Vol. 274. – P. 44-50.

 

 Источник Сибирский медицинский портал

Предыдущая глава       Глава 6       Следующая глава

К содержанию монографии

ГЛАВА 6. Кислородный баланс и функция внешнего дыхания у больных в операционном и послеоперационном периодах в условиях продленной ганглиоплегии

 

Изучалось состояние газообмена и внешнего дыхания у 85 больных. Средний возраст больных составлял 48,5 года. Большинство больных оперировано на печени и желчных путях (58 человек), желудке (17) под наркозом смесью Шейн-Ашмана (34), эфиром с закисью азота (23), эфиром (II). Средняя продолжительность анестезии была 108,6 минут. У 45 больных применялась ПГБН, 40 боль­ных составили контрольную группу. По возрасту, харак­теру заболеваний, проведенных операций и анестезий, корригирующей терапии контрольная и исследуемая груп­пы были сопоставимы.

Состояние кислородного баланса у больных контроль­ной группы отражено в таблице 6.1 и на рисунке 6.1. В дооперационном периоде у больных напряжение (РО₂) и насыщение (НвО₂) артериальной и венозной крови кислородом были в пределах нормы (М. Навратил с соавт., 1967). Кислородная емкость крови, содержание кис­лорода в артерии и вене, артерио-венозная разница и ути­лизация кислорода тканями были несколько снижены в результате уменьшения содержания гемоглобина в крови (11,7 г %).

К концу операции (на фоне ИВЛ кислородом) РО₂ в артериальной и венозной крови увеличивалось до 200 и 92 мм рт. ст., соответственно. Насыщение артериальной крови кислородом также увеличивалось до 99,4 %. Возни­кала артериализация венозной крови с повышением НвО₂ с 74,0 до 96 %. Кислородная емкость крови снижалась на 1,0 об. % за счет уменьшения гемоглобина в крови до II г %. Содержание О₂ в артериальной крови достоверно не изменялось, в то время как в венозной оно возрастало с 11,6 до 14,1 об. % (Р < 0,001). Это приводило к уменьшению артериовенозной разницы по 0₂ до 0,5 об. %. Однако при проведении ИВЛ кислородом это не может служить показателем недостаточного снабжения тканей кислородом. В условиях дыхания кислородом нельзя судить об истинной утилизации его тканями.

В целом кислородный баланс крови у больных контрольной группы к концу операции можно оценить как  благополучный. Однако, судя по содержанию в крови молочной и пировиноградной кислот (глава 5), снабже­ние тканей кислородом было недостаточным, что было связано, по-видимому, с нарушением микроциркуляции крови под влиянием хирургической травмы и других стрессорных факторов.

Через 30–60 минут после окончания операции, экстубации трахеи и переведения больных контрольной груп­пы на самостоятельное дыхание атмосферным воздухом, РО₂ артериальной крови снижалось до 95 мм рт. ст., а в венозной – повышалось до 46 мм рт. ст. Насыщение ар­териальной крови кислородом существенно не отлича­лось от исходного, а в венозной увеличивалось до 77,9  %. Кислородная емкость крови оставалась ниже исходной величины. Содержание кислорода в артериальной крови к этому времени снижалось до 14,4 об. %, как за счет умень­шения циркулирующего гемоглобина (НВ — 11,1 г  %), так и некоторого уменьшения насыщения крови кислородом. Содержание О₂ в венозной крови было на исходном уровне (11,6 об. %). Это приводило к существенному снижению артериовенозной разницы по кислороду до 2,8 об. % и ухудшению утилизации кислорода тканями (до 19,4 %).

Мы полагаем, что ухудшение кислородного баланса больных контрольной группы непосредственно после окончания операции и переведения их на самостоятель­ное дыхание объясняется как нарушением внешнего ды­хания (остаточное действие релаксантов, боль и др.), так и микроциркуляции крови в тканях, шунтированием крови через артерио-венозные анастомозы в результате спазма прекапилляров. Определенную роль в ухудшении кисло­родного баланса играло и уменьшение количества цирку­лирующего гемоглобина в результате операционной кровопотери и депонирования крови.

В послеоперационном периоде у больных контроль­ной группы уже с первого дня отмечалось достоверное уменьшение РО₂ в артериальной крови, которое наибо­лее выражено было на 2–3 сутки. При этом РО₂ снижа­лось до 72–70 мм рт. ст. (Р < 0,001). В последующие дни РО₂ в артериальной крови медленно увеличивалось и к 10 дню возвращалось в пределы нормы (98 мм рт. ст.). В венозной крови отмечался противоположный сдвиг, Р02 повышалось на 4–8 мм рт. ст. в первые три дня. Сходные изменения наблюдались и в насыщении крови кислоро­дом. В артериальной крови оксигемоглобин достоверно снижался на 2–3 день до 95,1–95,0 %, а в венозной — повышался до 85,3–79,0 % на всем протяжении наблюде­ния до 10 дня включительно.

Кислородная емкость крови у больных контрольной группы достоверно снижалась с 3-го до 10 дня включи­тельно на 0,6–1,1 об. %, что было связано с уменьшением уровня гемоглобина в крови до 11,2–10,9 г %. Содержа­ние кислорода в артериальной крови больных также сни­жалось на 3–10 день до 14,2–14,6 об. %, что было связано как с уменьшением количества гемоглобина, так и сни­жением насыщения крови кислородом. В венозной кро­ви, напротив, происходило увеличение содержания кис­лорода в 1–3 день до 13,4–12,4 об. %. Это приводило к существенному уменьшению артериовенозной разницы по кислороду до 1,7–2,7 об. % с 1-го по 10 день после операции. В эти же сроки у больных отмечено значитель­ное ухудшение усвоения кислорода тканями со снижени­ем утилизации О₂ до 11,6–19,0 %.

Таблица 6.1. 

Изменение кислородного баланса у больных контрольной группы в операционном и послеоперационном периодах (n, М±m, Р)

 

Показатель кислородного  баланса		До операции	Конец операции (на фоне ИВЛ)	Через 30-60 минут	1день	2 день	3 день	5 день	7 день	10 день
PO2, мм. рт.ст	артерия	33	33	32	31	32	32	31	30	29
		99	200	95	92	72	70	88	90	98
		±1,4	±4,l	±l,4	±l,3	±l,5	±l,6	±l,7	±l,3	±l,2
			<0,001	<0,05	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	>0,5
	вена	41	92	46	49	47	45	43	44	43
		±1,2	±2,7	±l,4	±l,2	±l,5	±l,4	±l,l	±l,3	±l,4
			<0,001	<0,0l	<0,001	<0,002	<0,05	>0,l	>0,05	>0,25
НвО2, г %	артерия	97,4	99,4	96,8	97,3	95,1	95,0	97,0	97,2	97,5
		±0,53	±0,48	±0,60	±0,45	±0,65	±0,71	±0,55	±,62	±0,70
			<0,01	>0,25	>0,5	<0,01	<0,01	>0,5	>0,5	>0,5
	вена	74,0	96,0	77,9	85,3	83,5	82,5	80,8	80,5	79,0
		±0,45	±0,85	±0,72	±0,48	±0,50	±0,64	±0,71	±0,56	±0,61
			<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
О2 емкость крови, об  %		15,7	14,7	14,9	15,7	15,4	15,0	15,1	14,7	14,6
		±0,24	±0,30	±0,28	±0,19	±0,21	±0,18	±0,17	±0,25	±0,28
			<0,01	<0,05	—	>0,25	<0,02	<0,05	<0,01	<0,01
Содержание О2, об  %	артерия	15,3	14,6	14,4	15,2	14,6	14,2	14,6	14,3	14,2
		±0,25	±0,31	±0,28	±0,19	±0,30	±0,31	±0,23	±0,30	±0,29
			>0,05	<0,02	>0,5	>0,05	<0,01	<0,05	<0,02	<0,01
	вена	11,6	14,1	11,6	13,4	12,9	12,4	12,2	11,8	11,5
		±0,26	±0,23	±0,19	±0,31	±0,29	±0,26	±0,28	±0,30	±0,27
			<0,001	—	<0,001	<0,001	<0,05	>0,05	>0,5	>0,5
(А-В) О2, об  %		3,7	0,5	2,8	1,8	1,7	1,8	2,4	2,5	2,7
		±0,25	±0,08	±0,24	±,0,20	±0,24	±0,19	±0,28	±0,18	±0,22
			<0,001	<0,01	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,01
Утилизация О2,  %		24,2	—	19,4	11,8	11,6	12,6	16,4	17,5	19,0
		±l,32		±l,10	±l,24	±0,99	±1,1б	±l,13	±l,08	±0,86
				<0,01	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001

Об ухудшении снабжения тканей кислородом в после­операционном периоде свидетельствовали также данные содержания в крови молочной и пировиноградной кис­лот (глава 5).

Приведенные данные говорят о том, что у больных контрольной группы в послеоперационном периоде раз­вивается кислородная недостаточность, которая имеет как дыхательный, так и циркуляторно-гемический характер.

У больных исследуемой группы в дооперационном пе­риоде показатели кислородного баланса были, пример­но, такими же, как и в контрольной группе (табл. 6.2, рис. 6.1). Отмечались нормальные цифры РО₂, НвО₂ артери­альной и венозной крови при одновременном снижении кислородной емкости и содержания О₂ в крови, умень­шении артериовенозной разницы и утилизации О₂ тканя­ми, что было связано, также как у больных контрольной группы, с некоторым уменьшением количества гемогло­бина (11,6 г %) в крови больных до операции.

К концу операции у больных исследуемой группы от­мечена гипероксигенация артериальной и венозной кро­ви, что связано с проведением ИВЛ во время анестезии чистым кислородом. При этом, РО₂ и НвО₂ артериаль­ной крови увеличивались до 205 мм рт. ст. и 99,4 % соот­ветственно, а венозной — до 75 мм рт. ст. и 94,5 %. Кис­лородная емкость крови к концу операции достоверно увеличивалась на 1,1 об. % по сравнению с исходной вели­чиной, за счет редепонирования крови и увеличения ко­личества гемоглобина до 12,4 г %. Содержание кислорода в артериальной и ве­нозной крови также существенно увеличивалось на 1,4 и 4,1 об. % соответственно. Гипероксигенация крови приво­дила к уменьшению артериовенозной разницы по кис­лороду до 0,8 об. %.

Приведенные данные показывают, что анестезия с ИВЛ кислородом, а также предупреждение депонирования кро­ви на фоне ПГБН, позволяет улучшить кислородный ба­ланс крови у больных исследуемой группы в операцион­ном периоде. Отсутствие существенных изменений лактата, пирувата и эксцесс-лактата (глава 5) у больных к концу операции также говорит о достаточном снабжении тканей кислородом.

Через 30–60 минут после операции, экстубации тра­хеи и переведения больных на самостоятельное дыхание атмосферным воздухом, РО₂ в артериальной крови почти в два раза снижалось по сравнению с предыдущим эта­пом, но все еще оставалось выше исходной величины на 14 мм рт. ст. Напряжение кислорода в венозной крови превышало исходную величину на 5 мм рт. ст. (Р < 0,01). Насыщение артериальной и венозной крови О₂ у боль­ных к этому времени практически возвращалось к исход­ному (Р > 0,1–0,25). Кислородная емкость крови и содер­жание кислорода в артериальной крови оставались на 1,0 об. % выше, чем до операции (Р<0,02), а содержание кис­лорода в венозной крови приближалось к исходному.

Артерио-венозная разница и утилизация кислорода тка­нями не имели существенного различия с исходными ве­личинами.

Таблица 6.2.

Изменение кислородного баланса у больных исследуемой группы в операционном и послеоперационном периодах (n, М±m, Р)

Показатель кислородного баланса		До операции	Конец операции (на фоне ИВЛ)	Через 30-60 минут	1 день	2 день	3 день	5 день	7 день	10 день
PO2, мм. рт.ст	артерия	37	37	35	36	36	35	33	34	33
		98.	205	112	99	88	92	92	99	99
		±l,4	±3,8	±l,5	±l,3	±l,6	±l,4	±l,7	±l,2	±l,3
			<0,001	<0,001	>0,5	<0,001	<0,01	<0,01	>0,5	>0,5
	вена	41	75	46	38	38	37	35	35	38
		±l,3	±2,5	±l,3	±l,4	±l,2	±l,3	±l,5	±l,8	±l,7
			<0,001	<0,01	>0,l	>0,05	<0,05	<0,01	<0,01	>0,l
НвО2, г%	артерия	97,3	99,4	97,9	97,6	97,1	97,3	97,2	97,5	97,5
		±0,57	±0,45	+0,60	±0,48	±0,61	±0,53	±0,49	±0,71	±0,62
			<0,01	>0,25	>0,5	>0,5	—	>0,5	>0,5	>0,5
	вена	74,8	94,5	73,8	71,0	73,2	71,5	67,5	66,5	70,8
		±0,48	±0,74	±0,50	±0,45	±0,58	±0,б2	±0,51	±0,64	±0,45
			<0,00l	>0,l	<0,001	<0,05	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
О2 емкость крови, об. %		15,5	16,6	16,5	16,2	15,7	15,7	15,4	15,0	15,1
		±0,30	±0,31	±0,27	±0,25	±0,22	±0,19	±0,20	±0,2?	±0,30
			<0,02	<0,02	>0,05	>0,5	>0,5	>0,5	>0,l	>0,25
Содержание 02,     об. %	артерия	15,1	16,5	16,1	15,8	15,2	15,3	15,0	14,6	14,7
		±0,24	±0,27	±0,31	±0,33	±0,18	±0,20	±0,17	±0,30	±0,25
			<0,001	<0,02	>0,05	>0,5	>0,5	>0,5	>0,l	>0,l
	вена	11,6	15,7	12,1	11,5	11,5	11,2	10,4	10,0	10,7
		±0,22	±0,19	±0,27	±0,26	±0.30	±0,17	±0,18	±0,30	±0,21
			<0,001	>0,l	>0,5	>0,5	>0,l	<0,001	<0,001	<0,01
(А-В) О2, об. %		3,5	0,8	4,0	4,3	3,7	4,1	4,6	4,6	4,0
		±0,21	±0,09	±0,18	±0,17	±0,25	±0,18	±0,24	±0,21	±0,19
			<0,001	>0,05	<0,01	>0,5	<0,05	<0,001	<0,01	>0,05
Утилизация О2,  %		23,2	—	24,8	27,2	24,3	26,8	30,7	31,5	27,2
		±l,25		±l,30	±0,94	±l,15	±0,91	±0,85	±0,96	±0,78
				>0,25	<0,02	>0,5	<0,02	<0,001	<0,001	<0,01

Приведенные данные говорят о том, что непосредствен­но после операции и выхода из наркоза на фоне ПГБН ухудшения кислородного баланса не наблюдается.

В послеоперационном периоде у больных исследуемой группы отмечено снижение РО₂ в артериальной крови на 2–5 день до 88–92 мм рт. ст. Однако при сравнении с контрольной группой это снижение РО₂ было значитель­но меньше. Так, если в контрольной группе уменьшение РО₂ на 2–5 день после операции составило 29,3–11,1 % от исходной величины, то в исследуемой — 10,2–6,1 %. Напряжение кислорода в венозной крови больных иссле­дуемой группы также проявило тенденцию к снижению, достоверную на 3–7 день (Р < 0,05).

Насыщение артериальной крови кислородом у боль­ных исследуемой группы не претерпевало существенных изменений (Р > 0,5), а в венозной крови достоверно сни­жалось с первого до десятого дня включительно на 1,6– 8,3 %. В условиях отсутствия сердечно-сосудистой недо­статочности у наших больных, такие изменения насыще­ния артериальной и венозной крови кислородом могли свидетельствовать об увеличении потребления 0₂ в тка­нях под влиянием ГЛ.

Кислородная емкость крови и содержание кислорода в артериальной крови у больных исследуемой группы в послеоперационном периоде существенно не отличалось от исходных величин (Р > 0,05). Содержание кислорода в венозной крови достоверно уменьшалось с 5 по 10 день как за счет уменьшения оксигемоглобина, так и сниже­ния количества гемоглобина до 11,5–11,3 г %.

Артериовенозная разница по кислороду на фоне ПГБН достоверно увеличивалась с 1 по 7 день включительно (за исключением второго дня) на 0,6–1,1 об. % по сравнению с исходной величиной. Утилизация кислорода в тканях также увеличивалась (за исключением второго дня) на всем протяжении наблюдения на 3,6–8,3 %, что свидетельство­вало о лучшем снабжении тканей кислородом. Подтвер­ждение этому факту мы находим в исследовании содержания лактата и пирувата в крови больных (глава 5).

Приведенные данные свидетельствуют, что на фоне ПГБН у больных в послеоперационном периоде, несмот­ря на некоторое снижение РО₂ в артериальной крови, неблагоприятных изменений кислородного баланса не возникает, а утилизация кислорода тканями даже улуч­шается по сравнению с исходными данными.

В дооперационном периоде показатели внешнего ды­хания у больных контрольной и исследуемой групп были примерно одинаковыми (табл. 6.3, рис. 6.2 и 6.3). Увеличе­ние МОД и П02 на 50–75 % по сравнению с должными величинами говорило о некоторой неполноценности фун­кции внешнего дыхания у больных (В.И. Стручков, О.А. Долина, 1976).

В послеоперационном периоде у больных контроль­ной группы отмечено значительное ухудшение функции внешнего дыхания. Найдено достоверное снижение глу­бины дыхания с первого по 7 день включительно на 35,8–11,6 % по сравнению с исходной величиной, наиболее выраженное в первый день после операции.

Рисунок 6.1. Изменение кислородного баланса у больных в операционном и послеоперационном периоде.

 

Частота дыхания (ЧД) у больных контрольной группы в первый послеоперационный день увеличивалась с 18 до 27 раз в минуту. Достоверное увеличение ЧД у больных сохранялось до 5-го дня. Увеличение ЧД при снижении его глубины, позволяло сохранить минутный объем ды­хания (МОД) у больных на цифрах, близких к исходной, за исключением 5-го дня, когда МОД достоверно сни­жался на 12,4 %.

Минутная альвеолярная вентиляция (МАВ) у больных контрольной группы достоверно снижалась в течении первых пяти дней на 23,8–9,3 % по сравнению с исход­ной величиной. Наибольшее снижение МАВ наблюдалось в первый день после операции. К 7–10 дню МАВ сущес­твенно не отличалась от дооперационной величины (Р > 0,05).

Определенные изменения отмечены также и со сторо­ны потребления кислорода в легких (ПО₂). В послеопе­рационном периоде ПО₂ было существенно снижено с первого по 7 день включительно на 12,2–22,8 % по срав­нению с исходной величиной.

Об ухудшении эффективности внешнего дыхания у больных контрольной группы в послеоперационном пе­риоде говорило также снижение коэффициента использования кислорода (КИО₂) в легких. Достоверное его уменьшение наблюдалось до 10 дня включительно. При этом, КИО₂ снижался с 38,7 мл/л до 35,3–31,5 мл/л. Од­ной из причин уменьшения этого показателя может быть нарушение соотношения вентиляция/кровоток с преоб­ладанием гиповентиляции над кровотоком.

У больных контрольной группы в послеоперационном периоде отмечалось также снижение резервов внешнего дыхания, о чем свидетельствовало уменьшение максималь­ной вентиляции легких (МВЛ) на 43,5–26,5 % по сравне­нию с исходной величиной. Наибольшее снижение МВЛ, также как ДО и МАВ, отмечено в первой послеопераци­онный день.

Полученные данные говорят о неблагоприятных изме­нениях функции внешнего дыхания у больных контроль­ной группы с развитием у них I–II степени дыхательной недостаточности (В.И. Стручков, О.А. Долина, 1976) в первые дни после операции. Наши данные согласуются с результатами, приводимыми в литературе (Б.В. Петровс­кий, С.Н. Ефуни, 1967; Н.С. Леонтьева, 1970; P.Н. Ле­бедева, Ю.Н. Шанин, 1972).

Наличие патологических сдвигов функции внешнего дыхания и газообмена у больных контрольной группы мы связываем с гиперфункцией симпатоадреналовой сис­темы и надпочечников, повышенным катаболизмом, спаз­мом периферических сосудов и нарушением микроцир­куляции, изменением соотношения вентиляции и кровотока в легких, снижением количества гемоглобина и на­рушением диссоциации оксигемоглобина в результате развития метаболического алкалоза. Одной из основных причин дыхательной недостаточности в послеоперацион­ном периоде было также ограничение дыхательных эк­скурсий грудной клетки из-за болей в операционной ране и общей астенизации больных.

У больных, получавших ГЛ в послеоперационном пе­риоде, хотя и наблюдалось снижение глубины дыхания, но оно было значительно меньше, чем в контрольной группе (табл. 6.3, рис. 6.2 и 6.3). Так, если в контрольной группе ДО в первые два дня уменьшался на 35,8–21,1 % по сравнению с исходной величиной, то в исследуемой это уменьшение составляло 23,3–14,6 %. На фоне ПГБН с третьего дня ДО больных существенно не отличался от исходного (Р > 0,05), т. е. его нормализация наступала быс­трее, чем в контрольной группе.

Частота дыхания у больных исследуемой группы в пер­вые пять дней после операции достоверно увеличивалась, но это увеличение не превышало 3 раз в минуту. МОД уменьшался в первый день на 10,7 %, в остальные дни он не отличался от дооперационной величины (Р > 0,1).

Минутная альвеолярная вентиляция также достоверно снижалась только в первый день после операции (на 20,6 %). В последующие дни МАВ существенно не отли­чалась от исходной величины, тогда как в контрольной группе она оставалась сниженной до 7 дня.

На фоне ПГБН у больных не возникало достоверных изменений потребления кислорода в легких (ПО₂) и коэффициента использования кислорода (КИО₂). Только на 7, 10 день после операции, когда ГЛ уже не вводились, снижение КИО₂ было существенным (Р < 0,05).

В исследуемой группе, так же как и в контрольной, отмечалось уменьшение резервов дыхания с достоверным снижением МВЛ. Однако снижение МВЛ на фоне ПГБН было меньше. Наибольшее снижение МВЛ наблюдалось в 1 день после операции — на 38,1 % (в контрольной группе — на 43,5 %). В последующие дни снижение МВЛ колеба­лось от 10,1 до 17,5 %, в то время как в контрольной груп­пе оно составляло от 26,5 % до 35,2 %. К 10 дню после операции МВЛ больных исследуемой группы приближа­лась к исходной величине (Р > 0,05).

В качестве примера характерных изменений функции внешнего дыхания в послеоперационном периоде приво­дим спирограммы больных контрольной и исследуемой групп (рис. 6.4, 6.5 и 6.6).

Приведенные данные свидетельствуют, что примене­ние в послеоперационном периоде ПГБН в значительной мере предупреждает возникновение неблагоприят­ных нарушений функции внешнего дыхания у опериро­ванных больных. Очевидно это связано с тем, что ПГБН предупреждает гиперреакцию симпатико-адреналовой системы и надпочечников на операцион­ную травму и соответствующие стрессовые сдвиги в орга­низме больных.

Таблица 6.3.  

Изменение функции внешнего дыхания у больных в послеоперационном периоде (п, М±т, Р)

Показатели внеш­него дыхания	Группа боль­ных	До операции	1 день	2 день	Здень	5 день	7 день	10 день
МОД, мл	К	40	40	39	38	39	37	37
		9300	8949	9376	9196	8147	9131	9787
		±204,4	± 189,2	± 180,6	±200,4	± 178,4	±190,4	± 196,4
			>0,l	>0,5	>0,5	<0,001	>0,5	>0,05
	ПГБН	45	44	44	43	42	43	41
		9331	8333	9282	9723	9671	9374	9432
		± 190,3	± 194,5	± 170,4	^204,3	±201,8	± 180,4	± 176,7
			<0,001	>0,5	>0,l	>0,l	>0,5	>0,5
ЧД	К	18	27	23	22	19	20	20
		±0,82	±0,61	±0,88	±0,89	±0,82	±0,80	±0,87
			<0,001	<0,001	<0,001	>0,25	>0,05	>0,05
	ПГБН	18	21	21	21	21	18	18
		±0,93	±0,60	±0,81	±0,90	±0,78	±0,67	±0,78
			<0,01	<0,02	<0.05	<0,02	—	—
ДО, мл	К	516	331	407	418	428	456	489
		±16,7	±18,1	±17,8	±15,6	±17,8	±19,0	±18,5
			<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,02	>0,25
	ПГБН	518	397	442	463	460	521	524
		±18,9	±20,4	±18,1	±21,9	±22,8	±15,8	±19,3
			<0,001	<0,0l	>0,05	>0,05	>0,5	>0,5
ПО2, мл	К	360	316	297	304	278	288	343
		±15,1	±13,4	±16,4	±13,0	±12,8	±14,l	±15,0
			<0,05	<0,0l	<0,0l	<0,001	<0,001	>0,25
	ПГБН	350	336	334	347	355	322	324
		±16,2	±15,l	±13,8	±15,6	±13,6	±17,l	±15,8
			>0,5	>0,25	>0,5	>0,5	>0,l	>0,l
КИО2	К	38,7	35,3	31,7	33,0	34,1	31,5	35,0
		±l,04	±l,15	±l,28	±l,10	±0,98	±l,52	±l,23
			<0,05	<0,001	<0,001	<0,002	<0,001	<0,05
	ПГБН	37,5	40,3	36,0	35,7	36,7	34,3	34,4
		±0,99	±l,28	±l,16	±0,98	±0,89	±l,10	±l,08
			>0,05	>0,25	>0,l	>0,5	<0,05	<0,05
МАВ, мл	К	6766	5157	6141	6116	5472	6320	6980
		±180,5	±170,6	±182,4	±167,5	±184,5	±178,l	±171,4
			<0,001	<0,02	<0,01	<0,001	>0,05	>0,25
	ПГБН	6804	5397	6342	6783	6720	6858	6912
		±179,4	±180,3	±184,5	±161,8	±154,7	±165,6	±152,3
			<0,001	>0,05	>0,5	>0,5	>0,5	>0,5
МВЛ, %	К	100	56,5	64,8	72,3	71,4	73,5	71,0
		±l,58	±7,58	±8,27	±7,25	±7,32	±7,24	±7,45
			<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
	ПГБН	100	61,9	89,9	82,6	82,5	86,3	92,4
		±l,48	±7,32	±4,54	±5,78	±5,86	±5,24	±4,13
			<0,001	<0,05	<0,01	<0,01	<0,02	>0,05

 

Рисунок 6.2. Изменение частоты дыхания, дыхательного объема и минутной альвеолярной вентиляции у больных в послеоперационном периоде

Рисунок 6.3. Изменение максимальной вентиляции легких, потребления кислорода и коэффициента использования кислорода в легких у больных в послеоперационном периоде

РЕЗЮМЕ:

Исследование функции внешнего дыхания и газооб­мена показали, что в дооперационном периоде у больных контрольной и исследуемой групп имелась небольшая дыхательная недостаточность. Отмечалась гипервентиля­ция, снижение кислородной емкости, содержания кис­лорода в артериальной и венозной крови, артериовенозной разницы и утилизации кислорода тканями, что сви­детельствовало о напряжении компенсаторных резервов дыхания у больных в дооперационном периоде.

В операционном периоде у больных контрольной груп­пы на фоне ИВЛ кислородом возникает гипероксигенация артериальной и венозной крови. Однако, в результа­те снижения количества гемоглобина, отмечается умень­шение кислородной емкости крови. А нарушение микроциркуляции крови под влиянием операционной травмы и других стрессорных воздействий приводит к ухудше­нию снабжения тканей кислородом.

Через 30–60 минут после операции, выхода из нарко­за и переведения на самостоятельное дыхание, кислород­ный баланс больных ухудшается (снижаются РО₂ артери­альной крови, кислородная емкость и содержание кисло­рода в артериальной крови, артериовенозная разница, ухудшается утилизация кислорода тканями), что, по на­шему мнению, связано с нарушением внешнего дыхания, микроциркуляции крови в тканях, шунтированием крови через артериовенозные анастомозы и уменьшением ко­личества гемоглобина.

В послеоперационном периоде у больных контроль­ной группы развивается кислородная недостаточность, которая имеет как вентиляционное, так и циркуляционно-гемическое происхождение. При этом, у больных от­мечается уменьшение глубины и резервов дыхания, сни­жается эффективность газообмена в легких. Одновременно наблюдается уменьшение РО₂ и оксигемоглобина в арте­риальной крови и увеличение их в венозной, снижение кислородной емкости и содержания кислорода в артери­альной крови, артериовенозной разницы по кислороду и утилизации кислорода тканями. Неблагоприятные изменения функции внешнего дыха­ния и газообмена у больных контрольной группы в опера­ционном и послеоперационном периодах, по-видимому, объясняются развитием стрессорной реакции в ответ на хирургическую агрессию, которая приводит к гиперфунк­ции симпатико-адреналовой системы и надпочечников, повышенному катаболизму, спазму периферических сосу­дов, нарушению микроциркуляции и соотношения венти­ляции и кривотока в легких, снижению количества гемог­лобина, метаболическому алкалозу с нарушением диссо­циации оксигемоглобина, ограничению дыхательных эк­скурсий грудной клетки из-за болей в операционной ране.

Проведение анестезии с ИВЛ кислородом, а также редепонирование крови на фоне ПГБН, позволяют значи­тельно улучшить кислородный баланс у больных в опера­ционном периоде. При этом, отмечена гипероксигенация артериальной и венозной крови, увеличение кисло­родной емкости и содержания О₂ в артериальной и ве­нозной крови.

Непосредственно после операции и выхода из наркоза у больных исследуемой группы ухудшения кислородного баланса, по сравнению с исходными данными, не наблю­дается.

В послеоперационном периоде у больных на фоне ПГБН возникают значительно меньшие, чем в контроль­ной группе, нарушения функции внешнего дыхания, ко­торые быстро устраняются. Несмотря на некоторое умень­шение глубины дыхания и снижение РО₂, в артериальной крови в целом неблагоприятных изменений кислородно­го баланса у больных не возникает, а утилизация кисло­рода тканями и метаболизм даже улучшаются по сравне­нию с исходными данными.

Благоприятное действие ПГБН на газообмен и функ­цию внешнего дыхания оперированных больных, вероят­но, связано с торможением излишней рефлекторной ак­тивности вегетативной нервной системы, предупрежде­нием гиперреакции симпатоадреналовой системы и надпочечников на операционную травму и развития стрессорных сдвигов в организме. Возможно также, что через  этот механизм ГЛ опосредовано, потенцируют действие анальгетиков, используемых для снятия послеоперационных болей. Не исключено, что ГЛ оказывают непосредственное возбуждающее действие на дыхание больных. В эксперименте Н.М. Шараповым (1960) было отмечено, что пентамин увеличивает ампли­туду и частоту дыхательных движений животных.

Это позволяет рекомендовать применение ПГБН для предупреждения кислородной недостаточности у больных, как в операционном, так и в послеоперационном периоде.

 

Показатель	До операции	1 сутки	2 сутки	3 сутки	5 сутки	7 сутки	10 сутки
ЧД	17	25	23	21	19	20	21
ДО	517	326	385	416	426	459	482
МОД	8790	8150	8860	8735	8100	9185	10130
МПК	300	290	250	240	290	230	340

Рисунок 6.4. Спирограмма больного контрольной группы С-вой, 35 лет в послеоперационном периоде.

Диагноз: желчнокаменная болезнь. Операция: холецистэктомия. Вид анестезии: интубационный эфирно-закисно-кислородный наркоз.

Показатель	До операции	1 сутки	2 сутки	3 сутки	5 сутки	7 сутки	10 сутки
ЧД	22	21	20	21	18	20	17
ДО	513	406	443	470	472	521	525
МОД	11280	8530	8860	9870	8496	10430	8930
МПК	350	320	350	300	380	320	350

Рисунок 6.5. Спирограмма больного исследуемой группы П-ва, 47 лет в послеоперационном периоде.

Диагноз: язвенная болезнь желудка. Операция: резекция желудка. Вид анестезии: интубационный эфирно-закисно-кислородный наркоз с ганглионарной блокадой (пентамин 70мг). В послеоперационном периоде пентамин вводился по 25 мг 4 раза в день в течение 5 суток.

Рисунок 6.6. Спирограмма больного А-ва, 39 лет. 3-и сутки после операции резекции желудка.

Предыдущая глава            Следующая глава

К содержанию монографии

Предыдущая глава      Глава 4      Следующая глава

К содержанию монографии

ГЛАВА 4. Состояние эндокринного гомеостаза в операционном и послеоперационном периодах у больных в условиях стресспротекторной терапии

Содержание 4-й главы:

4. Состояние эндокринного гомеостаза в операционном и послеоперационном периодах у больных в условиях стресспротекторной терапии

4.1. Изменение эндокринного гомеостаза в дооперационном периоде у хирургических больных при проведении лапароскопической холецистэктомиии на фоне АЗК

4.2. Изменение функционального состояния эндокринной системы у хирургических больных в операционном и ближайшем послеоперационном периодах в условиях АЗК и АГП

4.3. Состояние эндокринного гомеостаза у хирургических больных в послеоперационном периоде на фоне ДАСТ АГЛ 

4.3.1. Состояние симпатоадреналовой системы

4.3.2. Состояние функции коры надпочечников, поджелудочной железы и углеводного обмена

4.3.3. Изменение показателей активности щитовидной железы

4.4. Состояние эндокринного гомеостаза у больных в операционном и послеоперационном периодах в условиях продленной ганглиоплегии 

4.4.1. Состояние симпатикоадреналовой системы у больных в операционном и послеоперационном периодах

4.4.2. Изменение функции коры надпочечников и содержания серотонина у больных в операционном и послеоперационном периодах

Наиболее характерной чертой операционного стресса у хирургических больных является повышение деятельности симпатоадреналовой системы, надпочечников с последующим развертыванием всей картины единого, общего по клинической симптоматике и направленности постагрессивного син­дрома.

Большинство современных вариантов общей анестезии не всегда способны предотвратить возникновение чрезмерных реакций нейроэндокринной системы (В.И. Азаров, 1987).

Из антистрессорных препаратов наибольшее распространение в хи­рургической и анестезиологической практике получили ганглиоблокаторы. Препараты данной группы снижают секрецию катехоламинов надпочечниками (В.Г. Шаляпина с соавт., 1988). Приме­нение ганглио-литиков вызывает снижение концентрации глюкозы в кро­ви, т. к. они повышают активность эндогенного инсулина.

В последнее время внимание анестезиологов все чаще привлекает использование адренолитиков с целью нейроэндокринной защиты.

Альфа-адренолитики, по данным А.В. Вальдмана с соавт., (1978), обладают выраженным и весьма избирательным адреноблокирующим периферическим и центральным действием. Включение в анестезию препаратов данной группы позволяет снизить концентрацию катехоламинов, АКТГ и кортизола (А.П. Зильбер, 1977).

Бета-блокаторы способствуют снижению концентрации глюкозы, помимо влияния на адренорецепторы препараты этой группы ингибируют инверсию тироксина в трийодтиронин, способствуя переходу T₃ в обратный Т₄, т.е. в менее активное состояние (В.И. Богданов, Г.А. Котова, 1981; Н.Т. Старкова, 1985; М.И. Балаболкин, 1986).

В работах С.Н. Лынева с соавт., (1989), А.Г. Шифрина (1989) по­казана целесообразность использования адреноганглиолитиков во время операции; авторы пришли к выводу, что нейровегетативное торможение адреноганглиолитиками предупреждает чрезмерную активность гипофизарно-надпочечниковой системы (подтверждаемое стабильностью содержания АКТГ, кортизола в плазме крови), стабилизирует показатели центральной гемодинамики.

Нейровегетативное торможение данны­ми препаратами ограничивает ответную реакцию организма на хирургическую агрессию пределами адаптационной стресс-нормы.

Продолжая поиск препаратов, обладающих стресспротекторными свойствами, исследователи стали обра­щаться к антигипертензивному препарату – клофелину (клонидину). Клофелин, кроме анальгетического действия, оказывает и выра­женный психоседативный эффект (А.А. Зайцев, 1984; И.П. Назаров с соавт., 1988; 1991; 1999; 2007; Д.В. Островский, 1994). Дейс­твуя на пресинаптические альфа-2-адренорецепторы, он тормозит высво­бождение катехоламинов из депо (И.В. Макркова, В.И. Калиничева, 1987; R. Martin et all., 1984). Отмечается также снижение концентрации кортизола и гормонов щитовидной же­лезы, что приводит к стабилизации пульса, увеличению ударного и сердечного индекса, уменьшению ПСС и улучшению микроциркуляции (И.П. Назаров с соавт., 1984, 1988, 1991; Р.Н. Лебедева, О.В. Русина, 1990; Д.В. Островский, 1994). В литературе есть сообщения о включении клофелина в премедика­цию (А.А. Попов, 1991), в анестезию у больных пожилого и старческо­го возраста (О.А. Долина с соавт., 1991), при операциях на органах брюшной полости (С.А. Пасько, 1990; В.В. Рафинов, 1992), у ЛОР-онко­логических больных (С.Г. Леушин, 1991).

Таким образом, имеющиеся в литературе данные говорят о перс­пективности использования клофелина у хирургических больных.

Од­нако некоторые аспекты применения АЗК и ДАСТ АГЛ остаются пока недостаточно изученными, в частности, не исследовано вли­яние различных видов антистрессорной защиты на объем циркулирующей крови у хирургический больных, не достаточно изучены возможности применения этих методов у больных с различным исходным состоянием кровообращения. Поэтому представля­ется целесообразным дальнейшая клиническая апробация методов антистрессорной защиты на различных этапах анестезиологической защиты у хирургических боль­ных с целью комплексной оценки влияния данных методов на гемодинамику, воле­мию и степень стрессорной реакции, уточнения показаний и, возмож­но, противопоказаний к их применению.

В начало 4-й главы            К содержанию монографии

4.1. Изменение эндокринного гомеостаза в дооперационном периоде у хирургических больных при проведении лапароскопической холецистэктомиии на фоне АЗК

В контрольной группе (табл. 4.1, рис. 4.1) до премедикации отмечаются концентрации ТТГ, Т₃, Т₄, кортизола, не превышающие допустимых границ нормы. Однако обращают на себя внимание значения ТТГ и кортизола, близкие к верхней границе, что, возможно, свидетельствует об уже имеющемся напряжении эндокринных систем в дооперационном периоде и указывает на то, что организм больных до операции находится в состоянии активации компенсаторных механизмов.

После проведения стандартной премедикации в контрольной группе перед операцией отмечаются возрастание концентраций ТТГ на 27 %. Т₃ — на 9 % при снижении содержания Т₄на 24 %, что говорит о возникновении стрессовой реакции ЩЖ и является ответом организма на эмоциональное напряжение перед предстоящим вмешательством.

Повышение концентрации кортизола на 35 % в сравнении с исходным уровнем также свидетельствует об активации КН, причем содержание кортизола на этом этапе превышает границы нормы и показывает значимую активацию стрессорных механизмов в предоперационном периоде.

Таблица 4.1.

Изменение концентрации гормонов ЩЖ и КН в контрольной и исследуемой группах в дооперационном периоде (M ± m, * – p<0.05 – по сравнению с первым этапом

На 3 этапе – после интубации – отмечается дальнейшее увеличение содержания ТТГ и Т₃ – на 32 % и 21 % соответственно, в сравнении с исходным уровнем. Содержание Т₄ снижается до 39 % от исходного при одновременном возрастании концентрации кортизола (выше на 46 % исходного уровня).

В исследуемой группе (табл. 4.1, рис. 4.1) до премедикации содержание ТТГ, Т₃, Т₄ и кортизола также не превышает допустимых границ нормы, однако концентрации ТТГ и кортизола, как и в контрольной группе, достаточно высоки. В целом же достоверного различия исходных показателей ЭГ на первом этапе исследований в дооперационном периоде не отмечается.

После премедикации, на операционном столе в исследуемой группе наблюдается возрастание концентраций ТТГ, Т₃ на 24 % и 7 %. Снижение Т₄ на 24 %. Увеличение концентрации кортизола отмечается на 33%. Как и в контрольной группе, содержание кортизола выше границ нормы, однако возрастание несколько меньше в процентном отношении.

После интубации отмечено возрастание ТТГ на 26%. Т₃ на 17 %, снижение Т₄ на 38%. Концентрация кортизола увеличивается на 44 %.

Анализируя изменения в группах. следует отметить стрессовую направленность и существенную активацию эндокринных стрессорных механизмов как после премедикации, так и в ответ на ларингоскопию и интубацию трахеи.

Обращает на себя внимание снижение уровня Т₄ при одновременном возрастании уровней Т₃, ТТГ в обеих групах после премедикации и после интубации, что следует понимать как изменения, характеризующие гиперергическую стрессорную реакцию ЩЖ. Также отмечаются высокие уровни содержания ТТГ и кортизола в группах, причем имеется возрастание концентраций указанных параметров ЭГ выше границ норм метода, что характеризует значительную активацию КН в ответ на действующие стресс факторы после доставки в операционную несмотря на проведенную премедикацию.

Вводный наркоз, ларингоскопия и интубация трахеи вызывали дальнейшее развитие стрессорной реакции, что выражалось в увеличении содержания ТТГ, Т₃, кортизола, снижении Т₄.

Приведенные выше данные свидетельствуют о наличии значимых изменений эндокринного гомеостаза в обеих группах. Выбранные параметры ЭГ – указанные уровни гормонов ЩЖ и КН – отражают состояние стресса и в первую очередь реагируют изменением концентрации в периферической крови при воздействии на организм стрессорных воздействий. Отмечается, что характер изменения в группах одинаков на этапах исследования и имеет одинаковую направленность – наблюдается активация стрессорных механизмов в ответ на действующие стресс-факторы.

Включение в премедикацию клофелина способствовало некоторому уменьшению гиперреакции КН и ЩЖ, что выражалось меньшим содержанием ТТГ, Т₃ и кортизола после премедикации и интубации трахеи, меньшим относительным (процентным) изменением параметров по сравнению с дооперационнм уровнем – первым этапом исследования. Тем не менее, сравнивая значения показателей ЭГ в группах, основным фактом следует считать, что клофелин не угнетает стресс-ответ, реакцию ЭГ на действующие факторы, но в достаточной мере позволяет активировать адаптационно-компенсаторные механизмы.

Рисунок 4.1. Изменение гормонов ЩЖ и КН у больных в предоперационном периоде (* – Р < 0,005 по сравнению с исходным).

 

Несомненно, что стрессорные и иные неблагоприятные факторы, действующие на организм до и во время вмешательства, вызывают изменения в эндокринном гомеостазе. Неадекватная преднаркозная подготовка, высокий дооперационный уровень нейроэндокринного напряжения, неадекватная анестезиологическая защита совместно с изменениями системного и регионального кровотока могут приводить не только к перенапряжению адаптационно-компенсаторных механизмов, но и полностью их дискредитировать и поставить под вопрос дальнейшее проведение вмешательства. Чрезмерная стрессорная реакция, возникающая до и во время вмешательства, приводит к высокому уровню нейроэндокринной напряженности. Следует также учитывать, что излишнее блокирование может вести к угнетению нейрогуморальной реакции, не обеспечивать в полной мере активацию защитных механизмов, что также нежелательно.

Изучение эндокринных реакций является необходимым не только для понимания процессов, происходящих в организме в ответ на стрессорные воздействия, но и для оценки выраженности этих изменений, оценки адекватности проводимой защиты.

Таким образом, уровень содержания гормонов свидетельствует о том, что организм до операции находится в состоянии активации эндокринных стрессовых систем. В ответ на действующие стрессорные, эмоциональные и иные неблагоприятные факторы отмечается дальнейшая активация эндокринных механизмов, что свидетельствует о наличии стрессорного воздействия. Использование дополнительной нейровегетативной защиты клофелином в достаточной мере позволяет активировать защитные механизмы, не сопровождается чрезмерной реакцией КН, ЩЖ, что способствует предупреждению существенных неблагоприятных изменений. 

В начало 4-й главы                  К содержанию монографии

4.2. Изменение функционального состояния эндокринной системы

у хирургических больных в операционном и ближайшем послеоперационном периодах в условиях АЗК и АГП

Проблема защиты больных от агрессивного воздействия опера­ции и анестезии – один из главных вопросов, привлекающих внима­ние анестезиологов и хирургов. Чрезмерная стрессорная реакция, возникающая в дооперационном периоде, во время и после операции приводит к высокому уровню нейроэндокринной напряженности, что, в свою очередь, ведет к выраженным сдвигам центральной, перифе­рической и органной гемодинамики, интенсификации метаболизма и другим неблагоприятным сдвигам (П.Л. Горизонтов, Т.Н. Протасова, 1966; И. Теодореску Ексарку, 1972; И.П. Назаров, 1981; Р.С. Сатоскар, С.Д. Бандаркар, 1986). В связи с этим важным было изучить влияние нейровегетативного торможения клофелином и адреноганглиолитиками на функциональную активность нейроэндокринной системы.

Мы иследовали состояние симпато-адреналовой системы, ак­тивность щитовидной железы, надпочечников, поджелудочной железы и углеводного обмена. Для этого определяли концентрацию в сыво­ротке крови тироксина (Т₄), трийодтиронина (Т₃), и тироксинсвя­зывающего глобулина (ТСГ), уровень кортизола, сахара, инсулина и С-пептида, а также содержание адреналина (А) и норадреналина (НА) в моче. Изучение этих показателей активности эндокринной системы в контрольной и исследуемых группах с применением АЗК и АГП, представлены в таблицах 4.2–4.4 и на рисунке 4.2.

У больных всех трех групп до премедикации (исходная) ко­центрация кортизола превышала норму на 57 %, 56,8 %, 58,3 % соответственно. Увеличение содержания гормона коры надпочечников сопровождалось повышением концентрации сахара крови на 34 %, 31,9 %, 31 % по сравнению с нормой, что в свою очередь, способс­твовало более напряженной работе поджелудочной железы, выра­зившееся в увеличении уровня С-пептида на 58,9 %, 65,1 %, 59,4 % и тенденции возрастания уровня инсулина на 30,1 %, 27,9 % и 28 % со­ответственно. Утром в день операции у больных отмечена гипер­функция щитовидной железы, что выразилось в повышении концент­рации Т₃ на 15,7 %, 16,3 %, 15,7 %, T₄ на 10,7 %, 15 %, 13 %, ТСГ на 7,7 %, 7,7 % и 10,3 % соответственно. Выделение А и НА с мочой в дооперационном периоде у больных контрольной и исследуемых групп было у верхней границы нормы.

Таким образом, уже в дооперационном периоде организм хи­рургических больных находится в состоянии нейроэндокринной напряженности под влиянием психоэмоционального стресса и ос­новного заболевания. Активацию нейро-эндокринной системы в доо­перационном периоде наблюдали также и другие авторы (В.А. Гологорский с соавт., 1988; Г.Н. Гиммельфарб, Н.В. Белецкая, 1992; И.П. Назаров с соавт., 1992), что, по их мнению, является типичной неспецифической реакцией на предстоящее оперативное вмешательство.

Таблица 4.2.

Изменение концентрации гормонов щитовидной железы, кортизола, С-пептида, инсулина и сахара в сыворотке крови больных контрольной группы ( М ± m; Р ), n = 20

Р₁ – достоверность с нормой.

Таблица 4.3.

Изменение концентрации гормонов щитовидной железы, кортизола, С-пептида, инсулина и сахара в сыворотке крови больных с применением АЗК ( М ± m; Р ), n = 20.

 

Р₁ – достоверность с нормой.

Р₂ – достоверность с контролем.

Таблица 4.4.

Изменение концентрации гормонов щитовидной железы: кортизола, С-пептида, инсулина и сахара в сыворотке крови у больных с применением АГП ( М ± m; Р ), n = 20.

 

Р₁ – достоверность с нормой.

Р₂ – достоверность с контролем.

Р₃ – достоверность с АЗК.

Рисунок 4.2. Изменение концентрации кортизола, инсулина и сахара у больных в операционном периоде (* – Р < 0,05 по сравнению с нормой).

В дальнейшем у больных контрольной группы, несмотря на проведенную премедикацию промедолом, атропином и димедролом, после поступления в операционную наблюдался подъем концентрации в крови кортизола на 130 % от нормы, сахара на 139 %, С-пептида на 120 %, инсулина на 81 %. Отмечены неблагоприятные изменения уровня гормонов щитовидной железы. При значительном повышении концентрации Т₃ (на 22,1 %) наблюдается снижение содержания Т₄ (на 16,3 %) и ТСГ (на 8,3 %). В литературе имеются подобные све­дения об активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпато-адреналовой систем в этот период, о выбросе в кровь так называемых «стрессовых» гормонов, несмотря на клинически эффек­тивную премедикацию (Л.Е. Панин, 1983; Г.Н. Гиммельфарб, Н.В. Белецкая, 1992; J. Walsh et all., 1987). Общепринятая премедикация не предотвращает напряжения гуморальных систем организма, одна­ко несмотря на это гемодинамические сдвиги могут не разви­ваться за счет усиленного синтеза простагландинов группы Е и цАМФ, что имеет компенсаторное значение.

Анестезия с использованием атарактиков, фентанила и закиси азота, у больных контрольной группы не предотвращала чрезмерную реакцию коры надпочечников и щитовидной железы в ответ на опе­рационную травму. Концентрация кортизола, максимально повышаясь в травматичный этап операции (на 112,1 %), к концу операции и в ближайшем послеоперационном периоде значительно (Р < 0,001) пре­вышала норму (на 110,7–112,8 %). Максимальное повышение концен­трации Т₃ (на 44,2 %) отмечено к концу операции, при снижении Т₄ и ТСГ на 45,5 % и 12,8 %, а через 1 час после операции – на 45,7 % и 15,4 % соответственно. Данные сдвиги способствовали ухудшению углеводного обмена, что выразилось в повышении концентра­ции сахара крови, максимально на 204,5 % от нормы после ларинго­скопии и интубации трахеи, уровня С-пептида и инсулина, кон­центрация которых, постепенно повышаясь, превысила норму в бли­жайшем послеоперационном периоде на 135,4 % и 101,2 %.

В день операции ( после проведенного оперативного вмеша­тельства) у больных контрольной группы отмечено достоверное увеличение экскреции А и НА с мочой на 218,3 % и 182,9 % соот­ветственно, что указывало на выраженную активацию симпатоадре­наловой системы.

У больных с применением АЗК премедикация позволила к моменту поступления в операционную снять излишнюю гормональную реакцию. Так концентрация кортизола, С-пептида и сахара крови уменьшалась по сравнению с исходными величинами на 33,5 %, 30,1 %, 15,7 % соответственно и достоверно не отличалась от нор­мы. Отмечалось возвращение к нормальным величинам и концентра­ции ТСГ при некотором (на 6,7 %) снижении уровня Т₄ и неизмен­ном Т₃.

Вводный наркоз, ларингоскопия и интубация трахеи, а также травматичный этап операции на фоне АЗК не оказывали существен­ного влияния на состояние эндокринного гомеостаза – все изучае­мые показатели, за исключением сахара крови, достоверно не от­личались от нормальных величин (Р> 0,05). К концу операции наб­людалось повышение по сравнению с нормой уровня кортизола на 21,5 %, Т₃ – на 9,3 %, при снижении Т₄ на 10,6 % и ТСГ – на 7,7 %. Через 1 час отмечено возвращение показателей Т₃ и ТСГ к нор­ме, при сохранении сниженным Т₄. На протяжении всей операции и в раннем послеоперационном периоде уровень сахара крови был вы­ше нормы на 21,8-28,3 %. Указанные показатели были ниже исход­ных величин и достоверно (Р < 0,001) отличались от таковых у больных контрольной группы.

Применение адрено- и ганглиолитиков оказывало сходное с клофелином действие, способствовало нормализации гормональной реакции после премедикации и в течение всей операции. Лишь к концу операции отмечено статистически значимое увеличение кон­центрации кортизола на 20,1 %, С-пептида на – 20 %, инсулина – на 27 %, Т₃ – на 7,3 % и ТСГ – на 5,1 %. Указанные изменения сохранялись и в раннем послеоперационном периоде. На всех этапах исследова­ния, за исключением момента поступления в операционную, у больных отмечалось повышение на 17,8–28,7 % содержания сахара в крови. Следует отметить, что все указанные показатели были ниже исходных, сохранялись в пределах нормальных величин до конца операции и в высокой степени достоверно (Р < 0,001) отличались от таковых у больных контрольной группы.

У больных оперированных с применением АЗК и АГП (табл. 4.2–4.4, рис. 4.2) в день операции не отмечено достоверного повышения экскреции катехола­минов с мочей, по сравнению с нормой и исходными показателями , уровень А и НА был на 44,8–45,6 % и 48,1–47,4 % соответствен­но ниже, чем у больных контрольной группы. По соотношению НА/А у всех больных преобладало адреналовое звено САС.

Таким образом, проведенные исследования показыва­ют, что в дооперационном периоде у всех больных отмечается достоверное увеличение концентрации кортизола, С-пептида, са­хара, Т₃, Т₄, ТСГ. Содержание инсулина в сыворотке крови, А и НА в моче достигает верхней границы физиологической нормы. На­пряжение нейроэндокринной системы, вероятно, связано со стрес­сорным влиянием основного заболевания и психоэмоциональным напряжением перед операцией. Значительно возросшая активность нейроэндокринной системы не купировалась у больных контроль­ной группы премедикацией и анестезией, сохранялась на протяже­нии всей операции и в раннем послеоперационном периоде. Чрез­мерная эндокринная реакция сопровождалась выраженными наруше­ниями центральной и периферической гемодинамики, ухудшала функ­ционирование важнейших органов и систем (см. гл. 3).

Применение АЗК и АГП в премедикации и использование в ходе операции позволило снять излишнюю гормональную реакцию симпа­то-адреналовой системы, коры надпочечников и щитовидной железы, значительно улучшило углеводный обмен в ближайшем дооперацион­ном периоде, во время операции и в раннем послеоперационном пе­риоде. Предотвращение гиперреакции эндокринной системы стало одним из важнейших факторов защиты организма больных от хирур­гической агрессии, что позволило избежать многих неблагоприят­ных сдвигов у оперированных больных.

В начало 4-й главы              К содержанию монографии

4.3. Состояние эндокринного гомеостаза у хирургических больных в послеоперационном периоде на фоне ДАСТ АГЛ

4.3.1. Состояние симпатоадреналовой системы

О состоянии функции симпатоадреналовой системы (САС) у больных мы судили по экскреции адреналина (А) и норадреналина (НА) с мочой. В дооперационном периоде выделение А и НА у больных контрольной и исследуемой групп было у верхней границы нормы (табл. 4.5, рис 4.3).

В день операции у больных контрольной группа отмечено достоверное (Р < 0,01 и Р < 0,001) увеличение уровня А и НА в моче на 306,8 % и 224,6 % соответственно, что указывало на выраженную активацию САС.

В послеоперационном периоде у больных контрольной группы количество А оставалось достоверно повышенным до конца исследуемого пе­риода на 294,5–241,1 %. Выделение НА на вторые сутки превышало ис­ходное значение на 297,4 % (Р < 0,001). В дальнейшем отмечалось некоторое снижение экскреции, но и на 6–8 сутки уровень НА превышал ис­ходную величину на 91,3–96,1 % (Р < 0,01).

Приведенные данные свиде­тельствуют, что под влиянием хирургической агрессии, анестезии, эмоционального напряжения и других стрессовых факторов у больных контрольной группы развивается гиперергическая реакция САС как во время операции, так и в ближайшие дни послеоперационного периода. При этом коэффициент НА/А снижался с 2,12 до 1,69 (Р < 0,01) в день операции, что указывало на усиление активности адреналового звена САС, к 4 суткам это соотношение достоверно увеличивалось до 2,59 (Р<0,01), 6–8-е сутки характеризовались преобладанием гормонального звена САС (снижение коэффициента НА/А до 1,22-1,28).

Таблица 4.5.

Изменение экскреции адреналина и норадреналина с мочой у больных в послеоперационном периоде (n ,M ± m, Р) 

Показа­тель	Норма	Э т а п ы и с с л е д о в а н и я
		Исходн.			День опер.	2 сут.	4 сут.	6 сут.	8 сут.
Адрена-лин, мкг/сут n = 10	12,86	К	Р1 Р2	14,6 ±2,3l >0,5	59,4 ±13,1 <0,0l <0,01	57,6 ±9,83 <0,002 <0,001	38,1 ±6,52 <0,01 <0,001	46,1 ±8,50 <0,01 <0,001	49,8 ±10,13 <0,01 <0,01
	±1,73	И	Р1 Р2 Р3	15,5 ±2,53 >0,25 — >0,5	22,9 ±4,18 >0,05  >01 <0,02	34,5 ±4,05 <0,001 <0,01 <0,05	25,4 ±3,48 <0,01 >0,05 >0,l	28,2 ±3,l2 <0,002 <0,02 >0,05	15,6 ±5,63 >0,5 >0,5 <0,01
Норадре­налин, (мкг/сут) n = 10	27,9	К	Р1 Р2	30,9 ±5,58 >0,5	100,3 ±16,0 <0,002 < 0,001	122,8 ±l3,5 <0,001 <0,001	98,6 ±18,6 <0,01 <0,002	59,1 ±7,03 <0,01 <0,01	60,6 ±6,75 <0,01 <0,01
	±6,65	И	Р1 Р2 Р3	29,7 ±6,04 >0,5 — >0,5	41,4 ±11,4 >0,25 >0,25 <0,01	55,8 ±10,7 <0,05 >0,05 <0,001	51,3 ±13,0 >0,l >01 <0,05	44,4 ±7,97 >0,1 >0,1 >0,l	27,8 ±8,01 >0,5 >0,5 <0,01
НА/А, n = 10	2,17	К	Р1 Р2	2,12 ±0,06>0,5	1,69 ±0,09 <0,01 <0,01	2,13 ±0,06  >0,5 >0,5	2,59 ±0,11 <0,02 <0,01	1,28 ±0,06 <0,001 <0,001	1,22 ±0,14 <0,001 <0,001
	±0,11	И	Р1 Р2 Р3	1,92 ±0,08 >0,05 — >0,05	1,81 ±0,03 <0,01 >0,1 >0,1	1,62 ±0,08 <0,001 <0,02 <0,001	2,02 ±0,04 >0,l >0,25 <0,001	1,57 ±0,08 <0,001 <0,01 <0,02	1,78 ±0,04 <0,01 >0,1 <0,01

P₁ – по сравнению с нормой. Р₂ – по сравнению с исходным.

Р₃ – по сравнению с контрольной группой

Рисунок 4.3. Изменение экскреции адреналина и норадреналина с мочой и соотношение НА/А у больных в послеоперационном периоде

(* – Р < 0,05 – по сравнению с нормой).

У больных исследуемой группы (табл. 4.5, рис. 4.3), оперированных под прикрытием адреноганглиолитиков, в день операции не отмечено достоверного повышения А и НА по сравнению с нормой и исходными показателями, уровень катехоламинов был в 2,6–2,4 раза ниже, чем в контрольной груп­пе. По соотношению НА/А преобладало адреналовое звено.

В послеоперационном периоде на фоне ДАСТ у больных данной группы отмечено повышение А (по сравнению с нормой) со 2-х по 6-е сутки на 168,3–119 %, причем это повышение было достоверно меньше, чем в контроле (Р < 0,05). По сравнению с исходным достоверное увеличение А отмечено во 2 и 6 сутки на 122,6–81,9 %, что опять же значительно меньше, чем в контрольной группе. На 8 сутки показатели А не отличались от нормы (Р > 0,5).

Уровень НA достоверно повышался только во 2-е сутки на 100 % (Р < 0,05). От исходной величины показатели не отличались. При срав­нении с контрольной группой на основных исследуемых этапах (кроме 6-х суток) экскреция НА была значительно меньше. Коэффициент НА/А, начиная со дня операции и в послеоперационном периоде (кроме 4 су­ток), достоверно снижался, что говорило о преобладании адреналового звена.

Изучение экскреции катехоламинов с мочой у больных исследуемой группы свидетельствует о предупреждении чрезмерной реакции САС в послеоперационном периоде применением адреноганглиолитиков по предлагаемой методике. В то же время ДАСТ полностью не угнетала компенсаторные реакции САС на стрессовые воздействия. Достоверное увеличение концентрации А наблюдалось только на 2–6-е сутки после операции — на 109,1–79,9 %, НА на 2-е сутки — на 100 %, при этом оно было существенно меньше, чем в контрольной группе на этих же этапах (348–196,3 % — А и 340,1 % — НА). К концу недели экскреция кате­холаминов у больных, получавших адреноганглиолитики, не отличалась от нормальных величин, в то время как в контроле уровень катехол­аминов был достоверно выше исходных и нормальных цифр.

Изучение коэффициента НА/А показало, что в контрольной группе на 2–4-е сутки преобладало медиаторное звено САС, в то время как в исследуемой чаще активировалось адреналовое звено САС.

Таким образом, использование адреноганглиолитиков позволяет в значительной мере уменьшить гиперергическую реакцию САС у хирургических больных в послеоперационном периоде, что свидетельствует о надежной защите от операционной травмы и других агрессивных воздей­ствий.

 

В начало 4-й главы            К содержанию монографии

4.3.2. Состояние функции коры надпочечников, поджелудочной железы и углеводного обмена

 

Данные об изменении уровня кортизола, сахара, инсулина и С-пептида у больных контрольной и исследуемой групп представлены в таб­лице 4.6 и на рисунке 4.4.

В дооперационном периоде у больных в обеих группах концентрация кортизола в сыворотке крови превышала среднюю нормальную величину на 56,4–59 % (Р < 0,001), что свидетельствовало о напряжении функции коры надпочечников перед предстоящей операцией. Повышенная реакция коры надпочечников привела к увеличению концентрации сахара в крови по сравнению с нормой на 30,8–33,8 % (Р < 0,05), что, в свою очередь, способствовало бо­лее напряженной работе поджелудочной железы, выразившейся в увеличении уровня С-пептида на 53,8–61,1 % (P < 0,002) и тенденции возрас­тания содержания инсулина на 25,2–27,9 % (Р > 0,05).

Таким образом, уже в дооперационном периоде организм хирурги­ческих больных находился в состоянии нейроэндокринной напряженности.

К концу операции в контрольной группе наблюдался дальнейший подъем кортизола на 112,8 % (Р < 0,001). Данный сдвиг способствовал ухудшению углеводного обмена, происходило нарастание гликемии — на 197,6 %, повышение уровня С-пептида – на 137,1 % и инсулина – на 98,7 % (относительно нормы). По сравнению с исходным повышение исследуемых показателей составило; кортизола — на 36,1 % (Р < 0,001); сахара — на 122,4 % (Р < 0,001); С-пептида — на 49,8 % (Р < 0,01) и инсулина — на 55,3 % (Р < 0,001).

В послеоперационном периоде концентрация кортизола оставалась повышенной в течение 5 суток (по сравнению с нормой) на 128,8–71 % (Р < 0,001), с последующим возвращением к норме на 7 сутки (Р > 0,05).

При сравнении с исходным показателем гиперкортизолемия сохранялась в течение первых суток (Р < 0,001), на 3–5-е сутки показатели не отличались от исходных и на 7–10-е сутки отмечено достоверное снижение на 26,6–31,8 % (Р < 0,001) от исходных величин.

Таблица 4.6.

Изменение концентрации инсулина, С-пептида, кортизола и сахара в сыворотке крови у больных в послеоперационном периоде (n, M + m, Р)

Показа­тель	Hop- мa	Э т а п ы и с с л е д о в а н и я
	ма	Исходн.			к.опер.	1 сут.	3 сут.	5 сут.	7 сут.	10сут.
Инсулин, (пмоль/л)	128,4	К	Р1 Р2	164,2 ±18,4 >05	255,1 ±14,4 <0,001 <0,001	258,7 ±13,2 <0,001 <0,001	245,7 ±10,1 <0,001 <0,001	195,1 ±11,3<0,001 >0,l	169,3 ±10,7 <0,002 >0,5	200,4 ±11,6 <0,001 >0,l
n = 20	±7,1	И	Р1 Р2 Р3	160,7 ±158 >0,05 — >0,5	158,2 ±11,2 <0,05 >0,5 < 0,001	163,9 ±12,7 <0,02 >0,5 <0,001	139,4 ±9,9 >0,25 >0,25 <0,001	135,7 ±8,7 >0,5 >0,1 <0,001	136,1 ±9,2 >0,5 >01 <0,02	140,9 ±10,0>0,25 >0,25 <0,001
С-пептид,	1,75	К	Р1 Р2	2,77 ±0,26 <0,002 —	4,15 ±0,30 <0,001 <0,01	3,98 ±0,24 <0,001 <0,01	3,68 ±0,33 <0,001 >0,05	2,34 ±0,19 <0,02 >0,l	2,01 ±0,15 >0,l <0,05	3,09 ±0,29 <0,001 >0,25
(пмоль/л) n = 10	±0,11	И	Р1 Р2 Р3	2,82 ±0,21 <0,002 — >0,5	2,12 ±0,11 <0,05 <0,02 <0,001	2,26 ±0,25 >0,05 >0,1 <0,001	2,05 ±0,18 >0,1 <0,02 <0,001	2,03 ±0,21 >0,25 <0,05 >0,25	2,07 ±0,23 >0,1 <0,05 >0,5	2,12 ±0,23 >0,1 <0,05 <0,02
Кортизол,	375,0	К	Р1 Р2	586,5 ±16,0 <0,001 —	789 ±28,9 <0,001 <0,001	858 ±45,5 <0,001 <0,001	637,5 ±4l,8 <0,001 >0,25	641,5 ±24,6 <0,001 >0,05	430,6 ±24,6 >0,05 <0,001	400,6 ±32,6 >0,5 <0,001
(нмоль/л) n = 20	±20,5	И	Р1 Р2 Р3	596,3 ±37,8 <0,001 — >0,5	450,1 ±31,5 <0,05 <0,01 < 0,001	454,1 ±31,3 <0,05 <0,01 <0,001	399,1 ±28,8 >0,25 <0,001 < 0,001	395,2 ±21,5 >0,25 <0,001 <0001	372,5 ±26,1>0,5  <0,001 >0,l	351 ±l9,4>0,25 <0,001 >0,l
Сахар, (моль/л)	4,67	К	Р1 Р2	6,25 ±0,7 <0,05 —	13,9 ±0,62 <0,001 <0,001	9,31 ±0,29 <0,001 <0,001	6,95 ±0,25 <0,001 >0,25	6,46 ±0,09 <0,001 >0,5	5,55 ±0,23 <0,001 >0,25	5,42 ±0,13 <0,001 >0,25
n = 20	±0,25	И	Р1 Р2 Р3	6,11 ±066 <0,05 — >0,5	6,03 ±0,38 <0,01 >0,5 <0,001	5,98 ±0,29 <0,001 >0,5 <0,001	5,50 ±0,22 <0,001 >0,25 <0,001	5,07 ±0,32 >0,05 >0,1 <0,001	4,88 ±0,25 >0,25 >0,1 <0,05	5,04 ±0,25 >0,1 >0,1 >0,1

Р₁ – по сравнению с нормой; Р₂ – по сравнению с исходным; Р₃ – по сравнению с контрольной группой

Уровень сахара оставался повышенным (от средних нормальных величин) до конца исследуемого периода на 99,7–16 % (Р < 0,001). Если учитывать разброс физиологической нормы, то 7–10-е сутки характеризуются нормальным содержанием последнего. По сравнению с исход­ным гипергликемия отмечена только в 1-е сутки (Р < 0,001). Изменение концентрации сахара отразилось и на функции поджелудочной железы: в 1–5-е сутки пептид-С превышал норму на 127,4–33 %, с последующим возвращением к нормальным величинам на 7-е сутки (Р > 0,1). К 10-м сут­кам вновь отмечено повышение С-пептида на 76,6 % (Р < 0,001). Исходные показатели С-пептида были достоверно превышены лишь в 1 сутки (Р < 0,01), на 7-е сутки концентрация С-пептида снижалась на 27,4 % (Р < 0,05), на остальных этапах исследования показатели не различались. Концентрация инсулина оставалась повышенной с первых до 10-х суток на 101,5–31,8 %. Исходные значения сохранялись увеличенными в 1–3-и сутки на 57,5–49,6 % (Р < 0,001).

Использовании адреноганглиолитиков в исследуемой группе позво­лило снять излишнюю гормональную реакцию (табл. 4.6, рис. 4.4). Так концентрация кортизола оставалась повышенной (по сравнению с нор­мой) лишь к концу операции и в первые сутки на 20–21,1 % (Р < 0,05).

Исходная величина кортизола достоверно снижалась на всех этапах послеоперационного периода на 23,8–41,1 %. При сравнении с контроль­ной группой уровень кортизола в 1–5-е сутки был значительно меньше (Р < 0,001). Менее выраженная кортизолемия способствовала тому, что концентрация сахара в крови вообще не выходила за рамки физиологи­ческой нормы и не превышала исходного значения на всех исследуемых этапах. При сравнении между группами гликемия в 1–7-е сутки была достоверно ниже (Р < 0,001 и Р < 0,05).

Концентрация С-пептида также существенно не изменялась, в пос­леоперационном периоде она не отличалась от нормы и не превышала исходного показателя.

Уровень инсулина у больных исследуемой группы (Р₁) был выше к концу операции и в первые сутки послеоперационного периода на 23,2–27,6 % (P < 0,05 и Р < 0,02), на других этапах показатели не от­личались от нормы. Исходная величина достоверно не изменялась.

Сравнение концентраций кортизола, сахара, С-пептида и инсулина еще раз подтверждает, что в исследуемой группе увеличение показателей было значительно меньше (иногда в несколько раз), чем в контроле, быстрее наступала нормализация, исследуемые параметры были ниже исходных и в высокой степени достоверно (Р < 0,001) отличались от таковых в контрольной группе. 

Рисунок 4.4. Изменение концентрации кортизола, инсулина и С-пептида в сыворотке крови у хирургических больных (*- Р< 0,05 по сравнению с нормой.).

Таким образом, длительное использование стресс-протекторных препаратов (адреноганглиолитиков) у больных исследуемой группы по­зволило предупредить гиперергическую реакцию коры надпочечников, оптимизировать углеводный обмен и функцию поджелудочной железы, что свидетельствует о надежной защите от операционной травмы и дру­гих стрессогенных воздействий.

В начало 4-й главы             К содержанию монографии

4.3.3. Изменение показателей активности щитовидной железы

Функция щитовидной железы (ЩЖ) в послеоперационном периоде не достаточно изучена вообще, а в условиях продленной адреноганглио­плегии не исследовалась.

Активность ЩЖ оценивали по содержанию в сыворотке крови тирок­сина (Т₄), трийодтиронина (T₃) и тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ).

Изменения данных гормонов представлены в таблице 4.7 и рисунке 4.5.

В дооперационном периоде во всех группах отмечено достоверное (Р < 0,05) повышение T₃ на 15,1–16,9 %, Т₄ — на 10,6–11,5 % и ТСГ — на 7,7–12,8 % по сравнению с нормой. Выявленная гиперфункция ЩЖ в предоперационном периоде способна осложнить течение анестезии и ближайшего послеоперационного периода.

В контрольной группе к концу операции отмечалось дальнейшее повышение Т₃ — на 45,3 %, при снижении Т₄ — на 45,7 % и ТСГ — на 12,8 %. Данные исследования подтверждают углубление стрессовой реак­ции.

Послеоперационный период характеризовался снижением Т₃, но в 1-е сутки уровень гормона превышал норму на 22,6 %, в дальнейшем наблюдалось достоверное снижение T₃ — на 13,4–29,1 % (3–5 сутки). На 7-е сутки данный показатель не выходил за рамки нормальной величины (Р > 0,25). К концу операции и в 1-е сутки показатели Т₃ были выше исходных на 26,3–6,6 %. Концентрация Т₄ и ТСГ оставались сниженными до конца исследуемого периода на 50,2–32, % (Р < 0,001) и на 23,1–7,7 % (Р < 0,05) соответственно.

Таблица 4.7.

Изменение показателей функционального состояния щитовидной железы у хирургических больных (n , M ± m, Р)

Показатель	Норма	Э т а п ы и с с л е д о в а н и я
		Иcходн.			К. опер.	1 сут.	3 сут	5 сут.	7 сут.
				1,98	2,50	2,11	1,49	1,22	1,51
				±0,10	±0,18	±0,16	±0,09	±0,19	±0,17
Т3,		К	Р1	<0,05	< 0,001	<0,05	<0,05	<0,05	>0,25
нмоль/л	1,72		Р2	—	<0,02	>0,5	<0,002	<0,01	<0,05
n = 15	±0,06			2,01	1,89	1,79	1,66	1,62	1,84
		И	Р1 Р2 Р3	±0,11 <0,05 — >0,5	±0,08 >0,1 >0,25 <0,01	±0,08 >0,25 >0,1 >0,05	±0,09 >0,5 <0,05 >0,1	±0,10 >0,25 <0,02 >0.05	±0,12 >0,25 >0,1 >0,1
		К		123,9 ±4,75	60,8 ±2,0	59,3 ±2,31	55,8 ±l,98	73,1 ±6,06	75,4 ±7,2
Т4,			Р1	<0,05	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
нмоль/л	112,0		Р2		< 0,001	<0,001	<0,001	< 0,001	<0,001
n =15	±3,0	И		128,8 ±5,78	120,8 ±2,93	118,7 ±1,26	115,1 ±l,7l	114,3 ±2,09	116,9 ±2,59
			Р1	<0,01	<0,05	<0,05	>0,25	>05	>01
			Р2	—	>0,1	>0,1	<0,05	<0,05	>0,05
			Р3	>0,5	< 0,001	<0,001	<0,001	<0,001	< 0,001
				0,42	0,34	0,33	0,30	0,31	0,36
		К		±0,014	±0,012	±0,016	±0,010	±0,011	±0,014
ТСГ,			Р1	<0,05	<0,001	< 0,001	<0,001	<0,001	<0,05
Мкмоль/л	0,39		Р2	—	<0,002	<0,001	<0,001	<0,001	>0,25
n = 15	±0,002			0,44	0,41	0,42	0,40	0,38	0,40
		И	Р1 Р2 Р3	±0,021 <0,05 — >0,25	±0,009 <0,05 >0,1 <0,001	±0,010 <0,01 >0,25 <0,001	±0,013 >0,25 >0,05 <0,001	±0,025 >0,5 >0,05 <0,02	±0,027 >0,5 >0,1 >0,1

Р₁ – по сравнению с нормой, Р₂ – по сравнению с исходным, Р₃ – по сравнению с контрольной группой.

Рисунок 4.5. Изменение показателей функционального состояния щитовидной железы у больных в послеоперационном периоде (* – Р < 0,005 по сравнению с нормой).

Дисбаланс Т₃ на фоне низкого уровня Т₄ и ТСГ не будет способствовать ранней активации метаболических процессов у хирургических больных в послеоперационном периоде.

Включение в терапию адреноганглиолитиков стабилизировало функцию ЩЖ. Так, показатель Т₃на дальнейших этапах исследования дос­товерно не отличался от нормы и не превышал исходного уровня. Т₄ и ТСГ к концу операции и в первые сутки были выше нормы на 7,8–6 % и 5,1–7,7 % соответственно, в дальнейшем не отличались от последней.

Данная терапия уменьшала инверсию Т₄ в Т₃. Повышение ТСГ свидетельствовало о том, что гормоны ЩЖ находились в связанном с бел­ками состоянии — депо гормонов, которое реализовалось по мере необходимости. Свободные гормоны больше, чем связанные, ответственны за метаболизм.

Выше представленные данные показывают, что дополнительная за­щита больных от хирургической агрессии стресс-протекторным методом с пролонгированным использованием адреноганглиолитиков позволяет уменьшить или предупредить отрицательные функциональные сдвиги ЩЖ у больных как в операционном, так и в послеоперационном периодах. Необходимо отметить, что ДАСТ не угнетала активность ЩЖ, а адапти­ровала ее на уровне стресс-нормы.

Проведенные исследования некоторых показателей основных звеньев нейроэндокринных систем свидетельствуют, что в дооперационном периоде у больных контрольной и исследуемой групп отме­чается достоверное увеличение концентрации кортизола, сахара, С-пептида, Т₄, Т₃, ТСГ. Содержание катехоламинов в моче, инсулина в сыворотке крови достигает верхней границы физиологической нормы. Напряженное функционирование нейро-эндокринных систем, вероятно, связано со стрессовым влиянием основного заболевания и эмоционального напряжения перед предстоящей операцией.

В день операции (после оперативного вмешательства) у больных контрольной группы происходит резкая активация САС и коры надпо­чечников с увеличением экскреции А и НА с мочой на 306,8 % и 224,6 % соответственно, кортизола в крови — на 112,8 %. Отмечено и существенное возрастание функции щитовидной и поджелудочной желез, о чем говорит повышение Т₃ – на 45,3 %, снижение Т₄ – на 45,7 % и ТСГ – на 12,8 %, увеличение сахара – на 197,6 %, С-пептида – на 137,1 % и инсулина – на 98,7 %.

Значительно возросшая активность нейроэндокринных систем у больных данной группы продолжала сохраняться и в ближайшие дни пос­леоперационного периода. Показатели катехоламинов (как А, так и НА) оставались достоверно повышенными до 8-х суток на 241 % и 96 %. Пре­обладало повышение активности симпатического звена САС с увеличением коэффициента НА/А в первые дни после операции до 2,59 (4 сутки). До 5-х суток включительно оставался повышенным уровень кортизо­ла в крови (на 71 %). Изменялась и продукция гормонов ЩЖ. Так показатели Т₄ и ТСГ прогрессивно снижались до 3–5-х суток и на 7-е сутки были ниже нормальных величин на 32,7 % и 7,7 %. Концентрация T₃, уве­личившаяся к 1-м суткам, на 3-и сутки была достоверно ниже нормы и возвращалась к нормальным показателям только на 7-е сутки.

Вышеперечисленные изменения сказались на функциональном состоянии поджелудочной железы и углеводном обмене. Уровень сахара ос­тавался повышенным в 1–5-е сутки на 99,3-38,3 %.

Длительная гиперкортизолемия и гипергликемия способствовали увеличению С-пептида и инсулина, показатели которых остававшись увеличенными до 10-х суток на 127,4–76,6 % и 101,5–56,1 % соответственно (кроме 7-х суток для С-пептида, Р>0,1).

Вышеизложенные наблюдения показывают, что возникновение гиперреакции нейроэндокринных систем в дооперационном периоде продолжа­ет сохраняться и в течение ближайших 5–7-ми дней послеоперационного периода, а по отдельным показателям и до 10-х суток. Чрезмерная реакция вышеупомянутых систем сопровождается выраженными нарушениями центральной и периферической гемодинамики, страдают функции важней­ших органов и систем.

У больных, длительно получавших адреноганглиолитики, в день операции не наблюдалось достоверных изменений (по сравнению с нормой) А и НА. Концентрация НА повышалась в послеоперационном перио­де только на 2 сутки (100 %). Уровень А превышал норму на 2–6 сутки (168,3–119 %), что было значительно меньше, чем в контроле. По коэффициенту НА/А преобладало адреналовое звено САС (кроме 4 суток).

Концентрация кортизола возвращалась к норме на 3 сутки, максимальное увеличение глюкокортикоида отмечено к концу операции и в первые сутки на 20–21,1 %.

Значительно раньше, по сравнению с контролем, нормализовались показатели активности щитовидной и поджелудочной желез. Величина Т₃ на дальнейших этапах не изменялась. Т₄, ТСГ к концу операции и в первые сутки были выше нормы на 7,8–6 % и 5,1–7,7 % соответственно, в дальнейшем не отличались от нормы. Показатели С-пептида отлича­лись от нормы лишь к концу операции (увеличение на 21,1 %), инсулина к концу операции и в первые сутки (увеличение на 23,2–27,6 %). Концентрация сахара у больных данной группы вообще не выходила за рамки физиологической нормы.

Приведенные данные показывают, что пролонгированная адреноганглиоплегия оказывает выраженное защитное действие на нейроэндокринные системы оперированных больных, они нормализуются на 3-и сутки послеоперационного периода (за исключением А, концентрация которого к 6 суткам была на 38,8 % меньше, чем в контроле). При сравнении между группами, в исследуемой — показатели достоверно были ниже, порой в несколько раз. Адреноганглиоплегия не угнетала полностью ответ­ные реакции нейроэндокринных систем, а только предотвращала излишние, чрезмерные, патологические изменения.

ДАСТ по предложенной методике позволяет значительно уменьшить гиперреакцию САС, коры надпочечников, щитовидной и поджелудочной желез у больных во время операции и смягчить развитие этой реакции в послеоперационном периоде.

 

В начало 4-й главы             К содержанию монографии

4.4. Состояние эндокринного гомеостаза у больных в операционном и послеоперационном периодах в условиях продленной ганглиоплегии 

Известно, что одним из проявлений «вегетативной бури», возникающей у больных под влиянием операци­онной трамы, является гиперергическая реакция со сто­роны симпатико-адреналовой системы (САС) и коры над­почечников (КН) — (Ю.Н. Шанин с соавт., 1963, 1978; Г.М. Соловьев с соавт., 1965; Т. М. Дарбинян, Ф. Р. Чер­няховский, 1965; А.А. Шалимов с соавт., 1975, 1977; Г.В. Гуляев с соавт., 1978; В.В. Баум, 1982; F.D. Moore, 1959; Я. Ошацкий, 1967). Состояние нейроэндокринных сис­тем играет важную роль в условиях хирургической агрес­сии. Даже успешно выполненная операция при неадек­ватной реакции этих систем может явиться причиной ряда осложнений (П.К. Дьяченко, В.М. Виноградов, 1962; В.А. Кованев, 1966; С.М. Полюхов, 1969; А.Г. Земляной с соавт., 1974; Н.Т. Терехов, 1976; Ю.Н. Шанин с соавт., 1978). Гиперреакция нейроэндокринных систем вызыва­ет патологические эффекты и является пусковым момен­том многих сдвигов и осложнений у оперированных боль­ных. Еще более тяжелые последствия вызывает недоста­точность функции САС и КН, следующая за гиперергической реакцией.

В этой связи, актуальным является поиск лекарствен­ных средств, которые могли бы уменьшить гиперкортицизм, вызываемый хирургической травмой и другими стрессорными факторами, и те нежелательные измене­ния в организме, которые связаны с этим синдромом (И.А. Фрид, К.В. Яременко, 1975). Поэтому следует при­знать перспективным применение у хирургических боль­ных ГЛ, уменьшающих патологическую эфферентную импульсацию, проходящую через вегетативные ганглии, и оказывающих тормозящее влияние на хромаффинную ткань надпочечников (П.П. Денисенко, 1959; И.М. Шарапов, 1960; Л.П. Бакулева с соавт., 1973; К. Nador, 1960).

На факт торможения САС и КН у больных в условиях ГБ, которая применялась во время операции, указывали некоторые авторы (В.П. Осипов, 1963; В.А. Кованев» 1966; Б.Е. Стрельников с соавт., 1975; С.М. Полюхов, В.М. Карпенко, 1975; D. Paradis, 1955; R.W. Steenburg et al., 1961). Однако в доступной литературе отсутствуют дан­ные об изменении функции САС и КН у хирургических больных на фоне длительного непрерывного (до опера­ции, во время ее проведения и в течении 5 дней после операции) применения ГЛ. В этом плане было интересно и важно проследить, как ПГБН будет сказываться на фун­кциональном состоянии САС и КН оперированных боль­ных.

Нами изучалось функциональное состояние некоторых нейроэндокринных систем у 66 больных контрольной группы и у 72 — исследуемой (с ПГБН), оперированных по поводу различных заболеваний (табл. 4.8). По харак­теру заболевания, операции, анестезии, возрасту и полу контрольная и исследуемая (с ПГБН) группы были со­поставимы. Возраст больных составлял в среднем в кон­трольной группе 48,9 года, а в исследуемой — 49,3. Опе­ративные вмешательства производились под эндотрахеальным эфирно- или эфирно-закисно-кислородным на­ркозом с искусственной вентиляцией легких в III 1 ста­дии. Холецистэктомия, холецистэкгомия с холедохотомией была проведена у 41 больного контрольной группы и у 46 исследуемой, резекция желудка — у 19 больных каждой группы, билиодигестивные анастомозы — у 5 и 6 боль­ных соответственно, панкреатодуоденальная резекция — у одного больного в каждой группе. Длительность опера­ций составляла в среднем в контрольной группе 115 ми­нут, в исследуемой — 121.

С целью получения нормальных величин было прове­дено также обследование 30 взрослых, практически здо­ровых людей. Полученные при этом данные (табл. 4.9 и 4.10) значительно не отличались от приводимых в литера­туре (Н.А. Юдаев, Ю.А. Панков, 1958; М.А. Крехова, 1960, 1965; Н.А. Юдаев, 1961, 1968; А.М. Бару, 1962; Э.Ш. Матлина, В.В. Меньшиков, 1967; В.В. Меньшиков, 1973).

Освещение вопроса о функциональном состоянии САС и КН у больных с различной патологией не являлось целью данной работы. Как показывают данные литературы и наши наблюдения, характер заболевания и острота пато­логического процесса отражаются на функциональном состоянии САС и КН. Так, мы могли отметить, что у больных с острым холециститом уровень катехоламинов и кортикостероидов превышал их концентрацию у боль­ных с желчно-каменной болезнью вне стадии обострения или у больных с язвенной болезнью желудка. Однако у больных с различной исходной патологией под влиянием операционной травмы, кровопотери и других стрессорных факторов возникают однонаправленные сдвиги в функциональном состоянии САС и КН (А.Г. Земляной с соавт., 1974; В.Д. Михалев, 1977; Ю.Н. Шанин с соавт., 1978; В.В. Спас, В.В. Баум, 1979). При этом наиболее характерной чертой катаболической фазы является по­вышение деятельности САС и КН с последующим раз­вертывание всей картины единого, общего по клиничес­кой симптоматике и направленности постагрессивного синдрома (И.Я. Усватова, 1968; А.А. Бунятян с соавт., 1972; Т.М. Дарбинян, 1973; Г.В. Гуляев с соавт., 1977; Г.А. Рябов, И.И. Юрасов, 1978; Ю.Н. Шанин с соавт., 1978; Т. Оуата et al., 1972; И. Теодореску Ексарку, 1972; А.У. Уилкинсон, 1974).

Однонаправленность изменений функционального со­стояния САС и КН у больных с различной исходной па­тологией под влиянием операционной травмы и других стрессорных факторов, а также то, что состав контроль­ной и исследуемой групп был практически одинаков с качественной и количественной сторон по основному заболеванию, характеру и длительности операции, анес­тезии, полу и возрасту больных, позволили нам объеди­нить больных с различной патологией и проследить у них сдвиги в состоянии САС и КН под влиянием суммы агрессорных факторов, действующих во время операции и в послеоперационном периоде.

Таблица 4.8

Характер заболеваний у оперированных больных

Диагноз	Количество больных
	Контрольная группа	Исследуемая группа	Всего
Желчно-каменная болезнь	26	30	56
Острый холецистит	15	16	31
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки	12	11	23
Рак желудка	7	8	15
Опухоль панкреатодуоденальной зоны	6	7	13
Всего:	66	72	138

Исследование гормонов в моче проводили за день до операции, в крови до начала анестезии, операции и по окончании их, а также на 1, 3, 5, 7 и 10 день после опера­ции. Мы стремились провести эти исследования таким образом, чтобы определить в какой степени операция, анестезия, кровопотеря и другие факторы, действующие во время и после операции, оказывают непосредственное суммарное влияние на функциональное состояние САС и КН оперированных больных. Детализация влияний раз­личных стрессорных факторов (основное заболевание, операционная травма, кровопотеря, эфир и др.) на САС и КН больных не входила в план данной работы. Это отдельная проблема, которая уже нашла определенное отражение в литературе. Не отрицая важности знаний влияния отдельных стрессорных факторов на состояние САС и КН, все же хотелось бы отметить, что эти факто­ры действуют на больного не по отдельности, а все вмес­те, что в конечном итоге и определяет исход лечения боль­ного. Поэтому мы стремились определить суммарные из­менения функции САС и КН в ответ на ряд стрессорных факторов, действующих на больных до, во время и после операции. Важно было проследить также, как будет за­щищать больных от стрессорного воздействия этих фак­торов ПГБН.

 

В начало 4-й главы               К содержанию монографии

4.4.1. Состояние симпатикоадреналовой системы у больных в операционном и послеоперационном периодах

О состоянии функции САС у больных мы судили по концентрации адреналина (А) и норадреналина (НА) в крови, а также по экскреции их с мочой.

В дооперационном периоде у больных контрольной и исследуемой групп отмечено достоверное (Р1 < 0,05)* уве­личение уровня НА в крови по сравнению с контрольны­ми цифрами, полученными у здоровых людей (табл. 4.9, рис. 4.6). Это было связано, по-видимому, со стрессорным влиянием основного заболевания и эмоционального напряжения перед операцией, которое не устранялось премедикацией. Остальные показатели активности САС не отличались от нормальных (Р1 > 0,05).

К концу операции у больных контрольной группы от­мечено достоверное (Р < 0,001) увеличение уровня А и НА в крови на 105,4 и 81,8 % соответственно. При этом, ко­эффициент НА/А снижался с 2,38 до 2,10 (Р < 0,01), что указывало на усиление активности адреналового звена САС.

В послеоперационном периоде в 1–3 день у больных отмечено увеличение концентрации А в крови на 86,5–40,5 % (Р < 0,05). На 5–7 день после операции концентра­ция А в крови хотя и не имела существенного различия с исходной величиной (Р > 0,1), но оставалась выше нормальной (Р < 0,002). Достоверное увеличение концентра­ции НА в крови больных отмечено с 1 по 5 день после операции (на 59,1 – 39,7 %, Р < 0,05). Нормализация со­держания А и НА в крови больных происходила к 10-му послеоперационному дню. Уменьшение коэффициента НА/А с 2,38 до 2,03–2,21 у больных в первые дни после операции указывало на преобладание тонуса адреналово­го звена САС. К 10-му дню отмечено уравновешивание и нормализация (Р > 0,5) медиаторного и адреналового зве­на.

Таблица 4.9.

Изменение концентрации катехоламинов в крови и суточной экскреции их с мочой у больных, оперированных на органах брюшной полости (n, M±m, Р)

Показа-тели	Контроль	Группа больных	До опера-ции	Конец опера-ции	1 день	З день	5 день	7 день	10 день
Адрена-лин плазмы, мкг/л	0,25±0,04	К	18	18	18	17	17	17	16
			0,37	0,76	0,69	0,52	0,47	0,43	0,25
			±0,06	±0,05	±0,07	±0,04	±0,04	±0,05	±0,05
				<0,001	<0,001	<0,05	>0,1	>0,25	>0,1
		ПГБН	20	19	20	19	18	18	18
			0,34	0,41	0,37	0,36	0,36	0,26	0,24
			±0,05	±0,08	±0,03	±0,04	±0,07	±0,08	±0,09
				>0,25	>0,5	>0,5	>0,25	>0,5	>0,25
Норадре-налин плазмы, мкг/л	0,59±0,07	К	17	18	16	16	15	17	15
			0,88	1,60	1,40	1,15	1,17	0,80	0,60
			±0,08	±0,11	±0,15	±0,10	±0,08	±0,07	±0,09
				<0,001	<0,01	<0,05	<0,02	>0,25	<0,02
		ПГБН	20	20	18	19	17	17	16
			0,84	1,13	0,72	0,69	0,56	0,61	0,55
			±0,09	±0,10	±0,07	±0,05	±0,07	±0,06	±0,08
				<0,05	>0,25	>0,1	<0,02	<0,05	<0,02
Коэффи-циент НА/А крови	2,36±0,092	К	2,38	2,10	2,03	2,21	2,49	1,86	2,40
			±0,071	±0,073	±0,089	±0,051	±0,060	±0,140	±0,092
				<0,01	<0,01	<0,05	>0,1	<0,001	>0,5
		ПГБН	2,47	2,75	1,95	1,91	2,15	2,10	2,29
			±0,084	±0,114	±0,094	±0,099	±0,082	±0,122	±0,087
				<0,05	<0,001	<0,001	<0,01	<0,02	>0,l
Адрена-лин мочи, мкг/сутки	10,0±0,48	К	16	—	15	15	15	16	15
			11,1		13,0	14,3	12,3	10,8	12,0
			±0,58		±0,44	±0,52	±0,39	±0,45	±0,67
					<0,01	<0,001	>0,05	>0,5	>0,25
		ПГБН	18	—	16	17	16	15	15
			11,2		11,9	11,4	9,2	9,9	10,5
			±0,62		±0,38	±0,55	±0,60	±0,48	±0,56
					>0,25	>0,5	<0,05	>0,05	>0,25
Норадре-налин мочи, мкг/сутки	14,8 ±0,8	К	16	—	16	16	15	16	15
			15,3		19,5	18,3	15,9	14,0	15,8
			±0,74		±0,60	±0,54	±0,42	±0,50	±0,42
					<0,001	<0,002	>0,25	>0,1	>0,5
		ПГБН	18	—	17	17	16	16	15
			15,5		16,8	14,9	14,7	16,1	15,3
			±0,68		±0,29	±0,36	±0,44	±0,36	±0,50
					>0,05	>0,25	>0,25	>0,25	>0,5

* Р — в сравнении с этапом «до операци Р1 — в сравнении с нормой («контроль»), Р2 — в сравнении между контрольной и исследуемой группами.

Рисунок 4.6. Изменение концентрации катехоламинов в крови у больных, оперированных на органах брюшной полости 

Рисунок 4.7. Изменение суточной экскреции с мочой катехоламинов у больных,оперированных на органах брюшной полости 

Подтверждением гиперреакции САС у больных кон­трольной группы явилось усиление экскреции катехоламинов с мочой (табл. 4.9, рис. 4.7). Достоверное увеличе­ние (Р < 0,01) экскреции А (на 17,1–28,8 %) и НА (на 19,6–27,4 %) отмечено у больных в первые 3 дня. В последую­щие дня выделение А и НА с мочой существенно не от­личалось от исходной и нормальной величины (Р и Р1 > 0,05).

Приведенные данные показывают, что под влиянием хирургической травмы, анестезии, эмоционального на­пряжения и других стрессорных факторов возникает гиперергическая реакция САС как во время операции, так и в течение первых дней после нее.

У больных исследуемой группы, оперированных под прикрытием ГБ, к концу операции концентрация А в крови не отличалась от исходной (Р > 0,25) и нормальной (Р1 > 0,05) величин (табл. 4.9, рис. 4.6). Уровень НА в крови больных на этом этапе превышал исходную величину на 34,5 % (Р < 0,05). Об усилении симпатического звена САС говорило также увеличение коэффициента НА/А с 2,47 до 2,75 (Р < 0,05).

По сравнению с контрольной группой, у больных, опе­рированных на фоне ПГБН, увеличение концентрации А и НА к концу операции было значительно меньше. Так, если в контрольной группе концентрация А и НА увели­чивалась в 2,1 и 1,8 раза, то в исследуемой это увеличе­ние было меньше — в 1,2 и 1,3 раза соответственно. Раз­личие в показателях А и НА между группами было досто­верным (Р2 < 0,001).

В послеоперационном периоде на фоне ПГБН концентрация А в крови больных не претерпевала существенных изменений (Р > 0,25). Уровень НА в крови прояв­лял тенденцию к уменьшению по сравнению с исходной величиной с 1 дня, которая становилась достоверной с 5-­го дня (Р < 0,02). Однако это уменьшение было в пределах физиологических колебаний, т. е. происходила нормали­зация концентрации НА в крови (Р > 0,25). Уменьшение коэффициента НА/А с 2,47 до 1,91–2,15 в первые 7 дней говорило об относительном преобладании адреналового звена САС.

Изучение экскреции катехоламинов с мочой у боль­ных также говорило об отсутствии стимуляции САС в послеоперационном периоде на фоне ПГБН (табл. 4.9, рис 4.7). Увеличение уровня А в моче у больных в первые 3 дня (на 1,8—6,2 %) было несущественным (Р > 0,25). На 5 день выделение А с мочой уменьшалось на 17,8 % по срав­нению с исходной величиной, но существенно не отли­чалось от нормальной величины (Р1 > 0,25). В последую­щие дни выделение А с мочой было в пределах нормы. Существенных отклонений в экскреции НА с мочой у больных в послеоперационном периоде не выявлено (Р > 0,05).

Приведенные данные показывают, что ПГБН позво­ляет значительно уменьшить гиперергическую реакцию САС у больных во время операции (достоверно усилива­ется только симпатическое звено) и предотвратить раз­витие этой раекции в послеоперационном периоде. 

 

В начало 4-й главы            К содержанию монографии

4.4.2. Изменение функции коры надпочечников и содержания серотонина у больных в операционном и послеоперационном периодах

Данные об изменении уровня 17-ОКС, серотина в крови и суточной экскреции 17-ОКС и 17-КС с мочой у боль­ных контрольной и исследуемой групп представлены в таблице 4.10 и на рисунках 4.8 и 4.9. Как видно из этой таблицы и рисунков, в дооперационном периоде изучаемые показатели существенно не отличались от нор­мы (Р2 > 0,1) и были примерно одинаковыми в контроль­ной и исследуемой группах (Р2 > 0,25).

Адекватным показателем интенсивности реакции КН на операционную травму является концентрация свобод­ной фракции 17-ОКС в крови больных (И.Я. Усватова, 1964; Л.А. Тимофеев, Н.Б. Мыльцева, 1976; Т. Oyama et а1., 1970). Изучение этого показателя у больных контроль­ной группы выявило значительное усиление функции КН к концу операции. Увеличение свободных 17-ОКС в кро­ви к этому периоду составило 89,5 % от исходной величи­ны (Р < 0,001), что свидетельствовало о резком усилении глюкокортикоидной функции КН в ответ на операцион­ную травму и другие стресорные факторы. В послеопера­ционном периоде у больных в течение первых пяти дней также отмечалось усиление функции КН. При этом, кон­центрация свободных 17-ОКС в крови была выше исход­ной на 53,8–43,4 %. Об усилении функции КН у больных контрольной группы говорило также увеличение экскре­ции с мочой 17-ОКС и 17-КС. Так, количество свобод­ных 17-ОКС, выводимых с мочой, достоверно увеличи­валось с первого по 10 день включительно на 145,8–358,3 % по сравнению с исходной величиной. Максимальное уве­личение экскреции свободных 17-ОКС отмечено на 5 день, когда она превышала исходную величину в 3,6 раза.

Известно, что суммарные 17-КС мочи не являются стро­го специфичными для оценки функции КН (Н.А. Юдаев, 1968). Удельный вес фракции 17-КС, происходящих из 17-ОКС, составляет не более 10 %, остальные 90–95 % 17-КС образуются из продуктов метаболизма тестостерона, т. е. имеют андрогенное происхождение (В. А. Кованев, 1966). Однако в сочетании с другими тестами, 17-КС также помогают оценить функцию КН у больных (В.В. Меньшиков, 1973).

Изучение суммарных 17-КС у больных контрольной группы показало, что их экскреция с мочой увеличивает­ся в первые три дня после операции на 28,8–25,4 % по сравнению с исходной величиной. В последующие дни выделение 17-КС приближается к дооперационной вели­чине и не выходит за пределы физиологических колеба­ний.

Учитывая данные литературы (Н.Д. Татаркина, 1969; Е.Н. Маломан, Р.А. Ставинский, 1975; А.А. Ашрафов, 1977, 1978), указывающие на снижение андрогенной фун­кции в послеоперационном периоде, увеличение экскре­ции 17-КС больных контрольной группы можно расце­нивать как показатель глюкокортикоидной функции КН.

Приведенные данные свидетельствуют, что под влия­нием оперативного вмешательства и других стрессорных факторов у больных контрольной группы возникает вы­раженная гиперреакция КН как в операционном, так и в послеоперационном периодах.

Резкая стимуляция нейроэндокринных систем стрессорными факторами вызвала истощение функции САС и КН у 5 больных контрольной группы, что потребовало проведения энергичной заместительной гормонотерапии для устранения тяжелой гипотонии.

У больных исследуемой группы к концу операции так­же происходило достоверное (Р < 0,01) увеличение содер­жания свободных 17-ОКС в крови (на 54,6 %), но оно было значительно меньше, чем в контрольной группе (на 89,5 %, при Р2 < 0,01).

В послеоперационном периоде у больных исследуемой группы достоверное увеличение уровня 17-ОКС в крови (на 53,8 %) и экскреции их с мочой (на 113,6 %) отмечено только в первый день. После отмены ГЛ, на 7-й день после операции вновь наблюдалось достоверное увеличе­ние количества 17-ОКС в суточной моче (на 122,7 %) с нормализацией этого показателя к 10-му дню (Р > 0,5). Достоверных изменений экскреции суммарных 17-КС с мочой не отмечено.

Факт усиления экскреции свободных 17-ОКС у боль­ных после прекращения ПГБН мы связываем с устране­нием защитного действия ГЛ. Подтверждением этому служат 3 наших наблюдения, когда по тем или иным при­чинам введение ГЛ больным прекращали ранее 5 дней после операции. В этих случаях уже на следующий день после отмены ГЛ отмечалось значительное увеличение содержания свободных 17-ОКС в крови и экскреции их с мочой. Данный факт показывает прямое защитное дей­ствие ГЛ на функцию КН и в тоже время ставит вопрос о необходимости более длительного, чем в течение 5 дней, применения ГЛ у больных в послеоперационном перио­де.

Недостаточность функции КН у больных на фоне ПГБН встречалась реже, чем в контрольной группе — у двух из 72 больных.

Приведенные данные показывают, что ПГБН оказы­вает выраженное защитное действие на функцию КН оперированных больных. Она значительно уменьшает реакцию КН в ответ на операционную травму и другие стрессорные факторы. Нормализация функции КН у боль­ных на фоне ПГБН происходит быстрее, чем в контроль­ной группе — на 3 день после операции. Применение ПГБН позволяет уменьшить количество случаев недоста­точности функции КН у оперированных больных. 

Таблица 4.10.

Изменения концентрации 17-ОКС, серотонина в крови и суточной экскреции 17-ОКС и 17-КС с мочой у больных, оперированных на органах брюшной полости (n, M±m, Р)

Показа-тели	Контроль	Группа больных	До опера-ции	Конец опера-ции	1 день	3 день	5 день	7 день	10 день
17-ОКС плазмы, мкг %	12,8±1,60	К	27	28	26	25	26	24	24
			14,3	27,1	22,0	20,5	20,7	14,8	13,6
			±1,90	±1,85	±1,05	±0,98	±1,02	±1,30	±1,1
				<0,001	<0,001	<0,01	<0,01	>0,5	>0,5
		ПГБН	30	30	29	28	29	27	27
			13,0	20,1	20,0	1б,7	15,2	16,3	12,б
			±1,81	±1,9б	±1,57	±1,90	±1,32	±1,40	±1,18
				<0,01	<0,01	>0,1	>0,25	>0,1	>0,5
Серото-нин плазмы, мкг/мл	0,32±0,02	К	15	—	15	15	14	13	13
			0,29		0,21	0,23	0,20	0,27	0,29
			±0,02		±0,03	±0,02	±0,03	±0,01	±0,03
					<0,02	<0,05	<0,01	>0,25	—
		ПГБН	14	—	13	13	12	12	12
			0,26		0,24	0,27	0,23	0,20	0,2б
			±0,03		±0,01	±0,02	±0,02	±0,03	±0,01
					>0,5	>0,5	>0,25	>0,1	—
17-ОКС моча, мг/сутки	0,2110,05	К	20	—	21	19	20	18	18
			0,24		0,59	0,63	0,86	0,74	0,80
			±0,04		±0,08	±0,11	±0,12	±0,09	±0,13
					<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
		ПГБН	20	—	21	21	20	19	18
			0,22		0,47	0,20	0,24	0,49	0,24
			±0,05		±0,09	±0,03	±0,07	±0,09	±0,04
					<0,02	>0,5	>0,5	<0,01	>0,5
17-КС мочи, мг/сутки	7,32±0,80	К	21	—	20	19	20	18	18
			8,l0		10,43	10,16	9,62	8,72	8,35
			±0,80		±0,84	±0,61	±0,72	±0,56	±0,48
					<0,05	<0,05	>0,1	>0,5	>0,5
		ПГБН	22	—	21	20	21	19	19
			8,0		8,41	8,82	7,43	8,65	8,08
			±0,81		±0,б	±0,44	±0,75	±0,40	±0,69
					>0,5	>0,25	>0,5	>0,25	>0,5

 

Рисунок 4.8. Изменения концентрации 17-ОКС, серотонина в крови у больных, оперированных на органах брюшной полости

Рисунок 4.9. Изменения суточной экскреции 17-ОКС и 17-КС с мочой у больных, оперированных на органах брюшной полости

В поддержании вегетативного равновесия немаловаж­ное значение имеет содержание в крови серотонина. Он повышает проницаемость сосудистой стенки и клеточ­ных мембран, стимулирует рост фибробластов, воздей­ствует на многие обменные процессы, сложные акты воз­буждения и торможения. Серотонин обнаруживается в значительных количествах в симпатических ганглиях гипоталамуса, среднего мозга, в ядрах продолговатого моз­га. Он оказывает непосредственное влияние на нервные центры, на тонус сосудов, стимулирует моторную дея­тельность желудочно-кишечного тракта, участвует в раз­витии различных видов отека и многих других патологи­ческих процессов (Е.А, Громова, 1966; Р.Н. Шастин, 1966).

Содержание серотонина в крови больных контрольной и исследуемой групп в дооперационном периоде существенно не отличалось от нормальных величин (табл. 4.10, рис. 4.8).

В послеоперационном периоде у больных контрольной группы в течение первых пяти дней отмечалось до­стоверное снижение уровня серотонина в крови на 20,7–31,0 % по сравнению с дооперационной величиной. К 7 дню после операции происходила нормализация содер­жания серотонина в крови больных.

Возможно, что обнаруженное нами снижение уровня се­ротонина в крови больных контрольной группы в первые дни после операции было следствием увеличения содер­жания в крови глюкокортикоидов. Известно, что глюкокортикоиды обладают тормозящим влиянием на актив­ность декарбоксилазы 5-окситриптофана, что приводит к уменьшению синтеза серотонина (Р.Н. Шастин, 1966). Вероятно также, что снижение содержания серотонина в крови является результатом нарушения кислородного ба­ланса в тканях. В условиях кислородного голодания ме­таболизм переключается на анаэробный тип, уменьшает­ся количество АТФ, с которым связан серотонин. Опре­деленное значение, по-видимому, может иметь и дефи­цит витамина В6, что приводит к снижению активности фермента 5-гидрокситриптофандекарбоксилазы, участву­ющего в синтезе серотонина.

В отличие от больных контрольной группы, у больных на фоне ПГБН существенных изменений концентрации серотонина в крови в послеоперационном периоде не обнаружено (Р > 0,1). Это свидетельствует о том, что ГЛ предотвращают изменения под воздействием операцион­ной травмы такого важного биогенного амина, участвую­щего в физиологических и патологических реакциях, ка­ким является серотонин.

Проведенные исследования показывают, что в доопе­рационном периоде у больных контрольной и исследуе­мой групп отмечается достоверное увеличение концентрации НА в крови, что связано со стрессорным влияни­ем основного заболевания и эмоционального напряже­ния перед операцией.

К концу операции у больных контрольной группы про­исходит резкая активация САС с увеличением концен­трации А в крови на 105,4 %, а НА — на 81,8 %. Коэффи­циент НА/А снижается с 2,38 до 2,10, что указывает на повышение активности адреналового звена САС.

В послеоперационном периоде у больных контроль­ной группы в первые 5 дней отмечается гиперреакция САС, о чем говорит увеличение концентрации А (на 86,5–40,5 %) и НА (59,1–30,7 %) в крови больных и усиление экскреции их с мочой (А — на 17,1–28,8 %; НА — на 19,6–27,4 %). Преобладает повышение активности адре­налового звена САС с уменьшением коэффициента НА/ А в первые дни после операции.

У больных контрольной группы во время операции и в течение первых дней после операции отмечается резкое усиление функции КН, о чем говорит увеличение кон­центрации свободных 17-ОКС в крови больных к концу операции на 89,5 % и на 53,8–43,4 — в послеоперацион­ном периоде. Об усилении функции КН у больных в пос­леоперационном периоде говорит также усиление экскре­ции с мочой 17-ОКС и 17-КС.

Эти данные показывают, что под влиянием хирургичес­кой агрессии, эмоционального напряжения и других стрессорных факторов у больных возникает гиперергическая реакция САС и КН как в операционном периоде, так и в течение первых 3–5 дней после операции.

Гиперреакция САС и КН у хирургических больных сопровождается выраженными нарушениями перифери­ческой, органной и центральной гемодинамики, ОЦК, электролитного, кислотно-щелочного и кислородного баланса организма, функционального состояния печени. В отдельных случаях резкая стимуляция нейроэндокринных систем приводит к истощению САС, КН и к тяжелым, трудно устраняемым осложнениям.

У больных, оперированных на фоне ПГБН, увеличе­ние концентрации А и НА к концу операции значитель­но меньше, чем в контрольной группе. Так, к концу опе­рации у больных, получивших ГЛ, увеличение концен­трации А на НА было на 20,5 % (Р > 0,25) и 34,5 % (Р < 0,05), тогда как в контрольной группе это увеличение состави­ло, соответственно, 105,4 и 81,8 % (Р < 0,001). В послеопе­рационном периоде у больных на фоне ПГБН стимуля­ции САС не наблюдается, на что указывает отсутствие достоверных сдвигов концентрации А и НА в крови боль­ных и эскреции их с мочой.

У больных исследуемой группы к концу операции про­исходит достоверное увеличение содержания свободных 17-ОКС в крови (на 54,6 %), но оно значительно меньше, чем в контрольной группе (на 89,5 %).

В послеоперационном периоде у больных на фоне ПГБН увеличение концентрации свободных 17-ОКС в крови отмечается только в первый день (на 53,8 %). Су­щественное увеличение экскреции свободных 17-ОКС с мочой отмечается также только в первый день. Достовер­ных изменений суммарных 17-КС в суточном количестве мочи у больных в послеоперационном периоде не наблю­дается. ПГБН предотвращает также изменения уровня серотонина в крови оперированных больных.

Приведенные данные показывают, что ПГБН оказы­вает защитное действие на нейроэндокринные системы оперированных больных. Она позволяет значительно уменьшить гиперергическую реакцию САС у больных во время операции и предотвратить ее развитие в послеопе­рационном периоде. ПГБН значительно уменьшает ги­перреакцию КН в ответ на операционную травму и дру­гие стрессорные факторы. В послеоперационном перио­де она позволяет быстрее (на 3 день), чем у больных кон­трольной группы, достичь нормализация функции КН. Применение ПГБН предотвращает истощение функции САС и КН у оперированных больных, а также снижение уровня серотонина.

Предыдущая глава           Вверх           Следующая глава

К содержанию монографии