Профессор, академик РАЕН и МАНЭБ НАЗАРОВ И.П.
С гнойными осложнениями и септическими состояниями встречаются врачи практически всех клинических специальностей, причем столько лет, сколько, наверное, существует медицина. Тяжелые изменение, которые происходят в организме при сепсисе, требуют ясного представления о причинах возникновения и характере этих изменений для проведения эффективного патогенетического лечения этой тяжелейшей патологии.
Развитие анестезиологии и реаниматологии, эффективные лекарственные препараты, позволяющие воздействовать на патогенную микрофлору и иммунитет, корригировать нарушения метаболизма, явились своеобразными ступенями качественного улучшения результатов лечения этой тяжелейшей патологии.
Однако при реальном взгляде следует признать, что традиционные методы комплексного лечения сепсиса, септического шока и их осложнений (пневмонии, РДС и др.) во многом исчерпали себя. Особенно это стало ясно на фоне невероятных по объёму обсуждений в СМИ проблем коронаровируса-19.
Что вытекает из обсуждений СМИ? Море информации, обрушившееся на людей из интернета и дискуссий на ТВ, создает впечатление, что мы «Знаем, что ничего не знаем!». Даже в методических рекомендациях МЗ РФ, пересматривающихся почти каждый день, можно «утонуть». А как лечить тяжелого больного не имея четкого алгоритма действия? И всегда ли мы правильно лечим, выбирая точку отсчета?
Например, хирургия и анестезиология-реаниматология тесно связаны. Как сказал один из виднейших анестезиологов мира Роберт Макинтош: «Хороший хирург достоин хорошего анестезиолога, а плохой нуждается в его помощи». И действительно, в своей профессии, как тот, так и другой специалист сталкиваются с больными, имеющими выраженные и множественные сдвиги гомеостаза. К этому приводят основное и сопутствующие заболевания, психоэмоциональное напряжение, боль, страх, кровопотеря, операционная травма и другие причины.
Без коррекции и устранения нарушений гомеостаза часто невозможно взять больного на операцию, тем более, невозможно провести интенсивную терапию и оживление. При этом очень важен вопрос диагностики имеющихся нарушений гомеостаза и целенаправленной их коррекции. Нужна разнообразная и дорогостоящая аппаратура, мониторы, позволяющие в динамике отслеживать функции больных, и набор лечебных средств и препаратов.
Кроме того, фактором, затрудняющим адекватную коррекцию гомеостаза больных, поступающих в клинику, является дефицит отпущенного на диагностику и лечение времени. В плановой терапии это часы или несколько дней, в экстренной — минуты, реже часы. А у больных с терминальными состояниями счет идет уже на секунды, реже — минуты. Если за это время не принять правильного решения и не провести коррекцию нарушений гомеостаза, то благоприятного исхода лечения и, тем более, реанимации вряд ли следует ожидать.
И здесь сразу встает проблема быстрейшего получения и обработки информации о состоянии гомеостаза, внутренней среды человека. Принятие решения о способах коррекции выявленных нарушений и, естественно, проведение самих корригирующих мер также требует времени, больших знаний и умений. При этом на помощь врачу могут прийти компьютерные технологии, позволяющие значительно быстрее выявить имеющиеся нарушения гомеостаза и качественнее провести лечение.
Медицинская наука в настоящее время так много знает о человеке, о тех десятках и сотнях различных нарушений гомеостаза, тонких сдвигах не только на уровне органов и систем, но и на клеточном и субклеточном уровнях. Врач иногда бывает не в состоянии в деталях освоить этот массив знаний и применить их на практике.
Так обозначилась проблема «избыточной информации». Часто только узкий специалист способен разобраться в тех или иных сдвигах гомеостаза, но и он не «увидит» организм в целом, а будет исправлять только нарушения в «его» области. Даже если создать огромный компьютерный банк данных, заложить в него все, что мы знаем о нарушениях гомеостаза и способах его коррекции, то и это полностью не решит проблемы лечения больных.
Представим, что компьютер выдал нам данные о нескольких десятках поломок в гомеостазе человека и рекомендации как каждый из них лечить. Десятки поломок — это не преувеличение, а наша повседневная практика, особенно у реанимационных больных. Для того чтобы ликвидировать эти поломки, врачу пришлось бы назначить больному десятки или сотни лекарственных препаратов, целенаправленно действующих на те или иные сдвиги гомеостаза. Ясно, что мы не можем этого сделать, не принеся больному дополнительного вреда, связанного с лекарственной полипрагмазией.
У постели больного часто необходимо отсеять «излишнюю» информацию, найти основные интегральные показатели, характеризующие состояние той или иной функции, системы и организма в целом, логически осмыслить имеющуюся информацию и выделить главные отправные причины поломок и реакций организма, в последующем вызывающие множество вторичных, следственных нарушений гомеостаза.
Хороший врач он потому и хороший, что всегда умеет выделить главные причины и механизмы в заболеваниях конкретных больных, воздействует именно на них, а не гоняется за следствиями. Организм сам способен устранить многие нарушения, нужно только помочь ему заблокировать главные повреждающие факторы и механизмы.
Речь не идет о панацее от всех бед. Но все же уже сейчас можно предложить ряд подходов и лечебных мероприятий, медикаментов, способных, действуя всего на 1-2 системы организма, ликвидировать множественные следственные нарушения гомеостаза. Но при этом необходимо помнить фундаментальные исследования и законы общих реакций организма человека в ответ на агрессивные воздействия, оставленные нам великими учеными медицины (Павлов, Спиранский, Орббели, Аничков, Денесенко, Селье, Кеннон).
За последнее время понимание сепсиса и механизмов его развития во многом изменилось. Однако сепсис остается сложной медицинской проблемой и на сегодняшний день продолжает быть одной из ведущих причин летальности, несмотря на современные открытия в патогенезе этого заболевания. Диагностические и тактические ошибки могут способствовать летальному исходу.
Продолжающиеся научные исследования позволяют надеяться, что патофизиология сепсиса станет более понятной и в практику войдут новые, эффективные схемы его лечения.
Однако далеко не все случаи сепсиса своевременно и адекватно диагностируются. Это обуславливает большое различие в частоте диагностики сепсиса. В тех случаях, когда сепсис является основой заболевания или состояния, число фатальных исходов при этом колеблется в пределах от 30% до 90%.
В настоящее время не менее 55-70% больных, умерших в поздние периоды КОРОНОГЕННОЙ болезни, погибают от острой дыхательной недостаточности при явлениях РДС и вирус-бактериальных пневмоний. Представляют также практический интерес случаи сепсиса, обусловленные методами интенсивной терапии, и частота его возникновения в стационарах (госпитальная инфекция). Это требует адекватной поэтапной интенсивной терапии (ИТ).
В дебатах на телевидение о лечении короновируса-19 превалирует акцент: «Дождемся создания вакцин и эффективных иммунных корректоров, тогда будем хорошо лечить» Безусловно, важен ответ иммунитета на вирусную и бактериальную агрессию. Но, следует учесть, что иммуностимуляторы могут угнетать собственный иммунный статус больного. Замещающая терапия донорской плазмой с антителами непредсказуема по эффективности и продолжительности. На производство эффективной и безопасной вакцины вряд ли можно в ближайшее время надеяться. Что же остается?
Необходимо обратится к знаниям, оставленным нам, корифеями медицины, указанным выше. Они доказали, что первичными ответами на агрессию являются нейрогенные и гормональные реакции организма. Исходя из этого, реакция иммунитета на агрессию вторична – «телега перед Лошадью». Достаточно вспомнить губительное действие высоких концентраций кортизола на иммунитет человека.Значит необходимо обуздать строптивую «лошадь» и поставить её перед «телегой», т.е. снять или, по крайней мере, уменьшить реакцию нейроэндокринной системы в ответ на агрессию, в том числе вирусную.
Неотъемлемым компонентом интенсивной терапии сепсиса является поддерживающая терапия кровообращения, тем более при развитии синдрома септического шока. Патогенез артериальной гипотонии при септическом шоке продолжает изучаться. В первую очередь он связан с развитием феномена мозаичности тканевой перфузии [13] и накоплением в различных органах и тканях либо вазоконстрикторов (тромбоксан А2, лейкотриены, катехоламины, ангиотензин II, эндотелин), либо вазодилататоров (NO-релаксирующий фактор, цитокинины, простагландины, фактор активации тромбоцитов, фибронектины, лизосомальные ферменты, серотонин, гистамин).
На ранних этапах развития септического шока (гипердинамическая стадия), превалируют эффекты вазодилятаторов в сосудах кожи и скелетной мускулатуры, что проявляется высоким сердечным выбросом, сниженным сосудистым сопротивлением, гипотонией с теплыми кожными покровами. Однако уже в этой ситуации начинает развиваться вазоконстрикция печеночно-почечной и селезеночной зоны. Гиподинамическая стадия септического шока связана с превалированием вазоконстрикции во всех сосудистых зонах, что приводит к резкому увеличению сосудистого сопротивления, снижению сердечного выброса, тотальному снижению тканевой перфузии, устойчивой гипотонии и ПОН [15].
Попытки коррекции нарушений кровообращения необходимо предпринимать как можно раньше под строгим контролем за параметрами центральной, периферической гемодинамики и волемии. Первым средством в этой ситуации обычно является восполнение объема ОЦК. Если после восполнения объема давление продолжает оставаться низким, для увеличения сердечного выброса используются допамин или добутамин. Если гипотензия сохраняется, можно провести коррекцию адреналином. Снижение чувствительности адренергических рецепторов встречается при различных формах шока, поэтому следует применять оптимальные дозы симпатомиметиков.
В результате стимуляции альфа- и бета-адренергических и допаминергических рецепторов возникает увеличение сердечного выброса (бета-адренергический эффект), увеличение сосудистой резистентности (альфа-адренергический эффект) и притока крови к почкам (допаминергический эффект). Адренергический вазопрессорный эффект адреналина может потребоваться у пациентов с упорной гипотензией на фоне применения допамина или у тех, кто отвечает только на его высокие дозы. При рефрактерной гипотонии возможно применение антагонистов NO-фактора. Этим эффектом обладает метиленовый синий (3-4 мг/кг).
Однако следует отметить, что приведенная схема терапии септического шока далеко не всегда оказывается эффективной. В этом случае необходимо ещё раз тщательно оценить объективные показатели гемодинамики и волемии (сердечный выброс, УО, ЦВД, ПСС, ОЦК, АД, ЧСС), точно сориентироваться в имеющихся нарушениях гемодинамики (сердечная, сосудистая недостаточность, гипо- или гиперволемия, сочетанные нарушения) и провести коррекцию интенсивной терапии у данного больного в конкретный временной отрезок.
Дело в том, что в таком подходе часто заложена исходная ошибка – ориентация на низкое АД, а не на состояние микроциркуляции, высокий уровень гормонов стресса на данном этапе септического процесса. Психологически такая реакция врача понятна: «Снижение АД опасно для жизни, надо его быстрее поднять! Чем? Симпатомиметиками». Это приводит к кратковременному положительному эффекту, а в последующем к необратимому процессу.
Учитывая гиперергическую реакцию симпатоадреналовой системы и надпочечников, нарушение цитокинового баланса организма с мощным выбросом большого количества медиаторов в ответ на агрессию, и как следствие разбалансировку всех звеньев гомеостаза, необходимо использовать методы, позволяющие блокировать или компенсировать вышеописанные процессы. Одним из таких методов является антистрессорная терапия (АСТ).
Принципиально важно начинать применение АСТ у септических больных как можно раньше, до развития цитокиновых каскадных реакций и рефрактерной гипотонии, тогда эти крайние проявления реакции организма на агрессию, возможно, удастся предупредить. Разработанный нами метод АСТ предполагает сочетанное применение агониста А2- адренорецепторов клофелина, нейропептида даларгина и антагониста кальция изоптина. Использование АСТ целесообразно у больных, тяжесть состояния которых более 11 баллов по АРАСНЕ II, а также при сопутствующем язвенном поражении ЖКТ, гиперацидном гастрите, неоднократных санациях брюшной полости, (она не заменяет антибактериальную, иммунокоррегирующую, дезинтоксикационную и прочую терапию; однако на ее фоне их эффективность возрастает).
Известно, что в своей профессии, как хирург, так и анестезиолог-реаниматолог сталкиваются с больными, имеющими выраженные и множественные сдвиги гомеостаза. К этому приводят основное и сопутствующие заболевания, психоэмоциональное напряжение, боль, страх, кровопотеря, и, конечно, сама операционная травма.
Исследования, проводимые на нашей кафедре и в ККБ в течение 45 лет, показали, что применение стресс протекторных препаратов, воздействующих непосредственно на неспецифический стрессовый механизм, способно предупредить множественные поломки и нарушения гомеостаза, связанные с чрезмерной стрессовой реакцией в ответ на заболевание, операционную травму, психоэмоциональное напряжение и другие агрессорные воздействий.
Результаты этих исследований были обобщены в докторской диссертации И.П. Назарова «Длительная антистрессорная терапия ганглиолитиками в предоперационном периоде, во время и после операции». Диссертация была успешно защищена в Военно-медицинской ордена Ленина краснознаменной академии им. С.М.Кирова в 1983 году. В заключение диссертационного Совета было отмечено: «Разработан, обоснован и внедрен принципиально новый подход к предупреждению неблагоприятных, связанных с реакцией организма на операционную травму, анестезию и другие стрессогенные факторы, функциональных и метаболических расстройств во время хирургического вмешательства и в ближайшие дни после операции».
В последующие годы сотрудниками кафедры, врачами ККБ были разработаны методики стресспротекции ганглиолитиками, адренолитиками, клофелином, даларгином, мексидолом, адаптированные к различным методам анестезии, оперативных вмешательств и критических состояний. Они были с успехом применены при оперативных вмешательствах в брюшной и грудной полостях, в нейрохирургии, акушерстве, детской хирургии, травматологии и ортопедии, стоматологии, ЛОР, офтальмологии, эндокринной хирургии.
Разработаны методы стресс протекции, применительно к больным различного возраста и пола, заболеваний, исходных состояний (старики, дети, беременные, больные с гиповолемией, гипотонией, гипертензией, онкопатологией, сепсисом, перитонитом, токсическим зобом и т.д.). Стресспротекторы, нейропротекторы стали широко использоваться при различных травмах, в том числе при тяжелых ЧМТ, ожогах, у больных в других критических состояниях.
Предлагаемый дифференцированный подход к назначению тех или иных стресс протекторов, пути и дозы их введения в зависимости от сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь, ИБС, сердечнососудистая недостаточность, исходные гипо- и гипертензия, гиповолемия, детский, пожилой и старый возраст, сепсис, эндотоксикоз, энцефалопатии и др.) позволяет избежать неблагоприятных изменений гемодинамики, нейроэндокринных и других систем больных.
Применение стресс протекторов предотвращало чрезмерные реакции эндокринной системы и явилось одним из важнейших факторов защиты организма больных от агрессивных воздействий. Это благоприятным образом сказывалось на состоянии центральной, органной и периферической гемодинамики, кислородного баланса, иммунитета, метаболических процессов, течении операционного и послеоперационного периодов, тяжелых больных.
Применение стресс протекторов по разработанным методикам не угнетало полностью ответную реакцию нейроэндокринной системы, а только предупреждало ее чрезмерную, патологическую активность, переход адаптивной фазы стресса в дистресс. Кроме того, удалось снизить расход наркотических и обезболивающих препаратов, что делало анестезиологическое пособие более безопасным.
Следствием благоприятного влияния стресс протекции на состояние гомеостаза явилось снижение в 1,5-2 раза количества осложнений в операционном и ближайшем послеоперационном периодах, уменьшение летальности у хирургических и реанимационных больных в 2-2,5 раза, сокращение сроков и стоимости лечения.
Проводилась работа по совершенствованию анестезиологического пособия и интенсивной терапии у больных с патологией гепатопанкреатодуоденальной зоны. В частности, у больных с высокой степенью операционного риска, при наличии недостаточности функции печени (декомпенсированные циррозы), дыхания и кровообращения, при проведении длительных и травматичных оперативных вмешательств была проведена оценка эффективности нового, разработанного в клинике (И.П.Назаров), метода комбинированного эндотрахеального наркоза в сочетании с длительной умеренной общей гипотермией и адреноганглиоплегией.
Было найдено, что данный метод предотвращает нарушения функции цирротически измененной печени, обеспечивает эффективное торможение вегетативной нервной системы, предотвращает чрезмерные реакции симпатоадреналовой системы и надпочечников, обеспечивает благоприятный метаболический эффект и усиливает устойчивость печени и всего организма к гипоксии. Одновременно это является профилактикой тяжелых послеоперационных осложнений и отрицательных реакций на охлаждение.
Одним из направлений научных исследований являлось изучение иммунитета у хирургических больных и поиск путей профилактики и коррекции иммунодефицита. Состояние иммунитета было изучено у взрослых больных, оперированных в брюшной полости (И.П.Назаров, Е.В.Волошенко, А.Н.Киселев). Найдено, что одной из основных причин иммунодепрессии у хирургических больных является гиперреакция коры надпочечников, щитовидной железы и симпатоадреналовой системы в ответ на сумму стрессорных факторов, действующих в до- интра- и послеоперационном периодах, а антистрессорная терапия — принципиально новым и эффективным методом иммунокоррекции. При этом грубых изменений иммунитета у больных в послеоперационном периоде не возникает. Напротив, отмечается быстрая нормализация исходно нарушенных показателей. Это дало основание считать длительную антистрессорную терапию адреноганглиолитиками эффективным методом предупреждения вторичного иммунодефицита у хирургических больных.
Данное положение было подтверждено и при изучении иммунитета при ЛОР-операциях у детей. Эти исследования обобщены в Российско-Германской монографии «Педиатрическая анестезиология» (Назаров И.П., Вагнер С.Е., Назарова С.И., Красноярск-Гамбург, 2001). Механизм уменьшения иммунодепрессии при использовании данной комбинации препаратов опосредуется через ингибирующее влияние на симпатоадреналовую систему и глюкокортикоидную функцию надпочечников.
Справедливость этого положения была подтверждена и при использовании стресспротекторных препаратов (пентамин, клофелин, даларгин) в лечении тяжелой ожоговой травмы (И.П.Назаров, М.А.Мальцева, Ж.Н.Кокоулина). Особенно положительное действие стресспротекторной терапии было выражено при сочетании её с лазерным облучением крови и экстракорпоральной иммунофармакотерапией иммунофаном.
С начала 90-х годов на кафедре активно разрабатываются новые подходы и методы лечения тяжелой ожоговой травмы. Совместно с коллективом Ожогового центра ККБ и его реанимации (Г.Д.Кокоулина, В.А.Мацкевич, С.И.Ростовцев, Ж.Н.Кокоулина и др.) разработана и внедрена в практику принципиально новая методика интенсивной терапии с использованием стресспротекторных и адаптогенных препаратов, лазерного облучения крови и экстрокорпоральных методов гемокоррекции.
Опыт применения данной терапии показал, что она позволяет стабилизировать показатели центральной и периферической гемодинамики, уменьшить гиперергические реакции симпатоадреналовой системы и надпочечников, щитовидной и поджелудочной желез, способствует уменьшению внутрисосудистого гемолиза, редепонированию крови и устранению дефицита ОЦК и её составных частей, благоприятно сказывается на коррекции иммунодефицита, КЩС и газообмена.
Предложенная комбинированная терапия позволяет быстрее ликвидировать ожоговый шок, уменьшить степень эндотоксикоза и увеличить безопасность и эффективность экстрокорпоральных методов детоксикации, уменьшить число септических осложнений и летальность при тяжелой ожоговой травме. Сочетанное применение внутривенных анестетиков (дипривана, калипсола) со стресспротекторами (клофелин) позволяет проводить наиболее адекватное и безопасное обезболивание при оперативных вмешательствах у ожоговых больных.
Следует признать новаторской и впервые примененной на практике в одном из сложнейших разделов хирургии методику, предложенную в кандидатской диссертации В.А.Полонской «Влияние анестезии с использованием стресспротекторных препаратов на гомеостаз больных, оперированных по поводу опухолей головного мозга и артериальных аневризм». Основные положения, результаты и выводы работы способствуют применению в практической работе нейроанестезиологов более эффективной методики предоперационной подготовки, анестезиологического обеспечения и послеоперационной терапии хирургических операций на головном мозге.
 |
Сочетанное применение клофелина и даларгина, в качестве компонентов предоперационной подготовки и анестезиологического пособия при операциях удаления объемных образований головного мозга характеризуется высоким уровнем нейровегетативной защиты, стабильной гемодинамикой, отсутствием выраженных эндокринных нарушений и состояния головного мозга. Отмечено также снижение дозировки используемых во время операции анестетиков и анальгетиков. Все это позволяет уменьшить число осложнений и летальность.
После операции вводят а2-адреномиметик клофелин — 150 — 300 мкг/сут., или ганглиоблокатор пентамин — 100 мг/сут., нейромедиатор даларгин — 4 мг/сут., антагонист кальция — изоптин — 15 мг/сут.
Данная работа получила высокую оценку ведущих нейрохирургов и нейроанестезиологов института им. Поленова (С.Петербург). Один из них, после совместной операции, сказал: «При данной тяжелейшей операции, я ещё никогда не видел в таком превосходном состоянии мозг (больного)».
Использование стресс протекторных препаратов, воздействующих непосредственно на неспецифический стрессовый механизм, способно предупредить множественные поломки и нарушения гомеостаза, связанные с чрезмерной стрессовой реакцией в ответ на заболевание, травму, кровопотерю, боль, психическое напряжение, страх, оперативное вмешательство, анестезию.
Исследования, проводимые нами в течение 45 лет, показали, что применение только одного стресс-протектора пентамина у хирургических больных способно предупредить или уменьшить многие осложнения и нарушения гомеостаза.
Так, перед операцией эффективнее купировались напряжение и страх, нарушения сна, стабилизировались показатели гемодинамики и дыхания, существенно улучшались микроциркуляция и кровообращение в тканях, работа сердца, показатели объема циркулирующей крови и водных секторов.
В интраоперационном периоде применение стресс протекторов стабилизировало и выравнивало показатели гемодинамики и других функций больных. Кроме того, удалось снизить расход наркотических и обезболивающих препаратов, что делало анестезиологическое пособие более безопасным.
В целом удавалось значительно лучше защитить больного от хирургической агрессии и в 1,5-2 раза снизить послеоперационную летальность.
Учитывая гиперергическую реакцию симпатоадреналовой системы и надпочечников, нарушение цитокинового баланса организма с мощным выбросом большого количества медиаторов в ответ на агрессию, и как следствие разбалансировку всех звеньев гомеостаза, необходимо использовать методы, позволяющие блокировать или компенсировать вышеописанные процессы. Одним из таких методов является антистрессорная терапия (АСТ).
Принципиально важно начинать применение АСТ у септических больных как можно раньше, до развития цитокиновых каскадных реакций и рефрактерной гипотонии, тогда эти крайние проявления реакции организма на агрессию, возможно, удастся предупредить. Разработанный нами метод АСТ предполагает сочетанное применение агониста А2- адренорецепторов клофелина, нейропептида даларгина и антагониста кальция изоптина. Использование АСТ целесообразно у больных, тяжесть состояния которых более 11 баллов по АРАСНЕ II, а также при сопутствующем язвенном поражении ЖКТ, гиперацидном гастрите, неоднократных санациях брюшной полости, (она не заменяет антибактериальную, иммунокоррегирующую, дезинтоксикационную и прочую терапию; однако на ее фоне их эффективность возрастает).
Начинать ее следует как можно раньше, когда больной поступает в палату, с началом интенсивной терапии. Больному последовательно вводят а2-адреномиметик клофелин — 150 — 300 мкг/сут., или ганглиоблокатор пентамин — 100 мг/сут., нейромедиатор даларгин — 4 мг/сут., антагонист кальция — изоптин — 15 мг/сут.
Во многих случаях успешному выведению больных из септического шока способствует дополнительное осторожное использование небольших доз ганглиолитиков. Так, обычно фракционное (по 2,2-5 мг) или капельное в/венное введение пентамина в дозе 25-30 мг существенно улучшает периферическую и центральную гемодинамику, позволяет устранить гипотонию. Эти положительные эффекты дополнительной терапии ганглиолитиками связаны с увеличением чувствительности адренорецепторов к эндогенным и экзогенным катехоламинам и адреномиметикам, улучшением микроциркуляции, включением ранее депонированной крови в активный кровоток, уменьшением сопротивления сердечному выбросу, увеличением УО сердца и ОЦК.
При этом следует учитывать возможность повышения концентрации в крови БАВ, токсинов и продуктов метаболизма по мере нормализации микроциркуляции, особенно если её нарушения были длительными. В связи с этим, параллельно необходимо проводить активную терапию реперфузионного синдрома. Тщательное соблюдение указанных правил позволяет нам успешнее справляться с септическим шоком на разных стадиях его развития.
Использование стресс протекторных препаратов, воздействующих непосредственно на неспецифический стрессовый механизм, способно предупредить множественные поломки нарушения гомеостаза, связанные с чрезмерной стрессовой реакцией в ответ на заболевание, травму, кровопотерю, боль, психическое напряжение, страх, оперативное вмешательство, анестезию.
Исследования, проводимые нами в течение 45 лет, показали, что применение только одного стресс-протектора пентамина у хирургических больных способно предупредить или уменьшить многие осложнения и нарушения гомеостаза.
Так, перед операцией эффективнее купировались напряжение и страх, нарушения сна, стабилизировались показатели гемодинамики и дыхания, существенно улучшались микроциркуляция и кровообращение в тканях, работа сердца, показатели объема циркулирующей крови и водных секторов.
В интраоперационном периоде применение стресс протекторов стабилизировало и выравнивало показатели гемодинамики и других функций больных. Кроме того, удалось снизить расход наркотических и обезболивающих препаратов, что делало анестезиологическое пособие более безопасным.
В целом удавалось значительно лучше защитить больного от хирургической агрессии и в 1,5-2 раза снизить послеоперационную летальность.
Данная работа получила высокую оценку ведущих нейрохирургов и нейроанестезиологов института им. Поленова (С.Петербург). Один из них, после совместной операции, сказал: «При данной тяжелейшей операции, я ещё никогда не видел в таком превосходном состоянии мозг (больного)».
Использование стресс протекторных препаратов
Учитывая, что одним из пусковых моментов в развитии вторичного иммунодефицита является гиперергическая стресс-реакция, применение стресс протекторной терапии позволяет корригировать иммунитет в более ранние сроки.
Методика сочетанного применения стресс протекторной, адаптагенной терапии и эфферентных методов детоксикации заключается в следующем. После поступления больных в отделение реанимации с началом инфузионной терапии вводят внутривенно капельно нейропептид даларгин 30 мкг/кг/сут или инстенон 2 мл/сут. При достижении положительных цифр ЦВД, с целью снижения гиперергической стрессорной реакции, стабилизации гемодинамики и коррекции метаболизма в состав интенсивной терапии включают клофелин в дозе 1,5 мкг/кг.
Во многих случаях успешному выведению больных из септическогго шока способствует (0,36 мкг/кг/час) в/венно капельно 1 раз в день, параллельно продолжая инфузионную терапию.
После выхода больных из СШ, для продолжения нейровегетативной защиты в/мышечно вводят пентамин в дозе 1,5 мг/кг/сут, 4 раза в день в течение катаболической стадии сепсиса. Биопротектор милдронат назначают внутривенно с 1 по 14 сутки в дозе 7 мг/кг/сут 1 раз в день; актовегин — внутривенно капельно 1 раз в день по 15-20 мг/кг/сут.
Дополнительное осторожное использование небольших доз ганглиолитиков начинать следует как можно раньше. Так, обычно фракционное (по 2-5 мг) капельное в/венное введение пентамина в общей дозе 25-30 мг существенно улучшает периферическую и центральную гемодинамику, позволяет устранить гипотонию. Эти положительные эффекты дополнительной терапии ганглиолитиками связаны с увеличением чувствительности адренорецепторов к эндогенным и экзогенным катехоламинам и адреномиметикам, улучшением микроциркуляции, включением ранее депонированной крови в активный кровоток, уменьшением гипертермии и сопротивления сердечному выбросу, увеличением УО сердца и ОЦК.
При этом следует учитывать возможность повышения концентрации в крови БАВ, токсинов и продуктов метаболизма по мере нормализации микроциркуляции, особенно если её нарушения были длительными. В связи с этим, параллельно необходимо проводить активную терапию реперфузионного синдрома. Тщательное соблюдение указанных правил позволяет успешнее справляться с септическим шоком на разных стадиях его развития.
Терминология, клиника и патогенез септических состояний
По мере того как изучался патогенез сепсиса, стало очевидным, что повседневно используемые термины необходимо изменить. Американская коллегия врачей и общество критической медицины США придерживаются консенсуса, выработанного на совместной конференции в 1991 году, по определению общих критериев при различных формах течения сепсиса.
|
Исследования девяностых годов [1] позволяют прийти к заключению, что синдром системного воспалительного ответа (ССВО), независимо от пусковых механизмов (шок, ишемия, массивная травма, инфекция и т.п.) проявляется следующими, не менее двух, однотипными клиническими признаками:
1). Гипертермией t > 38оC или гипотермией t <36оC;
2). Тахикардией — .> 90 уд./мин.
3). Тахипоноэ — > 20 дых./мин.
4). Лейкоцитозом — > 12000 кл/мм3 или лейкопенией — < 4000;
5). Увеличением незрелых форм — > 10%).
|
Нарушение функциональной активности клеток иммунной системы и цитокинового баланса организма рассматривается в последнее время как причина и как следствие инфекции и сепсиса [2]. Существует обширная литература, посвященная развитию нарушений различных функций, обусловленных сепсисом, гнойно-воспалительной инфекцией, ожогами и т.д. В последние годы стало очевидным, что гипертермия, лейкоцитоз, гиперметаболизм, гипердинамический тип микроциркуляции опосредованы продуктами иммунных клеток организма, которые попадают в кровь после взаимодействия этих клеток с микроорганизмами.
Хотя инфекция является одним из основных стимулов септической реакции, природа этой реакции не зависит от природы стимула: одинаковы ответы организма на инвазию грамположительной и грамотрицательной флоры, вирусов, медиаторов воспаления без наличия инфекционного процесса. Экспериментальная инфузия фактора некроза опухоли (TNF), интерлейкинов — ИЛ-1 (30), ИЛ-2 и фактора активации тромбоцитов (PAF) [3] вызывает не только физиологические изменения, свойственные сепсису, но и серию нарушений функций органов.
Считается, что TNF является одним из ведущих медиаторов в развитии септического процесса. Введение его экспериментальным животным приводит к состоянию, имитирующему сепсис, симптомы которого включают в себя гипотензию, нейтропению и увеличение капиллярной периферической проницаемости. При инфузии он стимулировал протеолиз в мускулатуре за счет активации гипоталамо-надпочечниковой стрессорной реакции.
Основные действия ТNF в организме можно суммировать следующим образом:
— стимуляция эндотелия и макрофагов на выделение большого количества оксида азота (NO), что приводит к стойкому нарушению гемодинамики, тем более что TNF стимулирует образование эндотелием интерлейкина-1, который тормозит реакцию гладкой мышцы сосуда на сосудосуживающие стимулы;
— увеличение адгезии нейтрофилов к сосудистой стенке и их миграции в ткани при воспалении и повреждении;
— метаболические и структурные повреждения самой эндотелиальной клетки;
— увеличение проницаемости различных мембран;
— стимуляция образования эйкосаноидов.
TNF действует недолго, переключаясь на клетки-мишени (эндотелий, нейтрофилы и др.), но этого бывает достаточно, чтобы развилась септическая реакция и даже полиорганная недостаточность. Медиаторы класса цитокинов имеют решающее патофизиологическое значение у септических больных в критическом состоянии [4]. В настоящее время обнаружено и описано более 100 цитокинов. Среди всех веществ этой группы TNF и ИЛ-1 являются наиболее значимыми в развитии септических реакций и ПОН.
Координация иммунной и нейроэндокринной систем двусторонняя с регуляторным взаимодействием монокинов и адренопитуитарных гормонов
Иитерлейкин-1 стимулирует выброс центральных и периферических гормонов, в том числе и кортикотропин-релизинг фактора [5]. Многочисленные исследования роли ИЛ-1 в патофизиологии сепсиса свидетельствуют о том, что он вызывает смерть у адреналэктомированных мышей, гипотензию у кроликов и мышей, клеточную инфильтрацию ликвора, циркуляцию ИЛ-6, гипогликемию у мышей, протеолиз в периферической мускулатуре мышей [6]. Все эти реакции выявлены в опытах in vivo. При исследованиях in vitro показана роль ИЛ-1 в синтезе других медиаторов воспаления (ИЛ-6, ИЛ-8), ПГЕ2, сывороточного амилоида, коллагеназы, активных кислородных частиц [7].
Выделены и описаны также ИЛ-2, 6, 8, 10, 12, однако их роль в патогенезе системного воспаления не столь очевидна. Экспериментальное внутривенное введение ИЛ-2 вызывает септические симптомы: лихорадку, тахикардию, нейрогуморальную активацию, снижение системного АД, сердечного индекса, транзиторную почечную недостаточность, однако не влияет на концентрацию TNF. Выдвинуты предположения о роли ИЛ-8 как активатора нейтрофилов и хемотаксиса, а концентрация ИЛ-6 сильно коррелирует с тяжестью исходного повреждения и состояния больного, оцененным по шкале тяжести АРАСНЕ-II, в то время как для прочих цитокинов или их антагонистов такой связи не выявлено. По некоторым данным ИЛ-6 может ингибировать синтез TNF [8].
Цитокины, являясь медиаторами воспаления, играют важную роль в развитии реакции организма на повреждение, но не являются единственными. Имеется ряд защитных механизмов, в том числе система комплемента, действие которой особенно важно при развитии ARDS: нейтрофильный фагоцитоз и сопровождающий его синтез активных кислородных частиц и протеолитических ферментов.
Тесно связана с сепсисом система гемостаза и коагуляции [9]. Интерес представляет действие аутокоидов, к которым относятся эйкосаноиды (простагландины. простациклин, тромбоксаны и лейкотриены). калликреин-кининовая система, гистамин, серотонин, соматомедины и инсулиноподобный фактор роста. Опосредованным органоповреждаюшим свойством обладают также опсонины ретикулоэндотелиальной системы (фибронектин, тафтсин), иммунные комплексы [10].
Тромбоксан способствует агрегации тромбоцитов, активации полинуклеаров и вызывает вазоконстрикцию. In vitro он повышает проницаемость мембран в ответ на добавление эндотоксина. Тромбоксан является дериватом многих типов клеток, в том числе тромбоцитов и клеток легочной ткани. Простациклин синтезируют клетки эндотелия, он подавляет агрегацию тромбоцитов, адгезию полинуклеаров и вызывает вазодилатацию. Продукция простаноидов сопровождается образованием реактивных кислородных метаболитов. Деацилирование арахидоновой кислоты фосфолипидов мембран сопровождается или участвует [11] в выбросе кислородных радикалов полиморфноядерными клетками.
Таким образом, дисрегуляция работы иммунной системы играет решающее патофизиологическое значение у септических больных, по современным представлениям тяжелый сепсис и синдром полиорганной недостаточности (ПОН), являются следствием не неконтролируемой инфекции, а неконтролируемого генерализованного воспаления, т. е. его основным стимулом является не бурная пролиферация бактерий, а бурная реакция организма, причем часто в виде септического состояния, не сопровождающегося септицемией.
Такой подход определил терминологию сепсиса. Сепсис — это синдром системного воспалительного ответа (ССВО) на фоне явного или скрытого очага инфекции. Тяжелый сепсис — это выраженные проявления ССВО, сопровождающиеся нарушением перфузии органов и тканей, гипотензией, корригируемой адекватной инфузионной терапией, и признаками полиорганной недостаточности (олигоурия, энцефалопатия, ОДН и т.п.).
Септический шок — это тяжелый сепсис со стойкой артериальной гипотонией, сопровождающейся выраженными гипоперфузионными нарушениями, четкими признаками ПОН и требующей поддержки кровообращения или септический шок — это внезапно развившаяся артериальная гипотония на фоне системного воспалительного ответа инфекционного генеза (15).
Инфекция является пусковым фактором. В настоящее время более глубоко изучен патогенез сепсиса, связанного с присутствием Гр- инфекции. Строение Гр- бактерии позволяет объяснить некоторые механизмы, которые носят повреждающий характер. Исследования показали, что специфические участки мембраны Гр- бактерии способны активировать различные типы клеток, вовлекаемые в патогенез сепсиса.
Основными точками приложения эндотоксинов в организме являются эндотелий капилляров, вегетативная нервная система и клетки иммунной системы: лейкоциты и лимфоидная ткань. ЛПК эндотоксинов оказывает прямое воздействие на все три вида клеток, участвующих в иммунном ответе: Т- и В-лимфоциты, макрофаги. Так, он способен вызывать деление В-клеток, освобождать медиаторы и обеспечивать созревание В-клеток в имуноглобулин секретирующие клетки. Поэтому, местный очаг инфекции может служить пусковым механизмом для общего усиления иммуногенеза.
Эндотоксины, продуцируемые Гр+ бактериями, также могут вовлекаться в патогенез системного воспалительного ответа на инфекцию. Компоненты клеточной мембраны Гр+ бактерии могут изменять активность макрофагов и лимфоцитов и связываться с гуморальными факторами. При введении лабораторным животным компонентов клеточной мембраны могут быть получены различные типы воспалительных реакций. К сожалению, существует много разновидностей Гр+ микроорганизмов, а их разнообразие зависит от компонентов клеточной мембраны.
Соответственно, комплекс ответных реакций на инвазию Гр+ инфекции является гораздо более сложным в сравнении с эндотоксином. Идентифицировано большое количество токсинов, которые воздействуют на моноциты и вызывают выброс цитокинов, способствуют метаболизму арахидоновой кислоты с последующим освобождением воспалительных лейкотриенов и простагландинов, активируя каскад системы комплемента, тромбоциты и систему коагуляции, увеличивая проницаемость клеточных мембран.
Один из основных механизмов, за счет которых Гр+ токсины активируют моноциты, лимфоциты, полиморфноядерные лейкоциты, тромбоциты и другие клетки, является увеличение проницаемости клеточной мембраны. Изменения в проницаемости клеточной мембраны могут вести к трансмембранному потоку низкомолекулярных веществ и макроионов, которые приводят к нарушению функции клеток.
Вероятно, несмотря на существенный прогресс в этом направлении, исследователям еще не удалось идентифицировать многие из эндогенных медиаторов, вовлеченных в септический процесс, не раскрыты еще и многие механизмы развития септической реакции. Дальнейшее изучение этих звеньев чрезвычайно важно для понимания патогенеза сепсиса с характерными гемодинамическими нарушениями, повреждением эндотелия и развитием ПОН и будет способствовать улучшению результатов лечения.
Большое значение имеет транслокация бактерий из желудочно-кишечного тракта. Компоненты кишечно-инфекционного механизма сепсиса и полиорганной недостаточности представлены на схеме:
Гуморальный аспект септического шока
|
Заключается в том, что эндотоксин, попадая в кровь, высвобождает вазоактивные вещества:
1. Катехоламины, уровень которых повышается на первом этапе и вызывает истощение их депо на поздних этапах. Это вазоконстрикторы.
2. Гистамин, серотонин, производные аденозина — мощные вазодилататоры.
|
Баланс между гистамином и катехоламинами является основой регуляции циркуляторного гомеостаза.
Основную роль в реакции на эндотоксин играет гиперкатехоламинемия, вызывающая сосудистый спазм в различных областях. Действие катехоламинов проявляется стимуляцией сердечной деятельности, сокращением артериол кожи, почек, кишечника, расширением артериол поперечно-полосатой мускулатуры и миокарда, спазмом большинства вен. Это действие проявляется в начальной фазе.
Однако состояние ишемии на фоне сосудистого спазма вызывает местное образование и накопление кислых метаболитов, изменяющих чувствительность спазмированых сосудов. Спазм начинает разрешаться. Чтобы восстановить состояние спазма, требуется больше катехоламинов. Эти динамические изменения продолжаются до тех пор, пока артериолы не потеряют свой тонус и кровь не начнет депонироваться в зоне микроциркуляции.
Действие гистамина проявляется глубоким вазомоторным коллапсом, депонированием крови на периферии (внутрисосудистая секвестрация крови) с развитием портальной гипертензии, нарушением притока к сердцу. Отмечено сходство сосудистых эффектов эндотоксина и гистамина. В зоне вазоспазма определяется более высокий уровень ферментов, разрушающих гистамин — гистаминазы, диаминооксидазы. Повышенный синтез гистамина сопровождается одновременным снижением активности ферментов, разрушающих гистамин — гистаминазы, диаминооксидазы.
Важнейшим фактором интоксикации при бактериальных инфекциях является серотонин, который при воздействии бактериального эндотоксина выделяется из тромбоцитов, где он содержится в адсорбированном виде. Он в 100 раз активнее гистамина увеличивает проницаемость капилляров, и является таким же мощным вазодилататором, как и гистамин. Разрушение тромбоцитов и тучных клеток в зонах замедленной циркуляции, способствует образованию не только серотонина, но и производных аденозина, являющихся также вазодилататорами.
Застой и гипоксия ведут к потере плазменного объема с выходом жидкой части крови в ишемизированные ткани, сгущению крови и распространенному внутрисосудистому свертыванию — тем более что катехоламины являются стимуляторами свертывания.
Начальный выброс гистамина в ответ на действие эндотоксина и первичная гипотония являются пусковым моментом, стимулирующим выброс катехоламинов, возникающая вслед за этим гипоксия тканей стимулирует вновь выброс гистамина. Создается порочный круг: локальная вазоконстрикция — гипоксия тканей — выброс гистамина — вазодилатация и сосудистый коллапс — стимуляция выброса катехоламинов.
Вторичные реакции на эндотоксин
Проявляются в виде повышения протеолитической активности крови и активации калликреин-кининовой системы. Повышение протеолитической активности и наводнение кровеносного русла катепсинами или гидролазами связано, прежде всего, с разрушением лизосом клеток «шоковых органов-мишеней». При сепсисе и СШ наблюдается значительное выделение гидролаз в кровоток, причем их выделение происходит не только из тканей, где лизосом содержится больше всего (печень, селезенка, почки), но и из полиморфноядерных лейкоцитов, наводняющих кровеносное русло. Протеолитическая активность крови при сепсисе может трехкратно превышать активность гноя из септического очага.
Прогрессирование циркуляторной недостаточности эндотоксин может реализовать через выделение кинина и брадикинина, оброзующихся после инкубации эндотоксина с кровью и её фракциями. Плазменные кинины — активные полипептиды. Кинины обладают свойствами снижать кровяное давление путем расширения капилляров, увеличивать сосудистую проницаемостъ. Подобно гистамину и серотонину, брадикинин вызывает сокращение большых венул.
Таким образом, взаимодействие вазоконстрикторов и вазодилататоров определяет динамику кровообращения при септическом шоке. По мере прогрессирования процесса постепенно создается общая тенденция к вазодилатации и застою: потенциал вазодилататоров превышает потенциал вазоконстрикторов. Далее процесс развивается в следующем направлении: потеря тонуса артериол — депонирование крови — снижение притока крови к сердцу — выход жидкой части крови в ткани — потеря плазменного объема — сгущение крови — ДВС — необратимый шок.
На фоне СШ нарушаются все этапы транспорта кислорода:
I) дыхательная функция легких,
2) концентрация и сродство Нв к 02,
3) объемный кровоток.
4) утилизация 02 тканями
Септический шок является патогенетическим фактором в развитии полиорганной недостаточности, при которой возникают глубокие изменения водно-электролитного, КЩС, белкового и углеводного обмена, сердечно-легочной системы, нарушения функции почек, печени, ЦНС и гипофизарно-адреналовой системы.
Легкие. Гистамин и серотонин являются мощными вазопрессорами и вазоконстрикторами малого круга кровообращения. При окклюзии микрососудов происходит агрегация тромбоцитов, лейкоцитов, микробов, фибрина. Повышается периферическое сопротивление в малом круге с открытием артерио-венозных шунтов и снижается насыщение крови кислородом. Поврежденные легкие уже не могут нейтрализовать кинины, а сами становятся их продуцентами. Повышается проницаемость капилляров малого круга, инактивируется сурфактант, на фоне дефицита альбумина создаются условия для интерстициального отека легких, спаданию конечных легочных единиц — “шоковому легкому” — финальной септической пневмонии.
Сердечно-сосудистая система. Реакция кровообращения по типу гипердинамической — явление вторичное. Под влиянием бактериальных токсинов открываются короткие артерио-венозные шунты, через которые кровь устремляется, обходя капиллярную сеть, из артериального в венозное русло. Вследствие этого возникает ситуация, при которой общий кровоток на периферии довольно высок и общее сосудистое сопротивление понижено, а по капиллярам протекает меньшее количество крови.
В поздних фазах, из-за нарастающего дефицита ОЦК и сердечной недостаточности (связанной с ацидозом, высокой концентрацией жирных кислот, гипогликемией, истощением катехоламинового депо, уменьшением коронарного кровотока) гипердинамическая фаза переходит в гиподинамическую. Шок из компенсированного переходит в декомпенсированный.
Печень. Воздействие катехоламинов и тканевая гипоксия приводят к изменению ультраструктуры гепатоцитов. Токсин вызывает спазм сосудов портальной системы и это ускоряет наступление гепатонекроза. Появляется желтуха за счет прямого билирубина.
Поджелудочная железа поражается вплоть до её некроза.
Почки. Нарушение гемодинамики и гипоксия в первую очередь сказываются на почках. Падает почечный кровоток, вследствие спазма сосудов, тромбозов, шунтирования, снижается фильтрация в почечных клубочках. Развивается олигоурия, анурия.
Желудочно-кишечный тракт. В кишечнике и желудке развивается ишемия, некрозы, стрессовые язвы, диарея, динамическая кишечная непроходимость.
Гемостаз. Страдает система свертывания крови: гемолиз — лизис микробов — тромбопластин — ускорение коагуляции с образованием сгустков фибрина — агрегация тромбоцитов под действием биологически активных веществ, вышедших из клетки.
Углеводный обмен. В ранней стадии шока отмечается гипоинсулинемия, ведущая к гипергликемии, затем быстро наступает истощение запасов гликогена, а синтез глюкозы нарушается. Как результат — гипогликемия.
Белковый обмен. Снижается синтез белка, фибриногена, альбумина, замедляется синтез АТФ.
Водно-электролитный обмен. Нарушения водно-электролитного гомеостаза проявляются плазменной гипонатриемией, гиперкалиемией, гипермагниемией, гипокальциемией. Сочетается клеточная гипергидратация и внеклеточная гипогидратация.
Клиническая картина септического шока
Для клинической картины СШ характерна гипердинамическая (ранний септический шок) и гиподинамическая фазы, которые проявляются обычно в следующей последовательности:
I фаза — «теплая нормотензия». Прорыв инфекта из очага или поступление эндотоксина в кровоток запускают первичный механизм септического шока, в котором проявляется пирогенное действие инфекта и прежде всего эндотоксина. Лицо у больного покрасневшее, покрыто обильным потом. Отмечается аппатия или, наоборот, беспокойство, прогрессирующая лихорадка до 40-41°С, полипное, умеренное нарушение кровообращения — тахикардия.
II фаза — «теплая гипотензия». Кожа теплая, сухая, гиперемирована. Психика нарушена: возбуждение, неадекватность, переходящая в психоз. Тахипноэ (гипервентиляция), тахикардия до 110-120 уд/мин, сочетающаяся с умеренной гипотензией, которую часто не замечают, особенно у гипертоников. Нередко эти изменения сочетаются с нарушениями функции ЖКТ — боли в животе, понос, рвота, вследствие изменения кровотока в зоне чревных сосудов под влиянием серотонина. Снижается диурез до олигурии, т.е. до 25 мл/час. Лабораторные тесты выявляют признаки инфекционного процесса: лейкоцитоз с нарастанием лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), тромбоцитопения.
Лейкоцитарный индекс интоксикации, предложенный Я. Я. Каль-Калифом (1941) рассчитывают по формуле:
где С — сегментоядерные лейкоциты, П — палочкоядерные, Ю — юные, Ми — миелоциты, Пл — плазматические клетки, Мо — моноциты, Ли — лимфоциты, Э — эозинофилы.
Нормальная величина индекса колеблется около 1, повышение до 4-5 свидетельствует о значительном бактериальном компоненте эндогенной интоксикации, тогда как умеренное повышение ЛИИ до 2-3 указывает либо на ограничение инфекционного процесса, либо на распад тканей.
Лейкопения с высоким ЛИИ является всегда тревожным симптомом. Несмотря на некоторые ограничения информативности этого показателя при грамположительной инфекции (стрептококковой, менингококковой), она все же отчетливо выше, чем обычная оценка лейкоцитарной формулы по «сдвигу влево». Длительность «теплой гипотензии» определяется резервными возможностями организма.
III фаза — «холодная гипотензия». Недостаточность гомеостаза и компенсаторных возможностей приводят к развертыванию полной клиники СШ — поздняя стадия. Характерно нарушение сознания вплоть до комы, нарушение легочного газообмена (тахипноэ 30-50 в мин.), могут быть явления отека. Недостаточность периферического и центрального кровообращения (тахикардия до 160 уд/мин., пульс слабый, аритмичный, сочетается с критической гипотонией — АДс 90-80 мм рт.ст.). На ЭКГ очаги гипоксии и диффузная гипоксия. Озноб и гипертермия сменяются падением температуры до субнормальных цифр. Конечности холодные, проливной пот (проявление вегетативной реакции), кожа бледная с цианозом.
При лабораторном исследовании выявляются: анемия, гиперлейкоцитоз со сдвигом влево, ЛИИ до 20, тромбоцитопения, плазменная гипонатриемия, гиперкалиемия, декомпенсированный метаболический ацидоз, гипопротеинемия, гипокальциемия, гиповолемия, эритроцитарная гипоксия.
В органах, наиболее чувствительных к гипоксии, вследствие внутрисосудистого свертывания фибрина возникают некрозы («шоковая печень», «шоковая почка»). Клиника СШ может сопровождаться динамической непроходимостью, кровотечением, желтухой, гемоглобинурией, азотемией, анурией, то есть печеночно-почечной недостаточностью.
При возникновении вторичных пиемических очагов на фоне постепенного истощения резервов организма наступает терминальный или поздний септический шок. Циркуляторная недостаточность является его финалом. При переливании инфицированной крови развивается обычно молниеносный вариант СШ.
Лечение сепсиса и септического шока
Лечение септических больных следует проводить под постоянным клиническим и лабораторным контролем, включающим оценку общего состояния, пульса, АД и ЦВД, почасового диуреза, температуры тела, частоты дыхания, ЭКГ, пульсооксиметрии. Обязательным должно быть исследование иммунитета, общих анализов крови и мочи, показателей КЩС, электролитного обмена, содержания в крови остаточного азота, мочевины, креатинина, сахара, коагулограммы (время свертывания, содержания фибриногена, тромбоцитов и др.). Все эти исследования необходимо проводить не реже одного, двух раз в сутки, чтобы иметь возможность своевременно внести коррективы в проводимую терапию.
Комплексное лечение сепсиса представляет собой одну из труднейших задач.
Обычно оно складывается из двух основных направлений:
1.Активное хирургическое лечение первичного и метастатических гнойных очагов.
2.Общее интенсивное лечение септического больного, целью которого является быстрая коррекция гомеостаза.
Хирургическое лечение сепсиса
Хирургическое лечение направлено на удаление септического очага и проводится при любом состоянии больного, часто по жизненным показаниям. Операция должна быть предельно малотравматичной, по возможности радикальной, а подготовка к ней предельно кратковременной, используя для вмешательства любой светлый промежуток. Метод обезболивания — щадящий. Наилучшие условия для ревизии очага обеспечиваются при интубационном наркозе (индукция — седуксен, кетамин; основной наркоз — НЛА, ГОМК и др.).
Хирургическое лечение гнойного очага должно осуществляться с обязательным соблюдением ряда требований:
1. При множественных очагах необходимо стремиться выполнить операцию одномоментно.
2. Операция выполняется по типу хирургической обработки пиемического очага и состоит в полном иссечении всех нежизнеспособных тканей разрезом, достаточным для вскрытия имеющихся карманов и затеков. Обработанную раневую полость дополнительно обрабатывают пульсирующей струей антибактериальной жидкости, лучами лазера, ультразвуком, криовоздействием или вакуумированием.
3. Хирургическая обработка гнойного очага завершается различными путями:
— наложением швов в условиях активного дренирования раны с ее промыванием и векуум-аспирацией или «проточным» методом;
— лечение раны под повязкой с многокомпонентными мазями на гидрофильной основе или дренирующими сорбентами;
— зашиванием раны наглухо (по ограниченным показаниям);
— наложение швов в условиях трансмембранного раневого диализа.
4. Во всех случаях после хирургической обработки необходимо создать покой в области раны путем иммобилизации для устранения болевой импульсации, отрицательных нейротрофических влияний, травматизации тканей.
Более подробное освещение хирургического лечения сепсиса выходит за рамки предложенной темы и требует отдельного рассмотрения.
Интенсивная терапия сепсиса и септического шока
Основными направлениями интенсивной терапии сепсиса и септического шока могут быть признаны следующие:
1) Ранняя диагностика и санация септического очага;
2) Адекватная антибактериальная терапия;
3) Торможение гиперергической реакции организма на агрессию;
4) Коррекция гемодинамики с учетом стадии септического шока;
5) Ранняя респираторная поддержка, диагностика и лечение РДС;
6) Кишечная деконтаминация;
7) Борьба с эндотоксикозом и профилактика ПОН;
8) Коррекция нарушений свертываемости крови;
9) Подавление активности медиаторов;
10) Иммунотерапия;
11) Гормонотерапия;
12) Нутритивная поддержка
13) Общий уход за септически
14) Симптоматическая терапия.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Таким образом, взаимодействие вазоконстрикторов и вазодилататоров определяет динамику кровообращения при септическом шоке. По мере прогрессирования процесса постепенно создается общая тенденция к вазодилатации и застою: потенциал вазодилататоров превышает притока крови к сердцу — выход жидкой части крови в ткани — потеря плазменного объема — сгущение крови — ДВС — необратимый шок.
|
На фоне СШ нарушаются все этапы транспорта кислорода:
I) дыхательная функция легких,
2) концентрация и сродство Нв к 02,
3) объемный кровоток.
4) утилизация 02 тканями
|
Cептический шок является патогенетическим фактором в развитии полиорганной недостаточности, при которой возникают глубокие изменения водно-электролитного, КЩС, белкового и углеводного обмена, сердечно-легочной системы, нарушения функции почек, печени, ЦНС и гипофизарно-адреналовой системы.
Так в Красноярской краевой больнице уже накоплен многолетний положительный опыт использования антиоксидантов-антигипоксантов в лечении тяжелой ожоговой и черепно-мозговой травмы, гнойно-септических состояний, операциях на головном мозге и сердце, комах различной этиологии. Выше сказанное диктует необходимость дальнейших исследований по данной проблеме и организации практической лечебной помощи больным в критических состояниях (и не только в анестезиологии-реаниматологии).
Методика сочетанного применения стресс протекторной, адаптогенной, антигипоксантнной, антиоксидантнной терапии уже была применена нами с положительным эффектом в интенсивной терапии «птичьего», «свиного» гриппа и «атипичной» пневмонии в 2003-2009 годах. Нет сомнений, что такой подход окажется полезным в комплексной терапии короновируса-19.
Конечно, для этого следует предпринять необходимые меры по повышению знаний врачей по этой проблеме и решить ряд организационных вопросов по оказанию помощи больным в критических состояниях.
Другие подробности лечения в следующих публикациях.
Основная литература:
1. ACCP/SCCM. Consensus Conference on Definitions of Sepsis and MOF.- Chicago, 1991. 2. Юдина С.М..Гапанов А.М. и др. // Вестн. Интенсив. Тер.- 1995.- N 5.- C. 23. 3. Anderson B. O., Bensard D. D., Harken A.N. // Surg. Gynec. Obstet.- 1991.- Vol. 172.- P. 415-424. 4. Зильбер А. П. Медицина критических состояний.- 1995.- Петрозаводск, 1995.- 359С. 5. Berg R. D., Garlington A.W. // Infect. and Immun.- 1979.- Vol. 23.- P. 403-411. 6. Ficher E. et al. // Amer. J. Physiol.- 1991.- Vol. 261.- P. 442-452. 7. Butler R. R. Jr. Et. Al. // Advans. Shock Res.- 1982.- Vol. 7.- P. 133-145. 8. // 9. // 10. Camussi G. et. al. // Diagn. Immunol.- 1985.- Vol. 3.- P. 109-188. 11. Brigham K. L. // Vascular Endothelium Physiological Basis of Clinical Problems // Ed. J. D. Catrovas.- 1991.- P. 3-11. 12. // 13. Palmer R. M. J., Ferrige A.G., Moncada S. Nitric oxide release accounts for the biological activity of endothelium – derived relaxing factor // Nature, 1987.- Vol. 327.- P. 524-526. 14. Назаров И. П., Протопопов Б,В. и др. // Анест. и реаниматол.- 1999.- N 1.- C. 63-68. 15. Колесниченко А.П., Грицан А.И., Ермаков Е.И. и др. Септический шок: аспекты патогенеза, диагностики и интенсивной терапии // Актуальные проблемы сепсиса.- Красноярск.-1997. 16. Knauss W. A. et. al., 1991. 17. Яковлев С.В. Проблемы оптимизации антибактериальной терапии внутрибольничного сепсиса // Consilium Medicum, Экстра – выпуск, Сепсис, 2001.- с.3-6. 18. Сепсис в начале ХХ1 века: Практическое руководство.- М.: Изд. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2004.- 130 с.
Дополнительная литература:
Назаров И.П. Анестезия и интенсивная терапия в нейрохирургии http://www.sibmedport.ru/article/10725-prezentatsija-anestezija-i-intensivnaja-terapija-v-neyrohirurgii/
Назаров И.П. Неаппаратная коррекция кислородного и метаболического балансов при ожоговой травме http://www.sibmedport.ru/article/10663-neapparatnaja-korrektsija-kislorodnogo-i-metabolicheskogo-balansov/.
Назаров И.П., Красавина Е.Ю., Брюханова П.А. Эффективность периоперационной диагностики и коррекции окислительного стресса у больных высокого анестезиологического риска, оперируемых по поводу острого калькулезного холецистита http://www.sibmedport.ru/article/11146-effektivnost-perioperatsionnoydiagnostiki-i-korrektsii-okislitelnogo-stressa-u-bolnyh/.
И.П. Назаров. Нейроанестезиология – реаниматология: Монография – Красноярск, 2015. –ООО Сибмедпорт — 194 с. http://www.sibmedport.ru/article/10079-neyroanesteziologija-reanimatologija/
Назаров И.П. Стресспротекторная анестезия в хирургии: Монография. – Красноярск. – ООО Сибмедпорт – 2015. – 325 с http://www.sibmedport.ru/article/10138-stressprotektornaja-anestezija-v-abdominalnoy-hirurgii/
Назаров И.П. Хирургический нейроэндокринный и окислительный стресс: его коррекция http://www.sibmedport.ru/article/10172-hirurgicheskiy-neyroendokrinnyy-i-okislitelnyy-stress/
Назаров И.П. Реанимация и интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой травмы http://www.sibmedport.ru/article/10281-reanimatsija-i-intensivnaja-terapija-tjazheloy-cherepno-mozgovoy-travmy/
Назаров И.П. Интенсивная терапия в критической медицине: Монография.- Красноярск. – ООО Сибмедпорт – 705 с. http://www.sibmedport.ru/article/10665-intensivnaja-terapija-v-kriticheskoy-meditsine/.
.jpg)
