Состояние эндокринного гомеостаза в операционном и послеоперационном периодах у больных в условиях стресспротекторной терапии

Предыдущая глава      Глава 4      Следующая глава

К содержанию монографии

ГЛАВА 4. Состояние эндокринного гомеостаза в операционном и послеоперационном периодах у больных в условиях стресспротекторной терапии

Содержание 4-й главы:

4. Состояние эндокринного гомеостаза в операционном и послеоперационном периодах у больных в условиях стресспротекторной терапии

4.1. Изменение эндокринного гомеостаза в дооперационном периоде у хирургических больных при проведении лапароскопической холецистэктомиии на фоне АЗК

4.2. Изменение функционального состояния эндокринной системы у хирургических больных в операционном и ближайшем послеоперационном периодах в условиях АЗК и АГП

4.3. Состояние эндокринного гомеостаза у хирургических больных в послеоперационном периоде на фоне ДАСТ АГЛ 

4.3.1. Состояние симпатоадреналовой системы

4.3.2. Состояние функции коры надпочечников, поджелудочной железы и углеводного обмена

4.3.3. Изменение показателей активности щитовидной железы

4.4. Состояние эндокринного гомеостаза у больных в операционном и послеоперационном периодах в условиях продленной ганглиоплегии 

4.4.1. Состояние симпатикоадреналовой системы у больных в операционном и послеоперационном периодах

4.4.2. Изменение функции коры надпочечников и содержания серотонина у больных в операционном и послеоперационном периодах

Наиболее характерной чертой операционного стресса у хирургических больных является повышение деятельности симпатоадреналовой системы, надпочечников с последующим развертыванием всей картины единого, общего по клинической симптоматике и направленности постагрессивного син­дрома.

Большинство современных вариантов общей анестезии не всегда способны предотвратить возникновение чрезмерных реакций нейроэндокринной системы (В.И. Азаров, 1987).

Из антистрессорных препаратов наибольшее распространение в хи­рургической и анестезиологической практике получили ганглиоблокаторы. Препараты данной группы снижают секрецию катехоламинов надпочечниками (В.Г. Шаляпина с соавт., 1988). Приме­нение ганглио-литиков вызывает снижение концентрации глюкозы в кро­ви, т. к. они повышают активность эндогенного инсулина.

В последнее время внимание анестезиологов все чаще привлекает использование адренолитиков с целью нейроэндокринной защиты.

Альфа-адренолитики, по данным А.В. Вальдмана с соавт., (1978), обладают выраженным и весьма избирательным адреноблокирующим периферическим и центральным действием. Включение в анестезию препаратов данной группы позволяет снизить концентрацию катехоламинов, АКТГ и кортизола (А.П. Зильбер, 1977).

Бета-блокаторы способствуют снижению концентрации глюкозы, помимо влияния на адренорецепторы препараты этой группы ингибируют инверсию тироксина в трийодтиронин, способствуя переходу T₃ в обратный Т₄, т.е. в менее активное состояние (В.И. Богданов, Г.А. Котова, 1981; Н.Т. Старкова, 1985; М.И. Балаболкин, 1986).

В работах С.Н. Лынева с соавт., (1989), А.Г. Шифрина (1989) по­казана целесообразность использования адреноганглиолитиков во время операции; авторы пришли к выводу, что нейровегетативное торможение адреноганглиолитиками предупреждает чрезмерную активность гипофизарно-надпочечниковой системы (подтверждаемое стабильностью содержания АКТГ, кортизола в плазме крови), стабилизирует показатели центральной гемодинамики.

Нейровегетативное торможение данны­ми препаратами ограничивает ответную реакцию организма на хирургическую агрессию пределами адаптационной стресс-нормы.

Продолжая поиск препаратов, обладающих стресспротекторными свойствами, исследователи стали обра­щаться к антигипертензивному препарату – клофелину (клонидину). Клофелин, кроме анальгетического действия, оказывает и выра­женный психоседативный эффект (А.А. Зайцев, 1984; И.П. Назаров с соавт., 1988; 1991; 1999; 2007; Д.В. Островский, 1994). Дейс­твуя на пресинаптические альфа-2-адренорецепторы, он тормозит высво­бождение катехоламинов из депо (И.В. Макркова, В.И. Калиничева, 1987; R. Martin et all., 1984). Отмечается также снижение концентрации кортизола и гормонов щитовидной же­лезы, что приводит к стабилизации пульса, увеличению ударного и сердечного индекса, уменьшению ПСС и улучшению микроциркуляции (И.П. Назаров с соавт., 1984, 1988, 1991; Р.Н. Лебедева, О.В. Русина, 1990; Д.В. Островский, 1994). В литературе есть сообщения о включении клофелина в премедика­цию (А.А. Попов, 1991), в анестезию у больных пожилого и старческо­го возраста (О.А. Долина с соавт., 1991), при операциях на органах брюшной полости (С.А. Пасько, 1990; В.В. Рафинов, 1992), у ЛОР-онко­логических больных (С.Г. Леушин, 1991).

Таким образом, имеющиеся в литературе данные говорят о перс­пективности использования клофелина у хирургических больных.

Од­нако некоторые аспекты применения АЗК и ДАСТ АГЛ остаются пока недостаточно изученными, в частности, не исследовано вли­яние различных видов антистрессорной защиты на объем циркулирующей крови у хирургический больных, не достаточно изучены возможности применения этих методов у больных с различным исходным состоянием кровообращения. Поэтому представля­ется целесообразным дальнейшая клиническая апробация методов антистрессорной защиты на различных этапах анестезиологической защиты у хирургических боль­ных с целью комплексной оценки влияния данных методов на гемодинамику, воле­мию и степень стрессорной реакции, уточнения показаний и, возмож­но, противопоказаний к их применению.

В начало 4-й главы            К содержанию монографии

4.1. Изменение эндокринного гомеостаза в дооперационном периоде у хирургических больных при проведении лапароскопической холецистэктомиии на фоне АЗК

В контрольной группе (табл. 4.1, рис. 4.1) до премедикации отмечаются концентрации ТТГ, Т₃, Т₄, кортизола, не превышающие допустимых границ нормы. Однако обращают на себя внимание значения ТТГ и кортизола, близкие к верхней границе, что, возможно, свидетельствует об уже имеющемся напряжении эндокринных систем в дооперационном периоде и указывает на то, что организм больных до операции находится в состоянии активации компенсаторных механизмов.

После проведения стандартной премедикации в контрольной группе перед операцией отмечаются возрастание концентраций ТТГ на 27 %. Т₃ — на 9 % при снижении содержания Т₄на 24 %, что говорит о возникновении стрессовой реакции ЩЖ и является ответом организма на эмоциональное напряжение перед предстоящим вмешательством.

Повышение концентрации кортизола на 35 % в сравнении с исходным уровнем также свидетельствует об активации КН, причем содержание кортизола на этом этапе превышает границы нормы и показывает значимую активацию стрессорных механизмов в предоперационном периоде.

Таблица 4.1.

Изменение концентрации гормонов ЩЖ и КН в контрольной и исследуемой группах в дооперационном периоде (M ± m, * – p<0.05 – по сравнению с первым этапом

На 3 этапе – после интубации – отмечается дальнейшее увеличение содержания ТТГ и Т₃ – на 32 % и 21 % соответственно, в сравнении с исходным уровнем. Содержание Т₄ снижается до 39 % от исходного при одновременном возрастании концентрации кортизола (выше на 46 % исходного уровня).

В исследуемой группе (табл. 4.1, рис. 4.1) до премедикации содержание ТТГ, Т₃, Т₄ и кортизола также не превышает допустимых границ нормы, однако концентрации ТТГ и кортизола, как и в контрольной группе, достаточно высоки. В целом же достоверного различия исходных показателей ЭГ на первом этапе исследований в дооперационном периоде не отмечается.

После премедикации, на операционном столе в исследуемой группе наблюдается возрастание концентраций ТТГ, Т₃ на 24 % и 7 %. Снижение Т₄ на 24 %. Увеличение концентрации кортизола отмечается на 33%. Как и в контрольной группе, содержание кортизола выше границ нормы, однако возрастание несколько меньше в процентном отношении.

После интубации отмечено возрастание ТТГ на 26%. Т₃ на 17 %, снижение Т₄ на 38%. Концентрация кортизола увеличивается на 44 %.

Анализируя изменения в группах. следует отметить стрессовую направленность и существенную активацию эндокринных стрессорных механизмов как после премедикации, так и в ответ на ларингоскопию и интубацию трахеи.

Обращает на себя внимание снижение уровня Т₄ при одновременном возрастании уровней Т₃, ТТГ в обеих групах после премедикации и после интубации, что следует понимать как изменения, характеризующие гиперергическую стрессорную реакцию ЩЖ. Также отмечаются высокие уровни содержания ТТГ и кортизола в группах, причем имеется возрастание концентраций указанных параметров ЭГ выше границ норм метода, что характеризует значительную активацию КН в ответ на действующие стресс факторы после доставки в операционную несмотря на проведенную премедикацию.

Вводный наркоз, ларингоскопия и интубация трахеи вызывали дальнейшее развитие стрессорной реакции, что выражалось в увеличении содержания ТТГ, Т₃, кортизола, снижении Т₄.

Приведенные выше данные свидетельствуют о наличии значимых изменений эндокринного гомеостаза в обеих группах. Выбранные параметры ЭГ – указанные уровни гормонов ЩЖ и КН – отражают состояние стресса и в первую очередь реагируют изменением концентрации в периферической крови при воздействии на организм стрессорных воздействий. Отмечается, что характер изменения в группах одинаков на этапах исследования и имеет одинаковую направленность – наблюдается активация стрессорных механизмов в ответ на действующие стресс-факторы.

Включение в премедикацию клофелина способствовало некоторому уменьшению гиперреакции КН и ЩЖ, что выражалось меньшим содержанием ТТГ, Т₃ и кортизола после премедикации и интубации трахеи, меньшим относительным (процентным) изменением параметров по сравнению с дооперационнм уровнем – первым этапом исследования. Тем не менее, сравнивая значения показателей ЭГ в группах, основным фактом следует считать, что клофелин не угнетает стресс-ответ, реакцию ЭГ на действующие факторы, но в достаточной мере позволяет активировать адаптационно-компенсаторные механизмы.

Рисунок 4.1. Изменение гормонов ЩЖ и КН у больных в предоперационном периоде (* – Р < 0,005 по сравнению с исходным).

 

Несомненно, что стрессорные и иные неблагоприятные факторы, действующие на организм до и во время вмешательства, вызывают изменения в эндокринном гомеостазе. Неадекватная преднаркозная подготовка, высокий дооперационный уровень нейроэндокринного напряжения, неадекватная анестезиологическая защита совместно с изменениями системного и регионального кровотока могут приводить не только к перенапряжению адаптационно-компенсаторных механизмов, но и полностью их дискредитировать и поставить под вопрос дальнейшее проведение вмешательства. Чрезмерная стрессорная реакция, возникающая до и во время вмешательства, приводит к высокому уровню нейроэндокринной напряженности. Следует также учитывать, что излишнее блокирование может вести к угнетению нейрогуморальной реакции, не обеспечивать в полной мере активацию защитных механизмов, что также нежелательно.

Изучение эндокринных реакций является необходимым не только для понимания процессов, происходящих в организме в ответ на стрессорные воздействия, но и для оценки выраженности этих изменений, оценки адекватности проводимой защиты.

Таким образом, уровень содержания гормонов свидетельствует о том, что организм до операции находится в состоянии активации эндокринных стрессовых систем. В ответ на действующие стрессорные, эмоциональные и иные неблагоприятные факторы отмечается дальнейшая активация эндокринных механизмов, что свидетельствует о наличии стрессорного воздействия. Использование дополнительной нейровегетативной защиты клофелином в достаточной мере позволяет активировать защитные механизмы, не сопровождается чрезмерной реакцией КН, ЩЖ, что способствует предупреждению существенных неблагоприятных изменений. 

В начало 4-й главы                  К содержанию монографии

4.2. Изменение функционального состояния эндокринной системы

у хирургических больных в операционном и ближайшем послеоперационном периодах в условиях АЗК и АГП

Проблема защиты больных от агрессивного воздействия опера­ции и анестезии – один из главных вопросов, привлекающих внима­ние анестезиологов и хирургов. Чрезмерная стрессорная реакция, возникающая в дооперационном периоде, во время и после операции приводит к высокому уровню нейроэндокринной напряженности, что, в свою очередь, ведет к выраженным сдвигам центральной, перифе­рической и органной гемодинамики, интенсификации метаболизма и другим неблагоприятным сдвигам (П.Л. Горизонтов, Т.Н. Протасова, 1966; И. Теодореску Ексарку, 1972; И.П. Назаров, 1981; Р.С. Сатоскар, С.Д. Бандаркар, 1986). В связи с этим важным было изучить влияние нейровегетативного торможения клофелином и адреноганглиолитиками на функциональную активность нейроэндокринной системы.

Мы иследовали состояние симпато-адреналовой системы, ак­тивность щитовидной железы, надпочечников, поджелудочной железы и углеводного обмена. Для этого определяли концентрацию в сыво­ротке крови тироксина (Т₄), трийодтиронина (Т₃), и тироксинсвя­зывающего глобулина (ТСГ), уровень кортизола, сахара, инсулина и С-пептида, а также содержание адреналина (А) и норадреналина (НА) в моче. Изучение этих показателей активности эндокринной системы в контрольной и исследуемых группах с применением АЗК и АГП, представлены в таблицах 4.2–4.4 и на рисунке 4.2.

У больных всех трех групп до премедикации (исходная) ко­центрация кортизола превышала норму на 57 %, 56,8 %, 58,3 % соответственно. Увеличение содержания гормона коры надпочечников сопровождалось повышением концентрации сахара крови на 34 %, 31,9 %, 31 % по сравнению с нормой, что в свою очередь, способс­твовало более напряженной работе поджелудочной железы, выра­зившееся в увеличении уровня С-пептида на 58,9 %, 65,1 %, 59,4 % и тенденции возрастания уровня инсулина на 30,1 %, 27,9 % и 28 % со­ответственно. Утром в день операции у больных отмечена гипер­функция щитовидной железы, что выразилось в повышении концент­рации Т₃ на 15,7 %, 16,3 %, 15,7 %, T₄ на 10,7 %, 15 %, 13 %, ТСГ на 7,7 %, 7,7 % и 10,3 % соответственно. Выделение А и НА с мочой в дооперационном периоде у больных контрольной и исследуемых групп было у верхней границы нормы.

Таким образом, уже в дооперационном периоде организм хи­рургических больных находится в состоянии нейроэндокринной напряженности под влиянием психоэмоционального стресса и ос­новного заболевания. Активацию нейро-эндокринной системы в доо­перационном периоде наблюдали также и другие авторы (В.А. Гологорский с соавт., 1988; Г.Н. Гиммельфарб, Н.В. Белецкая, 1992; И.П. Назаров с соавт., 1992), что, по их мнению, является типичной неспецифической реакцией на предстоящее оперативное вмешательство.

Таблица 4.2.

Изменение концентрации гормонов щитовидной железы, кортизола, С-пептида, инсулина и сахара в сыворотке крови больных контрольной группы ( М ± m; Р ), n = 20

Р₁ – достоверность с нормой.

Таблица 4.3.

Изменение концентрации гормонов щитовидной железы, кортизола, С-пептида, инсулина и сахара в сыворотке крови больных с применением АЗК ( М ± m; Р ), n = 20.

 

Р₁ – достоверность с нормой.

Р₂ – достоверность с контролем.

Таблица 4.4.

Изменение концентрации гормонов щитовидной железы: кортизола, С-пептида, инсулина и сахара в сыворотке крови у больных с применением АГП ( М ± m; Р ), n = 20.

 

Р₁ – достоверность с нормой.

Р₂ – достоверность с контролем.

Р₃ – достоверность с АЗК.

Рисунок 4.2. Изменение концентрации кортизола, инсулина и сахара у больных в операционном периоде (* – Р < 0,05 по сравнению с нормой).

В дальнейшем у больных контрольной группы, несмотря на проведенную премедикацию промедолом, атропином и димедролом, после поступления в операционную наблюдался подъем концентрации в крови кортизола на 130 % от нормы, сахара на 139 %, С-пептида на 120 %, инсулина на 81 %. Отмечены неблагоприятные изменения уровня гормонов щитовидной железы. При значительном повышении концентрации Т₃ (на 22,1 %) наблюдается снижение содержания Т₄ (на 16,3 %) и ТСГ (на 8,3 %). В литературе имеются подобные све­дения об активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпато-адреналовой систем в этот период, о выбросе в кровь так называемых «стрессовых» гормонов, несмотря на клинически эффек­тивную премедикацию (Л.Е. Панин, 1983; Г.Н. Гиммельфарб, Н.В. Белецкая, 1992; J. Walsh et all., 1987). Общепринятая премедикация не предотвращает напряжения гуморальных систем организма, одна­ко несмотря на это гемодинамические сдвиги могут не разви­ваться за счет усиленного синтеза простагландинов группы Е и цАМФ, что имеет компенсаторное значение.

Анестезия с использованием атарактиков, фентанила и закиси азота, у больных контрольной группы не предотвращала чрезмерную реакцию коры надпочечников и щитовидной железы в ответ на опе­рационную травму. Концентрация кортизола, максимально повышаясь в травматичный этап операции (на 112,1 %), к концу операции и в ближайшем послеоперационном периоде значительно (Р < 0,001) пре­вышала норму (на 110,7–112,8 %). Максимальное повышение концен­трации Т₃ (на 44,2 %) отмечено к концу операции, при снижении Т₄ и ТСГ на 45,5 % и 12,8 %, а через 1 час после операции – на 45,7 % и 15,4 % соответственно. Данные сдвиги способствовали ухудшению углеводного обмена, что выразилось в повышении концентра­ции сахара крови, максимально на 204,5 % от нормы после ларинго­скопии и интубации трахеи, уровня С-пептида и инсулина, кон­центрация которых, постепенно повышаясь, превысила норму в бли­жайшем послеоперационном периоде на 135,4 % и 101,2 %.

В день операции ( после проведенного оперативного вмеша­тельства) у больных контрольной группы отмечено достоверное увеличение экскреции А и НА с мочой на 218,3 % и 182,9 % соот­ветственно, что указывало на выраженную активацию симпатоадре­наловой системы.

У больных с применением АЗК премедикация позволила к моменту поступления в операционную снять излишнюю гормональную реакцию. Так концентрация кортизола, С-пептида и сахара крови уменьшалась по сравнению с исходными величинами на 33,5 %, 30,1 %, 15,7 % соответственно и достоверно не отличалась от нор­мы. Отмечалось возвращение к нормальным величинам и концентра­ции ТСГ при некотором (на 6,7 %) снижении уровня Т₄ и неизмен­ном Т₃.

Вводный наркоз, ларингоскопия и интубация трахеи, а также травматичный этап операции на фоне АЗК не оказывали существен­ного влияния на состояние эндокринного гомеостаза – все изучае­мые показатели, за исключением сахара крови, достоверно не от­личались от нормальных величин (Р> 0,05). К концу операции наб­людалось повышение по сравнению с нормой уровня кортизола на 21,5 %, Т₃ – на 9,3 %, при снижении Т₄ на 10,6 % и ТСГ – на 7,7 %. Через 1 час отмечено возвращение показателей Т₃ и ТСГ к нор­ме, при сохранении сниженным Т₄. На протяжении всей операции и в раннем послеоперационном периоде уровень сахара крови был вы­ше нормы на 21,8-28,3 %. Указанные показатели были ниже исход­ных величин и достоверно (Р < 0,001) отличались от таковых у больных контрольной группы.

Применение адрено- и ганглиолитиков оказывало сходное с клофелином действие, способствовало нормализации гормональной реакции после премедикации и в течение всей операции. Лишь к концу операции отмечено статистически значимое увеличение кон­центрации кортизола на 20,1 %, С-пептида на – 20 %, инсулина – на 27 %, Т₃ – на 7,3 % и ТСГ – на 5,1 %. Указанные изменения сохранялись и в раннем послеоперационном периоде. На всех этапах исследова­ния, за исключением момента поступления в операционную, у больных отмечалось повышение на 17,8–28,7 % содержания сахара в крови. Следует отметить, что все указанные показатели были ниже исходных, сохранялись в пределах нормальных величин до конца операции и в высокой степени достоверно (Р < 0,001) отличались от таковых у больных контрольной группы.

У больных оперированных с применением АЗК и АГП (табл. 4.2–4.4, рис. 4.2) в день операции не отмечено достоверного повышения экскреции катехола­минов с мочей, по сравнению с нормой и исходными показателями , уровень А и НА был на 44,8–45,6 % и 48,1–47,4 % соответствен­но ниже, чем у больных контрольной группы. По соотношению НА/А у всех больных преобладало адреналовое звено САС.

Таким образом, проведенные исследования показыва­ют, что в дооперационном периоде у всех больных отмечается достоверное увеличение концентрации кортизола, С-пептида, са­хара, Т₃, Т₄, ТСГ. Содержание инсулина в сыворотке крови, А и НА в моче достигает верхней границы физиологической нормы. На­пряжение нейроэндокринной системы, вероятно, связано со стрес­сорным влиянием основного заболевания и психоэмоциональным напряжением перед операцией. Значительно возросшая активность нейроэндокринной системы не купировалась у больных контроль­ной группы премедикацией и анестезией, сохранялась на протяже­нии всей операции и в раннем послеоперационном периоде. Чрез­мерная эндокринная реакция сопровождалась выраженными наруше­ниями центральной и периферической гемодинамики, ухудшала функ­ционирование важнейших органов и систем (см. гл. 3).

Применение АЗК и АГП в премедикации и использование в ходе операции позволило снять излишнюю гормональную реакцию симпа­то-адреналовой системы, коры надпочечников и щитовидной железы, значительно улучшило углеводный обмен в ближайшем дооперацион­ном периоде, во время операции и в раннем послеоперационном пе­риоде. Предотвращение гиперреакции эндокринной системы стало одним из важнейших факторов защиты организма больных от хирур­гической агрессии, что позволило избежать многих неблагоприят­ных сдвигов у оперированных больных.

В начало 4-й главы              К содержанию монографии

4.3. Состояние эндокринного гомеостаза у хирургических больных в послеоперационном периоде на фоне ДАСТ АГЛ

4.3.1. Состояние симпатоадреналовой системы

О состоянии функции симпатоадреналовой системы (САС) у больных мы судили по экскреции адреналина (А) и норадреналина (НА) с мочой. В дооперационном периоде выделение А и НА у больных контрольной и исследуемой групп было у верхней границы нормы (табл. 4.5, рис 4.3).

В день операции у больных контрольной группа отмечено достоверное (Р < 0,01 и Р < 0,001) увеличение уровня А и НА в моче на 306,8 % и 224,6 % соответственно, что указывало на выраженную активацию САС.

В послеоперационном периоде у больных контрольной группы количество А оставалось достоверно повышенным до конца исследуемого пе­риода на 294,5–241,1 %. Выделение НА на вторые сутки превышало ис­ходное значение на 297,4 % (Р < 0,001). В дальнейшем отмечалось некоторое снижение экскреции, но и на 6–8 сутки уровень НА превышал ис­ходную величину на 91,3–96,1 % (Р < 0,01).

Приведенные данные свиде­тельствуют, что под влиянием хирургической агрессии, анестезии, эмоционального напряжения и других стрессовых факторов у больных контрольной группы развивается гиперергическая реакция САС как во время операции, так и в ближайшие дни послеоперационного периода. При этом коэффициент НА/А снижался с 2,12 до 1,69 (Р < 0,01) в день операции, что указывало на усиление активности адреналового звена САС, к 4 суткам это соотношение достоверно увеличивалось до 2,59 (Р<0,01), 6–8-е сутки характеризовались преобладанием гормонального звена САС (снижение коэффициента НА/А до 1,22-1,28).

Таблица 4.5.

Изменение экскреции адреналина и норадреналина с мочой у больных в послеоперационном периоде (n ,M ± m, Р) 

Показа­тель	Норма	Э т а п ы и с с л е д о в а н и я
		Исходн.			День опер.	2 сут.	4 сут.	6 сут.	8 сут.
Адрена-лин, мкг/сут n = 10	12,86	К	Р1 Р2	14,6 ±2,3l >0,5	59,4 ±13,1 <0,0l <0,01	57,6 ±9,83 <0,002 <0,001	38,1 ±6,52 <0,01 <0,001	46,1 ±8,50 <0,01 <0,001	49,8 ±10,13 <0,01 <0,01
	±1,73	И	Р1 Р2 Р3	15,5 ±2,53 >0,25 — >0,5	22,9 ±4,18 >0,05  >01 <0,02	34,5 ±4,05 <0,001 <0,01 <0,05	25,4 ±3,48 <0,01 >0,05 >0,l	28,2 ±3,l2 <0,002 <0,02 >0,05	15,6 ±5,63 >0,5 >0,5 <0,01
Норадре­налин, (мкг/сут) n = 10	27,9	К	Р1 Р2	30,9 ±5,58 >0,5	100,3 ±16,0 <0,002 < 0,001	122,8 ±l3,5 <0,001 <0,001	98,6 ±18,6 <0,01 <0,002	59,1 ±7,03 <0,01 <0,01	60,6 ±6,75 <0,01 <0,01
	±6,65	И	Р1 Р2 Р3	29,7 ±6,04 >0,5 — >0,5	41,4 ±11,4 >0,25 >0,25 <0,01	55,8 ±10,7 <0,05 >0,05 <0,001	51,3 ±13,0 >0,l >01 <0,05	44,4 ±7,97 >0,1 >0,1 >0,l	27,8 ±8,01 >0,5 >0,5 <0,01
НА/А, n = 10	2,17	К	Р1 Р2	2,12 ±0,06>0,5	1,69 ±0,09 <0,01 <0,01	2,13 ±0,06  >0,5 >0,5	2,59 ±0,11 <0,02 <0,01	1,28 ±0,06 <0,001 <0,001	1,22 ±0,14 <0,001 <0,001
	±0,11	И	Р1 Р2 Р3	1,92 ±0,08 >0,05 — >0,05	1,81 ±0,03 <0,01 >0,1 >0,1	1,62 ±0,08 <0,001 <0,02 <0,001	2,02 ±0,04 >0,l >0,25 <0,001	1,57 ±0,08 <0,001 <0,01 <0,02	1,78 ±0,04 <0,01 >0,1 <0,01

P₁ – по сравнению с нормой. Р₂ – по сравнению с исходным.

Р₃ – по сравнению с контрольной группой

Рисунок 4.3. Изменение экскреции адреналина и норадреналина с мочой и соотношение НА/А у больных в послеоперационном периоде

(* – Р < 0,05 – по сравнению с нормой).

У больных исследуемой группы (табл. 4.5, рис. 4.3), оперированных под прикрытием адреноганглиолитиков, в день операции не отмечено достоверного повышения А и НА по сравнению с нормой и исходными показателями, уровень катехоламинов был в 2,6–2,4 раза ниже, чем в контрольной груп­пе. По соотношению НА/А преобладало адреналовое звено.

В послеоперационном периоде на фоне ДАСТ у больных данной группы отмечено повышение А (по сравнению с нормой) со 2-х по 6-е сутки на 168,3–119 %, причем это повышение было достоверно меньше, чем в контроле (Р < 0,05). По сравнению с исходным достоверное увеличение А отмечено во 2 и 6 сутки на 122,6–81,9 %, что опять же значительно меньше, чем в контрольной группе. На 8 сутки показатели А не отличались от нормы (Р > 0,5).

Уровень НA достоверно повышался только во 2-е сутки на 100 % (Р < 0,05). От исходной величины показатели не отличались. При срав­нении с контрольной группой на основных исследуемых этапах (кроме 6-х суток) экскреция НА была значительно меньше. Коэффициент НА/А, начиная со дня операции и в послеоперационном периоде (кроме 4 су­ток), достоверно снижался, что говорило о преобладании адреналового звена.

Изучение экскреции катехоламинов с мочой у больных исследуемой группы свидетельствует о предупреждении чрезмерной реакции САС в послеоперационном периоде применением адреноганглиолитиков по предлагаемой методике. В то же время ДАСТ полностью не угнетала компенсаторные реакции САС на стрессовые воздействия. Достоверное увеличение концентрации А наблюдалось только на 2–6-е сутки после операции — на 109,1–79,9 %, НА на 2-е сутки — на 100 %, при этом оно было существенно меньше, чем в контрольной группе на этих же этапах (348–196,3 % — А и 340,1 % — НА). К концу недели экскреция кате­холаминов у больных, получавших адреноганглиолитики, не отличалась от нормальных величин, в то время как в контроле уровень катехол­аминов был достоверно выше исходных и нормальных цифр.

Изучение коэффициента НА/А показало, что в контрольной группе на 2–4-е сутки преобладало медиаторное звено САС, в то время как в исследуемой чаще активировалось адреналовое звено САС.

Таким образом, использование адреноганглиолитиков позволяет в значительной мере уменьшить гиперергическую реакцию САС у хирургических больных в послеоперационном периоде, что свидетельствует о надежной защите от операционной травмы и других агрессивных воздей­ствий.

 

В начало 4-й главы            К содержанию монографии

4.3.2. Состояние функции коры надпочечников, поджелудочной железы и углеводного обмена

 

Данные об изменении уровня кортизола, сахара, инсулина и С-пептида у больных контрольной и исследуемой групп представлены в таб­лице 4.6 и на рисунке 4.4.

В дооперационном периоде у больных в обеих группах концентрация кортизола в сыворотке крови превышала среднюю нормальную величину на 56,4–59 % (Р < 0,001), что свидетельствовало о напряжении функции коры надпочечников перед предстоящей операцией. Повышенная реакция коры надпочечников привела к увеличению концентрации сахара в крови по сравнению с нормой на 30,8–33,8 % (Р < 0,05), что, в свою очередь, способствовало бо­лее напряженной работе поджелудочной железы, выразившейся в увеличении уровня С-пептида на 53,8–61,1 % (P < 0,002) и тенденции возрас­тания содержания инсулина на 25,2–27,9 % (Р > 0,05).

Таким образом, уже в дооперационном периоде организм хирурги­ческих больных находился в состоянии нейроэндокринной напряженности.

К концу операции в контрольной группе наблюдался дальнейший подъем кортизола на 112,8 % (Р < 0,001). Данный сдвиг способствовал ухудшению углеводного обмена, происходило нарастание гликемии — на 197,6 %, повышение уровня С-пептида – на 137,1 % и инсулина – на 98,7 % (относительно нормы). По сравнению с исходным повышение исследуемых показателей составило; кортизола — на 36,1 % (Р < 0,001); сахара — на 122,4 % (Р < 0,001); С-пептида — на 49,8 % (Р < 0,01) и инсулина — на 55,3 % (Р < 0,001).

В послеоперационном периоде концентрация кортизола оставалась повышенной в течение 5 суток (по сравнению с нормой) на 128,8–71 % (Р < 0,001), с последующим возвращением к норме на 7 сутки (Р > 0,05).

При сравнении с исходным показателем гиперкортизолемия сохранялась в течение первых суток (Р < 0,001), на 3–5-е сутки показатели не отличались от исходных и на 7–10-е сутки отмечено достоверное снижение на 26,6–31,8 % (Р < 0,001) от исходных величин.

Таблица 4.6.

Изменение концентрации инсулина, С-пептида, кортизола и сахара в сыворотке крови у больных в послеоперационном периоде (n, M + m, Р)

Показа­тель	Hop- мa	Э т а п ы и с с л е д о в а н и я
	ма	Исходн.			к.опер.	1 сут.	3 сут.	5 сут.	7 сут.	10сут.
Инсулин, (пмоль/л)	128,4	К	Р1 Р2	164,2 ±18,4 >05	255,1 ±14,4 <0,001 <0,001	258,7 ±13,2 <0,001 <0,001	245,7 ±10,1 <0,001 <0,001	195,1 ±11,3<0,001 >0,l	169,3 ±10,7 <0,002 >0,5	200,4 ±11,6 <0,001 >0,l
n = 20	±7,1	И	Р1 Р2 Р3	160,7 ±158 >0,05 — >0,5	158,2 ±11,2 <0,05 >0,5 < 0,001	163,9 ±12,7 <0,02 >0,5 <0,001	139,4 ±9,9 >0,25 >0,25 <0,001	135,7 ±8,7 >0,5 >0,1 <0,001	136,1 ±9,2 >0,5 >01 <0,02	140,9 ±10,0>0,25 >0,25 <0,001
С-пептид,	1,75	К	Р1 Р2	2,77 ±0,26 <0,002 —	4,15 ±0,30 <0,001 <0,01	3,98 ±0,24 <0,001 <0,01	3,68 ±0,33 <0,001 >0,05	2,34 ±0,19 <0,02 >0,l	2,01 ±0,15 >0,l <0,05	3,09 ±0,29 <0,001 >0,25
(пмоль/л) n = 10	±0,11	И	Р1 Р2 Р3	2,82 ±0,21 <0,002 — >0,5	2,12 ±0,11 <0,05 <0,02 <0,001	2,26 ±0,25 >0,05 >0,1 <0,001	2,05 ±0,18 >0,1 <0,02 <0,001	2,03 ±0,21 >0,25 <0,05 >0,25	2,07 ±0,23 >0,1 <0,05 >0,5	2,12 ±0,23 >0,1 <0,05 <0,02
Кортизол,	375,0	К	Р1 Р2	586,5 ±16,0 <0,001 —	789 ±28,9 <0,001 <0,001	858 ±45,5 <0,001 <0,001	637,5 ±4l,8 <0,001 >0,25	641,5 ±24,6 <0,001 >0,05	430,6 ±24,6 >0,05 <0,001	400,6 ±32,6 >0,5 <0,001
(нмоль/л) n = 20	±20,5	И	Р1 Р2 Р3	596,3 ±37,8 <0,001 — >0,5	450,1 ±31,5 <0,05 <0,01 < 0,001	454,1 ±31,3 <0,05 <0,01 <0,001	399,1 ±28,8 >0,25 <0,001 < 0,001	395,2 ±21,5 >0,25 <0,001 <0001	372,5 ±26,1>0,5  <0,001 >0,l	351 ±l9,4>0,25 <0,001 >0,l
Сахар, (моль/л)	4,67	К	Р1 Р2	6,25 ±0,7 <0,05 —	13,9 ±0,62 <0,001 <0,001	9,31 ±0,29 <0,001 <0,001	6,95 ±0,25 <0,001 >0,25	6,46 ±0,09 <0,001 >0,5	5,55 ±0,23 <0,001 >0,25	5,42 ±0,13 <0,001 >0,25
n = 20	±0,25	И	Р1 Р2 Р3	6,11 ±066 <0,05 — >0,5	6,03 ±0,38 <0,01 >0,5 <0,001	5,98 ±0,29 <0,001 >0,5 <0,001	5,50 ±0,22 <0,001 >0,25 <0,001	5,07 ±0,32 >0,05 >0,1 <0,001	4,88 ±0,25 >0,25 >0,1 <0,05	5,04 ±0,25 >0,1 >0,1 >0,1

Р₁ – по сравнению с нормой; Р₂ – по сравнению с исходным; Р₃ – по сравнению с контрольной группой

Уровень сахара оставался повышенным (от средних нормальных величин) до конца исследуемого периода на 99,7–16 % (Р < 0,001). Если учитывать разброс физиологической нормы, то 7–10-е сутки характеризуются нормальным содержанием последнего. По сравнению с исход­ным гипергликемия отмечена только в 1-е сутки (Р < 0,001). Изменение концентрации сахара отразилось и на функции поджелудочной железы: в 1–5-е сутки пептид-С превышал норму на 127,4–33 %, с последующим возвращением к нормальным величинам на 7-е сутки (Р > 0,1). К 10-м сут­кам вновь отмечено повышение С-пептида на 76,6 % (Р < 0,001). Исходные показатели С-пептида были достоверно превышены лишь в 1 сутки (Р < 0,01), на 7-е сутки концентрация С-пептида снижалась на 27,4 % (Р < 0,05), на остальных этапах исследования показатели не различались. Концентрация инсулина оставалась повышенной с первых до 10-х суток на 101,5–31,8 %. Исходные значения сохранялись увеличенными в 1–3-и сутки на 57,5–49,6 % (Р < 0,001).

Использовании адреноганглиолитиков в исследуемой группе позво­лило снять излишнюю гормональную реакцию (табл. 4.6, рис. 4.4). Так концентрация кортизола оставалась повышенной (по сравнению с нор­мой) лишь к концу операции и в первые сутки на 20–21,1 % (Р < 0,05).

Исходная величина кортизола достоверно снижалась на всех этапах послеоперационного периода на 23,8–41,1 %. При сравнении с контроль­ной группой уровень кортизола в 1–5-е сутки был значительно меньше (Р < 0,001). Менее выраженная кортизолемия способствовала тому, что концентрация сахара в крови вообще не выходила за рамки физиологи­ческой нормы и не превышала исходного значения на всех исследуемых этапах. При сравнении между группами гликемия в 1–7-е сутки была достоверно ниже (Р < 0,001 и Р < 0,05).

Концентрация С-пептида также существенно не изменялась, в пос­леоперационном периоде она не отличалась от нормы и не превышала исходного показателя.

Уровень инсулина у больных исследуемой группы (Р₁) был выше к концу операции и в первые сутки послеоперационного периода на 23,2–27,6 % (P < 0,05 и Р < 0,02), на других этапах показатели не от­личались от нормы. Исходная величина достоверно не изменялась.

Сравнение концентраций кортизола, сахара, С-пептида и инсулина еще раз подтверждает, что в исследуемой группе увеличение показателей было значительно меньше (иногда в несколько раз), чем в контроле, быстрее наступала нормализация, исследуемые параметры были ниже исходных и в высокой степени достоверно (Р < 0,001) отличались от таковых в контрольной группе. 

Рисунок 4.4. Изменение концентрации кортизола, инсулина и С-пептида в сыворотке крови у хирургических больных (*- Р< 0,05 по сравнению с нормой.).

Таким образом, длительное использование стресс-протекторных препаратов (адреноганглиолитиков) у больных исследуемой группы по­зволило предупредить гиперергическую реакцию коры надпочечников, оптимизировать углеводный обмен и функцию поджелудочной железы, что свидетельствует о надежной защите от операционной травмы и дру­гих стрессогенных воздействий.

В начало 4-й главы             К содержанию монографии

4.3.3. Изменение показателей активности щитовидной железы

Функция щитовидной железы (ЩЖ) в послеоперационном периоде не достаточно изучена вообще, а в условиях продленной адреноганглио­плегии не исследовалась.

Активность ЩЖ оценивали по содержанию в сыворотке крови тирок­сина (Т₄), трийодтиронина (T₃) и тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ).

Изменения данных гормонов представлены в таблице 4.7 и рисунке 4.5.

В дооперационном периоде во всех группах отмечено достоверное (Р < 0,05) повышение T₃ на 15,1–16,9 %, Т₄ — на 10,6–11,5 % и ТСГ — на 7,7–12,8 % по сравнению с нормой. Выявленная гиперфункция ЩЖ в предоперационном периоде способна осложнить течение анестезии и ближайшего послеоперационного периода.

В контрольной группе к концу операции отмечалось дальнейшее повышение Т₃ — на 45,3 %, при снижении Т₄ — на 45,7 % и ТСГ — на 12,8 %. Данные исследования подтверждают углубление стрессовой реак­ции.

Послеоперационный период характеризовался снижением Т₃, но в 1-е сутки уровень гормона превышал норму на 22,6 %, в дальнейшем наблюдалось достоверное снижение T₃ — на 13,4–29,1 % (3–5 сутки). На 7-е сутки данный показатель не выходил за рамки нормальной величины (Р > 0,25). К концу операции и в 1-е сутки показатели Т₃ были выше исходных на 26,3–6,6 %. Концентрация Т₄ и ТСГ оставались сниженными до конца исследуемого периода на 50,2–32, % (Р < 0,001) и на 23,1–7,7 % (Р < 0,05) соответственно.

Таблица 4.7.

Изменение показателей функционального состояния щитовидной железы у хирургических больных (n , M ± m, Р)

Показатель	Норма	Э т а п ы и с с л е д о в а н и я
		Иcходн.			К. опер.	1 сут.	3 сут	5 сут.	7 сут.
				1,98	2,50	2,11	1,49	1,22	1,51
				±0,10	±0,18	±0,16	±0,09	±0,19	±0,17
Т3,		К	Р1	<0,05	< 0,001	<0,05	<0,05	<0,05	>0,25
нмоль/л	1,72		Р2	—	<0,02	>0,5	<0,002	<0,01	<0,05
n = 15	±0,06			2,01	1,89	1,79	1,66	1,62	1,84
		И	Р1 Р2 Р3	±0,11 <0,05 — >0,5	±0,08 >0,1 >0,25 <0,01	±0,08 >0,25 >0,1 >0,05	±0,09 >0,5 <0,05 >0,1	±0,10 >0,25 <0,02 >0.05	±0,12 >0,25 >0,1 >0,1
		К		123,9 ±4,75	60,8 ±2,0	59,3 ±2,31	55,8 ±l,98	73,1 ±6,06	75,4 ±7,2
Т4,			Р1	<0,05	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
нмоль/л	112,0		Р2		< 0,001	<0,001	<0,001	< 0,001	<0,001
n =15	±3,0	И		128,8 ±5,78	120,8 ±2,93	118,7 ±1,26	115,1 ±l,7l	114,3 ±2,09	116,9 ±2,59
			Р1	<0,01	<0,05	<0,05	>0,25	>05	>01
			Р2	—	>0,1	>0,1	<0,05	<0,05	>0,05
			Р3	>0,5	< 0,001	<0,001	<0,001	<0,001	< 0,001
				0,42	0,34	0,33	0,30	0,31	0,36
		К		±0,014	±0,012	±0,016	±0,010	±0,011	±0,014
ТСГ,			Р1	<0,05	<0,001	< 0,001	<0,001	<0,001	<0,05
Мкмоль/л	0,39		Р2	—	<0,002	<0,001	<0,001	<0,001	>0,25
n = 15	±0,002			0,44	0,41	0,42	0,40	0,38	0,40
		И	Р1 Р2 Р3	±0,021 <0,05 — >0,25	±0,009 <0,05 >0,1 <0,001	±0,010 <0,01 >0,25 <0,001	±0,013 >0,25 >0,05 <0,001	±0,025 >0,5 >0,05 <0,02	±0,027 >0,5 >0,1 >0,1

Р₁ – по сравнению с нормой, Р₂ – по сравнению с исходным, Р₃ – по сравнению с контрольной группой.

Рисунок 4.5. Изменение показателей функционального состояния щитовидной железы у больных в послеоперационном периоде (* – Р < 0,005 по сравнению с нормой).

Дисбаланс Т₃ на фоне низкого уровня Т₄ и ТСГ не будет способствовать ранней активации метаболических процессов у хирургических больных в послеоперационном периоде.

Включение в терапию адреноганглиолитиков стабилизировало функцию ЩЖ. Так, показатель Т₃на дальнейших этапах исследования дос­товерно не отличался от нормы и не превышал исходного уровня. Т₄ и ТСГ к концу операции и в первые сутки были выше нормы на 7,8–6 % и 5,1–7,7 % соответственно, в дальнейшем не отличались от последней.

Данная терапия уменьшала инверсию Т₄ в Т₃. Повышение ТСГ свидетельствовало о том, что гормоны ЩЖ находились в связанном с бел­ками состоянии — депо гормонов, которое реализовалось по мере необходимости. Свободные гормоны больше, чем связанные, ответственны за метаболизм.

Выше представленные данные показывают, что дополнительная за­щита больных от хирургической агрессии стресс-протекторным методом с пролонгированным использованием адреноганглиолитиков позволяет уменьшить или предупредить отрицательные функциональные сдвиги ЩЖ у больных как в операционном, так и в послеоперационном периодах. Необходимо отметить, что ДАСТ не угнетала активность ЩЖ, а адапти­ровала ее на уровне стресс-нормы.

Проведенные исследования некоторых показателей основных звеньев нейроэндокринных систем свидетельствуют, что в дооперационном периоде у больных контрольной и исследуемой групп отме­чается достоверное увеличение концентрации кортизола, сахара, С-пептида, Т₄, Т₃, ТСГ. Содержание катехоламинов в моче, инсулина в сыворотке крови достигает верхней границы физиологической нормы. Напряженное функционирование нейро-эндокринных систем, вероятно, связано со стрессовым влиянием основного заболевания и эмоционального напряжения перед предстоящей операцией.

В день операции (после оперативного вмешательства) у больных контрольной группы происходит резкая активация САС и коры надпо­чечников с увеличением экскреции А и НА с мочой на 306,8 % и 224,6 % соответственно, кортизола в крови — на 112,8 %. Отмечено и существенное возрастание функции щитовидной и поджелудочной желез, о чем говорит повышение Т₃ – на 45,3 %, снижение Т₄ – на 45,7 % и ТСГ – на 12,8 %, увеличение сахара – на 197,6 %, С-пептида – на 137,1 % и инсулина – на 98,7 %.

Значительно возросшая активность нейроэндокринных систем у больных данной группы продолжала сохраняться и в ближайшие дни пос­леоперационного периода. Показатели катехоламинов (как А, так и НА) оставались достоверно повышенными до 8-х суток на 241 % и 96 %. Пре­обладало повышение активности симпатического звена САС с увеличением коэффициента НА/А в первые дни после операции до 2,59 (4 сутки). До 5-х суток включительно оставался повышенным уровень кортизо­ла в крови (на 71 %). Изменялась и продукция гормонов ЩЖ. Так показатели Т₄ и ТСГ прогрессивно снижались до 3–5-х суток и на 7-е сутки были ниже нормальных величин на 32,7 % и 7,7 %. Концентрация T₃, уве­личившаяся к 1-м суткам, на 3-и сутки была достоверно ниже нормы и возвращалась к нормальным показателям только на 7-е сутки.

Вышеперечисленные изменения сказались на функциональном состоянии поджелудочной железы и углеводном обмене. Уровень сахара ос­тавался повышенным в 1–5-е сутки на 99,3-38,3 %.

Длительная гиперкортизолемия и гипергликемия способствовали увеличению С-пептида и инсулина, показатели которых остававшись увеличенными до 10-х суток на 127,4–76,6 % и 101,5–56,1 % соответственно (кроме 7-х суток для С-пептида, Р>0,1).

Вышеизложенные наблюдения показывают, что возникновение гиперреакции нейроэндокринных систем в дооперационном периоде продолжа­ет сохраняться и в течение ближайших 5–7-ми дней послеоперационного периода, а по отдельным показателям и до 10-х суток. Чрезмерная реакция вышеупомянутых систем сопровождается выраженными нарушениями центральной и периферической гемодинамики, страдают функции важней­ших органов и систем.

У больных, длительно получавших адреноганглиолитики, в день операции не наблюдалось достоверных изменений (по сравнению с нормой) А и НА. Концентрация НА повышалась в послеоперационном перио­де только на 2 сутки (100 %). Уровень А превышал норму на 2–6 сутки (168,3–119 %), что было значительно меньше, чем в контроле. По коэффициенту НА/А преобладало адреналовое звено САС (кроме 4 суток).

Концентрация кортизола возвращалась к норме на 3 сутки, максимальное увеличение глюкокортикоида отмечено к концу операции и в первые сутки на 20–21,1 %.

Значительно раньше, по сравнению с контролем, нормализовались показатели активности щитовидной и поджелудочной желез. Величина Т₃ на дальнейших этапах не изменялась. Т₄, ТСГ к концу операции и в первые сутки были выше нормы на 7,8–6 % и 5,1–7,7 % соответственно, в дальнейшем не отличались от нормы. Показатели С-пептида отлича­лись от нормы лишь к концу операции (увеличение на 21,1 %), инсулина к концу операции и в первые сутки (увеличение на 23,2–27,6 %). Концентрация сахара у больных данной группы вообще не выходила за рамки физиологической нормы.

Приведенные данные показывают, что пролонгированная адреноганглиоплегия оказывает выраженное защитное действие на нейроэндокринные системы оперированных больных, они нормализуются на 3-и сутки послеоперационного периода (за исключением А, концентрация которого к 6 суткам была на 38,8 % меньше, чем в контроле). При сравнении между группами, в исследуемой — показатели достоверно были ниже, порой в несколько раз. Адреноганглиоплегия не угнетала полностью ответ­ные реакции нейроэндокринных систем, а только предотвращала излишние, чрезмерные, патологические изменения.

ДАСТ по предложенной методике позволяет значительно уменьшить гиперреакцию САС, коры надпочечников, щитовидной и поджелудочной желез у больных во время операции и смягчить развитие этой реакции в послеоперационном периоде.

 

В начало 4-й главы             К содержанию монографии

4.4. Состояние эндокринного гомеостаза у больных в операционном и послеоперационном периодах в условиях продленной ганглиоплегии 

Известно, что одним из проявлений «вегетативной бури», возникающей у больных под влиянием операци­онной трамы, является гиперергическая реакция со сто­роны симпатико-адреналовой системы (САС) и коры над­почечников (КН) — (Ю.Н. Шанин с соавт., 1963, 1978; Г.М. Соловьев с соавт., 1965; Т. М. Дарбинян, Ф. Р. Чер­няховский, 1965; А.А. Шалимов с соавт., 1975, 1977; Г.В. Гуляев с соавт., 1978; В.В. Баум, 1982; F.D. Moore, 1959; Я. Ошацкий, 1967). Состояние нейроэндокринных сис­тем играет важную роль в условиях хирургической агрес­сии. Даже успешно выполненная операция при неадек­ватной реакции этих систем может явиться причиной ряда осложнений (П.К. Дьяченко, В.М. Виноградов, 1962; В.А. Кованев, 1966; С.М. Полюхов, 1969; А.Г. Земляной с соавт., 1974; Н.Т. Терехов, 1976; Ю.Н. Шанин с соавт., 1978). Гиперреакция нейроэндокринных систем вызыва­ет патологические эффекты и является пусковым момен­том многих сдвигов и осложнений у оперированных боль­ных. Еще более тяжелые последствия вызывает недоста­точность функции САС и КН, следующая за гиперергической реакцией.

В этой связи, актуальным является поиск лекарствен­ных средств, которые могли бы уменьшить гиперкортицизм, вызываемый хирургической травмой и другими стрессорными факторами, и те нежелательные измене­ния в организме, которые связаны с этим синдромом (И.А. Фрид, К.В. Яременко, 1975). Поэтому следует при­знать перспективным применение у хирургических боль­ных ГЛ, уменьшающих патологическую эфферентную импульсацию, проходящую через вегетативные ганглии, и оказывающих тормозящее влияние на хромаффинную ткань надпочечников (П.П. Денисенко, 1959; И.М. Шарапов, 1960; Л.П. Бакулева с соавт., 1973; К. Nador, 1960).

На факт торможения САС и КН у больных в условиях ГБ, которая применялась во время операции, указывали некоторые авторы (В.П. Осипов, 1963; В.А. Кованев» 1966; Б.Е. Стрельников с соавт., 1975; С.М. Полюхов, В.М. Карпенко, 1975; D. Paradis, 1955; R.W. Steenburg et al., 1961). Однако в доступной литературе отсутствуют дан­ные об изменении функции САС и КН у хирургических больных на фоне длительного непрерывного (до опера­ции, во время ее проведения и в течении 5 дней после операции) применения ГЛ. В этом плане было интересно и важно проследить, как ПГБН будет сказываться на фун­кциональном состоянии САС и КН оперированных боль­ных.

Нами изучалось функциональное состояние некоторых нейроэндокринных систем у 66 больных контрольной группы и у 72 — исследуемой (с ПГБН), оперированных по поводу различных заболеваний (табл. 4.8). По харак­теру заболевания, операции, анестезии, возрасту и полу контрольная и исследуемая (с ПГБН) группы были со­поставимы. Возраст больных составлял в среднем в кон­трольной группе 48,9 года, а в исследуемой — 49,3. Опе­ративные вмешательства производились под эндотрахеальным эфирно- или эфирно-закисно-кислородным на­ркозом с искусственной вентиляцией легких в III 1 ста­дии. Холецистэктомия, холецистэкгомия с холедохотомией была проведена у 41 больного контрольной группы и у 46 исследуемой, резекция желудка — у 19 больных каждой группы, билиодигестивные анастомозы — у 5 и 6 боль­ных соответственно, панкреатодуоденальная резекция — у одного больного в каждой группе. Длительность опера­ций составляла в среднем в контрольной группе 115 ми­нут, в исследуемой — 121.

С целью получения нормальных величин было прове­дено также обследование 30 взрослых, практически здо­ровых людей. Полученные при этом данные (табл. 4.9 и 4.10) значительно не отличались от приводимых в литера­туре (Н.А. Юдаев, Ю.А. Панков, 1958; М.А. Крехова, 1960, 1965; Н.А. Юдаев, 1961, 1968; А.М. Бару, 1962; Э.Ш. Матлина, В.В. Меньшиков, 1967; В.В. Меньшиков, 1973).

Освещение вопроса о функциональном состоянии САС и КН у больных с различной патологией не являлось целью данной работы. Как показывают данные литературы и наши наблюдения, характер заболевания и острота пато­логического процесса отражаются на функциональном состоянии САС и КН. Так, мы могли отметить, что у больных с острым холециститом уровень катехоламинов и кортикостероидов превышал их концентрацию у боль­ных с желчно-каменной болезнью вне стадии обострения или у больных с язвенной болезнью желудка. Однако у больных с различной исходной патологией под влиянием операционной травмы, кровопотери и других стрессорных факторов возникают однонаправленные сдвиги в функциональном состоянии САС и КН (А.Г. Земляной с соавт., 1974; В.Д. Михалев, 1977; Ю.Н. Шанин с соавт., 1978; В.В. Спас, В.В. Баум, 1979). При этом наиболее характерной чертой катаболической фазы является по­вышение деятельности САС и КН с последующим раз­вертывание всей картины единого, общего по клиничес­кой симптоматике и направленности постагрессивного синдрома (И.Я. Усватова, 1968; А.А. Бунятян с соавт., 1972; Т.М. Дарбинян, 1973; Г.В. Гуляев с соавт., 1977; Г.А. Рябов, И.И. Юрасов, 1978; Ю.Н. Шанин с соавт., 1978; Т. Оуата et al., 1972; И. Теодореску Ексарку, 1972; А.У. Уилкинсон, 1974).

Однонаправленность изменений функционального со­стояния САС и КН у больных с различной исходной па­тологией под влиянием операционной травмы и других стрессорных факторов, а также то, что состав контроль­ной и исследуемой групп был практически одинаков с качественной и количественной сторон по основному заболеванию, характеру и длительности операции, анес­тезии, полу и возрасту больных, позволили нам объеди­нить больных с различной патологией и проследить у них сдвиги в состоянии САС и КН под влиянием суммы агрессорных факторов, действующих во время операции и в послеоперационном периоде.

Таблица 4.8

Характер заболеваний у оперированных больных

Диагноз	Количество больных
	Контрольная группа	Исследуемая группа	Всего
Желчно-каменная болезнь	26	30	56
Острый холецистит	15	16	31
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки	12	11	23
Рак желудка	7	8	15
Опухоль панкреатодуоденальной зоны	6	7	13
Всего:	66	72	138

Исследование гормонов в моче проводили за день до операции, в крови до начала анестезии, операции и по окончании их, а также на 1, 3, 5, 7 и 10 день после опера­ции. Мы стремились провести эти исследования таким образом, чтобы определить в какой степени операция, анестезия, кровопотеря и другие факторы, действующие во время и после операции, оказывают непосредственное суммарное влияние на функциональное состояние САС и КН оперированных больных. Детализация влияний раз­личных стрессорных факторов (основное заболевание, операционная травма, кровопотеря, эфир и др.) на САС и КН больных не входила в план данной работы. Это отдельная проблема, которая уже нашла определенное отражение в литературе. Не отрицая важности знаний влияния отдельных стрессорных факторов на состояние САС и КН, все же хотелось бы отметить, что эти факто­ры действуют на больного не по отдельности, а все вмес­те, что в конечном итоге и определяет исход лечения боль­ного. Поэтому мы стремились определить суммарные из­менения функции САС и КН в ответ на ряд стрессорных факторов, действующих на больных до, во время и после операции. Важно было проследить также, как будет за­щищать больных от стрессорного воздействия этих фак­торов ПГБН.

 

В начало 4-й главы               К содержанию монографии

4.4.1. Состояние симпатикоадреналовой системы у больных в операционном и послеоперационном периодах

О состоянии функции САС у больных мы судили по концентрации адреналина (А) и норадреналина (НА) в крови, а также по экскреции их с мочой.

В дооперационном периоде у больных контрольной и исследуемой групп отмечено достоверное (Р1 < 0,05)* уве­личение уровня НА в крови по сравнению с контрольны­ми цифрами, полученными у здоровых людей (табл. 4.9, рис. 4.6). Это было связано, по-видимому, со стрессорным влиянием основного заболевания и эмоционального напряжения перед операцией, которое не устранялось премедикацией. Остальные показатели активности САС не отличались от нормальных (Р1 > 0,05).

К концу операции у больных контрольной группы от­мечено достоверное (Р < 0,001) увеличение уровня А и НА в крови на 105,4 и 81,8 % соответственно. При этом, ко­эффициент НА/А снижался с 2,38 до 2,10 (Р < 0,01), что указывало на усиление активности адреналового звена САС.

В послеоперационном периоде в 1–3 день у больных отмечено увеличение концентрации А в крови на 86,5–40,5 % (Р < 0,05). На 5–7 день после операции концентра­ция А в крови хотя и не имела существенного различия с исходной величиной (Р > 0,1), но оставалась выше нормальной (Р < 0,002). Достоверное увеличение концентра­ции НА в крови больных отмечено с 1 по 5 день после операции (на 59,1 – 39,7 %, Р < 0,05). Нормализация со­держания А и НА в крови больных происходила к 10-му послеоперационному дню. Уменьшение коэффициента НА/А с 2,38 до 2,03–2,21 у больных в первые дни после операции указывало на преобладание тонуса адреналово­го звена САС. К 10-му дню отмечено уравновешивание и нормализация (Р > 0,5) медиаторного и адреналового зве­на.

Таблица 4.9.

Изменение концентрации катехоламинов в крови и суточной экскреции их с мочой у больных, оперированных на органах брюшной полости (n, M±m, Р)

Показа-тели	Контроль	Группа больных	До опера-ции	Конец опера-ции	1 день	З день	5 день	7 день	10 день
Адрена-лин плазмы, мкг/л	0,25±0,04	К	18	18	18	17	17	17	16
			0,37	0,76	0,69	0,52	0,47	0,43	0,25
			±0,06	±0,05	±0,07	±0,04	±0,04	±0,05	±0,05
				<0,001	<0,001	<0,05	>0,1	>0,25	>0,1
		ПГБН	20	19	20	19	18	18	18
			0,34	0,41	0,37	0,36	0,36	0,26	0,24
			±0,05	±0,08	±0,03	±0,04	±0,07	±0,08	±0,09
				>0,25	>0,5	>0,5	>0,25	>0,5	>0,25
Норадре-налин плазмы, мкг/л	0,59±0,07	К	17	18	16	16	15	17	15
			0,88	1,60	1,40	1,15	1,17	0,80	0,60
			±0,08	±0,11	±0,15	±0,10	±0,08	±0,07	±0,09
				<0,001	<0,01	<0,05	<0,02	>0,25	<0,02
		ПГБН	20	20	18	19	17	17	16
			0,84	1,13	0,72	0,69	0,56	0,61	0,55
			±0,09	±0,10	±0,07	±0,05	±0,07	±0,06	±0,08
				<0,05	>0,25	>0,1	<0,02	<0,05	<0,02
Коэффи-циент НА/А крови	2,36±0,092	К	2,38	2,10	2,03	2,21	2,49	1,86	2,40
			±0,071	±0,073	±0,089	±0,051	±0,060	±0,140	±0,092
				<0,01	<0,01	<0,05	>0,1	<0,001	>0,5
		ПГБН	2,47	2,75	1,95	1,91	2,15	2,10	2,29
			±0,084	±0,114	±0,094	±0,099	±0,082	±0,122	±0,087
				<0,05	<0,001	<0,001	<0,01	<0,02	>0,l
Адрена-лин мочи, мкг/сутки	10,0±0,48	К	16	—	15	15	15	16	15
			11,1		13,0	14,3	12,3	10,8	12,0
			±0,58		±0,44	±0,52	±0,39	±0,45	±0,67
					<0,01	<0,001	>0,05	>0,5	>0,25
		ПГБН	18	—	16	17	16	15	15
			11,2		11,9	11,4	9,2	9,9	10,5
			±0,62		±0,38	±0,55	±0,60	±0,48	±0,56
					>0,25	>0,5	<0,05	>0,05	>0,25
Норадре-налин мочи, мкг/сутки	14,8 ±0,8	К	16	—	16	16	15	16	15
			15,3		19,5	18,3	15,9	14,0	15,8
			±0,74		±0,60	±0,54	±0,42	±0,50	±0,42
					<0,001	<0,002	>0,25	>0,1	>0,5
		ПГБН	18	—	17	17	16	16	15
			15,5		16,8	14,9	14,7	16,1	15,3
			±0,68		±0,29	±0,36	±0,44	±0,36	±0,50
					>0,05	>0,25	>0,25	>0,25	>0,5

* Р — в сравнении с этапом «до операци Р1 — в сравнении с нормой («контроль»), Р2 — в сравнении между контрольной и исследуемой группами.

Рисунок 4.6. Изменение концентрации катехоламинов в крови у больных, оперированных на органах брюшной полости 

Рисунок 4.7. Изменение суточной экскреции с мочой катехоламинов у больных,оперированных на органах брюшной полости 

Подтверждением гиперреакции САС у больных кон­трольной группы явилось усиление экскреции катехоламинов с мочой (табл. 4.9, рис. 4.7). Достоверное увеличе­ние (Р < 0,01) экскреции А (на 17,1–28,8 %) и НА (на 19,6–27,4 %) отмечено у больных в первые 3 дня. В последую­щие дня выделение А и НА с мочой существенно не от­личалось от исходной и нормальной величины (Р и Р1 > 0,05).

Приведенные данные показывают, что под влиянием хирургической травмы, анестезии, эмоционального на­пряжения и других стрессорных факторов возникает гиперергическая реакция САС как во время операции, так и в течение первых дней после нее.

У больных исследуемой группы, оперированных под прикрытием ГБ, к концу операции концентрация А в крови не отличалась от исходной (Р > 0,25) и нормальной (Р1 > 0,05) величин (табл. 4.9, рис. 4.6). Уровень НА в крови больных на этом этапе превышал исходную величину на 34,5 % (Р < 0,05). Об усилении симпатического звена САС говорило также увеличение коэффициента НА/А с 2,47 до 2,75 (Р < 0,05).

По сравнению с контрольной группой, у больных, опе­рированных на фоне ПГБН, увеличение концентрации А и НА к концу операции было значительно меньше. Так, если в контрольной группе концентрация А и НА увели­чивалась в 2,1 и 1,8 раза, то в исследуемой это увеличе­ние было меньше — в 1,2 и 1,3 раза соответственно. Раз­личие в показателях А и НА между группами было досто­верным (Р2 < 0,001).

В послеоперационном периоде на фоне ПГБН концентрация А в крови больных не претерпевала существенных изменений (Р > 0,25). Уровень НА в крови прояв­лял тенденцию к уменьшению по сравнению с исходной величиной с 1 дня, которая становилась достоверной с 5-­го дня (Р < 0,02). Однако это уменьшение было в пределах физиологических колебаний, т. е. происходила нормали­зация концентрации НА в крови (Р > 0,25). Уменьшение коэффициента НА/А с 2,47 до 1,91–2,15 в первые 7 дней говорило об относительном преобладании адреналового звена САС.

Изучение экскреции катехоламинов с мочой у боль­ных также говорило об отсутствии стимуляции САС в послеоперационном периоде на фоне ПГБН (табл. 4.9, рис 4.7). Увеличение уровня А в моче у больных в первые 3 дня (на 1,8—6,2 %) было несущественным (Р > 0,25). На 5 день выделение А с мочой уменьшалось на 17,8 % по срав­нению с исходной величиной, но существенно не отли­чалось от нормальной величины (Р1 > 0,25). В последую­щие дни выделение А с мочой было в пределах нормы. Существенных отклонений в экскреции НА с мочой у больных в послеоперационном периоде не выявлено (Р > 0,05).

Приведенные данные показывают, что ПГБН позво­ляет значительно уменьшить гиперергическую реакцию САС у больных во время операции (достоверно усилива­ется только симпатическое звено) и предотвратить раз­витие этой раекции в послеоперационном периоде. 

 

В начало 4-й главы            К содержанию монографии

4.4.2. Изменение функции коры надпочечников и содержания серотонина у больных в операционном и послеоперационном периодах

Данные об изменении уровня 17-ОКС, серотина в крови и суточной экскреции 17-ОКС и 17-КС с мочой у боль­ных контрольной и исследуемой групп представлены в таблице 4.10 и на рисунках 4.8 и 4.9. Как видно из этой таблицы и рисунков, в дооперационном периоде изучаемые показатели существенно не отличались от нор­мы (Р2 > 0,1) и были примерно одинаковыми в контроль­ной и исследуемой группах (Р2 > 0,25).

Адекватным показателем интенсивности реакции КН на операционную травму является концентрация свобод­ной фракции 17-ОКС в крови больных (И.Я. Усватова, 1964; Л.А. Тимофеев, Н.Б. Мыльцева, 1976; Т. Oyama et а1., 1970). Изучение этого показателя у больных контроль­ной группы выявило значительное усиление функции КН к концу операции. Увеличение свободных 17-ОКС в кро­ви к этому периоду составило 89,5 % от исходной величи­ны (Р < 0,001), что свидетельствовало о резком усилении глюкокортикоидной функции КН в ответ на операцион­ную травму и другие стресорные факторы. В послеопера­ционном периоде у больных в течение первых пяти дней также отмечалось усиление функции КН. При этом, кон­центрация свободных 17-ОКС в крови была выше исход­ной на 53,8–43,4 %. Об усилении функции КН у больных контрольной группы говорило также увеличение экскре­ции с мочой 17-ОКС и 17-КС. Так, количество свобод­ных 17-ОКС, выводимых с мочой, достоверно увеличи­валось с первого по 10 день включительно на 145,8–358,3 % по сравнению с исходной величиной. Максимальное уве­личение экскреции свободных 17-ОКС отмечено на 5 день, когда она превышала исходную величину в 3,6 раза.

Известно, что суммарные 17-КС мочи не являются стро­го специфичными для оценки функции КН (Н.А. Юдаев, 1968). Удельный вес фракции 17-КС, происходящих из 17-ОКС, составляет не более 10 %, остальные 90–95 % 17-КС образуются из продуктов метаболизма тестостерона, т. е. имеют андрогенное происхождение (В. А. Кованев, 1966). Однако в сочетании с другими тестами, 17-КС также помогают оценить функцию КН у больных (В.В. Меньшиков, 1973).

Изучение суммарных 17-КС у больных контрольной группы показало, что их экскреция с мочой увеличивает­ся в первые три дня после операции на 28,8–25,4 % по сравнению с исходной величиной. В последующие дни выделение 17-КС приближается к дооперационной вели­чине и не выходит за пределы физиологических колеба­ний.

Учитывая данные литературы (Н.Д. Татаркина, 1969; Е.Н. Маломан, Р.А. Ставинский, 1975; А.А. Ашрафов, 1977, 1978), указывающие на снижение андрогенной фун­кции в послеоперационном периоде, увеличение экскре­ции 17-КС больных контрольной группы можно расце­нивать как показатель глюкокортикоидной функции КН.

Приведенные данные свидетельствуют, что под влия­нием оперативного вмешательства и других стрессорных факторов у больных контрольной группы возникает вы­раженная гиперреакция КН как в операционном, так и в послеоперационном периодах.

Резкая стимуляция нейроэндокринных систем стрессорными факторами вызвала истощение функции САС и КН у 5 больных контрольной группы, что потребовало проведения энергичной заместительной гормонотерапии для устранения тяжелой гипотонии.

У больных исследуемой группы к концу операции так­же происходило достоверное (Р < 0,01) увеличение содер­жания свободных 17-ОКС в крови (на 54,6 %), но оно было значительно меньше, чем в контрольной группе (на 89,5 %, при Р2 < 0,01).

В послеоперационном периоде у больных исследуемой группы достоверное увеличение уровня 17-ОКС в крови (на 53,8 %) и экскреции их с мочой (на 113,6 %) отмечено только в первый день. После отмены ГЛ, на 7-й день после операции вновь наблюдалось достоверное увеличе­ние количества 17-ОКС в суточной моче (на 122,7 %) с нормализацией этого показателя к 10-му дню (Р > 0,5). Достоверных изменений экскреции суммарных 17-КС с мочой не отмечено.

Факт усиления экскреции свободных 17-ОКС у боль­ных после прекращения ПГБН мы связываем с устране­нием защитного действия ГЛ. Подтверждением этому служат 3 наших наблюдения, когда по тем или иным при­чинам введение ГЛ больным прекращали ранее 5 дней после операции. В этих случаях уже на следующий день после отмены ГЛ отмечалось значительное увеличение содержания свободных 17-ОКС в крови и экскреции их с мочой. Данный факт показывает прямое защитное дей­ствие ГЛ на функцию КН и в тоже время ставит вопрос о необходимости более длительного, чем в течение 5 дней, применения ГЛ у больных в послеоперационном перио­де.

Недостаточность функции КН у больных на фоне ПГБН встречалась реже, чем в контрольной группе — у двух из 72 больных.

Приведенные данные показывают, что ПГБН оказы­вает выраженное защитное действие на функцию КН оперированных больных. Она значительно уменьшает реакцию КН в ответ на операционную травму и другие стрессорные факторы. Нормализация функции КН у боль­ных на фоне ПГБН происходит быстрее, чем в контроль­ной группе — на 3 день после операции. Применение ПГБН позволяет уменьшить количество случаев недоста­точности функции КН у оперированных больных. 

Таблица 4.10.

Изменения концентрации 17-ОКС, серотонина в крови и суточной экскреции 17-ОКС и 17-КС с мочой у больных, оперированных на органах брюшной полости (n, M±m, Р)

Показа-тели	Контроль	Группа больных	До опера-ции	Конец опера-ции	1 день	3 день	5 день	7 день	10 день
17-ОКС плазмы, мкг %	12,8±1,60	К	27	28	26	25	26	24	24
			14,3	27,1	22,0	20,5	20,7	14,8	13,6
			±1,90	±1,85	±1,05	±0,98	±1,02	±1,30	±1,1
				<0,001	<0,001	<0,01	<0,01	>0,5	>0,5
		ПГБН	30	30	29	28	29	27	27
			13,0	20,1	20,0	1б,7	15,2	16,3	12,б
			±1,81	±1,9б	±1,57	±1,90	±1,32	±1,40	±1,18
				<0,01	<0,01	>0,1	>0,25	>0,1	>0,5
Серото-нин плазмы, мкг/мл	0,32±0,02	К	15	—	15	15	14	13	13
			0,29		0,21	0,23	0,20	0,27	0,29
			±0,02		±0,03	±0,02	±0,03	±0,01	±0,03
					<0,02	<0,05	<0,01	>0,25	—
		ПГБН	14	—	13	13	12	12	12
			0,26		0,24	0,27	0,23	0,20	0,2б
			±0,03		±0,01	±0,02	±0,02	±0,03	±0,01
					>0,5	>0,5	>0,25	>0,1	—
17-ОКС моча, мг/сутки	0,2110,05	К	20	—	21	19	20	18	18
			0,24		0,59	0,63	0,86	0,74	0,80
			±0,04		±0,08	±0,11	±0,12	±0,09	±0,13
					<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
		ПГБН	20	—	21	21	20	19	18
			0,22		0,47	0,20	0,24	0,49	0,24
			±0,05		±0,09	±0,03	±0,07	±0,09	±0,04
					<0,02	>0,5	>0,5	<0,01	>0,5
17-КС мочи, мг/сутки	7,32±0,80	К	21	—	20	19	20	18	18
			8,l0		10,43	10,16	9,62	8,72	8,35
			±0,80		±0,84	±0,61	±0,72	±0,56	±0,48
					<0,05	<0,05	>0,1	>0,5	>0,5
		ПГБН	22	—	21	20	21	19	19
			8,0		8,41	8,82	7,43	8,65	8,08
			±0,81		±0,б	±0,44	±0,75	±0,40	±0,69
					>0,5	>0,25	>0,5	>0,25	>0,5

 

Рисунок 4.8. Изменения концентрации 17-ОКС, серотонина в крови у больных, оперированных на органах брюшной полости

Рисунок 4.9. Изменения суточной экскреции 17-ОКС и 17-КС с мочой у больных, оперированных на органах брюшной полости

В поддержании вегетативного равновесия немаловаж­ное значение имеет содержание в крови серотонина. Он повышает проницаемость сосудистой стенки и клеточ­ных мембран, стимулирует рост фибробластов, воздей­ствует на многие обменные процессы, сложные акты воз­буждения и торможения. Серотонин обнаруживается в значительных количествах в симпатических ганглиях гипоталамуса, среднего мозга, в ядрах продолговатого моз­га. Он оказывает непосредственное влияние на нервные центры, на тонус сосудов, стимулирует моторную дея­тельность желудочно-кишечного тракта, участвует в раз­витии различных видов отека и многих других патологи­ческих процессов (Е.А, Громова, 1966; Р.Н. Шастин, 1966).

Содержание серотонина в крови больных контрольной и исследуемой групп в дооперационном периоде существенно не отличалось от нормальных величин (табл. 4.10, рис. 4.8).

В послеоперационном периоде у больных контрольной группы в течение первых пяти дней отмечалось до­стоверное снижение уровня серотонина в крови на 20,7–31,0 % по сравнению с дооперационной величиной. К 7 дню после операции происходила нормализация содер­жания серотонина в крови больных.

Возможно, что обнаруженное нами снижение уровня се­ротонина в крови больных контрольной группы в первые дни после операции было следствием увеличения содер­жания в крови глюкокортикоидов. Известно, что глюкокортикоиды обладают тормозящим влиянием на актив­ность декарбоксилазы 5-окситриптофана, что приводит к уменьшению синтеза серотонина (Р.Н. Шастин, 1966). Вероятно также, что снижение содержания серотонина в крови является результатом нарушения кислородного ба­ланса в тканях. В условиях кислородного голодания ме­таболизм переключается на анаэробный тип, уменьшает­ся количество АТФ, с которым связан серотонин. Опре­деленное значение, по-видимому, может иметь и дефи­цит витамина В6, что приводит к снижению активности фермента 5-гидрокситриптофандекарбоксилазы, участву­ющего в синтезе серотонина.

В отличие от больных контрольной группы, у больных на фоне ПГБН существенных изменений концентрации серотонина в крови в послеоперационном периоде не обнаружено (Р > 0,1). Это свидетельствует о том, что ГЛ предотвращают изменения под воздействием операцион­ной травмы такого важного биогенного амина, участвую­щего в физиологических и патологических реакциях, ка­ким является серотонин.

Проведенные исследования показывают, что в доопе­рационном периоде у больных контрольной и исследуе­мой групп отмечается достоверное увеличение концентрации НА в крови, что связано со стрессорным влияни­ем основного заболевания и эмоционального напряже­ния перед операцией.

К концу операции у больных контрольной группы про­исходит резкая активация САС с увеличением концен­трации А в крови на 105,4 %, а НА — на 81,8 %. Коэффи­циент НА/А снижается с 2,38 до 2,10, что указывает на повышение активности адреналового звена САС.

В послеоперационном периоде у больных контроль­ной группы в первые 5 дней отмечается гиперреакция САС, о чем говорит увеличение концентрации А (на 86,5–40,5 %) и НА (59,1–30,7 %) в крови больных и усиление экскреции их с мочой (А — на 17,1–28,8 %; НА — на 19,6–27,4 %). Преобладает повышение активности адре­налового звена САС с уменьшением коэффициента НА/ А в первые дни после операции.

У больных контрольной группы во время операции и в течение первых дней после операции отмечается резкое усиление функции КН, о чем говорит увеличение кон­центрации свободных 17-ОКС в крови больных к концу операции на 89,5 % и на 53,8–43,4 — в послеоперацион­ном периоде. Об усилении функции КН у больных в пос­леоперационном периоде говорит также усиление экскре­ции с мочой 17-ОКС и 17-КС.

Эти данные показывают, что под влиянием хирургичес­кой агрессии, эмоционального напряжения и других стрессорных факторов у больных возникает гиперергическая реакция САС и КН как в операционном периоде, так и в течение первых 3–5 дней после операции.

Гиперреакция САС и КН у хирургических больных сопровождается выраженными нарушениями перифери­ческой, органной и центральной гемодинамики, ОЦК, электролитного, кислотно-щелочного и кислородного баланса организма, функционального состояния печени. В отдельных случаях резкая стимуляция нейроэндокринных систем приводит к истощению САС, КН и к тяжелым, трудно устраняемым осложнениям.

У больных, оперированных на фоне ПГБН, увеличе­ние концентрации А и НА к концу операции значитель­но меньше, чем в контрольной группе. Так, к концу опе­рации у больных, получивших ГЛ, увеличение концен­трации А на НА было на 20,5 % (Р > 0,25) и 34,5 % (Р < 0,05), тогда как в контрольной группе это увеличение состави­ло, соответственно, 105,4 и 81,8 % (Р < 0,001). В послеопе­рационном периоде у больных на фоне ПГБН стимуля­ции САС не наблюдается, на что указывает отсутствие достоверных сдвигов концентрации А и НА в крови боль­ных и эскреции их с мочой.

У больных исследуемой группы к концу операции про­исходит достоверное увеличение содержания свободных 17-ОКС в крови (на 54,6 %), но оно значительно меньше, чем в контрольной группе (на 89,5 %).

В послеоперационном периоде у больных на фоне ПГБН увеличение концентрации свободных 17-ОКС в крови отмечается только в первый день (на 53,8 %). Су­щественное увеличение экскреции свободных 17-ОКС с мочой отмечается также только в первый день. Достовер­ных изменений суммарных 17-КС в суточном количестве мочи у больных в послеоперационном периоде не наблю­дается. ПГБН предотвращает также изменения уровня серотонина в крови оперированных больных.

Приведенные данные показывают, что ПГБН оказы­вает защитное действие на нейроэндокринные системы оперированных больных. Она позволяет значительно уменьшить гиперергическую реакцию САС у больных во время операции и предотвратить ее развитие в послеопе­рационном периоде. ПГБН значительно уменьшает ги­перреакцию КН в ответ на операционную травму и дру­гие стрессорные факторы. В послеоперационном перио­де она позволяет быстрее (на 3 день), чем у больных кон­трольной группы, достичь нормализация функции КН. Применение ПГБН предотвращает истощение функции САС и КН у оперированных больных, а также снижение уровня серотонина.

Предыдущая глава           Вверх           Следующая глава

К содержанию монографии