Кислородный баланс и функция внешнего дыхания у больных в операционном и послеоперационном периодах в условиях продленной ганглиоплегии

Предыдущая глава       Глава 6       Следующая глава

К содержанию монографии

ГЛАВА 6. Кислородный баланс и функция внешнего дыхания у больных в операционном и послеоперационном периодах в условиях продленной ганглиоплегии

 

Изучалось состояние газообмена и внешнего дыхания у 85 больных. Средний возраст больных составлял 48,5 года. Большинство больных оперировано на печени и желчных путях (58 человек), желудке (17) под наркозом смесью Шейн-Ашмана (34), эфиром с закисью азота (23), эфиром (II). Средняя продолжительность анестезии была 108,6 минут. У 45 больных применялась ПГБН, 40 боль­ных составили контрольную группу. По возрасту, харак­теру заболеваний, проведенных операций и анестезий, корригирующей терапии контрольная и исследуемая груп­пы были сопоставимы.

Состояние кислородного баланса у больных контроль­ной группы отражено в таблице 6.1 и на рисунке 6.1. В дооперационном периоде у больных напряжение (РО₂) и насыщение (НвО₂) артериальной и венозной крови кислородом были в пределах нормы (М. Навратил с соавт., 1967). Кислородная емкость крови, содержание кис­лорода в артерии и вене, артерио-венозная разница и ути­лизация кислорода тканями были несколько снижены в результате уменьшения содержания гемоглобина в крови (11,7 г %).

К концу операции (на фоне ИВЛ кислородом) РО₂ в артериальной и венозной крови увеличивалось до 200 и 92 мм рт. ст., соответственно. Насыщение артериальной крови кислородом также увеличивалось до 99,4 %. Возни­кала артериализация венозной крови с повышением НвО₂ с 74,0 до 96 %. Кислородная емкость крови снижалась на 1,0 об. % за счет уменьшения гемоглобина в крови до II г %. Содержание О₂ в артериальной крови достоверно не изменялось, в то время как в венозной оно возрастало с 11,6 до 14,1 об. % (Р < 0,001). Это приводило к уменьшению артериовенозной разницы по 0₂ до 0,5 об. %. Однако при проведении ИВЛ кислородом это не может служить показателем недостаточного снабжения тканей кислородом. В условиях дыхания кислородом нельзя судить об истинной утилизации его тканями.

В целом кислородный баланс крови у больных контрольной группы к концу операции можно оценить как  благополучный. Однако, судя по содержанию в крови молочной и пировиноградной кислот (глава 5), снабже­ние тканей кислородом было недостаточным, что было связано, по-видимому, с нарушением микроциркуляции крови под влиянием хирургической травмы и других стрессорных факторов.

Через 30–60 минут после окончания операции, экстубации трахеи и переведения больных контрольной груп­пы на самостоятельное дыхание атмосферным воздухом, РО₂ артериальной крови снижалось до 95 мм рт. ст., а в венозной – повышалось до 46 мм рт. ст. Насыщение ар­териальной крови кислородом существенно не отлича­лось от исходного, а в венозной увеличивалось до 77,9  %. Кислородная емкость крови оставалась ниже исходной величины. Содержание кислорода в артериальной крови к этому времени снижалось до 14,4 об. %, как за счет умень­шения циркулирующего гемоглобина (НВ — 11,1 г  %), так и некоторого уменьшения насыщения крови кислородом. Содержание О₂ в венозной крови было на исходном уровне (11,6 об. %). Это приводило к существенному снижению артериовенозной разницы по кислороду до 2,8 об. % и ухудшению утилизации кислорода тканями (до 19,4 %).

Мы полагаем, что ухудшение кислородного баланса больных контрольной группы непосредственно после окончания операции и переведения их на самостоятель­ное дыхание объясняется как нарушением внешнего ды­хания (остаточное действие релаксантов, боль и др.), так и микроциркуляции крови в тканях, шунтированием крови через артерио-венозные анастомозы в результате спазма прекапилляров. Определенную роль в ухудшении кисло­родного баланса играло и уменьшение количества цирку­лирующего гемоглобина в результате операционной кровопотери и депонирования крови.

В послеоперационном периоде у больных контроль­ной группы уже с первого дня отмечалось достоверное уменьшение РО₂ в артериальной крови, которое наибо­лее выражено было на 2–3 сутки. При этом РО₂ снижа­лось до 72–70 мм рт. ст. (Р < 0,001). В последующие дни РО₂ в артериальной крови медленно увеличивалось и к 10 дню возвращалось в пределы нормы (98 мм рт. ст.). В венозной крови отмечался противоположный сдвиг, Р02 повышалось на 4–8 мм рт. ст. в первые три дня. Сходные изменения наблюдались и в насыщении крови кислоро­дом. В артериальной крови оксигемоглобин достоверно снижался на 2–3 день до 95,1–95,0 %, а в венозной — повышался до 85,3–79,0 % на всем протяжении наблюде­ния до 10 дня включительно.

Кислородная емкость крови у больных контрольной группы достоверно снижалась с 3-го до 10 дня включи­тельно на 0,6–1,1 об. %, что было связано с уменьшением уровня гемоглобина в крови до 11,2–10,9 г %. Содержа­ние кислорода в артериальной крови больных также сни­жалось на 3–10 день до 14,2–14,6 об. %, что было связано как с уменьшением количества гемоглобина, так и сни­жением насыщения крови кислородом. В венозной кро­ви, напротив, происходило увеличение содержания кис­лорода в 1–3 день до 13,4–12,4 об. %. Это приводило к существенному уменьшению артериовенозной разницы по кислороду до 1,7–2,7 об. % с 1-го по 10 день после операции. В эти же сроки у больных отмечено значитель­ное ухудшение усвоения кислорода тканями со снижени­ем утилизации О₂ до 11,6–19,0 %.

Таблица 6.1. 

Изменение кислородного баланса у больных контрольной группы в операционном и послеоперационном периодах (n, М±m, Р)

 

Показатель кислородного  баланса		До операции	Конец операции (на фоне ИВЛ)	Через 30-60 минут	1день	2 день	3 день	5 день	7 день	10 день
PO2, мм. рт.ст	артерия	33	33	32	31	32	32	31	30	29
		99	200	95	92	72	70	88	90	98
		±1,4	±4,l	±l,4	±l,3	±l,5	±l,6	±l,7	±l,3	±l,2
			<0,001	<0,05	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	>0,5
	вена	41	92	46	49	47	45	43	44	43
		±1,2	±2,7	±l,4	±l,2	±l,5	±l,4	±l,l	±l,3	±l,4
			<0,001	<0,0l	<0,001	<0,002	<0,05	>0,l	>0,05	>0,25
НвО2, г %	артерия	97,4	99,4	96,8	97,3	95,1	95,0	97,0	97,2	97,5
		±0,53	±0,48	±0,60	±0,45	±0,65	±0,71	±0,55	±,62	±0,70
			<0,01	>0,25	>0,5	<0,01	<0,01	>0,5	>0,5	>0,5
	вена	74,0	96,0	77,9	85,3	83,5	82,5	80,8	80,5	79,0
		±0,45	±0,85	±0,72	±0,48	±0,50	±0,64	±0,71	±0,56	±0,61
			<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
О2 емкость крови, об  %		15,7	14,7	14,9	15,7	15,4	15,0	15,1	14,7	14,6
		±0,24	±0,30	±0,28	±0,19	±0,21	±0,18	±0,17	±0,25	±0,28
			<0,01	<0,05	—	>0,25	<0,02	<0,05	<0,01	<0,01
Содержание О2, об  %	артерия	15,3	14,6	14,4	15,2	14,6	14,2	14,6	14,3	14,2
		±0,25	±0,31	±0,28	±0,19	±0,30	±0,31	±0,23	±0,30	±0,29
			>0,05	<0,02	>0,5	>0,05	<0,01	<0,05	<0,02	<0,01
	вена	11,6	14,1	11,6	13,4	12,9	12,4	12,2	11,8	11,5
		±0,26	±0,23	±0,19	±0,31	±0,29	±0,26	±0,28	±0,30	±0,27
			<0,001	—	<0,001	<0,001	<0,05	>0,05	>0,5	>0,5
(А-В) О2, об  %		3,7	0,5	2,8	1,8	1,7	1,8	2,4	2,5	2,7
		±0,25	±0,08	±0,24	±,0,20	±0,24	±0,19	±0,28	±0,18	±0,22
			<0,001	<0,01	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,01
Утилизация О2,  %		24,2	—	19,4	11,8	11,6	12,6	16,4	17,5	19,0
		±l,32		±l,10	±l,24	±0,99	±1,1б	±l,13	±l,08	±0,86
				<0,01	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001

Об ухудшении снабжения тканей кислородом в после­операционном периоде свидетельствовали также данные содержания в крови молочной и пировиноградной кис­лот (глава 5).

Приведенные данные говорят о том, что у больных контрольной группы в послеоперационном периоде раз­вивается кислородная недостаточность, которая имеет как дыхательный, так и циркуляторно-гемический характер.

У больных исследуемой группы в дооперационном пе­риоде показатели кислородного баланса были, пример­но, такими же, как и в контрольной группе (табл. 6.2, рис. 6.1). Отмечались нормальные цифры РО₂, НвО₂ артери­альной и венозной крови при одновременном снижении кислородной емкости и содержания О₂ в крови, умень­шении артериовенозной разницы и утилизации О₂ тканя­ми, что было связано, также как у больных контрольной группы, с некоторым уменьшением количества гемогло­бина (11,6 г %) в крови больных до операции.

К концу операции у больных исследуемой группы от­мечена гипероксигенация артериальной и венозной кро­ви, что связано с проведением ИВЛ во время анестезии чистым кислородом. При этом, РО₂ и НвО₂ артериаль­ной крови увеличивались до 205 мм рт. ст. и 99,4 % соот­ветственно, а венозной — до 75 мм рт. ст. и 94,5 %. Кис­лородная емкость крови к концу операции достоверно увеличивалась на 1,1 об. % по сравнению с исходной вели­чиной, за счет редепонирования крови и увеличения ко­личества гемоглобина до 12,4 г %. Содержание кислорода в артериальной и ве­нозной крови также существенно увеличивалось на 1,4 и 4,1 об. % соответственно. Гипероксигенация крови приво­дила к уменьшению артериовенозной разницы по кис­лороду до 0,8 об. %.

Приведенные данные показывают, что анестезия с ИВЛ кислородом, а также предупреждение депонирования кро­ви на фоне ПГБН, позволяет улучшить кислородный ба­ланс крови у больных исследуемой группы в операцион­ном периоде. Отсутствие существенных изменений лактата, пирувата и эксцесс-лактата (глава 5) у больных к концу операции также говорит о достаточном снабжении тканей кислородом.

Через 30–60 минут после операции, экстубации тра­хеи и переведения больных на самостоятельное дыхание атмосферным воздухом, РО₂ в артериальной крови почти в два раза снижалось по сравнению с предыдущим эта­пом, но все еще оставалось выше исходной величины на 14 мм рт. ст. Напряжение кислорода в венозной крови превышало исходную величину на 5 мм рт. ст. (Р < 0,01). Насыщение артериальной и венозной крови О₂ у боль­ных к этому времени практически возвращалось к исход­ному (Р > 0,1–0,25). Кислородная емкость крови и содер­жание кислорода в артериальной крови оставались на 1,0 об. % выше, чем до операции (Р<0,02), а содержание кис­лорода в венозной крови приближалось к исходному.

Артерио-венозная разница и утилизация кислорода тка­нями не имели существенного различия с исходными ве­личинами.

Таблица 6.2.

Изменение кислородного баланса у больных исследуемой группы в операционном и послеоперационном периодах (n, М±m, Р)

Показатель кислородного баланса		До операции	Конец операции (на фоне ИВЛ)	Через 30-60 минут	1 день	2 день	3 день	5 день	7 день	10 день
PO2, мм. рт.ст	артерия	37	37	35	36	36	35	33	34	33
		98.	205	112	99	88	92	92	99	99
		±l,4	±3,8	±l,5	±l,3	±l,6	±l,4	±l,7	±l,2	±l,3
			<0,001	<0,001	>0,5	<0,001	<0,01	<0,01	>0,5	>0,5
	вена	41	75	46	38	38	37	35	35	38
		±l,3	±2,5	±l,3	±l,4	±l,2	±l,3	±l,5	±l,8	±l,7
			<0,001	<0,01	>0,l	>0,05	<0,05	<0,01	<0,01	>0,l
НвО2, г%	артерия	97,3	99,4	97,9	97,6	97,1	97,3	97,2	97,5	97,5
		±0,57	±0,45	+0,60	±0,48	±0,61	±0,53	±0,49	±0,71	±0,62
			<0,01	>0,25	>0,5	>0,5	—	>0,5	>0,5	>0,5
	вена	74,8	94,5	73,8	71,0	73,2	71,5	67,5	66,5	70,8
		±0,48	±0,74	±0,50	±0,45	±0,58	±0,б2	±0,51	±0,64	±0,45
			<0,00l	>0,l	<0,001	<0,05	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
О2 емкость крови, об. %		15,5	16,6	16,5	16,2	15,7	15,7	15,4	15,0	15,1
		±0,30	±0,31	±0,27	±0,25	±0,22	±0,19	±0,20	±0,2?	±0,30
			<0,02	<0,02	>0,05	>0,5	>0,5	>0,5	>0,l	>0,25
Содержание 02,     об. %	артерия	15,1	16,5	16,1	15,8	15,2	15,3	15,0	14,6	14,7
		±0,24	±0,27	±0,31	±0,33	±0,18	±0,20	±0,17	±0,30	±0,25
			<0,001	<0,02	>0,05	>0,5	>0,5	>0,5	>0,l	>0,l
	вена	11,6	15,7	12,1	11,5	11,5	11,2	10,4	10,0	10,7
		±0,22	±0,19	±0,27	±0,26	±0.30	±0,17	±0,18	±0,30	±0,21
			<0,001	>0,l	>0,5	>0,5	>0,l	<0,001	<0,001	<0,01
(А-В) О2, об. %		3,5	0,8	4,0	4,3	3,7	4,1	4,6	4,6	4,0
		±0,21	±0,09	±0,18	±0,17	±0,25	±0,18	±0,24	±0,21	±0,19
			<0,001	>0,05	<0,01	>0,5	<0,05	<0,001	<0,01	>0,05
Утилизация О2,  %		23,2	—	24,8	27,2	24,3	26,8	30,7	31,5	27,2
		±l,25		±l,30	±0,94	±l,15	±0,91	±0,85	±0,96	±0,78
				>0,25	<0,02	>0,5	<0,02	<0,001	<0,001	<0,01

Приведенные данные говорят о том, что непосредствен­но после операции и выхода из наркоза на фоне ПГБН ухудшения кислородного баланса не наблюдается.

В послеоперационном периоде у больных исследуемой группы отмечено снижение РО₂ в артериальной крови на 2–5 день до 88–92 мм рт. ст. Однако при сравнении с контрольной группой это снижение РО₂ было значитель­но меньше. Так, если в контрольной группе уменьшение РО₂ на 2–5 день после операции составило 29,3–11,1 % от исходной величины, то в исследуемой — 10,2–6,1 %. Напряжение кислорода в венозной крови больных иссле­дуемой группы также проявило тенденцию к снижению, достоверную на 3–7 день (Р < 0,05).

Насыщение артериальной крови кислородом у боль­ных исследуемой группы не претерпевало существенных изменений (Р > 0,5), а в венозной крови достоверно сни­жалось с первого до десятого дня включительно на 1,6– 8,3 %. В условиях отсутствия сердечно-сосудистой недо­статочности у наших больных, такие изменения насыще­ния артериальной и венозной крови кислородом могли свидетельствовать об увеличении потребления 0₂ в тка­нях под влиянием ГЛ.

Кислородная емкость крови и содержание кислорода в артериальной крови у больных исследуемой группы в послеоперационном периоде существенно не отличалось от исходных величин (Р > 0,05). Содержание кислорода в венозной крови достоверно уменьшалось с 5 по 10 день как за счет уменьшения оксигемоглобина, так и сниже­ния количества гемоглобина до 11,5–11,3 г %.

Артериовенозная разница по кислороду на фоне ПГБН достоверно увеличивалась с 1 по 7 день включительно (за исключением второго дня) на 0,6–1,1 об. % по сравнению с исходной величиной. Утилизация кислорода в тканях также увеличивалась (за исключением второго дня) на всем протяжении наблюдения на 3,6–8,3 %, что свидетельство­вало о лучшем снабжении тканей кислородом. Подтвер­ждение этому факту мы находим в исследовании содержания лактата и пирувата в крови больных (глава 5).

Приведенные данные свидетельствуют, что на фоне ПГБН у больных в послеоперационном периоде, несмот­ря на некоторое снижение РО₂ в артериальной крови, неблагоприятных изменений кислородного баланса не возникает, а утилизация кислорода тканями даже улуч­шается по сравнению с исходными данными.

В дооперационном периоде показатели внешнего ды­хания у больных контрольной и исследуемой групп были примерно одинаковыми (табл. 6.3, рис. 6.2 и 6.3). Увеличе­ние МОД и П02 на 50–75 % по сравнению с должными величинами говорило о некоторой неполноценности фун­кции внешнего дыхания у больных (В.И. Стручков, О.А. Долина, 1976).

В послеоперационном периоде у больных контроль­ной группы отмечено значительное ухудшение функции внешнего дыхания. Найдено достоверное снижение глу­бины дыхания с первого по 7 день включительно на 35,8–11,6 % по сравнению с исходной величиной, наиболее выраженное в первый день после операции.

Рисунок 6.1. Изменение кислородного баланса у больных в операционном и послеоперационном периоде.

 

Частота дыхания (ЧД) у больных контрольной группы в первый послеоперационный день увеличивалась с 18 до 27 раз в минуту. Достоверное увеличение ЧД у больных сохранялось до 5-го дня. Увеличение ЧД при снижении его глубины, позволяло сохранить минутный объем ды­хания (МОД) у больных на цифрах, близких к исходной, за исключением 5-го дня, когда МОД достоверно сни­жался на 12,4 %.

Минутная альвеолярная вентиляция (МАВ) у больных контрольной группы достоверно снижалась в течении первых пяти дней на 23,8–9,3 % по сравнению с исход­ной величиной. Наибольшее снижение МАВ наблюдалось в первый день после операции. К 7–10 дню МАВ сущес­твенно не отличалась от дооперационной величины (Р > 0,05).

Определенные изменения отмечены также и со сторо­ны потребления кислорода в легких (ПО₂). В послеопе­рационном периоде ПО₂ было существенно снижено с первого по 7 день включительно на 12,2–22,8 % по срав­нению с исходной величиной.

Об ухудшении эффективности внешнего дыхания у больных контрольной группы в послеоперационном пе­риоде говорило также снижение коэффициента использования кислорода (КИО₂) в легких. Достоверное его уменьшение наблюдалось до 10 дня включительно. При этом, КИО₂ снижался с 38,7 мл/л до 35,3–31,5 мл/л. Од­ной из причин уменьшения этого показателя может быть нарушение соотношения вентиляция/кровоток с преоб­ладанием гиповентиляции над кровотоком.

У больных контрольной группы в послеоперационном периоде отмечалось также снижение резервов внешнего дыхания, о чем свидетельствовало уменьшение максималь­ной вентиляции легких (МВЛ) на 43,5–26,5 % по сравне­нию с исходной величиной. Наибольшее снижение МВЛ, также как ДО и МАВ, отмечено в первой послеопераци­онный день.

Полученные данные говорят о неблагоприятных изме­нениях функции внешнего дыхания у больных контроль­ной группы с развитием у них I–II степени дыхательной недостаточности (В.И. Стручков, О.А. Долина, 1976) в первые дни после операции. Наши данные согласуются с результатами, приводимыми в литературе (Б.В. Петровс­кий, С.Н. Ефуни, 1967; Н.С. Леонтьева, 1970; P.Н. Ле­бедева, Ю.Н. Шанин, 1972).

Наличие патологических сдвигов функции внешнего дыхания и газообмена у больных контрольной группы мы связываем с гиперфункцией симпатоадреналовой сис­темы и надпочечников, повышенным катаболизмом, спаз­мом периферических сосудов и нарушением микроцир­куляции, изменением соотношения вентиляции и кровотока в легких, снижением количества гемоглобина и на­рушением диссоциации оксигемоглобина в результате развития метаболического алкалоза. Одной из основных причин дыхательной недостаточности в послеоперацион­ном периоде было также ограничение дыхательных эк­скурсий грудной клетки из-за болей в операционной ране и общей астенизации больных.

У больных, получавших ГЛ в послеоперационном пе­риоде, хотя и наблюдалось снижение глубины дыхания, но оно было значительно меньше, чем в контрольной группе (табл. 6.3, рис. 6.2 и 6.3). Так, если в контрольной группе ДО в первые два дня уменьшался на 35,8–21,1 % по сравнению с исходной величиной, то в исследуемой это уменьшение составляло 23,3–14,6 %. На фоне ПГБН с третьего дня ДО больных существенно не отличался от исходного (Р > 0,05), т. е. его нормализация наступала быс­трее, чем в контрольной группе.

Частота дыхания у больных исследуемой группы в пер­вые пять дней после операции достоверно увеличивалась, но это увеличение не превышало 3 раз в минуту. МОД уменьшался в первый день на 10,7 %, в остальные дни он не отличался от дооперационной величины (Р > 0,1).

Минутная альвеолярная вентиляция также достоверно снижалась только в первый день после операции (на 20,6 %). В последующие дни МАВ существенно не отли­чалась от исходной величины, тогда как в контрольной группе она оставалась сниженной до 7 дня.

На фоне ПГБН у больных не возникало достоверных изменений потребления кислорода в легких (ПО₂) и коэффициента использования кислорода (КИО₂). Только на 7, 10 день после операции, когда ГЛ уже не вводились, снижение КИО₂ было существенным (Р < 0,05).

В исследуемой группе, так же как и в контрольной, отмечалось уменьшение резервов дыхания с достоверным снижением МВЛ. Однако снижение МВЛ на фоне ПГБН было меньше. Наибольшее снижение МВЛ наблюдалось в 1 день после операции — на 38,1 % (в контрольной группе — на 43,5 %). В последующие дни снижение МВЛ колеба­лось от 10,1 до 17,5 %, в то время как в контрольной груп­пе оно составляло от 26,5 % до 35,2 %. К 10 дню после операции МВЛ больных исследуемой группы приближа­лась к исходной величине (Р > 0,05).

В качестве примера характерных изменений функции внешнего дыхания в послеоперационном периоде приво­дим спирограммы больных контрольной и исследуемой групп (рис. 6.4, 6.5 и 6.6).

Приведенные данные свидетельствуют, что примене­ние в послеоперационном периоде ПГБН в значительной мере предупреждает возникновение неблагоприят­ных нарушений функции внешнего дыхания у опериро­ванных больных. Очевидно это связано с тем, что ПГБН предупреждает гиперреакцию симпатико-адреналовой системы и надпочечников на операцион­ную травму и соответствующие стрессовые сдвиги в орга­низме больных.

Таблица 6.3.  

Изменение функции внешнего дыхания у больных в послеоперационном периоде (п, М±т, Р)

Показатели внеш­него дыхания	Группа боль­ных	До операции	1 день	2 день	Здень	5 день	7 день	10 день
МОД, мл	К	40	40	39	38	39	37	37
		9300	8949	9376	9196	8147	9131	9787
		±204,4	± 189,2	± 180,6	±200,4	± 178,4	±190,4	± 196,4
			>0,l	>0,5	>0,5	<0,001	>0,5	>0,05
	ПГБН	45	44	44	43	42	43	41
		9331	8333	9282	9723	9671	9374	9432
		± 190,3	± 194,5	± 170,4	^204,3	±201,8	± 180,4	± 176,7
			<0,001	>0,5	>0,l	>0,l	>0,5	>0,5
ЧД	К	18	27	23	22	19	20	20
		±0,82	±0,61	±0,88	±0,89	±0,82	±0,80	±0,87
			<0,001	<0,001	<0,001	>0,25	>0,05	>0,05
	ПГБН	18	21	21	21	21	18	18
		±0,93	±0,60	±0,81	±0,90	±0,78	±0,67	±0,78
			<0,01	<0,02	<0.05	<0,02	—	—
ДО, мл	К	516	331	407	418	428	456	489
		±16,7	±18,1	±17,8	±15,6	±17,8	±19,0	±18,5
			<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,02	>0,25
	ПГБН	518	397	442	463	460	521	524
		±18,9	±20,4	±18,1	±21,9	±22,8	±15,8	±19,3
			<0,001	<0,0l	>0,05	>0,05	>0,5	>0,5
ПО2, мл	К	360	316	297	304	278	288	343
		±15,1	±13,4	±16,4	±13,0	±12,8	±14,l	±15,0
			<0,05	<0,0l	<0,0l	<0,001	<0,001	>0,25
	ПГБН	350	336	334	347	355	322	324
		±16,2	±15,l	±13,8	±15,6	±13,6	±17,l	±15,8
			>0,5	>0,25	>0,5	>0,5	>0,l	>0,l
КИО2	К	38,7	35,3	31,7	33,0	34,1	31,5	35,0
		±l,04	±l,15	±l,28	±l,10	±0,98	±l,52	±l,23
			<0,05	<0,001	<0,001	<0,002	<0,001	<0,05
	ПГБН	37,5	40,3	36,0	35,7	36,7	34,3	34,4
		±0,99	±l,28	±l,16	±0,98	±0,89	±l,10	±l,08
			>0,05	>0,25	>0,l	>0,5	<0,05	<0,05
МАВ, мл	К	6766	5157	6141	6116	5472	6320	6980
		±180,5	±170,6	±182,4	±167,5	±184,5	±178,l	±171,4
			<0,001	<0,02	<0,01	<0,001	>0,05	>0,25
	ПГБН	6804	5397	6342	6783	6720	6858	6912
		±179,4	±180,3	±184,5	±161,8	±154,7	±165,6	±152,3
			<0,001	>0,05	>0,5	>0,5	>0,5	>0,5
МВЛ, %	К	100	56,5	64,8	72,3	71,4	73,5	71,0
		±l,58	±7,58	±8,27	±7,25	±7,32	±7,24	±7,45
			<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
	ПГБН	100	61,9	89,9	82,6	82,5	86,3	92,4
		±l,48	±7,32	±4,54	±5,78	±5,86	±5,24	±4,13
			<0,001	<0,05	<0,01	<0,01	<0,02	>0,05

 

Рисунок 6.2. Изменение частоты дыхания, дыхательного объема и минутной альвеолярной вентиляции у больных в послеоперационном периоде

Рисунок 6.3. Изменение максимальной вентиляции легких, потребления кислорода и коэффициента использования кислорода в легких у больных в послеоперационном периоде

РЕЗЮМЕ:

Исследование функции внешнего дыхания и газооб­мена показали, что в дооперационном периоде у больных контрольной и исследуемой групп имелась небольшая дыхательная недостаточность. Отмечалась гипервентиля­ция, снижение кислородной емкости, содержания кис­лорода в артериальной и венозной крови, артериовенозной разницы и утилизации кислорода тканями, что сви­детельствовало о напряжении компенсаторных резервов дыхания у больных в дооперационном периоде.

В операционном периоде у больных контрольной груп­пы на фоне ИВЛ кислородом возникает гипероксигенация артериальной и венозной крови. Однако, в результа­те снижения количества гемоглобина, отмечается умень­шение кислородной емкости крови. А нарушение микроциркуляции крови под влиянием операционной травмы и других стрессорных воздействий приводит к ухудше­нию снабжения тканей кислородом.

Через 30–60 минут после операции, выхода из нарко­за и переведения на самостоятельное дыхание, кислород­ный баланс больных ухудшается (снижаются РО₂ артери­альной крови, кислородная емкость и содержание кисло­рода в артериальной крови, артериовенозная разница, ухудшается утилизация кислорода тканями), что, по на­шему мнению, связано с нарушением внешнего дыхания, микроциркуляции крови в тканях, шунтированием крови через артериовенозные анастомозы и уменьшением ко­личества гемоглобина.

В послеоперационном периоде у больных контроль­ной группы развивается кислородная недостаточность, которая имеет как вентиляционное, так и циркуляционно-гемическое происхождение. При этом, у больных от­мечается уменьшение глубины и резервов дыхания, сни­жается эффективность газообмена в легких. Одновременно наблюдается уменьшение РО₂ и оксигемоглобина в арте­риальной крови и увеличение их в венозной, снижение кислородной емкости и содержания кислорода в артери­альной крови, артериовенозной разницы по кислороду и утилизации кислорода тканями. Неблагоприятные изменения функции внешнего дыха­ния и газообмена у больных контрольной группы в опера­ционном и послеоперационном периодах, по-видимому, объясняются развитием стрессорной реакции в ответ на хирургическую агрессию, которая приводит к гиперфунк­ции симпатико-адреналовой системы и надпочечников, повышенному катаболизму, спазму периферических сосу­дов, нарушению микроциркуляции и соотношения венти­ляции и кривотока в легких, снижению количества гемог­лобина, метаболическому алкалозу с нарушением диссо­циации оксигемоглобина, ограничению дыхательных эк­скурсий грудной клетки из-за болей в операционной ране.

Проведение анестезии с ИВЛ кислородом, а также редепонирование крови на фоне ПГБН, позволяют значи­тельно улучшить кислородный баланс у больных в опера­ционном периоде. При этом, отмечена гипероксигенация артериальной и венозной крови, увеличение кисло­родной емкости и содержания О₂ в артериальной и ве­нозной крови.

Непосредственно после операции и выхода из наркоза у больных исследуемой группы ухудшения кислородного баланса, по сравнению с исходными данными, не наблю­дается.

В послеоперационном периоде у больных на фоне ПГБН возникают значительно меньшие, чем в контроль­ной группе, нарушения функции внешнего дыхания, ко­торые быстро устраняются. Несмотря на некоторое умень­шение глубины дыхания и снижение РО₂, в артериальной крови в целом неблагоприятных изменений кислородно­го баланса у больных не возникает, а утилизация кисло­рода тканями и метаболизм даже улучшаются по сравне­нию с исходными данными.

Благоприятное действие ПГБН на газообмен и функ­цию внешнего дыхания оперированных больных, вероят­но, связано с торможением излишней рефлекторной ак­тивности вегетативной нервной системы, предупрежде­нием гиперреакции симпатоадреналовой системы и надпочечников на операционную травму и развития стрессорных сдвигов в организме. Возможно также, что через  этот механизм ГЛ опосредовано, потенцируют действие анальгетиков, используемых для снятия послеоперационных болей. Не исключено, что ГЛ оказывают непосредственное возбуждающее действие на дыхание больных. В эксперименте Н.М. Шараповым (1960) было отмечено, что пентамин увеличивает ампли­туду и частоту дыхательных движений животных.

Это позволяет рекомендовать применение ПГБН для предупреждения кислородной недостаточности у больных, как в операционном, так и в послеоперационном периоде.

 

Показатель	До операции	1 сутки	2 сутки	3 сутки	5 сутки	7 сутки	10 сутки
ЧД	17	25	23	21	19	20	21
ДО	517	326	385	416	426	459	482
МОД	8790	8150	8860	8735	8100	9185	10130
МПК	300	290	250	240	290	230	340

Рисунок 6.4. Спирограмма больного контрольной группы С-вой, 35 лет в послеоперационном периоде.

Диагноз: желчнокаменная болезнь. Операция: холецистэктомия. Вид анестезии: интубационный эфирно-закисно-кислородный наркоз.

Показатель	До операции	1 сутки	2 сутки	3 сутки	5 сутки	7 сутки	10 сутки
ЧД	22	21	20	21	18	20	17
ДО	513	406	443	470	472	521	525
МОД	11280	8530	8860	9870	8496	10430	8930
МПК	350	320	350	300	380	320	350

Рисунок 6.5. Спирограмма больного исследуемой группы П-ва, 47 лет в послеоперационном периоде.

Диагноз: язвенная болезнь желудка. Операция: резекция желудка. Вид анестезии: интубационный эфирно-закисно-кислородный наркоз с ганглионарной блокадой (пентамин 70мг). В послеоперационном периоде пентамин вводился по 25 мг 4 раза в день в течение 5 суток.

Рисунок 6.6. Спирограмма больного А-ва, 39 лет. 3-и сутки после операции резекции желудка.

Предыдущая глава            Следующая глава

К содержанию монографии