Предыдущая глава Глава 7 Следующая глава
ГЛАВА 7. Изменение некоторых физиологических и лабораторных показателей в послеоперационном периоде в условиях длительной стресспротекторной терапии
7.1. Изменение показателей гемостаза
Проблема предупреждения и лечения нарушений свертываемости крови является актуальной, что обусловлено распространенностью тромбоэмболических осложнений и их значительным ростом в последние годы во многих странах мира (А.С. Долецкий, 1986; Н.В. Лян, Е.С. Смольянинов, 1986). По сводным данным отечественных и зарубежных авторов частота послеоперационных тромбозов и эмболий колеблется от 0,25 % до 22,6 %. В настоящее время они занимают 2–3 место среди послеоперационных осложнений, а как причина летальных исходов уступают первое место только перитониту (Е.А. Евдокимов, 1983; М.Д. Джавад-Заде, С.Н. Лынев, 1987).
Оперативные вмешательства создают много предпосылок для сдвигов в свертывающей и антисвертывающей системах крови, которые носят рефлекторно-гуморальный характер (О.А. Долина, 1977). Любое повреждение ткани и попадание продуктов их распада в кровь может вызвать внутрисосудистую коагуляцию (В.Д. Малышев с соавт., 1989). Операционная травма нарушает свертываемость крови в результате освобождения тромбопластина, активаторов плазминогена, нарушения сосудистой стенки и реакций симпато-адреналовой системы. Это приводит к гиперкоагуляции, которая сохраняется, как правило, до 5–6-го дня после операции (В.Д. Малышев, А.П. Плесков,1992). Операционная стимуляция симпатической нервной системы снижает объем циркулирующей плазмы, увеличивает вязкость и свертывающую способность крови (А.Ш. Бышевский, В.Н. Кожевников, 1986). Гиперкатехоламинемия и кортизолемия способствуют выбросу серотонина из тромбоцитов, что приводит к фиксации фибриногена на поверхности тромбоцитов и эритроцитов, изменяя их физико-химические свойства. Гипокинезия и гиподинамия облегчают формирование предтромботического состояния. Для них характерно эмоциональное и функциональное напряжение симпатической нервной системы и связанная с этим гиперкоагуляция. В патогенезе нарушений свертываемости крови у оперированных больных принимают участие и многие другие факторы – кровопотеря, гипоксия, ацидоз, накопление молочной кислоты (А.А. Циганий, А.И. Кваша, 1988).
Действие разнообразных факторов на систему свертывания крови приводит к гиперкоагуляции и в определенных условиях вызывает образование множественных тромбов в микрососудах жизненно влажных органов. Внутрисосудистое свертывание крови играет значительную роль в возникновении и развитии послеоперационных сердечно-легочных осложнений. Возникновению рассеянного внутрисосудистого свертывания крови способствует замедление капиллярного кровотока (артериальная гипотензия, вазоконстрикция, открытие артерио-венозных шунтов) и попадание в кровь факторов свертывания (Г.В. Гуляев с соавт., 1977; Р.Н. Лебедева, 1982; Н.В. Лян, Е.С. Смольянинов, 1986). По мнению этих авторов, при лечении нарушений свертываемости крови необходимо воздействовать на главные причины – гемодинамическую, гематологическую и реологическую.
В связи с тем, что лечение возникших тромбоэмболий далеко не всегда бывает успешным, многие авторы отдают предпочтение проведению профилактических неспецифических (активный режим, нормализация кровообращения, микроциркуляции, дыхания, водно-электролитного и кислотно-щелочного состояния и др.) и специфических (антикоагулянты, фибринолитические средства) мероприятий (З.С. Баркаган, 1988).
В настоящее время в многочисленных исследованиях доказана высокая эффективность антикоагулянтной терапии. Она позволяет снизить число тромбоэмболий у оперированных больных до 0–1 % (С.А. Симбирцев, Н.А. Беляков, 1986; В.А. Райский, 1988). Однако специфическая терапия антикоагулянтами по многим причинам сложна, требует постоянного лабораторного контроля, дает значительное количество геморрагических осложнений, нередко с летальным исходом (Е.А. Дамир с соавт., 1972; Д.Д. Зебило, Л.Л. Лукасевич, 1989).
Следует также учитывать, что тромбоэмболическое осложнение часто развивается внезапно и это не позволяет в достаточной мере использовать современные методы диагностики и лечения. Несмотря на попытки целенаправленной профилактики в последние два десятилетия число тромбоэмболических осложнений увеличивается. По мнению М.И. Кузина (1979), опасность тромбоза в послеоперационном периоде существует практически у каждого оперированного больного, особенно в первую неделю после операции (М.Д. Джавад-Заде, С.Н. Лынев,1987).
При определенных условиях гиперкоагуляция крови может переходить в гипокоагуляцию (тромбогеморрагический синдром, ДВС, коагулопатия потребления, геморрагический диатез и др.) и сопровождаться тяжелыми геморрагиями (С.Ф. Малахов с соавт., 1977; М.С. Мачабели, 1980; З.С. Баркаган, 1988; Д.Д. Зебило, Л.Л. Лукасевич, 1989). Некоторые операционные осложнения: шок, перитонит, сепсис – нередко сопровождаются повышенной кровоточивостью (М.И. Кузин, 1986; Б.Д. Брондз, 1987).
Из сказанного выше следует, что профилактика нарушений свертываемости крови у оперированных больных остается одной из важных проблем современной хирургии и анестезиологии-реаниматологии. В этой связи интересно было проследить влияние ДАСТ на состояние свертывания крови у больных, подвергнутых оперативным вмешательствам на органах брюшной полости.
Исследование гемостаза проведено у 60 больных на фоне ДАСТ и у 54 больных контрольной группы. Анализировали показатели крови, наиболее часто используемые в практике (время кровотечения, свертываемость крови, протромбиновый индекс, количество фибриногена, продукты деградации фибриногена (ПДФ) и количество тромбоцитов).
Изучение вышеперечисленных параметров в дооперационном периоде не выявило значительного изменения гемостаза у больных как в контрольной, так и в исследуемой группах (табл. 7.1, рис. 7.1). За норму принимались: время кровотечения по Дуке – не более 4 минут; свертываемости крови по Сухареву – начало от 30 сек. до 2 минут, конец – от 3 до 5 минут; протромбиновый индекс – 80–100 %; концентрация фибриногена в крови – 2000-4000 мг/л; количество тромбоцитов – 250–300 * 109/л.
В первый день после операции у больных контрольной группы отмечено достоверное ускорение времени кровотечения на 36,7 % по сравнению с дооперационным уровнем. Одновременно наблюдалось ускорение свертываемости крови: начало свертывания укоротилось на 50 %, а конец свертывания – на 37,2 %. Отмечено достоверное увеличение протромбинового индекса на 8,3 %, выявлена тенденция к увеличению концентрации фибриногена, ПДФ не обнаружены. Эти изменения свидетельствовали об усилении коагуляционных свойств крови у больных в первые сутки после операции. Количество тромбоцитов не отличалось от исходного (Р > 0,5).
На третьи сутки после операции гиперкоагуляционные свойства крови больных контрольной группы ещё более усиливались и достигали максимума. При этом время кровотечения сократилось на 38,8 %, начало и конец свертывания крови наступали на 58,3 % и 49,8 % раньше, чем в дооперационном периоде (Р < 0,001). Одновременно отмечено резкое возрастание фибриногена на 108,7 %, что превышало дооперационную концентрацию в два раза. Достоверно увеличивался протромбиновый индекс – на 14,6 % (Р < 0,001). Количество тромбоцитов снижалось – на 20,3 % (Р < 0,01). В этот же период у трех больных отмечено появление ПДФ, что может свидетельствовать о развитии ДВС-синдрома.
На 5–7-й день после операции гиперкоагуляционные свойства крови больных постепенно уменьшались, но оставались более выраженными, чем до операции. Так время кровотечения в данный период оставалось меньше исходной величины на 32,7–22,5 %, начало свертывания крови на 5-й день – на 44,7 % было короче исходной величины, а конец свертывания – на 30,1 %. На 7-й день послеоперационного периода свертываемость крови приближалась к исходным показателям (Р > 0,25).
Таблица 7.1.
Изменение показателей гемостаза у больных в послеоперационном периоде (n, M ± m, Р).
|
Показатели |
Период исследования |
||||||
|
гемостаза |
Исходное |
1 день |
3 день |
5 день |
7 день |
10 день |
|
|
Время кровотечения (сек.) |
К |
49±3,8 Р1 |
31±3,2 <0,001 |
30±4,0 <0,001 |
33 ±3,5 <0,002 |
38 ±4,l <0,05 |
40±4,4 >0,l |
|
И |
70±2,1 Р1 Р2 <0,001 |
73±2,0 >0,25 < 0,001 |
78 ±2,3 <0,02 <0,001 |
72±3,9 >0,5 <0,001 |
72±3,3 >0,5 <0,001 |
63±4,5 >0,l <0,001 |
|
|
Протромбиновый индекс (%) |
К |
96±1,8 Р1 |
104±l,9 <0,01 |
110±2,l <0,001 |
109±1,9 <0,001 |
107±2,4 <0,001 |
99±1,7 >0,l |
|
И |
96±1,9 Р1 Р2–
|
84±2,2 <0,001 <0,001 |
83±2,2 <0,001 <0,001 |
88 ±3,1 <0,05 <0,001 |
81±3,2 <0,001 <0,001 |
86±3,5 <0,02 <0,001 |
|
|
Фибриноген (мг/л) |
К |
4040±140 Р1 |
4370 ±100 >0,05 |
8430 ±290 <0,001 |
8250 ±340 <0,001 |
8000±210 <0,001 |
5520±180 <0,001 |
|
И |
3345±233 Р1 Р2 <0,02 |
3022 ±54 >0,l < 0,001 |
4028±249 <0,05 <0,001 |
4897±367 <0,001 <0,001 |
4238±332 <0,05 <0,001 |
4650±384 <0,01 <0,05 |
|
|
Свертываемость крови – начало (сек.) |
К |
168 ±8,5 Р1 |
84±8,8 <0,001 |
70±9,5 <0,001 |
93±5,1 <0,001 |
160±7,4 >0,25 |
170±6,1 >0,5 |
|
И |
167 ±4,4 P1 Р2 >0,5 |
151±3,3 <0,01 <0,001 |
134 ±4,5 <0,001 <0,001 |
137±4,0 <0001 < 0,001 |
160±7,1 >0,25 — |
128±8,9 <0,001 <0,001 |
|
|
– конец (сек.) |
К |
239 ±9,3 Р1 |
150±8,8 <0,001 |
120±9, 2 <0,001 |
167±7,l <0,001 |
243±8,5 >0,25 |
230±9,4 >0,5 |
|
И |
295±5,5 Р1 Р2 <0,001 |
350±6,6 <0,001 <0,001 |
321±7,7 <0,01 <0,001 |
328±5,0 <0,001 <0,001 |
330±7,l <0,001 <0,001 |
312±0,7 >0,1 <0,001 |
|
|
Тромбоциты (109/л) |
К |
251±11 Р1 |
239±15 >0,5 |
200 ±i3 <0,01 |
194±12 <0,001 |
190±19 <0,01 |
190±11 <0,001 |
|
И |
248±14 Р1 Р2 >0,25 |
263±19 >0,5 >0,25 |
362±24 <0,001 <0,001 |
373±26 <0,001 <0,001 |
269±11 >0,l <0,001 |
252±19 >0,5 <0,01 |
|
|
ПДФ к-во больных |
К |
— |
— |
3 |
— |
— |
— |
|
И |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
|
Р1 – по сравнению с исходным
P2 – по сравнению с контрольной группой
Концентрация фибриногена в 5–7 день оставалась высокой и превышала исходную степень на 104,2–98 %. Протромбиновый индекс также был достоверно выше на 13,5–11,4 %. К 5-м суткам количество тромбоцитов продолжало снижаться (на 22,7 %), достигая максимума на 7–10-е сутки, снижение составило 24,3 %. На 10 день после операции большинство изучаемых показателей гемостаза, за исключением фибриногена и тромбоцитов, приближались к исходным.
Рисунок 7.1. Изменение показателей гемостаза у больных в послеоперационном периоде (* -Р < 0,005 по сравнению с первым этапом).
Приведенные данные свидетельствуют, что операционная травма и другие стрессогенные воздействия приводят к повышению коагуляционных свойств крови в послеоперационном периоде. Наиболее выраженная гиперкоагуляция отмечается на 3–5-й день после операции, однако и к 10-му дню послеоперационного периода не все изучаемые показатели гемостаза достигают исходных величин. Не случайно гиперкоагуляция крови у 3 больных в послеоперационном периоде сопровождалась тромбоэмболическими осложнениями.
Полученные нами результаты, свидетельствующие о развитии гиперкоагуляции у больных в послеоперационном периоде, совпадают с данными других авторов.
В отличие от контрольной группы у больных, получавших адреноганглиолитики и дезагреганты, в послеоперационном периоде не отмечено достоверного укорочения времени кровотечения (табл. 7.1, рис. 7.1). Напротив, с первого дня у них наблюдалась тенденция к удлинению времени кровотечения и к 3-му дню этот показатель был выше исходного на 11,4 % (Р < 0,02), причем данное изменение было в пределах физиологической нормы. В последующие дни достоверных изменений времени кровотечения не отмечалось (Р > 0,1–0,5).
Несмотря на некоторое укорочение начала свертываемости крови в 1–5-й день (на 9,6–18 %) послеоперационного периода, это изменение было значительно менее выражено, чем у больных в контрольной группе (Р < 0,001). Конец свертываемости крови достоверно удлинялся с 1-го по 7-й день послеоперационного периода, соответственно на 18,6–11,9 % (Р < 0,001). В остальные сроки наблюдения время начала и окончания свертываемости крови колебалось как в сторону увеличения, так и уменьшения, достоверно не отличаясь от исходных величин.
На фоне ДАСТ протромбиновый индекс с 1-го дня послеоперационного периода был достоверно ниже исходного на 8,5–15 %. Данные колебания не выходили за пределы физиологической нормы.
Количество тромбоцитов на исследуемых этапах не снижалось, а в 3–5-е сутки отмечалось их увеличение на 46–50,4 % (Р < 0,001). Вероятно, это связано с выходом тромбоцитов из депо в условиях ДАСТ.
В 1-й день послеоперационного периода концентрация фибриногена в крови больных исследуемой группы существенно не отличалась от исходной ступени (Р > 0,1). В последующие дни (3–10 сутки) наблюдалось достоверное увеличение концентрации фибриногена на 20,4–39 %, однако это повышение было в несколько раз меньше (3–7 сутки в 5,3–3,7 раза), чем в контрольной группе. ПДФ в данной группе не были обнаружены ни у одного больного.
Проведенные нами исследования говорят о благоприятном влиянии ДАСТ на коагуляционные свойства крови оперированных больных. Адреноганглиолитики и дезагреганты, применяемые по предлагаемой методике, позволяют предупредить гиперкоагуляцию крови. Нужно подчеркнуть, что некоторое снижение коагуляционных свойств крови у больных исследуемой группы не вызывало повышенной кровоточивости.
Нами не обнаружено работ, изучающих влияние сочетанного применения адреноганглиолитиков и дезагрегантов на гемостаз. Но полученные нами данные совпадают с результатами исследований авторов, применявших только ганглиолитики. Так, исследования, проведенные Г.Д. Монченко с соавт., (1971), И.П. Назаровым (1983, 1989) показывают, что ганглиолитики усиливают действие эндогенного гепарина, повышают фибринолитическую, фибриногенолитическую и антитромбиновую активность крови. Это уменьшает опасность тромбоза и тромбоэмболии у хирургических больных.
Благоприятное воздействие ДАСТ на процессы свертывания крови мы связываем с предупреждением данными препаратами гиперергической реакции САС и коры надпочечников в ответ на различные стрессовые воздействия, возникающие как во время операции, так и в послеоперационном периоде.
Выше приведенные данные позволяют рекомендовать применение ДАСТ для предупреждения послеоперационной гиперкоагуляции крови и тромбоэмболических осложнений у больных.
7.2. Изменение показателей красной и белой крови
Операционная травма и другие стрессогенные воздействия вызывают значительные количественные и качественные изменения клеточных элементов крови (П.В. Сергеева с соавт., 1983; М.В. Марук с соавт., 1984; В.П. Гадалов, 1985). Даже при отсутствии инфекции в ране в первые 24–36 часов после операции у больных может отмечаться лейкоцитоз до 20 000 и более в 1 мл крови, который постепенно уменьшается в течение 2–4 дней и представляет собой нормальную ответную реакцию при хирургической агрессии. Послеоперационный лейкоцитоз возникает вследствие рефлекторного воздействия очага травмы и воспаления на перераспределение крови в организме (увеличение количества лейкоцитов в периферической крови за счет лейкоцитов крови внутренних органов), изменения ритма лейкопоэза и разрушения лейкоцитов, миграции их в воспалительный очаг. На количество лейкоцитов в крови влияют продуктов нарушенного обмена и тканевого распада, а также особого фактора белковой природы, образующегося в очаге воспаления (И. Теодореску Ексарку, 1972).
В организме оперированных больных отмечаются не только количественные, но и качественные изменения лейкоцитов. Наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличивается фагоцитарная активность лейкоцитов. Эти изменения зависят от множества факторов и координируются гипоталамическими нервными центрами (И.А. Фрид, 1984; В.П. Гадалов, А.Ш.Григорян, 1989).
Со стороны красной крови больных в послеоперационном периоде чаще всего возникает уменьшение количества эритроцитов и HB, что связано не только с операционной кровопотерей, но и с угнетением эритропоэтической функции костного мозга, патологическим депонированием крови в результате операционного стресса (Н.Ф. Мистакопуло, E.Г. Жуковская, 1983; Л.Д. Чиркова, 1986). На возникновение гипохромной анемии, сопровождающей травму, по-видимому, имеет значение и ряд других факторов: повышенный катаболизм, уменьшение синтеза белка, в том числе и гемоглобина, гиповитаминоз и др. ( И.П. Назаров, 1982; А.П. Зильбер, 1984).
Исследования красной крови (количество эритроцитов, HB, Ht, СОЭ) и белой крови (количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула) проведено у 40 больных на фоне ДАСТ и у 40 больных контрольной группы.
До операции концентрация HB у больных контрольной и исследуемой групп составляла 125,0 и 125,8 г/л (табл. 7.2, рис. 7.2). В послеоперационном периоде концентрация НB у больных контрольной группы была достоверно ниже (за исключением первого дня) исходной величины. При этом отмечено постепенное снижение концентрации НB с 123 г/л в 1-й день до 114,4 г/л к 10-му дню. Необходимо отметить, что гемотрансфузии во время операции и в послеоперационном периоде у больных контрольной и исследуемой групп не проводились, длительность инфузионной терапии у больных составила 3–5 суток, в объеме в 1-е двое суток – 2400–2800 мл, на 3-и сутки – 1600–2000 мл, в последующем при восстановлении функции ЖКТ по мере увеличения энтерального питания объем инфузионной терапии уменьшался. Соотношение коллоидов и кристаллоидов составляло 2 : 1.
У больных на фоне ДАСТ (исследуемая группа) в первые сутки после операции концентрация НB достоверно не отличалась от исходной величины (Р > 0,25), но была достоверно выше, чем в контрольной группе (Р < 0,05). В дальнейшем в течение 5 дней после операции достоверных изменений концентрации НB на отмечено (Р > 0,1).
Стабилизацию уровня НB можно связать с выходом крови из депо под влиянием адреноганглиолитиков. После отмены препаратов ДАСТ, на 7 день содержание НB в крови больных достоверно снизилось и оставалось на этом уровне до 10 дня.
Аналогичные изменения наблюдаются и при измерении уровня венозного Ht (табл. 7.2, рис. 7.2).
Таблица 7.2.
Показатели красной крови у больных контрольной и исследуемой групп в послеоперационном периоде (n, M ± m, P).
|
Показатели красной крови
|
Период исследования |
|
|
||||
|
Исходн. |
1 день |
3 день |
5 день |
7 день |
10 день |
||
|
40 |
40 |
40 |
40 |
40 |
40 |
||
|
Гемоглобин г/л |
К |
125,0 ±2,02 Р |
123,0 ±1,54 >0,25 |
117,6 ±1,15 <0,01 |
118,6 ±l,82 <0,05 |
115,5 ±1,63 <0,001 |
114,4 ±1,54 <0,001 |
|
И |
125,8 ±2,05 Р >0,5 Р1 |
128,5 ±2,27 >025 <0,05 |
121,4 ±2,53 >0,1 >0,l |
122,0 ±2,82 >0,1 >0,25 |
116,0 ±3,23 <0,02 >0,5 |
114,9 ±2,27 <0,001 >0,5 |
|
|
Гематокрит (%) |
К |
35,2 ±0,87 Р |
34,5 ±0,92 >0,5 |
33,0 ±0,54 <0,05 |
33,1 ±0,50 <0,05 |
32,4 ±1,05 <0,05 |
32,0 ±0,89 <0,0l |
|
И |
36,9 ±0,85 Р Р1 >0,1 |
38,8 ±0,79 >0,25 >0,l |
35,0 ±1,14 >0,1 >0,l |
34,0 ±0,89 <0,02 >0,25 |
35,6 ±1,11 >0,25 <0,05 |
34,4 ±1,17 >0,05 >0,l |
|
|
К-во эритроцитов (1012/л) |
К |
3,60 ±0,11 Р |
3,50 ±0,08 >0,25 |
3,35 ±0,06 <0,05 |
3,41 ±0,11 >0,1 |
3,30 ±0,10 <0,05 |
3,27 ±0,12 <0,05 |
|
И |
3,80 ±0,08 Р Р1 >0,1 |
3,98 ±0,12 >0,1 <0,001 |
3,56 ±0,09 <0,05 <0,05 |
3,58 ±0,06 <0,05 >0,1 |
3,58 ±0,08 <0,05 <0,05 |
3,56 ±0,08 <0,01 <0,05 |
|
|
СОЭ мм/ч |
К |
18,6 ±1,9 Р |
25,3 ±2,0 <0,02 |
35,6 ±2,1 <0,001 |
32,0 ±1,7 <0,001 |
35,8 ±1,5 <0,001 |
34,4 ±1,9 <0,001 |
|
И |
23,3 ±3,9 Р Р1 >0,25 |
33,5 ±2,9 <0,05 <0,02 |
49,0 ±2,9 <0,001 <0,001 |
50,8 ±3,4 <0,001 <0,001 |
47,6 ±2,7 <0,001 <0,001 |
47,1 ±5,6 <0,001 <0,001 |
|
P – по сравнению с исходным.
Р1 – по сравнению с контрольной группой.
Количество эритроцитов в контрольной группе изменялось следующим образом. До операции содержание эритроцитов составляло 3,6 ± 0,11 * 1012/л. В послеоперационном периоде в 1-й день количество эритроцитов было несколько ниже дооперационной величины, но достоверных отличий не было (Р > 0,25). К 3-му дню отличие становилось существенным (Р < 0,05), затем к 5-му дню наблюдается повышение количества эритроцитов до 3,41 ± 0,11 * 10/л (Р > 0,1) и вновь происходит достоверное снижение к 7 – 10-му дню до 3,27 ± 0,12 (Р < 0,05).
В исследуемой группе уровень эритроцитов после операции не отличался от исходного (Р > 0,1), а начиная с 3-х суток и до 10-х, отмечается достоверное снижение количества эритроцитов, но это снижение менее выражено, чем у больных в контрольной группе, достоверная разница выявлена на всех этапах, кроме 5-х суток.
Приведенные данные свидетельствуют, что ДАСТ предупреждает неблагоприятное действие операционной травмы и других стрессовых факторов на показатели красной крови больных в послеоперационном периоде и значительно уменьшает их сдвиги.
Изучение СОЭ показало, что в обеих группах в послеоперационном периоде СОЭ была достоверно ускорена. Причем, нарастание СОЭ в исследуемой группе было выражено сильнее (Р < 0,001). Однако этот факт не может свидетельствовать об усилении агрегации, так как исследования Г.М. Савельевой с соавт., (76) показали, что СОЭ при небольшом числе эритроцитов может быть значительно повышена, в то время как агрегация выражена слабо. Следует также принять во внимание мнение В.А. Левтова с соавт., (76), что СОЭ в клинической практике имеет значение как ориентировочный суммарный показатель суспензионной стабильности крови, обусловленный не только агрегацией эритроцитов, но и другими факторами.
Количество лейкоцитов у больных обеих групп в послеоперационном периоде увеличивалось (табл. 7.3–7.4). Максимальный лейкоцитоз в обеих группах отмечен в 1-е сутки, затем количество лейкоцитов возвращалось к норме, а к 7 – 10-м суткам опять отмечался лейкоцитоз, связанный, по-видимому, с присоединением у некоторых больных гнойно-инфекционных осложнений.
В обеих группах в послеоперационном периоде наблюдалась лимфопения с максимальным снижением в 1-й день, однако,в исследуемой группе с 5-го дня процентное содержание лимфоцитов возвращалось в пределы нормы, в то время как в контрольной группе лимфопения наблюдалась вплоть до 10-го дня. Необходимо отметить увеличение в исследуемой группе абсолютного количества лимфоцитов к 10-му дню на 63 % по сравнению с исходным.
Количество моноцитов достоверно не изменялось в обеих группах.
Достоверное снижение количества эозинофилов у больных обеих групп отмечалось с 1-го по 3-й день после операции, но выраженной эозинопении не было. К 7-му дню количество эозинофилов в обеих группах повышалось до верхней границы нормы.
Нейтрофильный сдвиг наблюдался в обеих группах, но у больных контрольной группы увеличивались как сегментоядерные, так и палочкоядерные нейтрофилы (максимум в 1–3-й день). В исследуемой группе нейтрофильный лейкоцитоз был в основном за счет увеличения сегментоядерных, палочкоядерные за пределы нормы в послеоперационном периоде не выходили.
Рисунок 7.2. Изменение показателей гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов у больных в послеоперационном периоде (* – Р < 0,005 по сравнению с первым этапом).
Таблица 7.3.
Лейкоцитарная формула у больных в послеоперационном периоде, в тысячах (n, M ± m, P).
|
Показатель |
Исходн. |
1 день |
3 день |
5 день |
7 день |
10 день |
|
|
Лейкоциты |
К |
6,67 ±0,42 |
11,99 ±0,36 <0,001 |
9,46 ±0,41 <0,001 |
7,76 ±0,26 <0,05 |
9,27 ±0,31 <0,001 |
10,49 ±0,41 <0,001 |
|
И |
6,5 ±0,46 |
11,28 ±0,95 <0,001 |
9,10 ±0,55 <0,001 |
6,55 ±0,61 >0,5 |
7,01 ±0,70 >0,5 |
10,04 ±0,83 <0,001 |
|
|
Лимфоциты |
К |
1,75 ±0,07 |
1,44 ±0,04 <0,001 |
1,39 ±0,08 <0,001 |
1,37 ±0,10 <0,001 |
1,60 ±0,15 >0,25 |
1,85 ±0,09 >0,25 |
|
И |
1,61 ±0,15 |
1,30 ±0,11 >0,1 |
1,39 ±0,12 >0,1 |
1,47 ±0,13 >0,25 |
1,60 ±0,14 >0,5 |
2,62 ±0,33 <0,001 |
|
|
Моноциты |
К |
0,37 ±0,05 |
0,51 ±0,04 <0,01 |
0,52 ±0,02 <0,01 |
0,40 ±0,03 >0,5 |
0,46 ±0,06 >0,25 |
0,51 ±0,02 >0,01 |
|
И |
0,22 ±0,05 |
0,30 ±0,05 >0,25 |
0,46 ±0,11 <0,02 |
0,16 ±0,03 >0,25 |
0,27 ±0,03 >0,25 |
0,34 ±0,11 >0,1 |
|
|
Эозинофилы |
К |
0,24 ±0,05 |
0,06 ±0,01 <0,001 |
0,19 ±0,05 >0,25 |
0,19 ±0,03 >0,25 |
0,43 ±0,11 >0,05 |
0,40 ±0,10 >0,1 |
|
И |
0,15 ±0,03 |
0,04 ±0,02 <0,05 |
0,05 ±0,02 <0,05 |
0,13 ±0,03 >0,5 |
0,32 ±0,14 >0,l |
0,53 ±0,16 >0,1 |
|
|
Палочкоядерные |
К |
0,17 ±0,04 |
0,85 ±0,28 <0,01 |
0,73 ±0,20 <0,01 |
0,35 ±0,03 <0,001 |
0,36 ±0,09 <0,05 |
0,41 ±0,13 <0,02 |
|
И |
0,05 ±0,02 |
0,5 ±0,09 <0,001 |
0,3 ±0,1 <0,02 |
0,17 ±0,04 <0,05 |
0,14 ±0,03 <0,05 |
0,15 ±0,02 <0,001 |
|
|
Сегментоядерные |
К |
4,14 ±0,14 |
9,09 ±0,25 <0,001 |
6,57 ±0,23 <0,001 |
5,30 ±0,13 <0,001 |
6,24 ±0,41 <0,001 |
6,50 ±038 <0,001 |
|
И |
4,06 ±0,17 |
9,29 ±0,15 <0,001 |
6,92 ±0,20 <0,001 |
4,60 ±0,12 <0,01 |
4,67 ±0,29 <0,05 |
6,95 ±0,31 <0,001 |
|
Таблица 7.4.
Изменение белой крови у больных в послеоперационном периоде, в процентах (n, M ± m, P)
|
Показатель |
Исходи. |
1 день |
3 день |
5 день |
7 день |
10 день |
|
|
Лимфоциты |
К |
26,2 ±l,6l |
12,01 ±0,99 <0,001 |
14,66 ±0,93 <0,001 |
17,65 ±1,13 <0,001 |
17,37 +1,48 <0,001 |
17,64 ±l,40 <0,001 |
|
И |
24,8 ±l,27 |
11,56 1,99 <0,001 |
15,25 ±1,20 <0,001 |
22,38 ±1,85 >0,25 |
22,83 ±l,80 >0,25 |
26,12 ±1,59 >0,25 |
|
|
Моноциты |
К |
5,55 ±0,45 |
4,29 ±0,40 <0,05 |
5,52 ±0,39 >0,5 |
5,15 ±0,50 >0,5 |
4,92 ±0,47 >0,25 |
4,86 ±0,43 >0,1 |
|
И |
3,31 ±0,59 |
2,64 ±0,30 >0,25 |
5,01 ±0,97 >0,1 |
2,75 ±0,48 >0,25 |
3,72 ±0,45 >0,25 |
3,38 ±0,60 >0,5 |
|
|
Эозинофилы |
К |
3,64 ±0,51 |
0,47 ±0,07 <0,001 |
2,0 ±0,44 <0,02 |
2,40 ±0,76 >0,l |
4,63 ±0,82 >0,25 |
3,81 ±1,0 >0,5 |
|
И |
2,33 ±0,65 |
0,33 ±0,20 <0,01 |
0,49 ±0,22 <0,01 |
1,93 ±0,45 >0,5 |
4,58 ±1,93 >0,25 |
5,33 ±1,83 >0,1 |
|
|
Палочкоядерные |
К |
2,48 ±0,83 |
7,09 ±1,80 <0,02 |
7,75 ±2,0 <0,02 |
4,50 ±1,08 >0,1 |
3,91 ±1,46 >0,25 |
3,91 ±1,40 >0,25 |
|
И |
0,76 ±0,20 |
4,40 ±0,66 < 0,001 |
3,17 ±0,91 <0,001 |
2,56 ±0,80 < 0,002 |
2,0 ±0,49 <0,02 |
1,49 +0,55 <0,02 |
|
|
Сегментоядерные |
К |
62,1 ±2,10 |
75,8 ±l,93 < 0,001 |
69,5 ±1,95 <0,02 |
68,3 ±2,30 <0,05 |
67,3 ±2,39 >0,1 |
62,0 ±2,0 >0,5 |
|
И |
62,5 ±l,78 |
82,4 ±1,53 < 0,001 |
76,1 ±1,77 < 0,001 |
70,3 ±l,88 <0,01 |
66,7 ±2,0 >0,1 |
69,3 ±2,01 <0,02 |
|
|
Юные |
К И |
— — |
0,24 ±0,07 — |
0,13 ±0,07 — |
— — |
0,14 ±0,05 — |
— — |
|
Миелоциты |
К И |
— — |
0,06 ±0,03 — |
0,19 ±0,07 — |
— — |
— — |
— — |
|
Плазматические клетки |
К И |
— — |
0,29 ±0,07 — |
0,25 ±0,07 — |
— — |
0,57 ±0,19 — |
— — |
В исследуемой группе плазматические клетки, миелоциты и юные формы не встречались, а в контрольной группе патологические клетки были обнаружены у 54,8 % больных в 1-й день и у 46 % и 25 % – в 3-й и 7-й день соответственно (табл. 7.4).
Проведенные нами исследования показывают, что в случае применения ДАСТ не происходит угнетения физиологической компенсаторной реакции системы белой крови больных в ответ на оперативное вмешательство и гнойно-инфекционные осложнения в послеоперационном периоде. Появление у больных контрольной группы плазматических клеток, миелоцитов и юных форм, длительная лимфопения, сдвиг влево лейкоцитарной формулы свидетельствуют о недостаточной антистрессорной защите. Менее выраженные и кратковременные изменения белой крови у больных, получающих ДАСТ, указывают на снижение влияния операционной травмы и связанного с ней психо-эмоционального напряжения. К тому же быстрое возвращение к норме и даже увеличение к 10 дню (по сравнению с исходным) количества лимфоцитов у больных исследуемой группы косвенно свидетельствуют о возможном стимулирующем влиянии ДАСТ на иммунную систему.
7.3. Изменение электролитного обмена
Изменение электролитного обмена существенно сказывается на течении послеоперационного периода. Обычно после операции расширяется внеклеточное жидкостное пространство, задерживается натрий, кальций и хлор, усиленно теряется калий. Возникновение отмеченных сдвигов электролитного обмена связывают с метаболической реакцией на травму (Г.А. Левина с соавт., 1988; Т.П. Макаренко с соавт., 1989).
За нормальные показатели основных электролитов мы приняли (ммоль/л) в плазме калий – 3,6–5,4; натрий – 130–150; кальций – 2,0–2,75; хлориды – 96–108 (Ю.В. Хмелевский О.К. Усатенко, 1987).
Результаты исследования электролитного обмена представлены в таблице 7.5 и рисунке 7.3.
В послеоперационном периоде у больных контрольной группы концентрация калия в плазме, с 1-го по 3-й день, практически не изменялась. Затем отмечено достоверное снижение, максимально к 10-м суткам на 12,6 % (Р < 0,01). Необходимо отметить, что в послеоперационном периоде в 1-е трое суток больным контрольной и исследуемой групп проводилась коррекция гипокалиемии растворами хлористого калия. В дальнейшем после перевода из отделения реанимации хлористый калий не вводился.
Концентрация натрия плазмы в послеоперационном периоде с 1-х по 5-е сутки постепенно повышалась, приближаясь к верхней границе нормы (в 5-е сутки увеличение на 10 % от исходного). В дальнейшем уровень натрия не отличался от исходных величин.
Данные изменения в контрольной группе подтверждают наличие стресса в послеоперационном периоде. Различные стрессовые ситуации приводят к увеличению содержания в крови минерало- и глюкокортикоидов, последние вызывают увеличение содержания натрия в плазме в результате повышения его реабсорбции в канальцах почек и усиливают экскрецию калия, что приводит к снижению его содержания в плазме (Г.А. Рябов с соавт., 1983). Этот механизм оказывает доминирующее воздействие на сдвиги электролитного обмена, наблюдаемые при стрессовых ситуациях (И. Теодореску Ексарку , 1972).
Таблица 7.5.
Изменение содержания калия, натрия, кальция и хлоридов в плазме у больных в послеоперационном периоде (n, M ± m, P).
|
Показатель |
Исходн. |
1 день |
3 день |
5 день |
7 день |
10 день |
|
|
Калий плазмы |
К |
3,99 ±0,07 |
3,97 ±0,09 >0,5 |
3,99 ±0,06 — |
3,52 ±0,07 <0,001 |
3,56 ±0,05 <0,001 |
3,49 ±0,09 <0,001 |
|
И |
3,72 ±0,09 |
3,70 ±0,13 >0,5 |
3,76 ±0,12 >0,5 |
3,74 ±0,07 >0,5 |
3,70 ±0,06 >0,5 |
3,63 ±0,13 >0,5 |
|
|
Натрий плазмы |
К |
137,1 ±2,40 |
144,5 ±2,l0 <0,05 |
150,4 ±3,00 <0,05 |
150,9 ±2,90 <0,05 |
138,0 ±2,50 >0,05 |
137,3 ±3,10 >0,05 |
|
И |
140,0 ±1,58 |
144,8 ±2,05 >0,05 |
140,8 ±2,60 >0,5 |
137,6 ±1,51 >0,1 |
144,6 ±l,93 >0,05 |
141,4 ±1,73 >0,5 |
|
|
Кальций плазмы |
К |
2,74 ±0,08 |
2,73 ±0,07 >0,5 |
2,81 ±0,06 >0,l |
2,72 ±0,05 >0,5 |
2,64 ±0,09 >0,1 |
2,73 ±0,05 >0,5 |
|
И |
2,73 ±0,09 |
2,35 ±0,05 <0,001 |
2,29 ±0,07 <0,001 |
2,33 ±0,08 <0,001 |
2,48 ±0,08 <0,05 |
2,39 ±0,07 <0,002 |
|
|
Хлориды плазмы |
К |
103,1 ±1,20 |
99,2 ±l,10 <0,05 |
99,5 ±l,00 >0,5 |
100,8 ±1,56 >0,1 |
103,0 ±1,00 >0,5 |
107,0 ±1,60 >0,05 |
|
И |
100,9 ±1,65 |
107,2 ±l,97 <0,02 |
105,1 ±1,85 >0,05 |
102,4 ±1,85 >0,5 |
99,9 ±1,40 >0,5 |
103,0 ±1,72 >0,5 |
|
Рисунок 7.3. Изменение содержания калия и натрия в плазме у больных в послеоперационном периоде (* – Р < 0,05 по сравнению с исходным).
Изучение хлоридов в плазме больных контрольной группы показало, что с 1-го по 5-й день включительно наблюдается снижение их концентрации (достоверно только в 1-е сутки) на 2,7 – 3,8 %, по сравнению с исходной величиной. Далее показатели не отличались от исходных.
Величина кальция в плазме на всем протяжении послеоперационного периода достоверно не отличалась от исходного состояния (Р > 0,5; > 0,l).
У исследуемой группы в послеоперационном периоде достоверных изменений калия, натрия в плазме не отмечено (табл. 7.5, рис. 7.3), данные показатели оставались в пределах нормы и не отличались от исходной величины (Р > 0,5; > 0,05). Концентрация хлоридов имела достоверное увеличение в 1 сутки на 6,2 %, далее существенно не отличалась от исходного фона. Кальций плазмы у больных в послеоперационном периоде достоверно снижался (в пределах физиологических колебаний), начиная с 1 по 10 сутки включительно, максимальное снижение составило 9–16 % (Р < 0,05; < 0,001).
Таким образом, приведенные данные показывают, что ДАСТ предупреждает значительные изменения электролитного обмена у больных в послеоперационном периоде. По видимому, это связано с тем, что адреноганглиолитики обладают способностью предотвращать развитие стрессовых реакций в организме оперированных больных.
7.4. Изменение общего белка, мочевины и остаточного азота
За нормальные показатели принимали: общий белок – 65–85 г/л; мочевина – 3,33–8,32 ммоль/л; остаточный азот – 14,3–28,6 ммоль/л (Ю.В. Хмелевский, О.К. Усатенко, 1987).
Для определения вышеперечисленных показателей обследовано 25 больных в контрольной и 25 в исследуемой группах, оперированных по поводу язвенной болезни желудка.
В дооперационном периоде по основным учитываемым показателям группы не различались между собой (табл. 7.6, рис. 7.4), отмечалась небольшая гипопротеинемия.
В обеих группах в послеоперационном периоде наблюдалось достоверное углубление гипопротеинемии. В контрольной группе снижение общего белка сохранялось до 10-х суток включительно, с максимальным снижением в 5 сутки на 9,1 % (Р < 0,001). В исследуемой группе снижение данного показателя было менее выраженным, причем на 10-е сутки уровень общего белка не отличался от исходного (Р < 0,1). При сравнении между группами величина общего белка была выше в исследуемой группе в 1-е и 10-е сутки (Р < 0,05 и Р < 0,01 соответственно).
Показатели мочевины и остаточного азота в исследуемой группе достоверно не изменялись и находились в пределах нормы. В контрольной группе в послеоперационном периоде на 3–7-й день отмечалась тенденция к гиперазотемии. В этот же период разница между показателями мочевины и остаточного азота в контрольной и исследуемой группах была достоверной (Р < 0,05; Р < 0,001), уровень остаточного азота был выше и на 10 сутки (Р < 0,001).
Учитывая гиперазотемию как проявление стрессорных реакций (Ю. Шутеу. с соавт, 1981, А.П. Зильбер, 1984), можно прийти к заключению: лечебные мероприятия в контрольной группе, в отличие от исследуемой, были недостаточными, что могло привести к повышенному катаболизму белков.
Оперативные вмешательства на органах брюшной полости и в других областях сопровождаются нарушением моторной функции ЖКТ больных. Причины развития послеоперационного пареза ещё до конца не выяснены. Среди них нейровегетативные, водно-электролитные и метаболические являются ведущими (Л.Д. Макарова с соавт., 1977; А.П. Зильбер, 1996).
Таблица 7.6.
Изменение общего белка, мочевины и остаточного азота у больных в послеоперационном периоде (n, M ± m, Р).
|
Показатель |
Исходн. |
1 день |
3 день |
5 день |
7 день |
10 день |
|
|
Общий белок, (г/л) |
К |
62,2 ±l,39 Р1 |
58,0 ±1,71 >0,05 |
56,1 ±1,89 <0,02 |
53,6 ±l,6l <0,001 |
54,9 ±l,93 <0,002 |
56.1 ±1,54 <0,01 |
|
И |
64,6 ±1,11 Р1 Р2 >0,l |
62,3 ±0,57 >0,05 <0,05 |
58,7 ±0,80 <0,001 >0,l |
56,9 ±0,65 <0,001 >0,05 |
59,1 ±1,16 <0,001 >0,05 |
62,4 ±l,52 >0,25 <0,01 |
|
|
Мочевина, (ммоль/л) |
К |
6,83 ±0,69 Р1 |
7,09 ±0,84 >0,5 |
8,72 ±0,83 >0,05 |
9,99 ±0,90 <0,02 |
8,04 ±0,95 >0,25 |
7,95 ±0,76 >0,5 |
|
И |
6,80 ±0,94 Р1 Р2 >0,5 |
6,94 ±0,35 >0,25 >0,5 |
6,42 ±0,58 >0,5 <0,05 |
5,85 ±0,41 >0,5 <0,001 |
5,62 ±0.48 >0,25 <0,05 |
5,23 ±0,35 >0,1 >0,25 |
|
|
Остаточный азот, (ммоль/л) |
К |
21,77 ±1,48 Р1 |
22,35 ±l,80 >0,5 |
25,84 ±1,77 >0,05 |
28,56 ±l,42 <0,002 |
27,03 ±1,45 <0,01 |
24,72 ±l,56 >0,l |
|
И |
19,25 ±1,62 Р1 Р2 >0,25 |
20,63 ±0,93 >0,25 >0,25 |
20,63 ±1,13 >0,25 <0,05 |
18,68 ±0,86 >0,5 <0,001 |
19,16 ±1,01 >0,5 <0,001 |
17,30 ±0,33 >005 <0,001 |
|
Р1 – по сравнению с исходным
Р2 – по сравнению между группами
Рисунок 7.4. Изменение общего белка, мочевины и остаточного азота у больных в послеоперационном периоде (* – Р < 0,05 по сравнению с исходным)
7.5. Функциональное состояние желудочно-кишечного тракта и выделительной функции почек.
Проблема предупреждения и лечения послеоперационных парезов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) является актуальной в современной теоретической и клинической медицине.
В последнее время ряд авторов рассматривают послеоперационный парез кишечника как результат стрессовой реакции с преобладанием тонуса симпатической нервной системы, возникающей в ответ на хирургическую агрессию. При этом активация моторной деятельности ЖКТ может быть достигнута путем блокады тормозных симпатических рефлексов. Поэтому на ряду с традиционными методами восстановления моторики кишечника при помощи средств, усиливающих парасимпатическую инервацию (прозерин, калимин и др.), начато применение ганглиоблокаторов, симпатолитиков, которые эффективны как в плане предупреждения парезов кишечника, так и при лечении функциональных расстройств кишечной моторики ( И.П. Назаров, 1982; Г.А. Рябов с соавт., 1983; В.А. Попов, 1985; Г.А. Шифрин, А.Н. Заяц, 1989).
Моторная функция была исследована у 100 больных контрольной группы, получавших обычную терапию (прозерин, клизмы с гипертоническим раствором и т.д.) и у 100 больных, получавших ДАСТ (табл. 7.7). Перистальтика в первый день после операции наблюдалась у 58 % больных исследуемой группы и только у 32 % больных контрольной группы. На 3-й день в исследуемой группе перистальтика восстановилась у 100 % больных, в то время как в контрольной группе — у 84 %. У 100 % больных контрольной группы перистальтика восстановилась только на 6-е сутки. Отхождение газов в первый день отмечалось у 11 % больных исследуемой группы и у 9 % больных контрольной. На 4-е сутки в исследуемой группе отхождение газов отмечалось у 100 % больных, в то же время в контрольной группе — у 86 % больных. У 100 % больных контрольной, группы отхождение газов отмечалось лишь на 6-е сутки после операции.
У большинства больных (64 %) исследуемой группы самостоятельный стул отмечен к 4-м суткам, в контрольной группе — у 38 %. К исходу первой послеоперационной недели у всех больных, получавших адреноганглиолитики, восстановился самостоятельный стул, а в контрольной группе у 5 % больных он отмечен позднее 7-го дня.
Таким образом, применение ДАСТ является эффективным способом для предупреждения и лечения послеоперационного пареза кишечника.
После операции, если не осуществляется всесторонняя блокада патологической импульсации, возникает чрезмерная катехоламиновая реакция с последующей вазоконстрикцией в клубочковой микроциркуляции почек и уменьшением количества фильтрата.
Таблица 7.7.
Восстановление моторной функции желудочно-кишечного тракта у больных в послеоперационном периоде (в %-ном ко всем больным).
|
Показатель |
1 день |
2 день |
3 день |
4 день |
5 день |
6 день |
7 день |
|
|
Перистальтика |
К |
32 |
72 |
84 |
88 |
92 |
100 |
100 |
|
И |
58 |
86 |
100 |
100 |
100 |
100 |
100 |
|
|
Отхождение газов |
К |
9 |
35 |
57 |
86 |
98 |
100 |
100 |
|
И |
11 |
47 |
70 |
100 |
100 |
100 |
100 |
|
|
Стул |
К |
— |
1 |
22 |
38 |
58 |
77 |
95 |
|
И |
— |
3 |
24 |
64 |
72 |
89 |
100 |
|
Немаловажное значение для функции почек в послеоперационном периоде приобретают гидроионные, кислотно-щелочные расстройства, изменения центральной и периферической гемодинамики (И.И. Дементьева, с соавт., 1990; Ю.И. Михайловичев, 1990).
Нами проведено изучение изменения диуреза у больных контрольной и исследуемой групп в послеоперационном периоде. Качественный и количественный состав инфузионно-трансфузионной терапии после операции в обеих группах был одинаков. У больных контрольной группы количество выделенной мочи в послеоперационном периоде достоверно не изменялось. В исследуемой группе количество отделяемой мочи достоверно увеличивалось (по сравнению с исходным), начиная с первых суток и до конца исследуемого периода на 51–87 % (табл. 7.8, рис. 7.5).
Увеличение диуреза у больных исследуемой группы свидетельствует о положительном влиянии ДАСТ на функцию мочевыделительной системы.
Таблица. 7.8.
Изменение диуреза у больных в послеоперационном периоде (n, M – м, Р).
|
Группа больных |
Исходное |
1 день |
2 день |
3 день |
4 день |
5 день |
|
К n = 23 |
0,58 ±0,08 |
0,66 +0,06 >0,25 |
0,56 ±0,09 >0,5 |
0,59±0,11 >0,5 |
0,63 ±0,02 >0,5 |
0,51 ±0,07 >0,25 |
|
И n = 22 |
0,70 ±0,09 |
1,10 ±010 <0,001 |
1,31 ±0,11 <0,001 |
1,30 ±0,12 <0,001 |
1,10 ±0,09 <0,01 |
1,06 ±0,09 <0,01 |
Рисунок 7.5. Изменение диуреза у больных в послеоперационном периоде
Предыдущая глава Вверх Следующая глава