Лодыжечно-плечевой индекс давления – ABI
Лодыжечно-плечевой индекс – это параметр, позволяющий оценить адекватность циркуляции крови в нижних конечностях. С этой целью проводится измерение артериального давления в области плеча и лодыжки. После этого данные показатели сравниваются, в результате чего врач получает лодыжечно-плечевой индекс. Обычно, давление в области плеча и лодыжки одинаковое. Однако, если давление в области лодыжек ниже, чем в области плеча, это означает, что возможно, артерии нижних конечностей сужены.
Для определения лодыжечно-плечевого индекса врач использует обычный аппарат для измерения артериального давления или УЗИ аппарат. Однако, этот параметр не позволяет определить локализацию закупорки артерии. Лодыжечно-плечевой индекс давления отражает степень стеноза или окклюзии артерий нижних конечностей при атеросклеротической облитерации. ABI < 0,9 на обеих ногах считается положительным результатом в диагностике периферического атеросклероза.
Ишемия миокарда
ЭКГ-тесты с физической нагрузкой (велоэргометрия и тредмил-тест)
Физическая нагрузка является наиболее физиологичным стимулятором работы сердца, поэтому ее широко используют для выявления функциональных возможностей больных ИБС.
Показания:
1) Выявление скрытых форм ИБС или уточнение диагноза в сомнительных случаях
2) Определение толерантности к физической нагрузке и физической работоспособности у лиц с ИБС и без таковой
3) Оценка результатов лечения, степени реабилитации и определение тренированности
4) Систематические тренировки с лечебной целью
Противопоказания:
1) Острый период ИМ
2) Прогрессирующая и впервые возникшая стенокардия
3) Различные нарушения мозгового кровообращения
4) Обмороки в анамнезе
5) Выраженный аортальный стеноз
6) Аневризмы сердца и аорты
7) Выраженная сердечная недостаточность
8) Патологическое артериальное давление (систолическое менее 90 и более 200 мм рт. ст., диастолическое – более 120 мм рт. ст.)
9) ЧСС выше 100 в мин в покое
10) Полная блокада ЛНПГ, AV-блокада II-III ст.
11) Фибрилляция предсердий, другие серьезные нарушения сердечного ритма (например, частая желудочковая экстрасистолия типа R на Т).
12) Любые острые заболевания либо заболевания, затрудняющие контакт с врачом
13) Острый тромбофлебит
14) Ортопедические трудности
Больным, предъявляющим жалобы на боли за грудиной и имеющим нормальную ЭКГ в покое, проведение стандартного теста с физической нагрузкой является фактически необходимым, поскольку только иногда с помощью этого теста можно установить истинный диагноз и определить тяжесть заболевания. Обычно в клинике для выполнения больными дозированных физических нагрузок используется велоэргометр (прибор, имитирующий езду на велосипеде с изменяющимся сопротивлением при вращении педалей), тредмил (прибор, навязывающий ходьбу или бег по ровной или наклонной плоскости) и реже степ-тест (подъем на ступеньку определенной высоты в заданном темпе).
Чаще всего велоэргометрическую пробу проводят по методике непрерывных ступенеобразно возрастающих нагрузок. В этом случае исследование начинают с нагрузки 150 кгм/мин (25 Вт) в течение 3 мин. Затем при непрекращающейся работе мощность нагрузки последовательно (каждые 3 мин) увеличивается на эту величину до момента прекращения пробы вследствие появления определенных клинико-электрокардиографических критериев (пороговая мощность) или достижения желаемой частоты сердечных сокращений.
При проведении проб с физической нагрузкой, прежде всего, следует ориентироваться на ЧСС, прекращая исследование (при отсутствии других показателей) при достижении частоты пульса до субмаксимальной величины. Последняя обычно рассматривается как частота, составляющая 75-85% от максимальной для данного возраста (200 минус возраст в годах). Субмаксимальная ЧСС для лиц 20-29 лет примерно составляет 170 в мин, 30-39 лет – 160 в мин, 40-49 лет – 150 в мин, 50-59 лет – 140 в мин, 60 лет и старше – 130 в мин.
Менее распространена другая методика проведения велоэргометрической пробы – с постоянным уровнем нагрузки. При этом больному предлагается выполнить нагрузку мощностью 300 кгм/мин (50 Вт) или 500 кгм/ мин (80 Вт) в течение 5-6 мин. При этом следует учесть, что для человека с массой тела в 70 кг первая нагрузка равноценна спокойной ходьбе, а вторая – бегу со скоростью 6-7 км/ч. По существу, такая методика велоэрго-метрии позволяет более точно установить способность больного достаточно длительно переносить определенные бытовые и производственные нагрузки.
Обязательным условием проведения велоэргометрической пробы является постоянный контроль за ЭКГ, АД и состоянием пациента. Регистрация ЭКГ ведется в 12 общепринятых отведениях.
Целесообразно записывать ЭКГ в последние 15-20 с каждой минуты нагрузки. Помимо этого регистрируют ЭКГ непосредственно после прекращения нагрузки и через короткие интервалы времени в течение 5-7 мин или до исчезновения патологических изменений. При этом обязательно учитывают объем проделанной работы при ступенеобразной нагрузке, пороговую мощность и работу на последней ступени исследования. Эти показатели важны для оценки состояния коронарного резерва и эффективности проводимых реабилитационных мероприятий. Во время велоэргометрической пробы можно проводить и другие исследования, которые не дают информации о возникновении ишемии миокарда, но позволяют получить дополнительные сведения о толерантности больного к физической нагрузке. Так, важные данные о состоянии кардиореспираторной системы во время физической нагрузки дают определение минутного объема дыхания, потребления кислорода, выделения углекислоты с помощью специальной газоаналитической аппаратуры. Дополнительными критериями толерантности к физической нагрузке могут быть различные биохимические показатели до и после окончания работы: кислотно-щелочное состояние, газы крови, электролиты, пируват и лактат, показатели гемокоагуляции.
Показания к прекращению пробы с физической нагрузкой делятся на клинические и электрокардиографические. К первым относятся следующие:
1) Приступ (продром) стенокардии.
2) Снижение АД на 20-25% от исходного уровня или подъем до 230/130 мм рт. ст.
3) Приступ удушья, выраженной одышки.
4) Общая резкая слабость.
5) Головокружение, тошнота, сильная головная боль.
6) Отказ больного от дальнейшего проведения пробы вследствие боязни, дискомфорта или болей в икроножных мышцах.
Электрокардиографические критерии прекращения пробы состоят в следующем:
1) Снижение или подъем сегмента ST на 1 мм и более.
2) Возникновение частых (1:10) желудочковых экстрасистол, пароксизмальной тахикардии, фибрилляции предсердий.
3) Нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости.
4) Изменение комплекса QRS в виде резкого снижения амплитуды зубца R, углубления и расширения ранее существовавших зубцов Q и QS, перехода зубца Q в QS.
5) Достижение субмаксимальной (или максимальной) ЧСС.
При появлении указанных клинических и электрокардиографических признаков проба с физической нагрузкой должна быть прекращена. Об ишемии миокарда свидетельствуют следующие признаки:
1) Депрессия сегмента ST горизонтального или косонисходящего типа на 1 мм и более. Депрессия должна начинаться с точки J («джи») – точка соединения восходящего колена зубца S с сегментом ST.
2) Подъем сегмента ST на 1 мм и более (в отведениях без патологического зубца Q).
3) Косовосходящая депрессия сегмента ST (при сохранении депрессии сегмента ST через 0,08 с от точки J не менее чем на 1,5-2 мм).
4) Возникновение типичного приступа стенокардии.
Наиболее достоверными признаками ишемии миокарда является сочетание указанных изменений ЭКГ с возникновением приступа стенокардии. Так, в частности, появление во время нагрузочного теста типичной загрудинной боли и смещения сегмента ST на 1 мм и более свидетельствует о вероятности ИБС в 90% случаев, а при депрессии сегмента ST более 2 мм в этом диагнозе практически можно не сомневаться. На 2-м месте стоят «ишемические» изменения ЭКГ без приступа стенокардии (безболевая ишемия). На 3-м месте в плане достоверности ишемии миокарда находится возникновение приступа стенокардии без изменений ЭКГ.
Наиболее специфичным ЭКГ-признаком ишемии миокарда является горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST. Следует отметить, инверсия зубца Т, не сопровождающаяся характерными признаками ишемии миокарда, не является признаком ИБС и не рассматривается как основание для прекращения пробы с физической нагрузкой.
Ишемическая депрессия сегмента ST чаще всего регистрируется в боковых отведениях ЭКГ (I, V5, V6). Изолированная депрессия сегмента ST только в нижних (II, III, aVF) или только в передних (V1-V3) отведениях часто бывает ложноположительной, т. е. имеет неишемический генез (за исключением больных постинфарктным крупноочаговым кардиосклерозом, у которых может быть ишемическая депрессия сегмента ST в нижних и передних отведениях). Чаще всего истинные ишемические изменения ЭКГ регистрируются в отведении V5. При этом использование только одного отведения V5 обеспечивает выявление 95% случаев положительной велоэргометрической пробы.
При выполнении физической нагрузки сначала, как правило, отмечается косовосходящее снижение сегмента ST, затем – горизонтальное и лишь после этого, обычно уже после прекращения пробы, может появиться косонисходящая или корытообразная депрессия сегмента ST.
В большинстве случаев ишемическая депрессия сегмента ST возникает при ЧСС менее 150 в мин и только в 20% – при ЧСС более 150 в мин. Чем выше ЧСС, при которой появляется депрессия сегмента ST, тем выше вероятность ложноположительного результата пробы. Если во время проведения велоэргометрии не отмечаются признаки, требующие прекращения пробы, нагрузку обычно продолжают до достижения субмаксимальной ЧСС для данного пациента. Если достигнута субмаксимальная ЧСС без признаков ишемии миокарда – пробу принято считать отрицательной. Отрицательные результаты пробы с физической нагрузкой не позволяют полностью исключить ИБС, но являются признаком хорошего коронарного резерва. Однако и положительные результаты пробы тоже не означают, что у больного обязательно имеется ИБС, поскольку возможны и так называемые ложноположительные результаты. Следует отметить, что диагностическая ценность пробы с физической нагрузкой зависит от исходной вероятности ИБС у пациента. У лиц с низким удельным весом признаков, свидетельствующих об ИБС, отрицательные результаты пробы лишь подтверждают, что в данном случае, скорее всего, нет клинически значимого коронаросклероза, а положительные результаты должны подвергнуться сомнению как ложноположительные. При явной клинике ИБС положительные результаты пробы также лишь подтверждают диагноз, а отрицательные не исключают этот диагноз и показатели исследования рассматриваются скорее как ложноотрицательные.
В целом чувствительность теста с физической нагрузкой составляет 70-75%, специфичность – около 90%. Даже при полностью нормальных результатах пробы с нагрузкой у 10-15% больных при коронарографии выявляется поражение 2 или даже 3 коронарных артерий и у 20% – однососудистое поражение. При этом следует подчеркнуть, что у больных с однососудистым поражением иногда для получения положительных результатов теста необходимо выполнение нагрузки мощностью 1200 кгм/мин (200 Вт). И все-таки при полностью отрицательной пробе с физической нагрузкой маловероятно наличие выраженного поражения коронарных артерий в любом случае коронарный резерв достаточный, что, возможно, обеспечивается за счет хорошо развитых колатералей.
Одним из способов уточнения положительного результата пробы с нагрузкой является ее повторение после приема нитроглицерина. В случаях действительно положительной пробы после приема нитроглицерина показатели пробы улучшаются, вплоть до отрицательных (истинноположительная проба). Напротив, у лиц с ложноположительной пробой после нитроглицерина изменений не наблюдаются.
Оценивая в целом результаты велоэргометрического теста, необходимо учитывать не только изменения сегмента ST, которые являются наиболее специфичными, но и принимать во внимание появление на ЭКГ других признаков, а также мощность работы, реакцию АД и данные о клиническом состоянии пациента. Так, если во время нагрузочного теста наблюдается гипотензивная реакция, то вероятность ИБС составляет 80%. Появление во время нагрузочного теста блокады ножек пучка Гиса или нарушений сердечного ритма высоких градаций также свидетельствует о большой вероятности ИБС.
Результаты нагрузочного теста позволяют выделить группу лиц высокого риска, у которых вероятность поражения основного ствола левой коронарной артерии или трех коронарных артерий и развития острых осложнений ИБС очень велика.
Признаками резко выраженного поражения коронарных артерий являются:
1) косонисходящая депрессия сегмента ST;
2) раннее возникновение депрессии сегмента ST: в первые 3 мин нагрузки, при ЧСС менее 120 в мин;
3) длительное сохранение депрессии сегмента ST после окончания нагрузки (более 5-7 мин);
4) выраженная депрессия сегмента ST (2 мм и более)
5) депрессия сегмента ST в нескольких смежных отведениях;
6) снижение АД более чем на 10 мм рт. ст. на любой ступени нагрузки;
7) низкая толерантность к физической нагрузке: пороговая мощность менее 450 кгм/мин (75 Вт), систолическое АД менее 130 мм рт.ст, максимальная ЧСС менее 120 в мин.;
8) Подъем сегмента ST в отведениях, в которых нет патологического зубца Q;
9) Возникновение жизнеугрожающих желудочковых аритмий (желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков).
Недостатком теста с физической нагрузкой является то, что у части больных (10-20%) его результаты невозможно интерпретировать. Это больные, которые не могут достичь необходимого уровня нагрузки (принимающие b-адреноблокаторы и сердечные гликозиды, с низкой физической тренированностью, с выраженными изменениями ЭКГ в покое). В подобных случаях альтернативным тестом является ЧПЭС, фармакологический тест (дипиридамол или аденозин), с визуализацией миокарда Таллием-201, холтеровское мониторирование, стресс-эхокардиография, а в отдельных случаях и коронарография.
Холтеровское мониторирование
У больных с ИБС холтеровское мониторирование – метод выбора, либо метод подтверждения диагноза ишемии миокарда. С помощью холтеровского мониторирования оценивают количество депрессий или элеваций сегмента ST у больных, перенёсших ИМ (особенно у больных с дисфункцией ЛЖ) для выбора лечения. Наличие эпизодов немой ишемии миокарда у больных, перенёсших ИМ, – очень важный диагностический признак. Части больным по разным причинам проба с физической нагрузкой может быть противопоказана. В таких случаях проводят диагностическое холтеровское мониторирование. Среди этих больных могут быть пациенты с вариантной стенокардией, с установленной ИБС и с атипичными болями в грудной клетке, больные перед и после операции на сердце. Оценивать сдвиги сегмента S—T необходимо при проведении визуального контроля за этими изменениями. Результаты автоматического анализа в силу определённых причин (артефакты и пр.) всегда контролируются врачом. В протоколе исследования следует отмечать циркадность изменений ST, длительность этих изменений, морфологию изменений ST, время максимальных изменений ST и частоту ритма сердечных сокращений при регистрации сдвигов сегмента ST. Обязательно просматривают участки ЭКГ, когда больной предъявлял жалобы на боли в грудной клетке, по крайней мере за 5 мин до появления боли и в течение 5 мин после стихания боли.
Показания к проведению холтеровского мониторирования
- Диагностика не выявленных ранее аритмий.
Жалобы на обморочные, полуобморочные состояния, головокружения неясной причины.
Жалобы на чувство сердцебиения, перебои в работе сердца.
Синдром длительного удлинённого интервала Q—T.
Жалобы на чувство сердцебиения у больных с диагнозом предвозбуждения желудочков (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта).
- Диагностика ишемии миокарда.
Неясные боли в груди, которые не позволяют исключить или подтвердить стенокардию.
Приступ затруднённого дыхания.
Вариантная стенокардия.
Стенокардия покоя.
Стенокардия напряжения.
Диагностика «немой» ишемии при наличии положительной велоэргометрической пробы.
- Оценка эффективности лечения.
Оценка антиаритмического лечения.
Выбор лечения мерцания предсердий при установке адренергического либо холинергического типов мерцания.
Оценка проаритмического действия антиаритмических препаратов.
Оценка эффективности радиочастотной (или иной) абляции проводящих путей у больных с синдромом предвозбуждения, ЖТ и другими аритмиями.
Оценка антиангинальной терапии.
Оценка хирургического лечения коронарной недостаточности.
Оценка работы искусственного водителя ритма.
Составление схем хронотерапии у больных с аритмиями и ИБС.
- Профилактическое наблюдение за больными, у которых возможно развитие угрожающей жизни аритмии или ишемии.
- При заболеваниях с нарушенной сократительной функцией миокарда:
— постинфарктные больные с дисфункцией ЛЖ;
— дилатационная кардиомиопатия (ДКМП), ГКМП;
— больные с митральными пороками сердца.
- С нарушениями водного электролитного баланса:
— хроническая недостаточность кровообращения II-III стадии;
— терминальная почечная недостаточность.
- С АГ:
— АГ с гипертрофией ЛЖ;
— артериальная лёгочная гипертензия с признаками лёгочно-сердечной недостаточности.
- Перед оперативными вмешательствами:
— на сердце;
— на других органах у пожилых людей, клинические проявления у которых указывают на возможный атеросклероз коронарных артерий.
Для получения качественной записи ЭКГ при холтеровском мониторировании необходимо соблюдение определённых правил. Во-первых, устанавливать электроды нужно на кожу над ребром, что обеспечивает уменьшение количества артефактов, связанных с мышечной активностью. Во-вторых, обрабатывать участки кожи пациента перед установкой электродов нужно не этиловым спиртом, а влажной салфеткой. Обработка спиртом приводит к дегидратации поверхностного слоя кожи и ухудшению записи ЭКГ. При наличии волосяного покрова его необходимо сбрить, не повреждая кожи. Далее для снятия поверхностного слоя эпидермиса следует потереть кожу шлифовальным материалом (специальной отшелушивающей тёркой, микроаброзивной полоской или скрабом). Перед постановкой электрода необходимо убедиться, что кожа сухая. При установке электродов следует помнить, что электрод с влажным гелем прижимается к коже по периферии электрода, а электрод с гидрогелем – нажатием на его центральную часть. Электроды (с жидким гелем или гидрогелем) выбирают в соответствии с длительностью проводимого мониторирования, конституциональными особенностями пациента и климатическими условиями. Для суточного мониторирования предпочтительно использовать электроды с жидким гелем, а для длительного многосуточного – с гидрогелем. В жаркое время года у гиперстеников и лиц с лабильной вегетативной нервной системой лучше применять твёрдогелевые электроды с пористой основой (дышащие электроды).
Критерии ишемии при холтеровском мониторировании ЭКГ:
- горизонтальное или нисходящее снижение сегмента ST на 0,1мВ в точке, отстоящей на 80мс от j, в течение одной минуты (для мужчин чувствительность метода составляет 93,3%, специфичность 55,6%; для женщин-чувствительность 66,7% , специфичность 37,5%);
- подъём сегмента S—T на 0,1мВ длительностью 80мс от точки j;
- индекс ST/ЧСС равный 1,4